Diagnosi di bronchiectasie. Bronchiectasie dei polmoni: sintomi, trattamento con fattori fisici. Sintomi di bronchiectasie

La bronchiectasia (o bronchiectasie) è una malattia acquisita accompagnata da cambiamenti strutturali irreversibili (espansione, deformazione) e da un processo purulento cronico nei bronchi. Molto spesso, questa patologia colpisce il tratto respiratorio inferiore e la rottura della struttura dei bronchi può colpire un segmento o un lobo del polmone o essere diffusa.

Questa malattia si verifica sullo sfondo di un'infezione broncopolmonare ricorrente e i suoi sintomi principali sono la tosse e l'espettorato purulento. Secondo le statistiche, le bronchiectasie si sviluppano più spesso durante l'infanzia o la giovane età (dai 5 ai 25 anni) e colpiscono circa l'1-1,5% della popolazione. In questo articolo parleremo delle cause e dei sintomi della patologia, nonché dei metodi per diagnosticare e curare la malattia. Parliamo delle conseguenze.

Cause e classificazione

La bronchite frequente aumenta il rischio di sviluppare bronchiectasie.

Le ragioni dello sviluppo delle bronchiectasie e della comparsa di aree deformate dei bronchi non sono state ancora del tutto chiarite, ma sono stati stabiliti i fattori che nella maggior parte dei casi hanno provocato questa patologia broncopolmonare.

Le cause delle bronchiectasie (aree di deformazione bronchiale) includono:

• predisposizione congenita alla displasia bronchiale;
• frequente e;
• ascesso polmonare;
• corpi stranieri;
• stenosi espiratoria della trachea e dei bronchi;
• aspergillosi broncopolmonare allergica;
• Sindrome di Mounier-Kuhn;
• Sindrome di Williams-Campbell;
• fibrosi cistica, ecc.

Le malattie e le condizioni sopra descritte peggiorano significativamente i meccanismi di secrezione di muco dalle vie respiratorie e l'infezione con varie infezioni (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, ecc.) è accompagnata dal riempimento dei bronchi con secrezioni viscose. L'espettorato accumulato nell'albero bronchiale può causare espansione e successiva cicatrizzazione (deformazione) dei bronchi.

L'esame rivela le seguenti bronchiectasie:

• cilindrico;
• fusiforme;
• sacculare;
• misto.

In assenza di infezione, queste aree di deformazione bronchiale potrebbero non manifestarsi in alcun modo, ma quando un microrganismo patogeno invade, le cavità si riempiono completamente di contenuto purulento e si manifestano come infiammazione cronica a lungo termine. Inizia così a svilupparsi la bronchiectasia, aggravata dall'ostruzione e dalla difficile autopulizia dell'albero bronchiale.

Secondo la gravità, i pneumologi distinguono quattro forme di questa malattia (secondo Ermolaev):

• leggero;
• espresso;
• pesante;
• complicato.

Le bronchiectasie vengono classificate anche in base alla prevalenza del processo patologico:

• lato destro;
• Mancino.

Per un chiarimento più dettagliato della localizzazione dei focolai patologici, è indicato un segmento del polmone. Molto spesso, le bronchiectasie sono localizzate nel segmento basale o lingulare del polmone sinistro o nel segmento basale o nel lobo medio del polmone destro.

Sintomi

La principale lamentela dei pazienti durante un'esacerbazione delle bronchiectasie è la tosse con espettorato purulento. La quantità di secrezione può variare e dipende dallo stadio della malattia. In alcuni casi gravi, dai bronchi possono essere separati circa 30-300 (a volte fino a 1000) ml di contenuto purulento.

L'espettorato di un paziente con bronchiectasie raccolto in un barattolo tende a separarsi nel tempo. Lo strato superiore contiene impurità di saliva ed è un liquido mucoso viscoso, e lo strato inferiore è costituito da secrezione purulenta. È la quantità dello strato inferiore che può determinare l'intensità del processo infiammatorio.

L'espettorato più abbondante viene rilasciato al mattino (subito dopo il risveglio) o durante le cosiddette posizioni di drenaggio del corpo (girarsi sul lato sano, inclinare il corpo in avanti, ecc.). Man mano che la malattia progredisce, l'espettorato acquisisce un odore putrido e diventa sempre più fetido. Molti pazienti lamentano frequente alitosi, mancanza di respiro e aumento della tosse quando cercano di cambiare posizione del corpo.

Quando la malattia peggiora, l'infiammazione purulenta nei bronchi è accompagnata da intossicazione del corpo e il paziente sviluppa i seguenti sintomi:

• debolezza;
• affaticabilità rapida;
• sudorazione;
• aumento della temperatura corporea (fino a 38-39 °C);
• brividi.

Durante l'auscultazione (ascolto), il paziente può sentire un respiro affannoso e un gran numero di sibili, che sono particolarmente pronunciati al mattino. I pazienti possono anche avvertire una diminuzione della temperatura corporea a livelli subfebbrili dopo lo scarico di una grande porzione di espettorato.

Con il progredire della malattia, la tosse può portare all’emottisi. I pazienti possono lamentare dolore sordo al torace e lesioni dei seni paranasali.

Nelle fasi iniziali (lievi) della malattia, l'aspetto dei pazienti è normale, ma con l'aumentare della gravità delle bronchiectasie, la carnagione acquisisce una tinta terrosa e diventa gonfia. Tali pazienti hanno dita a forma di bacchette e unghie a forma di vetri di orologio. Inoltre, l'intossicazione purulenta prolungata del corpo e l'ipossiemia possono portare alla comparsa di cianosi diffusa.

Diagnostica

Un metodo informativo per diagnosticare le bronchiectasie è la radiografia del torace.

L'esame diagnostico per le bronchiectasie comprende sempre un complesso di varie misure:

• prendere l'anamnesi;
• auscultazione;
• esame fisico;
• radiografia;
• broncografia (metodo principale);
• broncoscopia;
• esame batteriologico dell'espettorato;
• esame citologico dell'espettorato;
• spirometria;
• flussometria di picco;
• TAC.

Come metodi di esame aggiuntivi, al paziente può essere prescritto:

• analisi del cloruro nel sudore;
• analisi per rilevare il fattore reumatoide;
• test per le precipitine di Aspergillus;
• esame del sangue immunologico, ecc.

Trattamento

La scelta della tattica terapeutica per le bronchiectasie dipende dallo stadio e dalla gravità della malattia.

