Indicazioni per il taglio cesareo minore. Cura anestetica. Condizioni per eseguire un taglio cesareo

Taglio cesareo(sectio cesarea) è un'operazione chirurgica in cui il feto e la placenta vengono rimossi dalla cavità uterina attraverso un'incisione nella sua parete. A seconda dell'accesso all'utero, addominale Taglio cesareo, eseguita praticando un'incisione nella parete addominale anteriore, e vaginale, eseguita attraverso la parte anteriore della volta vaginale. Addominale Taglio cesareo utilizzato principalmente come operazione di parto, meno spesso viene eseguito per interrompere la gravidanza per motivi medici nel periodo compreso tra 16 e 28 settimane. In quest'ultimo caso l'operazione si chiama piccola taglio cesareo. Vaginale Taglio cesareo(isterotomia vaginale) è uno dei metodi per interrompere la gravidanza per un periodo di 16-28 settimane, viene utilizzato raramente a causa della complessità tecnica e del rischio di danni alla vescica.

Addominale Taglio cesareo come operazione di consegna. Le indicazioni per l'intervento chirurgico sono determinate dalle condizioni della donna incinta (madre in travaglio) e del feto. Le indicazioni assolute sono condizioni patologiche che escludono la possibilità di parto vaginale, nonché complicazioni della gravidanza, parto e malattia di una donna, in cui un altro metodo di parto è più pericoloso per lei. Le indicazioni assolute includono una pelvi anatomicamente stretta di grado di restringimento III-IV; tumori delle ossa pelviche, della cervice, delle ovaie e di altri organi della cavità pelvica, che bloccano il canale del parto; restringimento cicatriziale della cervice e della vagina; storia di chirurgia plastica sulla cervice e sulla vagina; sanguinamento con placenta previa completa e incompleta o distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata, in caso di canale del parto non preparato; cicatrice postoperatoria difettosa sull'utero: rottura uterina minacciosa o incipiente; discrepanza tra le dimensioni del bacino della donna e della testa del feto; inserimento e presentazione scorretta della testa del feto (inserimento asinclitico, posizione alta e diritta della sutura sagittale, aspetto frontale e anteriore della presentazione facciale); ipossia fetale acuta; alcune malattie extragenitali di una donna incinta (ad esempio gravi malattie del sistema cardiovascolare con sintomi di scompenso che non possono essere trattati, distacco della retina), ecc.

Indicazioni relative agli addominali taglio cesareo- situazioni ostetriche in cui la nascita di un bambino vivo e sano con altri metodi di parto è dubbia o rischiosa per la madre, ad esempio un bacino anatomicamente stretto di I e II grado di restringimento in combinazione con circostanze aggravanti come l'età della donna superiore 28 anni, presentazione podalica del feto o storia di nati morti o infertilità; malformazioni dell'utero; presentazione podalica di un feto il cui peso supera i 3600 G; posizione trasversale del feto; forme gravi di tossicosi tardiva delle donne incinte in assenza di effetti della terapia e canale del parto impreparato; l'insorgenza dell'ipossia fetale con un canale del parto impreparato; gravidanza post-termine in combinazione con altre circostanze aggravanti; presentazione e prolasso del cordone ombelicale; la presenza di miopia elevata in una donna incinta, tubercolosi di vari organi di una donna incinta.

Quando si eseguono addominali taglio cesareo secondo le relative indicazioni, si dovrebbe tener conto che l'operazione è controindicata in caso di malattie infettive, processi infiammatori di qualsiasi localizzazione, morte fetale intrauterina, nonché ipossia fetale, se non vi è certezza della nascita di un bambino vivo . Le controindicazioni perdono la loro validità se esiste una minaccia per la vita della donna (sanguinamento, ecc.).

Addominale Taglio cesareo eseguito come previsto prima dell'inizio del travaglio e durante il parto. Con pianificato taglio cesareo la sera prima e la mattina per le 2 H Prima dell'intervento viene somministrato un clistere purificante. La notte prima dell'intervento viene prescritto 0,05 G fenobarbital per via orale. In caso di intervento di emergenza, prima dell'operazione, lo stomaco viene lavato, viene somministrato un clistere purificante (se non vi è il rischio di rottura uterina, sanguinamento o altre controindicazioni) e l'urina viene rimossa con un catetere. Il metodo ottimale per alleviare il dolore è l'anestesia endotracheale combinata con protossido di azoto in combinazione con la somministrazione di farmaci neurolettici e analgesici. Il periodo dall'inizio dell'anestesia alla rimozione del bambino non deve superare i 7-10 min. Con classico (caporale) taglio cesareo La cavità addominale viene aperta con un'incisione inferomediana, quindi la parete anteriore dell'utero viene sezionata con un'incisione longitudinale. Questa operazione viene eseguita quando è necessario un parto rapido (ad esempio, con abbondante sanguinamento uterino, vene varicose nel segmento inferiore dell'utero); nei casi in cui dopo taglio cesareoè prevista l'isterectomia (rimozione del corpo e della cervice). Molto spesso addominale Taglio cesareo eseguita mediante l'apertura della cavità addominale con un'incisione sovrapubica o inferomediale seguita da un'incisione trasversale del segmento inferiore dell'utero (intraperitoneale Taglio cesareo nel segmento inferiore dell'utero).

Se si sospetta lo sviluppo di un processo infettivo, viene eseguito un esame extraperitoneale per prevenire la peritonite postoperatoria. Taglio cesareo: si seziona la parete addominale con un'incisione trasversale sovrapubica, si apre l'utero nella zona del segmento inferiore, sotto la piega del peritoneo, in modo che l'incisione sia all'esterno della cavità addominale. Questa operazione è significativamente più complessa di un taglio cesareo intraperitoneale; quando lo si esegue, è possibile ferire la vescica, gli ureteri, aprire la cavità addominale e talvolta è difficile rimuovere la testa del feto.

Se l'ostetrico non conosce la tecnica extraperitoneale taglio cesareo e devi eseguire l'intervento intraperitoneale Taglio cesareo con un lungo intervallo anidro, la cavità addominale deve essere isolata durante l'intervento chirurgico suturando i bordi del peritoneo ai bordi della ferita, oppure sciacquando accuratamente l'utero e garantendo un buon drenaggio della cavità addominale.

Dopo aver aperto la cavità uterina (indipendentemente dal metodo di apertura), il sacco amniotico viene sezionato, il bambino viene rimosso e consegnato all'ostetrica; vengono posizionate suture di catgut sull'utero; le suture vengono peritoneizzate, la parete addominale viene suturata saldamente.

nel periodo postoperatorio, soprattutto nei primi 6-8 H Dopo l'intervento chirurgico, è necessario monitorare le condizioni generali della donna, il tono dell'utero, le secrezioni dal tratto genitale, la vescica e la funzione intestinale. Gli antibiotici sono prescritti per prevenire l’infezione. Durante i primi 2 giorni. È indicata la terapia infusionale, finalizzata a ripristinare l'equilibrio idrico ed elettrolitico, lo stato acido-base, la microcircolazione, nonché a migliorare le funzioni di cuore, polmoni e reni. Vengono somministrati antidolorifici e farmaci che aumentano le contrazioni uterine.

Nei primi 6-8 H Dopo l'intervento chirurgico, le donne dopo il parto possono manifestare sanguinamento a causa dell'ipotensione uterina, di una violazione del sistema di coagulazione del sangue e della ritenzione dei resti della placenta e delle membrane nell'utero. In caso di sanguinamento si somministrano agenti contraenti uterini per via endovenosa, si trasfonde plasma e si esegue un esame strumentale della cavità uterina con una curette smussa. Se non vi è alcun effetto dalle misure adottate, è indicata laparotomia ripetuta con isterectomia. Nel periodo postoperatorio può svilupparsi tromboembolismo. Spesso si osservano complicazioni associate allo sviluppo di un processo infettivo, come l'endometrite (vedi. Endomiometrite). Le complicazioni più gravi e pericolose includono peritonite, la cui frequenza rimane piuttosto elevata. Gli agenti causali della peritonite dopo taglio cesareo nella maggior parte dei casi si tratta di Escherichia coli, stafilococco o flora mista gram-negativa. Peritonite dopo taglio cesareo caratterizzato da uno stadio reattivo debolmente espresso e un rapido sviluppo dello stadio tossico. I sintomi patognomonici della peritonite (dolore addominale, vomito, sintomo di protezione muscolare e sintomo di Blumberg-Shchetkin) spesso non sono espressi e si manifestano tardivamente. A seconda della patogenesi, esistono tre forme di peritonite durante il taglio cesareo. La peritonite precoce si sviluppa il 1°-2° giorno dopo l'intervento ed è una conseguenza dell'infezione del peritoneo durante taglio cesareo, prodotto sullo sfondo dell'infiammazione delle membrane - corioamnionite. La peritonite dovuta alla paresi intestinale prolungata nei pazienti con endometrite si sviluppa il 3-4o giorno dopo l'intervento. La peritonite causata da suture inadeguate sull'utero inizia dal 4 al 9 giorno dopo l'intervento.

