L'iperaldosteronismo secondario si sviluppa nelle seguenti condizioni. L'iperaldosteronismo è secondario. Determinazione della forma nosologica

L'iperaldosteronismo è una sindrome causata dall'ipersecrezione del principale mineralcorticoide surrenale, l'aldosterone.

L'iperaldosteronismo primario è una sindrome clinica che si sviluppa a causa di un'eccessiva produzione di aldosterone da parte della corteccia surrenale e si manifesta come ipertensione arteriosa (AH) in combinazione con ipokaliemia.

Lo pseudoiperaldosteronismo è un gruppo di malattie caratterizzate da ipertensione con alcalosi ipokaliemica e attività della renina plasmatica bassa e non stimolata. Sono simili all'iperaldosteronismo classico, ma differiscono da esso per i bassi livelli di aldosterone nel plasma sanguigno.

L'iperaldosteronismo secondario è un aumento della produzione di aldosterone da parte della corteccia surrenale causata da stimoli non originati dalle ghiandole surrenali; imita la forma primaria della malattia. La causa è l'ipertensione e le condizioni accompagnate da edema (ad esempio insufficienza cardiaca, cirrosi epatica con ascite, sindrome nefrosica).

Epidemiologia

La prevalenza dell’iperaldosteronismo arriva fino al 25% tra i pazienti con ipertensione e l’ipokaliemia (cioè l’iperaldosteronismo primario “classico”) è presente solo nel 41% dei soggetti esaminati.

L'iperaldosteronismo primario si manifesta solitamente tra i 30 e i 40 anni ed è più comune nelle donne che negli uomini (rapporto 3:1). Una delle forme di iperaldosteronismo primario, l'iperaldosteronismo glucocorticoide-dipendente, è caratterizzata dall'esordio nell'adolescenza o nella giovane età adulta.

Forme ereditarie di pseudoiperaldosteronismo (sindrome di Liddle) si sviluppano nei bambini in età prescolare.

L'età di esordio e la prevalenza dell'iperaldosteronismo secondario sono determinate dalla malattia di base.

Classificazione

L’iperaldosteronismo si divide in:

per l'iperaldosteronismo primario:

- singolo adenoma surrenale producente aldosterone (aldosteroma, sindrome di Conn) (65% dei casi);

- iperaldosteronismo idiopatico causato da iperplasia micronodulare diffusa bilaterale della corteccia surrenale (30-40%);

- iperplasia surrenalica unilaterale;

- l'iperaldosteronismo glucocorticoide-dipendente è una rara malattia familiare causata da un difetto nel gene della 18-idrossilasi (1-3%);

- carcinoma producente aldosterone (0,7-1,2%);

- pseudoiperaldosteronismo:

- pseudoiperaldosteronismo di tipo 1 (eccesso di mineralcorticoidi alternativi):

Malattia e sindrome di Itsenko-Cushing, sindrome da ACTH ectopico;

Adenoma o carcinoma secernente corticosterone; persistenza della zona fetale della corteccia surrenale; iperplasia surrenale congenita (carenza di 11b-idrossilasi, 17a-idrossilasi e 18-ol-deidrogenasi);

- pseudoiperaldosteronismo di tipo 2 (alterazione del metabolismo dei mineralcorticoidi o del loro legame con i recettori):

Deficit congenito o iatrogeno di 11b-idrossisteroide deidrogenasi e/o 5b-steroide reduttasi;

Resistenza ai farmaci glucocorticoidi (GCS): (difetto dei recettori dei glucocorticoidi con eccessiva secrezione di ormone adrenocorticotropo (ACTH) e desossicorticosterone);

— pseudoiperaldosteronismo di tipo 3 (tubulopatie):

Sindrome di Gitelman (alcalosi metabolica ipokaliemica, ipermagnesio e ipomagnesemia, ridotta escrezione di calcio); Sindrome di Liddle (una rara malattia ereditaria con quadro clinico di iperaldosteronismo, ma livelli estremamente bassi di aldosterone nel sangue; si basa su un aumento del riassorbimento di sodio nei tubuli distali a causa di una mutazione nel gene per la subunità b dell'amiloride -canale sensibile del sodio);

iperaldosteronismo secondario:

- stimolazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS):

Iperaldosteronismo secondario organico combinato con ipertensione (stenosi dell'arteria renale, tumore renale producente renina - reninoma);

Iperaldosteronismo secondario funzionale senza ipertensione (iponatremia, ipovolemia, sindrome di Bartter (aumento dell'escrezione urinaria di potassio, alcalosi ipokaliemica, iperreninemia, iperaldosteronismo, alcalosi metabolica, pressione sanguigna normale o bassa);

- iperaldosteronismo secondario relativo, che si sviluppa a causa di un alterato metabolismo dell'aldosterone (insufficienza renale, cardiaca, cirrosi epatica, sindrome nefrosica).

Eziologia e patogenesi

L'aldosterone è il principale e più attivo ormone mineralcorticoide secreto dalla zona glomerulosa della corteccia surrenale.

L’aldosterone ha quattro importanti funzioni biologiche:

- aumenta il riassorbimento del sodio nei tubuli renali;

- aumenta l'escrezione di potassio;

— aumenta la secrezione di protoni di idrogeno;

- ha un effetto inibitore sull'apparato iuxtaglomerulare dei reni, riducendo così la secrezione di renina.

Iperaldosteronismo primario

Un aumento del riassorbimento del sodio nei tubuli renali è accompagnato da un aumento del suo livello nel sangue. La ritenzione di sodio contribuisce alla ritenzione di liquidi. Inoltre, l'aumento della concentrazione di sodio aumenta la sensibilità delle cellule muscolari lisce delle arteriole alle sostanze vasoattive, incl. all'angiotensina II, alle catecolamine e alle prostaglandine. Tutto ciò, insieme al consumo eccessivo di sale, contribuisce ad un aumento persistente della pressione sanguigna (PA), soprattutto diastolica. La ritenzione di sodio nel sangue contribuisce allo sviluppo dell'ipervolemia, che sopprime la produzione di renina e angiotensina II, osservata nei pazienti con iperaldosteronismo primario. A causa della soppressione dell'attività RAAS nell'iperaldosteronismo primario, in risposta all'ortostasi si osserva una diminuzione paradossale della concentrazione di aldosterone nel sangue.

È stato accertato che in circa il 60% dei casi l'iperaldosteronismo primario è causato da un adenoma della corteccia surrenale, che, di regola, è unilaterale, di dimensioni non superiori a 3 cm (insensibile all'angiotensina II e non dipende dal secrezione di ACTH).

La seconda forma più comune di iperaldosteronismo primario, l'iperaldosteronismo idiopatico, si verifica nel 30-40% dei casi. Il nome stesso “idiopatico” suggerisce che l’eziologia dell’iperaldosteronismo non è chiara. Si ritiene che l'iperaldosteronismo idiopatico sia lo stadio finale dell'evoluzione dell'ipertensione essenziale a basso contenuto di renina. Lo sviluppo dell'aldosteronismo idiopatico è associato all'iperplasia bilaterale dei piccoli o grandi nodulari della corteccia surrenale. Nella zona glomerulosa delle ghiandole surrenali iperplastiche viene secreta una quantità eccessiva di aldosterone, che porta allo sviluppo di ipertensione, ipokaliemia e diminuzione dei livelli di renina plasmatica. La differenza fondamentale tra l'iperaldosteronismo idiopatico è la sensibilità preservata della zona glomerulosa iperplastica all'influenza stimolante dell'angiotensina II. In questo caso la formazione di aldosterone è controllata dall'ACTH.

Una forma rara di iperaldosteronismo primario è l'iperaldosteronismo combinato con piccola iperplasia nodulare bilaterale della corteccia surrenale; in questo caso, l'assunzione di GCS porta ad una diminuzione della pressione sanguigna e alla normalizzazione del metabolismo del potassio. Nell'iperaldosteronismo glucocorticoide-dipendente si forma un enzima difettoso a causa dell'incrocio ineguale dei geni 11b-idrossilasi e aldosterone sintetasi. Normalmente, il gene che codifica per l'aldosterone sintetasi è espresso solo nella zona glomerulosa e solo in questa zona viene sintetizzato l'aldosterone. Come risultato della mutazione, la zona fascicolata, il principale regolatore della cui funzione è l'ACTH, acquisisce la capacità di sintetizzare l'aldosterone, nonché grandi quantità di 18-idrossicortisolo e 18-idrossicortisolo.

Un tumore maligno della corteccia surrenale è estremamente raramente la causa dell'aldosteronismo primario.

Pseudoiperaldosteronismo

La patogenesi dello pseudoiperaldosteronismo si basa sul deficit/difetto congenito dell'enzima 11b-idrossisteroide deidrogenasi, sul deficit congenito di P450c11 e su alcune malattie ereditarie. La sindrome di Liddle è una malattia autosomica dominante. Si basa su una mutazione nel gene che codifica per le parti b e/o g dei tubuli di sodio dei reni sensibili all'amiloride. Ciò porta all'inibizione della sintesi dell'angiotensina I, alla sua transizione in angiotensina II e ad una diminuzione della secrezione di aldosterone.