Durante il periodo di esacerbazione, l'obiettivo principale della terapia è volto ad eliminare l'infiammazione purulenta dell'albero bronchiale e a disinfettare i bronchi. Per questo, al paziente vengono prescritti farmaci antibatterici e antimicrobici:

• penicilline semisintetiche: Oxacillina, Meticillina, ecc.;
• cefalosporine: Cefazolina, Ceftriaxone, Cefotaxime, ecc.;
• Gentamicina;
• farmaci sulfamidici: sulfadimetossina, biseptolo, ecc.

Possono essere somministrati per via endovenosa, intramuscolare ed endobronchiale (durante la broncoscopia terapeutica).

Inoltre, per il drenaggio broncoscopico, oltre agli antibiotici, possono essere utilizzati enzimi proteolitici (chimotripsina, ribonucleasi, tripsina), diossidina, mucolitici (bromexina, acetilcisteina, ecc.). All'inizio della malattia, queste procedure vengono eseguite 2 volte a settimana, quindi possono essere utilizzate una volta ogni 6-7 giorni. Questa broncoscopia terapeutica consente di lavare le pareti dei bronchi, rimuovere le secrezioni purulente e somministrare farmaci direttamente nei focolai delle bronchiectasie.

Per la rimozione più efficiente dell'espettorato, ai pazienti viene prescritto:

• espettoranti;
• massaggio;
• esercizi di respirazione;
• bere molte bevande alcaline;
• elettroforesi, ecc.

Dopo aver eliminato l'infiammazione, si consiglia al paziente di assumere farmaci (Metiluracil, Retabolil o Nerabol, vitamine del gruppo B e alte dosi di acido ascorbico). Nella fase di remissione stabile, è altamente auspicabile condurre corsi di trattamento sanatorio-resort (Evpatoria, Yalta, Sochi, Alupka, ecc.).

Il trattamento chirurgico radicale delle bronchiectasie è indicato nei casi in cui, dopo la resezione di aree di tessuto polmonare, è possibile mantenere una funzione respiratoria sufficiente. Anche le condizioni accompagnate da una massiccia emorragia polmonare possono essere un'indicazione. In tali casi viene eseguita l'embolizzazione bronchiale e viene effettuato il trattamento sintomatico.

In caso di bronchiectasie unilaterali, le parti interessate del polmone vengono rimosse durante l'intervento (in casi estremi si può eseguire una pneumectomia). In caso di danno bilaterale all'albero bronchiale, la possibilità di intervento chirurgico viene determinata analizzando i dati di ciascun caso clinico. Le condizioni dei pazienti dopo tali operazioni nella maggior parte dei casi migliorano in modo significativo e l'ulteriore osservazione clinica, il trattamento anti-recidiva e le misure preventive consentono di ottenere un completo recupero.

Prognosi e complicanze

Il pneumotorace è una delle gravi complicanze delle bronchiectasie.

Le bronchiectasie durano a lungo e spesso peggiorano in primavera e in autunno. Le sue ricadute sono provocate da malattie infettive delle vie respiratorie o ipotermia.

La mancanza di una terapia adeguata e il decorso prolungato e grave delle bronchiectasie danno una prognosi estremamente sfavorevole e portano alla disabilità del paziente. Può essere complicato dalle seguenti malattie e condizioni gravi:

• emorragie polmonari;
• empiema pleurico;
• amiloidosi degli organi interni;
• ascessi cerebrali metastatici.

Con un trattamento adeguato, la prognosi di questa patologia può essere favorevole. Cicli efficaci di profilassi con farmaci antinfiammatori e cure termali possono portare a remissioni stabili ea lungo termine, e il trattamento chirurgico (rimozione) delle bronchiectasie in alcuni casi garantisce il completo sollievo da questa malattia.

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Sintomi di bronchiectasie

La bronchiectasia è una malattia polmonare i cui sintomi compaiono principalmente durante una riacutizzazione. Durante la malattia si verifica la deformazione dei bronchi con formazioni al loro interno. Tali aree sono chiamate bronchiectasie. Le bronchiectasie sono estremamente rare e colpiscono sia gli adulti che i bambini, ma soprattutto i bambini e gli adolescenti.

Cause che contribuiscono allo sviluppo delle bronchiectasie e dei suoi tipi

L'impulso per lo sviluppo delle bronchiectasie è costituito da molti fattori, è difficile individuare quello principale. Ma ci sono ancora tre gruppi di ragioni:

1. Fattore genetico.

Lo sviluppo delle bronchiectasie polmonari può includere vari difetti che esistono fin dalla nascita e contribuiscono alla formazione di bronchiectasie nei polmoni.

2. Sviluppo anormale dei polmoni.

Uno sviluppo polmonare anormale può verificarsi quando i polmoni non si formano correttamente nell’utero. A causa del cattivo stile di vita di una donna incinta, nonché a causa delle malattie infettive di cui ha sofferto, un bambino può nascere con bronchiectasie nei polmoni.

3. Pregresse infezioni del tratto respiratorio.

Poiché i bambini sono molto inclini alle malattie dell'apparato respiratorio, possiamo supporre lo sviluppo di bronchiectasie a causa di un'infezione. Questo risultato è probabile se è presente un fattore genetico o uno sviluppo polmonare anormale nel bambino.

IMPORTANTE! Le bronchiectasie possono presentarsi in diverse forme. Dopo aver determinato la natura, i sintomi e le caratteristiche di questa malattia, il medico sarà in grado di fare una diagnosi accurata e prescrivere un trattamento adeguato ed efficace.

Il tipo e il grado di bronchiectasie polmonari possono essere classificati in base ai seguenti indicatori:

• deformazione bronchiale;
• fase delle bronchiectasie;
• aree coperte;
• gravità delle bronchiectasie;
• la causa delle bronchiectasie nei polmoni.

Il criterio principale è la natura della deformazione dei bronchi, perché è usato per descrivere il processo patologico. Il tipo di deformazione viene determinato mediante broncografia, i risultati mostrano le seguenti forme di espansione:

• cilindrico: l'espansione del lume dei bronchi è uniforme e localizzata su un lungo tratto;
• di forma chiara: tali bonchiectasie sembrano grani o rosari, posizionati in sequenza lungo un bronco;
• sacculare: si osserva l'espansione del bronco su un lato sotto forma di palla o ovale;
• fusiforme: le bronchiectasie hanno l'aspetto di un'espansione gradualmente restringente;
• : un paziente presenta diverse delle forme sopra indicate.

