Ascesso appendicolare. Complicazioni di appendicite acuta - un potenziale pericolo

Una delle malattie più comuni nelle persone che necessitano di un intervento chirurgico è l'infiammazione dell'appendicite.

La parte atrofizzata dell'intestino crasso è l'appendice; sembra un'appendice vermiforme del cieco. L'appendice si forma tra l'intestino crasso e quello tenue.

I medici notano che è abbastanza difficile prevedere e prevenire la malattia. Gli esperti sconsigliano l'assunzione di antidolorifici in caso di appendicite.

L'appuntamento impedirà al medico di formulare una diagnosi corretta del paziente. Questo dovrebbe essere fatto esclusivamente da uno specialista che prescriverà un'ecografia.

Grazie a loro sarà possibile capire che forma ha l'appendice infiammata. Potrebbe essere intasato o gonfio. Può essere rimosso solo chirurgicamente.

Forme di appendicite

Oggi la malattia si divide in forme acute e croniche. Nel primo caso, il quadro clinico è pronunciato.

Il paziente è molto malato e quindi non è possibile evitare il ricovero d'urgenza. Nella forma cronica, il paziente avverte una condizione causata da un'infiammazione acuta senza sintomi.

Tipi di appendicite

Oggi sono conosciuti 4 tipi di appendicite. Questi sono: catarrali, flemmonosi, perforanti; cancrenoso.

La diagnosi di appendicite catarrale viene fatta da un medico se si nota la penetrazione dei leucociti nella mucosa dell'organo a forma di verme.

Il flemmone è accompagnato dalla presenza di leucociti nella mucosa e da altri strati profondi del tessuto dell'appendice.

Si osserva perforazione se le pareti dell'appendice infiammata del cieco sono state lacerate, ma l'appendicite cancrena è la parete dell'appendice colpita dai leucociti, che è completamente morta.

Sintomi

I sintomi della malattia includono:

• dolore acuto nella zona addominale, o più precisamente nella metà destra nella zona della piega inguinale;
• aumento della temperatura corporea;
• vomito;
• nausea.

Il dolore sarà costante e sordo, ma se provi a girare il corpo, diventerà ancora più forte.

Va notato che è possibile che dopo un grave attacco di dolore la sindrome scompaia.

I pazienti scambieranno questa condizione per il fatto che si sentono meglio, ma in realtà la scomparsa del dolore comporta un grande pericolo, indicando che un frammento dell'organo è morto, e non per niente le terminazioni nervose hanno smesso di funzionare rispondere all'irritazione.

Tale sollievo dal dolore termina con la peritonite, che è una complicanza pericolosa dopo l'appendicite.

Nei sintomi si possono osservare anche problemi al tratto gastrointestinale. Una persona sentirà una sensazione di secchezza delle fauci, potrebbe essere infastidita da diarrea e feci molli.

La pressione sanguigna può aumentare e la frequenza cardiaca può aumentare fino a 100 battiti al minuto. La persona soffrirà di mancanza di respiro, causata da una compromissione della funzionalità cardiaca.

Se il paziente ha una forma cronica di appendicite, tutti i sintomi di cui sopra non compaiono, ad eccezione del dolore.

Le complicazioni più comuni dopo l'appendicite

Naturalmente, i medici si sono posti il ​​compito di eliminare tutte le complicazioni dopo la rimozione dell'appendicite, ma a volte semplicemente non possono essere evitate.

Di seguito sono elencate le conseguenze più comuni dell'appendicite.

Perforazione delle pareti dell'appendice

In questo caso, ci sono rotture nelle pareti dell'appendice. Il suo contenuto finirà nella cavità addominale e questo provoca la sepsi di altri organi.

L’infezione può essere piuttosto grave. Non è esclusa una fine fatale. Tale perforazione delle pareti dell'appendicite è osservata nell'8-10% dei pazienti.

Se si tratta di peritonite purulenta, il rischio di morte è elevato e non si può escludere un'esacerbazione dei sintomi. Questa complicazione dopo l'appendicite si verifica nell'1% dei pazienti.

Infiltrato appendicolare

Queste complicazioni dopo l'intervento chirurgico per rimuovere l'appendicite si osservano in caso di aderenze di organi. La percentuale di tali casi è 3-5.

Lo sviluppo delle complicanze inizia 3-5 giorni dopo la formazione della malattia. Accompagnato dal dolore di una localizzazione poco chiara.

Nel tempo, il dolore diminuisce e nella cavità addominale compaiono i contorni dell'area infiammata.

L'infiltrato con infiammazione acquisisce confini pronunciati e una struttura densa e si osserverà anche tensione nei muscoli vicini.

In circa 2 settimane il gonfiore scomparirà e il dolore scomparirà. Anche la temperatura diminuirà e l'emocromo tornerà alla normalità.

In molti casi è possibile che la parte infiammata dopo l'appendicite provochi lo sviluppo di un ascesso. Verrà discusso di seguito.

Ascesso

La malattia si sviluppa sullo sfondo della suppurazione dell'infiltrato appendicolare o dell'intervento chirurgico se viene diagnosticata la peritonite.

Di norma, sono necessari 8-12 giorni affinché la malattia si sviluppi. Tutti gli ascessi devono essere coperti e sbrigliati.

Per migliorare il deflusso del pus, i medici installano il drenaggio. Durante il trattamento delle complicanze dopo l'appendicite, è consuetudine utilizzare la terapia farmacologica antibatterica.

Se si verifica una complicanza simile dopo l'appendicite, è necessario un intervento chirurgico urgente.

Successivamente, il paziente dovrà attendere un lungo periodo di riabilitazione, accompagnato da un trattamento farmacologico.

Complicanze dopo appendicectomia

Anche se l'operazione per rimuovere l'appendicite è stata eseguita prima della comparsa di sintomi gravi, ciò non garantisce che non si verifichino complicazioni.

Molti casi di morte dopo l’appendicite inducono le persone a prestare maggiore attenzione a qualsiasi segnale di pericolo.

Di seguito sono elencate le complicazioni più comuni che possono verificarsi dopo la rimozione di un'appendice infiammata.

Picchi

Una delle patologie più comuni che compaiono dopo la rimozione dell'appendice. Accompagnato da fastidioso dolore e disagio.

È difficile da diagnosticare perché gli ultrasuoni e i raggi X non possono vederli. È necessario effettuare un ciclo di trattamento con farmaci riassorbibili e ricorrere al metodo laparoscopico per rimuovere le aderenze.

Ernia

Il fenomeno è davvero comune dopo l'appendicite. C'è un prolasso di parte dell'intestino nell'area del lume tra le fibre muscolari.

Un'ernia sembra un tumore nell'area della sutura, che aumenta di dimensioni. È previsto l'intervento chirurgico. Il chirurgo lo ricucirà, lo taglierà o rimuoverà parte dell'intestino e dell'omento.

Ascesso

Si verifica nella maggior parte dei casi dopo un'appendicite con peritonite. Può infettare gli organi.

È richiesto un ciclo di antibiotici e procedure fisioterapeutiche speciali.

Pileflebite

Una complicanza molto rara dopo l'intervento chirurgico per rimuovere l'appendicite. Si osserva un'infiammazione che si diffonde nell'area della vena porta, della vena mesenterica e del processo.

Accompagnato da febbre, gravi danni al fegato e dolore acuto nella zona addominale.

Se questa è una fase acuta della patologia, allora tutto può portare alla morte. Il trattamento è complesso e richiede l'introduzione di antibiotici nei sistemi venosi porta.

Fistole intestinali

Si verifica dopo l'appendicite nello 0,2-0,8% delle persone. Le fistole intestinali formano un tunnel nell'intestino e nella pelle, talvolta nelle pareti degli organi interni.

Le ragioni della loro comparsa possono essere la scarsa igiene dell'appendicite purulenta, gli errori del chirurgo, l'infiammazione dei tessuti durante il drenaggio delle ferite interne e i focolai di sviluppo di ascessi.

È difficile trattare la patologia. A volte i medici prescrivono la resezione dell'area interessata e la rimozione dello strato superiore dell'epitelio.

Va notato che il verificarsi di complicazioni è facilitato dall'ignorare il consiglio del medico, dal mancato rispetto delle norme igieniche e dalla violazione del regime.

Il peggioramento della condizione può essere osservato 5-6 giorni dopo l’intervento.

Ciò indicherà lo sviluppo di processi patologici negli organi interni. Durante il periodo postoperatorio è possibile che sia necessario consultare il medico.

Non dovresti evitarlo, al contrario, il tuo corpo segnala che si stanno sviluppando altri disturbi, che potrebbero non essere nemmeno collegati all'appendicectomia.

È importante prestare la dovuta attenzione alla propria salute e non esitare a chiedere aiuto a un medico.

Aumento della temperatura corporea

Il processo infiammatorio può colpire anche altri organi e quindi è possibile l'insorgenza di ulteriori problemi di salute.

Le donne spesso soffrono di infiammazione delle appendici, il che rende difficile la diagnosi e la causa esatta della malattia.

Spesso i sintomi dell'appendicite acuta possono essere confusi con patologie simili, e quindi i medici prescrivono un esame da parte di un ginecologo e un'ecografia degli organi pelvici se l'operazione non è urgente.

Inoltre, un aumento della temperatura corporea indica che sono possibili un ascesso o altre malattie degli organi interni.

Se la temperatura aumenta dopo l'operazione, è necessario sottoporsi a un ulteriore esame ed essere nuovamente testati.

Disturbi digestivi

Diarrea e stitichezza possono indicare un malfunzionamento del tratto gastrointestinale dopo l'appendicite. In questo momento, il paziente ha difficoltà con la stitichezza, non può spingere o sforzarsi, perché questo è irto di sporgenza di ernie, suture rotte e altri problemi.

Per evitare l'indigestione, è necessario attenersi a una dieta, assicurandosi che le feci non siano fissate.

Attacchi di dolore all'addome

Di norma, non dovrebbe esserci dolore per 3-4 settimane dopo l’intervento. Questo è il tempo necessario affinché avvenga la rigenerazione dei tessuti.

In alcuni casi il dolore indica ernie o aderenze e quindi non è necessario assumere antidolorifici, è necessario consultare un medico.

Vale la pena notare che l'appendicite si incontra spesso nella pratica medica dei medici. La patologia richiede il ricovero urgente e l'intervento chirurgico.

Il fatto è che l'infiammazione può diffondersi rapidamente ad altri organi, il che comporterà molte gravi conseguenze.

Per evitare che ciò accada, è importante visitare tempestivamente un medico e chiamare un'ambulanza. Non ignorare quei segnali del corpo che indicano lo sviluppo della malattia.

L'appendicite è pericolosa; anche con un'operazione riuscita, i decessi sono stati osservati più di una volta, per non parlare dei casi in cui i pazienti trascurano la propria salute.

Prevenzione

Non esistono misure preventive particolari per l'appendicite, ma ci sono alcune regole da seguire per ridurre il rischio di sviluppare un'infiammazione nell'area dell'appendice del cieco.

1. Modifica la tua dieta. Modera il consumo di erbe fresche (prezzemolo, cipolle verdi, aneto, acetosa, lattuga), verdure dure e frutta matura, semi, dolcetti grassi e affumicati.
2. Prenditi cura della tua salute. Vale la pena prestare attenzione a tutti i segnali di un malfunzionamento nel tuo corpo. Ci sono stati molti casi nella pratica medica in cui l'infiammazione dell'appendice è stata causata dalla penetrazione di microrganismi patogeni al suo interno.
3. Rilevare le infestazioni da elminti e fornire un trattamento tempestivo.

Riassumendo

Sebbene l'appendicite non sia considerata una malattia pericolosa, la patologia presenta un alto rischio di sviluppare complicanze dopo la rimozione chirurgica dell'appendice del cieco. In genere, si verificano nel 5% delle persone dopo l'appendicite.

Il paziente può contare su assistenza medica qualificata, ma è importante non perdere l'attimo e consultare tempestivamente un medico.

Devi indossare una benda, le donne possono indossare le mutandine. Questa misura aiuterà non solo ad eliminare le complicazioni dopo l'appendicite, ma anche a mantenere la cucitura pulita, senza causare difetti.

Presta attenzione alla tua salute e, anche se è stata rilevata l'appendicite, prova a fare tutto ciò che il medico indica per evitare problemi in futuro.

Video utile

– intervento chirurgico tardivo. Si verificano inevitabilmente se il processo infiammatorio dell'appendice viene lasciato incustodito per due giorni dall'esordio della malattia. E nei bambini e negli anziani accade prima. Molti di essi mettono in pericolo la vita di una persona, escludendola dalla vita attiva. Molte persone non sanno che la diagnosi e il trattamento precoci rappresentano un approccio serio per eliminare le complicanze.

Le complicanze dell'appendicite acuta si dividono in: preoperatoria e postoperatoria.

L'appendicite in sé non è pericolosa quanto le sue complicanze. Ad esempio, le aderenze dell'appendice interrompono la circolazione sanguigna in questo organo. La soluzione al problema arriva dopo aver rimosso il processo. La forma non complicata della malattia è caratterizzata da dolore tollerabile; non bisogna sottovalutare il segno e giudicarlo un'infiammazione minore. Fino a quando l'appendice malata non viene tagliata, la malattia è considerata non trattata.

Infiltrato appendicolare

Questa è la complicanza più comune dell'appendicite acuta. Infiammazione dell'appendice dovuta all'accumulo di tessuto infiammato vicino all'appendice interessata del cieco. L'appendicite si verifica più spesso negli adolescenti di età compresa tra 10 e 14 anni rispetto alla generazione più anziana. I pazienti avvertono sintomi:

• Dolore crescente sul lato destro dell'addome;
• Brividi;
• Nausea;
• Meno comunemente, vomito;
• Difficoltà nelle feci.

Il 3-4 ° giorno si palpa una formazione densa e dolorosa di 8 cm per 10 cm, senza trattamento urgente l'infiltrato si suppone rapidamente e si forma una cavità piena di pus. Inizia un ascesso appendicolare. Le condizioni fisiche del paziente peggiorano bruscamente:

• La temperatura aumenta;
• Il dolore si intensifica;
• Appaiono i brividi;
• Si verifica tachicardia;
• Pallore della pelle.

Un metodo diagnostico efficace è l'ecografia.

Peritonite purulenta

La peritonite è considerata la più grave e pericolosa per la salute umana e persino per la vita. Questa è una complicazione comune in cui un'infezione dall'appendice entra nella cavità addominale. L'infiammazione si verifica nella membrana sierosa che ricopre le pareti interne della cavità addominale.

Questa infezione può essere causata da:

1. Microrganismi (batteri): Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, streptococchi, stafilococchi.
2. Infiammazione del peritoneo ferito.
3. Intervento chirurgico nell'area peritoneale.
4. Malattie gastroenterologiche.
5. Processi infiammatori nella zona pelvica.
6. Infezione generale nel corpo (tubercolosi, sifilide).

Fasi della peritonite:

• Lo stadio reattivo è la malattia nella sua forma iniziale. La durata è il primo giorno. Successivamente, gonfiore del peritoneo.
• La fase tossica dura 48-52 ore dall'esordio della lesione. Segni clinici: sintomi acuti di intossicazione, mani e piedi diventano freddi, i lineamenti del viso si acuiscono, disturbi della coscienza, talvolta perdita di coscienza, disidratazione dovuta al vomito e febbre alta fino a 42 gradi.
• Il terminale è una fase finale irreversibile. La durata non supera i tre giorni. Caratterizzato da indebolimento delle funzioni vitali e delle funzioni protettive. La pelle è pallida con una tinta bluastra, guance infossate, respirazione impercettibile, nessuna reazione a sostanze irritanti esterne, forte gonfiore.

