Insufficienza ovarica primaria come causa di infertilità. Visione moderna della sindrome da insufficienza ovarica prematura

Disfunzione ovarica si riferisce all’interruzione della normale funzione ovarica prima dei 40 anni. Se si verifica una disfunzione ovarica, le donne non produrranno quantità normali di estrogeni e la regolare produzione di ovuli sarà compromessa. L’infertilità è la conseguenza più comune dell’insufficienza ovarica prematura.

Questa condizione è talvolta chiamata menopausa precoce, ma i due concetti non sono identici. Le donne con disfunzione ovarica primaria possono avere periodi irregolari e persino rimanere incinte. Le donne che ce l'hanno non hanno più le mestruazioni e non possono rimanere incinte.

Cause di disfunzione ovarica primaria

La causa esatta dell’insufficienza ovarica primaria non è nota. Possibili ragioni per interrompere la produzione di ovuli includono la chemioterapia o la radioterapia. Queste terapie possono danneggiare il materiale genetico della cellula. Inoltre, le tossine derivanti dal fumo di sigaretta, dalle sostanze chimiche, dai pesticidi e dai virus possono accelerare il declino della funzione ovarica.

Un'altra potenziale causa di insufficienza ovarica può essere rappresentata da anomalie cromosomiche. Esistono malattie genetiche associate all’insufficienza ovarica prematura. Questi includono la sindrome di Turner e la sindrome del frammento X.

Esistono ipotesi secondo le quali la predisposizione al declino della funzione ovarica potrebbe essere determinata geneticamente, ma solo il 10-20% delle donne con questa diagnosi ha una storia familiare corrispondente.

Come si manifesta la disfunzione ovarica?

I segni e i sintomi della disfunzione ovarica prematura sono simili e tipici delle donne che soffrono di carenza di estrogeni durante la menopausa. Questi possono includere:

• sudorazioni notturne
• secchezza vaginale
• irritabilità
• difficoltà di concentrazione
• basso desiderio sessuale

Se questi sintomi persistono per più di un mese, è necessario consultare un medico per determinare la causa dell'assenza di mestruazioni o delle irregolarità mestruali.

Fattori di rischio

I fattori che aumentano il rischio di sviluppare insufficienza ovarica prematura includono:

1. Età: il rischio di insufficienza ovarica aumenta notevolmente tra i 35 e i 40 anni.
2. Storia familiare: una storia familiare di insufficienza ovarica prematura aumenta il rischio di sviluppare questa condizione.

Complicazioni della disfunzione ovarica

L’insufficienza ovarica prematura è associata a diverse complicanze, tra cui:

• infertilità: l’incapacità di rimanere incinta è la complicanza più comune nelle donne con insufficienza ovarica prematura
• Osteoporosi: gli estrogeni aiutano a mantenere la forza delle ossa. Le donne che hanno bassi livelli di estrogeni corrono un rischio maggiore di sviluppare ossa fragili
• depressione e ansia: il rischio di infertilità e altre complicazioni dovute a bassi livelli di estrogeni possono causare ansia o depressione in alcune donne

Come riconoscere l'insufficienza ovarica?

La maggior parte delle donne presenta pochi segni di insufficienza ovarica prematura. Per stabilire una diagnosi accurata, è possibile utilizzare i seguenti studi:

1. test di gravidanza: eseguito per escludere la possibilità di una gravidanza inaspettata in una donna in età fertile
2. livelli di ormone follicolo-stimolante (FSH): un ormone prodotto dalla ghiandola pituitaria che stimola la crescita dei follicoli nelle ovaie. Le donne con insufficienza ovarica prematura hanno livelli anormalmente elevati di FSH nel sangue
3. determinazione del livello dell'ormone luteinizzante (LH): un ormone che favorisce la maturazione dei follicoli. Nelle donne con insufficienza ovarica prematura, i livelli di LH sono inferiori a quelli di FSH
4. test per determinare i livelli di estradiolo: nelle donne che soffrono di insufficienza ovarica prematura si osservano bassi livelli di estradiolo
5. analisi del cariotipo: alcune donne possono avere un solo cromosoma X invece di due e possono anche avere vari difetti cromosomici

Trattamento della disfunzione ovarica

Nel trattamento della disfunzione ovarica prematura, di norma, si basa sulla mancanza di estrogeni:

• La terapia con estrogeni è necessaria per prevenire l’osteoporosi e ridurre le vampate di calore e altri sintomi associati a bassi livelli di estrogeni. Seguire la terapia con estrogeni è importante quando gli estrogeni non vengono più prodotti naturalmente dalle ovaie.
• L’uso di calcio e vitamina D è importante per prevenire l’osteoporosi e aumentare la densità ossea.