Iperaldosteronismo secondario

Nell'iperaldosteronismo secondario, l'aumento della secrezione di aldosterone è causato da fattori extra-surrenali (ad esempio, aumento dell'attività della renina plasmatica - ARP). L'anello principale nella patogenesi dell'iperaldosteronismo secondario è l'aumento della secrezione di renina da parte delle cellule dell'apparato iuxtaglomerulare dei reni. Le cause più comuni di aumento della secrezione di renina includono:

- perdita di sodio (restrizione del cloruro di sodio nella dieta, assunzione di diuretici, diarrea, nefropatie con perdita di sale);

- una diminuzione del volume sanguigno circolante (CBV) (con perdita di sangue, disidratazione) o ridistribuzione del liquido extracellulare con una diminuzione del volume sanguigno nei grandi vasi durante le sindromi edematose (sindrome nefrosica, cirrosi epatica con ascite, insufficienza cardiaca congestizia);

- gravidanza normale (sono possibili livelli molto elevati di ARP e aldosterone, soprattutto nel 2° e 3° trimestre);

- eccessivo apporto di potassio (stimolazione diretta della secrezione di aldosterone);

- in rari casi - ipersecrezione spontanea di renina (con sindrome di Bartter o tumori secernenti renina).

Segni e sintomi clinici

Iperaldosteronismo primario

Le principali manifestazioni cliniche dell'iperaldosteronismo primario includono:

- sindrome da ipertensione - in quasi il 100% dei pazienti con iperaldosteronismo primario (pressione sanguigna costantemente elevata, soprattutto diastolica, o natura di crisi dell'ipertensione; di conseguenza, si sviluppa una grave ipertrofia ventricolare sinistra con corrispondenti cambiamenti sull'ECG). Nel 50% dei pazienti si osserva un danno ai vasi del fondo, nel 20% si riscontra un deficit visivo;

- mal di testa intenso sia con aumento della pressione sanguigna che come risultato di un'iperidratazione del cervello;

— i segni di ipokaliemia si manifestano solitamente come una sindrome di ridotta conduzione neuromuscolare ed eccitabilità. In questo caso si sviluppano debolezza muscolare, affaticamento, crampi muscolari e, nei casi più gravi, paresi e mioplegia. La gravità della debolezza muscolare varia: da moderata stanchezza e affaticamento a condizioni pseudoparalitiche. La debolezza muscolare può essere diffusa o colpire specifici gruppi muscolari, più spesso gli arti inferiori. La manifestazione più grave della miopatia ipokaliemica e neurotrofica è la rabdomiolisi. Nell'iperaldosteronismo glucocorticoide-dipendente, al contrario, si nota normokaliemia;

- l'alcalosi metabolica ipokaliemica può manifestarsi con parestesie e talvolta tetania;

— la sindrome poliurica è causata da alterazioni della funzione dei tubuli renali in condizioni di ipokaliemia; di conseguenza si sviluppano poliuria, isoipostenuria, nicturia, sensazione di sete e polidipsia;

- sono possibili disturbi psico-emotivi (di solito comprendono sindromi asteniche, ansiose-depressive e ipocondriaco-senestopatiche). Si basano sullo squilibrio idrico-elettrolitico;

- ridotta tolleranza al glucosio - in circa il 50% dei pazienti con iperaldosteronismo primario (a causa della ridotta secrezione di insulina da parte delle cellule B pancreatiche in condizioni di ipokaliemia);

- Possibile ipotensione ortostatica e bradicardia.

Questi segnali non sono sempre presenti contemporaneamente; Spesso si osserva un decorso oligosintomatico o addirittura asintomatico della malattia.

Altri tipi di iperaldosteronismo sono estremamente rari. Le loro caratteristiche sono riportate di seguito.

Iperaldosteronismo secondario

Nell'iperaldosteronismo secondario, i principali sintomi clinici saranno manifestazioni della patologia sottostante, non dell'iperaldosteronismo. A volte sono possibili ipertensione, ipokaliemia e alcalosi.

Pseudoiperaldosteronismo

Lo pseudoiperaldosteronismo è solitamente accompagnato da ipertensione arteriosa, ipokaliemia e alcalosi.

La sindrome di Liddle è caratterizzata da un esordio precoce (tra i 6 mesi e i 4-5 anni) con grave disidratazione, ipokaliemia, ipertensione progressiva, polidipsia e un significativo ritardo del bambino nello sviluppo fisico e mentale.

Iperaldosteronismo primario

Nella diagnosi della sindrome da iperaldosteronismo occorre distinguere tre stadi.

La prima fase è un esame di screening dei pazienti con ipertensione escludere l’iperaldosteronismo primario. In questo caso, è necessario determinare il livello di potassio nel sangue almeno due volte in tutti i pazienti con ipertensione.

L’iperaldosteronismo è caratterizzato da grave ipokaliemia (< 2,7 мэкв/л), не связанная с приемом гипотензивных лекарственных средств (ЛС). Однако возможен и нормокалиемический гиперальдостеронизм (уровень калия >3,5 mEq/l).

Seconda fase— la diagnosi della sindrome da iperaldosteronismo primario comprende uno studio del livello degli ormoni: ARP e aldosterone nel sangue o metaboliti dell'aldosterone nelle urine quotidiane (aldosterone-18-glucuronide).

Nell'iperaldosteronismo primario si riscontra:

- ARP basso. Tuttavia, una bassa attività della renina può spesso essere causata dall’assunzione di diuretici e vasodilatatori, che stimolano la secrezione di renina. Inoltre, si riscontrano bassi livelli di renina nel 25% dei pazienti ipertesi e anziani;

- alti livelli di aldosterone nel sangue o aumento dell'escrezione urinaria giornaliera dei metaboliti dell'aldosterone (aldosterone-18-glucuronide). Tuttavia, nel 30% dei pazienti affetti da iperaldosteronismo primario, il livello di aldosterone nel sangue è normale. Va ricordato che i livelli di aldosterone nel sangue e nelle urine diminuiscono con l’invecchiamento, così come con l’ipervolemia, l’ipokaliemia o l’aumento dell’assunzione di sodio.

Se i risultati della ricerca sono dubbi, è consigliabile effettuare un test di stimolazione con carico di sodio, basato sull'aumento del volume sanguigno. Il paziente è in posizione orizzontale. L'introduzione di 2 litri di soluzione isotonica di cloruro di sodio ad una velocità di 500 ml/h porta normalmente ad una diminuzione dei livelli di aldosterone di almeno il 50% rispetto al livello iniziale. Livelli plasmatici di aldosterone superiori a 5-10 ng/dl (o 138-276 pmol/l) indicano una secrezione autonoma di aldosterone, cioè sull’iperaldosteronismo primario.

Terza fase— determinazione della forma nosologica della sindrome da iperaldosteronismo — comprende:

- esecuzione di test farmacologici, ad esempio lo stress march test, che confronta i livelli di aldosterone, renina e potassio nel sangue dopo un riposo notturno e dopo una camminata di 4 ore (per la diagnosi differenziale del tumore e della genesi idiopatica dell'iperaldosteronismo) . Con aldosteroma, ad es. origine del tumore dell'iperaldosteronismo, il contenuto di aldosterone e ARP nel sangue dopo il carico sarà inferiore rispetto a prima del carico. Con l'iperaldosteronismo idiopatico, la concentrazione di aldosterone durante questi periodi rimarrà pressoché invariata. Nelle persone sane, in risposta all'esercizio fisico, si verifica un aumento dei livelli di ARP e di aldosterone;

- valutazione dei livelli plasmatici di 18-idrossicorticosterone. Livelli elevati di 18-idrossicorticosterone sono un segno affidabile di iperaldosteronismo primario. Nell'iperaldosteronismo idiopatico, il livello di 18-idrossicorticosterone è normale o leggermente elevato;

- rilevazione di un'aumentata escrezione urinaria dei metaboliti del cortisolo (18-idrossicortisolo e 18-idrossicortisolo), caratteristica dell'iperaldosteronismo primario.

Diagnostica topica consente di stabilire la localizzazione e le caratteristiche dei tumori surrenalici, identificare l'iperplasia surrenale:

- Esame ecografico (ultrasuoni). Questo è il metodo più accessibile e sicuro per la diagnosi topica. La sua sensibilità è del 92% e quando si esegue l'ecografia intraoperatoria - oltre il 96%;

- TC e RM delle ghiandole surrenali. La sensibilità della TC per la diagnosi degli adenomi produttori di aldosterone è del 62%, mentre la sensibilità della RM raggiunge il 100%;

— scintigrafia delle ghiandole surrenali con colesterolo 131I. La sensibilità della scintigrafia con radioisotopi delle ghiandole surrenali con 131I-6-beta-iodometil-19-norcolesterolo (NP-59) è paragonabile alla sensibilità della TC e della RM ed è circa del 90%. Ma la specificità di questo metodo, incl. quando si diagnostica l'iperplasia nodulare piccola e grande unilaterale, si avvicina al 100%. L'accumulo asimmetrico del radioisotopo nel tessuto di entrambe le ghiandole surrenali consente di identificare un adenoma secernente aldosterone. Nell'iperaldosteronismo idiopatico, dopo la somministrazione di NP-59, si osserva un suo moderato assorbimento da parte di entrambe le ghiandole surrenali dopo 72-120 ore.La scintigrafia con radioisotopi consente di stabilire la localizzazione di vari tumori surrenalici con un adenoma di 0,5 cm di diametro, come nonché per identificare l'iperplasia nodulare diffusa o diffusa di entrambe le ghiandole surrenali nell'iperaldosteronismo idiopatico. Tuttavia, va tenuto presente che il blocco preliminare della tiroide è obbligatorio, perché NP-59 contiene iodio radioattivo;

— flebografia delle ghiandole surrenali con prelievo selettivo di sangue per studiare il gradiente di concentrazione plasmatica di aldosterone e renina a diversi livelli del letto venoso. Si tratta di un metodo estremamente accurato, ma invasivo e complesso per la diagnosi differenziale dell'iperaldosteronismo primario.

