Iperbilirubinemia benigna, trattamento, sintomi, cause. Iperbilirubinemia benigna: diagnosi e trattamento ICD dell'iperbilirubinemia benigna

Un uomo con la pelle giallo limone e lo stesso bianco degli occhi evoca sorpresa, se non orrore. Questa condizione è popolarmente chiamata ittero; in medicina esiste il termine “iperbilirubinemia”.

L’iperbilirubinemia spesso può essere superata solo con un trattamento speciale. Ma questa non è una malattia indipendente, ma un sintomo di molte patologie nel corpo.

La causa di questo disturbo è la bilirubina (Bi), un pigmento biliare, il cui aumento presenta segni caratteristici. L'iperbilirubinemia più comune è benigna nei neonati. Le cause e il trattamento di questi e altri casi di aumento della bilirubina sono descritti di seguito.

L'iperbilirubinemia è pericolosa? Cos'è? Per rispondere a queste domande è necessario comprendere il concetto di “bilirubina”.

La durata media della vita di un eritrocita è di centodieci giorni. Trascorso questo periodo invecchia e crolla. L'emoglobina emerge dalla struttura dell'elemento sangue. Si lega all'aptoglobina plasmatica e forma con essa un complesso. Questo composto non passa attraverso i filtri renali. Pertanto tutta l'emoglobina rilasciata dalla struttura eritrocitaria subisce una serie di trasformazioni e ossidazioni, con conseguente formazione del pigmento verde biliverdina, che viene successivamente ridotto nella bilirubina rosso-gialla della bile.

Nel corso della giornata, una persona produce circa trecento milligrammi di questa sostanza come risultato di tale distruzione. È scarsamente solubile in acqua, tossico e dà una reazione indiretta con il diazoreagente (una miscela utilizzata nello studio del metabolismo dei pigmenti) in presenza di caffeina. Questa è la bilirubina libera, non coniugata o indiretta.

Le sue ulteriori trasformazioni portano alla combinazione con l'albumina nel plasma sanguigno. Questo complesso non penetra bene nei tessuti, ma quando tutte le possibilità delle proteine ​​del siero di latte sono esaurite, può entrare dal flusso sanguigno negli organi e nei sistemi del corpo (ad esempio nel sistema nervoso, causandone danni, compreso l'ittero).

La bilirubina combinata con l'albumina, a causa dell'incapacità di dissolversi in acqua, non può essere escreta nelle urine. Viene rimosso dal plasma solo dal fegato. Si tratta di un processo complesso composto da tre fasi:

• rilascio dal complesso con l'albumina e accumulo negli epatociti (cellule del fegato);
• connessione con acido glucuronico (coniugazione o formazione di esteri);
• escrezione nella bile.

Ognuna di queste reazioni è effettuata da meccanismi speciali, la cui insufficienza porta allo sviluppo di una sindrome patologica indipendente associata a iperbilirubinemia e che richiede un trattamento specifico.

La connessione di Bi con l'acido glucuronico avviene nei microsomi epatici con la partecipazione dell'enzima UDP-glucuraniltransferasi. Questo processo può essere suddiviso nelle seguenti fasi sequenziali:

1. La bilirubina monglucuraninide si forma negli epatociti.
2. Nei canalicoli biliari, una seconda molecola di acido glucuronico si unisce a questa formazione, dando luogo alla formazione del Bi-diglucuranide. Reagisce con la miscela di diazo anche senza il reagente caffeina. È la bilirubina diretta, legata o coniugata. Nella bile la sua concentrazione aumenta mille volte rispetto al plasma.

   I glucuranidi sono un sistema enzimatico universale con l'aiuto del quale vengono rimosse dal corpo sostanze medicinali, ormoni e prodotti di decomposizione nell'intestino. Si dissolvono bene in acqua, quindi vengono espulsi dai reni nelle urine.

3. Successivamente, il pigmento si combina con gli acidi biliari, il colesterolo, la lecitina e le proteine.
4. Ulteriori trasformazioni avvengono nell'intestino, dove una certa quantità viene assorbita sotto forma di urobilinogeno e restituita al fegato.
5. L'altra parte nel colon viene convertita in strecobilenogeno e viene escreta dal corpo, colorando le feci.
6. Una piccola quantità di stercobelinogeno entra nei reni attraverso le vene emorroidarie, bypassando il fegato, e viene escreto nelle urine.

La violazione in qualsiasi fase di queste trasformazioni porta a una patologia del metabolismo dei pigmenti, uno dei cui sintomi è l'iperbilirubinemia, che si verifica in molte malattie gravi. La maggior parte di loro richiede un trattamento serio. Normalmente la concentrazione della bilirubina totale nel sangue varia da 8 a 20 µmol/l. Una condizione compresa tra 20 e 27 µmol/l è considerata borderline.

L'iperbilirubinemia è un aumento della bilirubina nel siero superiore a 27-35 µmol/l.

Un leggero aumento di questo indicatore non influisce in alcun modo sul benessere del paziente. Ma concentrazioni più elevate di questo pigmento portano a un significativo deterioramento delle condizioni umane, a cambiamenti nel colore della pelle e alle secrezioni. Tali condizioni costringono una persona a cercare un trattamento qualificato.

L'iperbilirubinemia benigna (anche funzionale) ha molto spesso una natura ereditaria ed è più pronunciata nei rappresentanti della metà più forte dell'umanità.

Tra questi disturbi figurano le sindromi di Dubin-Johnson e Rother. Alcuni esperti considerano queste condizioni non malattie, ma semplicemente caratteristiche individuali del corpo.

Di natura simile sono i disturbi che si verificano nel corpo dei pazienti affetti da sindromi congenite di Dubin-Johnson e Rotor. Anche questi processi sono innati. A soffrire sono soprattutto gli uomini. Si nota iperbilirubinemia diretta (benigna). La bilirubina aumenta da 28 a 74 µmol/l. Le condizioni generali del paziente non soffrono in modo significativo.

Tra i disturbi del metabolismo dei pigmenti si può chiamare iperbilirubinemia coniugativa (transitoria), che si verifica più spesso nei neonati. È associato al fallimento e all'immaturità della capacità legante del fegato.

La patologia congenita ereditaria del metabolismo dei pigmenti è anche l'iperbilirubinemia coniugativa (funzionale). Gli uomini soffrono più spesso. La frazione indiretta aumenta. Il livello Bi non supera i 50-70 µmol/l. Ma, a differenza, non ci sono segni di emolisi dei globuli rossi. Il paziente potrebbe anche non rendersi conto di essere malato, quindi la malattia non si fa sentire fino alla seconda o terza decade di vita. La malattia è benigna, ma durante i periodi di esacerbazione è possibile un leggero deterioramento del benessere:

• amarezza in bocca;
• irritabilità;
• disturbi del sonno;
• debolezza;
• leggero prurito della pelle.

Una persona praticamente non ha bisogno di cure, ma deve riconsiderare il suo stile di vita (escludere il consumo di alcol, il fumo, una forte attività fisica) e aderire a una dieta.

La malattia congenita ha lo stesso principio, ma la prognosi della malattia è sfavorevole. La patologia si basa su un difetto congenito dell'enzima UDP-glucuraniltransferasi, che porta all'incapacità del fegato di convertire la bilirubina indiretta in bilirubina diretta.

La malattia inizia a progredire dal terzo al settimo giorno di vita del paziente e porta alla morte durante l'infanzia.

In caso di colelitiasi o cancro della testa del pancreas si ha a che fare con l'iperbilirubinemia ostruttiva, quando un calcolo o un tumore invaso chiude completamente o parzialmente il dotto biliare. Il flusso della bile nell'intestino si interrompe. Non si forma stercobelinogeno, il che porta allo scolorimento delle feci. Il fegato funziona normalmente e la bilirubina risultante entra in eccesso nel sangue e dai vasi sanguigni nelle urine. Si scurisce e il Bi viene rilevato in laboratorio.

Cause dell'iperbilirubinemia

Le seguenti circostanze possono portare a iperbilirubinemia:

• malattie del sangue (anemia), quando il numero di globuli rossi non vitali aumenta notevolmente;
• aumento della lisi dei globuli rossi (questa può anche essere una condizione fisiologica - iperbilirubinemia benigna dei neonati);
• patologie di natura immunitaria (l'immunità diventa erroneamente aggressiva nei confronti dei globuli rossi normali) - malattia emolitica del neonato, conflitto Rh tra l'organismo materno e quello infantile;
• effetti di sostanze tossiche e chimiche sulle cellule del sangue normali;
• epatite;
• se c'è una violazione del deflusso della bile: interruzione del pancreas, tumori;
• ipovitaminosi B12, effetti patologici di farmaci, alcol, agenti infettivi;
• anomalie congenite e malattie genetiche (Gilbert, Crigler-Noyard, Dubin-Johnson, sindrome di Rotor).

Sintomi di iperbilirubinemia

Cos’è l’iperbilirubinemia e come si manifesta? I suoi sintomi sono tipici, ma il trattamento dipende dalle ragioni che hanno portato a questa patologia.

1. Il segno principale e principale dell'iperbilirubinemia è la colorazione gialla della pelle e del bianco degli occhi.
2. Se si osserva un'iperbilirubinemia diretta, sono caratteristici sintomi come cambiamenti nel colore delle feci e delle urine.
3. Se la concentrazione del pigmento è bassa, potrebbe non esserci un deterioramento della salute. Ma di solito le forme lievi sono caratterizzate da sintomi: debolezza generale, nausea, vomito, perdita di appetito.
4. Potrebbe esserci pesantezza o dolore sordo nell'ipocondrio destro.
5. Spesso c'è un sapore metallico in bocca.
6. Un sintomo comune è il prurito della pelle.
7. In assenza di un trattamento adeguato, il peso corporeo diminuisce.

Trattamento dell'iperbilirubinemia

Come viene trattata l'iperbilirubinemia? Le ragioni della sua comparsa sono ciò con cui i medici lottano principalmente. Le procedure terapeutiche mirano ad eliminare i fattori che hanno causato il disturbo:

• agenti antivirali e antibatterici;
• - sostanze che consentono agli epatociti di mantenere l'attività e la vitalità necessarie;
• il trattamento di disintossicazione viene effettuato per ridurre o eliminare completamente gli effetti tossici della bilirubina in eccesso nel corpo;
• immunomodulatori - per stimolare il sistema immunitario del corpo;
• prescrivere barbiturici che hanno la capacità di eliminare l'iperbilirubinemia;
• gli enterosorbenti sono necessari per purificare l'intestino dalla bilirubina;
• fototerapia per l'iperbilirubinemia - trattamento con lampade blu e ultraviolette, la cui luce può distruggere la bilirubina in eccesso accumulata nei tessuti (non dimenticare la protezione degli occhi!);
• terapia vitaminica;
• agenti enzimatici - per stimolare la digestione;
• evitare attività fisica intensa;
• escludere dalla dieta cibi grassi, salati, affumicati e fritti (tabella n. 5), consumare piccoli pasti (almeno 5 volte al giorno).

Iperbilirubinemia nei neonati

Le norme per tutti i parametri di laboratorio nei neonati sono leggermente diverse dalle solite norme nei bambini di altre fasce d'età. Qual è la causa dell'iperbilirubinemia nei neonati?

Il corpo di un neonato deve adattarsi alla vita al di fuori del grembo materno. E questo adattamento non avviene sempre favorevolmente.

Normalmente, nel terzo giorno di vita di un bambino, i livelli di bilirubina possono aumentare fino a 190 µmol/l. Questa è un'iperbilirubinemia transitoria o un ittero fisiologico benigno dei neonati.

Non presenta sintomi oltre all’aumento della bilirubina e non richiede alcun trattamento.

Questa condizione è causata dalla degradazione accelerata dei globuli rossi (la loro durata di vita nei neonati è molto più breve). Le reazioni enzimatiche durante questo periodo, al contrario, sono leggermente rallentate e il basso contenuto di albumina nel siero del sangue porta a un trasferimento limitato della bilirubina dai tessuti al fegato.

Se l'iperbilirubinemia nei neonati è considerata un processo fisiologico, di cosa hanno paura gli esperti, perché viene prestata così tanta attenzione a questo problema? Con l'ittero che si manifesta durante il periodo neonatale, aumenta la bilirubina indiretta, che è tossica. A numeri sufficientemente elevati, non solo provoca un disturbo del benessere generale, ma è anche pericoloso per la salute e la vita della persona nata.

Quando la concentrazione di Bi nel siero del sangue aumenta fino a 500 µmol/l e oltre, è possibile lo sviluppo di ittero nucleare (distruzione delle cellule cerebrali), che non può essere trattato e porta alla morte. Il rischio di sviluppare ittero emolitico è particolarmente elevato nei neonati prematuri, nei quali la maggior parte degli organi e sistemi (compreso il fegato) non sono ancora pronti per esistere al di fuori del corpo materno.

Esiste un alto rischio di sviluppare iperbilirunemia patologica con Rh e incompatibilità di gruppo tra madre e feto. Il corpo di una donna Rh negativa percepisce un bambino con un fattore Rh positivo come un corpo estraneo.

Il sangue di una donna con il primo gruppo sanguigno non ha antigeni A e B, e se suo figlio nasce con altri gruppi sanguigni, anche il suo corpo reagisce negativamente a tale feto.

La situazione è complicata dal fatto che in entrambi i casi nel latte della donna vengono prodotti anticorpi pericolosi per il neonato. Sebbene i sintomi di tale iperbilirubinemia siano evidenti, l’incompatibilità deve essere confermata mediante esami di laboratorio. Dopotutto, se il risultato è positivo, il bambino viene svezzato e viene somministrato un trattamento appropriato, dopodiché la salute del bambino viene solitamente ripristinata.

Iperbilirubinemia in gravidanza

La gravidanza è una prova seria per il corpo. Durante questo periodo, l'immunità di una donna può indebolirsi, il che rende la futura mamma più vulnerabile a varie infezioni, nonché alle esacerbazioni dei processi cronici esistenti.

L'iperbilirubinemia durante la gravidanza è abbastanza comune: 1 caso su 1500. Può avere diverse manifestazioni: persistere per un lungo periodo di tempo o manifestarsi a ondate. L'iperbilirubinemia che si verifica durante la gravidanza è solitamente divisa in due gruppi:

• associato a condizioni patologiche della gravidanza;
• derivanti da infezioni e processi indipendenti dalla futura maternità.