Complicazioni postoperatorie

La chirurgia è un intervento chirurgico in medicina, in cui ci sono state e ci saranno complicazioni. Ma il loro esito dipende dalla tempestiva richiesta di aiuto medico da parte del paziente. Possono verificarsi sia durante che dopo l'intervento chirurgico.

Nel periodo postoperatorio possono verificarsi complicazioni dalla ferita operata:

• Ematoma.
• Un paziente su cinque presenta suppurazione nel sito dell'incisione.
• Fistola.
• Sanguinamento.

Pileflebite

Questa è una malattia infiammatoria acuta e purulenta della vena porta, accompagnata da trombosi. Patologia secondaria che si presenta come complicazione dell'appendicite acuta, soprattutto avanzata. Può essere riconosciuto mediante studi diagnostici ecografici o radiografici.

Sintomi:

• Fluttuazioni della temperatura corporea con brividi;
• Polso frequente;
• Pancia morbida;
• Fegato ingrossato alla palpazione;
• Respiro affannoso;
• Anemia crescente;
• Aumento della VES.

In caso di pileflebite si previene l'insufficienza renale ed epatica. Verrà eseguita un'operazione per legare la vena trombizzata situata sopra la trombosi per evitare che il coagulo di sangue si sposti verso il fegato. Questa malattia porta alla morte. Consiste nell'infiammazione della vena porta, che accompagna ed espande gli ascessi epatici.

Sintomi clinici della pileflebite:

• Sbalzi improvvisi di temperatura;
• Brividi;
• Pelle con una tinta gialla;
• Polso frequente.

Ascessi intra-addominali

L'ascesso addominale è una grave complicanza dopo l'appendicite. Per quantità possono essere singoli o multipli. Il decorso delle funzionalità dipende dal tipo e dalla posizione dell'ascesso.

Classificazione degli ascessi per sede:

• Interintestinale;
• Sottodiaframmatico;
• appendicolare;
• parietale pelvica;
• Intraorgano.

Un ascesso interintestinale del peritoneo è un ascesso sigillato in una capsula. Localizzazione locale all'esterno degli organi addominali e al suo interno. La successiva apertura dell'ascesso minaccia la penetrazione del pus nella cavità addominale, causando un'ostruzione intestinale. Possibile sepsi.

I sintomi più caratteristici:

• Dolore sordo nell'ipocondrio destro, che si irradia alla scapola;
• Malessere generale;
• Gas;
• Blocco intestinale;
• Sbalzi di temperatura estenuanti;
• Asimmetria della parete addominale.

La forma multipla della malattia ha conseguenze sfavorevoli rispetto alle singole formazioni purulente. Spesso combinato con quelli pelvici. Di solito si sviluppa in pazienti che hanno avuto una peritonite che non ha avuto esito positivo.

Gli ascessi subfrenici si verificano come complicanza dopo l'appendicectomia. Il motivo è la presenza di essudato rimasto nella cavità addominale, la penetrazione dell'infezione nello spazio sottodiaframmatico.

Clinica della malattia:

• Dolore costante nella parte inferiore del torace, aggravato dalla tosse;
• Brividi;
• Tachicardia;
• Tosse secca;
• Sudorazione;
• Ostruzione intestinale paralitica.

Il trattamento è rapido, chirurgico: apre e drena l'ascesso. Dipende dalla posizione e dal numero di ulcere. Clinica: pus che entra nella cavità libera e pleurica, sepsi.

Ascesso pelvico - si verifica quando, meno spesso, è una conseguenza della peritonite diffusa. Il metodo di trattamento è l'apertura dell'ascesso, il drenaggio, gli antibiotici, la fisioterapia. Caratteristiche peculiari:

• Minzione frequente con dolore;
• Aumento della temperatura rettale.

Ascessi epatici - con malattie degli organi addominali e una diminuzione dell'immunità generale, i microrganismi riescono a diffondersi oltre i suoi confini e ad entrare nel tessuto epatico attraverso la vena porta. Lo sviluppo della malattia si verifica più spesso nei pazienti di età superiore ai 40 anni.

Segni:

• Dolore nell'ipocondrio destro;
• Temperatura corporea;
• Stato;
• Dolore di vario grado, da forte a sordo, da doloroso a insignificante;
• Disturbi digestivi;
• Diminuzione dell'appetito;
• Gonfiore;
• Nausea;
• Diarrea.

La sepsi è il processo di infezione del sangue da parte di batteri. Questa è una condizione estremamente pericolosa per la vita del paziente. La comparsa è possibile dopo un attacco di appendicite. Questa è la conseguenza più pericolosa dell'intervento di appendicectomia. Quando l’infiammazione purulenta diventa sistemica nel periodo postoperatorio, i batteri nel sangue diffondono l’infezione a tutti gli organi.

I possibili trattamenti per la sepsi includono:

• Trasfusione di sangue;
• Assunzione di un set completo di vitamine;
• Uso di farmaci antibatterici;
• Trattamento a lungo termine con un gran numero di farmaci batterici.

Nessuno è immune dai processi infiammatori nel corpo, ma seguire semplici raccomandazioni aiuterà a ridurre al minimo l'insorgenza di appendicite acuta e le sue complicanze. Si consiglia di mangiare cibi sani e ricchi di fibre. Condurre uno stile di vita attivo e sano per la normale circolazione sanguigna negli organi addominali. Sottoporsi a esami preventivi. Per le persone con questo, il rischio di complicanze può essere ridotto a zero attraverso un intervento chirurgico. Consultare tempestivamente un medico in caso di sintomi sconosciuti, p. Prima di assumerlo non assumere antispastici e antidolorifici, limitare l'assunzione di liquidi e cibo. Seguire rigorosamente le raccomandazioni del chirurgo dopo la rimozione dell'appendice.

Complicanze dell'appendicite acuta: infiltrato appendicolare, ascesso periappendicolare, ascesso interintestinale, subfrenico e pelvico, pileflebite. Clinica di varie complicazioni; la loro diagnosi e il loro trattamento.

Ascessi locali nella cavità addominale:

• Ascesso intestinale
• Ascesso pelvico

Ascesso subfrenico

ASCESSI DELLA CAVITÀ PELVICA


Si tratta di accumuli delimitati di pus nello spazio rettovescicale negli uomini e nello spazio rettouterino anteriore e posteriore nelle donne.

La struttura anatomica della cavità addominale favorisce il deflusso di vari liquidi nella piccola pelvi, nella quale si aprono i canali laterali e i seni mesenterici. Con un drenaggio inadeguato della cavità pelvica o con la sua toilette negligente, sorgono i prerequisiti per la formazione di ascessi. Nella formazione di un ascesso, il ruolo principale è svolto dalle aderenze che delimitano gli accumuli di pus dalle parti libere della cavità addominale. Inizialmente si forma un infiltrato, che comprende anse dell'intestino tenue, grande omento, pareti della vescica, utero, sigma e retto. Quindi la reazione infiammatoria acuta si attenua e si forma una capsula di ascesso piogenico.

Con un ascesso pelvico, esiste il pericolo che il contenuto dell'ascesso si rompa nella cavità addominale libera, nel lume del retto, nel sigma o nell'intestino tenue, nella vescica o nell'utero. L'evacuazione nel lume intestinale può provocare l'autoguarigione.

Clinica. Un ascesso si forma in media entro 5-25 giorni dall'intervento.

aumento della temperatura corporea a 38-39°C;

lieve dolore al basso ventre, aggravato dalla palpazione;

Di solito non ci sono sintomi di irritazione peritoneale;

quando il peritoneo che ricopre la vescica o il retto è coinvolto nel processo purulento, compare dolore durante la minzione, frequenti feci molli miste a muco, tenesmo, possibile compressione del retto fino allo sviluppo di un'ostruzione intestinale meccanica;

per retto: apertura dello sfintere del retto, flaccidità delle pareti dell'ampolla, sporgenza della parete anteriore dell'ampolla, palpazione della parete anteriore del retto provoca dolore, si determina un infiltrato nella cavità pelvica, a volte sporgente nella cavità rettale, la fluttuazione è determinata al centro;

cambiamenti simili vengono determinati durante l'esame vaginale;

La diagnosi radiografica è difficile; talvolta nella proiezione laterale è possibile identificare una piccola cavità con livello del liquido orizzontale su uno sfondo di oscuramento diffuso.

Trattamento. Nella fase di infiltrato, al paziente vengono prescritti microclisteri caldi 3-4 volte al giorno e correnti UHF nell'area perineale. In caso di formazione di ascesso, l'ascesso viene aperto. Molto spesso viene aperto attraverso la parete anteriore del retto o il fornice vaginale posteriore. Dopo aver svuotato la vescica e l'intestino, il paziente viene posto sulla schiena con le gambe divaricate e piegate alle articolazioni dell'anca. In anestesia locale o endotracheale, lo sfintere anale esterno viene allungato. Uno speculum rettale viene inserito nel retto e, sotto il controllo dell'occhio, viene eseguita una puntura al centro della fluttuazione con un ago spesso. Dopo aver ottenuto il pus, la mucosa del retto accanto all'ago sinistro viene incisa con un bisturi in direzione trasversale, quindi la cavità dell'ascesso viene accuratamente penetrata con una pinza, i rami vengono aperti e la ferita viene aperta, dopo l'evacuazione e il lavaggio , la cavità dell'ascesso viene drenata con un tubo di drenaggio e un tampone di garza viene inserito nella cavità rettale. Il paziente deve mangiare cibo che non contenga fibre per 5-6 giorni.

Nelle donne, l'ascesso può essere aperto mediante una colpotomia posteriore. L’accesso transvaginale non dovrebbe essere effettuato su ragazze, giovani donne o donne durante il periodo mestruale.

Per una fissazione più affidabile del tubo nella cavità dell'ascesso, è possibile utilizzare un catetere con cuffia gonfiabile secondo il metodo Takson. Man mano che l'ascesso si svuota, il volume della cuffia diminuisce fino al completo collasso. Di solito entro 3 giorni la cavità ascessuale scompare completamente. Durante il trattamento, ogni 4-6 ore attraverso il catetere inserito, si può eseguire l'irrigazione della cavità ascessuale con agenti antibatterici e antisettici, l'ascessografia e l'aspirazione attiva.

Se è impossibile aprire un ascesso attraverso il retto, ascessi multipli della cavità addominale o rilevare la diffusione del processo infiammatorio, è possibile la laparotomia.

ASCESSI INTERLOOP


Si tratta di accumuli delimitati di pus situati tra le anse dell'intestino tenue e crasso. Esistono ascessi singoli e multipli, complicati e non complicati.

Frequenza 1,8 - 5,7 di tutti i casi di appendicite acuta.

I siti preferiti di formazione sono la regione ileocecale, il canale laterale destro e il seno mesenterico destro.

Clinica. Insorgenza graduale; febbre lieve e paresi intestinale persistono nel periodo postoperatorio. La natura del dolore addominale può essere diversa: dalla pressione costante al dolore parossistico acuto. Un sintomo comune è l'ostruzione intestinale, che può essere dinamica, sviluppandosi a causa dell'irritazione delle strutture nervose dell'intestino, o meccanica, derivante dalla compressione dell'intestino nell'infiltrato, attorcigliamento e interruzione della sua pervietà a causa dell'adesivo processi. Alla palpazione nell'area dell'ascesso si determina un infiltrato più doloroso rispetto ad altre parti della cavità addominale. Il segno Shchetkin-Blumberg è solitamente positivo in caso di ascesso. Cambiamenti tipici dei parametri di laboratorio.

La diagnostica radiografica si basa sullo studio delle radiografie dirette della cavità addominale e sull'analisi della funzione motoria-evacuante dell'intestino. Quando si stabilisce una diagnosi, può essere d'aiuto l'intenso oscuramento rilevato, a volte con presenza di gas, liquidi e spostamento degli organi circostanti. Il metodo più informativo per la diagnosi è la tomografia computerizzata e l'ecografia.

Trattamento. Nella fase di infiltrazione viene effettuato un trattamento conservativo: applicazione del freddo sulla zona infiltrata, disintossicazione e terapia antibatterica massiccia, procedure fisioterapeutiche.

Se compaiono segni locali di formazione di ascessi, è indicato l'intervento chirurgico. Viene creato un ascesso sopra l'ascesso. Dopo aver raggiunto il peritoneo parietale, è necessario determinare attentamente se è fuso con l'ascesso o l'intestino o se c'è una fluttuazione. La dissezione del peritoneo deve essere attenta, poiché esiste un alto rischio di aprire il lume di un organo cavo. Bisogna fare attenzione ad isolare attentamente la ferita chirurgica per evitare che contenuti purulenti entrino nella cavità addominale libera. Dopo che l'ascesso è stato svuotato, la cavità viene drenata con un guanto e un tampone di garza. Non devono essere utilizzati tubi in gomma dura poiché ciò può portare alla formazione di piaghe da decubito e fistole intestinali.

Gli ascessi multipli della cavità addominale, così come gli ascessi complicati dall'ostruzione intestinale meccanica, vengono aperti con un'ampia sezione centrale.

ASCESSO SUBFRAGMALE


Si tratta di un accumulo di pus nel piano superiore della cavità addominale, delimitata su entrambi i lati dal diaframma. Come conseguenza dell'appendicite acuta, si verifica meno frequentemente dell'appendicite pelvica - 0,1%.

Le cause dell'insorgenza sono la posizione alta dell'appendice, che crea alcune difficoltà nella diagnosi e, a sua volta, porta a un intervento chirurgico ritardato in caso di un processo distruttivo pronunciato.

Classificazione.

Sul lato interessato:

lato destro;

lato sinistro;

bilaterale (0,8-0,9%).

2. In relazione al peritoneo:

extraperitoneale;

intraperitoneale;

3. In relazione alla parete addominale anteriore:

davanti;

Il rapporto tra destrimani e mancini è 3:1. La mortalità per questa complicazione è del 10,5 – 54,5%. Clinica e diagnostica. Nei giorni 3-10 successivi all’intervento, invece del miglioramento atteso delle condizioni generali del paziente, si verifica un peggioramento.

Aumento della temperatura (può essere costantemente elevato, frenetico, intermittente);

Debolezza, malessere;

Dolore nella parte superiore dell'addome, moderato, che si irradia al cingolo scapolare, alla scapola, alla clavicola, alla parte bassa della schiena, all'arco costale;

Sensazione di pressione e pesantezza nell'ipocondrio;

Singhiozzo causato dall'irritazione dei rami del nervo frenico; se il diaframma è immobilizzato, sono possibili vomito ed eruttazione;

L'impulso corrisponde alla temperatura: 100-120 al minuto;

I pazienti sono inattivi, giacciono sulla schiena o sul fianco, sul lato affetto con i fianchi addotti; il paziente assume questa posizione a causa dell'aumento del dolore con lo sforzo fisico e la respirazione profonda;

Le parti inferiori del torace e le parti superiori dell'addome restano indietro durante la respirazione;

L'addome è molle, i bordi del fegato sono ingrossati a causa del suo spostamento;

Il sintomo di Kryukov: quando si preme con la mano sulle arcate costali, si nota un aumento del dolore;

Il sintomo di Bokuradze: dolore alla palpazione degli spazi intercostali levigati sul lato interessato;

Il sintomo di Yaure: ballonzolamento del fegato (una mano è posizionata sull'ipocondrio destro e l'altra fa movimenti a scatti nella regione sottoscapolare);

Sintomo di Litten - nei soggetti magri, retrazione degli spazi intercostali durante la respirazione profonda;

Segno di Langebuch: asimmetria del torace;

Il sintomo del Senatore è l'inclinazione del busto in avanti e verso il lato colpito;

Il sintomo di Duchenne: respiro paradossale;

Il sintomo di Troyanov è una tosse secca e dolorosa;

Percussione, con sviluppo di pleurite, ottusità sulle parti inferiori del polmone;

Auscultazione - nelle fasi iniziali della pleurite, rumore di attrito pleurico, che, con la comparsa di liquido nel seno costofrenico, è sostituito dall'assenza di suoni respiratori nelle parti inferiori del polmone;

Raggi X – ispessimento, contorni poco chiari, posizione alta del diaframma, mobilità limitata, versamento nella cavità pleurica, può esserci una bolla di gas sotto il diaframma e un livello del liquido.