Quando si diagnostica la peritonite, è di grande importanza valutare la dinamica delle condizioni del paziente sullo sfondo della terapia su base patogenetica: con la peritonite, nonostante il trattamento, peggiora rapidamente e l'intossicazione aumenta.

Trattamento della peritonite dopo taglio cesareo deve essere globale: il trattamento chirurgico è combinato con la terapia conservativa. L'intervento chirurgico consiste nell'asportazione dell'utero con tube di Falloppio, drenaggio della cavità addominale. Vengono prescritti antibiotici (penicilline semisintetiche, cefalosporine, aminoglicosidi), terapia disintossicante, antistaminici, vengono adottate misure per normalizzare l'equilibrio acido-base e il metabolismo del sale marino, vengono somministrati inibitori della proteasi e vitamine. Per ripristinare la motilità intestinale si utilizzano prozerina e cerucal; si consiglia l'introduzione di un sondino nasogastrico e clisteri ipertensivi. Secondo le indicazioni vengono prescritti glucocorticoidi ed eparina, che hanno un effetto positivo sui processi di microcircolazione. Svolgono la prevenzione e il trattamento dei disturbi del cuore, dei polmoni, del fegato e dei reni. Con l'aumento dell'insufficienza respiratoria è indicata la ventilazione artificiale. È necessario fornire un'attenta cura al paziente. In caso di decorso prolungato e grave della malattia, il paziente dovrebbe riceverne almeno 3000 al giorno kcal sotto forma di prodotti facilmente digeribili. La prognosi per la diagnosi precoce e il trattamento della peritonite è favorevole. La diagnosi ritardata e la mancanza di cure adeguate possono portare alla morte.

La prevenzione della peritonite comprende l'igiene della vagina, la limitazione del numero di esami vaginali durante il parto e la presa in considerazione delle controindicazioni all'intervento chirurgico. Facendo taglio cesareoÈ preferibile aprire l'utero con un'incisione trasversale nel segmento inferiore. Sono importanti un'attenta sutura della parete uterina, una buona peritonizzazione, l'evitamento di operazioni concomitanti, il risciacquo dell'utero dopo l'intervento chirurgico con una soluzione isotonica sterile di cloruro di sodio o una soluzione di diossidina e l'uso di antibiotici (come indicato) alcuni giorni prima di un taglio cesareo programmato. . Se assolutamente necessario, addominale taglio cesareo in caso di infezione nota (lungo periodo anidro, endometrite durante il parto), deve essere eseguito un esame extraperitoneale Taglio cesareo. Nel periodo postoperatorio è necessario un adeguato compenso per la perdita di sangue; prescrizione anticipata (immediatamente dopo l'intervento chirurgico) di antibiotici, metronidazolo; effettuare la stimolazione intestinale attiva entro e non oltre 20-24 H dopo l'operazione; osservazione dinamica del paziente.

Per un neonato rimosso a taglio cesareo, stabilire un monitoraggio intensivo da parte di un'ostetrica e di un pediatra. Le capacità adattative del neonato sono, di regola, ridotte e sono possibili problemi respiratori (vedi. Sindrome da distress respiratorio del neonato), lesione da parto intracranica (vedi. Trauma alla nascita dei neonati).

In caso di decorso senza complicazioni del periodo postoperatorio, poche ore dopo taglio cesareo si consiglia alla donna di girarsi nel letto, camminare il 2° giorno e rimuovere i punti di sutura l'8-9° giorno. Se le condizioni del bambino e della madre sono soddisfacenti, è consentito allattare il bambino il 2-3o giorno dopo l'operazione; l'11-12o giorno la madre e il bambino vengono dimessi dall'ospedale.

A lungo termine dopo taglio cesareo possibili irregolarità mestruali (ipo- o ipermenorrea, algomenorrea), malattie infiammatorie croniche degli organi genitali e aderenze nella cavità addominale, che portano allo spostamento dell'utero, alla sua fusione con la parete addominale anteriore, che è spesso accompagnata da dolore.

Gravidanza entro 2 anni dalla gravidanza taglio cesareo indesiderabile. La prognosi delle gravidanze successive dipende in gran parte dalle condizioni della cicatrice postoperatoria sull'utero. Se la cicatrice è incompetente (incompleta), potrebbe rompersi durante il parto. Il quadro clinico della rottura uterina in questo caso viene cancellato (la cicatrice sembra espandersi). Il cedimento della cicatrice può essere ipotizzato nel complicato decorso del periodo postoperatorio. Al di fuori della gravidanza, la condizione della cicatrice viene determinata utilizzando metrosalpingografia, isteroscopia e metodi ad ultrasuoni (vedi Diagnostica ecografica).

Donne incinte che hanno avuto Taglio cesareo, dovrebbe essere sotto controllo particolarmente attento di un medico presso la clinica prenatale. Segni di fallimento della cicatrice uterina durante la gravidanza sono dolore durante il movimento e la palpazione del feto, retrazione della parete anteriore dell'utero. Se si sospetta un fallimento della cicatrice, una donna incinta, indipendentemente dallo stadio della gravidanza, deve essere ricoverata in ospedale per chiarire la diagnosi. Se non ci sono segni di cedimento della cicatrice, la donna viene osservata in regime ambulatoriale e ad un'età gestazionale di 37-38 settimane. ricoverato in un ospedale ostetrico.

L'assottigliamento della parete uterina nell'area della cicatrice, identificato mediante ultrasuoni, serve come indicazione per il parto ripetuto taglio cesareo. Ripetuto Taglio cesareo viene eseguito anche in caso di cicatrice forte (a tutti gli effetti in presenza di altre patologie ostetriche (bacino stretto, presentazione podalica del feto, ecc.). Il parto attraverso il canale del parto naturale è consentito solo se è presente una cicatrice forte sull'utero e l'assenza di altre patologie ostetriche, inoltre il parto viene effettuato in tale ospedale ostetrico, dove possono essere fornite cure chirurgiche qualificate di emergenza.

Addominale Taglio cesareo ai fini dell'interruzione della gravidanza(piccolo Taglio cesareo) si producono durante la gravidanza di 16-28 settimane, soprattutto nei casi in cui la sua continuazione è pericolosa per la salute della donna (ad esempio, con malattie del sistema cardiovascolare in fase di scompenso, gravi malattie del sangue). Di solito l'operazione viene eseguita come caporale taglio cesareo eseguito a scopo di parto (dopo l'apertura della cavità addominale, la parete dell'utero viene sezionata in direzione longitudinale). La preparazione all'intervento chirurgico, la gestione postoperatoria e le complicanze sono le stesse del taglio cesareo ai fini del parto.

Bibliografia: Abramchenko V.V. e Lantsev E.A. Taglio cesareo, M., 1985; Malinovsky M.S. Ostetricia operativa, pag. 328, M., 1974; Slepykh A.S. Addominale Taglio cesareo in ostetricia moderna, M., 1968.

Il taglio cesareo è un'operazione, in cui l'utero gravido viene aperto chirurgicamente e da esso viene rimosso il feto con tutte le sue formazioni embrionali. Questa operazione è nota fin dall'antichità. Nell'Impero Romano (fine VII secolo a.C.) era vietata la sepoltura delle donne incinte senza prima rimuovere il bambino mediante taglio cesareo.

