Metodi invasivi di monitoraggio intraoperatorio. Tipi moderni di monitoraggio in anestesiologia. Monitoraggio del sistema nervoso
L'obiettivo principale del monitoraggio emodinamico è ottenere informazioni che caratterizzino l'apporto e il consumo di ossigeno nei tessuti. Il monitoraggio consente di creare condizioni ottimali per mantenere un'adeguata perfusione degli organi, nonché di identificare e prevenire il più presto possibile le complicanze dei metodi terapeutici aggressivi. Le tendenze moderne nello sviluppo del monitoraggio includono una riduzione della sua invasività, un approccio integrato alla valutazione dell'emodinamica basato sull'identificazione di blocchi di indicatori emodinamici che caratterizzano in modo discreto il precarico, la funzione contrattile miocardica, il postcarico e la sensibilità al carico di infusione, nonché lo sviluppo di algoritmi per una terapia “mirata”.
Va notato che i parametri emodinamici costituiscono quasi la metà di tutti i componenti dell'Harvard Monitoring Standard, che funge da base normativa per la cura dell'anestesia (Tabella 5-1). Durante la conduzione della terapia intensiva, la decisione di utilizzare un particolare tipo di monitoraggio circolatorio si basa su una valutazione equilibrata di una serie di fattori, tra cui la velocità di ottenimento e il valore atteso dei dati, la complessità degli indicatori presentati per l'interpretazione, la formazione del personale, rischio specifico del monitoraggio, ecc. I principi di base del monitoraggio moderno sono accuratezza, affidabilità, possibilità di valutazione dinamica (continua) delle principali caratteristiche della circolazione sanguigna, complessità, rischio minimo di complicanze specifiche, praticità e basso costo.
556 TERAPIA INTENSIVA
Tabella 5-1. Standard di monitoraggio di Harvard
ECG continuo
Pressione sanguigna e polso (ogni 5 minuti)
Ventilazione (almeno uno dei parametri):
palpazione o osservazione del sacco respiratorio;
auscultazione dei suoni respiratori;
capnometria o capnografia;
monitoraggio dei gas nel sangue;
monitoraggio del flusso di gas espirato
Circolazione sanguigna (almeno uno dei parametri): palpazione del polso; auscultazione dei suoni cardiaci; curva della pressione sanguigna; pulsossimetria
Respirazione (allarme audio per monitorare la disconnessione del circuito respiratorio)
Ossigeno (allarme audio per il monitoraggio del limite di concentrazione inspiratoria inferiore)
Con un certo grado di convenzione, possiamo distinguere metodi invasivi (che richiedono la cateterizzazione del letto vascolare) e non invasivi per monitorare la circolazione sanguigna. Entrambi i gruppi di metodi, a loro volta, possono essere mirati principalmente alla misurazione di indicatori di emodinamica sistemica e/o polmonare. Il monitoraggio può essere intermittente (statico) o continuo (dinamico). È possibile misurare direttamente i parametri emodinamici o il loro calcolo indiretto attraverso l'elaborazione matematica del segnale.
ELETTROCARDIOGRAFIA
L'ECG è un metodo indipendente per diagnosticare i disturbi del ritmo cardiaco e della conduzione. Fornendo la misurazione continua della frequenza e del ritmo di contrazione del cuore/ventricoli, il metodo, tuttavia, ha solo valore ausiliario nella diagnosi dell'ischemia miocardica e degli effetti dei farmaci prescritti. La derivazione standard II viene spesso utilizzata per valutare il ritmo. La combinazione della derivazione II con le derivazioni toraciche sinistre (derivazione U5) aumenta la sensibilità nella diagnosi delle alterazioni ischemiche nel segmento 5T al 96%. Molti monitor moderni misurano automaticamente la dinamica del segmento 5T e visualizzano le tendenze che caratterizzano la gravità dei segni di ischemia dell'ECG. Il monitoraggio ECG invasivo (intracardiaco) può essere utilizzato per confermare la corretta posizione dei cateteri venosi centrali (CVC), per eseguire interventi di stimolazione e vascolari volti al trattamento delle aritmie cardiache persistenti.
