Рекомендации европейского общества кардиологов по ведению больных со стабильной ишемической болезнью сердца. Рекомендации ибс сн

Показания к проведению методов исследования указаны в соответствии с классами: класс I — исследования полезны и эффективны; IIА — данные о полезности противоречивы, но больше данных в пользу эффективности исследования; IIВ — данные о полезности противоречивы, но польза от исследования менее очевидна; III — исследование бесполезно.

Степень доказанности характеризуется тремя уровнями: уровень А — имеются несколько рандомизированных клинических исследований или мета-анализов; уровень В — данные получены в единственном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях; уровень С — рекомендации основаны на соглашении экспертов.

• со стабильной стенокардией или другими симптомами, связанными с ИБС, такими как одышка;
• с установленной ИБС, в настоящее время бессимптомные в связи с лечением;
• больные, у которых симптомы отмечены впервые, но установлено, что больной имеет хронической стабильное заболевание (например, из анамнеза выявлено, что подобные симптомы присутствуют уже несколько месяцев).

Таким образом, стабильная ИБС включает разные фазы заболевания, за исключением ситуации, когда клинические проявления определяет тромбоз коронарной артерии (острый коронарный синдром).

При стабильной ИБС симптомы при физической нагрузке или при стрессе связаны со стенозом ствола левой коронарной артерии > 50% или стенозом одной или нескольких крупных артерий > 70%. В настоящей редакции Рекомендаций обсуждаются диагностические и прогностические алгоритмы не только при таких стенозах, но также при микроваскулярной дисфункции и спазме коронарных артерий.

Определения и патофизиология

Стабильная ИБС характеризуется несоответствием между потребностью в кислороде и его доставкой, приводящим к ишемии миокарда, которая обычно провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой, но иногда возникает спонтанно.

Эпизоды ишемии миокарда ассоциируются с дискомфортом в грудной клетке (стенокардией). Стабильная ИБС включает также асимптомную фазу течения заболевания, которая может прерываться развитием острого коронарного синдрома.

Различные клинические проявления стабильной ИБС ассоциируются с разными механизмами, включающими:

• обструкцию эпикардиальных артерий,
• локальный или диффузный спазм артерии без стабильного стеноза или при наличии атеросклеротической бляшки,
• микроваскулярную дисфункцию,
• дисфункцию левого желудочка, связанную с перенесенным инфарктом миокарда или с ишемической кардиомиопатией (гибернация миокарда).

Эти механизмы могут комбинироваться у одного больного.

Естественное течение и прогноз

В популяции больных со стабильной ИБС индивидуальный прогноз может варьировать в зависимости от клинических, функциональных и анатомических характеристик.

Необходимо выявлять больных с более тяжелыми формами болезни, прогноз у которых может быть лучше при агрессивном вмешательстве, включая реваскуляризацию. С другой стороны, важно идентифицировать больных с нетяжелыми формами заболевания и хорошим прогнозом, у которых следует избегать ненужных инвазивных вмешательств и реваскуляризации.

Диагноз

Диагностика включает клиническую оценку, инструментальные исследования и визуализацию коронарных артерий. Исследования могут использоваться для подтверждения диагноза у больных с подозрением на ИБС, идентификации или исключения сопутствующих состояний, стратификации риска, оценки эффективности терапии.

Симптомы

При оценке болей в груди используется классификация Diamond A.G. (1983), согласно которой выделяют типичную, атипичную стенокардию и несердечную боль. Объективное обследование больного с подозрением на стенокардию позволяет выявить анемию, артериальную гипертензию, клапанные поражения, гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию, нарушения ритма.

Необходима оценка индекса массы тела, выявление сосудистой патологии (пульс на периферических артериях, шум на сонных и бедренных артериях), определение коморбидных состояний, таких как заболевания щитовидной железы, болезни почек, сахарный диабет.

Неинвазивные методы исследования

Оптимальное применение неинвазивных исследований основано на оценке претестовой вероятности ИБС. При установленном диагнозе ведение больного зависит от тяжести симптомов, риска и предпочтениях пациента. Необходим выбор между медикаментозной терапией и реваскуляризацией, выбор способа реваскуляризации.

Основные исследования у больных с подозрением на ИБС включают стандартные биохимические тесты, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ (при подозрении на связь симптомов с пароксизмальной аритмией), ЭхоКГ и у некоторых больных рентгенографию грудной клетки. Эти исследования могут проводиться амбулаторно.

ЭхоКГ обеспечивает информацию о структуре и функции сердца. При наличии стенокардии необходимо исключение аортального и субаортального стеноза. Глобальная сократимость является прогностическим фактором у больных с ИБС. ЭхоКГ особенно важна у больных с шумами в сердце, перенесенным инфарктом миокарда, симптомами сердечной недостаточности.

Таким образом, трансторакальная ЭхоКГ показана всем больным для:

• исключения альтернативной причины стенокардии;
• выявления нарушений локальной сократимости;
• измерения фракции выброса (ФВ);
• оценки диастолической функции левого желудочка (Класс I, уровень доказанности В).

Нет показаний для повторных исследований у больных с неосложненной ИБС при отсутствии изменений клинического состояния.

Ультразвуковое исследование сонных артерий необходимо для определения толщины комплекса интима-медиа и/ или атеросклеротической бляшки у больных с подозрением на ИБС (Класс IIА, уровень доказанности С). Выявление изменений является показанием для профилактической терапии и увеличивает претестовую вероятность ИБС.

Суточное мониторирование ЭКГ редко обеспечивает дополнительную информацию в сравнении с нагрузочными ЭКГ тестами. Исследование имеет значение у больных со стабильной стенокардией и подозрением на нарушения ритма (Класс I, уровень доказанности С) и при подозрении на вазоспастическую стенокардию (Класс IIА, уровень доказанности С).

Рентгенологическое исследование показано больным с атипичными симптомами и подозрением на заболевание легких (Класс I, уровень доказанности С) и при подозрении на сердечную недостаточность (Класс IIА, уровень доказанности С).

Пошаговый подход к диагностике ИБС

Шаг 2 — применение неинвазивных методов для диагностики ИБС или необструктивного атеросклероза у больных со средней вероятностью ИБС. При установленном диагнозе необходима оптимальная медикаментозная терапия и стратификация риска сердечно-сосудистых событий.

Шаг 3 — неинвазивные тесты для выбора больных, у которых более полезно инвазивное вмешательство и реваскуляризация. В зависимости от тяжести симптомов ранняя коронароангиография (КАГ) может быть выполнена, минуя шаг 2 и 3.

Претестовая вероятность оценивается с учетом возраста, пола и симптомов (таблица).

Принципы применения неинвазивных тестов

Чувствительность и специфичность неинвазивных визуализирующих тестов составляет 85%, следовательно, 15% результатов ложноположительны или ложно отрицательны. В связи с этим не рекомендовано тестирование больных с низкой (менее 15%) и высокой (более 85%) претестовой вероятностью ИБС.

Нагрузочные ЭКГ пробы имеют низкую чувствительность (50%) и высокую специфичность (85-90%), поэтому тесты не рекомендованы для диагностики в группе с высокой вероятностью ИБС. В этой группе больных цель проведения нагрузочных ЭКГ тестов — оценка прогноза (стратификация риска).

Больным с низкой ФВ (менее 50%) и типичной стенокардией показана КАГ без неинвазивных тестов, так как они имеют очень высокий риск сердечно-сосудистых событий.

Больным с очень низкой вероятностью ИБС (менее 15%) нужно исключать другие причины боли. При средней вероятности (15-85%) — показано неинвазивное тестирование. У больных с высокой вероятностью (более 85%) тестирование необходимо для стратификации риска, но при тяжелой стенокардии целесообразно проведение КАГ без неинвазивных тестов.

Очень высокая негативная предсказующая ценность компьютерной томографии (КТ) делает метод важным для больных с нижними значениями среднего риска (15-50%).

Стресс ЭКГ

ВЭМ или тредмил показаны при претестовой вероятности 15-65%. Диагностическое тестирование проводится при отмене антиишемических препаратов. Чувствительность теста составляет 45-50%, специфичность 85-90%.

Исследование не показано при блокаде левой ножки пучка Гиса, синдроме WPW, наличии электрокардиостимулятора в связи с невозможностью интерпретировать изменения сегмента ST.

Ложноположительные результаты наблюдаются при изменениях ЭКГ, связанных с гипертрофией левого желудочка, электролитными нарушениями, нарушениями внутрижелудочковой проводимости, фибрилляцией предсердий, приемом дигиталиса. У женщин чувствительность и специфичность проб ниже.

У некоторых больных тестирование неинформативно вследствие недостижения субмаксимальной ЧСС при отсутствии симптомов ишемии, при ограничениях, связанных с ортопедическими и другими проблемами. Альтернативой для этих больных являются визуализирующие методы с фармакологической нагрузкой.

• для диагностики ИБС у больных со стенокардией и средней вероятностью ИБС (15-65%), не получающих антиишемические препараты, которые могут выполнять физическую нагрузку и не имеют изменений на ЭКГ, не позволяющих интерпретировать ишемические изменения (Класс I, уровень доказанности В);
• для оценки эффективности лечения у больных, получающих антиишемическую терапию (Класс IIА, уровень С).

Стресс ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда

Стресс ЭхоКГ выполняется с использованием физической нагрузки (ВЭМ или тредмил) или фармакологических препаратов. Физическая нагрузка более физиологична, однако фармакологическая нагрузка предпочтительна, когда имеются нарушения сократимости в покое (добутамин для оценки жизнеспособного миокарда) или у больных, не способных выполнять физическую нагрузку.

Показания для стресс-ЭхоКГ:

• для диагностики ИБС у больных с претестовой вероятностью 66-85% или при ФВ <50% у больных без стенокардии (Класс I, уровень доказанности В);
• для диагностики ишемии у больных с изменениями ЭКГ в покое, не позволяющими интерпретировать ЭКГ при нагрузочных пробах (Класс I, уровень доказанности В);
• пробы с физической нагрузкой при стресс ЭхоКГ предпочтительнее, чем фармакологические (Класс I, уровень доказанности С);
• у симптомных больных, которым проводилось чрескожное вмешательство (ЧКВ) или аортокоронарное шунтирование (АКШ) (Класс IIА, уровень доказанности В);
• для оценки функциональной значимости умеренных стенозов, выявленных при КАГ (Класс IIА, уровень доказанности В).

