Problemi che interferiscono con la vita: incontinenza urinaria e prolasso degli organi pelvici. Prolasso degli organi pelvici Segni di prolasso degli organi pelvici nelle donne

Per prolasso degli organi pelvici si intende il prolasso della vagina e/o della vagina. Il prolasso isolato della parete vaginale anteriore è comunemente chiamato prolasso della parete posteriore - rettocele.
Questa condizione si verifica quando le strutture che sostengono questi organi (muscoli, fascia e legamenti) si indeboliscono e non riescono più a svolgere le loro funzioni. Le sue ragioni possono essere:
1. debolezza congenita dei muscoli del pavimento pelvico dovuta a disturbi del sistema nervoso centrale;
2. vecchiaia - disturbi legati all'età nella struttura e nella nutrizione dei muscoli (si riferisce alle cause comuni del prolasso uterino);
3. rotture multiple del perineo o uso di pinze ostetriche durante il parto, che portano al prolasso dell'utero dopo il parto, soprattutto dopo quelli ripetuti;
4. attività fisica superiore alle capacità umane: lavoro fisico pesante nelle attività professionali, sollevamento pesi nell'adolescenza, dopo il parto e durante la menopausa;
5. perdita improvvisa di peso corporeo (molto spesso causa di prolasso delle pareti uterine);
6. stitichezza regolare a lungo termine;
7. obesità, poiché aumenta la pressione sugli organi pelvici;
8. intervento chirurgico, ad esempio, prolasso vaginale dopo isterectomia;
9. a volte - tumore degli organi pelvici.

È possibile curare il prolasso degli organi pelvici senza intervento chirurgico?

Tutto dipende dalla situazione specifica e dalla gravità della malattia. Ce ne sono alcuni esercizi o dispositivi destinati al trattamento conservativo del prolasso uterino. Ma non saranno ancora in grado di rimettere a posto l’organo interno spostato. La loro funzione è solo quella di prevenire la progressione della condizione ed eliminare i sintomi spiacevoli.
Solo la chirurgia può ripristinare la corretta posizione degli organi e anche con una probabilità del 100% prevenire il ritorno della malattia.

Tipi di operazioni per il prolasso degli organi pelvici

Le operazioni, compreso il trattamento chirurgico del rettocele, sono divise in due tipi: in restaurativa e protesica.
1. Le operazioni ricostruttive sono progettate per ripristinare l'integrità dei tessuti e la normale posizione degli organi senza l'uso di dispositivi aggiuntivi. Con questo tipo di intervento è necessario determinare la posizione esatta delle rotture dei legamenti e delle fasce e “ricucire” i difetti esistenti. L’elenco degli interventi più comuni comprende: colporrafia anteriore e posteriore (o la cosiddetta “vaginoplastica”), fissazione sacrospinale, ricostruzione paravaginale, ecc.

Le operazioni ricostruttive sono abbastanza fisiologiche e relativamente sicure. Ma i difetti nella fascia e nei legamenti non possono sempre essere “suturati” senza l’uso di materiali aggiuntivi. Inoltre, i tessuti propri del paziente non possono sempre essere utilizzati, ad esempio a causa della loro scarsa resistenza in età avanzata.

2. La chirurgia protesica è considerata un'operazione in cui i dispositivi vengono “cuciti” nel tessuto per sostituire le funzioni dei legamenti distrutti. Molto spesso a questo scopo vengono utilizzate endoprotesi a rete sintetica (le cosiddette “reti”). Dopo l'installazione, tali reti crescono gradualmente con i propri tessuti e svolgono pienamente le funzioni dei legamenti e delle fasce artificiali.

Utilizzo della rete chirurgica

Non pensare che le endoprotesi a rete siano una panacea. Ma se un medico ti consiglia questa operazione, allora possiamo dire che darà un ottimo risultato: porterà un miglioramento visibile anche con grave prolasso e incontinenza urinaria quando si tossisce e si sforza l'addome.
L'operazione viene eseguita in anestesia generale o spinale. L'endoprotesi a rete è leggera e flessibile. La rete impiantata non si avverte in alcun modo e non è visibile esternamente. Agisce come un rinforzo che impedisce l'allungamento dei tessuti, quindi è esclusa la recidiva del prolasso.
Per eseguire questa operazione, il paziente viene ricoverato in ospedale solo per 2-3 giorni. Il recupero successivo avviene molte volte più velocemente e più facilmente rispetto all'approccio tradizionale. L'effetto dell'operazione di installazione di una protesi a rete raggiunge l'80-90%.
I pazienti ritornano al lavoro entro 1-2 settimane dall’intervento, ma devono astenersi dal sollevare oggetti pesanti per un po’.
Oggi, il trattamento del prolasso degli organi pelvici mediante protesi a rete è il più efficace.

Qualsiasi conversazione tra belle donne in un modo o nell'altro tocca sempre il tema della sessualità e della salute. Ed è giusto. Se vuoi ricevere dividendi dalla vita sotto forma di gioia e completa soddisfazione, devi semplicemente parlare di cose intime e segrete senza complessi. E i nostri esperti, l'oncologo-urologo Denis Chinenov e la CEO di Plevic Health Natalya Romanova, ci aiuteranno a rispondere a tutte le domande relative a un problema così delicato come l'incontinenza urinaria.

Eri confuso da un inizio così franco? Qualsiasi argomento relativo alla salute "sotto la cintura" causa sempre disagio e imbarazzo per la maggior parte delle persone (sia uomini che donne). Forse il tabù contro la discussione generale di questioni intime è ancora saldamente nei nostri geni. Ma il silenzio e l'eufemismo portano a un malinteso su qualsiasi problema, soprattutto su quello nascosto. Ad esempio, gli urologi temono che i pazienti non cerchino quasi mai aiuto se appare sangue nelle urine. E questo è uno dei primi segni di cancro alla vescica. Capisci perché è importante superare le inibizioni ed essere attenti alla parte inferiore del corpo?

Principali cause di incontinenza urinaria

“Circa il 50% delle donne di età compresa tra 45 e 60 anni sperimenta perdite involontarie di urina. Su 2.000 donne di età superiore ai 65 anni, il 36% sperimenta minzione involontaria. La prevalenza dell'incontinenza urinaria tra le donne in Russia è del 33,6–36,8%, riferisce Denis Chinenov. - La frequenza dell'incontinenza urinaria con prolasso genitale va dal 25 all'80%. L’incontinenza urinaria da sforzo si verifica in non più del 25-30% delle donne con prolasso delle pareti vaginali e uterine.

Allo stesso tempo, i dati degli urologi affermano che l'incontinenza urinaria da stress è la forma più comune di questo fenomeno spiacevole. "La perdita di urina può causare una semplice tosse o anche tosse, starnuti, movimenti rapidi o salti", afferma Denis Chinenov. - Si sviluppa nelle giovani donne principalmente a causa di parto patologico e nella mezza età e nella vecchiaia - a causa di disturbi ormonali durante la pre e postmenopausa. L’indebolimento dei muscoli del pavimento pelvico è la principale causa di incontinenza urinaria da stress nelle donne. La funzione del pavimento pelvico può essere compromessa a causa di uno o di una combinazione di diversi motivi: indebolimento dei muscoli pelvici, danno alle strutture del tessuto connettivo del pavimento pelvico, compromissione della coordinazione di vari gruppi muscolari. Altri motivi includono: travaglio difficile, prolungato o rapido, interventi ginecologici (isterectomia, rimozione di tumori interlegamentosi), interventi chirurgici endouretrali, lavoro fisico eccessivo, traumi perineali. Il tipo imperativo di incontinenza non causa meno problemi. "Si sviluppa a causa della maggiore attività della parete muscolare della vescica", spiega Denis Chinenov. "La voglia di urinare è così frequente che è spaventoso lasciare il bagno."

Accade spesso che le donne affette da questa forma della malattia abbiano paura di uscire di casa o di pianificare il proprio percorso tenendo conto della vicinanza dei bagni cittadini, per non trovarsi in una brutta situazione. C'è un problema ancora peggiore: una condizione che combina i due problemi precedenti in uno solo, grande. Si tratta di una forma mista, associata sia a sforzi fisici di incontinenza (starnuti, tosse) che a impulsi imperativi. È importante capire che qualsiasi incontinenza è una manifestazione di vari processi patologici, il cui trattamento varia in modo significativo.

Altro problema delicato

Un altro problema spiacevole di cui le persone si vergognano di parlare ad alta voce è il prolasso degli organi pelvici. "Dopo una certa età, quasi la metà delle donne soffre di questa malattia", afferma Denis Chinenov. - Spesso il prolasso degli organi genitali è associato alla gravidanza e al parto (la regolazione nervosa dei tessuti è danneggiata e il tono dei muscoli pelvici diminuisce); debolezza dei muscoli pelvici (l'incontinenza urinaria nelle donne nullipare dimostra che le cause sono nascoste da altri fattori e non solo da traumi subiti dai muscoli pelvici durante il parto); debolezza genetica del tessuto connettivo; la presenza di fattori che contribuiscono ad un aumento della pressione intra-addominale (eccesso di peso, tosse cronica, stitichezza). Inoltre, le donne si accorgono della malattia solo quando cominciano a provare fastidio al basso ventre, una sgradevole sensazione di pressione, pesantezza, problemi con lo svuotamento della vescica e dolore alla parte bassa della schiena, che si intensifica verso la fine della giornata. Poi i sintomi spiacevoli crescono come una palla di neve: si avverte una fastidiosa sensazione di “protrusione” all'interno della vagina, si verificano infezioni della vescica, dolori di stitichezza e la vita sessuale viene interrotta a causa del dolore durante i rapporti sessuali. Inoltre, la malattia modifica la struttura interna del bacino. Spesso, il prolasso della parete vaginale anteriore si verifica insieme alla vescica e all’uretra e può coinvolgere il retto e l’intestino tenue.

Prevenzione dell'incontinenza urinaria e del prolasso degli organi pelvici

Conoscendo tutti questi problemi, le donne dell'antica Cina mantenevano sempre in buona forma i loro muscoli intimi per evitare sia l'incontinenza che il prolasso. Per l'allenamento si utilizzava uno speciale cono di pietra del peso di 15-100 g, che doveva essere tenuto nella vagina per almeno cinque minuti, due volte al giorno. La ricerca moderna dell'American Urogynecological Association conferma che l'esercizio fisico, la camminata vigorosa e l'allenamento dei muscoli intimi proteggono dai disturbi. In ogni caso, l'86% delle donne che soffrono di forme minori di incontinenza eliminano completamente questo problema con l'aiuto di uno stile di vita attivo. E alcuni di loro non erano contrari a provare il “metodo cinese”. Solo che al posto del cono ora usano uova di giada, uova fatte di pietre semipreziose. Con il loro aiuto, puoi imparare a far lavorare tutti i gruppi di muscoli intimi.

Una soluzione al problema dell'incontinenza e del prolasso fu proposta dal Dr. Kegel nel 1948. Ha sviluppato una serie di esercizi speciali. Se eseguiti correttamente e regolarmente, la loro efficacia raggiunge il 75%. Gli esercizi di Kegel sono contrazioni volontarie del muscolo pubococcigeo, quello che ferma il flusso dell'urina. Nonostante l'apparente semplicità degli esercizi intimi, molte ragazze non riescono a eseguirli correttamente. La difficoltà è che quasi sempre, quando sembra che i muscoli vaginali siano tesi, in realtà funzionano solo i glutei, i muscoli delle cosce, il diaframma e gli addominali. Per sapere se stai eseguendo correttamente gli esercizi di Kegel, devi imparare come isolare i muscoli vaginali e il muscolo pubococcigeo. Senza falsa modestia, inserisci due dita nella vagina e senti la resistenza delle pareti. Allo stesso tempo, per il controllo, posiziona la mano sinistra sul basso addome. Hai la sensazione che i tuoi muscoli siano rilassati? Quindi, tutto è stato fatto correttamente.

Tecniche moderne per risolvere problemi con gli organi pelvici

I metodi moderni per rafforzare i muscoli intimi includono tipi di allenamento ancora più avanzati utilizzando vari simulatori specializzati. Lascia che ti presentiamo il sistema di formazione lavorativa Pelvic-Health. Protegge dai problemi di salute, consente di rafforzare i muscoli intimi a qualsiasi età e consente anche di sperimentare l'orgasmo più spesso e di raggiungerlo più velocemente. La parola chiave è regolare. Non aspettarti risultati dopo la prima o la seconda seduta. Non ci sono miracoli! "Non puoi seguire un corso di fitness e rimanere in ottima forma per il resto della tua vita", avverte la nostra esperta Natalya Romanova. - Il dispositivo Pelvic Fit funziona secondo il principio BioFeedBack, o meglio, con biofeedback - BOS. Proprio come un ballerino alla sbarra vede il lavoro del suo corpo allo specchio, così chiunque si alleni sulla macchina vede il lavoro dei suoi muscoli. Viene visualizzato in tempo reale sullo schermo. Programmi multilivello: dal semplice al complesso. I muscoli intimi non rispondono alla forza di volontà; hanno bisogno del controllo visivo. Quando diciamo a una donna di stringere i muscoli, lei fa uno sforzo e sente di aver fatto tutto bene. Infatti, come spesso accade, non ritraeva, ma spingeva in fuori i muscoli. Il dispositivo di biofeedback Pelvic Fit indicherà un errore. E poi le sensazioni e la realtà andranno a posto. Cosa significa questo? È necessario un allenamento con controllo visivo e sotto la guida di uno specialista. E il cosiddetto "sdraiato sul letto, cominciò a spremere e aprire i muscoli..." - questi sono tentativi deboli nel tentativo di rafforzarli. Tale formazione dovrebbe sempre essere svolta sotto la supervisione di uno specialista.”

Come curare le malattie

Se ti sei ancora perso l'inizio del problema, risolvilo con calma e senza nervi. Metti da parte ogni vergogna e vai direttamente da un uroginecologo, un medico che comprende sia le specificità del sistema riproduttivo femminile che l'urologia, o, come ultima risorsa, da un urologo, perché un ginecologo non risolve tali problemi. Basta perdere tempo con esami e consultazioni inutili. Fino a quando il medico non ti prescrive il trattamento, tieni a portata di mano i prodotti a supporto della salute.

Per l'incontinenza urinaria minore, gli assorbenti vaginali saranno d'aiuto, poiché sembrano sollevare la parete anteriore della vagina, comprimendo così l'uretra. Per alcuni tipi di prolasso della parete vaginale, così come per l'incontinenza urinaria, i pessari possono essere d'aiuto. Un piccolo anello/diaframma viene posizionato nella vagina e fissato vicino alla cervice, fornendo supporto meccanico all'utero, alla vagina, alla vescica e al retto. Ma se il medico decide che è necessario un intervento chirurgico, allora devi essere d'accordo. Esistono vari interventi chirurgici di ricostruzione pelvica che possono essere eseguiti per via laparoscopica o tramite un approccio aperto. L’obiettivo è rafforzare i tessuti pelvici che sostengono la vescica, l’utero e il retto. A tale scopo i chirurghi possono utilizzare tessuti propri del corpo oppure protesi sintetiche in polipropilene. Attualmente, l'installazione di un circuito sintetico viene spesso utilizzata per combattere la malattia. Questo è il metodo più efficace per il trattamento chirurgico dell’incontinenza nelle donne. Riduce al minimo l’intervento chirurgico e l’entità del trauma. Inoltre, l'uso delle imbracature risolve molti problemi correlati. I loro vantaggi sono l'efficacia nella maggior parte delle forme di incontinenza urinaria; il risultato si fa sentire dopo poche ore; breve periodo di riabilitazione dopo il trattamento; è possibile l'anestesia locale; la procedura è accettabile per i pazienti con cicatrici nella zona pelvica. Per posizionare la struttura, il chirurgo pratica piccole incisioni attraverso le quali viene inserita la rete. Si trova sotto gli organi sotto forma di amaca.

A seconda della gravità della malattia, il trattamento con questo metodo può essere diverso. Dopo l'operazione, al paziente possono essere prescritti antidolorifici e antibiotici. Dovrai anche astenerti dall'attività sessuale per quattro-sei settimane. Se necessario, è possibile installare un catetere. Va ricordato che tali operazioni comportano ancora dei rischi: infezioni postoperatorie, sanguinamento, complicazioni dopo l'anestesia, malattia adesiva e danni involontari agli organi sottostanti. È anche possibile che il corpo reagisca all'inserimento di una protesi sintetica sotto forma di dolore cronico, sanguinamento, lesioni ai piccoli vasi e alle terminazioni nervose, formazione di fistole, lesioni alla vescica, all'uretra e all'intestino. Ma gli uroginecologi sanno esattamente come ridurre al minimo tutti i rischi e aiutare una donna a dimenticare il problema per molto tempo, e molto probabilmente per sempre.

Quasi la metà delle donne, in un modo o nell'altro, soffre di prolasso e prolasso dell'utero, che è quasi sempre accompagnato da prolasso delle pareti vaginali, prolasso del retto e della vescica (con conseguenze che non rappresentano una minaccia per la salute). vita, ma influiscono notevolmente sulla sua qualità, sopprimendo il morale delle donne).

Secondo le statistiche:

fino ai 30 anni questa patologia colpisce una donna su 10 su 100.
da 30 a 45 anni – ogni 4.
dopo 50 anni – ogni 2.

Inoltre, non c'è dipendenza dal numero di parti vaginali: tutti soffrono, sia quelli che hanno partorito, sia quelli che non hanno partorito, gli anziani e gli adolescenti (si tratta per lo più di atleti).

Per comprendere le cause del prolasso d'organo, è molto utile considerare attentamente le immagini e le spiegazioni degli atlanti medici. C'è anche un sacco di roba su YouTube. Diventa subito chiaro che ciò è dovuto ad un indebolimento dei muscoli che sostengono questi organi, in particolare l'utero, che sembra aggrapparsi a questi muscoli che lo sostengono. L'utero è sospeso dai legamenti al centro del bacino e può muoversi liberamente nella cavità pelvica. Normalmente, l’utero è tenuto in posizione non solo dai legamenti, ma anche dai muscoli del pavimento pelvico. Quando i legamenti e i muscoli si indeboliscono, l’utero prolassa. Nei casi più gravi, l’utero può fuoriuscire.

Spesso questo prolasso porta al prolasso delle pareti vaginali e della vescica o, al contrario, il prolasso della vescica porta al prolasso dell'utero e delle pareti vaginali. Il medico determinerà immediatamente, utilizzando semplici test durante l'esame, qual è la causa. Anche se cambiare la posizione dei termini non cambia nulla. L'approccio alla fissazione sarà lo stesso (che significa conservativo): restituire il tono muscolare.

La diagnosi di “prolasso d'organo” viene data anche alle giovani ragazze nullipare (spesso atlete), ma per una donna multipara può andare tutto bene. Se hai un tessuto connettivo debole (e si tratta di vene gonfie o di ernia ombelicale o inguinale), allora c'è quasi una garanzia che ci sarà (o c'è già) un prolasso dell'utero. Le donne di razza bianca sono a rischio. Le donne asiatiche non hanno questa malattia.

Con l'età il problema peggiora, poiché le strutture del pavimento pelvico dipendono dagli ormoni. La loro forza dipende dalla presenza degli ormoni sessuali femminili (estrogeni). Durante la menopausa (o per altri motivi), gli estrogeni diminuiscono e la forza delle strutture del pavimento pelvico diminuisce.

In questi casi, la medicina ufficiale raccomanda la terapia ormonale sostitutiva, che presumibilmente rafforza l'apparato legamentoso. Ma questo non è confermato da ricerche sufficienti. E le conseguenze possono essere tristi: quando consigliano la terapia ormonale, i medici mettono in guardia dal rischio di cancro al seno.

Il prolasso dell'utero e delle pareti vaginali è avvertito da quasi tutte le donne che sperimentano questo problema. Segni: sensazione di corpo estraneo nella vagina, sensazione di bruciore durante il sollevamento pesi, minzione frequente / incapacità di urinare (a seconda della causa e del grado del prolasso), stitichezza. La quantità di secrezioni mucose e talvolta sanguinolente spesso aumenta. Le mestruazioni possono diventare irregolari, dolorose, molto abbondanti e portare all’anemia.

Dolore fastidioso, pressione nell'addome inferiore, che si irradia alla parte bassa della schiena, accompagnano anche il prolasso degli organi. Durante la pulizia si avverte anche l'abbassamento. Il rapporto sessuale durante il prolasso può diventare doloroso e, con il progredire del prolasso, può diventare impossibile. La difficoltà a urinare o l'incontinenza urinaria possono peggiorare nel tempo. Se la minzione è compromessa, il rischio di malattie infettive del sistema genito-urinario (pielonefrite, cistite, uretrite) aumenta in modo significativo.

Se il tuo utero prolassa, molto probabilmente il tuo medico ti consiglierà di fare la ginnastica del medico tedesco Arnold Kegel. In una fase avanzata, non puoi fare a meno dell'intervento chirurgico. Il 15% degli interventi ginecologici vengono eseguiti per prolasso uterino. Più la donna è anziana, più comune è la fissazione chirurgica di questa malattia.

Se riesci a identificare un problema che non è andato lontano, è del tutto possibile affrontarlo da solo. Qualsiasi attività fisica dovrebbe essere considerata dal punto di vista se porta ad un aumento della pressione addominale (e, di conseguenza, all'espulsione/abbandono degli organi) o meno. Dovrebbero essere escluse tutte le oscillazioni addominali e le asana che causano tensione addominale (vedi).

Si sconsigliano inoltre la posizione prolungata in piedi, la camminata e il lavoro fisico pesante. Al primo segno di prolasso uterino, smettere di sollevare oggetti pesanti e limitare l'attività fisica. La gravidanza può solo peggiorare la condizione, quindi rimandare il concepimento fino alla completa guarigione e al ripristino del normale tono muscolare.

Un lieve prolasso uterino può essere trattato rapidamente con gli esercizi di Kegel e il nuoto e il prolasso può essere trasformato in prolasso. L'esecuzione regolare degli esercizi di Kegel (che vengono prescritti alle donne dopo il parto per tonificare rapidamente i loro organi) aiuta le donne a ripristinare la posizione corretta dei loro organi e ad eliminare il disagio.

Vanno però eseguiti con insistenza, costantemente, ripetendo almeno 200 volte al giorno.

Se scendi, il recupero alla normalità potrebbe richiedere diversi mesi, quindi non disperare se i risultati non si notano immediatamente, ma continua a fare gli esercizi. Come tutti i restauri, l'organo è affondato per diversi mesi/anni, ora ci vuole del tempo per rialzarlo. La ginnastica può essere eseguita ovunque, in qualsiasi momento, inosservata dagli altri: dopo tutto, funzionano solo i muscoli intimi vaginali interni. È molto bello farlo direttamente a letto, sia al mattino che prima di andare a letto.

Le opinioni variano sull’efficacia degli esercizi di Kegel. Alcuni di coloro che l’hanno praticato ne negano gli effetti positivi. Si ritiene che funzioni bene per le giovani donne dopo il parto, aiutando con la ptosi temporanea naturale. Per le donne anziane che hanno iniziato a sperimentare cambiamenti legati all'età, indebolimento del tessuto connettivo e cambiamenti nei livelli ormonali, questa ginnastica presumibilmente non aiuta molto.

Ma ciò che veramente aiuta a sostenere gli organi interni sono i bandha (chiusure) eseguiti durante il pranayama (non ci sarà spiegazione dei bandha a causa della loro complessità, ma chi lo desidera può capirlo da solo). Gli esercizi di Kegel ricordano quasi il mula bandha, ma per questo motivo "quasi" in molti casi non sono così efficaci.

Mula bandha(serratura inferiore) ripristina rapidamente il tono della vagina, della vescica (per minzione involontaria) e del retto (per emorroidi e stitichezza).

Uddiyana bandha(blocco centrale, blocco addominale) rassoda molto bene anche i muscoli anteriori e i glutei ed è consigliato anche alle giovani mamme per un rapido riordino dopo il parto. Funziona meglio del pompaggio addominale.

La ginnastica Bandha e Kegel può essere eseguita durante l'esecuzione, che è la cosa principale, poiché è in questa posizione che l'utero ritorna al suo posto. Si consiglia di eseguirlo per pochi minuti 3 volte al giorno. Va ricordato che eseguirlo può portare a stitichezza, poiché tutte le asana invertite violano apana vayu (aria che scorre verso il basso ed è responsabile dell'escrezione). Quelli. È necessario monitorare attentamente il corretto funzionamento dell'intestino.

Il prolasso degli organi pelvici può verificarsi nella parte anteriore (34%) (Fig. 1), media (14%) (Fig. 2) e posteriore (19%) (Fig. 3). sezioni del pavimento pelvico.

Il prolasso del segmento anteriore comprende:

Uretrocele (prolasso dell'uretra e della parete vaginale anteriore)
Cistocele (prolasso della vescica e della parete vaginale anteriore)
Cistouretrocele (prolasso dell'uretra, della vescica e della parete vaginale anteriore)

Figura 1. Anatomia degli organi pelvici femminili con prolasso della parete vaginale anteriore (cistocele).

Il prolasso del segmento medio include:

Prolasso dell'utero (prolasso apicale)
Prolasso della cupola vaginale (prolasso vaginale completo, che si sviluppa dopo la rimozione dell'utero e della cervice)
Enterocele (protrusione delle anse intestinali o del mesentere attraverso la sacca di Douglas)

Figura 2. Anatomia degli organi pelvici femminili con prolasso combinato delle pareti della vagina e dell'utero (prolasso apicale).

Il prolasso posteriore include:

Rettocele

Figura 3. Anatomia degli organi pelvici femminili con prolasso della parete vaginale posteriore (rettocele)

Vale la pena notare che il prolasso isolato in una sezione è piuttosto raro, spesso è accompagnato da prolasso delle pareti vaginali nelle sezioni vicine.

Esistono 2 classificazioni più comuni e generalmente accettate:

Primo Baden-Walker. Secondo questa classificazione, ci sono quattro fasi del prolasso pelvico:

Fase 1. La zona più prolassata della vagina si trova appena sopra l'anello imenale;
Fase 2. L'area massimamente prolassata è localizzata a livello dell'anello imenale;
Fase 3. L'area massimamente prolassata si estende al di sotto dell'anello imenale;
Fase 4. Prolasso vaginale completo;

La seconda è la classificazione ICS-1996, POP-Q, che distingue anch'essa 4 stadi. Nello stadio 1, il punto massimo di prolasso della vagina è 1 centimetro sopra l'anello imenale. Nella 2a fase, il punto di prolasso massimo si trova sotto l'anello, ma non meno di 1 centimetro. La 3a fase si verifica quando la vagina cade, ma non completamente, mentre devono rimanere all'interno almeno 2 centimetri. Fase 4: prolasso vaginale completo.

Figura 4. Classificazione di Baden-Walker

Sintomi del prolasso degli organi pelvici

Sfortunatamente, il prolasso degli organi pelvici non è solo un problema anatomico. I reclami non si limitano quasi mai alla “sensazione di un corpo estraneo che sporge dalla vagina”. La posizione anomala degli organi pelvici porta a sintomi gravi (impulso frequente, ritenzione urinaria cronica), al retto (stitichezza, difficoltà nella defecazione, incontinenza di gas e feci), crea difficoltà durante l'attività sessuale fino al completo rifiuto di queste ultime, ed è la causa della sindrome del dolore cronico.

Fortunatamente oggi la maggior parte dei problemi sopra descritti sono curabili con la chirurgia. sarà descritto di seguito.

Cause del prolasso degli organi pelvici

parto lungo e traumatico,
displasia sistemica del tessuto connettivo,
carenza locale di estrogeni,
malattie costantemente accompagnate da un aumento della pressione intra-addominale (bronchite, asma, stitichezza, ecc.),
sovrappeso,
uno stile di vita sedentario può anche diventare un fattore nello sviluppo del prolasso uterino, del rettocele o del cistocele.

Il prolasso degli organi pelvici si verifica a causa del danno o dell'indebolimento dell'apparato fasciale-legamentoso di sostegno, per una serie di ragioni sopra elencate. La cervice è l'apice del pavimento pelvico e quando discende si verifica uno spostamento trazionale delle pareti anteriore e posteriore della vagina, seguito dalla sua completa eversione. Le pareti anteriore e posteriore della vagina sono separate dalla vescica e dal retto solo da strati della fascia intrapelvica. Con i suoi difetti, la vescica e/o il retto iniziano a scendere nel lume della vagina, formando prolasso e prolasso delle pareti vaginali.

Prevalenza del prolasso degli organi pelvici in Russia

La frequenza di alcuni tipi di prolasso degli organi pelvici nelle donne di età inferiore ai cinquant'anni nel nostro Paese varia e varia dal 15 al 30%. E all'età di cinquant'anni questa cifra aumenta al 40%. Tra le donne anziane, il prolasso e il prolasso degli organi pelvici sono ancora più comuni. La loro frequenza raggiunge un impressionante 50 - 60%.

Studi recenti mostrano un quadro molto deprimente.

All'età di cinquant'anni, praticamente una donna su dieci necessita di un trattamento chirurgico per il prolasso degli organi pelvici e all'età di ottanta questa cifra raddoppia.

Diagnosi del prolasso degli organi pelvici

Per fare una diagnosi, non è sufficiente raccogliere reclami e anamnesi della malattia. L'esame vaginale è un punto diagnostico obbligatorio e viene effettuato principalmente per identificare il tipo di prolasso delle pareti vaginali, poiché il quadro visivo del cistocele, del rettocele e del prolasso uterino (uterocele) può essere simile.

Ecografia della vescica con determinazione dell'urina residua.
Ultrasuoni degli organi pelvici.
Uroflussometria.
Coltura delle urine per flora e sensibilità agli antibiotici.

Trattamento conservativo

Il trattamento conservativo è ampiamente popolare grazie alla sua semplicità e alla sua lunga storia. È con questo metodo che la maggior parte dei pazienti inizia il trattamento. Esistono 4 principali opzioni di trattamento non chirurgico, che sono:

Cambiare stile di vita e combattere l'eccesso di peso, ridurre la gravità dell'attività fisica, prevenire la stitichezza e le malattie respiratorie.
Allenamento dei muscoli del pavimento pelvico.
Indossare bende e pessari speciali. (Figura 5)
Utilizzo delle tecnologie laser.

Sfortunatamente, la finestra di opportunità terapeutica per la maggior parte dei metodi conservativi (cioè il periodo in cui il trattamento produce l’effetto maggiore) è piuttosto ristretta e riguarda principalmente la prevenzione o il trattamento delle forme iniziali di prolasso.

Operazioni

Oggi, la chirurgia è l’unico metodo che garantisce un’efficacia del trattamento a lungo termine.

Allo stato attuale, gli interventi chirurgici tradizionali per le forme EXPRESS di cistocele o prolasso uterino, che comportano la chirurgia plastica con i propri tessuti senza l'uso di impianti - "reti" (colporrafia anteriore, perineolevatoroplastica, fissazione sacrospinosa, ventrofissazione, ecc.) non possono essere considerati ottimali. scelta.

Il motivo è un rischio estremamente elevato di recidiva (fino al 50-70%) con un numero piuttosto elevato di complicanze (disfunzione sessuale, dolore, ecc.). In Russia e nei paesi della CSI, le tecniche tradizionali rimangono ancora le principali operazioni eseguite per il prolasso degli organi pelvici. E l'isterectomia (rimozione dell'utero) viene spesso utilizzata per "curare" il prolasso degli organi pelvici, che nella maggior parte dei casi è completamente ingiustificato e persino dannoso. La credenza comune secondo cui se rimuovi l'utero "non cadrà nulla" è un'idea sbagliata.

L'utero stesso non ha alcun effetto sul prolasso, essendo lo stesso ostaggio della situazione (difetto dei legamenti del pavimento pelvico), come altri organi pelvici (vescica, retto, anse dell'intestino tenue). Nessuno suggerisce di eliminare quest'ultimo. L'isterectomia (rimozione dell'utero) utilizzando le moderne tecnologie è del tutto facoltativa e non ha alcuna base (compresi motivi oncologici) (se l'utero è sano). Allo stesso tempo, è necessario comprendere che la rimozione di questo organo può causare danni alle strutture nervose che regolano la minzione, interrompere l'afflusso di sangue agli organi pelvici e, infine, portare al prolasso della cupola vaginale (quando l'utero si è già stato rimosso) in ogni quinta-settima donna.

Nella maggior parte dei casi, l’indicazione al trattamento chirurgico con protesi in rete sintetica è il prolasso degli organi pelvici di stadio III-IV.

Oggi, le tecnologie di ricostruzione del pavimento pelvico sono per natura “orientate al paziente”, quando, in realtà, non esiste una tecnica, un impianto o una tecnologia standard. Esiste un approccio riconosciuto a livello internazionale che consiste in una combinazione di tecniche per ottenere il miglior risultato individualmente per ciascun paziente. Pertanto, uno dei metodi più progressivi è quello in cui le tecniche modificate per il ripristino del pavimento pelvico utilizzando i propri tessuti vengono combinate con l’endoprotesi selettiva dei singoli legamenti e l’uso di impianti a rete (Fig. 6).

Figura 6. Ricostruzione “ibrida” del pavimento pelvico utilizzando impianti a rete per prolasso degli organi pelvici di stadio 3.

Con un approccio ibrido, si sommano i pro e si livellano i contro di entrambi i metodi. Il nostro Centro è uno dei pionieri in questa direzione. Nella nostra pratica, utilizziamo molto spesso materiali prodotti da un'impresa nazionale (San Pietroburgo), poiché siamo già convinti dell'alta qualità di questi impianti e abbiamo l'opportunità di influenzare direttamente il miglioramento di tutti gli elementi di questi prodotti grazie a cooperazione scientifica e tecnica a lungo termine.

La chirurgia ricostruttiva del pavimento pelvico è un campo molto specializzato che richiede una conoscenza approfondita dell’anatomia e della funzione degli organi pelvici, nonché competenza sia nelle procedure “mesh” che “tradizionali”. La conoscenza rende il medico libero di scegliere un metodo di trattamento e il paziente soddisfatto dei risultati.

Ogni anno nel nostro Centro vengono eseguiti più di 900 interventi di prolasso (prolasso) degli organi pelvici (anche in combinazione con incontinenza urinaria).

Consideriamo il monitoraggio dei risultati del trattamento a lungo termine l’elemento più importante del nostro lavoro. Oltre l’80% dei nostri pazienti vengono regolarmente visitati dagli specialisti del Centro nel tardo periodo postoperatorio. Ciò consente di vedere un quadro reale dell'efficacia e della sicurezza del trattamento.

Costo del trattamento per prolasso e prolasso degli organi pelvici:

La maggior parte dei pazienti riceve assistenza gratuita nell'ambito dell'assicurazione sanitaria obbligatoria (assicurazione medica obbligatoria).

È possibile pagare le cure anche in contanti. Il prezzo dipende dal volume e dalla complessità dell'operazione. In media: da 50.000 a 80.000 rubli. (Il prezzo comprende: intervento chirurgico, anestesia, degenza ospedaliera, impianto di rete e altre spese).

Nell'elenco delle malattie ginecologiche, il prolasso degli organi pelvici costituisce circa il 28% e il 15% dei cosiddetti interventi maggiori in ginecologia vengono eseguiti proprio per questo motivo. E sebbene si creda che questa patologia sia una “prerogativa” del gentil sesso in età anziana o senile, è noto che la malattia abbastanza spesso inizia a svilupparsi durante l'età fertile e tende a progredire.

Prevalenza

Il prolasso degli organi pelvici è abbastanza diffuso. Ad esempio, in India questa patologia si trova in quasi tutte le donne e negli Stati Uniti questa malattia viene diagnosticata in 15 milioni di rappresentanti del gentil sesso.

Le statistiche sul prolasso degli organi pelvici sono sorprendenti:

età inferiore a 30 anni – la malattia si verifica in una donna su dieci;
età 30 – 45 anni – la patologia viene diagnosticata in 40 donne su cento;
Età superiore ai 50 anni: una donna su due soffre di prolasso degli organi pelvici.

Secondo uno studio epidemiologico, una donna su undici nel mondo verrà operata per questa patologia, dovuta all'alto rischio di sviluppare prolasso genitale. Fa riflettere anche il fatto della recidiva della malattia, per la quale oltre il 30% dei pazienti viene sottoposto a ripetuti interventi chirurgici.

Posizione degli organi pelvici

Posizione degli organi pelvici nelle donne L'utero è un organo cavo costituito da muscolatura liscia ed è a forma di pera. Il compito principale dell'utero è sopportare e dare alla luce un bambino. Normalmente si trova lungo l'asse del bacino (al centro e lungo la linea che scende dalla testa ai piedi). Il corpo dell'utero è leggermente inclinato anteriormente, formando un angolo aperto verso la parete addominale anteriore (posizione anteflessia). Il fondo uterino si trova in corrispondenza o oltre il piano dell'ingresso pelvico.

Il secondo angolo si forma tra la cervice e la vagina, anch'essa aperta anteriormente. Davanti all'utero entra in contatto con la vescica e dietro con il retto. Sia l'utero che le appendici hanno una certa mobilità fisiologica, necessaria per il loro normale funzionamento (gravidanza/parto, lavoro degli organi adiacenti: vescica/retto). Allo stesso tempo, l'utero è fissato saldamente nel bacino, impedendone il prolasso. L'utero è fissato dalle seguenti strutture:

legamenti sospensori (legamenti larghi e rotondi dell'utero, legamenti ovarici) – grazie a loro l'utero e le appendici sono fissati alle pareti del bacino;
muscoli e fascia del pavimento pelvico e della parete anteriore dell'addome (il loro tono normale garantisce la corretta posizione degli organi genitali interni e quando i muscoli perdono fermezza ed elasticità, si sviluppa il prolasso degli organi pelvici);
legamenti densi che collegano l'utero agli organi adiacenti (uretere/retto), alla fascia e alle ossa pelviche.

Cos’è il prolasso degli organi pelvici?

Il prolasso degli organi pelvici (prolasso) è una malattia in cui si verifica una violazione della posizione dell'utero e/o delle pareti vaginali, caratterizzata dallo spostamento degli organi genitali all'ingresso della vagina o dal loro prolasso (prolasso) oltre la sua confini. Spesso il prolasso genitale porta al prolasso e alla protrusione della vescica con formazione di cistocele e/o retto-rettocele. La malattia è progressiva e si sviluppa con cedimento dello strato muscolare del pavimento pelvico, distorsione dei legamenti che sostengono l'utero e aumento della pressione intra-addominale. Per facilità di comprensione, il prolasso degli organi pelvici può essere chiamato ernia.

Posizione dell'utero in posizione normale e in patologia

Cause del prolasso

Il prolasso degli organi genitali è dovuto a una serie di ragioni, che possono essere suddivise in diversi gruppi:

lesione del pavimento pelvico;
violazione della sintesi degli steroidi (in particolare degli estrogeni);
fallimento delle formazioni del tessuto connettivo;
malattie somatiche croniche che sono accompagnate da alterazione dell'afflusso di sangue, processi metabolici o che causano un aumento della pressione intra-addominale.

Lesione del pavimento pelvico
Il primo gruppo di motivi è dovuto principalmente al parto complicato. Queste possono essere rotture perineali di 3° - 4° grado, uso di pinze ostetriche durante il periodo di espulsione del feto, parto di un feto di grandi dimensioni, travaglio rapido, parto con una posizione errata del feto (presentazione podalica e gamba), gravidanza multipla . Spesso, la lesione dei muscoli del pavimento pelvico durante il parto si verifica nelle donne primipare "anziane", quando il perineo ha perso la sua elasticità e capacità di allungarsi e durante i parti ripetuti (brevi intervalli tra parti o nascite multiple). Di non piccola importanza nello sviluppo del prolasso degli organi pelvici è il lavoro fisico pesante e il sollevamento costante di pesi, che porta ad un aumento regolare della pressione intra-addominale.

Produzione di steroidi
Una mancanza di produzione di estrogeni si osserva solitamente nei periodi pre e postmenopausa, ma può essere dovuta a disturbi ormonali nelle donne in età riproduttiva. Gli estrogeni sono responsabili del tono e dell’elasticità dei muscoli, delle strutture del tessuto connettivo e della pelle; la loro carenza contribuisce allo stiramento dei legamenti e dello strato muscolare del pavimento pelvico.

Danno del tessuto connettivo
Si parla di cedimento delle formazioni del tessuto connettivo quando si verifica un cedimento “sistemico” del tessuto connettivo causato da una predisposizione genetica (difetti cardiaci congeniti, astigmatismo, ernie).

Malattie croniche
Malattie croniche che portano a disturbi della microcircolazione e dei processi metabolici (diabete mellito, obesità), nonché al mantenimento della pressione intra-addominale ad un livello elevato (patologia dell'apparato respiratorio - tosse costante) o malattie dell'apparato digerente (problemi di defecazione, stitichezza) provocano anche lo sviluppo del prolasso genitale.

Classificazione

Per le attività pratiche, è più conveniente la seguente classificazione del prolasso genitale:

Il 1° grado è definito dal prolasso della cervice non superiore alla metà della lunghezza della vagina;
al grado 2, la cervice e/o le pareti vaginali scendono fino all'ingresso della vagina;
si parla di grado 3 nel caso in cui la cervice e le pareti vaginali siano localizzate all'esterno della vagina, mentre il corpo dell'utero si trova al di sopra;
se l'utero e le pareti vaginali sono determinate all'esterno della vagina, questo è già il grado 4.

Quadro clinico, sintomi

Il decorso della malattia è lento, ma costantemente progressivo, anche se in alcuni casi il processo può svilupparsi in modo relativamente rapido, soprattutto considerando che negli ultimi anni tra i pazienti ci sono sempre più donne in giovane età riproduttiva. Il prolasso genitale porta a disturbi funzionali di quasi tutti gli organi pelvici:

Dal sistema riproduttivo

C'è una sensazione di corpo estraneo nella vagina, che è accompagnata da pesantezza e disagio nella parte inferiore dell'addome e nella parte bassa della schiena. È tipico che dopo aver assunto una posizione orizzontale o dopo aver dormito, questi disturbi scompaiano e si intensificano verso la fine della giornata o dopo il sollevamento pesi/un duro lavoro fisico. Quando l'utero e/o la vagina prolassano, le pazienti avvertono un “sacco erniario” nel perineo, che complica non solo l'attività sessuale (il coito è possibile solo dopo aver riposizionato l'organo), ma anche la deambulazione. All'esame, l'utero e le pareti vaginali appaiono opache o lucide, con mucosa secca, che presenta numerose abrasioni e crepe. Nelle malattie di grado 3-4 compaiono spesso ulcere trofiche e piaghe da decubito, causate dal costante attrito dell'utero e delle pareti vaginali sugli indumenti e dal mancato afflusso di sangue agli stessi (ristagno venoso).

La comparsa di ulcere trofiche provoca spesso l'infezione dei tessuti vicini con lo sviluppo di complicanze purulente (parametrite e altre). Lo spostamento verso il basso dell'utero porta all'interruzione del normale flusso sanguigno nella pelvi, che provoca ristagno di sangue al suo interno ed è accompagnato da dolore e sensazione di pressione dal basso nell'addome, disagio, dolore nelle regioni sacrale e lombare, che si intensifica quando si cammina. A causa della congestione, le mucose dell'utero e della vagina diventano cianotiche e si gonfiano.

Inoltre, soffre anche la funzione mestruale, che si manifesta con algomenorrea e iperpolimenorrea. Spesso si sviluppa infertilità, sebbene non si possa escludere una gravidanza.

Dal sistema urinario

Vengono compromesse anche le funzioni del sistema urinario, che si manifesta con difficoltà a urinare, presenza di urina residua e suo ristagno. Di conseguenza, l'infezione si verifica nel tratto urinario inferiore (uretra, vescica) e poi nel tratto superiore (ureteri, reni). Se il prolasso genitale completo esiste per un lungo periodo, è possibile l'ostruzione degli ureteri (formati da calcoli) e lo sviluppo di idronefrosi e idrouretere. Si nota anche l'incontinenza da stress (tosse, starnuti, risate). Le complicanze secondarie comprendono l'infiammazione dei reni e della vescica, l'urolitiasi, ecc. Va notato che le complicazioni urologiche si verificano in ogni secondo paziente.

Dall'intestino crasso

Il prolasso degli organi pelvici è accompagnato dallo sviluppo di complicanze proctologiche, tipiche di ogni terzo paziente. La stitichezza è un sintomo comune e va notato che da un lato agiscono come causa di patologia e dall'altro come conseguenza e segno clinico della malattia. Anche la funzione del colon è compromessa, che si esprime sotto forma di colite. Una manifestazione piuttosto dolorosa e spiacevole della patologia è l'incapacità di trattenere feci e gas. L'incontinenza di gas/feci è causata da lesioni dei tessuti del perineo, delle pareti del retto e dello sfintere rettale (durante il parto) o dallo sviluppo di disturbi funzionali profondi dei muscoli del pavimento pelvico.

Flebeurismo

Le donne che soffrono di prolasso genitale spesso sviluppano vene varicose, in particolare negli arti inferiori. Lo sviluppo delle vene varicose è provocato da una violazione del deflusso del sangue dalle vene, avvenuta a causa di cambiamenti nella posizione degli organi pelvici e dell'insufficienza delle strutture del tessuto connettivo.

Trattamento

La strategia di trattamento per il prolasso degli organi pelvici è determinata da diversi fattori:

grado di prolasso genitale;
concomitante patologia ginecologica (polipi endometriali, endometriosi, tumori uterini, ecc.);
desiderio e capacità di preservare le funzioni riproduttive e mestruali;
manifestazioni cliniche di disturbi funzionali dell'intestino crasso e dello sfintere rettale;
l'età del paziente;
malattie somatiche (generali) concomitanti (grado di rischio di intervento chirurgico e anestesia generale).

Il trattamento della patologia può essere effettuato in modo conservativo e chirurgico.

Terapia conservativa

Con il trattamento conservativo sono indicati esercizi per rafforzare i muscoli addominali.La terapia conservativa viene eseguita per le donne con 1o - 2o grado della malattia. Si raccomanda di evitare lavori fisici pesanti e di vietare il sollevamento di oggetti pesanti (non più di 3 kg). Sono indicati anche la ginnastica terapeutica secondo Atarbekov, esercizi che rafforzano i muscoli addominali (“bicicletta”, piegamenti da sdraiati, sollevamento delle gambe in posizione orizzontale), esercizi di Kegel (compressione e rilassamento dei muscoli perineali). Dovresti anche riconsiderare la tua dieta, dando la preferenza a prodotti a base di latte fermentato, verdura e frutta (normalizzazione della funzione intestinale). Se c'è carenza di estrogeni, vengono prescritte supposte intravaginali o crema (Ovestin).

Se ci sono controindicazioni (gravi malattie somatiche) al trattamento chirurgico, si consiglia di indossare un pessario vaginale (anello) in plastica o gomma. Ma l’uso prolungato del pessario aggrava il decorso della malattia, poiché i muscoli del pavimento pelvico diventano ancora più tesi.

Esercizi per il prolasso degli organi pelvici

Intervento chirurgico

L'intervento chirurgico viene eseguito per il prolasso completo e incompleto dell'utero e della vagina. Sono stati sviluppati diversi tipi di operazioni:

rafforzamento e mantenimento del pavimento pelvico (colpoperineolevatoplastica);
accorciamento dei legamenti rotondi e fissazione dell'utero con essi;
rafforzamento dei legamenti cardinali e uterosacrali (sutura, trasposizione, ecc.);
fissazione dell'utero alle ossa pelviche;
rafforzamento dell'apparato legamentoso dell'utero con materiali alloplastici;
obliterazione parziale della vagina;
isterectomia per via vaginale (per le donne in premenopausa e postmenopausa).

Prevenzione

La prevenzione dello sviluppo del prolasso degli organi pelvici prevede il rispetto delle seguenti raccomandazioni:

Regime di lavoro fisico e istruzione
Il lavoro fisico eccessivo e soprattutto il sollevamento di carichi pesanti dovrebbero essere evitati già nell'infanzia, soprattutto per le ragazze adolescenti, quando si sviluppano le funzioni mestruali e riproduttive.
Gestione della gravidanza/parto
Il prolasso genitale è provocato non solo da un gran numero di nascite, ma anche dalle tattiche della loro gestione. Quando si forniscono ausili chirurgici durante il parto (applicazione di pinze ostetriche ed escoclea a vuoto, ausilio pelvico, ecc.) contribuisce alla comparsa di lesioni intrapelviche del plesso lombosacrale (con conseguente sviluppo di paralisi dell'otturatore e dei nervi sciatico), rotture profonde del tessuti molli del perineo che coinvolgono lo sfintere del retto e dell'uretra, che successivamente porta alla formazione di incontinenza urinaria e fecale. Se possibile, si dovrebbe evitare un periodo prolungato di spinta, eseguire un'episiotomia (se esiste il rischio di rottura del perineo) e cercare di giustapporre correttamente i tessuti molli del perineo durante la sutura in caso di rottura o incisione.
Riabilitazione nel periodo postpartum
Dopo il parto è necessario prestare particolare attenzione per prevenire lo sviluppo di complicanze purulento-settiche (trattamento antisettico delle ferite perineali, igiene perineale, terapia antibiotica se necessario). Vengono inoltre eseguiti interventi riabilitativi per ripristinare la funzionalità del pavimento pelvico (ginnastica speciale, trattamento laser, stimolazione elettrica dei muscoli perineali).
Alimentazione e regime alimentare
Seguire una dieta che prevenga la stitichezza (quantità elevate di fibre). Dovresti anche bere fino a 2,5 - 3 litri di liquidi al giorno.