Malattia polmonare cronica ostruttiva: sintomi, trattamento della BPCO. BPCO, tipo enfisematoso, grave (stadio III), esacerbazione di gravità moderata BPCO, grave, stadio 3

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Ministero della Sanità della Federazione Russa

Istituzione educativa statale di bilancio di istruzione professionale superiore

Università medica statale di Samara

Dipartimento di Malattie Professionali e Farmacologia Clinica

Storia della malattia

52 anni

Diagnosi: BPCO stadio 3, forma grave, mista, esacerbazione.

Cuore polmonare cronico

Curatore: studentessa del 5° anno

Facoltà di Medicina V.V. Chodakov

Samara 2013

Informazioni generali sul paziente

Genere maschile

Data di nascita: 30/01/1961, 52 anni

Istruzione: secondaria specializzata

Luogo di lavoro: JSC NGPP, saldatore elettrico e gas

Luogo di residenza: regione di Samara, ___

Data di ricovero in ospedale: 15/05/2013 10:57

Diagnosi dell'istituto medico di riferimento: BPCO, esacerbazione

Il paziente lamenta tosse con espettorato mucopurulento, più spesso al mattino e alla sera; mancanza di respiro espiratorio durante l'attività fisica (salire al 2° piano), affaticamento, debolezza.

Storia della malattia presente

Il paziente si considerava malato da circa 20 anni quando cominciò a notare la comparsa di una tosse al mattino con espettorato verde chiaro. Soffrivo spesso di bronchite. Circa 10 anni fa, la mancanza di respiro è apparsa durante lo sforzo fisico - prima quando si saliva al 3 ° piano, 5 anni fa - al 2 ° piano. Ho preso il farmaco Ambrobene da solo, senza alcun effetto visibile. Ho sofferto di polmonite due volte: nel 2009 e nel 2010. Ogni anno è stato curato in un ospedale nel suo luogo di residenza dal 2009. Ha preso broncodilatatori - foradil, espettoranti - ambrobene, l'08.08.2011 è stato esaminato nel reparto di pneumologia dell'Ospedale Clinico Speciale omonimo. Kalinina. Dal 15 maggio 2013 è in cura nella 5a unità medico-sanitaria di Samara a causa dell'esacerbazione della BPCO.

Malattie passate

Nega una storia di epatite virale, HIV, malattie sessualmente trasmissibili o tubercolosi. Soffriva di appendicite.

Storia della medicina

Non sono note reazioni di intolleranza ai farmaci. Non si sono verificate complicazioni legate alla terapia farmacologica. Non sono state eseguite trasfusioni di componenti o prodotti sanguigni.

Storia di vita

Nato e cresciuto nel distretto Neftegorsky della regione di Kuibyshev. Era il primo di due figli. Le condizioni materiali e di vita durante l'infanzia erano soddisfacenti. Sono andato a scuola all'età di 7 anni. Dopo la nona elementare, entrò in una scuola professionale, dopo di che prestò servizio nell'esercito. Attualmente sposato, ha 2 figli. Fuma 1,5 - 2 pacchetti al giorno. Beve alcolici durante le vacanze.

Dati provenienti da metodi di ricerca oggettivi

Le condizioni generali sono soddisfacenti. Posizione attiva. La coscienza è chiara. L'espressione facciale è normale. Il fisico è normostenico. Temperatura corporea 36,7 gradi Celsius. Il peso è 95 kg, altezza 175 cm.

Pelle

La pelle è rosa pallido. La pelle è secca. Il turgore è ridotto. Non c'è depigmentazione. Non ci sono eruzioni cutanee o alterazioni vascolari. Non ci sono cicatrici o cambiamenti trofici.

Membrane mucose

Le mucose sono pallide e umide. Nessuna eruzione cutanea. La lingua è umida e pulita. Non ci sono placche sui tessuti delle tonsille e della faringe.

Tessuto sottocutaneo

Sviluppato moderatamente e in modo uniforme. Non c'è gonfiore. Lo spessore della piega cutanea all'angolo della scapola è di 1,5 cm, a livello dell'ombelico 2,5 cm.

I linfonodi

I linfonodi sottomandibolari sono palpabili, di 0,5 cm di dimensione, molli, di consistenza omogenea, non fusi tra loro o con il grasso sottocutaneo circostante, e indolori. I linfonodi cervicali, occipitali, succlaviali, sopraclavicolari, ulnari, inguinali e retroperitoneali non sono palpabili.

Sistema muscoloscheletrico

I muscoli sono moderatamente sviluppati, il tono muscolare è soddisfacente, non sono presenti contratture. L'eccitabilità meccanica dei muscoli è preservata. Non c'è dolore alla palpazione. Le ossa sono sviluppate correttamente, non sono state rilevate deformazioni o curvature. Sono assenti l'acromegalia e le dita a bastone. Il sintomo del “vetro dell’orologio” è negativo. Le ossa sono indolori alla palpazione e alla percussione. Giunti della configurazione corretta. Non è stato rilevato alcun rigonfiamento o deformazione. Non c'è iperemia della pelle o aumento locale della temperatura nell'area articolare. I movimenti sono attivi, liberi, indolori e pienamente realizzati. Le articolazioni sono indolori alla palpazione. Non c'è scricchiolio o fluttuazione.

Sistema nervoso

Odore e gusto vengono preservati. I bulbi oculari sono mobili, le rime palpebrali sono rotonde. Non sono stati rilevati strabismo, visione doppia o nistagmo. Le pupille hanno un diametro di 4 mm, sono di forma rotonda e la reazione alla luce è preservata. L'accomodazione e la convergenza non sono compromesse. L'acuità visiva non è ridotta. Anche l'acuità dell'udito è ridotta; non si osservano disturbi dell'apparato vestibolare. Non sono state rilevate anomalie dei muscoli facciali. La deglutizione e i movimenti della lingua non sono compromessi. La parola è comprensibile, la lettura e la scrittura non sono compromesse. L'andatura è normale. La coordinazione dei movimenti non è compromessa. Romberg è stabile nella posa. Non ci sono ipercinesi. Non sono stati rilevati riflessi patologici. Non si osserva alcuno scuotimento. Non sono stati rilevati disturbi sensoriali. Dermografismo rosa. Non sono presenti sintomi meningei.

Sistema respiratorio

La voce è normale. Il torace è a forma di botte, non è stata rilevata alcuna asimmetria. Non ci sono cambiamenti patologici nella colonna vertebrale. Non sono stati rilevati recessi o rigonfiamenti degli spazi sopraclavicolare e succlavia. La larghezza degli spazi intercostali è di 2 cm Le scapole sono uniformemente adiacenti al torace. Entrambe le metà del torace sono equamente coinvolte nell'atto della respirazione. Respirazione mista, media profondità, 18 movimenti respiratori al minuto. Non c'è mancanza di respiro a riposo. La palpazione non ha rivelato dolore al petto. Il tremore della voce nelle aree simmetriche è ugualmente indebolito. La circonferenza del torace è di 97 cm, con un'inspirazione profonda 105, con un'espirazione profonda 91 cm Con la percussione comparativa, si sente un suono polmonare con una tinta scatolare su tutte le aree del torace.

Dati di percussione topografica

Linee di identificazione
Parasternale		Bordo inferiore della 4a costola
Medioclavicolare
Ascellare anteriore	VII spazio intercostale	VII spazio intercostale
Ascellare medio	VIII spazio intercostale	VIII spazio intercostale
Ascellare posteriore	IX spazio intercostale	IX spazio intercostale
Scapolare
Paravertebrale		Livello del processo spinoso dell'XI vertebra toracica

Escursione del confine polmonare inferiore

All'auscultazione si sente la respirazione vescicolare su entrambi i lati, non ci sono sibili. Non c'è rumore di attrito pleurico o rumore di schizzi. La broncofonia è ugualmente indebolita nelle aree simmetriche dei polmoni.

Organi circolatori

Non c'erano cambiamenti visibili nel cuore; non c'era alcuna gobba cardiaca. L'impulso ventricolare sinistro viene palpato nel 5o spazio intercostale 1 cm verso l'esterno della linea medioclavicolare: intensità media, diffuso, positivo. L'impulso ventricolare destro non è palpabile. Non vengono rilevati tremori cardiaci e attrito pericardico. Percussione: il bordo sinistro della relativa ottusità del cuore passa nel 5o spazio intercostale 1 cm verso l'esterno dalla linea emiclavicolare, il bordo destro - lungo il bordo destro dello sterno nel 4o spazio intercostale, il bordo superiore - lungo il lato sinistro linea parasternale nel 3° spazio intercostale. La larghezza del fascio vascolare nel secondo spazio intercostale è di 4,5 cm e non si estende oltre lo sterno. Auscultazione: il tono è indebolito nella zona dell'apice e nella zona del Botkin-Erb. Secondo tono senza accento. Non si sentono rumori. Non ci sono toni di divisione. Il ritmo cardiaco è corretto, la frequenza cardiaca è 74 al minuto.

Esame arterioso

Il polso nelle arterie carotide, succlavia, brachiale, radiale, femorale, nelle arterie dei piedi, nell'aorta addominale è regolare, buon riempimento, tensione, forma regolare, la sua frequenza è 54 al minuto, il ritmo è corretto, senza deficit. non c'è rumore sulle arterie principali. I sintomi di Musset e del “verme” sono negativi. Il polso capillare non viene rilevato. Non si sentono il doppio soffio di Vinogradov-Durozier e il doppio tono di Traube. Pressione sanguigna 140 e 85 mmHg. Arte.

Stato delle vene del collo

Non sono stati rilevati gonfiori, pulsazioni delle vene del collo o rumore di “trottola”. Il sintomo di un polso venoso positivo è negativo.

Organi digestivi

La lingua è umida e pulita. Le tonsille palatine sono rosa e pulite. Gengive, palato molle e duro di colore normale. Non ci sono emorragie o ulcerazioni. Il ventre è rotondo, liscio e partecipa simmetricamente all'atto della respirazione. L'ombelico è retratto. Non sono state rilevate dilatazione delle vene safene, protrusioni erniali, flatulenza e peristalsi visibile. L'addome alla palpazione superficiale è morbido e indolore. La circonferenza addominale a livello dell'ombelico è di 65 cm I sintomi di Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Mendel, Glinchikov, Kerte e Murphy sono negativi. Con palpazione profonda: si palpa il sigma sotto forma di cilindro liscio, elastico, mobile, del diametro di 2 cm; cieco - sotto forma di un cilindro liscio, indolore, leggermente spostabile di 2 cm di spessore, le sezioni ascendente, trasversale e discendente del colon, la grande curvatura dello stomaco e il piloro sono prive di caratteristiche. Utilizzando l'auscultopercussione: il bordo inferiore dello stomaco è 3 cm sopra l'ombelico. Il fluido libero da percussione nella cavità addominale non è determinato. Durante l'auscultazione si sentono singoli suoni peristaltici deboli in tutte le parti dell'addome.