Il primo gruppo di condizioni accompagnate da iperbilirubinemia è associato alle complicanze della gravidanza stessa: tossicosi precoce e tardiva e degenerazione grassa acuta.

Ma l'ittero in una futura mamma può avere cause del secondo gruppo: infezione da virus dell'epatite A, B, C, D, E, agenti patogeni della febbre gialla e altre infezioni pericolose, possibile esacerbazione di una malattia a lungo dormiente, comprese quelle ereditarie, che richiede un trattamento qualificato.

Previsione

Non una sola malattia scompare senza lasciare traccia nel corpo. Ma il fegato è un organo che può richiedere molto tempo per riprendersi. Con la tempestiva richiesta di aiuto medico, un trattamento adeguato e il rispetto di tutte le indicazioni del medico, in molte patologie accompagnate da iperbilirubinemia è possibile la scomparsa dei sintomi e la completa guarigione.

Ulteriori informazioni sull'ittero e sul metabolismo della bilirubina possono essere raccolte dal seguente video:

Conclusione

Per evitare danni al fegato, inclusa l'iperbilirubinemia, dovresti condurre uno stile di vita sano, evitare il fumo, l'abuso di alcol, il lavoro fisico pesante e una dieta malsana.

L’uso irrazionale dei farmaci e il superamento delle dosi raccomandate sono particolarmente pericolosi. Pertanto, se a una persona viene diagnosticata l'iperbilirubinemia, il cui trattamento è complesso e lungo, è molto importante riconsiderare il proprio stile di vita, altrimenti cattive abitudini e cattiva alimentazione non faranno altro che aggravare i già difficili sintomi della patologia.

Al minimo sospetto di malattia epatica, è necessario contattare un istituto medico per un trattamento qualificato.

Nella pratica medica ci sono molti termini poco chiari e difficili da pronunciare sulle malattie. Uno di questi è l'iperbilirubinemia. Cos'è? Quanto è pericoloso per la salute e la vita del paziente? Cosa causa questa patologia? Ha bisogno di essere trattato? Quali metodi di trattamento esistono? Il nostro articolo parla di tutto questo in dettaglio e chiaramente.

Bilirubina

È difficile spiegare cos’è l’iperbilirubinemia senza spiegare il concetto di “bilirubina”. Questo è il nome del pigmento (sostanza colorata nei tessuti del corpo umano), che è il componente principale della bile. È necessariamente presente nel corpo non solo degli esseri umani, ma anche degli animali, poiché è il componente finale della degradazione dell'emoglobina, del citocromo e della mioglobina, cioè delle proteine ​​contenenti eme. Normalmente, negli adulti sani e nei bambini di età superiore a un anno, la bilirubina nel siero del sangue dovrebbe essere compresa tra 8,55 e 20,52 µmol per litro. La bilirubina viene scomposta principalmente nelle cellule del midollo osseo, nella milza, nei linfonodi e nel fegato.

di questi organi, i prodotti di decomposizione vengono trasportati nella bile e quindi espulsi dal corpo. Un prodotto intermedio della degradazione dell'emoglobina è il pigmento verde biliverdina. Nel corso di ulteriori reazioni, si forma la bilirubina, ma in alcune circostanze è possibile la trasformazione inversa. La bilirubina, se non supera la norma, agisce come il principale antiossidante. Pulisce le cellule da molte sostanze non necessarie. Cioè se nel trascritto dell'esame del sangue questo enzima rientra nei valori sopra specificati, significa che il paziente non ha problemi con esso»>

Bilirubina libera

Questo enzima si trova nel sangue in due stati principali: libero e legato. Diamo un'occhiata a cos'è la bilirubina libera. Gli altri suoi nomi sono indiretti, non legati o non coniugati. Si forma durante la degradazione dell'emoglobina nel momento in cui i globuli rossi vengono distrutti. Il pigmento in questa forma è in grado di penetrare nelle cellule attraverso la membrana e di interromperne il funzionamento, fino alla completa cessazione dell'attività cellulare. La bilirubina libera è una sostanza molto tossica. Non si scioglie in acqua. Va detto che la decomposizione dei globuli rossi nel corpo avviene ininterrottamente, poiché è la conclusione logica della loro esistenza. Questo processo è necessario per rinnovare le cellule del sangue. Pertanto, la bilirubina libera è sempre presente nel corpo. Durante il normale corso dei processi metabolici, si lega all'albumina del sangue ed entra nel fegato. Lì entra nelle cellule del fegato, dove viene convertito in bilirubina legata, che può essere escreta dal corpo in diversi modi.

Bilirubina legata

Altri nomi per questa forma di pigmenti sono bilirubina diretta, non libera o coniugata. È quasi atossico e perfettamente solubile in acqua. Dal fegato entra nell'intestino tenue. Di conseguenza, la patologia ad essa associata è chiamata iperbilirubinemia coniugata. Cos'è? Ciò può essere compreso studiando le fasi di trasformazione del pigmento biliare. Nella sua breve vita, la bilirubina diretta subisce numerose metamorfosi. Quindi, anche nel fegato si lega all’acido glucuronico. Nell'intestino tenue viene rilasciata e la bilirubina viene convertita in urobilinogeno, una parte del quale viene restituita al fegato e una parte viene trasportata nell'intestino crasso. La microflora intestinale lo ripristina a stercobilinogeno. Una piccola percentuale entra nel sangue e viene escreta nelle urine, mentre la maggior parte si sposta nella sezione finale dell'intestino crasso, dove viene trasformata in stercobilina ed escreta con le feci. È questo prodotto finale della degradazione dell’emoglobina che conferisce alle feci la caratteristica tinta marrone. «>

Iperbilirubinemia: che cos'è?

Conoscendo tutte le caratteristiche e le metamorfosi della bilirubina, è più facile comprendere le condizioni patologiche che si presentano se il normale corso delle sue trasformazioni viene interrotto, per determinare con maggiore precisione le cause della patologia e prescrivere il trattamento corretto. L'iperbilirubinemia è una condizione in cui la quantità di bilirubina presente nel siero del sangue è superiore al normale. L'eccesso può essere dovuto a violazioni del corretto corso delle reazioni in qualsiasi fase della degradazione dei globuli rossi e dell'emoglobina. Di conseguenza, sono possibili i seguenti malfunzionamenti che influenzano la quantità di bilirubina nel sangue:

• Ha aumentato la sua istruzione.
• Ingresso compromesso dell'enzima nel fegato dal flusso sanguigno.
• Legame improprio con l'acido glucuronico.
• Interruzioni nel trasporto della bilirubina nelle cellule del fegato.
• Alterata escrezione dell'enzima dal corpo.

Il verificarsi di ciascuno di questi fenomeni è influenzato dalle proprie ragioni, che saranno discusse di seguito. A seconda dello stadio in cui si è verificato il fallimento nel corso delle reazioni, nel sangue si forma più bilirubina legata o libera del normale. Queste due condizioni presentano alcune differenze nei sintomi e causano conseguenze diverse.

Ragioni per l'aumento della bilirubina indiretta

Questa patologia è chiamata “sindrome da iperbilirubinemia non coniugata”. Questa condizione può verificarsi per i seguenti motivi:

Ragioni per l'aumento della bilirubina diretta

Questa patologia è chiamata sindrome da iperbilirubinemia coniugata. Le cause di questa patologia sono le seguenti:

• Alterata escrezione di bilirubina dal corpo.
• Sindrome di Dubin-Johnson.
• Epatite virale acuta.
• Epatite cronica in fase attiva.
• Cirrosi epatica.
• Blocco o compressione delle vie biliari (tumori, calcoli).
• Uso a lungo termine di steroidi anabolizzanti.
• Assunzione di farmaci ormonali (ad esempio, anticoncezionali).

Sintomi

I segni dell'iperbilirubinemia non coniugata (indiretta), così come dell'iperbilirubinemia coniugata, possono variare leggermente, a seconda della causa di queste patologie. Pertanto, con la cirrosi epatica, i pazienti lamentano dolore nella parte destra, nausea, sapore amaro in bocca, conati di vomito e gonfiore. Con la steatosi epatica si osservano vomito con bile e dolore nella parte destra dopo aver mangiato. Con emolisi grave, i pazienti possono manifestare vertigini, perdita di coscienza, convulsioni, debolezza, mancanza di respiro e soffi cardiaci. Con la sindrome di Gilbert, i pazienti lamentano insonnia, affaticamento e mancanza di appetito. Ma in tutti i casi, indipendentemente dalle ragioni che hanno causato l'aumento della bilirubina indiretta, l'iperbilirubinemia presenta i seguenti sintomi:

• Ingiallimento della sclera.
• Colore ittero della pelle.
• Fatica.
• Prestazioni ridotte.
• Prurito sulla pelle.
• Sensazione di disagio (anche dolore) nell'ipocondrio destro.
• Nausea, peggioramento dopo aver mangiato alcuni cibi (grassi, fritti, piccanti).

Inoltre, alcuni pazienti lamentano insonnia e depressione.

Va detto che il grado di cambiamento del colore della pelle in diversi pazienti può variare notevolmente e variare da una tonalità giallo pallido, appena percettibile, a un giallo intenso. Cambiamenti nel colore della pelle possono essere osservati senza iperbilirubinemia, ad esempio, mangiando grandi quantità di carote fresche, zucca, arance e alcuni farmaci (ad esempio, mepacrina). In questo caso, la sclera, di regola, non cambia colore. Questo ingiallimento della pelle non è associato alla bilirubina ed è causato solo dall'accumulo di un altro pigmento colorante nelle cellule: il carotene ">

Iperbilirubinemia benigna

Con questa patologia aumenta la quantità di bilirubina, ma le funzioni del fegato, così come la sua struttura, non sono compromesse, sono assenti emolisi e colestasi. Cause della malattia:

• Cambiamenti ereditari nel fegato.
• Complicazione dell'epatite virale acuta.
• Trasporto compromesso della bilirubina dal plasma alle cellule del sangue (i microsomi non sono in grado di catturare la bilirubina).
• Compromissione del legame dell'acido glucuronico e della bilirubina.

L'iperbilirubinemia benigna si manifesta con l'ingiallimento della sclera. Il colore della pelle di alcuni pazienti può non cambiare, mentre in altri può assumere una tonalità itterica. Questa patologia è caratterizzata dalla periodicità dei sintomi. Solo in alcuni pazienti sono costantemente presenti. Inoltre, si possono osservare i seguenti segni di malattia:

• Fatica.
• Irritabilità.
• Depressione.
• Debolezza.
• Disturbi del sonno.
• Diarrea o stitichezza.
• Mancanza di appetito.
• Nausea.
• Flatulenza.
• Urina di colore scuro.
• Dolore al lato destro.

Tuttavia, tutti o alcuni di questi sintomi possono essere completamente assenti.

Diagnostica

La quantità di bilirubina viene determinata principalmente utilizzando un esame del sangue. La diagnosi di iperbilirubinemia viene effettuata se il paziente presenta ingiallimento della sclera e/o della pelle, nonché in presenza di una malattia di base (epatite acuta o cronica, emolisi, cirrosi o steatosi epatica e altre). Il prelievo di sangue viene eseguito al mattino. Tre giorni prima dell'esame il paziente dovrà escludere dalla dieta i cibi grassi, i fritti, l'alcool, il caffè ed alcuni farmaci (Aspirina, farmaci coleretici, Eparina, Warfarin). Dona il sangue a stomaco vuoto.

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La presenza di bilirubina viene determinata colorimetricamente (per colore) utilizzando la reazione di Van den Berg. A questo scopo, il deazoreagente di Ehrlich viene aggiunto al siero del sangue. Di conseguenza, si forma l'azobilirubina, che conferisce al liquido un colore rosa. La presenza di bilirubina nel siero del sangue è determinata dalla sua intensità.

A volte il test per la bilirubina non viene eseguito nel sangue, ma nelle urine. Normalmente non dovrebbero esserci pigmenti coloranti lì. Quando si esamina l'urina, viene eseguito un test di Harrison, che si basa sull'uso del reagente di Fouché. Questo metodo è molto accurato ed è considerato unificato. Se nelle urine è presente la bilirubina, diventa verde o blu quando viene aggiunto il reagente.

Trattamento

Per prescrivere una terapia efficace, è necessario prima determinare le ragioni che hanno causato l'aumento degli enzimi biliari nel sangue. Il trattamento dell'iperbilirubinemia viene effettuato attraverso misure terapeutiche volte a guarire il paziente dalla malattia di base. Se l'iperbilirubinemia di una persona è benigna, il trattamento può basarsi solo su una dieta rigorosa. Consiste nell’escludere dalla dieta i seguenti alimenti:

• Arrosto.
• Marinate.
• Sottaceti.
• Grasso.
• Carni affumicate.
• Alcol, compresa la birra.
• Dolci (torte, pasticcini).

In tutti gli altri casi è necessario il trattamento farmacologico. Poiché la bilirubina, soprattutto la bilirubina indiretta, è un pigmento tossico che influisce sulle funzioni cerebrali, deve essere rapidamente eliminata dal corpo. Nei casi critici, il trattamento viene fornito negli ospedali.

Al paziente vengono prescritti antiossidanti (tocoferolo, ionolo, cistamina, ascorbato e altri).

Se si osserva encefalopatia (a causa di danni cerebrali causati dalle tossine della bilirubina), vengono somministrate per via endovenosa iniezioni di insulina e soluzione di glucosio.

Se il parenchima epatico è danneggiato, vengono prescritti Prednisolone e Vicasol.

Per il prurito della pelle vengono prescritti Holosas e colestiramina.

Se l'iperbilirubinemia è causata dal blocco dei dotti biliari, il trattamento viene effettuato solo chirurgicamente. Seguire una dieta è auspicabile in tutti i casi di eccesso di pigmento biliare, indipendentemente dalle cause della malattia»>

Aumento della bilirubina nei bambini

L'iperbilirubinemia nei bambini di età superiore a un anno è considerata la stessa patologia degli adulti. Nei neonati, questa condizione è nella maggior parte dei casi causata da una funzionalità epatica immatura, nonché da uno squilibrio nelle reazioni metaboliche dell'organismo, ed è quindi classificata come benigna. Di norma, con lo sviluppo di tutti i sistemi del bambino, la quantità di bilirubina nel sangue viene ripristinata alla normalità. Questo tipo di ittero è chiamato fisiologico. Le ragioni della sua comparsa includono l'asfissia fetale e alcune malattie materne durante la gravidanza.