SATURAZIONE (SATURAZIONE) DELL'EMOGLOBINA CON OSSIGENO
La misurazione della saturazione (saturazione, 502 o SaO2) del sangue con ossigeno si basa sulla valutazione del grado di assorbimento della luce trasmessa o riflessa di una determinata lunghezza d'onda. La saturazione del sangue arterioso ($02), di norma, viene misurata in modo non invasivo (pulsossimetria) e caratterizza in gran parte il contributo della respirazione esterna all'apporto di ossigeno (002). La misurazione invasiva di Za02 è possibile raccogliendo un campione di sangue arterioso o installando un catetere arterioso a fibre ottiche (ossimetria arteriosa). La pulsossimetria si basa sui principi dell'ossimetria e della pletismografia. A causa della diversa capacità dell'ossiemoglobina e della deossiemoglobina di assorbire i raggi dello spettro rosso e infrarosso, la pulsossimetria valuta separatamente l'assorbimento della luce da parte della componente pulsante (arteriosa) del flusso sanguigno. I pulsossimetri consentono la misurazione continua della frequenza cardiaca e visualizzano un pletismogramma sul display, che riflette il riempimento capillare e lo stato del microcircolo. Il valore informativo della pulsossimetria è significativamente ridotto in caso di disturbi della circolazione periferica (shock) e movimenti incontrollati del paziente. Una diminuzione della saturazione non deve essere chiaramente considerata un segno di ridotta ossigenazione: per chiarire la diagnosi è necessario eseguire un'analisi della composizione gassosa del sangue arterioso.
Misurare la saturazione di ossigeno del sangue venoso misto (nell'arteria polmonare, 302) e centrale (solitamente nel bacino della vena cava superiore, 3su02) consente di valutare l'equilibrio tra erogazione e consumo di 02. Per misurare la saturazione di sangue venoso misto, è necessario installare un catetere nell'arteria polmonare o nella vena cava superiore Quando i risultati dell'ossimetria venosa vengono interpretati insieme ad altri parametri emodinamici, una terapia differenziata e mirata, compreso il supporto inotropo/vasopressore, la rianimazione con liquidi e/o l'aumento dei livelli di emoglobina, può migliorare l'esito. Il valore normale della saturazione del sangue arterioso è del 95-100%, il valore del sangue venoso è del 65-80%.
L'ossimetria cerebrale non invasiva consente di determinare la saturazione di ossigeno dell'emoglobina regionale nel cervello (g302, normalmente circa il 70%). È stato dimostrato che durante l'arresto circolatorio, l'embolia cerebrale, l'ipossia e l'ipotermia si verifica una marcata diminuzione di g302. La determinazione della ZO2 nel sangue ottenuto mediante puntura del bulbo superiore della vena giugulare consente di stimare il consumo di ossigeno nel cervello.
PRESSIONE EMODINAMICA STATICA Misurazione della pressione arteriosa sistemica
La scelta del metodo e della frequenza di misurazione della pressione sanguigna è determinata dalle condizioni del paziente e dalla gravità dell’intervento chirurgico. Con un’emodinamica stabile, la misurazione non invasiva della pressione arteriosa, preferibilmente mediante hardware, è solitamente sufficiente. La misurazione non invasiva della pressione arteriosa si basa su metodi auscultatori (suoni di Korotkoff) e oscillometrici (fluttuazioni della pressione del bracciale). La misurazione invasiva della pressione arteriosa è consigliata nei seguenti casi:
rapidi cambiamenti della situazione clinica nei pazienti in terapia intensiva (shock, danno polmonare acuto, RCP e altre condizioni critiche);
® utilizzo di farmaci vasoattivi (inotropi, vasopressori, vasodilatatori, anestetici, antiaritmici, ecc.);
interventi chirurgici altamente traumatici (chirurgia cardiaca, neurochirurgia, chirurgia toracica, ecc.);
la necessità di frequenti prelievi di sangue arterioso (determinazione della composizione del gas e altri test di laboratorio).
Il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa viene effettuato mediante cateterizzazione dell'arteria principale: più spesso l'arteria radiale o femorale, meno spesso l'arteria brachiale, ascellare o dorsale del piede (Fig. 5-10).
L’obiettivo principale del trattamento basato sul monitoraggio della pressione arteriosa è il mantenimento della pressione arteriosa media, che riflette la pressione di perfusione nei vari organi. Secondo recenti raccomandazioni, la pressione arteriosa media durante lo shock dovrebbe essere mantenuta al di sopra di 65 mmHg, tranne nei casi di emorragia traumatica (40 mmHg fino all'esecuzione dell'emostasi chirurgica) e di lesione cerebrale traumatica (90 mmHg).
Oltre all'analisi statica della pressione durante il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa, è possibile anche un'analisi indiretta della contrattilità miocardica, basata sulla costruzione di una tangente a un segmento della curva arteriosa al tasso massimo di aumento della pressione - eP/sK o APmax (vedi Figura 5-10).
