Закон парадоксальной интенции. Все о медицине. Пример из книги Франкла «Страдания от бессмысленности жизни»

Лечение пациентов, страдающих фобиями и навязчивыми состояниями, всегда представляло собой наиболее сложную задачу даже для опытного психиатра. Психоаналитическая теория и «глубинная психология» этих невротических состояний очень интересны, но слишком часто они приносят пациенту мало пользы. Много раз я пытался - как и многие другие психиатры без особого успеха - лечить таких пациентов психоаналитически ориентированной психотерапией. Мы, стараясь применять психоаналитические понятия и теории, потратили годы, анализируя конфликты бессознательного пациентов. Когда улучшений не происходило, разочарованный психиатр вынужден был раз за разом приписывать пациенту сопротивление, чтобы объяснить причину сохранения невротических симптомов или называть пациента «шизофреником», и, целиком перекладывая, таким образом, ответственность на него за неудачное лечение, облегчать этим свою душу, как происходило в тех случаях, о которых я хотел бы рассказать.

Перед тем, как я изложу 7 из 24 случаев, в которых я за последние четыре года с успехом применил метод парадоксальной интенции, я должен отметить, что руководствовался в применении этой техники описаниями самого Франкла и теми материалами, что недавно были опубликованы в американском журнале .

Характерным феноменом в фобическом неврозе является страх ожидания - страх возникновения различных симптомов, таких, как обмороки, покраснение щек, паника при езде на автомобилях, автобусах, поездах метро, при переходе мостов; страх высоты, сердцебиения и т. д. Такой страх ожидания часто сам вызывает соответствующие симптомы. Чем больше пациент боится появления симптома и чем больше пытается его избежать, тем более гарантированно он появляется. Например, пациент, боящийся покраснеть, из-за страха, что это может произойти и из-за чрезмерных усилий избежать этого, действительно краснеет. Что произойдет, подумал Франкл, если вместо того, чтобы стараться не краснеть, пациент постарается покраснеть или если вместо того, чтобы пытаться не упасть в обморок, не впасть в панику и т. д., он будет пытаться делать то, чего он так боится? Поскольку мы не можем осуществлять произвольный контроль за вегетативной нервной системой, то пациент, нарочно пытающийся покраснеть, естественно, не может этого сделать. На данном явлении основана техника парадоксальной интенции. Более того, усиленно пытаясь вызывать невротические симптомы, пациент не только не может сделать это, но постепенно изменяет свое отношение к неврозу, беспокоящему его. Если до этого пациент боялся покраснеть или упасть в обморок, то, используя парадоксальную интенцию, он будет стремиться осуществить это. Как только он изменяет свое отношение - перестает бояться симптома и, напротив, пытается проявить его, - он замечает, что оказался в забавной ситуации. Начав относиться к своим симптомам с юмором и смеясь над ними, он тем самым отстраняет себя от своего невроза. Устранение страха подавляет невротические симптомы, вследствие чего пациент начинает осознавать существующий парадокс и понимать, что чем больше он старается вызывать свои симптомы, тем более он оказывается не в состоянии сделать это.

То, как я использовал эту технику, описывается и иллюстрируется в следующих историях болезни.

История 1: В. С, 35 лет, женат, отец троих детей; пришел на прием по совету семейного врача, поскольку боялся умереть во время или после полового акта от сердечного приступа. Пациент прошел полное обследование физического состояния, включая электрокардиограмму, и получил заключение, сообщающее, что он находится в прекрасной физической форме. Когда я впервые увидел пациента, он выглядел тревожным, напряженным, испуганным и находился в депрессии. Он сообщил, что всегда был «беспокойным и нервным», но «никогда не испытывал ничего подобного». Необходимо отметить, что в анамнезе пациента было указано, что его сестра умерла от ревматизма сердца в возрасте 24 лет и что его мать тоже умерла от сердечного заболевания, осложненного пневмонией в возрасте 50 лет. Пациент рассказал, что однажды ночью после полового акта он пошел в ванную мыться и наклонился над ванной. Внезапно он почувствовал «острую боль, как будто что-то потянуло в груди, - там, где сердце». Пациент испытал очень сильный приступ страха, и в нем на фоне семейной истории пробудился до того времени дремавший страх ожидания. Он стал бояться, что «может умереть от сердечного приступа в любой момент». У него выступила испарина, он отправился в кровать. «Я лежал и не мог заснуть. Мне казалось, что это конец». Через некоторое время он, совершенно измотанный, заснул. С этого времени у него появился страх, что он может умереть - особенно после полового акта - от сердечного приступа, и боязнь бессонницы. «Это ужас - идти в постель», - говорил он. Страх ожидания, в свою очередь, делал его более пугливым и служил причиной учащенного сердцебиения, что вызывало потребность постоянно проверять свой пульс. Пациент был охвачен страхом неожиданной смерти, в связи с чем стала развиваться депрессия. Через несколько дней он обратился к своему семейному врачу, который сказал ему, что физически он здоров. Однако это мало его успокоило, и, посетив еще несколько раз своего врача, пациент отправился ко мне. Он допускал, что его страх умереть от сердечного приступа связан с семейной историей. Его фобия проявилась в тот вечер, когда он, наклонившись над ванной, почувствовал, как у него в груди напрягся какой-то мускул, что вызвало боль, которая, в свою очередь, вызвала у него фобический невроз. Боль спровоцировала возникновение страха ожидания, а он, в свою очередь, вызвал обильное потоотделение и учащенное сердцебиение. Это привело к усилению страха и возникновению порочного круга, из которого пациент не мог выйти самостоятельно.

Во время курса логотерапии ему разъяснили, что страх ожидания вызывает именно ту ситуацию, возникновения которой он так боится. Он опасается, что его сердце будет биться чаще, и эти опасения настолько сильны, что невольно заставляют сердце биться более часто. Поскольку, как мы уже говорили, человек не может произвольно контролировать функции вегетативной нервной системы, то можно наблюдать, как пациент, если он действительно очень старается заставить свое сердце биться чаще, к своему удивлению обнаруживает, что совершенно не способен сделать это. Поэтому, когда я в своем кабинете попросил пациента «очень постараться» заставить свое сердце биться чаще и умереть «непосредственно здесь и сейчас», он рассмеялся и ответил: «Доктор, я очень стараюсь, но я не могу сделать этого». Следуя технике Франкла, я научил его «очень стараться умереть от сердечного приступа» каждый раз, когда страх ожидания начинал беспокоить его. Как только пациент начинает смеяться над своими невротическими симптомами, юмор помогает ему отстраниться от своего невроза. Пациент покинул мой кабинет с инструкциями «умирать от сердечного^ приступа по крайней мере три раза в день» и «очень стараться не засыпать» вместо того, чтобы прикладывать усилия и пытаться заснуть. Он смог эффективно применить метод парадоксальной интенции. Я вcтречался с ним всего три раза, а через четыре недели он сообщил мне, что чувствует себя хорошо. Это было полтора года назад. Я убежден, что этому пациенту нельзя было помочь психоанализом. Вместо того чтобы «отводить» внимание пациента от симптомов, чем, собственно, и занимается логотерапия, психоаналитик мог усилить его невроз, спровоцировать возникновение ятрогенного невроза.

Возникает вопрос: «Что же на самом деле помогло этому пациенту?» В тот самый момент, когда он начал смеяться над своими симптомами и, заняв парадоксальную позицию, стал стараться вызвать их у себя, он изменил свое отношение к симптомам. Если до лечения пациент боялся умереть от сердечного приступа, боялся не заснуть, теперь он «старался» умереть от сердечного приступа, и ему стало «нравиться» не спать. Изменив свое отношение, он, говоря словами Франкла, «отвел ветер от парусов» своего невроза, разорвав, тем самым порочный круг.

Важно отметить то, что пациент сам изменил свое отношение к страху и тем самым вылечил самого себя. Пациент сам несет ответственность за свое выздоровление, не попадая в зависимость от врача. Сделать пациента ответственным - это соответствует принципам логотерапии . Парадоксальная интенция изменяет отношение пациента к своим симптомам для того, чтобы он самоотстранился от невроза .

Я нашел, что логотерапевтическая техника может быть столь же эффективной в хронических случаях фобического невроза. Следующая история показывает это.

История 2: А. В., 45 лет, замужняя, имеет 16-летнего сына, в течение 24 лет страдала серьезным фобическим неврозом, выражавшемся в тяжелой форме клаустрофобии, которая проявлялась, например, в страхе езды в автомобилях. Она боялась высоты, боялась подниматься на лифте, переходить мосты, падать в обморок, выходить из дома (когда ей приходилось делать это, она «цеплялась за деревья, кусты, буквально за все»). Она боялась открытых пространств, одиночества и стать парализованной. Все 24 года болезни она лечилась у разных психиатров, в том числе неоднократно проходила курс долговременной психоаналитической психотерапии. Вдобавок, пациентку несколько раз госпитализировали, провели несколько серий лечения электрошоком и в конце концов собирались делать лоботомию. В течение четырех лет, перед тем как я встретился с нею, ее постоянно госпитализировали, помещая в палату для буйных. Там ей делали электрошок и проводили интенсивную лекарственную терапию с применением барбитуратов, успокаивающего и амфитаминов, - все напрасно. Она была буквально парализована своими многочисленными фобиями и не могла выйти за пределы той части палаты, которая непосредственно примыкала к ее кровати. Несмотря на прием больших доз транквилизаторов, она постоянно находилась в состоянии острого дистресса и была так сильно напряжена, что это причиняло вред ее мышцам. Она постоянно старалась «не упасть в обморок», «не нервничать», «не впадать в панику». Диагнозы ее заболевания, поставленные частными психиатрами, находились в диапазоне от психоневроза до шизофренической реакции. В больнице опытный психолог в течение полутора лет лечил ее «интенсивной, аналитически ориентированной психотерапией».