Tuttavia, in alcuni neonati, l'aumento della bilirubina è causato da ragioni patologiche:

• Conflitto di Rhesus.
• Sferocitosi (disturbo delle membrane dei globuli rossi).
• Infezioni.
• Telassemia.
• Disadattamenti antigenici.
• Ipotiroidismo.
• Colestasi.
• Ispessimento della bile.
• La sindrome di Gilbert.
• Epatite infettiva.
• Acinesia intestinale.
• Blocco intestinale.
• Anomalie delle vie biliari.

Diagnosi nei bambini

Una macchina senza contatto chiamata analizzatore di iperbilirubinemia viene utilizzata per monitorare la quantità di bilirubina nel sangue di tutti i neonati. È un fotometro automatico a due onde. Viene utilizzato per misurare l'indice di bilirubina transcutanea (TBI) per determinare il grado di iperbilirubinemia nei neonati. Il flusso luminoso emesso dall'apparecchio viene diretto sulla pelle del bambino. Viene parzialmente assorbito dalla bilirubina accumulata nello strato sottocutaneo e parzialmente riflesso. Il valore TBI viene visualizzato sul display del dispositivo. Inoltre, a seconda delle condizioni del bambino, il sangue può essere prelevato per un esame (la raccolta viene effettuata dal tallone). Per chiarezza i valori sono riportati in tabella.

L'ingiallimento della pelle si osserva a valori di 80-90 µmol/l. In questo caso, il rapporto tra bilirubina indiretta e diretta dovrebbe normalmente essere 1:9. Nei bambini prematuri il valore massimo del pigmento biliare non deve superare i 172 µmol/l, poiché questi bambini sono più indeboliti e il loro sistema nervoso è meno sviluppato. Pertanto, la deposizione di grandi quantità di bilirubina nelle cellule cerebrali può portare a patologie dello sviluppo irreversibili. Un aumento del pigmento superiore alla norma nel primo giorno di vita di un bambino è sempre considerato un’iperbilirubinemia patologica”>

Metodi di terapia

Per l'ittero fisiologico, l'intero trattamento consiste nell'allattamento al seno. Quanto prima il bambino viene attaccato al seno, tanto più attivo è il rilascio della bilirubina in eccesso con le feci del bambino. Anche camminare all'aria aperta ha un buon effetto, soprattutto con tempo soleggiato. L'iperbilirubinemia nei neonati con alti livelli di bilirubina richiede metodi di trattamento più seri. Se i valori il primo giorno sono superiori a 100 µmol/l, ai bambini viene prescritta la fototerapia. Per questo, il bambino viene posto in una scatola speciale sotto una lampada blu con una lunghezza d'onda di 425-428 nm. Secondo le regole, è richiesto il monitoraggio ogni 4 ore di tale esposizione.

In casi particolari, quando i valori di bilirubina rimangono a livelli elevati per lungo tempo, vengono prescritti inoltre il fenobarbital e la somministrazione parenterale (flebo) di elettroliti. Se i livelli di pigmento sono molto alti, può essere prescritta una trasfusione di sangue nelle prime 12 ore dalla nascita. Se la terapia viene eseguita in modo tempestivo, di norma non si verificano deviazioni nell'ulteriore sviluppo del bambino.

Cos'è

Con l'iperbilirubinemia, un sintomo caratteristico è un aumento della bilirubina nel sangue. Ciò porta spesso a malattie degli organi interni. Ad esempio, può svilupparsi colelitiasi o la cistifellea può infiammarsi. Come risultato dell'accumulo di bilirubina nel sangue, i tessuti diventano gialli e si sviluppa l'ittero.

Descrizione del processo

La bilirubina è formata principalmente da emoglobina e altre emoproteine. L'enzima microsomiale eme ossigenasi promuove il rilascio di biliverdina dall'emoglobina. Sotto l'influenza della biliverdina reduttasi, viene convertito in bilirubina.

Ecco come si presenta il normale processo di formazione ed eliminazione di una sostanza:

La bilirubina non coniugata è chiamata bilirubina che non è venuta a contatto con l'acido glucuronico. A causa del suo legame con l'albumina, viene trasportato nel sangue e non si dissolve in esso.

Nel fegato si lega alle proteine ​​citosoliche e, sotto l'influenza dell'UDP-glucuroniltransferasi, attraversa lo stadio di glucuronidazione. Di conseguenza, si formano mono- e diglucuronidi di bilirubina, abbreviati in BMG e BDG. Questi composti idrosolubili vengono escreti nella bile. La bilirubina non coniugata può entrare nell'intestino in piccole quantità insieme alla bile. Lì i coniugati si disintegrano e la bilirubina indiretta viene metabolizzata.

I metaboliti mesabilinogeno e stercobilinogeno vengono ossidati dall'ossigeno. Di conseguenza, si formano pigmenti: mesobilina e stercobilina, di colore giallo-marrone. Sono ciò che rende le feci gialle.

L'urobilinogeno viene assorbito anche nell'intestino crasso e nei reni. L'urobilinogeno, che viene ossidato sotto l'influenza dell'ossigeno atmosferico in urobilina, viene parzialmente escreto nelle urine.

Tipi di malattia

1. La sindrome di Gilbertè una patologia ereditaria negli uomini. Con questa malattia, il metabolismo della bilirubina viene interrotto a causa della mancanza dell'enzima transglucuroniltransferasi e si sviluppa ittero. Si verifica spesso durante lo stress fisico ed emotivo, ma altre volte una persona si sente assolutamente sana.
2. Iperbilirubinemia coniugata o funzionale negli uomini e nelle donne è una malattia ereditaria che si manifesta durante il sovraccarico e il sovraccarico del corpo. In questa malattia, la bilirubina coniugata si accumula nel sangue, causando ittero. La malattia non progredisce in epatite o cirrosi.
3. Sindrome di Crigler-Najjarè una bilirubinemia non emolitica non coniugata, detta anche kernittero. La malattia è accompagnata da danni cerebrali. La prognosi è favorevole quando la malattia compare dopo 5 anni, ma il suo sviluppo dalla nascita sarà sfavorevole.

Forme di iperbilirubinemia:

Prevalenza e significato

Il tipo più comune di questa malattia è la sindrome di Gilbert. Molto spesso si trova tra i popoli dell'Africa. Questa malattia era comune tra molti personaggi famosi. Ad esempio, è noto che Napoleone soffriva di questa malattia.

Fattori di rischio

• realizzazione di un'emolisi intensiva;
• ingresso nel tratto digestivo o nel sangue di sostanze tossiche, cioè veleni;
• uso a lungo termine di farmaci;
• gravidanza.

Conseguenze

Nella maggior parte dei casi non causa gravi complicazioni. La bilirubina solitamente non si accumula nella pelle, quindi non si verifica prurito. Ma la bilirubina indiretta in alcune condizioni e nei neonati può entrare nel tessuto cerebrale. In questo caso, si sviluppa encefalopatia, che si chiama kernicterus, o compaiono disturbi neurologici.

Encefalopatia da bilirubina si sviluppa molto spesso a causa di un alto livello di bilirubina indiretta nel sangue.

Cause

1. Distruzione di un gran numero di globuli rossi, che porta ad un aumento della bilirubina.
2. Problemi con la rimozione della bilirubina dal corpo.
3. Disturbi metabolici epatici.

Come risultato dell'aumentata emolisi nel fegato, la bilirubina appare in forma non legata. Ciò spesso porta alla malattia emolitica del neonato o del feto, nonché alle anemie emolitiche. Inoltre, questo tipo di malattia si sviluppa a causa di danni meccanici ai globuli rossi, avvelenamento e problemi al fegato.

Questa malattia può svilupparsi con la malaria, ma il rischio non è minore con gli infarti polmonari. In questo caso, la bilirubina libera si accumula nel sangue e nei tessuti. L'escrezione di urobilinogeno nelle urine e nelle feci aumenta con l'ittero emolitico.

Se c'è una violazione dell'escrezione di bilirubina dal corpo, il paziente può sviluppare epatite e cirrosi epatica. A volte questa malattia si verifica a causa dell'uso a lungo termine di contraccettivi ormonali.

Quando si pratica il bodybuilding, quando i pazienti assumono steroidi, si possono osservare fenomeni simili.

Quali sono i sintomi della malattia

Un alto livello di bilirubina nel sangue può portare all'interruzione del sistema nervoso centrale: letargia, letargia e rapido affaticamento. Quando la bilirubina entra nel cervello, ha un effetto tossico. Molto spesso i neonati muoiono. Questa patologia può essere ereditata.

Nei casi lievi della malattia, il fegato è indolore e le dimensioni di questo organo sono normali. In questo caso il paziente rimane pienamente in grado di lavorare.

Con l'iperbilirubinemia congenita benigna, non ci sono disturbi nel funzionamento del fegato o dell'intero corpo. L'unico sintomo della malattia può essere considerato una colorazione itterica della pelle e del bianco degli occhi. Ciò è particolarmente evidente in condizioni di stress e superlavoro. Man mano che la malattia peggiora, compaiono dolore, nausea, debolezza e l'appetito diminuisce.

La forma sovraepatica dell'iperbilirubinemia è accompagnata dai seguenti sintomi:

• colorazione marrone delle feci e delle urine;
• tinta gialla sulla pelle, sulle mucose e sugli occhi;
• sonnolenza e malessere;
• pallore della mucosa;
• irritabilità;
• deterioramento della vista e della parola.

La forma epatica di iperibilirubinemia si manifesta con i seguenti sintomi:

• tinta rossastra della pelle e delle mucose;
• una sensazione di amarezza in bocca;
• disagio nella zona del fegato;
• prurito della pelle;
• fatica.

La forma subepatica dell'iperbilirubinemia è caratterizzata da quanto segue:

• lieve dolore nella zona del fegato;
• feci bianche grasse;
• sapore amaro in bocca;
• ipovitaminosi;
• ingiallimento della pelle e della sclera degli occhi.

Trattamento

Quali medici devo contattare?

Innanzitutto è necessario rivolgersi al medico di base, che, se necessario, può indirizzare il paziente a specialisti più specializzati: un gastroenterologo e un epatologo.

Droghe

Per trattare l'epatite vengono utilizzati farmaci coleretici: Ursofalk, Chofitol, Gepabene e vitamine. Per ridurre i livelli di bilirubina vengono utilizzati i farmaci Zixorin e Fenobarbital, ma vengono prescritti molto raramente.

Per questa malattia non è possibile eseguire procedure fisioterapeutiche termiche ed elettriche nella zona del fegato. Per escludere la forma acuta della malattia, vale la pena ridurre lo stress nervoso e fisico.

I neonati vengono trattati utilizzando un metodo moderno: la fototerapia. La bilirubina può essere rimossa dal corpo utilizzando la luce fluorescente. Ai neonati con forme lievi della malattia viene prescritto un trattamento con una coperta in fibra ottica. Può anche essere fatto a casa.

Sorbovit-K viene prescritto anche per garantire il normale funzionamento del corpo. Per ridurre il livello di bilirubina nel sangue, possono essere raccomandati vari farmaci coleretici.

Nel periodo acuto della malattia, l'obiettivo principale è ridurre l'effetto tossico di alte concentrazioni di bilirubina. A questo scopo vengono prescritti farmaci con proprietà antiossidanti, ad esempio ionolo e tocoferolo. Per trattare l’iperbilirubinemia grave, il glucosio viene iniettato nel sangue e l’insulina viene somministrata per via sottocutanea.

Chirurgia

Se esiste il rischio di sviluppare kernicterus nei neonati, viene eseguita una trasfusione di sangue. Questa operazione viene eseguita in una sala operatoria o in una sala di trattamento dove è presente una fonte di calore radiante riscaldata. L'operazione di trasfusione di sangue viene eseguita da un medico con l'aiuto di un assistente.

Trattamento con la medicina tradizionale

I rimedi popolari possono essere usati per trattare l'iperbilirubinemia. Ciò è consentito durante la fase di recupero. Spesso vengono prescritti anche per patologie congenite. La medicina tradizionale offre tisane e singole erbe che hanno un effetto coleretico. Tra questi si possono notare soprattutto la menta, la seta di mais e la calendula, che vengono assunti per circa un mese.

Dieta

Per l'iperbilirubinemia benigna viene prescritta una dieta speciale, ad esempio №15 . Ma può essere utilizzato solo in assenza di disturbi nel tratto gastrointestinale. In presenza di malattie della cistifellea viene prescritta la dieta n. 5 n. 5.

Prevenzione

Per prevenire la malattia, non dovresti bere alcolici, così come cibi piccanti e grassi. È importante evitare attività fisica intensa e situazioni stressanti.

Previsione

Se la malattia viene rilevata tempestivamente, la prongosi è generalmente favorevole. In questo caso sono importanti la gravità della malattia e la presenza di patologie concomitanti.

Conclusione

1. L’aumento della bilirubina nel sangue è una condizione chiamata iperbilirubinemia.
2. Di conseguenza, possono svilupparsi patologie degli organi interni, ad esempio calcoli biliari o danni cerebrali.
3. L'iperbilirubinemia nei neonati può verificarsi per vari motivi, ma richiede un intervento medico tempestivo, poiché spesso porta alla morte dei bambini.
4. La malattia deve essere trattata tempestivamente negli adulti per evitare gravi complicazioni.
5. La prevenzione di questa malattia e l'aderenza alla dieta svolgono un ruolo enorme.

Eziologia

Le cause dell’iperbilirubinemia sono le seguenti:

• anemia;
• predisposizione genetica;
• intossicazione da alcol o droghe;
• malattie infettive;
• trasfusione di sangue erroneamente errata quando il gruppo e il fattore Rh non corrispondono;
• Malattie autoimmuni;
• lupus eritematoso cronico;
• processo infiammatorio del tessuto epatico;
• leucemia;
• neoplasie di vario tipo;
• emorragie nella cavità addominale dopo l'infortunio;
• uso di steroidi;
• l'uso di agenti antipiretici e antibatterici.

La sindrome identificata di sviluppo di iperbilirubinemia influisce negativamente sul sistema nervoso. Può anche causare avvelenamento del corpo.