SL
sl
00
Tutti i sistemi di misurazione diretta della pressione arteriosa creano artefatti causati da connessioni inadeguate nel sistema o nella posizione del catetere, effetto di smorzamento eccessivo o insufficiente del sistema, ingresso di bolle d'aria al suo interno, deriva dello zero e altri fattori (vedere Fig. 5- 10).
Pressione venosa centrale/pressione atrio destro
La CVP è un marker “surrogato” del precarico sul ventricolo destro. Le indicazioni chiave per il monitoraggio della CVP sono l’insufficienza cardiaca acuta e lo shock. Il cateterismo della vena cava superiore viene eseguito in quasi tutti i pazienti in terapia intensiva. I valori normali di CVP sono 4-9 mmHg. (5-12 cm H2O), che corrisponde approssimativamente alla pressione atriale destra (RAP) e riflette solo approssimativamente l'EDV ventricolare destro (precarico) e il precarico sul cuore destro. Nelle persone sane, di regola, il lavoro dei ventricoli destro e sinistro cambia parallelamente, quindi la CVP riflette indirettamente anche il riempimento del ventricolo sinistro.
La CVP e la RPP sono determinate dal tono del letto venoso, dal bcc, dalla pressione intrapleurica, dalla compliance del cuore destro, dalla pressione nell'arteria polmonare, dalla funzione della valvola tricuspide, ecc. Esistono numerosi fattori fisiologici e patologici che aumentano la CVP senza connessione diretta con un aumento del precarico sul cuore. Alcune informazioni possono essere ottenute anche valutando la forma della curva CVP corrispondente al processo di contrazione cardiaca (Fig. 5-11). In condizioni di shock e danno polmonare acuto, CVP e RPP non sono correlati al volume sanguigno intratoracico e al grado di OL.
La conferenza di consenso sul monitoraggio emodinamico nello shock (Parigi, 2006) non raccomanda di valutare la risposta al carico infusionale basandosi solo sui marcatori di precarico (CVP/APP) e PCWP, tuttavia, in shock e bassi valori dei marcatori di precarico statico (CVP /APP) Pressione dell'arteria polmonare e pressione di incuneamento dell'arteria polmonare
La misurazione di PAP e PCWP viene solitamente eseguita in modo invasivo inserendo un catetere di galleggiamento con palloncino Swan-Ganz nell'arteria polmonare (Fig. 5-12).
È possibile effettuare una determinazione indiretta non invasiva della PAP misurando la velocità del flusso sanguigno nell'arteria polmonare mediante ecografia Doppler. Il catetere Swan-Ganz viene installato attraverso l'accesso venoso principale (solitamente la vena giugulare o succlavia) o periferico utilizzando uno speciale introduttore venoso. Il palloncino situato all'estremità del catetere viene gonfiato con aria o CO2 e, seguendo la direzione del flusso sanguigno, porta con sé un catetere che viene installato nell'arteria polmonare sotto il controllo della pressione in varie parti dell'arteria polmonare. circolazione (vedi Fig. 5-12).
Il cateterismo dell'arteria polmonare apre la strada alla registrazione di una serie di importanti parametri emodinamici: CVP, RPP, sistolico, diastolico e medio PAP, PAP, O PAP, PPA, Z02 e anche (in molti modelli del catetere Swan-Ganz) - CO (Tabella 5-2).
Con alcune modifiche (elemento riscaldato e sorgente luminosa/conduttore a fibra ottica, ecc.), SV e ZO2 possono essere registrati in modo continuo. Il gonfiaggio del palloncino sulla punta del catetere porta ad un “inceppamento” dell'arteria polmonare, mentre la pressione risultante registrata distalmente al palloncino riflette la pressione teledistolica nelle vene polmonari, che caratterizza solo approssimativamente la pressione nell'atrio sinistro e precarico sul ventricolo sinistro.
Aumento della pressione venosa centrale/pressione respiratoria
Ventricolare destro
fallimento
Difetti cardiaci
Ipervolemia
Embolia polmonare
Ipertensione polmonare
Tamponamento cardiaco
Aumento della pressione intratoracica durante la ventilazione meccanica (PEEP), emo e pneumotorace, BPCO
Aumento della pressione intra-addominale durante paresi gastrointestinale, gravidanza, ascite
Aumento del tono vascolare con stimolazione simpatica, somministrazione di farmaci vasopressori o inotropi
Tabella 5-2. Parametri emodinamici di base e valori calcolati Indicatore Calcolo/commenti Valori normali Pressione sanguigna statica Pressione sanguigna sistolica (BPmit) 90-140 mm Hg. Pressione arteriosa diastolica (BPmgt) 60-90 mm Hg. Pressione sanguigna media (BPgp) (BP, + 2ХАД_т)/3 70-105 mm Hg. CVP - 4-9 mmHg. Pressione arteriosa polmonare (PAP) PAP sistolica (PPAigt) 15-25 mm Hg. PAP diastolico (PAPiag7) 8-15 mm Hg. PAP medio (PAPg) (PAP_ + 2 x PAP ]iagt)/3 10-20 mm Hg. La pressione di incuneamento dei capillari polmonari è di 6-12 mm Hg.
Parametri dinamici (sensibilità al carico di infusione) Variabilità della pressione sistolica BP massima - BP minima
""SIS1 ^SYST...1.MCP MIN.7" G Gittata cardiaca e indicatori derivati Gittata cardiaca (CO) HR x SV/YOO 4,0-8,0 l/min Indice cardiaco (CI) CO/3 corpo 2,5-4,0 l /(minxm2) Volume sistolico (SV) SV/HRx 1000 60-100 ml Indice sistolico (SI) SI/HR x 1000 35-60 ml/m2 OPSS 79,9 x (BPgp - DPP )/CO 80-1200 dinhs/cm5 OPSS indice 79,9x(BPHP - DPP)/CI 80-1200 dinhs/(cm5xm2) Resistenza vascolare polmonare 79,9 x (PAP p - PAWP)/SV Indicatori volumetrici Indice globale del volume telediastolico (IGKDO) IVGTO - ILOK = (SI x MT1 ) - (SI x 031) 680-800 ml/m2 Indice di volume sanguigno intratoracico 1,25 x IGKDO 800-1000 ml/m2 (IVGOK) Indice di acqua polmonare extravascolare (IGTO - OGKO) )/corpo M 3-7 ml/kg (IVSVL ) Note: 5 corpo - area corporea, Corpo M - peso corporeo, HR - frequenza cardiaca, IVGTO - indice di volume termico intratoracico (SI x MT1), ILOC - indice di volume polmonare sangue.
Va ricordato che il vero marker di precarico è l'EDV dell'atrio sinistro, il cui rapporto con la pressione varia a seconda di una serie di condizioni. Come per la registrazione della pressione venosa centrale, anche qui vale la regola “la pressione non è volume”. Inoltre, l'ODLA riflette adeguatamente la pressione telediastolica nell'atrio sinistro solo quando il catetere si trova nei vasi della zona di perfusione del Terzo Ovest (Fig. 5-13). La pressione di incuneamento dell'arteria polmonare deve essere differenziata
(POP), pressione di occlusione dell’arteria polmonare (PAOP) e pressione di incuneamento dei capillari polmonari (PCWP). O La PAP viene misurata con il palloncino gonfiato e corrisponde alla pressione nell'atrio sinistro. La PAWP viene misurata durante l'occlusione dell'arteria polmonare utilizzando un catetere Swan-Ganz con un palloncino non gonfiato. La PAWP caratterizza in gran parte la pressione nelle vene polmonari. DZLK viene calcolato matematicamente in base a ODLA e DZLA. Corrisponde alla pressione nei capillari polmonari.
Negli ultimi anni, il catetere Swan-Ganz ha perso la sua popolarità in quanto numerosi studi hanno dimostrato che il suo utilizzo non solo non ha un effetto positivo sull’esito clinico, ma può addirittura aumentare l’incidenza di complicanze e mortalità. Si è scoperto che l'uso di un catetere Swan-Ganz in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia durante interventi estremamente rischiosi e lesioni polmonari acute non fornisce benefici significativi.
Oggi, il cateterismo dell’arteria polmonare non è più utilizzato come metodo principale per misurare la CO, ma viene sempre più sostituito da studi meno invasivi, in particolare dalla termodiluizione transpolmonare. La misurazione isolata della VPPB non può essere raccomandata per prevedere la risposta al carico di liquidi durante lo shock.
L'installazione di un catetere Swan-Ganz è accompagnata da un aumento della frequenza di aritmie, complicanze tromboemboliche e talvolta infettive. Le complicanze più pericolose sono la nodulazione del catetere, la sepsi, il blocco cardiaco completo e la perforazione, nonché la rottura dell'arteria polmonare. L'uso del catetere Swan-Ganz è assolutamente controindicato in caso di blocco completo della branca destra (si può sviluppare blocco cardiaco completo), nonché in caso di intolleranza al lattice, se quest'ultimo fa parte del palloncino.
Nonostante il fatto che nelle revisioni moderne il cateterismo dell’arteria polmonare sia spesso caratterizzato come un metodo di monitoraggio “altamente invasivo”, conserva il suo valore nella chirurgia cardiaca, nei pazienti in terapia intensiva con grave ipertensione polmonare e, naturalmente, nella moderna ricerca scientifica.