Diagnosi di iperaldosteronismo glucocorticoide-dipendente basato su:

- per rilevare la normokaliemia;

- rilevazione di un aumento della formazione ed escrezione di 18-ossocortisolo e 18-idrossicortisolo nelle urine;

— nessun cambiamento nel contenuto di aldosterone durante il test di marcia;

- resistenza alla terapia antipertensiva di routine;

- risultati del trattamento sperimentale con desametasone (2 mg per via orale 1 volta al giorno per 4 settimane) o prednisolone (5 mg per via orale 2 volte al giorno per 4-6 settimane). L'efficacia della terapia (scomparsa dei sintomi dell'iperaldosteronismo dopo 3-4 settimane) indica un iperaldosteronismo dipendente dai glucocorticoidi.

È possibile stabilire una diagnosi di forme familiari di iperaldosteronismo solo con l'aiuto di diagnostica genetica:

- forma familiare di iperaldosteronismo primario di tipo 1 (iperaldosteronismo primario glucocorticoide-dipendente). Eredità autosomica dominante. Duplicazione del gene chimerico come conseguenza di un crossover ineguale tra il gene della lip-idrossilasi (CYP11B1) e il gene dell'aldosterone sintasi (CYP11B2);

- forma familiare di iperaldosteronismo primario di tipo 2. Non esiste alcun polimorfismo del gene del recettore di tipo 1 per l'angiotensina II, del gene MEN-1, del gene dell'aldosterone sintetasi (GYP11B2), del gene soppressore p53 o del gene soppressore p16.

Iperaldosteronismo secondario

La sindrome dell'iperaldosteronismo secondario è accompagnata da ipokaliemia, alcalosi, alti livelli di renina e aldosterone nel plasma sanguigno pur mantenendo valori normali di pressione sanguigna. Questa sindrome si verifica nelle malattie renali (nefrite, cistinosi, sindrome di Bartter, tubulopatie caratterizzate da perdita di calcio o magnesio, acidosi tubulare renale).

Pseudoiperaldosteronismo

La diagnosi più accurata delle singole forme di pseudoiperaldosteronismo viene stabilita utilizzando la ricerca genetica molecolare rilevando mutazioni tipiche o stabilendo la caratteristica sequenza aminoacidica delle proteine ​​alterate.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale viene effettuata tra varie forme di iperaldosteronismo primario e secondario, nonché di pseudoiperaldosteronismo (vedi sopra).

Iperaldosteronismo primario

Trattamento chirurgico

Il principale metodo di trattamento per i pazienti con aldosteromi è l’intervento chirurgico. Attualmente viene sempre più utilizzata la rimozione laparoscopica della ghiandola surrenale interessata. Prima dell'intervento chirurgico è necessaria una preparazione di 4 settimane, comprendente alte dosi di antagonisti dell'aldosterone (spironolattone). Questa terapia consente di abbassare la pressione sanguigna, normalizzare i livelli di potassio nel corpo e la funzione del RAAS. Se non vi è una riduzione sufficiente della pressione sanguigna sullo sfondo degli antagonisti dell'aldosterone, la terapia antipertensiva viene selezionata utilizzando farmaci di quasi tutti i gruppi. Si ritiene che la più giustificata dal punto di vista patogenetico sia la prescrizione di calcioantagonisti, che bloccano l'effetto stimolante dell'angiotensina II sulla sintesi dell'aldosterone bloccando l'ingresso del calcio nella cellula. Per correggere l'ipokaliemia vengono utilizzati anche diuretici risparmiatori di potassio (triamterene, amiloride); possono essere prescritti integratori di potassio.

Se si sospetta un'iperplasia surrenale bilaterale, l'intervento chirurgico è indicato solo nei casi in cui l'ipokaliemia grave accompagnata da sintomi clinici non può essere controllata dal punto di vista medico con spironolattone, triamterene o amiloride. La preparazione preoperatoria è finalizzata anche ad eliminare gli effetti dell'eccesso di aldosterone.

A iperaldosteronismo primario in combinazione con iperplasia bilaterale piccolo o grande nodulare della corteccia surrenale, è indicata la terapia farmacologica. Se è inefficace, viene eseguita una surrenectomia totale bilaterale, seguita da una terapia sostitutiva costante con corticosteroidi.

Per l’iperaldosteronismo idiopatico, il trattamento conservativo è il metodo di scelta. Per correggere la pressione arteriosa ed eliminare l'ipokaliemia, si raccomandano gli antagonisti dell'aldosterone, i bloccanti dei canali del calcio diidropiridinici, gli ACE inibitori e i diuretici risparmiatori di potassio. Solo nel caso in cui la terapia farmacologica risulti inefficace è consigliabile ricorrere alla chirurgia.

Per il carcinoma surrenale secernente aldosterone è indicato il trattamento chirurgico in combinazione con chemioterapia (se si sospettano metastasi).

Preparazione preoperatoria

Come parte della preparazione preoperatoria, ai pazienti con iperaldosteronismo primario vengono prescritti:

- aminoglutetimide 250 mg 2-3 volte/die (a 8-9 ore e a 16-18 ore); se necessario, è possibile aumentare la dose di 250 mg/die ogni settimana fino alla dose massima tollerata, ma non più di 1.000-1.500 mg/die, per 4 settimane. (il trattamento viene effettuato sotto il controllo della pressione arteriosa, esami clinici del sangue, ormoni tiroidei, livello di cortisolo nelle urine giornaliere almeno una volta ogni 10-14 giorni) oppure

— spironolattone per via orale 50-100 mg 2-4 volte al giorno, 2 settimane. (dopo aver raggiunto l'effetto è possibile ridurre la dose a 50 mg 2-4 volte al giorno, a questa dose i farmaci vengono assunti per altre 2 settimane). In caso di effetti collaterali dello spironolattone, è possibile una terapia di combinazione con dosi più basse di spironolattone e diuretici risparmiatori di potassio:

— spironolattone per via orale 25-50 mg 2 volte/giorno, 4 settimane. + + amiloride per via orale 5-20 mg una volta al giorno, 4 settimane. o triamterene per via orale 50-100 mg 1-2 volte al giorno, 4 settimane. Se la pressione sanguigna elevata persiste durante l'assunzione di spironolattone e aminoglutetimide, al trattamento vengono aggiunti farmaci antipertensivi, principalmente calcio-antagonisti: amlodipina per via orale 5-10 mg 1-2 volte al giorno, 4 settimane, o verapamil per via orale 40-80 mg 3-4 volte /giorno, 4 settimane, o diltiazem per via orale 60-180 mg 1-2 volte/giorno, 4 settimane, o nifedipina per via orale 10-20 mg 2-4 volte/giorno, 4 settimane, o felodipina per via orale 5-10 mg 1-2 volte/giorno, 4 settimane. Captopril per via orale 12,5-25 mg 3 volte/die, 4 settimane, o perindopril 2-8 mg per via orale 1 volta/die, 4 settimane, o ramipril per via orale 1,25-5 mg 1 volta/die, 4 settimane, o trandolapril per via orale 0,5- 4 mg una volta al giorno, 4 settimane, o fosinopril per via orale 10-20 mg una volta al giorno, 4 settimane, o quinapril per via orale 2,5-40 mg una volta al giorno, 4 settimane, o enalapril per via orale 2,5-10 mg 2 volte al giorno, 4 settimane.

In caso di stabilizzazione insufficiente della pressione arteriosa è possibile aggiungere farmaci antipertensivi di altre classi (si consiglia di gestire il paziente insieme a un cardiologo).

Terapia nel periodo postoperatorio

La terapia sostitutiva nel periodo postoperatorio comprende: idrocortisone per via intramuscolare 25-50 mg ogni 4-6 ore, 2-3 giorni, con una riduzione graduale della dose nell'arco di diversi giorni fino alla completa sospensione del farmaco in assenza di segni di insufficienza surrenalica.

Terapia continua in assenza di necessità o quando il trattamento chirurgico è impossibile

Per il trattamento permanente dell'iperaldosteronismo idiopatico e se il trattamento chirurgico dell'adenoma o del carcinoma della ghiandola surrenale è impossibile, si prescrive:

- aminoglutetimide 250 mg 2-3 volte/die (a 8-9 ore e a 16-18 ore); se necessario, è possibile aumentare la dose di 250 mg/die ogni settimana fino alla dose massima tollerata, ma non più di 1.000-2.500 mg/die, costantemente (il trattamento viene effettuato sotto controllo della pressione arteriosa, esame clinico del sangue , ormoni tiroidei, livello di cortisolo nelle urine giornaliere almeno una volta ogni 10-14 giorni) oppure

— spironolattone per via orale 50 mg 2 volte al giorno, ininterrottamente (il trattamento viene effettuato sotto il controllo dei livelli di potassio nel sangue ogni 2 settimane; si consiglia di prescrivere le dosi minime efficaci dei farmaci). Per prevenire gli effetti collaterali dello spironolattone, è possibile una terapia di combinazione con dosi più basse di spironolattone e diuretici risparmiatori di potassio:

- spironolattone per via orale 25-50 mg 1-2 volte al giorno, costantemente (il trattamento viene effettuato monitorando il livello di potassio nel sangue ogni 2 settimane) + amiloride per via orale 5-20 mg 1 volta/die, costantemente, o triamterene 50 -100 mg per via orale 1-2 volte al giorno, costantemente. In caso di ipokaliemia grave, alla terapia vengono aggiunti preparati di potassio: cloruro di potassio per via orale 40-100 mEq/die ​​(in termini di potassio), fino alla normalizzazione del livello di potassio (il livello di potassio nel sangue viene determinato ogni 2-3 giorni) , o citrato di potassio/bicarbonato di potassio per via orale 40-100 mEq/giorno (in termini di potassio), fino alla normalizzazione dei livelli di potassio (i livelli di potassio nel sangue vengono determinati ogni 2-3 giorni).

Dopo la normalizzazione del livello di potassio nel sangue, la dose di potassio viene ridotta: cloruro di potassio per via orale 16-24 mEq/giorno (in termini di potassio), a lungo termine, sotto il controllo del livello di potassio nel sangue, o citrato di potassio/bicarbonato di potassio per via orale 16-24 mEq/giorno (in termini di potassio) in termini di potassio), a lungo termine, sotto il controllo dei livelli di potassio nel sangue.

Terapia GCS per forme di iperaldosteronismo glucocorticoidi-dipendenti

La forma di iperaldosteronismo dipendente dai glucocorticoidi non richiede intervento chirurgico. Il trattamento di tali pazienti con desametasone normalizza completamente la pressione sanguigna dopo 3-4 settimane ed elimina i disturbi ormonali e metabolici (ipokaliemia, iperaldosteronismo, iporeninemia). Selezionare una dose minima di GCS, durante la quale i livelli di pressione sanguigna rimangono entro limiti normali: desametasone per via orale 2 mg 1 volta al giorno, in modo continuo, o prednisolone per via orale 5 mg 2 volte al giorno, in modo continuo.

Pseudoiperaldosteronismo

Per trattare lo pseudoiperaldosteronismo vengono utilizzate piccole dosi di desametasone, che eliminano tutti i sintomi dell'ipermineralcorticismo. L'assunzione di amiloride o spironolattone corregge anche i disturbi elettrolitici e l'ipertensione.

Il farmaco di scelta nel trattamento dei pazienti affetti da sindrome di Liddle è il triamterene: per via orale 50-100 mg 1-2 volte al giorno, in modo continuativo.

Tuttavia, oggi l’unico trattamento radicale per i pazienti affetti dalla sindrome di Liddle è il trapianto di rene.

Iperaldosteronismo secondario

Il trattamento dell'iperaldosteronismo secondario è determinato caso per caso dalla malattia specifica (trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica, compensazione della cirrosi epatica, ecc.).

Valutazione dell'efficacia del trattamento

I criteri per l'efficacia del trattamento comprendono la normalizzazione dei livelli di pressione sanguigna, le concentrazioni di potassio nel sangue, i risultati dei test da sforzo (ad esempio, test di marcia), il raggiungimento di livelli di renina e aldosterone adeguati all'età e l'assenza di segni di recidiva del tumore secondo ai metodi diagnostici topici.

Complicazioni ed effetti collaterali del trattamento

Un sovradosaggio di farmaci che bloccano la biosintesi degli steroidi nelle ghiandole surrenali può portare allo sviluppo di insufficienza surrenalica.

Errori e assegnazioni irragionevoli

L'uso degli antagonisti dell'aldosterone riduce la gravità delle manifestazioni cliniche dell'iperaldosteronismo, ma il loro effetto persiste solo durante il periodo di trattamento e poco tempo dopo.

Purtroppo, alte dosi di farmaci provocano un effetto antiandrogeno (impotenza e ginecomastia negli uomini, diminuzione della libido, mastopatia, irregolarità mestruali nelle donne). Per ridurre gli effetti collaterali dello spironolattone, è possibile utilizzare piccole dosi di farmaci in combinazione con diuretici risparmiatori di potassio. Un sovradosaggio di spironolattone è irto non solo della rapida insorgenza di effetti collaterali, ma anche di iperkaliemia.

Previsione

Il trattamento chirurgico consente la guarigione nel 50-60% dei casi con adenoma surrenale accertato produttore di aldosterone.

Con l'iperaldosteronismo causato da un singolo adenoma sullo sfondo di un'iperplasia nodulare diffusa o diffusa della corteccia surrenale, di norma non è possibile ottenere un recupero completo. Per raggiungere e mantenere la remissione in questi casi, è necessaria una terapia quasi costante con spironolattone e, in alcuni pazienti, con inibitori della steroidogenesi.

Una terapia simile è necessaria per i pazienti sottoposti a intervento chirurgico (surrenalectomia unilaterale) per iperaldosteronismo causato da iperplasia corticale nodulare diffusa bilaterale o diffusa.

Letteratura

1. Endocrinologia / Ed. prof. P.N. Bodnar. - Vinnitsa: Nova Kniga, 2007. - 344 p.

2. Balabolkin M.I., Klebanova E.M., Kreminskaya V.M. Diagnosi differenziale e trattamento delle malattie endocrine: guida. - M.: Medicina, 2002. - P. 653-668.

3. Bornstein S.R., Stratakis K.A., Krousos J.P. Tumori della corteccia surrenale: idee moderne su eziologia, patogenesi, diagnosi e trattamento // International Journal of Medical Practice. - 2000. - N. 11. - P. 30-43.

4. Bochkov N.P., Zakharov A.F., Ivanov V.I. Genetica medica. - M., 1984.

5. Garagezova A.R., Kalinin A.P., Lukyanchikov V.S. Diagnosi e trattamento del mineralcortisolismo // Klin. Miele. - 2000. - N. 11. - P. 4-8.

6. Garagezova A.R., Kalinin A.P., Lukyanchikov V.S. Classificazione, eziologia e patogenesi della sindrome del mineralcorticismo // Klin. Miele. - 2000. - N. 10. - P. 4-7.

7. Dedov I.I., Balabolkin M.I., Marova E.M. e altri Malattie del sistema endocrino: una guida per i medici / Ed. acad. RAMS I.I. Dedova. - M.: Medicina, 2000. - P. 353-358.

8. Kalinin A.P., Tishenina R.S., Bogatyrev O.P. e altri Test clinici e biochimici nello studio dei risultati a lungo termine del trattamento chirurgico dell'iperaldosteronismo primario e del feocromocitoma. - M.: MONIKI, 2000.

9. Pavlenko A.K., Fadeev V.V., Melnichenko G.A. Diagnosi di iperaldosteronismo primario // Problemi di endocrinologia. - 2001. - T. 47(2). — C.15-25.

10. Shchetinin V.V., Maistrenko N.A., Egiev V.N. Neoplasie delle ghiandole surrenali / Ed. V.D. Fedorov. — M.: Med. pratica, 2002.

Il contenuto dell'articolo

Iperaldosteronismo primario (sindrome di Conn)- eccessiva secrezione di aldosterone da parte della corteccia surrenale, indipendentemente dalla sua stimolazione esterna. Le manifestazioni di iperaldosteronismo primario furono descritte per la prima volta da J. Conn (1956).

Eziologia e patogenesi dell'iperaldosteronismo primario

L'iperaldosteronismo primario può essere causato da adenoma, carcinoma e iperplasia bilaterale della corteccia surrenale. Il tipo più comune è l'adenoma della corteccia surrenale, che di solito si verifica nelle donne di età compresa tra 30 e 50 anni. L'iperaldosteronismo primario è considerato la causa dell'1% dei casi di ipertensione arteriosa.L'eccessiva secrezione di aldosterone porta ad un aumento del riassorbimento di sodio nei tubuli distali dei reni. A causa della ritenzione idrica, il volume extracellulare dei liquidi aumenta. A questo proposito, il riassorbimento del sodio nei tubuli prossimali diminuisce, il che porta ad una certa stabilizzazione dello stato del metabolismo del sodio nel corpo. Le principali manifestazioni dell'iperaldosteronismo primario sono associate ad un aumento del volume del liquido extracellulare - ipertensione arteriosa e ad una diminuzione dell'attività della renina plasmatica.
L'aldosterone aumenta la secrezione di potassio e idrogeno nei tubuli distali, che può aumentare anche quando il metabolismo del sodio è stabilizzato.

Clinica dell'iperaldosteronismo primario

La principale manifestazione clinica è l'ipertensione arteriosa, talvolta accompagnata da ipotensione ortostatica. I pazienti spesso lamentano mal di testa, acufeni, visione offuscata e possono verificarsi accidenti cerebrovascolari.Sono tipici i disturbi del metabolismo degli elettroliti: ipokaliemia, ipernatriemia e alcalosi metabolica. È l'ipokaliemia che causa altre importanti manifestazioni di questa sindrome: debolezza muscolare, poliuria, soprattutto notturna, polidipsia e parestesia. Con grave ipokaliemia, si può sviluppare paralisi periodica degli arti e persino tetania. La concomitante ipotensione ortostatica non è accompagnata da tachicardia riflessa. Con l'ipertensione arteriosa e l'ipokaliemia si sviluppano cambiamenti distrofici nel miocardio, compaiono aritmie, in particolare extrasistole, e aumenta l'onda U sull'ECG. L'edema delle estremità è raro. Con un lungo decorso della malattia, si sviluppano danni ai reni e al cuore.

Diagnosi e diagnosi differenziale dell'iperaldosteronismo primario

L'iperaldosteronismo primario deve essere sospettato nei pazienti con ipertensione diastolica senza edema e bassi livelli di renina plasmatica, che non aumentano sotto l'influenza di vari stimoli, in particolare con un aumento del sodio nella dieta. L'escrezione urinaria di aldosterone aumenta e non diminuisce con il carico di sodio. Caratterizzato da ipokaliemia persistente. Va ricordato che l'ipokaliemia nei pazienti con ipertensione arteriosa può svilupparsi rapidamente durante il trattamento con diuretici (tiazidici, furosemide), pertanto il livello di potassio nel sangue deve essere determinato prima di iniziare il trattamento. Se il trattamento diuretico è già stato iniziato, è necessario interromperlo e al paziente deve essere prescritto cloruro di potassio per via orale per 1-2 settimane. Va tenuto presente che i livelli di renina plasmatica sono bassi, in circa 1/4 dei pazienti ipertesi senza iperaldosteronismo. Tuttavia, in questo caso, aumenta sotto l'influenza di vari stimoli che riducono il volume plasmatico. Se ci sono segni di laboratorio di iperaldosteronismo, viene eseguita la tomografia computerizzata delle ghiandole surrenali per chiarire la possibile posizione dell'adenoma.