Se l’aumento della bilirubina aumenta parallelamente a malattie come l’epatite e la cirrosi, ciò indica che le condizioni del paziente sono estremamente gravi. Ciò può accadere soprattutto dopo la colecistectomia.

Se questa condizione si verifica durante la gravidanza, significa che si è verificato un ristagno della bile a causa degli estrogeni. Anche se ciò avviene raramente, è comunque necessario consultare un medico che prescriverà una visita, evitando così lo sviluppo di patologie gravi.

Ogni forma e varietà della malattia ha il proprio codice ICD-10.

Classificazione

Questa patologia ha una sua classificazione:

• Disturbi funzionali diagnosticati negli adulti. Codice ICD-10: E80 è un codice generale, ma esiste anche un codice ICD-10 per le varietà (sindromi). Ad esempio: codice ICD-10 ‒ E80.4 - Sindrome di Gilbert, codice ICD-10 ‒ E80.5 - Sindrome di Crigler, codice ICD-10 ‒ E80.6 - Sindrome di Dabin-Johnson e sindrome di Rotor. Esiste anche un codice secondo l'ICD-10 - E80.7 - disturbo del metabolismo della bilirubina, non specificato.
• Iperbilirubinemia ereditaria - codice ICD-10 - D55 - D58.
• nei neonati - codice ICD-10 - P50 - P61.

Più nello specifico questa patologia si suddivide nelle seguenti tipologie:

• Iperbilirubinemia benigna. Nella maggior parte dei casi si tratta di ittero cronico, molto raramente è intermittente; Si ritiene che si tratti di iperbilirubinemia ereditaria. Il nome benigno ha un carattere collettivo. Si riferisce a disturbi nei processi metabolici associati al livello di bilirubina. Il sintomo principale di questa malattia è il colore giallo della pelle e della sclera degli occhi. Questa condizione può verificarsi dopo aver subito un forte stress, dopo un intervento chirurgico o una malattia infettiva o durante la gravidanza.
• Iperbilirubinemia non coniugata o iperbilirubinemia diretta. È caratterizzato da un aumento della bilirubina indiretta. Molto spesso ciò accade con l'emolisi. Tale iperbilirubinemia si verifica nei neonati a cui viene diagnosticata una malattia emolitica, così come nei pazienti con una forma ereditaria di anemia emolitica, quando i globuli rossi sono stati danneggiati. Nella maggior parte dei casi, ciò si verifica in caso di avvelenamento del corpo, durante la cirrosi epatica e durante l'epatite acuta o cronica. Una complicazione di tale epatite è l'iperbilirubinemia postepatite.
• L'iperbilirubinemia coniugativa in via di sviluppo è un aumento del livello di bilirubina diretta, in altre parole, ittero fisiologico. Viene diagnosticata principalmente nei neonati prematuri perché il loro sistema enzimatico epatico non è ancora sviluppato. Tale iperbilirubinemia nei neonati prematuri mostra i primi sintomi solo il terzo giorno. Progredisce nel corso di una settimana e poi si attenua. Nei bambini nati prematuri, passerà in tre settimane e nei bambini piccoli in due settimane.
• L'iperbilirubinemia transitoria viene diagnosticata nel 70% dei neonati. Si verifica a causa di una debole riduzione dei pigmenti biliari. Si manifesta pienamente il terzo giorno dopo la nascita. Il colore delle urine e delle feci rimane invariato. In alcuni bambini, ciò si manifesta con sonnolenza costante, scarso appetito e, in rari casi, vomito occasionale. I sintomi compaiono entro una settimana, a volte di più. In una situazione del genere, un pediatra aiuterà e prescriverà un trattamento efficace. Questa forma di patologia non causa quasi mai complicazioni.

Recentemente, l'ittero nei neonati è stato sempre più diagnosticato.

Sintomi

In ogni caso, l'iperbilirubinemia manifesta i sintomi in modo abbastanza chiaro. Il più caratteristico è il colore giallo della pelle, della sclera degli occhi e della bocca.

Inoltre, compaiono i seguenti sintomi:

• sensazione di dolore nell'ipocondrio destro;
• nausea e vomito occasionale;
• bruciore di stomaco, sensazione di amarezza in bocca;
• debolezza generale, rifiuto di mangiare, apatia;
• sbalzi d'umore improvvisi;
• sonnolenza;
• svenimento raro e di breve durata;
• disordini neurologici;
• l'urina diventa di colore scuro;
• c'è prurito alla pelle;
• una forte diminuzione del peso corporeo.

Se tale patologia si verifica durante la gravidanza, il quadro clinico può essere integrato da sintomi della seguente natura:

• costante sensazione di stanchezza, sonnolenza;
• malessere generale e debolezza;
• perdita di appetito;
• Se ci sono malattie croniche, la loro esacerbazione è possibile.

I pazienti con diagnosi di iperbilirubinemia funzionale lieve non avvertono alcun disagio alla palpazione del fegato e l'organo non aumenta di dimensioni.

Negli stadi moderati e gravi di una malattia come l'iperbilirubinemia a sviluppo indiretto, il fegato è ingrossato e doloroso. Una variante di questa forma di processo patologico è la sindrome di Gilbert.

Se il colore giallo della pelle è l'unico segno clinico e non vengono stabiliti ulteriori sintomi di problemi di salute nemmeno attraverso la diagnosi, viene fatta una diagnosi preliminare di iperbilirubinemia benigna o di iperbilirubinemia congenita in via di sviluppo.

Diagnostica

La visita iniziale viene effettuata da un medico di medicina generale:

• prima effettua un'ispezione visiva;
• raccoglie la storia medica del paziente.

Ulteriori esami diagnostici possono includere i seguenti esami:

• esame del sangue biochimico clinico generale e dettagliato;
• analisi generale delle urine e delle feci;
• Ultrasuoni della cavità addominale;
• Ultrasuoni del fegato;
• test del fegato.

In questo caso, potrebbe essere necessario consultare uno specialista in malattie infettive, un ematologo, un immunologo o un nefrologo. Sulla base dei risultati dell'esame, viene identificata la patologia e viene prescritto un trattamento appropriato.

Trattamento

Se viene diagnosticata l'iperbilirubinemia, il trattamento deve essere solo completo. Se si scopre che il paziente ha anemia emolitica, è necessaria la consultazione con un ematologo, soprattutto se questa patologia viene diagnosticata in una donna incinta.

La terapia farmacologica comprende:

• farmaci antibatterici e antivirali;
• assumere immunomodulatori;
• farmaci antinfiammatori;
• antiossidanti (se necessario), ad esempio Enterosgel;
• preparati di acido ursodesossicolico, ad esempio Ursosan;
• Fenobarbital per abbassare i livelli di bilirubina;
• trattamento fitoterapeutico.

Il professor Ambalov Yuri Mikhailovich – Dottore in scienze mediche, capo del dipartimento di malattie infettive dell'Università medica statale di Rostov, membro della RAE, presidente dell'Associazione delle malattie infettive della regione di Rostov, capo della filiale di Rostov della RAE, consulente capo del dipartimento epatologico Centro di Rostov sul Don, Epatologo della più alta categoria di qualificazione

Khomenko Irina Yurievna – Candidato di scienze mediche, capo del dipartimento di malattie infettive n. 4, istituto comunale di bilancio “Ospedale cittadino n. 1 dal nome. SUL. Semashko, Rostov sul Don", epatologo capo del Ministero della Sanità della regione di Rostov, membro della Società russa per lo studio del fegato (ROPIP), medico infettivologo, epatologo della più alta categoria di qualificazione

Libro: "Malattie del fegato" (S.D. Podymova; 1981)

L'iperbilirubinemia benigna (epatosi pigmentaria) è una malattia associata ad un alterato metabolismo della bilirubina, manifestata da ittero cronico o intermittente senza cambiamenti pronunciati nella struttura e nella funzione del fegato e segni evidenti di aumento dell'emolisi e della colestasi.

La malattia fu descritta da A. Gilbert e P. Lereboullet nel 1901. Tuttavia, per molto tempo non è stata isolata dal gruppo dell'epatite cronica e dell'anemia emolitica. Lo studio di successo del metabolismo dei pigmenti e l’uso diffuso della puntura epatica hanno contribuito ad un aumento del numero di pazienti identificati con iperbilirubinemia benigna.

Pertanto, fino al 1961, nella letteratura nazionale c'erano solo 30 osservazioni [Lifshits M.I., 1928; Mandelstam ME, 1935; Vilk N., Rashevskaya A. M., 1936; Bobkova V.I., 1951; Myasnikov A., 1956; Netoushek M., Irsa M., 1959; Lorie Yu.I., 1961; Decik Yu.I., 1963, ecc.].

Il lavoro negli ultimi anni comprende dozzine di pazienti [Bondar Z. A., Uzyanova V. L., Podymova S. D., 1965; Tareeva I.E., 1966; Blyuger N. A., Krupnikova E. Z., 1968; Krupnikova E. 3., 1970; Podymova S.D., Zolotarevskij V.B., 1970].
A. Gilbert, P. Lereboullet osservarono ittero intermittente in giovani senza segni di emolisi, ostruzione delle vie biliari e danni al fegato e lo chiamarono “coleemia familiare semplice”. E. Meulengracht (1938) propose il termine “ittero intermittente giovanile”.

Successivamente, questo disturbo del metabolismo dei pigmenti con aumento della bilirubina indiretta è stato descritto con vari nomi: "ittero familiare non emolitico", disfunzione costituzionale del fegato, iperbilirubinemia benigna, iperbilirubinemia funzionale, ittero da ritenzione.

Sottolineando la genesi “epatica” dell’iperbilirubinemia, A.F. Bluger (1968), E. Z. Krupnikova (1970) proposero di chiamarle “epatosi pigmentaria benigna cronica”.

Nel 1952 fu descritto l'ittero congenito cronico non emolitico con aumento della bilirubina non coniugata nei neonati. Questa forma di ittero è chiamata sindrome di Crigler-Najjar. La sindrome di Crigler-Najjar presenta forme geneticamente eterogenee.

I pazienti affetti dalla prima forma presentano, nella maggior parte dei casi, un ttero nucleare più intenso con un aumento della bilirubina da 250 a 780 µmol/l (15-48 mg%), la loro bile è notevolmente scolorita. La terapia con fenobarbital è inefficace.

La seconda forma della sindrome di Crigler-Najjar è accompagnata da un ittero più debole con un aumento della bilirubina da 100 a 400 µmol/l (6-25 mg%), la bile è colorata e nelle feci viene rilevato molto urobilinogeno. Il fenobarbital riduce le concentrazioni sieriche di bilirubina.

Si presume che nei pazienti con la prima forma della sindrome di Crigler-Najjar la malattia venga trasmessa in modo autosomico recessivo, nei pazienti con la seconda forma in modo autosomico dominante. Livelli elevati di bilirubina non coniugata circolante negli adulti causano sintomi neurologici in pochissimi casi.

Il meccanismo attraverso il quale i livelli sierici di bilirubina rimangono quasi costanti nonostante l’incapacità di espellere la bilirubina non coniugata nella bile o nelle urine non è ancora noto. Una piccola quantità di bilirubina può penetrare nella parete dell'intestino tenue e diventare urobilinogeno, quindi in alcuni pazienti con sindrome di Crigler-Najjar è possibile rilevare il pigmento fecale.

In un'analisi clinica di grandi epidemie di epatite virale durante gli anni della guerra e del dopoguerra, in un certo numero di individui è stata notata l'iperbilirubinemia con una reazione indiretta di Van den Berg come unica complicanza post-epatite.

Nei paesi europei, la diagnosi di “iperbilirubinemia postepatite” è entrata rapidamente nella pratica clinica, sebbene la sua differenziazione dall’iperbilirubinemia costituzionale sia possibile solo sulla base dei dati anamnestici. Gli autori americani erano scettici riguardo all’“iperbilirubinemia post-epatite”.

N. Popper, F. Schaffner (1961) ritengono che l'iperbilirubinemia post-epatite sia stata preceduta da una forma costituzionale causata da un difetto genetico, comparso solo dopo l'epatite virale. Un'ipotesi simile è fatta da E. Z. Krupnikova (1970).

Nel 1954, T. N. Dubin e G. D. Johnson descrissero una forma speciale di iperbilirubinemia, che differiva dai tipi di iperbilirubinemia benigna precedentemente conosciuti per un livello più elevato di bilirubina sierica con una reazione diretta di van den Berg.

La laparoscopia rivela un colore bruno-verdastro del fegato e una cistifellea normale. L'esame istologico rivela la deposizione di pigmento marrone grossolano nelle cellule del fegato. Il pigmento è simile nelle proprietà fisiche e nelle reazioni istochimiche alla lipofuscina.

Attualmente sono stati pubblicati nella letteratura straniera più di 50 casi di iperbilirubinemia simile, per la maggior parte familiari. Nel 1948, A. V. Rotor, L. Manahan, A. Forentin descrissero una variante dell'ittero familiare non emolitico con aumento della bilirubina sierica con una reazione diretta di Van Den Berg e un normale quadro morfologico del fegato. Questa condizione è nota come sindrome di Rotor, anche se molti la considerano solo una variante della malattia di Dubin-Johnson.

Di conseguenza, il termine “iperbilirubinemia benigna” è diventato un concetto collettivo che comprende vari disturbi dell’escrezione di bilirubina. Usiamo questa designazione perché riflette la caratteristica funzionale di base della malattia e indica una prognosi favorevole.

Caratteristiche morfologiche

I dati della letteratura sui cambiamenti morfologici nel fegato durante l'iperbilirubinemia sono contraddittori. 3. A. Bondar, V. JI. Uzyanova, S. D. Podymova (1965), S. D. Podymova, V. B. Zolotarevskij (1970), J. J. Curry et al. (1942), P. D. Berk (1947), N. Hult (1950), L. Schiff (1956), E. Schmidt (1963) non hanno osservato cambiamenti patologici nei punteggiati. N. Kalk (1947), W. Siede (1958), sottolineando che in questa malattia la normale struttura dei lobuli è preservata e le alterazioni infiammatorie sono completamente assenti, hanno notato in numerosi casi la degenerazione grassa delle cellule epatiche. T. Bernhisel (1958), in contrasto con questi dati, rivelò necrosi cellulari individuali e altri cambiamenti nel parenchima.

È importante sottolineare che questi autori non hanno considerato la morfologia epatica dipendente dalle forme di iperbilirubinemia. Durante l'esame delle punture epatiche in 70 pazienti (in 3 casi la puntura è stata ripetuta) con varie forme di iperbilirubinemia, non abbiamo rilevato cambiamenti morfologici grossolani.

Il fegato conserva una struttura istologica vicina alla normalità; di regola non ci sono segni di disproteinosi o necrosi nelle cellule epatiche.

Accumulo di lipofuscina. Degno di nota è il frequente e piuttosto significativo accumulo di fini pigmenti dorati e bruno-giallastri nelle cellule del fegato lungo i capillari biliari. Il pigmento è concentrato principalmente al centro dei lobuli, e in caso di accumuli particolarmente consistenti si può osservare nelle parti intermedie e periferiche dei lobuli.

Il pigmento è stato ritrovato in 64 pazienti su 70: in 26 era contenuto in quantità significative, in 29 in quantità moderate e in 9 pazienti in piccole quantità. Un contenuto così elevato di lipofuscina nelle cellule epatiche è insolito, poiché i pazienti erano giovani. Nei giovani, secondo la biopsia prelevata, la quantità di lipofuscina nelle cellule epatiche è normalmente relativamente piccola.

Il frequente accumulo di pigmento polveroso dorato e marrone nell'iperbilirubinemia (tipo Gilbert) è stato notato anche da J. J. Curry et al. 1942), W. Siede (1957), W. Wepler (1962), M. Schmid (1963). La sindrome di Dubin-Johnson è caratterizzata dall'accumulo di granuli più grossolani di pigmento marrone scuro al centro dei lobuli [Tareeva I. E., 1964; Zolotarevskij V.B., 1970;DubinT. N., Johnson G.D., 1954; Marrone, Nitka, 1956; Hamperl H., 1957; Dubin T.N., 1958].

In tutti e tre i gruppi di iperbilirubinemia, il pigmento presenta proprietà istochimiche simili caratteristiche delle cromolipoidi-lipofuscine. È colorato in modo incoerente e piuttosto debolmente dal Sudan III, assumendo una tinta arancione. Questa colorazione rivela più pigmento rispetto alla colorazione con ematossilina-eosina.

Il pigmento si colora di nero Sudan nelle sezioni in paraffina, indicando la presenza di fosfolipidi. Inoltre riduce il ferricianuro a ferracianuro (test di Schmorl positivo). L'acquisizione di un pigmento rossastro da parte di alcuni granuli può indicare la presenza di acidi grassi insaturi ad alto peso molecolare.

Il pigmento presenta anche una brillante luminescenza primaria bruno-rossa. La reazione CHIC e la reazione di combinazione del tetrazonio sono negative. L'attività degli enzimi ossidativi diminuisce al centro dei lobuli, dove si verifica il massimo accumulo di pigmento (Fig. 67). Il prodotto della reazione diformazan si accumula solo nelle aree del citoplasma prive di enzimi pigmentati non vengono rilevati nei granuli di pigmento.

Di conseguenza, un aumento della formazione di pigmento può essere il risultato dell'autossidazione delle metalloflavoproteine ​​(enzimi come la succinato deidrogenasi) con la loro conversione in lipofuscina. Questo processo può servire come una delle fonti di energia nella cellula, cioè è uno dei meccanismi di adattamento.

Nelle pareti dei sinusoidi si è instaurata una moderata reazione alla fosfatasi alcalina. L'attività enzimatica è evidente solo nei sinusoidi che circondano le vene centrali, così come in quelle situate vicino ai tratti portali. Non c'è attività enzimatica nelle cellule del fegato.

Quando reagisce alla fosfatasi acida, l'attività enzimatica risulta essere maggiore al centro dei lobuli che alla periferia, dove sono concentrati i granuli di lipofuscina (Fig. 68).

L'accumulo di lipofuscina è spesso combinato con una sorta di degenerazione grassa a piccole goccioline (a grana fine). I nostri dati suggeriscono che queste goccioline di grasso, formate durante la rottura delle ultrastrutture cellulari (mitocondri), vengono successivamente convertite in granuli di lipofuscina. Pertanto, l’obesità polverizzata può essere considerata come uno stadio della formazione della lipofuscina.

Ciò è evidenziato dalle proprietà istochimiche comuni del pigmento e delle piccole goccioline di grasso, nonché dalla frequente combinazione di deposizione di lipofuscina e obesità da piccole goccioline. Il pigmento e le goccioline di grasso si trovano insieme nell'area dei capillari biliari. È interessante notare che nei punti epatici con la maggiore deposizione di pigmento, la degenerazione grassa è assente o focale.

Tuttavia, si può presumere che l'assenza di lipofuscina, occasionalmente osservata nell'iperbilirubinemia, possa essere una condizione temporanea, seguita da un suo intenso accumulo.

L'esame al microscopio elettronico ha rivelato, insieme a cellule con disturbi patologici di vario grado, epatociti quasi invariati (Fig. 69). I cambiamenti più pronunciati erano caratterizzati dalla rarefazione del citoplasma; sembra otticamente trasparente con un gran numero di grandi vacuoli con un diametro fino a 1,5-2 micron. Endop-

la rete lasmatica è rappresentata da frammenti vescicolari, tra i quali si possono distinguere singole strutture formate da membrane ruvide.

I mitocondri sono densi, le creste non sono chiaramente visibili. Spesso nei mitocondri si deposita materiale denso e grumoso, apparentemente sali di calcio. Nel citoplasma sono presenti numerosi lisosomi; spesso si formano estesi conglomerati con formazione di segrosomi o grumi di sostanza densa come la lipofuscina.

Ai poli sinusoidali e biliari il numero dei microvilli è ridotto (Fig. 70). Il nucleo è di forma rotonda, la cromatina è scarsa, ma il nucleolo è chiaramente sagomato.

In altre cellule, i cambiamenti nel citoplasma, nei mitocondri e nel reticolo endoplasmatico sono meno pronunciati, gli elementi del reticolo endoplasmatico granulare non vengono modificati; Esiste un grande accumulo di lisosomi in vari stadi di trasformazione (lisosomi secondari, segrosomi, corpi residui).

In tali cellule il polo sinusoidale conserva la sua struttura con molti microvilli. Infine, ci sono pre-

essenzialmente con l'accumulo di grandi quantità di glicogeno nel citoplasma. Tra queste cellule si osservano forme transitorie, da relativamente poco modificate a cellule con citoplasma vacuolato e formazione di segrosomi.

A differenza dell'epatite cronica, non sono stati riscontrati segni di sviluppo del tessuto connettivo e di collagenizzazione, a volte si nota una certa compattazione della sostanza fondamentale nello spazio di Disse, ma non sono state trovate formazioni fibrose;

Eziologia e patogenesi

Negli ultimi 20 anni sono stati chiariti i processi che si verificano nel fegato durante la conversione della bilirubina libera (con reazione indiretta) in bilirubina legata (con reazione diretta), che vengono effettuati utilizzando sistemi enzimatici.

La bilirubina viene convertita nel fegato in bilirubina glucuronide sotto l'influenza della glucuronil transferasi. V. N. Billing, M. Black (1969) riscontrarono una diminuzione dell'attività della glucuroniltransferasi nei pazienti con sindrome di Gilbert del 25%.

La combinazione della bilirubina con l'acido glucuronico è ormai generalmente accettata, ma alcuni dettagli non sono stati sufficientemente studiati. Non è chiaro in quali cellule avvenga la conversione della bilirubina. L'opinione diffusa sulla sua trasformazione nelle cellule epatiche è contraddetta dalla comparsa della bilirubina diretta nella necrosi massiva e dalla presenza di una piccola quantità di bilirubina diretta nelle persone sane.

N. Popper e F. Schaffner (1961) suggeriscono che la conversione della bilirubina avviene nelle cellule di Kupffer, che persistono durante un'estesa necrosi epatica. Le cellule del fegato espellono il pigmento legato nel lume dei capillari biliari. Questi nuovi dati hanno contribuito alla comprensione della patogenesi di alcune forme di ittero.

È ormai noto che, oltre all'emolisi, la causa dell'aumento della bilirubina sierica con una reazione indiretta può essere fattori quali l'alterata captazione o il trasferimento della bilirubina libera dal plasma alle cellule epatiche e l'alterato legame della bilirubina con l'acido glucuronico a causa di temporanei o carenza permanente di glucuronil transferasi.

Per quanto riguarda l'aumento dei livelli di bilirubina nel siero con una reazione diretta, uno dei motivi potrebbe essere una violazione dell'escrezione della bilirubina attraverso la membrana degli epatociti nei canalicoli biliari. I meccanismi elencati in combinazioni certe causano vari tipi d'itterizia.

Pertanto, si può immaginare che nell'iperbilirubinemia benigna del tipo Gilbert-Meulengracht, nella sindrome di Crigler-Najjar e nell'iperbilirubinemia post-epatite, la comparsa di ittero è causata da una violazione dell'assorbimento o del trasferimento della bilirubina libera dal plasma alle cellule epatiche e dal legame all'acido glucuronico. Nella sindrome di Dubin-Johnson e Rotor, la difficoltà nell'espellere la bilirubina già coniugata dalle cellule epatiche nei canalicoli biliari provoca l'accumulo di bilirubina coniugata nel sangue con una reazione diretta.

Quadro clinico

Abbiamo osservato 70 pazienti con iperbilirubinemia benigna. La sindrome di Gilbert è stata diagnosticata in 52 pazienti, l'iperbilirubinemia postepatite in 14, la sindrome di Rotor in 3, la sindrome di Dabin-Johnson in un paziente.

Età. La malattia viene solitamente rilevata nell'adolescenza e continua per molti anni, solitamente per tutta la vita. L'età media dei pazienti da noi osservati era di 25 anni, la maggioranza era nella terza (30) e seconda (19) decade di vita. Nella quarta decade c'erano 17 persone, nella quinta e sesta c'erano tre pazienti. Secondo la letteratura, la malattia si manifesta più spesso tra i 20 ei 30 anni, l'età media dei pazienti è di 25 anni.

Pavimento. Yu. I. Lorie (1961), E. Z. Krutikova (1970), N. Sprinz, N. Sprinz, (1954), T. Dubin (1958) indicano la predominanza degli uomini tra i pazienti, N. Gross (1958) descrisse nel suo osservazioni c'era solo una donna, e N. Kalk (1947) fornì un rapporto tra uomini e donne di 10:1. Dei 70 pazienti osservati, 59 erano uomini, io ero donna. Professione. Tra i pazienti molto spesso ci sono medici, studenti di medicina e ingegneri. Solo 6 persone erano impegnate nel lavoro fisico. Eredità. Abbiamo studiato attentamente i livelli di bilirubina sierica nei parenti di 11 pazienti. La natura familiare della malattia è stata identificata in 8 persone. Un esempio è la seguente osservazione.

Il paziente Zh., 28 anni, ingegnere, fu ricoverato in clinica il 22 marzo 1963 lamentando giallo della sclera, peggiorato dopo esaurimento fisico, ipotermia e surriscaldamento. Notò anche un aumento dell'affaticamento, dell'irritabilità e una costante sensazione di pesantezza nell'ipocondrio destro. Nel 1957, mentre lavoravano in terre vergini, i compagni notarono il giallo della sclera del paziente. Fu esaminato nella primavera del 1958, fu riscontrato un aumento della bilirubina a 30,8 µmol/l (1,8 mg%) con una reazione indiretta e fu ricoverato in ospedale con una diagnosi di epatite cronica.

Successivamente, si notava periodicamente un aumento dell'ittero della sclera dopo superlavoro, errori nella dieta; è stato ripetutamente trattato in ospedale (con antibiotici, ormoni glucocorticoidi) e nei sanatori, ma la bilirubina è rimasta sempre elevata e la sua salute non è migliorata. Negli ultimi 2 anni ha notato pesantezza nell'ipocondrio destro. Fu mandato in clinica con una diagnosi di epatite cronica.

Il paziente ha corporatura astenica (altezza 182 cm, peso 73,5 kg), giallo della sclera; si palpava il fegato al margine dell'arcata costale, molle ed indolore. La milza non era palpabile. Nell'esame del sangue, i globuli rossi sono 4,8-1012/l, l'emoglobina è 133 g/l, i leucociti sono 7,3-109/l; VES 4 mm/h.

Bilirubina sierica 42,1 µmol/l (2,46 mg%), reazione diretta ritardata, con determinazione separata - tracce di diretta, indiretta - 41 µmol/l (2,4 mg%). La resistenza osmotica degli eritrociti non è cambiata, il loro diametro è normale.

La punteggiatura epatica conteneva diversi lobuli epatici con stroma adiacente, delicati granelli di pigmento e in essi si trovavano cellule focali del fegato grasso a lobi medi e piccoli;

Sono stati esaminati il ​​padre e il fratello del paziente. La bilirubina del padre è 42,4 µmol/l (2,48 mg%), la reazione è lenta, diretta, con determinazione separata dirette - tracce, indiretta - 41,5 µmol/l (2,42 mg%). Il fratello del paziente ha una bilirubina di 31,6 µmol/l (1,85 mg%), una reazione diretta lenta, con determinazione separata della diretta - 7,3 µmol/l (0,43 mg%), indiretta - 24,3 µmol/l (1,42 mg%).

Nel 1966, durante l'esame del figlio di un anno del paziente, fu scoperto un evidente ittero della sclera e all'età di 11 anni la sua bilirubina sierica era di 32,5 µmol/l (1,9 mg%), la reazione era indiretta .

Pertanto, il paziente presentava ittero della sclera e iperbilirubinemia con test funzionali invariati per 6 anni. Tuttavia, un'anamnesi insufficientemente completa (soprattutto familiare) e una sottostima della dipendenza dell'iperbilirubinemia da fattori provocatori come l'ipotermia e l'affaticamento fisico hanno portato a diagnosi errate di "malattia di Botkin" e "epatite cronica".

Ciò a sua volta ha contribuito a una terapia impropria con antibiotici e ormoni glucocorticoidi, che non ha avuto alcun effetto. La diagnosi di iperbilirubinemia benigna (tipo Gilbert) nel paziente ci ha permesso di limitarci solo alla dietoterapia e ai consigli sul lavoro e sul riposo, che hanno portato ad un miglioramento della condizione e alla successiva remissione.