Sintomi che indicano la presenza di bronchiectasie

Le bronchiectasie sono facili da confondere con un'altra malattia, perché la manifestazione dei sintomi, di regola, si verifica durante una riacutizzazione, quando si verifica un'infiammazione attiva nelle bronchiectasie.

IMPORTANTE! Durante le bronchiectasie, i sintomi più comuni sono tosse, respiro sibilante, mancanza di respiro, dolore toracico, ridotta capacità lavorativa e temperatura corporea elevata. C'è anche perdita di peso, ritardi nello sviluppo e le dita assumono l'aspetto delle dita ippocratiche.

Diamo un'occhiata a ciascun sintomo in modo più dettagliato.

Questo sintomo occupa un posto di primo piano, perché si manifesta sempre nelle bronchiectasie. Si verifica a causa dell'irritazione della mucosa polmonare dovuta a deformazione, infiammazione, accumulo di pus nei bronchi e scarsa permeabilità all'aria.

La natura della tosse differisce durante i diversi periodi di bronchiectasie. Quindi, durante il periodo di remissione è prevalentemente secco, ma se viene prodotto l'espettorato, è in piccole porzioni senza varie impurità. Per quanto riguarda il periodo di riacutizzazione, la tosse può manifestarsi con le seguenti caratteristiche:

1. La tosse può presentarsi a singhiozzo. Durante la tosse il catarro fuoriesce facilmente, ma la persona non riesce a tossire tutto.
2. L'espettorato viene prodotto abbondantemente. Durante il giorno, un paziente può produrre da 50 a 200 ml e talvolta anche fino a 0,5 litri di espettorato.
3. Nell'espettorato si trovano impurità di pus.
4. . Questo fenomeno è incoerente; il sangue viene rilasciato in strisce.
5. La tosse appare principalmente al mattino.
6. La tosse si verifica a causa di cambiamenti nella posizione del corpo.

Maggiori informazioni sul respiro sibilante

Considera un sintomo come il respiro sibilante. Durante un respiro profondo, il paziente e gli altri sentono un caratteristico suono sibilante. Il paziente può anche avvertire vibrazioni al petto. Questo fenomeno si verifica a causa di una grande quantità di espettorato e pus negli organi respiratori. Si osserva, di regola, durante il periodo di esacerbazione delle bronchiectasie.

Dispnea. Man mano che le bronchiectasie progrediscono, i bronchi nei polmoni diventano sempre più deformati e questi cambiamenti interferiscono con il libero flusso dell’aria, causando una mancanza di ossigeno anche durante la remissione. Il sintomo della mancanza di respiro si verifica particolarmente spesso durante l'attività fisica.

Il dolore toracico si verifica durante il processo infiammatorio, ad es. durante una riacutizzazione, quando viene colpita la pleura, che ha molte terminazioni nervose. Un dolore doloroso e sordo dura diversi giorni e può manifestarsi anche con attacchi acuti quando si fa un respiro profondo.

Diminuzione della capacità di lavorare. La mancanza di ossigeno nelle forme moderate e gravi di bronchiectasie provoca una sensazione di affaticamento, vertigini e mal di testa.

IMPORTANTE! Con l'esacerbazione delle bronchiectasie, il corpo aumenta. Ciò si verifica a causa della presenza di tossine nel sangue. La temperatura corporea rimane per diversi giorni o addirittura settimane a 37 - 38 gradi. Quando si assumono farmaci antipiretici, la temperatura diminuisce, ma non ritorna alla normalità. Sul termometro si vedono anche 39°C, ma dopo aver tossito il pus diminuisce rapidamente.

Durante il periodo di esacerbazione, un sintomo caratteristico è la perdita di peso. La diminuzione è influenzata dallo scarso appetito del paziente, nonché dalla sudorazione eccessiva. Se le riacutizzazioni si verificano frequentemente, il paziente perde peso e si sente esausto. Puoi anche osservare il seguente risultato: il viso assume un aspetto gonfio e il torace si espande leggermente.

La presenza di bronchiectasie congenite influisce sullo sviluppo del bambino. Dai 3 o 4 anni si nota un ritardo nello sviluppo fisico. Questo sintomo non si applica alle indicazioni mentali, tuttavia, il bambino ha scarsa concentrazione e attenzione e dopo lo stress mentale può verificarsi mal di testa.

Sintomo caratteristico

Un sintomo come le "dita di Ippocrate" appare principalmente nelle persone di età superiore ai 40 anni. Con il progredire dell’insufficienza respiratoria, le dita cominciano ad espandersi dalla base alla sommità delle falangi. Possono assumere l'aspetto di bacchette. Questa deformazione della mano è irreversibile.

La natura della malattia e i sintomi che compaiono nel quadro generale possono aiutare a suggerire la presenza di bronchiectasie, ma è ancora necessaria la diagnostica per stabilire una diagnosi accurata.

Diagnosi di bronchiectasie

I sintomi che compaiono, oltre all'esame del paziente, permetteranno allo specialista di sospettare la presenza di bronchiectasie. Per determinare con precisione la diagnosi, il medico fornisce indicazioni per gli studi necessari. Questi includono:

Dopo aver analizzato i risultati della ricerca, il medico formulerà una diagnosi chiara e prescriverà un trattamento adeguato che aiuterà ad alleviare i sintomi e a migliorare le condizioni del paziente.

Le malattie dell'apparato respiratorio, in particolare le bronchiectasie, sono molto pericolose, spiacevoli e insidiose, quindi è necessario prendersi cura di sé e monitorare anche la propria salute e il proprio stile di vita durante la pianificazione di una gravidanza. Se hai sintomi indesiderati, dovresti cercare immediatamente l'aiuto di specialisti. L'automedicazione è inaccettabile. Polmoni sani garantiscono buona salute e buon umore. Essere sano!

La bronchiectasia è solitamente chiamata un'espansione irreversibile del lume del bronco di oltre 2 volte rispetto a un bronco normale (patologicamente invariato) dello stesso calibro. L'espansione del lume bronchiale è accompagnata da cambiamenti nel tessuto peribronchiale. L'espansione del lume dei bronchi, visibile alla TC o alla radiografia (broncografia), è associata principalmente all'infiammazione della parete, con conseguente broncosclerosi.

