Blocco terapeutico come metodo di trattamento della maggior parte delle malattie articolari. Vi diciamo cos'è un blocco medico e come vengono somministrate le iniezioni. Sono andato da un neurologo e ha fatto un blocco.

BLOCCHI E LORO APPLICAZIONE NEL TRATTAMENTO DELLA COLONNA VERTEBRALE

Il trattamento del dolore radicolare lombare e del dolore di qualsiasi altra eziologia è uno dei compiti difficili ma più importanti. Poiché la sindrome del dolore regredisce effettivamente, il paziente trae conclusioni sull’efficacia del trattamento.

Secondo i moderni canoni della vertebrologia, si ritiene che il dolore acuto alla colonna vertebrale e/o agli arti inferiori debba essere rapidamente eliminato. Nel caso di fattori di dolore cronico possono svilupparsi disturbi psicogeni che, sovrapposti ai sintomi clinici, complicano il processo di trattamento e peggiorano la prognosi di guarigione. Pertanto, il blocco, sebbene palliativo, è il metodo più breve ed efficace per trattare il dolore spinale.

Un blocco è un arresto temporaneo di uno dei collegamenti nell'arco riflesso del dolore. Oltre al suo valore terapeutico, il blocco ha anche un valore diagnostico. A volte è difficile per un medico fare una diagnosi accurata, perché... i sintomi clinici possono essere duplicati e la relazione tra dati oggettivi e manifestazioni cliniche potrebbe non essere chiaramente visibile. Potrebbe esserci una situazione in cui i sintomi neurologici non sono confermati da uno studio così accurato come la risonanza magnetica della colonna vertebrale. In altri casi, invece, i dati RM e TC non hanno conferma clinica. In tali situazioni, il blocco selettivo è di grande aiuto per diagnosticare con precisione la causa del dolore.

Se il dolore viene alleviato anestetizzando specifiche strutture anatomiche, ciò conferma che sono esse la fonte del dolore. Iniezioni selettive vengono somministrate in una posizione specificata con precisione per anestetizzare localmente il nervo che fornisce un'area specifica o all'interno di un'area anatomica come un'articolazione o una capsula articolare, bloccando tutti i nocicettori afferenti in quell'area.

Se all’anestetico locale vengono aggiunti corticosteroidi, le iniezioni selettive possono fornire un effetto terapeutico più duraturo dell’anestesia locale.

Le iniezioni intrarticolari di steroidi possono ridurre l’infiammazione e il disagio associato quando le articolazioni non rispondono ai trattamenti tradizionali come farmaci, riposo e terapia fisica.

I blocchi vengono utilizzati per radicolite, miosite, simpatalgia e neurite. Oltre al sollievo dal dolore, il blocco porta alla vasodilatazione e al miglioramento regionale. Funzione neurotrofica.

Tipi di blocchi

Uno dei metodi più efficaci per alleviare il dolore nell’arsenale di un neurologo è il blocco terapeutico.

Blocchi terapeutici

I blocchi terapeutici sono un metodo efficace per trattare il dolore e altre manifestazioni di malattie neurologiche, basato sull'introduzione di un farmaco nel focus patologico, che è la causa della formazione della sindrome del dolore. Rispetto ad altri metodi (farmaci, fisioterapia, massaggi, terapia manuale, agopuntura), i blocchi terapeutici sono stati utilizzati non molto tempo fa - non più di centinaia di anni e si sono rivelati un modo estremamente efficace per eliminare il dolore.

L’obiettivo del blocco terapeutico dei farmaci è eliminare la causa del dolore. Il sollievo dal dolore dovrebbe avvenire abbastanza rapidamente, con il maggior numero possibile di effetti collaterali, costi materiali e di tempo. Il metodo dei blocchi terapeutici soddisfa pienamente tutte queste condizioni.

Blocchi degli obiettivi terapeutici

Il vantaggio dei blocchi terapeutici rispetto ad altri metodi

Un effetto analgesico buono e rapido si ottiene dal fatto che il medicinale agisce direttamente sui conduttori e sulle terminazioni che distribuiscono il dolore.
- La probabilità di effetti collaterali è bassa, poiché durante il blocco terapeutico la sostanza attiva entra direttamente nel sito della patologia e solo successivamente nel flusso sanguigno generale.
- Uso ripetuto del blocco terapeutico ad ogni nuova esacerbazione del dolore.
- Effetti terapeutici positivi dei blocchi terapeutici.
- Sono in grado di ridurre la tensione muscolare, lo spasmo vascolare, la risposta infiammatoria e il gonfiore nella zona del dolore patologico.

Tipi di blocchi terapeutici

I blocchi terapeutici si dividono in base al tipo di farmaco utilizzato per la somministrazione e alla zona di iniezione:

Blocchi terapeutici per alleviare il dolore a livello cervicale e delle spalle;
- Blocchi terapeutici per il dolore al collo;
- Blocchi terapeutici per il sollievo della sindrome del dolore a livello toracico e lombosacrale;
- Blocchi terapeutici per il mal di schiena;
- Blocchi terapeutici paravertebrali;
- Blocchi terapeutici per il dolore spinale;
- Blocchi terapeutici per la nevralgia intercostale;
- Blocchi dei conduttori;
- Blocchi terapeutici per il dolore al muscolo piriforme;
- Blocco terapeutico del nervo sciatico;

Blocchi terapeutici del nervo tibiale;

- Blocco epidurale con vari farmaci, compresi gli steroidi per il dolore spinale.

Blocchi di novocaina e lidocaina

L'essenza della procedura per il blocco terapeutico della novocaina o della lidocaina è la somministrazione di un farmaco anestetico nell'area di maggior dolore - punti trigger in caso di muscoli tesi e articolazioni sovraccariche (blocco per dolore alla colonna vertebrale), nonché a i punti di passaggio anatomico dei nervi e la localizzazione dei plessi nervosi.

Quando si esegue un blocco terapeutico con novocaina o lidocaina (ad esempio, un blocco per il dolore alla colonna vertebrale), si verifica un effetto analgesico, che potrebbe non essere di lunga durata (20-30 minuti), ma spesso è sufficiente per attivare il processo di ripristino del tono normale delle aree spasmodiche.

Siti di iniezione durante i blocchi terapeutici con novocaina o lidocaina.

L'effetto del blocco terapeutico con novocaina o lidocaina si manifesta nel sollievo dello spasmo muscolare in tutto il muscolo, nell'aumento del range di movimento dell'articolazione e nella diminuzione dell'intensità del dolore localmente o nell'area di innervazione del muscolo. la radice nervosa.

Controindicazioni all'esecuzione del blocco della novocaina o della lidocaina:

- sindrome del seno malato;

Bradicardia grave;

Blocco atrioventricolare di 2 e 3 gradi (tranne quando viene inserita una sonda per stimolare i ventricoli);

Shock cardiogenico;
- grave ipotensione arteriosa;
- miastenia;
- aumento della sensibilità individuale alla lidocaina o alla novocaina;
- una storia di convulsioni epilettiformi causate da lidocaina o novocaina;
- grave disfunzione epatica.

Metodo di utilizzo della lidocaina per i blocchi e sua dose

Per l'anestesia da infiltrazione vengono utilizzate soluzioni allo 0,125%, 0,25% e 0,5%. La dose totale massima di lidocaina è 300 mg (60 ml di soluzione allo 0,5%). Per l'anestesia di conduzione vengono utilizzate soluzioni all'1% e al 2%. La dose totale massima è fino a 400 mg (40 ml di soluzione all'1% o 20 ml di soluzione di lidocaina al 2%). Per il blocco del plesso nervoso, 10–20 ml di una soluzione all'1% o 5–10 ml di una soluzione al 2%.

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Metodi moderni di blocchi in neurologia

L'efficacia dei blocchi paravertebrali. Indicazioni per il blocco delle radici paravertebrali

Il blocco paravertebrale è un concetto collettivo. Indica solo che il blocco viene eseguito in prossimità della colonna vertebrale. Il blocco paravertebrale può essere intradermico, sottocutaneo, muscolare, perineurale e cosiddetto radicolare. A volte i gangli del tronco simpatico borderline sono bloccati anche a livello paravertebrale. Ad esempio, quando il disco intervertebrale si appiattisce, le vertebre adiacenti si avvicinano e il diametro verticale del forame intervertebrale diminuisce. Gli osteofiti e altre escrescenze ossee portano a cambiamenti nella dimensione del forame intervertebrale nelle sue sezioni anteriori.

Una diminuzione del diametro del foro intervertebrale è causata da escrescenze delle articolazioni intervertebrali (spondiloartrosi), ispessimento del legamento giallo, legamento interarticolare e altri processi associati all'osteocondrosi. Poiché la causa principale dei disturbi neurologici in questo caso è l'irritazione e la compressione del midollo e non i cambiamenti infettivi e infiammatori nelle radici e nelle membrane, è consuetudine designare questa variante della malattia come "funicolite". In relazione a quanto sopra, ci sono tutte le ragioni per credere che il cosiddetto blocco radicolare sia in realtà funicolare. Novocaina, idrocortisone e altri farmaci vengono somministrati attraverso un ago verso l'esterno dal foro intervertebrale nell'area del midollo e non nella radice spinale.

I blocchi paravertebrali, in particolare funicolari, sono una delle manipolazioni più comuni nell'attività del medico praticante e, tra gli altri tipi di blocchi, occupano il primo posto in termini di frequenza. Ciò corrisponde anche al livello generale delle malattie del sistema nervoso periferico. È noto che nella struttura complessiva della morbilità, le malattie del sistema nervoso periferico occupano il terzo posto (5,8%) dopo l'influenza e gli infortuni domestici.

Tra le malattie umane croniche, secondo Ya.Yu Popelyansky, le malattie del sistema nervoso periferico occupano il primo posto. In alcuni settori, l’incidenza delle malattie del sistema nervoso periferico varia da 5 a 10 casi all’anno per 100 lavoratori. La disabilità temporanea è spesso associata anche a danni al sistema nervoso periferico a livello lombosacrale e cervicale.

Prima di passare alla descrizione della tecnica dei blocchi funicolari paravertebrali, va detto della necessità di tenere conto della localizzazione predominante del processo patologico nella funicolite lombosacrale discogenica. Una delle disposizioni generali importanti è che l'osteocondrosi spinale è spesso accompagnata da irritazione o da uno stadio di compressione più pronunciato delle radici L5 e S1 (cordoni).

Questa circostanza è associata ad un aumento del trauma al disco lombosacrale, nonché al fatto che il foro intervertebrale a questo livello è particolarmente stretto (1-3 mm contro 5 mm per le vertebre sovrastanti) e il midollo qui copre completamente il foro. È chiaro che a questo livello è particolarmente spesso necessario effettuare un blocco funicolare.

È necessario tener conto che il midollo L4 emerge dal foro intervertebrale formato dai processi articolari e dagli archi delle vertebre IV e V lombari; la corda L5 emerge dal foro tra le vertebre Lv e S1 e, infine, la corda S1 emerge dal primo foro sacrale.

Quando si stabilisce una diagnosi topica di una lesione, un neurologo esperto utilizza molti criteri diagnostici per bloccare l'area del midollo interessato. Considerando l'alta frequenza del dolore lombosacrale discogenico, nonché il fatto che il blocco della novocaina o della novocaina-idrocortisone in questa malattia è il metodo più comune per alleviare il dolore nella pratica di un medico di un'altra specialità (chirurgo, traumatologo, ecc.), è consigliabile per la diagnosi topica utilizzare lo schema delle sindromi da discosi lombare proposto da B.L.

Il blocco della radice paravertebrale è indicato per la radicolopatia (funicolite). Viene utilizzata una soluzione allo 0,5-1% di novocaina o una sua miscela con un'emulsione di idrocortisone, meno spesso vengono utilizzati altri farmaci. Una miscela di idrocortisone con una soluzione di novocaina viene preparata immediatamente prima dell'uso. 50-75 mg di idrocortisone vengono aspirati nella siringa, quindi una soluzione di novocaina e questa miscela viene rimossa dalla siringa in una tazza sterile. Mescolare accuratamente, aggiungendo la quantità necessaria di novocaina (di solito non più di 100 ml). È necessario avere un secondo bicchiere sterile con una soluzione pulita di novocaina alla concentrazione richiesta.

La novocaina viene utilizzata per l'anestesia preparatoria e con l'idrocortisone per l'iniezione direttamente nell'area delle corde.

Blocco intercostale della novocaina. Blocco del nervo sciatico

La causa più comune di dolore nella regione occipitale, compresi quelli localizzati nei punti dei nervi occipitali grandi e piccoli, è l'irritazione delle radici cervicali dovuta all'osteocondrosi o l'irritazione del plesso perivascolare dell'arteria vertebrale da parte degli osteofiti nella zona di l'articolazione noncovertebrale. In questi casi sono indicati i blocchi con novocaina (novocaina-idrocortisone) delle radici cervicali e del ganglio stellato. Lo scopo del blocco intercostale della novocaina è introdurre una soluzione nello spazio intercostale nella posizione del nervo.

I blocchi intercostali, a seconda del sito di somministrazione della novocaina, sono divisi in parasternali, anteriori, laterali e posteriori. La scelta del livello di blocco è determinata dalla posizione della fonte della malattia o della lesione. Quando si esegue un blocco, è necessario ricordare che il fascio neurovascolare non corre lungo l'intero bordo inferiore della costola. Nelle parti posteriori delle costole, a partire dall'articolazione del tubercolo della costola e del processo trasversale della colonna vertebrale fino alla parte iniziale del solco costale, vasi e nervi si trovano più vicino al centro dello spazio intercostale settimo - decimo spazio intercostale, il nervo si trova tra la vena (sopra) e l'arteria (sotto).

Il blocco intercostale viene eseguito con il paziente sdraiato sul lato sano. Dapprima si esegue un'infiltrazione intradermica (“nodulo di novocaina”) con un ago sottile, poi si fa passare attraverso questa zona un ago più grosso, prima perpendicolarmente al bordo inferiore della costola, e poi, tirando leggermente indietro l'ago, si inserisce dal basso verso l'alto in direzione leggermente obliqua sotto il bordo inferiore della costola. 10 ml di soluzione di novocaina allo 0,5-1% vengono iniettati in ciascuno spazio intercostale. Quando si esegue un blocco nella zona delle parti posteriori delle costole, mentre l'ago si sposta nello spazio intercostale, viene monitorata l'integrità dei vasi (controllo dell'aspirazione).

Blocco del nervo sciatico

Il blocco viene eseguito con il paziente sdraiato a pancia in giù. Utilizzando una soluzione alcolica di iodio, tracciare una linea orizzontale attraverso la parte superiore del grande trocantere e una linea verticale lungo il bordo esterno della tuberosità ischiatica. L'intersezione di queste linee si trova sopra il nervo sciatico (punto V.F. Voino-Yasenetsky). A questo punto si inserisce un ago e si procede all'infiltrazione tissutale strato per strato con avanzamento graduale dell'ago verso il nervo sciatico. L'introduzione della novocaina in questo sito fornisce un blocco perineurale. Quando si utilizza questo metodo è necessario evitare l'inserimento di aghi intraneurali e agenti anestetici. La lesione al nervo può successivamente portare a cicatrici e dolore persistente. Pertanto, l'uso del metodo descritto dovrebbe essere limitato solo ai casi di dolore estremamente acuto lungo il nervo. Si consiglia di utilizzare una miscela di novocaina e idrocortisone quando si blocca il nervo sciatico.