Attualmente non esiste una cura per l’infertilità causata da insufficienza ovarica. In alternativa si può optare per la fecondazione in vitro degli ovuli da parte di donatrici. È importante discuterne con il medico prima di prendere in considerazione questa procedura.

L'insufficienza ovarica è una condizione patologica accompagnata da una carenza ormonale. Questa malattia si verifica indipendentemente o è accompagnata da vari sintomi. L’insufficienza ovarica presenta sintomi diversi, che variano a seconda dell’età della paziente.

La patologia causa interruzioni dell'ovulazione. Ciò accade perché le ovaie producono meno ormone estrogeno, necessario per la produzione degli ovuli. A causa di questo disturbo, le donne non possono rimanere incinte.

Importante! I segni della malattia possono essere suddivisi in due tipi: primari e secondari. I disturbi primari compaiono durante lo sviluppo intrauterino a causa dello sviluppo insufficiente dell'ovaio. I sintomi secondari sorgono a causa di squilibri ormonali, nonché sullo sfondo di una funzione insufficiente dell'ipotalamo e della ghiandola pituitaria.

Nella sua manifestazione, l'insufficienza ovarica è simile alla menopausa. Le donne riscontrano irregolarità nel ciclo mestruale: periodi assenti o troppo abbondanti. La secchezza appare nella vagina, i pazienti soffrono di vampate di calore o sudorazione eccessiva. In alcuni casi, i medici notano l'effetto della malattia sul sistema nervoso: comparsa di depressione, sentimenti di paura, irritabilità, pianto.

Se l'insufficienza ovarica è congenita, si manifesta diversamente. Le ragazze sperimentano ritardi nello sviluppo sessuale e nella formazione delle ghiandole mammarie. Le irregolarità mestruali si manifestano sotto forma di amenorrea o oligomenorrea. Una forma grave di insufficienza ovarica prematura è accompagnata da uno sviluppo insufficiente del tessuto uterino o genitale. I genitali esterni delle ragazze talvolta assomigliano a quelli dei bambini e la vagina si atrofizza.

Cause

La malattia si sviluppa sotto l'influenza di molti fattori, motivo per cui i medici spesso non riescono a determinare la vera causa della malattia. Innanzitutto chiedono alla paziente se è stata trattata con terapia chimica o radioterapica.

L'insufficienza ovarica primaria associata alla gravidanza si verifica più spesso per i seguenti motivi:

• Disturbi della gravidanza derivanti da un effetto negativo sul feto.
• Disturbi nel background ormonale di una donna incinta.
• Malattie infettive e genetiche subite dalla futura mamma.

È più difficile determinare il guasto secondario, poiché appare come il risultato di un ampio elenco di ragioni:

• Rapida perdita di peso, che sfocia in anoressia.
• Mancanza di vitamine e minerali nel corpo.
• Esaurimenti nervosi e depressione.
• Tubercolosi riscontrata nei genitali.
• Malattie congenite dell'utero e delle appendici.
• Lesioni alla testa che danneggiano la ghiandola pituitaria o l'ipotalamo.
• Disturbi circolatori nelle arterie del cervello.

Diagnostica

È impossibile diagnosticare questa malattia basandosi solo sui tuoi reclami. Per non commettere errori nella diagnosi, i medici devono scoprire la causa principale della malattia. Per fare questo, ti suggeriscono di sottoporti ad una serie di studi:

• Esame ecografico.
• Cariotipo.
• Determinazione degli autoanticorpi.
• Biopsia.
• Laparoscopia dell'ovaio.

Un esame ecografico consente al medico di esaminare la struttura dell'ovaio e di determinare il grado di funzione dei follicoli. Gli ultrasuoni possono rilevare il livello degli ormoni gonadotropici. Se una grande quantità di ormone follicolo-stimolante (più di 20 unità internazionali per litro) entra nell'ovaio, questo è il primo segno di carenza.

Il cariotipo è una procedura medica che consente di rilevare i disturbi genetici. Questo test viene eseguito per esaminare le anomalie quantitative e strutturali che si verificano nei cromosomi. Queste anomalie compromettono la fertilità, che si manifesta sotto forma di malattie genetiche nel feto.

Gli autoanticorpi provocano un aumento della coagulazione del sangue e causano anche una lieve trombosi nei vasi della placenta. Se la diagnosi mostra la presenza di autoanticorpi, potresti sviluppare un'insufficienza uteroplacentare, che porta ad aborti spontanei durante la gravidanza.

Una biopsia ovarica viene eseguita se i metodi diagnostici sopra descritti sono impotenti. Usando una pinza speciale, il ginecologo solleva l'ovaio per tagliare un pezzo di tessuto, che viene inviato per un ulteriore esame.