I cambiamenti nei bronchi a diversi livelli si sviluppano in modo diverso: ad esempio, le bronchiectasie non si osservano quasi mai nei bronchi principali e lobari; la loro visualizzazione sulla TC (broncografia) è praticamente un fenomeno casistico. Nei bronchi segmentali e sottosegmentali si osserva un ispessimento della parete, del tessuto peribronchiale, un'infiammazione della mucosa e una ristrutturazione dell'apparato cartilagineo.

Le bronchiectasie si formano nei bronchi di 5-8 ordini; nei bronchi più piccoli, i processi di natura sclerotica portano principalmente ad un restringimento significativo del lume e non alla formazione di bronchiectasie. I cambiamenti nel tessuto polmonare sotto forma di enfisema e (o) atelettasia sono secondari e si verificano a causa della ridotta pervietà dei piccoli bronchi e bronchioli a causa della deformazione cicatriziale con restringimento del loro lume.

Cause delle bronchiectasie

È generalmente accettato che nella comparsa delle bronchiectasie un ruolo significativo spetta alla (bronco-)polmonite sofferta durante l'infanzia (Rozenshtraukh L.S.), comprese quelle insorte come complicanza del morbillo, della pertosse e dell'influenza. La parete del bronco durante l'infanzia è morfologicamente immatura: a causa del processo infiammatorio in essa contenuto, perde progressivamente le sue proprietà elastiche, così come la sua capacità di contrarsi. Di conseguenza, la funzione di drenaggio dei bronchi viene interrotta con l'espansione del loro lume.

Negli adulti, le bronchiectasie di "natura secondaria" vengono spesso rilevate su radiografie e scansioni TC dei polmoni, insorte dopo malattie infiammatorie polmonari, ascessi, tubercolosi e interventi chirurgici nella cavità toracica. Con ascessi e polmonite, le bronchiectasie si formano "catturando" i bronchi nell'area dell'infiammazione; con tumori intraluminali dei bronchi (cancro o qualsiasi altro, compresi i tumori benigni), si verificano le cosiddette bronchiectasie. bronchiectasie retrostenotiche.

Bronchiectasie e bronchiectasie

Per bronchiectasie si intende solitamente l'espansione del lume del bronco e per bronchiectasie si intende l'infezione di bronchiectasie preesistenti, tuttavia il termine “bronchiectasie” non è appropriato per designare bronchiectasie anche suppuranti identificate mediante TC del torace, radiografia o broncografia, infette per bronchiectasie cancro, ascesso, tubercolosi (Rozenstrauch L . S.) - tali bronchiectasie dovrebbero essere chiamate secondarie, anche se il paziente ha un quadro clinico caratteristico di bronchiectasie.

Segni di bronchiectasie sulle radiografie

Su broncogrammi, radiografie e scansioni TC, le bronchiectasie possono essere divise in forma cilindrica (a causa dell'espansione del lume bronchiale ovunque - sotto forma di un tubo cavo, cilindro), sacculare, fusiforme, cistica, varicosa e mista. Separatamente si distinguono le bronchiectasie atelettasiche: alle radiografie le bronchiectasie sono ben visibili e di solito sono localizzate nel lobo inferiore del polmone sinistro e nel lobo medio del polmone destro.

Nella fila superiore: bronchiectasie sacculari, sotto - bronchiectasie cilindriche e fusiformi.

Tipici sono i segni radiografici di bronchiectasie del lobo inferiore a sinistra (secondo Winner M.G.): la radice del polmone sinistro è spostata verso il basso; il pattern polmonare nella parte superiore e (in misura minore) media del campo polmonare sinistro è scarso, poiché si verifica un “enfisema compensatorio” del lobo superiore; il lobo inferiore stesso è ridotto di dimensioni, scurito, la fessura interlobare principale è spostata verso il basso. Quando si decifra una radiografia dei polmoni in proiezione diretta, può anche essere rivelato uno spostamento dell'ombra del cuore a sinistra; in una radiografia in proiezione laterale, con bronchiectasie del lobo inferiore a sinistra, oscuramento del seno costofrenico posteriore viene rivelato (un caratteristico segno radiografico di bronchiectasie del lobo inferiore).

Sulle radiografie delle bronchiectasie del lobo medio si possono rilevare solo cambiamenti cistici; le bronchiectasie cilindriche, sacculari e altre si manifestano solo con un aumento irregolare del pattern polmonare e la conferma richiede altri studi (broncografia o tomografia computerizzata dei polmoni) I tomogrammi lineari dei bronchi possono rivelare lumi espansi sotto forma di ombre longitudinali o rotonde (a seconda del decorso dei bronchi).

Le bronchiectasie a forma di cisti e sacculari sono ben visualizzate sulle radiografie, soprattutto se localizzate nei lobi superiori - lì appaiono come cavità rotonde con pareti sottili situate lungo i bronchi. Con la broncografia, a differenza delle bronchiectasie cilindriche, le bronchiectasie cistiche e sacculari sono ben contrastate - sono visibili bronchi che terminano ciecamente in 4-5 ordini, ravvicinati tra loro, senza rami laterali.

Da sinistra a destra: bronchiectasie sacculari, cistiche e cilindriche sulle radiografie (broncografia).

Segni di bronchiectasie alla tomografia computerizzata

La TC del torace senza mezzo di contrasto rivela abbastanza bene bronchiectasie di tutti i tipi. Anche una lieve espansione del lume bronchiale (3-4 mm) di tipo cilindrico può essere facilmente rilevata con la tomografia computerizzata. Di seguito sono riportati esempi di come vengono visualizzate le bronchiectasie nelle scansioni TC del torace.

Bronchiectasie cilindriche singole (rilevate dalla TC del torace) di uno dei bronchi sottosegmentali del lobo medio del polmone destro.

Nel paziente, una tomografia computerizzata del torace ha rivelato segni di enfisema polmonare con conseguente pneumosclerosi, nonché bronchiectasie cilindriche multiple su entrambi i lati (sulla TC le bronchiectasie sono contrassegnate da frecce).

Esempi di bronchiectasie cilindriche nel lobo inferiore del polmone sinistro (così come nel lobo medio del polmone destro - nell'immagine sopra ea destra), identificati in diversi pazienti con tomografia computerizzata del torace.

Una tomografia computerizzata dei polmoni del paziente ha rivelato bronchiectasie miste multiple, localizzate prevalentemente nel lobo medio del polmone destro. Segni di BPCO sono stati rilevati anche sotto forma di enfisema con esito in pneumosclerosi.