Per la diagnosi vengono utilizzate la tomografia computerizzata, l'ecografia, la scintigrafia del fegato, dei polmoni, della milza e la puntura dell'ascesso.

Tecnica di puntura. La pelle viene perforata lungo la linea medio-ascellare nell'ottavo o nono spazio intercostale con il paziente seduto. Muovendo l'ago rigorosamente perpendicolarmente lungo il bordo superiore della costola sottostante, il chirurgo penetra nella cavità del seno costofrenico. In questo momento, quando il pistone crea il vuoto nella siringa, si può ottenere un versamento sieroso o purulento (con pleurite). L'ago passa quindi attraverso il diaframma ed entra nello spazio subfrenico. La presenza di un ascesso è indicata dalla presenza di pus, che è un'indicazione per l'apertura dell'ascesso.

Trattamento. Esistono 2 tipi di interventi: transtoracico e transaddominale. A loro volta, entrambi possono essere extra-siero ed extra-siero.

Gli approcci transtoracici possono essere utilizzati per gli ascessi posteriori del lato destro; non dovrebbero essere utilizzati per quelli del lato sinistro. I metodi transtoracici extrapleurici includono il metodo Melnikov. La posizione del paziente è sul lato sano con un sostegno sotto la parte bassa della schiena. Viene praticata un'incisione tra le linee ascellari anteriore e posteriore sopra la 10a costola, questa viene esposta e resecata per 10-12 cm, quindi viene perforato l'ascesso. Dopo aver ottenuto il pus, senza rimuovere l'ago, il periostio della costola resecata viene accuratamente sezionato, il seno costofrenico viene mobilizzato senza mezzi termini verso l'alto. Se ciò non può essere fatto, gli strati della pleura costale e diaframmatica dovrebbero essere suturati sopra la futura incisione del diaframma, quindi il diaframma viene sezionato nel peritoneo. Successivamente, l'ascesso viene aperto per tutta la lunghezza della ferita, la sua cavità viene esaminata con un dito o una mano, lavata accuratamente con soluzioni antisettiche e drenata.

L'accesso intrasieroso transaddominale viene utilizzato:

con ascessi multipli della cavità addominale;

la posizione centrale dell'ascesso;

La diagnosi è stata fatta durante la laparotomia.

Gli approcci extrasierosi transaddominali sono ampiamente utilizzati per gli ascessi anterosuperiori del lato destro, subepatici e del lato sinistro. Metodo Clermont. Posizionare il paziente sulla schiena. L'incisione viene praticata parallelamente al margine costale, tagliando la pelle, il grasso sottocutaneo e l'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome. I muscoli addominali vengono separati lungo le fibre, la fascia trasversale dell'addome viene tagliata, raggiungendo il peritoneo. Il peritoneo parietale è separato nettamente dalla superficie inferiore del diaframma. Il peritoneo viene mobilizzato fino al raggiungimento della cavità ascessuale nella quale, dopo lo svuotamento, vengono inseriti i tubi di drenaggio, preferibilmente attraverso un'incisione separata il più in basso possibile rispetto alla cavità ascessuale.

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INFILTRATO APPENDICOLARE


Questo è un conglomerato di organi fusi insieme che circondano l'appendice vermiforme. Appare 2-5 giorni dopo l'inizio di un attacco di appendicite acuta.

Clinica:


- persistenza di dolore sordo alla regione iliaca destra;

— condizione soddisfacente dei pazienti;

- temperatura normale o subfebbrile;

- presenza di una formazione simil-tumorale palpabile e moderatamente dolorosa

nella regione iliaca destra;

- sintomi negativi di irritazione peritoneale;

- leucocitosi moderata.

Risultati:


Riassorbimento;

- formazione di ascessi.

Trattamento dell'infiltrato appendicolare


Il trattamento dell'infiltrato appendicolare è conservativo:

riposo a letto; È consentito alzarsi quando:

normalizzazione stabile della temperatura;

normalizzazione dei leucociti;

l'assenza di segni di irritazione del peritoneo, i confini chiari dell'infiltrato, la sua riduzione e scomparsa del dolore.

Freddezza sulla regione iliaca destra. Antibiotici ad ampio spettro.

Tabella n. Oa. Dopo che il dolore si è attenuato e la temperatura si è normalizzata, viene eseguita la fisioterapia (UHF, diatermia, amplipulse). Se l'infiltrato si risolve, l'appendicectomia viene eseguita dopo 2-3 mesi. Se viene rilevata un'infiltrazione durante l'intervento chirurgico:

1. sciolto: è possibile l'appendicectomia;

2. denso - la separazione degli organi è pericolosa a causa del loro danno, quindi in questo caso viene eseguita l'extraperitoneazione con l'applicazione di tamponi sull'infiltrato, quindi vedere la tattica sopra.

Ascesso appendicolare


Ascesso appendicolare - Si tratta di un ascesso addominale con tipica localizzazione nella regione iliaca destra. Un ascesso appendicolare è un'area delimitata di infiammazione purulenta del peritoneo che si verifica a seguito di cambiamenti distruttivi nell'appendice vermiforme (cieca). Un ascesso appendicolare si manifesta 5-6 giorni dopo la presentazione clinica dell'appendicite acuta con una forte esacerbazione di febbre e dolore, tachicardia, intossicazione e sintomi dispeptici. È uno degli esiti dell'infiltrazione.

Cause dell'ascesso appendicolare


Un ascesso appendicolare è solitamente causato da un'associazione di Escherichia coli, microflora anaerobica non clostridica e cocchi.

La suppurazione dell'infiltrato appendicolare con lo sviluppo di un ascesso è facilitata dalla tardiva richiesta di aiuto medico da parte del paziente e dalla diagnosi prematura di appendicite acuta. Dopo l'appendicectomia, lo sviluppo di un ascesso appendicolare può essere causato da una diminuzione della reattività immunologica del corpo, dall'elevata virulenza dei microrganismi e dalla loro resistenza agli antibiotici utilizzati e talvolta da difetti nella tecnica chirurgica.

La formazione di infiltrato appendicolare avviene solitamente 2-3 giorni dopo la comparsa dei primi segni di appendicite acuta. L'infiammazione dell'appendice non si diffonde all'intera cavità addominale a causa della funzione fisiologica protettiva del peritoneo. La delimitazione del focolaio infiammatorio primario nel cieco dagli organi circostanti avviene per la formazione di essudato fibrinoso, lo sviluppo di aderenze e la fusione del cieco stesso con le anse dell'intestino crasso, la porzione del cieco, maggiore omento e peritoneo parietale. L'infiltrato appendicolare formatosi può risolversi gradualmente quando l'infiammazione nel cieco si attenua (ad esempio dopo la terapia conservativa); quando l'appendice viene distrutta e l'infezione si diffonde oltre i suoi limiti, si aggrava con la formazione di un ascesso.

La posizione dell'ascesso appendicolare nella cavità addominale dipende dalla posizione del cieco: più spesso - nella fossa iliaca destra; può anche esserci una posizione retrocecale (retroperitoneale) o pelvica dell'ascesso.

Clinica:


- le condizioni del paziente peggiorano;

- la temperatura sale freneticamente con brividi;

- il dolore nella regione iliaca destra si intensifica;

- i contorni della formazione diventano poco chiari, si allargano e si ammorbidiscono;

— Emocromo: aumento della leucocitosi, spostamento dei neutrofili a sinistra, aumento della VES;

— sintomi peritoneali positivi sopra la formazione.

Sintomi di ascesso appendicolare


L'esordio della malattia si manifesta con il quadro clinico dell'appendicite acuta con una tipica sindrome dolorosa e aumento della temperatura corporea. Dopo 2-3 giorni dall'inizio dell'attacco, a seguito della delimitazione dell'infiammazione nel cieco, i fenomeni acuti si attenuano, il dolore diventa sordo, di natura tirante, la temperatura diminuisce e si nota la normalizzazione delle condizioni generali. Alla palpazione la parete addominale non è tesa, partecipa all'atto respiratorio, nella regione iliaca destra si avverte lieve dolore e presenza di un compattamento sedentario senza contorni netti - infiltrato appendicolare.

Lo sviluppo di un ascesso appendicolare nel 5°-6° giorno della malattia si manifesta con un peggioramento delle condizioni generali del paziente, improvvisi aumenti della temperatura (soprattutto la sera), brividi e sudorazione, tachicardia, sintomi di intossicazione, scarsa appetito, dolore intenso di natura pulsante nella regione iliaca destra o nel basso addome, dolore crescente quando si muove, tossisce, cammina.

Alla palpazione si notano lievi segni di irritazione del peritoneo: la parete addominale è tesa, molto dolorosa nella sede dell'ascesso appendicolare (segno di Shchetkin-Blumberg positivo), resta indietro durante la respirazione, si avverte una formazione elastica e dolorosa nel quadrante inferiore destro, talvolta con ammorbidimento al centro e fluttuazione.

La lingua è ricoperta da un rivestimento denso, si osservano sintomi dispeptici: disturbi delle feci, vomito, gonfiore; con una posizione interintestinale dell'ascesso appendicolare - il fenomeno dell'ostruzione intestinale parziale, con un ascesso pelvico - un aumento della voglia di urinare e del movimento intestinale, dolore durante la defecazione, secrezione di muco dall'ano.

Quando un ascesso appendicolare si rompe nell'intestino, si verifica un miglioramento del benessere, una diminuzione del dolore, una diminuzione della temperatura e la comparsa di feci molli con una grande quantità di pus maleodorante.

L'apertura di un ascesso appendicolare nella cavità addominale porta allo sviluppo di peritonite, accompagnata da setticopiemia - comparsa di focolai purulenti secondari di varie sedi, crescenti segni di intossicazione, tachicardia e febbre.

Diagnosi di ascesso appendicolare


La diagnosi di ascesso appendicolare viene stabilita dopo aver studiato l'anamnesi, eseguito un esame del sangue generale, un'ecografia e una radiografia degli organi addominali.

Nel riconoscere un ascesso appendicolare sono importanti i dati dell'anamnesi, dell'esame generale e i risultati di metodi diagnostici speciali. Durante l'esplorazione digitale vaginale o rettale è talvolta possibile palpare il polo inferiore dell'ascesso come una sporgenza dolorosa della volta vaginale o della parete anteriore del retto.

I risultati di un esame del sangue per un ascesso appendicolare mostrano un aumento della leucocitosi con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra e un aumento significativo della VES.

Viene eseguita un'ecografia addominale per chiarire la posizione e la dimensione dell'ascesso appendicolare e per identificare l'accumulo di liquidi nell'area dell'infiammazione. L'indagine radiografica degli organi addominali evidenzia un omogeneo scurimento della regione iliaca destra ed un leggero spostamento delle anse intestinali verso la linea mediana; nella zona dell'ascesso appendicolare si rileva il livello del liquido e l'accumulo di gas nell'intestino (pneumatosi).

Un ascesso appendicolare deve essere differenziato dalla torsione di una cisti ovarica, da una peritonite purulenta diffusa o da un tumore del cieco.

Trattamento: operativo. Apertura e drenaggio dell'ascesso. È preferibile utilizzare l'accesso extraperitoneale secondo Pirogov. Dopo la dissezione dell'aponeurosi e la dilatazione smussata dei muscoli, il peritoneo viene spinto verso l'interno; quando appare un'area di fluttuazione sotto le dita, viene aperto dopo una puntura preliminare. La cavità dell'ascesso viene lavata e drenata.

L'appendicectomia non dovrebbe essere eseguita, poiché la ricerca dell'appendice in una ferita purulenta non solo distrugge la barriera tissutale che delimita l'ascesso, ma può anche portare ad altre gravi complicazioni: sanguinamento massiccio, danni all'intestino.

Spesso, quando l'infiltrato diventa ascesso, si verifica la completa distruzione dell'appendice con la sua secrezione sotto forma di masse necrotiche nella composizione di secrezione purulenta. A volte rimane parte dell'appendice (quindi è necessario esaminare il paziente 3-4 mesi dopo l'apertura dell'ascesso, compresa l'irrigoscopia).

Trattamento dell'ascesso appendicolare


Nella fase di infiltrato appendicolare, l'intervento chirurgico d'urgenza per l'appendicite acuta è controindicato; viene trattato in modo conservativo in ambiente ospedaliero: viene prescritto un rigoroso riposo a letto, freddo sullo stomaco per i primi 2-3 giorni, poi calore, una dieta delicata e terapia antibiotica. Sono esclusi lassativi e stupefacenti. A volte, per risolvere l'infiltrato, vengono prescritti blocchi perinefrici con novocaina. Se l'infiltrato appendicolare è completamente risolto, dopo 1-2 mesi viene eseguita un'appendicectomia pianificata, poiché sono possibili ripetuti attacchi di appendicite acuta, lo sviluppo di infiltrato, ascesso e gravi complicazioni.

Il trattamento di un ascesso appendicolare formato è chirurgico: l'ascesso viene aperto e drenato, l'accesso dipende dalla posizione dell'ascesso. In alcuni casi, con un ascesso appendicolare, il drenaggio percutaneo può essere eseguito sotto guida ecografica utilizzando l'anestesia locale.

L'apertura chirurgica e lo svuotamento dell'ascesso vengono eseguiti in anestesia generale utilizzando un approccio extraperitoneale laterale destro. In caso di ascesso appendicolare pelvico, viene aperto negli uomini attraverso il retto, nelle donne - attraverso il fornice vaginale posteriore con una puntura di prova preliminare. Il contenuto purulento dell'ascesso appendicolare viene aspirato o rimosso con tamponi, la cavità viene lavata con antisettici e drenata utilizzando tubi a doppio lume. È preferibile la rimozione del cieco, ma se ciò non è possibile, non viene rimosso per il rischio che il pus si diffonda nella cavità addominale libera, ferendo la parete intestinale infiammata che forma la parete dell'ascesso appendicolare.

Nel periodo postoperatorio vengono eseguite un'attenta cura del drenaggio, il lavaggio e l'aspirazione del contenuto della cavità, la terapia antibiotica (una combinazione di aminoglicosidi con metronidazolo), la disintossicazione e la terapia riparativa. Il drenaggio rimane finché il contenuto purulento non viene separato dalla ferita. Dopo la rimozione del tubo di drenaggio, la ferita guarisce per seconda intenzione. Se non è stata eseguita un'appendicectomia, viene eseguita come previsto 1-2 mesi dopo la scomparsa dell'infiammazione.

Prognosi e prevenzione dell'ascesso appendicolare


Un ascesso appendicolare può rompersi spontaneamente nel lume intestinale, nella cavità addominale o nello spazio retroperitoneale, a volte nella vescica o nella vagina, molto raramente attraverso la parete addominale verso l'esterno. Tra le complicanze dell'ascesso appendicolare vi sono la peritonite purulenta diffusa, il flemmone retroperitoneale o pelvico, la paracolite e paranefrite purulenta, l'ascesso epatico, l'ascesso subfrenico, la tromboflebite purulenta della vena porta, l'ostruzione intestinale adesiva, le infezioni del tratto urinario, le fistole della parete addominale.

La prognosi per l'ascesso appendicolare è grave; L'esito della malattia è determinato dalla tempestività e dall'adeguatezza dell'intervento chirurgico.

La prevenzione dell'ascesso appendicolare consiste nel riconoscimento precoce dell'appendicite acuta e nell'esecuzione di un'appendicectomia nei primi 2 giorni.

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PILEFLEBITITE


La pileflebite è una tromboflebite purulenta della vena porta e dei suoi affluenti. Una complicanza estremamente grave con un alto tasso di mortalità, ma attualmente rara.

Il processo infiammatorio inizia nelle vene dell'appendice, si diffonde più in alto lungo la vena ileocolica e la vena mesenterica superiore fino ai rami extra e intraorganici del sistema portale con la formazione di ascessi epatici multipli. Potrebbe esserci un'estensione retrograda della vena splenica. Questa complicazione veniva spesso riscontrata prima dell'introduzione degli antibiotici e della chirurgia d'urgenza per l'infiammazione dell'appendice.

La pileflebite si verifica più spesso nelle forme gravi e distruttive di appendicite acuta.

Appare più spesso nelle fasi iniziali - 2-3 giorni dopo l'appendicectomia, raramente dopo 2-3 settimane.

aumenti periodici della temperatura con bruschi cali, brividi sorprendenti, sudorazione abbondante;

dolore all'ipocondrio destro che si irradia alla schiena, alla clavicola destra, alla coscia;

fegato ingrossato (di dimensioni significative quando si verificano ascessi);

pleurite reattiva del lato destro;

può esserci un piccolo accumulo di liquido libero nella cavità addominale;

polso di riempitura debole e tensione – 100-120 al minuto;

leucocitosi neutrofila con spostamento a sinistra, aumento della VES;

bilirubinemia, iperfibrinogenemia;

milza ingrossata;

l'addome è gonfio (solitamente morbido alla palpazione, potrebbero non esserci segni di irritazione peritoneale).

Trattamento. Se si sospetta una pileflebite, è necessario assicurarsi che non vi siano focolai purulenti nella cavità addominale. In loro assenza, è necessaria una terapia conservativa massima immediata, comprendente dosi di carico di antibiotici, anticoagulanti, fibrinolitici e terapia disintossicante.

Si può incannulare una delle vene del sistema portale: la vena ombelicale, la vena del grande omento, per l'infusione prolungata dei suddetti farmaci. Considerando l'estrema gravità della patologia e le minime speranze di guarigione anche con la terapia intensiva, è legittimo porsi la questione dell'apertura della vena porta all'interno del legamento epatoduodenale e della rimozione da esso di coaguli di sangue secondo le regole adottate per il trattamento della tromboflebite acuta delle vene principali.

Quando si esegue un'appendicectomia per appendicite cancrena, prestare particolare attenzione: se nel mesentere dell'appendice sono visibili segni di pileflebite incipiente (aspetto grigio-necrotico, membrana sierosa opaca attraverso la quale sono visibili vene trombizzate verdastre), allora è necessario rimuovere l'intero mesentere fino alla radice. Nel 1913 Brown raccomandò la medicazione v. per il trattamento della pileflebite. ileocolica. Successivamente è stata proposta un'emicolectomia destra. Ma entrambe queste operazioni sono inutili se è interessata la vena porta.

L'ostruzione intestinale, precoce e tardiva, è stata discussa in dettaglio nel ciclo di chirurgia della Facoltà; il Dipartimento di Chirurgia Ospedaliera dispone di linee guida su questo argomento.

Le ernie postoperatorie e le fistole intestinali rientrano nel ciclo della chirurgia generale; il Dipartimento di Chirurgia Ospedaliera dispone di linee guida in merito.

SANGUINAMENTO INTRA-ADDOMINALE


La causa potrebbe essere un'emostasi insufficiente durante la dissezione delle aderenze, la legatura del mesentere dell'appendice o lo slittamento della legatura dall'arteria appendicolare.

Il quadro clinico dipende dalla velocità del sanguinamento, dal diametro del vaso sanguinante e dal punto in cui scorre il sangue (nella cavità addominale o nel tessuto retroperitoneale).

I sintomi di sanguinamento dai piccoli vasi compaiono entro 5 giorni dal periodo chirurgico:

le condizioni generali del paziente peggiorano;

la pelle e le mucose diventano pallide;

tachicardia;

potrebbe esserci perdita di sangue attraverso gli scarichi;

bocca asciutta;

dolore non localizzato nella cavità addominale;

Sintomo di Shchetkin-Blumberg con addome molle;

per retto: morbida sporgenza elastica della parete anteriore del retto;

ottusità del suono della percussione nelle aree inclinate dell'addome;

inibizione della motilità intestinale;

aumento della temperatura corporea;

ittero della sclera e della pelle;

nell'UAC: anemia (entro 4-5 giorni).

Per la diagnosi, vengono utilizzate l'osservazione dinamica del paziente, la dinamica del sangue rosso, la fluoroscopia della cavità addominale in diverse proiezioni (può essere il livello del fluido o l'oscuramento locale), la laparoscopia, la paracentesi, la puntura della volta vaginale posteriore nelle donne.

Trattamento. Relaparotomia, revisione degli organi addominali con eliminazione della fonte di sanguinamento, igiene della cavità addominale, drenaggio.

FALLIMENTO DELLA CULTURA CHO


Più spesso si verifica con tiflite concomitante. Quando il moncone dell'appendice viene immerso nella parete infiammata e infiltrata del cieco mediante sutura a borsa di giornale, esiste il pericolo di cedimento del moncone e di formazione di una fistola intestinale. Coprire il moncone del processo con suture interrotte separate può ridurre il rischio di complicanze.

Clinica di peritonite perforata.

Trattamento. Relaparotomia mediante approccio mediano, reimmersione del moncone dell'appendice con suture separate interrotte e delimitazione della cupola del cieco con tampone a sigaro; con peritonite - la formazione di un cecostoma (appendicostomia).

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Complicanze dell'appendicite acuta (per fasi)

Il primo periodo (i primi due giorni) è caratterizzato dall'assenza di complicazioni; il processo di solito non si estende oltre il processo, sebbene si possano osservare forme distruttive e persino perforazione, soprattutto spesso nei bambini e negli anziani.

Nel periodo interstiziale (3-5 giorni) di solito si verificano complicazioni: 1) perforazione dell'appendice, 2) peritonite locale, 3) tromboflebite delle vene del mesentere dell'appendice, 4) infiltrato appendicolare.

Nel periodo tardivo (dopo 5 giorni) si osservano: 1) peritonite diffusa, 2) ascessi appendicolari (a causa dell'ascesso dell'infiltrato o come risultato della delimitazione dopo peritonite), 3) tromboflebite della vena porta - pileflebite, 4) ascessi epatici, 5) sepsi.

Va notato che la divisione delle complicanze in base alle fasi del loro decorso è alquanto condizionale.

Perforazione - di solito si sviluppa 2-3 giorni dall'inizio di un attacco nelle forme distruttive di appendicite, caratterizzate da un improvviso aumento del dolore, dalla comparsa di sintomi peritoneali pronunciati, da un quadro di peritonite locale e da un aumento della leucocitosi. In alcuni casi, in presenza di lieve dolore nel periodo precoce, il momento della perforazione viene indicato dai pazienti come l'esordio della malattia. Il tasso di mortalità per perforazione secondo Kuzin raggiunge il 9%. L'appendicite perforata è stata osservata nel 2,7% dei pazienti ricoverati precocemente, tra quelli ricoverati tardivamente nel 6,3%.

L'infiltrato appendicolare è un conglomerato di alterazioni infiammatorie negli organi interni - omento, intestino tenue e cieco - fusi attorno all'appendice, formato secondo vari dati statistici dallo 0,3-4,6 al 12,5%. Raramente diagnosticato in fase preospedaliera, a volte solo durante l'intervento chirurgico. Si sviluppa 3-4 giorni dopo l'inizio dell'attacco, talvolta a seguito della perforazione. È caratterizzata dalla presenza di una densa formazione simil-tumorale nella regione iliaca destra, moderatamente dolente alla palpazione. I sintomi peritoneali, a seguito della delimitazione del processo, diminuiscono, l'addome diventa morbido, il che consente di palpare l'infiltrato. La temperatura di solito rimane a un livello fino a 38 °C, si nota leucocitosi, vengono trattenute le feci. Con una posizione atipica dell'appendice, l'infiltrato può essere palpato in base alla posizione dell'appendice, con una posizione bassa può essere palpato attraverso il retto o la vagina. L'esame ecografico aiuta nella diagnosi. Nei casi dubbi viene eseguita la laparoscopia.

La presenza di infiltrato è l'unica controindicazione all'intervento chirurgico (purché non si sia formato un ascesso), perché Un tentativo di isolare l'appendice dal conglomerato di organi ad essa collegati comporta il rischio di danni all'intestino, al mesentere e all'omento, che sono irti di gravi complicazioni.

Il trattamento dell'infiltrazione deve essere conservativo (effettuato in ospedale): I/ raffreddore locale, 2/ antibiotici ad ampio spettro, 3/ blocco perinefrico bilaterale a giorni alterni o blocco di Shkolnikov, 4/ AUFOK o irradiazione laser del sangue, 5/ metiluracile , 6/ sangue disaggregante, 7) enzimi proteolitici, 8) dieta - zuppe frullate, cereali liquidi, gelatine, succhi di frutta, cracker bianchi. L'infiltrato si risolve nell'85% dei casi, di solito ciò avviene entro un periodo compreso tra 7-19 giorni e 1,5 mesi. Il lento riassorbimento degli infiltrati fa sospettare la presenza di un tumore. Prima della dimissione è necessaria un'irrigoscopia per escludere un tumore del cieco.

Dopo la scomparsa di tutti i segni clinici, il paziente viene dimesso con l'indicazione obbligatoria della necessità di un intervento chirurgico - appendicectomia 2-2,5 mesi dopo il riassorbimento dell'infiltrato.

Se l'infiltrato non è stato diagnosticato prima dell'intervento chirurgico ed è stato trovato sul tavolo operatorio, non è consigliabile rimuovere l'appendice: l'operazione termina con l'introduzione di drenaggio e antibiotici nella cavità addominale.

Ascessi appendicolari - si sviluppano nel periodo tardivo, spesso come conseguenza della suppurazione dell'infiltrato appendicolare (prima dell'intervento chirurgico) o della delimitazione del processo durante la peritonite (più spesso dopo l'intervento chirurgico). Si sviluppa 8-12 giorni dopo l'esordio della malattia. Nel 2% è una conseguenza di forme complicate. In base alla localizzazione si distinguono: I/ ileocecale (paraappendicolare), 2/ pelvico (ascesso della tasca di Douglas), 3/ subepatico, 4/ subfrenico, 5/ interintestinale. Tutti sono sottoposti ad intervento chirurgico - apertura, sanificazione e drenaggio secondo le regole generali della chirurgia (ubi pus ibi evacuo)

Segni generali di formazione di ascessi sono a/ deterioramento delle condizioni generali, b/ aumento della temperatura corporea e il suo carattere frenetico, talvolta con brividi, g/ aumento della leucocitosi e spostamento della formula dei leucociti a sinistra, indice di intossicazione dei leucociti.

I. Ascesso ileocecale - si sviluppa nella maggior parte dei casi quando l'appendice non viene rimossa a causa della formazione di ascesso dell'infiltrato appendicolare. Segni di formazione di ascessi, oltre ai fenomeni generali, sono un aumento delle dimensioni dell'infiltrato o l'assenza di una sua diminuzione: non si può contare sulla comparsa di fluttuazioni, come raccomandato da numerosi autori!

Si apre in anestesia breve con un'incisione extraperitoneale di Pirogov: verso l'esterno dal punto McBurney quasi alla cresta iliaca, si entra nella cavità ascessuale dalla parete laterale, la cavità viene drenata, esaminata con un dito (eventuale presenza di feci pietre da rimuovere) e drenate. La ferita guarisce per seconda intenzione. Il processo viene rimosso dopo 2-3 mesi. Con una posizione retrocecale dell'appendice, l'ascesso è localizzato retroperitonealmente posteriormente - ascesso psoas.

Tutte le altre localizzazioni dell'ascesso si osservano solitamente dopo appendicectomie in forme distruttive con sintomi di peritonite.

2. Ascesso pelvico - osservato nello 0,2-3,2% secondo Kuzin, secondo la nostra clinica - nel 3,5% con appendicite cancrena. Oltre ai fenomeni generali, è caratterizzata da frequenti feci molli con muco, tenesmo, apertura dell'ano o aumento della minzione, talvolta con dolore (a causa del coinvolgimento del tessuto peri-rettale o perivescicale nel processo).

La differenza tipica di temperatura tra ascella e retto è di 1-1,5 (normalmente 0,2-0,5). È necessario un esame rettale o vaginale quotidiano, in cui si determina prima la sporgenza del fornice e un denso infiltrato, quindi l'ammorbidimento e increspature.

Trattamento. Inizialmente, nella fase di infiltrazione: antibiotici, clisteri caldi 41-50?, lavande; in caso di formazione di ascessi - comparsa di rammollimento - autopsia. È necessario prima svuotare la vescica con un catetere! Anestesia generale. Posizione sul tavolo come su una sedia ginecologica. Il retto o la vagina vengono aperti con uno speculum e l'area rammollinte viene determinata con un dito - sulla parete anteriore dell'intestino o sul fornice vaginale posteriore. Qui si pratica una puntura con un ago grosso e quando si ottiene il pus, senza rimuovere l'ago, si apre l'ascesso lungo l'ago con una piccola incisione, che viene espansa senza mezzi termini, dopodiché la cavità viene lavata e drenata. Il drenaggio viene suturato sulla pelle dell'ano o delle piccole labbra.

3. Ascesso subepatico - aperto nell'area dell'ipocondrio destro, l'infiltrato esistente viene prima recintato dalla cavità addominale con tovaglioli, dopo di che viene aperto e drenato.

4. Ascesso subfrenico - (relativamente raro - nello 0,2% dei casi) - accumulo di pus tra la cupola destra del diaframma e il fegato. L'infezione entra qui attraverso il tratto linfatico dello spazio retroperitoneale. La forma più grave di ascessi, il cui tasso di mortalità raggiunge il 30-40%.

Clinica: mancanza di respiro, dolore durante la respirazione nella metà destra del torace, tosse secca (sintomo di Troyanov). All'esame, c'è un ritardo nella metà destra del torace nella respirazione, dolore quando si tocca; alla percussione: innalzamento del bordo superiore del fegato e abbassamento del bordo inferiore, il fegato diventa accessibile alla palpazione, rigonfiamento degli spazi intercostali, sintomo frenico a destra. La condizione generale è grave, febbre alta con brividi, sudorazione, talvolta ittero della pelle.

La fluoroscopia rivela una posizione elevata e una mobilità limitata della cupola destra del diaframma, versamento nel seno - "pleurite essudativa comune". Quando si forma un ascesso, c'è un livello orizzontale di liquido con una bolla di gas (a causa della presenza di forme di flora che formano gas).

Il trattamento è chirurgico. L'accesso è difficile a causa del rischio di infezione della pleura o della cavità addominale.

Accesso extrapleurico (secondo Melnikov) - lungo l'undicesima costola con la sua resezione, viene sezionato lo strato posteriore del periostio, si trova la piega transitoria della pleura (seno), che viene staccata senza mezzi termini dalla superficie superiore del diaframma verso l'alto , si seziona il diaframma e si apre l'ascesso, che viene drenato.

Extraperitoneale (secondo Clermont) - lungo il bordo dell'arco costale attraverso tutti gli strati raggiungono la fascia trasversale, che, insieme al peritoneo, si stacca dalla superficie inferiore del diaframma, dopo di che si apre l'ascesso. Entrambi questi metodi sono pericolosi per la possibilità di infezione della pleura o della cavità addominale per la presenza di infiltrati e aderenze che complicano l'isolamento.

Transaddominale: apertura della cavità addominale nell'ipocondrio destro, delimitandola con tovaglioli, seguita dalla penetrazione nella cavità ascessuale lungo il bordo esterno del fegato.

Transtorocale - attraverso la parete toracica nell'area dello spazio intercostale 10-11 o con resezione della costola 10-11 a) in uno stadio, se al raggiungimento della pleura risulta opaca, l'escursione polmonare non è visibile , il seno è sigillato; la puntura viene eseguita con un ago grosso e un'apertura lungo l'ago, b) a due stadi - se la pleura è trasparente - sono visibili le escursioni del polmone - il seno non è sigillato, la pleura è lubrificata con alcool e iodio, - / irritazione chimica e ben tamponato - (irritazione meccanica) (1° stadio) Attraverso Dopo 2-3 giorni si rimuove il tampone e, dopo essersi assicurati che il seno sia sigillato, si esegue una puntura e un'apertura con drenaggio dell'ascesso (2° palcoscenico). In alcuni casi, se il ritardo non è auspicabile, aprendo l'ascesso, il seno viene suturato al diaframma in un cerchio con un diametro di circa 3 cm utilizzando una sutura peduncolata con un ago atraumatico e l'ascesso viene aperto al centro dell'area suturata .

Pileflebite - tromboflebite della vena porta, è una conseguenza della diffusione del processo dalle vene del processo mesenterico lungo le vene mesenteriche. Si verifica nello 0,015-1,35% (secondo Kuzin). È una complicanza estremamente grave, accompagnata da febbre alta e frenetica, brividi ripetuti, cianosi e ittero della pelle. Ci sono dolori acuti in tutto l'addome. Successivamente - ascessi epatici multipli. Di solito termina con la morte dopo pochi giorni, talvolta con sepsi (nella clinica si sono verificati 2 casi di pileflebite ogni 3000 osservazioni). Trattamento: anticoagulanti in combinazione con antibiotici ad ampio spettro, preferibilmente con iniezione diretta nel sistema della vena porta mediante cateterizzazione della vena ombelicale o puntura della milza.

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Ascesso periappendicolare

Man mano che l'infiltrato appendicolare si risolve, la temperatura corporea si normalizza, il dolore scompare gradualmente, la dimensione dell'infiltrato diminuisce, il dolore nella regione iliaca destra scompare e i cambiamenti nel sangue scompaiono. Quando l'infiltrato appendicolare suppura, si forma un ascesso periappendicolare.

Le condizioni del paziente peggiorano e la temperatura corporea diventa alta e frenetica. Gli sbalzi improvvisi di temperatura sono accompagnati da brividi. Il dolore si intensifica nella regione iliaca destra, dove si palpa una formazione patologica acutamente dolorosa, che aumenta gradualmente di dimensioni, si ammorbidisce e i suoi contorni diventano poco chiari, sopra l'area dell'ascesso viene determinato un segno di Shchetkin-Blumberg positivo.

Un esame del sangue rivela un'elevata leucocitosi con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra e un aumento della VES. L'esclusione del pus può verificarsi non solo attorno all'appendice, ma anche in altri punti della cavità addominale, e quindi si formano ascessi interintestinali, pelvici, sottodiaframmatici (destro o sinistro), subepatici, nella regione iliaca sinistra. Il quadro clinico durante lo sviluppo di tali ascessi è sostanzialmente simile a quello di un ascesso appendicolare. Un ascesso pelvico può essere identificato mediante esame rettale (e vaginale).

Una grave complicanza dell'appendicite acuta è la peritonite purulenta diffusa, che può svilupparsi a causa della mancata delineazione del processo infiammatorio attorno all'appendice o dello sfondamento di un ascesso periappendicolare nella cavità addominale libera. La condizione dei pazienti peggiora bruscamente. Il dolore addominale è diffuso e si verifica vomito ripetuto. È presente una significativa tachicardia e la frequenza del polso non corrisponde alla temperatura corporea (sintomo patognomonico della peritonite). La lingua è secca, ricoperta da una patina bianca. L'addome non partecipa all'atto della respirazione, è gonfio. La palpazione determina dolore in tutte le parti dell'addome, tensione nei muscoli della parete addominale, sintomo positivo di peritoneale irritazione (sintomo di Shchetkin-Blumberg).

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Complicazioni di appendicite acuta. Senza un trattamento tempestivo e adeguato, è possibile lo sviluppo di forme complicate di appendicite acuta, che è associata a varie varianti della diffusione e del decorso del processo infiammatorio. Ognuna di queste forme ha le sue manifestazioni cliniche: 1. Appendicite acuta, complicata da peritonite diffusa o diffusa. La diffusione dell'infiammazione a una parte significativa del peritoneo avviene nei giorni 3-4 e prima a causa della cancrena o della perforazione dell'appendice. In questo caso il dolore, inizialmente localizzato nella regione iliaca destra, comincia a diffondersi rapidamente a tutto l'addome. Durante questo periodo, la tensione nella parete addominale anteriore viene sostituita dal gonfiore. Ciò distingue lo stadio iniziale della peritonite nell'appendicite acuta da quello della perforazione di un organo cavo, quando la parete addominale è tesa “come una tavola” fin dall'inizio. Il sintomo di Shchetkin-Blumberg è espresso in tutte le parti dell'addome, gradualmente la sua gravità si indebolisce. All'auscultazione dell'addome non si sentono suoni intestinali. C'è ritenzione di gas e feci. Esternamente, il paziente è irrequieto, i suoi occhi sono ansiosi, i lineamenti del viso sono affilati, la sua pelle assume una tinta grigio-verde. Tutto ciò può essere descritto come il volto di Ippocrate. La temperatura corporea sale a 39-40 gradi, il polso aumenta bruscamente fino a 120 o più battiti al minuto. La pressione sanguigna diminuisce gradualmente con il progredire della peritonite. Quando si esamina il sangue periferico, viene rivelato un aumento della leucocitosi e della VES e aumenta lo spostamento della formula dei leucociti a sinistra. Un esame radiografico dell'addome può rilevare l'accumulo di liquidi e gas nel cieco e in varie parti dell'intestino tenue (coppe di Kloiber). 2. Infiltrato appendicolare. Un infiltrato appendicolare può formarsi già dopo 3-4 giorni dall'esordio della malattia. È una conseguenza della delimitazione del processo infiammatorio dovuta al grande omento, alle anse dell'intestino tenue, alle tasche e alle pieghe del peritoneo parietale, che aderiscono tra loro. Al centro dell'infiltrato è presente un'appendice vermiforme infiammata. Inizialmente l'infiltrato è sciolto, gli organi fusi sono facili da separare. Ma 2-3 giorni dopo la formazione l'infiltrato diventa denso e quindi è impossibile separarne gli elementi senza danni. Le manifestazioni cliniche dell'infiltrato appendicolare all'esordio della malattia sono le stesse dell'appendicite acuta. Le condizioni del paziente sono generalmente soddisfacenti. Nella regione iliaca destra è palpabile una formazione grande o più piccola, dolente alla palpazione e dai contorni abbastanza netti. Il polo inferiore della formazione può talvolta essere palpabile durante l'esame digitale del retto o l'esame vaginale nelle donne. L'addome in altri luoghi è moderatamente gonfio, morbido, indolore. La temperatura è elevata. Tachicardia, leucocitosi moderata. Esistono due possibili decorsi di infiltrazione appendicolare. La prima, che procede favorevolmente, si conclude con il riassorbimento dell'infiltrato nel giro di 4-6 settimane. La seconda variante sfavorevole del decorso dell'infiltrato appendicolare è associata alla formazione di ascessi. La formazione di un ascesso è accompagnata da un deterioramento delle condizioni generali del paziente. La febbre diventa di natura frenetica con ampie fluttuazioni giornaliere e aumenta la leucocitosi. L'infiltrato aumenta di dimensioni e diventa più doloroso. A volte puoi sentire un gonfiore attraverso la parete addominale. L'ammorbidimento dell'infiltrato può essere determinato anche mediante palpazione attraverso la parete del retto o la parete destra della vagina nelle donne. L'ascesso può penetrare nella cavità addominale con lo sviluppo della peritonite. A volte il pus trova la sua via d'uscita e viene svuotato attraverso il cieco, sciogliendone la parete. In questo caso, il paziente avverte feci molli e maleodoranti, dopo di che la temperatura scende bruscamente. Sono noti casi di rottura di un ascesso in una delle anse adiacenti dell'intestino tenue o nella vescica. 3. Ulcere di varie localizzazioni. - Gli ascessi di Douglas sono un limitato accumulo di pus nel recesso rettovescicale negli uomini o nel recesso rettouterino (sacca di Douglas) nelle donne. Si verifica nello 0,2% dei casi. Clinicamente: al 4-5° giorno, spesso più tardi con un aumento della temperatura, possono verificarsi lievi dolori addominali, talvolta disuria, fastidio al retto e aumento della voglia di defecare. L'esame digitale del retto rivela una sporgenza della parete anteriore dell'intestino e si può palpare un infiltrato o un ascesso doloroso. Se viene identificato un focolaio di ammorbidimento (formazione di ascesso), aprendolo attraverso il retto (nelle donne, attraverso la vagina) e drenando la cavità dell'ascesso. - Ascesso sottodiaframmatico: un accumulo limitato di pus nello spazio sottodiaframmatico sopra il fegato. Sono meno comuni degli ascessi di Douglas, ma si distinguono per un decorso clinico più violento con grave intossicazione purulenta e gravi condizioni generali del paziente. Clinicamente: aumento significativo della temperatura, dolore nella metà destra del torace, difficoltà di respirazione, tosse secca (sintomo di Troyanov), ampio spasmo della colonna vertebrale durante i movimenti del corpo (sintomo del Senatore). All'esame obiettivo, l'addome è morbido, si può rilevare un aumento delle dimensioni del fegato e dolore alla palpazione, respirazione indebolita nella parte inferiore dei polmoni a destra. Per confermare la diagnosi, chiarire la localizzazione dell'ascesso e selezionare l'approccio chirurgico ottimale, è importante l'esame radiografico. A seconda della posizione dell'ascesso, la sua apertura viene eseguita mediante approcci extraperitoneali anteriori o posteriori o transpleurici. - Ascesso intestinale: un accumulo limitato di pus tra le anse dell'intestino tenue. Nell'appendicite acuta si verificano nello 0,02% dei casi. A livello dell'ascesso si determinano tensione locale nei muscoli della parete addominale, dolore e sintomi di irritazione peritoneale. L'infiltrato è spesso palpabile. Aumento della temperatura, leucocitosi. 4. Pileflebite - diffusione della tromboflebite alla vena porta (dalla vena appendicolare attraverso v. Ileocolica e poi v. Mesenterica superiore), che porta allo sviluppo di ascessi epatici. Prima del 1935 si verificava nello 0,4% di tutte le appendiciti. Ora molto meno spesso. Si sviluppa dopo 2-3 giorni o 2-3 settimane dall'esordio della malattia. Clinicamente: brividi e febbre sbalorditivi (39-40 gradi) con range di 1-2 gradi, viso pallido, lineamenti affilati, tachicardia, ipotensione. Sono preoccupato per il dolore nella metà destra dell'addome e nella regione epigastrica. Fegato ingrossato e doloroso, appare l'ittero. Se il deflusso attraverso la vena porta è significativamente compromesso, può verificarsi ascite. L'addome è molle e talvolta gonfio. Alcuni pazienti hanno la diarrea. La prognosi per la vita è molto seria. Trattamento: dosi massicce di antibiotici con eparina, somministrazione di fibrinolisina (è preferibile utilizzare la somministrazione attraverso i vasi del legamento rotondo del fegato), apertura di ascessi epatici. 5. Fistole intestinali. Cause di insorgenza: coinvolgimento nell'infiammazione delle pareti delle anse intestinali adiacenti con conseguente distruzione; tecnica chirurgica approssimativa associata a deserosi della parete intestinale o trattamento improprio del moncone dell'appendice; piaghe da decubito causate dalla pressione di drenaggi duri e tamponi stretti trattenuti nella cavità addominale per lungo tempo. Clinica: 4-7 giorni dopo l'appendicectomia, il dolore appare nella regione iliaca destra, lì viene determinato un infiltrato doloroso profondo. Alcuni pazienti manifestano sintomi di ostruzione intestinale parziale. Se la ferita non è stata suturata, già dal 6-7o giorno il contenuto intestinale inizia a fuoriuscire attraverso il tampone e si forma una fistola. Quando la ferita viene suturata, il quadro clinico è più grave: il paziente ha febbre, aumentano i sintomi di peritonite e intossicazione e possono formarsi gocce di feci. L'apertura spontanea della fistola avviene 10-30 giorni o prima, dopo l'intervento attivo del chirurgo. Solitamente si forma una fistola tubolare (la mucosa intestinale si apre in profondità, comunicando con l'ambiente esterno attraverso un passaggio rivestito di granulazioni), meno spesso una fistola labiforme (la mucosa si fonde con la pelle). Le fistole intestinali di origine appendicolare sono fatali nel 10% dei casi. Il trattamento è individuale. Nel processo di formazione della fistola, terapia antinfiammatoria e riparativa, apertura di perdite, rifornimento di proteine, ecc. Le fistole tubolari vengono solitamente chiuse in modo conservativo.

Una complicanza pericolosa dell'appendicite acuta è un ascesso appendicolare. Può verificarsi sia prima degli interventi chirurgici che nel periodo postoperatorio. Secondo le statistiche, una complicanza grave si verifica nel 3% dei pazienti e richiede un intervento chirurgico immediato.

Cause

Un ascesso è un'infiammazione dei tessuti caratterizzata dalla formazione di una cavità purulenta limitata. Spesso l'agente eziologico di questa complicanza è l'Escherichia coli. Inoltre, la causa dell'ascesso appendicolare è il fattore umano:

1. Diagnosi incompetente: numerosi errori commessi durante la ricerca, che contribuiscono allo sviluppo di complicanze dell'appendicite.
2. Un lungo periodo di attesa a causa della scomparsa dei sintomi. Questa situazione può verificarsi a causa della presenza di altre malattie con sintomi pronunciati e dell'uso di antidolorifici. Di regola, nei pazienti anziani si osserva stanchezza dei segni.
3. Regime di trattamento inefficace.
4. Mancato contatto tempestivo con una struttura medica.

Meccanismi di sviluppo

Nella fase iniziale di sviluppo della malattia, si forma un infiltrato: le cellule infiammate si accumulano e si collegano strettamente tra loro. Se, nonostante il trattamento conservativo, il nodulo non si risolve, ma, al contrario, si formano ascessi, è indicato un intervento chirurgico d'urgenza. Altrimenti, l'ascesso potrebbe penetrare nella cavità addominale, causando infiammazione. Il processo patologico può spostarsi nel lume intestinale oppure il processo purulento si diffonde rapidamente ai tessuti vicini.

Sintomi

La formazione di infiltrato presenta segni che di solito compaiono nell'appendicite acuta:

• malessere generale;
• brividi;
• aumento della temperatura corporea;
• aumento della sudorazione;
• dolore nella regione iliaca destra.

Quando si sviluppa un ascesso appendicolare, compaiono i seguenti sintomi:

1. Diventa impossibile muovere il corpo a causa di attacchi di crampi dolorosi.
2. Un ascesso interintestinale è accompagnato da gonfiore moderato e ostruzione intestinale parziale.
3. Insieme al dolore lancinante compaiono arrossamento e gonfiore della pelle.
4. Con un ascesso pelvico di origine appendicolare, il dolore e il gonfiore nella parte inferiore dell'addome sono fastidiosi. Durante la defecazione, il paziente avverte anche disagio e il processo di defecazione è accompagnato da secrezione mucosa. C'è un frequente bisogno di urinare.

Quando si effettua una diagnosi, la temperatura corporea è di fondamentale importanza. Se con l'appendicite aumenta leggermente (fino a 37,5 °C), allora con un ascesso appendicolare il termometro mostra 39-40 °C.

Diagnostica

Le manifestazioni cliniche della complicanza sono simili ai segni di alcune malattie, quindi prima di tutto è necessario differenziarla da esse.

Inoltre, la diagnosi di ascesso appendicolare comprende le seguenti misure:

1. Esame e raccolta dell'anamnesi. Il medico palpa la regione iliaca destra per rilevare l'infiltrazione. Con la palpazione profonda, nella maggior parte dei casi non viene rilevato l'accumulo di liquidi. Di regola, l'infiltrato è denso e immobile. La palpazione rettale o vaginale viene spesso eseguita per identificare un nodulo doloroso, che è il polo inferiore dell'ascesso. Il medico presta attenzione alla lingua del paziente: se c'è una malattia, è umida e ricoperta da uno spesso rivestimento. Durante la respirazione, puoi notare un ritardo nell'addome nella regione iliaca destra.
2. Analisi del sangue. Importante per determinare il livello dei leucociti nel sangue. Con un ascesso appendicolare, si osserva il loro forte aumento.
3. Ecografia e radiografia degli organi addominali. Utilizzando questi tipi di diagnostica, vengono determinati il ​​livello del liquido nella parte destra dell'addome, la posizione esatta e la dimensione dell'infiammazione purulenta.

Trattamento

Nella fase di formazione dell'infiltrato è escluso l'intervento chirurgico.

Il trattamento viene effettuato in ambito ospedaliero e comprende:

• rispetto del riposo a letto;
• applicare il freddo allo stomaco nei primi tre giorni e il caldo nei giorni successivi;
• somministrazione di una soluzione di novocaina allo scopo di alleviare il dolore (è esclusa l'assunzione di sostanze narcotiche per ridurre la gravità del dolore);
• dieta speciale.

In caso di buon riassorbimento dell'infiltrato, dopo 2 mesi, viene eseguito un intervento programmato per rimuovere l'appendice, poiché dopo qualche tempo possono ripresentarsi attacchi di dolore e il processo di formazione dell'infiltrato, aumentando il rischio di complicazioni.

Se viene accertato un ascesso appendicolare, il trattamento prevede un intervento chirurgico d'urgenza. Durante il processo, l'ascesso viene aperto e drenato. L'ambito di accesso dipende dalla sua ubicazione. Di norma viene utilizzato l'accesso extraperitoneale. La ferita viene lavata con una soluzione antisettica, dopo di che vengono installati i tubi di drenaggio.

L'apertura dell'ascesso appendicolare viene effettuata in anestesia generale. A discrezione del medico, l'appendice può essere rimossa, il che è preferibile.

Periodo postoperatorio

Al paziente che ha subito un intervento chirurgico viene prescritto un rigoroso riposo a letto. Il drenaggio richiede cure speciali: viene effettuato un lavaggio regolare della ferita. I tubi vengono rimossi solo dopo che il pus smette di defluire dalla cavità. Dopo la loro rimozione, la ferita non viene suturata e guarisce da sola. È indicato l'uso di antibiotici e farmaci che eliminano i sintomi di intossicazione. Allo stesso tempo, viene effettuata la terapia mirata al rafforzamento generale del corpo.

Se l'appendice non è stata rimossa durante l'operazione, l'appendicectomia viene eseguita 2 mesi dopo la completa eliminazione del processo infiammatorio.

Conseguenze

Se non si cerca un aiuto qualificato in modo tempestivo, può verificarsi l'apertura spontanea di un ascesso appendicolare, dopo di che esiste un'alta probabilità di sviluppare le seguenti complicazioni:

• peritonite purulenta - infiammazione del peritoneo;
• infezioni del tratto urinario;
• il flemmone è un processo purulento che si diffonde rapidamente ai tessuti vicini;
• paracolite: cambiamenti infiammatori nel tessuto dello spazio retroperitoneale;
• ascesso epatico: distruzione di tessuti sani e formazione di una cavità purulenta;
• ostruzione intestinale adesiva;
• tromboflebite purulenta: formazione di coaguli di sangue e piccoli focolai di ascesso nelle vene;
• Le fistole della parete addominale sono canali che collegano gli organi interni alla superficie del corpo.

Per quanto riguarda la prognosi, è determinata dal grado di tempestività della diagnosi e dell'intervento chirurgico.

Prevenzione

Al fine di prevenire lo sviluppo di una complicanza pericolosa, il paziente deve chiamare un'ambulanza ai primi segni di appendicite acuta. Una diagnosi tempestiva e un intervento tempestivo aiuteranno a evitare un ascesso. Ignorare i segni della malattia può essere fatale.

L'ascesso appendicolare è una complicanza grave caratterizzata dallo sviluppo di un processo infiammatorio purulento. Nella fase iniziale compaiono sintomi simili a quelli dell'appendicite acuta. Man mano che si sviluppa il processo infiammatorio, la temperatura corporea del paziente aumenta a livelli elevati e diventa impossibile eseguire movimenti del corpo a causa di attacchi di crampi dolorosi. È importante chiamare immediatamente un'ambulanza per evitare conseguenze pericolose.

L'appendicite acuta (infiammazione acuta dell'appendice del cieco) è una delle cause più comuni di "addome acuto" e la patologia più comune degli organi addominali che richiede un trattamento chirurgico. L'incidenza dell'appendicite è dello 0,4-0,5%, si verifica a qualsiasi età, molto spesso dai 10 ai 30 anni, uomini e donne sono colpiti approssimativamente con la stessa frequenza.

Informazioni anatomiche e fisiologiche. Nella maggior parte dei casi, il cieco si trova nella fossa iliaca destra a livello mesoperitoneale, l'appendice vermiforme origina dalla parete posteromediale della cupola intestinale alla giunzione di tre fasce muscolari longitudinali (tenia liberae) ed è diretta verso il basso e medialmente. La sua lunghezza media è di 7 - 8 cm, spessore 0,5 - 0,8 cm L'appendice vermiforme è ricoperta di peritoneo su tutti i lati e presenta un mesentere, grazie al quale ha mobilità. L'apporto di sangue all'appendice avviene attraverso a. appendicularis, che è un ramo di a. ileocolica. Il sangue venoso scorre attraverso v. ileocolica al v. mesenterica superiore e v. portae. Esistono molte opzioni per la posizione dell'appendice rispetto al cieco. I principali sono: 1) caudale (discendente) - il più comune; 2) pelvico (basso); 3) mediale (interno); 4) laterale (lungo il canale laterale destro); 5) ventrale (anteriore); 6) retrocecale (posteriore), che può essere: a) intraperitoneale, quando il processo, dotato di propria copertura sierosa e mesentere, è situato dietro la cupola del cieco e b) retroperitoneale, quando il processo è completamente o parzialmente localizzato in il tessuto retrocecale retroperitoneale.

Eziologia e patogenesi dell'appendicite acuta. La malattia è considerata come un'infiammazione aspecifica causata da fattori di varia natura. Sono state proposte diverse teorie per spiegarlo.

1. Ostruttiva (teoria della stagnazione)

2. Infettivo (Aschoff, 1908)

3. Angioneurotico (Rikker, 1927)

4. Allergico

5. Nutrizionale

La ragione principale per lo sviluppo dell'appendicite acuta è l'ostruzione del lume dell'appendice, associata all'iperplasia del tessuto linfoide e alla presenza di calcoli fecali. Meno comunemente, la causa del disturbo del deflusso può essere un corpo estraneo, una neoplasia o degli elminti. Dopo l'ostruzione del lume dell'appendice, si verifica uno spasmo delle fibre muscolari lisce della sua parete, accompagnato da uno spasmo vascolare. Il primo porta ad una violazione dell'evacuazione, al ristagno nel lume dell'appendice, il secondo porta ad un'interruzione locale della nutrizione della mucosa. Sullo sfondo dell'attivazione della flora microbica, che penetra nell'appendice per via enterogena, ematogena e linfogena, entrambi i processi causano l'infiammazione, prima della mucosa e poi di tutti gli strati dell'appendice.

Classificazione dell'appendicite acuta

Appendicite non complicata.

1. Semplice (catarrale)

2. Distruttivo

• flemmone
• cancrenoso
• perforato

Appendicite complicata

Le complicanze dell'appendicite acuta si dividono in preoperatorie e postoperatorie.

I. Complicanze preoperatorie dell'appendicite acuta:

1. Infiltrato appendicolare

2. Ascesso appendicolare

3. Peritonite

4. Flemmone del tessuto retroperitoneale

5. Pileflebite

II. Complicanze postoperatorie dell'appendicite acuta:

Presto(che si verifica entro le prime due settimane dopo l'intervento chirurgico)

1. Complicazioni della ferita chirurgica:

• sanguinamento da una ferita, ematoma
• infiltrarsi
• suppurazione (ascesso, flemmone della parete addominale)

2. Complicazioni dalla cavità addominale:

• infiltrati o ascessi dell'area ileocecale
  • ascesso della sacca di Douglas, ascessi subfrenici, subepatici, interintestinali
• flemmone retroperitoneale
• peritonite
• pileflebiti, ascessi epatici
• fistole intestinali
• ostruzione intestinale adesiva precoce
• sanguinamento intra-addominale

3. Complicazioni generali:

• polmonite
• tromboflebiti, embolia polmonare
• insufficienza cardiovascolare, ecc.

Tardi

1. Ernie postoperatorie

2. Ostruzione intestinale adesiva (malattia adesiva)

3. Fistole di legatura

Le cause delle complicanze dell'appendicite acuta sono:

1. 1. Mancata ricerca di cure mediche da parte dei pazienti in modo tempestivo
2. 2. Diagnosi tardiva di appendicite acuta (a causa di un decorso atipico della malattia, errori diagnostici, ecc.)
3. 3. Errori tattici dei medici (trascuratezza del monitoraggio dinamico dei pazienti con una diagnosi discutibile, sottovalutazione della prevalenza del processo infiammatorio nella cavità addominale, determinazione errata delle indicazioni per il drenaggio della cavità addominale, ecc.)
4. 4. Errori tecnici dell'operazione (danno tissutale, legatura inaffidabile dei vasi, rimozione incompleta dell'appendice, scarso drenaggio della cavità addominale, ecc.)
5. 5. Progressione di patologie croniche o insorgenza di malattie acute di altri organi.

Clinica e diagnosi di appendicite acuta

Nel quadro clinico classico dell'appendicite acuta, il disturbo principale del paziente è il dolore addominale. Spesso il dolore si manifesta dapprima nella regione epigastrica (segno di Kocher) o periombelicale (segno di Kümmel), seguito da un movimento graduale dopo 3-12 ore nella regione iliaca destra. Nei casi di localizzazione atipica dell'appendice, la natura dell'insorgenza e la diffusione del dolore possono differire significativamente da quanto sopra descritto. Con localizzazione pelvica, si nota dolore sopra l'utero e nella profondità del bacino, con localizzazione retrocecale - nella regione lombare, spesso con irradiazione lungo l'uretere, con una posizione alta (subepatica) del processo - nell'ipocondrio destro.

Un altro sintomo importante che si verifica nei pazienti con appendicite acuta è la nausea e il vomito, che spesso si verificano una tantum ed è possibile la ritenzione delle feci. I sintomi generali di intossicazione nella fase iniziale della malattia sono lievi e si manifestano come malessere, debolezza e febbricola. È importante valutare la sequenza dei sintomi. La sequenza classica prevede l'insorgenza iniziale di dolore addominale, seguito da vomito. Il vomito che precede la comparsa del dolore mette in dubbio la diagnosi di appendicite acuta.

Il quadro clinico dell'appendicite acuta dipende dallo stadio della malattia e dalla posizione dell'appendice. Nella fase iniziale si verifica un leggero aumento della temperatura e un aumento della frequenza cardiaca. Ipertermia e tachicardia significative indicano la comparsa di complicanze (perforazione dell'appendice, formazione di ascessi). Con la consueta posizione del processo, la palpazione dell'addome provoca dolore locale nel punto di McBurney. Con la localizzazione pelvica, il dolore viene rilevato nella regione sovrapubica, sono possibili sintomi disurici (minzione frequente e dolorosa). La palpazione della parete addominale anteriore non è molto istruttiva; è necessario eseguire un esame rettale o vaginale per determinare la sensibilità del peritoneo pelvico ("grido di Douglas") e valutare le condizioni di altri organi pelvici, soprattutto nelle donne. Con una localizzazione retrocecale, il dolore viene spostato al fianco destro e alla regione lombare destra.

La presenza di tensione protettiva nei muscoli della parete addominale anteriore e sintomi di irritazione peritoneale (Shchetkin - Blumberg) indica la progressione della malattia e il coinvolgimento del peritoneo parietale nel processo infiammatorio.

La diagnosi è facilitata identificando i sintomi caratteristici dell'appendicite acuta:

• Razdolsky: dolore alla percussione sulla fonte dell'infiammazione
• Rovzinga - comparsa di dolore nella regione iliaca destra quando si spinge nella regione iliaca sinistra nella proiezione del colon discendente
• Sitkovsky - quando il paziente si gira sul lato sinistro, il dolore nella regione ileocecale si intensifica a causa del movimento dell'appendice e della tensione del suo mesentere
• Voskresensky - quando la mano scivola rapidamente lungo una camicia tesa dal processo xifoideo alla regione iliaca destra, in quest'ultima si verifica un aumento significativo del dolore alla fine del movimento della mano
• Bartomier-Mikhelson - la palpazione della regione iliaca destra con il paziente posizionato sul lato sinistro provoca una reazione dolorosa più pronunciata che sulla schiena
• Obraztsova - quando si palpa la regione iliaca destra con il paziente in posizione supina, il dolore si intensifica quando si solleva la gamba destra raddrizzata
• Koupa: l'iperestensione della gamba destra del paziente quando è posizionato sul lato sinistro è accompagnata da un dolore acuto

Dati di laboratorio. Un esame del sangue rivela solitamente una leucocitosi moderata (10 -16 x 10 9 / L) con una predominanza di neutrofili. Tuttavia, un numero normale di leucociti nel sangue periferico non esclude l'appendicite acuta. Nelle urine possono essere presenti singoli globuli rossi nel campo visivo.

Metodi di ricerca speciali solitamente eseguita nei casi in cui vi è dubbio sulla diagnosi. In caso di manifestazioni cliniche inconcludenti della malattia, se esiste un servizio chirurgico specializzato organizzato, è consigliabile iniziare un ulteriore esame con un esame ecografico non invasivo (ecografia), durante il quale viene prestata attenzione non solo alla regione iliaca destra, ma anche agli organi di altre parti dell'addome e dello spazio retroperitoneale. Una conclusione inequivocabile riguardo al processo distruttivo nell'organo consente di adattare l'approccio chirurgico e la possibilità di alleviare il dolore in caso di posizione atipica dell'appendice.

In caso di dati ecografici inconcludenti, viene utilizzata la laparoscopia. Questo approccio aiuta a ridurre il numero di interventi chirurgici non necessari e, se sono disponibili attrezzature speciali, consente di passare dalla fase diagnostica a quella terapeutica ed eseguire l'appendicectomia endoscopica.

Sviluppo appendicite acuta negli anziani e nelle persone senili ha una serie di caratteristiche. Ciò è dovuto alla diminuzione delle riserve fisiologiche, alla diminuzione della reattività dell’organismo e alla presenza di malattie concomitanti. Il quadro clinico è caratterizzato da un esordio meno acuto, lieve gravità e natura diffusa del dolore addominale con lo sviluppo relativamente rapido di forme distruttive di appendicite. Si notano spesso gonfiore addominale e mancato passaggio di feci e gas. La tensione muscolare nella parete addominale anteriore e i sintomi dolorosi caratteristici dell'appendicite acuta possono essere lievi e talvolta non rilevabili. La risposta complessiva al processo infiammatorio è indebolita. In un piccolo numero di pazienti si osserva un aumento della temperatura fino a 38 0 e oltre. Nel sangue c'è una leucocitosi moderata con un frequente spostamento della formula a sinistra. L'attenta osservazione e l'esame con l'uso diffuso di metodi speciali (ultrasuoni, laparoscopia) sono la chiave per un intervento chirurgico tempestivo.

Appendicite acuta nelle donne in gravidanza. Nei primi 4-5 mesi di gravidanza, il quadro clinico dell'appendicite acuta potrebbe non presentare alcuna caratteristica, tuttavia, in seguito l'utero allargato sposta il cieco e l'appendice verso l'alto. A questo proposito il dolore addominale può essere determinato non tanto nella regione iliaca destra, ma lungo il fianco destro dell'addome e nell'ipocondrio destro; è possibile un'irradiazione del dolore nella regione lombare destra, che può essere erroneamente interpretata come una patologia dalle vie biliari e dal rene destro. La tensione muscolare e i sintomi dell'irritazione peritoneale sono spesso lievi, soprattutto nell'ultimo terzo della gravidanza. Per identificarli è necessario esaminare il paziente in posizione sul lato sinistro. Ai fini di una diagnosi tempestiva, si consiglia a tutti i pazienti di monitorare i parametri di laboratorio, l'ecografia della cavità addominale, l'osservazione dinamica congiunta del chirurgo e dell'ostetrico-ginecologo e, se indicato, è possibile eseguire la laparoscopia. Una volta effettuata la diagnosi, in tutti i casi è indicato un intervento chirurgico d’urgenza.

Diagnosi differenziale per il dolore nell'addome inferiore destro, viene effettuato con le seguenti malattie:

1. 1. Gastroenterite acuta, linfoadenite mesenterica, infezioni tossiche alimentari
2. 2. Esacerbazione dell'ulcera peptica dello stomaco e del duodeno, perforazione delle ulcere di queste localizzazioni
3. 3. Morbo di Crohn (ileite terminale)
4. 4. Infiammazione del diverticolo di Meckel
5. 5. Malattia dei calcoli biliari, colecistite acuta
6. 6. Pancreatite acuta
7. 7. Malattie infiammatorie degli organi pelvici
8. 8. Rottura di cisti ovarica, gravidanza ectopica
9. 9. Colica renale e ureterale destra, malattie infiammatorie delle vie urinarie

10. Pleuropolmonite del lobo inferiore destro

Trattamento dell'appendicite acuta

Una posizione chirurgica attiva in relazione all'appendicite acuta è generalmente accettata. L'assenza di dubbi sulla diagnosi richiede in tutti i casi l'appendicectomia d'urgenza. L'unica eccezione è rappresentata dai pazienti con un infiltrato appendicolare denso e ben delimitato, che richiedono un trattamento conservativo.

Attualmente, le cliniche chirurgiche utilizzano varie opzioni per l'appendicectomia aperta e laparoscopica, solitamente in anestesia generale. In alcuni casi è possibile utilizzare l'anestesia locale da infiltrazione con potenziamento.

Per eseguire una tipica appendicectomia aperta, viene tradizionalmente utilizzato l'accesso obliquo variabile (“slide”) di Volkovich-Dyakonov attraverso il punto McBurney, che, se necessario, può essere ampliato sezionando la ferita lungo il bordo esterno della guaina del retto destro muscolo addominale (secondo Boguslavsky) o in direzione mediale senza attraversare il muscolo retto (secondo Bogoyavlensky) o con il suo incrocio (secondo Kolesov). A volte vengono utilizzati l'approccio longitudinale di Lenander (lungo il bordo esterno del muscolo retto dell'addome destro) e l'approccio trasversale di Sprengel (utilizzato più spesso in chirurgia pediatrica). In caso di complicanze di appendicite acuta con peritonite diffusa, con gravi difficoltà tecniche durante l'appendicectomia, nonché diagnosi errata, è indicata una laparotomia mediana.

L'appendice vermiforme viene mobilizzata con il metodo anterogrado (dall'apice alla base) o retrogrado (prima l'appendice viene tagliata dal cieco, il moncone viene lavorato, quindi isolato dalla base all'apice). Il moncone dell'appendice viene trattato con il metodo della legatura (nella pratica pediatrica, in endochirurgia), dell'intussuscezione o della legatura-intussuscezione. Di norma il moncone viene legato con una legatura di materiale riassorbibile e immerso nella cupola del cieco con suture a borsa di studio, a Z o interrotte. Spesso, un'ulteriore peritonizzazione della linea di sutura viene eseguita suturando il moncone del mesentere dell'appendice o della sospensione grassa, fissando la cupola del cieco al peritoneo parietale della fossa iliaca destra. Quindi l'essudato viene accuratamente evacuato dalla cavità addominale e, in caso di appendicite non complicata, l'operazione viene completata suturando saldamente a strati la parete addominale. È possibile installare sul letto dell'appendice un microirrigatore per la somministrazione di antibiotici nel periodo postoperatorio. La presenza di essudato purulento e di peritonite diffusa è un'indicazione per la sanificazione della cavità addominale con successivo drenaggio. Se viene rilevato un denso infiltrato inseparabile, quando è impossibile eseguire un'appendicectomia, così come in caso di emostasi inaffidabile dopo la rimozione dell'appendice, vengono eseguiti il ​​tamponamento e il drenaggio della cavità addominale.

Nel periodo postoperatorio per l'appendicite non complicata, la terapia antibatterica non viene effettuata o è limitata all'uso di antibiotici ad ampio spettro nelle successive 24 ore. In presenza di complicanze purulente e peritonite diffusa, vengono utilizzate combinazioni di farmaci antibatterici utilizzando vari metodi di somministrazione (intramuscolare, endovenosa, intra-aortica, nella cavità addominale) con una valutazione preliminare della sensibilità della microflora.

Appendicolare infiltrarsi

Appendicolare infiltrarsi - questo è un conglomerato di anse dell'intestino tenue e crasso, grande omento, utero con appendici, vescica, peritoneo parietale saldati insieme attorno all'appendice alterata in modo distruttivo, che limitano in modo affidabile la penetrazione dell'infezione nella cavità addominale libera. Si verifica nello 0,2-3% dei casi. Appare 3-4 giorni dopo la comparsa dell'appendicite acuta. Nel suo sviluppo si distinguono due fasi: precoce (formazione di infiltrato sciolto) e tardiva (infiltrato denso).

Nella fase iniziale si forma un tumore infiammatorio. I pazienti hanno un quadro clinico vicino ai sintomi dell'appendicite acuta distruttiva. Nella fase di formazione di un denso infiltrato, i fenomeni di infiammazione acuta diminuiscono. Le condizioni generali dei pazienti stanno migliorando.

Il ruolo decisivo nella diagnosi è giocato da una storia clinica di appendicite acuta o all'esame in combinazione con una formazione palpabile dolorosa simile a un tumore nella regione iliaca destra. Nella fase di formazione, l'infiltrato è morbido, doloroso, non ha confini chiari e viene facilmente distrutto quando le aderenze vengono separate durante l'intervento chirurgico. Nella fase di delimitazione diventa denso, meno doloroso e chiaro. L'infiltrato è facilmente determinabile con localizzazione tipica e grandi dimensioni. Per chiarire la diagnosi vengono utilizzati l'esame rettale e vaginale, l'ecografia della cavità addominale e l'irrigografia (scopia). La diagnosi differenziale viene effettuata con i tumori del cieco e del colon ascendente, delle appendici uterine, dell'idropiosalpix.

Le tattiche per l'infiltrato appendicolare sono conservatrici e basate sull'aspettativa. Viene effettuato un trattamento conservativo complesso, compreso il riposo a letto, una dieta delicata, nella fase iniziale - applicazione del freddo sulla zona infiltrata e, dopo la normalizzazione della temperatura, terapia fisica (UHF). Viene prescritta una terapia antibatterica e antinfiammatoria, viene eseguito il blocco perinefrico della novocaina secondo A.V. Vishnevsky, vengono utilizzati il ​​blocco secondo Shkolnikov, clisteri terapeutici, immunostimolanti, ecc.

In caso di decorso favorevole, l'infiltrato appendicolare si risolve entro 2-4 settimane. Dopo la completa regressione del processo infiammatorio nella cavità addominale, non prima di 6 mesi, è indicata un'appendicectomia pianificata. Se le misure conservative sono inefficaci, l'infiltrato suppura con formazione di un ascesso appendicolare.

Ascesso appendicolare

Appendicolare l'ascesso si verifica nello 0,1 - 2% dei casi. Può formarsi nelle fasi iniziali (1 - 3 giorni) dal momento dello sviluppo dell'appendicite acuta o complicare il decorso dell'infiltrato appendicolare esistente.

Segni di formazione di ascessi sono sintomi di intossicazione, ipertermia, aumento della leucocitosi con spostamento a sinistra del conteggio dei globuli bianchi, aumento della VES, aumento del dolore nella proiezione di un tumore infiammatorio precedentemente identificato, cambiamento di consistenza e comparsa di rammollimento al centro dell'infiltrato. Per confermare la diagnosi viene eseguita un'ecografia addominale.

L'opzione di trattamento classica per un ascesso appendicolare è l'apertura dell'ascesso utilizzando un approccio extraperitoneale secondo N.I. Pirogov con una localizzazione profonda, compresa quella retrocecale e retroperitoneale. In caso di aderenza stretta dell'ascesso alla parete addominale anteriore, è possibile utilizzare l'approccio Volkovich-Dyakonov. L'apertura extraperitoneale dell'ascesso evita l'ingresso del pus nella cavità addominale libera. Dopo aver disinfettato l'ascesso, nella sua cavità vengono inseriti un tampone e un drenaggio e la ferita viene suturata al drenaggio.

Attualmente, un certo numero di cliniche utilizzano l'igiene della puntura extraperitoneale e il drenaggio dell'ascesso appendicolare sotto controllo ecografico, seguito dal lavaggio della cavità ascessuale con preparati antisettici ed enzimatici e dalla prescrizione di antibiotici, tenendo conto della sensibilità della microflora. Per gli ascessi di grandi dimensioni si propone di installare due drenaggi nei punti superiore e inferiore ai fini del risciacquo a flusso continuo. Considerando la bassa invasività dell'intervento di puntura, può essere considerato il metodo di scelta nei pazienti con grave patologia concomitante e indeboliti dall'intossicazione sullo sfondo di un processo purulento.

Pileflebite

La pileflebite è una tromboflebite purulenta dei rami della vena porta, complicata da ascessi epatici multipli e piemia. Si sviluppa a seguito della diffusione del processo infiammatorio dalle vene dell'appendice alle vene ileocolica, mesenterica superiore e quindi porta. Più spesso si verifica con una posizione retrocecale e retroperitoneale dell'appendice, così come in pazienti con forme di appendicite intraperitoneale distruttive. La malattia di solito inizia in modo acuto e può essere osservata sia nel periodo preoperatorio che postoperatorio. Il decorso della pileflebite è sfavorevole e spesso è complicato dalla sepsi. Il tasso di mortalità è superiore all’85%.

Il quadro clinico della pileflebite è costituito da febbre frenetica con brividi, sudorazione abbondante e colorazione itterica della sclera e della pelle. I pazienti sono disturbati dal dolore nell'ipocondrio destro, spesso irradiato alla schiena, alla parte inferiore del torace e alla clavicola destra. Oggettivamente si riscontrano fegato e milza ingrossati e ascite. Un esame radiografico rivela una posizione elevata della cupola destra del diaframma, un'ombra epatica allargata e un versamento reattivo nella cavità pleurica destra. L'ecografia rivela aree di alterata ecogenicità del fegato ingrossato, segni di trombosi della vena porta e ipertensione portale. Nel sangue - leucocitosi con spostamento a sinistra, granularità tossica dei neutrofili, aumento della VES, anemia, iperfibrinemia.

Il trattamento consiste nell'esecuzione di un'appendicectomia seguita da una terapia intensiva di disintossicazione complessa, comprendente la somministrazione intra-aortica di farmaci antibatterici ad ampio spettro, l'uso della disintossicazione extracorporea (plasmaferesi, emo e plasmaassorbimento, ecc.). La somministrazione intraportale a lungo termine dei farmaci viene effettuata attraverso una vena ombelicale cannulata. Gli ascessi epatici vengono aperti e drenati o perforati sotto guida ecografica.

Ascesso pelvico

Localizzazione pelvica degli ascessi (ascessi Douglas spazio) si verifica più spesso nei pazienti sottoposti ad appendicectomia (0,03 - 1,5% dei casi). Sono localizzati nella parte più bassa della cavità addominale: negli uomini excavatio retrovesicalis e nelle donne in excavatio retrouterina. La comparsa di ulcere è associata a scarsa igiene della cavità addominale, drenaggio inadeguato della cavità pelvica e presenza di un ascesso infiltrato in quest'area quando l'appendice si trova nella pelvi.

Un ascesso della sacca di Douglas si forma da 1 a 3 settimane dopo l'intervento chirurgico ed è caratterizzato dalla presenza di sintomi generali di intossicazione, accompagnati da dolore al basso addome, dietro l'utero, disfunzione degli organi pelvici (disturbi disurici, tenesmo, muco secrezione dal retto). Per via rettale si riscontra dolorabilità della parete anteriore del retto e della sua sporgenza; si può palpare un infiltrato doloroso lungo la parete anteriore dell'intestino con aree di rammollimento. Per via vaginale si avverte dolore al fornice posteriore e dolore intenso quando la cervice viene spostata.

Per chiarire la diagnosi, gli ultrasuoni e la puntura diagnostica vengono utilizzati negli uomini attraverso la parete anteriore del retto e nelle donne attraverso il fornice vaginale posteriore. Dopo aver ottenuto il pus, l'ascesso viene aperto utilizzando un ago. Un tubo di drenaggio viene inserito nella cavità dell'ascesso per 2 - 3 giorni.

Un ascesso pelvico non diagnosticato in tempo può essere complicato da una svolta nella cavità addominale libera con lo sviluppo di peritonite o negli organi cavi adiacenti (vescica, retto e cieco, ecc.)

Ascesso subfrenico

Sottodiaframmatico gli ascessi si sviluppano nello 0,4 - 0,5% dei casi e possono essere singoli o multipli. Secondo la localizzazione si distingue tra lato destro e sinistro, anteriore e posteriore, intra e retroperitoneale. Le ragioni della loro insorgenza sono la scarsa igiene della cavità addominale, l'infezione attraverso la via linfatica o ematogena. Possono complicare il decorso della pileflebite. Il quadro clinico si sviluppa 1-2 settimane dopo l'intervento chirurgico e si manifesta con dolore nella cavità addominale superiore e nelle parti inferiori del torace (a volte irradiato alla scapola e alla spalla), ipertermia, tosse secca e sintomi di intossicazione. I pazienti possono assumere una posizione semi-seduta forzata o su un fianco con le gambe addotte. Il torace del lato colpito resta indietro durante la respirazione. Gli spazi intercostali a livello di 9 - 11 costole sopra l'area dell'ascesso si gonfiano (sintomo di V.F. Voino-Yasenetsky), la palpazione delle costole è molto dolorosa, percussione - ottusità dovuta a pleurite reattiva o timpanite sull'area del gas bolla con ascessi contenenti gas. Su una radiografia di sondaggio, si vede una posizione alta della cupola del diaframma, si può determinare un'immagine di pleurite, una bolla di gas con un livello di liquido sopra di essa. L'ecografia rivela un limitato accumulo di liquido sotto la cupola del diaframma. La diagnosi viene chiarita dopo una puntura diagnostica della formazione sottodiaframmatica sotto guida ecografica.

Il trattamento consiste nell'aprire, svuotare e drenare l'ascesso utilizzando un accesso extrapleurico, extraperitoneale, meno spesso attraverso la cavità addominale o pleurica. Grazie al miglioramento dei metodi diagnostici ecografici, gli ascessi possono essere drenati inserendo nella loro cavità tubi a singolo o doppio lume attraverso un trequarti sotto guida ecografica.

Ascesso intestinale

Interintestinale gli ascessi si verificano nello 0,04 - 0,5% dei casi. Si verificano principalmente in pazienti con forme distruttive di appendicite con igiene insufficiente della cavità addominale. Nella fase iniziale, i sintomi sono scarsi. I pazienti sono disturbati da dolori addominali senza una chiara localizzazione. La temperatura aumenta, i sintomi di intossicazione aumentano. In futuro potrebbero verificarsi infiltrati dolorosi nella cavità addominale e disturbi delle feci. Alla radiografia di rilievo si riscontrano zone di oscuramento, in alcuni casi con livello orizzontale di liquido e gas. Per chiarire la diagnosi vengono utilizzati la lateroscopia e gli ultrasuoni.

Gli ascessi interintestinali adiacenti alla parete addominale anteriore e aderenti al peritoneo parietale vengono aperti extraperitonealmente o drenati sotto guida ecografica. La presenza di ascessi multipli e la loro localizzazione profonda è un'indicazione alla laparotomia, allo svuotamento e al drenaggio degli ascessi previa delimitazione con tamponi della cavità addominale libera.

Sanguinamento intra-addominale

Le cause del sanguinamento nella cavità addominale libera sono la scarsa emostasi del letto dell'appendice, lo scivolamento della legatura dal suo mesentere, il danno ai vasi della parete addominale anteriore e l'emostasi insufficiente durante la sutura della ferita chirurgica. I disturbi del sistema di coagulazione del sangue svolgono un certo ruolo. Il sanguinamento può essere abbondante e capillare.

Con un sanguinamento intra-addominale significativo, la condizione dei pazienti è grave. Sono presenti segni di anemia acuta, l'addome è un po' gonfio, teso e dolente alla palpazione, soprattutto nelle parti inferiori, si possono riscontrare sintomi di irritazione peritoneale. La percussione rivela ottusità nelle aree inclinate della cavità addominale. Per retto è determinato dalla sporgenza della parete anteriore del retto. Per confermare la diagnosi, viene eseguita l'ecografia, in casi difficili: laparocentesi e laparoscopia.

Per i pazienti con sanguinamento intra-addominale dopo appendicectomia, è indicata una relaparotomia urgente, durante la quale vengono eseguiti l'ispezione dell'area ileocecale, la legatura del vaso sanguinante, l'igiene e il drenaggio della cavità addominale. In caso di sanguinamento capillare viene inoltre eseguito un riempimento stretto dell'area sanguinante.

Gli ematomi intraperitoneali limitati danno un quadro clinico più sparso e possono manifestarsi in presenza di infezioni e formazione di ascessi.

Infiltrati della parete addominale e suppurazione della ferita

Gli infiltrati della parete addominale (6-15% dei casi) e la suppurazione della ferita (2-10%) si sviluppano a causa dell'infezione, facilitata dalla scarsa emostasi e dal danno tissutale. Queste complicazioni compaiono spesso 4-6 giorni dopo l’intervento, a volte in un secondo momento.

Gli infiltrati e gli ascessi si trovano sopra o sotto l'aponeurosi. Alla palpazione si riscontra un nodulo doloroso dai contorni poco chiari nell'area della ferita postoperatoria. La pelle sopra è iperemica, la sua temperatura è elevata. Quando si verifica la suppurazione, è possibile rilevare un sintomo di fluttuazione.

Il trattamento dell'infiltrazione è conservativo. Vengono prescritti antibiotici ad ampio spettro e terapia fisica. Viene eseguito un breve blocco della ferita con novocaina con antibiotici. Le ferite suppuranti vengono spalancate e drenate, e successivamente trattate tenendo conto delle fasi del processo della ferita. Le ferite guariscono per seconda intenzione. Per le ferite di granulazione di grandi dimensioni è indicata l'applicazione di suture secondarie anticipate (8-15) giorni o ritardate.

Fistole di legatura

Legatura fistole osservato nello 0,3 - 0,5% dei pazienti sottoposti ad appendicectomia. Molto spesso si verificano tra la 3a e la 6a settimana del periodo postoperatorio a causa dell'infezione del materiale di sutura, della suppurazione della ferita e della sua guarigione per seconda intenzione. Una clinica di ascesso ricorrente della legatura appare nell'area della cicatrice postoperatoria. Dopo ripetute aperture e drenaggi della cavità ascessuale, si forma un tratto fistoloso, alla base del quale è presente una legatura. In caso di rigetto spontaneo della legatura, il tratto fistoloso si chiude da solo. Il trattamento consiste nella rimozione della legatura durante la revisione strumentale del tratto fistoloso. In alcuni casi, viene asportata l’intera vecchia cicatrice postoperatoria.

Altre complicazioni dopo l'appendicectomia (peritonite, ostruzione intestinale, fistole intestinali, ernia ventrale postoperatoria, ecc.) sono discusse nelle sezioni pertinenti della chirurgia privata.

Domande di controllo

1. 1. Primi sintomi di appendicite acuta
2. 2. Caratteristiche cliniche dell'appendicite acuta con localizzazione atipica dell'appendice
3. 3. Caratteristiche della clinica dell'appendicite acuta negli anziani e nelle donne incinte
4. 4. Tattiche del chirurgo per un quadro discutibile di appendicite acuta
5. 5. Diagnosi differenziale di appendicite acuta
6. 6. Complicazioni di appendicite acuta
7. 7. Complicazioni precoci e tardive dopo appendicectomia
8. 8. Tattiche del chirurgo per l'infiltrazione appendicolare
9. 9. Approcci moderni alla diagnosi e al trattamento dell'ascesso appendicolare

10. Diagnosi e trattamento degli ascessi pelvici

11. Tattiche del chirurgo quando rileva il diverticolo di Meckel

12. Pyleflebite (diagnosi e trattamento)

13. Diagnosi di ascessi subfrenici e interintestinali. Tattiche di trattamento

14. Indicazioni alla relaparotomia nei pazienti operati di appendicite acuta

15. Esame della capacità lavorativa dopo appendicectomia

Compiti situazionali

1. Un uomo di 45 anni è malato da 4 giorni. Mi preoccupa il dolore alla regione iliaca destra, temperatura 37,2. All'esame: la lingua è umida. L'addome non è gonfio, partecipa all'atto della respirazione, è molle, dolente nella regione iliaca destra. I sintomi peritoneali non sono conclusivi. Nella regione iliaca destra si palpa una formazione simil-tumorale di 10 x 12 cm, dolente ed inattiva. Sgabello regolare. Leucocitosi - 12 mila.

Qual è la tua diagnosi? Eziologia e patogenesi di questa malattia? Quale patologia dovrebbe essere considerata per la patologia differenziale? Ulteriori metodi di esame? Tattiche di trattamento per questa malattia? Trattamento di un paziente in questa fase della malattia? Possibili complicazioni della malattia? Indicazioni per il trattamento chirurgico, natura ed entità dell'intervento?

2. Il paziente K., 18 anni, è stato operato di appendicite acuta cancreno-perforata, complicata da peritonite sieroso-purulenta diffusa. Sono stati eseguiti un'appendicectomia e il drenaggio della cavità addominale. Il primo periodo postoperatorio si è presentato con sintomi di paresi intestinale moderatamente grave, che sono stati efficacemente alleviati dall'uso della stimolazione farmacologica. Tuttavia, entro la fine di 4 giorni dopo l'operazione, le condizioni del paziente sono peggiorate, sono comparsi gonfiore e crampi in tutto l'addome, i gas hanno smesso di passare, sono comparsi nausea e vomito, segni generali di intossicazione endogena.

Obiettivamente: la condizione è di moderata gravità, pulsazioni 92 al minuto, A/D 130/80 mm Hg. Art., la lingua è bagnata, incrostata, l'addome è uniformemente gonfio, dolore diffuso in tutte le parti, la peristalsi è aumentata, i sintomi peritoneali non sono determinati, all'esame per retto - l'ampolla rettale è vuota

Quale complicanza del primo periodo postoperatorio si è verificata in questo paziente? Quali metodi di esame aggiuntivi aiuteranno a determinare la diagnosi? Il ruolo e la portata dell'esame radiografico, l'interpretazione dei dati. Quali sono le possibili ragioni per lo sviluppo di questa complicanza nel primo periodo postoperatorio? Eziologia e patogenesi dei disturbi che si sviluppano in questa patologia. La portata delle misure conservative e lo scopo della loro attuazione nello sviluppo di questa complicazione? Indicazioni per l'intervento chirurgico, ambito del trattamento chirurgico? Misure intra e postoperatorie volte a prevenire lo sviluppo di questa complicanza?

3. Un paziente di 30 anni si trova nel reparto chirurgico per appendicite acuta in fase di infiltrazione appendicolare. Al 3° giorno dal ricovero ed al 7° giorno dall'esordio della malattia i dolori al basso ventre e soprattutto alla regione iliaca destra si intensificarono, la temperatura divenne elevata.

Obiettivo: pulsazione 96 al minuto. La respirazione non è difficile. L'addome è di forma regolare, fortemente dolente alla palpazione nella regione iliaca destra, dove si rileva un segno di Shchetkin-Blumberg positivo. L'infiltrato della regione iliaca destra è leggermente aumentato di dimensioni. La leucocitosi è aumentata rispetto all'analisi precedente.

Formulare una diagnosi clinica in questo caso? Tattiche di trattamento del paziente? Natura, portata e caratteristiche del trattamento chirurgico per questa patologia? Caratteristiche del periodo postoperatorio?

4. Un uomo di 45 anni è stato sottoposto ad appendicectomia con drenaggio della cavità addominale per appendicite cancrena. Il 9° giorno dopo l'intervento si è notato il deflusso del contenuto dell'intestino tenue dal canale di drenaggio.

Obiettivamente: le condizioni del paziente sono moderate. Temperatura 37,2 - 37,5 0 C. La lingua è bagnata. L'addome è morbido, leggermente dolorante nella zona della ferita. Non ci sono sintomi peritoneali. Sgabello indipendente una volta al giorno. Nella zona di drenaggio è presente un canale profondo circa 12 cm, rivestito di tessuto granulante, attraverso il quale viene versato il contenuto intestinale. La pelle attorno al canale viene macerata.

Qual è la tua diagnosi? Eziologia e patogenesi della malattia? Classificazione della malattia? Ulteriori metodi di ricerca? Possibili complicazioni di questa malattia? Principi di terapia conservativa? Indicazioni al trattamento chirurgico? La natura e la portata dei possibili interventi chirurgici?

5. Entro la fine del primo giorno dopo l'appendicectomia, il paziente presenta grave debolezza, pallore, tachicardia, calo della pressione sanguigna e viene rilevato liquido libero nelle aree inclinate della cavità addominale. Diagnosi? La tattica del chirurgo?

Risposte campione

1. Il paziente ha sviluppato un infiltrato appendicolare, confermato dai dati ecografici. La tattica è conservativa e di attesa; in caso di formazione di ascessi è indicato il trattamento chirurgico.

2. Il paziente presenta un quadro clinico di ostruzione intestinale adesiva precoce postoperatoria; in assenza di effetto delle misure conservative e dinamica radiologica negativa, è indicato un intervento chirurgico d'urgenza.

3. Si è verificata la formazione di un ascesso dell'infiltrato appendicolare. È indicato il trattamento chirurgico. Preferibilmente apertura extraperitoneale e drenaggio dell'ascesso.

4. Il periodo postoperatorio è stato complicato dallo sviluppo di una fistola esterna dell'intestino tenue. È necessario un esame radiografico del paziente. In presenza di una fistola tubolare bassa dell'intestino tenue con una piccola quantità di secrezione, sono possibili misure per la sua chiusura conservativa; in altri casi è indicato il trattamento chirurgico.

5. Il paziente presenta sanguinamento in cavità addominale, probabilmente dovuto allo sfilamento della legatura dal moncone del mesentere dell'appendice. È indicata una relaparotomia d'urgenza.

LETTERATURA

1. Batvinkov N.I., Leonovich S.I., Ioskevich N.N. Chirurgia clinica. - Minsk, 1998. - 558 pag.
2. Bogdanov A.V. Fistole del tubo digerente nello studio di un chirurgo generale. - M., 2001. - 197 pag.
3. Volkov V. E., Volkov S. V. Appendicite acuta - Cheboksary, 2001. - 232 p.
4. Gostishchev V.K., Shalchkova L.P. Chirurgia pelvica purulenta - M., 2000. - 288 p.
5. Grinberg A. A., Mikhailusov S. V., Tronin R. Yu., Drozdov G. E. Diagnosi di casi difficili di appendicite acuta. - M., 1998. - 127 pag.
6. Chirurgia clinica. Ed. R. Conden e L. Nyhus. Per. dall'inglese - M., Praktika, 1998. - 716 pag.
7. Kolesov V.I. Clinica e trattamento dell'appendicite acuta. - L., 1972.
8. Krieger A. G. Appendicite acuta. - M., 2002. - 204 pag.
9. Rotkov I. L. Errori diagnostici e tattici nell'appendicite acuta. - M., Medicina, 1988. - 203 p.
10. Savelyev V.S., Abakumov M.M., Bakuleva L.P. e altri Guida alla chirurgia d'urgenza degli organi addominali (a cura di V.S. Savelyev). - M.: Medicina. - 1986. - 608 pagg.