Ostruzione intestinale acuta. Classificazione, diagnosi, tattiche di trattamento. Sintomi di ostruzione intestinale acuta Controindicazioni al drenaggio nasoenterico
Qualche tempo fa avete deciso di sostituire gli infissi in legno con finestre in PVC. Poi hai trovato un'azienda disposta a realizzare le strutture, consegnarle a casa tua e installare le finestre. Già nella fase di misurazione e firma dei documenti, potresti imbatterti in abbreviazioni incomprensibili alla persona media, che vengono solitamente utilizzate per designare le strutture di finestre e porte. Per non incorrere in spiacevoli sorprese, ogni cliente dovrebbe approfondire le sfumature della propria etichettatura.
Numeratore e denominatore
La marcatura “classica” di una finestra in PVC è simile ad una frazione matematica con un lungo numeratore e denominatore. La parte superiore della frazione - il numeratore - contiene informazioni sul tipo di prodotto, caratteristiche di progettazione e dimensioni standard. Il denominatore indica le caratteristiche prestazionali, di cui parleremo di seguito.
Alcuni produttori indicano le classi di prestazione non nell'etichettatura, ma come descrizione separata - nel passaporto del prodotto, nella documentazione di progettazione o nel contratto di fornitura. Questa non è una violazione, poiché GOST 23166-99, in base al quale sono contrassegnati i blocchi di finestre e porte balcone, consente l'uso di descrizioni invece di indicare le classi al denominatore.
Se ora stai sfogliando i documenti per la progettazione e l'installazione di finestre, ma non trovi nei documenti designazioni o descrizioni di classi, significa che il prodotto che hai ordinato ha parametri operativi minimi.
Come decifrare il numeratore?
- La prima lettera al numeratore è la tipologia del prodotto. Le normali finestre in PVC sono contrassegnate con la lettera “O”, i blocchi delle porte dei balconi – con la lettera “B”.
- La seconda posizione è la designazione del materiale: P corrisponde al PVC, A all'alluminio, D al legno.
- Quindi viene indicato il tipo di costruzione: molto spesso questa è l'abbreviazione OSB, che sta per "struttura singola con finestre con doppi vetri" o R3SP - "struttura separata con 3 finestre con doppi vetri". L'assenza delle lettere SP significa che i prodotti non sono dotati di finestre con doppi vetri (SP), ma di lastre di vetro: l'installazione di finestre di questo tipo è accettabile solo per vetri “leggeri”.
- Il numeratore indica anche le dimensioni in decimetri; ad esempio, 30 - 15 (rispettivamente lunghezza e larghezza).
- Le ultime lettere sono una variante di design in cui si trovano le lettere F (finestre), Fr (traversi), PO (ribalta) e le lettere P e L (versioni destra e sinistra nella direzione di apertura). .
Come decifrare il denominatore o la descrizione?
Al denominatore tutto è più semplice: le classi di prestazione sono indicate con un trattino. La prima combinazione è la classe di resistenza al trasferimento di calore. Ce ne sono 10 in totale (A1, A2... D1, D2), dove A1 è la classe con il punteggio più alto, infatti, le finestre in PVC più “calde”. Il secondo indicatore è la permeabilità all’aria e all’acqua (A-D); il terzo sono le caratteristiche di insonorizzazione. Anche in questo caso, le strutture con le migliori prestazioni sono designate come classe A. Si tratta delle finestre in plastica più “silenziose” che possono effettivamente “silenziare” una stanza.
Alla fine del denominatore è indicata la classe del prodotto (A-D) in termini di trasmissione luminosa e resistenza al vento. La marcatura di strutture resistenti al gelo che possono resistere a temperature estremamente basse contiene la lettera M.
Come verificare se un prodotto corrisponde al tuo ordine?
Per evitare malintesi, ti consigliamo di leggere attentamente le marcature e i disegni prima di ordinare il progetto: poi, quando il prodotto sarà fabbricato e consegnato, sarà troppo tardi per cambiare qualcosa. Se l'errore non è stato colpa tua, ma è documentato, sentiti libero di richiedere la correzione dei difetti o un rimborso: hai tutto il diritto di farlo!
Come evitare errori nell'ordine delle finestre in PVC?
Questo materiale è rivolto a persone che seguono il principio “fiducia ma verifica”; per coloro che sono disposti a correre dei rischi ordinando l'installazione di finestre da aziende sconosciute. I clienti di imprese serie non devono preoccuparsi dei trucchi da parte dell'appaltatore: le aziende rispettabili non sono interessate a ingannarvi deliberatamente. Tuttavia, come in ogni altra attività, anche qui può entrare in gioco il famigerato “fattore umano”. Ad esempio, un misuratore disattento potrebbe fraintenderti o interpretare erroneamente le tue parole.
La probabilità di incontrare tali fenomeni è estremamente bassa quando si collabora con aziende serie; Inoltre, temendo per la propria reputazione, tali aziende sono pronte a scendere a qualsiasi compromesso per compiacere te, il loro cliente. La risposta alla domanda "Come evitare inganni ed errori?" È semplice: non dovresti correre rischi affidando lavori importanti a artisti non testati. I risparmi apparenti possono trasformarsi in grandi delusioni e perdite altrettanto grandi.
Queste informazioni sono destinate agli operatori sanitari e farmaceutici. I pazienti non devono utilizzare queste informazioni come consigli o raccomandazioni mediche.
Ostruzione intestinale acuta. Classificazione, diagnosi, tattiche di trattamento
Zmusko Mikhail Nikolaevich
Chirurgo, 2a categoria, residente 1o TMO, Kalinkovichi, Bielorussia.
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L'ostruzione intestinale acuta (AIO) è una sindrome caratterizzata da un alterato passaggio del contenuto intestinale nella direzione dallo stomaco al retto. L'ostruzione intestinale complica il decorso di varie malattie. L'ostruzione intestinale acuta (AIO) è una categoria sindromica che unisce il complicato decorso di malattie e processi patologici di varie eziologie che costituiscono il substrato morfologico dell'AIO.
Fattori predisponenti all'ostruzione intestinale acuta:1. Fattori congeniti:
Caratteristiche di anatomia (allungamento dei tratti intestinali (megacolon, dolicosigma)). Anomalie dello sviluppo (rotazione intestinale incompleta, aganglionosi (malattia di Hirschsprung)).2. Fattori acquisiti:
Processo adesivo nella cavità addominale. Neoplasie dell'intestino e della cavità addominale. Corpi estranei intestinali. Elmintiasi. Colelitiasi. Ernie della parete addominale. Dieta irregolare squilibrata.
Fattori produttori di ostruzione intestinale acuta:- Un forte aumento della pressione intra-addominale.
Intestino tenue 60-70%
Colon 30-40%
Frequenza di insorgenza di OKN per eziologia:
Nell'ostruzione acuta del piccolo intestino: - adesivo nel 63%
Strangolamento nel 28%
Origine ostruttiva non tumorale nel 7%
Altro al 2%
Nell'ostruzione acuta del colon: - ostruzione tumorale nel 93%
Colon volvolo nel 4%
Altro al 3%
Classificazione dell'ostruzione intestinale acuta:
A. Per natura morfofunzionale:1. Ostruzione dinamica: a) spastica; b) paralitico.
2. Ostruzione meccanica: a) strangolamento (volvolo, nodulazione, strangolamento; b) ostruttiva (forma intraintestinale, forma extraintestinale); c) misto (intussuscezione, ostruzione adesiva).
B. Per livello di ostacolo:1. Ostruzione dell'intestino tenue: a) Alta. soffio.
2.Ostruzione del colon.
Nel decorso clinico dell'OKN si distinguono tre fasi (O.S. Kochnev 1984) :
- La fase del “ileo grido”. Si verifica un disturbo acuto del passaggio intestinale, ad es. fase delle manifestazioni locali – dura 2-12 ore (fino a 14 ore). Durante questo periodo, il sintomo dominante è il dolore e i sintomi addominali locali.
- La fase di intossicazione (intermedia, fase di apparente benessere), si verifica una violazione dell'emocircolazione intestinale intraparete, dura dalle 12 alle 36 ore. Durante questo periodo, il dolore perde il suo carattere crampo, diventa costante e meno intenso. L'addome è gonfio e spesso asimmetrico. La peristalsi intestinale si indebolisce, i fenomeni sonori sono meno pronunciati e si sente il "rumore di una goccia che cade". Ritenzione completa di feci e gas. Compaiono segni di disidratazione.
- Fase della peritonite (fase tardiva, terminale) - si verifica 36 ore dopo l'inizio della malattia. Questo periodo è caratterizzato da gravi disturbi emodinamici funzionali. L'addome è notevolmente disteso, la peristalsi non è udibile. Si sviluppa la peritonite.
Le fasi del decorso dell'OKN sono condizionali e per ciascuna forma di OKN hanno le proprie differenze (con lo strangolamento CI, le fasi 1 e 2 iniziano quasi contemporaneamente.
Classificazione dell'endotossicosi acuta nell'IC:Le sostanze tossiche endogene (ETS) entrano nell'interstizio e trasportano i mezzi dal focolaio patologico. L'endotossicosi non è clinicamente evidente in questa fase.
Attraverso il flusso del sangue e della linfa, l'ETS si diffonde negli ambienti interni. In questa fase è possibile rilevare un aumento della concentrazione di ETS nei fluidi biologici.
Questo stadio è caratterizzato da tensione e successivo esaurimento della funzione delle barriere istoematiche, dall'inizio di un'eccessiva attivazione del sistema emostatico, del sistema callicreina-chinina e dei processi di perossidazione lipidica.
Questo stadio diventa la base per lo sviluppo della sindrome da insufficienza multiorgano (o sindrome da insufficienza multiorgano).
Questa è la fase terminale della distruzione delle connessioni intersistemiche e della morte dell'organismo.
1. Fattori neurogeni:
A. Meccanismi centrali: lesione cerebrale traumatica. Ictus ischemico. Uremia. Chetoacidosi. Ileo isterico. Ostruzione dinamica dovuta a trauma mentale. Lesioni spinali.
B. Meccanismi riflessi: peritonite. Pancreatite acuta. Lesioni addominali e operazioni. Lesioni al torace, ossa grandi, lesioni combinate. Pleurite. Infarto miocardico acuto. Tumori, lesioni e ferite dello spazio retroperitoneale. Nefrolitiasi e colica renale. Infestazione da vermi. Cibo grossolano (ileo paralitico), fitobezoari, calcoli fecali.
2. Fattori umorali e metabolici: endotossicosi di varia origine, anche nelle malattie chirurgiche acute. Ipokaliemia, come conseguenza di vomito incontrollabile di varia origine. Ipoproteinemia dovuta a malattia chirurgica acuta, perdite di ferite, sindrome nefrosica, ecc.
3. Intossicazione esogena: avvelenamento con sali di metalli pesanti. Intossicazione alimentare. Infezioni intestinali (febbre tifoide).
4. Disturbi discircolatori:
A. A livello dei grandi vasi: Trombosi ed embolia dei vasi mesenterici. Vasculite dei vasi mesenterici. Ipertensione arteriosa.
B. A livello del microcircolo: malattie infiammatorie acute degli organi addominali.
Clinica.Quadrato dei sintomi in CI.
· Dolore addominale. Il dolore è parossistico, di natura crampiforme. I pazienti hanno sudore freddo, pelle pallida (con strangolamento). I pazienti attendono con orrore i prossimi attacchi. Il dolore può diminuire: ad esempio, si è verificato un volvolo, e poi l'intestino si è raddrizzato, il che ha portato alla scomparsa del dolore, ma la scomparsa del dolore è un segno molto insidioso, poiché con lo strangolamento CI si verifica la necrosi dell'intestino, che porta alla morte delle terminazioni nervose, quindi, il dolore scompare.
· Vomito. Ripetuto, prima con il contenuto dello stomaco, poi con il contenuto del 12 p.c. (notare che il vomito della bile proviene dal 12 p.c.), quindi il vomito appare con un odore sgradevole. La lingua con CI è secca.
Gonfiore, asimmetria addominale
· La ritenzione di feci e gas è un sintomo formidabile che indica CI.
Si possono avvertire rumori intestinali, anche a distanza, ed è visibile un aumento della peristalsi. Puoi palpare un'ansa intestinale gonfia: il sintomo di Val. È imperativo esaminare i pazienti per via rettale: l'ampolla rettale è vuota - sintomo di Grekov o sintomo ospedaliero di Obukhov.
Fluoroscopia di indagine degli organi addominali: questo studio senza contrasto è l'aspetto delle coppe di Kloiber.
Diagnosi differenziale:
L'OKN presenta una serie di segni osservati anche in altre malattie, il che rende necessaria una diagnosi differenziale tra OKN e malattie che presentano segni clinici simili.
Appendicite acuta. I segni più comuni sono dolore addominale, ritenzione di feci e vomito. Ma il dolore nell'appendicite inizia gradualmente e non raggiunge la stessa intensità dell'ostruzione. Con l'appendicite, il dolore è localizzato e con l'ostruzione è di natura crampa e più intensa. L'aumento della peristalsi e i fenomeni sonori uditi nella cavità addominale sono caratteristici dell'ostruzione intestinale e non dell'appendicite. Nell'appendicite acuta non ci sono segni radiologici caratteristici dell'ostruzione.
Ulcera perforata dello stomaco e del duodeno. I sintomi più comuni sono insorgenza improvvisa, forte dolore addominale e ritenzione di feci. Tuttavia, con un'ulcera perforata il paziente assume una posizione forzata, e con un'ostruzione intestinale il paziente è irrequieto e cambia spesso posizione. Il vomito non è tipico di un'ulcera perforata, ma si osserva spesso in caso di ostruzione intestinale. Nell'ulcera perforata la parete addominale è tesa, dolorante e non partecipa all'atto respiratorio, mentre nelle ulcere intestinali acute l'addome è gonfio, molle e leggermente dolorante. Con un'ulcera perforata, fin dall'inizio della malattia non c'è peristalsi e non si sente il "rumore degli schizzi". Radiologicamente, con un'ulcera perforata, viene determinato il gas libero nella cavità addominale e con OKN, coppe di Kloiber, arcate e un sintomo di pennazione.
Colecistite acuta. Il dolore nella colecistite acuta è costante, localizzato nell'ipocondrio destro, irradiandosi alla scapola destra. Con OKN il dolore è crampiforme e non localizzato. La colecistite acuta è caratterizzata da ipertermia, che non si verifica con l'ostruzione intestinale. La peristalsi migliorata, i fenomeni sonori e i segni radiologici di ostruzione sono assenti nella colecistite acuta.
Pancreatite acuta. I segni più comuni sono la comparsa improvvisa di forte dolore, gravi condizioni generali, vomito frequente, gonfiore e ritenzione di feci. Ma con la pancreatite, il dolore è localizzato nella parte superiore dell'addome ed è di natura cingente e non crampi. Si nota un segno Mayo-Robson positivo. I segni di aumento della peristalsi, caratteristici dell'ostruzione intestinale meccanica, sono assenti nella pancreatite acuta. La pancreatite acuta è caratterizzata da diastasuria. Radiologicamente, con la pancreatite, si nota una posizione alta della cupola sinistra del diaframma e con l'ostruzione si notano le coppe di Kloiber, le arcate e le striature trasversali.
Con l'infarto intestinale, come con l'infarto acuto, si notano forti dolori improvvisi all'addome, vomito, condizioni generali gravi e addome molle. Tuttavia, il dolore durante l'infarto intestinale è costante, la peristalsi è completamente assente, il gonfiore addominale è leggero, non c'è asimmetria dell'addome e il “silenzio mortale” è determinato dall'auscultazione. Con l'ostruzione intestinale meccanica prevale la peristalsi violenta, si sente un'ampia gamma di fenomeni sonori e il gonfiore addominale è più significativo, spesso asimmetrico. L'infarto intestinale è caratterizzato dalla presenza di malattia embologena, fibrillazione atriale e leucocitosi elevata (20-30 x10 9 /l) è patognomonica.
La colica renale e l'insufficienza acuta presentano sintomi simili: forte dolore addominale, gonfiore, ritenzione di feci e gas, comportamento irrequieto del paziente. Ma il dolore nella colica renale si irradia nella regione lombare, nei genitali, ci sono fenomeni disurici con cambiamenti caratteristici nelle urine, un segno di Pasternatsky positivo. Su una radiografia semplice, possono essere visibili ombre di calcoli nel rene o nell’uretere.
Con la polmonite possono comparire dolore addominale e gonfiore, il che dà motivo di pensare all'ostruzione intestinale. Tuttavia, la polmonite è caratterizzata da febbre alta, respiro rapido, arrossamento delle guance e l'esame obiettivo rivela rantoli crepitanti, rumore di attrito pleurico, respirazione bronchiale e ottusità del suono polmonare. L'esame radiografico può rilevare un focolaio polmonare.
Con l'infarto del miocardio, possono verificarsi dolori acuti nella parte superiore dell'addome, gonfiore, a volte vomito, debolezza, diminuzione della pressione sanguigna, tachicardia, cioè segni che ricordano un'ostruzione intestinale strozzata. Tuttavia, con l'infarto del miocardio non vi è asimmetria dell'addome, aumento della peristalsi, sintomi di Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms e non ci sono segni radiologici di ostruzione intestinale. Uno studio elettrocardiografico aiuta a chiarire la diagnosi di infarto miocardico.
Ambito dell'esame per l'ostruzione intestinale acuta:
Obbligatorio per cito: esame generale delle urine, esame generale del sangue, glicemia, gruppo sanguigno e affiliazione Rhesus, per via rettale (tono sfinteriale ridotto e fiala vuota; possibili calcoli fecali (come causa di ostruzione) e muco con sangue durante l'intussuscezione, ostruzione da un tumore , mesenterico OKN), ECG, radiografia degli organi addominali in posizione verticale.
Secondo indicazioni: proteine totali, bilirubina, urea, creatinina, ioni; Ultrasuoni, radiografia degli organi del torace, passaggio del bario attraverso l'intestino (eseguito per escludere l'IC), sigmoidoscopia, irrigografia, colonscopia, consultazione con un terapista.
Algoritmo diagnostico per OKN:
A. Fare un'anamnesi.
B. Esame obiettivo del paziente:
1. Esame generale: stato neuropsichico. Ps e pressione sanguigna (bradicardia - più spesso strangolamento). Esame della pelle e delle mucose. Eccetera.
2. Esame obiettivo dell'addome:
a) Ad oculus: gonfiore addominale, possibile asimmetria, coinvolgimento nella respirazione.
b) Ispezione degli anelli erniari.
c) Palpazione superficiale dell'addome: identificazione di tensioni protettive locali o diffuse nei muscoli della parete addominale anteriore.
d) Percussione: rivela timpaniti e ottusità.
e) Auscultazione primaria dell'addome: valutazione dell'attività motoria non provocata dell'intestino: tonalità metallica o gorgoglio, nella fase tardiva - il suono di una goccia che cade, peristalsi indebolita, ascolto dei suoni cardiaci.
f) Palpazione profonda: determinare la formazione patologica della cavità addominale, palpare gli organi interni, determinare il dolore locale.
g) Auscultazione ripetuta: valutare la comparsa o l'intensificazione dei suoni intestinali, identificare il sintomo di Sklyarov (rumore di schizzi).
h) Identificare la presenza o l'assenza di sintomi caratteristici di OKN (vedi sotto).
B. Ricerca strumentale:
Esami radiografici (vedi sotto).
RRS. Colonscopia (diagnostica e terapeutica).
Irrigoscopia.
Laparoscopia (diagnostica e terapeutica).
Diagnostica computerizzata (TC, risonanza magnetica, programmi).
D. Ricerca di laboratorio.
L'esame a raggi X è il principale metodo speciale per diagnosticare l'OKN. In questo caso, vengono rivelati i seguenti segni:
- La ciotola di Kloiber è un livello orizzontale di liquido con sopra uno spazio a forma di cupola, che sembra una ciotola capovolta. Con l'ostruzione da strangolamento possono comparire entro 1 ora e con l'ostruzione ostruttiva - dopo 3-5 ore dal momento della malattia. Il numero di ciotole varia, a volte possono essere sovrapposte una sopra l'altra sotto forma di scala a gradini.
- Arcate intestinali. Si verificano quando l'intestino tenue si distende a causa dei gas, mentre nelle arcate inferiori sono visibili livelli orizzontali di liquido.
- Il sintomo della pennatezza (striature trasversali a forma di molla estesa) si verifica con un'ostruzione intestinale elevata ed è associato allo stiramento del digiuno, che presenta pieghe circolari alte della mucosa. L'esame con contrasto del tratto gastrointestinale viene utilizzato quando ci sono difficoltà nella diagnosi dell'ostruzione intestinale. Al paziente vengono somministrati da bere 50 ml di sospensione di bario e viene effettuato uno studio dinamico del passaggio del bario. Un ritardo fino a 4-6 ore o più dà motivo di sospettare una violazione della funzione motoria intestinale.
Diagnosi radiografica dell'ostruzione intestinale acuta. Già 6 ore dopo l'inizio della malattia compaiono segni radiologici di ostruzione intestinale. La pneumatosi dell'intestino tenue è il sintomo iniziale; il gas si trova normalmente solo nel colon. Successivamente vengono determinati i livelli dei liquidi nell'intestino ("tazze Kloiber"). Livelli di liquidi localizzati solo nell'ipocondrio sinistro indicano un'ostruzione elevata. È necessario distinguere tra i livelli dell'intestino tenue e del crasso. A livello dell'intestino tenue prevalgono le dimensioni verticali su quelle orizzontali, sono visibili le pieghe semilunari della mucosa; nell'intestino crasso le dimensioni orizzontali del livello prevalgono su quelle verticali e si determina l'austrazione. Gli studi di contrasto a raggi X con bario somministrato per via orale in caso di ostruzione intestinale sono poco pratici, ciò contribuisce alla completa ostruzione del segmento ristretto dell'intestino; L'assunzione di mezzi di contrasto idrosolubili per l'ostruzione favorisce il sequestro dei liquidi (tutti i mezzi di contrasto radioattivi sono osmoticamente attivi il loro utilizzo è possibile solo se somministrati attraverso un sondino nasointestinale con aspirazione dopo lo studio);
Un mezzo efficace per diagnosticare l'ostruzione del colon e, nella maggior parte dei casi, la sua causa è l'irrigoscopia. La colonscopia per l'ostruzione del colon è indesiderabile, poiché porta all'ingresso di aria nell'ansa afferente dell'intestino e può contribuire allo sviluppo della sua perforazione.
Scodelle alte e strette nell'intestino crasso, basse e larghe nell'intestino tenue; non cambia posizione - con OKN dinamico, cambia - con meccanico.
Studio del contrasto effettuato nei casi dubbi, nei casi subacuti. Ritardo passaggio di bario nel cieco per più di 6 ore sullo sfondo di farmaci che stimolano la peristalsi - evidenza di ostruzione (normalmente il bario entra nel cieco dopo 4-6 ore senza stimolazione).
Per confermare l'esclusione dell'ostruzione intestinale.
In casi dubbi, se si sospetta un'ostruzione intestinale ai fini della diagnosi differenziale e del trattamento complesso.
OKN adesivo in pazienti che hanno subito ripetutamente interventi chirurgici, con sollievo di questi ultimi.
Qualsiasi forma di ostruzione dell'intestino tenue (ad eccezione dello strangolamento), quando, a seguito di misure conservatrici attive nelle prime fasi del processo, è possibile ottenere un miglioramento visibile. In questo caso è necessario confermare oggettivamente la legittimità delle tattiche conservatrici. La base per fermare una serie di grammi Rg è rilevare il flusso di contrasto nel colon.
Diagnosi di ostruzione postoperatoria precoce in pazienti sottoposti a resezione gastrica. L'assenza dello sfintere pilorico garantisce il libero flusso del mezzo di contrasto nell'intestino tenue. In questo caso, il rilevamento del fenomeno di stop-contrasto nel circuito di uscita serve come indicazione per una relaparotomia precoce.
Non dimentichiamo che quando il mezzo di contrasto non entra nell’intestino crasso o viene trattenuto nello stomaco, ed il chirurgo, che ha concentrato la sua attenzione principale nel monitorare l’andamento della massa di contrasto, crea l’illusione di un’attività diagnostica attiva, giustificando ai suoi occhi l'inattività terapeutica. A questo proposito, riconoscendo nei casi dubbi il noto valore diagnostico degli studi con radiocontrasto, è necessario definire con chiarezza le condizioni che ne consentono l'utilizzo. Queste condizioni possono essere formulate come segue:1. L'esame con contrasto a raggi X per la diagnosi del tratto intestinale acuto può essere utilizzato solo in caso di completa fiducia (sulla base dei dati clinici e dei risultati della radiografia semplice della cavità addominale) in assenza di una forma di ostruzione di strangolamento, che rappresenta una minaccia di rapida perdita di vitalità dell'ansa intestinale strozzata.
2. Il monitoraggio dinamico dell'andamento della massa di contrasto deve essere combinato con l'osservazione clinica, durante la quale vengono registrati i cambiamenti dei dati fisici locali e i cambiamenti delle condizioni generali del paziente. In caso di peggioramento dei segni locali di ostruzione o comparsa di segni di endotossiemia, la questione dell'intervento chirurgico d'urgenza dovrebbe essere discussa indipendentemente dai dati radiologici che caratterizzano l'andamento del contrasto attraverso l'intestino.
3. Se si decide sull'osservazione dinamica del paziente con controllo sul passaggio della massa di contrasto attraverso l'intestino, tale osservazione dovrebbe essere combinata con misure terapeutiche volte ad eliminare la componente dinamica dell'ostruzione. Queste misure consistono principalmente nell'uso di agenti anticolinergici, anticolinesterasici e bloccanti gangliari, nonché nel blocco della conduzione (perinefrico, sacrospinale) o epidurale.
Le possibilità dell'esame con contrasto a raggi X per la diagnosi di OKN sono notevolmente ampliate quando si utilizza questa tecnica enterografia. Lo studio viene effettuato utilizzando una sonda abbastanza rigida che, dopo aver svuotato lo stomaco, viene fatta passare attraverso lo sfintere pilorico nel duodeno. Attraverso una sonda, se possibile, si rimuove completamente il contenuto dalle parti prossimali del digiuno, e poi sotto una pressione di 200-250 mm di acqua. Arte. In esso vengono iniettati 500-2000 ml di sospensione di bario al 20% preparata in una soluzione isotonica di cloruro di sodio. L'osservazione dinamica dei raggi X viene eseguita per 20-90 minuti. Se durante l'esame si accumulano nuovamente liquidi e gas nell'intestino tenue, il contenuto viene rimosso attraverso una sonda, dopodiché viene reimmessa la sospensione di mezzo di contrasto.
Il metodo presenta numerosi vantaggi. In primo luogo, la decompressione dell'intestino prossimale, prevista dalla tecnica, non solo migliora le condizioni di ricerca, ma è anche un'importante misura terapeutica per gli intestini intestinali acuti, poiché aiuta a ripristinare l'afflusso di sangue alla parete intestinale. In secondo luogo, la massa di contrasto introdotta al di sotto dello sfintere pilorico è in grado di spostarsi molto più velocemente fino al livello dell'ostacolo meccanico (se presente) anche in condizioni di incipiente paresi. In assenza di ostruzione meccanica, il tempo di passaggio del bario nell'intestino crasso è normalmente 40-60 minuti.
Tattiche di trattamento per l'ostruzione intestinale acuta.Attualmente sono state adottate tattiche attive per il trattamento dell'ostruzione intestinale acuta.
Tutti i pazienti con diagnosi di ACI vengono operati dopo la preparazione preoperatoria (che non dovrebbe durare più di 3 ore) e, se viene diagnosticato un CI di strangolamento, il paziente viene portato, dopo un volume minimo di esame, immediatamente in sala operatoria, dove viene effettuata la preparazione preoperatoria. effettuato da un anestesista insieme a un chirurgo (entro più di 2 ore dal momento del ricovero).Emergenza(ovvero eseguita entro 2 ore dal momento del ricovero) l'operazione è indicata per OKN nei seguenti casi:
1. In caso di ostruzione con segni di peritonite;
2. In caso di ostruzione con segni clinici di intossicazione e disidratazione (cioè nella seconda fase del decorso di OKN);
3. Nei casi in cui, in base al quadro clinico, si ha l'impressione che esista una forma di strangolamento di OKN.
Tutti i pazienti con sospetta insufficienza acuta immediatamente dal pronto soccorso dovrebbero iniziare ad effettuare una serie di misure terapeutiche e diagnostiche entro 3 ore (se si sospetta una congestione da strangolamento, non più di 2 ore) e se durante questo periodo l'insufficienza acuta è confermata o non escluso, il trattamento chirurgico è assolutamente indicato. E il complesso delle misure diagnostiche e terapeutiche effettuate costituirà la preparazione preoperatoria. A tutti i pazienti che sono stati esclusi dall'insufficienza acuta viene somministrato bario per controllare il passaggio attraverso l'intestino. È meglio operare sulla malattia adesiva piuttosto che perdere l'OKN adesivo.Complesso di misure diagnostiche e terapeutiche e preparazione preoperatoria includere:
- Impatto sul sistema nervoso autonomo - blocco perinefrico bilaterale della novocaina
- Decompressione del tratto gastrointestinale mediante aspirazione del contenuto attraverso un sondino nasogastrico e clistere a sifone.
- Correzione dei disturbi idrici ed elettrolitici, disintossicazione, terapia antispasmodica, trattamento dell'insufficienza enterale.
Il ripristino della funzione intestinale è facilitato dalla decompressione del tratto gastrointestinale, poiché il gonfiore intestinale comporta l'interruzione della circolazione capillare e successivamente venosa e arteriosa nella parete intestinale e un progressivo deterioramento della funzione intestinale.
Per compensare i disturbi dell'acqua e degli elettroliti, viene utilizzata una soluzione Ringer-Locke, che contiene non solo ioni sodio e cloro, ma anche tutti i cationi necessari. Per compensare le perdite di potassio, le soluzioni di potassio vengono incluse nei mezzi di infusione insieme alle soluzioni di glucosio con insulina. In presenza di acidosi metabolica viene prescritta una soluzione di bicarbonato di sodio. Con l'insufficienza acuta, si sviluppa un deficit del volume sanguigno circolante principalmente a causa della perdita della parte plasmatica del sangue, per cui è necessario somministrare soluzioni di albumina, proteine, plasma e aminoacidi. Va ricordato che la somministrazione di sole soluzioni cristalloidi in caso di ostruzione favorisce solo il sequestro dei liquidi, è necessario somministrare soluzioni sostitutive del plasma, preparati proteici in combinazione con cristalloidi; Per migliorare la microcircolazione viene prescritta reopoliglucina con complamina e trental. Il criterio per un volume adeguato di mezzi di infusione somministrati è la normalizzazione del volume sanguigno circolante, dell'ematocrito, della pressione venosa centrale e dell'aumento della diuresi. La diuresi oraria deve essere almeno di 40 ml/ora.
Il passaggio di abbondanti quantità di gas e feci, la cessazione del dolore e il miglioramento delle condizioni del paziente dopo misure conservative indicano la risoluzione (esclusione) dell’ostruzione intestinale. Se il trattamento conservativo non ha effetto entro 3 ore, il paziente deve essere operato. L'uso di farmaci che stimolano la peristalsi nei casi dubbi riduce i tempi diagnostici e, se l'effetto è positivo, esclude l'OKN.
Protocolli di tattica chirurgica per l'ostruzione intestinale acuta1. L'intervento chirurgico per insufficienza acuta viene sempre eseguito in anestesia da 2-3 équipe mediche.
2. Nella fase della laparotomia, della revisione, dell'identificazione del substrato patomorfologico dell'ostruzione e della determinazione del piano operatorio, la partecipazione all'intervento del chirurgo più esperto del team di turno, di regola, il chirurgo responsabile di turno, è obbligatorio.
3. Per qualsiasi localizzazione dell'ostruzione, l'accesso avviene tramite laparotomia mediana, se necessario, con asportazione delle cicatrici e attenta dissezione delle aderenze all'ingresso della cavità addominale.
4. Le operazioni per OKN comportano la soluzione sequenziale delle seguenti attività:
Stabilire la causa e il livello di ostruzione;
Prima delle manipolazioni con l'intestino, è necessario effettuare un blocco del mesentere con novocaina (se non vi è patologia oncologica);
Eliminazione del substrato morfologico di OKN;
Determinazione della vitalità dell'intestino nella zona di ostruzione e determinazione delle indicazioni per la sua resezione;
Stabilire i confini della resezione dell'intestino modificato e la sua attuazione;
Determinazione delle indicazioni per il drenaggio del tubo intestinale e scelta del metodo di drenaggio;
Igiene e drenaggio della cavità addominale in presenza di peritonite.
5. Il rilevamento di un'area di ostruzione immediatamente dopo la laparotomia non elimina la necessità di un controllo sistematico delle condizioni dell'intestino tenue lungo tutta la sua lunghezza, così come dell'intestino crasso. La revisione è preceduta dall'infiltrazione obbligatoria della radice mesenterica con una soluzione anestetica locale. In caso di grave traboccamento delle anse intestinali con il contenuto, prima della revisione, viene eseguita la decompressione dell'intestino utilizzando un tubo gastrodigiunale.
6. Eliminare l'ostruzione è la componente chiave e più difficile dell'intervento. Viene eseguito nel modo meno traumatico con una chiara definizione di indicazioni specifiche per l'uso di vari metodi: dissezione di aderenze multiple; resezione dell'intestino alterato; eliminazione di torsioni, intussuscezioni, noduli o resezione di queste formazioni senza manipolazioni preliminari sull'intestino alterato.
7. Nel determinare le indicazioni per la resezione intestinale, vengono utilizzati i segni visivi (colore, gonfiore della parete, emorragie subserose, peristalsi, pulsazione e riempimento sanguigno dei vasi parietali), nonché la dinamica di questi segni dopo l'iniezione di un soluzione calda di anestetico locale nel mesentere intestinale.
La vitalità dell'intestino viene valutata clinicamente sulla base dei seguenti sintomi (i principali sono la pulsazione delle arterie mesenteriche e lo stato della peristalsi):
Colore intestinale (la colorazione bluastra, viola scuro o nera della parete intestinale indica cambiamenti ischemici profondi e, di regola, irreversibili nell'intestino).
La condizione della membrana sierosa dell'intestino (normalmente il peritoneo che ricopre l'intestino è sottile e lucido; con necrosi intestinale diventa gonfio, opaco, opaco).
Lo stato di peristalsi (l'intestino ischemico non si contrae; la palpazione e il tocco non danno inizio ad un'onda peristaltica).
La pulsazione delle arterie mesenteriche, che normalmente è chiara, è assente nella trombosi vascolare che si sviluppa durante uno strangolamento prolungato.
Se ci sono dubbi sulla vitalità dell'intestino su una vasta area, è consentito rinviare la decisione sulla resezione, utilizzando una relaparotomia programmata dopo 12 ore o una laparoscopia. L'indicazione alla resezione intestinale nell'insufficienza intestinale acuta è solitamente la necrosi intestinale.8. Nel decidere i confini della resezione, è necessario utilizzare protocolli sviluppati sulla base dell'esperienza clinica: arretramento dai confini visibili dell'afflusso sanguigno compromesso alla parete intestinale verso la sezione adduttoria di 35-40 cm e verso quella efferente sezione 20-25 cm. L'eccezione sono le resezioni vicino al legamento di Treitz o all'angolo ileocecale, dove è possibile limitare questi requisiti con caratteristiche visive favorevoli dell'intestino nell'area dell'intersezione prevista. In questo caso vengono necessariamente utilizzati gli indicatori di controllo: sanguinamento dai vasi del muro quando lo attraversano e le condizioni della mucosa. È anche possibile utilizzare | transilluminazione o altri metodi oggettivi per valutare l'afflusso di sangue.
9. Se indicato, drenare l'intestino tenue. Indicazioni vedi sotto.
10. In caso di ostruzione del tumore del colon-retto e in assenza di segni di inoperabilità, vengono eseguite operazioni in una o due fasi a seconda dello stadio del processo tumorale e della gravità delle manifestazioni dell'ostruzione del colon.
Se la causa dell'ostruzione è il cancro, si possono adottare varie opzioni tattiche.A. Per un tumore del cieco, del colon ascendente, dell'angolo epatico:
· Senza segni di peritonite, è indicata l'emicolonectomia destra.
· In caso di peritonite e condizioni gravi del paziente: ileostomia, toilette e drenaggio della cavità addominale.
· In caso di tumore inoperabile e assenza di peritonite - iletotransversostomia
B. Per un tumore dell'angolo splenico e del colon discendente:
· Senza segni di peritonite, vengono eseguite l'emicolonectomia sinistra e la colostomia.
· In caso di peritonite e gravi disturbi emodinamici è indicata la transversostomia.
· Se il tumore è inoperabile - bypass anastomosi, con peritonite - transversostomia.
· Per un tumore del colon sigmoideo: resezione della sezione dell'intestino interessata dal tumore con l'imposizione di un'anastomosi primaria o con l'intervento di Hartmann, oppure con l'imposizione di una colostomia a doppia canna. La formazione di una colostomia a doppia canna è giustificata se è impossibile resecare l'intestino sullo sfondo dell'OOCN scompensato.
11. Eliminazione dell'ostruzione intestinale da strangolamento. In caso di formazione di nodi o di torsione, eliminare il nodo o la torsione; in caso di necrosi - resezione intestinale; con peritonite - stomia intestinale.
12. In caso di invaginazione si esegue deintussuscezione e mesosigmoplicazione di Hagen-Thorn, in caso di necrosi - resezione, in caso di peritonite - ilestomia. Se l'intussuscezione è causata dal diverticolo di Meckel, resezione dell'intestino insieme al diverticolo e all'intussuscezione.
13. In caso di ostruzione intestinale adesiva sono indicati l'intersezione delle aderenze e l'eliminazione delle “doppie canne”. Per prevenire la malattia adesiva, la cavità addominale viene lavata con soluzioni fibrinolitiche.
14. Tutti gli interventi sul colon terminano con la devulsione dello sfintere anale esterno.
15. La presenza di peritonite diffusa richiede ulteriori servizi igienico-sanitari e drenaggio della cavità addominale in conformità con i principi del trattamento della peritonite acuta.
Decompressione del tratto gastrointestinale.
Grande importanza nella lotta contro l'intossicazione è attribuita alla rimozione dei contenuti intestinali tossici che si accumulano nella sezione degli adduttori e nelle anse intestinali. Svuotamento delle sezioni afferenti dell'intestino fornisce la decompressione intestinale, l'eliminazione intraoperatoria delle sostanze tossiche dal suo lume (effetto disintossicante) e migliora le condizioni per la manipolazione - resezioni, sutura intestinale, anastomosi. È indicato nei casi in cui l'intestino è significativamente disteso da liquidi e gas. È preferibile evacuare il contenuto dell'ansa afferente prima di aprirne il lume. L'opzione ottimale per tale decompressione è drenaggio nasointestinale dell'intestino tenue secondo Wangensteen. Una lunga sonda fatta passare attraverso il naso nell'intestino tenue lo drena completamente. Dopo la rimozione del contenuto intestinale, la sonda può essere lasciata in sede per una decompressione prolungata. In assenza di una sonda lunga, il contenuto intestinale può essere rimosso attraverso una sonda inserita nello stomaco o nel colon, oppure può essere espresso nell'intestino per essere resecato.A volte è impossibile eseguire la decompressione intestinale senza aprirne il lume. In questi casi viene praticata un'enterotomia e il contenuto intestinale viene evacuato mediante un'aspirazione elettrica. Durante questa manipolazione è necessario delimitare attentamente l'apertura dell'enterotomia dalla cavità addominale per prevenire l'infezione.
Gli obiettivi principali della decompressione estesa sono:
Rimozione di contenuti tossici dal lume intestinale;
Conduzione della terapia di disintossicazione intraintestinale;
Impatto sulla mucosa intestinale per ripristinarne la barriera e la consistenza funzionale; nutrizione enterale precoce del paziente.
Indicazioni per l'intubazione dell'intestino tenue(IA Eryukhin, VP Petrov) :- Stato paretico dell'intestino tenue.
- Resezione dell'intestino o sutura di un foro nella sua parete in condizioni di paresi o peritonite diffusa.
- Relaparotomia per ostruzione intestinale adesiva o paralitica precoce.
- Intervento chirurgico ripetuto per ostruzione intestinale adesiva. (Pakhomova GV 1987)
- Quando si applicano anastomosi primarie del colon per insufficienza intestinale acuta. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)
- Peritonite diffusa in 2 o 3 cucchiai.
- La presenza di un esteso ematoma retroperitoneale o di flemmone retroperitoneale in combinazione con peritonite.
Regole generali per il drenaggio dell'intestino tenue:
Il drenaggio viene effettuato con parametri emodinamici stabili. Prima che venga effettuato, è necessario approfondire l'anestesia e iniettare 100-150 ml di novocaina allo 0,25% nella radice del mesentere dell'intestino tenue.
È necessario tendere all'intubazione dell'intero intestino tenue; Si consiglia di far avanzare la sonda esercitando una pressione lungo il suo asse, e non tirandola manualmente attraverso il lume intestinale; Per ridurre l'invasività della manipolazione, l'intestino tenue non deve essere svuotato dal contenuto liquido e dai gas fino alla fine dell'intubazione.
Una volta completato il drenaggio, l'intestino tenue viene posto nella cavità addominale sotto forma di 5-8 anse orizzontali e ricoperto superiormente da un omento maggiore; Le anse intestinali non devono essere fissate tra loro mediante suture, poiché il posizionamento stesso dell'intestino sulla cannula enterostomica nell'ordine specificato impedisce la loro disposizione viziosa.
Per prevenire la formazione di piaghe da decubito nella parete intestinale, la cavità addominale viene drenata con un numero minimo di drenaggi, che, se possibile, non devono entrare in contatto con l'intestino intubato.
Esiste 5 principali tipi di drenaggio dell'intestino tenue.
- Drenaggio transnasale dell'intestino tenue ovunque.
Questo metodo è spesso chiamato con il nome Wangensteen O T. Miller e W. Abbot, sebbene vi siano prove che i pionieri dell'intubazione transnasale dell'intestino con la sonda Abbott-Miller (1934) durante l'intervento chirurgico fossero G.A.Smith(1956) e J.C. Thurner(1958). Questo metodo di decompressione è preferibile per la sua minima invasività. La sonda viene inserita nell'intestino tenue durante l'intervento chirurgico e viene utilizzata contemporaneamente sia per la decompressione intraoperatoria che prolungata dell'intestino tenue. Lo svantaggio del metodo è considerato una violazione della respirazione nasale, che può portare a un deterioramento delle condizioni dei pazienti con malattie polmonari croniche o provocare lo sviluppo di polmonite. - Metodo proposto J.M. Ferris e G. K. Smith nel 1956 e descritto in dettaglio nella letteratura nazionale Y.M.Dederer(1962), l'intubazione dell'intestino tenue mediante gastrostomia, non presenta questo inconveniente ed è indicata nei pazienti nei quali il passaggio di una sonda attraverso il naso è impossibile per qualche motivo o nei quali la compromissione della respirazione nasale dovuta alla sonda aumenta il rischio di complicanze polmonari postoperatorie.
- Drenaggio dell'intestino tenue attraverso un'enterostomia, ad esempio un metodo ID Zhitnyuk, che era ampiamente utilizzato nella chirurgia d'urgenza prima dell'avvento dei tubi per intubazione nasogastrica disponibili in commercio. Implica il drenaggio retrogrado dell'intestino tenue attraverso un'ileostomia sospesa.
(Esiste un metodo di drenaggio anterogrado attraverso una digiunostomia JW Baker(1959), drenaggio separato delle parti prossimale e distale dell'intestino tenue mediante enterostomia sospesa Bianco(1949) e loro numerose modifiche). Questi metodi sembrano essere i meno preferibili a causa delle possibili complicanze dell'enterostomia, del pericolo della formazione di una fistola intestinale nel sito dell'enterostomia, ecc. - Drenaggio retrogrado dell'intestino tenue mediante microcecostomia ( G.Sheide, 1965) può essere utilizzata se l'intubazione anterograda è impossibile.
Forse l'unico inconveniente del metodo è la difficoltà di far passare la sonda attraverso la valvola di Bauhinius e l'interruzione della funzione della valvola ileocecale. Il cecostoma dopo la rimozione della sonda, di regola, guarisce da solo. Una variante del metodo precedente è quella proposta I.S.Mgaloblishvili(1959) metodo di drenaggio dell'intestino tenue mediante appendicostomia. - Il drenaggio transrettale dell'intestino tenue viene utilizzato quasi esclusivamente in chirurgia pediatrica, sebbene sia stato descritto un uso efficace di questo metodo negli adulti.
Sono stati proposti numerosi metodi combinati di drenaggio dell'intestino tenue, compresi elementi sia di tecniche chiuse (non associate all'apertura del lume dello stomaco o dell'intestino) che di tecniche aperte.
Ai fini della decompressione e della disintossicazione, la sonda viene installata nel lume intestinale per 3-6 giorni, l'indicazione per la rimozione della sonda è il ripristino della peristalsi e l'assenza di secrezioni stagnanti dalla sonda (se ciò è avvenuto il primo giorno, allora la sonda può essere rimossa il primo giorno). Ai fini del telaio, la sonda viene installata per 6-8 giorni (non più di 14 giorni).
La presenza di una sonda nel lume intestinale può portare a una serie di complicazioni. Si tratta principalmente di piaghe da decubito e perforazioni della parete intestinale, sanguinamento. Con il drenaggio nasointestinale è possibile lo sviluppo di complicanze polmonari (tracheobronchite purulenta, polmonite). È possibile la suppurazione delle ferite nell'area dello stoma. A volte la deformazione nodulare della sonda nel lume intestinale rende impossibile la sua rimozione e richiede un intervento chirurgico. Dagli organi ENT (epistassi, necrosi delle ali del naso, rinite, sinusite, sinusite, piaghe da decubito, laringite, laringostenosi). Per evitare complicazioni che si sviluppano durante la rimozione della sonda, viene proposta una sonda solubile composta da proteine sintetiche, che si dissolve il 4° giorno dopo l'intervento ( D. Jung et al., 1988).
Verrà ottenuta la decompressione del colon in caso di ostruzione del colon colostomia. In alcuni casi è possibile il drenaggio transrettale del colon con un tubo di grandi dimensioni.
Controindicazioni al drenaggio nasoenterico:
- Malattia organica del tratto gastrointestinale superiore.
- Vene varicose dell'esofago.
- Stenosi esofagea.
- Insufficienza respiratoria grado 2-3, grave patologia cardiaca.
- Quando l'esecuzione del drenaggio nasoenterico è tecnicamente impossibile o estremamente traumatica a causa di difficoltà tecniche (aderenze della cavità addominale superiore, ostruzione dei passaggi nasali e del tratto gastrointestinale superiore, ecc.).
Il trattamento postoperatorio dell'OKN comprende le seguenti aree obbligatorie:
Rimborso del volume sanguigno, correzione della composizione elettrolitica e proteica del sangue;
Trattamento dell'endotossiemia, inclusa la terapia antibatterica obbligatoria;
Ripristino delle funzioni motorie, secretorie e di assorbimento dell'intestino, cioè trattamento dell'insufficienza enterale.
Letteratura:
- Norenberg-Charkviani A. E. “Ostruzione intestinale acuta”, M., 1969;
- Savelyev V. S. “Guida alla chirurgia d'urgenza degli organi addominali”, M., 1986;
- Skripnichenko D.F. “Chirurgia addominale d’urgenza”, Kiev, “Zdorovya”, 1974;
- Hegglin R. “Diagnosi differenziale delle malattie interne”, M., 1991.
- Eryukhin, Petrov, Khanevich “Ostruzione intestinale”
- Abramov A.Yu., Larichev A.B., Volkov A.V. e altri. Il ruolo della decompressione dell'intubazione nel trattamento chirurgico dell'ostruzione adesiva dell'intestino tenue // Proc. rapporto IX tutto russo Congresso dei chirurghi. - Volgograd, 2000.-P.137.
- Risultati del trattamento dell'ostruzione intestinale acuta // Proc. rapporto IX tutto russo Congresso dei chirurghi.-Volgograd, 2000.-P.211.
- Aliev S.A., Ashrafov A.A. Tattiche chirurgiche per l'ostruzione ostruttiva del tumore del colon in pazienti con aumentato rischio chirurgico/Grekov Journal of Surgery.-1997.-No 1.-P.46-49.
- Ordine del Ministero della Salute della Federazione Russa del 17 aprile 1998 N 125 "Sugli standard (protocolli) per la diagnosi e il trattamento di pazienti con malattie dell'apparato digerente".
- Guida pratica per gli studenti del quarto anno della Facoltà di Medicina e della Facoltà di Medicina dello Sport. il prof. V.M. Sedov, D.A. Smirnov, S.M. Pudyakov "Ostruzione intestinale acuta".
Servizi elettronici
Nome completo del servizio
Rilascio del permesso di costruzione (eccetto aree protette e OKN)
Condizioni per ricevere servizi presso l'OIV
Chi può richiedere il servizio:
Individui
Costruttori: possono fungere da richiedenti le persone che forniscono la costruzione e la ricostruzione di progetti di costruzione di capitale sui loro terreni.
Persone giuridiche
Costruttori: possono fungere da richiedenti le persone giuridiche che forniscono la costruzione e la ricostruzione di progetti di costruzione di capitale sui loro terreni.
Imprenditore individuale
I candidati possono essere sviluppatori - individui registrati come imprenditori individuali che forniscono la costruzione e la ricostruzione di progetti di costruzione di capitale sui loro terreni.
Costo del servizio e modalità di pagamento:
Gratuito
Elenco delle informazioni richieste:
Un documento che conferma l'autorità del rappresentante del richiedente di agire per conto del richiedente (originale, 1 pz.)
- Necessario
- Disponibile senza reso
Documenti del titolo per il terreno (copia, 1 pz.)
- Necessario
- Disponibile senza reso
Accordo sul trasferimento nei casi stabiliti dalla legislazione di bilancio della Federazione Russa, un ente governativo (ente statale), la Società statale per l'energia atomica Rosatom, la Società statale per le attività spaziali Roscosmos, un ente di gestione di un fondo statale fuori bilancio o un ente governativo locale, i poteri del cliente statale (comunale), conclusi al momento di effettuare investimenti di bilancio e documenti di proprietà per il terreno del detentore del copyright con il quale è stato concluso l'accordo (se esiste un accordo) (originale, 1 pz .)
- Necessario
Conclusione positiva di un esame non statale della documentazione di progettazione di un progetto di costruzione di capitale (originale, 1 pz.)
- Necessario
- Disponibile senza reso
Conclusione prevista nella parte 3.5 dell'articolo 49 del Codice, in caso di utilizzo della documentazione di progettazione modificata (originale, 1 pz.)
- Necessario
- Disponibile senza reso
La decisione dell'assemblea generale dei proprietari dei locali e dei parcheggi in un condominio, adottata in conformità con la legislazione sugli alloggi in caso di ricostruzione di un condominio, o, se a seguito di tale ricostruzione si verifica una riduzione delle dimensioni della proprietà comune in un condominio, il consenso di tutti i proprietari dei locali e dei posti auto nel condominio (originale, 1 pz.)
- Necessario
- Disponibile senza reso
Un contratto di garanzia bancaria per il corretto adempimento da parte del promotore degli obblighi di trasferimento di locali residenziali ai sensi di un contratto di partecipazione alla costruzione condivisa o di un contratto di assicurazione di responsabilità civile per una persona che raccoglie fondi per la costruzione condivisa di un condominio e (o) altri beni immobili immobiliare (sviluppatore) per inadempimento o adempimento inadeguato degli obblighi relativi al trasferimento di locali residenziali ai sensi di un accordo di partecipazione alla costruzione condivisa. (originale, 1 pz.)
- Necessario
- Fornito solo per visione (effettuazione di copia) all'inizio del servizio
L'elenco dei documenti che il richiedente ha il diritto di presentare su propria richiesta è reperibile nei regolamenti amministrativi nella sezione "Atti normativi" (copia, 1 pz.)
- Può essere ricevuto durante la fornitura del servizio
- Disponibile senza reso
Accordo per la costituzione di una servitù (originale, 1 pz.)
- Opzionale
Decisione di istituire una servitù pubblica (originaria, 1 pz.)
- Opzionale
- Fornito per tutta la durata del servizio con possibilità di restituzione su richiesta del Richiedente
Consenso di tutti i titolari dei diritti d'autore del progetto di costruzione del capitale (originale, 1 pz.)
- Necessario
- Disponibile senza reso
Materiali contenuti nella documentazione di progettazione (originale, 1 pz.)
- Necessario
- Fornito per tutta la durata del servizio con possibilità di restituzione su richiesta del Richiedente
Documento d'identità del richiedente (originale, 1 pz.)
- Necessario
- Fornito solo per visione (effettuazione di copia) all'inizio del servizio
Accordo sulla ricostruzione, che definisce, tra l'altro, le condizioni e la procedura per il risarcimento dei danni causati all'oggetto durante la ricostruzione (originale, 1 pz.)
- Necessario
- Fornito solo per visione (effettuazione di copia) all'inizio del servizio
Termini di fornitura del servizio
7 giorni lavorativi
Risultato della fornitura del servizio
Rilasciato:
- Permesso di costruzione (originale, 1 pz.)
Accade:
- rilascio di un permesso
Moduli di ricevuta
Sul sito
Motivi di rifiuto di accettare documenti
1. La richiesta del richiedente di un servizio pubblico la cui prestazione non è effettuata dall'autorità esecutiva fornitrice del servizio pubblico.
2. Presentazione da parte del richiedente di documenti che non soddisfano i requisiti stabiliti.
3. Presentazione da parte del richiedente di una serie incompleta di documenti previsti dai paragrafi 2.8, 2.9 del Regolamento per l'erogazione dei servizi pubblici “Rilascio di permessi di costruire”.
4. Presentazione da parte del richiedente di documenti contenenti informazioni inaffidabili e contraddittorie.
5. Domanda del ricorrente per l'erogazione di un servizio pubblico in violazione delle prescrizioni del paragrafo 1.3 del Regolamento per l'erogazione di servizi pubblici “Rilascio di permessi di costruzione”.
6. Compilazione errata (incompleta o errata) dei campi obbligatori nel modulo di domanda online.
8. Presentazione di documenti che hanno perso la loro forza.
9. Presentazione di una domanda per conto del richiedente da parte di una persona non autorizzata.
10. La domanda e (o) gli altri documenti necessari per la prestazione di servizi pubblici, presentati in formato elettronico, sono firmati utilizzando una firma elettronica che non appartiene al richiedente, al suo rappresentante o ad altra persona autorizzata secondo le modalità stabilite dalla legge. atti giuridici della Federazione Russa e della città di Mosca.
Motivi di rifiuto alla prestazione dei servizi
1. Quando si rilascia un permesso di costruzione:
1.1. Inosservanza dei documenti presentati rispetto ai requisiti stabiliti dalla normativa urbanistica (salvo il caso previsto dall'articolo 51, comma 1, comma 1, del Codice), dal progetto di pianificazione del territorio e dal progetto di rilevamento del territorio (salvo i casi in cui, in ai sensi del Codice, non è richiesta la preparazione di un progetto di pianificazione del territorio e di un progetto di rilevamento del territorio), per la costruzione, la ricostruzione di un progetto di costruzione di capitale che non sia una struttura lineare (di seguito denominati requisiti per la costruzione, ricostruzione di un progetto di costruzione di capitale), stabilito alla data di rilascio del piano urbanistico del terreno presentato per l'ottenimento del permesso di costruzione.
1.2. Incoerenza dei documenti presentati con i requisiti del progetto di pianificazione del territorio e del progetto di rilevamento del territorio (se il richiedente richiede il permesso per costruire una struttura lineare).
1.3. Mancata presentazione da parte del richiedente della documentazione prevista dalla normativa amministrativa per l'erogazione dei servizi pubblici “Rilascio di licenze edilizie”.
1.4. Inosservanza dei documenti presentati rispetto ai requisiti stabiliti nel permesso per deviazione dai parametri massimi di costruzione o ricostruzione consentiti.
1.5. La richiesta del richiedente di fornire un servizio pubblico in relazione a progetti di costruzione di capitale - condomini entro i confini di un terreno di proprietà statale o comunale, affittato per lo sviluppo integrato del territorio, prima della formazione di terreni da tale appezzamento di terreno secondo il progetto di pianificazione del territorio e di rilevamento del territorio approvato;
1.6. Incoerenza dei documenti presentati con l'uso consentito del terreno e (o) restrizioni stabilite in conformità con la legislazione fondiaria e di altra natura della Federazione Russa.
1.7. Incoerenza della documentazione di progettazione dei progetti di costruzione di capitale con le restrizioni sull'uso degli immobili stabiliti nell'area dell'aerodromo.
2. Quando si apportano modifiche al permesso di costruire:
2.1. In caso di cambiamento del titolare legale di un terreno per i motivi previsti dall'articolo 51 del Codice;
- assenza nell'applicazione degli estremi dei documenti previsti alle clausole 2.9.1.1 e 2.11.1 del presente Regolamento, o copie dei documenti del titolo del terreno nel caso previsto al comma uno della clausola 2.9.1.1 del presente Regolamenti;
2.2. Nel caso della formazione di un terreno mediante la combinazione di terreni per i quali o uno dei quali è stato rilasciato un permesso di costruzione ai sensi del Codice:
- assenza nell'applicazione degli estremi della documentazione prevista al paragrafo 2.12.2 del presente Regolamento;
- inattendibilità delle informazioni specificate nella domanda.
2.3. In caso di formazione di terreni mediante divisione, ridistribuzione di terreni o assegnazione di terreni per i quali è stato rilasciato un permesso di costruzione ai sensi del Codice:
- assenza nell'applicazione degli estremi della documentazione prevista al paragrafo 2.12.3 del presente Regolamento;
- inattendibilità delle informazioni specificate nella domanda;
- non conformità dell'ubicazione prevista di un progetto di costruzione di capitale con i requisiti per la costruzione, ricostruzione di un progetto di costruzione di capitale stabilito alla data di emissione del piano urbanistico del terreno formato;
- incoerenza del progetto di costruzione del capitale previsto con l'uso consentito del terreno e (o) restrizioni stabilite in conformità con la legislazione fondiaria e di altra natura della Federazione Russa e in vigore alla data della decisione di modificare il permesso di costruzione.
2.4. In caso di modifiche al permesso di costruzione, ad eccezione delle modifiche esclusivamente legate all'estensione della sua validità o in relazione al cambiamento del titolare legale del terreno o alla formazione del terreno:
-mancanza della documentazione prevista ai punti 2.9.1 e 2.11 del presente Regolamento;
- inosservanza dell'ubicazione prevista di un progetto di costruzione di capitale con i requisiti per la costruzione, ricostruzione di un progetto di costruzione di capitale stabilito alla data di emissione del piano urbanistico del terreno presentato per ottenere un permesso di costruzione o per modificare il permesso di costruzione;
- incoerenza del progetto di costruzione del capitale previsto con l'uso consentito del terreno e (o) restrizioni stabilite in conformità con la legislazione fondiaria e di altra natura della Federazione Russa e in vigore alla data della decisione di modificare il permesso di costruzione; non conformità dell'ubicazione prevista di un progetto di costruzione di capitale con i requisiti stabiliti nel permesso per la deviazione dai parametri massimi di costruzione o ricostruzione consentiti.
2.5. In caso di modifiche al permesso di costruzione dovute alla necessità di estenderne il periodo di validità, la disponibilità di informazioni su quanto identificato nell'ambito della supervisione edilizia statale, della supervisione fondiaria statale o comunale
controllo del territorio nel fatto che i lavori di costruzione o ricostruzione non sono iniziati il giorno della presentazione della domanda o informazioni da parte dell'organismo statale di supervisione della costruzione sull'assenza di avviso dell'inizio di tali lavori, se l'invio di tale avviso è obbligatorio ai sensi della le prescrizioni di cui alla Parte quinta dell'articolo 52 del Codice.
2.6. Presentazione della domanda meno di 10 giorni lavorativi prima della scadenza del permesso di costruire.
Dipartimento:
(Mosgosstroynadzor)
Il decorso clinico dell'ostruzione intestinale acuta (AIO) è molto vario. È più comune nei pazienti di età compresa tra 30 e 60 anni ed è 2 volte più comune negli uomini che nelle donne. La gravità dei principali segni di questa malattia dipende dal tipo e dallo stadio dell'insufficienza acuta, di cui si dovrebbe sempre tenere conto durante l'esame del paziente, soprattutto nella fase preospedaliera. Nel decorso clinico dell'ostruzione intestinale meccanica acuta si distinguono 3 periodi.
Il primo periodo dura condizionatamente per le prime 6-12 ore e si manifesta con crampi addominali, brontolii, violenta peristalsi visibile, flatulenza locale che porta ad asimmetria addominale, vomito, ritenzione di feci e gas. Se l'ostruzione intestinale è accompagnata da una ridotta circolazione sanguigna nel mesentere intestinale (strangolamento), durante questo periodo sono possibili fenomeni di shock: pelle pallida, sudore freddo, cianosi, mancanza di respiro, tachicardia e ipotensione. Quando si esamina il paziente durante questo periodo, l'addome di solito non è ancora gonfio, completamente morbido e leggermente dolorante. Il sintomo di Shchetkin-Blumberg è negativo, ma con la palpazione superficiale dell'addome è possibile ottenere una motilità intestinale visibile, accompagnata da dolore parossistico. La temperatura corporea non è elevata nel periodo iniziale di OKN e, in assenza di shock, la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna possono rientrare nei limiti normali. La diagnosi di OKN nelle prime ore può essere molto difficile, poiché a questo punto i segni classici locali non hanno sempre il tempo di svilupparsi.
Il secondo periodo di OKN si verifica dopo 6-12 ore ed è caratterizzato da un cambiamento nel quadro clinico. L'intensità del dolore crampiforme diminuisce e le contrazioni compaiono meno frequentemente; il dolore può diventare costante; Il vomito si verifica più spesso e appare l'alitosi. La lingua diventa secca e ricoperta da una patina grigia. La tachicardia aumenta, la pressione sanguigna rimane entro i limiti normali o diminuisce. Compaiono gonfiore addominale e asimmetria, sebbene la peristalsi visibile e i rumori intestinali diminuiscano. La percussione di solito rivela timpanite e rumore di schizzi associati all'accumulo di liquido nell'intestino (sintomo di Sklyarov). Sopra l'ostacolo, l'intestino si espande, la parete di tale ansa diventa edematosa e alla palpazione si avverte sotto forma di un tumore elastico allungato, che dà timpanite alla percussione (sintomo di Wal). Il sintomo di Shchetkin-Blumberg spesso non viene espresso durante questo periodo, poiché la peritonite può ancora essere assente. Il rumore degli schizzi e il segno di Val sono i sintomi più importanti di OKN.
Il terzo periodo inizia dopo 12-24 ore, quando si sviluppano grave intossicazione e peritonite. Le condizioni del paziente stanno progressivamente peggiorando. Il dolore addominale diventa sordo e costante, intensificandosi con il movimento, l'inalazione, la tosse, la palpazione e la percussione. Il vomito diventa indomabile e il vomito acquisisce un odore “fecale”. L'addome è molto gonfio, non partecipa alla respirazione, è teso e molto doloroso. Alla percussione si determina timpanite, ma nelle zone declivi dell'addome può verificarsi ottusità dovuta all'accumulo di essudato. Il sintomo di Shchetkin-Blumberg è nettamente positivo in tutte le parti dell'addome. La frequenza del polso supera i 120 battiti/min, aumenta la discrepanza tra la temperatura corporea e la frequenza cardiaca, il che è un segno molto sfavorevole. La pressione sanguigna di solito diminuisce durante l'intossicazione e la peritonite.
Dipende dal tipo di ostruzione intestinale acuta: in caso di ostruzione intestinale da strangolamento (ad esempio, con torsione di un'ansa dell'intestino tenue), l'afflusso sanguigno compromesso porta rapidamente alla necrosi e alla morte dell'intestino. In questo caso la perforazione intestinale e la peritonite si sviluppano entro 12-24 ore dall'esordio della malattia. Con un'ostruzione ostruttiva bassa (ad esempio, il cancro del colon sigmoideo), il traboccamento e l'eccessivo allungamento dell'intestino si verificano gradualmente diversi giorni dal momento dell'ostruzione al momento della perforazione;
Un'altra caratteristica di OKN è "viscerale" la natura del dolore - cioè all'inizio della malattia, il dolore sarà associato allo stiramento eccessivo dell'intestino e alla sua ischemia, mentre le terminazioni nervose del peritoneo viscerale (sistema vegetativo irregolare) saranno irritate. Ciò significa che il paziente lamenterà un forte dolore addominale, ma alla palpazione l'addome rimane indolore o meno doloroso. Il dolore può essere estremamente intenso, soprattutto in caso di strangolamento e ostruzione, fino allo sviluppo di shock doloroso.
Quando appare un versamento infetto nella cavità addominale, il processo infiammatorio si diffonde al peritoneo parietale (che contiene i recettori del dolore che rispondono all'infiammazione), dolore b – cioè la comparsa di dolore durante la palpazione della parete addominale anteriore. Man mano che si sviluppa il processo infiammatorio, tutti i segni clinici della peritonite progrediscono: forte dolore alla palpazione, rigidità della parete addominale anteriore, sintomi positivi di irritazione peritoneale, segni di intossicazione. Sulla base di ciò, il quadro clinico dell'OKN è diviso in due fasi.
Palcoscenico "Ileus Scream".- il quadro clinico è dovuto a segni di ostruzione intestinale nella sua forma pura, senza alcun segno di peritonite e infiammazione.
Stadio della peritonite– aumento del danno ischemico all’intestino, aumento della permeabilità della parete intestinale, la comparsa di versamento infetto nell’addome è accompagnata dallo sviluppo di segni di peritonite e intossicazione. Con la comparsa della necrosi intestinale, i segni della peritonite assorbiranno completamente le manifestazioni classiche dell'OKN. La combinazione di disturbi avanzati di acqua ed elettroliti, caratteristici dell'insufficienza acuta, e di intossicazione associata a necrosi intestinale e peritonite è una miscela diabolica che porta molto rapidamente a un'insufficienza multiorgano scompensata e non lascia alcuna possibilità al paziente.
Tra le due fasi principali dello sviluppo di OKN, a volte se ne distingue un'altra: transitoria o intermedia.
Quadro clinico nella fase del “pianto ileo”. L'esordio della malattia è solitamente improvviso. I reclami più tipici sono:
Dolore -è il sintomo principale di OKN . È molto caratterizzato da dolori crampiformi, ad es. il verificarsi di una contrazione dolorosa nell'addome, seguita da un periodo di diminuzione del dolore, quindi segue un'altra contrazione e così via. La contrazione dolorosa inizia gradualmente, il dolore aumenta, raggiunge il suo apice e poi comincia a diminuire. L'intensità del dolore può essere molto grave. Gli intervalli tra i dolori e il periodo delle contrazioni stesse sono costanti nella durata, ma man mano che la malattia progredisce, il dolore si intensifica e gli intervalli leggeri tra le contrazioni si riducono. Di solito la durata della contrazione è di 30-40 secondi, l'intervallo di luce è di 5-10 minuti.
L'origine delle contrazioni è associata alle onde peristaltiche che nascono nell'intestino e cercano di “sfondare” il sito di ostruzione, mentre l'intestino si distende e questo provoca l'irritazione dei recettori viscerali. Quando l'attività muscolare dell'intestino si esaurisce, la peristalsi si ferma e contemporaneamente termina la contrazione. Successivamente la parte muscolare della parete intestinale “accumula” energia e l'onda peristaltica si ripete. Con l'inizio della peritonite, la peristalsi si ferma del tutto e con essa scompaiono le contrazioni dolorose. Sono sostituiti da dolore costante, ma il loro meccanismo è diverso: danno infiammatorio al peritoneo parietale man mano che l'infiammazione progredisce, aumenta anche il dolore;
Nella sua forma pura, il dolore crampiforme si manifesta con ostruzione ostruttiva. Con l'ostruzione da strangolamento, il meccanismo del dolore può essere associato a ischemia della parete intestinale, compressione dei tronchi nervosi del mesentere, questi dolori saranno costanti e molto forti (fino allo sviluppo di shock doloroso), ma talvolta anche contro Sullo sfondo del dolore costante si può notare una componente crampiforme. Nessun'altra malattia chirurgica causa dolori addominali crampi e quando vengono rilevati, il medico dovrebbe prima di tutto pensare allo sviluppo di OKN nel paziente.
Vomito e vomito fecale. Un segno importante si osserva nell'80% dei pazienti con insufficienza acuta. Inizialmente è il vomito riflesso associato allo svuotamento gastrico. È simile al vomito in pazienti con qualsiasi altra patologia chirurgica: colecistite, appendicite, ecc., Ma gradualmente la natura del vomito comincia a cambiare, appare il contenuto intestinale stagnante e il vomito diventa fecaloide o, più semplicemente, feci. Sembra un chimo dell'intestino tenue, cioè feci liquide con il colore e l'odore appropriati. Se vedi un tale vomito (o secrezione attraverso un tubo installato nello stomaco), è impossibile commettere un errore: questo è OKN. Sfortunatamente, il vomito fecale è una manifestazione di una malattia molto avanzata e un segno prognostico sfavorevole quando compare tale vomito, le possibilità di sopravvivenza del paziente scompaiono rapidamente; Quanto più alto è il livello di ostruzione nell'intestino, tanto più veloce è il vomito fecale, quindi: quanto più alto è il livello di ostruzione, tanto peggiore e pericoloso è per il paziente.
Bocca secca, sete. La sensazione di secchezza delle fauci è caratteristica di molte malattie chirurgiche, ma con insufficienza acuta è particolarmente forte e la sete è particolarmente dolorosa. Ciò è dovuto a gravi disturbi dei liquidi e degli elettroliti che si verificano con insufficienza acuta. E l'aspetto del paziente è appropriato: lingua secca e labbra secche "cotte", su cui sono presenti tracce di bario bianco essiccato.
Ritenzione di feci e gas, gonfiore - segni caratteristici di OKN che si verificano nella maggior parte dei pazienti. Ma dobbiamo ricordare che in caso di ostruzione dell'intestino tenue elevata, diversi metri di intestino possono rimanere al di sotto del suo livello, contenente una certa quantità di cibo e feci. Pertanto, la presenza di feci (anche più volte) non esclude ancora la diagnosi di OKN.
Al momento della raccolta storia medicaÈ necessario prestare attenzione prima di tutto alle operazioni precedenti, ai traumi contundenti all'addome, alla presenza di cicatrici sulla parete addominale anteriore, poiché le aderenze addominali sono la causa principale del tratto intestinale acuto. La seconda causa comune di cancro intestinale acuto è il cancro del colon, quindi è necessario raccogliere attentamente un'anamnesi oncologica per “segni minori”: perdita di peso immotivata in 2-3 mesi di 10-15 kg, gonfiore periodico, cambiamenti nella natura delle feci , la sua forma (sgabello a fascia), mescolanza di sangue, muco, masse necrotiche nelle feci, cattiva salute.
Inoltre, è necessario scoprire se il paziente ha avuto attacchi simili in passato.
Immagine oggettiva. Se con l'ostruzione ostruttiva il quadro clinico si sviluppa gradualmente, allora con lo strangolamento OKN la malattia inizia rapidamente e le condizioni dei pazienti diventano rapidamente gravi. Inoltre, la compressione dei vasi e dei nervi del mesentere può essere così forte che nei primi minuti dopo la comparsa del volvolo si svilupperà uno shock con calo della pressione sanguigna, polso filiforme, pallore della pelle, ecc. La temperatura corporea rimane normale o ridotto (fino a 35 0 C). Il paziente lamenta secchezza delle fauci e la lingua diventa secca poche ore dopo l'esordio della malattia.
Quando si esamina l'addome, è necessario prestare attenzione a tutte le possibili aree di ernia ed escludere il loro strangolamento. L'addome stesso con OKN, di regola, appare gonfio, il grado di gonfiore può essere diverso e indica indirettamente OKN, perché Potrebbero esserci altri motivi per il gonfiore. Ma è allora che si gonfia è di natura asimmetrica, si tratterà di un'ostruzione nel 100% dei casi. Ad esempio: la metà destra dell'addome è gonfia e la metà sinistra appare retratta (il cosiddetto “addome obliquo”), questo indica un cancro al colon, che ha diviso il colon a metà. La metà destra dell'intestino è gonfia e nella metà sinistra non entra nulla.
Nelle persone magre, all'esame e alla palpazione, a volte è possibile determinarlo Il sintomo di Valya - su questo intestino si possono osservare un'ansa intestinale rigonfia e a forma di palloncino che sporge attraverso la parete addominale anteriore; La presenza di questo sintomo conferma al 100% il fatto di OKN, ma non si verifica molto spesso e le persone magre sono sempre meno. A volte si può semplicemente vedere un rigonfiamento della parete addominale anteriore e si può palpare l'intestino.
Con la palpazione dell'addome si può determinare Il sintomo di Mandora- è appena rigidità gommosa dell'addome. In altre parole, l'addome con OKN nella fase di ileo grido non presenta segni di tensione, irritazione del peritoneo o dolore, come accade con la peritonite. Non è invece molle, come quello di una persona sana; è gonfio e, alla palpazione, elastico, come una palla di gomma. Nonostante i reclami di forte dolore, alla palpazione l'addome rimane spesso indolore o leggermente doloroso fino al momento stesso dello sviluppo della peritonite, sebbene in caso di ostruzione da strangolamento sia possibile determinare un punto di dolore direttamente nel sito di torsione intestinale.