Bronchiectasie sacculari alla tomografia computerizzata del torace: si visualizzano dilatazioni multiple dei lumi dei bronchi in un'area limitata, localizzata principalmente nel lobo inferiore di sinistra, in quantità minori nel lobo inferiore del polmone destro.

A sinistra è presente una singola bronchiectasia cistica rilevata mediante tomografia computerizzata nel lobo inferiore di sinistra, a destra sono presenti più bronchiectasie cistiche raggruppate in un'area limitata vicino alla radice del polmone destro.

Osservazione precedente. Bronchiectasie raggruppate multiple alla TC vicino alla radice del polmone destro. Viene inoltre visualizzata una zona di alterazioni sclerotiche nel tessuto peribronchiale.

è una malattia caratterizzata da alterazioni irreversibili (espansione, deformazione) dei bronchi, accompagnati da inferiorità funzionale e dallo sviluppo di un processo infiammatorio purulento cronico nell'albero bronchiale. La principale manifestazione delle bronchiectasie è una tosse persistente accompagnata da espettorato purulento. Sono possibili emottisi e persino lo sviluppo di emorragia polmonare. Nel corso del tempo, le bronchiectasie possono portare ad insufficienza respiratoria e anemia e, nei bambini, a un ritardo nello sviluppo fisico. L'algoritmo diagnostico comprende un esame fisico del paziente, un'auscultazione dei polmoni, una radiografia degli organi del torace, una broncoscopia, un'analisi dell'espettorato, una broncografia e un test di funzionalità polmonare. Il trattamento delle bronchiectasie ha lo scopo di fermare il processo purulento-infiammatorio all'interno dei bronchi e di disinfettare l'albero bronchiale.

informazioni generali

Le bronchiectasie (BED) sono una malattia caratterizzata da alterazioni irreversibili (espansione, deformazione) dei bronchi, accompagnate da inferiorità funzionale e dallo sviluppo di un processo infiammatorio purulento cronico nell'albero bronchiale. I bronchi modificati sono chiamati bronchiectasie (o bronchiectasie). Le bronchiectasie si verificano nello 0,5-1,5% della popolazione, sviluppandosi principalmente nell'infanzia e nella giovane età (dai 5 ai 25 anni). La malattia si manifesta sotto forma di infezioni broncopolmonari ricorrenti ed è accompagnata da una tosse costante con espettorato. Il danno ai bronchi nelle bronchiectasie può essere limitato a un segmento o lobo del polmone o essere diffuso.

Cause

La causa delle bronchiectasie primarie sono le malformazioni congenite dei bronchi - sottosviluppo (displasia) della parete bronchiale. Le bronchiectasie congenite sono molto meno comuni delle bronchiectasie acquisite. Le bronchiectasie acquisite si verificano a seguito di frequenti infezioni broncopolmonari subite durante l'infanzia: broncopolmonite, bronchite cronica deformante, tubercolosi o ascesso polmonare. A volte le bronchiectasie si sviluppano a causa dell'ingresso di corpi estranei nel lume dei bronchi.

Patogenesi

L'infiammazione cronica dell'albero bronchiale provoca cambiamenti negli strati mucosi e muscolari dei bronchi, nonché nel tessuto peribronchiale. Diventando flessibili, le pareti interessate dei bronchi si espandono. I processi pneumosclerotici nel tessuto polmonare dopo bronchite, polmonite, tubercolosi o ascesso polmonare portano all'increspamento del parenchima polmonare e allo stiramento e alla deformazione delle pareti bronchiali. I processi distruttivi colpiscono anche le terminazioni nervose, le arteriole e i capillari che alimentano i bronchi.

Le bronchiectasie fusiformi e cilindriche colpiscono i bronchi di grandi e medie dimensioni, le bronchiectasie sacculari colpiscono quelli più piccoli. Le bronchiectasie non infette, poche in numero e di piccole dimensioni, possono non manifestarsi clinicamente per molto tempo. Con l'aggiunta dell'infezione e lo sviluppo del processo infiammatorio, le bronchiectasie si riempiono di espettorato purulento, che mantiene l'infiammazione cronica nei bronchi modificati. Ecco come si sviluppano le bronchiectasie. Il mantenimento dell'infiammazione purulenta nei bronchi è facilitato dall'ostruzione bronchiale, dalla difficoltà nell'autopulizia dell'albero bronchiale, dalla diminuzione dei meccanismi protettivi del sistema broncopolmonare e dai processi purulenti cronici nel rinofaringe.

Classificazione

Secondo la classificazione generalmente accettata, si distinguono le bronchiectasie:

• per tipo di deformazione bronchiale– sacculari, cilindrici, fusiformi e misti;
• per grado di distribuzione processo patologico - unilaterale e bilaterale (che indica il segmento o il lobo del polmone);
• secondo la fase del decorso delle bronchiectasie– esacerbazione e remissione;
• a seconda delle condizioni del parenchima la parte interessata del polmone - atelettasica e non accompagnata da atelettasia;
• per ragioni di sviluppo– primaria (congenita) e secondaria (acquisita);
• secondo la forma clinica bronchiectasie – forme lievi, gravi e gravi.

1. Una forma lieve di bronchiectasie è caratterizzata da 1-2 esacerbazioni all'anno, remissioni a lungo termine, durante le quali i pazienti si sentono praticamente sani e funzionali.
2. La forma grave di bronchiectasie è caratterizzata da riacutizzazioni stagionali e più lunghe, con rilascio da 50 a 200 ml di espettorato purulento al giorno. Durante i periodi di remissione, persistono tosse con espettorato, moderata mancanza di respiro e ridotta capacità lavorativa.
3. Nelle forme gravi di bronchiectasie si osservano esacerbazioni frequenti e prolungate con una reazione termica e remissioni a breve termine. La quantità di espettorato prodotto aumenta fino a 200 ml e l'espettorato ha spesso un odore putrido. La capacità di lavorare durante le remissioni è stata preservata.

Sintomi di bronchiectasie

La principale manifestazione delle bronchiectasie è una tosse persistente con secrezione di espettorato purulento con un odore sgradevole. La produzione di espettorato è particolarmente abbondante al mattino (“bocca piena”) o con la corretta posizione di drenaggio (sul lato affetto con la testa rivolta verso il basso). La quantità di espettorato può raggiungere diverse centinaia di millilitri. Durante il giorno la tosse riprende perché l'espettorato si accumula nei bronchi. Una tosse può portare alla rottura dei vasi sanguigni nelle pareti bronchiali assottigliate, che è accompagnata da emottisi e, se i vasi di grandi dimensioni sono danneggiati, da emorragia polmonare.