La laparoscopia è una procedura diagnostica delicata. Il medico pratica piccole incisioni sulla parete esterna del peritoneo, nelle quali inserisce un dispositivo con una piccola telecamera all'estremità. La telecamera proietta un'immagine su un grande schermo sul quale il medico vede tutti i processi che avvengono nell'ovaio.

Importante! I ginecologi possono diagnosticare un'insufficienza ovarica se hai meno di 40 anni, ma i tuoi livelli ormonali non corrispondono alla norma o si sono verificati malfunzionamenti nella funzione ovarica.

Trattamento

Solo 50 anni fa i disturbi endocrini delle ovaie erano considerati incurabili. Nonostante il fatto che con insufficienza ovarica la maturazione degli ovociti non sia possibile, alcune donne sperimentano un'ovulazione spontanea. Circa il 10% dei pazienti diagnosticati dai medici è riuscito a rimanere incinta.

Il trattamento è di natura riparativa. Nella maggior parte dei casi, i medici ricorrono alla terapia ormonale, che aiuta a ripristinare l'equilibrio di estrogeni e progesterone in una donna. I ginecologi prescrivono contraccettivi combinati se il paziente non ha controindicazioni. Inoltre, i ginecologi raccomandano un ciclo di terapia vitaminica. L’enfasi principale dovrebbe essere posta sull’assunzione di vitamina D e calcio.

Nota: Per le ragazze che vogliono rimanere incinte nel prossimo futuro, i medici prescrivono un basso dosaggio di contraccettivi ormonali. Piccole dosi non creano una barriera all'ovulazione e non la mascherano. Inoltre, questi farmaci sono innocui nelle prime fasi della gravidanza, poiché la loro composizione è identica a quella dell'ovaio.

L’insufficienza ovarica porta alla sterilità. Pertanto, è molto importante che le donne seguano tutte le raccomandazioni del medico per intraprendere la strada della guarigione.

I follicoli nelle ovaie sono sacche piene di liquido, ciascuna delle quali contiene un ovulo immaturo. L'FSH favorisce la loro maturazione incoraggiandoli a produrre più estrogeni.

Man mano che i follicoli si sviluppano, viene selezionato quello principale, quello dominante, con un uovo in maturazione, che verrà poi fecondato e attaccato alle pareti dell'utero. Cioè, i follicoli svolgono un ruolo importante nel concepimento. Se non sono abbastanza maturi, è difficile per una donna rimanere incinta. È tempo di capire più in dettaglio di cosa si tratta, lo scarso apparato follicolare ovarico e come viene trattato.

La riserva follicolare è l'importo follicoli in questo momento, che può essere utilizzato per il concepimento. Il compito principale di un uovo immaturo è proteggere il nucleo. Da questo dipende il normale sviluppo dell'ovulo e la sua trasformazione in embrione.

Dalla nascita fino alla pubertà, il numero di follicoli nel corpo di una ragazza varia da cinquanta a 20mila. Naturalmente, quando arriva la pubertà, la ghiandola pituitaria segnala alle appendici di rilasciare gradualmente le uova. Questo processo è chiamato mestruazione.

Lo sviluppo del follicolo avviene in diversi modi. In giorni diversi del ciclo Ultrasuoni puoi vederne diversi numeri. Qual è la norma?

La norma della riserva follicolare a seconda del giorno del ciclo mestruale:

• Giorno 5 - fino a 10 follicoli antrali che misurano 2–4 mm;
• Giorno 7: la quantità è la stessa, crescono fino a 6 mm;
• l'ottavo giorno del MC si possono vedere i follicoli dominanti;
• nei giorni 9-10 utilizzando ecografia transvaginale il tecnico di laboratorio diagnostica 1 follicolo prevalente, la cui dimensione è 14-15 mm;
• 11-14 giorni: si osserva la sua crescita, gli estrogeni vengono prodotti rapidamente, aumenta fino a 25 mm.

Se sono iniziati i giorni critici, la fecondazione non è avvenuta e il follicolo prevalente è scoppiato nell'ovaio.

Cause

Eventuali disfunzioni possono essere rilevate solo eseguendo un esame ecografico degli organi pelvici. L’insufficienza ovarica può essere dovuta a vari motivi. I più importanti sono:

• Allattare un neonato. Durante questo periodo, il corpo della madre produce prolattina. È un ormone che può influenzare la maturazione incompleta dei follicoli.
• Il secondo motivo è la contraccezione orale. I contraccettivi orali non dovrebbero causare insuccessi dopo la sospensione.
• L'uso di pillole e il sottosviluppo dei follicoli indicano che il medico ha scelto la medicina sbagliata per la donna. Di solito, dopo aver interrotto la contraccezione orale, una coppia ha tutte le possibilità di concepire un bambino.
• Colpisce anche l'insufficienza ovarica sovrappeso.