Ittero. La principale manifestazione della malattia in tutte le forme di iperbilirubinemia è l'ittero della sclera e la decolorazione itterica della pelle era presente solo in alcuni pazienti. In alcuni casi si osserva una colorazione itterica parziale dei palmi delle mani, dei piedi, delle aree ascellari e del triangolo nasolabiale.

Il colore normale della pelle viene spesso mantenuto con livelli elevati di bilirubina sierica (colemia senza ittero). Solo in alcuni pazienti si osservano xantelasmi delle palpebre, pigmentazione del viso e macchie pigmentate sparse sulla pelle.

Secondo la descrizione di Gilbert, il decorso più tipico della malattia è caratterizzato da una triade: maschera epatica, xantelasma delle palpebre e colore giallo della pelle. Alcuni autori descrivono l'orticaria, una maggiore sensibilità al freddo e il fenomeno della pelle d'oca.

Il giallo della sclera e della pelle è raramente costante e solitamente intermittente, l'esacerbazione è spesso provocata da vari fattori e dalla loro combinazione; La comparsa (o l'intensificazione) dell'ittero della sclera e della pelle può essere facilitata dall'affaticamento nervoso o da un grave stress fisico in 1/3 dei pazienti, è stata facilitata da un'esacerbazione dell'infezione nei dotti biliari o dall'intolleranza ai farmaci;

Altri fattori che aumentano l’ittero includono raffreddore, vari interventi chirurgici, errori dietetici e assunzione di alcol.

Sono stati spesso osservati dolore e pesantezza nell'ipocondrio destro, soprattutto durante i periodi di esacerbazione. Nella metà dei casi sono stati riscontrati disturbi dispeptici. Le preoccupazioni più comuni erano nausea, mancanza di appetito, eruttazione, disfunzione intestinale (stitichezza o diarrea) e flatulenza. In alcuni pazienti i periodi di peggioramento sono iniziati con crisi gastrointestinali o diarrea con feci biliari.

Disturbi astenovegetativi: depressione, incapacità di concentrazione, affaticamento, debolezza, vertigini, sudorazione, sonno scarso, disagio nella zona del cuore sono stati osservati quasi costantemente.

L'ingrossamento del fegato è stato rilevato in 23 pazienti. Nella maggior parte di essi, il fegato sporgeva di 1-2 cm, in alcuni casi di 3-4 cm, da sotto l'ipocondrio destro lungo la linea medioclavicolare, morbido, indolore alla palpazione. In altri pazienti il ​​fegato veniva identificato mediante palpazione sul bordo dell'arco costale o non poteva essere palpato. N. Kalk (1947) osservò un ingrossamento del fegato di 1-3 dita trasversali nel 68,3% dei casi di iperbilirubinemia benigna.

È vero, la maggior parte di loro erano pazienti che avevano sofferto di epatite virale. La milza era ingrandita in 3 pazienti, uno dei quali aveva sofferto in passato di epatite virale acuta. A. Gilbert, P. Lereboullet (1901) definirono questi casi “una variante dell’ittero splenomegalico”.

L'infezione nelle vie biliari è stata riscontrata in 19 pazienti su 70. Si è riscontrata una leggera sensibilità nell'area della colecisti durante la palpazione e durante il sondaggio duodenale, un aumento della bilirubina nelle porzioni della bile B e C, un gran numero di leucociti imbibiti nella porzione C, in 7 di loro leucociti imbibiti sul lato muco erano contemporaneamente nelle porzioni B e C, in alcuni casi è stata rilevata giardiasi. La colecistografia endovenosa in un paziente affetto da iperbilirubinemia da 25 anni ha rivelato molti calcoli pigmentati nella cistifellea con una buona funzione contrattile.

Un aumento dell'emoglobina superiore a 160 g/le del numero dei globuli rossi è stato rilevato in 1/3 dei pazienti affetti da iperbilirubinemia osservati, la maggior parte dei quali in combinazione con un'elevata acidità del succo gastrico. In questi stessi casi è stata notata una diminuzione della VES. Il contenuto significativo di emoglobina è probabilmente dovuto all'eccesso di bilirubina nel sangue e nei tessuti, che viene sintetizzata in emoglobina.

In 10 pazienti è stata osservata reticolocitosi nell'intervallo del 10-18%, in 8 pazienti si è osservata una resistenza osmotica leggermente ridotta degli eritrociti, sebbene fossero assenti altri segni di emolisi (aumento del numero di microciti, comparsa di microsferociti, un test di Coombs positivo).

La durata della vita dei globuli rossi con 51 Cr in pazienti con iperbilirubinemia è stata studiata da R. P. Zolotnitskaya e F. N. Akzhigitova e ha ottenuto fluttuazioni da 21 a 34 giorni, cioè entro l'intervallo normale. Sono degni di nota gli studi sulla clearance della bilirubina marcata con C.

Gli autori hanno dimostrato che un leggero aumento della produzione di bilirubina in alcuni pazienti con iperbilirubinemia non fornisce motivo per separarli artificialmente dal gruppo dell'iperbilirubinemia, poiché il principale difetto nella coniugazione della bilirubina rimane quello principale.

Non esistono studi sistematici sulla salute del midollo osseo. W. Siede (1957a), sulla base dei dati di 15 punture sternali, ha notato uno spostamento della mielopoiesi a sinistra in 6 pazienti, l'eritropoiesi è aumentata in 7 e la sua diminuzione in 3.

Test di funzionalità epatica. È stato notato un aumento della bilirubina sierica in tutti i 70 pazienti, 62 con una reazione indiretta e 8 con una reazione diretta utilizzando il metodo van den Bergh.

Determinati separatamente, 29 pazienti avevano solo bilirubina indiretta, in 33 predominava la frazione indiretta, in 5 predominava la frazione diretta, in 3 è stata determinata solo la frazione diretta della bilirubina. In 9 pazienti si è verificato un leggero aumento della quantità di urobilina nelle urine con livelli normali di urobilina nelle feci.

In una serie di osservazioni, durante il periodo di aumento dell'ittero, l'urina era leggermente più scura del normale. I campioni di sedimento proteico e il contenuto di protrombina non sono stati modificati, solo durante lo studio elettroforetico delle proteine ​​sieriche in pazienti con concomitante infezione delle vie biliari è stato osservato un leggero aumento delle α-globuline (19 pazienti) e in 8 pazienti una lieve ipergammaglobulinemia.

Un test con bromsulfaleina, effettuato su 38 pazienti con sindrome di Gilbert e iperbilirubinemia post-epatite, ha rivelato un ritardo nell'escrezione in 5 pazienti fino al 10% e in 3 più del 10%. Un rallentamento della ritenzione di bromsulfaleina superiore al 10% si osserva solo nella forma post-epatite.

Insieme alla bilirubina, lo studio più sensibile è stato lo studio dell'assorbimento e della funzione escretoria del fegato con rosa bengala, etichettato con 1311. È stata ottenuta un'estensione dell'emivita della clearance in media di 28 minuti contro 13 minuti nel gruppo di controllo. e il tempo di massimo assorbimento (56 minuti contro 25 minuti normalmente), nonché un rallentamento dell'escrezione della vernice (4,2 ore contro 1,5 ore normalmente).

Gli indici di circolazione sanguigna nel fegato non differivano significativamente rispetto al gruppo di controllo. Enzimi. L'attività di AJIT e ACT, fosfoesoisomerasi, fosfatasi alcalina nel siero del sangue in pazienti con iperbilirubinemia benigna è inferiore rispetto all'epatosi grassa e all'epatite cronica e non differisce dagli indicatori nel gruppo di controllo.

Abbiamo notato un leggero aumento dell'attività dell'ornitina carbamiltransferasi in alcuni pazienti nell'intervallo di 6-10 μg di azoto ammoniacale (normale fino a 5 μg/ml nel siero). L’attività della fosfoesoisomerasi e della fosfatasi alcalina nel tessuto epatico era inferiore e AJIT e ACT erano più elevati rispetto all’epatite cronica e all’epatosi grassa.

Non avendo dati sull'attività degli enzimi del tessuto epatico in individui sani, ci siamo rivolti al lavoro di W. Stich (1962), il quale ha dimostrato che nell'iperbilirubinemia benigna l'attività enzimatica non differisce dalla norma.

Uno studio sull’attività totale dell’LDH non ha rivelato cambiamenti significativi nella sua attività. Tuttavia, il contenuto di LDH-5 nei pazienti con epatosi pigmentaria è risultato aumentato (dal 5,2 all'11% rispetto alla norma del 4,8%). Questo aumento non è stato statisticamente significativo, ma lo studio dell'attività dell'LDH-5 nel tessuto epatico ci consente di considerare i cambiamenti rilevati come non casuali.

In tutti i casi, è stata osservata una diminuzione dell'attività LDH-5 nel tessuto epatico (valore medio 55% con un valore convenzionale del 71,9%). Va notato che la diminuzione di LDH-5 nel tessuto epatico è significativamente meno pronunciata rispetto ai pazienti con epatite cronica ed epatosi grassa. La diminuzione rilevata dell'attività della frazione epatica di LDH nel fegato punteggiato parallelamente al suo aumento nel siero del sangue può essere considerata come un'espressione biochimica dei cambiamenti nel metabolismo cellulare che portano alla rottura della permeabilità delle membrane degli epatociti.

Diagnosi differenziale

Insieme alle caratteristiche cliniche e morfologiche generali, vengono evidenziate le caratteristiche inerenti alle singole forme di iperbilirubinemia.

Iperbilirubinemia di tipo Gilbert. Durante lo studio della bilirubina sierica, effettuato in tutti i 62 pazienti da 3 a 6 volte durante l'osservazione ospedaliera e ambulatoriale, in più di 73 casi è stata rilevata solo la frazione indiretta della bilirubina, nel resto predominava la frazione indiretta, ma in tempi diversi si osservava una quantità maggiore o minore di bilirubina diretta.

Nella maggior parte dei soggetti esaminati è stato possibile individuare il carattere familiare della malattia. Per quanto riguarda alcune caratteristiche morfologiche, va notato che l'infiltrazione grassa è più caratteristica della forma di Gilbert-Meulengracht che dell'iperbilirubinemia postepatite. Ciò rende più facile distinguerli.

L’iperbilirubinemia post-epatite è stata osservata in pazienti affetti da epatite virale acuta. Quando si determinava separatamente la bilirubina sierica, nella maggior parte dei pazienti con iperbilirubinemia post-epatite, veniva rilevata solo la bilirubina indiretta o prevaleva la frazione indiretta, ma in 73 casi predominava la frazione diretta.

Nella maggior parte dei pazienti, la bilirubina sierica comincia ad aumentare alla fine del periodo itterico o durante il periodo di convalescenza. In altri, la bilirubina è aumentata nuovamente diverse settimane o mesi dopo il “recupero” e il raggiungimento di livelli normali.

A questo proposito, in alcuni casi di bl, è stata erroneamente sospettata una recidiva di epatite virale. Ulteriori osservazioni di questi pazienti hanno mostrato che uno degli esiti dell'epatite acuta è l'iperbilirubinemia post-epatite. Questa ipotesi è confermata dalle osservazioni di ampi gruppi di pazienti che hanno avuto l'epatite virale e che sono stati seguiti per un periodo piuttosto lungo [Blyuger N. A., 1968; Semendyaeva M. E., Bezprozvanny B. K., 1970].

I sintomi clinici dell'iperbilirubinemia postepatite sono simili a quelli della forma di Gilbert. La differenziazione di questi tipi di iperbilirubinemia è stata in alcuni casi molto difficile a causa della mancanza di test per la diagnosi retrospettiva dell'epatite virale e la scoperta (o la comparsa) di iperbilirubinemia è stata spesso attribuita all'epatite virale.

Uno studio accurato della storia familiare ha aiutato in qualche modo: l'aumento della bilirubina nei parenti indicava un'iperbilirubinemia di Gilbert. Nelle punture epatiche di pazienti con iperbilirubinemia post-epatite sono stati rilevati cambiamenti che possono essere associati a precedente epatite.

Si tratta di piccoli noduli di elementi istiocitici, piccoli accumuli di cellule di Kupffer, comprese singole cellule di tipo monocitario, sclerosi moderata di alcuni tratti portali. W. Wepler (1962), M. Schmid (1963) notano anche che nell'iperbilirubinemia post-epatite si osservano talvolta noduli residui di cellule di Kupffer, collagenizzazione delle fibre di reticolina e lieve fibrosi periportale. Presentiamo un'osservazione di iperbilirubinemia post-epatite.

Il paziente D., 32 anni, ingegnere, fu curato in clinica dal 09/05 al 10/06/64. Nell'agosto 1963 soffrì della malattia di Botkin, fu curato in ospedale e fu dimesso in condizioni soddisfacenti con normalità. bilirubina nel sangue. 2 settimane dopo la dimissione dall'ospedale è comparso l'ittero della sclera, la bilirubina è aumentata a 31,9 µmol/l (1,87 mg%) con una reazione indiretta, la salute è rimasta buona, il fegato non si è ingrandito. Il paziente è stato ricoverato in ospedale due volte, valutando le sue condizioni come una recidiva della malattia di Botkin.

Nonostante il trattamento, inclusa la terapia ormonale, la bilirubina è rimasta elevata. All'esame obiettivo si notava un ittero della sclera; pelle di colore normale. Il fegato veniva palpato al margine dell'arco costale, molle e indolore. La milza non era palpabile.

Esame del sangue: eritrociti 4,6-1012/l, emoglobina 128 g/l, leucociti 6,8-109/l, formula senza caratteristiche; VES 4 mm/h. Esame biochimico: bilirubina 63,4 µmol/l (3,71 mg%), reazione diretta ritardata; con determinazione separata: diretta - tracce, indiretta - 63,1 µmol/l (3,69 mg%), altri test di funzionalità epatica non sono stati modificati.

Attività ALT 14 unità, AST 18 unità, ALP-4 unità. Bodansky, fosfoesoisomerasi-19 μg/ml. La resistenza osmotica degli eritrociti non viene modificata: l'inizio dell'emolisi è dello 0,42%, l'emolisi completa è dello 0,32%, il diametro degli eritrociti oscilla entro i limiti normali.

Il fegato punteggiato contiene diversi lobuli di tessuto epatico. Cellule del fegato con nuclei relativamente piccoli; il citoplasma di alcune cellule del fegato è pieno di piccoli granuli dorati. Non è possibile localizzare la posizione delle cellule con pigmento sul territorio del lobulo.

Frammenti di tratti portali senza alterazioni infiammatorie. Nel 1968 e nel 1982 il paziente è stato nuovamente esaminato: si è notato ingiallimento della sclera e della pelle, bilirubina totale era 49,6 µmol/l (2,9 mg%), indiretta 32,5 µmol/l (1,9 mg%), bilirubina diretta 7,1 µmol/l (1 mg%) .

Pertanto, 2 settimane dopo aver contratto la malattia di Botkin, la bilirubina sierica del paziente è aumentata, il che è stato erroneamente considerato una ricaduta della malattia di Botkin. Infatti, l'iperbilirubinemia persistente con predominanza della bilirubina indiretta sullo sfondo di una salute soddisfacente del paziente e di test funzionali invariati era un'iperbilirubinemia post-epatite, confermata dalla puntura del fegato.

Sindrome di Dubin-Johnson. Il fegato di questi pazienti non è in grado di espellere adeguatamente la bilirubina, la bromsulfaleina e i mezzi di contrasto per la colecistografia. La conseguenza di ciò è una deviazione dalla norma nel test della bromsulfaleina e nell'attività della fosfatasi alcalina, nonché la frequente assenza di un'ombra della cistifellea durante la colecistografia.

Quando si studiano separatamente le frazioni di bilirubina, viene determinata solo la bilirubina diretta o la sua frazione predomina. La sindrome di Dubin-Johnson può essere distinta da altre forme per un aumento della concentrazione di bromsulfaleina nel sangue 2 ore dopo l'inizio dello studio.

La ridotta escrezione di bromsulfaleina nei canalicoli biliari è inoltre compatibile con l'allungamento dell'emivita di escrezione del rosa bengala marcato 1311 (fino a 7 ore). Caratteristico è l'aumento della terza frazione di coproporfirine nelle urine.

Uno studio morfologico nel fegato punteggiato di pazienti con iperbilirubinemia di tipo Dabin-Johnson mostra vacuolizzazione di alcuni nuclei epatociti, capaci di raggiungere grandi dimensioni, e accumulo di pigmento. N. Hamperl (1957), T. N. Dubin (1958) caratterizzano il pigmento come granuli amorfi, ovali o sferici irregolari con un diametro da 0,5 a 4 micron.

Il pigmento presenta proprietà istochimiche inerenti alla lipofuscina. I sintomi clinici sono generalmente più gravi rispetto ad altre forme di iperbilirubinemia. L'ittero nei nostri pazienti era costante ed era accompagnato da un lieve prurito cutaneo.

Le crisi dispeptiche si presentavano più spesso e il mio stato di salute era sempre compromesso. In due osservazioni, i disturbi dispeptici sono stati preceduti da un periodo prodromico di 2-3 giorni con lieve iperemia della faringe e febbricola.

Sindrome del rotore ha molte caratteristiche simili alla sindrome di Dubin-Johnson, ma differisce per l'assenza di accumulo di pigmento nelle cellule del fegato e per i caratteristici disturbi dell'escrezione. Nei nostri pazienti non è stato notato alcun accumulo di pigmento durante l'esame morfologico.

Tuttavia, molte cellule del fegato contenevano goccioline di grasso di piccole e medie dimensioni. Piccole gocce sono solitamente localizzate lungo i capillari biliari. Per il resto, la struttura del fegato non è cambiata. Diamo un'osservazione.

Il paziente S., 18 anni, secondo la madre, soffre di ittero fin dalla prima infanzia. Dall'età di 2 anni è apparso dolore parossistico nell'addome, più nell'ipocondrio destro, accompagnato da aumento dell'ittero, sintomi dispeptici e ingrossamento del fegato. All'esame si riscontra un intenso ittero della pelle e della sclera. Il fegato e la milza non sono ingranditi. Esami del sangue: globuli rossi 5,59-1012/l, emoglobina - 164 g/l; VES 5 mm/ora.

Bilirubina sierica totale secondo Jendrassik 136,1 µmol/l (7,96 mg%), reazione diretta, con determinazione separata: diretta - 103,6 µmol/l (6,06 mg%), indiretta - 32,5 µmol/l (1,9 mg%); colesterolo-9,44 mmol/l (363 mg%). L'urobilina nella quantità giornaliera di urina è di 30 mg, la stercobilina nella quantità giornaliera di feci è di 318 mg. Il diametro e la resistenza osmotica degli eritrociti rientrano nei limiti normali.

Nella porzione C del contenuto duodenale sono stati trovati fino a 20-25 leucociti imbibiti. Una colecistografia rivela una cistifellea normale. In uno studio con il rosa bengala marcato con 1311, la funzione di assorbimento e la funzione escretoria acuta erano moderatamente ridotte.

Nel fegato punteggiato l'architettura non è disturbata. Nel citoplasma delle cellule del fegato sono state trovate gocce di grasso di piccole e medie dimensioni. Piccole gocce tendono a localizzarsi lungo i capillari biliari.

Pertanto, la significativa durata dell'ittero, la predominanza della frazione diretta della bilirubina, l'assenza di pigmento all'esame istologico e il sufficiente riempimento della cistifellea hanno permesso di diagnosticare la binemia del rotore dell'iperbilirio.

Nella tabella sono riportati i segni diagnostici differenziali delle varie forme di iperbilirubinemia benigna. undici.

Previsione

La prognosi dell'iperbilirubinemia benigna è favorevole. Dei 70 pazienti osservati, 30 persone erano malate fino a 5 anni, 27 da 10 a 15 anni, 13 persone da più di 15 anni. W. Siede (1957a) descrisse 3 pazienti di 68, 72 e 76 anni affetti da ittero benigno, che osservò per diversi decenni. E. Meulengracht (1938) riporta la storia medica di un paziente con una durata della malattia di 27 anni.

I pazienti sotto osservazione del nostro dispensario erano 43: 22 da 2 a 5 anni; 16 da 5 a 10 anni; 5 più di 10 anni. Dei 43 pazienti che sono stati osservati al dispensario e hanno ricevuto cicli preventivi di terapia vitaminica e farmaci coleretici, 15 non hanno avuto riacutizzazioni.

Nei restanti pazienti le riacutizzazioni si sono verificate dopo 1-10 anni. I fattori provocatori erano un significativo sovraccarico fisico e mentale, raffreddori, esacerbazione dell'infezione nelle vie biliari. Al di fuori dei periodi di peggioramento, tutti i pazienti hanno mantenuto buone prestazioni.

Trattamento

Il regime per i pazienti con iperbilirubinemia benigna dovrebbe essere alleggerito. È vietato lavorare con notevole stress fisico e mentale. L'alcol dovrebbe essere escluso, l'uso di farmaci e l'insolazione dovrebbero essere fortemente limitati.

Dieta. Durante i periodi di remissione, alle persone senza malattie concomitanti del tratto gastrointestinale può essere prescritta la dieta n. 15, ma senza carni grasse e cibo in scatola, con stretta aderenza al regime durante le riacutizzazioni. Per le malattie concomitanti della cistifellea è indicata la dieta n. 5.

La terapia vitaminica (vitamine del gruppo B) viene effettuata in un corso di 20 giorni 1-2 volte l'anno per via parenterale. Se c'è un'infezione nella cistifellea, si raccomandano farmaci coleretici, intubazione duodenale terapeutica e brevi cicli di antibiotici ad ampio spettro.

Puoi usare LIV-52 3 compresse al giorno, il corso del trattamento va dai 14 ai 30 giorni. Quando è stata rilevata una concomitante tonsillite cronica, la sanificazione delle tonsille ha avuto un buon effetto.

Fenobarbital. Negli ultimi anni è stata dimostrata la capacità di molti farmaci di indurre la sintesi di enzimi microsomiali e soprattutto di enzimi che effettuano la coniugazione. Tali farmaci sono fenobarbital e zixorina.

Nell'esperimento aumentano il contenuto di glucuronil transferasi. Le nostre osservazioni indicano una diminuzione della bilirubina solo durante il trattamento con fenobarbital, con un ritorno al livello originale dopo la sospensione del farmaco.

La nostra esperienza ci convince che i pazienti con iperbilirubinemia benigna non necessitano di una speciale terapia “epatica”. Gli ormoni glucocorticoidi possono peggiorare la condizione. Non sono indicati trattamenti termali speciali e le procedure termiche ed elettriche nella zona del fegato sono dannose.

Iperbilirubinemia funzionale, ittero da ritenzione)

Una malattia indipendente, manifestata da ittero cronico o intermittente, senza compromissione significativa della struttura e della funzione del fegato, senza segni evidenti di aumento dell'emolisi e della colestasi.

Eziologia e patogenesi. L'iperbilirubinemia benigna è molto spesso familiare; È stata stabilita l'ereditarietà della malattia secondo un tipo dominante. L'iperbilirubinemia post-epatite è l'esito dell'epatite virale acuta e, in rari casi, della mononucleosi infettiva. L’iperbilirubinemia benigna comprende vari disturbi del metabolismo della bilirubina. La causa dell'aumento della bilirubina sierica con una reazione indiretta può essere:

• interruzione dell'assorbimento o trasferimento della bilirubina libera dal plasma alle cellule epatiche;
• interruzione del processo di legame della bilirubina con l'acido glucuronico a causa di una carenza temporanea o permanente dell'enzima glucuroniltransferasi.

Questo è il meccanismo della bilirubinemia nella sindrome di Crigler-Najjar, nella sindrome di Gilbert e nell'iperbilirubinemia post-epatite. Nell'iperbilirubinemia dello shunt primario, la bilirubina indiretta (shunt) è formata da forme immature di globuli rossi, citocromi contenenti eme e catalasi. Un aumento del livello di bilirubina sierica con una reazione diretta è causato da una violazione dell'escrezione di bilirubina attraverso la membrana degli epatociti nei canalicoli biliari. Questo meccanismo di bilirubinemia si verifica nelle sindromi di Dubin-Johnson e Rotor.

Clinica. La malattia viene solitamente rilevata nell'adolescenza e continua per molti anni, spesso per tutta la vita. Per lo più gli uomini si ammalano. Il sintomo principale è l'isteria della sclera, mentre la decolorazione itterica della pelle è presente solo in casi isolati. Il giallo della sclera e della pelle è raramente costante e solitamente è intermittente. La comparsa (o l'intensificazione) dell'ittero è promossa dall'affaticamento nervoso, dallo stress fisico, dall'esacerbazione dell'infezione delle vie biliari, dall'intolleranza ai farmaci, dal raffreddore, da varie operazioni e dall'assunzione di alcol. La maggior parte dei pazienti lamenta una sensazione di pesantezza nell'ipocondrio destro. In alcuni casi si verificano sintomi dispeptici: nausea, vomito, mancanza di appetito, eruttazione, disfunzione intestinale, flatulenza. Tutte le forme di iperbilirubinemia sono caratterizzate da disturbi asteno-vegetativi: depressione, affaticamento, debolezza. All'esame, la pelle è di colore giallo opaco, con il giallo più pronunciato della sclera. Un certo numero di pazienti mantengono un colore della pelle normale con livelli elevati di bilirubina sierica (colemia senza ittero). Nella maggior parte dei pazienti, il fegato viene palpato al margine dell'arco costale o non può essere palpato. In alcuni casi si può osservare un leggero aumento dell'organo, la consistenza è morbida, la palpazione è indolore. Un ingrossamento della milza è insolito e si osserva solo in singoli pazienti con iperbilirubinemia post-epatite. La malattia è caratterizzata da test di funzionalità epatica invariati con elevata bilirubina sierica. In alcuni casi si riscontra un leggero aumento dell'urobilina nelle urine, con un contenuto normale di stercobilina nelle feci. Uno studio della funzione di assorbimento-escrezione con rosa bengala 131 I rivela un leggero prolungamento dell'emivita della clearance, il tempo di massimo assorbimento e un rallentamento dell'escrezione della vernice. In alcuni casi si nota un rallentamento nella ritenzione della bromsulfaleina. Le sindromi di Dubin-Johnson e Rotor sono caratterizzate da un test della bromsulfaleina a due gobbe. I campioni di sedimenti proteici non sono stati modificati. Solo nei pazienti con concomitante infezione delle vie biliari si osserva un leggero aumento delle α2-globuline. Gli indicatori di emolisi non sono cambiati, l'aspettativa di vita degli eritrociti, studiata con il metodo radiometrico con 51 Cr, rientra nei limiti normali.

Diagnosi. Di cruciale importanza nella diagnosi dell'iperbilirubinemia benigna e nella sua distinzione dall'epatite cronica è la biopsia del fegato. L'esame istologico rivela una struttura prossima alla normale. Caratterizzato da un accumulo frequente e piuttosto significativo di pigmento dorato e bruno-giallastro nelle cellule del fegato. Nella sindrome di Dubin-Johnson, il pigmento è di colore marrone-nero. Il pigmento è concentrato soprattutto al centro dei lobuli; presenta proprietà istochimiche caratteristiche dei cromolipoidi-lipofuscine. Nelle punture di pazienti con bilirubinemia post-epatite si rivelano cambiamenti associati a precedente epatite: piccoli noduli di elementi istiocitici, moderata sclerosi di alcuni tratti portali.

Trattamento. Durante i periodi di remissione e in assenza di malattie concomitanti del tratto gastrointestinale, è consentito prescrivere la dieta n. 15; durante le riacutizzazioni e in presenza di malattie concomitanti della dieta della cistifellea n. 5. I pazienti non necessitano di una speciale terapia "epatica". Sono indicati la terapia vitaminica e gli agenti coleretici. Non sono indicati trattamenti termali speciali e le procedure termiche ed elettriche nella zona del fegato sono dannose.

Previsione. Con l'iperbilirubinemia benigna, la prognosi è favorevole. La capacità di lavorare è preservata, ma i pazienti devono limitare lo stress fisico e nervoso.