L'infiammazione cronica purulenta dell'albero bronchiale provoca intossicazione e esaurimento del corpo. I pazienti con bronchiectasie sviluppano anemia, perdita di peso, debolezza generale, pelle pallida e c'è un ritardo nello sviluppo fisico e sessuale dei bambini. L'insufficienza respiratoria nelle bronchiectasie si manifesta con cianosi, mancanza di respiro, ispessimento delle falangi terminali delle dita sotto forma di "bacchette" e unghie sotto forma di "vetri da orologio" e deformazione del torace.

La frequenza e la durata delle esacerbazioni delle bronchiectasie dipendono dalla forma clinica della malattia. Le esacerbazioni si verificano sotto forma di infezione broncopolmonare con un aumento della temperatura corporea e un aumento della quantità di secrezione di espettorato. Anche senza un'esacerbazione delle bronchiectasie, persiste una tosse grassa produttiva con espettorato.

Complicazioni

Il decorso complicato delle bronchiectasie è caratterizzato da segni di forma grave, che sono accompagnati da complicazioni secondarie: insufficienza cardiopolmonare, cuore polmonare, amiloidosi renale, fegato, nefrite, ecc. Inoltre, il lungo decorso delle bronchiectasie può essere complicato dal ferro anemia da carenza, ascesso polmonare, empiema pleurico, emorragia polmonare.

Diagnostica

Un esame fisico dei polmoni nelle bronchiectasie rivela un ritardo nella mobilità polmonare nella respirazione e un'ottusità del suono della percussione sul lato interessato. Il quadro auscultatorio nelle bronchiectasie è caratterizzato da una respirazione indebolita, una massa di rantoli umidi di diverse dimensioni (bolle piccole, medie e grandi), di solito nelle parti inferiori dei polmoni, che diminuiscono dopo aver tossito con espettorato. In presenza di una componente broncospastica si aggiungono rantoli secchi e sibilanti.

Sulle proiezioni frontali e laterali delle radiografie dei polmoni in pazienti con bronchiectasie, si rilevano deformazione e cellularità del pattern polmonare, aree di atelettasia e una diminuzione del volume del segmento o lobo interessato. L'esame endoscopico dei bronchi - broncoscopia - consente di identificare una secrezione purulenta abbondante e viscosa, prelevare materiale per la citologia e l'analisi batterica, stabilire la fonte del sanguinamento e anche effettuare la sanificazione dell'albero bronchiale in preparazione alla fase diagnostica successiva - broncografia .

Trattamento delle bronchiectasie

Durante i periodi di esacerbazione delle bronchiectasie, le principali misure terapeutiche mirano a disinfettare i bronchi e a sopprimere il processo purulento-infiammatorio nell'albero bronchiale. A questo scopo si esegue terapia antibiotica e drenaggio broncoscopico. L'uso di antibiotici è possibile sia per via parenterale (endovenosa, intramuscolare) che endobronchiale durante la broncoscopia sanitaria. Per il trattamento dei processi infiammatori cronici dei bronchi vengono utilizzate cefalosporine (ceftriaxone, cefazolina, cefotaxime, ecc.), Penicilline semisintetiche (ampicillina, oxacillina) e gentamicina.

In caso di bronchiectasie, il drenaggio dell'albero bronchiale viene effettuato anche ponendo il paziente in una posizione a letto con l'estremità della gamba sollevata, che facilita lo scarico dell'espettorato. Per migliorare l'evacuazione dell'espettorato, vengono prescritti espettoranti, bevande alcaline, massaggio al torace, esercizi di respirazione, inalazioni ed elettroforesi medicinale sul torace.

Spesso, in caso di bronchiectasie, si ricorre al lavaggio broncoalveolare (lavaggio bronchiale) e all'aspirazione delle secrezioni purulente mediante broncoscopio. La broncoscopia terapeutica consente non solo di sciacquare i bronchi e rimuovere le secrezioni purulente, ma anche di introdurre antibiotici, mucolitici, broncodilatatori nell'albero bronchiale e di applicare la sanificazione ad ultrasuoni.

La dieta dei pazienti con bronchiectasie dovrebbe essere completa, arricchita con proteine ​​e vitamine. La dieta comprende inoltre carne, pesce, ricotta, verdure, succhi e frutta. Al di fuori delle esacerbazioni delle bronchiectasie, sono indicati esercizi di respirazione, assunzione di erbe espettoranti e riabilitazione in sanatorio.

In assenza di controindicazioni (cuore polmonare, bronchiectasie bilaterali, ecc.), è indicato il trattamento chirurgico delle bronchiectasie - rimozione del lobo alterato del polmone (lobectomia). A volte il trattamento chirurgico delle bronchiectasie viene effettuato per motivi di salute (in caso di sanguinamento grave e continuo).

Prognosi e prevenzione

La rimozione chirurgica delle bronchiectasie in alcuni casi porta al completo recupero. Cicli regolari di terapia antinfiammatoria possono ottenere una remissione a lungo termine. Le riacutizzazioni delle bronchiectasie possono verificarsi nelle stagioni umide e fredde, durante l'ipotermia e dopo un raffreddore. In assenza di trattamento per le bronchiectasie e il suo decorso complicato, la prognosi è sfavorevole. Un grave decorso a lungo termine delle bronchiectasie porta alla disabilità.

La prevenzione dello sviluppo di bronchiectasie prevede l'osservazione dispensaria da parte di un pneumologo di pazienti con bronchite cronica e pneumosclerosi, il loro trattamento tempestivo e adeguato, l'esclusione di fattori dannosi (fumo, rischi industriali e di polvere), indurimento. Al fine di prevenire le esacerbazioni delle bronchiectasie, è necessaria l'igiene tempestiva dei seni paranasali per la sinusite e della cavità orale per le malattie del sistema dentofacciale.

Le bronchiectasie sono una malattia polmonare cronica che si manifesta indipendentemente dalle malattie croniche dei bronchi e dei polmoni, caratterizzata dalla formazione di aree di espansione patologica persistente nella parete dei bronchi - bronchiectasie. Questa patologia compare nell’infanzia o nell’adolescenza e persiste per tutta la vita del paziente, provocandogli notevoli disagi.