Sistema epatolienale

Bordi di percussione del fegato: superiore lungo la linea emiclaveare nel 7o spazio intercostale, lungo la linea ascellare anteriore nell'8o spazio intercostale, inferiore lungo la linea mediana anteriore 1,5 cm sotto il processo xifoideo, lungo la linea emiclaveare non sporge da sotto margine dell'arco costale. Dimensioni del fegato secondo Kurlov: primo dritto - 10 cm, secondo dritto - 9 cm, terzo obliquo - 8 cm Il sintomo di Ortner è negativo. Il punto della colecisti è indolore, il sintomo di Courvoisier è negativo e il sintomo del frenico è negativo. I sintomi di Mayo e Voskresensky sono negativi. La milza non è palpabile. Alla percussione le dimensioni della milza sono: lunghezza 8 cm, diametro 6 cm.

Organi urinari

La regione lombare non presenta cambiamenti visibili. I reni non sono palpabili. Il sintomo di Pasternatsky è negativo su entrambi i lati. I punti ureterali sono indolori, l'atto della minzione non è compromesso. La vescica non è palpabile; la percussione è localizzata dietro la sinfisi pubica.

Sistema endocrino

La ghiandola tiroidea alla palpazione risulta di dimensioni normali e consistenza elastica. L'istmo è mobile, indolore. Non ci sono sintomi oculari di ipertiroidismo. I caratteri sessuali secondari si sviluppano in base al sesso e all'età.

Diagnosi preliminare: BPCO stadio 3, grave, forma mista, esacerbazione. Cuore polmonare cronico.

Piano di indagine

Analisi del sangue generale;

Analisi generale delle urine;

Esame del sangue biochimico (proteine ​​totali, creatinina, urea, glucosio, ALAT, AST, bilirubina totale, colesterolo, PTI, fibrinogeno Na, K, Cl);

Microreazione alla sifilide;

Feci per uova di elminti

Esame microscopico dell'espettorato

Analisi dell'espettorato per CD

Spirometria

Test per la reversibilità dell'ostruzione bronchiale

Broncoscopia a fibre ottiche

Esame radiografico degli organi del torace

Pulsossimetria

Risultati di ulteriori metodi di ricerca

Esame del sangue generale 05.15.13

Globuli rossi 5,66*1012

Indice di colore 0,8

Ematocrito 48,4%

Leucociti 8,4*109:

Neutrofili 77% (banda - 2%, segmentata - 75%), Linfociti 20%, Monociti 2,21%, Eosinofili 0,039%, Basofili 0,63%

Piastrine 186*1012

VES 3 mm/ora

Test generale delle urine 15/06/13

Colore: giallo paglierino

Trasparenza: trasparente

Reazione: acida

Gravità specifica: 1025

Proteine: negative

Zucchero: negativo

Globuli rossi: negativi

Leucociti: 2-3 per campo visivo

Cellule epiteliali squamose: 0-1 per campo visivo

Cilindri: negativi

Esame del sangue biochimico 05.15.13

Proteine ​​totali: 65,2 g/l

Urea 7,19 mmol/l

Creatinina 91,5 mmol/l

Colesterolo totale 5,95 mmol/l

Bilirubina totale 19,3 mmol/l

Glucosio 13,7 mmol/l

AlAT 14,6 unità

ASAT 18,8 unità

Fosfatasi alcalina 70 unità

Il test sierologico per la sifilide del 15 maggio 2013 è negativo

Esame dell'espettorato 16/05/13

Carattere viscido

Consistenza viscosa

Colore grigio

Epitelio singolo

Macrofagi alveolari 0-1 in p/z

Leucociti singoli

Globuli rossi negativi

Spirali di Courshman, cristalli di Charcot-Leyden

Esame del sangue per BC 16/05/13

aC non trovato

Conclusione: ritmo sinusale, posizione EOS normale, voltaggio soddisfacente, conduzione atriale lenta, segni di ipertrofia ventricolare destra.

Broncoscopia con fibra di vetro 13/04/13

Conclusione: endobronchite diffusa I grado di intensità

Spirometria 17/05/13

Conclusione: diminuzione estremamente marcata della capacità vitale. Ostruzione estremamente grave delle vie aeree.

Esame radiografico degli organi del torace 05.17.13

Conclusione: nessun cambiamento infiltrativo. Pneumofibrosi basale moderata.

EcoCG 05.17.13

Conclusione: ipertrofia ventricolare destra

Diagnosi clinica: BPCO, stadio 3, grave, forma mista, esacerbazione. Cuore polmonare cronico.

Eziopatogenesi individuale

La malattia di cui soffre il nostro paziente è iniziata circa 20 anni fa. L'insorgenza della malattia è stata facilitata dal fumo, dal lavoro in ambienti polverosi, dall'esposizione prolungata all'aria fredda e dall'inalazione di fumi di saldatura a gas elettrico. La patogenesi della BPCO risiede nell'esposizione di particelle aggressive (fumo di tabacco, fumi di saldatura) nel tessuto polmonare, che provoca una reazione infiammatoria nei polmoni, che a sua volta porta ad una progressiva ostruzione bronchiale. Successivamente si è verificata una violazione della meccanica della respirazione e dello scambio di gas polmonare. Questi cambiamenti alla fine portarono allo sviluppo dell’ipertensione polmonare e del cuore polmonare.

Storia farmacoterapeutica

Il trattamento precedente non può essere definito completo. Tra i farmaci assunti ininterrottamente, il paziente riceve foradil 12 mcg 2 volte al giorno, ambrobene 10 ml 2 volte al giorno.

La terapia per la BPCO ha lo scopo di ridurre l'ostruzione bronchiale e rallentare la progressione del processo. Comprende smettere di fumare, interrompere il contatto con sostanze tossiche, una dieta ricca di proteine, flussometria di picco e l'uso di broncodilatatori e farmaci antinfiammatori.

Piano di trattamento

Modalità reparto

Rp.:Foradil 0,012

D.S. 1 capsula 2 volte al giorno per inalazione utilizzando un “Aerolyzer”

Rp.:Beclometasoni 0,25

D.S. 1 dose per inalazione 2 volte al giorno

R.p.: Amossicillini 1.0

D.S. 1,0 3 volte al giorno per via endovenosa

R.p.: Ambrohexal 100 ml

D.S. 4 ml 3 volte al giorno

R.p.: "Spiriva" 0,018

D.S. Inalazione 1 capsula utilizzando il dispositivo HandiHaler

Inalazione di ossigeno per 10-15 minuti 3 volte al giorno

Farmacocinetica e farmacodinamica dei farmaci prescritti

Farmacodinamica: formoterolo fumarato, il principio attivo di Formoterolo aerosol, è un potente composto beta-adrenergico con notevole selettività per i recettori beta2 della muscolatura liscia bronchiale e ha un effetto broncodilatatore. Il farmaco è un mezzo efficace per la prevenzione e il sollievo del broncospasmo causato da un test provocatorio di allergeni, attività fisica, istamina e metacolina.

Farmacocinetica: quando il formoterolo viene somministrato per via inalatoria, la sua concentrazione plasmatica è così bassa che è impossibile determinarla utilizzando i moderni metodi analitici. L'aerosol di formoterolo inizia ad agire 1-3 minuti dopo l'inalazione, la durata dell'effetto broncodilatatore raggiunge 12 ore o più. Quando vengono assunti per via orale fino a 300 mcg di formoterolo fumarato, il farmaco viene rapidamente assorbito dal tratto gastrointestinale. Il picco di concentrazione nel plasma viene raggiunto dopo 1 ora. Il T1/2 del farmaco è di circa 2-3 ore. La comunicazione con le proteine ​​plasmatiche è del 61-64% e non dipende dall'intervallo delle dosi terapeutiche. Uno studio sulla farmacocinetica del formoterolo dopo somministrazione orale di 20-300 mcg ha mostrato una dipendenza lineare dei parametri farmacocinetici dalla dose. La somministrazione ripetuta di 40-80 mcg del farmaco al giorno non porta all'accumulo del farmaco nell'organismo. Questi dati sono coerenti con la sua breve emivita. Il principio attivo viene metabolizzato principalmente mediante glucuronidazione diretta; inoltre, 2/3 della dose assunta viene escreta nelle urine. E 1/3 con le feci.

Beclametasone

Farmacodinamica: GCS per uso inalatorio. Ha effetti antinfiammatori e antiallergici. Inibisce il rilascio di mediatori dell'infiammazione, aumenta la produzione di lipomodulina, un inibitore della fosfolipasi A, riduce il rilascio di acido arachidonico e inibisce la sintesi delle prostaglandine. Previene l'accumulo marginale di neutrofili, riducendo la formazione di essudato infiammatorio e la produzione di linfochine, inibisce la migrazione dei macrofagi, che porta ad un rallentamento dei processi di infiltrazione e granulazione. Aumenta il numero di recettori β-adrenergici attivi, neutralizza la loro desensibilizzazione, ripristina la risposta del paziente ai broncodilatatori, consentendone l'uso meno frequente. Sotto l'influenza del beclometasone, il numero di mastociti nella mucosa bronchiale diminuisce, il gonfiore dell'epitelio e la secrezione di muco da parte delle ghiandole bronchiali diminuiscono. Provoca il rilassamento della muscolatura liscia bronchiale, riduce la loro iperreattività e migliora la funzione respiratoria esterna.

Farmacocinetica: dopo la somministrazione per inalazione, parte della dose che entra nel tratto respiratorio viene assorbita nei polmoni. Nel tessuto polmonare, il beclometasone dipropionato viene rapidamente idrolizzato in beclometasone monopropionato, che a sua volta viene idrolizzato in beclometasone. La parte della dose ingerita inavvertitamente viene in gran parte inattivata al primo passaggio attraverso il fegato. Nel fegato avviene il processo di conversione del beclometasone dipropionato in beclometasone monopropionato e quindi in metaboliti polari. Il legame del principio attivo nella circolazione sistemica alle proteine ​​plasmatiche è dell'87%. Con la somministrazione endovenosa, il T1/2 del beclometasone 17,21-dipropionato e del beclometasone è di circa 30 minuti. Escreto fino al 64% nelle feci e fino al 14% nelle urine entro 96 ore, principalmente sotto forma di metaboliti liberi e coniugati.

Amoxicillina

Farmacodinamica: antibiotico battericida, resistente agli acidi, ad ampio spettro del gruppo delle penicilline semisintetiche. Attivo contro cocchi gram-positivi e gram-negativi, alcuni bacilli gram-negativi (Escherichia coli, Shigella, Salmonella, Klebsiella). I microrganismi che producono penicillinasi sono resistenti all'azione dell'amoxicillina.

Farmacocinetica: assorbimento - alto, legame con le proteine ​​plasmatiche - 17%, T1/2 - 1,15 ore Tempo di insorgenza della Cmax dopo somministrazione orale - 45 minuti. Caratterizzato da un ampio volume di distribuzione: alte concentrazioni si trovano nel plasma, nell'espettorato, nelle secrezioni bronchiali, nel liquido pleurico, nel tessuto polmonare, nella ghiandola prostatica, nell'ascesso peritoneale, nel tessuto adiposo, nell'ulcera ischemica della gamba. L'escrezione da parte dei reni è invariata del 50-70%, quella del fegato del 10-20%.