Перфузионная сцинтиграфия (БРЕСТ) с технецием (99тТс) позволяет выявить гипоперфузию миокарда во время нагрузки в сравнении с перфузией в покое. Возможна провокация ишемии физической нагрузкой или медикаментозная с применением добутамина, аденозина.

Исследования с таллием (201Т1) сопряжены с большей радиационной нагрузкой и используются в настоящее время реже. Показания для перфузионной сцинтиграфии аналогичны показаниям для стресс ЭхоКГ.

Позитронная эмиссионная томография (РЕТ) имеет преимущества перед БРЕСТ по качеству изображения, но менее доступна.

Неинвазивные методы для оценки коронарной анатомии

КТ может выполняться без введения контраста (определяется отложение кальция в коронарных артериях) или после внутривенного введения контрастного йодсодержащего препарата.

Отложение кальция является следствием коронарного атеросклероза за исключением больных с почечной недостаточностью. При определении коронарного кальция используется индекс Agatston. Количество кальция коррелирует с тяжестью атеросклероза, но корреляция со степенью стеноза плохая.

Коронарная КТ ангиография с введением контрастного вещества позволяет оценить просвет сосудов. Условиями являются способность больного задерживать дыхание, отсутствие ожирения, синусовый ритм, ЧСС менее 65 в минуту, отсутствие выраженного кальциноза (индекс Agatston < 400).

Специфичность снижается с увеличением коронарного кальция. Проведение КТ ангиографии нецелесообразно при индексе Agatston > 400. Диагностическая ценность метода имеется у больных с нижним пределом средней вероятности ИБС.

Коронароангиография

КАГ редко необходима для диагностики у стабильных больных. Исследование показано, если больной не может подвергаться стресс-визуализирущим методам исследования, при ФВ менее 50% и типичной стенокардии или у лиц специальных профессий.

КАГ показана после неинвазивной стратификации риска в группе высокого риска для определения показаний к реваскуляризации. У больных с высокой претестовой вероятностью и тяжелой стенокардией показана ранняя КАГ без предшествующих неинвазивных тестов.

КАГ не должна выполняться у больных со стенокардией, которые отказываются от ЧКВ или АКШ или у которых реваскуляризация не улучшит функциональный статус и качество жизни.

Микроваскулярная стенокардия

Первичная микроваскулярная стенокардия должна подозреваться у больных с типичной стенокардией, положительными результатами нагрузочных ЭКГ проб при отсутствии стенотических поражений эпикардиальных коронарных артерий.

Исследования, необходимые для диагностики микроваскулярной стенокардии:

• стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой или добутамином для выявления нарушений локальной сократимости во время приступа стенокардии и изменений сегмента ST (Класс IIА, уровень доказанности С);
• трансторакальная допплерЭхоКГ передней нисходящей артерии с измерением диастолического коронарного кровотока после внутривенного введения аденозина и в покое для неинвазивной оценки коронарного резерва (Класс IIВ, уровень доказанности С);
• КАГ с внутрикоронарным введением ацетилхолина и аденозина при нормальных коронарных артериях для оценки коронарного резерва и определения микроваскулярного и эпикардиального вазоспазма (Класс IIВ, уровень доказанности С).

Вазоспастическая стенокардия

Для диагностики необходима регистрация ЭКГ во время приступа стенокардии. КАГ показана для оценки состояния коронарных артерий (Класс I, уровень доказанности С). Суточное мониторирование ЭКГ для выявления элевации сегмента ST при отсутствии увеличения ЧСС (Класс IIА, уровень доказанности С) и КАГ с внутрикоронарным введением ацетилхолина или эргоновина для идентификации коронарного спазма(Класс IIA, уровень доказанности С).

Москва 2009

Диагностика и лечение стабильной стенокардии

1. Введение

Российские рекомендации «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» составлены рабочей группой экспертов секции хронической ишемической болезни сердца (ИБС) Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК). После обсуждения и согласования с членами экспертного комитета ВНОК они будут представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, октябрь 2008).

Основные документы, которые были использованы при подготовке Российских рекомендаций:

стенокардией Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2006.

медицинского общества

по артериальной гипертонии (РМОАЕ) и ВНОК по диагностике и лечению артериальной гипертензии 2008.

лечению метаболического синдрома 2007.

Результаты крупномасштабных, клинических

исследований по оценке влияния лекарственной терапии на течение и прогноз стабильной стено-

кардии, выполненных в последние годы. Разработка и внедрение новых методов диа-

гностики, лечения и оценки прогноза стабильной стенокардии (Ст Ст) требуют пересмотра существующих рекомендаций ВНОК 2004. В связи с этим члены рабочей группы в сотрудничестве с экспертами секции хронической ИБС ВНОК разработали новые рекомендации по ведению больных Ст Ст с учетом эффективности и безопасности методов диагностики и лечения.

Приоритеты использования лекарственной терапии устанавливались на основе результатов доказательной медицины. При отсутствии данных высокой достоверности учитывалось согласованное мнение экспертов.

Обновленные рекомендации помогут врачам различных специальностей в диагностике стенокардии, выборе адекватных методов лечения и профилактике ее осложнений на современном уровне. Безусловно, рекомендации будут совершенствоваться по мере накопления научных знаний и практического опыта.

Согласно Рекомендациям по ведению больных Ст Ст ЕОК 2006 современные руководства по ведению больных Ст Ст включают классы рекомендаций и уровни доказательств (таблицы 1 и 2). Это позволяет практикующему врачу объективно оценивать пользу и эффективность различных диагностических и лечебных воздействий.

Польза и эффективность диагностическо- Класс I го или лечебного воздействия доказаны и/

или общепризнанны.

Противоречивые данные и/или расхожде- Класс II ние мнений по поводу пользы/эффектив-

ности лечения.

Имеющиеся данные свидетельствуют пре- Класс II а имущественно о пользе/эффективности

лечебного воздействия.

Класс II b Польза/эффективность менее убедительны.

Имеющиеся данные или общее мнение Класс III* экспертов свидетельствуют о том, что лечение бесполезно/неэффективно и в

некоторых случаях может быть вредным.

Примечание: *Применение класса 111 ЕОК не рекомендуется.

Таблица 2. Уровни доказательств

Результаты многочисленных рандомизирован-

А ных клинических исследований или мета-анали- за.

Результаты одного рандомизированного клини-

В ческого исследования или крупных нерандомизированных исследований.

Общее мнение экспертов и/или результаты

С небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.

Диагностика и лечение стабильной стенокардии

3. Определение и причины стенокардии

Стенокардия - это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Основные факторы, провоцирующие боль в груди:

Ем в гору или по лестнице, перенос тяжестей;

повышение артериального давления (АД);

холод;

обильный прием пищи;

эмоциональный стресс.

Обычно боль проходит в покое через 3-5 мин или в течение нескольких секунд или минут после сублингвального приема нитроглицерина в виде таблеток или спрея.

В настоящих рекомендациях рассматриваются вопросы диагностики и лечения стенокардии, обусловленной атеросклеротическим поражением коронарных артерий (КА). Следует отметить, что стенокардия может возникать при аортальных пороках, гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП), при тяжелой артериальной гипертонии (АГ) и ряде других заболеваний и состояний, в т.ч. некардиального генеза.

Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, основой которой является несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по КА.

Патоморфологическим субстратом стенокардии практически всегда являются атеросклеротические сужения КА. Стенокардия появляется во время ФН или стрессовых ситуаций при наличии сужения просвета КА, как правило, не менее чем на 50-70%. Чем больше степень стеноза КА, тем тяжелее стенокардия. Тяжесть стенокардии зависит также от локализации и протяженности стенозов, их количества, числа пораженных КА и индивидуального коллатерального

кровотока. Степень стеноза, особенно эксцентрического, может варьировать в зависимости от изменения тонуса гладких мышц в области атеросклеротической бляшки (АБ), что проявляется в изменениях переносимости ФН. Часто стенокардия по патогенезу является «смешанной». Наряду с органическим атеросклеротическим поражением (фиксированной коронарной обструкцией) в ее возникновении играет роль преходящее уменьшение коронарного кровотока (динамический коронарный стеноз), обычно связанное с изменениями сосудистого тонуса, спазмом, дисфункцией эндо-

телия. В редких случаях стенокардия может развиваться при отсутствии видимого стеноза в КА, но в таких случаях почти всегда имеют место ангиоспазм или нарушение функции эндотелия коронарных сосудов.

4. Эпидемиология и факторы риска

4.1. Эпидемиология

ИБС в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) играют решающую роль в эволюции общей смертности в России. В 2006г смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила 56,5% в общей структуре смертности. Из них около половины приходится на смертность от ИБС. В странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий происходит устойчивое снижение смертности от ИБС. В России показатели сердечно-сосудистой смертности значительно выше, однако последние 2-3 года наметилась тенденция к их стабилизации

Частота стенокардии резко увеличивается с возрастом: у женщин с 0,1-1% в возрасте 45-54 лет до 10-15% в возрасте 65-74 лет; у мужчин с 2-5% в возрасте 45-54 лет до 10-20% в возрасте 65-74 лет. В большинстве европейских стран распространенность стенокардии составляет 20 тыс - 40 тыс на 1 млн населения.

4.2. Естественное течение и прогноз

ИБС может дебютировать остро: инфарктом миокарда (ИМ) или даже внезапной смертью (ВС), но нередко она развивается постепенно, переходя в хроническую форму. В таких случаях одним из ее основных проявлений является стенокардия напряжения. Поданным Фремингемского исследования, стенокардия напряжения служит первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7% случаев, у женщин - в 56,5%.

По данным ГНИЦ ПМ, в РФ10 млн трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют Ст Ст. Как показало международное исследование ATP-Survey, проведенное в 2001 г в 9 странах Европы, в т.ч. в 18 центрах России, среди

Диагностика и лечение стабильной стенокардии

российских пациентов преобладали больные стенокардией II и III функционального класса (ФК) согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов, причем последних почти в два раза больше, чем в других странах, участвующих в исследовании. Следует иметь ввиду, что стенокардия как первая манифестация ИБС встречалась у ~ 50% больных.

Важно помнить, что в популяции только ~ 40- 50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50-60% случаев заболевание остается нераспознанным.

Смертность больных СтСт составляет ~ 2% в год, у 2-3% больных ежегодно возникает нефатальный ИМ. Больные с диагнозом СтСт умирают от ИБС в2раза чаще, чем лица без этого заболевания. Данные ГНИЦ Π Μ свидетельствуют, что мужчины, страдающие стенокардией, в среднем живут на 8 лет меньше по сравнению с теми, у кого эта болезнь отсутствует.