L'ipertensione arteriosa, prossima al maligno, può manifestarsi con ipokaliemia e iperaldosteronismo. Tuttavia, a differenza dell’iperaldosteronismo primario, il livello di renina plasmatica è aumentato. L'iperplasia surrenale primaria con aldosteronismo è accompagnata, a differenza dell'adenoma surrenale, da un'ipokaliemia meno pronunciata, da una minore secrezione di aldosterone e da un livello più elevato di attività della renina plasmatica. Un metodo affidabile per la diagnosi differenziale è la tomografia computerizzata delle ghiandole surrenali.
Gli adenomi corticali surrenalici che secernono desossicorticosterone, a differenza dell'aldosterone, sono caratterizzati da livelli plasmatici normali di aldosterone, sebbene l'attività della renina plasmatica sia ridotta. L'aumento della secrezione di mineralcorticoidi può essere associato a un difetto ereditario di alcuni enzimi. La carenza di 11-(3- e 17-a-idrossilasi porta ad una ridotta secrezione di idrocortisone con un aumento del rilascio di ACTH e un aumento secondario della produzione di desossicorticosterone. Con una carenza di 17-a-idrossilasi, la biosintesi di androgeni ed estrogeni viene disturbato sia dalle ghiandole surrenali che dalle gonadi. Di conseguenza, la biosintesi degli androgeni e degli estrogeni viene compromessa. Lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari. In queste condizioni, l'ipertensione arteriosa e l'ipokaliemia possono essere corrette con la somministrazione di glucocorticoidi. Per chiarire la diagnosi, il livello dei precursori della biosintesi dell'idrocortisone viene determinato sia nel sangue che nelle urine.In alcuni pazienti con aumentata funzione dei mineralcorticoidi e livelli di ACTH, la somministrazione di glucocorticoidi migliora la condizione e l'assenza di difetto dell'idrossilasi.

Iperaldosteronismo secondario si sviluppa in risposta all'attivazione del sistema renina-angiotensina. Questa condizione si verifica durante la gravidanza normale, l'ipertensione arteriosa con tendenza a un decorso maligno, in particolare l'ipertensione renovascolare, la sindrome dell'edema, la cirrosi epatica, la sindrome nefrosica, l'insufficienza cardiaca congestizia. In queste situazioni, l’aumento della secrezione di aldosterone è dovuto all’ipovolemia arteriosa e all’ipotensione.

L'iperaldosteronismo primario deve essere inteso come una sindrome clinica basata sull'aumento della secrezione di aldosterone, che è il risultato di un tumore o di un processo iperplastico nelle ghiandole surrenali. Una caratteristica di questa patologia è il danno primario alla corteccia surrenale.

Cause

La malattia si basa sull'aumento della produzione di aldosterone da parte delle ghiandole surrenali.

A seconda della causa, è consuetudine distinguere le seguenti varianti di iperaldosteronismo primario:

• idiopatico;
• ACTH-dipendente;
• iperplasia unilaterale della corteccia surrenale;
• sindrome da produzione ectopica di aldosterone.

L'aldosteroma è un tumore solitario della corteccia surrenale che secerne aldosterone. Questa è la ragione più comune per l'aumento primario di questo ormone nel corpo. Nell'80% dei casi il tumore perde il contatto con gli ormoni e li produce autonomamente. E solo nel 20% dei casi rimane la sensibilità all'angiotensina 2.

In rari casi, i tumori che producono aldosterone si trovano in altri organi (ad esempio, nella ghiandola tiroidea o nelle ovaie nelle donne).

Nella variante idiopatica della malattia, una persona ha un'iperplasia bilaterale della corteccia surrenale. Allo stesso tempo, rimane la dipendenza funzionale di queste cellule dall'angiotensina 2.

La variante ACTH-dipendente della malattia è estremamente rara ed è ereditaria. È caratterizzato da un effetto terapeutico pronunciato dopo l'uso di corticosteroidi.

Meccanismi di sviluppo

Normalmente i regolatori più importanti della secrezione di aldosterone sono il sistema renina-angiotensina e la pompa potassio-sodio. Nell'iperaldosteronismo primario tale regolazione è impossibile o insufficiente. Nel corpo si accumula una grande quantità di aldosterone, che ha un effetto negativo sugli organi:

• cuore e vasi sanguigni (favorisce il sovraccarico diastolico e la dilatazione dell'atrio sinistro, nonché lo sviluppo della fibrosi nel muscolo cardiaco);
• reni (il danno alla superficie interna dei tubuli renali dovuto alla mancanza di potassio nel sangue porta a infiltrazione infiammatoria e alterazioni sclerotiche nell'interstizio).

L'azione di questo ormone provoca un aumento del riassorbimento del sodio nei tubuli nefronali, un aumento della sua concentrazione nel sangue e, di conseguenza, una diminuzione del contenuto di potassio in esso (a causa dell'aumentata secrezione). Ciò porta ad un aumento della pressione osmotica plasmatica e ad un aumento del volume sanguigno intravascolare (il sodio attira su se stesso l'acqua). Inoltre, una grande quantità di sodio nel sangue sensibilizza la parete vascolare all'azione delle catecolamine. Il risultato di tali cambiamenti fisiopatologici è un aumento della pressione sanguigna.

Manifestazioni cliniche

L'iperaldosteronismo primario può avere un decorso diverso, la cui gravità varia da asintomatica a evidente con un quadro clinico caratteristico. I principali segni di questa malattia sono:

• aritmia (di solito);
• frequente;
• debolezza muscolare;
• sensazione di bruciore, sensazione di formicolio in varie parti del corpo;
• convulsioni;
• funzionalità renale compromessa (sete, aumento della quantità di urina giornaliera, minzione frequente durante la notte).

Un segno relativamente costante di iperaldosteronismo primario è l'ipertensione arteriosa. Spesso ha un decorso grave con resistenza alla maggior parte dei farmaci antipertensivi. Inoltre, maggiore è la concentrazione di aldosterone nel siero del sangue, maggiore è il valore della pressione sanguigna. Tuttavia, in alcuni pazienti il ​​decorso della malattia è lieve e può essere facilmente corretto con piccole dosi di farmaci.

Diagnostica

La diagnosi di “iperaldosteronismo primario” si basa sui dati clinici e sui risultati degli esami di laboratorio e strumentali. Innanzitutto sono sottoposte ad esame le seguenti persone:

• con ipertensione maligna resistente;
• con esordio precoce della malattia;
• storia familiare gravata;
• una combinazione di pressione alta e ipokaliemia.

Durante l'esame, oltre agli esami clinici generali standard, a tali pazienti vengono prescritti:

• determinazione del livello di aldosterone e renina nel sangue;
• calcolo del rapporto aldosterone-renina;
• test funzionali.

Attualmente, il metodo di screening più accessibile e affidabile è la determinazione del rapporto aldosterone-renina. Per ridurre la possibilità di ottenere risultati falsi durante i test, è necessario osservare alcune condizioni:

• 2 settimane prima dello studio proposto, si consiglia di interrompere l'assunzione di tutti i farmaci che possono influenzare il risultato (antagonisti dell'aldosterone, diuretici, β-bloccanti, agonisti α-adrenergici, bloccanti dei recettori dell'angiotensina e della renina, ACE inibitori);
• alla vigilia del prelievo di sangue viene effettuata la correzione dei disturbi elettrolitici;
• Durante i 3 giorni precedenti lo studio, l'assunzione di sale non è limitata.

L'interpretazione dei risultati viene effettuata individualmente, tenendo conto di tutte le possibili influenze esterne e a lungo termine. Se dopo lo studio si ottiene un risultato positivo, procedere a uno dei test di conferma:

• con un carico di sodio (aumentare l'assunzione di sale a più di 6 g al giorno; il terzo giorno viene determinata l'escrezione di aldosterone, se è superiore a 12-14 mg, quindi la diagnosi è altamente probabile);
• soluzione salina (effettuata 4 ore dopo una lenta infusione endovenosa di una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% con un volume di circa 2 litri; la diagnosi è confermata quando la concentrazione di aldosterone nel sangue è superiore a 10 ng/dl);
• captopril (il prelievo di sangue viene effettuato un'ora dopo l'assunzione di captopril; normalmente il livello di aldosterone è ridotto del 30%; nell'iperaldosteronismo primario rimane elevato con un basso rapporto con la renina);
• fludrocortisone (il farmaco viene assunto ogni 6 ore in combinazione con integratori di potassio e infusione di cloruro di sodio; viene eseguito un esame il quarto giorno; il test è considerato positivo se il livello di aldosterone è superiore a 6 ng/dl).

I metodi diagnostici strumentali consentono di visualizzare le ghiandole surrenali e identificare il processo patologico in esse. Per questo scopo:

• esame ecografico (un metodo sicuro e informativo che consente di identificare adenomi che misurano 1-2 cm);
• tomografia computerizzata e (hanno maggiore sensibilità e consentono di esaminare l'organo in modo più dettagliato);
• scintigrafia (basata sulla capacità del tessuto ghiandolare di accumulare radiofarmaci);
• (aiuta a distinguere il processo tumorale dall'iperplasia).

Trattamento

L'adenoma o altri tumori surrenalici vengono rimossi chirurgicamente.

La gestione dei pazienti con iperaldosteronismo primario dipende dalla sua causa.

• Il principale metodo di trattamento per l'adenoma surrenale è la rimozione chirurgica insieme alla ghiandola surrenale interessata. Nella fase di preparazione all'intervento chirurgico, a tali pazienti si raccomanda di seguire un'alimentazione terapeutica (cibi ricchi di potassio), il bilancio idrico-elettrolitico viene corretto e viene prescritto un trattamento farmacologico con antagonisti dell'aldosterone o bloccanti dei canali del calcio.
• Per l'aldosteronismo idiopatico viene prescritta una terapia permanente con antagonisti dell'aldosterone a dosi minimamente efficaci. Tuttavia, l’ipertensione resistente con un alto rischio di complicanze è considerata un’indicazione alla surrenectomia unilaterale.
• La variante ACTH-dipendente della malattia risponde bene al trattamento con desametasone.

Quale medico devo contattare?

Se si sospetta iperaldosteronismo, è necessario consultare un endocrinologo. A seconda della causa della patologia, potrebbe essere necessario il trattamento da parte di un chirurgo o un oncologo, nonché la consultazione con un neurologo e un cardiologo.

L'iperaldosteronismo è una condizione patologica del corpo, causata dall'elevata produzione dell'ormone mineralcorticoide della corteccia surrenale - aldosterone. Con l'iperaldosteronismo della forma primaria, si possono osservare ipertensione arteriosa, cardialgia, mal di testa, tutti i tipi di disturbi del ritmo cardiaco, debolezza muscolare, visione offuscata, convulsioni e parestesie. Nei casi di iperaldosteronismo secondario si sviluppano insufficienza renale, alterazioni del fondo oculare ed edema periferico.

La diagnosi di varie forme di iperaldosteronismo consiste nell'analisi biochimica delle urine e del sangue, ecografia, risonanza magnetica, test da sforzo funzionale, venografia selettiva, scintigrafia, studi sullo stato del fegato, del cuore, dei reni e delle arterie renali. Il trattamento chirurgico viene utilizzato nei casi di iperaldosteronismo con aldosteroma, reninoma renale e cancro surrenale. In tutti gli altri casi viene utilizzata esclusivamente la terapia farmacologica.

L'iperaldosteronismo è un intero complesso di sindromi associate alla produzione eccessiva dell'ormone aldosterone, diverse nei meccanismi di origine e sviluppo, ma abbastanza simili nelle manifestazioni cliniche. L'iperaldosteronismo può essere sia primario (che è causato da una condizione patologica delle stesse ghiandole surrenali) che secondario (che in altre malattie è causato dall'ipersecrezione di renina). Statisticamente, l’iperaldosteronismo primario viene diagnosticato in una percentuale pari a un paio di pazienti che presentano ipertensione sintomatica. Più della metà dei pazienti affetti da iperaldosteronismo primario sono donne di età compresa tra 30 e 50 anni. L’iperaldosteronismo è estremamente raro tra i bambini.

Cause dell'iperaldosteronismo

Forme e cause dell'iperaldosteronismo primario

Secondo la classificazione nosologica si distinguono, a seconda della loro eziologia, i seguenti tipi di iperaldosteronismo primario:

• Adenoma produttore di aldosterone: più della metà dei casi di iperaldosteronismo sono dovuti alla sindrome di Conn;
• L'iperaldosteronismo idiopatico si sviluppa in presenza di iperplasia della corteccia surrenale di tipo nodulare diffuso bilaterale;
• Iperplasia surrenalica unilaterale primaria;
• Carcinoma producente aldosterone;
• Iperaldosteronismo familiare di tipo 1 e 2;
• Sindrome aldosteronectopica, che si sviluppa con tumori produttori di aldosterone dell'ovaio, della tiroide e dell'intestino.

Forma familiare di iperaldosteronismo

Esiste anche una forma familiare piuttosto rara di iperaldosteronismo (a trasmissione autosomica dominante). Questa patologia è causata da un difetto in un enzima come la 18-idrossilasi, che va oltre il controllo del sistema renina-angiotensina. In questo caso, l'iperaldosteronismo viene corretto dai glucocorticoidi. Questa forma di patologia è tipica soprattutto dei giovani che hanno una storia familiare di frequenti episodi di ipertensione arteriosa. Inoltre, la causa dell'iperaldosteronismo primario può essere il cancro surrenale, che è in grado di produrre desossicorticosterone e aldosterone.

Cause e caratteristiche della forma secondaria di iperaldosteronismo

L'iperaldosteronismo della forma secondaria si manifesta come una complicazione dovuta ad alcune patologie del fegato e dei reni, nonché a malattie del sistema cardiovascolare. L'iperaldosteronismo secondario può essere osservato nell'ipertensione arteriosa, nella sindrome di Barter, nella cirrosi epatica, nella stenosi e displasia dell'arteria renale, nell'insufficienza renale, nel reninoma renale e nella sindrome nefrosica.

La perdita di sodio (p. es., dovuta a diarrea o dieta), l'uso a lungo termine di alcuni farmaci (p. es., lassativi e diuretici), l'assunzione eccessiva di potassio e la diminuzione del volume sanguigno dovuta a una significativa perdita di sangue e alla disidratazione portano a iperaldosteronismo secondario e aumento della secrezione di renina .

Se la risposta all'aldosterone nei tubuli renali distali è compromessa (quando, nonostante un alto livello dell'ormone nel siero del sangue, viene diagnosticata l'iperkaliemia), può svilupparsi pseudoiperaldosteronismo.

Iperaldosteronismo extra-surrenalico

In casi molto rari (processi patologici nelle ovaie, nell'intestino e nella tiroide), può verificarsi iperaldosteronismo extra-surrenale.

Patogenesi dell'iperaldosteronismo

L'iperaldosteronismo primario con bassi livelli di renina è solitamente caratterizzato da una combinazione di elevata secrezione di aldosterone insieme a ipokaliemia e ipertensione arteriosa. Ciò è dovuto a processi iperplastici o addirittura tumorali nella corteccia surrenale.

Sviluppo di iperaldosteronismo primario

La base della patogenesi dell'iperaldosteronismo primario è l'effetto dell'eccesso di aldosterone sull'equilibrio idrico-elettrolitico. In questo caso, aumenta il riassorbimento di acqua e ioni sodio nei tubuli renali, insieme ad una maggiore escrezione (rilascio) di ioni potassio nelle urine. Tutti questi fattori provocano lo sviluppo di ipervolemia e ritenzione di liquidi, nonché una diminuzione della produzione e dell'attività della renina nel plasma sanguigno, alcalosi metabolica. Di conseguenza, l'emodinamica del corpo viene interrotta e aumenta la sensibilità delle pareti dei vasi agli effetti dei fattori pressori endogeni e la resistenza al flusso sanguigno da parte dei vasi periferici. La sindrome ipokaliemica prolungata e grave nell'iperaldosteronismo primario provoca alterazioni distrofiche nei muscoli e nei tubuli renali.

Sviluppo di iperaldosteronismo secondario

In presenza di una serie di malattie del sistema cardiaco, del fegato e dei reni, a causa della diminuzione del volume del flusso sanguigno nei reni, l'iperaldosteronismo secondario ad alto ocrenico appare compensatorio. Questa forma di iperaldosteronismo si sviluppa a causa dell'attivazione del sistema renina-angiotensina, nonché a causa dell'aumentata produzione dell'enzima renina da parte delle cellule dell'apparato iuxtaglomerulare dei reni, che stimola eccessivamente la corteccia surrenale. Nella forma secondaria di iperaldosteronismo non compaiono disturbi elettrolitici pronunciati caratteristici della forma primaria di iperaldosteronismo.

Sintomi di iperaldosteronismo

Sintomi di iperaldosteronismo primario

Il quadro clinico della patologia dell'iperaldosteronismo primario è caratterizzato da disturbi dell'equilibrio idrico ed elettrolitico, causati dall'ipersecrezione dell'ormone aldosterone. Di conseguenza, la ritenzione di acqua e sodio nei pazienti con iperaldosteronismo primario provoca sintomi quali:

• mal di testa;
• ipertensione arteriosa grave o moderata;
• cardialgia;
• disturbi del ritmo cardiaco;
• cambiamenti patologici nel fondo dell'occhio, che portano al deterioramento della funzione visiva (angiosclerosi, retinopatia, angiopatia ipertensiva).

Vengono diagnosticati anche un rapido affaticamento del corpo, debolezza muscolare, convulsioni, parestesie, pseudoparalisi periodica dovuta a carenza di potassio. Nei casi più gravi, ciò può causare lo sviluppo di distrofia miocardica, diabete insipido nefrogenico e nefropatia kaliopenica. Poiché nell'iperaldosteronismo primario non è presente insufficienza cardiaca, l'edema periferico non viene rilevato.

Sintomi di iperaldosteronismo secondario

Con l'iperaldosteronismo della forma secondaria, di solito si può rilevare un livello abbastanza elevato di pressione sanguigna, che porta gradualmente all'ischemia dei tessuti e al danno alle pareti vascolari, nonché ai cambiamenti del fondo (neuroretinopatia, emorragie) e al deterioramento della funzionalità renale . Il sintomo più caratteristico dell'iperaldosteronismo secondario è l'edema. Talvolta (ad esempio, lo pseudoiperaldosteronismo nella sindrome di Barter), l'iperaldosteronismo della forma secondaria si verifica senza la presenza di ipertensione arteriosa.

Il decorso dell'iperaldosteronismo può essere asintomatico, ma in casi piuttosto rari.

Diagnosi di iperaldosteronismo

La diagnosi di iperaldosteronismo consiste nel differenziare le possibili forme di iperaldosteronismo e nel determinarne l'eziologia.

Il primo passo nella diagnosi iniziale di iperaldosteronismo è analizzare lo stato del sistema renina-angiotensina-aldosterone. A tale scopo, a riposo e durante l’attività fisica attiva, vengono determinati il ​​livello di renina e dell’ormone aldosterone nelle urine e nel sangue del paziente, nonché l’equilibrio potassio-sodio e l’ACTH, che regolano la secrezione dell’ormone aldosterone.

I seguenti sintomi sono caratteristici dell'iperaldosteronismo della forma primaria:

• aumento del livello dell'ormone aldosterone nel sangue;
• diminuzione dell'attività della renina plasmatica (PRA);
• elevato rapporto aldosterone/renina, ipernatriemia e ipokaliemia;
• densità delle urine relativamente bassa;
• un aumento significativo dell'escrezione giornaliera di aldosterone e potassio nelle urine.

Il criterio principale per diagnosticare l'iperaldosteronismo della forma secondaria è un alto tasso di ARP.

Inoltre, per una differenziazione più approfondita delle forme di iperaldosteronismo, vengono utilizzati un test con carico di ipotiazide, un test di “marcia” e un test con aldattone (spironolattone).

Per identificare l'iperaldosteronismo familiare, la tipizzazione genomica viene eseguita utilizzando la PCR. Per l'iperaldosteronismo, che viene corretto con glucocorticoidi, viene eseguito un trattamento diagnostico di prova con prednisolone (desametasone). Quindi, durante questo trattamento di prova, la pressione sanguigna ritorna normale e le manifestazioni tipiche della malattia vengono eliminate.

Per determinare la natura della lesione (ad esempio aldosteroma, cancro, iperplasia nodulare diffusa), vengono utilizzati vari metodi diagnostici topici, come:

• Ultrasuoni delle ghiandole surrenali;
• RM e TC delle ghiandole surrenali;
• venografia selettiva (insieme alla determinazione del livello di cortisolo e aldosterone nel sangue);
• scintigrafia;

Anche la diagnosi della malattia che ha causato lo sviluppo dell'iperaldosteronismo secondario gioca un ruolo importante. A tale scopo vengono effettuati studi sullo stato dei reni, delle arterie renali, del fegato e del cuore.

Trattamento dell'iperaldosteronismo

La tattica e il metodo di trattamento dell'iperaldosteronismo dipendono completamente da ciò che ha causato l'aumento della secrezione di aldosterone. Per fare ciò, il paziente deve sottoporsi ad un esame completo da parte di medici quali: nefrologo, cardiologo, endocrinologo, oculista.

Per varie forme di iperaldosteronismo iporeninemico la terapia farmacologica viene effettuata con diuretici risparmiatori di potassio (spirolattone e amiloride). Molto spesso questa terapia viene utilizzata come fase preparatoria prima dell'intervento chirurgico. Elimina l'ipokaliemia e normalizza la pressione sanguigna. Sono inoltre indicati un’integrazione di potassio e una dieta a basso contenuto di sale, insieme ad un aumento del consumo di cibi ricchi di potassio.

Il cancro del surrene e l’aldosteroma vengono trattati con un intervento chirurgico. Il trattamento prevede la normalizzazione preliminare del bilancio idrico ed elettrolitico e la successiva surrenectomia (rimozione della ghiandola surrenale interessata).

La terapia farmacologica conservativa viene solitamente effettuata per i pazienti che soffrono di iperplasia surrenalica bilaterale. A questo scopo vengono utilizzati i farmaci spironolattone o amiloride, in combinazione con calcioantagonisti e ACE inibitori. Se l'iperaldosteronismo è di forma iperplastica, la surrenectomia destra insieme alla resezione subtotale della ghiandola surrenale sinistra, nonché la surrenectomia bilaterale completa, sono inefficaci. Se viene eseguito uno di questi interventi chirurgici, l'ipokaliemia scompare, ma manca il necessario effetto ipotensivo (la pressione sanguigna ritorna normale solo nel 18% dei casi). Questa può essere una delle principali cause di insufficienza surrenalica acuta.

Per l'iperaldosteronismo, che è ben corretto dalla terapia con glucocorticoidi, viene prescritto desametasone o idrocortisone per normalizzare la pressione sanguigna ed eliminare i disturbi ormonali e metabolici.

In caso di iperaldosteronismo secondario, sullo sfondo della terapia patogenetica della malattia di base, viene effettuato un trattamento antipertensivo combinato con monitoraggio obbligatorio dei livelli di potassio nel plasma sanguigno e diagnostica ECG.

Se l'iperaldosteronismo secondario si verifica in conseguenza della stenosi dell'arteria renale, per riportare il livello della circolazione sanguigna generale e della funzione renale alla normalità, viene eseguita la dilatazione percutanea del palloncino endovascolare a raggi X, nonché lo stent dell'arteria renale interessata. Se viene rilevato un reninoma renale, è necessario l'intervento chirurgico.

Previsione e prevenzione dell'iperaldosteronismo

La prognosi di una patologia come l'iperaldosteronismo dipende interamente dalla gravità della malattia di base, dal grado di danno ai sistemi urinario e cardiovascolare. La terapia farmacologica competente e la chirurgia radicale forniscono una probabilità abbastanza elevata di recupero completo. Se è stato diagnosticato un cancro surrenale, la prognosi non è favorevole.

Per una prevenzione di alta qualità dell'iperaldosteronismo è necessario il monitoraggio costante dei pazienti con ipertensione arteriosa e malattie epatiche e renali. Un altro fattore importante è il rispetto delle raccomandazioni mediche relative ai farmaci o alla nutrizione.

L'iperaldosteronismo è una sindrome causata dall'ipersecrezione di aldosterone (ormone mineralcorticoide della corteccia surrenale), accompagnata da ipertensione arteriosa e gravi disturbi elettrolitici. È consuetudine distinguere primario e .

L'iperaldosteronismo primario è una conseguenza dell'eccessiva produzione primaria di aldosterone direttamente nello strato glomerulare della corteccia surrenale.

Nell'iperaldosteronismo secondario, la stimolazione della produzione di aldosterone in eccesso avviene a causa dell'influenza di fattori patologici situati all'esterno delle ghiandole surrenali. Inoltre, esiste un gruppo di malattie caratterizzate da sintomi simili che non sono accompagnati da un aumento dei livelli di aldosterone (sindromi che imitano l'iperaldosteronismo).

L’iperaldosteronismo primario, descritto per la prima volta da Conn nel 1956, è nella maggior parte dei casi il risultato di un adenoma surrenale autonomo, solitario, produttore di aldosterone. La sindrome di Conn), meno comunemente - iperplasia bilaterale macronodulare o micronodulare (iperaldosteronismo idiopatico) o cancro surrenale. Nella maggior parte dei casi, viene rilevato un adenoma surrenale unilaterale, solitamente di piccole dimensioni (fino a 3 cm di diametro), che si verifica con la stessa frequenza su entrambi i lati.

Eziologia e patogenesi

La malattia si manifesta più spesso nelle donne (2 volte più spesso che negli uomini), solitamente di età compresa tra 30 e 50 anni. Poiché il sintomo principale dell'iperaldosteronismo è l'ipertensione arteriosa, è di fondamentale importanza che l'iperaldosteronismo primario venga rilevato in circa l'1% della popolazione generale di pazienti con ipertensione arteriosa. La causa della malattia è sconosciuta. Va ricordato che l'iperaldosteronismo, causato dall'iperplasia della zona glomerulosa della corteccia surrenale, è caratterizzato dal mantenimento della sensibilità alla stimolazione dell'angiotensina II.

Inoltre si distingue l'iperaldosteronismo familiare, soppresso dai glucocorticoidi e con sensibilità preservata all'ACTH ipofisario (iperaldosteronismo familiare di tipo I), che si sviluppa a causa della formazione di un enzima difettoso durante il crossover dei geni 11-β-idrossilasi e aldosterone sintetasi localizzati sull'ottavo cromosoma. Come risultato di questa rottura, entrambi i geni diventano sensibili all'ACTH e la sintesi dell'aldosterone viene avviata non solo nella zona glomerulosa, ma anche nella zona fascicolata della corteccia surrenale, che è accompagnata da un aumento della produzione di aldosterone e 11- metaboliti del desossicorticortisolo (18-ossocortisolo e 18-idrossicortisolo).

La patogenesi dell'iperaldosteronismo primario è associata ad un eccessivo accumulo di sodio nel siero del sangue e ad un aumento dell'escrezione di potassio nelle urine. Di conseguenza, si osserva ipokaliemia intracellulare e sostituzione parziale degli ioni potassio nella cellula con ioni idrogeno dal fluido extracellulare, che è accompagnata dalla stimolazione dell'escrezione di cloro nelle urine e provoca lo sviluppo di alcalosi ipocloremica. L'ipokaliemia persistente porta a danni ai tubuli renali, che perdono la capacità di concentrare l'urina, e clinicamente questo è accompagnato da ipostenuria e polidipsia secondaria. Allo stesso tempo, l'ipokaliemia porta ad una diminuzione della sensibilità all'ADH (ormone antidiuretico - vasopressina), che aggrava la poliuria e la polidipsia.

Allo stesso tempo, l'ipernatriemia provoca ritenzione idrica con sviluppo di ipervolemia e ipertensione arteriosa. Il fatto importante è che, nonostante la ritenzione di sodio e liquidi, con l'iperaldosteronismo primario non si sviluppa edema (fenomeno di fuga), che si spiega con un aumento della gittata cardiaca, ipertensione arteriosa e diuresi ipertensiva.

La presenza a lungo termine di iperaldosteronismo è accompagnata da complicanze causate dall'ipertensione arteriosa (infarto miocardico, ictus) e dall'ipertrofia miocardica specifica. Come accennato in precedenza, la costante ipersecrezione di aldosterone porta ad una progressiva ipokaliemia, che determina lo sviluppo della miopatia ipokaliemica, che porta alla comparsa di alterazioni degenerative nei muscoli.

Sintomi

La maggior parte dei pazienti presenta ipertensione arteriosa diastolica, accompagnata da cefalea (sindrome da ipertensione arteriosa) e non trattabile con farmaci antipertensivi a dosi terapeutiche medie; le crisi ipertensive possono essere provocate da tiazidici o diuretici dell'ansa e accompagnate da sintomi cardiaci o cerebrali.

Un aumento della pressione sanguigna in combinazione con ipokaliemia provoca anomalie elettrocardiografiche: appare un appiattimento o un'inversione dell'onda T, una diminuzione del segmento S-T, l'intervallo Q-T si allunga, appare un'onda (onda) U pronunciata Aritmie cardiache ed extrasistole e segni di si registra l'ipertrofia ventricolare sinistra. Nell'iperaldosteronismo primario non è presente edema, mentre nell'iperaldosteronismo secondario la base patogenetica della malattia è la sindrome dell'edema.

L'ipokaliemia, sintomo caratteristico dell'iperaldosteronismo, predetermina lo sviluppo di debolezza muscolare (sindrome miopatica), affaticamento e calo delle prestazioni. La debolezza muscolare aumenta bruscamente con l'attività fisica o improvvisamente (senza motivo). Allo stesso tempo, la gravità della debolezza al momento dell'attacco limita le possibilità di movimento o il minimo lavoro fisico. Sono possibili parestesie e convulsioni locali.

Come risultato della ridotta capacità dei reni di concentrare l'urina, si sviluppa poliuria con ipostenuria, spesso accompagnata da polidipsia secondaria. Un sintomo caratteristico è la predominanza della diuresi notturna rispetto alla diuresi diurna.

A seconda del grado di manifestazione dei sintomi di cui sopra, sono possibili varie opzioni per il decorso della malattia prima che venga fatta la diagnosi:

• variante di crisi - accompagnata da crisi ipertensive con sintomi neuromuscolari pronunciati (adinamia, parestesia, convulsioni);
• una forma costante di ipertensione arteriosa con debolezza muscolare costante, il cui grado è inferiore alla forma di crisi;
• opzione senza ipertensione arteriosa significativa con predominanza di disturbi neuromuscolari transitori al momento della crisi.

Diagnostica

La diagnosi di iperaldosteronismo primario comprende due fasi obbligatorie: prova dell'iperaldosteronismo e diagnosi della forma nosologica della malattia.

I seguenti indicatori servono come prova dell'iperaldosteronismo primario:

1. livello di potassio sierico
2. il livello di renina è ridotto (attività della renina plasmatica);
3. i livelli di aldosterone nel sangue sono aumentati;
4. l'escrezione giornaliera dei metaboliti dell'aldosterone nelle urine (aldosterone-18-glucoronito) è aumentata.

Gli studi elencati possono essere utilizzati quando si esaminano pazienti con ipotensione arteriosa come tecniche di screening per identificare il gruppo target e condurre un esame speciale. In casi difficili, possono essere utilizzati test farmacodinamici:

1. test con soluzione isotonica di cloruro di sodio: al paziente in posizione orizzontale vengono iniettati lentamente (per almeno 4 ore) 2 litri di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% e al termine del test viene determinato il livello di aldosterone, che non non diminuire con l'iperaldosteronismo primario;
2. test con spironolattone: per 3 giorni il paziente riceve 400 mg/die di spironolattone per via orale. Un aumento dei livelli di potassio superiore a 1 mmol/l conferma l'iperaldosteronismo;
3. test con furosemide: al paziente vengono prescritti 0,08 g di furosemide per via orale. Dopo 3 ore si osserva una diminuzione dell'attività della renina plasmatica e un aumento dei livelli di aldosterone con iperaldosteronismo;
4. test con 9α-fluorocortisolo: per 3 giorni il paziente riceve 400 mcg/die per via orale di 9α-fluorocortisolo (Cortinef) e viene esaminato il livello di aldosterone prima e dopo il test. Con l'iperplasia bilaterale dello strato glomerulare della corteccia surrenale, si osserva una diminuzione dei livelli di aldosterone e con l'aldosteroma non vi è alcuna diminuzione dei livelli di aldosterone:
5. test del desametasone: utilizzato per differenziare l'iperaldosteronismo soppresso dai glucocorticoidi, la somministrazione di 0,5 - 1,0 mg 2 volte al giorno per una settimana porta ad una diminuzione delle manifestazioni della malattia;
6. test ortostatico (permette di differenziare l'iperaldosteronismo primario dall'aldosteroma unilaterale e dall'iperplasia surrenalica bilaterale): dopo 3-4 ore di permanenza del paziente in posizione eretta (in piedi, camminando), vengono valutati il ​​livello di aldosterone e l'attività della renina plasmatica. Con l'aldosteroma autonomo, l'attività della renina plasmatica non cambia (rimane bassa) e i livelli di aldosterone diminuiscono o cambiano leggermente (normalmente, l'attività della renina plasmatica e l'aldosterone aumentano del 30% rispetto ai valori basali).

Segni indiretti di iperaldosteronismo:

• ipernatriemia;
• iperkaliuria, ipokaliemia;
• poliuria, iso- e ipostenuria;
• alcalosi metabolica e aumento dei livelli di bicarbonato nel siero del sangue (il risultato della perdita di ioni idrogeno nelle urine e di un ridotto riassorbimento del bicarbonato), nonché urina alcalina;
• con grave ipokaliemia, diminuisce anche il livello di magnesio nel siero del sangue.

I criteri per la diagnosi di iperaldosteronismo primario includono:

• ipertensione diastolica in assenza di edema;
• ridotta secrezione di renina (bassa attività della renina plasmatica) senza tendenza ad aumentare adeguatamente in condizioni di riduzione del volume (ortostasi, restrizione di sodio);
• ipersecrezione di aldosterone, che non viene sufficientemente ridotta in condizioni di aumento di volume (carico salino).

Come accennato in precedenza, la causa dell'iperaldosteronismo primario può essere stabilita eseguendo alcuni test funzionali (test ortostatico, test con 9α-fluorocortisolo). Inoltre, nell'iperaldosteronismo familiare, soppresso dai glucocorticoidi e con sensibilità preservata all'ACTH ipofisario (iperaldosteronismo familiare di tipo I) e nell'iperplasia surrenalica bilaterale, si osserva un aumento dei livelli del precursore della sintesi dell'aldosterone - 18-idrossicorticosterone > 50 - 100 ng /dl e aumento dell'escrezione urinaria di 18-idrossicortisolo > 60 mg/giorno e 18-idrossicortisolo > 15 mg/giorno. Questi cambiamenti sono più pronunciati nell'iperaldosteronismo familiare, soppresso dai glucocorticosteroidi.

Dopo l'accertamento dell'iperaldosteronismo si effettua un ulteriore esame volto a chiarire la forma nosologica dell'iperaldosteronismo primario e la diagnosi topica. Il primo passo è visualizzare l'area della ghiandola surrenale. I metodi preferiti sono CG, MRI e PET. La patologia simmetrica bilaterale rilevata o la formazione occupante spazio unilaterale nella ghiandola surrenale ci consente di stabilire la causa dell'iperaldosteronismo primario. Va ricordato che l'imaging delle ghiandole surrenali è rilevante solo in relazione alle anomalie metaboliche identificate.

Negli ultimi anni, l'elenco delle possibili prove di iperaldosteronismo primario è stato integrato dalla possibilità di prelievi di sangue isolato dalla schiuma cava inferiore e dalle vene surrenali con lo studio dei livelli di aldosterone nei campioni. Un aumento dei livelli di aldosterone di 3 volte è considerato caratteristico dell'aldosteroma, meno di 3 volte è un segno di iperplasia bilaterale della zona glomerulosa della corteccia surrenale.

La diagnosi differenziale viene effettuata con tutte le condizioni che accompagnano l'iperaldosteronismo. I principi della diagnosi differenziale si basano sull'esame e sull'esclusione di varie forme di iperaldosteronismo.

Le sindromi che mimano l'iperaldosteronismo primario comprendono una serie di malattie caratterizzate da ipertensione arteriosa e sindrome miopatica causata da alcalosi ipocloremica e bassi livelli di renina (pseudoiperaldosteronismo), sono rare e sono causate da varie enzimopatie. In questo caso si verifica una carenza di enzimi coinvolti nella sintesi dei glucocorticosteroidi (11-β-idrossilasi, 11-β-idrossisteroide deidrogenasi, 5α-reduttasi, P450c11, P450c17).

Nella maggior parte dei casi, le sindromi che mimano l'iperaldosteronismo primario compaiono durante l'infanzia e sono caratterizzate da ipertensione arteriosa persistente, così come altri segni di laboratorio di iperaldosteronismo.

Trattamento

Il trattamento dell'iperaldosteronismo primario viene effettuato tenendo conto della causa che lo ha causato.

Quando viene rilevato l'aldosteroma, l'unica opzione terapeutica è il trattamento chirurgico (surrenectomia). La preparazione preoperatoria viene effettuata per 4 - 8 settimane con spironolattone alla dose di 200 - 400 mg / die. Con la surrenectomia unilaterale, la terapia sostitutiva con glucocorticosteroidi non è indicata nella stragrande maggioranza dei casi. Dopo la rimozione dell'adenoma, si osserva la guarigione dell'ipertensione nel 55-60% dei pazienti. Tuttavia, l’ipertensione può persistere in circa il 30% dei pazienti operati.

Se si sospetta un'iperplasia surrenalica bilaterale, l'intervento chirurgico è indicato solo nei casi in cui l'ipokaliemia grave accompagnata da sintomi clinici non può essere controllata medicamente con lo spironolattone. La surrenectomia bilaterale, di regola, non migliora il decorso dell'ipertensione associata all'iperplasia idiopatica della zona glomerulosa delle ghiandole surrenali, pertanto, in tali casi, si raccomanda una terapia antipertensiva complessa con l'uso obbligatorio di dosi massime di spironolattone.

Per l'iperaldosteronismo familiare con soppressione dei glucocorticoidi, la terapia soppressiva con desametasone viene utilizzata alla dose di 0,5-1,0 mg/die.