Questi sono i motivi principali per cui la maggior parte delle donne sperimenta disfunzioni nello sviluppo follicolare. Le condizioni elencate possono essere definite naturali, poiché la causa non è un disturbo nel corpo, ma un fattore esterno creato dalla donna stessa.

Ipofunzione

L'ipofunzione ipergonadotropa si osserva nelle donne con le seguenti sindromi ovariche: disgenesia, deperimento, resistenza.

Disgenesia

La sindrome da disgenesia (Shereshevsky-Turner) significa una patologia dello sviluppo embrionale del funzionamento delle appendici. Tali disturbi sono causati da disturbi cromosomici o genetici.

La cromatina sessuale in questi pazienti è negativa. Il sintomo principale della sindrome da disgenesia è il sottosviluppo delle caratteristiche sessuali, nonché l'assenza di sanguinamento mestruale. Questa sindrome è anche caratterizzata da una scarsa crescita dei peli, da ghiandole mammarie sottosviluppate e dalla conservazione degli organi genitali interni a dimensioni pre-puberali.

Le appendici della ragazza sono piccole; l'ecografia può rilevare l'insufficienza ovarica (i follicoli primari non contengono ovuli o sono degenerativi). La sindrome da disgenesia viene scoperta troppo tardi; spesso le persone lo scoprono se le mestruazioni non si verificano dopo i 15 anni. Anche in questo momento, le ragazze scoprono l'infertilità esistente.

Questa condizione può essere trattata con successo. Alle ragazze viene prescritta una terapia sostitutiva ciclica con estrogeni e progestinici. Dovrà sottoporsi a tale trattamento per tutta l'età adulta. Grazie alla terapia sostitutiva, si sviluppano i caratteri sessuali femminili secondari, gli organi ritornano alla normalità e si sviluppano fino alla norma dell'età e si verificano anche mestruazioni regolari.

Sfortunatamente, le ragazze con la sindrome da disgenesia non potranno rimanere incinte. A causa della mancanza di uova normali, sono sterili, ma possono condurre una deposizione normale vita sessuale.

In età adulta, il test della cromatina sessuale sarà positivo. Le appendici rimarranno ridotte, anche gli ovuli saranno assenti e il numero di follicoli sarà minimo, il che non permetterà nemmeno di rimanere incinta. Solo con l'uso regolare della terapia sostitutiva è possibile concepire un bambino, ma a causa dell'amenorrea persistente, questi casi sono rari.

Esaurimento ovarico

L’insufficienza ovarica prematura è la perdita della normale funzione ovarica nelle donne di età inferiore ai 40 anni. Le cause di questa sindrome sono:

• disturbi autoimmuni;
• anomalie cromosomiche;
• deficit congenito dell'apparato follicolare;
• menarca tardivo (primo sanguinamento mestruale tardivo);
• menopausa precoce;
• ipotiroidismo

Danni alle gonadi possono verificarsi anche nel periodo postnatale. La loro sostituzione è causata da virus influenzali, rosolia, tonsillite cronica, digiuno e stress regolare.

La sindrome da deperimento ovarico si manifesta con amenorrea o oligomenorrea seguita da una persistente assenza di periodi mestruali. Allora la donna comincia a infastidirsi sintomi della menopausa, lei sente vampate , sudorazione, mal di testa. Le ghiandole mammarie non si ingrandiscono, al contrario, in esse iniziano processi atrofici, così come nei genitali.

La sindrome da deperimento ovarico (OSF) viene diagnosticata sulla base dell'anamnesi raccolta e del quadro clinico. Condotta ginecologico ed esami ecografici. La terapia è mirata alla prevenzione e al trattamento delle condizioni di carenza di estrogeni. È possibile concepire un bambino affetto da SIA, ma solo attraverso la fecondazione in vitro o con l'aiuto di un ovulo donato. Sfortunatamente, la possibilità di fecondazione naturale è limitata.

Resistenza ovarica

Questa patologia è poco conosciuta, ma gli scienziati sono comunque riusciti a imparare qualcosa su questa sindrome. Con appendici resistenti nel tessuto ovarico mancano i recettori delle gonadotropine, che porta ad una diminuzione della quantità di ormoni sessuali con un aumento di FSH e LH. La somministrazione esogena di ormoni sessuali porta ad una diminuzione di FSH e LH e nelle appendici è presente una riserva follicolare. Questi dati indicano l'assenza di sintesi degli ormoni sessuali.