Согласно результатам Фремингемского исследования, у больных СтСт риск развития нефатального ИМ и смерти от ИБС в течение 2 лет составляет: 14,3% и 5,5% у мужчин и 6,2% и 3,8% у женщин, соответственно. Поданным клинического изучения антиангинальных средств и/или результатов реваскуляризации миокарда ежегодная смертность составляет 0,9-1,4%, а частота ИМ -от 0,5% (INVEST) до 2,6% (TIBET) в год. Однако индивидуальный прогноз у больных стенокардией может отличаться в значительных пределах в зависимости от клинических, функциональных, анатомических и социальных факторов.

Стенокардия - синдром, с которым встречаются врачи всех специальностей, а не только кардиологи и терапевты.

4.3. Факторы риска (ФР)

Стенокардия является клиническим проявлением атеросклероза КА. Риск развития атеросклероза существенно увеличивается при наличии таких ФР

как мужской пол, пожилой возраст, дислипидемия (ДЛП), АГ, табакокурение, сахарный диабет (СД), повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС), нарушения в системе гемостаза, низкая физическая активность, избыточная масса тела (МТ). злоупотребление алкоголем. После появления у больного признаков ИБС или другого заболевания, связанного с атеросклерозом, ФР продолжают оказывать неблагоприятное воздействие, способствуя прогрессированию болезни и ухудшая прогноз, поэтому коррекция ФР у больного должна быть составной частью тактики лечения и вторичной профилактики.

Большинство из перечисленных ФР связаны с

образом жизни, одним из важнейших компонентов которого является питание. Влияние питания на развитие атеросклероза многообразно: изменение липидного спектра крови, процессы тромбообразования и т. д. Больным стенокардией, имеющим высокий риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО), следует рекомендовать диету

с высоким содержанием пищевой клетчатки, ограничением употребления насыщенных жиров и поваренной соли (не более 5 г/сут.).

ЗначениеповышенногоАДкакФРССОдоказано

многочисленными исследованиями. По результатам исследований ГНИЦ ПМ ~ 40% населения России страдают АГ, при этом 30-40% из них не знают о своем заболевании; только десятая часть пациентов контролирует свое АД, несмотря на то, что выявить этот ФР очень просто. Многие исследования, в т.ч. выполненные в России, убедительно показали, что путем активной диагностики и регулярного лечения АГ можно существенно снизить риск развития ССО.

В масштабных эпидемиологических исследова - ниях было показано, что между повышенным содержанием в плазме крови общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) и риском развития атеросклероза существует четкая положительная связь, тогда как

с холестерином липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) эта связь носит обратный характер, т. е. уровень ЛВП можно рассматривать как фактор антириска. В практической работе для выбора тактики гиполипидемической терапии достаточно определения в крови концентраций ОХС, ХСЛВП итриглицеридов (ТГ). Коррекцию ДЛП у больных стенокардией следует проводить даже при незначительных изменениях в липидном спектре крови.

Связь курения с развитием ипрогрессированием

атеросклероза хорошо известна. К сожалению, курение отличается высокой распространенностью среди российских мужчин - 63%. Наблюдается быстрый, угрожающий рост распространенности курения среди женщин до 30% (особенно молодых). Следует помнить, что совет врача - отказаться от курения, иногда имеет решающее значение, и этим не стоит пренебрегать.

СД (инсулинозависимый - 1 типа, инсулиноне - зависимый - 2 типа) повышает риск развития и прогрессирования атеросклероза, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин. Относительный риск смерти даже улиц с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) повышается на 30%, а у больных СД 2 типа (СД-2) на 80%. Для снижения риска сосудистых осложнений у больных СД необходима коррекция углеводного обмена и других ФР, в первую очередь АГ и ДЛП.

Диагностика и лечение стабильной стенокардии

Ожирение часто сочетается с повышением рис- ка развития АГ, гиперлипидемии (ГЛП), СД, подагры. Особенно неблагоприятно ожирение по абдоминальному типу, когда жир откладывается в области живота. Окружность талии (ОТ) > 88 см у женщин и> 102 см у мужчин может свидетельствовать об абдоминальном ожирении. Оптимальное снижение риска ССЗ достигается при ОТ = 80 см у женщин и 94 см у мужчин (целевые уровни). Для снижения избыточной

МТ первостепенное значение имеют два компонента: низкокалорийная диета и повышение физической активности (ФА).

У людей, ведущих малоподвижный образ жизни,

ИБС встречается в 1,5-2,4 раза чаще, чем у физически активных. При выборе программы физических упражнений для больного необходимо учитывать их вид, частоту, продолжительность и интенсивность. Дозированные физические тренировки (ДФТ) должны проводиться в индивидуальной зоне безопасной ЧСС

В последние годы уделяется внимание изучению

таких ФР развития И БС и ее осложнений как психосоциальный стресс, воспаление - С-реак- тивный белок (СРБ) и др., гипергомоцистеинемия, нарушения системы гемостаза (фибриноген

и др.), дисфункция сосудистого эндотелия, повышенная ЧСС.

По результатам исследования BEAUTIFUL 2008 ЧСС ≥ 70 уд/мин у больных ИБС является неза - висимым предиктором ИМ и других ССО.

Следует учитывать семейную предрасположен - ность к ССЗ (по мужской линии до 55, по женской до 65 лет), состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда: заболевания щитовидной железы, анемия, хронические инфекции.

Уженщинразвитиюкоронарнойнедостаточности

могут способствовать преждевременная менопауза, прием контрацептивных гормональных препаратов. Практическому врачу приходится иметь дело с пациентами, у которых присутствуют два

и более ФР одновременно. Поэтому, даже если каждый из них будет выражен умеренно, риск развития ССЗ возрастает из-за сочетанного влияния ФР на развитие атеросклероза КА. В связи с этим, важно учитывать все имеющиеся у пациента ФР и их вклад в формирование суммарного показателя риска смертельного исхода заболевания.

5. Диагностика стенокардии

Больным стенокардией необходимо проводить клинико-лабораторное обследование и специальные кардиологические неинвазивныеи инвазивные

исследования. Их используют для подтверждения ишемии миокарда у больных с предполагаемой стенокардией, идентификации сопутствующих состояний или ФР и оценки эффективности лечения. На практике диагностические и прогностические исследования проводятся одновременно, а многие диагностические методы позволяют получить важную информацию о прогнозе. Ниже приводятся рекомендации по использованию различных диагностических методов. Специальные исследования, которые широко применяют для стратификации риска, рассматриваются отдельно.

5.1. Основные клинические признаки

Клинический диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного и внимательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза, уточнения тяжести заболевания, прогноза, оценки эффективности лечения.

Первичный осмотр. До получения результатов объективного обследования необходимо тщательно оценить жалобы больного (таблица 3). Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди). При атипичной стенокардии из трех основных признаков (всех показателей боли, связи с ФН, облегчающих бааь факторов) присутствуют два из них. При некоронарогенной боли в груди имеет место только один из трех признаков или они вообще отсутствуют.

5.2. Состояния, провоцирующие

и усугубляющие ишемию миокарда

Основные состояния, провоцирующие ишемию миокарда или усугубляющие ее течение:

повышающие потребление кислорода:

несердечные: АГ, гипертермия, гипер-тиреоз, ин- токсикация симпатомимети-ками (например, кокаином), возбуждение, артериовенозная фистула;

сердечные:ГКМП,аортальныепорокисердца,та - хикардия;

снижающие поступление кислорода:

Несердечные: гипоксия, анемия, гипоксемия,

пневмония, бронхиальная астма, ХОБЛ, легочная

Диагностика и лечение стабильной стенокардии

гипертензия, синдром ночного апноэ, гиперкоагуляция, полицитемия,лейкемия,тромбо-цитоз;

Сердечные: врожденные и приобретенные поро- ки сердца, систолическая и/или диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ).

Таблица 3. Клиническая классификация болей в груди (Diamond AG, 1983)

Типичная стенокардия (определенная)

Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности.

Возникает при ФН или эмоциональном стрессе.

Проходит в покое и (или) после приема нитроглицерина.

Атипичная стенокардия (вероятная)

Два из перечисленных выше признаков.

Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда)

Один или ни одного из вышеперечисленных признаков

5.3. Физикальное обследование

При осмотре больного необходимо оценить индекс массы тела (ИМТ) и ОТ, определить ЧСС, параметры пульса, АД на обеих руках.

При обследовании пациентов можно обнаружить признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы глаза («старческая дуга») и стенозируюшего поражения магистральных артерий (сонных, подключичных периферических артерий нижних конечностей и др.).

Во время ФН, иногда в покое, при аускультации могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные тоны, а также систолический шум на верхушке сердца, как признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации. Патологическая пульсация в прекардиальной области указывает на наличие аневризмы сердца или расширение границ сердца за счет выраженной гипертрофии или дилатации миокарда.

5.4. Лабораторные исследования

Лабораторные исследования позволяют выявить ФРССЗ, установить возможные причины и сопутствующие состояния, провоцирующие ишемию миокарда.

Минимальный перечень лабораторных показателей при первичном обследовании больного с по-

дозрением на ИБС и стенокардию: определение

Класс I (все больные)

1. Уровнилипидовнатощак,включаяобщийхолес - терин, липопротеиды низкой и высокой плотности, триглицериды (В·)*

2. Гликемия натощак (В)

3. Общий анализ крови, включая определение гемоглобина и лейкоцитарной формулы (В)

4. Уровень креатинина (С)

Класс I (при наличии клинических показаний)

1. Маркеры повреждения миокарда (тропонин Τ, Ι) при наличии признаков нестабильности или острого коронарного синдрома (А);

2. Показатели функции щитовидной железы (С).

Класс II а

1. Пероральная проба с нагрузкой глюкозой (В).

1. Высокочувствительный С-реактивный белок (В);

2. Липопротеин (а), АпоАи АпоВ (В);

3. Гликированный гемоглобин (В);

4. NT-proBNP - концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида (В).

в динамике

Класс II а

1. Липидный профиль и гликемия натощак ежегодно (С).

Примечание:* А, В, С - уровни доказательств

5.5. Инструментальная

диагностика

Инструментальные методы диагностики СтСт:

Электрокардиография (ЭКГ):

Эхокардиография (ЭхоКГ);

Нагрузочные тесты;

Стресс-визуализирующие исследования;

Коронароангиография (КАТ);

Сциитиграфия миокарда;.

Однофотонная позитронно-эмиссионная ком- пьютерная томография миокарда (ОПЭКТ);

Компьютерная томография.