Tecnica di blocco paravertebrale. Miscela di afonina per il blocco radicolare

Il paziente viene posizionato a pancia in giù e mediante palpazione viene determinata la sede di massimo dolore, che solitamente corrisponde alla proiezione del midollo più colpito. I test neurologici sopra menzionati vengono utilizzati anche per selezionare il sito di blocco della radice interessata. Quindi il campo chirurgico viene trattato con una soluzione alcolica di iodio e alcool. Utilizzando un ago sottile, la novocaina viene iniettata per via intradermica nel punto in cui dovrebbe essere inserito un ago di diametro maggiore fino a formare una "buccia di limone".

Per avvicinarsi al sito di uscita del midollo, un secondo ago più lungo viene inserito ad una distanza di 3-4 cm verso l'esterno dalla linea dei processi spinosi, corrispondente allo spazio richiesto tra le vertebre, e man mano che l'ago si sposta più in profondità, un Viene iniettata una soluzione allo 0,5% di novocaina. L'ago viene inserito come mostrato in Fig. 26, fino al contatto con il processo trasverso, quindi, aggirandolo dall'alto o dal basso (ma verso la colonna vertebrale, con un angolo di 30° rispetto al piano sagittale), passano ad un'ulteriore profondità di 2 cm e iniettare 10-20 ml di soluzione di novocaina allo 0,5% (o emulsione di idrocortisone). La profondità totale di inserimento dell'ago raggiunge una media di 5-6 cm.

In caso di dolore lombosacrale acuto unilaterale e in assenza di una chiara sindrome monoradicolare, come dimostra la pratica, è efficace somministrare idrocortisone con novocaina al midollo spinale da tre punti paravertebrali: tra le vertebre Liv e Lv, tra le vertebre Lv e S1 (sacro) e nella zona del primo foro sacrale. L'introduzione dell'idrocortisone in queste aree è giustificata dai traumi più comuni a carico del midollo spinale in queste aree.

Per il dolore lombosacrale bilaterale si esegue un blocco funicolare bilaterale con l'anestesia di tre corde per lato, cioè da 6 punti paravertebrali.

A seconda delle condizioni del paziente, della localizzazione e dell’intensità del dolore, vengono somministrate diverse dosi di idrocortisone. Per un'iniezione (se applicata su un cordone), vengono utilizzati da 10 a 30 mg. Quando il blocco viene eseguito correttamente, il dolore radicolare scompare o diminuisce immediatamente dopo la somministrazione della soluzione. Il blocco viene ripetuto non prima di 2-3 giorni. Dopo il blocco viene prescritto il riposo a letto, preferibilmente nella posizione sul lato sano, per 2-3 ore.

Per i blocchi paravertebrali con la miscela di B.A. Afonin, si aggiungono 1,5-8 ml della miscela nel punto in cui la corda esce dal foro intervertebrale. La quantità totale di soluzione somministrata varia solitamente tra 30 e 80 ml, a seconda del numero di punti utilizzati per bloccare, dei sintomi clinici della malattia e delle condizioni fisiche del paziente. Il ciclo di trattamento consiste in una singola infiltrazione, se l'effetto terapeutico si manifesta rapidamente, o in 2-4 blocchi ripetuti per ciclo. Ogni infiltrazione ripetuta viene effettuata 5-6 giorni dopo la precedente. Al momento della somministrazione della soluzione si possono avvertire diverse sensazioni nell'area di innervazione dei nervi corrispondenti: sensazione di pesantezza, pressione, parestesia, dolore doloroso.

Un altro metodo di blocco paravertebrale nella regione lombosacrale differisce in quanto l'ago viene inserito direttamente sopra il processo spinoso della vertebra corrispondente o immediatamente sul bordo esterno del processo spinoso. Per fare questo, una piccola quantità di novocaina viene prima iniettata per via intradermica con un ago sottile e viene creata una "buccia di limone" nel punto in cui dovrebbe essere inserito l'ago di bloccaggio.

Quindi un ago lungo 8-9 cm viene inserito attraverso l'area anestetizzata della pelle e fatto avanzare nel piano sagittale lungo la superficie laterale del processo spinoso, sentendo lo “scivolamento” dell'ago lungo l'osso.

Man mano che l'ago avanza, la novocaina viene iniettata continuamente. L'ago viene inserito fino a quando non si avverte una sensazione di resistenza ossea, che indicherà che l'estremità dell'ago ha raggiunto l'arco vertebrale.

Il padiglione dell'ago viene leggermente deviato verso la linea mediana e l'ago viene fatto avanzare di 1-1,5 cm verso l'esterno in modo che la sua punta si muova lungo la superficie posteriore dell'arco un po' lateralmente.

In questa posizione dell'ago vengono iniettati 10-15 ml di una soluzione allo 0,5% di novocaina, che si diffonde tra il periostio e la fascia dei muscoli profondi della schiena fino ai bordi superiore e inferiore dell'arco vertebrale, infiltrandosi nell'area dei forami intervertebrali sovrastanti e sottostanti, attraverso i quali fuoriescono le corde corrispondenti.

Data la sovrapposizione dell'innervazione radicolare e la rarità dei danni ad una radice, è consigliabile effettuare un blocco a livello dei tre processi spinosi delle vertebre adiacenti. Molto spesso questi sono Liv, Lv e S1. In totale vengono somministrati circa 45-50 ml di una soluzione di novocaina allo 0,5%.

Questo metodo di blocco paravertebrale è particolarmente conveniente se è necessario bloccare le corde contemporaneamente su entrambi i lati (con sindrome vertebrale bilaterale) - quindi una soluzione di novocaina viene iniettata da tre punti di inserimento dell'ago direttamente sopra ciascuno dei processi spinosi, che viene eseguita alla base degli archi su entrambi i lati.

Se è necessario effettuare blocchi paravertebrali su entrambi i lati, è necessario tenere conto della possibilità dell'effetto generale della novocaina, e quindi è meglio utilizzare una soluzione di novocaina allo 0,25%.

Blocco epidurale. Indicazioni e tecnica del blocco epidurale

Un blocco epidurale è un blocco delle radici dei nervi spinali, effettuato iniettando novocaina nello spazio epidurale della colonna sacrale. Con questo tipo di blocco, la soluzione di novocaina viene effettivamente portata ai nervi radicolari di Nageotte, passando nel tessuto epidurale tra la linea principale della dura madre e il bordo interno del foro intervertebrale.

In generale, lo spazio epidurale è uno spazio chiuso a fessura, di forma cilindrica, tra il periostio del canale spinale e la dura madre. Ciò consente di somministrare la soluzione anestetica epidurale senza danni al paziente. Lo spazio epidurale è pieno di tessuto adiposo molto sciolto che circonda i nervi radicolari e i massicci plessi venosi.

Abbiamo convenuto di distinguere tra lo “spazio epidurale vero e proprio” - a livello del sacro nel canale sacrale - e lo “spazio epidurale”

In tutto il resto del canale spinale. Al confine della colonna lombare e sacrale, questi spazi sono separati gli uni dagli altri da corde di tessuto connettivo che si estendono tra la dura madre e il periostio. Una soluzione anestetica iniettata nello spazio epidurale, separando questi fili, penetra nello spazio epidurale. Ecco perché, con ripetuti blocchi, la novocaina si diffonde più facilmente e più in alto nello spazio epidurale della colonna lombare.

Quando si esegue il blocco epidurale, è necessario ricordare che nella cavità del canale sacrale è presente un sacco durale, la cui estremità inferiore termina a livello delle vertebre SII-III, cioè a una distanza di 6-8 cm dal foro sacrale. Ecco perché, quando l'ago si sposta più in profondità, può penetrare nella dura madre, e quindi diventa reale il pericolo di introdurre novocaina nello spazio subaracnoideo, diffondendola nell'area delle parti sovrastanti del midollo spinale con tutte le conseguenze che ne conseguono conseguenze. Il canale sacrale termina con un foro, nell'area del quale lo spazio epidurale è delimitato da una membrana di tessuto connettivo, tessuto sottocutaneo e pelle. I punti di riferimento per l'ingresso nel canale sacrale sono le corna sacrali, situate ai lati dell'ingresso e solitamente ben palpabili sotto la pelle.

Le indicazioni per il blocco epidurale sono quelle forme cliniche di radicolite lombosacrale in cui sono presenti danni multipli ai nervi delle radici sacrali e lombari. Il blocco è indicato anche per l'epidurite asettica e reattiva di questa localizzazione. I blocchi non sono efficaci per l'aracnoradicolite, la meningoradicolite, la meningoradicolite e la neurite del nervo sciatico.

V.K. Romanov (1971) descrive il metodo del blocco epidurale come segue. Il paziente assume una posizione ginocchio-gomito o una posizione sul fianco con le gambe piegate e portate allo stomaco (preferibilmente dal lato delle radici colpite). È necessario isolare completamente l'ano, operazione eseguita utilizzando tamponi e un asciugamano sterile, fissato alla pelle con Cleol. Dopo un'accurata disinfezione della pelle con alcool e una soluzione alcolica di iodio, l'ingresso nel canale sacrale viene determinato mediante palpazione: l'apertura sacrale inferiore situata tra le gambe del coccige. In questo luogo, l'anestesia intradermica viene effettuata con un ago molto sottile in modo da non perdere i punti di riferimento della palpazione dell'ingresso nel canale sacrale.

Per il blocco epidurale si utilizza un ago lungo 5-6 cm, preferibilmente con una smussatura più corta del solito, che aiuta a prevenire lesioni alle vene del tessuto epidurale. Con un breve “colpo” veloce e perpendicolare alla membrana che ricopre l'ingresso del canale, si fora la pelle, il tessuto sottocutaneo e la membrana stessa. Poi cambiano la direzione dell'ago, abbassandone il padiglione di 20-30°, cioè quasi al livello orizzontale. L'ago viene inserito nel canale sacrale ad una profondità non superiore a 4-5 cm, monitorando la posizione della punta dell'ago mediante aspirazione con una siringa. Quando dall'ago esce del liquido limpido (CSF!), l'ago viene rimosso e per quel giorno non viene effettuato alcun nuovo tentativo di eseguire un blocco epidurale.

Quando appare il sangue nella siringa, l'ago viene spostato indietro e la sua posizione viene nuovamente controllata aspirando con la siringa. L'assenza di sangue e liquido cerebrospinale nella siringa dà il diritto di iniziare a somministrare la soluzione di novocaina. Una soluzione di novocaina allo 0,25-0,5% viene somministrata molto lentamente, in porzioni di diversi millilitri, e si avverte l'assenza di qualsiasi resistenza significativa. Il paziente indica una sensazione di pienezza, spostandosi gradualmente verso l'alto.

La quantità totale di novocaina somministrata durante il blocco epidurale è solitamente di 30-60 ml. Quando si esegue un blocco epidurale, insieme alla novocaina possono essere somministrati 3 ml di una soluzione al 5% di tiamina (vitamina B1) e 200-500 mcg di cianocobalamina (vitamina B12).

Anche i blocchi epidurali con novocainocortisone e novocainoidrocortisone vengono utilizzati con successo. Il loro effetto è associato all'effetto antiedematoso dei corticosteroidi, il che rende teoricamente giustificato il loro utilizzo per il trattamento della radicolite discogenica, poiché l'edema reattivo del disco e delle radici gioca un ruolo importante nella patogenesi di questa malattia. Durante il blocco, il medico deve monitorare attentamente le condizioni del paziente. Al termine del blocco, il paziente viene inviato in reparto, dove deve giacere sul lato dolorante per 30-40 minuti con la testiera del letto leggermente rialzata.

Blocco peridurale. Indicazioni e tecnica del blocco epidurale

Negli ultimi anni si sono diffuse le iniezioni di novocaina nello spazio epidurale. La regione lombare dello spazio epidurale e il suo confine con la regione sacrale corrispondono alla localizzazione del processo patologico con lesioni multiple delle radici lombari, spesso dovute a epidurite asettica. La fornitura di sostanze medicinali in quest'area, direttamente ai nervi radicolari e ai tessuti che li circondano, fornisce l'effetto farmacologico più completo.

Il paziente viene posizionato sul lato affetto come per una normale puntura lombare. Dopo il trattamento della pelle e l'anestesia preliminare tra i processi spinosi delle vertebre LIII e Liv o Liv e Lv, meno spesso Lv e S1 (a seconda della localizzazione predominante del processo), viene inserito un ago da puntura con un mandrino ad una profondità di 1,5-2 cm rigorosamente lungo la linea mediana e sul piano sagittale. All'esterno, nello spazio epidurale, l'ago deve oltrepassare i seguenti strati: pelle, tessuto sottocutaneo, legamento sopraspinoso e legamento giallo; solo dopo questo l'ago penetrerà nello spazio epidurale, situato ad una profondità di 4-6 cm. Dopo aver inserito l'ago ad una profondità di 2-2,5 cm, si rimuove il mandrino e si inserisce una siringa Luer Lock da 5 ml con una soluzione di. novocaina e ad essa è attaccata una bolla d'aria sotto il pistone della siringa.

L'ulteriore avanzamento dell'ago avviene sotto il controllo della bolla d'aria e della sensazione di resistenza quando si preme sullo stelo. Finché la punta dell'ago si trova nello spessore dei legamenti, il pistone “molla”, la bolla d'aria nella siringa viene compressa e la soluzione non fuoriesce. Non appena l'estremità dell'ago penetra nello spazio epidurale, la sensazione di resistenza cessa (il pistone non scatta più), la bolla d'aria smette di comprimersi e la soluzione inizia a fluire liberamente dalla siringa. È estremamente importante assicurarsi che l'ago si trovi effettivamente nello spazio epidurale e non sia penetrato dalla dura madre nello spazio subaracnoideo del midollo spinale. Scollegare la siringa dall'ago e osservare se esce del liquido.

È noto che la pressione nello spazio epidurale è sempre inferiore alla pressione atmosferica ed il suo valore medio è di 50-100 mm di acqua. Art.. Questa è la base per l'utilizzo del sintomo di “deglutire una goccia” per controllare la posizione della punta dell'ago nello spazio epidurale. Una siringa con una goccia di soluzione sulla cannula viene portata nel padiglione dell'ago e, se si trova veramente nello spazio epidurale, a causa della differenza di pressione, una goccia di soluzione scorre nel lume dell'ago e, come ne sarebbe stato “inghiottito”. È possibile utilizzare altre tecniche per giudicare se la punta dell'ago è entrata in questo spazio. MD Nudel (1963) descrive quanto segue. Dopo l'anestesia della pelle, un ago con un mandrino viene inserito ad una profondità di 1,5-2 cm tra i processi spinosi delle vertebre lombari. Quindi il mandrino viene rimosso e all'ago viene collegato un tubo di vetro, che di solito viene utilizzato per studiare la pressione del liquore.

Prima di collegarsi all'ago, il tubo viene riempito con una soluzione isotonica sterile di cloruro di sodio fino a un livello di 100 mm di acqua. Arte. Per evitare che la soluzione fuoriesca dal tubo prima di collegarlo all'ago, l'estremità superiore del tubo viene bloccata con un dito e rilasciata dopo la connessione. Dopo aver fatto avanzare l'ago ad una profondità di 4-6 cm, si nota solitamente che il livello del liquido nel tubo inizia a scendere. Ciò indica che la punta dell'ago si trova in uno spazio di pressione negativa. L'ulteriore avanzamento dell'ago, sia nella tecnica precedentemente descritta che in questo caso, viene interrotto (altrimenti perforerà la dura madre), la siringa o il tubo di vetro vengono accuratamente scollegati e controllati per vedere se fuoriesce liquido cerebrospinale dall'ago. Dopo essersi assicurati che l'ago sia nello spazio epidurale, iniettare lentamente fino a 40 ml di una soluzione di novocaina allo 0,5%, pochi millilitri alla volta. A volte alla soluzione vengono aggiunti idrocortisone (25-60 mg), vitamina B1 (200-500 mcg) e altri agenti.

Va tenuto presente che la somministrazione di grandi quantità di novocaina può portare allo sviluppo del collasso. Per prevenire questa pericolosa complicazione, 15-20 minuti prima dell'anestesia epidurale, è necessario iniettare caffeina e, per chi soffre di ipotensione arteriosa, efedrina.

Un blocco epidurale richiede grande attenzione e cautela da parte del medico. Se l'ago penetra nello spazio subaracnoideo, è necessario interrompere la procedura. Se durante il blocco è stata iniettata una soluzione di novocaina nello spazio subaracnoideo, è necessario sollevare immediatamente la parte superiore del corpo del paziente (metterlo a sedere), rimuovere 15-20 ml di liquido cerebrospinale e monitorare attentamente le sue condizioni per diverse ore (la novocaina entra nello spazio subaracnoideo parti dello spazio del liquor spinale possono causare arresto respiratorio!). Dopo un blocco epidurale, il paziente deve essere sempre adagiato su un letto in modo che la colonna cervicale e toracica si trovi più in alto della colonna lombosacrale. SIAMO NEI SOCIAL NETWORK:

Con quale reclamo i pazienti si rivolgono più spesso ai medici? Il problema più comune è il dolore. La prima cosa che uno specialista dovrebbe fare è eliminare il disagio. Si consiglia di completare l'attività il più rapidamente possibile. Questo può essere fatto in diversi modi: con l'aiuto di farmaci, terapia fisica, massaggi e altri tipi di intervento manuale, utilizzando l'agopuntura e altri metodi.

Cos'è un blocco terapeutico

Questo è uno dei metodi più moderni per eliminare il dolore e altre manifestazioni negative di disturbi di varia origine. L'idea è semplice: i farmaci vengono iniettati direttamente nella zona interessata, da cui proviene il dolore.

Cosa serve? L'obiettivo principale del blocco terapeutico è eliminare le cause del dolore. Il fatto è che un forte dolore può causare danni al corpo da solo, anche senza tener conto del danno derivante dal problema che lo causa. L'effetto terapeutico del blocco della novocaina per la sindrome muscolare si ottiene principalmente grazie al rilassamento muscolare dovuto all'azione dei principi attivi che compongono il farmaco. Il prodotto viene iniettato direttamente nei muscoli che sono stati sottoposti ad uno stress eccessivo. Può essere utilizzato su quasi tutti i muscoli del corpo umano.

Dopo la somministrazione dei farmaci si osservano i seguenti effetti:

• eliminazione del dolore, quasi immediatamente;
• eliminazione della contrazione vascolare e dell'eccessiva tensione muscolare - conseguenze comuni dell'esposizione traumatica;
• eliminazione dell'accumulo di liquidi nei tessuti e reazioni vascolari negative.

Inoltre, nel sito di applicazione viene ripristinata la nutrizione tissutale interrotta dalla lesione.

Quali farmaci vengono utilizzati nel blocco terapeutico

I più comunemente usati sono gli anestetici locali standard: i più comuni sono la novocaina e la lidocaina, nonché i loro analoghi. Puoi usare Kenalog, diprospan e altri farmaci steroidi, nonché farmaci con effetto vascolare. L'efficacia, il metodo e il tempo di azione dipendono dal farmaco utilizzato, quindi in nessun caso dovresti prescrivere tu stesso il trattamento. Solo lui può determinare cosa dovrebbe essere applicato in un caso particolare.

Cosa c'è di buono in questo metodo?

1. Impatto davvero veloce.
2. Quasi nessun effetto collaterale.
3. Mancanza di assuefazione del corpo, capacità di utilizzare il blocco molte volte.
4. Complessi effetti benefici sul corpo.

Uno dei principali vantaggi del blocco terapeutico è la presenza di un gran numero di effetti terapeutici. Il metodo non è solo rapido e sicuro, ma generalmente ha anche un buon effetto sulla condizione del corpo umano. Ciò si ottiene eliminando l'eccessiva tensione muscolare, alleviando lo spasmo vascolare, eliminando l'infiammazione e il gonfiore. Il blocco terapeutico restituisce ai tessuti la capacità di ricevere i nutrienti al livello richiesto. Gli impulsi dolorosi scompaiono, i riflessi vengono ripristinati e molti problemi del sistema nervoso centrale scompaiono.

Ci sono effetti collaterali?

Come qualsiasi altro metodo di terapia (in particolare l'iniezione), il blocco terapeutico è associato alla probabilità di alcune complicazioni e al rischio di effetti collaterali. Inoltre, in alcuni casi il metodo non può essere utilizzato.

La FNPR ricerca da molti anni il metodo del blocco terapeutico. Secondo i risultati degli esperimenti, le complicazioni sono piuttosto rare: non si verificano più spesso che con iniezioni standard di vario tipo. La loro probabilità può essere ridotta al livello minimo se la procedura viene eseguita da specialisti qualificati. Il personale della nostra clinica ha una vasta esperienza nell'uso dei blocchi terapeutici, quindi di norma non si verificano complicazioni.

Ricorda che solo uno specialista dovrebbe determinare la necessità di utilizzare questo metodo di trattamento.

Quando è consentito utilizzare un blocco terapeutico?

Innanzitutto, questo metodo viene utilizzato in caso di forti dolori causati da problemi alla colonna vertebrale, nevralgie, artralgie e problemi simili. Si consiglia di utilizzare un blocco terapeutico per mal di testa e dolori facciali, per eliminare il dolore fantasma e postoperatorio e per risolvere il problema della plessopatia. Il metodo è richiesto per una serie di sindromi che causano dolore, ad esempio problemi al tunnel carpale e all'orecchio interno.

L'effetto terapeutico si ottiene grazie alle proprietà specifiche della sostanza utilizzata: il farmaco impedisce il passaggio degli impulsi nervosi e riduce il grado di eccitabilità dei recettori.

Il blocco terapeutico è prescritto nei seguenti casi:

• per l'artrite e l'artrosi;
• per il dolore fantasma;
• per forti mal di testa e vertigini;
• con neurite, comprese quelle che si verificano nel nervo facciale;
• per nevralgie, comprese quelle intercostali;
• per ernie, osteocondrosi e altri problemi della colonna vertebrale;
• con plessopatia;
• durante il recupero da infortuni alle articolazioni e alla colonna vertebrale.

I blocchi vengono spesso utilizzati per trattare atleti, ballerini e rappresentanti di specializzazioni simili che sono associati al rischio di cadute e impatti.

Eventuale frequenza e durata del corso

Il numero di blocchi terapeutici e la durata del loro utilizzo dipendono da una serie di fattori. In media si va da 2 a 15 blocchi. La frequenza è influenzata dalle caratteristiche della malattia, dalla durata e dalla durata del loro decorso e dall'intensità della sindrome del dolore.

La durata delle procedure è determinata dal medico. Quindi, se stiamo parlando di alleviare il dolore acuto, il blocco dovrà essere utilizzato quotidianamente. Quando il dolore comincia a diminuire, la frequenza diminuisce a 2-3 volte a settimana.

Una pratica comune è l'uso di novocaina e condoprotettori. Grazie a questa combinazione è consentito l'uso ripetuto del metodo. Se si utilizzano farmaci ormonali per eliminare il dolore, non si dovrebbe usare questo metodo più di 2 o 3 volte, altrimenti potrebbero verificarsi problemi alle ossa e problemi ormonali.

Possibili problemi

Il blocco non può essere utilizzato nei seguenti casi:

• se il paziente soffre di sindrome emorragica o stati febbrili;
• se i tessuti nel sito dell'iniezione prevista sono infetti;
• per problemi al sistema cardiovascolare e gravi malattie del fegato e dei reni;
• in caso di intolleranza individuale ai farmaci utilizzati;
• se esiste la probabilità di esacerbazione di ulcere allo stomaco, diabete mellito, porfiria e altri disturbi sotto l'influenza di farmaci somministrati;
• per problemi gravi al sistema nervoso centrale.

In assenza di questi fattori, la probabilità di complicanze non supera lo 0,5%.

Gli specialisti della clinica FNPR sceglieranno un blocco che corrisponda più accuratamente alla sindrome del dolore del paziente. L'assistenza medica è fornita al massimo livello, il che garantisce un rapido sollievo dal disagio.

Poiché il motivo più comune per cui i pazienti si rivolgono a un medico è il dolore, il compito del medico non è solo determinarne la causa, ma anche eliminare il dolore e, se possibile, farlo il più rapidamente possibile. Esistono molti modi per trattare il dolore: farmaci, fisioterapia, massaggi, terapia manuale, agopuntura, ecc. Uno dei metodi per trattare il dolore nello studio di un neurologo è il blocco terapeutico.

Il metodo dei blocchi terapeutici è il più giovane, rispetto ad altri: farmaci, chirurgia, psicoterapia e numerosi metodi fisici di trattamento, come massaggi, agopuntura, terapia manuale, trazione, ecc.

I blocchi anestetici, rompendo il circolo vizioso: dolore - spasmo muscolare - dolore, hanno un pronunciato effetto patogenetico sulla sindrome del dolore.

Il blocco terapeutico è un metodo moderno di trattamento del dolore e di altre manifestazioni cliniche di malattie, basato sulla somministrazione di sostanze medicinali direttamente nel focus patologico responsabile della formazione del dolore. Rispetto ad altri metodi (farmaci, fisioterapia, massaggio, terapia manuale, agopuntura, ecc.), i blocchi terapeutici sono stati utilizzati relativamente di recente - circa 100 anni e sono fondamentalmente diversi dagli altri metodi di trattamento delle sindromi dolorose.

L'obiettivo principale del blocco è eliminare, se possibile, la causa del dolore. Ma un punto importante è la lotta contro il dolore stesso. Questa lotta deve essere condotta abbastanza rapidamente, con il minor numero di effetti collaterali, costi materiali e di tempo. In altre parole, in modo rapido ed efficiente. Il metodo del blocco soddisfa queste condizioni.

Esistono diverse opzioni per i blocchi.

Questi sono blocchi locali e segmentali.

Blocchi locali eseguiti direttamente nell'area interessata, nell'area di reazione tissutale alterata, sotto o attorno alle lesioni, dove sono presenti infiammazioni, cicatrici, ecc. Possono essere periarticolari (nei tessuti periarticolari) e perineurali (nei canali dove si passano i nervi).

A segmentale includere blocchi paravertebrali, ad es. nella proiezione di alcuni segmenti della colonna vertebrale. L'opzione di una tale terapia segmentale ha una spiegazione. Ogni segmento della colonna vertebrale e del nervo spinale corrisponde a una determinata area della pelle, del tessuto connettivo (chiamato dermatomo), del muscolo (miotomo) e di un determinato “segmento” del sistema scheletrico (sclerotomo). C'è una commutazione delle fibre nervose nel segmento, quindi è possibile un'influenza incrociata. Agendo attraverso l'iniezione intradermica di una sostanza medicinale in un dermatomero specifico, è possibile influenzare sia il segmento corrispondente della colonna vertebrale che lo stato degli organi interni innervati da questo segmento del midollo spinale, ottenendo un effetto terapeutico. E, al contrario, con le malattie degli organi interni in un determinato segmento, può verificarsi un danno al dermatomo o al miotomo corrispondente. Secondo lo stesso meccanismo, influenzando il miotomo o lo sclerotomo, è possibile ottenere un effetto terapeutico sugli organi interni.

Quali farmaci vengono utilizzati per i blocchi? Principalmente si tratta di anestetici locali (Novocaina, lidocaina, ecc.) E farmaci steroidei (Diprospan, Kenalog, ecc.), è possibile l'uso di farmaci vascolari. I farmaci differiscono tra loro per durata dell’effetto, livello di tossicità, efficacia e meccanismo d’azione. Solo un medico può determinare se in questo caso è indicato un blocco, quale farmaco utilizzare e quale opzione di blocco è preferibile.

Qual è il vantaggio del metodo del blocco terapeutico?

• Effetto analgesico rapido

Il rapido effetto analgesico dei blocchi è dovuto al fatto che l'anestetico riduce direttamente gli impulsi aumentati principalmente lungo i conduttori lenti del sistema nervoso, attraverso i quali si diffonde il dolore cronico. Con altri metodi (elettroneurostimolazione, agopuntura e altri fattori fisici), vengono stimolati prevalentemente i conduttori nervosi veloci, che inibiscono riflessivamente e indirettamente gli impulsi del dolore, quindi l'effetto analgesico si sviluppa più lentamente.

• Effetti collaterali minimi

Con il metodo medicinale (assunzione di pillole o iniezioni intramuscolari), i farmaci entrano prima nel flusso sanguigno generale (dove non sono così necessari) e solo poi, in quantità minori, nella zona dolorante. Durante il blocco, i farmaci vengono consegnati direttamente al focus patologico (dove sono più necessari) e solo allora entrano nel flusso sanguigno generale in quantità minori.

• Riutilizzabile

Naturalmente, durante il blocco, l'anestetico interrompe solo temporaneamente gli impulsi dolorosi e patologici, preservando gli altri tipi di impulsi nervosi normali. Tuttavia, il blocco temporaneo ma ripetuto degli impulsi del dolore dal focus patologico consente di ottenere un effetto terapeutico pronunciato e duraturo. Pertanto, i blocchi terapeutici possono essere utilizzati ripetutamente, ad ogni riacutizzazione.

• Effetti terapeutici complessi

Oltre ai principali vantaggi (rapido sollievo dal dolore, effetto tossico minimo), i blocchi terapeutici hanno una serie di effetti terapeutici. Alleviano la tensione muscolare patologica locale e lo spasmo vascolare, la reazione infiammatoria e il gonfiore per lungo tempo. Ripristinano il trofismo danneggiato dei tessuti locali. I blocchi terapeutici, interrompendo gli impulsi del dolore dal focus patologico, portano alla normalizzazione delle relazioni riflesse a tutti i livelli del sistema nervoso centrale.

Pertanto, i blocchi terapeutici sono un metodo patogenetico per trattare le manifestazioni cliniche di una serie di malattie e sindromi dolorose. L’esperienza nell’uso dei blocchi terapeutici suggerisce che i blocchi terapeutici sono uno dei metodi efficaci per trattare il dolore.

Tuttavia, dobbiamo ricordare che i blocchi terapeutici, come qualsiasi altro metodo terapeutico, in particolare l'iniezione, sono associati al rischio di alcune complicanze e hanno le proprie indicazioni, controindicazioni ed effetti collaterali.

L'esperienza pluriennale dei medici e la vasta esperienza di altre istituzioni mediche mostrano che le complicazioni dovute a blocchi di natura tossica, allergica, traumatica, infiammatoria e di altro tipo non si osservano più spesso che dalle iniezioni intramuscolari ed endovenose convenzionali. I medici altamente qualificati della clinica riducono al minimo la probabilità di complicazioni dovute a blocchi terapeutici.

Ma in ogni caso la necessità di prescrivere questo tipo di trattamento è determinata solo dal medico.

Indicazioni per l'uso di blocchi terapeutici

L'indicazione principale per l'uso del metodo dei blocchi terapeutici è il dolore causato da osteocondrosi della colonna cervicale, toracica e lombare, artralgia, nevralgia, facciale e mal di testa, vertebro-visceralgia, dolore postoperatorio e fantasma, plessopatie, sindrome dolorosa regionale complessa, ecc. Blocchi terapeutici Vengono utilizzati anche per la sindrome di Miniere, la sindrome miotonica, i disturbi trofici degli arti, le sindromi del tunnel, ecc.

I blocchi anestetici sono anche un metodo diagnostico ex juvantibus: la valutazione dell'efficacia del blocco, di norma, fornisce un aiuto significativo al medico nel fare la diagnosi corretta, consente di immaginare in modo più completo i percorsi di formazione della sindrome del dolore e determinare le fonti della sua produzione.

Quando si pianificano misure di trattamento con blocchi terapeutici, vengono studiate le possibili fonti di dolore. Si basa su disturbi in varie strutture anatomiche del segmento motorio spinale:
disco intervertebrale
legamento longitudinale posteriore
vasi epidurali
nervi spinali
meningi del midollo spinale
articolazioni delle faccette
muscoli, ossa
gruppi

L'innervazione di queste strutture è effettuata dai rami ricorrenti (nervo Luschka) e posteriori del nervo spinale. Sia il ramo ricorrente che quello posteriore trasportano l'informazione, che successivamente si diffonde lungo la porzione sensibile della radice nervosa in direzione centripeta.

Dall'innervazione del segmento spinale è possibile determinare il livello di interruzione degli impulsi patologici dovuto al blocco dei rami nervosi. Da questo punto di vista, i blocchi si dividono in diversi gruppi:

1. Blocchi nell'area di innervazione del ramo posteriore del nervo spinale
blocco paravertebrale di muscoli, legamenti, intra-articolari
blocco paraarticolare delle faccette articolari
blocchi paravertebrali dei rami posteriori dei nervi spinali ovunque
2. Blocchi nell'area del ramo ricorrente del nervo spinale
iniezioni intradiscale
blocchi epidurali
blocco selettivo del nervo spinale
3. Un gruppo separato è costituito da blocchi dei muscoli miotonicamente tesi degli arti.

L’effetto terapeutico dei blocchi è dovuto a diversi meccanismi:
proprietà farmacologiche degli anestetici e dei farmaci correlati
azione riflessa a tutti i livelli del sistema nervoso
l'effetto della massima concentrazione di farmaci nel focus patologico, ecc.

Il meccanismo principale per l'effetto terapeutico dei blocchi è la proprietà specifica dell'anestetico di sopprimere temporaneamente l'eccitabilità dei recettori e la conduzione degli impulsi lungo i nervi.

L'anestetico penetra attraverso i mezzi biologici nelle fibre nervose, viene adsorbito sulla loro superficie, a causa dell'interazione con i gruppi polari di fosfolipidi e fosfoproteine, e si fissa sulla membrana del recettore e/o conduttore. Le molecole anestetiche incluse nella struttura delle proteine ​​e dei lipidi della membrana entrano in interazioni competitive con gli ioni calcio e interrompono lo scambio di sodio e potassio, che sopprime il trasporto di sodio attraverso la membrana e blocca l'eccitazione nel recettore e la sua trasmissione lungo la fibra nervosa.
Il grado di azione dell'anestetico sulla fibra nervosa dipende, da un lato, dalle proprietà fisico-chimiche dell'anestetico e, dall'altro, dal tipo di conduttore nervoso. L'anestetico ha un effetto predominante sui conduttori dove lega un'ampia area della membrana, cioè blocca prima le fibre lente non mielinizzate - conduttori del dolore e del sistema nervoso autonomo, poi i conduttori mielinici che conducono il dolore epicritico e infine le fibre motorie.

Per bloccare la conduzione dell'eccitazione lungo le fibre mieliniche, l'anestetico deve essere esposto ad almeno 3 nodi di Ranvier, poiché l'eccitazione nervosa può essere trasmessa attraverso 2 di tali nodi.
L'effetto selettivo dell'anestetico sui conduttori lenti crea le condizioni per normalizzare il rapporto tra l'afferenza del dolore lungo le fibre lente e veloci.

Secondo la moderna teoria del “controllo del dolore al cancello”, la principale regolazione dell’afferenza nocicettiva avviene a livello segmentale, il cui meccanismo principale è che l’irritazione delle fibre veloci sopprime l’afferenza lungo quelle lente – “chiude il cancello”.

In condizioni patologiche predomina la conduzione della stimolazione lungo le fibre lente, che facilita l'afferenza - "apre la porta" e si forma una sindrome dolorosa.

Esistono due modi per influenzare questo processo:

1. stimolare prevalentemente le fibre veloci - utilizzando la neurostimolazione elettrica transcutanea
2. sopprimere principalmente quelli lenti - utilizzando un anestetico locale.

In condizioni patologiche, il secondo metodo è più fisiologico e preferibile: soppressione preferenziale dell'afferenza lungo le fibre lente, che consente non solo di ridurre l'afferenza del dolore, ma anche di normalizzare il rapporto tra i flussi afferenti lungo le fibre lente e veloci a un livello fisiologico più ottimale .

Un effetto preferenziale sulle fibre a conduzione lenta può essere ottenuto iniettando nel tessuto una concentrazione leggermente ridotta di anestetico.

Agendo principalmente sui conduttori lenti non mielinizzati, l'anestetico blocca non solo le afferenze del dolore, ma anche le efferenze non mielinizzate, principalmente le fibre autonome. Pertanto, durante l'azione dell'anestetico e per lungo tempo dopo la sua completa rimozione dal corpo, diminuiscono le reazioni vegetative patologiche sotto forma di spasmo vascolare, disturbi trofici, edema e infiammazione. La normalizzazione dei flussi afferenti a livello segmentale porta al ripristino della normale attività riflessa a tutti i livelli superiori del sistema nervoso centrale.

I seguenti fattori svolgono un ruolo importante nel raggiungimento dell’effetto terapeutico del blocco:
1.corretta selezione della concentrazione di un particolare anestetico, sufficiente per bloccare le fibre non mielinizzate e insufficiente per bloccare le fibre mielinizzate
2. sulla precisione di erogazione della soluzione anestetica al recettore o al conduttore nervoso (più vicino al conduttore viene erogato l'anestetico, meno sarà diluito con liquido interstiziale, minore sarà la concentrazione iniziale dell'anestetico sufficiente per eseguire un blocco di alta qualità, minore è il rischio di complicazioni tossiche)

Da questo punto di vista, il blocco dovrebbe essere, in sostanza, "un'iniezione da cecchino, cioè il blocco terapeutico dovrebbe soddisfare il principio:" dove fa male, pugnala lì.

Quando si esegue un blocco terapeutico, si nota un caratteristico cambiamento in tre fasi nella sindrome del dolore:
1) la prima fase è un'esacerbazione del “dolore riconoscibile”, che si verifica a causa dell'irritazione meccanica dei recettori dell'area dolorosa quando si introducono le prime porzioni della soluzione (la durata della fase corrisponde al periodo di latenza dell'anestetico)
2) la seconda fase - anestesia, quando sotto l'influenza di un anestetico il dolore diminuisce al livello minimo - in media al 25% del livello iniziale di dolore (la durata di questa fase corrisponde alla durata dell'azione dell'anestetico in la zona dolorante)
3) la terza fase - l'effetto terapeutico, quando dopo la fine dell'anestetico e la sua rimozione dal corpo, il dolore riprende, ma in media fino al 50% del livello iniziale di dolore (la durata di questa fase può variare da da diverse ore a diversi giorni)

Dovremmo soffermarci più in dettaglio sulla questione sopra menzionata sull'uso del blocco come strumento diagnostico. Lo scopo della diagnosi è identificare le aree dolorose, la cui palpazione porta a provocazioni di dolore. Di norma, con varie sindromi dolorose esistono diverse zone di questo tipo e spesso è abbastanza difficile determinare il focus principale dell'irritazione patologica utilizzando i metodi diagnostici convenzionali.

In questo caso, è necessario concentrarsi sull'efficacia dei blocchi terapeutici. In una situazione del genere, il medico deve affrontare un compito alternativo:
o effettuare infiltrazioni in più punti dolorosi?
o bloccarne uno dei più dolorosi?

Nel primo caso, bloccando più punti dolenti, la dose terapeutica dei farmaci sarà distribuita su più punti e nella zona più rilevante la loro concentrazione sarà insufficiente, inoltre l'assorbimento simultaneo dei farmaci da più punti ne aumenta l'effetto tossico; In questo caso, il valore diagnostico di tale manipolazione è ridotto, poiché il blocco di più punti dolorosi non consente di individuare quello più rilevante, che partecipa in modo preponderante alla formazione di una specifica sindrome dolorosa, e non consente ulteriori azioni mirate su questo. zona più rilevante.

Nel secondo caso, il blocco di una delle zone più dolorose consente di raggiungere la massima concentrazione di farmaci nei suoi tessuti e di ridurre al minimo la possibilità di una reazione tossica. Naturalmente, questa opzione è preferibile. Se più punti sono ugualmente dolorosi, bloccateli uno per uno. Il primo giorno viene bloccato un punto, solitamente più prossimale, e durante il giorno si osserva un cambiamento nella sindrome del dolore. Se una soluzione medicinale viene introdotta nell'area dolorante, di norma il paziente sperimenta il fenomeno del "dolore riconoscibile" e successivamente la sindrome del dolore regredisce non solo nel punto in cui è stato eseguito il blocco, ma anche in altri punti dolorosi. Se dopo il primo blocco il fenomeno del “dolore riconoscibile” e l'effetto terapeutico non fossero sufficientemente espressi, il blocco successivo deve essere eseguito in un'altra area dolorosa.

Anestetici locali

Gli anestetici locali includono quelle sostanze medicinali che sopprimono temporaneamente l'eccitabilità dei recettori e bloccano la conduzione degli impulsi lungo le fibre nervose. La maggior parte degli anestetici locali sono sintetizzati sulla base della cocaina e sono composti azotati di due gruppi: etere (cocaina, dicaina, ecc.) E ammide (xicaina, trimecaina, bupivacaina, ropivacaina, ecc.).

Ogni anestetico è caratterizzato da diversi parametri:
forza e durata d'azione
tossicità
periodo di latenza e velocità di penetrazione nel tessuto nervoso
forza di fissazione al tessuto nervoso
tempi e modalità di inattivazione
vie di eliminazione
resistenza all’ambiente esterno e alla sterilizzazione

Con l’aumento della concentrazione, la potenza dell’anestetico aumenta in modo approssimativamente aritmetico e la tossicità aumenta in modo geometrico.

La durata dell'azione di un anestetico locale dipende meno dalla sua concentrazione.

La concentrazione dell'anestetico nel sangue dipende in modo significativo dalla modalità di somministrazione dell'anestetico, cioè dal tessuto in cui viene iniettato. La concentrazione dell'anestetico nel plasma sanguigno viene raggiunta più velocemente quando somministrato per via endovenosa o intraossea e più lentamente quando somministrato per via sottocutanea. Pertanto, ogni volta che si esegue un particolare blocco terapeutico, è necessario selezionare attentamente la concentrazione e la dose dell'anestetico e prevenirne l'ingresso intravascolare.

Oltre all'effetto analgesico, gli anestetici locali sono caratterizzati da:
vasodilatazione locale persistente per più di un giorno, questo migliora la microcircolazione ed il metabolismo,
stimolazione della rigenerazione riparativa
riassorbimento del tessuto fibroso e cicatriziale, che porta alla regressione del processo distrofico-degenerativo locale
rilassamento dei muscoli lisci e striati, soprattutto se somministrato per via intramuscolare (questo allevia la tensione muscolare riflessa patologica, elimina posture e contratture patologiche e ripristina il normale range di movimento)

Ogni anestetico ha le sue caratteristiche.

La procaina (novocaina) è un anestetico etereo. Ha una tossicità minima e una potenza sufficiente. È lo standard per valutare la qualità di tutti gli altri anestetici. Molti autori preferiscono ancora la novocaina effettuando, ad esempio, i blocchi miofasciali. Giustificano il loro punto di vista con il fatto che la novocaina viene distrutta prevalentemente nei tessuti locali dalla pseudocolinesterasi, influenzando così positivamente il metabolismo di questi tessuti. I principali svantaggi della novocaina sono frequenti reazioni vascolari e allergiche, forza e durata d'azione insufficienti.

La xilocaina (lidocaina) è un anestetico di tipo amidico, metabolizzato principalmente nel fegato e, in misura minore, escreto nelle urine. La xilocaina si confronta favorevolmente con altri anestetici per una rara combinazione di proprietà positive: maggiore stabilità nelle soluzioni e alla sterilizzazione ripetuta, bassa tossicità, elevata potenza, buona permeabilità, breve periodo di latenza dell'inizio dell'azione, pronunciata profondità dell'anestesia, praticamente nessuna vascolarizzazione e allergia reazioni. Per questo motivo, la xilocaina è attualmente l’anestetico più comunemente usato.

La trimecaina (mesocaina) è molto simile nella struttura chimica e nell'azione alla xilocaina e viene utilizzata abbastanza spesso. È inferiore sotto tutti gli aspetti alla xilocaina del 10-15%, avendo la stessa bassa tossicità e una virtuale assenza di reazioni vascolari e allergiche.

La prilocaina (cytanest) è uno dei pochi anestetici che presenta meno tossicità e approssimativamente la stessa durata dell'anestesia della xilocaina, ma è inferiore a quest'ultima in termini di penetrazione nel tessuto nervoso. Ha una combinazione riuscita di due proprietà: pronunciata affinità per il tessuto nervoso, che provoca un'anestesia locale profonda e duratura, e una rapida disintegrazione nel fegato sotto l'influenza delle ammidi, che rende possibili complicazioni tossiche insignificanti e fugaci. Tali qualità di Cytanest ne consentono l'uso nelle donne incinte e nei bambini.

La mepivacaina (carbocaina) non ha una potenza inferiore alla xilocaina, ma è più tossica. La carbocaina non dilata i vasi sanguigni, a differenza di altri anestetici, che ne rallenta il riassorbimento e fornisce una durata d'azione più lunga rispetto alla xilocaina. La carbocaina viene inattivata lentamente nell'organismo, quindi in caso di sovradosaggio sono possibili gravi reazioni tossiche, che devono essere prese in considerazione nella scelta della dose e della concentrazione del farmaco e usate con cautela.

La bupivacaina (Marcaina) è l’anestetico più tossico, ma anche quello ad azione più prolungata. La durata dell'anestesia può raggiungere le 16 ore.

Per prolungare l'azione dell'anestetico nei tessuti locali si utilizzano i prolungatori:

Vasocostrittori: l'adrenalina viene spesso aggiunta alla soluzione anestetica immediatamente prima dell'uso, in una diluizione di 1/200.000 - 1/400.000, cioè una piccola goccia di adrenalina allo 0,1% per siringa da 10-20 grammi di soluzione anestetica (l'adrenalina provoca vasospasmo lungo periferia dell'infiltrato e, rallentandone il riassorbimento, prolunga l'azione locale dell'anestetico, ne riduce le reazioni tossiche e vascolari)

Composti molecolari di grandi dimensioni - destrani (prolungano l'effetto degli anestetici di circa 1,5-2 volte), sostituti del sangue (4-8 volte), gelatinolo (soluzione all'8% - fino a 2-3 giorni), prodotti sanguigni proteici, sangue autologo (4 -8 volte volte) - grandi molecole, molecole adsorbenti di anestetico e altri farmaci, rimangono a lungo nel letto vascolare dei tessuti locali, prolungando così l'effetto locale e riducendo l'effetto tossico generale dell'anestetico

Un prolungatore ideale di questo gruppo può essere considerato il sangue autologo emolizzato, che prolunga l'azione dell'anestetico fino a un giorno, inoltre, a differenza di altri farmaci molecolari di grandi dimensioni, non provoca allergie, non è cancerogeno, è gratuito e accessibile, ha un effetto anestetico effetto immunostimolante e risolutivo e riduce l'effetto irritante dei farmaci iniettati sui tessuti locali. Altri prolungatori vengono utilizzati meno frequentemente.

Per potenziare e/o ottenere uno speciale effetto terapeutico del blocco terapeutico vengono utilizzati diversi farmaci.

Glucocorticoidi

Hanno potenti effetti antinfiammatori, desensibilizzanti, antiallergici, immunosoppressori, antishock e antitossici. Dal punto di vista della prevenzione di varie complicazioni derivanti da blocchi terapeutici, i glucocorticoidi sono un farmaco ideale.

Nei processi distrofici-degenerativi nel sistema muscolo-scheletrico, un ruolo importante è svolto dai processi infiammatori autoimmuni non specifici che si verificano sullo sfondo di una relativa carenza di glucocorticoidi nei tessuti ischemici locali. L'introduzione di un glucocorticoide direttamente in un tale focus consente di sopprimere in modo più efficace questi processi patologici al suo interno. Per ottenere un effetto positivo, è necessaria una piccola quantità di glucocorticoide, che è quasi completamente realizzata nei tessuti del focus degenerativo, e il suo. l'effetto di riassorbimento è minimo, ma sufficiente ad eliminare la relativa insufficienza di glucocorticoidi surrenali, che spesso si osserva nelle sindromi dolorose croniche. L'uso di ormoni steroidei in dosi minime, soprattutto per via topica, non è pericoloso. Tuttavia, nei pazienti con ipertensione, ulcere gastriche e duodenali, diabete mellito, processi purulenti e settici, nonché nei pazienti anziani, i glucocorticoidi devono essere usati con estrema cautela.

Idrocortisone acetato o la sua sospensione microcristallina 5-125 mg per blocco - deve essere agitato accuratamente prima dell'uso e somministrato solo in soluzione con un anestetico locale per evitare lo sviluppo di necrosi durante la somministrazione periarticolare o intraarticolare di una sospensione microcristallina di idrocortisone
il desametasone è 25-30 volte più attivo dell'idrocortisone, ha un effetto relativamente scarso sul metabolismo degli elettroliti, non sono noti casi di necrosi dei tessuti molli durante il suo utilizzo, vengono utilizzati 1-4 mg di desametasone per blocco
Kenalog (triamcinolone acetonide), grazie al suo lento assorbimento, ha un effetto a lungo termine nei tessuti locali (i blocchi terapeutici con Kenalog vengono effettuati principalmente per l'artrosi-artrite cronica per creare un deposito di glucocorticoidi a lunga durata d'azione nei tessuti locali; Kenalog può essere risomministrato solo dopo una settimana, quindi per la sua somministrazione è necessario avere un'idea precisa della localizzazione del processo patologico, quando si effettuano i primi blocchi, che comportano un grande carico diagnostico, si usa Kenalog; non appropriato)

Vitamine del gruppo B

Sono utilizzati per migliorare l'efficacia terapeutica dei blocchi terapeutici.
Hanno un effetto di blocco gangliare moderatamente pronunciato.
Potenziare l'effetto degli anestetici locali.
Partecipa alla sintesi degli aminoacidi.
Hanno un effetto benefico sul metabolismo dei carboidrati e dei lipidi.
Migliora il metabolismo biochimico del sistema nervoso.
Migliora il trofismo dei tessuti.
Hanno un effetto analgesico moderato.

La vitamina B1 viene utilizzata sotto forma di cloruro di tiamina - 1 ml di soluzione al 2,5% o 5% o bromuro di tiamina - 1 ml di soluzione al 3% o 6%.
Vitamina B6, piridossina - 5% 1 ml.
Vitamina B12, cianocobalamina - 1 ml di soluzione allo 0,02% o 0,05%.

Le vitamine del gruppo B devono essere usate con cautela nei pazienti con angina pectoris, tendenza alla formazione di trombi o con una storia allergica sfavorevole. Non è consigliabile somministrare insieme le vitamine B1, B6 e B12 in un'unica siringa. La vitamina B12 favorisce la distruzione di altre vitamine e può aumentare le reazioni allergiche causate dalla vitamina B1. La vitamina B6 rende difficile convertire la vitamina B1 nella sua forma biologicamente attiva (fosforilata).

Antistaminici

Riducono alcuni effetti centrali e periferici del dolore, sono una misura preventiva per lo sviluppo di reazioni tossiche e allergiche e migliorano l'effetto terapeutico dei blocchi terapeutici. Gli antistaminici vengono aggiunti all'anestetico nella consueta dose unica:

Difenidramina 1% - 1 ml
o diprazina 2,5% - 2 ml
o suprastina 2% - 1 ml

Vasodilatatori

Vengono anche utilizzati per potenziare l'effetto terapeutico di un blocco terapeutico.

La papaverina, essendo un antispasmodico miotropico, abbassa il tono e riduce la contrattilità della muscolatura liscia, responsabile del suo effetto antispasmodico e vasodilatatore.
no-spa ha un effetto vasodilatatore più lungo e pronunciato.

Di solito alla soluzione anestetica vengono aggiunti 2 ml di papaverina cloridrato al 2% o no-shpa.

Per i blocchi terapeutici è possibile utilizzare la seguente composizione:
lidocaina 1% - 5-10 ml
desametasone 1-2 mg - 0,25-0,5 ml
a discrezione del medico, è possibile aggiungere vitamina B12 alla miscela medicinale - 0,05% - 1 ml, no-shpu 2% - 2 ml, sangue autologo - 4-5 ml

I farmaci indicati vengono aspirati in sequenza in una siringa da 20 grammi, quindi viene eseguita la venipuntura e il sangue autologo viene aspirato nella siringa. Il contenuto della siringa viene miscelato per 30 secondi fino alla completa emolizzazione dei globuli rossi, quindi la miscela preparata viene iniettata nell'area dolorante.

Controindicazioni all'uso dei blocchi terapeutici

Condizioni febbrili
sindrome emorragica
danno tissutale infettivo nell'area selezionata per il blocco terapeutico
grave insufficienza cardiovascolare
insufficienza epatica e/o renale
immunità ai farmaci utilizzati nel blocco terapeutico
la possibilità di esacerbazione di un'altra malattia dovuta ai farmaci utilizzati nel blocco terapeutico (diabete mellito, ulcera gastrica aperta, porfiria, ecc.)
gravi malattie del sistema nervoso centrale

Complicazioni derivanti da blocchi terapeutici

Studi statistici hanno dimostrato che a seguito dell'uso di blocchi terapeutici e dell'anestesia locale, si verificano varie complicazioni in meno dello 0,5% dei casi e dipendono dal tipo di blocco, dalla qualità della sua attuazione e dalle condizioni generali del paziente.

Classificazione delle complicanze

1. Tossico associato a:
utilizzando una dose elevata o un’alta concentrazione di anestetico
iniezione accidentale di anestetico in un vaso
2. Allergico:
tipo lento
tipo immediato
3. Vegetativo-vascolare:
per tipo simpatico
secondo il tipo parasimpatico
con blocco accidentale del ganglio simpatico cervicale superiore
4. Perforazione delle cavità:
pleurico
addominale
spazio spinale
5. Complicazioni traumatiche:
danno vascolare
danno ai nervi
6. Reazioni infiammatorie.
7. Reazioni locali.

Le complicazioni si distinguono solitamente anche in base alla loro gravità:
leggero
media
pesante

Le complicazioni tossiche si sviluppano quando la dose e la concentrazione dell'anestetico locale vengono selezionate in modo errato, l'anestetico viene introdotto accidentalmente nel letto vascolare o viene violata la tecnica di esecuzione dei blocchi e delle misure per prevenire le complicanze. La gravità dell'intossicazione dipende dalla concentrazione dell'anestetico locale nel plasma sanguigno.

Con lieve intossicazione anestetica si osservano i seguenti sintomi: intorpidimento della lingua, vertigini, oscuramento degli occhi, tachicardia.
Con grave intossicazione: contrazioni muscolari, agitazione, convulsioni, nausea, vomito.
In caso di grave intossicazione - stupore, coma, depressione dell'attività respiratoria e cardiovascolare.

La durata delle reazioni tossiche dipende dalla dose del farmaco somministrato, dalla velocità del suo assorbimento ed eliminazione, nonché dalla tempestività e dalla correttezza dei metodi di trattamento. Quando viene somministrata per via intramuscolare una dose elevata di anestetico locale, i segni di intossicazione si sviluppano entro 10-15 minuti, aumentando gradualmente, iniziando con sintomi di eccitazione e continuando con sintomi convulsivi, fino al coma. Quando una dose normale di anestetico locale entra in un vaso, i sintomi di intossicazione si sviluppano in pochi secondi, a volte iniziando immediatamente con manifestazioni convulsive, come può avvenire nel caso dell'iniezione accidentale anche di piccole dosi di anestetico nell'arteria carotide.

Quando si eseguono blocchi in regime ambulatoriale, è necessario avere a portata di mano l'intera gamma di misure di rianimazione ed essere in grado di utilizzarle. Anche le complicanze tossiche più gravi possono essere trattate con misure terapeutiche e di rianimazione tempestive e non dovrebbero provocare la morte.

Reazioni allergiche

Le reazioni allergiche agli ingredienti dei blocchi terapeutici si manifestano molto spesso sotto forma di:
allergie di tipo ritardato: eruzioni cutanee e prurito, gonfiore che si sviluppa poche ore dopo il blocco.
shock anafilattico - si sviluppa immediatamente dopo la somministrazione del farmaco e si manifesta con un rapido e significativo calo della pressione sanguigna, edema, insufficienza respiratoria e persino arresto cardiaco.

A volte la somministrazione anche di dosi minime di una miscela medicinale si manifesta come una reazione allergica sotto forma di broncospasmo a breve termine, accompagnato da una sensazione di paura, agitazione, calo della pressione sanguigna e sintomi di insufficienza respiratoria. Le reazioni allergiche, di regola, si sviluppano agli anestetici eterei (novocaina) e molto raramente agli anestetici ammidici (lidocaina, trimecaina).

Reazioni autonomo-vascolari.

Durante i blocchi terapeutici, alcuni pazienti manifestano reazioni vegetative-vascolari. Sono caratterizzati da un'insorgenza abbastanza rapida e da una breve durata dei sintomi dei disturbi della pressione sanguigna senza segni minacciosi di irritazione o depressione del sistema nervoso centrale, dell'attività respiratoria e cardiaca.
Reazioni autonomo-vascolari di tipo simpatico si sviluppano in simpaticotonici e più spesso quando l'adrenalina viene aggiunta agli anestetici locali. Sono caratterizzati da tachicardia, ipertensione, mal di testa, ansia e rossore al viso. Sono controllati dalla somministrazione di sedativi, antipertensivi e vasodilatatori.
Le reazioni vegetative-vascolari di tipo parasimpatico si verificano nei pazienti vagotonici principalmente quando si effettua un blocco terapeutico in posizione eretta o quando ci si alza rapidamente dopo un blocco. Sono caratterizzati da bradicardia, ipotensione e pelle pallida. Trovano sollievo somministrando cardiotonici e adottando una posizione orizzontale.

Perforazione delle cavità

La puntura della cavità pleurica è rara ed è pericolosa a causa dello sviluppo del pneumotorace ordinario e valvolare. Entro 1-2 ore dopo il blocco, dolore toracico, respiro superficiale, tachicardia, calo della pressione sanguigna, soffocamento, dispnea, enfisema sottocutaneo, suono della scatola di percussione, auscultazione - respiro indebolito e raggi X - diminuzione delle dimensioni del appare il tessuto polmonare.
La puntura della cavità addominale è irta dello sviluppo a lungo termine dopo il blocco di complicanze purulente, che possono richiedere un intervento chirurgico.
La puntura dello spazio spinale e l'introduzione di un anestetico locale in esso durante un blocco epidurale o paravertebrale a livello cervicale superiore possono verificarsi quando viene perforato un diverticolo delle membrane spinali. In questo caso si verificano rapidamente bradicardia, ipotensione, perdita di coscienza, depressione dell'attività respiratoria e cardiaca e segni di paralisi spinale totale.

Complicazioni traumatiche

Il danno alla nave è pericoloso a causa dello sviluppo di un ematoma.
Quando si esegue un blocco nella zona del viso, che è un'area riccamente vascolarizzata, possono verificarsi lividi.
Il danno nervoso è accompagnato da dolore, disturbi sensoriali e, meno comunemente, motori nell'area di innervazione del nervo danneggiato.

Complicazioni infiammatorie

Le complicanze infettive più pericolose sono:
meningite
periostite o osteomielite dopo blocco intraosseo

Reazioni locali

L'irritazione dei tessuti locali si sviluppa sia dall'attuazione impropria della tecnica di blocco sia dalla scarsa qualità o dalla composizione errata della miscela medicinale.

Pertanto, un trauma eccessivo ai tessuti molli con un ago o un grande volume di soluzione può causare:
ammaccare
rigonfiamento
infiammazione non specifica
aumento della sindrome del dolore

L’introduzione nei tessuti locali di un farmaco scaduto o “errato”, un cocktail di farmaci incompatibili, può causare:
quando il cloruro di calcio viene somministrato per via intramuscolare, si verifica una reazione tissutale locale fino alla necrosi
Anche la somministrazione di norepinefrina o di grandi particelle di idrocortisone può causare necrosi tissutale

Trattamento delle complicanze del blocco

Quando compaiono i primi sintomi di intossicazione, il paziente deve iniziare l'inalazione di ossigeno. Se compaiono segni di irritazione (tremore, convulsioni), si somministrano per via endovenosa diazepam, esenale o sodio tiopentale, seduxen o relanium. In caso di depressione del sistema nervoso centrale, della funzione cardiovascolare e respiratoria, l'uso dei barbiturici è controindicato. Vengono utilizzati vasocostrittori, stimolanti del centro respiratorio, vengono eseguite l'intubazione tracheale, la terapia infusionale disintossicante: soluzioni di glucosio, emodez, reopoliglucina; diuresi forzata. Con lo sviluppo di collasso, arresto respiratorio e attività cardiaca, vengono eseguite misure di rianimazione generalmente accettate: ventilazione artificiale, compressioni toraciche, ecc.

Se si sviluppa uno shock anafilattico, è necessario iniettare una soluzione di adrenalina nel sito di blocco, somministrare per via endovenosa desametasone, suprastina, cardiotonici e stimolanti del centro respiratorio; chiamare urgentemente i rianimatori e, se necessario, iniziare l'intera gamma di misure di rianimazione, compreso il massaggio cardiaco indiretto e la respirazione artificiale. Se si verificano allergie di tipo ritardato, vengono utilizzati antistaminici, desensibilizzanti e farmaci steroidei - suprastin e pipolfen, prednisolone o idrocortisone per via intramuscolare, cloruro di calcio 10% -10,0 per via endovenosa, diuretici - lasix per via intramuscolare o endovenosa. Per la dermatite allergica vengono utilizzati unguenti steroidei. Per il broncospasmo vengono utilizzate atropina e adrenalina.

Quando si perfora lo spazio spinale e si verificano sintomi gravi durante il blocco, è necessario, senza rimuovere l'ago, provare a evacuare il liquido cerebrospinale con l'anestetico disciolto in esso - fino a 20 ml. Il rapido sviluppo di questi sintomi è un’indicazione per misure di rianimazione urgenti.

Se viene rilevato un ematoma in via di sviluppo dopo che il blocco è stato completato, è necessario premere il sito del blocco con il dito per alcuni minuti, applicare una benda compressiva e fredda, nonché riposare per 1-2 ore. Se si è formato un ematoma, è necessario perforarlo e svuotarlo, riassorbibile, terapia antinfiammatoria e devono essere prescritte procedure termiche.

Se si formano lividi nella zona del viso (anche se si tratta di una complicanza estetica e non rappresenta un pericolo per la salute, causa molti disagi al paziente e quindi richiede un trattamento), terapia di riassorbimento, fisioterapia, pomate con eparina, lozioni al piombo e vengono immediatamente prescritte procedure termiche.

Il trattamento della lesione nervosa viene effettuato come per la neuropatia traumatica: terapia di riassorbimento - ionoforesi con lidasi o chimotripsina; antinfiammatorio e analgesico: indometacina, reopirina, ecc.; farmaci che migliorano la conduzione dell'eccitazione (prozerina, ipidacrina) e il metabolismo biochimico della cellula nervosa (nootropi); neuromiostimolazione elettrica transcutanea, agopuntura, massaggio, fisioterapia. È noto che le fibre nervose si riprendono lentamente, circa 1 mm al giorno, quindi è necessario un trattamento a lungo termine, che richiede perseveranza e pazienza da parte del paziente e del medico. Il ritardo e la passività nel trattamento peggiorano i risultati e la prognosi.

Le complicanze infiammatorie sotto forma di infiltrati e ascessi richiedono un adeguato trattamento antinfiammatorio, fisioterapico, antibatterico e, se necessario, chirurgico.
La meningite, che può verificarsi con blocco epidurale o paravertebrale, richiede un trattamento attivo con la sanificazione del liquido cerebrospinale e la somministrazione endolombare di farmaci antibatterici.

Con lo sviluppo di periostite e osteomielite, vengono eseguite sia la terapia antibatterica locale (iniezione con antibiotici) che quella generale.
Con lo sviluppo di reazioni locali al blocco terapeutico, in tutti i casi è necessaria una terapia sintomatica: antinfiammatoria, riassorbibile, fisica.

Prevenzione delle complicanze

1. È necessario avere una chiara comprensione di questa patologia, della topografia dell'area scelta per il blocco, delle regole e delle tecniche per eseguire un blocco specifico, della farmacologia dei blocchi terapeutici, della conoscenza delle possibili complicanze e del loro trattamento.

2. Quando si esamina un paziente, è necessario valutare le sue condizioni generali dal punto di vista delle possibili complicanze: età, peso, stato dei sistemi cardiovascolare e autonomo, tipo di attività nervosa, livello e labilità della pressione sanguigna, stato funzionale del fegato e dei reni, tratto gastrointestinale, livello di zucchero nel sangue, analisi del sangue generale, storia di allergie.

3. Quando si esamina lo stato locale, è necessario valutare le condizioni della pelle (presenza di lesioni e infiammazioni) e del tessuto sottocutaneo (presenza di wen, lipomi, formazioni vascolari, vene varicose), determinare focolai di miofibrosi, punti trigger, posizione di grandi vasi e nervi. Sulla base di uno studio della palpazione così approfondito, determinare la posizione del blocco nel modo più accurato possibile.

4. È necessario spiegare al paziente in una forma accessibile cos'è un blocco terapeutico, quali sono i principali meccanismi della sua azione e quali risultati ci si possono aspettare, e fornire esempi dell'uso efficace di tali blocchi.

5. È necessario disporre di una sala per trattamenti adeguatamente attrezzata nel rispetto di tutte le norme antisettiche; conservare i farmaci e gli strumenti per i blocchi in un luogo separato, monitorare costantemente le date di scadenza dei farmaci. È necessario conservare il kit di rianimazione separatamente e a portata di mano. La preparazione diretta e l'attuazione del blocco devono essere effettuate in una sala di trattamento o in uno spogliatoio pulito.

Se necessario (dolore acuto, forte), è possibile eseguire un semplice blocco sul letto del paziente. Ma in ogni caso, quando si esegue un blocco terapeutico, è necessario osservare rigorosamente le regole dell'asepsi, come durante un intervento minore: il medico deve disinfettarsi le mani, indossare guanti sterili e trattare la sede del blocco con alcol al 70% o altro antisettico. Nel processo di preparazione ed esecuzione del blocco, per evitare complicazioni infiammatorie, non si deve parlare o respirare sulla siringa e non si deve toccare l'ago con le dita, anche se si indossano guanti sterili.

6. Uno stretto controllo da parte del medico stesso deve riguardare i farmaci che aspira nella siringa, la loro concentrazione, le date di scadenza, la trasparenza, l'integrità della confezione di siringhe, aghi, fiale e flaconi di farmaci.

7. Per eseguire un particolare blocco, è necessario disporre della siringa o dell'ago appropriato. La necessità di selezionare siringhe e aghi diversi quando si eseguono vari blocchi è dettata dal volume della soluzione iniettata, dallo spessore e dalla densità del tessuto in cui viene iniettata la soluzione e dal principio del trauma minimo ai tessuti molli quando si esegue un blocco terapeutico . Nella tecnica di blocco è importante lo stato della punta dell'ago. Se la punta dell'ago è smussata come un "amo da pesca", allora questo ago non può essere utilizzato, poiché tale ago provoca traumi ai tessuti molli, che è irto dello sviluppo di reazioni locali, ematomi e suppurazione.

Quando si effettua un blocco, non è possibile immergere l'ago nei tessuti molli fino alla base, poiché il punto più debole dell'ago è la giunzione della base con la cannula, dove si verifica più spesso la sua frattura. Se questa frattura si verifica al momento della completa immersione dell'ago nella cannula, rimarrà nei tessuti molli. In questo caso rimuoverlo, anche chirurgicamente, è piuttosto difficile.

8. Al momento del blocco è necessario seguire diverse regole per prevenire varie complicazioni:

L'ago deve essere fatto avanzare nel tessuto delicatamente ma con fermezza.
La siringa deve essere tenuta con costante controresistenza al movimento in avanti dell'ago per poter arrestare rapidamente in qualsiasi momento l'avanzamento dell'ago e non perforare eventuali formazioni riscontrate nei tessuti molli.
Man mano che l'ago penetra più in profondità nei tessuti molli, è necessario infiltrarli con una soluzione di anestetico locale, cioè precedere costantemente il movimento in avanti dell'ago con una soluzione medicinale, che è essenzialmente una preparazione idraulica dei tessuti.
La quantità di soluzione prefornita nel momento in cui l'ago viene avanzato nella zona dolorante profonda solitamente non supera il 10-20% del volume della siringa ed è, in sostanza, un test biologico per la tollerabilità dei farmaci iniettati , dopo di che è necessario attendere 1-2 minuti, osservando le condizioni del paziente, se presenta segni di reazione allergica, vascolare o altra reazione sistemica.

Prima di iniettare il volume principale della soluzione, è necessario eseguire nuovamente un test di aspirazione e, se risulta negativo, iniettare il contenuto principale della siringa nei tessuti molli.

Il test di aspirazione deve essere eseguito più volte man mano che l'ago penetra più in profondità nel tessuto e sempre dopo ogni puntura di una formazione densa.

Durante il blocco è necessario comunicare costantemente con il paziente, parlare, mantenere un contatto verbale con lui, monitorando così le sue condizioni generali.

Idealmente, il monitoraggio costante delle condizioni generali del paziente al momento del blocco terapeutico dovrebbe essere effettuato da un infermiere procedurale.

Dopo la fine del blocco, si consiglia al paziente di rimanere a letto per 1-2 ore. Si tratta della prevenzione delle complicanze dovute al blocco terapeutico, sia vegetativo-vascolari che della malattia di base, poiché nelle prime ore dopo il blocco, quando agisce l'anestetico, il suo effetto sintomatico prevale su quello terapeutico, cioè dolore e contrattura muscolare le sindromi toniche si riducono significativamente, mentre permangono segni di distrofia e infiammazione aspecifica nelle strutture motorie attive (muscoli, legamenti, capsule articolari, cartilagine, ecc.). Sotto l'influenza dell'anestetico, la tensione muscolare viene alleviata, il che porta ad un aumento della gamma di movimenti nella parte interessata del sistema locomotore. Ma sotto l'influenza di un anestetico, viene alleviata non solo la tensione muscolare patologica, ma anche protettiva. In questo caso, sotto l'influenza dell'anestesia, quando si eseguono movimenti attivi per intero, può verificarsi un'esacerbazione di una malattia neuroortopedica nella parte interessata dell'apparato locomotore, la cui manifestazione principale sarà rivelata dopo la fine dell'anestesia nel sotto forma di un aumento dei sintomi neurologici, compreso il dolore.

Pertanto, immediatamente dopo il blocco, è necessario astenersi dall'eseguire l'intera gamma di movimenti attivi nell'articolazione o nella colonna vertebrale interessata, è necessario rimanere a letto o utilizzare un'ortesi (corsetto, supporto per la testa, ecc.) per la parte interessata il sistema locomotore per la durata dell'anestetico - 2-3 ore.

Quando si eseguono blocchi complessi, è necessario il controllo a raggi X per chiarire la posizione della punta dell'ago e somministrare con maggiore precisione la soluzione medicinale, nonché per ottenere prove documentali di un blocco eseguito correttamente.

Premedicazione

La premedicazione è uno dei modi per prevenire le complicazioni derivanti dai blocchi. I pazienti somaticamente sani di solito non ne hanno bisogno. Tuttavia, se il paziente presenta segni di labilità vegetativa-vascolare, eccessiva emotività, paura del blocco o è necessario eseguire un blocco complesso e prolungato, in questi casi è necessaria la premedicazione.

La premedicazione mira a:
ridurre lo stress emotivo del paziente
migliorare la tollerabilità della procedura
prevenire reazioni sistemiche
ridurre l’effetto tossico dei farmaci

Molto spesso, per la premedicazione 1-2 ore prima del blocco vengono prescritti quanto segue:

derivati ​​delle benzodiazepine:
elenio - 5-10 mg,
o seduxen -5-10 mg,
o fenazepam - 0,5-1 mg o altri.

antistaminici (nonché per la prevenzione di reazioni allergiche):
soprastina 20-25 mg
o pipolfen 25 mg
tavegil

A volte viene utilizzata la premedicazione in due fasi.
1) Nella prima fase (di notte), viene prescritto qualsiasi sonnifero nella dose abituale.
2) Nella seconda fase, 30-60 minuti prima del blocco, possono essere prescritti seduxen e difenidramina per via sottocutanea 0,5-1 ml di atropina allo 0,1%;

In rari casi, prima di effettuare blocchi complessi, ricorrono ad analgesici narcotici (promedolo, morfina, fentanil, moradolo).

Blocchi paravertebrali

Tecnica di esecuzione. Dopo aver trattato la pelle con antisettici (soluzione alcolica di iodio, alcool etilico, ecc.), secondo il metodo generalmente accettato, utilizzando un ago sottile, la pelle viene anestetizzata in quattro punti, a destra e a sinistra dei processi spinosi, ritirandosi di 1,5 -2 cm dalla linea mediana. Successivamente, con un ago più grosso (lungo almeno 10 cm) munito di una siringa, forano la pelle in uno dei punti anestetizzati e, spostando lentamente l'ago perpendicolare al piano frontale del corpo ed inviando un getto di anestetico, raggiungono l'arco vertebrale. Un anestetico (soluzione di lidocaina allo 0,5-0,75%) con l'eventuale aggiunta di un farmaco glucocorticoide viene somministrato a forma di ventaglio nelle direzioni craniale, laterale e caudale. La quantità totale di anestetico non deve superare la sua dose massima singola. I blocchi paravertebrali vengono utilizzati principalmente a scopo terapeutico in combinazione con altri metodi di trattamento delle malattie distrofiche-distruttive della colonna lombare (terapia manuale, trazione subacquea e a letto, terapia farmacologica, ecc.). Di norma, quando si eseguono blocchi paravertebrali nella colonna lombare, una soluzione anestetica viene iniettata nell'area tra i legamenti del sovraspinato, il che aumenta significativamente l'efficacia della procedura di trattamento. L'indicazione più comune per l'uso dei blocchi paravertebrali sono le reazioni miotoniche dei muscoli paravertebrali in vari tipi clinici di osteocondrosi.

Blocchi articolari delle faccette articolari

Tecnica di esecuzione. La tecnica di puntura delle faccette articolari della colonna lombare viene selezionata in base all'orientamento delle faccette articolari. Quando orientata sul piano frontale fino a 45°, l'articolazione viene perforata come segue. L'ago viene iniettato a 1,5 diametri di dito dalla linea dei processi spinosi, fatto passare fino a quando la punta dell'ago si ferma nel tessuto osseo, dopodiché al paziente viene chiesto di girare ad un angolo corrispondente all'orientamento dello spazio articolare. Al momento coincide con la direzione dell'ago, quest'ultimo viene spinto nella cavità articolare di 1-2 mm. Vale la pena notare una serie di caratteristiche della tecnica di inserimento di un ago nell'articolazione. Di solito, dopo aver perforato la pelle e la fascia, si osserva una tensione muscolare riflessa che porta ad un cambiamento nella direzione di avanzamento dell'ago. Per escludere ciò, è necessario eseguire un'accurata anestesia di infiltrazione della pelle e dei muscoli lungo l'ago, fino alla capsula articolare. Quando l'orientamento frontale delle faccette articolari è superiore a 45°, l'articolazione viene perforata nell'inversione inferiore. La puntura viene effettuata con il paziente disteso su un fianco o a pancia in giù con una posizione di flessione indispensabile nella colonna lombare. L'ago viene inserito, orientato lungo il bordo inferiore del processo spinoso, corrispondente al livello dell'articolazione perforata, ritirandosi lateralmente di 2-3 cm e inoltre caudalmente di una distanza precedentemente modificata sugli spondilogrammi. La punta dell'ago viene inserita nell'inversione inferiore dell'articolazione fino a toccare la superficie cartilaginea del processo articolare superiore. Dopo aver inserito l'ago per via intrarticolare, viene eseguita una prova di aspirazione per evacuare il liquido sinoviale. Quindi vengono somministrati una soluzione anestetica e un farmaco corticosteroide con un volume totale fino a 2-3 ml. Per il blocco viene utilizzato un ago con una lunghezza di almeno 12 cm. La capacità dell'articolazione varia da 0,3 a 2,0 e anche fino a 2,5 ml, che è associata alla natura dei cambiamenti patologici in essa contenuti. Quando la capsula articolare viene preservata, dopo l'iniezione di 0,5 ml di soluzione, si avverte una resistenza elastica con un'ampiezza di 0,1-0,4 ml. Con l'instabilità e l'allentamento dell'articolazione, aumenta la capacità della sua cavità. Una diminuzione della capacità si osserva solitamente con gravi cambiamenti distruttivi-distrofici nelle articolazioni. L'indicazione per l'uso dei blocchi intrarticolari delle faccette articolari è la spondiloartrosi lombare, le cui manifestazioni cliniche conducono o occupano un posto significativo nella loro formazione. Per eseguire un ciclo di trattamento, di norma vengono utilizzate 3-4 iniezioni con un intervallo di 5-7 giorni.

Blocchi dei rami posteriori dei nervi spinali

Tecnica di esecuzione. Dopo aver trattato la pelle con antisettici, viene eseguita l'anestesia, per la quale viene inserito un ago, spostando tre dita di diametro lateralmente dal bordo inferiore del processo spinoso e un diametro caudalmente. Dopo aver perforato la pelle, l'ago viene inclinato caudalmente con un angolo di 15-20° sul piano sagittale, posizionando la cannula lateralmente, e fatto passare attraverso il tessuto fino a quando la punta dell'ago si ferma alla base del processo trasverso. Iniettare 3-4 ml di soluzione anestetica miscelata con 1 ml di diprospan, quindi, muovendo l'ago a ventaglio, iniettare altri 5-6 ml della miscela nella zona del legamento intertrasverso. In questo modo vengono bloccati alternativamente i rami mediale, mediano e laterale del ramo posteriore del nervo spinale, che innerva le articolazioni, i muscoli e i legamenti della superficie dorsale del corpo. I blocchi dei rami posteriori del nervo spinale vengono utilizzati per diagnosticare sindromi dolorose causate dalla patologia del complesso articolare-muscolare-legamentoso e per il rilassamento muscolare in combinazione con altri metodi di trattamento conservativo. Quando si esegue questo tipo di blocco, se i punti di iniezione vengono scelti in modo errato, la punta dell'ago può passare nell'area del foro intervertebrale, il che porta alla comparsa di parestesie nelle aree di innervazione del corrispondente nervo spinale.

Blocchi epidurali

Tecnica per eseguire il blocco epidurale sacrale secondo A.Yu. Paschuk, 1987. Il paziente giace a pancia in giù su un tavolo operatorio “rotto” o con un cuscino sotto la sinfisi pubica. Le gambe sono leggermente divaricate e ruotate verso l'interno per aprire la parte superiore della ragade anale. Per aumentare l'asetticità e proteggere le zone anali e genitali dalla soluzione alcolica di iodio e alcool utilizzata per trattare il campo chirurgico, sull'ano viene applicata una garza asciutta. Viene tracciata una linea tra le spine iliache postero-superiori e parallelamente ad essa, ad una distanza di 1 cm sul lato caudale, una seconda linea (linea di esclusione). Usando il pollice e l'indice della mano che palpa, si trovano le corna sacrali nella parte craniale della piega anale. È consigliabile contrassegnarli, poiché dopo l'anestesia di infiltrazione della pelle e del tessuto sottocutaneo sopra l'apertura del canale sacrale, l'orientamento visivo e palpatorio può essere difficile. Il legamento sacrococcigeo viene anestetizzato attraverso un ago sottile, dopodiché una piccola quantità di anestetico (2-3 ml) viene iniettata nel canale sacrale. Dopo aver rimosso l'ago sottile, si inizia ad inserire quello caudale, che può essere utilizzato come i normali aghi di Tuffier per l'anestesia spinale. Innanzitutto, l'ago viene fatto avanzare con un angolo di circa 30-40° rispetto al piano frontale. L'indice e il pollice della mano che palpa, situati sui corni sacrali, impediscono all'ago di scivolare accidentalmente nel tessuto adiposo sottocutaneo. L'ago viene fatto avanzare lentamente fino a oltrepassare il legamento sacrococcigeo, avvertito dall'improvvisa cessazione della resistenza. Successivamente l'angolo di inclinazione di avanzamento dell'ago si riduce a circa 10-15°. Se l'estremità dell'ago appoggia sull'osso, viene tirata verso l'alto e, con l'ulteriore avanzamento craniale, l'angolo di inclinazione rispetto al piano frontale si riduce ulteriormente. L'ago non deve essere inserito oltre i 2-3 cm per evitare di danneggiare il sacco durale. Se il liquido cerebrospinale non viene rilasciato, l'ago viene ruotato due volte di 90°, quindi viene collegata una siringa e viene eseguito un test di aspirazione. Se viene aspirato sangue, la posizione dell'ago viene modificata fino a determinare la sua posizione extravascolare. La posizione dell'ago può essere considerata corretta se, introducendo 3 ml di aria, non si avverte alcuna resistenza alla sua iniezione e non sono presenti crepitii sottocutanei. Dopo un test di aspirazione ripetuto, viene somministrata una dose di prova (3-4 ml) di anestetico. Se dopo 5 minuti non si verifica l'anestesia spinale, viene somministrata l'intera dose del farmaco. Il volume dell'anestetico con l'aggiunta di 1-2 ml di diprospan è solitamente di 20-25 ml. A seconda della capacità del canale spinale, il farmaco lo riempie fino al livello della vertebra L1 compresa. Una sostanza medicinale somministrata per via epidurale provoca un effetto positivo bloccando i recettori dei segmenti vertebrali interessati, oltre ad agire direttamente sulla zona del conflitto discradicolare, portando ad una diminuzione (a volte all'eliminazione) della reazione infiammatoria, che svolge un ruolo molto importante nella formazione del dolore. Con la somministrazione epidurale della soluzione in presenza di protrusione o ernia del disco intervertebrale, il paziente, di regola, nota un forte aumento del dolore nelle aree di innervazione delle formazioni nervose interessate. A volte il dolore raggiunge un livello tale che l'ulteriore somministrazione del farmaco diventa impossibile. In questi casi è necessario somministrare la soluzione lentamente, ad intervalli di ogni 2-3 ml. L'effetto analgesico dell'anestetico si verifica dopo 3-5 minuti. dopo la somministrazione e si diffonde alla regione lombare e agli arti inferiori. In assenza di conflitto disco-radicolare la somministrazione del farmaco è pressoché indolore. Un indicatore del corretto inserimento è una sensazione di pesantezza nella zona lombare, che si diffonde gradualmente in direzione craniale. I blocchi epidurali sono utilizzati principalmente in combinazione con altri metodi di trattamento delle malattie distrofiche-distruttive della colonna vertebrale: terapia manuale, trazione del busto. I blocchi epidurali sono diventati così diffusi tra vari tipi di specialisti: ortopedici, traumatologi, neurochirurghi, neuropatologi. Tuttavia, spesso non vengono utilizzati per indicazioni rigorose. Il significato diagnostico dei blocchi epidurali è determinato dalle caratteristiche della riproduzione della sindrome del dolore durante la somministrazione del farmaco, nonché dal risultato dell'uso nel periodo immediato. Secondo i nostri dati, in presenza di un conflitto disco-radicolare causato da protrusione o ernia del disco, l'intensità della sindrome dolorosa dopo una singola somministrazione epidurale di diprospan diminuisce almeno del 10-15%. A seconda della situazione patogenetica, dopo un certo tempo (1-1,5 giorni), il dolore può ripresentarsi, ma con la stessa intensità. Dopo la somministrazione del farmaco, alcuni pazienti riferiscono vertigini e nausea, apparentemente dovuti all'effetto generale del farmaco anestetico. Uno degli errori quando si esegue un blocco epidurale è l'eccessivo avanzamento (più di 2-4 cm) dell'ago lungo il canale, che può portare alla somministrazione subaracnoidea del farmaco. Quando si esegue un ciclo di trattamento con diprospan, vengono utilizzati 2-3 blocchi epidurali con un intervallo di 7-10 giorni.

Blocco del muscolo piccolo pettorale

Il blocco del muscolo piccolo pettorale viene effettuato con il paziente in posizione supina. Il medico palpa i punti di attacco del muscolo piccolo pettorale (il processo coracoideo della scapola e le costole IV nel punto della loro transizione dalla parte cartilaginea all'osso) e ne disegna la proiezione sul paziente utilizzando iodio. I punti di attacco del muscolo piccolo pettorale sono collegati da linee rette. Dall'angolo situato sopra il processo coracoideo della scapola discende una bisettrice divisa in tre parti. Tra la parte esterna e quella centrale della bisettrice, un ago perfora la pelle, il grasso sottocutaneo, lo strato fasciale anteriore, il tessuto muscolare e lo strato fasciale posteriore del muscolo grande pettorale. Il medico quindi sposta l'ago di 5 mm in avanti, raggiungendo il muscolo piccolo pettorale. Il volume della sostanza iniettata è 3,0-5,0 ml.

Blocco del muscolo grande pettorale

Il blocco del muscolo grande pettorale si effettua con il paziente seduto o sdraiato. Durante la palpazione vengono determinati i punti più dolorosi e viene praticata un'iniezione in ciascuno di essi. Il volume della sostanza iniettata per ciascuna zona è 0,5-1,0 ml.

Blocco dell'articolazione acromionclavicolare

Il blocco dell'articolazione acromionclavicolare viene effettuato con il paziente seduto, di fronte al medico. Il medico palpa la linea dell'articolazione e la segna con iodio. L'ago viene inserito perpendicolarmente, davanti al centro dell'articolazione. Il volume della sostanza iniettata è 0,3-0,5 ml. Il blocco dell'articolazione della spalla viene effettuato con il paziente seduto. Con un approccio laterale, l'acromion funge da punto di riferimento. Il medico trova la sua parte più convessa e, poiché la testa dell'omero si trova direttamente sotto di essa, l'ago viene diretto sotto l'acromion, facendolo passare tra questo e la testa dell'omero.
All'inizio dell'iniezione, il braccio del paziente viene premuto contro il suo corpo. Dopo che l'ago penetra in profondità e supera il muscolo deltoide, il braccio viene leggermente sollevato verso l'alto e riportato leggermente verso il basso. Continuando a premere l'ago, il medico sente come passa attraverso l'ostacolo costituito da una densa capsula articolare e penetra nella cavità articolare. Quando si esegue un blocco con approccio anteriore, il medico ruota medialmente la spalla del paziente, posizionando l’avambraccio della mano sullo stomaco. Il medico palpa il processo coracoideo e cerca di determinare la linea dell'articolazione ruotando moderatamente la spalla.

Blocco muscolare del succlavio

Il blocco del muscolo succlavio viene effettuato con il paziente seduto o sdraiato. La clavicola è mentalmente divisa in tre parti. Tra la parte esterna e quella centrale lungo il bordo inferiore della clavicola, viene praticato un ago perpendicolare al piano frontale, una puntura con una profondità da 0,5 a 1,0 cm (a seconda dello spessore dello strato di grasso sottocutaneo) fino alla punta della clavicola. l'ago tocca il bordo della clavicola. Successivamente la punta dell'ago viene ruotata verso l'alto con un angolo di 45° e spostata più in profondità di altri 0,5 cm.
Il volume della sostanza iniettata è fino a 3,0 ml.

Blocco dell'articolazione sterno-manubricolare

Il blocco dell'articolazione sternomanubriale viene eseguito con il paziente sdraiato o seduto. Il medico palpa la linea articolare e la marca con iodio, quindi l'ago viene inserito perpendicolarmente. Il volume della sostanza iniettata è 0,2-0,3 ml.

Blocco articolare sternoclavicolare

Il blocco dell'articolazione sternoclavicolare viene effettuato con il paziente seduto o sdraiato. L'ago è diretto perpendicolarmente alla superficie del torace ad una profondità non superiore a 1 cm. Il volume della sostanza iniettata è 0,3 ml.

Blocco del muscolo scaleno anteriore

Al paziente seduto viene chiesto di inclinare leggermente la testa verso il lato dolorante per rilassare il muscolo sternocleidomastoideo, il cui bordo esterno (sopra la clavicola) il medico sposta verso l'interno con l'indice o il medio della mano sinistra, a seconda del lato il blocco. Quindi il paziente dovrebbe fare un respiro profondo, trattenere il respiro e girare la testa verso il lato sano. In questo momento, il chirurgo continua a spostare il muscolo sternocleidomastoideo verso l'interno, approfondendo l'indice e il medio verso il basso e, per così dire, coprendo il polo inferiore del muscolo scaleno anteriore, che è ben sagomato perché teso e doloroso. Con la mano destra, inserire un ago corto e sottile, posizionato su una siringa, tra le dita della mano sinistra nello spessore del muscolo scaleno ad una profondità di 0,5 - 1,0 cm e iniettare 2 - 3 ml di novocaina allo 0,5 - 1% soluzione.

Blocco muscolare del capo obliquo inferiore

Il muscolo obliquo inferiore del capo si trova sul secondo strato dei muscoli del collo. Parte dal processo spinoso della seconda vertebra cervicale, sale verso l'esterno e si attacca al processo trasverso della prima vertebra cervicale. Anteriormente al muscolo si trova l'anello di riserva neurale dell'arteria vertebrale. La fascia che circonda il muscolo è in stretto contatto con una serie di formazioni nervose. A metà della lunghezza del muscolo, sulla superficie anteriore del lembo fasciale, si trova un secondo ganglio intervertebrale, da cui si diparte il ramo posteriore del grande nervo occipitale, che circonda il muscolo come in un cappio. In questo caso, il nervo occipitale si trova tra il muscolo e l'arco della seconda vertebra cervicale, e l'anello di riserva dell'arteria vertebrale si trova tra il muscolo e la capsula dell'articolazione atlanto-assiale. Tecnica di blocco: utilizzando lo iodio, disegniamo una linea che collega il processo spinoso di C2 con il processo mastoideo 5. A una distanza di 2,5 cm dal processo spinoso, lungo questa linea in direzione del processo mastoideo, la pelle viene perforata con un ago n. 0625. L'ago è diretto con un angolo di 45° rispetto al piano sagittale e di 20° rispetto all'orizzontale fino a fermarsi alla base del processo spinoso. La punta dell'ago viene tirata indietro di 1-2 cm e viene iniettata la sostanza medicinale. Il volume del farmaco somministrato è 2,0 ml.

Blocco terapeutico perivascolare dell'arteria vertebrale

L'arteria vertebrale, di regola, entra nell'apertura del processo trasverso della sesta vertebra cervicale e risale nel canale omonimo, formato dalle aperture dei processi trasversali delle vertebre cervicali. I muscoli intertrasversali si trovano anteriormente, l'arteria carotide passa tra il muscolo lungo del collo e il muscolo scaleno anteriore e l'esofago e la trachea si trovano leggermente all'interno. Tecnica di blocco: il paziente è in posizione supina. Un piccolo cuscino è posto sotto le scapole. Il collo è raddrizzato. La testa è girata nella direzione opposta al luogo del blocco. Il dito indice tra la trachea, l'esofago, l'arteria carotide e il muscolo scaleno anteriore palpa il tubercolo carotideo del processo trasverso della sesta vertebra cervicale. Sulla punta del dito, con l'ago n. 0840, si fora la pelle e la fascia del collo fino a raggiungere il processo trasversale. L'ago viene quindi fatto avanzare con attenzione fino al bordo superiore del processo trasverso. Prima di introdurre la soluzione, controllare se la punta dell'ago è nel recipiente. Il volume della soluzione iniettata è 3,0 ml. Quando l'LMB viene eseguito correttamente, dopo 15-20 minuti, il dolore occipitale, l'acufene e la vista diventano più chiari.

Blocco del nervo intercostale

Viene utilizzato per la nevralgia intercostale, la radicolopatia toracica e il dolore lungo i nervi intercostali con gangglioneurite (herpes zoster). Con il paziente in posizione laterale, si anestetizza la pelle e si inserisce un ago fino a quando non entra in contatto con la superficie esterna del bordo inferiore della costola nel punto del suo attacco alla vertebra. Quindi l'ago viene leggermente tirato indietro e la sua estremità è diretta verso il basso. Scivolando dal bordo della costa, con un leggero avanzamento più in profondità, l'ago entra nella zona del fascio neurovascolare, dove vengono iniettati 3,0 ml. Soluzione di novocaina allo 0,25-0,5%. Quando si utilizza questo metodo, è necessario ricordare che la vera nevralgia dei nervi intercostali è molto rara.

Blocco terapeutico del muscolo elevatore della scapola

Il muscolo elevatore della scapola si trova nel secondo strato, inizia dai tubercoli posteriori dei processi trasversali della sesta-settima vertebra cervicale ed è attaccato all'angolo interno superiore della scapola. Dorsalmente è chiuso dal muscolo trapezio. Le zone trigger si trovano più spesso nel punto di attacco del muscolo all'angolo superiore della scapola o nel suo spessore. Tecnica di blocco: il paziente giace a pancia in giù. Dopo aver tastato l'angolo interno superiore della scapola, il medico con l'ago n. 0840 fora la pelle, il tessuto adiposo sottocutaneo e il muscolo trapezio fino all'angolo della scapola. Se la zona trigger si trova in profondità nel muscolo, vi vengono iniettate sostanze medicinali. Il volume della soluzione iniettata è 5,0 ml.

Blocco terapeutico del nervo soprascapolare

Il nervo soprascapolare decorre lungo il bordo posteriore del ventre inferiore del muscolo omoioideo, quindi entra nell'incisura scapolare e innerva prima il muscolo sovraspinato e poi quello infraspinato. Sopra l'incisura si trova il legamento scapolare trasverso superiore, dietro il nervo si trovano i muscoli sovraspinato e trapezio. Tecnica di blocco: la spina della scapola è divisa in tre parti. Tra il terzo superiore e quello medio dell'ago n. 0860 viene praticata una puntura nella pelle, nel grasso sottocutaneo, nei muscoli trapezio e sovraspinato con un angolo di 45° rispetto al piano frontale. L'ago viene fatto avanzare fino al bordo della tacca, quindi spostato indietro di 0,5 cm. Il volume della sostanza iniettata è di 1,0-2,0 ml.

La sindrome del dolore è la principale manifestazione del quadro clinico delle patologie del sistema muscolo-scheletrico, in particolare della colonna vertebrale. L'insorgenza di dolori vertebrali acuti deve essere interrotta immediatamente, anche tenendo conto del fatto che la lotta al dolore non è un blocco spinale. Il blocco spinale è una delle misure adottate nel complesso trattamento dei problemi vertebrali.

Concetti generali

È più difficile per gli specialisti alleviare la sindrome del dolore cronico rispetto al mal di schiena acuto, poiché le manifestazioni iniziano ad essere di natura centrale. Cioè, il focus del dolore non si forma a livello di eccitazione dei recettori locali, ma nel cervello. Il trattamento di questa condizione è più lungo e richiede l’uso di antidepressivi e antipsicotici.

Per evitare ciò, la terapia sintomatica già nelle fasi iniziali della malattia utilizza tale manipolazione come blocco spinale. Di cosa si tratta e come viene eseguita la procedura, considereremo ulteriormente.

Il blocco è l'esclusione di qualsiasi collegamento dal meccanismo di controllo del dolore utilizzando analgesici medicinali. Oltre agli scopi terapeutici, il blocco spinale viene utilizzato per scopi diagnostici. Il dolore di localizzazione non specificata richiede la somministrazione di anestetici, che consente di determinare per esclusione il reparto di sviluppo della patologia. Di norma, la sindrome del dolore “si spegne” immediatamente dopo la manipolazione.

Indicazioni

Le malattie dell'apparato muscolo-scheletrico che richiedono l'uso del blocco devono necessariamente essere accompagnate da manifestazioni dolorose. Altrimenti l'uso di farmaci per questo scopo non è rilevante. La procedura viene eseguita per le seguenti patologie:

• osteocondrosi;
• la presenza di ernie dei dischi intervertebrali;
• spondilosi deformante;
• radicolopatia;
• lesioni traumatiche;
• neoplasie dello spazio intervertebrale;
• restringimento laterale del canale spinale.

La procedura viene eseguita nei casi in cui non vi è alcun effetto del trattamento conservativo. L'efficacia si verifica dopo la prima iniezione, tuttavia, le forme gravi della malattia richiedono da 2-3 a 15 manipolazioni, eseguite ad intervalli di diversi giorni.

I vantaggi del blocco sono la rapida efficacia, il minimo di effetti collaterali se vengono rispettate le regole e la possibilità di un uso ripetuto. Oltre ad alleviare il dolore, la manipolazione ha un effetto antinfiammatorio e antispasmodico, che dipende dai farmaci scelti.

Classificazione dei blocchi vertebrali

A seconda della quantità introdotta contemporaneamente, si distinguono le manipolazioni:

• monocomponente (un prodotto);
• bicomponente (due prodotti);
• multicomponente (tre o più prodotti).

Le iniezioni anestetiche vengono somministrate nelle seguenti regioni anatomiche:

1. Sezioni della colonna vertebrale: toracica, cervicale, lombare, sacrale.
2. Nervi: rami sciatico, occipitale, tibiale, soprascapolare, posteriori dei nervi spinali.
3. Apparato muscolare: muscoli della testa, piriforme, scaleno anteriore.
4. Spazio epidurale e peridurale.
5. Giunti sfaccettati.
6. Articolazioni: sacroiliaca e sacrococcigea.

I blocchi per l'ernia spinale sono divisi in due tipi:

1. La somministrazione transforaminale è caratterizzata dall'iniezione del farmaco nei fori di uscita delle terminazioni nervose.
2. Durante la procedura intralaminare il farmaco viene iniettato tra i processi vertebrali direttamente nel disco cartilagineo.

Controindicazioni

Il blocco spinale presenta alcune controindicazioni di cui il medico tiene conto durante l'esame del paziente. Ogni caso clinico viene considerato individualmente, specificando il possibile rischio di effetti collaterali. La procedura non viene eseguita nelle seguenti condizioni patologiche:

• malattie caratterizzate da tendenza al sanguinamento;
• malattie infettive sistemiche e manifestazioni locali nell'area della puntura;
• incoscienza del paziente;
• intolleranza individuale ai farmaci utilizzati;
• malattie del cuore e dei vasi sanguigni;
• epilessia;
• ipotensione arteriosa;
• malattia mentale;
• infanzia;
• periodo di gravidanza e allattamento;
• danni organici al fegato e ai reni.

Anestetici locali

Le sostanze che hanno un effetto analgesico vengono utilizzate per tutti i tipi di blocchi, utilizzando il farmaco da solo o in combinazione con altri gruppi di farmaci.

Il blocco spinale della novocaina viene eseguito più spesso di altre iniezioni anestetiche. "Novocaina" è disponibile sotto forma di soluzione iniettabile con diverse concentrazioni del principio attivo (dallo 0,25% al ​​2%). L'effetto analgesico si sviluppa pochi minuti dopo l'esecuzione del blocco. Un'iniezione con Novocaina anestetizza fino a 2 ore.

"Marcaine" è anche usato per alleviare il dolore. Il risultato della somministrazione del farmaco ha un esordio tardivo. Il dolore scompare dopo 20 minuti, ma la durata dell'azione può raggiungere le 5-6 ore. L'uso di "Marcaine" viene effettuato solo dopo un esame approfondito del cuore e dei vasi sanguigni del paziente.

Il prossimo anestetico locale utilizzato per combattere il dolore vertebrale è la lidocaina. Il prezzo del farmaco è di categoria bassa (circa 30 rubli per confezione), il che lo rende conveniente per l'uso. Il farmaco è caratterizzato da un'azione rapida e una durata più lunga rispetto a Novocaina.

"Novocaina" e "Lidocaina", il cui prezzo è più che conveniente, vengono utilizzate più spesso di altri anestetici locali. Prima di utilizzarli, è necessario verificare la sensibilità individuale del paziente per prevenire lo sviluppo di una reazione allergica.

Farmaci ormonali

Le composizioni nel trattamento delle patologie sotto forma di autosomministrazione sono usate molto raramente. Più spesso vengono utilizzati per trattare la colonna vertebrale, richiedendo una combinazione di corticosteroidi con altri farmaci (ad esempio anestetici). Gli agenti ormonali riducono il dolore, fermano i processi infiammatori, riducono il gonfiore e le manifestazioni allergiche.

Mezzi utilizzati in vertebrologia:

1. "Prednisolone" è miscelato con uno dei farmaci analgesici ("Procaina", "Lidocaina", "Novocaina"). Utilizzato efficacemente per il blocco in caso di ernia spinale, radicolite e osteocondrosi.
2. L'idrocortisone viene utilizzato per i blocchi nervosi. Mescolare accuratamente con l'anestetico prima della somministrazione.
3. "Diprospan" è utilizzato per qualsiasi tipo di sollievo dal dolore. Il farmaco è buono per il suo rapido sviluppo dell'effetto e l'azione prolungata.
4. Il farmaco "Kenalog", oltre ad essere antiallergico e antinfiammatorio, ha un effetto immunosoppressore. Viene utilizzato per qualsiasi tipo di blocco e trattamento delle articolazioni.

Altri gruppi di farmaci

I restanti farmaci non hanno effetto analgesico. Sono usati come parte di blocchi multicomponente e includono i seguenti farmaci:

• farmaci antinfiammatori non steroidei (“Voltaren”);
• vitamine del gruppo B;
• enzimi ("Lidasi", "Papaina");
• "ATP";
• antispastici (“Platifillin”);
• "Trombolisina";
• condroprotettori (Rumalon).

Esempio della procedura

Consideriamo un esempio di manipolazione. Il blocco della novocaina della colonna lombare viene eseguito in posizione prona. Dopo aver palpato il sito di iniezione, viene trattato con una soluzione antisettica. Utilizzando un ago sottile, il farmaco viene iniettato per via intradermica fino alla formazione di una "buccia di limone".

Successivamente, l'ago viene sostituito con uno più lungo e inserito tra le vertebre interessate alcuni centimetri lateralmente. Durante l'inserimento dell'ago, una piccola quantità di soluzione viene rilasciata in porzioni. È inserito completamente nel processo. Quindi l'ago viene parzialmente ritirato e diretto sotto il processo, vengono iniettati non più di 2 cm di soluzione a livello di ciascun segmento della colonna vertebrale.

Viene effettuato un blocco di tre punti principali: tra la 4a e la 5a vertebra lombare, tra la 5a vertebra lombare e la 1a sacrale, nella zona del 1o foro sacrale. In caso di dolore intenso, la manipolazione bilaterale viene eseguita utilizzando sei punti. La procedura dura circa 40 minuti. Per diverse ore dopo il sollievo dal dolore, il paziente è sotto la supervisione di specialisti.

Blocco epidurale spinale: che cos'è?

L'epidurit e la radicolite lombosacrale sono indicazioni per la somministrazione epidurale di farmaci analgesici. Quando si esegue l'anestesia della colonna lombosacrale, il paziente viene posizionato su un fianco, portando le gambe piegate all'altezza delle ginocchia allo stomaco. L'ano viene isolato con asciugamani o lenzuola sterili. Il campo nel sito della futura somministrazione del farmaco viene disinfettato.

Il farmaco viene iniettato per via intradermica nella proiezione del foro sacrale inferiore. Quindi l'ago viene cambiato e inserito parallelamente, perforando la membrana dell'ingresso del canale sacrale. Successivamente l'ago scende quasi orizzontalmente fino ad una profondità non superiore a 5 cm, monitorando il liquido tirando il pistone verso se stesso. Se non c'è contenuto, il farmaco viene somministrato. Il paziente può avvertire pressione e gonfiore nella zona del coccige.

Il volume massimo di farmaci somministrati per procedura è 60 ml. Il blocco epidurale consente di utilizzare:

• novocaina;
• cianocobalamina;
• tiamina;
• farmaci corticosteroidi.

Possibili complicazioni

Tutti i tipi di anestesia devono essere eseguiti esclusivamente da uno specialista qualificato in condizioni sterili. Il blocco stesso, l'iniezione, la lavorazione sul campo e tutte le altre parti della procedura richiedono il rigoroso rispetto dell'asepsi. La negligenza della procedura può influire sulla salute del paziente e portare allo sviluppo delle seguenti complicazioni dopo il blocco spinale:

• sanguinamento dovuto a danni all'integrità dei vasi sanguigni;
• forte dolore nel sito di iniezione;
• difficoltà respiratoria quando il prodotto entra nello spazio subaracnoideo;
• reazioni allergiche;
• crollo;
• disfunzione della vescica;
• infezione delle membrane del midollo spinale e dell'area della puntura;
• reazioni neurologiche;
• danni a nervi, vasi sanguigni, legamenti o muscoli a causa di una procedura eseguita incautamente.

Conclusione

Il blocco spinale, le cui revisioni confermano i risultati positivi della procedura, è considerato praticamente l'unica soluzione in assenza di efficacia della terapia conservativa. Condizioni obbligatorie per un esito favorevole sono un esame approfondito del paziente e il rigoroso rispetto delle regole di asepsi e antisepsi durante la manipolazione.