Esiste una bronchiectasia secondaria - questa è una complicazione di molte malattie croniche del sistema broncopolmonare, che di solito si sviluppa in età adulta e caratterizzata anche dalla formazione di aree della sua espansione nella parete dei bronchi - bronchiectasie.

Le manifestazioni cliniche, i principi di diagnosi e trattamento (comprese le tecniche fisioterapeutiche) di queste due condizioni sono simili, quindi il nostro articolo si concentrerà sulle bronchiectasie in generale.

Cosa sono le bronchiectasie?

Quindi, come accennato in precedenza, le bronchiectasie sono un'area di espansione patologica (cioè normalmente assente in una persona sana) della parete bronchiale. Si basa sul tessuto cartilagineo e sulle ghiandole bronchiali e sono assenti gli strati muscolari elastici e lisci che si trovano nella struttura della parete di un bronco sano.

A seconda della forma e della posizione delle bronchiectasie, si distinguono i seguenti tipi:

• cistico, o sacculare (determinato nelle parti superiori dell'albero bronchiale - non inferiori ai bronchi di 4° ordine);
• fusiforme o cilindrico (situato nelle parti più distanti dei bronchi - al livello 6-10 del loro ordine);
• vene varicose (visivamente sono come una via di mezzo tra i due precedenti tipi di bronchiectasie, somigliano alle vene delle vene varicose).

Cause e meccanismo di sviluppo della malattia

Come avete già letto sopra, le bronchiectasie possono svilupparsi primariamente ed essere secondarie (cioè fungere da complicazione). Gli uomini ne soffrono 3 volte più spesso delle donne. La maggior parte dei casi di bronchiectasie di nuova diagnosi si verifica in età giovane (sotto i 5 anni) e matura/anziana (da 40 a 60 anni).

Quindi, le ragioni per lo sviluppo delle bronchiectasie sono:

• predisposizione genetica (inferiorità strutturale della parete bronchiale dovuta a fattori genetici);
• fibrosi cistica;
• sindrome delle “cilia fisse”;
• carenza di ɣ-globuline nel sangue;
• immunodeficienze congenite;
• precedenti malattie infettive infantili (pertosse, morbillo), tubercolosi, polmonite;
• malattie che portano al blocco (ostruzione) del bronco: cancro, corpo estraneo, linfonodo ingrossato che lo comprime;
• neuropatia (in particolare, malattia di Chagas).

A volte la causa delle bronchiectasie non può essere identificata; in questi casi, le bronchiectasie sono chiamate idiopatiche.

Sotto l'influenza dell'uno o dell'altro (e talvolta di un complesso) di fattori scatenanti, la pervietà dei bronchi viene interrotta e si sviluppa l'atelettasia (gli alveoli collassano, a cui il bronco ostruito dovrebbe fornire aria). Sotto il sito di ostruzione (blocco) si accumula una secrezione che presto si infetta: si verifica un processo infiammatorio che prima o poi danneggia la parete bronchiale e porta alla sua espansione.

Segni di bronchiectasie

La tosse cronica con abbondante produzione di espettorato può essere un segno di bronchiectasie.

Il segno principale della presenza di bronchiectasie nell'albero bronchiale è la tosse, soprattutto al mattino, con abbondante espettorato. Questa tosse appare anche quando il paziente si trova in una determinata posizione: piegato in avanti o sdraiato sul lato sano. Queste posizioni sono chiamate drenaggio perché migliorano la pervietà del bronco interessato.

Un paziente su quattro nota la presenza di sangue nell'espettorato: questo sintomo è chiamato "emottisi".

Altri sintomi della malattia che si verificano durante una riacutizzazione:

• aumento della temperatura corporea (di solito compare durante periodi di tosse grave e scompare dopo l'espulsione dell'espettorato);
• debolezza generale;
• fatica;
• irritabilità;
• scarso appetito;
• mal di testa.

Nella fase grave della malattia, ai disturbi di cui sopra si aggiunge la mancanza di respiro (indica la formazione del cuore polmonare).

Principi diagnostici

Un medico esperto sarà in grado di sospettare bronchiectasie già nella fase di raccolta dei reclami (sono abbastanza specifici), anamnesi di vita e malattia (qui presterà attenzione a malattie respiratorie frequenti e gravi nella prima infanzia, alla comparsa di sintomi tipici di bronchiectasie all'età di 5 anni).

Durante un esame obiettivo del paziente, l'attenzione del medico sarà attratta dalle mani del paziente, o meglio dalle sue dita: le loro punte saranno allargate e ispessite, sembreranno bacchette e le unghie assomiglieranno in apparenza ai vetri dell'orologio.

Quando si ascoltano i polmoni con un fonendoscopio (auscultandoli) durante un'esacerbazione della malattia, verranno rilevate sacche di rantoli umidi che non scompaiono dopo la tosse. In remissione, questo sintomo è solitamente assente.

I seguenti metodi diagnostici aiuteranno a confermare o confutare la diagnosi:

• un esame del sangue generale (indicativo solo durante l'esacerbazione della malattia - determinerà i classici segni del processo infiammatorio: un aumento del numero di leucociti e neutrofili, un aumento della VES);
• analisi generale dell'espettorato (verranno rilevate leucocitosi, neutrofilia, presenza di batteri nel materiale di prova);
• determinazione del livello di ioni sodio e cloruro – se si sospetta la fibrosi cistica;
• esame da parte di un immunologo - se si sospetta un'immunodeficienza;
• ECG (se il cuore polmonare si è già formato, la pellicola mostrerà segni di ipertrofia ventricolare destra);
• radiografia semplice degli organi del torace (in alcuni pazienti si può rilevare cellularità nelle parti inferiori dei polmoni, che però non è un segno diretto, ma consente solo di sospettare bronchiectasie);
• broncografia (il metodo principale e più informativo per diagnosticare le bronchiectasie; eseguita esclusivamente dopo che i principali sintomi di esacerbazione sono stati eliminati; viene iniettato un mezzo di contrasto nell'albero bronchiale e viene eseguita una radiografia; nelle immagini viene rilevata la dilatazione dei bronchi e spesso un sintomo di un "polmone tagliato" (mancanza di contrasto nelle aree dei bronchi al di sotto del luogo della loro espansione);
• broncofibroscopia (questo studio non viene eseguito per tutti i pazienti, non è obbligatorio, ma è sufficientemente informativo per determinare la fonte del sanguinamento e identificare le aree dei bronchi con endobronchite);
• TAC.