Un test con gonadotropine mostrerà un risultato negativo. Questa condizione si sviluppa fino ai 35 anni di età ed è caratterizzata dall'assenza di sanguinamento mestruale e da infertilità. La sindrome dell’appendice resistente è una condizione acquisita. Le cause di questo fenomeno sono sessuali infezioni, uso di farmaci citotossici e farmaci immunomodulatori. Inoltre, l'acquisizione dell'insufficienza ovarica è influenzata dalle radiazioni ionizzanti e dalla chirurgia delle appendici.

La sindrome selvaggia viene diagnosticata eseguendo i seguenti test: test del progestinico, con estrogeni e gestageni. Gli estrogeni vengono anche iniettati nel corpo per determinare il livello di gonadotropine. Se diminuisce, esiste una connessione tra le ovaie e la ghiandola pituitaria. Viene eseguita un'ecografia per confermare la diagnosi. Ti consente di determinare la dimensione dell'utero e dell'appendice. Con i ROS, le dimensioni dell'organo riproduttivo possono essere leggermente ridotte, così come le ovaie.

È necessaria la laparoscopia. Questo metodo di esame consente di vedere il numero di follicoli. Nella sindrome Savage, le ovaie contengono più follicoli, il cui diametro arriva fino a 6 mm. Ciò significa che sono primordiali e preaterni, cioè immaturi.

La FOS viene trattata con terapia gonadotropica ed estrogeni. Dopo la fine della terapia, il ciclo mestruale viene ripristinato, la produzione di gonadotropine viene soppressa. Alla donna vengono anche prescritti immunomodulatori, agopuntura, elettroforesi e altri. fisioterapia per il rapido ripristino della salute degli organi pelvici.

Nonostante un buon trattamento, le donne con sindrome ovarica resistente non sono in grado di rimanere incinte da sole. Il concepimento è possibile solo attraverso la fecondazione in vitro o utilizzando un ovulo di donatore.

Normogonadotropico

L'insufficienza ovarica normoprolattinemica normogonadotropa significa una violazione del ritmo circorale della produzione di LH/FSH. In questa condizione, un ormone che rilascia l’ormone viene rilasciato nel sangue da una parte del cervello che regola l’attività neuroendocrina e l’omeostasi del corpo.

Questo rilascio avviene ogni ora, pochi minuti dopo aumenta la concentrazione dell'ormone follicolo-stimolante e luteinizzante. Con questo tipo di lavoro, tutti i sistemi funzionano correttamente, viene stimolata la secrezione di ormoni sessuali nelle appendici.

Se la frequenza di pulsazione della luliberina cambia, si verifica una variazione nel rapporto FSH/LH. Cosa significa? Questo processo porta ad un cambiamento nel tasso di produzione degli ormoni sessuali. Come risultato di una violazione della frequenza di pulsazione della luliberina, porta ad un'interruzione del normale ciclo ovulatorio.

L’insufficienza normogonadotropa normoprolattinemica non è una condanna a morte. Sì, la probabilità di ripristinare le normali mestruazioni è molto bassa, ma non zero. In ogni caso è possibile la fecondazione mediante fecondazione in vitro.

Ipogonadotropo

Questa condizione si verifica a causa dell'insufficiente stimolazione della funzione delle appendici da parte degli ormoni gonadotropici della ghiandola pituitaria. Con tale insufficienza ovarica, i sintomi sono i seguenti:

• amenorrea primaria o secondaria;
• infertilità;
• nessuna marea;
• tipo di corporatura normale;
• la pressione sanguigna non fluttua;
• l'utero e le appendici sono ridotti di dimensioni (confermato dagli ultrasuoni);
• È possibile l'ipoplasia delle ghiandole mammarie (ma questo è un evento raro).

L'ipofunzione ipogonadotropa è di due tipi. Esistono origini ipotalamiche congenite e acquisite, nonché origine ipofisaria.

L'HH ipotalamico congenito si sviluppa a causa dell'insufficienza del rilascio dell'ormone nei tumori del sistema nervoso centrale ed è ereditato. L'HHH acquisito è la causa di cisti e neuroinfezioni, frequenti aumenti della pressione intracranica, traumi OMT, grave obesità o perdita di peso nelle donne.

L'HH di origine ipofisaria si sviluppa in un contesto di ridotta sintesi di LH e FSH. La causa potrebbe essere cisti, necrosi della ghiandola pituitaria anteriore.

La malattia viene curata da un ginecologo-endocrinologo. Di solito, l'asse ipotalamo-ipofisi viene stimolato per attivare la funzione gonadotropa. Al primo segno

Insufficienza ovarica primaria

Insufficienza ovarica primaria

L.M. Nelson

N Engl J Med 2009;360:606-612

Astratto. Una donna di 30 anni si è presentata con un'assenza di mestruazioni per 6 mesi dopo aver interrotto l'assunzione di contraccettivi orali combinati (COC) per rimanere incinta. La pubertà era normale, il menarca iniziava a 12 anni. Dall'età di 18 anni utilizza i COC per regolare il ciclo mestruale. Nota carichi di stress elevati sul lavoro. Peso 59 kg, altezza 1,66 m, indice di massa corporea - 21,3. Non aveva manifestazioni di galattorrea, irsutismo o acne. L'ecografia degli organi pelvici è insignificante, il test di gravidanza è negativo, il livello di prolattina è normale, il livello di FSH è nell'intervallo della menopausa. Come gestire un paziente del genere e quale trattamento prescrivere?

L'ovaio è un sistema endocrino unico nel suo genere, in cui mensilmente appare una nuova struttura secretiva, il follicolo di Graaf, che si sviluppa da un microscopico follicolo primordiale. La menopausa è la cessazione delle mestruazioni a seguito del naturale esaurimento dei follicoli primordiali potenzialmente funzionali. L’età media della menopausa è di 50+4 anni. La menopausa che si verifica prima dei 40 anni è considerata prematura.
Il termine “insufficienza ovarica prematura” (POF) è attualmente utilizzato per definire una condizione precedentemente caratterizzata come menopausa prematura, insufficienza ovarica prematura, gonadismo ipogonadico secondario, ecc. Le caratteristiche cliniche di questa condizione sono amenorrea  4 mesi nelle donne sotto i 40 anni. anni di età, infertilità e aumento dei livelli di FSH ai valori della menopausa (due volte con un intervallo di almeno 1 mese). La POI differisce dalla menopausa prematura per l'"imprevedibilità" della funzione ovarica, poiché in circa il 50% dei casi è possibile la sua ripresa e nel 5-10% delle donne dopo questa diagnosi possono verificarsi gravidanza e parto. Pertanto, questo termine, proposto nel 1942 da F. Albright., caratterizza la disfunzione delle ovaie “in dinamica” (continuum), e non lo stato “finale”, che si presumeva utilizzando i termini precedentemente proposti.
La frequenza dell'insufficienza ovarica spontanea nelle donne con il cromosoma 46 XX è di circa l'1%, mentre studi epidemiologici indicano una stretta connessione di questo disturbo con l'età. Pertanto, nelle donne di età inferiore ai 20 anni, il POI si verifica con una frequenza di 1:10.000 e nelle donne di età compresa tra 30 e 40 - 1:1.000.
Le ragioni che portano allo sviluppo del POI sono molto eterogenee: genetiche, enzimatiche, autoimmuni, infettive-tossiche, iatrogene, psicogene, nonché difetti nella struttura delle gonadotropine. Negli ultimi anni i ricercatori hanno prestato molta attenzione agli aspetti genetici molecolari di questa patologia ovarica, poiché è stato identificato un certo insieme di geni che potrebbero essere responsabili dello sviluppo del POI. La formazione di una (pre)mutazione completa o parziale in essi contribuisce allo sviluppo di sintomi clinici di insufficienza ovarica, un esempio dei quali è la premutazione del gene FMR1 (localizzato nella regione Xq26-28), che promuove l'apoptosi accelerata il pool follicolare. Nelle donne con forme sporadiche di POF, la frequenza di premutazione del gene FMR1 varia dallo 0,8 al 7,5%, mentre nelle forme familiari della malattia può raggiungere il 13%. È stato dimostrato che le donne portatrici della premutazione del gene FMR1 soffrono di oligomenorrea molto più spesso (38%) rispetto ai dati sulla popolazione (6%). Le sindromi, una delle manifestazioni cliniche delle quali è la POF, includono
sindrome polighiandolare autoimmune (AIRE - regolatore autoimmune), iperplasia surrenalica ereditaria dovuta a deficit di 17α-idrossilasi (CYP 17A1), deficit di aromatasi (CYP 19A1), ecc.
Si ipotizza la presenza di due possibili meccanismi patogenetici del POI:
disfunzione dei follicoli significa che sono presenti nelle ovaie, ma alcuni processi patologici interrompono il loro normale funzionamento (difetti di segnalazione estremamente rari - mutazioni dei recettori FSH o LH; deficit isolato di enzimi (17,19-idrossilasi o aromatasi); autoimmune ooforite; luteinizzazione dei follicoli dell'antro.
deplezione del pool di follicoli primordiali, ad esempio nella sindrome di Turner (un bambino nasce con un complemento cromosomico e un numero di follicoli normali, ma che sono quasi completamente impoveriti entro la pubertà a causa dell'apoptosi accelerata; l'unico gene responsabile dello sviluppo di questa sindrome non è stata identificata).