1 марта 1959 года все медицинские процедуры были прерваны, и я начал лечение методом парадоксальной интенции. Я объяснил ей, как действует эта техника, и мы стали вместе с ней отрабатывать симптом за симптомом, страх за страхом. Мы начали с устранения «малых страхов», в частности, с устранения страха бессонницы. Я забрал пациентку из палаты для буйных и сказал, что она должна «стараться падать в обморок и как можно сильнее паниковать». Сперва она С сердито сказала: «Я не должна бояться! Я боюсь! Это смешно. Вы мне вредите!» После Нескольких недель борьбы пациентка смогла оставаться в палате, расположенной на третьем этаже, где совершала «безуспешные» попытки упасть в обморок и стать парализованной. Однажды мы вместе с ней пошли к лифту, чтобы подняться на пятый этаж. Пациентке было сказано, что она должна войти в лифт и, поднимаясь на нем, изо всех сил стараться упасть в обморок и показать мне «как она умеет паниковать и становиться парализованной». Во время подъема на лифте я дал ей команду упасть в обморок - она рассмеялась в ответ и сказала: «Я так стараюсь, но ничего не выходит. Я не знаю, что со мной происходит, но я не могу больше бояться. Хотя, как мне кажется, я очень стараюсь испугаться». Когда мы поднялись на пятый этаж, пациентка испытывала гордость и очень радовалась. В лечении наступил явный перелом. С этого момента она стала использовать метод парадоксальной интенции каждый раз, когда возникала необходимость. В первый раз за многие годы пациентка безо всякого страха вышла одна прогуляться вокруг госпиталя, «постоянно стараясь впасть в панику и стать парализованной». После пяти месяцев такой терапии ей удалось освободиться от всех симптомов. Впервые за 24 года она отправилась на уик-энд домой и с удовольствием, безо всяких страхов, провела его там. Она была довольна и, вернувшись после этой поездки в больницу, сообщила, что у нее остался только один вид страха - страх, возникающий при переезде через мост. В тот же день мы поехали вместе с ней на моей машине и пересекли мост. Пока мы проезжали его, я приказывал ей упасть в обморок и впасть в панику, но она только смеялась и говорила: «Я не могу! Я не могу!» Вскоре после этого ее выписали из больницы. С тех пор на протяжении трех лет она каждые два месяца посещает меня для выражения своей «благодарности». Важно подчеркнуть, что для меня не было смысла знакомиться ни с ее прошлой историей, ни с лежащей в ее основе психодинамикой.

Два месяца назад мы встретились. Когда я увидел ее, она была довольно сильно напряжена и выражала опасение перед возвращением болезни. Несколько месяцев назад ее муж, страдавший от неврологического расстройства, диагноз которого ему должны были поставить, потерял работу. При этом у пациентки в то же самое время началась менструация. Под давлением этих обстоятельств у нее возник такой страх, что она находилась на полпути к тому порочному кругу, в котором пребывала во время болезни. Потребовалось одно-единственное занятие, чтобы она поняла и то, что произошло, и как ей избежать восстановления деструктивной модели, связанной с ее фобиями. Ей не нужна была госпитализация, уже два с половиной года она жила полной и счастливой жизнью со своей семьей. Чтобы помочь ей выздороветь, мне не нужно было «искать смысл» симптомов пациентки с точки зрения психоаналитической теории и «глубинной психологии».

Возникает вопрос - что же на самом деле происходит во время занятий? Терапия начинается с ознакомления с историей болезни, записи симптоматологии и т. д., а также с объяснения пациенту основных принципов парадоксальной интенции и обсуждения некоторых типичных случаев, о которых сообщали Франкл, Нибауэр и Кокоурек . Как правило, это занимает полтора-два часа. При этом пациент учится понимать то, что мы стараемся делать, и обретает веру в эффективность терапии. Очень полезным бывает, независимо от того, где проходит лечение - в условиях стационара или нет, - организовать встречу пациента, который был вылечен при помощи этого метода, с тем, для кого курс терапии только начинается. Такие встречи могут проводиться как в индивидуальной, так и в групповой терапии. Да, они имеют суггестивное значение, но разве может врач или психиатр обходиться при лечении без этого фактора? Что же касается техники как таковой, то ее нельзя смешивать с суггестией. В действительности метод парадоксальной интенции представляет собой как раз обратное. Пациенту не говорят, как это делал Куэ, что «все будет становиться лучше и лучше», наоборот, его просят усиленно стараться чувствовать себя хуже. Логотерапевт предлагает пациенту усиленно желать, чтобы с ним случилось то, чего он так боится. Франкл вполне определенно говорит, что парадоксальная интенция более всего соответствует природе логотерапии. Пациент объективизирует свой невроз, дистанцируясь от его симптомов. Духовное в человеке должно отделить себя от физического, пациент должен обратиться к «Trotzmacht des Geistes», к своим духовным силам, и, в соответствии со своим свободным выбором, занять определенную позицию по отношению к конкретной ситуации» .

Когда я чувствую, что пациент до конца понимает то, как действует данная техника, мы вместе с ним применяем ее в моем кабинете. Например, пациенту, который боится потерять сознание, предлагается встать и попытаться упасть в обморок. Чтобы пробудить в пациенте чувство юмора, я всегда говорю что-то вроде: «Давай, сделай это, падай в обморок везде, на каждом шагу. Покажи мне, как здорово это у тебя получается». И когда пациент хочет упасть в обморок, да не может, он начинает смеяться. После этого я говорю ему: «Если вы не можете произвольно упасть в обморок здесь, то вы не сможете сделать это и в любом другом месте, даже если очень постараетесь». Так, в кабинете, мы снова и снова пробуем применять метод парадоксальной интенции, но если надо, то занимаемся этим у пациента дома или в любом другом месте, в котором проявляются его невротические симптомы. Успешно применив метод парадоксальной интенции к какой-то одной своей фобии, он с энтузиазмом применяет эту технику и к другим своим симптомам. Число терапевтических занятий во многом зависит от того, как долго пациент болел. Если заболевание носит острый характер, то продолжительность лечения может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев, но большинству пациентов требуется от 4 до 12 занятий. Для тех, кто был болен в течение нескольких лет, даже в течение 20 лет или еще дольше, чтобы выздороветь, потребуется от 6 до 12 месяцев еженедельных встреч (у меня было шесть таких случаев, сообщения о подобных историях можно найти в литературе). Во время курса лечения необходимо постоянно учить пациента применять эту технику к его конкретным симптомам, поощрять его в этом. Поскольку нервная система, как известно, обладает большими воспроизводящими возможностями, а наше восприятие действует и проявляет себя через нервные окончания, то есть через вегетативную нервную систему, то однажды установленный невротический паттерн восприятия стремится к самовоспроизведению, становится разновидностью рефлекса и продолжает действовать даже тогда, когда устраняются причины невротических симптомов. Поэтому, чтобы использовать воспроизводящие возможности нервной системы в терапии, необходимо снова и снова применять метод парадоксальной интенции.

Вначале пациенты очень хорошо реагируют на парадоксальную интенцию, но в течение терапевтического курса, особенно в хронических случаях, пациенты время от времени начинают испытывать определенные трудности. Это связано с тем, что поскольку пациенты стремятся к выздоровлению, они снова попадают в порочный круг, в котором желание стать здоровым оборачивается усилением невроза. Другими словами, они «забывают» применять парадоксальную интенцию и фактически начинают пользоваться суггестивным методом Куэ, в результате чего у них происходит ухудшение состояния. Кроме этого, у пациента может перестать получаться применять технику парадоксальной интенции из-за противодействия воспроизводящихся невротических моделей поведения. («В течение многих лет я пытался бороться с неврозом не так, как было нужно. Переучиваться тяжело».) Есть еще один момент, который нельзя не учитывать: надо иметь большое мужество, чтобы делать именно то, чего боишься больше всего на свете. Например, пациенту, который, находясь в группе, боится покраснеть, говорят, что он должен сделать именно это. Мы апеллируем к чувству собственного достоинства пациента, к его внутренней свободе, применяя, таким образом, логотерапию в ее истинном значении. Терапевт должен неустанно побуждать пациента продолжать снова и снова использовать метод парадоксальной интенции, ведь невроз снова и снова проявляет себя в симптомах. В конце концов невротические симптомы дезактивируются и исчезают. Если они «пытаются вернуться», то парадоксальная интенция позволяет с ними справляться. «Когда человек не дает им возможности проявлять себя где бы то ни было, невротические симптомы уходят навсегда».

История 3: Д. Ф., возраст 41 год, женат, отец двух девочек подросткового возраста, был направлен ко мне, чтобы вылечиться от белой горячки. Мы попытались выяснить причины его злоупотребления спиртными напитками. Он не был настоящим алкоголиком, с помощью алкоголя он пытался справиться с одной стороны с тем, что в логотерапии называется «экзистенциальным вакуумом» или «экзистенциальной фрустрацией» , а с другой стороны - со своими фобически-невротическими симптомами, такими, как дрожание руки при письме в присутствии других людей. Поскольку его работа инженера была связана с тем, чтобы осуществлять достаточно тонкие механические манипуляции как раз в присутствии других людей, его фобическое состояние очень сильно мешало ему. Если рядом с ним кто-то находился, то в течение длительного времени он не мог подписывать даже чеки. Когда же на производственных собраниях ему приходилось делать сообщения, то страх его перерастал в панику. Находясь в общественных местах, он не мог поднять стакан, так как боялся, что рука задрожит и содержимое стакана выплеснется. Он ни за что бы не согласился дать кому-нибудь прикурить. Эти невротические симптомы отчасти объясняли его симптоматическое злоупотребление алкоголем. Как и в предыдущих случаях я полностью объяснил пациенту, как действует метод парадоксальной интенции и что нужно идти навстречу фобическим ситуациям, а не избегать их, как он делал раньше. Я сказал ему, чтобы он использовал малейшую возможность для того, чтобы продемонстрировать людям «как сильно он может трястись». Он должен был показывать окружающим «каким нервным он может быть и как он может обливать все вокруг кофе». Вынужденный так долго страдать из-за лишающих его трудоспособности невротических симптомов, он с радостью последовал моим советам. После трех занятий он сообщил: «Я не могу трястись, я не могу дрожать. Я больше не могу впадать в панику, как бы сильно я ни старался». Характерно, что в данном случае мы снова видим то, что пациент воспользовался своей внутренней свободой, чтобы изменить свое отношение к невротическим симптомам, сделать его юмористическим и тем самым дистанцироваться от своих симптомов, освобождая себя от них. Следовательно, когда мы в процессе логотерапии помогаем пациенту найти новый смысл бытия, он избавляется от ноогенного невроза.

Следующая история представлена во всех подробностях, поскольку она показывает, насколько эффективным может быть метод парадоксальной интенции для лечения пациента, страдающего острой фобией.

История 4: А. С, возраст 30 лет, мать четверых детей, была направлена ко мне своим семейным врачом со следующими симптомами: паническое и тревожное состояние, страх сердечного приступа, страх задохнуться, страх узкого пространства. «Я не могу глотать. Моя глотка парализована. Я ощущаю давление в своей голове. Я очень боюсь умереть от сердечного приступа». Она жаловалась на головокружения, головные боли и чувство «ухода, или уплывания». А также на сыпь вокруг рта, онемение, учащенное сердцебиение и другие «странные чувства», овладевающие ею. Во время своего первого визита ко мне ее охватил такой страх немедленной смерти, что она схватила мои руки, вся затряслась и воскликнула: «Доктор, я должна остаться с вами! Я не смогу выйти из вашего кабинета! С вами я в безопасности. Проверьте мой пульс. Послушайте мое сердце». Действительно, она отказывалась покинуть мой кабинет. В такой ситуации было бесполезно пытаться объяснять метод парадоксальной интенции, потому что ее страх был так велик, что она была не в состоянии слушать. Я вызвал ее мужа и попросил их «сходить в город, чтобы выбрать красивый гроб» для пациентки. Я спросил мужа, какими средствами он располагает для покупки гроба, и, обратившись к шокированной пациентке, поинтересовался: «Шелком какого цвета - розового или зеленого - вы хотели бы отделать гроб?» Муж понял, к чему я клоню. Я продолжил: «Идите и изо всех сил старайтесь умереть от сердечного приступа», - это заставило пациентку улыбнуться и сказать: «Доктор, вы меня дразните». Мы все расхохотались. Мне потребовалось больше времени, чтобы объяснить пациентке и ее мужу, как действует техника парадоксальной интенции. Через некоторое время она почувствовала облегчение и начала понимать, о чем идет речь. По окончании занятия пациентка встала со словами: «Доктор, я чувствую себя намного лучше». Перед тем как она покинула мой кабинет, я просил ее не забывать «умирать от сердечного приступа, по крайней мере, трижды в день».

Во время последующих занятий логотерапией она рассказала мне, как все началось. Примерно год назад, когда пациентка делала покупки в супермаркете, она вдруг по непонятной причине почувствовала «слабость в коленях» и испугалась, что упадет в обморок. Она выбежала из магазина и постаралась забыть инцидент. Во время своей следующей поездки в маркет она «надеялась, что этого не повторится». В действительности она уже испытывала страх ожидания. Когда она снова пошла в супермаркет, то «очень старалась не упасть в обморок», что привело лишь к усилению страха и паники. С этого момента она стала избегать заходить в супермаркеты, магазины и т. д. и в конце концов вовсе не смогла выходить из дома. Она требовала, чтобы муж постоянно был с ней, чтобы «в случае чего» вызвать врача. Миссис С. смогла быстро овладеть методом парадоксальной интенции. Должен сказать, что предварительно поставленный ей Франклом диагноз «соматогенный невроз» или, более конкретно, «тетаноидный псевдоневроз» в ходе лабораторных тестов не подтвердился. Онемение и сыпь вокруг рта пациентки и на ее руках возникали, конечно же, вследствие гипервентиляции - мы объяснили ей психологический механизм этого феномена. Как выяснилось в ходе психотерапии, причиной невроза послужил острый семейный конфликт. Этот конфликт был устранен, и пациентка смогла окончательно освободиться от симптомов.

Я хотел бы еще раз подчеркнуть, что применение метода парадоксальной интенции не исключает анализа и разрешения невротического конфликта пациента; этим занимаются или пытаются заниматься тогда, когда это возможно и по мере необходимости.

Можно ожидать, что психоаналитики объявят этот тип неаналитического лечения «только» симптоматическим и суггестивным, усугубляющим другие симптомы или вызывающим рецидивы. Не только Франкл, но также немало ведущих психиатров могут доказать, что это не так. Уолп в недавно сделанном сообщении утверждает, что «обзор исследований 249 пациентов, чьи невротические симптомы заметно ослабли в результате применения различных видов психотерапии, отличных от психоанализа, показал всего 4 рецидива (1,6%)». Он делает вывод: «Этот факт противоречит заявлениям психоаналитиков о недолговечности позитивных результатов, полученных без помощи психоанализа, и лишает основания их претензии на исключительную эффективность лечения невротических заболеваний». Если попытаться с помощью психоаналитической теории объяснить успешность метода парадоксальной интенции, то - исключительно теоретически - можно сказать, что если под фобиями понимать смещенные враждебные импульсы, то врач, советуя пациенту делать именно то, чего тот боится, разрешает пациенту символически отказаться от своих деструктивных импульсов.

Иногда говорят, что это «суггестия» заставляет пациентов чувствовать себя лучше. Некоторые из моих коллег приписывают достигаемые результаты моей «авторитарности». Франкла обвиняют в том, что метод парадоксальной интенции действует только благодаря его большому авторитету и тому, что он является профессором, директором неврологической поликлиники Венского университета, а также тому, что он помогает пациентам «подавляющей авторитарной суггестией». Однако фактом является то, что многие европейские психиатры, так же как и в этой стране, успешно используют технику Франкла. Случаи устойчивого выздоровления исчисляются десятками.

Что касается лечения пациентов с неврозом навязчивых состояний, мы должны отметить следующее: если пациенты, страдающие фобией, стараются избегать ситуаций, вызывающих у них страх, то пациенты с неврозом навязчивых состояний, наоборот, борются с ними. Чем больше пациенты борются со своими симптомами, тем больше эти симптомы укрепляются. Поэтому в таких случаях терапия, если использовать логотерапевтическую терминологию, должна основываться на расфокусировке внимания пациента на своих симптомах и на помощи ему в изменении его отношения к своей специфической симптоматологии. Поскольку большинство пациентов с неврозом навязчивых состояний, как известно, являются перфекционистами, лейтмотивом должно быть: «Эй, кто хочет в перфекционисты? Я не против!» История болезни пациента, страдавшего как от фобий, так и от с невроза навязчивых состояний, проиллюстрирует сказанное.

История 5: Р. К., 38 лет, женат, отец двоих подростков, более 21 года страдал от множественных симптомов, включающих в себя тревогу, панические состояния и навязчивые мысли в сочетании с элементами депрессивности. Он заболел за два года до своей женитьбы, когда начал испытывать навязчивые сомнения и страхи в правильности своих действий, а когда женился, начал предаваться бесконечным раздумьям на тему - любит ли он свою жену. Подобно ребенку, он боялся оставаться один, боялся в одиночку ходить в кино. После того, как мать сказала ему, что его брат попал в психиатрическую больницу из-за «мастурбации», его беспокоило чувство вины за то, что он также занимался этим. Пациент вспомнил, как его приятель рассказал ему о девушке, которая страдала от нервного расстройства, полученного после верховой езды, во время которой она испытывала острые сексуальные ощущения. Пациент тут же стал испытывать беспокойство по поводу сексуальных ощущений, которые он получал во время прогулок. У него развился страх стать гомосексуалистом, и он стал все сильнее бояться «позора» «прикосновений к мужским гениталиям». Ему поставили диагноз: шизофрения. Его годами лечили психоаналитически ориентированные психотерапевты. Когда м-р К. впервые пришел ко мне, он находился в напряженном и возбужденном состоянии и чуть не плача сообщил, что многие годы страдал от различных невротических симптомов. «Более чем за 20 лет я пережил ад! Об этом не знает никто, кроме моей жены. Мне становится легче, только когда я сплю!» Пациент признался, что самым большим его страхом, который он испытывал, сидя в кресле парикмахера, при вождении машины или за стойкой бара, был - «схватить чей-то пенис». Он опасался, что это может повлечь за собой потерю работы и публичный позор.

Он боялся также, что может признаться в сексуальном преступлении, которое не совершал. Кроме этого, он жаловался на неспособность сконцентрироваться, усталость, страх, что сердце может перестать биться. Он также боялся громко закричать. Он вынужден был крепко прижимать свои руки к телу, чтобы не потерять над собой контроль и не «опозориться». Не так давно у него появились навязчивые мысли о том, что жена его ревнует. Он постоянно спрашивал себя - любит ли он свою жену, боялся позора и сумасшествия. Из-за своего тяжелого невроза он никогда не проводил отпуск со своей семьей. По-моему, у него никогда не проявлялись симптомы психотика.

М-р К. находился под наблюдением в течение шести месяцев, все это время он посещал логотерапевтические занятия, которые проходили дважды в неделю. Как и в предыдущих случаях, мы устраняли симптом за симптомом. Его навязчивые сомнения в отношении своей любви к жене исчезли, как только он стал ставить вопрос: «Кто хочет любить мою жену?» Когда я посоветовал ему, находясь на улице, в ресторане, в машине и на работе, хватать всех мужчин, включая терапевта, за пенис, не упуская ни одной возможности, он стал смеяться, и от его навязчивых мыслей не осталось ни следа. Одним из самых существенных факторов, повлиявших на благоприятный исход лечения, был первый в его жизни полет на самолете для отдыха во Флориду. Когда он вернулся, то сообщил, что, находясь в самолете, усиленно старался впасть в состояние паники и обойти весь самолет, чтобы «потрогать каждого мужчину», однако он не ощущал тревоги и очень хорошо провел время. Он по-прежнему приходит ко мне раз в месяц, и при этом он проживает вместе со своей семьей, ведет полноценную жизнь здорового человека.

Метод парадоксальной интенции так или иначе является естественным или психологическим видом лечения фобических состояний. Я могу проиллюстрировать это рассказом своей знакомой о том, как она смогла вылечить себя от фобического невроза.

Л. К., 38 лет, замужем, боялась умереть от сердечного приступа, испытав приступ тахикардии и сильного биения сердца. Ее муж был врачом и множество раз безуспешно пытался убедить ее в том, что с ее сердцем все в порядке. В первый раз она испытала состояние сильной тревоги в связи с наступлением периода невыносимо жаркой погоды, когда во время Второй мировой войны находилась вместе с британской армией в Африке. Она попала в порочный круг: «Каждый раз, когда я испытывала усиленное биение сердца и страх, я ложилась на койку, избегая малейшей физической активности, но этим я лишь усиливала свое беспокойство, и сердце начинало биться еще чаще». Однажды она после того, как в течение нескольких лет испытывала подобные, почти нестерпимые, мучения, решила «на все наплевать и выйти во двор, чтобы начать копать землю», «попробовать заняться тяжелой физической работой, которая или прикончит ее, или нет». Поработав так некоторое время, она, обнаружив, что ее страх и сильное биение сердца исчезли, подумала: «Если этот тяжкий труд не убил меня, значит, меня уже ничто не убьет». С тех пор, как только ее начинали беспокоить усиленное сердцебиение и страх ожидания, она «шла в контратаку и начинала выполнять тяжелую физическую работу». Вскоре, познав, как «лечить» себя, она полностью избавилась от симптомов и приступов, которых не было уже восемь лет.

Интересно отметить, что эта женщина, не посещавшая психиатра, инстинктивно прибегла к помощи парадоксальной интенции и достигла успеха.

Вероятно, не только пациенты, но и психиатры бессознательно используют парадоксальную интенцию, когда прибегают к той мудрости, что страх можно победить, только глядя ему в лицо.

Другая моя знакомая рассказала, что она в течение шести лет успешно применяла метод парадоксальной интенции Франкла и логотерапию. Кроме того, она обнаружила, что пациенты в психотерапевтической группе, не зная о существовании техники Франкла, спонтанно использовали ее и даже помогали применять ее тем членам группы, которые страдали от фобических и навязчивых состояний.

Просматривая литературу, можно обнаружить, что именно Франкл не только систематизировано изложил этот метод, но и смог разъяснить тот базовый психический механизм, который делает применение этого метода таким успешным .

Следующие две истории болезни показывают, что улучшение состояния, достигаемое применением этого метода, может наступать сразу и быть весьма продолжительным.

История 6: А. А., замужняя женщина, 31 год, в течение девяти лет страдала от фобического невроза, связанного со страхом бессонницы, клаустрофобии, «психозофобии». Она жаловалась на то, что не может находиться в церкви, на работе, оставаться дома одна, и заставляла своего мужа постоянно находиться с ней. Она стала «всего бояться», у нее развился страх многолюдных мест, водобоязнь, в результате чего она не смогла больше выходить из своего дома. Она лечилась в государственных больницах и амбулаторной клинике психиатрического факультета медицинской школы одного большого университета. В процессе лечения она прошла психоаналитически ориентированную психотерапию, принимала большое количество разных транквилизаторов. Психологическое тестирование показало, что «индивидуальная психотерапия вряд ли возможна; поддерживающая терапия может быть достаточно эффективной для того, чтобы помочь ей хоть как-то адаптироваться, когда она покинет больницу». Психоаналитически ориентированный психиатр записал: «Во взаимоотношениях своих родителей пациентка не находила любви, не находила она также их любви и по отношению к себе самой... Сексуальная вина и сохраняющийся эдипов комплекс привели к возникновению фобий. Прогноз, при условии проведения долгосрочной, «экспертной» психотерапии (имеется в виду, естественно, психоанализ), может быть неплох, но на полное выздоровление надежды мало».

Один из моих помощников, обученный мною методу Франкла, смог вылечить эту пациентку за шесть недель. Надо заметить, что этот молодой доктор не владеет психодинамическим методом и не является авторитарной личностью. Прошло уже более трех лет с того момента, когда пациентку выписали из больницы, но за все это время никаких симптомов у нее не проявлялось.

История 7: С. Н., женщина, 31 год, более двенадцати лет страдала фобическим неврозом с той же симптоматологией, что и женщина в истории 6. Многочисленные госпитализации в государственных лечебных заведениях, как и лечение в частных санаториях, а также все виды терапии не дали никакого результата. В 1954 году ей была сделана лоботомия, но состояние ее не улучшилось.

При помощи метода парадоксальной интенции пациентке удалось восстановить свое здоровье за шесть недель. У нее не было возобновления симптомов уже три с половиной года - с того момента, как она была выписана из больницы.

Истории 8 - 24: Эти истории успешного применения метода парадоксальной интенции также впечатляют, но из-за недостатка места я не могу привести их здесь.

Примечания:

Ludvig Binswanger, Sigmund Freud: Reminiscences of a Frienship New York: Grime & Stratton, Inc., 1957, p. 96.

Это ни идеализм, ни материализм, это просто реализм. Я такой же реалист, как Гёте, который сказал: «Когда мы воспринимаем человека таким, какой он есть, мы делаем его хуже; но когда мы воспринимаем человека таким, каким он должен быть, мы продвигаем его к тому, чем он может быть». Если я измеряю у пациента кровяное давление и нахожу его слегка повышенным, и затем сообщаю ему об этом, то я на самом деле не говорю ему правду, поскольку он встревожится и давление крови повысится у него еще больше. Если я скажу ему, напротив, что ему не о чем беспокоится, я не совру, потому что он успокоится и давление крови у него нормализуется.

Aerztliche Seelsorge, Wien: Deuticke, 1946; The Doctor and the Soul, New York: Alfred A. Knopf, Inc., 1959.

V. E. Frankl, «Paradoxical Intention: A Logotherapeutic Technique», American Journal of Psychotherapy, 14: 520, 1960.

V. E. Frankl, Man "s Search for Meaning: An Introduction to Logotherapy, New York: Washington Square Press, Inc., 1963.

V. E. Frankl, «The Spiritual Dimension in Existential Analysis and Logotherapy", Journal of Individual Psychology, 15: 157, 1959.

V. E. Frankl, Theorie und Neurosen - Tinfuebrung in Logotherapie und Existensanalyse, Wien: Urban und Schwarzendtrg, 1956.

V. E. Frankl, Seminar on Logotherapy conducted at Harvard Summer School, 1961.

V. E. Frankl in Handbuch der Neurosenlehre und Psychotherapie, ed. V. E. Frankl, V. E. von Gebsattel, and J. H. Schultz, Vol. Ill, Munchen and Berlin: Urban und Schwarzenberg, 1959.

T. Wolpe, «The Prognosis in Unpsychoanalyzed Recovery from Neurosis», The American Journal of Psychiatry, 118: 35, 1961; Psychotherapy by Reciprocal Inhibition, Stanford, Calif.: Stanford University Press, 1958.

V. E. Frankl, Die Psychotherapie in der Praxis, Eine kasuistische Einfuehrungfuer Aerzte, Wien: Deuticke, enlarged edition, 1961; Aerztliche Seelsorge, Wien: Deuticke, enlarged edition, 1966.

Метод, предложенный Франклом (Frankl V. Е.), автором логотерапии, в 1929 г., описан им лишь в 1939 г., а опубликован под этим названием в 1947 г. Логотерапия включает два таких специфических человеческих проявления, как самотрансценденция и способность к самоотстранению.

Человек с ноогенным неврозом постоянно находится в поисках смысла. Парадоксальная интенция Франкла применяется при неврозах, когда имеются следующие патогенные паттерны реагирования:
1. Некий симптом вызывает у пациента опасение, что он может повториться; возникает фобия - страх ожидания повторения симптома, который приводит к тому, что симптом действительно появляется снова, и это лишь усиливает изначальные опасения пациента. Иногда сам страх может быть тем, повторения чего боится больной, но чаще боятся обморока, инфаркта, апоплексического удара. На свой страх больные реагируют бегством от действительности (жизни), например стараются не выходить из дома.
2. Пациент находится под гнетом овладевших им навязчивых представлений, пытается подавить их, противодействовать им, но это лишь усиливает первоначальное напряжение. Круг замыкается, и пациент оказывается внутри этого порочного круга.

В отличие от фобии, собственно обсессивные состояния характеризуются не бегством, а борьбой - борьбой с навязчивыми представлениями. Однако и фобии, и обсессивные состояния вызываются стремлением избежать ситуаций, обусловливающих тревогу. Невроз порождается не только первичными условиями (внешняя и внутренняя ситуация, ведущая к первому появлению симптома), но и вторичными (закреплением страха ожидания). Необходимо разорвать эти круговые механизмы. Сделать это можно, лишив подкрепления опасения больного. При этом следует учитывать, что пациент с фобией боится чего-то, что может с ним случиться, в то время как больной с обсессией боится и того, что может совершить сам.

В данных случаях следует обратиться к столь характерной для человека способности к самоотстранению, которая особенно ярко отражается в юморе. Юмор - важное свойство человеческой личности; он дает возможность занять дистанцию по отношению к чему угодно, в том числе и к самому себе, и тем самым обрести над собой полный контроль. Мобилизация этой способности человека к дистанцированию и достигается с помощью метода парадоксальная интенция Франкла.

Парадоксальная интенция Франкла построена на том, что пациент должен захотеть, чтобы осуществили то (при фобии) или чтобы он сам осуществил то (при обсессии), чего он так опасается. При этом парадоксальное предложение должно быть сформулировано по возможности в юмористической форме.

Очевидно сходство парадоксальной интенции Франкла с вошедшими позже в обиход методами поведенческой психотерапии. Однако, хотя в обоих случаях используется понятие подкрепления, не следует забывать о различиях, что иллюстрируется, например, сравнением с техникой «жетонов», где позитивно подкрепляется желаемое, правильное поведение. 9-летний мальчик регулярно, каждую ночь, мочился в постель. Родители и били сына, и стыдили его, и уговаривали, и игнорировали - все было безуспешно, становилось только хуже. Человек, к которому они обратились за советом, сказал мальчику, что за каждую ночь, когда он намочит постель, он получит по 5 центов. Мальчик немедленно пообещал сводить его в кино и пригласить «на чашку шоколада» - настолько он был уверен, что скоро разбогатеет. К моменту следующей встречи пациент заработал всего 10 центов. Он сказал, что делал все возможное, чтобы мочиться в постель каждую ночь и заработать таким образом как можно больше денег, однако, к сожалению, ничего не получалось. Он просто не мог понять этого, ведь прежде с этим у него все «было в порядке».

Логотерапия предвосхитила многое, что позднее поведенческой психотерапией было поставлено на солидную экспериментальную основу. Так, исследуя эффективность парадоксальной интенции Франкла, поведенческие психотерапевты подбирали пары больных неврозом навязчивых состояний с одинаково выраженными симптомами и одного из них лечили методом парадоксальной интенции Франкла, а другого оставляли без лечения в качестве контрольного пациента. Было установлено, что в течение нескольких недель симптомы исчезали только у больных, подвергшихся лечению, при этом ни в одном случае не возникли новые симптомы вместо прежних.

Парадоксальная интенция Франкла помогает даже в тяжелых и хронических случаях, причем и тогда, когда лечение длится недолго. Страх является биологической реакцией, позволяющей избегать тех ситуаций, которые страх представляет как опасные. Если больной будет сам искать эти ситуации, научится действовать «мимо» страха, то последний постепенно исчезнет, как бы «атрофируется» от бездействия.

Основные методы психотерапевтической работы Франкла можно подразделить на три большие группы: терапию клиентов, находящихся в состоянии экзистенциально вакуума и ноогенного невроза; терапию психогенных неврозов; терапию соматогенных неврозов.

Логотерапия клиентов в состоянии экзистенциального вакуума и ноогенного невроза предполагает:

Гуманные отношения. Франкл говорит о том, что терапия должна представлять из себя сбалансированный процесс, включающий в себя как продуманные терапевтические стратегии, так и «Я - Ты» отношения (Бубер, 1995). Гуманные отношения предполагают заботу о клиенте и уважение к его уникальной человеческой сущности.

Углубление экзистенциального осознания заключается в помощи пациентам по осознанию конечности жизни и важности взятия на себя за нее ответственности. Помощь может быть предложена в форме разъяснения, а также предложении максим (кратких императивов поведения), например, одна из самых любимых максим Франкла: «Живите так, будто вы живете второй раз и действовали в своей жизни также неправильно, как собираетесь действовать сейчас» (Frankl, 1975, p.75). Также пациентам может быть предложено представить свою жизнь в виде движущихся картин, которые снимаются на кинопленку. Такие сравнения делаются для того, чтобы люди как можно быстрее осознали необратимость своей жизни.

Фокусирование на поисках смысла . Пациентам оказывается помощь в достижении «высочайшей из возможных активаций их жизни». Они должны понять, что они ответственны за нахождение смысла в любой ситуации, при любых обстоятельствах.

Логотерапия при психогенных неврозах предполагает использование двух наиболее известных практических методов Франкла - это дерефлексия и парадоксальная интенция.

Дерефлексия направлена на то, чтобы противодействовать гиперрефлексии, т.е. чрезмерному вниманию пациента на самом себе и своей болезни. Спектр применения дерефлексии довольно широк, например, это могут быть сексуальные неврозы, такие как импотенция и фригидность.

Парадоксальная интенция рекомендуется Франклом для краткосрочного лечения обсессивно-компульсивных и фобических психических расстройств. Как страх порождает то, чего человек боится, так чрезмерно сильное желание делает невозможным то, чего он желает. Эта эксцессивная интенция, или «гиперинтенция» особенно часто наблюдается в случаях неврозов на сексуальной почве. Чем больше мужчина старается демонстрировать свою сексуальную потенцию или женщина - ее способность переживать оргазм, тем менее они в этом преуспевают. Удовольствие должно оставаться побочным эффектом, и оно разрушается или уничтожается в той степени, в какой оно делается самоцелью. Эксцессивное внимание, или «гиперрефлексия», как это называется в логотерапии, также может быть патогенным фактором (т. е. вести к заболеванию. На том, что страх порождает то, чего человек боится, и что гиперинтенция делает невозможным то, чего человек желает, логотерапия основывает свою технику, называемую «парадоксальной интенцией». При этом подходе фобическому пациенту предлагается хотеть, хотя бы только на один момент, именно того, чего он боится. Позвольте привести пример. Молодой врач консультировался у меня по поводу страха из-за потения. Как-только он начинал бояться, что станет потеть, этой антиципаторной тревоги было достаточно, чтобы вызвать обильное потоотделение. С целью разорвать этот порочный круг я посоветовал пациенту каждый раз, когда он начинает потеть, намеренно решать показать людям, как сильно он может потеть. Неделю спустя он рассказывал мне следующее. Как только он встречал кого-нибудь, кто вызывал его антиципаторную тревогу, он говорил себе: «Я потел раньше только на кварту, а теперь я напотею по меньшей мере на десять кварт!» Результатом было то, что пациент, десять лет страдавший этой фобией, после одного сеанса в течение недели освободился от нее навсегда. Одновременно пациент становится способным отделить себя от своего невроза.

Парадоксальная интенция

Метод парадоксальной интенции был впервые описан в 1939 году в моей статье «Медикаментозное лечение в качестве вспомогательного средства при психотерапии неврозов». Примеры практического применения этого метода приведены в моих книгах «Теория и терапия неврозов», «Психотерапевтическая практика», «Человек в поисках смысла» и «Душепопечительство во врачебной практике». Здесь я хотел бы сделать упор на неопубликованные материалы.

Вот что пишет мне Спенсер М., мой читатель из калифорнийского города Сан-Диего: «Через два дня после того, как я прочёл вашу книгу “Человек в поисках смысла”, мне выдался случай проверить логотерапию на практике. У нас в университете проходил цикл семинаров, посвящённых Мартину Буберу, и я принимал в них участие. На первом семинаре я постоянно со всеми спорил и меня прошиб пот. Я сразу подумал, что другие, чего доброго, заметят, что я весь взмок, и от страха стал потеть ещё сильнее. Тут я вспомнил, что в вашей книге говорится об одном враче, которому вы помогли избавиться от приступов потливости. У меня как раз был такой приступ. И хотя сам я довольно скептически отношусь к психотерапии, не говоря уже о логотерапии, в тот момент мне показалось, что сейчас самое время опробовать метод парадоксальной интенции. Помнится, вы порекомендовали тому врачу в следующий раз хорошенько напрячься и показать всем, как здорово он умеет потеть. Ваш совет звучал так: “Скажите себе: раньше я выдавал всего лишь один литр пота, а теперь выдам целых десять”. И когда мне снова предоставили слово, я подумал: “Ну-ка, Спенсер, покажи им, как надо потеть! Вот так, хорошо, давай-ка ещё поднатужься!”. И в следующий миг я почувствовал, что перестал потеть. Я чуть было не рассмеялся. Я и представить себе не мог, что метод парадоксальной интенции мне поможет, да ещё и так быстро. ”Надо же, сработало, - подумал я. - Наверное, в этом что-то есть”. А ведь я относился к логотерапии с предубеждением».

Мухаммед Садик описывает такой случай из своей практики: «У нас в клинике проходила курс лечения сорокавосьмилетняя женщина, которая страдала тремором. У неё так сильно тряслись руки, что она расплёскивала кофе или воду всякий раз, когда брала в руки чашку. Писать она была не в состоянии, читать ей было сложно, потому что она не могла ровно держать книгу перед глазами. Как-то раз за завтраком мы сидели за одним столом, и я заметил, что у неё начался приступ тремора. Я тут же решил прибегнуть к методу парадоксальной интенции. Сделал я это с юмором. Я сказал ей: “Давайте устроим небольшое соревнование по тремору?”. Она опешила: “Что значит соревнование по тремору?”. Я пояснил: “Ну, давайте проверим, у кого из нас руки будут дрожать сильнее и дольше”. Она сказала: “Так вы тоже страдаете тремором? А я и не знала!”. Я возразил: “Нет, тремором я не страдаю, но при желании могу потрясти руками. Вот, пожалуйста”. Я начал трясти руками, и она воскликнула: “Ого! Да у вас руки дрожат сильнее, чем у меня”. Она попыталась за мной угнаться, а я её подзуживал: “Быстрее, быстрее, поднажмите”. Наконец, она выбилась из сил и сказала: “Ну, всё, хватит, я больше не могу”. Она встала из-за стола, пошла к буфету и вернулась, держа в руках чашку кофе. У меня на глазах она спокойно выпила кофе, не расплескав ни капли. С тех пор всякий раз, когда у неё начинался приступ тремора, я предлагал ей: “Может быть, устроим соревнования по тремору?”. В ответ она говорила: “Давайте устроим”. И приступ всегда проходил».

Джордж Пинаммутил, врач из США, описывает такой случай: «Ко мне обратился молодой человек с жалобами на тик. Когда он пытался с кем-нибудь заговорить, он начинал непроизвольно моргать. В таких случаях его обычно спрашивали, что с ним случилось, а от этого он совсем терялся. Я направил его к психоаналитику. После нескольких психоаналитических сеансов он опять пришёл ко мне на приём и заявил, что не рассчитывает на помощь психоаналитика, поскольку тот даже не смог определить причину расстройства. Я дал пациенту такой совет: “В следующий раз, когда вы с кем-нибудь заговорите, постарайтесь моргать как можно сильнее. Покажите вашему собеседнику, как хорошо вы моргаете”. Он возмутился: “Вы что - с ума сошли? Мне же от этого станет только хуже!”. Вскоре он снова явился ко мне на приём, на сей раз в приподнятом настроении, и рассказал мне о том, что приключилось с ним на днях. По-началу он не собирался следовать моей рекомендации. Между тем тик досаждал ему всё сильнее, и вот как-то ночью он вспомнил о моём совете и подумал: “Я уже всё перепробовал, и мне ничего не помогло. Почему бы мне не последовать совету того врача. Хуже всё равно не будет”. На следующий день он вступил с кем-то в разговор и попытался как можно сильнее моргать. Каково же было его удивление, когда он заметил, что вообще не моргает. С тех пор он избавился от своего тика».

Вот что пишет мне сотрудник одного университета: «Чтобы меня приняли на одну должность, мне нужно было пройти собеседование. Я очень хотел получить эту должность, потому что тогда я смог бы перевезти жену и детей к себе в Калифорнию. Я изо всех сил старался произвести хорошее впечатление на приёмную комиссию и от этого разволновался. А когда я волнуюсь, у меня начинают дёргаться ноги, причём довольно заметно. Так случилось и на этот раз. Но я сразу сказал себе: “Сейчас я так напрягу эти чёртовы мышцы, что у меня ноги пойдут ходуном и сами пустятся в пляс. Пусть все решат, что я рехнулся. Сегодня эти чёртовы мышцы разойдутся вовсю. Это будут рекордные судороги”. И что бы вы думали?! За всё время собеседования ноги у меня ни разу не дёрнулись. Я получил эту должность и уже готовлюсь к приезду своей семьи».

Мухаммед Садик, которого я уже цитировал, описывает случай одной восьмидесятипятилетней пациентки, которая пристрастилась к снотворному, попала в больницу и поступила к нему на лечение. Он пишет: «В десять часов вечера пациентка вышла из своей палаты и попросила дать ей снотворное. Я ответил ей, что снотворного у нас, к сожалению, не осталось, а медсестра забыла заказать новую партию. “И как я теперь, по-вашему, смогу уснуть?” - возмутилась она. “Сегодня придётся обойтись без снотворного”, - сказал я. Через два часа она снова вышла из своей палаты и заявила: “Я не могу заснуть”. Тогда я дал ей такой совет: “А что если вы вернётесь в постель и попробуете перебороть сон!”. Она промолвила: “Я-то думала, что я одна тут сумасшедшая, а теперь смотрю - вы тоже”. - “Иногда бывает забавно почувствовать себя сумасшедшим, - сказал я. - Вы ведь меня понимаете?”. Она спросила: “Вы это серьёзно?” - “Что именно?” - переспросил я. “Вы всерьёз сказали, что мне нужно перебороть сон?” - поинтересовалась она. “Конечно, всерьёз, - ответил я. - Да вы попробуйте! Заодно посмотрим, сможете ли вы бодрствовать всю ночь. Хорошо?”. Она согласилась и ушла. Когда утром медсестра принесла в палату завтрак, она застала пациентку спящей».

Самые обычные люди на удивление часто и успешно используют метод парадоксальной интенции в жизни. Приведу в пример случай одной женщины, которая четырнадцать лет страдала агорафобией. Она прошла трёхгодичный курс традиционного психоанализа, который ей не помог. После двухгодичного курса гипнотерапии состояние её немного улучшилось. Но излечить её так и не удалось. Однажды её пришлось даже госпитализировать на полтора месяца. Сама она пишет: «За все эти четырнадцать лет не произошло никаких изменений к лучшему. Каждый день был для меня сущим адом». Однажды на улице её охватила паника, и она уже хотела вернуться домой, как вдруг вспомнила о рекомендациях, которые вычитала в моей книге «Человек в поисках смысла», и сказала себе: «Сейчас я покажу всем на улице, как я могу упасть в обморок от страха». В тот же миг страх пропал. Она спокойно дошла до супермаркета и выбрала там всё, что ей нужно было купить. Когда она подошла к кассе, её вдруг бросило в дрожь, и она покрылась испариной. Она остановилась и подумала: “Сейчас я покажу этому кассиру, как я умею потеть. То-то он удивится”. Она вышла из магазина, пошла домой и только тут заметила, что не испытывает никакого страха. С тех пор она стала при необходимости пользоваться методом парадоксальной интенции. Спустя всего несколько недель она уже так легко справлялась со страхом, что ей и самой не верилось, что когда-то она страдала агорафобией.

На симпозиуме по логотерапии, который был организован в рамках шестого международного психотерапевтического конгресса, доктор Герц из США, главный врач Государственной больницы штата Коннектикут, представил ряд интересных историй болезни.

К нему поступила на лечение сорокапятилетняя женщина. Пациентка была замужем и растила шестнадцатилетнего сына. На протяжении двадцати четырёх лет она страдала тяжелейшим фобическим синдромом: у неё наблюдались симптомы клаустрофобии и агорафобии, она боялась высоты, боялась ездить на лифте, боялась ходить по мостам и т. п. Все эти двадцать четыре года её пытались лечить всевозможными психотерапевтическими методами. Несколько раз она прошла полный курс долгосрочной психоаналитической терапии. Последние четыре года она провела в клинике. Пациентка принимала успокоительные средства, но всё равно постоянно находилась в крайне возбуждённом состоянии. Полуторагодичный курс психоаналитической терапии, который она прошла у опытного аналитика, не принёс желаемого результата. Первого марта 1959 года за её лечение взялся доктор Герц, который решил применить метод парадоксальной интенции. Через пять месяцев пациентка, которая целых двадцать четыре года страдала от фобического синдрома, избавилась от всех симптомов. Вскоре её выписали из клиники. С тех пор она благополучно живёт со своей семьёй и здравствует.

А вот случай невроза навязчивого состояния. К доктору Герцу поступил на лечение пятидесятишестилетний женатый мужчина, адвокат; его восемнадцатилетний сын ко времени начала лечения уже учился в колледже. Вот уже семнадцать лет пациента преследовали навязчивые идеи. Всё началось с того, что однажды у него внезапно закралась страшная мысль: а что если в своей налоговой декларации он занизил сумму подоходного налога на триста долларов и обманул налоговую инспекцию? Хотя он прекрасно знал, что заполнил налоговую декларацию правильно, ему никак не удавалось отделаться от этой навязчивой идеи. Он живо представлял себе, что против него возбудят уголовное дело по обвинению в мошенничестве, арестуют его, будут писать о нём в газетах и лишат его права заниматься адвокатской практикой. Он уехал в санаторий, где его сначала лечи-ли психотерапевтическими методами, а затем провели двадцать пять сеансов электрошока. Но всё тщетно. К тому времени состояние его настолько ухудшилось, что ему пришлось закрыть свою адвокатскую контору. Бессонными ночами его одолевали навязчивые идеи, которые множились день ото дня. «Стоило мне отделаться от одной навязчивой идеи, как у меня тут же возникала другая», - рассказывал он доктору Герцу. Больше всего его изводила мысль о том, что он может не заметить, как истечёт срок действия его многочисленных страховых полисов. Он то и дело доставал полисы из специального стального сейфа, в котором они хранились, внимательно их просматривал, затем аккуратно перевязывал шнурком каждую папку с документами и снова запирал их в сейфе. Дошло до того, что он отправился в Лондон и заключил со страховой компанией «Ллойд» индивидуальный договор страхования от непреднамеренных ошибок, которые он мог ненароком допустить в ходе юридической практики. Впрочем, вскоре ему пришлось вообще отказаться от юридической практики. Из-за обострения невроза навязчивого состояния пациента поместили в психиатрическую клинику Мидлтауна. В этой клинике доктор Герц и приступил к лечению пациента с помощью метода парадоксальной интенции. На протяжении четырёх месяцев доктор Герц трижды в неделю проводил с ним сеансы логотерапии. На каждом сеансе доктор Герц советовал пациенту настраивать себя таким образом: «Плевать я хотел на всё. К чёрту педантизм! Мне всё равно - пусть меня арестуют. Чем раньше, тем лучше! Ну, допущу я ненароком ошибку. Чего мне бояться? Пожалуйста, арестовывайте меня, да хоть три раза на дню! Тогда я хоть получу назад свои денежки - кругленькую сумму, которую я выложил страховым агентам в Лондоне». Вскоре пациент уже буквально жаждал наделать побольше ошибок и вознамерился как можно сильнее запутать свои дела, чтобы доказать своей секретарше, что он «величайший растяпа на свете». По мнению доктора Герца, на пациента так подействовала невозмутимость, с которой врач давал ему свои странные рекомендации, что он не просто задался целью совершить ошибку, но и воспринимал эту парадоксальную интенцию с юмором. Доктор Герц, разумеется, старался подыграть пациенту. Когда пациент приходил к нему на приём, доктор Герц восклицал: «Ба! Кого я вижу! Так вы ещё на свободе? А я-то решил, что вас уже засадили за решётку. Я даже газеты просматривал. Думаю, дай гляну, не пишут ли там чего о жутком скандале, который из-за вас разразился». В ответ пациент обычно хохотал и по примеру врача начинал подшучивать над своим неврозом: «Да и наплевать. Пусть арестовывают. В худшем случае из-за этого обанкротится страховая компания». Через год после завершения лечения пациент сказал доктору Герцу: «Этот метод, который вы называете парадоксальной интенцией, сработал. Честно говоря, это чудо какое-то. За четыре месяца вам удалось сделать из меня нормального человека. И хотя время от времени у меня возникают кое-какие прежние опасения, теперь я могу живо от них избавиться, потому что знаю, как себя контролировать!».

Метод парадоксальной интенции я начал применять ещё в 1929 году{17}, но сам этот термин впервые появился в моей работе, опубликованной в 1947 году{18}. Некоторые психотерапевты, практикующие бихевиористскую терапию, отмечают явное сходство моего метода с разработанной позднее бихевиористской методикой лечения. Неслучайно именно психотерапевты бихевиористы первыми решили экспериментальным путём проверить эффективность метода парадоксальной интенции. В ходе эксперимента профессора психиатрической клиники при Университете Макгилла Л. Шойом, Х. Гарса-Перес, Б. Л. Ледвидж и К. Шойом выбирали хронических невротиков с двумя одинаково сильными симп- томами невроза навязчивого состояния и с помощью метода парадоксальной интенции оказывали целенаправленное воздействие на один из двух симптомов, на так называемый «симптом-мишень», не воздействуя на другой «контрольный» симптом. В течение нескольких недель у всех больных исчезли лишь те симптомы, на которые оказывалось целенаправленное воздействие, причём ни в одном случае взамен исчезнувших симптомов не развились новые{19}.

Моим сотрудникам Курту Кокуреку и Эве Коздере при лечении больных с застарелым неврозом навязчивого состояния удалось с помощью метода парадоксальной интенции в кратчайшие сроки вернуть всем своим пациентам работоспособность. Судя по этим результатам, так называемая краткосрочная психотерапия может быть вполне эффективным средством лечения.

Кроме того, следует отметить, что, по мнению Шульца, «все разговоры о том, что при быстром излечении вместо исчезнувших симптомов всегда развиваются новые симптомы или возникают какие-то иные психические отклонения, совершенно беспочвенны»{20}. Однако это не означает, что с помощью логотерапии всегда можно добиться успеха в столь же короткие сроки. Просто я привёл в пример самые показательные случаи.

Интенция – это предрасположение сознания к какому-нибудь действию или объекту. Это имманентное направление сознания на предмет независимо от того является оно реальным или надуманным. Проявляется в форме желания, стремления, замысла, продуманного плана действий, стратегии. Интенция иногда может иметь бессознательное направление, выражающееся в намерении действовать в соответствии с душевными порывами, то есть неосознанном стремлении делать то, что хочется, иногда не давая себе отчет в целесообразности таких действий.

Интенция это в психологии метод логотерапии, направления, созданного Виктором Франклом. Метод парадоксальная интенция Франкла предполагает, что человек проигрывает свой страх или невроз в соответствующей напряженной критической ситуации.

Интенция это в психологии Вюрцбургской школы главное свойство без образного мышления. Его сверхчувственное содержание не всегда обусловленно осознаваемой детерминирующей тенденцией и установками субъекта по отношению к поставленной задаче. Такие подходы оказали влияние на формирование «целостного подхода» в рамках психологии, в частности, персонализма, целостной психологии. Имеется определение и применение понятия интенция в неврологии.

Интенция в неврологии – это конкретная направленность психики на объект, ориентированность действий или психической активности на достижение какой-нибудь цели.

Интенция в философии это понятие, которое обозначает смысловую направленность субъекта в восприятии и духовном познании. Она характеризует упорядочивающую функцию мирового вещества, обозначает волю человека, направленность души к гносеологической и экзистенциальной цели.

Интенция в философии это такое явление, которое позволяет человеку прийти к его цели, так определял интенцию А. Галес. Также интенция изучалась в «теории предметности» Мейнонга, в феноменологии Гуссерля, где отмечалась тенденция на онтологизацию структуры .

В современной философии интенция имеет большое значение в неореализме, экзистенциализме, которые рассматривают внутренний мир, как главный предмет философского анализа.

Парадоксальная интенция

Психотерапевтический метод парадоксальной интенции введен Виктором Франклом в 1927 году и успешно используется в практике до сегодняшнего дня, несмотря на всю его «парадоксальность». Он предполагает, что пациент, одержимый ожидания, принимает от логотерапевта некую «парадоксальную инструкцию»: когда произойдет критическая ситуация или перед ее непосредственным приходом, в момент ощущения ее наступления, на несколько минут представить себе (если фобия) или же осуществить (если навязчивые неврозы) в актуальной ситуации, то чего он опасается.

Что такое интенция? Доступным бытовым примером является ситуация: студент, ощущающий дрожь и вместе с ней другие вегетативные реакции непосредственно перед самим экзаменом, больше всего нервничает, ожидая эту дрожь, опасаясь, что другие ее заметят, и будут насмехаться. Следуя инструкции логотерапевта, студент сформулировал парадоксальную интенцию – самому задрожать, находясь в экзаменационной обстановке, не ожидая того, когда реакция сама начнет проявляться, и так сильно, чтобы эта дрожь была очевидной для всех. Таким образом, студенту получается и избавится от дрожи, и главное, освободится от страха и спокойно вести себя в обществе одногруппников.

Еще один пример: постоянно ссорящиеся супруги, обращаются к логотерапевту и получают «парадоксальную инструкцию» – следующий раз ссориться настолько долго, сильно и максимально эмоционально, чтобы утомиться и измотаться так, чтобы сил на следующую ссору не было.

Существует два пути реализации подобных инструкций. Во-первых, когда интенция осуществляется — ситуация или явление, которого боится пациент, перестает быть непрогнозируемым, поскольку клиент сам способен их вызвать, этим и достигается лишение болезненности ситуации. Во-вторых, клиент самостоятельно пытается реализовывать интенцию, переключая свое внимание непреднамеренных эмоциональных переживаний и реакций на собственное преднамеренное воспроизведение, этим самым, разрушив их, не прогнозированное течение, вследствие чего они и слабеют.

В этом приеме механизмом действия является процесс самоустранения, с помощью которого пациент имеет возможность уйти от эмоциогенной ситуации. Моделью такого процесса считается феномен, при котором способность чувственного наслаждения может быть утрачена, если целенаправленно желать только этого. Также рассматриваемый прием имеет похожие принципы с другими психотерапевтическими техниками (возбуждение тревоги, индуцированная , имплозивная терапия). Чтобы парадоксальная интенция имела еще большее влияние и эффект, в ее формулировку можно добавить немного юмора.

Парадоксальная интенция Франкла включает два специфических проявления: самотрансценденцию и возможность человека к самоустранению. Человек, имеющий ноогенный , все время пребывает в поисках смысла.

Метод парадоксальной интенции применяется для лечения неврозов у человека если имеются патогенные паттерны реагирования, то есть симптом, вызывающий опасение его повторения. Появляется фобия ожидания и симптом не заставляет себя ждать, что вновь усиливает опасения человека. Этот страх бывает сам по себе тем, чего боится человек, но в большей степени человек боится того, что является следствием после критической ситуации, то есть страх перед возможным обмороком или инфарктом.

Чтобы не встретиться со страхом, человек занимает тактику избегания, бегства от реальности, вплоть до боязни выходить из дома. Больной, которого овладевают навязчивые представления, сразу же пытается их подавить или как-то противодействовать, но в большей степени это только увеличивает первоначальное напряжение. Таким образом этот круг смыкается и человек оказывается в его центре.

Обсессивные состояния, в отличие от фобий, от которых человек бежит, характеризуются борьбой с ними, мыслями. Но как фобии, так и обсессивные состояния, провоцируются стремлением убежать от ситуации, обусловливающими тревогу. Невроз, в свою очередь, проявляется сначала под воздействием первичных условий, то есть внешней и внутренней ситуацией, которая провоцирует первое проявление симптома, и вторичными условиями, укреплением страха ожидания новой ситуации тревоги. Человек должен разорвать этот круговой механизм страха. Парадоксальная интенция помогает сделать это подкреплением опасения человека.

Важно учитывать то, что больной фобией, боится того, что может с ним случиться, а человек с боится того, что может сам совершить. В таком случае человеку нужно обращаться к своей способности к самоустранению, особенно эффективно она действует с применением юмора, который по возможности нужно использовать. Поэтому юмор считается важным свойством человеческой личности, с его помощью человек способен создать дистанцию относительно какого-то предмета или явления, даже самого себя и тем самым полностью контролировать себя.

Метод парадоксальной интенции построен на том, что человек сам должен захотеть, чтобы осуществилось то, чего он так сильно опасается.

Метод парадоксальной интенции имеет сходство с методами , все они используют на практике понятие подкрепления, но существует между ними и различие. Например, это иллюстрируется в жетонной системе, где подкрепление действует ради желаемого и правильного поведения.

Существует один очень наглядный пример такой схемы. Речь идет о мальчике, который каждую ночь мочится в постель, за что, естественно, родители его ругают и стыдят, но это не помогает. Тогда им посоветовали сказать мальчику, что за каждую ночь, когда он будет мочиться в постель, ему будут начисляться пять центов. Мальчик был вне себя от радости, что скоро разбогатеет, потому что был на все сто процентов уверенным в своем «успехе». Но случилось нечто, что кажется удивительным для людей, не знающих о подобном методе, мальчик перестал мочиться, хоть как он не старался и «заработал» только десять центов.

Логотерапия дала очень много концепций для развития положений экспериментальной основы поведенческой психотерапии. Например, бихевиоральные психотерапевты, исследуя эффективность метода парадоксальной интенции, в своем эксперименте подбирали по две пары пациентов, больных неврозом навязчивых состояний с одинаковыми симптомами. После чего одного лечили методом парадоксальной интенции, а другого совсем оставляли без лечения, чтобы он был контрольным пациентом. И в скором времени они выяснили, что наличие симптомов пропадало в течение пары недель только у тех больных, которых лечили методом парадоксальной интенции, и при этом не возникали никакие новые симптомы на месте прежних.

Как уже было доказано парадоксальная интенция помогает и в самых хронических тяжелых случаях, и в острых, когда лечение только началось. Поскольку страх есть биологической реакцией, под воздействием которой определенная ситуация считается человеком, как опасная, то естественно, что он будет ее избегать. Но, если пациент начнет сам искать такие ситуации, будет их создавать, то он научится действовать, как бы «мимо», обходя страх, который начнет слабеть и со временем совсем пропадет.

Коммуникативная интенция

Коммуникативная интенция выражается в форме намерения, замысла, направленного на построение коммуникативных высказываний в определенном стиле речи и форме (монологической или диалогической). То есть коммуникативная интенция – это намерение, ориентированное на осуществление речевого акта, когда человек утверждает или спрашивает, порицает или одобряет, требует или советует.

Коммуникативная интенция действует, как регулятор речевого поведения разговаривающих партнеров.

Коммуникативная интенция отображает потребности, мысли, и действия человека и вместе с этим делает эксплицитными причины, которыми обусловливается процесс общения.

Вместе с понятием коммуникативной интенции существует и понятие интенции, как намерения, направления, цели и направленности сознания, чувств, эмоций и воли на какое-то явление или предмет. Эти два понятия являются синонимичными. Например, любое речевое действие диалога или монолога может быть использованным в выполнении определенной коммуникативной интенции.

Интенция постоянно присутствует в сознании говорящего человека, но нечасто эксплицитно выражается языковыми средствами. Любые просьбы могут быть реализованными через языковые средства. Так, например, просьба человека открыть окно: «откройте окно, пожалуйста», «что-то мне душно», «так жарко у вас в комнате», «на улице такой приятный воздух, а в комнате нечем дышать». Если посмотреть на высказывания с точки зрения грамматики, то лексические средства, использованные в последних трех высказываниях, не выражают прямую просьбу открыть окно, но те люди, которым были адресованы эти высказывания, поймут, что именно к ним обращались, и человек просит открыть окно.

В других случаях высказывания становятся совсем очевидными и передаются в таких словесных конструкциях, как например: «ты должен хорошо учиться», «я буду ждать тебя в машине», «здесь стоянка запрещена». В таких высказываниях отмечается полное совпадение семантики фраз и интенции говорящих личностей.

Интенция речевого действия передается синхронно с мыслями, состояниями, фактами, мотивами, то есть вместе с теми смыслами и значениями, которые заключаются и объединяются в семантическом построении предложения.

Интенция вопроса необходима не для того, чтобы показать собеседнику пример как задавать вопросы, а чтобы получить конкретную требующую информацию, интересовавшую интересующегося человека.

Когда человек адресует коммуникативное намерение и свою мысль собеседнику, то инициатор разговора считает своей целью оказать на собеседника определенное воздействие. И для того чтобы осуществился запланированный эффект, слушающий должен понять, какой смысл информации, что передается и что от него требуют, как он должен реагировать на услышанное.

Говорящий учитывает исходные знания его слушателя, которые обеспечивают адекватное восприятие интенции и мыслей. Он должен в коммуникативном действии соотнести известную информацию, то есть тему с неизвестными фактами, то есть, с ремой (ядром). Говорящий человек обязан учитывать интеллектуальный уровень своего слушателя, ориентироваться на знание культуры и те средства, которыми он выражается. Если информация говорящего сложна для восприятия, он должен разделить ее на доступные для восприятия части.

Может случиться так, что даже в тех случаях, когда говорящий учел все возможные факторы, чтобы информация, мысли и интенция были оптимальными для восприятия, может произойти недопонимание, поскольку каждое речевое действие является творческим воспроизведением и не каждому под силу однозначно понять все мысли другого человека.

Семантическая и психологическая стороны коммуникативной интенции, составляя речевое действие, являются постоянными и независимыми от ситуаций употребления. Интенция наличия какого-то предмета может быть высказанной в случае его надобности в определенном месте.

Количество коммуникативных интенций теоретически не ограничивается, но практически регламентируется схемой общественных отношений, выработанной эволюционно, и выявляется в процессе коммуникации. Но число этих схем не является настолько большим при социальном общении людей в различных сферах деятельности. Язык имеет глаголы, называющие коммуникативную интенцию речевого действия: вещать, адресовать, благодарить, возражать, извиняться, намекать, комментировать и другие.

Состоялось одно наблюдение, за которым было установлено, что глаголы клясться, обязываться, обещать и так далее, произнесение которых от первого лица настоящего времени (клянусь, обязываюсь, обещаю) являются самими актами своего действия (клятвы, принятия обязательства, обещания).

Глаголы, которыми называется интенция и обозначающие совершаемые речевые действия, называются перформативными. С помощью языковых средств могут выражаться коммуникативные намерения по отношению говорящего к слушающему и слушающего к действительности, которые разделяются на грамматические, лексические и интонационные средства.

Уместно обозначить и такое явление, как интенция текста. Когда автор книги или статьи опирается на концепцию, которую он сам определил, когда он использовал собственный замысел в написании произведения – это авторская интенция. Объединения авторского и речевого намерения обозначает мировоззрение самого писателя.

Интенция текста выражает стремление автора донести определенную информацию читающим. Также, например, читая определенный текст, человек, может сформировать в голове образ самого автора, подумать над тем, что тот хотел сказать своим текстом, к чему призывает, чем делится, с каким намерением он вложил в этот текст мысли.