L'ingiallimento delle mucose, della sclera oculare e della pelle dovrebbe allertare chiunque. Tutti sanno che tali sintomi indicano alcuni disturbi nel funzionamento di un organo così importante come il fegato. Questi disturbi devono essere monitorati da un medico. Farà la diagnosi corretta e prescriverà il trattamento necessario. Quando i livelli di bilirubina aumentano, di solito compare l’ittero. Anche l’iperbilirubinemia benigna presenta sintomi simili. In questo articolo esamineremo più in dettaglio che tipo di malattia è, quali sono le sue cause e i metodi di trattamento.

Definizione di iperbilirubinemia benigna

Nella sua essenza, la bilirubina è un pigmento biliare; ha un caratteristico colore rosso-giallo. Questa sostanza è prodotta dai globuli rossi dell'emoglobina, che si decompongono a causa di cambiamenti involutivi nelle cellule del fegato, della milza, del tessuto connettivo e del midollo osseo.

L'iperbilirubinemia benigna è una malattia indipendente che comprende la colemia familiare semplice, l'ittero giovanile intermittente, l'ittero familiare non emolitico, l'ittero da ritenzione costituzionale e l'iperbilirubinemia funzionale. La malattia si manifesta come ittero intermittente o cronico, evidenti disturbi della funzionalità epatica e della sua struttura senza disturbi pronunciati. Non ci sono sintomi evidenti di colestasi e aumento dell'emolisi.

L'iperbilirubinemia benigna (codice ICD 10: E 80 - disturbi generali del metabolismo della bilirubina e delle porfine) ha anche i seguenti codici E 80.4, E 80.5, E 80.6, E 80. Codificati di conseguenza: sindrome di Gilbert, sindrome di Crigler, altri disturbi - Dubin-Johnson sindrome e sindromi di Rotor, un disturbo non specificato del metabolismo della bilirubina.

Cause

L'iperbilirubinemia benigna negli adulti nella maggior parte dei casi è una malattia di natura familiare e viene trasmessa in modo dominante. Ciò è confermato dalla pratica medica.

Esiste un'iperbilirubinemia post-epatite: si verifica come conseguenza dell'epatite acuta virale. La malattia può anche essere causata dalla mononucleosi infettiva; dopo la guarigione, i pazienti possono manifestare sintomi di iperbilirubinemia.

La causa della malattia è un fallimento nel metabolismo della bilirubina. Questa sostanza aumenta nel siero o si verifica una violazione del suo assorbimento o trasferimento nelle cellule epatiche dal plasma.

Una condizione simile è possibile anche nei casi in cui si verifica un'interruzione dei processi di legame della bilirubina e dell'acido glucuropico, che può essere spiegata da una carenza permanente o temporanea di un enzima come la glucuronil trapsferasi.
I meccanismi elencati dell'iperbilirubinemia caratterizzano le sindromi di Gilbert, Crigler-Najjar e l'iperbilirubinemia postepatite. Nelle sindromi di Rotor e Dabin-Johnson, la bilirubina sierica aumenta a causa della ridotta escrezione del pigmento nei canalicoli biliari attraverso le membrane degli epatociti.

Fattori provocatori

L'iperbilirubinemia benigna, la cui diagnosi è confermata dal fatto che viene spesso rilevata nell'adolescenza, può manifestare i suoi sintomi per molti anni e anche per tutta la vita. Negli uomini, questa malattia viene rilevata molto più spesso che nelle donne.

La manifestazione classica della malattia è l'ingiallimento della sclera, in alcuni casi, ma non sempre, può comparire una colorazione itterica della pelle; Le manifestazioni di iperbilirubinemia sono spesso di natura intermittente, in rari casi sono costanti e non scompaiono.

L'aumento dell'ittero può essere causato dai seguenti fattori:

• grave affaticamento fisico o nervoso;
• esacerbazione di infezioni, danni alle vie biliari;
• resistenza ai farmaci;
• raffreddori;
• vari interventi chirurgici;
• bevendo alcool.

Sintomi della malattia

Oltre al fatto che la sclera e la pelle diventano giallastre, i pazienti avvertono pesantezza nell'ipocondrio destro. Ci sono casi in cui i sintomi dispeptici sono preoccupanti: nausea, vomito, disturbi delle feci, mancanza di appetito, aumento della formazione di gas nell'intestino.

Le manifestazioni di iperbilirubinemia possono portare alla comparsa di disturbi astenovegetativi, che si manifestano come depressione, debolezza e rapido affaticamento.
Durante l'esame, il medico presta innanzitutto attenzione alla sclera ingiallita e alla tinta giallo opaco della pelle del paziente. In alcuni casi, la pelle non diventa gialla. Il fegato viene palpato lungo i bordi dell'arco costale o può non essere palpato. Si nota un leggero aumento delle dimensioni dell'organo, il fegato diventa molle e il paziente avverte dolore durante la palpazione. La milza non aumenta di dimensioni. Le eccezioni sono i casi in cui l'iperbilirubinemia benigna si verifica come conseguenza dell'epatite. L'iperbilirubinemia postepatite può verificarsi anche dopo una malattia infettiva: la mononucleosi.

Sindrome da iperbilirubinemia benigna

L'iperbilirubinemia benigna nella pratica medica comprende sette sindromi congenite:

• Sindromi di Crigler-Najjar di tipo 1 e 2;
• Sindromi di Dubin-Johnson;
• sindromi di Gilbert;
• Sindromi del rotore;
• Malattia di Byler (rara);
• Sindrome di Lucy-Driscoll (rara);
• Colestasi familiare benigna legata all'età - iperbilirubinemia benigna (rara).

Tutte queste sindromi si verificano a causa di una violazione del metabolismo della bilirubina se aumenta il livello di bilirubina non coniugata nel sangue, che si accumula nei tessuti. gioca un ruolo enorme nel corpo, la bilirubina altamente tossica viene trasformata in bilirubina a bassa tossicità, in diglucoronide, un composto solubile (bilirubina coniugata). La forma libera della bilirubina penetra facilmente nei tessuti elastici, indugia nelle mucose, nella pelle e sulle pareti dei vasi sanguigni, causando ittero.

Sindrome di Crigler-Najjar

I pediatri americani V. Nayyar e J. Krigler identificarono una nuova sindrome nel 1952 e la descrissero in dettaglio. È stata chiamata sindrome di Crigler-Najjar di tipo 1. Questa patologia congenita ha una trasmissione di tipo autosomico recessivo. Lo sviluppo della sindrome avviene immediatamente nelle prime ore dopo la nascita del bambino. Sintomi simili si verificano ugualmente spesso sia nelle ragazze che nei ragazzi.

La patogenesi della malattia è dovuta alla completa assenza di un enzima come l'UDPGT (enzima urndin-5-difosfato glucuroniltransferasi). Nel tipo 1 di questa sindrome, l'UDFGT è completamente assente, la bilirubina libera aumenta bruscamente, raggiungendo 200 µmol/l o anche di più. Dopo la nascita, il primo giorno, la permeabilità della barriera ematoencefalica è elevata. Si verifica un rapido accumulo di pigmento nel cervello (materia grigia) e si sviluppa un test giallo. Il test con la cordiamina viene utilizzato nella diagnosi dell'iperbilirubinemia benigna, ma con il fenobarbital è negativo.

Porta allo sviluppo di nistagmo, ipertensione muscolare, atetosi, opistotono, convulsioni cloniche e toniche. La prognosi della malattia è estremamente sfavorevole. In assenza di trattamento intensivo, la morte è possibile entro il primo giorno. Il fegato non cambia durante l'autopsia.

Sindrome di Dubin-Johnson

La sindrome da iperbilirubinemia benigna di Dubin-Johnson fu descritta per la prima volta nel 1954. Questa malattia è prevalentemente comune tra i residenti del Medio Oriente. Negli uomini di età inferiore ai 25 anni si verifica nello 0,2-1% dei casi. La trasmissione avviene secondo uno schema autosomico dominante. Questa sindrome ha una patogenesi associata a disturbi nelle funzioni di trasporto della bilirubina dentro e fuori l'epatocita a causa del fallimento del sistema di trasporto della membrana cellulare ATP-dipendente. Di conseguenza, il flusso di bilirubina nella bile viene interrotto e si verifica il reflusso della bilirubina nel sangue dagli epatociti. Ciò è confermato dal picco di concentrazione del colorante nel sangue dopo due ore durante l'esecuzione di test con bromsulfaleina.

La caratteristica morfologica è un fegato color cioccolato, dove è presente un elevato accumulo di pigmento granulare grossolano. Manifestazioni della sindrome: ittero costante, prurito cutaneo periodico, dolore sul lato destro dell'ipocondrio, sintomi astenici, dispepsia, ingrossamento della milza e del fegato. La malattia può iniziare a qualsiasi età. Esiste il rischio che si verifichi dopo l'uso a lungo termine di contraccettivi ormonali e durante la gravidanza.

La malattia viene diagnosticata sulla base del test della bromsulfaleina, della colecistografia con escrezione ritardata del mezzo di contrasto nella bile, in assenza di contrasto nella cistifellea. In questo caso la Cordiamin non viene utilizzata nella diagnosi dell'iperbilirubinemia benigna.

La bilirubina totale non supera i 100 µmol/l, la bilirubina libera e legata ha un rapporto 50/50.

Il trattamento per questa sindrome non è stato sviluppato. La sindrome non influisce sull'aspettativa di vita, ma la qualità della vita con questa patologia peggiora.

Iperbilirubinemia benigna - sindrome di Gilbert

Questa malattia ereditaria è la più comune, te ne diremo di più. La malattia viene trasmessa dai genitori ai figli ed è associata a un difetto genetico coinvolto nel metabolismo della bilirubina. L'iperbilirubinemia benigna (ICD - 10 - E80.4) non è altro che la sindrome di Gilbert.

La bilirubina è uno dei pigmenti biliari più importanti, un prodotto intermedio della degradazione dell'emoglobina, che è coinvolto nel trasporto dell'ossigeno.

Un aumento del livello di bilirubina (di 80-100 µmol/l), una significativa predominanza della bilirubina non associata alle proteine ​​del sangue (indiretta) porta a manifestazioni periodiche di ittero (mucose, sclera, pelle). Allo stesso tempo, i test epatici e altri indicatori rimangono normali. Negli uomini, la sindrome di Gilbert è 2-3 volte più comune che nelle donne. Può apparire per la prima volta tra i tre ei tredici anni. Spesso la malattia accompagna una persona per tutta la vita.
La sindrome di Gilbert comprende l'iperbilirubinemia benigna enzimatica (epatosi pigmentaria). Sorgono, di regola, a causa della frazione di pigmenti biliari. Ciò è dovuto a difetti genetici del fegato. Il decorso è benigno: grossi cambiamenti nel fegato, non si verifica alcuna emolisi pronunciata.

Sintomi della sindrome di Gilbert

La sindrome di Gilbert non presenta sintomi pronunciati e si manifesta con sintomi minimi. Alcuni medici non considerano la sindrome come una malattia, ma la attribuiscono alle caratteristiche fisiologiche del corpo.

L'unica manifestazione nella maggior parte dei casi è un ittero moderato con colorazione delle mucose, della pelle e della sclera oculare. Altri sintomi sono lievi o non sono affatto presenti.
Sono possibili sintomi neurologici minimi:

• debolezza;
• vertigini;
• aumento della fatica;
• disordini del sonno;
• insonnia.

I sintomi ancora più rari della sindrome di Gilbert sono i disturbi digestivi (dispepsia):

• mancanza o diminuzione dell'appetito;
• eruttazione amara dopo aver mangiato;
• bruciore di stomaco;
• sapore amaro in bocca; raramente vomito, nausea;
• sensazione di pesantezza, pienezza allo stomaco;
• disturbi intestinali (stitichezza o diarrea);
• dolore sordo e doloroso nell'ipocondrio destro. Possono verificarsi a causa di errori nella dieta, dopo abuso di cibi piccanti e grassi;
• può verificarsi un ingrossamento del fegato.

Iperbilirubinemia benigna: trattamento

Se non ci sono problemi gastrointestinali, durante il periodo di remissione il medico prescrive la dieta n. 15. Nei periodi acuti, se sono presenti malattie concomitanti della cistifellea, viene prescritta la dieta n. 5. Per i pazienti non è necessaria alcuna terapia speciale per il fegato.

In questi casi è utile la terapia vitaminica e l'uso di agenti coleretici. I pazienti non necessitano di trattamenti termali speciali.
Le procedure elettriche o termiche nella zona del fegato non solo non porteranno alcun beneficio, ma avranno anche un effetto dannoso. La prognosi della malattia è abbastanza favorevole. I pazienti rimangono in grado di lavorare, ma è necessaria una riduzione dello stress nervoso e fisico.

Anche l'iperbilirubinemia benigna di Gilbert non richiede un trattamento speciale. I pazienti dovrebbero seguire alcune raccomandazioni per evitare l'esacerbazione della malattia.

• Consentito al consumo: tè leggero, composta, ricotta a basso contenuto di grassi, pane integrale, zuppa di brodo vegetale, carne magra, porridge friabile, pollo, frutta non acida.
• Consumazioni vietate: strutto, prodotti da forno freschi, spinaci, acetosa, carne grassa, senape, pesce grasso, gelato, pepe, alcool, caffè nero.
• Rispetto del regime: l'attività fisica pesante è completamente esclusa. L'uso dei farmaci prescritti: anticonvulsivanti, antibiotici, steroidi anabolizzanti, se necessario - analoghi degli ormoni sessuali, che vengono utilizzati per trattare gli squilibri ormonali, nonché dagli atleti - per migliorare le prestazioni atletiche.
• Smettere completamente di fumare e bere alcolici.

Se si verificano sintomi di ittero, il medico può prescrivere una serie di farmaci.

• Il gruppo dei barbiturici: i farmaci antiepilettici riducono efficacemente i livelli di bilirubina.
• Agenti coleretici.
• Farmaci che influenzano le funzioni della cistifellea e dei suoi dotti. Previene lo sviluppo di colecistite.
• Epatoprotettori (agenti protettivi che proteggono le cellule del fegato dai danni).
• Enterosorbenti. Farmaci che migliorano l'escrezione della bilirubina dall'intestino.
• Gli enzimi digestivi sono prescritti in caso di disturbi dispeptici (vomito, nausea, formazione di gas) per favorire la digestione.
• Fototerapia: l'esposizione alla luce delle lampade blu porta alla distruzione della bilirubina fissata nei tessuti. Per prevenire ustioni agli occhi, è necessaria la protezione degli occhi.