5.5.1. ЭКГ в покое

ЭКГ в 12 отведениях является обязательным методом диагностики ишемии миокарда при стенокардии. Изменения на ЭКГ в покое часто отсутствуют. Особую ценность имеет ЭКГ, зарегистрированная вовремя болевого эпизода. Как правило, это удается выполнить при стационарном наблюдении за больным. Во время ишемии

Диагностика и лечение стабильной стенокардии

миокарда на ЭКГ фиксируются изменения конечной части желудочкового комплекса: сегмента ST и зубца Т. Острая ишемия обычно приводит к транзи-торному горизонтальному или косонис- ходя-щему снижению сегмента ST и уплощению или инверсии зубца Т. Иногда отмечается подъем сегмента ST, что свидетельствует о болеетяжелойишемии миокарда. Регистрация ЭКГ вовремя болевого приступа особенно ценна при предположении о наличии спазма КА. В отличие от острого ИМ, при стенокардии все отклонения сегмента ST быстро нормализуются после купирования симптомов. На ЭКГ в покое могут быть выявлены признаки коронарной болезни сердца (КБС), например, перенесенный ИМ. Патологические зубцы Q могут иметь место при тромбоэмболии легочной артерии, резко выраженных гипертрофиях левого и правого желудочков (ГЛЖ и ГПЖ), ГКМП, блокаде ветвей левой ножки пучка Гиса, опухолях и травмах сердца.

Дифференциальная диагностика этих состояний базируется на оценке ЭКГ вовремя острого периода ИМ, когда в динамике имеет место типичная эволюция ЭКГ: от монофазной ЭКГ периода повреждения до двухфазной в подострый и рубцовый периоды. При изменениях ЭКГ, обусловленных ГЛЖ, опухолями и травмами сердца, отсутствует динамика начальной и конечной частей желудочкового комплекса.

Класс I (все больные)

1. ЭКГ в покое при отсутствии приступа стенокардии (С);

2. ЭКГ во время приступа боли (если возможно) (В).

1. Повторная регистрация ЭКГ в динамике при отсутствии изменений состояния больного (С).

5.5.2. Рентгенография органов грудной клетки

Этот метод у больных Ст Ст не имеет особого диагностического значения и не позволяет стратифицировать риск. Рентгенограмма в стандартных проекциях показана при наличии сердечной недостаточности (СН), аускультативной картине порока сердца или заболевания легких. Наличие кардиомегалии, застоя крови в легких, увеличения предсердий икаль-циноза структур сердца имеет прогностическое значение.

1. Рентгенография грудной клетки показана при наличии симптомов сердечной недостаточности или аускультативных изменений (С)

2. Рентгенография грудной клетки обоснована при наличии признаков поражения легких (В)

Примечание: А, В, С - уровни доказательств

5.5.3. ЭКГ пробы с ФН

ЭКГ, зарегистрированная в покое, вне болевого приступа, у больного без ИМ в анамнезе, может оказаться нормальной. Однако при начальном обследовании, во время приступа стенокардии и при периодическом контроле во время последующих визитов рекомендуется регистрация ЭКГ. Во время пробы с ФН пациент выполняет возрастающую Φ Η на тредмиле или велоэргометре (ВЭМ), при этом контролируют самочувствие больного, постоянно регистрируются ЧСС и ЭКГ, через регулярные промежутки времени (1-3 мин) измеряется АД. Проба с ФН является более чувствительным и специфичным методом диагностики ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое, и считается методом выбора при обследовании больных с подозрением на Ст Ст.

Согласно многочисленным исследованиям и ме- та-анализам, чувствительность и специфичность депрессии сегмента ST в качестве критерия положительной пробы в диагностике КБС составляют: 23-100% (в среднем 68%) и 17-100% (в среднем 77%), соответственно.

Пробу с ФН следует проводить после тщательного анализа симптомов и физического обследования, регистрации ЭКГ в покое, с учетом показаний и противопоказаний.

Основные показания к проведению нагрузочных проб:

дифференциальная диагностика ИБС и отде - льных ее форм;

определение индивидуальной толерантности к

ФН (ГФН) у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии;

оценка эффективности лечебных, в т. ч. хирурги - ческих и реабилитационных мероприятий;

экспертиза трудоспособности больных ССЗ;

оценка прогноза;

оценка эффективности антиангинальных препа - ратов.

Абсолютными противопоказаниями к прове-

дению теста с ФН являются острая стадия ИМ (в течение 7 дней от его начала), нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кровообращения, острый тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, СН III-IV ФК согласно

Диагностика и лечение стабильной стенокардии

классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (ΝΥΗΑ), выраженная легочная недостаточность, лихорадка.

Нецелесообразно выполнять нагрузочный тест

при тахиаритмиях, полной блокаде левой ножки пучка Гиса, высоких степенях синоатриальной (СА)

и атриовентрикулярной (АВ) блокад, а также при выраженном остеоартрозе, облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей. Результаты пробы часто оказываются ложноположительными у больных с ГЛЖ, нарушениями электролитного состава, нарушениями внутрижелудочковой проводимости и при лечении сердечными гликозидами. Проба с ФН менее чувствительна и специфична у женщин: чувствительность составляет в среднем 65-75%, специфичность 50-70%.

Результаты пробы с ФН оценивают на основании не только изменений ЭКГ, но и уровня переносимой ФН, степени увеличения ЧСС, АД, скорости восстановления ЧСС после прекращения нагрузки

и клинических проявлений. Необходимо фиксировать причины прекращения пробы и симптомы, которые в этот момент имели место, а также измерять время до появления изменений на ЭКГ и/ или симптомов, общую продолжительность ФН, изменения АД и ЧСС, распространенность и выраженность изменений на ЭКГ, их динамику после прекращения ФН.

Причины прекращения пробы с нагрузкой

- Появление симптомов, например, боли в груди, усталости, одышки, боли в ногах,

головокружения, головной боли, нарушения координации движений.

- Сочетание симптомов (например, боли) с выраженными изменениями сегмента ST.

- Безопасность больного:

выраженная депрессия сегмента ST (депрессия

сегмента ST > 2 мм является относительным показанием; если депрессия сегмента ST составляет

> 4 мм, то это является абсолютным показанием к прекращению пробы);

подъем сегмента ST ≥ 1 мм;

выраженная аритмия;

стойкое снижение систолического АД (САД) бо - лее чем на 10 мм рт.ст.;

высокая АГ (САД > 250 мм рт.ст. или диастоли - ческое АД (ДАД) > 115 мм рт.ст.);

достижение субмаксимальной (75% от макси - мальной возрастной) ЧСС;

как мера предосторожности по решению врача.

Проба с ФН считается «положительной» в

плане диагностики ИБС . если воспроизводятся типичные для пациента боль или стеснение в груди и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ. Не всегда боль сопровождается снижением сегмента ST. Проба считается положительной, если

снижение появится без боли, либо если типичный приступ стенокардии развивается без снижения сегмента ST.

Результаты пробы с ФН могут быть неубедительными, если у больного не достигнуто, по крайней мере, 75% от максимальной ЧСС при отсутствии симптомов ишемии, если он не может выполнить адекватную нагрузку из-за ортопедических проблем или заболеваний других органов, а также при наличии неспецифических изменений на ЭКГ. За исключением тех случаев, когда вероятность КБС очень низкая, таким больным следует провести альтернативное неинвазивное исследование. «Нормальные» результаты пробы у больных, получающих антиангинальные препараты, не исключают наличие выраженного стеноза КА.

Информативность теста с ФН может уменьшаться при приеме некоторых препаратов. Бетаадреноблокаторы (β-АБ) или некоторые антагонисты кальция (АК), урежающие пульс, могут не позволить достичь целевой ЧСС. В этих случаях следует иметь ввиду, для чего выполняется нагрузочная проба. Если она проводится для того, чтобы установить наличие у пациента ИБС, тогда эти препараты должны быть отменены за 24-48 ч перед тестом с ФН. При необходимости оценить эффективность подобранной схемы лечения у пациентов с диагностированной ИБС проба проводится на фоне приема препаратов.

Учитываябольшуюважностьэтойинформации,

необходимо во всех случаях (при отсутствии противопоказаний) стремиться к выполнению нагрузочных проб у больных Ст Ст. ЭКГ с ФН является методом выбора:

припервичномобследовании,еслибольнойможет

выполнять ФН и возможна интерпретация ЭКГ;

при ухудшении симптомов у больного ИБС;

при исследовании в динамике, если достигнут

1. Пробу следует проводить при наличии симптомов стенокардии и средней/высокой вероятности коронарной болезни сердца (с учетом возраста, пола и клинических проявлений) за исключением тех случаев, когда проба не может быть выполнена из-за непереносимости нагрузки или не может быть оценена из-за наличия изменений на ЭКГ в покое (В).

1. Наличие депрессии сегмента ST в покое 1 мм или лечение дигоксином (В)

2. Низкая вероятность наличия коронарной болезни сердца (< 10%) с учетом возраста, пола и характера клинических проявлений (В)

Диагностика и лечение стабильной стенокардии

1. Проба с ФН в динамике при отсутствии клинических изменений состояния больного (С).

Примечание: А. В, С - уровни доказательств

5.5.4. Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция

Для диагностики скрытой коронарной недостаточности возможно выполнение ЧПЭС. В основе этого метода лежит повышение потребности миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без существенного изменения АД.

Показания к ЧПЭС

- Невозможность выполнения проб с ФН (ВЭМтест, тредмил) в связи

с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к нагрузочным тестам.

- Неинформативность пробы с ФН вследствие того, что она не доведена до диагностических критериев по ЭКГ или до субмаксимальной возрастной ЧСС.

Признаки ишемии на ЭКГ при ЧПЭС такие же, как и при пробе сФН, только во внимание принимается снижение сегмента ST в первых спонтанных комплексах после прекращения стимуляции сердца.

5.5.5. Амбулаторное мониторирование ЭКГ

Этот метод целесообразен для выявления признаков ишемии миокарда при повседневной активности, в т.ч. для диагностики безболевой ишемии миокарда (ББИМ). Критерием ишемии миокарда при суточном мониторировании (СМ) ЭКГ является депрессия сегмента ST > 2 мм при ее длительности не менее 1 мин. Имеет значение длительность ишемических изменений по данным СМ ЭКГ. Если общая продолжительность снижения сегмента ST достигает 60 мин, то это можно расценивать как проявление тяжелой КБС и является одним из показаний к реваскуляризации миокарда.

Чувствительность СМ ЭКГ в диагностике ИБС составляет 44-81%, специфичность - 61-85%. СМ ЭКГ имеет меньшую информативность в выявлении преходящей ишемии по сравнению с пробой с ФН.

Амбулаторное мониторирование ЭКГ особенно информативно для выявления вазоспастической стенокардии или стенокардии Принцметала, которая сопровождается, как правило, подъемом сегмента ST на ЭКГ, синусовой тахикардией и желудочковыми нарушениями ритма сердца. Эти эпизоды достаточно кратковременны, и после их окончания сегмент ST возвращается к исходному положению.

СМ ЭКГ необходимо также для диагностики серьезных нарушений ритма, часто сопровождающих ИБС. Амбулаторное мониторирование ЭКГ проводится в случаях предполагаемой стенокардии при нормальной пробе с ФН.

1. Стенокардия, сопровождающаяся нарушениями ритма (В)

Класс II а

1. Подозрение на вазоспастическую стенокардию (С)

1. Безболевая ишемия миокарда (С)

Примечание: А, В, С - уровни доказательств

5.5.6. ЭхоКГ в покое

Основная цель ЭхоКГ в покое - дифференциальная диагностика снекоронарогенной болью в груди, возникающей при пороках аортального клапана, ГКМП и др. Проведение ЭхоКГ целесообразно у больных с шумами сердца, клиническими или ЭКГ проявлениями ГЛЖ, перенесенного ИМ, наличием СН.

Внедрение тканевой допплер-ЭхоКГ расширило возможности изучения диастолической функции миокарда.

Особую ценность ЭхоКГ в покое имеет для стратификации риска больных Ст Ст.

в покое у больных стенокардией

1. Аускультативные изменения, указывающие на наличие порока клапанов сердца или гипертрофическую кардиомиопатию (В)

2. Признаки сердечной недостаточности (В)

3. Перепесенный инфаркт миокарда (В)

4. Блокада левой ножки пучка Гиса, зубцы Q или другие значимые патологические изменения на ЭКГ, включая левый передний гемиблок, изменения ST или другие (С).

Примечание: А, В, С - уровни доказательств

5.5.7. Стресс-ЭхоКГ

Стресс-ЭхоКГ в настоящее время является одним из наиболее востребованных и высокоинформативных методов неинвазивной диагностики скрытой коронарной недостаточности. Главной предпосылкой, лежащей в основе метода, является феномен ишемического каскада, заключающийся в том, что изменению сократимости миокарда предшествуют снижение кровотока, нарушение метаболизма и диастолической функции. Изменения на ЭКГ и приступ стенокардии являются завершающими

Диагностика и лечение стабильной стенокардии

компонентами каскада. Стресс-ЭхоКГ превосходит нагрузочную ЭКГ по прогностической ценности, обладает большей чувствительностью (80- 85%) и специфичностью (84-86%) в диагностике КБС.

Нагрузки, используемые при выполнении методики стресс-ЭхоКГ. основаны на различных механизмах индуцирования ишемии:

физические - вертикальная и горизонтальная

велоэргометрия (ВЭМ), бег натредмиле, ручная эргометрия и др.;

электрическая стимуляция сердца -ЧПЭС;

фармакологические - с добутамином, дипири - дамолом, аденозином, эргоновином, комбинированные пробы.

Перспективным методом является тканевая

допплер-ЭхоКГ, позволяющая количественно оценить региональную скорость сокращения миокарда. Количественный характер метода снижает вариабельность результатов и степень субъективности их интерпретации. Есть данные о том, что тканевая допплер-ЭхоКГ может повысить прогностическое значение стресс-теста. Однако этот метод имеет ограничения, присущие рутинным доплер-ЭхоКГ методам, связанные с углом локации миокарда.

5.5.8. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой

В основе метода лежит фракционный принцип Sapirstein,согласнокоторомурадионуклидвпроцессе первой циркуляции распределяется в миокарде в количествах, пропорциональных коронарной фракции сердечного выброса, и отражает региональное распределение перфузии. Тест с ФН является более физиологичным и предпочтительным методом воспроизведения ишемии миокарда, однако могут быть использованы фармакологические пробы.

Варианты перфузионной сцинтиграфии миокарда:

двухмерная перфузионная сцинтиграфия мио - карда.

опэкт.

Для перфузионной сцинтиграфии миокарда чаще всего используют таллий-201 и технеций-99-m.

Чувствительность и специфичность сцинтиграфии с нагрузкой составляют в среднем: 85-90% и 70-75%, соответственно.

Показания к стресс-ЭхоКГ и стресс-сцинти- графии аналогичные. Выбор метода зависит от его доступности и опыта исследователей. Преимуществом стресс-ЭхоКГ перед перфузионной сцинтиграфией миокарда является более высокая специфичность, возможность более точного изучения анатомии и функции сердца, более высокая доступность и меньшая стоимость, а также отсутствие облучения. Однако у 5-10% больных не удается получить адекватное изображение.

Стресс-ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда, являясь более затратными по сравнению с ЭКГ пробы с ФН, имеют большое значение при обследовании больных с низкой вероятностью наличия КБС, прежде всего женщин, при неоднозначных результатах ЭКГ с нагрузкой, при выборе артерии для реваскуляризации миокарда и оценки ишемии после реваскуляризации.

1. Наличие изменений на ЭКГ в покое, блокады левой ножки пучка Гиса, депрессии сегмента ST > 1 мм, наличие ритма электрокардиостимулятора или синдро-

маВольфа-Паркинсона-Уайта,которыенепозволяют

интерпретировать результаты ЭКГ с нагрузкой (В).

2. Неоднозначные результаты ЭКГ с нагрузкой при удовлетворительной ее переносимости у больного с невысокой вероятностью коронарной болезни сердца, если диагноз вызывает сомнение (В).

Класс II а

1. Определение локализации ишемии миокарда перед реваскуляризацией миокарда (интервенционным вмешательством на коронарных артериях или аортокоронарным шунтированием) (В).

2. Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при наличии соответствующего оборудования, персонала и средств (В).

3. Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при низкой вероятности наличия коронарной болезни сердца, например, у женщин с атипичной болью в груди (В).

4. Оценка функционального значения умеренного стеноза коронарных артерий, выявленного при ангиографии (С).

5. Определение локализации ишемии миокарда при планировании реваскуляризации у больных, которым проведена ангиография (В). Если больной не может выполнить адекватную физическую нагрузку, то перечисленные выше показания (Класс I, II а) подходят для проведения фармакологических стресс-тестов.

Примечание: А, В, С - уровни доказательств

5.5.9. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и коронарных

Показаниями для применения МСКТ сердца являются:

определение коронарного атеросклероза на ос - новании выявления и количественной оценки коронарного кальциноза;

неинвазивная коронарография;

Рабочая группа по лечению стабильной ишемической болезни сердца Европейского общества кардиологов (ESC).

Авторы/члены рабочей группы: Gilles Montalescot* (Председатель) (Франция), Udo Sechtem* (Председатель) (Германия), Stephan Achenbach (Германия), Felicita Andreotti (Италия), Chris Arden (Великобритания), Andrzej Budaj (Польша), Raffaele Bugiardini (Италия), Filippo Crea (Италия), Thomas Cuisset (Франция), Carlo Di Mario (Великобритания), J. Rafael Ferreira (Португалия), Bernard J. Gersh (США), Anselm K. Gitt (Германия), Jean-Sebastien Hulot (Франция), Nikolaus Marx (Германия), Lionel H. Opie (Южная Африка), Matthias Pfisterer (Швейцария), Eva Prescott (Дания), Frank Ruschitzka (Швейцария), Manel Sabaté (Испания), Roxy Senior (Великобритания), David Paul Taggart (Великобритания), Ernst E. van der Wall (Нидерланды), Christiaan J.M. Vrints (Бельгия).

Комитет ESC по подготовке рекомендаций: Jose Luis Zamorano (Председатель) (Испания), Stephan Achenbach (Германия), Helmut Baumgartner (Германия), Jeroen J. Bax (Нидерланды), Héctor Bueno (Испания), Veronica Dean (Франция), Christi Deaton (Великобритания), Cetin Erol (Турция), Robert Fagard (Бельгия), Roberto Ferrari (Италия), David Hasdai (Израиль), Arno W. Hoes (Нидерланды), Paulus Kirchhof (Германия/ Великобритания), Juhani Knuuti (Финляндия), Philippe Kolh (Бельгия), Patrizio Lancellotti (Бельгия), Ales Linhart (Чешская республика), Petros Nihoyannopoulos (Великобритания), Massimo F. Piepoli (Италия), Piotr Ponikowski (Польша), Per Anton Sirnes (Норвегия), Juan Luis Tamargo (Испания), Michal Tendera (Польша), Adam Torbicki (Польша), William Wijns (Бельгия), Stephan Windecker (Швейцария).

Рецензенты: Juhani Knuuti (Координатор рецензирования Комитета CPG) (Финляндия), Marco Valgimigli (Координатор рецензирования) (Италия), Héctor Bueno (Испания), Marc J. Claeys (Бельгия), Norbert Donner-Banzhoff (Германия), Cetin Erol (Турция), Herbert Frank (Австрия), Christian Funck-Brentano (Франция), Oliver Gaemperli (Швейцария), José R. Gonzalez-Juanatey (Испания), Michalis Hamilos (Греция), David Hasdai (Израиль), Steen Husted (Дания), Stefan K. James (Швеция), Kari Kervinen (Финляндия), Philippe Kolh (Бельгия), Steen Dalby Kristensen (Дания), Patrizio Lancellotti (Бельгия), Aldo Pietro Maggioni (Италия), Massimo F. Piepoli (Италия), Axel R. Pries (Германия), Francesco Romeo (Италия), Lars Rydén (Швеция), Maarten L. Simoons (Нидерланды), Per Anton Sirnes (Норвегия), Ph. Gabriel Steg (Франция), Adam Timmis (Великобритания), William Wijns (Бельгия), Stephan Windecker (Швейцария), Aylin Yildirir (Турция), Jose Luis Zamorano (Испания).

*Оба председателя приняли равное участие в подготовке документа.

Адрес для переписки: Председатель, Франция: Professor Gilles Montalescot, Institut de Cardiologie, Pitie-Salpetriere University Hospital, Bureau 2–236,47–83, Boulevard de l’Hopital, 75013 Paris, France. Tel: +33 1 4216 30 06, Fax: +33142162931, E-mail: [email protected]. Председатель, Германия: Professor Udo Sechtem, Abteilung für Kardiologie, Robert Bosch Krankenhaus, Auerbachstr. 110, DE-70376 Stuttgart, Germany.Tel: +4971181013456, Fax: +4971181013795, E-mail: [email protected]

Ассоциации ESC: Ассоциация специалистов по острой сердечно-сосудистой помощи (Acute Cardiovascular Care Association; ACCA), Европейская ассоциация специалистов по методам визуализации сердечно-сосудистой системы (European Association of Cardiovascular Imaging; EACVI), Европейская ассоциация специалистов по сердечно-сосудистой профилактике и реабилитации (European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation; EACPR), Европейская ассоциация специалистов по чрескожным сердечно-сосудистым вмешательствам (European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions; EAPCI), Ассоциация специалистов по сердечной недостаточности (Heart Failure Association; HFA).

Рабочие группы ESC: Сердечно-сосудистая фармакология и медикаментозная терапия, Сердечно-сосудистая хирургия, Коронарная патофизиология и микроциркуляция, Ядерная кардиология и КТ сердца, Тромбоз, Магнитная резонансная томография сердечно-сосудистой системы.

Советы ESC: Кардиологическая практика, Первичная сердечно-сосудистая помощь.

чительно для использования в личных и образовательных целях. Не допускается коммерческое использование содержания рекомендаций. Рекомендации ESC не могут быть переведены на другие языки либо воспроизведены, полностью или частично, без письменного согласия ESC. Для получения данного согласия письменная заявка должна быть направлена в Oxford University Press - организацию, издающую European Heart Journal и официально уполномоченную ESC, рассматривать подобные заявки.

Отказ от ответственности. Рекомендации ESC отражают взгляды ESH и основаны на тщательном анализе научных данных, доступных во время подготовки данных рекомендаций. Медицинским работникам следует придерживаться данных рекомендаций в процессе принятия клинических решений. В то же время, рекомендации не могут заменить личную ответственность медицинских работников при принятии клинических решений с учетом индивидуальных особенностей и предпочтений пациентов и, при необходимости, предпочтений их опекунов и попечителей. Медицинские работники также несут ответственность в отношении дополнительной проверки всех надлежащих требований и правил перед назначением лекарственных средств и использованием медицинского оборудования.

© Европейское Общество Кардиологов (European Society of Cardiology, ESC). Заявки на перевод и воспроизведение содержания рекомендаций следует направлять по электронной почте: [email protected].

Российский кардиологический журнал 2014, 7 (111): 7–79

Оригинальная публикация: European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003, doi:10.1093/eurheartj/eht296, Online publish-ahead-of-print 30 August 2013

2013 ESC GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF STABLE CORONARY ARTERY DISEASE

The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.

Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014

Сокращения и условные обозначения

201 TI - таллий-201

99m Tc - технеций-99m

АД - артериальное давление АДФ - аденозиндифосфат

АК - антагонист кальция (блокатор кальциевых каналов) АПФ - ангиотензин-превращающий фермент БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса ВГА - внутренняя грудная артерия

ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследование вч-СРБ - высокочувствительный C-реактивный белок ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка ДАД - диастолическое артериальное давление

ДАТ - двойная антитромбоцитарная терапия ДГП - дигидропиридин ДИ - доверительный интервал

ЕОК - Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology)

ЗГТ - заместительная гормональная терапия ЗПА - заболевание периферических артерий ИБС - ишемическая болезнь сердца ИКА - инвазивная коронарная ангиография ИМ - инфаркт миокарда ИМТ - индекс массы тела КЖ - качество жизни

КТА - компьютерная томографическая ангиография КФК - креатинфосфокиназа КШ - коронарное шунтирование

ЛВГА - левая внутренняя грудная артерия ЛВП - липопротеин высокой плотности ЛЖ - left ventricular

ЛНП - липопротеины низкой плотности ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс ЛПНПГ - блокада правой ножки пучка Гиса МРВ - магнитно-резонансная визуализация МРТ - магнитно-резонансная томография НМС - непокрытый металлический стент

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства ОАТ - одиночная антитромбоцитарная терапия ОКС - острый коронарный синдром

ОКСБПST - острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

ОКТ - оптическая когерентная томография ОМТ - оптимальная медикаментозная терапия

ОНСС - основные неблагоприятные сердечные события (MACE; major adverse cardiac events)

ОР - относительный риск ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография ПЖ - предсердно-желудочковый

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь ПНЖК - полиненасыщенная жирная кислота ПТВ - предтестовая вероятность

ПТТГ - пероральный тест на толерантность к глюкозе ПЭТ - позитронная эмиссионная томография РГК - рентгенография грудной клетки

РКИ - рандомизированные контролируемые исследования РКК - резерв коронарного кровотока САД - систолическое артериальное давление

СИБС - стабильная ишемическая болезнь сердца СКФ - скорость клубочковой фильтрации СЛКА - ствол левой коронарной артерии СЛП - стент с лекарственным покрытием СПП - стент, покрытый паклитакселом СПС - стент, покрытый сиролимусом ССЗ - сердечно-сосудистое заболевание ССМ - стимуляция спинного мозга

ТМЛР - трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация уд/мин - ударов в минуту УНКП - усиленная наружная контрпульсация ФВ - фракция выброса

ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка ФДЭ-5 - фосфодиэстераза 5 типа ФРК - фракционный резерв кровотока ХБП - хроническая болезнь почек

ХС-ЛВП - холестерин липопротеинов высокой плотности ХС-ЛНП - холестерин липопротеинов низкой плотности ЦОГ-1 - циклооксигеназа-1 ЦОГ-2 - циклооксигеназа –2

ЧКА - чрескожная коронарная ангиопластика ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧЭСН - чрескожная электрическая стимуляция нервов ЭД - эректильная дисфункция ЭКГ - электрокардиография Эхо-КГ- эхокардиография

ABCB1–1-й член подсемейства В АТФ-связывающих кассетных белков

ACC - Американский колледж кардиологов (American College of Cardiology)

ACCF - Фонд Американского колледжа кардиологов (American College of Cardiology Foundation)

ACCOMPLISH - исследование "Avoiding Cardiovascular Events Through Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension"

ACIP - исследование “Asymptomatic Cardiac Ischaemia Pilot” ADA - Американская диабетологическая ассоциация (American Diabetes Association)

AHA - Американская ассоциация сердца (American Heart Association)

ARB - антагонист рецепторов ангиотензина II ART - исследование “Arterial Revascularization Trial”

ASCOT - исследование “Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial”

ASSERT - исследование “Asymptomatic atrial fibrillation and Stroke Evaluation in pacemaker patients and the atrial fibrillation Reduction atrial pacing Trial”

BARI 2D - исследование “Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes”

BEAUTIFUL - исследование “Morbidity-Mortality Evaluation of the If Inhibitor Ivabradine in Patients With Coronary Artery Disease and Left Ventricular Dysfunction”

BIMA - билатеральная трансплантация внутренней грудной артерии BNP - натрийуретический пептид B-типа

CAPRIE - исследование “Clopidogrel vs. Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events”

CASS - исследование “Coronary Artery Surgery Study”

CCS - Канадское сердечно-сосудистое общество (Canadian Cardiovascular Society)

CHARISMA - исследование “Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischaemic Stabilization, Management and Avoidance” CKD-EPI - исследование “Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration”

CORONARY - исследование “The CABG Off or On Pump Revascularization Study”

COURAGE - исследование "Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation"

CPG - Комитет по разработке практических рекомендаций (Committee for Practice Guidelines)

CYP2C19*2 - цитохром P4502C19 CYP3A - цитохром P3A

CYP3A4 - цитохром P4503A4 CYP450 - цитохром P450

Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014

DANAMI - исследование “Danish trial in Acute Myocardial Infarction”

DECOPI - исследование “Desobstruction Coronaire en PostInfarctus”

EACTS - Европейская ассоциация кардиоторакальных хирургов (European Association for Cardiothoracic Surgery)

EASD - Европейская ассоциация по изучению диабета (European Association for the Study of Diabetes)

EMA - Европейское агентство по лекарственным средствам (European Medicines Agency)

ESC - Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology)

EXCEL - исследование “Evaluation of XIENCE PRIME or XIENCE V vs. Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization”

FAME - исследование “Fractional Flow Reserve vs. Angiography for Multivessel Evaluation”

FDA - Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами (Food & Drug Administration) США

FREEDOM - исследование “Design of the Future Revascularization Evaluation in patients with Diabetes mellitus: Optimal management of Multivessel disease”

HbA1c - гликированный гемоглобин HU - единицы по шкале Хаунсфильда

IONA - исследование “Impact Of Nicorandil in Angina” ISCHEMIA - исследование “International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches”

JSAP - исследование “Japanese Stable Angina Pectoris” KАТФ - АТФ-чувствительные калиевые каналы

MASS - исследование “Medical, Angioplasty, or Surgery Study” MDRD - исследование “Modification of Diet in Renal Disease” MERLIN - исследование “Metabolic Efficiency with Ranolazine for Less Ischaemia in Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes” MERLIN-TIMI 36 - исследование “Metabolic Efficiency with Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST-Elevation Acute Coronary

Syndromes: Thrombolysis In Myocardial Infarction MET metabolic equivalents”

MICRO-HOPE - исследование “Microalbuminuria, cardiovascular and renal sub-study of the Heart Outcomes Prevention Evaluation study” NO - оксид азота

NYHA - Нью-йоркская ассоциация сердца (New York Heart Association)

OAT - Исследование “Occluded Artery Trial” PAR-1 - активируемый протеазой рецептор типа 1

PRECOMBAT - исследование “Premier of Randomized Comparison of Bypass Surgery vs. Angioplasty Using Sirolimus-Eluting Stent in Patients with Left Main Coronary Artery Disease”

REACH -исследование “Reduction of Atherothrombosis for Continued Health”

RITA-2 - исследование “Second Randomized Intervention Treatment of Angina”

ROOBY - исследование “Veterans Affairs Randomized On/Off Bypass”

SCORE - шкала систематической оценки коронарного риска (Systematic Coronary Risk Evaluation

SIMA - трансплантация одной внутренней грудной артерии STICH - исследование “Surgical Treatment for Ischaemic Heart Failure”

SWISSI II - исследование “Swiss Interventional Study on Silent Ischaemia Type II”

SYNTAX - исследование “SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery TC total cholesterol” TERISA - исследование “Type 2 Diabetes Evaluation of Ranolazine in Subjects With Chronic Stable Angina”

TIME - исследование "Trial of Invasive vs. Medical therapy in Elderly Patients"

TIMI - исследование “Thrombolysis In Myocardial Infarction” TOAT - исследование “The Open Artery Trial”

WOEST - исследование “What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing”

1. Предисловие

В рекомендациях обобщаются и оцениваются все полученные к моменту их написания данные по определенному вопросу для того, чтобы помочь врачам в выборе наилучших стратегий ведения конкретного пациента с определенным состоянием, принимая во внимание влияние на прогноз, а также отношение риска и пользы для отдельных методов диагностических или терапевтических. Рекомендации не заменяют собой, а дополняют учебные пособия и охватывают программу основного курса ЕОК (ESC Core Curriculum). Руководства и рекомендации призваны помочь врачам в принятии решений в своей повседневной практике, однако окончательные решения, касающиеся отдельного пациента, должны приниматься ответственными врачами.

За последние годы Европейским обществом кар-

диологов (European Society of Cardiology; ESC), а также другими обществами и организациями было издано большое число руководств. В связи с их влиянием на клиническую практику были установлены качественные критерии, применяемые при разработке рекомендаций, для того, чтобы сделать все решения прозрачными для пользователя. С рекомендациями по формулированию и выпуску руководств ESC можно ознакомиться на web-сайте ESC (http:// www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/ about/Pages/rules-writing.aspx). Рекомендации ЕОК представляют собой официальную позицию ЕОК по данной проблеме и регулярно обновляются.

Члены этой Рабочей группы были отобраны ЕОК таким образом, чтобы они представляли специалистов, участвующих в оказании медицинской помощи пациентам с данной патологией. Отдельные эксперты в этой области провели всесторонний обзор опубликованных доказательств по диагностике, лече-

нию и/или профилактике данного состояния в соответствии с Комитетом ЕОК по разработке практических рекомендаций (CPG). Была проведена критическая оценка диагностических и лечебных методов, в том числе оценка отношения риска и пользы. При наличии данных также были включены оценки ожидаемых исходов для здоровья в больших группах населения.

Эксперты комиссий по написанию и рецензированию рекомендаций заполнили формы Декларации интересов, необходимые для прояснения реальных или потенциальных источников конфликтов интересов. Эти формы собраны в одном файле, и с ними можно ознакомиться на web-сайте ЕОК (http://www. escardio.org/guidelines). В случае любых изменений

в декларациях интересов, возникших в периоде написания рекомендаций, требовалось сообщить об этом

в ЕОК и обновить свои данные. Рабочая группа получала финансовую поддержку исключительно от ЕОК, без какого-либо участия медицинской промышленности.

Комитет ЕОК по разработке практических рекомендаций (CPG) контролирует и координирует подготовку новых Рекомендаций, разрабатываемых Рабочими группами, группами экспертов или консенсусными комитетами. Этот комитет также отвечает за процесс одобрения данных Рекомендаций. Рекомендации ЕОК проходят тщательное рецензиро-

Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014

вание Комитетом CPG и внешними экспертами. После соответствующих правок Рекомендации одобряются всеми экспертами, входящими в Рабочую группу. Финальный документ одобряется Комитетом CPG для публикации в журнале European Heart Journal .

В задачу разработки Рекомендаций ЕОК входит не только интеграция новейших исследований, но и создание учебных пособий и программ по внедрению рекомендаций. Для целей внедрения этих рекомендаций выпускаются компактные карманные издания, сводные слайды, буклеты с самыми важными сообщениями, электронные версии для цифровых устройств (смартфоны и т.д.). Эти версии сокращенные и, таким образом, в случае необходимости всегда следует обращаться к полнотекстовой версии, которая находится в свободном доступе на web-сайте ЕОК. Национальным обществам в составе ЕОК предлагается одобрить, перевести и внедрять эти Рекомендации ЕОК. Программы по внедрению необходимы, поскольку было показано, что при тщательном соблюдении клинических рекомендаций можно благоприятно на исход болезни.

Необходимы опросные исследования и регистры для подтверждения того, что реальная повседневная практика соответствует тому, что предлагается в рекомендациях, и, таким образом, замыкания цепи между клиническим исследованием, написанием рекомендаций и их внедрением в клиническую практику.

Тем не менее, эти Рекомендации не исключают индивидуальной ответственности медицинских работников за принятие адекватных решений с учетом особенностей каждого пациента, в ходе консультации с пациентом и, где это уместно и необходимо, с защитником или опекуном пациента. Также в сферу ответственности медицинских работников входит проверка правил и норм, применяемых к препаратам и устройствам на момент их назначения.

2. Введение

Эти рекомендации следует применять к пациентам с известной или подозреваемой стабильной ишемической болезнью сердца (СИБС). Данное состояние охватывает несколько групп пациентов: 1) пациентов со стабильной стенокардией или другими симптомами, возможно связанными с ишемической болезнью сердца (ИБС), например с одышкой; 2) пациентов с симптомами подтвержденной ИБС с обструкцией коронарных артерий или без нее, у которых симптомы в настоящее время отсутствуют в связи с лечением, и которые нуждаются в регулярном наблюдении; 3) пациентов, которые впервые сообщают о симптомах и которые расцениваются как уже имеющие хроническое стабильное заболевание (к примеру, когда при сборе анамнеза выясняется, что

похожие симптомы имеются в течение нескольких месяцев). Таким образом, СИБС охватывает разные этапы эволюции ИБС, кроме ситуаций, когда в клинической картине преобладают признаки тромбоза коронарной артерии (т.е. кроме острых коронарных синдромов).

Однако, лечение пациентов с первым проявлением или рецидивирующим течением стенокардии, которые можно классифицировать как имеющих низкий риск развития острого коронарного синдрома (ОКС), согласно современным Рекомендациям ЕОК по лечению ОКС (т.е. без рецидивов боли в грудной клетке, признаков сердечной недостаточности, отклонений при электрокардиографии (ЭКГ) в покое, повышения уровней маркеров некроза миокарда (в первую очередь, тропонина); которые, в связи с этим, не являются кандидатами для проведения незамедлительного вмешательства) , также следует проводить в соответствии с алгоритмами, представленными в этих Рекомендациях. Хотя плановый скрининг бессимптомных пациентов не поощряется , эти рекомендации также можно применять к бессимптомным пациентам, поступившим для углубленного обследования в связи с патологическим результатами какоголибо метода. Таким образом, сфера действия настоящих Рекомендаций распространяется от бессимптомных лиц до пациентов, состояние которых было стабилизировано после ОКС.

В традиционном понимании, СИБС - это заболевание, которое проявляется симптомами в грудной клетке, индуцируемыми физической нагрузкой или стрессом, связанными со стенозом ствола левой коронарной артерии (СЛКА) ≥50% и одной или нескольких крупных коронарных артерий ≥70%. В отличие от предыдущей версии Рекомендаций ,

но и микрососудистая дисфункция и спазм коронарных артерий. В настоящих Рекомендациях также проводится различие между диагностическим обследованием и оценкой прогноза и придается больше значения предтестовой вероятности (ПТВ) заболевания, которая в сильной степени влияет на алгоритмы диагностики. Кроме того, в Рекомендациях принимаются во внимание последние достижения в технологии, важность физиологической оценки ИБС в лаборатории катетеризации и накапливающиеся доказательства того, что польза реваскуляризации в улучшении прогноза может быть меньше, чем изначально предполагалось.

Для того чтобы уменьшить объем печатного текста, мы вынесли дополнительную информацию, таблицы, рисунки и ссылки на источники в web-прило- жение на сайте ЕОК (www.escardio.org).

3. Определения и патофизиология (см. web-приложение)

Стабильная ишемическая болезнь сердца в целом характеризуется эпизодами обратимого несоответствия между потребностями миокарда и их обеспечением, в связи с ишемией или гипоксией, которые обычно индуцируются физической нагрузкой, эмоциональным или иным стрессом, а также воспроизводятся, хотя могут возникать и спонтанно. Такие эпизоды ишемии/гипоксии часто сопровождаются преходящим дискомфортом в грудной клетке (стенокардия). К стабильной ИБС также относят фазы стабильного, бессимптомного состояния после ОКС.

Поскольку переход от нестабильных к стабильным синдромам представляет собой континуум без четких границ, стенокардия покоя, вызванная спазмом коронарных артерий, также может рассматриваться в рамках СИБС , как, например, в настоящем документе, или наоборот, в рамках ОКС, как в некоторых , но не во всех , рекомендациях по ОКС. Недавнее внедрение в практику сверхчувствительных тропониновых тестов показало, что у пациентов со стабильной ИБС часто возникают эпизоды небольшого высвобождения тропонина, ниже порога диагностики острого инфаркта миокарда, и было показано, что это имеет прогностическое значение , что также подтверждает наличие континуума подгрупп ИБС.

Разнообразие клинических проявлений СИБС (см. также раздел 6.1) связано с разными подлежащими механизмами, которые в основном включают: 1) связанную с бляшкой обструкцию эпикардиальных артерий; 2) локальный или диффузный спазм нормальных или пораженных бляшкой артерий; 3) микрососудистую дисфункцию и 4) дисфункцию левого желудочка в связи с перенесенным некрозом миокарда и/или гибернацией (т.е. ишемической кардиомиопатией) (табл. 3). Эти механизмы могут действовать в отдельности или в комбинации. Тем не менее, стабильные коронарные бляшки, в области которых ранее проводилась реваскуляризация и без нее, также могут клинически совершенно никак не проявляться. Дополнительную информацию о связи между симптомами и подлежащими патогенетическими механизмами, гистологической картине поражений эпикардиальных артерий, определения и описание патогенеза вазоспазма, определение микрососудистой дисфункции и ишемической кардиомиопатии можно найти в разделах 3.1–3.5 webприложения.

Ишемия и гипоксия миокарда при СИБС возникают в результате преходящего дисбаланса между доставкой крови и метаболическими потребностями сердца. Последствия ишемии возникают в предсказуемой временной последовательности, которая включает:

Таблица 3

Основные характеристики стабильной ИБС

Патогенез

Стабильные анатомические атеросклеротические поражения и/или функциональные нарушения в эпикардиальных артериях и/или на уровне микроциркуляции

Естественное течение

Стабильные симптоматические или бессимптомные фазы, которые могут прерываться развитием ОКС

Механизмы развития ишемии миокарда

Фиксированные или динамические стенозы эпикардиальных коронарных артерий;

Микрососудистая дисфункция;

Локальный или диффузный спазм эпикардиальных коронарных артерий;

Указанные выше механизмы могут сочетаться у одного и того же пациента и меняться со временем.

Клинические проявления

Стенокардия напряжения возникает в результате:

стенозов эпикардиальных артерий;

микрососудистой дисфункции;

вазоконстрикции в месте динамического стеноза;

Стенокардия покоя возникает в результате:

Вазоспазма (локального или диффузного)

эпикардиального локального;

эпикардиального диффузного;

микрососудистого;

сочетания указанных выше факторов.

Бессимптомное лечение:

в связи с отсутствием ишемии и/или дисфункции ЛЖ;

несмотря на ишемию и/или дисфункцию ЛЖ.

Ишемическая кардиомиопатия

Сокращения: ОКС – острый коронарный синдром, ЛЖ – левый желудочек, СИБС – стабильная ишемическая болезнь сердца.

1) повышение концентраций H+ и K+ в венозной крови, оттекающей от ишемизированной территории; 2) появление желудочковой диастолической, а затем систолической дисфункции с региональными

нарушениями движения стенок миокарда;

3) появление изменений комплекса ST-T на ЭКГ;

4) боль в сердце ишемического генеза (стенокардия) .

Эта последовательность объясняет, почему методы визуализации, основанные на оценке перфузии, метаболизма или движения стенок миокарда,

более чувствительны, чем ЭКГ или симптомы, в обнаружении ишемии. Стенокардия, в конечном счете, возникает в результате высвобождения ишемических метаболитов, таких как аденозин, которые стимулируют чувствительные нервные окончания, хотя даже при тяжелой ишемии стенокардия может отсутствовать по причине, к примеру, нарушения передачи болевого сигнала в кору головного мозга и других, пока еще не установленных потенциальных механизмов .

Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014

Функциональную тяжесть коронарных поражений можно оценить путем измерения резерва коронарного кровотока (РКК) и уровней давления внутри коронарной артерии (фракционный резерв кровотока, ФРК). Более подробные описания можно найти в web-приложении.

отсутствуют. Тем не менее, недавно полученные клинические данные свидетельствуют о том, что у двух третей пациентов, страдающих стабильной стенокардией, но без признаков коронарных стенозов по данным ангиографии, имеются нарушения моторики коронарных артерий .

4. Эпидемиология

Поскольку стабильная ИБС является столь многоплановой, ее распространенность и первичную заболеваемость сложно оценить, и эти показатели варьируют между исследованиями в зависимости от используемого определения. Для эпидемиологических целей, стабильная стенокардия - это исключительно диагноз, основанный на данных анамнеза, и, таким образом, он основывается на клиническом суждении. Опросник Роуза (Rose) для выявления больных стенокардией обладает специфичностью порядка 80–95% , однако его специфичность существенно варьирует от 20% до 80%, по сравнению с клиническим диагнозом, результатами ЭКГ и данными коронарной ангиографии.

Распространенность стенокардии в популяционных исследованиях увеличивается с возрастом у лиц обоего пола: с 5–7% у женщин в возрасте 45–64 лет до 10–12% у женщин в возрасте 65–84 лет, и с 4–7% у мужчин в возрасте 45–64 лет до 12–14% у мужчин

в возрасте 65–84 лет . Интересно отметить, что

в среднем возрасте стенокардия более распространена среди женщин, чем среди мужчин, вероятно

в связи с более высокой распространенностью среди женщин функциональной ИБС, например, микрососудистой стенокардии , тогда как для старших возрастов верно обратное.

Доступные данные показывают, что ежегодная заболеваемость неосложненной стенокардией составляет около 1,0% у мужчин в западных популяциях

в возрасте 45–65 лет, при этом заболеваемость среди женщин в возрасте до 65 лет несколько выше . С возрастом заболеваемость резко увеличивается и достигает среди мужчин и женщин в возрасте 75–84 лет почти 4% . Заболеваемость стенокардией изменяется параллельно с наблюдаемыми международными колебаниями уровней смертности от ИБС .

Временные тенденции свидетельствуют о снижении ежегодной смертности в связи с ИБС . Однако распространенность наличия диагностированной ИБС в анамнезе, очевидно, не изменилась, что позволяет утверждать, что прогноз у пациентов с выявленной ИБС улучшается. Повышение чувствительности методов диагностики также может вносить вклад

в современную высокую распространенность диагностированной ИБС.

Эпидемиологические данные по микрососудистой стенокардии и вазоспастической стенокардии

5. Естественное течение и прогноз

У многих пациентов ранними проявлениями CAD являются эндотелиальная дисфункция и микрососудистое заболевание. Оба этих состояния ассоциируются с повышенным риском развития осложнений ИБС .

Современные данные относительно прогноза можно получить из клинических исследований антиангинальной и профилактической терапии и/или методов реваскуляризации, хотя эти данные подвержены систематическим ошибкам в связи с различи-

ями по характеристикам изучаемых популяций. В этих исследованиях оценки ежегодной смертности варьируют от 1,2% до 2,4% , при этом ежегодная частота смерти от заболевания сердца составляет от 0,6% до 1,4%, а частота развития нефатального инфаркта миокарда (ИМ) составляет от 0,6% (в исследовании RITA-2 (Second Randomized Intervention Treatment of Angina)) до 2,7% (в исследовании COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation)) . Эти оценки согласуются с данными из наблюдательных регистров .

Тем не менее, в популяции пациентов со стабильной ИБС индивидуальный прогноз может существенно варьировать в зависимости от исходных клинических, функциональных и анатомических характеристик. Примером тому являются данные из регистра REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) , в который включали пациентов с крайне высоким риском,

у многих из которых имелось заболевание периферических артерий или перенесенный ИМ и почти

у 50% из которых имелся сахарный диабет. Как следствие, ежегодный уровень смертности в той популяции был высоким - 3,8% , тогда как среди пациентов с необструктивными бляшками в коронарных артериях ежегодная смертность составляет всего 0,63%.

Оценка прогноза является важной частью программы ведения пациентов с СИБС. С одной стороны, важно с большой надежностью выявлять паци-

ентов с более тяжелыми формами заболевания, у которых можно улучшить прогноз путем более тщательного обследования и, потенциально, более интенсивного лечения, в том числе с проведением реваскуляризации. С другой стороны, важно также выявлять пациентов с менее тяжелой формой заболевания и хорошим прогнозом, что позволяет избежать

Ишемия – это состояние острого поражения сердечной мышцы, возникающее в результате сбоев в кровообращении в сердечной коронарной артерии. В сердце не поступает то количество газа, которое необходимое для спокойного сокращения мышцы, что приводит к омертвению наиболее важной части этого органа, а впоследствии может даже стать причиной летального исхода.

Такое состояние считается крайне опасным для человека и требует постоянного контроля над образом жизни и питанием. При этом рациональному и сбалансированному приему пищи следует уделять особое внимание.

Почему именно питание улучшит жизнь?

Больной ишемической болезнью должен придерживаться рациона, значительно отличающегося от стандартного режима питания обычного здорового человека. Особенно важно обезопасить свой организм от негативного влияния слишком тяжелой и калорийной пищи. Ведь интенсивность всасывания продуктов в кровь прямо пропорциональна интенсивности работы сердца, а значительная нагрузка может быть смертельно опасной.

Больному не следует увлекаться продуктами, содержащими большое количество глюкозы – тортами, конфетами, сахаром, вареньем, сладкими соками и т.п. Никакой пользы не принесут и мучные продукты – хлеб, кексы и разные булочки, - они только загрузят желудок и могут стать причиной значительного повышения холестерина. Правильный подход к питанию при ишемической болезни является очень важным фактором, позитивно влияющим на проведение лекарственной терапии.

Очень вредные продукты

Ишемическая болезнь часто развивается в результате пагубных привычек человека к никотину или алкоголю. Происходит связывание молекул гемоглобина с помощью молекул углекислого газа.

Так создаются стойкие соединения, оседающие на крови и не дающие ей нормально двигаться. В течение многих лет накапливается значительное количество таких соединений, и при определенном их переизбытке, начинаются проблемы с сердцем.

Люди, которые уже столкнулись с ишемической болезнью сердца, должны запомнить несколько очень важных правил, которые помогут предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания.

* Во-первых, следует всячески беречься от перенапряжений. Если организм испытывает нервное напряжение, автоматически происходит синтез гормонов в надпочечниках, они активно стимулируют симпатический отдел, что, естественно, приводит к повышению артериального давления.

В результате больной человек может потерять сознание, а заболевание может перейти в более серьезную стадию. Чтобы избежать перенапряжений, следует уделять внимание своему психологическому состоянию, не раздражаться по мелочам. Помните, что каждый стресс является ударом по сердцу.

* Во-вторых, поддерживайте свой тонус мышц в должном состоянии. Необходимо вести активный образ жизни, но при этом нельзя перенапрягаться и прибегать к интенсивным упражнениям.

Больной должен самостоятельно контролировать свой режим питания, опираясь на подсказки лечащего врача. Самое главное при этом не допускать ошибок, способных значительно навредить организму. Насытьте свой рацион большим количеством витаминов, особое внимание следует уделить витамину С и витамину Е. Первый в большом количестве содержится в цитрусовых, болгарском перце, смородине и шиповнике.

А источником второго являются все растительные масла. Ограничьте количество продуктов с высоким содержанием азотистых веществ. Это, прежде всего, мясные и рыбные бульоны, икра, яйца, мясо и рыба. Не стоит их исключать полностью, но их количество должно быть минимальным для достаточного обеспечения организма животным белком.

* Рацион больного ишемической болезнью должен большей частью состоять из легкоусвояемых углеводов с минимальным количеством калорий и сахара. Отличным вариантом являются разнообразные овощные рагу. В них содержатся также витамины и клетчатка.

* В меню должны быть продукты, имеющие в своем составе необходимые минеральные вещества, положительно влияющие на работу сердца. Это в первую очередь железо, фосфор, магний и йод.

Они в большом количестве содержатся в морепродуктах, как например, в морском салате, морской капусте, креветках, моллюсках и т.п. Для нормальной работы сердечной мышцы важно потреблять достаточное количество калия. Этот элемент находится в молоке, картофеле, печени и бобовых культурах.

* Необходимо отказаться от жареной, острой, копченой и соленой пищи, заменив ее тушеными, отварными и запеченными блюдами. Обязательно следует минимизировать количество потребляемой соли – до 10гр/сутки.

* Наилучший режим принятия пищи – частое питание (от шести до восьми раз в день). Порции должны быть небольшими, ведь переедать категорически не рекомендуется. Ужинать лучше всего за три часа перед сном.

Таким образом, питаясь правильно и следуя всем врачебным рекомендациям можно полностью нейтрализовать все последствия заболевания.