Il primo taglio cesareo storicamente attendibile su una donna vivente fu eseguito il 21 aprile 1610 dal chirurgo Trautmann di Wittenburg. In Russia, il primo taglio cesareo con esito favorevole per madre e feto fu eseguito da G. F. Erasmus nel 1756.

Nel 1780 Daniil Samoilovich difese la sua prima tesi sul taglio cesareo.

L'introduzione di regole di asepsi e antisepsi non ha migliorato le conseguenze dell'operazione poiché la mortalità era dovuta a sanguinamento o complicazioni infettive associate al fatto che un taglio cesareo è stato completato senza suturare la ferita uterina.

Nel 1876, G.E. Rein e, indipendentemente, E. Porro proposero un metodo per rimuovere un bambino seguito dall'amputazione dell'utero.

Dal 1881, dopo che F. Kehrer ricucì l'incisione uterina con una sutura a tre piani, inizia una nuova fase sviluppo del taglio cesareo. Cominciò ad essere eseguito non solo secondo le indicazioni assolute, ma anche secondo quelle relative. È iniziata la ricerca di una tecnica chirurgica razionale, che ha portato alla tecnica del taglio cesareo retrovescicale intraperitoneale, che è attualmente il metodo principale.

Tipi di taglio cesareo

Esistono tagli cesarei addominali (sectio caesarea addominale) e tagli cesarei vaginali (sectio caesarea vaginalis). Quest'ultimo non è quasi mai implementato nelle condizioni moderne. Esiste anche un taglio cesareo minore, che viene eseguito durante la gravidanza fino alla 28a settimana.

Il taglio cesareo addominale può essere eseguito utilizzando due metodi:

intraperitoneale ed extra-addominale.
Il metodo intra-addominale del taglio cesareo è suddiviso in:

1. Taglio cesareo nel segmento inferiore:
a) sezione trasversale;
b) sezione longitudinale (taglio cesareo istmico-corporeo).

2. Taglio cesareo classico (corporale) con incisione del corpo uterino.

3. Taglio cesareo seguito da amputazione dell'utero (operazione Reynaud-Porro).

Indicazioni per il taglio cesareo

Le indicazioni al taglio cesareo si dividono in assolute, relative, combinate e rare. Sono indicazioni assolute quelle complicazioni della gravidanza e del parto in cui l’uso di altri metodi di parto rappresenta una minaccia per la vita della donna. Il taglio cesareo in tali condizioni viene effettuato senza tenere conto di tutte le condizioni e controindicazioni necessarie.

In una situazione clinica in cui la possibilità di parto vaginale non può essere esclusa, ma è associata ad un elevato rischio di mortalità perinatale, si parla di relativa indicazione all'intervento chirurgico.

Le indicazioni combinate combinano una serie di diverse condizioni patologiche, ciascuna delle quali individualmente non costituisce motivo di intervento chirurgico. Tali indicazioni, molto rare, includono il taglio cesareo su una donna morente. Inoltre, le indicazioni per il taglio cesareo sono identificate con i documenti della madre e del feto.

I. Indicazioni da parte della madre:

— Bacino anatomicamente stretto di III e IV grado di solidità (p. vera<7см) и формы узкого таза, редко встречаются (косозмищенний, поперечнозвужений, воронкообразный, спондилолистичний, остеомалятичний, сужен екзостазамы и костными опухолями и др..)
— Bacino clinicamente stretto;
— Placenta previa centrale;
— Placenta previa parziale con grave sanguinamento e mancanza di condizioni per un parto urgente per vias naturalis;
— distacco prematuro di una placenta in sede normale e assenza delle condizioni per un parto urgente per vias naturalis;
- Rottura uterina, che è tesa o è iniziata;
- Due o più cicatrici sull'utero;
— Incoerenza della cicatrice uterina;
— Cicatrice sull'utero dopo un taglio cesareo corporale;
— Cambiamenti cicatriziali nella cervice e nella vagina;
— Anomalie del travaglio che non sono suscettibili di correzione medica
— Vene varicose gravi della cervice, della vagina e della vulva;
— Malformazioni dell'utero e della vagina;
— Condizione dopo una rottura perineale di terzo grado e un intervento di chirurgia plastica sul perineo;
— Condizioni dopo il trattamento chirurgico delle fistole genitourinarie e intestinali;
— Tumori degli organi pelvici che interferiscono con la nascita di un bambino;
- Cancro cervicale;
— Inefficacia del trattamento delle forme gravi di gestosi e impossibilità di parto urgente;
— Lesioni traumatiche del bacino e della colonna vertebrale;
— patologia extragenitale se esiste una nota dello specialista corrispondente sulla necessità di escludere la seconda fase del travaglio secondo le raccomandazioni metodologiche;

II. Indicazioni dal feto:

— L'ipossia fetale è confermata da metodi di ricerca oggettivi in ​​assenza di condizioni per
consegna urgente per vias naturalis;
— Presentazione podalica del feto con un peso corporeo superiore a 3700 g in combinazione con altre patologie ostetriche e un alto grado di rischio perinatale;
– Perdita delle anse pulsanti del cordone ombelicale
— Posizione errata del feto dopo la rottura del liquido amniotico;
— Posizione alta e diritta della cucitura spazzata;
— Inserzione estensore della testa fetale (vista frontale, facciale anteriore)
— Infertilità trattata ad alto rischio di patologia perinatale;
— Fecondazione “in vitro”;
— Stato di agonia o morte clinica della madre con feto vivo;
— Gravidanza multipla con presentazione podalica e feto.

Controindicazioni al parto mediante taglio cesareo:

— Infezioni extragenitali e genitali;
— La durata del travaglio è superiore a 12 ore;
— La durata del periodo senza acqua è superiore a 6 ore;
— Esami vaginali (più di 3);
— Morte fetale intrauterina.

Condizioni per l'operazione:

- Frutta viva;
— Nessuna infezione;
- Consenso della madre all'operazione.

La preparazione all'operazione dipende dal fatto che venga eseguita come previsto prima dell'inizio del travaglio o durante il parto. Va notato che durante il parto il segmento inferiore dell'utero è ben definito, il che facilita l'operazione.

Se l'operazione viene eseguita come previsto, è necessario prima preparare tutto il necessario per la trasfusione di sangue alla donna e per la rianimazione del bambino che potrebbe nascere. Alla vigilia dell'operazione viene offerto un pranzo leggero (zuppa sottile, brodo con pane bianco, porridge) e la sera tè dolce. Un clistere purificante viene effettuato la sera e la mattina del giorno dell'intervento (2 ore prima dell'intervento). L'amniotomia viene eseguita 1,5-2 ore prima dell'intervento. Alla vigilia dell'intervento, durante la notte viene somministrato un sonnifero (luminale, fenobarbital (0,65), pipolfen o difenidramina 0,03-0,05 g).

In caso di taglio cesareo d'urgenza, prima dell'intervento a stomaco pieno, si svuota tramite una sonda e si fa un clistere (in assenza di controindicazioni: sanguinamento, eclampsia, rottura del corpo uterino, ecc.). In questi casi, gli anestesisti dovrebbero sempre tenere presente la possibilità di rigurgito acido del contenuto dello stomaco nelle vie respiratorie (sindrome di Mendelssohn). L'urina viene rimossa con un catetere sul tavolo operatorio.

Un metodo appropriato per alleviare il dolore è l'anestesia endotrachiale con protossido di azoto in combinazione con farmaci neurolettici e analgesici.

Nell'ostetricia moderna, il taglio cesareo viene spesso utilizzato con un'incisione trasversale nel segmento inferiore dell'utero, poiché questo metodo fornisce il minor numero di complicazioni. Quando si esegue un taglio cesareo con questo metodo, si verifica una minore perdita di sangue ed è più facile inserire i bordi della ferita e suturarli insieme. Ma questo non è sempre giustificato, soprattutto in presenza di un feto di grandi dimensioni, quando è difficile rimuoverlo e i bordi dell'incisione diventano adiacenti alle costole dell'utero e lesioni alle arterie uterine.

Tecnica chirurgica del segmento inferiore con sezione trasversale.

Un'incisione nella parete addominale anteriore può essere eseguita mediante laparotomia mediana inferiore o mediana superiore o mediante Pfannenstiel. Nei casi urgenti si consigliano le prime due autopsie. Durante un taglio cesareo programmato è possibile un approccio Pfannenstiel.

L'utero gravido viene portato fuori nella ferita chirurgica. Nella cavità addominale vengono inseriti diversi tovaglioli sterili, la cui estremità esterna è fissata con clip dalla biancheria intima esterna. La piega uterovescicale viene incisa 2 cm sopra il fondo della vescica e separata bruscamente su e giù. Sulla parete anteriore dell'utero si pratica un'incisione longitudinale lunga 1-2 cm con un bisturi, quindi si prosegue senza mezzi termini o con l'aiuto di forbici fino a 12 cm. Le membrane amniotiche vengono strappate attraverso la ferita e il feto viene rimosso con una mano tenuta dietro il polo inferiore della testa. Il cordone ombelicale viene tagliato tra due morsetti. Il bambino viene consegnato all'ostetrica. Se la placenta non si separa da sola, eseguire la separazione e la rimozione manuale della placenta. Successivamente, viene eseguita un'ispezione di controllo della cavità uterina con una curette e vengono applicate suture, iniziando dai bordi della ferita a strati:

1) suture muscolo-muscolari numerate 10-12 ad una distanza di 0,5-0,6 cm l'una dall'altra;
2) muscolo-sieroso con le suture della prima fila immerse in esse;
3) una sutura sierosa-sierosa simile a un catgut che collega entrambi i bordi del peritoneo.

Tutti gli strumenti e i tovaglioli vengono prelevati dalla cavità addominale, dopo di che il muro viene suturato a strati
gonfiarsi.

Fasi principali dell'operazione:
1. Apertura della parete addominale anteriore e del peritoneo.
2. Apertura del segmento inferiore dell'utero 2 cm sotto la piega vescicouterina.
3. Rimozione del feto dalla cavità uterina.
4. Rimozione manuale degli escrementi e ispezione della cavità uterina con una curette.
5. Sutura dell'utero.
6. Peritonizzazione dovuta alla piega vescicouterina.
7. Revisione della cavità addominale.
8. Sutura della parete addominale anteriore.

Tecnica del taglio cesareo classico (corporale).

In caso di gravidanza prematura, per asportare con cautela il feto prematuro, si consiglia il taglio cesareo istmo-corporale, nel quale, dopo dissezione trasversa, separazione visiva ed asportazione con l'ausilio di specchi della piega vescico-uterina, l'utero viene espanso nel segmento inferiore con incisione longitudinale, che prosegue poi per 10-12 cm. Ulteriori azioni del chirurgo e il metodo di sutura della ferita uterina sono simili all'operazione precedente.

L'incisione cesareo corporale è utilizzata meno frequentemente nell'ostetricia moderna. Viene eseguito in assenza di accesso al segmento inferiore, o quando il segmento inferiore non è ancora formato, in caso di vene varicose pronunciate nella zona del segmento inferiore, in caso di presentazione, attacco basso o distacco completo di una placenta in posizione normale, nonché in presenza di una cicatrice sull'utero dopo un taglio cesareo corporale eseguito in precedenza.

La parete addominale anteriore viene sezionata a strati lungo la linea alba. L'incisione inizia sopra il pube e conduce all'ombelico. La superficie anteriore dell'utero è recintata dalla cavità addominale con tovaglioli per impedire l'ingresso del liquido amniotico. Sulla parete anteriore dell'utero viene praticata un'incisione longitudinale lunga circa 12 cm e attraverso di essa il feto viene rimosso dal gambo o dalla testa, che viene afferrato con la mano.

Il cordone ombelicale viene tagliato tra due morsetti. Il bambino viene consegnato all'ostetrica. Successivamente, gli escrementi vengono rimossi, la cavità uterina viene controllata con una mano o con una curette e la parete uterina viene suturata a strati (suture muscolo-muscolare, sieromuscolare e sieroso-sierosa). Tutti gli strumenti e i tovaglioli vengono rimossi e la parete addominale viene suturata a strati.

In caso di rottura del liquido amniotico (più di 10-12 ore), dopo numerosi esami vaginali e se esiste il pericolo di infezione o le sue manifestazioni esistenti, è consigliabile eseguire un taglio cesareo extraperitoneale secondo il metodo Morozov o un taglio cesareo sezione con restrizione temporanea della cavità addominale secondo Smith.

La tecnica chirurgica di Smith.

La parete addominale anteriore viene aperta utilizzando la tecnica Pfannenstiel (incisione trasversale) oppure viene eseguita una laparatomia mediana inferiore. Il peritoneo si estende 2 cm sopra il fondo della vescica. La piega vescicouterina viene incisa 1-2 cm sopra la vescica, le sue foglie vengono separate verso l'alto e verso il basso in modo da rimuovere il segmento inferiore dell'utero (ad un'altezza di 5-6 cm). I bordi della piega vescicouterina vengono suturati al peritoneo parietale dall'alto e dal basso e la vescica, insieme alla piega fissa del peritoneo, viene abbassata. Viene utilizzata un'incisione semilunare per aprire la cavità uterina. L'operazione viene quindi eseguita come un normale taglio cesareo.
Tecnica del taglio cesareo posturale.

Laparatomia con tecnica Pfanenstiel con incisione di 14-15 cm. Successivamente, i muscoli retti dell'addome vengono separati e i muscoli piramidali vengono tagliati con le forbici. I muscoli (soprattutto l'addotto) allontanano il lato e lo separano dal tessuto anteriore, esponendo un triangolo: dall'esterno - il lato destro dell'utero, dall'interno - la piega vescicale laterale, dall'alto - la piega dell'utero peritoneo parietale. Successivamente, il tessuto nell'area del triangolo viene staccato, la vescica viene separata e spostata verso destra finché non viene esposto il segmento inferiore dell'utero. Viene praticata un'incisione trasversale lunga 3-4 cm nel segmento inferiore e ampliata senza mezzi termini fino alla dimensione della testa. Il feto viene rimosso dalla testa o dalle gambe in presentazione podalica. Gli escrementi vengono isolati, viene controllata l'integrità della vescica e degli ureteri, le pareti dell'utero vengono suturate e la ferita della parete addominale anteriore viene suturata a strati.

L'operazione Reynaud-Porro è un taglio cesareo con amputazione sopravaginale dell'utero. Nel 1876, G.E. Rein confermò sperimentalmente ed E. Porro eseguì un taglio cesareo in combinazione con la rimozione dell'utero (l'operazione aveva lo scopo di prevenire lo sviluppo di una malattia infettiva postpartum). Attualmente questa operazione viene eseguita molto raramente.

Le indicazioni per la sua attuazione sono:

— Infezione della cavità uterina;
— Atresia completa dell'apparato genitale (impossibilità di drenaggio dei lochi)
— Casi di cancro uterino;
- Sanguinamento atonico che non può essere arrestato con metodi convenzionali;
— Vera placenta accreta;
- Fibromi uterini.

Gestione postoperatoria:

Una volta completata l'operazione, vengono immediatamente applicati freddo e peso sul basso addome per 2 ore;

Per prevenire il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postoperatorio, è indicata la somministrazione endovenosa di 1 ml (5 unità) di ossitocina o 0,02% - 1 ml di metilergometrina per 400 ml di soluzione di glucosio al 5% per 30-40 minuti;

nel periodo postoperatorio monitorare attentamente la funzione della vescica e dell'intestino (cateterismo ogni 6 ore, normalizzazione dei livelli di potassio, proserina)

al fine di prevenire complicanze tromboemboliche sono indicati il ​​bendaggio degli arti inferiori e l'uso di anticoagulanti secondo le indicazioni;

Al paziente è consentito alzarsi alla fine del primo giorno e camminare il secondo giorno; allattamento al seno in assenza di controindicazioni dopo poche ore; la dimissione dal reparto maternità viene effettuata nei giorni 11-12 dopo l'intervento;

dopo la dimissione dall'ospedale, tutte le donne con una cicatrice uterina devono essere registrate presso la clinica prenatale;

Durante il primo anno dopo l’intervento la contraccezione è obbligatoria: in caso di decorso semplice dell'operazione e del periodo postoperatorio e in condizioni di ciclo mestruale normale, è indicato l'uso di contraccettivi intrauterini, in altri casi si dovrebbe dare la preferenza ai progestinici sintetici;

il momento della successiva gravidanza viene deciso tenendo conto della valutazione della cicatrice uterina postoperatoria, ma non prima di 2 anni dalla data dell'intervento;

Durante il normale decorso della gravidanza successiva, l'ecografia deve essere eseguita almeno 3 volte (all'atto della registrazione, a 24-28 settimane di gravidanza e a 34-37 settimane);

il ricovero programmato in preparazione al parto è indicato a 36-37 settimane; Si consiglia di eseguire il parto delle donne con utero operato alla 38-39a settimana di gravidanza;

Il nome di questa operazione deriva dal re romano (715-673 a.C.), che emanò un decreto secondo cui se una donna incinta muore, allora è necessario aprirle la pancia e rimuovere il bambino vivo.

Taglio cesareo: storia dell'operazione

Nel XVI secolo, Ambroise Pare eseguì un parto addominale su una donna vivente, ma poiché a quel tempo non esisteva una tecnica per suturare una ferita uterina, la morte avvenne in quasi il 100% dei casi. Nel 1876 Gein e Porro proposero l'asportazione dell'utero dopo aver asportato il feto. Il tasso di mortalità è sceso al 25% (l'utero viene ora asportato secondo Porro, se vi è una combinazione di feto morto e infiammazione dell'utero). Nel 1890, Kerrer pose tre file di suture sull'utero: muscolo-muscolare, muscolo-sierosa e grigio-sierosa. La mortalità durante tali operazioni ha raggiunto il 7%. Nel 1920 fu sviluppata la tecnica chirurgica: taglio cesareo intraperitoneale, taglio cesareo nel segmento inferiore, taglio cesareo retrovescicale, ecc.

La mortalità è diminuita e la frequenza dei tagli cesarei ha cominciato ad aumentare. Negli anni 40-50 il parto veniva effettuato con taglio cesareo nel 3,5 - 4% dei casi nel mondo. Nel 70-80 - 4-5%. Ora questa percentuale è in costante crescita. Negli USA è del 15-20%, a San Pietroburgo del 10-12%. Tuttavia, il taglio cesareo, essendo un'operazione (e ogni operazione ha i suoi rischi operativi), non riduce la mortalità materna e perinatale, poiché ci sono molte complicazioni da parte della madre e del feto.

Indicazioni per il taglio cesareo

Il taglio cesareo può essere pianificato o d'urgenza. Tutte le indicazioni vengono prese in considerazione in base a ciò. Dobbiamo sforzarci di aumentare il numero dei cesarei programmati riducendo quelli d’urgenza.

Esistono indicazioni assolute e relative al taglio cesareo.

Indicazioni relative al taglio cesareo

È possibile eseguire l’estrazione vaginale del feto, ma con un rischio significativamente maggiore per la madre o il feto.

Sanguinamento dovuto alla placenta previa e al distacco della placenta: il 21,6% dei tagli cesarei avviene per questa indicazione.

Patologia pelvica: bacino anatomicamente e clinicamente stretto - 20,4%.

Taglio cesareo ripetuto a causa del fallimento della cicatrice uterina - 20%.

Indicazioni combinate per taglio cesareo - 10,9%

Sviluppato dal prof. Cieco. Le indicazioni combinate sono un insieme di complicazioni della gravidanza e del parto, ciascuna delle quali di per sé non costituisce un'indicazione al taglio cesareo, ma se combinate costituisce una minaccia per la vita della madre o del feto durante il parto vaginale (presentazione podalica più un feto di grandi dimensioni ; gravidanza post-termine più minaccia di ipossia fetale; cicatrice uterina più età materna superiore a 30 anni e storia di infertilità). Ecco quindi le letture:

Posizione trasversale e obliqua del feto 6,1%.

Inserimento errato della testa: posizione frontale, alta della sutura sagittale, ecc. - 4%.

Distocia (rigidità) della cervice. È associato alla debolezza dell'attività lavorativa - 3,6%.

Patologia extragenitale - 3,6%.

Prolasso del cordone ombelicale - 2,4%.

Tossicosi tardiva - 1,4%.

Presentazione podalica 1,2%.

Minacciosa ipossia fetale intrauterina - 0,5%.

Indicazioni assolute al taglio cesareo

Situazioni cliniche in cui l'estrazione del feto attraverso il canale del parto naturale è impossibile nell'interesse della madre o del feto (preeclampsia grave che non può essere trattata entro 48 ore, bacino stretto, presentazione frontale, ecc.).

Tipi di taglio cesareo

Il taglio cesareo è un'operazione di parto in cui il feto e la placenta vengono rimossi attraverso un'incisione nell'utero.

Esistono diversi tipi di taglio cesareo:

1. Addominale: taglio classico, corporale, cesareo nel segmento inferiore. Il taglio cesareo addominale può essere intraperitoneale (accesso attraverso una dissezione del peritoneo) ed extraperitoneale (senza penetrazione nella cavità peritoneale), nonché taglio cesareo con delimitazione temporanea della cavità addominale.

2. Vaginale- un'incisione attraverso il fornice vaginale anteriore. Innanzitutto, il collo viene esposto e abbassato. Il bambino viene rimosso in questo modo fino alla 22a settimana (20 settimane). Non bisogna danneggiare la vescica; questa operazione è tecnicamente molto difficile. E quindi ci sono molte complicazioni. Ora non è praticamente utilizzato.

3. Taglio cesareo classico: viene praticata un'incisione dall'utero, aggirando l'ombelico a sinistra e in alto, l'utero viene tagliato con un'incisione longitudinale e rimosso dalla cavità addominale.

4. Taglio cesareo corporale: viene praticata un'incisione dal pube all'ombelico, l'incisione viene praticata lungo la linea mediana. L'utero non viene portato fuori nella ferita (da cui il nome corporale - "nel corpo"). L'unica indicazione per questo tipo di intervento è la posizione trasversale del feto.

Svantaggi del taglio cesareo classico e corporale:

Grande incisione nell'utero.

Le suture sull'utero spesso diventano incompetenti; durante la gravidanza successiva potrebbe verificarsi una rottura lungo questa cicatrice.

Trauma maggiore e quindi perdita di sangue.

L'incisione del peritoneo parietale e viscerale coincide e quindi ciò predispone alla formazione di aderenze.

Frequente formazione di ernie postoperatorie.

Attualmente, l'operazione eseguita più frequentemente è taglio cesareo nel segmento inferiore.

Taglio cesareo nel segmento inferiore: fasi dell'intervento

Il primo stadio è la laparatomia (mediana inferiore; secondo Fahnenstiel - un'incisione trasversale sopra il pube). Con un'incisione trasversale, l'operazione richiede più tempo, poiché l'emostasi deve essere eseguita con molta attenzione e i rami delle arterie ipogastriche devono essere legati. Se sono scarsamente fasciati si forma un ematoma subgaleale.

Dopo aver aperto la cavità addominale, vediamo l'utero, che è sempre ruotato a destra. La vescica si trova verso il basso, viene spinta indietro con uno specchio. La plica vescico-uterina viene aperta e staccata. Viene praticata un'incisione nell'area della circonferenza più grande e le dita vengono inserite nella ferita e separate. La mano viene inserita dietro la testa, l'assistente preme sul fondo dell'utero, la testa viene rimossa, quindi viene rilasciata la cintura e quindi l'intero bambino. Il cordone ombelicale viene incrociato tra due morsetti e il bambino viene consegnato al pediatra. La placenta viene rimossa a mano. Se c'è una ritenzione di membrane nell'utero, prendere una curette e raschiare la cavità uterina.

La terza fase prevede la sutura della ferita uterina con due file di suture catgut. È possibile applicare suture in modo continuo, utilizzando il metodo di Strelkov: la prima fila è mucomuscolare) e due file di suture separate.

Le suture continue sono pericolose perché se l'intestino si scioglie da qualche parte prima del previsto, può iniziare il sanguinamento.

La quarta fase è la peritonizzazione dovuta alla piega vescicouterina del peritoneo (in questo caso le suture poste sul peritoneo viscerale e parietale non coincidono, poiché si forma una duplicazione del peritoneo, quindi la formazione di aderenze è ridotta al minimo).

Successivamente viene controllata l'emostasi e la cavità addominale viene pulita. Contare i tovaglioli. Sutura strato per strato della cavità addominale ermeticamente. Se necessario, drenare la cavità addominale.

Vantaggi del taglio cesareo nel segmento inferiore

Viene praticata un'incisione sulla parte più sottile della parete uterina; in questa incisione entra il minor numero di fibre muscolari, pertanto, man mano che si forma il segmento inferiore, si formerà una vera e propria cicatrice del tessuto connettivo.

Piccola perdita di sangue.

Peritonizzazione ideale grazie alla piega vescicouterina.

Le incisioni del peritoneo parietale e viscerale non coincidono, cioè la possibilità di formazione di aderenze è minima.

La formazione di una cicatrice a tutti gli effetti, cioè la probabilità di rottura uterina lungo la cicatrice diminuisce.

Controindicazioni al taglio cesareo nel segmento inferiore

Infezione in qualsiasi sede (in questo caso è meglio eseguire un taglio cesareo extraperitoneale).

Lungo periodo senz'acqua.

Morte fetale intrauterina (l'unica eccezione a questa regola è un feto morto in PONRP).

Il feto è in uno stato di asfissia e non c'è certezza che sia nato vivo.

Condizioni per eseguire un taglio cesareo

Condizioni chirurgiche: disponibilità di una sala operatoria, di strumenti e di un chirurgo qualificato.

Condizioni ostetriche:

La presenza di un canale del parto maturo, necessario per un buon deflusso dei lochia nel periodo postoperatorio.

Il periodo anidro non supera le 12 ore (se supera le 12 ore, è necessario eseguire un taglio cesareo estraperitoneale).

Assenza di sintomi endometriali durante il parto (corioamnionite).

Frutta viva.

Terapia anestetica per il taglio cesareo

Premedicazione. Obiettivo: raggiungere la pace mentale, bloccando le reazioni neurovegetative. Prevenzione degli effetti collaterali degli agenti anestetici, prevenzione e trattamento di alcune complicanze della gravidanza e del parto, ipossia fetale intrauterina.

1. Agonisti beta-adrenergici per via endovenosa, il salbutamolo viene utilizzato per migliorare le condizioni del feto. Se viene eseguito un taglio cesareo a causa della gestosi, vengono prescritti farmaci antipertensivi. Inoltre, durante la notte vengono prescritti tranquillanti o sonniferi (Relanium, fenobarbital, ecc.). Sono prescritti anche prima dell'intervento chirurgico.

2. Atropina o metacina per prevenire le reazioni vagali.

3. Mezzi per la prevenzione della sindrome di Mendelssohn: soda, magnesia, almagel, cimetidina.

Per il feto:

Glucosio, vitamina C, cocarbossilasi, sigetina.

Tocolisi preoperatoria.

Inalazione di ossigeno.

Metodi di anestesia per cesareo

Anestesia locale da infiltrazione (attualmente non utilizzata).

Anestesia epidurale o spinale. Un ottimo metodo per la gestosi, quando allo stesso tempo è necessario abbassare la pressione sanguigna.

Anestesia generale e ventilazione meccanica.

Complicazioni durante il taglio cesareo

1. Sindrome di Mendelssohn. Si verifica a causa del rigurgito del contenuto acido dello stomaco nelle vie respiratorie. In questo caso, si verifica lo sviluppo di polmonite iperergica, la rottura dell'epitelio alveolare e l'interruzione della produzione di tensioattivo. In questo caso, la sindrome DIC si sviluppa rapidamente. Il tasso di mortalità per questa sindrome è molto alto.

2. Sindrome da compressione della vena cava inferiore. Quando l’utero comprime la vena cava inferiore, il ritorno venoso al cuore diminuisce, la gittata cardiaca diminuisce, la pressione sanguigna diminuisce e si verifica il collasso.

3. Sanguinamento durante l'intervento chirurgico. Le ragioni in questo caso saranno la gestosi (in cui esiste già uno stadio cronico di DIC), la patologia del sistema di coagulazione del sangue, la ritenzione di parti della placenta e le condizioni ipotoniche dell'utero. In caso di condizioni ipotoniche è necessario effettuare terapia con uterotonici, in caso di gestosi - terapia infusionale. Se queste misure sono inefficaci, l'ambito dell'operazione deve essere ampliato all'isterectomia.

Complicazioni dopo taglio cesareo nel primo periodo postoperatorio

Sanguinamento. La causa, di regola, è l'emostasi non eseguita con attenzione. È necessario un attento curettage della cavità uterina sullo sfondo dell'uterotonica. Se le misure non sono efficaci, è necessario eseguire l'isterectomia.

Paresi intestinale- il primo segno di peritonite. È necessario somministrare proserina, fare clisteri ipertensivi, preparati di potassio (per via orale), impacchi con etere sullo stomaco e alzarsi presto dopo l'intervento.

Disfunzione urinaria(ritenzione urinaria).

Complicazioni tromboemboliche. La trombosi si verifica più spesso nelle donne con patologie del sistema cardiovascolare, vene varicose, collagenosi, malattie del sangue, shock e gestosi. Potrebbe esserci trombosi delle vene degli arti inferiori e delle vene pelviche. Può verificarsi EP (dolore toracico, euforia, emottisi, nel peggiore dei casi, tachipnea, svenimento profondo e morte). Potrebbe esserci un'embolia di liquido amniotico.

Complicanze infettive: peritonite, sepsi

Gestione postoperatoria

Primo giorno dopo l'intervento

Nutrizione: acqua minerale e succhi, ma senza zucchero. Riposo a letto, ma la donna deve girarsi da una parte all'altra e sedersi. Entro la fine della giornata dovrebbe stare accanto al letto (prevenzione delle complicanze tromboemboliche e della paresi intestinale). Vengono prescritti antibiotici (ampicillina, gentamicina, nistatina). Al bambino viene prescritto bifidum.

Terapia infusionale: soluzioni saline (acesolo, closolo, ecc.), soluzioni colloidali - reopolyglucin, hemodez - 2 flaconi da 400 ml).

Anestesia: singola somministrazione di un analgesico narcotico, analgin con difenidramina.
Vitamine per via parenterale.
Contraenti: flebo di ossitocina e iniezione intramuscolare 3 volte al giorno.
Analisi del sangue e analisi delle urine

Secondo giorno dopo l'intervento

Modalità 2, tavolo 1. Devi stare accanto al letto, muoverti.
Clistere ipertensivo, dopo 15 minuti la pituitrina o la proserina vengono iniettate per via sottocutanea.
Anestesia: analgin, difenidramina

Terzo giorno dopo l'intervento

Tabella 1, puoi iniziare a nutrirlo con brodi, purea di verdure, magari un pezzo di carne. Modalità 2-3.
Antibiotici
Vitamine
Ridurre significa
Clisteri purificanti

Il 7° giorno le suture vengono rimosse. L'undicesimo giorno vengono dimessi. Il 10° giorno l'apparato uterino dovrebbe chiudersi.

La cavità addominale viene aperta con un'incisione longitudinale mediana lunga 16-20 cm.

In precedenza, veniva praticata un'incisione sopra e sotto l'ombelico ad uguale distanza da esso, aggirando l'ombelico a sinistra, e l'utero veniva portato fuori nella ferita addominale. Attualmente l'incisione inizia dal pube e viene effettuata fino all'ombelico o 3-4 cm sopra di esso, aggirando l'ombelico a sinistra. Un'eccezione è l'incisione della parete addominale nelle donne in gravidanza con gravi disturbi circolatori, se l'operazione viene eseguita in anestesia con maschera o anestesia locale; in questo caso, la maggior parte dell'incisione sarà sopra l'ombelico.

Attualmente l'utero non viene rimosso dalla cavità addominale e, dopo l'apertura, viene accuratamente protetto dal flusso di sangue e liquido amniotico con grandi garze o asciugamani morbidi. Le estremità delle garze dovrebbero pendere dalla ferita addominale. Sono fissati con clip al lenzuolo e, prima di suturare la cavità addominale, l'infermiera operatrice conta gli strumenti e i grandi tovaglioli, il cui numero dovrebbe essere sempre costante.

Al centro della parete anteriore del corpo uterino viene praticata un'incisione lunga 12-14 cm (Fig. 165, a). L'utero gravido viene ruotato lungo il suo asse da sinistra a destra e la costola sinistra si trova sul bordo della ferita addominale. Pertanto, è necessario provvedere a questa caratteristica e praticare un'incisione lungo la linea mediana della parete anteriore e non sulla costola sinistra dell'utero, che è accompagnata da un aumento del sanguinamento. L'incisione inizia con un bisturi, quindi viene eseguita un'ulteriore dissezione con forbici dritte, poiché parte del tessuto lungo la linea segnata con il bisturi rimane preservata. Solitamente inseriamo due dita nel foro formatosi nell'utero e, sollevando leggermente la parete anteriore dell'utero, tagliamo il tessuto con le forbici, poiché tagliare solo con un bisturi può ferire il feto, soprattutto quando si sono rotte le acque. Solitamente nella sezione compaiono le membrane amniotiche, che vengono strappate con le mani; Viene utilizzato per afferrare la gamba e rimuovere il frutto. Il cordone ombelicale viene tagliato tra 2 morsetti e il bambino viene consegnato all'ostetrica. Si inietta 1 ml di pituitrina o ossitocina nello spessore della parete uterina e si inizia una flebo di ossitocina che, se vi è tendenza all'ipotensione uterina (distacco di placenta e previa, debolezza del travaglio, ecc.), viene continuata dopo l'operazione. Agli angoli superiore e inferiore dell'incisione viene posizionata una sutura di catgut annodata che viene utilizzata come supporto, allungando la ferita. La placenta viene rimossa utilizzando la stessa tecnica del taglio cesareo dell'istmo o separata manualmente. La cavità uterina e le sue pareti vengono esaminate manualmente. In caso di ipotonia dell'utero, lo massaggiano e iniziano a chiudere l'incisione con suture di catgut in tre strati (Fig. 165, b, c, d): vengono posizionate suture annodate sugli strati profondi della parete muscolare, catturando l'utero mucosa con nodi rivolti verso la cavità uterina e situati a una distanza di 1 cm l'uno dall'altro; il secondo piano di suture annodate viene applicato agli strati superiori del muscolo e alla membrana sierosa dell'utero tra le suture del primo piano; terminano la sutura dell'incisione del corpo uterino applicando una sutura ad anello continuo che collega due pieghe dello strato sieromuscolare superficiale dell'utero. I tovaglioli vengono rimossi dalla cavità addominale e la ferita della parete addominale viene suturata saldamente a strati.

Riso. 165. Taglio cesareo corporale: a - con un sollevamento stretto o con un dito inserito nell'angolo superiore dell'incisione, la ferita dell'utero viene allungata, il che aiuta a ridurre il sanguinamento e una migliore sutura; b - viene applicato il primo piano di suture annodate profonde, passando attraverso la mucosa e membrane muscolari; c - sull'incisione della parete uterina viene posizionato un secondo piano di suture di catgut (secondo piano); d - una sutura ad anello continuo realizzata in catgut che collega due pieghe dello strato superficiale dell'utero (terzo piano).

Siegel (1952), analizzando le statistiche raccolte, scoprì che dopo un taglio cesareo corporale, la rottura dell'utero è stata osservata nel 4% e dopo l'intervento chirurgico con dissezione del segmento inferiore - nello 0,25% dei casi. Secondo Dewhurest, la rottura uterina lungo la cicatrice dopo un taglio cesareo classico si è verificata nel 2,2% delle donne su 762, e su 1.530 donne sottoposte a intervento chirurgico nel segmento inferiore, la rottura uterina è stata osservata nello 0,5% (secondo le statistiche nazionali) .

Secondo A. S. Slepykh (1963), su 545 donne incinte e donne in travaglio dopo un taglio cesareo corporale, le rotture uterine si sono verificate nell'11,2% e su 15.019 donne sottoposte a taglio cesareo con dissezione trasversale del segmento inferiore, nell'1,78% . Interessanti sono anche i seguenti dati citati da D.S. Slepykh: su 511 donne che hanno avuto una rottura uterina, dopo un taglio cesareo corporale è stata osservata nell'83,8% e dopo un istmo - nel 15,2% dei casi.

Pronto soccorso in ostetricia e ginecologia, L.S. Persianinov, N.N. Rasstrigin, 1983

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Numerosi lavori di autori nazionali e stranieri hanno dimostrato gli indubbi vantaggi del taglio cesareo con incisione trasversale dell'istmo uterino rispetto a quello corporale.
L'esame clinico di entrambi i gruppi di donne ha mostrato che dopo il taglio cesareo corporale la mortalità materna (sia per sanguinamento che per complicanze settiche) è molto più frequente; complicanze postoperatorie, sia di natura locale che settica; morbilità ginecologica (processi infiammatori cronici degli organi genitali, disfunzione mestruale, endometriosi dell'utero); infertilità; durante le successive gravidanze e parto, la rottura dell'utero lungo la cicatrice è 5-6 volte più probabile, un taglio cesareo ripetuto viene eseguito più spesso a causa del fallimento della cicatrice, ecc. [Persianinov L. S., 1956; Blind A.S., 1968, ecc.].
Anche il taglio cesareo dell'istmo è più giustificato anatomicamente. N.P. Lebedev (1951), con i suoi studi sulla struttura del miometrio e dei vasi uterini, dimostrò la fattibilità anatomica dell'incisione dell'utero nell'area del suo istmo. I. F. Perfilyeva (1957), sulla base di studi morfologici dell'utero, è giunto alla conclusione che un'incisione longitudinale lungo il corpo dell'utero porta al taglio della maggior parte delle fibre muscolari della parete uterina, che, come è noto, non non rigenerarsi bene. Allo stesso tempo, i vasi e i nervi dell’utero vengono tagliati, e solo con un’incisione ideale sulla linea mediana dell’utero la cicatrice si trova in buone condizioni di nutrizione e innervazione, sebbene ciò non risolva il problema della rigenerazione delle fibre muscolari. Inoltre, non esiste un’incisione mediana ideale del corpo uterino durante un taglio cesareo corporale. I. F. Perfilyeva (1957) sottolinea che la migliore è l'incisione trasversale dell'istmo uterino; seziona il minor numero di fibre muscolari e vasi orizzontali, il che contribuisce a un migliore afflusso di sangue alla cicatrice in via di sviluppo. Alla stessa conclusione arrivò S. N. Davydov (1955), che studiò l'afflusso di sangue all'utero.
B. N. Moshkov (1954) e O. K. Nikonchik (1954) usando il metodo della vasografia stabilirono la vascolarizzazione ineguale del corpo dell'utero e del suo istmo - quest'ultimo, insieme alla cervice, ha incomparabilmente meno vasi, e a livello della faringe interna c'è una zona vascolarizzata bassa. I rami si estendono dai tronchi principali dei vasi uterini perpendicolarmente al suo asse verticale. Queste caratteristiche consentono di ottenere un taglio cesareo quasi senza sangue nel segmento inferiore dell'utero, mentre con un taglio cesareo corporale si verifica sempre una perdita di sangue, a volte in quantità significative.
La cooptazione dei bordi della ferita durante un taglio cesareo corporale è difficile, poiché i suoi bordi sono rivolti lateralmente e richiedono l'applicazione di un gran numero di suture e la loro buona tensione, che non contribuisce alla buona guarigione dell'incisione uterina. Durante il taglio cesareo corporale si verifica un'alta frequenza di cesareo placentare, poiché l'attaccamento della placenta nell'area del segmento uterino inferiore è un evento molto meno comune.
La capacità di eseguire la peritonizzazione ideale, la mancata corrispondenza delle incisioni dell'utero e della parete addominale durante il taglio cesareo dell'istmo riduce al minimo la frequenza delle aderenze e delle fusioni del corpo uterino con la parete addominale anteriore. Nel periodo postpartum, la ferita uterina nell'area dell'istmo è in migliori condizioni di guarigione, poiché è meno suscettibile all'influenza delle contrazioni postpartum dell'utero e della sua involuzione. Queste circostanze, insieme ad altre, spiegano perché complicazioni così gravi come la peritonite e la sepsi si verificano spesso dopo un taglio cesareo corporale. Durante il taglio cesareo dell'istmo, le complicanze infiammatorie che si presentano sono di natura locale; se si formano ulcere, queste possono essere facilmente svuotate attraverso la vagina. Tutto ciò crea la possibilità di parto addominale e parti infetti, mentre il taglio cesareo corporale in questi casi è molto pericoloso.
Pertanto, il taglio cesareo corporale ha un solo vantaggio: la velocità di esecuzione, altrimenti è inferiore sotto tutti gli aspetti al taglio cesareo nel segmento uterino inferiore. Il taglio cesareo corporale dovrebbe essere completamente escluso dalla pratica ostetrica? È necessario rispondere negativamente a questa domanda, poiché in alcune situazioni ostetriche è più razionale utilizzare un taglio cesareo corporale.
Naturalmente, un taglio cesareo corporale più semplice dovrebbe essere eseguito se questa operazione è seguita da amputazione sopravaginale o isterectomia (per fibromi, cancro cervicale), se ci sono bruschi cambiamenti distruttivi nell'area del segmento inferiore (cicatrici dopo fistole) con fibromi cervicali. È più consigliabile eseguire un taglio cesareo corporale quando è richiesto un parto molto rapido nell'interesse della madre o del feto - in caso di grave emorragia antepartum, taglio cesareo su una donna morta o morente.
Un taglio cesareo ripetuto dovrebbe essere eseguito nel segmento uterino inferiore. Nella maggior parte dei casi non è difficile. Un taglio cesareo corporale durante un parto addominale ripetuto deve essere eseguito se sono presenti aderenze estese nel segmento inferiore o se è presente una cicatrice difettosa dopo un precedente taglio cesareo corporale che deve essere asportata. Anche in caso di sterilizzazione, durante il parto addominale ripetuto, si dovrebbe utilizzare un taglio cesareo dell'istmo, poiché dopo un taglio cesareo corporale nel periodo postoperatorio, le complicanze settiche si verificano più spesso e sono più gravi.
Come misura necessaria, il taglio cesareo corporale, poiché la sua attuazione tecnica è più semplice, è accettabile nei casi in cui è richiesto un parto chirurgico rapido e il medico non conosce la tecnica del taglio cesareo dell'istmo. Sfortunatamente, questa circostanza è la ragione dell'esecuzione abbastanza frequente di tagli cesarei corporali nelle piccole istituzioni ostetriche.
Il taglio cesareo per placenta previa dovrebbe essere eseguito anche nel segmento inferiore dell'utero. L'esperienza clinica di molti ostetrici ha dimostrato che il rischio di sanguinamento che può verificarsi durante il taglio cesareo istmico in caso di placenta previa è esagerato. Eseguiamo costantemente tagli cesarei dell'istmo per placenta previa e non abbiamo mai riscontrato sanguinamenti pericolosi durante l'intervento: i vasi sanguinanti vengono facilmente legati sotto controllo visivo e l'irritazione meccanica del segmento inferiore è una prevenzione del sanguinamento atonico.