A volte, con la palpazione, è possibile palpare un grosso tumore o un infiltrato infiammatorio nell'addome che ha causato l'OKN.
Quando si ausculta l'addome, la prima cosa che devi fare è sistemare il combattimento assomiglia a questo: si sente la peristalsi e allo stesso tempo appare il dolore addominale, la peristalsi aumenta e il dolore aumenta. Dopo che entrambi hanno raggiunto il massimo, la peristalsi inizia a indebolirsi e contemporaneamente il dolore scompare. Se sei riuscito a stabilire una tale connessione, hai praticamente stabilito il fatto di OKN. Con lo sviluppo dello stadio della peritonite, la peristalsi scompare e a "silenzio mortale"Secondo l'espressione figurata di G. Mandor: con un'ostruzione intestinale in un paziente, puoi ascoltare sia il rumore dell'inizio, sia il silenzio della fine.
Un segno molto caratteristico di OKN è Il segno di Sklyarov o il rumore degli schizzi. Viene determinato mediante auscultazione con percussione simultanea o qualsiasi metodo di "scuotimento dell'addome" con la mano del chirurgo. In questo caso, il liquido e il gas accumulati nell'intestino producono un rumore caratteristico, che ricorda il suono degli schizzi di liquido in un contenitore parzialmente pieno. L'aspetto positivo di questo sintomo è che, a differenza di altri sintomi, è molto costante, molto accurato e si verifica in quasi tutti i pazienti con OKN. L'unica eccezione è un'ostruzione "beh, molto" alta, quasi al duodeno stesso, semplicemente non c'è niente da sguazzare lì intorno, tutto esce con il vomito. 
Altri sintomi:
Il sintomo di Kivul - Si tratta di un suono timpanico speciale con una tinta metallica e squillante, che si verifica quando l'addome viene percosso su un'ansa intestinale distesa.
Sintomo dell '"Ospedale Obukhov"(dal nome dell'ospedale Obukhov di San Pietroburgo, sinonimo - sintomo di Hogenegg, Hochenegg) - un'ampolla vuota e spalancata del retto durante l'esame rettale. È un segno di un'ostruzione intestinale molto bassa, il più delle volte cancro del terzo inferiore del colon sigmoideo.
Segno di Tsege-Manteuffel- come il sintomo precedente, indica un'ostruzione del colon molto bassa - tumore o volvolo del sigma: con un clistere si può introdurre solo una quantità limitata di acqua: 0,2 - 0,6 litri, che fuoriesce rapidamente senza mescolanza di feci e senza il rilascio di gas.
L'esame del paziente si conclude con un'esplorazione rettale digitale, ed è possibile rilevare un “blocco fecale”, un tumore, la testa dell'intussuscezione, tracce di sangue o frammenti di un tumore in disintegrazione.
Diagnostica strumentale di OKN
Ciotole Kloiber
Il principale metodo diagnostico è P-logico. Per indicazioni di emergenza, il paziente viene sottoposto ad un'indagine della cavità addominale, senza l'uso di bario. La condizione principale è che il paziente sia in piedi davanti allo schermo del dispositivo (in posizione verticale, in questo caso il liquido e il gas sopra questo liquido creano un piano orizzontale liscio); livelli, che sono contrassegnati nell'immagine con linee orizzontali.
Il gas al di sopra del livello del liquido assume la forma di scodelle rovesciate, le cosiddette. "Le ciotole di Kloiber". Se c'è molto gas, l'intestino è visibile sotto forma di un anello scuro, ma ha anche due livelli di liquido, questa forma è chiamata "arco", "arcata" o "canna d'organo". Pertanto, per accertare l'ostruzione, è necessario rilevare anche livelli di liquido con un caratteristico accumulo di gas a forma di scodella o arco.
A volte nella parte dell'intestino piena di gas si possono vedere striature trasversali. L'intestino diventa come una "ruota dentata" nera: queste sono le cosiddette Kerkring si piega, e viene chiamato il fenomeno del loro verificarsi Il segno di Casey. Le pieghe si formano a causa del grave gonfiore delle pieghe del digiuno, ma queste pieghe non si formano nell'ileo
Se non ci sono dati sufficienti per la diagnosi di OKN e ci sono dubbi sulla scelta del metodo di trattamento, solo in questo caso viene utilizzato il bario. Il cosidetto " Prova di Schwartz", si basa sul fatto che in una persona sana il bario raggiunge l'intestino crasso dopo 4 ore. Al paziente vengono somministrati da bere 200 ml di solfato di bario e dopo 4 ore viene scattata un'immagine P. Se il bario è "bloccato" nell'intestino tenue, il paziente ha un tratto intestinale acuto e necessita di un trattamento chirurgico. La ritenzione di bario nell'intestino tenue non è vista semplicemente come un certo accumulo dello stesso, ma si presenta un quadro caratteristico quando il bario si distribuisce lungo le pieghe edematose dell'intestino sotto forma di una specie di spirale bianca - questo è il così- chiamato. sintomo primaverile O sintomo dello scheletro dell'aringa- una chiara indicazione all'intervento chirurgico. Ma se dopo 4 ore sull'immagine P il bario si trova nell'intestino crasso, il paziente potrebbe avere qualsiasi altra malattia, ma non c'è OKN.
Altri metodi strumentali per diagnosticare l'OKN non sono stati utilizzati in precedenza poiché non sono molto informativi, ma recentemente l'interesse per essi è cresciuto. Quando si utilizzano gli ultrasuoni, di solito è possibile vedere solo anse intestinali gonfie e pareti intestinali gonfie. Solo se il tumore o l'intussuscezione si trova direttamente sulla parete addominale può essere rilevato mediante ecografia. Segni indiretti di ostruzione saranno l'accumulo di liquido nella cavità addominale. Molto spesso, la causa stessa dell'ostruzione intestinale, delle aderenze, dei tumori, ecc. non è visibile agli ultrasuoni, poiché sono coperti da anse intestinali gonfie. Risultati simili possono essere ottenuti con la risonanza magnetica nucleare.
Ricerca di laboratorio. Non ci sono segni biochimici caratteristici solo di OKN. Nella fase di "ileo grido", i parametri biochimici del sangue praticamente non cambiano; nella fase di peritonite appariranno segni caratteristici di infiammazione, intossicazione e disturbi elettrolitici delle acque profonde.
Analisi del sangue generale: non immediatamente, ma man mano che l'OKN progredisce, la leucocitosi inizia a essere rilevata nel sangue del paziente, così come i segni emoconcentrazione: aumento dell'ematocrito, dell'emoglobina e del numero specifico di globuli rossi. Il motivo principale dell'aumento di questi indicatori è la perdita di una grande quantità di liquidi dal flusso sanguigno, che porta ad un ispessimento del sangue.
Man mano che si sviluppa la peritonite, la leucocitosi aumenta e appare uno spostamento della formula L "a sinistra" verso forme giovani e mielociti. Negli indicatori biochimici la quantità di K diminuisce, ma nelle fasi successive della malattia, con lo sviluppo dell'insufficienza renale, il valore di K aumenta nuovamente e contemporaneamente aumentano le scorie azotate: urea, creatinina, azoto residuo.
A poco a poco, con lo sviluppo dei processi necrotici, lo stadio del "grido dell'ileo" scompare e viene sostituito dalla peritonite, compaiono segni di grave intossicazione e insufficienza multiorgano. La temperatura corporea aumenta, aumenta la tachicardia. Invece dei crampi, appare un dolore costante; l'addome diventa teso, doloroso, sintomi positivi di irritazione peritoneale. Durante l'auscultazione non si sente la peristalsi, la cosiddetta. "silenzio mortale" Nel sangue c'è una leucocitosi pronunciata e un brusco spostamento della formula L a sinistra. Man mano che la peritonite progredisce verso la fase terminale, l'addome si gonfia, la pressione sanguigna diminuisce, la coscienza è compromessa, si verificano oliguria, anuria e altri segni di grave insufficienza multiorgano (vedere la guida metodologica sull'argomento "Peritonite").
Diagnosi differenziale dei vari tipi di ostruzione. Molto spesso è necessario distinguere tra ostruzione ostruttiva e strangolamento, poiché le tattiche per questi tipi di ostruzione possono essere diverse. Il compito non è sempre facile da risolvere.
L'ostruzione da strangolamento è la più grave. Il momento stesso della compressione del mesentere può manifestarsi con sintomi di shock, calo della pressione sanguigna, polso filiforme e altri segni. La condizione diventa rapidamente grave, nel giro di poche ore si verifica una necrosi intestinale con sintomi di peritonite, tensione e dolore alla parete addominale anteriore e compaiono sintomi di irritazione peritoneale; I segni di intossicazione, leucocitosi e lo spostamento della formula L a sinistra stanno progredendo rapidamente. La natura del dolore è costante, il dolore è molto forte, quindi a volte possono essere confusi con un'ulcera perforata o una necrosi pancreatica. Ma sullo sfondo del dolore costante, c'è spesso una componente crampi, che rende possibile sospettare OKN e prescrivere studi R, dove si possono vedere le coppe di Kloiber, gli archi, la ritenzione di bario e il sintomo della "molla".
Molto spesso, tale ostruzione si verifica a causa della torsione dell'intestino attorno all'asta (ostruzione adesiva da strangolamento), pertanto questi pazienti di solito hanno una storia di precedenti operazioni e peritonite. Poiché lo strangolamento avviene più spesso a livello dell’intestino tenue, è possibile osservare il sintomo di Wahl, l’asimmetria dell’addome. Il vomito fecaloide e la disidratazione si verificano precocemente.
L'ostruzione ostruttiva clinica, soprattutto con danno alle parti distali del colon, si sviluppa più lentamente. Il tempo che passa dal momento del completo blocco dell'intestino allo sviluppo della necrosi intestinale con peritonite può essere di 5-7 giorni. Questo tipo di ostruzione è caratterizzata da dolore crampiforme nella sua forma pura: periodo di contrazione senza dolore; il vomito arriva tardi.
La causa principale di ostruzione ostruttiva è il cancro del colon (96%), con il cancro più comune della metà sinistra del colon, in particolare del colon sigmoideo. Di conseguenza, l'anamnesi e il quadro clinico mostrano segni di intossicazione da cancro (segni minori di cancro): perdita di peso di 10-15 kg, diminuzione delle prestazioni, aumento della fatica, aumenti immotivati di T, pallore e colore della pelle giallastra, aumento della VES. C'è disagio nell'addome, periodicamente si verificano gonfiore e dolore. Di solito si tratta di persone anziane. Se il tumore si trova nel colon sigmoideo, l'addome è disteso in modo uniforme. Nel retto, un tumore può essere rilevato mediante esame digitale.
Altri segni e sintomi clinici caratteristici di entrambi i tipi di ostruzione sono gli stessi.
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