Clinica.
Nella maggior parte dei casi, il POI si sviluppa nelle donne con pubertà normale e menarca tempestivo. Più spesso, un presagio dell'insorgenza dell'amenorrea è l'oligomenorrea, la polimenorrea o il sanguinamento uterino disfunzionale. Meno comunemente, le mestruazioni si interrompono improvvisamente, ad esempio, non si ripresentano dopo il parto o dopo la sospensione dei contraccettivi ormonali. Le caratteristiche della funzione mestruale includono amenorrea per 4 mesi o più, eventualmente alternata a un ciclo mestruale irregolare (oligo-, poli- e metrorragia) sullo sfondo dei valori di FSH della menopausa. Molte donne sviluppano sintomi di carenza di estrogeni (vampate di calore, iperidrosi, disturbi del sonno, dispareunia dovuta alla secchezza vaginale), ma non tutte. In alcune pazienti, la produzione di estrogeni è sufficiente a garantire l'assenza di manifestazioni cliniche e l'esame vaginale non rivela cambiamenti caratteristici della carenza di estrogeni.

Diagnostica.
Non sono stati definiti chiari criteri diagnostici per il POI. Il medico deve affrontare la questione della causa dell'amenorrea secondaria. Le cause possono essere molteplici: diabete mellito grave, eventi stressanti, attività fisica eccessiva, chemioterapia, galattorrea dovuta a iperprolattinemia, iperandrogenismo, ecc. Le cause più comuni di amenorrea secondaria sono la sindrome dell'ovaio policistico, l'amenorrea ipogonadotropa, l'iperprolattinemia e l'insufficienza ovarica primaria.
Sebbene la POI si verifichi per lo più sporadicamente, nel 10-15% dei casi viene identificata una storia familiare sfavorevole. Pertanto, quando si raccoglie una storia familiare, è necessario prestare particolare attenzione all'età di interruzione della funzione ovarica nei rappresentanti di 1o e 2o grado di parentela, sia dal lato materno che paterno (madre, nonna, zia, cugina) . Data l’importanza del contesto premorboso nella genesi dello sviluppo della POI, è necessario chiarire le infezioni virali subite durante la pubertà (parotite e rosolia), nonché le malattie autoimmuni di origine endocrina e non endocrina (tiroidite, artrite reumatoide , collagenosi, miastenia, ecc.), che possono indicare la sindrome polighiandolare autoimmune.
L'esame obiettivo può rivelare iperpigmentazione o vitiligine, indicando una possibile insufficienza surrenalica autoimmune, ingrossamento della ghiandola tiroidea e le ben note stimmate della sindrome di Turner (bassa statura, collo corto, pieghe pterigoidee, ecc.). Se le mestruazioni non sono riprese dopo la gravidanza, è necessario studiare i livelli di prolattina, FSH e TSH. Se l’amenorrea si verifica dopo lo stress, la cosiddetta amenorrea “ipotalamica”, i livelli di FSH saranno bassi o normali. Se i livelli di FSH corrispondono ai valori della menopausa, lo studio dovrebbe essere ripetuto dopo un mese, insieme alla misurazione dei livelli di estrogeni. Il cosiddetto test del “progesterone”, consigliato per la diagnosi differenziale dell’amenorrea, non deve essere eseguito. Fino al 50% delle donne con POI “risponderà” con sanguinamento simile al ciclo mestruale a causa di una sufficiente saturazione di estrogeni nonostante i livelli di FSH della menopausa, e questi test ritarderanno solo la diagnosi.
I test genetici necessari comprendono il cariotipo, il test per la premutazione FMR1 nei parenti di primo grado e il test di immunoprecipitazione della 21-idrossilasi (CYP21) per i disturbi surrenalici. Gli anticorpi contro le ghiandole surrenali vengono rilevati nel 4% dei casi. In tali donne, di regola, vengono rilevati disturbi autoimmuni in relazione alle cellule che producono ormoni steroidei, inclusa l'ooforite autoimmune, che è la causa dell'insufficienza ovarica. Gli anticorpi ovarici hanno una bassa specificità, quindi la loro determinazione non è raccomandata.
La densitometria è necessaria dato l'alto rischio di osteoporosi.
Quando si esegue un'ecografia, le ovaie sono di grandi dimensioni con più follicoli e si può osservare una torsione ovarica parziale. Si sconsiglia inoltre la biopsia del tessuto ovarico, poiché questo studio non fornisce nulla per la diagnosi e la prognosi: anche la completa assenza di follicoli non garantisce una successiva gravidanza.