Tattiche di trattamento

Una serie di misure terapeutiche per le bronchiectasie può includere:

• smettere di fumare e ridurre al minimo l'esposizione agli inquinanti atmosferici industriali e di altro tipo;
• lavare l'albero bronchiale con soluzioni antisettiche (usare diossidina, furatsilina e farmaci simili);
• iniezione diretta di antibiotici o fluidificanti dell'espettorato nei bronchi;
• terapia antibiotica sistemica (prescrivere antibiotici ad ampio spettro o, se è stata eseguita la coltura dell'espettorato, quei farmaci ai quali le colonie di microrganismi coltivate sono risultate sensibili);
• farmaci che diluiscono l'espettorato o mucolitici (ambroxolo, bromexina, acetilcisteina);
• agenti che accelerano la rimozione dell'espettorato o espettoranti (preparati a base di erbe a base di edera, piantaggine);
• procedure fisioterapeutiche (discutiamo più in dettaglio di seguito);
• intervento chirurgico che comporta la resezione (asportazione) delle aree dei bronchi colpite da bronchiectasie (attualmente tali operazioni vengono eseguite abbastanza raramente a causa dell'efficacia del trattamento conservativo nella maggior parte dei casi).

Fisioterapia

– una componente importante del trattamento delle bronchiectasie. I suoi compiti sono:

• igiene dei bronchi (cioè eliminazione dell'infezione dal loro lume);
• ripristino del normale deflusso del muco dai bronchi;
• minimizzare i sintomi di intossicazione;
• aumentare la resistenza del corpo ai fattori dannosi;
• attivazione dell'immunità locale.

Sfortunatamente, la terapia fisica non è adatta a tutti i pazienti affetti da bronchiectasie. Le controindicazioni al suo utilizzo sono:

• grave esaurimento, debolezza del paziente, soprattutto con forme gravi di bronchiectasie (con una grande quantità di espettorato purulento ed emottisi);
• pneumotorace spontaneo;
• PE – la sua forma cronica ricorrente;
• grandi cisti polmonari singole;
• cancro broncogeno;
• fistole tracheobronchiali postoperatorie;
• pleurite versamento con una grande quantità di liquido pleurico.

I metodi di fisioterapia che migliorano la funzione di drenaggio dei bronchi includono:

• drenaggio posturale (prima di iniziare la procedura, il medico consiglia al paziente di assumere farmaci che dilatano i bronchi e migliorano lo scarico dell'espettorato da essi; mezz'ora dopo inizia la seduta: il paziente fa lentamente 5 respiri attraverso il naso ed espira attraverso le labbra increspate, poi altrettanto lentamente fa un respiro profondo e 4 - tossisce superficialmente 5 volte; se si eseguono anche leggeri colpetti sul petto, l'espettorato si separa molto più facilmente);
• terapia vibrazionale.

Per liquefare l'espettorato viscoso, vengono utilizzate inalazioni ultrasoniche con ambroxolo e altri farmaci simili nell'azione.

Quanto segue aiuterà a ridurre la gravità del processo infiammatorio:

• Terapia UHF;
• inalazione di glucocorticosteroidi;
• Cloruro di calcio.

Per espandere il lume dei bronchi e ripristinare il flusso d'aria e il deflusso dell'espettorato da essi, è prescritto quanto segue:

• inalazione di broncodilatatori (salbutamolo, ipratropio bromuro);
• ventilazione con pressione positiva continua (sia durante l'inspirazione che durante l'espirazione, il sistema broncopolmonare è esposto ad un aumento della pressione, a seguito della quale viene ripristinato il normale scambio di gas al di sotto del sito di ostruzione).

In alcuni casi, un paziente con bronchiectasie è indicato nei sanatori locali o nelle località climatiche (a seconda delle condizioni). Si consiglia al paziente solo durante la remissione della malattia e dopo almeno 3-4 mesi, e in alcuni casi anche sei mesi dopo l'intervento chirurgico ai polmoni. Tra le procedure fisiche nei resort, l'aeroterapia e la speleoterapia si sono dimostrate efficaci.

Se la malattia è grave - viene prodotta una grande quantità di espettorato purulento o purulento-sanguinoso, ci sono segni di grave insufficienza cardiaca o polmonare - il paziente non viene inviato in un sanatorio, poiché è improbabile che il trattamento migliori significativamente le sue condizioni, ma, al contrario, può causare complicazioni.

Prevenzione

Per questa malattia sono stati sviluppati metodi di prevenzione primaria e secondaria.

Per prevenire lo sviluppo della malattia, tutte le malattie del sistema broncopolmonare, in particolare il tratto respiratorio inferiore (polmonite, bronchiolite, bronchite) devono essere tempestivamente diagnosticate e trattate in modo completo. Poiché le bronchiectasie si verificano spesso dopo che un bambino ha avuto il morbillo e la rosolia, la vaccinazione contro queste infezioni riduce il rischio che si manifestino.

L'essenza della prevenzione secondaria è rallentare la progressione della malattia e prevenirne le frequenti ricadute. Le misure principali qui sono prevenire lo sviluppo di un processo infiammatorio nell'albero bronchiale (la sua tempestiva igiene) e mantenere un deflusso completo dell'espettorato e un normale ricambio d'aria.

Conclusione

Le bronchiectasie possono svilupparsi sia nell'infanzia che nell'età adulta/anziana, causando al paziente un notevole disagio e minacciando lo sviluppo di complicanze. È importante che il paziente consulti un medico in modo tempestivo, in una fase iniziale della malattia, scopra la diagnosi corretta e inizi a ricevere un trattamento completo, che includa anche tecniche di fisioterapia. Nella maggior parte dei casi, con questo approccio, l'esacerbazione della malattia “scompare”, la sua progressione rallenta e la qualità della vita del paziente migliora notevolmente. Al fine di prevenire la reinfezione delle bronchiectasie (sviluppo di recidive), il paziente deve periodicamente, su indicazione di un medico, sottoporsi a corsi di trattamento appropriato (anti-recidiva) in regime ambulatoriale e in sanatorio.
Prenditi cura della tua salute!

Maslennikova A.V., medico di 1a categoria, parla dei metodi di trattamento delle bronchiectasie:

Maslennikova A.V., medico di 1a categoria, parla di complicanze, prognosi e metodi per prevenire le bronchiectasie: