Formulazione della diagnosi. Quadro clinico del lupus eritematoso sistemico. Danno renale Danno renale nel lupus eritematoso sistemico

Il danno renale è una delle prime o addirittura l'unica manifestazione della malattia. Il LES è una malattia autoimmune diffusa del tessuto connettivo. Le giovani donne spesso si ammalano, spesso dopo l'esposizione al sole, la gravidanza o la vaccinazione. La prognosi è determinata dal danno renale, osservato nel 50-70% dei pazienti.

Le ragioni per lo sviluppo del LES sono i disturbi dell'immunità cellulare e umorale, la formazione di autoanticorpi contro componenti dei nuclei cellulari e complessi immunitari.

L'infezione virale e i fattori genetici svolgono un certo ruolo.

Sintomi

Il quadro clinico della nefrite da lupus è estremamente vario: dalla proteinuria minima persistente, che non influisce sul benessere dei pazienti e non influisce sulla prognosi della malattia, alla nefrite grave e rapidamente progressiva con edema, anasarca, insufficienza renale e arteriosa ipertensione. Il danno renale si sviluppa più spesso nel decorso acuto e subacuto della malattia.

A seconda della gravità del quadro clinico, del decorso e della prognosi, si distinguono tre tipi di nefrite lupica:

La nefrite lupica rapidamente progressiva (subacuta) si manifesta con sindrome nefrosica, ipertensione, talvolta maligna, e sviluppo precoce (nei primi mesi) di insufficienza renale;

È caratterizzato da un decorso rapido e progressivo e, in assenza di una terapia complessa attiva, porta i pazienti alla morte entro 6-12 mesi. Rappresenta il 20% di tutti i casi di nefrite da lupus, può essere accompagnata da cardite, cerebrovasculite;

La vasculite da lupus attivo si manifesta con grave proteinuria (nella metà dei pazienti - con sindrome nefrosica), eritrocituria, leucocituria, spesso con ipertensione.

Una caratteristica della sindrome lupus nefrosica è la rarità di proteinuria molto elevata e iperalfaglobulinemia, un moderato aumento del colesterolo sierico. Il LES è responsabile del 5-10% dei casi di sindrome nefrosica. Una grave eritrocituria è solitamente associata a una significativa proteinuria, ma può verificarsi anche una nefrite da lupus ematurico isolata. La leucocituria può essere una conseguenza sia di un processo infiammatorio attivo nei reni (linfocituria elevata) sia spesso il risultato dell'aggiunta di un'infezione delle vie urinarie con predominanza di neutrofili nel sedimento urinario. Con un trattamento tempestivo e attivo, la prognosi è favorevole, con un trattamento insufficientemente attivo si sviluppa un'insufficienza renale, ma in un secondo momento rispetto al primo ciclo. Il segno prognostico più sfavorevole è l'ipertensione e l'insufficienza renale;

proteinuria subclinica. Il contenuto proteico nelle urine arriva fino a 0,3 g/l in combinazione con lieve leucocituria ed eritrocituria con pressione sanguigna normale e funzionalità renale non ridotta. In questa variante del decorso del LES, le principali sono la sindrome articolare, la sierosite, la polmonite e la miocardite. Il danno renale solitamente non progredisce. La prognosi è determinata dalla gravità delle lesioni extrarenali.

La diagnosi non è difficile se il danno renale si verifica sullo sfondo di altri sintomi caratteristici del lupus.

I seguenti segni di LES sono importanti dal punto di vista diagnostico:

I sintomi più comuni sono febbre (di solito senza brividi), perdita di peso;

Danno articolare: poliartralgia migrante, danno alle piccole articolazioni delle mani, meno spesso articolazioni grandi, raramente si sviluppano deformità;

Lesioni cutanee basate su vasculite periferica: eritema del viso e dei palmi, pigmentazione, cheilite (vasculite attorno al bordo rosso delle labbra), sindrome di Raynaud, lupus eritema del viso con localizzazione predominante sugli zigomi, dorso del naso e ali del naso il naso (“a farfalla”), eruzioni discoidali con atrofia cutanea e cicatrici;

Polisierosite - pleurite;

Danno polmonare;

Danni al sistema nervoso centrale: convulsioni, psicosi, crisi epilettiformi, talvolta depressione, disturbi comportamentali;

Indicatori di laboratorio: aumento della VES, leucopenia con linfopenia, trombocitopenia, anemia, iper-gammaglobulinemia, ipocomplementemia.

Nel 90% dei casi nel sangue si trovano cellule LE e fattore antinucleare. I segni istologici sono affidabili.

A differenza del LES, la periarterite nodosa colpisce prevalentemente gli uomini e si manifesta con polineurite periferica, crisi addominali e leucocitosi. Il danno renale è caratterizzato da vasculite e ipertensione arteriosa maligna con sindrome urinaria moderata, spesso accompagnata da ematuria.

La vasculite emorragica si sviluppa spesso nei giovani dopo infezioni respiratorie e si manifesta con crisi addominali; a differenza del LES, sono più spesso colpite le grandi articolazioni, nefrite con episodi di macroematuria, eruzioni cutanee simmetriche (porpora) sulle gambe con pigmentazione residua.

L'artrite reumatoide si manifesta anche con nefrite, danni alle articolazioni, al cuore e ai polmoni; Ma l'artrite reumatoide è caratterizzata da un decorso a lungo termine della malattia con lo sviluppo di deformità articolari persistenti e atrofia dei muscoli interossei, pronunciati cambiamenti morfologici radiologici e caratteristici con il rilevamento dell'amiloidosi, che praticamente non si verifica nel LES. Il rilevamento dell'amiloide durante una biopsia del rene, della gengiva o della mucosa rettale consente di distinguere altri casi di amiloidosi, sia secondaria che primaria, dal LES. Una diagnosi differenziale di amiloidosi è importante per limitare la terapia immunosoppressiva, che può potenziare l’amiloidogenesi.

In alcuni casi, è necessario differenziare la nefrite da lupus dalla nefropatia da mieloma, che di solito si manifesta nelle donne anziane con dolore osseo, forte aumento della VES, iperproteinemia, proteinuria e anemia. La diagnosi di mieloma può essere chiarita utilizzando l'immunoelettroforesi delle frazioni proteiche del siero del sangue e delle urine, la puntura sternale, l'esame a raggi X delle ossa e il rilevamento dell'ipercalcemia. È ancora più importante escludere infezioni e tumori che richiedono un trattamento immediato; può assomigliare all'endocardite batterica subacuta del LES, che si manifesta con febbre, leucopenia, anemia, aumento della VES, danno cardiaco, nefrite, talvolta con sindrome nefrosica; nei casi dubbi sono necessarie l'ecografia e l'emocoltura. È importante escludere anche la tubercolosi, che può unirsi alla nefrite lupica dopo terapia massiccia con immunosoppressori, e i tumori, in particolare il cancro del rene con frequenti reazioni paraspecifiche.

Trattamento

La base della terapia sono i glucocorticoidi e i citostatici e solo dosi elevate possono fermare il processo nei reni. Dovrebbero essere prese in considerazione le controindicazioni all'uso dei glucocorticoidi (prednisolone). Nelle forme gravi di nefrite da lupus è indicato il trattamento con eparina in combinazione con agenti antipiastrinici. Per la nefrite da lupus in rapida progressione, viene utilizzato un regime a quattro componenti (prednisolone + citostatico + eparina + carillon); somministrazione endovenosa di dosi ultra elevate di prednisolone, plasmaferesi. Dopo aver interrotto la riacutizzazione, è indicata una terapia di mantenimento con prednisolone e un farmaco citostatico per 2-3 anni, seguita dal trattamento con 4-aminochinoline e indometacina. In caso di insufficienza renale allo stadio terminale sono possibili l'emodialisi cronica e il trapianto di rene. In assenza di attività extrarenale, la terapia immunosoppressiva non è indicata; è giustificato il trattamento con 4-aminochinoline, indometacina e carillon.

I pazienti con nefrite da lupus devono essere sotto costante controllo medico con esame una volta alla settimana per 3 mesi dopo il ricovero in ospedale per una riacutizzazione, quindi esame una volta ogni 2-3 mesi. Una volta ottenuta la remissione completa, l'esame viene eseguito una volta ogni 6 mesi.

La prevenzione consiste nel prevenire il danno renale nel LES extrarenale e nel prevenire le esacerbazioni della nefrite nei casi di danno renale già sviluppato.

La prognosi per la nefropatia da lupus non è del tutto favorevole, ma con un trattamento razionale è possibile ottenere una remissione a lungo termine e la stabilizzazione del processo.

Lupus eritematoso sistemico (LES)– una malattia autoimmune cronica causata da un’alterazione dei meccanismi immunitari con formazione di anticorpi dannosi per le proprie cellule e tessuti. Il LES è caratterizzato da danni alle articolazioni, alla pelle, ai vasi sanguigni e a vari organi (reni, cuore, ecc.).

Cause e meccanismi di sviluppo della malattia

La causa della malattia non è chiara. Si presume che i virus (RNA e retrovirus) servano da fattore scatenante per lo sviluppo della malattia. Inoltre, le persone hanno una predisposizione genetica al LES. Le donne si ammalano 10 volte più spesso, a causa delle caratteristiche del loro sistema ormonale (alta concentrazione di estrogeni nel sangue). L'effetto protettivo degli ormoni sessuali maschili (androgeni) contro il LES è dimostrato. I fattori che possono causare lo sviluppo della malattia possono essere un'infezione virale, batterica o farmaci.

I meccanismi della malattia si basano sulla disfunzione delle cellule immunitarie (linfociti T e B), accompagnata da un’eccessiva formazione di anticorpi contro le cellule del corpo. Come risultato della produzione eccessiva e incontrollata di anticorpi si formano complessi specifici che circolano in tutto il corpo. Gli immunocomplessi circolanti (CIC) si depositano nella pelle, nei reni e sulle membrane sierose degli organi interni (cuore, polmoni, ecc.) provocando reazioni infiammatorie.

Sintomi della malattia

Il LES è caratterizzato da un’ampia gamma di sintomi. La malattia si manifesta con esacerbazioni e remissioni. L’esordio della malattia può essere immediato o graduale.
Sintomi generali

• Fatica
• Perdita di peso
• Temperatura
• Prestazioni ridotte
• Affaticabilità rapida

Danni al sistema muscolo-scheletrico

• Artrite – infiammazione delle articolazioni
  • Si verifica nel 90% dei casi, non è erosivo, non si deforma, le articolazioni delle dita, dei polsi e delle ginocchia sono più spesso colpite.
• Osteoporosi – diminuzione della densità ossea
  • A seguito di infiammazione o trattamento con farmaci ormonali (corticosteroidi).

• Dolore muscolare (15-64% dei casi), infiammazione muscolare (5-11%), debolezza muscolare (5-10%)

Danni alle mucose e alla pelle

• Le lesioni cutanee all'esordio della malattia compaiono solo nel 20-25% dei pazienti, nel 60-70% dei pazienti compaiono successivamente, nel 10-15% le manifestazioni cutanee della malattia non si verificano affatto. I cambiamenti della pelle compaiono sulle aree del corpo esposte al sole: viso, collo, spalle. Le lesioni hanno l'aspetto di eritemi (placche rossastre con desquamazione), capillari dilatati ai bordi, aree con eccesso o mancanza di pigmento. Sul viso, tali cambiamenti ricordano l'aspetto di una farfalla, poiché sono interessate la parte posteriore del naso e le guance.
• La perdita dei capelli (alopecia) si verifica raramente e di solito colpisce le aree temporali. I capelli cadono in un'area limitata.
• Una maggiore sensibilità della pelle alla luce solare (fotosensibilizzazione) si verifica nel 30-60% dei pazienti.
• Il danno alle mucose si verifica nel 25% dei casi.
  • Arrossamento, diminuzione della pigmentazione, compromissione della nutrizione del tessuto labiale (cheilite)
  • Emorragie localizzate, lesioni ulcerative della mucosa orale

Danni al sistema respiratorio

Le lesioni dell'apparato respiratorio nel LES vengono diagnosticate nel 65% dei casi. La patologia polmonare può svilupparsi sia in modo acuto che graduale con varie complicazioni. La manifestazione più comune di danno al sistema polmonare è l'infiammazione della membrana che ricopre i polmoni (pleurite). Caratterizzato da dolore toracico e mancanza di respiro. Il LES può anche causare lo sviluppo di polmonite da lupus (polmonite da lupus), caratterizzata da: mancanza di respiro, tosse con espettorato sanguinolento. Il LES spesso colpisce i vasi sanguigni dei polmoni, provocando ipertensione polmonare. Sullo sfondo del LES si sviluppano spesso processi infettivi nei polmoni ed è anche possibile che si sviluppi una condizione grave come il blocco dell'arteria polmonare con un coagulo di sangue (embolia polmonare).

Danni al sistema cardiovascolare

Il LES può colpire tutte le strutture del cuore, il rivestimento esterno (pericardio), lo strato interno (endocardio), il muscolo cardiaco stesso (miocardio), le valvole e i vasi coronarici. La lesione più comune si verifica nel pericardio (pericardite).

• La pericardite è un'infiammazione delle membrane sierose che rivestono il muscolo cardiaco.

Manifestazioni: il sintomo principale è il dolore sordo allo sterno. La pericardite (essudativa) è caratterizzata dalla formazione di liquido nella cavità pericardica; nel LES l'accumulo di liquido è piccolo e l'intero processo infiammatorio di solito non dura più di 1-2 settimane.

• La miocardite è un'infiammazione del muscolo cardiaco.

Manifestazioni: aritmie cardiache, disturbi della conduzione degli impulsi nervosi, insufficienza cardiaca acuta o cronica.

• Danni alle valvole cardiache, molto spesso sono colpite le valvole mitrale e aortica.
• Il danno ai vasi coronarici può portare all'infarto del miocardio, che può svilupparsi anche in pazienti giovani affetti da LES.
• Il danno al rivestimento interno dei vasi sanguigni (endotelio) aumenta il rischio di sviluppare l’aterosclerosi. Il danno vascolare periferico si manifesta:
  • Livedo reticularis (macchie blu sulla pelle che creano un motivo a griglia)
  • Pannicolite da lupus (noduli sottocutanei, spesso dolorosi, possono ulcerarsi)
  • Trombosi dei vasi sanguigni delle estremità e degli organi interni

Danno ai reni

I reni sono più spesso colpiti dal LES; nel 50% dei pazienti vengono rilevate lesioni dell'apparato renale. Un sintomo comune è la presenza di proteine ​​nelle urine (proteinuria); i globuli rossi e i cilindri solitamente non vengono rilevati all’esordio della malattia. Le principali manifestazioni del danno renale nel LES sono: glomerulonefrite proliferativa e nefrite membranosa, che si manifesta come sindrome nefrosica (proteine ​​nelle urine superiori a 3,5 g/giorno, diminuzione delle proteine ​​nel sangue, edema).

Danni al sistema nervoso centrale

Si presume che i disturbi del sistema nervoso centrale siano causati da danni ai vasi sanguigni del cervello, nonché dalla formazione di anticorpi contro i neuroni, contro le cellule responsabili della protezione e del nutrimento dei neuroni (cellule gliali) e contro le cellule immunitarie (linfociti).
Le principali manifestazioni di danno alle strutture nervose e ai vasi sanguigni del cervello:

• Mal di testa ed emicrania, i sintomi più comuni nel LES
• Irritabilità, depressione – rari
• Psicosi: paranoie o allucinazioni
• Ictus cerebrale
• Corea, parkinsonismo – rari
• Mielopatie, neuropatie e altri disturbi della formazione della guaina nervosa (mielina).
• Mononeurite, polinevrite, meningite asettica

Danni al tratto digestivo

Le lesioni cliniche del tratto digestivo vengono diagnosticate nel 20% dei pazienti affetti da LES.

• Danni all'esofago, difficoltà di deglutizione, dilatazione dell'esofago si verificano nel 5% dei casi
• Le ulcere dello stomaco e del 12° intestino sono causate sia dalla malattia stessa che dagli effetti collaterali del trattamento
• Dolore addominale come manifestazione del LES e può anche essere causato da pancreatite, infiammazione dei vasi intestinali, infarto intestinale
• Nausea, disturbi addominali, indigestione

• L'anemia normocitica ipocromica si verifica nel 50% dei pazienti, la gravità dipende dall'attività del LES. L’anemia emolitica è rara nel LES.
• La leucopenia è una diminuzione dei leucociti nel sangue. Causato da una diminuzione dei linfociti e dei granulociti (neutrofili, eosinofili, basofili).
• La trombocitopenia è una diminuzione delle piastrine nel sangue. Si verifica nel 25% dei casi, a causa della formazione di anticorpi contro le piastrine e di anticorpi contro i fosfolipidi (grassi che compongono le membrane cellulari).

Inoltre, nel 50% dei pazienti affetti da LES vengono rilevati linfonodi ingrossati, nel 90% dei pazienti viene diagnosticata una milza ingrossata (splenomegalia).

Diagnosi di LES

La diagnosi di LES si basa sui dati delle manifestazioni cliniche della malattia, nonché sui dati degli studi di laboratorio e strumentali. L'American College of Rheumatology ha sviluppato criteri speciali che possono essere utilizzati per fare una diagnosi: lupus eritematoso sistemico.

Criteri per la diagnosi del lupus eritematoso sistemico

La diagnosi di LES viene fatta se sono presenti almeno 4 criteri su 11.

Artrite	Caratteristiche: senza erosione, periferica, si manifesta con dolore, gonfiore, accumulo di leggero liquido nella cavità articolare
Eruzioni discoidali	Di colore rosso, ovali, rotondi o ad anello, placche con contorni irregolari sulla superficie, squame, capillari dilatati nelle vicinanze, squame difficili da separare. Le lesioni non trattate lasciano cicatrici.
Danni alle mucose	La mucosa orale o la mucosa nasofaringea è colpita sotto forma di ulcerazioni. Di solito indolore.
Fotosensibilità	Maggiore sensibilità alla luce solare. Come risultato dell'esposizione alla luce solare, appare un'eruzione cutanea sulla pelle.
Eruzione cutanea sul ponte del naso e sulle guance	Eruzione cutanea specifica a farfalla
Danno ai reni	Perdita costante di proteine ​​nelle urine 0,5 g/giorno, rilascio di cilindri cellulari
Danni alle membrane sierose	La pleurite è l'infiammazione delle membrane dei polmoni. Si manifesta come dolore al petto, che si intensifica con l'ispirazione. Pericardite – infiammazione del rivestimento del cuore
Danno al sistema nervoso centrale	Convulsioni, Psicosi - in assenza di farmaci che possano provocarle o disturbi metabolici (uremia, ecc.)
Cambiamenti nel sistema sanguigno	Anemia emolitica Diminuzione dei leucociti meno di 4.000 cellule/ml Diminuzione dei linfociti inferiori a 1500 cellule/ml Diminuzione delle piastrine inferiore a 150 10 9 /l
Cambiamenti nel sistema immunitario	Quantità alterata di anticorpi anti-DNA Presenza di anticorpi anticardiolipina Anticorpi antinucleari anti-Sm
Aumentare la quantità di anticorpi specifici	Aumento degli anticorpi antinucleari (ANA)

Il grado di attività della malattia viene determinato utilizzando speciali indici SLEDAI ( Lupus eritematoso sistemico Indice di attività della malattia). L'indice di attività della malattia comprende 24 parametri e riflette lo stato di 9 sistemi e organi, espresso in punti che vengono riassunti. Il massimo è 105 punti, che corrisponde ad un'attività della malattia molto elevata.

Indici di attività della malattia diSLEDAI

Manifestazioni	Descrizione	Punteggiatura
Crisi pseudoepilettica(sviluppo di convulsioni senza perdita di coscienza)	È necessario escludere disordini metabolici, infezioni e farmaci che potrebbero provocarlo.	8
Psicosi	Compromissione della capacità di eseguire azioni come al solito, percezione compromessa della realtà, allucinazioni, diminuzione del pensiero associativo, comportamento disorganizzato.	8
Cambiamenti organici nel cervello	Cambiamenti nel pensiero logico, orientamento spaziale compromesso, diminuzione della memoria, dell'intelligenza, della concentrazione, linguaggio incoerente, insonnia o sonnolenza.	8
Disturbi dell'occhio	Infiammazione del nervo ottico, esclusa l'ipertensione arteriosa.	8
Danni ai nervi cranici	Danni ai nervi cranici rilevati per la prima volta.
Mal di testa	Grave, costante, può essere emicrania, non risponde agli analgesici narcotici	8
Disturbi circolatori cerebrali	Recentemente identificato, escluse le conseguenze dell'aterosclerosi	8
Vasculite-(danno vascolare)	Ulcere, cancrena degli arti, nodi dolorosi sulle dita	8
Artrite-(infiammazione delle articolazioni)	Coinvolgimento di più di 2 articolazioni con segni di infiammazione e gonfiore.	4
Miosite-(infiammazione dei muscoli scheletrici)	Dolori muscolari, debolezza con conferma di studi strumentali	4
Getti nelle urine	Ialino, granulare, eritrocitario	4
Globuli rossi nelle urine	Più di 5 globuli rossi nel campo visivo, escludono altre patologie	4
Proteine ​​nelle urine	Più di 150 mg al giorno	4
Leucociti nelle urine	Più di 5 globuli bianchi per campo visivo, escluse le infezioni	4
Lesioni cutanee	Danno infiammatorio	2
La perdita di capelli	Aumento delle lesioni o perdita completa dei capelli	2
Ulcere delle mucose	Ulcere sulle mucose e sul naso	2
Pleurite-(infiammazione delle membrane dei polmoni)	Dolore toracico, ispessimento pleurico	2
Pericardite-( infiammazione del rivestimento del cuore)	Rilevato su ECG, EchoCG	2
Complimento in calo	Diminuzione di C3 o C4	2
AntiDNA	Positivamente	2
Temperatura	Più di 38 gradi C, escluse le infezioni	1
Diminuzione delle piastrine nel sangue	Meno di 150 10 9 /l, esclusi i farmaci	1
Diminuzione dei globuli bianchi	Meno di 4,0 10 9 /l, esclusi i farmaci	1

• Attività leggera: 1-5 punti
• Attività moderata: 6-10 punti
• Attività alta: 11-20 punti
• Attività molto alta: più di 20 punti

Test diagnostici utilizzati per rilevare il LES

1. ANA- test di screening, vengono determinati anticorpi specifici contro i nuclei cellulari, rilevati nel 95% dei pazienti, non conferma la diagnosi in assenza di manifestazioni cliniche di lupus eritematoso sistemico
2. Anti-DNA– anticorpi contro il DNA, rilevati nel 50% dei pazienti, il livello di questi anticorpi riflette l’attività della malattia
3. Anti-SM- anticorpi specifici contro l'antigene Smith, che fa parte degli RNA corti, vengono rilevati nel 30-40% dei casi
4. Anti-SSA o Anti-SSB, anticorpi contro proteine ​​specifiche localizzate nel nucleo cellulare, sono presenti nel 55% dei pazienti affetti da lupus eritematoso sistemico, non sono specifici per il LES e vengono rilevati anche in altre malattie del tessuto connettivo
5. Anticardiolipina - anticorpi contro le membrane mitocondriali (stazione energetica cellulare)
6. Antistanici– anticorpi contro le proteine ​​necessarie per l'impacchettamento del DNA nei cromosomi, caratteristici del LES indotto da farmaci.

Altri esami di laboratorio

• Marcatori di infiammazione
  • VES – aumentata
  • C – proteina reattiva, aumentata

• Livello di complimento ridotto
  • C3 e C4 vengono ridotti a causa della formazione eccessiva di complessi immunitari
  • Alcune persone hanno un livello ridotto di complimenti fin dalla nascita, questo è un fattore predisponente allo sviluppo del LES.

Il sistema dei complimenti è un gruppo di proteine ​​(C1, C3, C4, ecc.) coinvolte nella risposta immunitaria dell'organismo.

• Analisi del sangue generale
  • Possibile diminuzione dei globuli rossi, dei globuli bianchi, dei linfociti, delle piastrine

• Analisi delle urine
  • Proteine ​​nelle urine (proteinuria)
  • Globuli rossi nelle urine (ematuria)
  • Getti nelle urine (cilindruria)
  • Globuli bianchi nelle urine (piuria)

• Chimica del sangue
  • Creatinina: un aumento indica un danno renale
  • ALAT, ASAT – un aumento indica danno epatico
  • Creatina chinasi – aumenta con il danno al sistema muscolare

Metodi di ricerca strumentale

• Radiografia delle articolazioni

Si rilevano cambiamenti minori, senza erosioni

• Radiografia e tomografia computerizzata del torace

Rileva: danno alla pleura (pleurite), polmonite da lupus, embolia polmonare.

• Risonanza magnetica nucleare e angiografia

Rilevazione di danni al sistema nervoso centrale, vasculite, ictus e altri cambiamenti non specifici.

• Ecocardiografia

Ti permetteranno di determinare il fluido nella cavità pericardica, il danno al pericardio, il danno alle valvole cardiache, ecc.
Procedure specifiche

• Una puntura lombare può escludere cause infettive di sintomi neurologici.
• Una biopsia renale (analisi del tessuto dell'organo) consente di determinare il tipo di glomerulonefrite e facilitare la scelta delle tattiche terapeutiche.
• Una biopsia cutanea consente di chiarire la diagnosi ed escludere malattie dermatologiche simili.

Trattamento del lupus sistemico

Nonostante i significativi progressi nel trattamento moderno del lupus eritematoso sistemico, questo compito rimane molto difficile. Non è stato trovato un trattamento volto ad eliminare la causa principale della malattia, né è stata trovata la causa stessa. Pertanto, il principio del trattamento mira ad eliminare i meccanismi di sviluppo della malattia, a ridurre i fattori provocatori e a prevenire le complicanze.

• Eliminare le condizioni di stress fisico e mentale
• Ridurre l'esposizione al sole e utilizzare la protezione solare

Trattamento farmacologico

1. Glucocorticosteroidi i farmaci più efficaci nel trattamento del LES.

È stato dimostrato che la terapia a lungo termine con glucocorticosteroidi nei pazienti affetti da LES mantiene una buona qualità di vita e ne aumenta la durata.
Regimi di dosaggio:

• Dentro:
  • Dose iniziale di prednisolone 0,5 – 1 mg/kg
  • Dose di mantenimento 5-10 mg
  • Il prednisolone deve essere assunto al mattino, la dose viene ridotta di 5 mg ogni 2-3 settimane

• Somministrazione endovenosa di metilprednisolone in grandi dosi (terapia del polso)
  • Dose 500-1000 mg/giorno, per 3-5 giorni
  • Oppure 15-20 mg/kg di peso corporeo

Questo regime di prescrizione del farmaco nei primi giorni riduce significativamente l'eccessiva attività del sistema immunitario e allevia le manifestazioni della malattia.

Indicazioni per la terapia del polso: giovane età, nefrite lupica fulminante, elevata attività immunologica, danni al sistema nervoso.

• 1000 mg di metilprednisolone e 1000 mg di ciclofosfamide il primo giorno

1. Citostatici: ciclofosfamide (ciclofosfamide), azatioprina, metotrexato, sono utilizzati nel complesso trattamento del LES.

Indicazioni:

• Nefrite acuta da lupus
• Vasculite
• Forme refrattarie al trattamento con corticosteroidi
• La necessità di ridurre le dosi di corticosteroidi
• Attività SLE elevata
• Decorso progressivo o fulminante del LES

Dosi e vie di somministrazione dei farmaci:

• La ciclofosfamide durante la terapia pulsata è di 1.000 mg, quindi 200 mg ogni giorno fino al raggiungimento di una dose totale di 5.000 mg.
• Azatioprina 2-2,5 mg/kg/die
• Metotrexato 7,5-10 mg/settimana, per via orale

1. Farmaci antinfiammatori

Utilizzato ad alte temperature, con danni alle articolazioni e sierosite.

• Naklofen, nimesil, airtal, katafast, ecc.

1. Farmaci aminochinolinici

Hanno un effetto antinfiammatorio e immunosoppressore e vengono utilizzati per l'ipersensibilità alla luce solare e per le lesioni cutanee.

• delagil, placnil, ecc.

1. Farmaci biologici sono un trattamento promettente per il LES

Questi farmaci hanno molti meno effetti collaterali rispetto ai farmaci ormonali. Hanno un effetto strettamente mirato sui meccanismi di sviluppo delle malattie immunitarie. Efficace, ma costoso.

• Anti CD20 – Rituximab
• Fattore di necrosi tumorale alfa – Remicade, Gumira, Embrel

1. Altri farmaci

• Anticoagulanti (eparina, warfarin, ecc.)
• Agenti antipiastrinici (aspirina, clopidogrel, ecc.)
• Diuretici (furosemide, idroclorotiazide, ecc.)
• Preparati di calcio e potassio

1. Metodi di trattamento extracorporeo

• La plasmaferesi è un metodo di purificazione del sangue esterno al corpo, in cui viene rimossa parte del plasma sanguigno e con esso gli anticorpi che causano la malattia del LES.
• L'emosorbimento è un metodo per purificare il sangue all'esterno del corpo utilizzando assorbenti specifici (resine a scambio ionico, carbone attivo, ecc.).

Questi metodi vengono utilizzati nei casi di LES grave o in assenza di effetto del trattamento classico.

Quali sono le complicanze e la prognosi per la vita con il lupus eritematoso sistemico?

Il rischio di sviluppare complicanze del lupus eritematoso sistemico dipende direttamente dal decorso della malattia.

Varianti del decorso del lupus eritematoso sistemico:

1. Corso acuto- caratterizzato da un'insorgenza fulminea, un decorso rapido e un rapido sviluppo simultaneo di sintomi di danno a molti organi interni (polmoni, cuore, sistema nervoso centrale e così via). Il decorso acuto del lupus eritematoso sistemico, fortunatamente, è raro, poiché questa opzione porta rapidamente e quasi sempre a complicazioni e può causare la morte del paziente.
2. Decorso subacuto– caratterizzato da un esordio graduale, periodi alternati di esacerbazioni e remissioni, una predominanza di sintomi generali (debolezza, perdita di peso, febbre lieve (fino a 38 0

C) e altri), i danni agli organi interni e le complicanze si verificano gradualmente, non prima di 2-4 anni dall'esordio della malattia.
3. Decorso cronico– il decorso più favorevole del LES è l’esordio graduale, con danni soprattutto alla pelle e alle articolazioni, periodi di remissione più lunghi, danni agli organi interni e complicazioni che si verificano dopo decenni.

I danni a organi come cuore, reni, polmoni, sistema nervoso centrale e sangue, descritti come sintomi della malattia, sono infatti complicanze del lupus eritematoso sistemico.

Ma possiamo evidenziare complicazioni che portano a conseguenze irreversibili e possono portare alla morte del paziente:

1. Lupus eritematoso sistemico– colpisce il tessuto connettivo della pelle, delle articolazioni, dei reni, dei vasi sanguigni e di altre strutture del corpo.

2. Lupus eritematoso indotto da farmaci– a differenza del lupus eritematoso di tipo sistemico, un processo completamente reversibile. Il lupus indotto da farmaci si sviluppa a seguito dell’esposizione a determinati farmaci:

• Medicinali per il trattamento delle malattie cardiovascolari: gruppi fenotiazinici (Apressina, Aminazina), Idralazina, Inderal, Metoprololo, Bisoprololo, Propranololo e alcuni altri;
• farmaco antiaritmico - Novocainamide;
• sulfamidici: Biseptolo e altri;
• farmaco antitubercolare Isoniazide;
• contraccettivi orali;
• preparati erboristici per il trattamento delle malattie venose (tromboflebiti, vene varicose degli arti inferiori, ecc.): ippocastano, venotonic Doppelgerz, Detralex e alcuni altri.

Quadro clinico con lupus eritematoso indotto da farmaci non differisce dal lupus eritematoso sistemico. Tutte le manifestazioni del lupus scompaiono dopo la sospensione dei farmaci , molto raramente è necessario prescrivere brevi cicli di terapia ormonale (Prednisolone). Diagnosi viene diagnosticato per esclusione: se i sintomi del lupus eritematoso iniziano subito dopo l'inizio dell'assunzione di farmaci e scompaiono dopo la loro interruzione, e ricompaiono dopo aver ripreso questi farmaci, allora parliamo di lupus eritematoso indotto da farmaci.

3. Lupus eritematoso discoide (o cutaneo). può precedere lo sviluppo del lupus eritematoso sistemico. Con questo tipo di malattia, la pelle del viso è colpita in misura maggiore. I cambiamenti sul viso sono simili a quelli del lupus eritematoso sistemico, ma i parametri degli esami del sangue (biochimici e immunologici) non presentano cambiamenti caratteristici del LES e questo sarà il criterio principale per la diagnosi differenziale con altri tipi di lupus eritematoso. Per chiarire la diagnosi, è necessario condurre un esame istologico della pelle, che aiuterà a differenziare da malattie simili nell'aspetto (eczema, psoriasi, forma cutanea di sarcoidosi e altre).

4. Lupus eritematoso neonatale si verifica nei neonati le cui madri soffrono di lupus eritematoso sistemico o di altre malattie autoimmuni sistemiche. Allo stesso tempo, la madre potrebbe non avere sintomi di LES, ma durante l'esame vengono rilevati anticorpi autoimmuni.

Sintomi del lupus eritematoso neonatale In un bambino, di solito compaiono prima dei 3 mesi:

• cambiamenti sulla pelle del viso (spesso hanno l'aspetto di una farfalla);
• aritmia congenita, che è spesso determinata dall'ecografia del feto nel 2o-3o trimestre di gravidanza;
• mancanza di cellule del sangue in un esame del sangue generale (diminuzione del livello di globuli rossi, emoglobina, leucociti, piastrine);
• identificazione di anticorpi autoimmuni specifici per il LES.

Tutte queste manifestazioni del lupus eritematoso neonatale scompaiono entro 3-6 mesi e senza trattamento speciale dopo che gli anticorpi materni smettono di circolare nel sangue del bambino. Ma è necessario rispettare un certo regime (evitare l'esposizione alla luce solare e ad altri raggi ultravioletti), in caso di gravi manifestazioni cutanee è possibile utilizzare un unguento all'idrocortisone all'1%.

5. Il termine “lupus” è usato anche per la tubercolosi della pelle del viso - lupus tubercolare. La tubercolosi cutanea è molto simile nell'aspetto al lupus eritematoso sistemico. La diagnosi può essere stabilita mediante esame istologico della pelle e esame microscopico e batteriologico dei raschiati: viene rilevato il micobatterio tubercolosi (batteri acido-resistenti).

Foto: Ecco come appare la tubercolosi della pelle del viso o il lupus tubercolare.

Lupus eritematoso sistemico e altre malattie sistemiche del tessuto connettivo, come differenziarle?

Gruppo di malattie sistemiche del tessuto connettivo:

• Lupus eritematoso sistemico.
• Dermatomiosite idiopatica (polimiosite, malattia di Wagner)– danno da anticorpi autoimmuni alla muscolatura liscia e scheletrica.
• Sclerodermia sistemicaè una malattia in cui il tessuto normale viene sostituito da tessuto connettivo (non dotato di proprietà funzionali), compresi i vasi sanguigni.
• Fascite diffusa (eosinofila)- danni alla fascia, strutture che riguardano i muscoli scheletrici, mentre nel sangue della maggior parte dei pazienti è presente un aumento del numero di eosinofili (cellule del sangue responsabili delle allergie).
• Sindrome di Sjogren– danni a varie ghiandole (lacrimali, salivari, sudoripare, ecc.), per cui questa sindrome è detta anche secca.
• Altre malattie sistemiche.

Il lupus eritematoso sistemico deve essere differenziato dalla sclerodermia sistemica e dalla dermatomiosite, che sono simili nella patogenesi e nelle manifestazioni cliniche.

Diagnosi differenziale delle malattie sistemiche del tessuto connettivo.

Criteri diagnostici	Lupus eritematoso sistemico	Sclerodermia sistemica	Dermatomiosite idiopatica
Insorgenza della malattia	debolezza, affaticamento; aumento della temperatura corporea; perdita di peso; sensibilità cutanea compromessa; dolore articolare periodico.	debolezza, affaticamento; aumento della temperatura corporea; sensibilità cutanea compromessa, sensazione di bruciore della pelle e delle mucose; intorpidimento degli arti; perdita di peso; dolori articolari; La sindrome di Raynaud è una grave interruzione della circolazione sanguigna nelle estremità, soprattutto nelle mani e nei piedi. Foto: La sindrome di Raynaud	grave debolezza; aumento della temperatura corporea; dolore muscolare; potrebbe esserci dolore alle articolazioni; rigidità dei movimenti degli arti; compattazione dei muscoli scheletrici, loro aumento di volume dovuto all'edema; gonfiore, colore bluastro delle palpebre; La sindrome di Raynaud.
Temperatura	Febbre prolungata, temperatura corporea superiore a 38-39 0 C.	Febbre prolungata di basso grado (fino a 38°C).	Febbre moderata prolungata (fino a 39°C).
L'aspetto del paziente (all’esordio della malattia e in alcune sue forme, in tutte queste malattie l’aspetto del paziente può non cambiare)	Danni alla pelle, soprattutto al viso, “a farfalla” (arrossamenti, squame, cicatrici). L'eruzione cutanea può estendersi su tutto il corpo e sulle mucose. Pelle secca, perdita di capelli e unghie. Le unghie sono lamine ungueali deformate e striate. Possono verificarsi anche eruzioni cutanee emorragiche (lividi e petecchie) in tutto il corpo.	Il viso può acquisire un'espressione "a maschera" senza espressioni facciali, teso, la pelle è lucida, intorno alla bocca compaiono pieghe profonde, la pelle è immobile, strettamente fusa con i tessuti profondi. Spesso c'è una rottura delle ghiandole (mucose secche, come nella sindrome di Sjögren). Cadono capelli e unghie. Sulla pelle degli arti e del collo sono presenti macchie scure sullo sfondo della “pelle bronzea”.	Un sintomo specifico è il gonfiore delle palpebre, il loro colore può essere rosso o viola; sul viso e sul décolleté si notano diverse eruzioni cutanee con arrossamento della pelle, squame, emorragie e cicatrici. Con il progredire della malattia, il viso acquisisce un "aspetto simile a una maschera", senza espressioni facciali, teso, può essere distorto e spesso viene rilevato un abbassamento della palpebra superiore (ptosi).
Principali sintomi durante il periodo di attività della malattia	lesioni cutanee; fotosensibilità - sensibilità della pelle quando esposta alla luce solare (come ustioni); dolore articolare, rigidità dei movimenti, ridotta flessione ed estensione delle dita; cambiamenti nelle ossa; nefrite (gonfiore, proteine ​​nelle urine, aumento della pressione sanguigna, ritenzione urinaria e altri sintomi); aritmie, angina pectoris, infarto e altri sintomi cardiaci e vascolari; mancanza di respiro, espettorato con sangue (edema polmonare); motilità intestinale compromessa e altri sintomi; danni al sistema nervoso centrale.	cambiamenti sulla pelle; La sindrome di Raynaud; dolore e rigidità delle articolazioni; difficoltà ad estendere e piegare le dita; cambiamenti distrofici nelle ossa, visibili ai raggi X (in particolare le falangi delle dita, della mascella); debolezza muscolare (atrofia muscolare); gravi disturbi del tratto intestinale (motilità e assorbimento); disturbi del ritmo cardiaco (crescita di tessuto cicatriziale nel muscolo cardiaco); mancanza di respiro (crescita eccessiva del tessuto connettivo nei polmoni e nella pleura) e altri sintomi; danni al sistema nervoso periferico.	cambiamenti sulla pelle; forte dolore muscolare, debolezza (a volte il paziente non è in grado di sollevare una piccola tazza); La sindrome di Raynaud; movimento compromesso, col tempo il paziente diventa completamente immobilizzato; se i muscoli respiratori sono danneggiati - mancanza di respiro, fino alla completa paralisi muscolare e arresto respiratorio; se sono colpiti i muscoli masticatori e faringei si verifica una violazione dell'atto di deglutizione; se il cuore è danneggiato - disturbi del ritmo, fino all'arresto cardiaco; se la muscolatura liscia dell'intestino è danneggiata - la sua paresi; violazione dell'atto di defecazione, minzione e molte altre manifestazioni.
Previsione	Decorso cronico, nel tempo vengono colpiti sempre più organi. Senza trattamento, si sviluppano complicazioni che minacciano la vita del paziente. Con un trattamento adeguato e regolare è possibile ottenere una remissione stabile e a lungo termine.
Indicatori di laboratorio	aumento delle gammaglobuline; accelerazione della VES; proteina C-reattiva positiva; diminuzione del livello delle cellule immunitarie del sistema complementare (C3, C4); emocromo basso; il livello delle cellule LE è significativamente aumentato; test ANA positivo; anti-DNA e rilevazione di altri anticorpi autoimmuni.		aumento delle gammaglobuline, nonché mioglobina, fibrinogeno, ALT, AST, creatinina - a causa della rottura del tessuto muscolare; test positivo per cellule LE; raramente anti-DNA.
Principi di trattamento	Terapia ormonale a lungo termine (Prednisolone) + citostatici + terapia sintomatica e altri farmaci (vedere la sezione dell'articolo "Trattamento del lupus sistemico").

Come puoi vedere, non esiste un'unica analisi che possa differenziare completamente il lupus eritematoso sistemico da altre malattie sistemiche, e i sintomi sono molto simili, soprattutto nelle fasi iniziali. Spesso è sufficiente che reumatologi esperti valutino le manifestazioni cutanee della malattia per diagnosticare il lupus eritematoso sistemico (se presente).

Lupus eritematoso sistemico nei bambini, quali sono i sintomi e il trattamento?

Il lupus eritematoso sistemico è meno comune nei bambini che negli adulti. Nell'infanzia, la malattia autoimmune più comune è l'artrite reumatoide. Il LES colpisce prevalentemente (nel 90% dei casi) le ragazze. Il lupus eritematoso sistemico può manifestarsi nei neonati e nei bambini piccoli, sebbene sia raro; il maggior numero di casi di questa malattia si verifica durante la pubertà, cioè all'età di 11-15 anni.

Tenendo conto delle peculiarità dell'immunità, dei livelli ormonali e dell'intensità della crescita, il lupus eritematoso sistemico nei bambini si presenta con caratteristiche proprie.

Caratteristiche del decorso del lupus eritematoso sistemico nell'infanzia:

• decorso più grave della malattia , alta attività del processo autoimmune;
• decorso cronico la malattia si manifesta nei bambini solo in un terzo dei casi;
• più comune decorso acuto o subacuto malattie con rapido danno agli organi interni;
• isolato anche solo nei bambini decorso acuto o fulmineo Il LES è una lesione quasi simultanea di tutti gli organi, compreso il sistema nervoso centrale, che può portare alla morte di un piccolo paziente nei primi sei mesi dall'esordio della malattia;
• frequente sviluppo di complicanze e alta mortalità;
• la complicazione più comune è disturbo emorragico sotto forma di emorragia interna, eruzioni cutanee emorragiche (lividi, emorragie sulla pelle), di conseguenza - lo sviluppo di uno stato di shock della sindrome DIC - coagulazione intravascolare disseminata;
• Il lupus eritematoso sistemico nei bambini si presenta spesso sotto forma di vasculite – infiammazione dei vasi sanguigni, che determina la gravità del processo;
• i bambini affetti da LES sono generalmente malnutriti , hanno una pronunciata carenza di peso corporeo, fino a cachessia (grado estremo di distrofia).

I principali sintomi del lupus eritematoso sistemico nei bambini:

1. Insorgenza della malattia acuto, con aumento della temperatura corporea a valori elevati (oltre 38-39 0 C), con dolore alle articolazioni e grave debolezza, improvvisa perdita di peso corporeo.
2. Cambiamenti della pelle sotto forma di “farfalla” sono relativamente rari nei bambini. Ma, dato lo sviluppo della mancanza di piastrine, le eruzioni emorragiche in tutto il corpo (lividi senza motivo, petecchie o emorragie puntiformi) sono più comuni. Inoltre, uno dei segni caratteristici delle malattie sistemiche è la caduta dei capelli, delle ciglia, delle sopracciglia, fino alla completa calvizie. La pelle diventa marmorizzata e molto sensibile ai raggi solari. Possono esserci varie eruzioni cutanee caratteristiche della dermatite allergica. In alcuni casi si sviluppa la sindrome di Raynaud: una violazione della circolazione sanguigna nelle mani. Nella cavità orale possono esserci ulcere che non guariscono per molto tempo - stomatite.
3. Dolori articolari– sindrome tipica del lupus eritematoso sistemico attivo, il dolore è periodico. L'artrite è accompagnata dall'accumulo di liquido nella cavità articolare. Con il passare del tempo, il dolore articolare si unisce al dolore muscolare e alla rigidità dei movimenti, a partire dalle piccole articolazioni delle dita.
4. Per bambini caratteristica è la formazione di pleurite essudativa(liquido nella cavità pleurica), pericardite (liquido nel pericardio, il rivestimento del cuore), ascite e altre reazioni essudative (idropisia).
5. Danni al cuore nei bambini si manifesta solitamente come miocardite (infiammazione del muscolo cardiaco).
6. Danno renale o nefrite si sviluppa molto più spesso durante l'infanzia che nell'età adulta. Tale nefrite porta in tempi relativamente brevi allo sviluppo di insufficienza renale acuta (che richiede terapia intensiva ed emodialisi).
7. Danni ai polmoniÈ raro nei bambini.
8. Nel primo periodo della malattia negli adolescenti, nella maggior parte dei casi c'è danni al tratto gastrointestinale(epatite, peritonite ecc.).
9. Danni al sistema nervoso centrale nei bambini è caratterizzato da capricciosità, irritabilità e, nei casi più gravi, possono svilupparsi convulsioni.

Cioè, nei bambini, il lupus eritematoso sistemico è anche caratterizzato da una varietà di sintomi. E molti di questi sintomi sono mascherati sotto le spoglie di altre patologie; la diagnosi di lupus eritematoso sistemico non viene immediatamente ipotizzata. Sfortunatamente, il trattamento tempestivo è la chiave del successo nel passaggio dal processo attivo a un periodo di remissione stabile.

Principi diagnostici il lupus eritematoso sistemico sono gli stessi degli adulti, basati principalmente su studi immunologici (rilevamento di anticorpi autoimmuni).
In un esame del sangue generale, in tutti i casi e fin dall'inizio della malattia, viene determinata una diminuzione del numero di tutti gli elementi del sangue formati (eritrociti, leucociti, piastrine) e la coagulazione del sangue è compromessa.

Trattamento del lupus eritematoso sistemico nei bambini, come negli adulti, prevede l'uso a lungo termine di glucocorticoidi, in particolare Prednisolone, citostatici e farmaci antinfiammatori. Il lupus eritematoso sistemico è una diagnosi che richiede il ricovero urgente del bambino in ospedale (reparto di reumatologia, se si sviluppano gravi complicazioni - nell'unità di terapia intensiva o nell'unità di terapia intensiva).
In ambiente ospedaliero viene effettuato un esame completo del paziente e viene selezionata la terapia necessaria. A seconda della presenza di complicanze, viene eseguita la terapia sintomatica e intensiva. Data la presenza di disturbi emorragici in questi pazienti, vengono spesso prescritte iniezioni di eparina.
Se il trattamento viene iniziato in tempo e regolarmente, è possibile ottenerlo remissione stabile, mentre i bambini crescono e si sviluppano in base alla loro età, compresa la normale pubertà. Nelle ragazze viene stabilito un ciclo mestruale normale e la gravidanza è possibile in futuro. In questo caso previsione favorevole per la vita.

Lupus eritematoso sistemico e gravidanza, quali sono i rischi e le caratteristiche del trattamento?

Come già accennato, il lupus eritematoso sistemico colpisce più spesso le giovani donne e per ogni donna la questione della maternità è molto importante. Ma il LES e la gravidanza rappresentano sempre un grosso rischio sia per la madre che per il nascituro.

Rischi di gravidanza per una donna con lupus eritematoso sistemico:

1. Lupus eritematoso sistemico Nella maggior parte dei casi non influisce sulla capacità di rimanere incinta , così come l'uso a lungo termine di Prednisolone.
2. È severamente vietato rimanere incinta durante l'assunzione di citostatici (metotrexato, ciclofosfamide e altri). , poiché questi farmaci influenzeranno le cellule germinali e le cellule embrionali; la gravidanza è possibile solo non prima di sei mesi dopo la sospensione di questi farmaci.
3. Metà casi di gravidanza con LES termina con la nascita bambino sano e a termine . Nel 25% casi in cui nascono bambini del genere precoce , UN in un quarto dei casi osservato cattiva amministrazione .
4. Possibili complicanze della gravidanza con lupus eritematoso sistemico, nella maggior parte dei casi associati a danni ai vasi sanguigni della placenta:

• morte fetale;
• . Pertanto, in un terzo dei casi, si sviluppa un peggioramento della malattia. Il rischio di tale peggioramento è maggiore nelle prime settimane del primo o del terzo trimestre di gravidanza. E in altri casi, si verifica una temporanea regressione della malattia, ma nella maggior parte dei casi ci si dovrebbe aspettare una grave esacerbazione del lupus eritematoso sistemico 1-3 mesi dopo la nascita. Nessuno sa quale percorso prenderà il processo autoimmune.
  6. La gravidanza può essere un fattore scatenante nello sviluppo del lupus eritematoso sistemico. La gravidanza può anche provocare la transizione del lupus eritematoso discoide (cutaneo) al LES.
  7. Una madre affetta da lupus eritematoso sistemico può trasmettere i geni al suo bambino , predisponendolo a sviluppare una malattia autoimmune sistemica nel corso della sua vita.
  8. Il bambino può svilupparsi lupus eritematoso neonatale associato alla circolazione degli anticorpi autoimmuni materni nel sangue del bambino; questa condizione è temporanea e reversibile.
  • È necessario pianificare una gravidanza sotto la supervisione di medici qualificati , vale a dire un reumatologo e un ginecologo.
  • È consigliabile pianificare una gravidanza durante un periodo di remissione stabile decorso cronico del LES.
  • Nei casi acuti lupus eritematoso sistemico con lo sviluppo di complicanze, la gravidanza può avere un effetto dannoso non solo sulla salute, ma anche portare alla morte della donna.
  • E se, tuttavia, la gravidanza si verifica durante un periodo di esacerbazione, quindi la questione della sua eventuale conservazione viene decisa dai medici, insieme al paziente. Dopotutto, l'esacerbazione del LES richiede l'uso a lungo termine di farmaci, alcuni dei quali sono assolutamente controindicati durante la gravidanza.
  • Si consiglia di rimanere incinta non prima di 6 mesi dopo la sospensione dei farmaci citotossici (Metotrexato e altri).
  • Per danni da lupus ai reni e al cuore Non si parla di gravidanza; questa può portare alla morte di una donna per insufficienza renale e/o cardiaca, perché questi organi sono sottoposti a uno stress enorme durante il trasporto di un bambino.
  Gestione della gravidanza con lupus eritematoso sistemico:

  1. Necessario durante tutta la gravidanza essere osservato da un reumatologo e da un ostetrico-ginecologo , l'approccio a ciascun paziente è individuale.
  2. È necessario aderire al seguente regime: non lavorare troppo, non essere nervoso, mangia normalmente.
  3. Sii attento a qualsiasi cambiamento nella tua salute.
  4. Il parto al di fuori dell'ospedale di maternità è inaccettabile , poiché esiste il rischio di sviluppare gravi complicazioni durante e dopo il parto.
  7. Già all'inizio della gravidanza il reumatologo prescrive o modifica la terapia. Il prednisolone è il farmaco principale per il trattamento del LES e non è controindicato durante la gravidanza. La dose del farmaco viene selezionata individualmente.
  8. Consigliato anche alle donne incinte affette da LES assumere vitamine, integratori di potassio, aspirina (fino alla 35a settimana di gravidanza) e altri farmaci sintomatici e antinfiammatori.
  9. Obbligatorio trattamento della tossicosi tardiva e altre condizioni patologiche della gravidanza in un ospedale di maternità.
  10. Dopo il parto il reumatologo aumenta la dose di ormoni; in alcuni casi, si raccomanda di interrompere l'allattamento al seno, nonché di prescrivere citostatici e altri farmaci per il trattamento del LES - terapia a impulsi, poiché il periodo postpartum è pericoloso per lo sviluppo di gravi esacerbazioni della malattia.

  In precedenza, a tutte le donne con lupus eritematoso sistemico non veniva raccomandata la gravidanza e, in caso di concepimento, a tutte veniva raccomandata l'interruzione indotta della gravidanza (aborto medico). Ora i medici hanno cambiato opinione su questo argomento: una donna non può essere privata della maternità, soprattutto perché esiste una notevole possibilità di dare alla luce un bambino normale e sano. Ma bisogna fare tutto per ridurre al minimo il rischio per mamma e bambino.

  Il lupus eritematoso è contagioso?

  Naturalmente, chiunque veda strane eruzioni cutanee sul viso pensa: "Potrebbe essere contagioso?" Inoltre, le persone con queste eruzioni cutanee camminano a lungo, non si sentono bene e assumono costantemente qualche tipo di farmaco. Inoltre, i medici precedentemente presumevano che il lupus eritematoso sistemico fosse trasmesso sessualmente, per contatto o anche tramite goccioline trasportate dall'aria. Ma dopo aver studiato più in dettaglio il meccanismo della malattia, gli scienziati hanno completamente sfatato questi miti, perché si tratta di un processo autoimmune.

  La causa esatta dello sviluppo del lupus eritematoso sistemico non è stata ancora stabilita, esistono solo teorie e ipotesi. Tutto si riduce a una cosa: la causa principale è la presenza di determinati geni. Tuttavia, non tutti i portatori di questi geni soffrono di malattie autoimmuni sistemiche.

  Il fattore scatenante per lo sviluppo del lupus eritematoso sistemico può essere:

  • varie infezioni virali;
  • infezioni batteriche (soprattutto streptococco beta-emolitico);
  • fattori di stress;
  • cambiamenti ormonali (gravidanza, adolescenza);
  • fattori ambientali (ad esempio, irradiazione ultravioletta).
  Ma le infezioni non sono gli agenti causali della malattia, quindi il lupus eritematoso sistemico non è assolutamente contagioso per gli altri.

  Solo il lupus tubercolare può essere contagioso (tubercolosi della pelle del viso), poiché sulla pelle viene rilevato un gran numero di bacilli della tubercolosi e la via di contatto di trasmissione dell'agente patogeno è isolata.

  Lupus eritematoso, quale dieta è consigliata ed esistono metodi di trattamento con rimedi popolari?

  Come in ogni malattia, la nutrizione gioca un ruolo importante nel lupus eritematoso. Inoltre, con questa malattia c'è quasi sempre una carenza, o sullo sfondo della terapia ormonale - eccesso di peso corporeo, mancanza di vitamine, microelementi e principi attivi biologici.

  La caratteristica principale di una dieta per il LES è una dieta equilibrata e corretta.

  1. alimenti contenenti acidi grassi insaturi (Omega-3):

  • pesce di mare;
  • molte noci e semi;
  • olio vegetale in piccole quantità;
  2. frutta e verdura contengono più vitamine e microelementi, molti dei quali contengono antiossidanti naturali; il calcio essenziale e l'acido folico si trovano in grandi quantità nelle verdure verdi e nelle erbe aromatiche;
  3. succhi, bevande alla frutta;
  4. carne magra di pollame: pollo, filetto di tacchino;
  5. latticini a basso contenuto di grassi , soprattutto prodotti a base di latte fermentato (formaggio magro, ricotta, yogurt);
  6. cereali e fibre vegetali (pane di cereali, grano saraceno, farina d'avena, germe di grano e molti altri).

  1. Gli alimenti con acidi grassi saturi hanno un effetto negativo sui vasi sanguigni, che può aggravare il decorso del LES:

  • grassi animali;
  • cibo fritto;
  • carni grasse (carne rossa);
  • latticini ad alto contenuto di grassi e così via.
  2. Semi e germogli di erba medica (raccolta di legumi).
  
  Foto: erba medica.
  3. Aglio – stimola potentemente il sistema immunitario.
  4. Piatti salati, speziati, affumicati che trattengono i liquidi nel corpo.

  Se le malattie del tratto gastrointestinale si verificano sullo sfondo del LES o dell'assunzione di farmaci, si consiglia al paziente di consumare pasti frequenti secondo la dieta terapeutica - tabella n. 1. È meglio assumere tutti i farmaci antinfiammatori durante o immediatamente dopo i pasti.

  Trattamento del lupus eritematoso sistemico a casaè possibile solo dopo aver selezionato un regime terapeutico individuale in ambito ospedaliero e aver corretto le condizioni che minacciano la vita del paziente. I farmaci pesanti utilizzati nel trattamento del LES non possono essere prescritti da soli, l'automedicazione non porterà a nulla di buono. Ormoni, citostatici, farmaci antinfiammatori non steroidei e altri farmaci hanno le loro caratteristiche e una serie di reazioni avverse e la dose di questi farmaci è molto individuale. La terapia scelta dai medici viene effettuata a casa, rispettando rigorosamente le raccomandazioni. Omissioni e irregolarità nell'assunzione dei farmaci sono inaccettabili.

  Riguardo ricette di medicina tradizionale, quindi il lupus eritematoso sistemico non tollera gli esperimenti. Nessuno di questi rimedi impedirà il processo autoimmune; potresti semplicemente perdere tempo prezioso. I rimedi popolari possono essere efficaci se usati in combinazione con i metodi di trattamento tradizionali, ma solo dopo aver consultato un reumatologo.

  Alcuni medicinali tradizionali per il trattamento del lupus eritematoso sistemico:

  
  
  Misure precauzionali! Tutti i rimedi popolari contenenti erbe o sostanze velenose dovrebbero essere tenuti fuori dalla portata dei bambini. Bisogna stare attenti con questi farmaci; qualsiasi veleno è una medicina purché usato a piccole dosi.

  Foto di come appaiono i sintomi del lupus eritematoso?

  
  Foto: Cambiamenti a forma di farfalla sulla pelle del viso nel LES.
  
  Foto: lesioni cutanee sui palmi delle mani con lupus eritematoso sistemico. Oltre ai cambiamenti della pelle, questo paziente mostra un ispessimento delle articolazioni delle falangi delle dita - segni di artrite.
  
  Cambiamenti distrofici nelle unghie con lupus eritematoso sistemico: fragilità, scolorimento, striature longitudinali della lamina ungueale.
  
  Lesioni lupus della mucosa orale . Il quadro clinico è molto simile alla stomatite infettiva, che non guarisce a lungo.
  
  E questo è come potrebbero apparire primi sintomi di discoide o lupus eritematoso cutaneo.
  
  E questo è quello che potrebbe sembrare lupus eritematoso neonatale, Questi cambiamenti, fortunatamente, sono reversibili e in futuro il bambino sarà assolutamente sano.
  
  Cambiamenti della pelle nel lupus eritematoso sistemico, caratteristici dell'infanzia. L'eruzione cutanea è di natura emorragica, ricorda le eruzioni cutanee del morbillo e lascia macchie di pigmento che non scompaiono per molto tempo.
  

Nefropatia nel lupus eritematoso sistemico

Il lupus eritematoso sistemico è una delle malattie sistemiche più comuni del tessuto connettivo, geneticamente determinata da processi immunoregolatori imperfetti. Di conseguenza, si formano anticorpi contro le proprie cellule, provocandone il danneggiamento e la morte. Il risultato è il coinvolgimento di molti organi e tessuti nel processo patologico.

Prevalenza. Negli ultimi anni si è registrato un aumento nel rilevamento di questa malattia; di conseguenza, la malattia viene diagnosticata in 500-600 pazienti per 1 milione di abitanti. Questo apparente aumento è probabilmente dovuto al miglioramento delle capacità diagnostiche, dovuto principalmente allo sviluppo di nuovi criteri immunologici. Allo stesso tempo, le donne si ammalano circa 10 volte più spesso degli uomini.

Eziologia. I fattori eziologici che portano allo sviluppo della patologia non sono chiari. In particolare, non si può escludere il ruolo dei retrovirus, che è confermato dal rilevamento di anticorpi contro virus contenenti DNA e RNA, dalla presenza di inclusioni citoplasmatiche paramixovirali nei vasi endoteliali e all'interno dei linfociti e dal rilevamento di C-oncornavirus nei reni e nei biopsie cutanee. Inoltre, sono stati rilevati anticorpi linfocitotossici nei familiari dei pazienti e nel personale medico. Tuttavia, va notato che anche con i metodi moderni non è possibile isolare il virus dal sangue e dai tessuti dei pazienti affetti da lupus eritematoso sistemico.

È anche necessario notare il ruolo dei fattori genetici nello sviluppo di questa patologia. In particolare, in alcune famiglie è stata notata un'elevata frequenza di questa malattia. Questa posizione è confermata dal fatto che il lupus eritematoso sistemico si manifesta nei gemelli identici nel 24-57% dei casi, mentre nei gemelli fraterni solo nel 2%.

nefropatia lupus eritematoso sistemico

Nello studio del complesso maggiore di istocompatibilità sono stati identificati quattro gruppi di geni che sono i più rappresentativi nello sviluppo del LES:

Geni HLA di classe II;

geni localizzati nella regione HLA di classe II, prodotti durante il periodo di influenza dell'antigene;

geni responsabili della produzione del complemento, localizzati nella regione di classe III;

altri geni localizzati nella regione di classe III sono coinvolti nelle risposte immunitarie e infiammatorie, alcuni di questi geni sono responsabili della produzione del fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-alfa).

La maggior parte degli studi indica la frequenza di comparsa di un determinato insieme di antigeni H LA, in particolare HLA - B8, DR-3 e DR2. Secondo M. J. Walport et al. (1982), in pazienti di alcune nazionalità del sud può prevalere l'insieme degli antigeni 111A-A1,-B8-DR3. Tuttavia, secondo altre fonti letterarie, si nota il polimorfismo del set di geni HLA. Le informazioni su questo problema possono essere riassunte come segue:

1. La classe HLAII del complesso maggiore di istocompatibilità è divisa in due gruppi:

geni associati al LES;

associato non tanto alla malattia in sé, ma alla presenza di autoanticorpi.

Nei paesi europei, l'alotipo 111 AA1, - B8, DR3, DQw2 e HLA-DR2, - DQwl domina nei pazienti affetti da LES. Tuttavia, diversi gruppi di antigeni nel sistema HLA predominano in popolazioni diverse. Ad esempio, la combinazione HLA-DR2, che raramente si presenta in concomitanza con gli alleli C4A, è un fattore di rischio per lo sviluppo del LES. La presenza di HLA-DR2 è comune nelle popolazioni cinesi e giapponesi.

È stato dimostrato che l'HLA di classe II è caratterizzato da polimorfismo, che corrisponde ad un aumento di autoanticorpi come HLA-DR3 con anticorpi anti-Ro e anti-L, nonché HLA-DR4 con anticorpi anti-RNP. Le variazioni del titolo degli anticorpi anti-Ro e anti-La possono essere puramente individuali per i gemelli eterozigoti con HLA-DQwl/-DQw2 e questo aumento è possibile a causa delle variazioni nella quantità della molecola DQ (DQwla/DQw2 o I ><. >wl/DQw2a). Questi studi hanno dimostrato che i geni di classe II svolgono un ruolo significativo nella risposta immunitaria.

2. Individuazione del polimorfismo di un gene, non associato al LES, ma comunque coinvolto nel processo antigenico (TAP2 - gene di trasporto).

3. In molte popolazioni sono state identificate interazioni tra gli alleli responsabili del complemento C4A e dello sviluppo del LES.

4. Polimorfismo genetico di diversi livelli di espressione del fattore di necrosi tumorale alfa, che è associato a varie varianti della malattia LES. L. Jocob et al. (1990) hanno mostrato un polimorfismo dei geni del TNF-a, identificato solo nell'uomo (ma questo non è correlato al TNF-P), che correla e varia nei pazienti con LES.

I pazienti con HLA-DR-3 o DR4 hanno mostrato un'elevata produzione di TNF-a, mentre i pazienti con HLA-DR-2 avevano concentrazioni di TNF-a significativamente più basse.

Il ruolo dei livelli ormonali nello sviluppo del lupus eritematoso sistemico è importante, il che è confermato soprattutto dalla maggiore incidenza della malattia nelle donne, soprattutto durante la gravidanza e il periodo postpartum. È interessante notare che M.Yu. Folomeev (1986) ha rivelato una maggiore attività estrogenica nelle donne malate e, nel caso dello sviluppo di questa patologia negli uomini, avevano un livello più basso di testosterone e un relativo aumento del livello di estradiolo.

Tra i fattori ambientali è generalmente riconosciuto il ruolo negativo dell’eccessiva insolazione solare.

Patogenesi. Attualmente, ci sono due domande principali sul meccanismo di comprensione della patogenesi del LES e della produzione di autoanticorpi:

Che ruolo svolgono i linfociti T nella produzione di autoanticorpi?

Quali peptidi sono coinvolti nella stimolazione costante delle cellule T, che determina la secrezione di anticorpi e la partecipazione dei linfociti T in questo processo? I peptidi endogeni acquisiscono una struttura antigenica?

Quando si discute della prima domanda, non ci sono dubbi sulla partecipazione del ruolo dei linfociti T nel processo di formazione degli autoanticorpi. A questo proposito sorge un’altra domanda: quale antigene può provocare la produzione di autoanticorpi?

Nel 60% dei casi, nel LES vengono prodotti autoanticorpi (auto-Abs) contro il DNA nativo, che sono altamente specifici e, di regola, appartengono alla classe delle IgG. Sono sempre prodotti con la partecipazione della frazione T-helper. I seguenti peptidi possono essere coinvolti in questo processo di attivazione della produzione di AT e della partecipazione delle cellule T helper:

proteine ​​istoniche, proteine ​​nucleosomiali;

proteine ​​che si formano durante la produzione di anticorpi e che includono proteine ​​autologhe, come un fattore di trascrizione, o peptidi virali;

idiopeptidi che si formano a causa della formazione di anticorpi anti-DHK.

Tuttavia, non solo il DNA nativo può svolgere il ruolo di antigene che provoca la stimolazione delle cellule T. Sono presenti numerosi altri peptidi, tra cui il DNA denaturato (60%), nel 30% le proteine ​​istoniche agiscono come AG, nel 30-40% dei casi si tratta di antigeni nucleari Sm e Co (SSA). Nonostante non vi sia tolleranza verso questi antigeni da parte dei linfociti T, essi contribuiscono alla formazione di una frazione “negativa” di linfociti T che trasportano uno di questi peptidi sulla loro membrana.

Esiste un'ipotesi espressa dal D.M. Klinman A.D. Steinberg (1995), la cui essenza si riduce all'attivazione policlonale dei linfociti B, inclusa una maggiore produzione di autoanticorpi. In questo caso si osserva la stimolazione dei linfociti, effettuata, ad esempio, da virus o altri meccanismi che possono modificare indirettamente la funzione dei soppressori T. In precedenza, altri studi avevano dimostrato che la produzione di anticorpi è diretta verso un antigene specifico e non vi è alcuna attivazione policlonale dei linfociti B.

I virus possono essere esposti nei seguenti modi:

le cellule linfoidi infette sono in grado di attivare i linfociti T e B;

interazione del virus con la cellula per la replicazione di acidi nucleici e proteine ​​e lo sviluppo di una pronunciata tolleranza immunologica;

reazione crociata diretta tra il virus e l'antigene ospite;

stimolazione della produzione di anticorpi anti-idiopatici con possibile espressione di recettori virali sulla membrana cellulare;

infezione di cellule non linfoidi, in caso di persistenza prolungata dell'antigene libero.

Non si può escludere il ruolo di un retrovirus. È noto che la produzione di anticorpi (AT) contro il DNA nativo (ds) gioca un ruolo significativo nella patogenesi del LES. Questi anticorpi vengono rilevati nel 60% dei casi. Anche 1967K. J.Koffler et al. hanno dimostrato la presenza di AT nei pazienti affetti da LES nel DNA del tessuto renale (glomerulo) e della pelle. Un basso titolo di anticorpi anti-DNA Kds nel siero è un indicatore dell'attività della malattia.

Tra le varie teorie sullo sviluppo del LES, esiste un punto di vista sullo sviluppo di una reazione crociata al momento della produzione di anticorpi contro il ds DNA tra il proteoglicano eparan solfato e il ds DHK. Il proteoglicano eparan solfato è un componente della normale membrana basale glomerulare. Inoltre, le proteine ​​di membrana associate al lupus possono agire come un antigene con reazione crociata.

Pertanto, la base della malattia risiede nella produzione di anticorpi in massima misura contro il DNA nativo con la successiva formazione di complessi immunitari.

La carenza di complemento gioca un ruolo importante nello sviluppo del LES. In alcuni casi, un difetto genetico è importante come causa del deficit omozigote della componente proteica del complemento, sebbene questo gruppo di pazienti sia rappresentato dal numero più piccolo. Solo carenze specifiche nel sistema del complemento sono associate allo sviluppo del LES.

In questo caso, il percorso di attivazione classico è caratteristico. Clq, Clr, Cls | Keid RE, 1989; Bowness W.V. et al., 1994] e la carenza di C4 è associata ad un aumento di queste frazioni nel 75% dei casi di LES, soprattutto nei casi gravi. Mentre la carenza di C2 è associata a un decorso più lieve della malattia.

L'acquisizione del deficit del complemento, che è associato ad una diminuzione dell'inibitore C1 e del fattore nefritico S3, è anche combinata con un aumento del processo di autoimmunizzazione nel LES.

Quanto sopra descritto suggerisce che le ragioni fisiopatologiche della connessione tra deficit del complemento e sviluppo del LES sono associate alla via classica dell'attivazione del complemento. Il LES è associato ad una deficienza del sistema del complemento e alla presenza di immunocomplessi, che apparentemente sono associati alla codifica di varie parti del genoma.

Gli immunocomplessi formati prendono parte all'attivazione del sistema del complemento attraverso l'interazione con i recettori espressi per le frazioni del complemento sulla membrana di varie cellule, compresi gli eritrociti. I recettori complementari di tipo 1 (CR1), così come i recettori per le frazioni del complemento C3v, 1С3v, C4v, svolgono un ruolo attivo nel trasferimento dei complessi immunitari. Questi recettori sono localizzati nel sangue sui globuli rossi. Nella circolazione, gli immunocomplessi interagiscono con le frazioni del complemento, con la partecipazione dei recettori sulla membrana degli eritrociti CR1 in questo processo, e quindi avviene la fagocitosi da parte del sistema dei granulociti neutrofili con processi catabolici. Nei pazienti con LES, i recettori CR1 sono fortemente attivati ​​e si nota anche il polimorfismo genetico del gene CR1 con vari gradi di espressione CR1 sugli eritrociti.

Nel 1994 l'A.I. Blakemore et al. nei loro studi hanno dimostrato che grande importanza è attribuita alla variabilità del gene TNF-a e al polimorfismo dell'antagonista del gene del recettore IL-1 nei pazienti affetti da LES.

Oltre ai meccanismi elencati, negli ultimi anni grande importanza è stata attribuita allo sviluppo della depressione dell'apoptosi nei pazienti con LES. La comparsa di una ridotta attivazione dell'apoptosi può essere una delle ragioni dei cambiamenti nel tessuto renale presenti nel LES. Studi sperimentali hanno rivelato che gli anticorpi monoclonali anti-DNA possono bloccare la DNAasi e causare l'inibizione dell'apoptosi.

Nei pazienti affetti da LES, i seguenti meccanismi potrebbero essere responsabili della depressione dell’apoptosi:

livello sierico di molecole Fas solubili (APO-1. CD95), che inibisce l'apoptosi ed è aumentato nei pazienti affetti da LES;

l'espressione dell'oncogene Bcl-2, che può inibire l'apoptosi, è nettamente espressa nei pazienti con LES;

una maggiore espressione di Bcl-2 è stata rilevata nei glomeruli di pazienti con nefrite lupica di tipo 4.

I meccanismi descritti potrebbero svolgere un ruolo nello sviluppo della soppressione dell'apoptosi nella nefrite proliferativa nei pazienti con LES. Pertanto, un'analisi attenta può suggerire una diminuzione dell'attività apoptotica nello sviluppo della proliferazione delle cellule glomerulari nei pazienti affetti da LES. Allo stesso tempo, il grado di cronicità secondo studi clinici e morfologici ha una correlazione negativa con il numero di cellule glomerulari in stato di apoptosi.

Di conseguenza, è stata rivelata una correlazione positiva tra la gravità della sclerosi glomerulare e il numero di cellule glomerulari in stato di apoptosi. Le ragioni che causano la depressione dell'apoptosi nei pazienti affetti da LES non sono attualmente ben comprese, quindi non esiste ancora una spiegazione per questo fenomeno.

Classificazione il lupus eritematoso sistemico comprende la determinazione della natura del decorso della malattia (acuto, subacuto, cronico), dei sintomi clinici e dell'attività del processo (I - minimo, 11 - moderato e III - alto) [Nasonova V.A., 1989; Ivanova M.M., 1994].

Morfologia la nefropatia da lupus è caratterizzata da un polimorfismo pronunciato. I cambiamenti patognomotici sotto forma di “anse di filo”, necrosi fibrinoide delle anse capillari e carnopicnosi sono relativamente rari. Si ritiene che con il lupus eritematoso sistemico si verifichino tutte le varianti morfologiche della glomerulonefrite. Secondo la classificazione OMS le classi VI si distinguono morfologicamente:

I. Nessun cambiamento nel campione bioptico (al microscopio ottico).

II. Glomerulonefrite mesangiale con ipercellularità moderata (Pa) e moderata (IIb).

III. Glomerulonefrite proliferativa focale e segmentale con divisione:

IIIA - con focolai di danno necrotico acuto;

IIIB - con presenza di focolai di attività e sclerosi;

IIIC - in presenza di focolai di sclerosi.

IV. Glomerulonefrite proliferativa diffusa con divisione:

IVA - senza lesioni segmentali;

IVB - con focolai attivi di necrosi;

IVC - con lesioni attive e sclerosanti;

IVD - con focolai di sclerosi.

V. Glomerulonefrite membranosa con divisione:

VA - glomerulonefrite membranosa pura;

VB - associato a lesioni di classe PA o B;

VC - associato a lesioni di classe PA, B o C;

VD - associato a lesioni di classe IV (A, B, C o D). VI. Glomerulonefrite sclerosante.

L'esame immunoistochimico nei glomeruli rivela molto spesso la deposizione di immunoglobulina G, frazioni del complemento e fibrina.

Quadro clinico La malattia è caratterizzata da polimorfismo. Il lupus eritematoso sistemico è caratterizzato da molteplicità di lesioni. Molto spesso, la prima manifestazione della malattia è un aumento della temperatura corporea, a volte di natura frenetica (settica). Le lesioni cutanee possono essere molto diverse, anche se nel 10% dei pazienti i cambiamenti cutanei possono essere del tutto assenti. Nel caso delle lesioni cutanee, possono manifestarsi come eruzioni cutanee discoidali con iperemia, infiltrazione e ipercheratosi follicolare. Tuttavia la più tipica è la presenza di macchie eritematose isolate o confluenti di varie dimensioni. Si ritiene che la loro posizione più tipica sia sul naso e sulle guance a forma di “farfalla”. L'intensificazione delle manifestazioni cutanee è tipica del periodo primaverile ed estivo, soprattutto in caso di insolazione solare diretta.

Tipico è il danno cardiaco, che si manifesta principalmente con la presenza di tachicardia. Quasi un quarto dei pazienti presenta una pericardite da versamento. Ancora più spesso viene rilevata la miocardite, che si manifesta con ottusità dei toni e grave tachicardia.

Negli ultimi anni, i segni di endocardite sono stati sempre più diagnosticati. Pertanto, insieme all'ECG e all'FCG, è necessario condurre un esame ecografico del cuore. Molto spesso viene rilevato un danno vascolare, che può manifestarsi come segni della sindrome di Raynaud. Quasi un quarto dei pazienti presenta frequenti tromboflebiti.

A causa del danno ai vasi sanguigni del cervello, si osservano cambiamenti caratteristici. Allo stesso tempo vengono identificati criteri di grandi dimensioni, caratterizzati dalla presenza di segni convulsi e cambiamenti focali. Sono possibili disturbi mentali, mal di testa moderati, parestesie e depressione reattiva.

Infine, nella metà dei pazienti si verifica una reazione dai polmoni, che si manifesta con pleurite da versamento e, meno comunemente, polmonite da lupus. Quasi la metà dei pazienti ha un fegato ingrossato, che è associato allo sviluppo dell'epatite lupus. Questo è caratterizzato da un aumento delle transaminasi sieriche.

Il danno renale è più tipico del lupus eritematoso sistemico. È stato stabilito che i cambiamenti morfologici nei reni vengono rilevati molto più spesso di quanto si sviluppi il quadro clinico. In particolare, in caso di morte dei pazienti, i patologi accertano alterazioni patologiche in tutti quelli esaminati.

Il quadro della nefrite da lupus è estremamente vario: dalla proteinuria moderata alla NS grave.

In presenza di sindrome urinaria isolata, si rilevano una transitoria moderata proteinuria (fino a 0,5 g/s), un piccolo leucocita e un'eritrocituria. In genere, questi pazienti lamentano prevalentemente dolori articolari. E solo una valutazione sommaria dei dati clinici e di laboratorio consente di fare una diagnosi corretta e iniziare un trattamento adeguato. La pressione sanguigna in questa categoria di pazienti di solito non viene modificata.

Lo sviluppo della NS, che viene rilevato in circa un terzo dei pazienti con nefropatia lupica, è caratterizzato dalla presenza di un edema grave difficile da trattare. Nella stragrande maggioranza dei pazienti viene rilevato anche un aumento della pressione sanguigna e il coinvolgimento del cuore nel processo patologico, che si manifesta in un aumento delle dimensioni del cuore, nella presenza di tachicardia e mancanza di respiro. Questa forma viene solitamente rilevata nelle donne giovani ed è difficile da trattare. Oltre ai cambiamenti nelle urine sotto forma di elevata proteinuria (fino a 10-20 g/s), si notano cambiamenti nel sedimento urinario (eritrocituria e cilindridruria), sebbene l'ipercolesterolemia di solito non sia pronunciata.

La nefrite a rapida progressione è caratterizzata dagli stessi sintomi: NS con grave ipertensione e rapido deterioramento della funzionalità renale.

Fluire. Previsione. Risultati. La prognosi del Volzhana eritematoso sistemico è in gran parte associata al danno renale, che indica sempre un decorso non molto favorevole della malattia. Si ritiene che tra i segni critici, quello più sfavorevole per l'esito della malattia sia l'aumento della pressione sanguigna e, in misura minore, la presenza di NA. Secondo l’Istituto di Reumatismi, il tasso di sopravvivenza a 10 anni tra le persone con ipertensione è del 16% [Ivanova M.M., 1994]. Secondo J. Cameron ( 1979), Il tasso di sopravvivenza a 10 anni tra le persone con NS è 70%. Wallace D. et al. (1981) hanno scoperto che il momento in cui si sviluppa la NS è importante per la prognosi: peggiora quando viene diagnosticata all'inizio della malattia. Come hanno dimostrato studi clinici e morfologici, la variante morfologica della glomerulonefrite nel lupus eritematoso sistemico è di grande importanza per l'esito della malattia. È stato accertato che un aumento dei livelli di colesterolo nei pazienti affetti da lupus eritematoso sistemico con NS peggiora anche l'esito della malattia. Un segno prognostico negativo è l'aumento della pressione arteriosa, soprattutto nei pazienti con NS. Ma in generale va notato che la malattia è caratterizzata da un decorso progressivo che porta all'insufficienza renale cronica.

Diagnostica di laboratorio. Quando si effettua una diagnosi, è necessario concentrarsi innanzitutto sulla composizione del sangue periferico. I pazienti con lupus eritematoso sistemico sono caratterizzati da anemia normocromica, leucopenia e un forte aumento della VES.

Gli esami delle urine hanno rivelato proteinuria di varia gravità, leucociti, eritrociti e cilindridruria. È caratteristico che tra le proteine ​​​​urinarie prevalgano le frazioni grossolane, cioè la proteinuria non è selettiva.

Il rilevamento delle cellule LE è considerato tipico. Tuttavia, è stato ora dimostrato che questo fenomeno non è caratteristico solo del lupus eritematoso ed è anche relativamente raro. La più importante è la determinazione degli anticorpi contro il DNA nativo e il fattore antinucleare (cioè gli anticorpi contro il DNA denaturato nel siero del sangue). Il livello dell'attività emolitica totale del complemento nel siero è ridotto a causa della sua attivazione lungo la via classica.

La diagnosi morfologica non è di grande importanza. Se nel processo patologico sono coinvolti i reni, l'esame del materiale bioptico rende praticamente impossibile confermare o confutare la diagnosi.

La composizione delle proteine ​​sieriche è caratterizzata da un aumento delle globuline α2 e β3.

Diagnosi. Diagnosi differenziale. Quando si stabilisce una diagnosi, è necessario prima di tutto concentrarsi sui sintomi clinici caratteristici, in particolare sul polimorfismo caratteristico di questa patologia: presenza di artralgia, polisierosite, danni al cuore e ai reni. Come accennato in precedenza, la diagnostica di laboratorio, in particolare la diagnostica immunologica, è di importanza decisiva. La diagnosi differenziale va fatta innanzitutto con le altre collagenosi, e bisogna tenere conto del danno renale più frequente nel lupus eritematoso sistemico.

Trattamento. Il principale farmaco utilizzato nel trattamento dei pazienti affetti da lupus eritematoso sistemico, soprattutto con danno renale, sono i glucocorticoidi. Si consiglia di iniziare immediatamente il trattamento con prednisolone o metilprednisolone, che vengono prescritti alla dose di almeno 1 mg/(kg/s). Le prime 3-6 settimane. se il processo è attivo, è consigliabile iniziare il trattamento con la somministrazione endovenosa di steroidi alla dose indicata, seguita dal passaggio a un regime posologico orale. La dose in realtà viene scelta empiricamente, ma va ricordato che con una dose adeguata la temperatura corporea si normalizza già nei primi due giorni. Nei giorni successivi è consigliabile passare all'assunzione del farmaco per sistema operativo alla dose di 60-80 mg per 1-2 mesi. Se il trattamento ha successo, la dose può essere gradualmente ridotta fino a una dose di mantenimento, solitamente 40 e successivamente 20 mg al giorno. In caso di effetti collaterali si può ricorrere all'assunzione del farmaco a giorni alterni o in frazioni, ovvero dividere la dose giornaliera in 6-8 porzioni. È importante notare che il trattamento deve essere effettuato a lungo termine - almeno 2 anni. Solo in caso di remissione a lungo termine si può discutere la questione di ridurre ulteriormente la dose o, molto raramente, di annullarla completamente. A volte l'assunzione del farmaco deve essere continuata per 10-20 anni. È importante notare che, secondo l'Istituto di Reumatismi, il trattamento di mantenimento a lungo termine consente lo sviluppo della remissione nella maggior parte dei pazienti con nefrite da lupus [Ivanova M.M., 1994].

Negli ultimi anni, in caso di danno renale in pazienti con lupus eritematoso sistemico, soprattutto con rapido deterioramento della funzionalità renale, si è fatto ricorso alla prescrizione a breve termine di dosi ultra elevate di prednisolone, fino a 1000 mg/s. Questa dose viene somministrata per un massimo di 3 giorni, dopodiché si passa all'assunzione del farmaco per sistema operativo secondo lo schema sopra descritto. Questo regime consente di ripristinare la funzionalità renale nell'87% dei pazienti, con l'effetto mantenuto per 18-60 mesi. nel 70% dei pazienti. A

Recentemente sono stati riportati casi di utilizzo della ciclosporina A nel trattamento di forme attive di nefropatia lupica. In particolare, P. Yin e X. Yang (1995) riferiscono che l'uso di basse dosi di CsA ha permesso di sopprimere l'attività della nefrite da lupus, che ha portato ad una riduzione della dose di steroidi. Attualmente si consiglia di utilizzare una nuova forma del farmaco: Sandimune Neoral.

Se il processo è attivo, la plasmaferesi e l'emosorbimento sono ampiamente utilizzati.

La plasmaferesi per il lupus eritematoso sistemico viene solitamente prescritta con il prelievo di piccole porzioni di sangue (fino a 500 ml con successivo ritorno dei globuli rossi). Si consiglia di effettuare 3-5 sessioni all'inizio del trattamento, che consente di interrompere l'attività del processo e aumenta la sensibilità ai farmaci.

In caso di uso a lungo termine di steroidi e citostatici, può svilupparsi resistenza agli stessi. In questo caso si consiglia di effettuare diverse sedute di plasmaferesi, che ripristinano la sensibilità ai farmaci. Negli ultimi anni è diventato possibile utilizzare speciali filtri al plasma, che consentono di utilizzare la plasmaferesi senza rimuovere il sangue. Il metodo ha la stessa efficacia, anche se è più costoso.

Anche l'emosorbimento è abbastanza efficace, ma solo se vengono utilizzati assorbenti adeguati. I migliori assorbenti del tipo SKN (varie modifiche degli stessi). Allo stesso tempo, gli assorbenti di tipo SKT non sono efficaci per le malattie sistemiche. Anche gli assorbenti fibrosi come il polypefan sono del tutto inefficaci per queste malattie.

Bibliografia

1. "Nefrologia", a cura di I.E. Tareeva, 1995

2. "Nefrologia. Stato attuale del problema." BI. Shulutko, 2002

3. "Nefrologia", S.I. Ryabov 2000

4. "Guida pratica alla nefrologia", a cura di A.S. Chizh, 2001

5. "Malattie diffuse del tessuto connettivo", a cura di A.A. Sigidina, M.M. Ivanova, 1994

6. “Lupus eritematoso sistemico”, V.A. Nasonova, 1989

Danno renale nel lupus eritematoso sistemico e nella vasculite sistemica nei bambini e negli adolescenti A. N. Tsygin, Centro scientifico per le malattie infantili dell'Accademia russa delle scienze mediche di Mosca

Associazione reumatologica americana. Criteri LES (1992) Eruzione cutanea a farfalla Eritema discoide Fotosensibilità Stomatite Artrite Sierosite (pleurite, pericardite) Proteinuria > 0,5 g/die o cilindri di globuli rossi Convulsioni o psicosi Anemia emolitica, leucopenia

Diagnosi sierologica di base del LES Anticorpi anti-DNA a doppia elica Fattore antinucleare C basso 3 C basso 4 Addizionali: Anti-RO, Anti-SA, Anti. Hep-2 e altri

Epidemiologia del LES nei bambini Incidenza F 0,2 - 0,4 casi all'anno ogni 100.000 bambini

Revisione dei criteri di classificazione del LES da parte dell'American College of Rheumatology: coinvolgimento renale Nefrite u. Proteinuria persistente - > 0,5 g al giorno o - > 3+ sulla striscia reattiva in assenza di un metodo quantitativo Oppure u. Cilindri cellulari – eritrocitari, granulari, tubulari, emoglobinici o misti

Frequenza dei sintomi nell'esordio giovanile e adulto del LES Sintomi renali Insorgenza giovanile Insorgenza adulta (%) p Proteinuria 63,6 43,2 ≤ 0,01 Glomerulonefrite Cell. cilindri nelle urine 62. 5 36 ≤ 0. 001 57. 1 32 ≤ 0. 001 Lupus eritematoso sistemico a esordio giovanile: pattern clinico e sierologico diverso rispetto al lupus eritematoso sistemico a esordio in età adulta I E A Hoffman, B R Lauwerys, F De Keyser, et al . Ann Rheum Dis 2009.

Classificazione ISN/RPS della nefrite lupica (2003) LN mesangiale minimo LN proliferativo mesangiale LN focale LN segmentale diffuso (IV-S) o globale (IV-G). Classe V LN membranosa Classe VI LN sclerosante estesa Classe III Classe IV

Classe I e II Alterazioni mesangiali Glomeruli normali o matrice e cellule mesangiali aumentate Depositi per IF ed EM Glomerulo normale

Classe III e IV GN focale o diffusa Proliferazione endocapillare u “anse di filo” u Depositi sub-endoteliali u Restringimento dei lumi capillari Proliferazione extracapillare u “Mezzaluna” “Nefrite clinica”

Classe V Membranosa u “Spikes” u. Massicci depositi subepiteliali su EM e IF Nefrite/sindrome nefrosica

Prognosi per la classe IV LN Prognosi peggiore senza trattamento u 17% sopravvivenza a cinque anni nel 1953 -1969 Con trattamento migliore u 82% all'inizio degli anni '90 » Flanc RS et al. Trattamento per la nefrite da lupus. Database Cochrane delle revisioni sistematiche 2004

Il danno renale aumenta la mortalità Il danno renale è il più importante predittore di mortalità nel LES Danila et al. Reumatologia 2009 Curve di sopravvivenza: superiore – senza danno renale, inferiore – con danno renale

Obiettivi del trattamento per la nefrite da lupus Induzione della remissione Mantenimento della remissione Minimizzazione degli effetti collaterali – – – Infezioni da herpes zoster Infertilità Tossicità del midollo osseo Chem. Cistite Malattie maligne

Farmaci per il trattamento della nefrite da lupus Steroidi Ciclofosfamide Azatioprina MMF Ciclosporina A Agenti biologici (rituximab)

Revisione sistematica del database Cochrane - 2004. Trattamento della nefrite da lupus CP ad alte e basse dosi CP per via endovenosa e orale CP per terapie lunghe e brevi u. Non ci sono differenze nei risultati u. Nessuna differenza negli effetti collaterali

Revisione sistematica del database Cochrane - 2004. Trattamento della nefrite da lupus. Opinione dell'esperto: la ciclofosfamide e gli steroidi rappresentano il miglior trattamento per preservare la funzione renale nella LN proliferativa. È consigliabile ridurre al minimo la dose e la durata del trattamento senza ridurne l'efficacia per prevenire la gonadotossicità.

Azatioprina c. Ciclofosfamide come terapia di induzione. Gruppo di lavoro olandese sul lupus eritematoso sistemico. KI 2006 A. Pazienti con creatinina raddoppiata Aza > CYC B. Nessuna recidiva CYC > Aza C. Nessun fallimento terapeutico, recidiva e morte CYC > Aza

Trattamento della nefrite da lupus Contreras et al. NEJM, 2004 Induzione della IV CP Trattamento di mantenimento della IV CP v. Aza v. MMF Sopravvivenza libera da ESRD h-72 mesi u MMF e Aza > Cy. P Sopravvivenza libera da recidiva u MMF > Cy. P Effetti collaterali (tasso di ospedalizzazione) u MMF e Aza

I dati di follow-up a 10 anni dell'Euro. Studio sulla nefrite da lupus che confronta la ciclofosfamide endovenosa a basso dosaggio e ad alto dosaggio. Ann Rheum Diseases 2010 Analisi Kaplan–Meier probabilità di (A) Assenza di decesso – nessuna differenza (B) Malattia renale allo stadio terminale (ESRD) – nessuna differenza. (C) Raddoppio sostenuto della creatinina sierica (SDSC) – nessuna differenza Houssiau F A et al. Ann Rheum Dis 2010; 69: 61 -64 © 2009 di BMJ Publishing Group Ltd e Lega europea contro i reumatismi

Studio di 10 anni Nephritis Trial Dynamics della proteinuria in pazienti con esito renale buono e sfavorevole. Houssiau F A et al. Ann Rheum Dis 2010; 69: 61 -64 © 2009 di BMJ Publishing Group Ltd e Lega europea contro i reumatismi

Terapia di induzione di MMF per la nefrite da lupus. Meta-analisi. Moore et al. CJASN, 2007. 4 studi - 268 pazienti con VN - Riduzione significativa del rischio di fallimento del trattamento con MMF rispetto a CF. – Il rischio di morte o di altra ESRD può essere inferiore con l’MMF rispetto alla CF – Non vi è evidenza di un aumento del rischio di effetti collaterali con l’MMF. Rischio relativo (RR) di fallimento del trattamento per la nefrite da lupus trattata con MMF rispetto a CYC (RCT). RR per morte o ESRD per nefrite da lupus trattata con MMF rispetto a CYC utilizzando dati di follow-up estesi (RCT).

Studio della terapia di induzione MMF vs IV CP Aspreva Lupus Management Study (ALMS) Studio internazionale randomizzato e controllato a due fasi (induzione e mantenimento). Non ci sono differenze significative in termini di efficacia – MMF 104/185 (56,2%) vs. IVCYC 98/185 (53,0%) – Nei pazienti ad alto rischio, non bianchi e non asiatici, la risposta è migliore all'MMF che all'IV CP. Non ci sono differenze significative nell’incidenza degli effetti collaterali e delle infezioni. Appel GB et al. JASN 2009; 20: 1103-1112

MMF nel trattamento di bambini e adolescenti affetti da LES. Kazyra et al. Arch Dis Child 2010 MMF in 26 bambini e adolescenti F 14 – terapia di induzione e mantenimento con MMF (A) F 12 – trasferimento a MMF da Aza (B) 18/26 pazienti con LN confermato da biopsia F Riduzione dell'albuminuria e miglioramento della funzionalità renale funzione in entrambi i gruppi

Rituximab per il lupus eritematoso sistemico. Revisione sistematica di 188 casi. Ramos-Casals et al. Lupus, 2009 188 casi pubblicati 103/188 con VN Vari regimi di Rituximab Tasso di risposta globale 91%.

Terapia con cellule anti-B in 19 pazienti con LES giovanile refrattario. Podolskaya A et al. Arch Dis Child 2008 9 (48%) ridotto. GFR F 54 ml/min/1. 73 m 2, 13 (68%) aumento della media di alb/creat F nelle urine - 254 mg/mmol Dopo rituximab Miglioramento della GFR F 68 ml/min/1. 73 m2 (p=0,07) diminuzione delle urine alb/creat F Dopo 3 e 18 mesi (p=0,002 e 0,014)

Rituximab è efficace per la LN e può ridurre la dose di steroidi. Ruth Pepper et al. NDT 2009. Pazienti con classi III/IV/Vl di VN. Steroidi ricevuti fino allo sviluppo di LN. 18 pazienti > 1 anno di follow-up 14/18 (78%) – remissione completa o parziale 12/18 (67%) risposta mantenuta dopo 1 anno 6 punti interruzione del prednisolone 6 – riduzione della dose 6 – alla stessa dose (

Studio LUNAR randomizzato, controllato con placebo, LUpus Nephritis Assessment with Rituximab (LUNAR) – Efficacia contro la nefrite: RTX 57% v. placebo 45,9% » American Society of Nephrology (ASN) 2009.

ACE inibitori nel LES Curva di sopravvivenza di Kaplan-Meier dello sviluppo del danno e della funzionalità renale e. APF. Durán-Barragán S et al. Reumatologia 2008; 47: 1093-1096

Classificazione delle vasculiti Vasi grandi: vasculite a cellule giganti Aortoarterite di Takayasu Vasi medi: poliarterite nodosa FMF associata al virus dell'epatite B Poliarterite nodosa cutanea malattia di Kawasaki Vasi medi e piccoli: granulomatosi di Wegener Sindrome di Churg-Strauss Poliangite microscopica (poliarterite) Vasculite nelle malattie del tessuto connettivo Sindrome di Beh cet Piccoli vasi: porpora di Henoch-Schoenlein Vasculite crioglobulinemica

Patogenesi delle vasculiti Vasculite associata ad immunocomplessi Porpora di Henoch-Schoenlein Vasculite nel LES e nell'artrite reumatoide Vasculite associata ad anticorpi organo-specifici Sindrome di Goodpusture Malattia di Kawasaki Vasculite ANCA-associata Granulomatosi di Wegener Poliangioite microscopica Sindrome di Churg-Strauss Periarterite nodosa Vasculiti indotte da farmaci Ovaio mediato dalle cellule Malattia Takayasu Granulomatosi Wegener

Porpora di Henoch-Schoenlein Porpora anafilattoide. Vasculite microvascolare multisistemica, manifestata da danni alla pelle, alle articolazioni, al tratto gastrointestinale e ai reni. La vasculite più comune tra i bambini (l'incidenza è di circa 14 su 100.000 bambini). Il picco di incidenza si verifica nei bambini di età compresa tra 4 e 5 anni; i ragazzi sono più spesso colpiti. L’aumento stagionale dell’incidenza si verifica in inverno e all’inizio della primavera. La vasculite con esito favorevole nella stragrande maggioranza dei casi non richiede trattamento (?).

Meccanismo di sviluppo delle HSP Deposizione di Ig. Complessi immunitari contenenti A nelle pareti di piccoli vasi con sviluppo di vasculite leucocitoclastica. Deposito di C 3 Le venule postcapillari sono le più colpite La patogenesi dell'artralgia è sconosciuta Sindrome addominale - vasculite dei vasi mesenterici e necrosi della parete intestinale Danno renale - deposito di Ig. A nel mesangio. Deposizione di Ig. G può causare la formazione di mezzelune

HSP - quadro clinico Tutti i pazienti presentano eruzioni cutanee simmetriche sulle superfici estensori. In 1/3 dei casi le manifestazioni sono localizzate prevalentemente tra l'articolazione del ginocchio e la caviglia. La sindrome addominale è osservata nel 75% dei casi (dalla colica lieve all'intussuscezione e alla perforazione). Coinvolgimento del sistema nervoso centrale: dal mal di testa al coma. Gli uomini possono avvertire gonfiore dei testicoli. Danni ai polmoni – sotto forma di emorragie polmonari.

HSP - durata dei sintomi In ⅓ dei pazienti, i sintomi persistono per meno di 14 giorni. In ⅓ - entro 2 – 4 settimane. In ⅓ - più di 4 settimane. Le recidive si verificano in circa 1/3 dei casi entro 4 mesi. Le recidive si verificano più spesso nei pazienti con danno renale.

HSP - nefrite La frequenza dell'HSP varia (20 -61%). Il danno renale può verificarsi 2 mesi o più tardi dall’esordio della malattia. Il danno renale può manifestarsi come: a) b) c) d) Ematuria isolata Proteinuria con ematuria Sindrome nefritica acuta Sindrome mista nefritico-nefrosica e) Sindrome nefrosica f) Insufficienza renale acuta

Nefrite HSP - patologia ISKDC Classificazione istologica I Cambiamenti minimi II Proliferazione mesangiale IIIa Proliferazione focale o sclerosi, meno del 50% delle semilune IIIb Proliferazione diffusa o sclerosi, meno del 50% delle semilune IVa Proliferazione focale mesangiale o sclerosi, 50 -75% delle semilune IVb Proliferazione mesangiale diffusa o sclerosi, 50 -75% delle semilune Va Proliferazione mesangiale focale o sclerosi, più del 75% delle semilune Vb Proliferazione mesangiale diffusa o sclerosi, più del 75% delle semilune VI Cambiamenti di tipo membranoproliferativo

HSP - Trattamento La maggior parte dei casi di HSP sono lievi e possono essere trattati sintomaticamente. I sintomi gastrointestinali gravi (in particolare dolore addominale, sanguinamento gastrointestinale), danno testicolare ed emorragia polmonare vengono trattati con corticosteroidi. Il prednisone non previene il danno renale

Terapia di mantenimento dell'HSP Farmaci antipiastrinici - dipiridamolo 4 -5 mg/kg Eparina (?) 200 unità/kg s.c. o e.v. Farmaci antinfiammatori non steroidei Antibiotici solo in presenza di infezione

Nefrite HSP - trattamento Non esistono studi randomizzati riguardanti l'uso di immunosoppressori. Studi non controllati mostrano un miglioramento con il trattamento con prednisone e azatioprina, ciclofosfamide, clorambucile, anticoagulanti e farmaci antipiastrinici. La nefrite crescente richiede un trattamento più aggressivo: metilprednisolone per via endovenosa, trasfusione di plasma e/o ciclofosfamide. Giada medio pesante con mezzelune,

Trattamento della nefrite HSP In caso di ematuria isolata non viene effettuato alcun trattamento In caso di sindrome nefrosica/nefritica: IV Metilprednisolone 20 mg/kg (3-6 infusioni) IV Ciclofosfamide 1 g/m2 ogni mese (6 mesi) Prednisolone per via orale 1 -2 mg/kg a giorni alterni La prognosi è determinata dal numero di mezzelune nel campione bioptico

Malattia di Kawasaki Vasculite mucocutanea linfatica La frequenza varia (USA fino a 4300 casi all'anno) Una delle principali cause di cardiopatia acquisita nei bambini Più spesso - nei bambini sotto i 5 anni di età (in media - 2 anni), più spesso nei ragazzi Eziologia Patogenesi sconosciuta - coinvolgimento degli anticorpi antiendoteliali

Sintomi della malattia di Kawasaki Febbre da 5 giorni a 3-4 settimane Linfonodi cervicali ingrossati Eruzioni cutanee sul tronco e sull'addome Congiuntivite Lingua gonfia e cremisi Labbra secche, rosse e screpolate Palmi e piante dei piedi gonfi e arrossati Peeling cutaneo intorno alle unghie, sui palmi e sulle mani piante dei piedi Trombocitosi (>450.000), leucocitosi Aneurismi coronarici (20%)

Manifestazioni cardiovascolari dell’ECG – Aritmia – Alterazione del QT – PR e/o allargamento del QT – Diminuzione del voltaggio – Alterazioni ST-T Cardiomegalia

Malattia di Kawasaki - trattamento Somministrazione endovenosa di Ig. G 400 mg/kg Aspirina Se inefficace - corticosteroidi Prognosi - 80% - recupero completo. Gli aneurismi dell’arteria coronaria possono persistere fino a diversi mesi

Trattamento della vasculite associata ad ANCA WG u. Steroidi u. Ciclofosfamide u. Plasmaferesi u. Azatioprina u. Metotrexato u.c. Co-trimossazolo MPA u. Nessuno studio prospettico disponibile u. Steroidi u. Azatioprina u. Ciclofosfamide

Granulomatosi di Wegener Vasculite granulomatosa necrotizzante delle vie respiratorie superiori ed inferiori Glomerulonefrite pauci-immune Vasculite necrotizzante dei vasi piccoli e medi

Granulomatosi di Wegener Più comune negli adulti (età media 40 anni, M=F) Aumento c. Anticorpi ANCA-antineutrofili contro la proteinasi 3 Attivazione dei processi di apoptosi Possibile collegamento con infezioni e fattori ambientali

Granulomatosi di Wegener - diagnosi Ulcere orali o secrezione nasale sanguinante-purulenta, sinusite Presenza di cavità o alterazioni nodulari e infiltrative nei polmoni Microematuria >5 globuli rossi nel campo visivo e cilindri rossi Segni istologici di infiammazione granulomatosa della parete vascolare o zone perivascolari ed extravascolari Per la diagnosi sono sufficienti 2 segni su 4 in combinazione con sintomi di vasculite

Granulomatosi Diagnosi di Wegener Danno renale (80-90%) – GN rapidamente progressivo con necrosi e semilune, con immunofluorescenza negativa. Proteinuria ed ematuria sono lievi. ESRD- 11 -32% Alterazioni oculari (28 -58%): congiuntivite, cheratite, sclerite, uveite, esoftalmo Danni al sistema nervoso (10%) - Vasculite del sistema nervoso centrale, meningite Artralgia, lesioni gastrointestinali - raro Aumento c. ANCA – 90%, VES accelerata, leucocitosi, trombocitosi, aumento della C-RP

Approccio moderno all'induzione della remissione nella vasculite associata ad ANCA. Harper. Opinione corrente in reumatologia. 2010. Gravità della malattia Definizione Gruppo di studio europeo sulla vasculite Localizzata Tratto respiratorio superiore e/o MTX e inferiore senza steroidi coinvolgimento sistemico o costituzionale Sistemico precoce Qualsiasi manifestazione senza pericolo per la funzione o la vita dell'organo MTX o CYC e steroidi Generalizzata Minacce renali e di altri organi ; Creat 500 steroidi + μmol/L Terapia di induzione tramite plasmaferesi © 2010 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Pubblicato da Lippincott Williams & Wilkins, Inc.

Poliangioite microscopica Vasculite sistemica necrotizzante dei piccoli vasi con glomerulonefrite focale segmentale senza granuli Presenza di p. ANCA- anti-MPO Età media - 50 anni, Clinica M>F - mialgia, artrite, porpora cutanea, dolore addominale, febbre, sanguinamento, neuropatia, danni agli occhi e agli organi ORL, polmoni GNRP con semilune e necrosi, ma senza granulomi

Trattamento della poliangioite microscopica Corticosteroidi fino a 12 mesi: iniziare con MP 20 mg/kg IV (3 giorni) con passaggio a 1 mg/kg orale seguito da riduzione con ciclofosfamide IV o azatioprina o metotrexato per via orale per mantenere la remissione

Confronto tra rituximab e ciclofosfamide nella vasculite renale associata ad ANCA Gruppo europeo di studio sulla vasculite. NEJM 2010 Studio multicentrico, aperto, randomizzato. Mantenimento della remissione – Nessuna differenza – RTX 25 (76%) v. TF 9 (82%) Effetti collaterali gravi – Nessuna differenza – RTX - 14 (42%) v. TF-4 (36%) Mortalità RTX 6 (18%) v. controllo 2 (18%)

Rituximab contro fosfato ciclico nella vasculite ANCA-associata. Gruppo di ricerca RAVE−ITN. NEJM 2010 Lo studio multicentrico, in doppio cieco, randomizzato RTX è risultato non inferiore in: – Numero di remissioni senza prednisone a 6 mesi. – Incluse le forme ricorrenti: RTX 34/51 (67%) v. CYC 21/50 (42%) (P=0,01) – RTX è efficace quanto CYC per: Malattie renali Alveolite emorragica Non è stata riscontrata alcuna differenza nell'incidenza degli effetti collaterali

Poliarteriite nodosa Vasculite necrotizzante con noduli aneurismatici lungo le arterie muscolari di medio calibro Più comune nei bambini rispetto alla WG o alla poliangioite microscopica

Clinica Poliarterite nodosa (Polyarteriitus nodosa) Febbre Debolezza Eruzioni cutanee Mialgia Perdita di peso Dolore addominale Artropatia Danni renali, Ipertensione

Diagnosi di poliarterite nodosa (poliarterite nodosa) Leucocitosi polimorfonucleare VES accelerata Trombocitosi Aumento della presenza di C-RP c. ANCA e pag. ANCA Spesso – HBs. Ag+ Presenza di aneurismi vascolari all'angiografia dei reni o del fegato Glomerulonefrite

Trattamento della poliarterite nodosa (Polyarteriitus nodosa) Ciclofosfamide IV o per via orale Corticosteroidi IV o per via orale Terapia antipiastrinica Plasmaferesi IV immunoglobulina G Trattamento sintomatico

Sindrome di Churg-Strauss - granulomatosi allergica con angioite 1. 2. 3. 4. 5. 6. Asma con decorso lungo Eosinofilia superiore al 10% Mono- e polineuropatia Segni radiografici di infiltrati polmonari Patologia dei seni mascellari Eosinofilia extravascolare secondo alla biopsia 4 sono sufficienti per la diagnosi su 6 segni

Sindrome di Churg-Strauss Età media 38 -49 anni, M=F 2/3 – manifestazioni cutanee 60% – mono- e polineurite p. Da ANCA a MPO - nel 50-70% dei pazienti Danno renale - nel 50% dei pazienti, non grave, RPGN meno comune, segni di vasculite renale, infiltrazione eosinofila dell'interstizio. Terapia: corticosteroidi con buon effetto, raramente sono necessari citostatici

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Danno renale nel LES

Nefrite da lupus: cause, sintomi e trattamento. MJ.

La nefrite da lupus è un danno renale causato dal lupus eritematoso sistemico. Il lupus eritematoso sistemico è una malattia associata a un difetto del sistema immunitario, che è accompagnato dalla formazione di speciali proteine ​​​​autoanticorpali che, interagendo con vari tessuti del corpo, portano allo sviluppo dell'infiammazione. L'infiammazione si forma nella pelle, nelle articolazioni, nel cuore, nei polmoni, ma il danno più pericoloso per la vita è i reni e il sistema nervoso centrale. È stato stabilito che la nefrite si sviluppa nel 50-70% dei casi della malattia. Le donne soffrono di lupus eritematoso sistemico nove volte più spesso degli uomini.

Cause della nefrite da lupus

La causa esatta della malattia non è stata stabilita. Ma ci sono una serie di fattori che possono fungere da fattore scatenante per lo sviluppo del lupus eritematoso sistemico. Questi includono:

Predisposizione genetica. È stato stabilito che il lupus eritematoso sistemico si sviluppa più spesso negli individui con un certo genotipo, così come nei parenti stretti dei pazienti. Esiste anche una connessione tra la comparsa della malattia e la razza. È stato riscontrato che la mortalità dovuta a complicanze del lupus eritematoso sistemico è 10 volte più elevata nelle donne di colore rispetto alla popolazione generale.

Ormoni sessuali femminili, in particolare gli estrogeni. Sono in grado di sopprimere i meccanismi di difesa del sistema immunitario e in determinate condizioni possono contribuire allo sviluppo della malattia. Infatti, la malattia predomina nelle donne in età fertile. La malattia si manifesta spesso durante la gravidanza. Recentemente, in relazione alla prescrizione di farmaci contenenti estrogeni durante la menopausa, sono stati descritti casi di lupus eritematoso sistemico in donne in menopausa.

I fattori ambientali più importanti includono le radiazioni ultraviolette. Molti pazienti hanno segnalato l'insorgenza della malattia dopo una prolungata esposizione al sole. Si ritiene che il danno alla pelle causato dai raggi ultravioletti contribuisca all'attivazione del sistema immunitario e allo sviluppo dell'infiammazione immunitaria.

Un ruolo significativo nello sviluppo della malattia è giocato dall'assunzione di alcuni farmaci (isoniazide, metildopa), nonché dalle malattie infettive pregresse.

Sotto l'influenza di fattori predisponenti, vengono attivate le cellule del sistema immunitario (linfociti B), che sono accompagnate dalla produzione di grandi quantità di anticorpi contro diverse proteine ​​​​del corpo. Quando interagiscono, si formano complessi immunitari. Gli immunocomplessi causano danni ai tessuti corporei con lo sviluppo di infiammazione. La localizzazione dell'infiammazione in un particolare organo determina le manifestazioni esterne della malattia.

Particolarmente importante per lo sviluppo della nefrite da lupus è la formazione di anticorpi contro il DNA a doppio filamento delle cellule renali. Di conseguenza, il corpo, proteggendosi dalle proteine ​​​​patologiche, attiva una serie di meccanismi del sistema immunitario che distruggono le cellule contenenti complessi immunitari. Ciò porta alla disfunzione degli organi.

Sintomi della nefrite da lupus

Le manifestazioni esterne della malattia sono diverse e consistono in sintomi generali e segni specifici del lupus eritematoso sistemico.

Aumento della temperatura corporea, a volte a livelli elevati. Lesioni cutanee: eritema (colorazione rossa della pelle dovuta alla dilatazione dei capillari sottocutanei) sul viso sotto forma di farfalla, sono possibili anche eruzioni cutanee di altra localizzazione.

Eritema cutaneo nel lupus eritematoso sistemico.

Danno articolare: artrite, solitamente delle piccole articolazioni. Danno vascolare: capillarite (infiammazione dei piccoli vasi) dei polpastrelli, meno spesso delle piante dei piedi e dei palmi.

Capillarite nel lupus eritematoso sistemico.

Danno polmonare: alveolite fibrosante (danno diffuso al tessuto polmonare con conseguente cicatrizzazione), pleurite (danno infiammatorio alla pleura). Danno cardiaco: miocardite (infiammazione del rivestimento intermedio del cuore-miocardio), endocardite di Libman-Sachs (infiammazione del rivestimento interno del cuore-endocardio), pericardite (infiammazione del rivestimento esterno del cuore-pericardio). Danni al sistema nervoso centrale: lupus cerebrovasculite (una malattia del cervello associata a patologia dei vasi sanguigni).

Danno renale: nefrite da lupus.

Le manifestazioni della nefrite da lupus sono estremamente varie e dipendono dalla gravità del processo patologico. In base alla gravità della corrente si distinguono:

Forme attive di nefrite: rapidamente progressiva e lentamente progressiva con sindrome nefrosica (una condizione caratterizzata dal rilascio di grandi quantità di proteine ​​nelle urine, diminuzione della concentrazione di proteine ​​nel sangue, alterazione del metabolismo dei grassi, sviluppo e diffusione di edema fino a l'accumulo di liquidi nelle cavità del corpo: cavità addominale, toracica, pericardica) o sindrome urinaria grave (comparsa di una maggiore quantità di proteine ​​e sangue nelle urine in assenza di manifestazioni esterne della malattia);

Forme inattive di nefrite: con sindrome urinaria minima o proteinuria moderata (comparsa di proteine ​​nelle urine. Normalmente, non ci sono proteine ​​nelle urine).

La nefrite rapidamente progressiva è una condizione pericolosa per la vita ed è caratterizzata da un decorso maligno con il rapido sviluppo dell'insufficienza renale. Questa malattia è caratterizzata da grave sindrome nefrosica, ematuria (sangue nelle urine) e comparsa di grave ipertensione arteriosa, solitamente difficile da trattare. Spesso, la nefrite a progressione rapida si manifesta con la sindrome della coagulazione intravascolare disseminata (una condizione critica basata su un disturbo della coagulazione del sangue). Questa forma di nefrite da lupus si manifesta nel primo anno di lupus eritematoso sistemico. È stato riscontrato che il tasso di sopravvivenza a cinque anni in questi pazienti, nonostante il trattamento, è solo del 29%.

La nefrite a progressione lenta con sindrome nefrosica è caratterizzata dalla comparsa di proteine ​​nelle urine e dall'ipertensione arteriosa. Con la nefrite da lupus, non viene rilevata una massiccia proteinuria, come, ad esempio, con l'amiloidosi e, di conseguenza, non vi è alcuna sindrome da edema pronunciata. Questa forma della malattia si verifica in circa il 40% dei casi di nefrite da lupus.

La nefrite a progressione lenta con sindrome urinaria grave è caratterizzata da proteinuria, ematuria e in alcuni casi dalla comparsa di leucociti nelle urine. Di norma, la proteinuria e l'ematuria si verificano raramente in modo isolato. Un aumento del numero di leucociti nelle urine indica l'aggiunta di un'infiammazione secondaria (ad esempio pielonefrite). La metà dei pazienti soffre anche di ipertensione arteriosa, ma è caratterizzata da un decorso più lieve e, di regola, è controllata dai farmaci. Ma l'aumento della pressione stessa ha un effetto dannoso sui vasi sanguigni, che contribuisce anche alla formazione di insufficienza renale. Pertanto, un adeguato controllo della pressione arteriosa gioca un ruolo importante nella prognosi della malattia.

Il tasso di sopravvivenza a dieci anni nei pazienti con sindrome nefrosica senza ipertensione arteriosa è del 60-70%. In presenza di sindrome urinaria, la prognosi per il decorso della malattia è più favorevole. La nefrite lupica con sindrome urinaria minima viene diagnosticata quando la concentrazione di proteine ​​nelle urine è inferiore a 0,5 g/die, l'assenza di ematuria, leucociti nelle urine e ipertensione arteriosa. La funzione renale è normale o leggermente ridotta. Esternamente vengono rivelati segni di danno ad altri organi caratteristici del lupus eritematoso sistemico.

Diagnosi di nefrite da lupus

La nefrite lupica viene diagnosticata sulla base di dati clinici e di laboratorio. Di norma, la malattia si sviluppa nelle giovani donne sotto l'influenza di fattori predisponenti e si manifesta con febbre, dolori articolari ed eruzioni cutanee, solitamente sul viso. Gli esami di laboratorio mostrano un'accelerazione della velocità di sedimentazione degli eritrociti e una diminuzione del numero dei leucociti.

La malattia si manifesta con periodiche riacutizzazioni e periodi di assenza di manifestazioni esterne. E, di norma, 1-2 mesi dopo una di queste riacutizzazioni, l'esame rivela proteine ​​e/o globuli rossi nelle urine, che caratterizzano lo sviluppo della nefrite.

I segni più affidabili della presenza di lupus eritematoso sistemico sono la determinazione delle cellule LE e degli anticorpi contro il DNA negli esami del sangue. Pertanto, questi test sono necessari per identificare la proteinuria isolata.

Trattamento della nefrite da lupus

Le tattiche terapeutiche dipendono dalla forma della malattia. I farmaci di scelta sono i farmaci ormonali (desametasone) e i citostatici (ciclosporina). Il loro uso combinato è efficace. Per la nefrite in rapida progressione, si consiglia la terapia pulsata: l'uso delle dosi massime di farmaci in breve tempo, di solito tre giorni, con trattamenti ripetuti dopo diversi mesi.

In caso di insufficienza renale terminale, come terapia sostitutiva sono indicate sedute di emodialisi. Il trapianto di rene è il metodo di scelta per il trattamento della malattia, ma dovrebbe essere effettuato solo quando diminuisce l’attività dell’infiammazione immunitaria. In caso contrario, esiste un'alta probabilità che il rene del donatore venga danneggiato da complessi immuni circolanti nel sangue.

Medico di medicina generale, nefrologo Sirotkina E.V.

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Lupus eritematoso sistemico in nefrologia - glomerulonefrite lupus e sue altre manifestazioni

Negli ultimi decenni la diagnosi di lupus eritematoso sistemico (LES) è diventata sempre più comune negli ospedali nefrologici. Si può giudicare quanto sia rilevante il problema del LES, almeno in base al fatto che un articolo di uno dei più grandi nefrologi del mondo, il professor Cameron, "Lupus nephritis" è stato pubblicato sul Journal of the American Society of Nephrology sotto il titolo rubrica “La malattia del mese”. E il punto non è solo l'aumento dell'incidenza del LES, ma anche l'espansione delle capacità diagnostiche e, soprattutto, un miglioramento significativo della prognosi di questa malattia con l'uso di moderni metodi terapeutici. È quest'ultima circostanza che richiede che un medico di qualsiasi specialità sia in grado di riconoscere tempestivamente o almeno sospettare la presenza di lupus in un paziente. I pazienti affetti da LES possono essere visitati o ricoverati in ospedale con un'ampia varietà di sintomi e diagnosi preliminari, e il loro destino futuro dipende dalla rapidità con cui viene fatta la diagnosi corretta.

Il lupus eritematoso sistemico è una malattia autoimmune caratterizzata da alterazioni della risposta immunitaria cellulare e umorale. Un disturbo fondamentale del sistema immunitario dei pazienti affetti da LES è attualmente considerato un difetto geneticamente determinato nell'apoptosi (morte programmata) dei cloni autoreattivi delle cellule T e B. Oltre ai fattori genetici, anche il livello degli ormoni sessuali svolge un ruolo importante nell’induzione della malattia. L’effetto negativo degli estrogeni è confermato dallo sviluppo della malattia soprattutto nelle donne in età fertile, dall’elevata frequenza di insorgenza e/o esacerbazione della malattia dopo il parto e l’aborto, nonché dai bassi livelli di testosterone e dall’aumento dei livelli di estradiolo negli uomini con LES. Tra i fattori esogeni, grande importanza è attribuita all'irradiazione ultravioletta, ai lipopolisaccaridi batterici e a vari gruppi di virus che attivano le cellule B, nonché all'uso di alcuni farmaci, in particolare i contraccettivi ormonali.

La perdita della tolleranza immunitaria verso i propri antigeni, principalmente nucleari, porta alla produzione di numerosi autoanticorpi che fissano il complemento contro componenti del nucleo cellulare, del citoplasma e delle membrane, in particolare contro il DNA a doppio filamento e i nucleosomi. Gli autoanticorpi hanno sia un effetto dannoso diretto su vari organi e tessuti, sia un effetto indiretto attraverso la formazione di complessi immuni e l'attivazione del sistema del complemento. È inoltre caratterizzato non solo da immunocomplessi, ma anche da danno vascolare trombotico, quest'ultimo dovuto alla presenza di anticorpi contro la cardiolipina, nonché dallo sviluppo della sindrome da antifosfolipidi (APS) e della coagulazione intravascolare disseminata secondaria. Pertanto, il danno sistemico ha una genesi mista (citotossica, immunocomplessa e trombotica).

I test di laboratorio rilevano molto spesso anticorpi contro il DNA, nativi (a doppio filamento) e denaturati (a filamento singolo), i primi sono più specifici, anticorpi antinucleari (fattore antinucleare), cellule LE, anticorpi contro cardiolipina, inclusa la reazione Wasserman falsa positiva , e il cosiddetto “lupus anticoagulant”, che in realtà è un procoagulante. Il nome è associato alla particolarità dell'azione di questo fattore in vitro.

Il danno progressivo agli organi vitali - reni, sistema nervoso centrale, cuore, polmoni, sistema sanguigno - determina la gravità e la prognosi della malattia. Sono colpiti anche altri organi, articolazioni, membrane sierose e pelle. Una caratteristica del LES è il fatto che anche molti anni dopo l’esordio della malattia il processo rimane attivo.

La diagnosi viene stabilita quando sono presenti quattro o più dei seguenti criteri clinici e sierologici (criteri dell'American Rheumatological Association, 1982):

• eruzione cutanea a farfalla sul viso;
• eritema;
• fotodermatite;
• ulcere della bocca;
• artrite (due o più articolazioni);
• pleuropericardite;
• danno renale (proteinuria > 0,5 g/die, cilindri cellulari);
• danno al sistema nervoso centrale (convulsioni, psicosi);
• disturbi ematologici (anemia emolitica, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia);
• segni immunologici (anticorpi anti-DNA, cellule RW, LE falsi positivi);
• fattore antinucleare.

La natura sistemica della malattia e il coinvolgimento dei reni nel processo patologico proprio durante il periodo della sua massima attività portano al fatto che nella maggior parte dei casi nella clinica nefrologica si deve affrontare una varietà di manifestazioni extrarenali del LES (vedi Tabella 1). Questi includono infiltrati polmonari ed emorragie alveolari, cerebrovasculite e mielopatia trasversa, lesioni trombotiche dei vasi polmonari, delle estremità, dell'intestino, del cervello, endo-, mio- e pericardite, lesioni del fegato, delle articolazioni, trombocitopenia, anemia, linfoadenopatia, sierosite , varie manifestazioni cutanee e altri sintomi. I danni del sistema nervoso centrale e dei polmoni hanno il più grande significato prognostico.

Il coinvolgimento del sistema nervoso centrale e periferico nel LES è abbastanza comune - fino al 50% dei casi. Si notano cerebrovasculite, disturbi del movimento, mono- e polineuropatia, meningite asettica, psicosi acuta, cefalgia, disforia e convulsioni. La mielopatia trasversa è, sebbene piuttosto rara - 1-3%, ma prognosticamente sfavorevole e difficile da trattare, una manifestazione della malattia.

Il danno polmonare si osserva più spesso sotto forma di polmonite ed embolia polmonare (PE). L'emorragia alveolare diffusa si sviluppa in meno del 2% dei pazienti affetti da LES; il tasso di mortalità per questa patologia è del 70-90%.

Grande importanza è attualmente attribuita alla sindrome da anticorpi antifosfolipidi. L'APS esamina manifestazioni della malattia come lesioni della valvola cardiaca, trombosi dell'arteria coronaria, ipertensione polmonare trombotica, porpora e ulcere alle gambe, sindrome di Evans (una combinazione di anemia emolitica con trombocitopenia), sindrome di Sneddon (ipertensione arteriosa, trombosi ricorrente delle arterie cerebrali e motivo pelle marmorizzata).

Tra le lesioni cardiache, la pericardite è la più comune (fino a un terzo dei casi) e tra i pazienti con stadio attivo della malattia, la prevalenza della pericardite è ancora più elevata - si osserva in più della metà dei pazienti. In alcuni di essi, la pericardite è la prima manifestazione del LES. Una complicazione grave è il tamponamento cardiaco, che tuttavia si verifica abbastanza raramente, circa l'1% dei casi.

La glomerulonefrite da lupus (LGN) è una delle manifestazioni più gravi e prognosticamente significative del LES. Il meccanismo di sviluppo della nefrite da lupus è immunocomplesso. Il legame degli anticorpi anti-DNA e di altri autoanticorpi alla membrana basale glomerulare porta all'attivazione del complemento e al reclutamento di cellule infiammatorie nei glomeruli.

Clinicamente, la patologia renale viene rilevata, secondo vari autori, nel 50-70% dei pazienti e i cambiamenti morfologici vengono rilevati ancora più spesso. Studi su biopsie renali di ampi gruppi di pazienti hanno dimostrato che il coinvolgimento renale si verifica in quasi tutti i casi di LES. Anche in assenza di sindrome urinaria, è estremamente raro che non vengano rilevati cambiamenti nel materiale bioptico, soprattutto quando si utilizzano metodi di immunofluorescenza e microscopia elettronica. Oltre alla stessa CAH, possono svilupparsi anche microangiopatia trombotica renale, trombosi delle arterie e delle vene renali causata dalla presenza di autoanticorpi antifosfolipidi e danno tubulointerstiziale immunocomplesso.

Il quadro clinico della glomerulonefrite (GN) nel LES è vario (vedi Tabella 2) e comprende quasi tutte le opzioni attualmente identificate: sindrome urinaria minima; sindrome urinaria grave in combinazione con ipertensione; sindrome nefrosica (NS), spesso associata a ematuria e ipertensione e glomerulonefrite rapidamente progressiva. Allo stesso tempo, non esistono segni clinici specifici caratteristici della nefrite da lupus e che consentano di diagnosticare il LES solo sulla base dei sintomi del danno renale.

Il sintomo dominante è la proteinuria – fino al 100% dei casi; la NS si sviluppa in circa la metà dei pazienti. La microematuria è quasi sempre presente, ma non isolata; la macroematuria è piuttosto rara. Predominano le forme gravi della malattia, la cui prevalenza raggiunge il 63%. Nel 50% dei casi è stata riscontrata ipertensione arteriosa, più della metà dei pazienti ha mostrato una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare e anche le funzioni tubulari erano compromesse. Il danno renale si sviluppa spesso all'inizio della malattia, sullo sfondo di un'elevata attività del processo, a volte diventa la sua prima manifestazione o si verifica durante una esacerbazione.

Anche i cambiamenti morfologici sono vari. Esistono segni caratteristici della CAH (necrosi fibrinoide delle anse capillari, trombi ialini, anse di filo), che in alcuni casi consentono di diagnosticare il LES sulla base dei risultati di una biopsia renale, ma possono anche essere riscontrati cambiamenti caratteristici della GN nel suo complesso. rilevato. Secondo la classificazione nazionale di V.V. Serov (1980), si distinguono la nefrite lupica proliferativa focale, la nefrite lupica proliferativa diffusa, la GN membranosa, la GN mesangioproliferativa, la GN mesangiocapillare e la GN fibroplastica. La classificazione dell'OMS (1995), basata su dati provenienti dalla luce, dall'immunofluorescenza e dalla microscopia elettronica, consente di distinguere sei classi di cambiamenti.

Confrontando queste due classificazioni (vedi Tabella 3), si possono notare paralleli tra la glomerulonefrite mesangioproliferativa e la classe II e, in parte, tra la nefrite lupica proliferativa focale e la classe III. La classe IV comprende la nefrite lupica proliferativa diffusa, nonché i casi di glomerulonefrite mesangiocapillare. La classe V corrisponde alla nefrite membranosa e la classe VI corrisponde alla nefrite fibroplastica.

La frequenza di rilevamento delle diverse classi morfologiche varia, molto spesso - fino al 60% dei casi - vengono rilevati cambiamenti nella classe IV, che, secondo la maggior parte dei ricercatori, è considerata la più sfavorevole dal punto di vista prognostico. Oltre al tipo morfologico, la funzionalità renale compromessa, l'ipertensione arteriosa, l'ematuria grave, nonché il sesso maschile, gli alti titoli di anticorpi contro il DNA, i bassi livelli di complemento, l'anemia, la trombocitopenia e la presenza di polisierosite hanno un valore prognostico negativo.

Attualmente il decorso della malattia e la prognosi del LES in generale e della CAH in particolare non possono essere considerati indipendentemente dai risultati del trattamento. Negli ultimi 40 anni, la prognosi della malattia è migliorata significativamente (vedi Tabella 4). La sopravvivenza attuariale a cinque anni è quasi raddoppiata sia per il LES in generale che per la CAH. Con RLN con modifiche di classe IV, le dinamiche sono ancora più pronunciate. Se 30 o più anni fa il tasso di sopravvivenza dei pazienti con CAH di classe IV raramente superava uno o due anni, successivamente il tasso di sopravvivenza attuariale a cinque anni è più che quadruplicato.

I principi della terapia del LES hanno subito cambiamenti significativi. La somministrazione di piccole e medie dosi di corticosteroidi (CS) in cicli intermittenti è stata sostituita da regimi che prevedono la somministrazione a lungo termine di alte dosi di CS in combinazione con citostatici (CS): in particolare, la “terapia del polso” con dosi ultra-elevate dosi di metilprednisolone (MP) e ciclofosfamide (CF). Sono state utilizzate anche la plasmaferesi e l'immunoglobulina G per via endovenosa e, più recentemente, la ciclosporina e il micofenolato mofetile. Allo stesso tempo, permane l’interesse per l’uso dei farmaci antimalarici nel decorso benigno del LES.

La versione classica della “terapia a impulsi” è la somministrazione endovenosa di 1000 mg di MP nei successivi tre giorni, che porta alla soppressione dell'attività dei linfociti B e alla diminuzione del livello delle immunoglobuline e degli immunocomplessi. Questo metodo fu utilizzato per la prima volta da Kimberly nel 1976; è efficace per molte manifestazioni extrarenali del LES: febbre, poliartrite, polisierosite, cerebropatia, citopenia. Nei casi di mielite trasversa la sua efficacia è inferiore, circa il 50%. Questo metodo è di grande importanza anche nel trattamento della nefrite da lupus: dopo aver effettuato gli "impulsi", viene prescritto per via orale il prednisolone (PZ) alla dose di 60-100 mg al giorno; nelle forme gravi si utilizzano ripetuti "impulsi" di MP alla dose di 1.000 mg al mese per 6-12 mesi.

Nelle forme gravi di LES è ampiamente utilizzata la somministrazione endovenosa di dosi elevate di CP. Con la nefrite da lupus attiva, i migliori risultati si ottengono eseguendo "impulsi" alla dose di 1.000 mg del farmaco al mese per sei mesi e poi 1.000 mg ogni tre mesi per un lungo periodo - fino a un anno e mezzo. Esiste anche un regime più intensivo: 500 mg di CP a settimana per un massimo di 10 settimane. Nei pazienti con danno simultaneo ai reni, alla pelle, alle mucose, al sistema nervoso centrale, citopenia ed elevata attività immunologica, è consigliabile combinare alte dosi di MP e CP. La “terapia a impulsi” combinata è particolarmente rilevante per la polmonite emorragica e il coinvolgimento del sistema nervoso centrale in forme come la mielite trasversa e il danno del nervo ottico.

L’efficacia della terapia con alte dosi di CS in combinazione con CS per la CAH, compresi quelli con cambiamenti di classe IV, è stata dimostrata in molti studi e studi controllati. I vantaggi della terapia con una combinazione di CP con prednisone, rispetto alla monoterapia con PZ nei pazienti con CAH proliferativa, sono chiaramente confermati dai tassi di sopravvivenza renale.

Il tasso di sopravvivenza renale a dieci anni con la combinazione di PZ e CS raggiunge l’85-90%; i migliori risultati sono stati osservati con l’uso di “impulsi” combinati rispetto all’uso di PZ e CS per via orale o del solo PZ. Il trattamento a lungo termine con “pulsi” FC con passaggio alla somministrazione trimestrale per due anni presenta vantaggi rispetto alla “terapia del polso”; Solo MP può essere considerato ottimale per prevenire le riacutizzazioni della malattia. Una prognosi favorevole è associata ad un livello più basso di creatinina all'inizio della terapia e alla sua normalizzazione durante il trattamento, con l'assenza di ipertensione arteriosa e una diminuzione della proteinuria a 1 g/die o meno.

La nostra clinica ha anche accumulato una certa esperienza nel trattamento dei pazienti affetti da LES. Su 56 pazienti osservati dal 1991 al 2002, abbiamo analizzato 41 casi di nefrite lupica (di cui 17 con diagnosi morfologicamente verificata, nove dei quali con alterazioni di classe IV) con varie manifestazioni extrarenali. Inoltre, se nel gruppo generale di pazienti sono stati utilizzati vari regimi terapeutici (solo CS, CS e CS per via orale, CS e CS sia per via orale che come “pulsi”), in otto pazienti con cambiamenti di classe IV è stata utilizzata la “terapia a impulsi” . Ciò si spiega con il fatto che, a causa della natura del lavoro di un grande ospedale di emergenza multidisciplinare, il materiale clinico è molto eterogeneo. La stragrande maggioranza dei pazienti è stata inizialmente ricoverata in ospedale in emergenza, con varie diagnosi preliminari, spesso in reparti terapeutici, chirurgici e urologici. La gravità delle condizioni dei pazienti, le limitate capacità di test di laboratorio e la carenza di farmaci necessari per l'uso dei moderni regimi terapeutici hanno portato al fatto che il trattamento veniva spesso effettuato empiricamente. Solo negli ultimi anni siamo riusciti a mettere a punto il meccanismo per fornire un trattamento adeguato e tempestivo.

I vantaggi della “terapia del polso” per la forma più sfavorevole di VL si riflettono chiaramente nella Tabella 5.

Le complicanze più comuni della terapia CS sono l'aspetto cushingoide, l'osteoporosi, le ulcere gastrointestinali, la cataratta e il diabete. Gli effetti collaterali della “terapia del polso” con MP si manifestano con tachicardia o bradicardia e fluttuazioni della pressione sanguigna. Le complicanze legate all'uso della FC sono principalmente la disfunzione delle gonadi e l'inibizione dell'ematopoiesi. Con la somministrazione endovenosa di CP, la cistite emorragica è rara e viene prevenuta con un'adeguata idratazione. L'herpes zoster di solito si manifesta nei pazienti giovani. Con la somministrazione endovenosa di CP, rispetto all'uso di CS per via orale, diminuisce anche la probabilità di effetti oncogeni, poiché con una dose totale di CP superiore a 60 g viene effettivamente considerata la minaccia di sviluppo del tumore.Complicanze come trombosi, neoplasie maligne , le complicanze infettive, tra cui sepsi, aterosclerosi progressiva, necrosi ossea asettica, citopenia, sono considerate effetti collaterali del LES stesso, che potrebbero aumentare con tutti i tipi di terapia. Nel complesso, le complicanze si verificano in circa la metà dei pazienti. Tra le cause di morte, il primo posto è occupato dalle complicanze settiche, anche sullo sfondo della resistenza del LES alla terapia, e la malattia coronarica è al secondo posto.

Sulla base dell'analisi dei dati della letteratura e delle nostre osservazioni, va notato che la prognosi dell'ULN, che rappresenta un pericolo significativo per la vita dei pazienti, può essere significativamente più ottimistica durante il trattamento immunosoppressivo, sebbene quest'ultimo sia un complesso e un compito dispendioso in termini di tempo a causa della durata della terapia e della presenza di effetti collaterali e complicanze. Tuttavia, l’uso della “terapia del polso” combinata di CS e CP sembra essere il metodo più efficace e sicuro per la CAH.

Come esempio delle difficoltà della diagnosi, nonché del successo dell’uso della “terapia del polso” nel LES con CAH di classe IV, nei danni alla pelle, alle articolazioni, alle membrane sierose, al fegato e nella piuttosto rara sindrome di Evans, daremo il nostro propria osservazione. La paziente T., 23 anni, studentessa, ha sviluppato un eritema facciale dopo l'esposizione al sole nell'estate del 1999, per il quale a settembre la clinica di chirurgia plastica l'ha trattata con farmaci che stimolano la collagenogenesi. L'eritema persisteva, appariva marmorizzazione della pelle delle estremità e del torace. Alla fine di dicembre, dopo uno shock emotivo, si sono verificate febbre febbrile e artralgia e ha assunto FANS. Una settimana dopo furono notati gonfiore del viso, mancanza di respiro e ingrossamento dell'addome. All'inizio di gennaio 2000 è stata ricoverata nel dipartimento di patologia medicinale, da dove, il giorno dopo, a causa della crescente mancanza di respiro, è stata trasferita all'omonimo City Clinical Hospital. S.P. Botkin è stato ricoverato nel reparto di terapia intensiva con una diagnosi di polmonite bilaterale ed edema laringeo.

Nel reparto di accoglienza del City Clinical Hospital dal nome. La diagnosi di edema laringeo di S.P. Botkina non è stata confermata ed è stata ricoverata in gravi condizioni nel reparto terapeutico. Sono stati notati gonfiore del viso ed eritema a "farfalla", un disegno marmorizzato della pelle del tronco e degli arti, epatosplenomegalia, ascite, idrotorace bilaterale, è stato trovato liquido nel pericardio ed è stato rilevato un aumento dei livelli di LDH a tre norme. Il giorno successivo, il paziente è stato consultato da un nefrologo sulla sindrome dell'edema. Fu diagnosticato il LES, furono prescritti CS e esame immunologico. È stata prescritta una terapia con dexazone 24-36 mg/die per via endovenosa, ma le condizioni del paziente hanno continuato a peggiorare: è aumentata la mancanza di respiro, sono comparsi intensi dolori lancinanti all'addome e ipotensione. Una diminuzione del livello di emoglobina da 98 a 60 g/l, piastrine da 288 a 188 mila per µl, reticolocitosi al 18%, test di Coombs positivo, aumento delle aminotransferasi a tre o quattro norme e moderata iperbilirubinemia in assenza di sono stati rilevati marcatori di epatite virale. La combinazione di anemia emolitica e trombocitopenia ha dato motivo di diagnosticare la sindrome di Evans nel paziente. Contemporaneamente si è notato un aumento della proteinuria fino alla formazione di NS; nel sangue sono state trovate cellule LE, titoli di anticorpi anti-DNA aumentati a sei norme, titolo di fattore antinucleare 1/80, anticorpi anti-cardiolipina, crioglobuline. La dose di CS è stata aumentata a 60 mg di prednisolone al giorno.

La paziente è stata trasferita al reparto di nefrologia, dove è stata iniziata la “terapia del polso” con metipred – “impulsi” giornalieri alla dose totale di 3000 mg. Le condizioni del paziente sono migliorate significativamente, l'ipotensione è stata eliminata, la temperatura si è normalizzata, i livelli di emoglobina e piastrine sono aumentati, i livelli di bilirubina e transaminasi si sono normalizzati. La terapia con prednisolone orale alla dose di 60 mg/die è continuata ed è stato eseguito il primo “impulso” di FC. Le manifestazioni cutanee e la polisierosite regredirono gradualmente, ma la sindrome nefrosica e l'epatomegalia persistevano.

Un mese dopo il ricovero, è stata eseguita una biopsia puntura del rene, con un esame istologico eseguito presso il Dipartimento di Anatomia Patologica dell'omonimo Accademia Medica di Mosca. I.M. Sechenov, è stata ottenuta un'immagine della glomerulonefrite mesangiocapillare. La “terapia a impulsi” è stata continuata con “impulsi” combinati e CF mensile, PZ all'interno. Dopo due mesi, le manifestazioni extrarenali erano completamente eliminate; entro la fine del quarto mese si otteneva una remissione parziale della NS; la dose orale di PZ veniva gradualmente ridotta a 30 mg/die. Entro la fine del nono mese di trattamento, è stata dichiarata la completa remissione di tutte le manifestazioni della malattia; è stato previsto il passaggio ai "pulsamenti" trimestrali della FC, che non è stato effettuato a causa della leucopenia e della candidosi del cavo orale e della vagina . La “terapia pulsata” è stata interrotta quando la dose totale ha raggiunto 8.000 mg e CP 6.400 mg, la dose orale di PZ è stata successivamente ridotta a una dose di mantenimento di 7,5 mg/giorno entro maggio 2001 e rimane stabile fino ad oggi. È stata diagnosticata una cataratta che non ha richiesto trattamento chirurgico; le manifestazioni di ipercortisolismo esogeno sono regredite. Il paziente continua ad essere osservato in clinica, la remissione completa della malattia persiste per quasi tre anni, la durata totale dell'osservazione è di tre anni e otto mesi.

In conclusione, vorrei sottolineare ancora una volta che il problema della diagnosi e del trattamento del LES è di grande attualità non solo per la reumatologia e la nefrologia, ma anche per altre aree della medicina che a prima vista sembrano distanti da essa. I pazienti affetti da LES vengono spesso esaminati e trattati a lungo con varie diagnosi in regime ambulatoriale o ricoverati in ospedali infettivi, neurologici, ginecologici, tubercolosi e altri, motivo per cui i pazienti non ricevono un trattamento adeguato in modo tempestivo. Nel frattempo, la moderna terapia immunosoppressiva può cambiare radicalmente il loro destino. A questo proposito, è necessario ricordare ancora una volta ai medici di varie specialità che il lupus eritematoso sistemico non è una malattia rara, grave e pericolosa per la vita che richiede diagnosi e trattamento tempestivi.

Ospedale clinico statale E. V. Zakharova dal nome. S. P. Botkina, Mosca

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Cos'è la nefrite da lupus?

La nefrite da lupus è una malattia caratterizzata da danno renale dovuto al lupus eritematoso sistemico.

Il lupus eritematoso sistemico (LES) è un'infiammazione diffusa immunomediata del tessuto connettivo. L'incidenza di questa patologia dipende dal sesso, dalla razza dell'individuo e da alcuni altri fattori.

Cause e fattori predisponenti

Oggi nella comunità scientifica globale non esiste un'unica teoria che spieghi lo sviluppo del lupus eritematoso sistemico.

Esistono numerosi fattori che predispongono allo sviluppo della malattia:

1. Predisposizione genetica. Pertanto, è stato notato che il lupus eritematoso sistemico ha maggiori probabilità di colpire le persone che hanno parenti con una malattia simile. Il tasso di incidenza specifica tra i gemelli (sia identici che fraterni) è elevato. Inoltre, secondo le informazioni oggi disponibili, anche l’appartenenza di un individuo all’uno o all’altro gruppo etnico-razziale gioca un ruolo importante. È stato riscontrato che il LES è più comune nelle popolazioni afro-caraibiche che in quelle europee e statunitensi (rispetto a 200-400 casi su 100.000 in Africa e nei Caraibi, 30-40 su 100.000 in Europa e Stati Uniti).
2. Estrogeni. Gli ormoni sessuali femminili possono spesso fungere da fattore scatenante per la comparsa del lupus eritematoso sistemico. Questo fatto è supportato da caratteristiche come l’incidenza predominante della malattia nella popolazione femminile in età fertile (il tasso di incidenza tra donne e uomini è rispettivamente di 8 – 9:1). Inoltre, la manifestazione del LES si nota spesso durante la gravidanza, quando il livello di estrogeni nel corpo di una donna è massimo.
3. Il ruolo delle radiazioni ultraviolette è dimostrato: l'insolazione prolungata può rappresentare un fattore di rischio per l'insorgenza della malattia.
4. Alcuni farmaci (come isoniazide, metildopa), con l'uso a lungo termine, possono essere un fattore di rischio per lo sviluppo del lupus eritematoso sistemico.
5. Attualmente si presta molta attenzione anche alle malattie infettive virali del passato. Sulla base di studi clinici e di laboratorio, i paramixovirus, i retrovirus e i virus del morbillo rivestono un'importanza significativa tra tutti i fattori di rischio per lo sviluppo della malattia. La teoria virale della comparsa del LES necessita attualmente ancora di prove, ma i dati disponibili ci permettono di elevarla al rango di fattori significativi.

Meccanismi di sviluppo

La nefrite da lupus è una manifestazione tipica del lupus eritematoso sistemico. Secondo la letteratura, si verifica nel 50-70% di tutti i casi di LES.

I meccanismi di sviluppo della nefrite da lupus (così come la patogenesi del LES) risiedono nel mancato riconoscimento degli antigeni del corpo e nella produzione di autoanticorpi contro di essi.

Sotto l'influenza di fattori predisponenti, viene attivata la componente delle cellule B del sistema immunitario. Di conseguenza, il corpo forma anticorpi contro i propri organi e tessuti; Con questa interazione si formano complessi immunitari che possono circolare in tutto il corpo e depositarsi sulle membrane delle cellule di un particolare organo, provocandone il danno. Questo punto spiega anche la varietà dei sintomi clinici del lupus eritematoso sistemico: la nefrite è solo una delle tante manifestazioni della malattia.

Sintomi della nefrite da lupus

Il quadro clinico della nefrite da lupus consiste in manifestazioni generali di LES e manifestazioni locali degli organi urinari, dovute alla localizzazione predominante del processo patologico nei reni.

Le manifestazioni comuni della malattia includono:

Un aumento della temperatura corporea, che riflette il processo infiammatorio della malattia. Spesso la temperatura può raggiungere valori elevati;

Un segno tipico del LES è l'eritema a forma di farfalla sul viso. L'arrossamento della pelle si verifica a seguito della persistente e prolungata dilatazione dei capillari;

Si notano dolore articolare e segni di artrite;

Il danno al tessuto connettivo dei vasi sanguigni porta alla comparsa di capillarite: processi infiammatori e distruttivi localizzati sulla punta delle dita (meno spesso sui palmi e sulle piante dei piedi).

Quando l'uno o l'altro organo è coinvolto nel processo, si nota la comparsa di pleurite, alveolite fibrosante, cardite e altri processi infiammatori. Il pericolo maggiore associato al lupus eritematoso sistemico è il danno ai reni e al sistema nervoso centrale.

Attualmente esistono diverse classificazioni della nefrite da lupus. A seconda della gravità del processo infiammatorio specifico, la nefrite può essere focale e diffusa, con o senza segni di glomerulonefrite. La classificazione più diffusa delle forme attive di nefrite. Le forme attive di nefrite comprendono tipi rapidamente progressivi e lentamente progressivi, che possono verificarsi con sindrome urinaria nefrosica grave o prevalentemente isolata.

La forma rapidamente progressiva della nefrite da lupus causa spesso lo sviluppo di insufficienza renale. La manifestazione di questa forma si osserva più spesso durante il primo anno di LES. I sintomi della malattia aumentano rapidamente e molto spesso consistono in una grave sindrome nefrosica. Si osserva un massiccio gonfiore del tessuto sottocutaneo, fino all'accumulo di liquido nelle cavità corporee (nella cavità pleurica, addominale, nella cavità cardiaca). L'analisi delle urine è caratterizzata da proteinuria ed ematuria. Un sintomo importante è l'ipertensione grave: i valori di pressione alta in questa forma della malattia sono difficili da correggere con i farmaci.

Il tipo di nefrite da lupus a lenta progressione è caratterizzato da un decorso più benigno e lieve. Si verifica in circa il 40% di tutti i casi di nefrite da lupus. In presenza della sindrome nefrosica, l'edema non è così pronunciato e nelle urine è presente una moderata quantità di proteine ​​e sangue. Spesso, un esame delle urine rivela i leucociti, che indicano un'infezione batterica secondaria (il più delle volte questo è un segno dello sviluppo della pielonefrite). L'ipertensione arteriosa di tipo lentamente progressivo risponde bene al trattamento farmacologico. Quando la nefrite si verifica con sindrome urinaria prevalentemente isolata, il quadro clinico è minimo: l'edema non è pronunciato, l'ipertensione arteriosa si verifica nel 50% dei casi. Una manifestazione caratteristica di questa forma della malattia sono i cambiamenti nell'analisi delle urine: presenza di proteine, sangue e, in alcuni casi, leucociti.

Diagnostica

La diagnosi di nefrite da lupus si basa su parametri clinici e di laboratorio. I parametri clinici indicano la presenza di lupus eritematoso sistemico e sono caratterizzati dai suoi tipici sintomi clinici (febbre, eritema cutaneo a forma di farfalla sul viso, artralgia, artrite, presenza di pleurite, cardite, ecc.).

I metodi di ricerca di laboratorio includono:

Un esame del sangue, che mostra un aumento della VES, una diminuzione del livello dei leucociti, spesso anche delle piastrine e degli eritrociti;

Esame delle urine (proteinuria, ematuria, possibilmente leucocituria);

Un posto speciale è occupato dall'identificazione degli autoanticorpi contro il DNA del corpo, dalla rilevazione delle cellule LE specifiche per il lupus eritematoso sistemico, ecc.

Principi di trattamento della nefrite da lupus

Il trattamento della nefrite da lupus consiste negli stessi componenti del trattamento del lupus eritematoso sistemico.

I principali farmaci in trattamento sono gli ormoni (desametasone) e i citostatici (ciclosporina). Se i reni sono coinvolti nel processo patologico del LES e compaiono segni di nefrite da lupus, il trattamento deve essere iniziato immediatamente. Per il trattamento viene utilizzata anche la terapia pulsata, basata sull'introduzione nell'organismo delle dosi più elevate possibili di ormoni e citostatici in un breve periodo di tempo (di solito durante il giorno). Dopo alcune settimane, la terapia a impulsi viene ripetuta.

Se si sviluppa un'insufficienza renale acuta, il paziente viene sottoposto a emodialisi. Anche il trapianto di rene sta diventando importante.

Tutti i pazienti affetti da LES sono soggetti all'osservazione dispensaria obbligatoria e all'esame da parte di specialisti specializzati.

Durante il periodo di remissione, un ruolo importante è dato al trattamento sanatorio-resort.

Ti suggerisco di guardare un breve video sull'infiammazione dei reni, che tocca il tema della nefrite, nonché le cause, la diagnosi e i metodi di trattamento.

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Patogenesi del danno renale nel lupus eritematoso sistemico

Il lupus eritematoso sistemico è la malattia più comune del gruppo delle malattie autoimmuni diffuse del tessuto connettivo. Le giovani donne (9 volte più spesso degli uomini) si ammalano spesso, spesso dopo l'esposizione al sole, la gravidanza o la vaccinazione. Il quadro clinico è vario, caratterizzato da febbre, lesioni cutanee (eritema facciale a forma di “farfalla”, ecc.) e articolari, spesso di piccole dimensioni (artralgie, artriti, solitamente senza deformazione), polisierosite (pleurite, pericardite), danni ai polmoni, al cuore, ai reni.

Gli indicatori di laboratorio includono anemia, leucopenia, forte aumento della VES, ipergamma-globulinemia, rilevamento di cellule LE e anticorpi contro il DNA. La prognosi è determinata principalmente dal danno renale. Il danno renale si osserva nel 50-70% dei casi [Nasonova V. A., 1972; Dubois E., 1974]. Secondo i nostri dati [Tareeva I. E., 1974], la nefrite da lupus è stata osservata in 234 su 310 pazienti affetti da LES, cioè nel 68%, che coincide completamente con i dati di N. Rothfield (1977), che ha rilevato proteinuria in 141 su 207 ( 68%) pazienti con LES che erano sotto osservazione a lungo termine.

La nefrite da lupus è un tipico esempio di malattia renale da immunocomplessi. La composizione degli immunocomplessi in questa malattia consiste principalmente di vari antigeni nucleari e anticorpi contro di essi. Gli anticorpi contro gli antigeni nucleari si trovano in circolo, soprattutto durante i periodi di riacutizzazione, e nei glomeruli renali dei pazienti con nefrite da lupus. Il ruolo principale appartiene ai complessi costituiti da DNA nativo a doppia elica (nDNA) e anticorpi contro di esso, il che è confermato dal rilevamento del DNA mediante metodi immunoistochimici nella membrana glomerulare e dall'eluizione di anticorpi anti-nDNA dai glomeruli renali dei pazienti.

Si presume il significato patogenetico dei complessi contenenti altri anticorpi presenti nel siero dei pazienti (e talvolta nel tessuto renale), contro l'RNA, la ribonucleoproteina, l'antigene Sm, l'antiribosomiale, l'anticitoplasma, l'antilinfocitotossico.

La maggior parte degli autoanticorpi nucleari conosciuti si trovano anche in pazienti con LES senza nefrite, quindi si stanno facendo tentativi per trovare alcune caratteristiche immunologiche specificamente nei pazienti con nefrite da lupus, per trovare sistemi antigene-anticorpo che sono presenti solo in pazienti con nefrite (o, al contrario, solo nei pazienti con LES senza nefrite). T. Tojo e G. Friou (1968) hanno dimostrato che nei pazienti con nefrite da lupus si osservano anticorpi antinucleari negli stessi titoli dei pazienti con LES senza nefrite, ma hanno un'attività di fissazione del complemento significativamente più elevata.

È stato dimostrato che nei pazienti affetti da nefrite gli anticorpi anti-nDNA hanno una maggiore avidità, cioè una maggiore capacità di legare l'antigene. Tra gli antigeni nucleari recentemente descritti, attira l'attenzione l'antigene MA, identificato in pazienti con nefrite grave, talvolta prima dello sviluppo di una riacutizzazione.

Uno dei modi in cui gli immunocomplessi esercitano il loro effetto dannoso è l'attivazione del complemento, che nella nefrite da lupus avviene principalmente in modo classico (cioè il contenuto sierico di tutti i primi componenti del complemento è ridotto, il fattore nefritico C3 è assente).

Molti concetti sulla patogenesi della nefrite da lupus vengono confermati (o proposti per la prima volta) quando si studia il modello sperimentale della malattia nei topi neozelandesi. Le femmine del ceppo ibrido NZB/W sviluppano spontaneamente una malattia simile al LES, con anemia autoimmune, fenomeno delle cellule LE, anticorpi anti-DNA e nefrite che porta alla morte per uremia. Anche i maschi possono sviluppare anticorpi e sviluppare nefrite, ma in età più avanzata rispetto alle femmine.

Nei topi giovani gli anticorpi anti-DNA appartengono alla classe delle IgM; Con l’avanzare dell’età si passa alla sintesi degli anticorpi della classe IgG; questa transizione è correlata all'insorgenza della nefrite. Come nella nefrite da lupus, nei glomeruli vengono rilevati il ​​DNA e gli anticorpi contro di essa. L'iniezione di DNA nei topi con anticorpi circolanti accelera lo sviluppo della nefrite; la creazione di tolleranza immunologica al DNA (introduzione di nucleotidi combinati con IgG di topo nei topi neonati) impedisce la comparsa di anticorpi e lo sviluppo della nefrite.

La formazione di anticorpi contro i componenti nucleari è un riflesso dell'iperattività dei linfociti B, che si manifesta con la produzione di numerosi altri autoanticorpi e con un aumento della sintesi di immunoglobuline. Si presume che l'iperfunzione delle cellule B si sviluppi a causa di un difetto primario nei linfociti T. Il contenuto di linfociti T, sia percentuale che assoluto, è ridotto nei pazienti affetti da LES.

Nelle nostre osservazioni, la percentuale di linfociti T in 28 pazienti con nefrite da lupus attiva era del 32% (negli individui sani - 51%), assoluta - 346 per 1 mm³ (negli individui sani - 844 per 1 mm³). Anche l'attività funzionale dei linfociti T, valutata mediante la risposta ai mitogeni convenzionali e ai test cutanei, è ridotta. Insieme a questo, viene rilevata la sensibilizzazione dei linfociti al DNA e agli antigeni renali, confermata in modo particolarmente chiaro dall'effetto citopatico dei linfociti sulla coltura del tessuto renale [Trayanova T. G., 1966].

È stato dimostrato che nel LES il numero di cellule T con attività soppressoria (rispetto ai linfociti B) è ridotto; il numero di cellule Tm con attività helper non viene modificato.

Nei topi neozelandesi, l'attività dell'ormone del timo diminuisce prematuramente e viene rilevata una forte diminuzione del numero di cellule T in questa ghiandola e in altri organi linfoidi, che è ovviamente associata alla presenza di autoanticorpi contro i timociti e i linfociti T che distruggono queste cellule. All'età di 10-12 settimane, nei topi vengono rilevati disturbi nella funzione soppressore delle cellule del timo. Le cellule della milza di topi di 16 settimane non producono fattori soppressori né spontaneamente né sotto l'influenza della concanavallina; la somministrazione di cellule soppressorie da topi normali o di supernatante di cellule normali della milza stimolate con concanavallina rallenta la progressione della malattia autoimmune senza influenzare in modo significativo la malattia consolidata nei topi più anziani.

Pertanto, i primi disturbi immunitari sono un aumento della funzione effettrice e una diminuzione della funzione soppressore dei linfociti, una maggiore stimolazione delle cellule B, non sufficientemente controllata dai processi regolatori.

Le ragioni dello sviluppo di numerosi disturbi immunologici nella nefrite da lupus e nella malattia dei topi della Nuova Zelanda non sono chiare.

È stato dimostrato il ruolo dell'infezione virale nello sviluppo della malattia nei topi del ceppo NZB/W; viene inoltre discusso il ruolo dei virus nella patogenesi del LES [Nasonova V. A. et al., 1972; Alekberova Z.S., 1973]; Inclusioni tubolari simili a virus si trovano spesso nel tessuto renale e nelle cellule del sangue circolanti di pazienti con nefrite da lupus.

I fattori genetici sono di indubbia importanza. I parenti dei pazienti affetti da LES spesso presentano alterazioni immunologiche o altre malattie autoimmuni. Sono noti casi familiari di LES. E. Liebermann et al. (1968) descrissero lo sviluppo della nefrite da lupus in due gemelle di 3 anni. Nelle nostre osservazioni, in cinque famiglie sono stati osservati casi di LES tra fratelli (inclusa grave nefrite lupica con NS in due fratelli), così come tra genitori e figli.

Il ruolo degli ormoni sessuali è confermato dall'incidenza predominante della malattia nelle donne e dal rallentamento della malattia nei topi neozelandesi sotto l'influenza di farmaci antiestrogenici.

Nefrologia clinica

a cura di MANGIARE. Tareeva