Ambroesale

Farmacodinamica: Agente mucolitico, stimola lo sviluppo polmonare prenatale. Ha effetti secretomotori, secretolitici e sedativi della tosse; stimola le cellule sierose delle ghiandole della mucosa bronchiale, aumentando il contenuto delle secrezioni mucose e il rilascio di tensioattivo (tensioattivo) negli alveoli e nei bronchi, Normalizza il rapporto disturbato tra componenti sierose e mucose dell'espettorato. Attivando gli enzimi idrolizzanti e migliorando il rilascio di lisosomi dalle cellule di Clark, riduce la viscosità dell'espettorato. Aumenta l'attività motoria delle ciglia dell'epitelio ciliato, aumenta il trasporto mucociliare dell'espettorato.

Farmacocinetica: assorbimento - alto, tempo di insorgenza della Cmax - 2 ore, T1/2 - 10-12 ore Escrezione - attraverso i reni.

Farmacodinamica: bloccante M-anticolinergico a lunga durata d'azione. Ha uguale affinità per vari sottotipi di recettori muscarinici da M1 a M5. Come risultato dell'inibizione dei recettori M3 nelle vie aeree, la muscolatura liscia si rilassa. L'effetto broncodilatatore dipende dalla dose e dura almeno 24 ore.

Farmacocinetica: il tiotropio è un composto di ammonio quaternario, moderatamente solubile in acqua. Dopo somministrazione endovenosa e inalazione sotto forma di polvere nell'intervallo di dosi terapeutiche, è caratterizzato da una farmacocinetica lineare. Assorbimento Quando somministrato per inalazione, la biodisponibilità assoluta di tiotropio è del 19,5%, il che indica l’elevata biodisponibilità della frazione di farmaco che raggiunge i polmoni. La Cmax nel plasma sanguigno viene raggiunta 5 minuti dopo l'inalazione.Tiotropio viene escreto principalmente nelle urine immodificato - 74%.

Controindicazioni individuali

1)Foradil: Ipersensibilità al formoterolo o ad altri beta-stimolanti. Malattia coronarica, aritmia, ipertensione arteriosa, tireotossicosi.

2) Beclomethasone: Ipersensibilità, età da bambini (fino a 6 anni); per uso inalatorio: broncospasmo acuto, stato asmatico (come rimedio di prima scelta), bronchite di natura non asmatica; per uso intranasale: diatesi emorragica, frequenti epistassi, infezioni sistemiche (fungine, inclusa candidosi delle vie respiratorie superiori, batteriche, inclusa tubercolosi polmonare), lesioni oculari erpetiche, infezioni respiratorie acute.

3) Amoxicillina: Ipersensibilità alle penicilline, cefalosporine; Mononucleosi infettiva.

4) Ambrohexal: Ipersensibilità, primo trimestre di gravidanza, ulcera peptica dello stomaco e del duodeno, sindrome convulsiva.

5) Spiriva: I trimestre di gravidanza; - bambini e adolescenti fino a 18 anni di età; - ipersensibilità all'atropina o ai suoi derivati ​​(compresi ipratropio e ossitropio); - ipersensibilità ai componenti del farmaco.

Effetti collaterali dei farmaci

1) Foradil: Sistema nervoso centrale e periferico: leggero tremore dei muscoli, principalmente delle mani (4-7%), mal di testa (2-5%), vertigini (0,5-2%), secchezza delle fauci (1%), nervosismo (0,5 %). Sistema cardiovascolare: Palpitazioni (1-1,5%), tachicardia (0,8%). Sistema muscolo-scheletrico: crampi muscolari (1-1,5%). Tratto gastrointestinale: Nausea (0,5-1%). In caso di sovradosaggio: nausea, vomito, mal di testa, tremore, sonnolenza, battito cardiaco accelerato, tachicardia, aritmia ventricolare, ipotensione, acidosi metabolica, ipokaliemia, iperglicemia.

2) Beclometasone: per inalazione: raucedine, mal di gola, starnuti, tosse, broncospasmo paradosso (alleviato dalla somministrazione di broncodilatatori per via inalatoria), polmonite eosinofila; reazioni allergiche, candidosi del cavo orale e del tratto respiratorio superiore (con l'uso a lungo termine e/o quando usato a dosi elevate - superiori a 400 mcg/giorno), che si verificano con la terapia antifungina locale senza interruzione del trattamento.

3) Amoxicillina: Reazioni allergiche: orticaria, eritema, edema di Quincke, rinite, congiuntivite; raramente - febbre, dolori articolari, eosinofilia; estremamente raramente - shock anafilattico. Lo sviluppo di superinfezioni (specialmente in pazienti con malattie croniche o ridotta resistenza corporea), ipersensibilità, disbatteriosi.

4) Ambrohexal: Reazioni allergiche sotto forma di eruzioni cutanee, orticaria, angioedema. Con l'uso a lungo termine di dosi elevate: dolore epigastrico, nausea, vomito. Con somministrazione endovenosa: sensazione di intorpidimento, ipotensione arteriosa, mancanza di respiro, ipertermia, brividi.

5) Spiriva: Dal sistema digestivo: secchezza delle fauci (solitamente lieve, spesso scompare con la prosecuzione del trattamento), stitichezza. Dal sistema respiratorio: tosse e irritazione locale, broncospasmo. Dal sistema cardiovascolare: tachicardia; in casi isolati - tachicardia sopraventricolare e fibrillazione atriale. Dal sistema urinario: difficoltà a urinare e ritenzione urinaria (negli uomini con fattori predisponenti). Reazioni allergiche: reazioni di ipersensibilità, inclusi casi isolati di angioedema.

Possibili effetti dell'interazione di questi farmaci con altri farmaci

1) Foradil: l'uso di ulteriori farmaci adrenergici non è raccomandato a causa del possibile potenziamento reciproco delle reazioni avverse cardiovascolari. Il formoterolo deve essere prescritto con cautela ai pazienti. Quelli in trattamento con inibitori MAO o antidepressivi triciclici, poiché l'effetto degli stimolanti beta2 sul sistema cardiovascolare può essere potenziato. I betabloccanti possono ridurre o contrastare gli effetti del formoterolo.

2) Beclometasone: potenzia l'effetto dei beta-agonisti. I beta-agonisti potenziano le proprietà antinfiammatorie del beclometasone (aumentano la sua penetrazione nei bronchi distali). L'efedrina accelera il metabolismo del beclometasone. Gli induttori degli enzimi di ossidazione microsomiale (compresi fenobarbital, fenitoina, rifampicina) riducono l'efficacia del betametasone. Methandienone, estrogeni, agonisti beta2-adrenergici, teofillina e glucocorticoidi orali potenziano l'effetto del beclometasone.

3) Amoxicillina: gli antibiotici batteriostatici e gli antiacidi riducono l'efficacia.

4) Ambrohexal: Con l'uso simultaneo di Abrohexal con antibiotici (tra cui amoxicillina, cefuroxima, doxiciclina, eritromicina), la concentrazione di questi ultimi aumenta nelle secrezioni bronchiali. Con l'uso simultaneo di Abrohexal con sedativi della tosse (inclusa la codeina), a causa della soppressione del riflesso della tosse, può essere difficile eliminare l'espettorato dall'albero bronchiale.

5) Spiriva: non è raccomandato l'uso concomitante di Spiriva con altri farmaci anticolinergici. È possibile prescrivere Spiriva in combinazione con altri farmaci comunemente usati per trattare la BPCO: simpaticomimetici, derivati ​​della metilxantina, corticosteroidi orali e inalatori.

Giustificazione delle vie, delle dosi e della frequenza di somministrazione

1) Foradil 1 capsula (0,012) 2 volte al giorno, perché L'effetto broncodilatatore del farmaco dura fino a 12 ore.

2) Beclometasone 1 dose (0,25) 2 volte al giorno, perché il suo effetto antinfiammatorio e antiallergico dura fino a 12 ore.

3) Amoxicillina 1,0 3 volte al giorno, perché il farmaco circola nella concentrazione richiesta nel sangue per circa 8 ore.

4) Ambrohexal 4 ml 3 volte al giorno, la concentrazione massima dura circa 8 ore.

5) Spiriva si prende non più di una volta al giorno, perchè in caso contrario, potrebbero svilupparsi effetti collaterali.

Metodi per monitorare l'efficacia e la sicurezza della terapia

Clinico: frequenza delle riacutizzazioni, monitoraggio della comparsa dei sintomi della malattia

Esami clinici e di laboratorio: emocromo completo, esame dell'espettorato

Cliniche e strumentali: picco di flusso, broncoscopia, pulsossimetria.

Diari di supervisione

Conclusione generale sull'efficacia della farmacoterapia del paziente in supervisione, proposte per l'ottimizzazione del trattamento

Il trattamento attualmente in corso può essere considerato completo: sono stati effettuati tutti gli studi necessari, le condizioni del paziente sono migliorate durante il periodo di supervisione (la mancanza di respiro ha smesso di darmi fastidio, la frequenza respiratoria è diminuita) e nessun lato effetti sono stati osservati durante la farmacoterapia. tosse cuore polmonare

Smettere di fumare

Dieta ricca di proteine

Esercizio terapeutico, esercizi terapeutici

Osservazione da parte di un pneumologo nel tuo luogo di residenza

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La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una malattia progressiva dei bronchi e dei polmoni associata ad un'aumentata risposta infiammatoria di questi organi all'azione di fattori nocivi (polveri e gas). È accompagnato da una ridotta ventilazione polmonare dovuta al deterioramento della pervietà bronchiale.

I medici includono anche l’enfisema nel concetto di BPCO. La bronchite cronica viene diagnosticata in base ai sintomi: presenza di tosse con espettorato per almeno 3 mesi (non necessariamente consecutivi) negli ultimi 2 anni. L'enfisema polmonare è un concetto morfologico. Si tratta di un'espansione delle vie aeree oltre le sezioni terminali dei bronchi, associata alla distruzione delle pareti delle vescicole e degli alveoli respiratori. Nei pazienti affetti da BPCO, queste due condizioni sono spesso combinate, il che determina le caratteristiche dei sintomi e il trattamento della malattia.

Prevalenza della malattia e suo significato socio-economico

La BPCO è riconosciuta come un problema medico globale. In alcuni paesi, come il Cile, colpisce un adulto su cinque. Nel mondo, la prevalenza media della malattia tra le persone di età superiore ai 40 anni è di circa il 10%, con gli uomini che si ammalano più spesso delle donne.

In Russia, i dati sulla morbilità dipendono in gran parte dalla regione, ma in generale sono vicini agli indicatori globali. La prevalenza della malattia aumenta con l’età. Inoltre, è quasi il doppio tra le persone che vivono nelle zone rurali. Pertanto, in Russia, una persona su due che vive in un villaggio soffre di BPCO.

Nel mondo, questa malattia è la quarta causa di morte. La mortalità dovuta alla BPCO sta aumentando molto rapidamente, soprattutto tra le donne. I fattori che aumentano il rischio di morte per questa malattia sono l'aumento di peso, il broncospasmo grave, la bassa resistenza, la grave mancanza di respiro, le frequenti esacerbazioni della malattia e l'ipertensione polmonare.

Anche i costi per curare la malattia sono elevati. La maggior parte di essi si verifica durante il trattamento ospedaliero delle riacutizzazioni. La terapia per la BPCO costa allo Stato più del trattamento. Importante è anche la frequente incapacità lavorativa di questi pazienti, sia temporanea che permanente (invalidità).

Cause e meccanismi di sviluppo

La causa principale della BPCO è il fumo, attivo e passivo. Il fumo di tabacco danneggia i bronchi e il tessuto polmonare stesso, provocando infiammazioni. Solo il 10% dei casi di malattia è associato all'influenza dei rischi professionali e del costante inquinamento atmosferico. Nello sviluppo della malattia possono essere coinvolti anche fattori genetici, che causano una carenza di alcune sostanze che proteggono i polmoni.

I fattori predisponenti allo sviluppo della malattia in futuro sono il basso peso alla nascita del bambino, così come le frequenti malattie respiratorie subite durante l'infanzia.

All'inizio della malattia, il trasporto mucociliare dell'espettorato viene interrotto, che cessa di essere eliminato tempestivamente dalle vie respiratorie. Il muco ristagna nel lume dei bronchi, creando le condizioni per la proliferazione di microrganismi patogeni. Il corpo reagisce con una reazione protettiva: l'infiammazione, che diventa cronica. Le pareti dei bronchi sono sature di cellule immunocompetenti.

Le cellule immunitarie rilasciano una varietà di mediatori infiammatori che danneggiano i polmoni e innescano un “circolo vizioso” di malattia. Aumentano l'ossidazione e la formazione di radicali liberi dell'ossigeno, che danneggiano le pareti delle cellule polmonari. Di conseguenza, vengono distrutti.

La compromissione della pervietà bronchiale è associata a meccanismi reversibili e irreversibili. Gli effetti reversibili comprendono spasmo dei muscoli bronchiali, gonfiore della mucosa e aumento della secrezione di muco. Irreversibili sono causati da infiammazione cronica e sono accompagnati dallo sviluppo del tessuto connettivo nelle pareti dei bronchi, dalla formazione di enfisema (gonfiore dei polmoni, in cui perdono la capacità di ventilare normalmente).

Lo sviluppo dell'enfisema è accompagnato da una diminuzione dei vasi sanguigni attraverso le cui pareti avviene lo scambio di gas. Di conseguenza, la pressione nel sistema vascolare polmonare aumenta: si verifica l'ipertensione polmonare. L’aumento della pressione mette a dura prova il ventricolo destro, che pompa il sangue nei polmoni. Si sviluppa con la formazione del cuore polmonare.

Sintomi

I pazienti con BPCO sperimentano tosse e mancanza di respiro.

La BPCO si sviluppa gradualmente e dura a lungo senza manifestazioni esterne. I primi sintomi della malattia sono tosse con leggero espettorato o, soprattutto al mattino, e frequenti raffreddori.

La tosse peggiora durante la stagione fredda. La mancanza di respiro aumenta gradualmente, comparendo prima con lo sforzo, poi con l'attività normale e poi a riposo. Si verifica circa 10 anni dopo la tosse.

Si verificano riacutizzazioni periodiche, che durano diversi giorni. Sono accompagnati da aumento della tosse, mancanza di respiro, respiro sibilante e dolore urgente al petto. La tolleranza all’esercizio fisico diminuisce.

La quantità di espettorato aumenta o diminuisce bruscamente, il suo colore e la sua viscosità cambiano, diventa purulento. La frequenza delle riacutizzazioni è direttamente correlata all'aspettativa di vita. Le esacerbazioni della malattia si verificano più spesso nelle donne e peggiorano la loro qualità di vita.

A volte è possibile trovare una divisione dei pazienti in base alla caratteristica predominante. Se l'infiammazione dei bronchi è importante in clinica, in questi pazienti prevalgono la tosse e la mancanza di ossigeno nel sangue, causando una tinta blu alle mani, alle labbra e quindi all'intera pelle (cianosi). L'insufficienza cardiaca si sviluppa rapidamente con la formazione di edema.

Se l'enfisema, manifestato da una grave mancanza di respiro, è di maggiore importanza, allora la cianosi e la tosse sono generalmente assenti o compaiono nelle fasi successive della malattia. Tali pazienti sono caratterizzati da una progressiva perdita di peso.

In alcuni casi, esiste una combinazione di BPCO e asma bronchiale. In questo caso, il quadro clinico assume le caratteristiche di entrambe queste malattie.

Differenze tra BPCO e asma bronchiale

Nella BPCO si registrano una varietà di sintomi extrapolmonari associati a un processo infiammatorio cronico:

• perdita di peso;
• disturbi neuropsichiatrici, disturbi del sonno.

Diagnostica

La diagnosi di BPCO si basa sui seguenti principi:

• conferma del fumo, attivo o passivo;
• esame obiettivo (esame);
• conferma strumentale.

Il problema è che molti fumatori negano di avere la malattia, considerando la tosse o la mancanza di respiro come una conseguenza di una cattiva abitudine. Spesso cercano aiuto nei casi avanzati quando diventano inabili al lavoro. In questo momento non è più possibile curare la malattia né rallentarne la progressione.

Nelle prime fasi della malattia, l'esame esterno non rivela cambiamenti. Successivamente, vengono determinate l'espirazione attraverso le labbra chiuse, il torace a forma di botte, la partecipazione di ulteriori muscoli alla respirazione, la retrazione dell'addome e gli spazi intercostali inferiori durante l'inspirazione.

L'auscultazione rivela rantoli sibilanti e le percussioni rivelano un suono squadrato.

Tra i metodi di laboratorio è richiesto un esame del sangue generale. Può mostrare segni di infiammazione, anemia o ispessimento del sangue.

L'esame citologico dell'espettorato può escludere la presenza di tumori maligni e valutare anche l'infiammazione. Per selezionare gli antibiotici, è possibile utilizzare la coltura dell'espettorato (esame microbiologico) o analizzare il contenuto bronchiale, ottenuto durante la broncoscopia.
Viene eseguita una radiografia del torace per escludere altre malattie (polmonite, cancro ai polmoni). Per lo stesso scopo viene prescritta la broncoscopia. L’elettrocardiografia viene utilizzata per valutare l’ipertensione polmonare.

Il metodo principale per diagnosticare la BPCO e valutare l'efficacia del trattamento è la spirometria. Viene eseguito a riposo e poi dopo l'inalazione di broncodilatatori, ad esempio salbutamolo. Tale studio aiuta a identificare l'ostruzione bronchiale (ridotta pervietà delle vie aeree) e la sua reversibilità, cioè la capacità dei bronchi di tornare alla normalità dopo l'uso dei farmaci. Nella BPCO si osserva spesso un'ostruzione bronchiale irreversibile.

Se la diagnosi di BPCO è già stata confermata, è possibile utilizzare la flussimetria di picco con determinazione del picco di flusso espiratorio per monitorare il decorso della malattia.

Trattamento

L’unico modo per ridurre il rischio della malattia o rallentarne la progressione è smettere di fumare. Non puoi fumare davanti ai bambini!

Si dovrebbe prestare attenzione anche alla pulizia dell'aria circostante e alla protezione respiratoria quando si lavora in condizioni pericolose.

Il trattamento farmacologico si basa sull'uso di farmaci che dilatano i bronchi - broncodilatatori. Sono principalmente utilizzati. Gli agenti combinati sono i più efficaci.

Il medico può prescrivere i seguenti gruppi di farmaci a seconda della gravità della malattia:

• Anticolinergici M a breve durata d'azione (ipratropio bromuro);
• Anticolinergici M a lunga durata d'azione (tiotropio bromuro);
• beta-agonisti a lunga durata d'azione (salmeterolo, formoterolo);
• beta-agonisti a breve durata d'azione (salbutamolo, fenoterolo);
• teofilline ad azione prolungata (theotard).

Per forme moderate e gravi di inalazione si possono effettuare con. Inoltre, gli spaziatori sono spesso utili nelle persone anziane.

Inoltre, nei casi più gravi della malattia, vengono prescritti glucocorticosteroidi inalatori (budesonide, fluticasone), solitamente in combinazione con beta-agonisti a lunga durata d'azione.

(diluenti dell'espettorato) sono indicati solo per alcuni pazienti con muco denso e difficile da espellere con la tosse. Per l'uso a lungo termine e la prevenzione delle riacutizzazioni, si consiglia solo l'acetilcisteina. Gli antibiotici sono prescritti solo durante l'esacerbazione della malattia.

Quindi, “la BPCO è caratterizzata da una limitazione del flusso aereo che non è completamente reversibile. La limitazione del flusso aereo è tipicamente progressiva ed è causata da una risposta anomala dei polmoni a varie particelle e gas nocivi. Seguono le “disposizioni fondamentali”. Senso quadro clinico : tosse prolungata, produzione di espettorato, mancanza di respiro, che aumentano con il progredire della malattia; nella fase terminale: grave insufficienza respiratoria e cuore polmonare scompensato. Meccanismo fisiopatologico Noi : tipo ostruttivo di compromissione della funzione di ventilazione dei polmoni, disfunzione mucociliare, deposizione di neutrofili nella mucosa delle vie respiratorie, rimodellamento bronchiale e danno al parenchima polmonare. E infine, morfo cambiamenti logici : un processo infiammatorio cronico progressivo delle vie respiratorie e del parenchima polmonare (soprattutto dei bronchioli respiratori), che esiste indipendentemente dalla gravità della malattia.

Il termine "bronchite cronica ostruttiva" non soddisfaceva il fatto che questa patologia era precedentemente considerata come un processo che si verificava principalmente nei bronchi, il che determinava un atteggiamento alquanto frivolo nei confronti di questa malattia. Nonostante il processo avvenga principalmente nei bronchi, questi non sono l'unico trampolino di lancio su cui si sviluppa la patologia.

Ricordiamo la definizione bronchite cronica ostruttiva è una malattia caratterizzata da un'infiammazione cronica diffusa dei bronchi, che porta a progressiva compromissione della ventilazione ostruttiva e si manifesta con tosse, mancanza di respiro e produzione di espettorato, non associata a danni ad altri sistemi e organi. La COB è caratterizzata da una progressiva ostruzione delle vie aeree e da un aumento della broncocostrizione in risposta a stimoli non specifici.

Considerato quanto sopra, il termine “BPCO” è preferibile a “bronchite cronica ostruttiva”, perché durante la malattia non vengono colpiti solo i bronchi, ma anche tutti gli elementi funzionali e strutturali del tessuto polmonare senza eccezione (tessuto alveolare, letto vascolare, pleura, muscoli respiratori) sono coinvolti nel processo patologico ). La comprensione e la conoscenza delle caratteristiche di questa patologia ci porta a considerare “BPCO” il termine che descrive in modo più completo e profondo questa malattia.

Così, La BPCO è caratterizzata da un progressivo aumento dell'ostruzione irreversibile a causa dell'infiammazione cronica indotta da agenti inquinanti, che si basa su cambiamenti morfologici grossolani in tutte le strutture del tessuto polmonare che coinvolgono il sistema cardiovascolare e i muscoli respiratori. La BPCO porta a prestazioni fisiche limitate, disabilità dei pazienti e, in alcuni casi, morte.

Il termine “BPCO”, tenendo conto di tutti gli stadi della malattia, comprende bronchite cronica ostruttiva, bronchite cronica ostruttiva purulenta, enfisema polmonare, pneumosclerosi, ipertensione polmonare, cuore polmonare cronico. Ciascuno dei termini - "bronchite cronica", "enfisema polmonare", "pneumosclerosi", "ipertensione polmonare", "cor polmonare" - riflette solo la peculiarità dei cambiamenti morfologici e funzionali che si verificano nella BPCO.

La comparsa del termine “BPCO” nella pratica clinica riflette la legge fondamentale della logica formale: “un fenomeno ha un nome”.

Secondo la classificazione internazionale delle malattie e delle cause di morte, 10a revisione, la BPCO è crittografata dal codice della malattia di base che ha portato allo sviluppo della BPCO: bronchite cronica ostruttiva (codice 491) e talvolta asma bronchiale (codice 493).

Epidemiologia.

È stato stabilito che la prevalenza della BPCO nel mondo tra uomini e donne di tutte le fasce di età è rispettivamente di 9,3 e 7,3 per 1000 abitanti.

La BPCO è la malattia più comune per la quale la mortalità continua ad aumentare.

Eziologia.

La BPCO è definita dalla malattia che la causa. La COB si basa su una predisposizione genetica, che si realizza a seguito di un'esposizione prolungata a fattori che hanno un effetto dannoso (tossico) sulla mucosa bronchiale. Inoltre, nel genoma umano sono stati scoperti finora diversi loci genici mutati, associati allo sviluppo della BPCO. Prima di tutto, si tratta di una carenza di α1-antitripsina, la base dell'attività antiproteasi del corpo e il principale inibitore dell'elastasi dei neutrofili. Oltre al deficit congenito di α1-antitripsina, i difetti ereditari di α1-antichimotripsina, di α2-macroglobulina, della proteina legante la vitamina D e del citocromo P4501A1 possono essere coinvolti nello sviluppo e nella progressione della BPCO.

Patogenesi.

Se parliamo di bronchite cronica ostruttiva, la principale conseguenza dell'influenza dei fattori eziologici è lo sviluppo dell'infiammazione cronica. La localizzazione dell'infiammazione e le caratteristiche dei fattori scatenanti determinano la specificità del processo patologico nella COB. I neutrofili sono biomarcatori di infiammazione nella COB. Sono prevalentemente coinvolti nella formazione di deficit locali di antiproteasi, nello sviluppo dello “stress ossidativo” e svolgono un ruolo chiave nella catena di processi caratteristici dell’infiammazione, portando infine a cambiamenti morfologici irreversibili.

La ridotta clearance mucociliare gioca un ruolo importante nella patogenesi della malattia. L'efficacia del trasporto mucociliare, la componente più importante del normale funzionamento delle vie aeree, dipende dal coordinamento dell'azione dell'apparato ciliato dell'epitelio ciliato, nonché dalle caratteristiche qualitative e quantitative della secrezione bronchiale. Sotto l'influenza di fattori di rischio, il movimento delle ciglia viene interrotto fino all'arresto completo, si sviluppa metaplasia epiteliale con la perdita di cellule epiteliali ciliate e un aumento del numero di cellule caliciformi. La composizione della secrezione bronchiale cambia, il che interrompe il movimento delle ciglia significativamente assottigliate. Ciò contribuisce alla comparsa della mucostasi, che causa il blocco delle piccole vie aeree.

Il cambiamento nelle proprietà viscoelastiche delle secrezioni bronchiali è accompagnato da significativi cambiamenti qualitativi nella composizione di quest'ultimo: diminuisce il contenuto di componenti non specifici dell'immunità locale nella secrezione, che hanno attività antivirale e antimicrobica, interferone, lattoferina e lisozima. Allo stesso tempo, il contenuto di IgA secretorie diminuisce. I disturbi della clearance mucociliare e il fenomeno dell'immunodeficienza locale creano condizioni ottimali per la colonizzazione dei microrganismi. Il muco bronchiale denso e viscoso con un ridotto potenziale battericida è un buon terreno fertile per vari microrganismi (virus, batteri, funghi).

L'intero complesso dei meccanismi patogenetici elencati porta alla formazione di due processi principali caratteristici della COB: compromissione dell'ostruzione bronchiale e sviluppo dell'enfisema centrolobulare.

L'ostruzione bronchiale nella COB è costituita da componenti irreversibili e reversibili. La componente irreversibile è determinata dalla distruzione della base elastica del collagene dei polmoni e da fibrosi, alterazioni della forma e obliterazione dei bronchioli. La componente reversibile si forma a causa dell'infiammazione, della contrazione della muscolatura liscia bronchiale e dell'ipersecrezione di muco. I disturbi di ventilazione nel COB sono principalmente ostruttivi, che si manifestano con mancanza di respiro espiratorio e diminuzione del FEV1, un indicatore che riflette la gravità dell'ostruzione bronchiale. La progressione della malattia come segno obbligatorio di COB si manifesta con una diminuzione annuale del FEV1 di 50 ml o più.

Classificazione.

Gli esperti del programma internazionale “Iniziativa globale per la malattia polmonare ostruttiva cronica” (GOLD - Strategia globale per la malattia polmonare ostruttiva cronica) distinguono le seguenti fasi della BPCO (vedi tabella).

Palcoscenico	Caratteristica
	FEV1/FVC< 70%; ОФВ1 >80% dei valori richiesti Tosse cronica e produzione di espettorato solitamente, ma non sempre
II. Medio-pesante	FEV1/FVC< 70%; 50% < ОФВ1 < 80% от должных величин Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда
III . Pesante	FEV1/FVC< 70%; 30% < ОФВ1 < 50% от должных величин Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда
IV. Estremamente pesante	FEV1/FVC< 70%; ОФВ1 < 30% от должных величин или FEV1< 50% от должных величин в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью или правожелудочковой недостаточностью

Nota. La BPCO allo stadio zero, indicata nella classificazione GOLD, è considerata un gruppo.

Decorso della malattia.

Nel valutare la natura del decorso della malattia, è importante non solo modificare il quadro clinico, ma anche determinare la dinamica del declino della pervietà bronchiale. In questo caso assume particolare importanza la determinazione del parametro FEV1, ovvero il volume espiratorio forzato nel primo secondo. Normalmente, quando i non fumatori invecchiano, il FEV1 diminuisce di 30 ml all'anno. Nei fumatori la diminuzione di questo parametro raggiunge i 45 ml all'anno. Un segno prognostico sfavorevole è una diminuzione annuale del FEV1 di 50 ml, che indica un decorso progressivo della malattia.

Clinica.

Il disturbo principale nelle fasi relativamente precoci dello sviluppo della bronchite cronica ostruttiva è la tosse produttiva, soprattutto al mattino. Con la progressione della malattia e l'aggiunta della sindrome ostruttiva, appare una mancanza di respiro più o meno costante, la tosse diventa meno produttiva, parossistica e persistente.

L'auscultazione rivela un'ampia varietà di fenomeni: respiro indebolito o affannoso, fischi secchi e rantoli umidi di varie dimensioni; in presenza di aderenze pleuriche si sente un persistente "crack" pleurico. I pazienti con malattia grave di solito presentano sintomi clinici di enfisema; respiro sibilante secco, specialmente durante l'espirazione forzata; nelle fasi successive della malattia è possibile la perdita di peso; cianosi (in sua assenza può essere presente una leggera ipossiemia); c'è la presenza di edema periferico; gonfiore delle vene del collo, ingrossamento del lato destro del cuore.

L'auscultazione rivela la scissione del primo suono nell'arteria polmonare. La comparsa di soffi nell'area di proiezione della valvola tricuspide indica ipertensione polmonare, sebbene i sintomi auscultatori possano essere mascherati da un grave enfisema.

Segni di esacerbazione della malattia: comparsa di espettorato purulento; aumento della quantità di espettorato; aumento della mancanza di respiro; aumento del respiro sibilante nei polmoni; la comparsa di pesantezza al petto; ritenzione idrica.

Le reazioni del sangue in fase acuta sono debolmente espresse. Si può sviluppare eritrocitosi e una diminuzione associata della VES. Gli agenti causali dell'esacerbazione del COB vengono rilevati nell'espettorato. Le radiografie del torace possono rivelare pattern broncovascolari aumentati e deformati e segni di enfisema polmonare. La funzione della respirazione esterna è compromessa dal tipo ostruttivo o mista a predominanza del tipo ostruttivo.

Diagnostica.

Una diagnosi di BPCO dovrebbe essere presa in considerazione in qualsiasi persona che presenti tosse, produzione eccessiva di espettorato e/o respiro corto. È necessario tenere conto dei fattori di rischio per lo sviluppo della malattia in ciascun paziente. Se è presente uno qualsiasi di questi sintomi, è necessario effettuare un test di funzionalità respiratoria. Questi segni presi individualmente non sono significativi dal punto di vista diagnostico, ma la presenza di molti di essi aumenta la probabilità della malattia. La tosse cronica e la produzione eccessiva di espettorato spesso precedono di molto i disturbi di ventilazione che portano allo sviluppo di mancanza di respiro.

È necessario parlare di bronchite cronica ostruttiva se si escludono altre cause di sviluppo della sindrome da ostruzione bronchiale. Criteri di diagnosi: fattori di rischio + tosse produttiva + + ostruzione bronchiale. Stabilire una diagnosi formale di COB comporta il passo successivo nel determinare il grado di ostruzione, la sua reversibilità e la gravità dell’insufficienza respiratoria.

Il COB deve essere sospettato se è presente una tosse cronica produttiva o una mancanza di respiro, la cui origine non è chiara, nonché se vengono rilevati segni di espirazione lenta e forzata. Le basi per la diagnosi finale sono:

rilevamento di segni funzionali di ostruzione delle vie aeree che persiste nonostante il trattamento intensivo utilizzando tutti i mezzi possibili;

esclusione di una patologia specifica (ad esempio silicosi, tubercolosi o tumore delle prime vie respiratorie) come causa di questi disturbi funzionali.

Quindi, i sintomi chiave da diagnosticare diagnosi di BPCO.

Tosse cronica: disturba il paziente costantemente o periodicamente; osservato più spesso durante il giorno, meno spesso di notte. La tosse è uno dei sintomi principali della malattia; la sua scomparsa nella BPCO può indicare una diminuzione del riflesso della tosse, che dovrebbe essere considerato un segno sfavorevole.

Produzione cronica di espettorato: all'inizio della malattia la quantità di espettorato è piccola. L'espettorato è di natura mucosa e viene rilasciato principalmente al mattino. Tuttavia, man mano che la malattia peggiora, la sua quantità può aumentare, diventa più viscoso e il colore dell'espettorato cambia.

Mancanza di respiro: progressivo (aumenta nel tempo), persistente (quotidiano). Si intensifica con lo stress e durante le malattie infettive respiratorie.

Storia dei fattori di rischio: fumo e fumo di tabacco; polveri industriali e prodotti chimici; fumo proveniente dagli apparecchi di riscaldamento domestico e fumi provenienti dalla cucina.

L'esame clinico rivela una fase espiratoria estesa nel ciclo respiratorio, sopra i polmoni - alla percussione, un suono polmonare con una tinta scatolare, all'auscultazione dei polmoni - respirazione vescicolare indebolita, rantoli secchi sparsi.

La diagnosi viene confermata esaminando la funzione respiratoria.

Determinazione della capacità vitale forzata (FVC), volume espiratorio forzato nel primo secondo (FEV) e calcolo dell'indice FEV/FVC.

La spirometria mostra una caratteristica diminuzione del flusso respiratorio espiratorio con un rallentamento dell'espirazione forzata (FEV1 diminuito). Il rallentamento dell'espirazione forzata è chiaramente visibile anche nelle curve flusso-volume. VC e FVC sono leggermente ridotti nei pazienti con COB grave, ma più vicini alla norma rispetto ai parametri espiratori. Il FEV1 è molto più basso del normale; Il rapporto FEV1/VC nella BPCO clinicamente conclamata è solitamente inferiore al 70%. La diagnosi può essere considerata confermata solo se questi disturbi persistono, nonostante il trattamento intensivo a lungo termine.

Un aumento del FEV1 superiore al 12% dopo l'inalazione di broncodilatatori indica una significativa reversibilità dell'ostruzione delle vie aeree. Si osserva spesso in pazienti affetti da COB, ma per questi ultimi non è patognomonica. L'assenza di tale reversibilità, se giudicata mediante test singoli, non sempre indica un'ostruzione fissa. Spesso, la reversibilità dell'ostruzione viene rivelata solo dopo un trattamento farmacologico a lungo termine e massimamente intensivo.

L'accertamento della componente reversibile dell'ostruzione bronchiale e la sua più dettagliata caratterizzazione vengono effettuate eseguendo prove inalatorie con broncodilatatori (anticolinergici e β2-agonisti). Il test Berodual consente una valutazione oggettiva sia della componente adrenergica che colinergica della reversibilità dell'ostruzione bronchiale. La maggior parte dei pazienti sperimenta un aumento del FEV1 dopo l'inalazione di farmaci anticolinergici o simpaticomimetici. L'ostruzione bronchiale è considerata reversibile quando il FEV1 aumenta del 12% o più dopo l'inalazione di farmaci. Si raccomanda di effettuare un test farmacologico prima di prescrivere la terapia con broncodilatatori. Le misurazioni del picco di flusso espiratorio (PEF) utilizzando misuratori di picco di flusso sono raccomandate per monitorare la funzione polmonare a casa.

La progressione costante della malattia è il segno più importante della BPCO. La gravità dei segni clinici nei pazienti con BPCO è in costante aumento. Determinazioni ripetute del FEV1 vengono utilizzate per determinare la progressione della malattia. Una diminuzione del FEV1 di oltre 50 ml all'anno indica la progressione della malattia.

Nella BPCO si verificano disturbi nella distribuzione della ventilazione e della perfusione e si manifestano in vari modi. Una ventilazione eccessiva dello spazio morto fisiologico indica la presenza di aree nei polmoni in cui è molto elevato rispetto al flusso sanguigno, cioè diventa “inattivo”. Lo shunt fisiologico, al contrario, indica la presenza di alveoli scarsamente ventilati ma ben perfusi. In questo caso, parte del sangue che scorre dalle arterie polmonari al cuore sinistro non è completamente ossigenato, il che porta all'ipossiemia. Nelle fasi successive, si verifica un'ipoventilazione alveolare generale con ipercapnia, che esacerba l'ipossiemia causata dallo shunt fisiologico. L'ipercapnia cronica è solitamente ben compensata e il pH del sangue è vicino alla norma, tranne durante i periodi di brusca esacerbazione della malattia.

Radiografia degli organi del torace. L'esame del paziente dovrebbe iniziare con la ripresa di immagini in due proiezioni reciprocamente perpendicolari, preferibilmente su pellicola di 35 x 43 cm con un intensificatore di immagini radiografiche. La radiografia a poliproiezione consente di giudicare la localizzazione e l'entità del processo infiammatorio nei polmoni, le condizioni dei polmoni in generale, le radici dei polmoni, la pleura, il mediastino e il diaframma. Per i pazienti in condizioni molto gravi è consentita l'immagine solo in proiezione diretta.

TAC. I cambiamenti strutturali nel tessuto polmonare sono significativamente più avanti dell'ostruzione irreversibile delle vie respiratorie, rilevata durante lo studio della funzione respiratoria esterna e stimata da indicatori statistici medi inferiori all'80% dei valori richiesti. Nello stadio zero della BPCO, i cambiamenti evidenti nel tessuto polmonare vengono rilevati utilizzando la TC. Ciò solleva la questione di iniziare il trattamento della malattia il più presto possibile. Inoltre, la TC consente di escludere la presenza di malattie tumorali dei polmoni, la cui probabilità è molto più elevata nei fumatori cronici che nelle persone sane. La TC può rilevare malformazioni congenite comuni negli adulti: polmone cistico, ipoplasia polmonare, enfisema lobare congenito, cisti broncogeniche, bronchiectasie, nonché cambiamenti strutturali nel tessuto polmonare associati ad altre malattie polmonari pregresse, che possono influenzare significativamente il decorso della BPCO.

Nella BPCO la TC consente di esaminare le caratteristiche anatomiche dei bronchi colpiti e di determinare l'entità di queste lesioni nella parte prossimale o distale del bronco; Con l'aiuto di questi metodi, le bronchiectasie vengono diagnosticate meglio e la loro localizzazione viene stabilita chiaramente.

Usando elettrocardiografia valutare le condizioni del miocardio e la presenza di segni di ipertrofia e sovraccarico del ventricolo e dell'atrio destro.

A ricerca di laboratorio La conta dei globuli rossi può rivelare eritrocitosi nei pazienti con ipossiemia cronica. Quando si determina la formula dei leucociti, talvolta viene rilevata l'eosinofilia, che, di regola, indica COB di tipo asmatico.

Esame dell'espettorato utile per determinare la composizione cellulare delle secrezioni bronchiali, sebbene il valore di questo metodo sia relativo. L'esame batteriologico dell'espettorato è necessario per identificare l'agente patogeno con segni di un processo purulento nell'albero bronchiale, nonché la sua sensibilità agli antibiotici.

Valutazione dei sintomi.

La velocità di progressione e la gravità dei sintomi della BPCO dipendono dall’intensità dell’esposizione ai fattori eziologici e dal loro effetto combinato. Nei casi tipici, la malattia si fa sentire oltre i 40 anni.

La tosse è il sintomo più precoce e compare intorno ai 40-50 anni. A questo punto, durante le stagioni fredde, iniziano a verificarsi episodi di infezione respiratoria, che inizialmente non sono associati a una malattia. Successivamente, la tosse assume carattere quotidiano, raramente peggiorando durante la notte. La tosse è solitamente improduttiva; può essere di natura parossistica e provocato dall'inalazione di fumo di tabacco, cambiamenti meteorologici, inalazione di aria fredda secca e una serie di altri fattori ambientali.

L'espettorato viene rilasciato in piccole quantità, spesso al mattino, ed è di natura mucosa. Le esacerbazioni di natura infettiva si manifestano con un peggioramento di tutti i segni della malattia, la comparsa di espettorato purulento e un aumento della sua quantità, e talvolta un ritardo nel suo rilascio. L'espettorato ha una consistenza viscosa, spesso contenente “grumi” di secrezione. Man mano che la malattia peggiora, l'espettorato diventa di colore verdastro e può apparire un odore sgradevole.

Il significato diagnostico di un esame obiettivo per la BPCO è insignificante. I cambiamenti fisici dipendono dal grado di ostruzione delle vie aeree e dalla gravità dell’enfisema. I classici segni della BPCO sono il respiro sibilante con una singola inspirazione o con un'espirazione forzata, che indica un restringimento delle vie aeree. Tuttavia, questi segni non riflettono la gravità della malattia e la loro assenza non esclude la presenza di BPCO nel paziente. Anche altri segni, come respirazione indebolita, escursione toracica limitata, partecipazione di muscoli aggiuntivi nell'atto respiratorio, cianosi centrale, non indicano il grado di ostruzione delle vie aeree.

L'infezione broncopolmonare, sebbene comune, non è l'unica causa di riacutizzazione. Insieme a questo, può svilupparsi un'esacerbazione della malattia a causa dell'aumento dell'effetto di fattori dannosi esogeni o di un'attività fisica inadeguata. In questi casi, i segni di danno al sistema respiratorio sono meno pronunciati. Man mano che la malattia progredisce, gli intervalli tra le riacutizzazioni si accorciano.

Con il progredire della malattia, la mancanza di respiro può variare da una sensazione di mancanza d'aria durante l'attività fisica abituale a manifestazioni gravi a riposo.

La mancanza di respiro avvertita durante l'attività fisica si verifica in media 10 anni dopo la comparsa della tosse. È il motivo per cui la maggior parte dei pazienti si rivolge al medico e la principale causa di disabilità e ansia associate alla malattia. Quando la funzione polmonare diminuisce, la mancanza di respiro diventa più grave. Con l'enfisema è possibile l'insorgenza della malattia. Ciò si verifica in situazioni in cui una persona entra in contatto con inquinanti finemente dispersi (meno di 5 micron) sul posto di lavoro, nonché con carenza ereditaria di α1-antitripsina, che porta allo sviluppo precoce dell'enfisema panlobulare.

A formulazione diagnosi La BPCO è indicata

gravità della malattia: lieve (stadio I), moderata (stadio II), grave (III stadio) e decorso estremamente severo (stadio IV),

esacerbazione o remissione della malattia, esacerbazione della bronchite purulenta (se presente);

presenza di complicanze (cuore polmonare, insufficienza respiratoria, insufficienza circolatoria),

indicare fattori di rischio, indice di fumo.

Aggiornamento: ottobre 2018

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è un problema urgente della moderna pneumologia, direttamente correlato alle violazioni del benessere ambientale dell'umanità e, prima di tutto, alla qualità dell'aria inalata. Questa patologia polmonare è caratterizzata da un continuo disturbo della velocità del movimento dell'aria nei polmoni con tendenza a progredire e coinvolgere nel processo patologico altri organi e sistemi oltre ai polmoni.

La BPCO si basa su cambiamenti infiammatori nei polmoni che si verificano sotto l'influenza del fumo di tabacco, dei gas di scarico e di altre impurità dannose dell'aria atmosferica.

La caratteristica principale della BPCO è la capacità di prevenirne lo sviluppo e la progressione.

Oggi, secondo l’OMS, questa malattia è la quarta causa di morte più comune. I pazienti muoiono per insufficienza respiratoria, patologie cardiovascolari associate alla BPCO, cancro ai polmoni e tumori di altre sedi.

In generale, una persona affetta da questa malattia in termini di danno economico (assenteismo dal lavoro, lavoro meno efficiente, costi di ricovero e cure ambulatoriali) supera di tre volte un paziente con asma bronchiale.

Chi corre il rischio di ammalarsi?

In Russia, circa un uomo su tre sopra i 70 anni soffre di malattia polmonare ostruttiva cronica.

• Il fumo è il rischio numero uno per la BPCO.
• Seguono le industrie pericolose (comprese quelle con elevati livelli di polvere sul posto di lavoro) e la vita nelle città industriali.
• Sono a rischio anche le persone di età superiore ai 40 anni.

I fattori predisponenti per lo sviluppo della patologia (soprattutto nei giovani) comprendono disturbi geneticamente determinati della formazione del tessuto connettivo dei polmoni, nonché la prematurità dei neonati, in cui ai polmoni manca il tensioattivo che garantisce la loro completa espansione con l'insorgenza di respirazione.

Interessanti sono gli studi epidemiologici sulle differenze nello sviluppo e nel decorso della BPCO nei residenti urbani e rurali della Federazione Russa. Forme più gravi di patologia, endobronchite purulenta e atrofica, sono più tipiche per i residenti rurali. In essi, la broncopneumopatia cronica ostruttiva è più spesso combinata con altre gravi malattie somatiche. I colpevoli di ciò sono molto probabilmente l'insufficiente disponibilità di assistenza medica qualificata nelle campagne russe e la mancanza di studi di screening (spirometria) su un'ampia fascia di fumatori di età superiore ai 40 anni. Allo stesso tempo, lo stato psicologico dei residenti rurali affetti da BPCO non differisce da quello dei residenti urbani, il che dimostra sia i cambiamenti ipossici cronici nel sistema nervoso centrale nei pazienti con questa patologia, indipendentemente dal luogo di residenza, sia il livello generale di depressione nelle città e nei villaggi russi.

Varianti della malattia, fasi

Esistono due tipi principali di malattia polmonare cronica ostruttiva: bronchite ed enfisematosa. Il primo comprende prevalentemente manifestazioni di bronchite cronica. Il secondo è l'enfisema. Talvolta viene isolata anche una variante mista della malattia.

1. Con variante enfisematosa si verifica un aumento dell'ariosità dei polmoni a causa della distruzione degli alveoli, i disturbi funzionali sono più accentuati, determinando un calo della saturazione di ossigeno nel sangue, una diminuzione della prestazione e manifestazioni di cuore polmonare. Quando si descrive l'aspetto di un paziente del genere, viene utilizzata la frase "pesce palla rosa". Molto spesso si tratta di un uomo che fuma, di circa 60 anni, sottopeso, con la faccia rosa e le mani fredde, che soffre di grave mancanza di respiro e tosse con scarso espettorato mucoso.
2. Bronchite cronica si manifesta come tosse con espettorato (per tre mesi negli ultimi 2 anni). Un paziente con questo tipo di patologia rientra nel fenotipo dell’“edema blu”. Si tratta di una donna o di un uomo di circa 50 anni con tendenza al sovrappeso, con diffusa cianosi cutanea, tosse con abbondante espettorato mucopurulento, incline a frequenti infezioni respiratorie, spesso affetto da insufficienza cardiaca ventricolare destra (cuore polmonare).

In questo caso la patologia può manifestarsi per un periodo di tempo abbastanza lungo senza che il paziente registri manifestazioni, sviluppandosi e progredendo lentamente.

La patologia presenta fasi di stabilità ed esacerbazione. Nel primo caso le manifestazioni rimangono immutate per settimane o addirittura mesi, la dinamica viene monitorata solo se osservata nel corso di un anno. Una riacutizzazione è caratterizzata da un peggioramento dei sintomi per almeno 2 giorni. Le riacutizzazioni frequenti (da 2 in 12 mesi o le riacutizzazioni che hanno portato al ricovero in ospedale a causa della gravità della condizione), dopo le quali il paziente lascia il paziente con funzionalità polmonare ridotta, sono considerate clinicamente significative. In questo caso, il numero di riacutizzazioni influisce sull'aspettativa di vita dei pazienti.

Un'opzione a parte che è stata messa in evidenza negli ultimi anni è l'associazione asma bronchiale/BPCO, che si è sviluppata in fumatori che precedentemente soffrivano di asma (la cosiddetta sindrome da overlapse o sindrome da crossover). Allo stesso tempo, il consumo di ossigeno da parte dei tessuti e le capacità adattative dell’organismo vengono ulteriormente ridotti.

La classificazione in stadi di questa malattia è stata annullata dal comitato di esperti GOLD nel 2011. La nuova valutazione dei livelli di gravità ha combinato non solo indicatori di pervietà bronchiale (secondo i dati spirometrici, vedere Tabella 3), ma anche manifestazioni cliniche registrate nei pazienti, nonché la frequenza delle riacutizzazioni. Vedi tabella 2

Per valutare i rischi vengono utilizzati questionari, vedere la Tabella 1

Diagnosi

La diagnosi di broncopneumopatia cronica ostruttiva si presenta così:

• broncopneumopatia cronica ostruttiva
• (bronchite o variante enfisematosa),
• BPCO lieve (moderata, grave, estremamente grave),
• sintomi clinici pronunciati (il rischio secondo il questionario è maggiore o uguale a 10 punti), sintomi inespressi (<10),
• riacutizzazioni rare (0-1) o frequenti (2 o più),
• patologie concomitanti.

Differenze di sesso

Negli uomini, la BPCO è statisticamente più comune (a causa del fumo). Inoltre, la frequenza della variante professionale della malattia è la stessa per le persone di entrambi i sessi.

• Negli uomini la malattia viene compensata meglio con esercizi di respirazione o allenamento fisico, hanno meno probabilità di soffrire di riacutizzazioni e valutano meglio la loro qualità di vita durante la malattia.
• Le donne sono caratterizzate da una maggiore reattività bronchiale, mancanza di respiro più pronunciata, ma migliori indicatori di saturazione di ossigeno dei tessuti con la stessa pervietà dell'albero bronchiale degli uomini.

Sintomi della BPCO

Le prime manifestazioni della malattia includono disturbi di tosse e (o) mancanza di respiro.

• La tosse appare più spesso al mattino e viene rilasciata questa o quella quantità di espettorato mucoso. Esiste una connessione tra tosse e periodi di infezioni del tratto respiratorio superiore. Poiché il paziente spesso associa la tosse al fumo o all'influenza di fattori sfavorevoli nell'ambiente aereo, non presta la dovuta attenzione a questa manifestazione e raramente viene esaminato in modo più dettagliato.
• La gravità della mancanza di respiro può essere valutata utilizzando la scala del British Medical Council (MRC). È normale avere il fiato corto durante un'attività fisica intensa.
  1. Lieve mancanza di respiro di 1° grado- si tratta di respirazione forzata quando si cammina velocemente o si sale su una dolce collina.
  2. Gravità moderata e 2° grado- mancanza di respiro, che costringe a camminare più lentamente su un terreno pianeggiante rispetto a una persona sana.
  3. Grave mancanza di respiro di 3° grado una condizione viene riconosciuta quando il paziente soffoca mentre cammina per un centinaio di metri o dopo pochi minuti di cammino in piano.
  4. Mancanza di respiro molto grave, grado 4 si verifica quando ci si veste o si sveste, così come quando si esce di casa.

L'intensità di queste manifestazioni varia dalla stabilità all'esacerbazione, durante la quale aumenta la gravità della mancanza di respiro, aumenta il volume dell'espettorato e l'intensità della tosse, cambia la viscosità e la natura dello scarico dell'espettorato. La progressione della patologia non è uniforme, ma gradualmente le condizioni del paziente peggiorano e compaiono sintomi e complicanze extrapolmonari.

Manifestazioni non polmonari

Come ogni infiammazione cronica, la broncopneumopatia cronica ostruttiva ha un effetto sistemico sull'organismo e porta a una serie di disturbi non correlati alla fisiologia dei polmoni.

• Disfunzione dei muscoli scheletrici coinvolti nella respirazione (muscoli intercostali), atrofia muscolare.
• Danni al rivestimento interno dei vasi sanguigni e sviluppo di lesioni aterosclerotiche, aumentando la tendenza alla formazione di trombi.
• Danni al sistema cardiovascolare derivanti dalla circostanza precedente (ipertensione arteriosa, malattia coronarica, compreso infarto miocardico acuto). Allo stesso tempo, l'ipertrofia e la disfunzione ventricolare sinistra sono più tipiche delle persone con ipertensione arteriosa sullo sfondo della BPCO.
• Osteoporosi e fratture spontanee associate della colonna vertebrale e delle ossa tubulari.
• Disfunzione renale con diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare, diminuzione reversibile della quantità di urina escreta.
• I disturbi emotivi e mentali si esprimono in disabilità, tendenza alla depressione, ridotto background emotivo e ansia. Inoltre, maggiore è la gravità della malattia di base, meno suscettibili di correzione sono i disturbi emotivi. I pazienti lamentano anche disturbi del sonno e apnea notturna. Un paziente con BPCO da moderata a grave spesso dimostra un deterioramento cognitivo (la memoria, il pensiero e la capacità di apprendimento ne risentono).
• Nel sistema immunitario si registra un aumento dei fagociti e dei macrofagi, che però diminuiscono di attività e capacità di assorbire le cellule batteriche.

Complicazioni

• Polmonite
• Pneumotorace
• Insufficienza respiratoria acuta
• Bronchiectasie
• Emorragia polmonare
• L'ipertensione polmonare complica fino al 25% dei casi moderati di ostruzione polmonare e fino al 50% delle forme gravi della malattia. I suoi numeri sono leggermente inferiori a quelli dell'ipertensione polmonare primaria e non superano i 50 mmHg. Spesso è l'aumento della pressione nell'arteria polmonare a diventare il colpevole dell'ospedalizzazione e della mortalità dei pazienti.
• Cuore polmonare (compreso il suo scompenso con grave insufficienza circolatoria). La formazione del cuore polmonare (insufficienza cardiaca ventricolare destra) è senza dubbio influenzata dalla durata e dalla quantità di fumo. Nei fumatori con quarant'anni di esperienza, il cuore polmonare è un accompagnamento quasi obbligatorio della BPCO. Inoltre, la formazione di questa complicanza non differisce per la bronchite e le varianti enfisematose della BPCO. Si sviluppa o progredisce man mano che progredisce la patologia sottostante. In circa il 10-13% dei pazienti, il cuore polmonare si scompone. L'ipertensione polmonare è quasi sempre associata a dilatazione del ventricolo destro; solo in rari pazienti la dimensione del ventricolo destro rimane normale.

La qualità della vita

Per valutare questo parametro vengono utilizzati i questionari SGRQ e HRQol, i test Pearson χ2 e Fisher. L'età in cui si è iniziato a fumare, il numero di pacchetti fumati, la durata dei sintomi, lo stadio della malattia, il grado di dispnea, il livello dei gas nel sangue, il numero di riacutizzazioni e ricoveri all'anno, la presenza di concomitanti vengono prese in considerazione patologie croniche, efficacia del trattamento di base, partecipazione a programmi di riabilitazione.

• Uno dei fattori che devono essere presi in considerazione quando si valuta la qualità della vita dei pazienti con BPCO è la durata del fumo e il numero di sigarette fumate. La ricerca lo conferma. Che con l'aumento dell'esperienza del fumo nei pazienti con BPCO, l'attività sociale diminuisce significativamente e aumentano i sintomi depressivi, che sono responsabili di una diminuzione non solo della capacità lavorativa, ma anche dell'adattabilità sociale e dello stato dei pazienti.
• La presenza di concomitanti patologie croniche di altri sistemi riduce la qualità della vita a causa della sindrome del carico reciproco e aumenta il rischio di morte.
• I pazienti più anziani hanno indicatori funzionali e capacità di compensazione peggiori.

Metodi diagnostici per rilevare la BPCO

• La spirometria diventa un metodo di screening per rilevare la patologia. La relativa economicità del metodo e la facilità della diagnosi consentono di raggiungere una massa abbastanza ampia di pazienti a livello diagnostico e terapeutico primario. Segni di ostruzione diagnosticamente significativi sono le difficoltà di espirazione (una diminuzione del rapporto tra volume espiratorio forzato e capacità vitale forzata inferiore a 0,7).
• Nelle persone senza manifestazioni cliniche della malattia, i cambiamenti nella parte espiratoria della curva flusso-volume possono essere allarmanti.
• Inoltre, se vengono rilevate difficoltà di espirazione, vengono eseguiti test antidroga utilizzando broncodilatatori inalatori (salbutamolo, ipratropio bromuro). Ciò rende possibile separare i pazienti con ostruzioni reversibili di ostruzione bronchiale (asma bronchiale) dai pazienti con BPCO.
• Meno comunemente utilizzati sono il monitoraggio quotidiano della funzione respiratoria per chiarire la variabilità dei disturbi in base all'ora del giorno, al carico e alla presenza di fattori dannosi nell'aria inalata.

Trattamento

Quando si sceglie una strategia per la gestione dei pazienti affetti da questa patologia, i compiti urgenti sono migliorare la qualità della vita (principalmente riducendo le manifestazioni della malattia e migliorando la tolleranza all'esercizio). A lungo termine, dobbiamo sforzarci di limitare la progressione dell’ostruzione bronchiale, ridurre le possibili complicanze e, in definitiva, limitare i rischi di morte.

Le misure tattiche primarie dovrebbero essere considerate senza recupero farmacologico: ridurre l'effetto dei fattori dannosi nell'aria inalata, educare i pazienti e le potenziali vittime della BPCO, familiarizzarli con i fattori di rischio e i metodi per migliorare la qualità dell'aria inalata. Inoltre, per i pazienti con patologia lieve è indicata l'attività fisica e per le forme gravi la riabilitazione polmonare.

Tutti i pazienti affetti da BPCO dovrebbero essere vaccinati contro l’influenza e contro l’infezione da pneumococco.

Il volume del farmaco fornito dipende dalla gravità delle manifestazioni cliniche, dallo stadio della patologia e dalla presenza di complicanze. Oggi, viene data preferenza alle forme inalatorie di farmaci ricevuti dai pazienti sia da inalatori dosati individuali che mediante nebulizzatori. La via di somministrazione inalatoria non solo aumenta la biodisponibilità dei farmaci, ma riduce anche l’esposizione sistemica e gli effetti collaterali di molti gruppi di farmaci.

• Va ricordato che il paziente deve essere addestrato all'uso di inalatori di varie modifiche, il che è importante quando si sostituisce un farmaco con un altro (soprattutto con la fornitura preferenziale di farmaci, quando le farmacie spesso non sono in grado di fornire costantemente ai pazienti le stesse forme di dosaggio e un è necessario il trasferimento da un farmaco ad un altro).
• I pazienti stessi dovrebbero leggere attentamente le istruzioni per spinhaller, turbuhaller e altri dispositivi di dosaggio prima di iniziare la terapia e non esitare a chiedere al medico o al farmacista l'uso corretto della forma farmaceutica.
• Inoltre, non bisogna dimenticare i fenomeni di rimbalzo, che sono rilevanti per molti broncodilatatori, quando se il regime posologico viene superato, il farmaco cessa di aiutare in modo efficace.
• Quando si sostituiscono i farmaci combinati con una combinazione di singoli analoghi, non sempre si ottiene lo stesso effetto. Se l'efficacia del trattamento diminuisce e si ripresentano sintomi dolorosi, è necessario informare il medico piuttosto che tentare di modificare il regime posologico o la frequenza di somministrazione.
• L'uso di corticosteroidi inalatori richiede una prevenzione costante delle infezioni fungine del cavo orale, quindi non bisogna dimenticare i risciacqui igienici e limitare l'uso di agenti antibatterici locali.

Medicine, droghe

1. Broncodilatatori assegnati in modo permanente o su richiesta. Sono preferite le forme inalatorie a lunga durata d'azione.
   • Agonisti beta-2 a lungo termine: Formoterolo (aerosol o inalatore di polvere), Indacaterolo (inalatore di polvere), Olodaterolo.
   • Agonisti ad azione breve: aerosol di salbutamolo o fenoterolo.
   • Dilatatori anticolinergici a breve durata d'azione - Ipratropio bromuro aerosol, a lungo termine - inalatori di polvere Tiotropio bromuro e Glicopirronio bromuro.
   • Broncodilatatori combinati: aerosol Fenoterolo più Ipratropio bromuro (Berodual), Salbutamolo più Ipratropio bromuro (Combivent).
2. Glucocorticosteroidi in inalatori hanno bassi effetti sistemici e collaterali, aumentano bene la pervietà bronchiale. Riducono il numero di complicanze e migliorano la qualità della vita. Aerosol di Beclametasone dipropionato e Fluticasone propionato, Budesonide in polvere.
3. Combinazioni di glucocorticoidi e beta2-agonisti aiuta a ridurre la mortalità, sebbene aumenti il ​​rischio di sviluppare polmonite nei pazienti. Inalatori di polvere: Formoterolo con Budesonide (Symbicort turbuhaller, Formisonide, Spiromax), Salmeterolo, aerosol: Fluticasone e Formoterolo con Beclometasone dipropionato (Foster).
4. Metilxantina Teofillina a basse dosi riduce la frequenza delle riacutizzazioni.
5. Inibitore della fosfodiesterasi-4 – Roflumilast riduce le esacerbazioni delle forme gravi della variante bronchite della malattia.

Regimi di dosaggio e regimi

• Per la BPCO lieve e moderata con sintomi lievi e rare riacutizzazioni sono preferibili salbutamolo, fenoterolo, ipratropio bromuro in modalità “on demand”. Un'alternativa è Formoterolo, Tiotropio bromuro.
• Per le stesse forme con manifestazioni cliniche evidenti, Foroterolo, Indacaterolo o Tiotropio bromuro o loro combinazioni.
• Il decorso moderato e grave con una significativa diminuzione del volume espiratorio forzato con frequenti esacerbazioni, ma sintomi clinici inespressi, richiede la nomina di Formoterolo o Indacaterolo in combinazione con Budesonide, Beclametoazone. Cioè, usano spesso farmaci combinati per inalazione Symbicort e Foster. È anche possibile la somministrazione isolata di tiotropio bromuro. Un'alternativa è prescrivere beta-2 agonisti a lungo termine e tiotropio bromuro in combinazione o tiotropio bromuro e roflumilast.
• Decorso moderato e grave con sintomi gravi sono Formoterolo, Budesonide (Beclamethasone) e Tiotropio bromuro o Roflumilast.

L'esacerbazione della BPCO richiede non solo un aumento della dose dei principali farmaci, ma anche l'aggiunta di glucocorticosteroidi (se non precedentemente prescritti) e una terapia antibiotica. I pazienti gravi spesso devono essere trasferiti all'ossigenoterapia o alla ventilazione artificiale.

Ossigenoterapia

Il crescente deterioramento dell'apporto di ossigeno ai tessuti richiede un'ulteriore terapia con ossigeno in modalità costante quando la pressione parziale dell'ossigeno diminuisce da 55 mmHg e la saturazione è inferiore all'88%. Le indicazioni relative comprendono il cuore polmonare, l'ispessimento del sangue e l'edema.

Tuttavia, i pazienti che continuano a fumare, non ricevono farmaci o non sono suscettibili all'ossigenoterapia non ricevono questo tipo di cura.

La durata del trattamento è di circa 15 ore al giorno con pause non superiori a 2 ore. La velocità media di apporto di ossigeno va da 1-2 a 4-5 litri al minuto.

Un’alternativa per i pazienti con disturbi ventilatori meno gravi è la ventilazione domiciliare a lungo termine. Prevede l'uso di respiratori ad ossigeno durante la notte e per diverse ore durante il giorno. La selezione delle modalità di ventilazione viene effettuata in un ospedale o in un centro respiratorio.

Le controindicazioni a questo tipo di terapia includono scarsa motivazione, agitazione del paziente, disturbi della deglutizione e la necessità di ossigenoterapia a lungo termine (circa 24 ore).

Altri metodi di terapia respiratoria comprendono il drenaggio per percussione del contenuto bronchiale (piccoli volumi d'aria vengono immessi nell'albero bronchiale con una certa frequenza e sotto una certa pressione), nonché esercizi di respirazione con espirazione forzata (gonfiare palloncini, respirare attraverso la bocca attraverso un tubo) o.

La riabilitazione polmonare dovrebbe essere fornita a tutti i pazienti. a partire dal 2° grado di gravità. Comprende la formazione in esercizi di respirazione ed esercizi fisici e, se necessario, abilità di ossigenoterapia. Ai pazienti viene fornita anche assistenza psicologica, vengono motivati ​​a cambiare il loro stile di vita, formati a riconoscere i segni di peggioramento della malattia e le competenze per cercare rapidamente aiuto medico.

Pertanto, nell'attuale fase di sviluppo della medicina, la broncopneumopatia cronica ostruttiva, il cui trattamento è stato elaborato in modo sufficientemente dettagliato, è un processo patologico che non solo può essere corretto, ma anche prevenuto.