Raccomandazioni.
L'annuncio della diagnosi al paziente è solitamente accompagnato da un grave disagio emotivo e, anche in assenza di vampate di calore, disturbi d'ansia e depressione, come conseguenza della carenza di estrogeni, questi sintomi possono verificarsi, soprattutto se la donna non ha raggiunto il livello riproduttivo. funzione.
È noto che la menopausa precoce è accompagnata da un aumento del rischio di fratture dovute all’osteoporosi, di malattie cardiovascolari e di mortalità/mortalità complessiva per malattia coronarica. Secondo le raccomandazioni aggiornate della International Menopause Society (2008), per prevenire queste malattie, alle pazienti dovrebbe essere offerta la TOS almeno fino all’età della menopausa naturale (51 anni). Sebbene non vi sia consenso sul tipo di TOS più appropriato per queste donne, in assenza di dati migliori, a queste pazienti dovrebbero essere offerti farmaci adattati ai loro fattori di rischio individuali che siano ben tollerati poiché è previsto un uso a lungo termine.
Come è noto, il livello di estrogeni nelle donne in età riproduttiva è, in media, pari a 100 pg/ml; la somministrazione di estradiolo transdermico alla dose di 100 g al giorno crea all'incirca la stessa concentrazione di estrogeni e allo stesso tempo efficacemente allevia i sintomi della carenza estrogenica; il progestinico è necessario per proteggere l'endometrio, scelto individualmente e prescritto per almeno 12-14 giorni al mese (didrogesterone, utrozhestan in dosaggi standard o gel progesterone 100-200 µg/die

.). Esistono prove che l'effetto sull'endometrio del progesterone micronizzato in combinazione con la dose di estrogeni necessaria per la sostituzione completa nelle donne giovani potrebbe essere insufficiente. Se il quadro clinico è dominato da uno stato di carenza di estrogeni (debolezza, astenia, ipotensione, diminuzione della libido, dolore alle ossa e alle articolazioni, osteoporosi), si dovrebbe dare la preferenza ai farmaci con una componente gestagena - derivati ​​del 19-nortestosterone, che hanno un debole effetto androgenico.
L'eliminazione della sindrome psicoastenica, della depressione e delle disfunzioni sessuali causate dalla carenza di androgeni migliora significativamente la qualità della vita e serve anche come prevenzione efficace dell'osteoporosi.
Bisogna ricordare la possibilità di una gravidanza, quindi le pazienti devono tenere un calendario mestruale ed eseguire un test di gravidanza in caso di MPR ritardato a causa della terapia ormonale sostitutiva. L'uso dei COC non è consigliabile per una serie di ragioni: in primo luogo, questi farmaci contengono più ormoni di quelli di cui queste donne hanno bisogno ai fini della sostituzione ormonale; in secondo luogo, il trattamento è a lungo termine, quindi sono preferibili i farmaci con estrogeni naturali.
A causa dell’alto rischio di osteoprorosi, è necessario eseguire la densitometria e fornire al paziente le raccomandazioni necessarie per mantenere la salute delle ossa. Apporto di calcio con il cibo 1.200 mg al giorno e vit. D da 800 a 1.000 unità, soprattutto in caso di insolazione insufficiente. Esercizi fisici consigliati: camminata veloce, corsa (in assenza di osteoporosi). Uso dei bifosfonati nelle giovani donne con POF. per la prevenzione dell'osteoporosi è inappropriato per una serie di motivi: non solo possono ridurre i processi di distruzione del tessuto osseo, ma anche rallentare i processi di formazione ossea; non dobbiamo dimenticare l'importanza degli effetti benefici degli estrogeni sul sistema cardiovascolare; queste donne possono rimanere incinte e questi farmaci hanno un lungo periodo di eliminazione dalle ossa, quindi l'effetto sullo scheletro fetale non è stato studiato. Se viene diagnosticata l’osteoporosi, esiste un’ampia gamma di farmaci che possono essere utilizzati in combinazione con la terapia ormonale sostitutiva. Si raccomanda inoltre una dieta equilibrata, poiché aumenta il rischio di sviluppare obesità, uno screening annuale dei fattori di rischio CVD (livelli, profili lipidici, livelli di glucosio a digiuno, ecc.)
Disturbi associati. Secondo varie fonti, la tiroidite autoimmune viene rilevata nel 14-27% delle donne (di solito il gozzo di Hashimoto), quindi è necessario condurre uno studio sulla funzione tiroidea e un test per gli anticorpi della perossidasi tiroidea. Se il test per gli anticorpi surrenalici e l'immunoprecipitazione della 21-idrossildasi è negativo, non è necessario ripeterli, ma è necessario monitorare la condizione e ripetere il test se compaiono sintomi di insufficienza surrenalica.
Previsione. Non esistono marcatori che permettano di giudicare la possibilità di remissione e di ripristino della fertilità, così come non esistono metodi sufficientemente efficaci per ripristinare la funzione ovarica e la fertilità. Se la gravidanza non è necessaria, utilizzare metodi contraccettivi di barriera o uno IUD. Se è necessaria una gravidanza - ART (donazione di ovuli da donatrice).