Tecnica del taglio cesareo corporale.

L'apertura della cavità addominale viene eseguita mediante laparotomia medio-bassa e la lunghezza dell'incisione deve essere ampia, sopra l'ombelico, aggirandolo a sinistra. Nella versione classica dell'operazione, l'utero viene rimosso dalla cavità addominale, ma di solito non è necessario e la maggior parte degli ostetrici esegue l'operazione senza rimuovere l'utero. Dopo la sezione, l'utero viene recintato dalla cavità addominale dai lati e coperto con grandi tovaglioli di garza per impedire al liquido amniotico e al sangue di entrare nella cavità addominale. La ferita chirurgica sulla parete addominale viene divaricata e fissata con un ampio specchio sovrapubico e un divaricatore della ferita.
Partendo dal bordo superiore della piega vescicouterina verso l'alto fino al fondo dell'utero, viene praticata un'incisione di almeno 12 cm di lunghezza, facendo attenzione che passi rigorosamente lungo la linea mediana della parete anteriore dell'utero. Di solito, la linea di incisione è determinata in anticipo dalla posizione dei legamenti rotondi dell'utero. Una lunghezza dell’incisione più breve renderà difficile l’estrazione del feto e porterà alla rottura dell’utero lungo la continuazione dell’incisione. La dissezione della parete uterina deve essere eseguita rapidamente, vigorosamente, senza prestare attenzione al sanguinamento. Naturalmente, è necessario prestare attenzione a navigare negli strati di tessuto dell'incisione per non ferire il bambino. Invece di continuare l'operazione, non dovresti cercare di fermare l'emorragia applicando pinze o legando i vasi sanguigni: tutto ciò viene fatto dopo aver rimosso il bambino e la placenta.

Riso. 19. Taglio cesareo corporale.
Applicazione della prima fila di suture muscolo-muscolari sulla ferita del corpo dell'utero 1 - Uncino di Farabeuf inserito nell'angolo superiore della ferita; 2 - vescica
Riso. 20. Taglio cesareo corporale.
Applicazione di una seconda fila di suture muscolo-sierose sulla ferita del corpo uterino

Dopo la dissezione della parete uterina, il sacco amniotico inizia a sporgere nella ferita uterina. Le sue membrane vengono strappate, una mano viene inserita nella cavità uterina, la gamba del feto viene trovata e afferrata, con l'aiuto della quale viene rimossa. Il cordone ombelicale viene tagliato tra due morsetti e il neonato viene consegnato all'ostetrica. L'utero diminuisce di dimensioni davanti ai nostri occhi, nella sua parete viene iniettata ossitocina o metilergometrina, la placenta si separa da sola e si rimuove facilmente tirando il cordone ombelicale, altrimenti la placenta viene separata manualmente. In entrambi i casi, la cavità uterina deve essere ispezionata manualmente (o con una grande curette smussata) per rimuovere eventuali parti rimanenti della placenta e delle membrane.
Se, dopo la dissezione della parete uterina, appare una placenta previa (placenta cesarea), non deve essere ferita con un bisturi o strappata con le dita per raggiungere il feto - in questo caso la perdita di sangue è inevitabile. La placenta viene facilmente staccata manualmente fino alle membrane (di solito verso il basso), che si rompono. Dopo che l'utero si è svuotato e contratto, il sanguinamento dai vasi della ferita uterina è notevolmente ridotto, ma è comunque necessario inserire un uncino di Farabeuf nell'angolo superiore dell'incisione; tirandolo verso l'alto, l'assistente aiuta a ridurre il sanguinamento e facilita la sutura dell'utero. utero facendo combaciare i bordi dell'incisione (Fig. 19).
Le pareti della ferita uterina sono forti, si scopre, e la sutura dell'utero presenta alcune difficoltà.
Le suture catgut interrotte vengono applicate all'utero in 2 strati con un ago grande, forte, fortemente curvo e un filo forte. L'ago viene inserito sotto il peritoneo ed è necessario coprire ampiamente l'intero spessore della parete muscolare dell'utero (almeno 3 cm). Dall'altro lato, l'ago viene fatto passare nell'ordine inverso: la cattura simultanea di entrambi i lati delle pareti uterine con l'ago è un grave errore tecnico. Quando si lega una legatura, l'assistente unisce vigorosamente i bordi della ferita uterina e fissa il primo nodo con una pinzetta finché il chirurgo non lega il secondo. I nodi non devono essere distanti più di 1,5 cm l'uno dall'altro.Se tutte queste condizioni sono soddisfatte, si ottiene una cooptazione più perfetta della ferita uterina e la resistenza delle suture.
Anche il secondo piano di cuciture è interrotto da catgut, posto tra le cuciture del primo piano, i cui fili sono tagliati corti. La sutura è già sieroso-muscolare, ma anche in questo caso va applicata larga e con un ago forato lungo la linea della ferita uterina e ad una profondità inferiore alla metà dello spessore della parete uterina (1-1,5 cm) (Fig. 20). Se l'ago afferra contemporaneamente entrambi i lati della ferita uterina, quando si fa un nodo, i bordi della ferita non verranno ruotati verso l'interno, ma girati lateralmente, il che richiederà l'applicazione di un terzo strato di sutura peritonizzante . Applicando suture alla ferita uterina, si ottiene contemporaneamente l'emostasi, quindi raramente è necessario legare specificamente un vaso sanguinante. Dopo aver rimosso i teli e la toilette addominale, la parete addominale viene suturata nel modo consueto.