GITTATA CARDIACA
CO è il valore risultante determinato dal pre e postcarico, dalla contrattilità miocardica, dalla frequenza cardiaca e dalla funzione dell'apparato valvolare cardiaco. Alcuni indicatori che caratterizzano solo relativamente il precarico (CVD, ODLA) perdono parzialmente il loro significato con la misurazione diretta e soprattutto continua di CO. Insieme alla concentrazione di emoglobina e 5a02 SV, è uno dei principali indicatori che determinano l'apporto di ossigeno agli organi. Mentre le prime due variabili sono relativamente stabili e possono essere facilmente regolate, la misurazione della CO può fornire vantaggi significativi nel mantenimento dell’apporto sistemico di ossigeno. È ora disponibile un’ampia gamma di metodi invasivi e non invasivi per misurare la CO (Fig. 5-14).
Metodi invasivi (misurazione discreta e continua)
La termodiluizione prepolmonare prevede l'uso di un catetere termistore Swan-Ganz. Per calcolare SV, viene utilizzato il metodo Stewart-Hamilton, basato sulla determinazione dell'area della curva di termodiluizione (Fig. 5-15).
Metodi per misurare la gittata cardiaca
Riso. 5-14. Metodi per misurare la gittata cardiaca. CO - gittata cardiaca.
Iniezione in bolo di una soluzione raffreddata nell'atrio destro (Con l'uso simultaneo della termodiluizione prepolmonare e transpolmonare, oltre alle pressioni statiche, è possibile misurare il volume delle parti destra e sinistra del cuore, nonché l'eiezione del ventricolo destro Oltre a ciò, il cateterismo dell'arteria polmonare consente di calcolare indici che riflettono il lavoro dei ventricoli destro e sinistro, nonché il contenuto, il trasporto e il consumo di ossigeno.
Anche la diluizione traespolmoneale dell'indicatore si basa sul metodo Stewart-Hamilton, ma con determinazione della temperatura del sangue (concentrazione dell'indicatore) nell'arteria sistemica principale. L'indicatore attraversa tutte le parti del cuore, il letto vascolare polmonare e l'aorta, e non solo attraverso il lato destro del cuore, come nel cateterismo dell'arteria polmonare. Il vantaggio di questa tecnica rispetto alla termodiluizione prepolmonare è la misurazione di una serie di parametri volumetrici (volemici) aggiuntivi basati su un'analisi approfondita della curva di diluizione. Negli ultimi anni, la termodiluizione transpolmonare isolata ha praticamente sostituito il metodo della termocromomodulazione transpolmonare, basata sull'introduzione simultanea di un colorante indicatore, e compete attivamente con la termodiluizione prepolmonare.
La misurazione continua della CO (“ad ogni battito cardiaco”, “BeaMo-Bea1”) si basa sull'analisi dei cambiamenti nella forma e nell'area dell'onda del polso, della compliance del letto arterioso/aorta, della frequenza cardiaca, della pressione sanguigna e altri fattori (Fig. 5-16). Il metodo è implementato in una serie di tecnologie moderne.
® Tecnologia Р1ССО (Р1ССОр1ш). La ricalibrazione mediante termodiluizione transpolmonare è necessaria ogni 4-6 ore.Il catetere viene inserito nell'arteria principale (ad esempio femorale).
Tecnologia Ri1$еСО (1ЛИСО). La calibrazione mediante termodiluizione transpolmonare del cloruro di litio (LICl) è necessaria ogni 8 ore.Il catetere può essere inserito nell'arteria periferica (radiale).
Tecnologia SSO (U1%Iapse 1-11). Viene utilizzato uno speciale CSG con un elemento riscaldato (filamento). È anche possibile la misurazione continua dell'EDV cardiaco e dello ZO2.
Variabilità della pressione sistolica (VSP / BP\/) = ADSIST max - ADSIST min (per 1 ciclo respiratorio) Variabilità della pressione di polso (VPP / RRU) = (BPpulse max + BPpulse min) / BPpulse ambiente Variabilità del volume sistolico (VUO / 3\ A/) = (UOmax + U0MIN) / UOavg
Calcolo continuo della gittata cardiaca (principio di Kathy-Schmidt)
Tecnologia RKAM Non è necessaria alcuna precalibrazione.
Tecnologia COSHAUER1o\uTgask™ (Ug#g7eo). Non è necessaria alcuna precalibrazione. Potrebbe esserci una significativa sottostima della CO rispetto alla misurazione di riferimento utilizzando la termodiluizione prepolmonare.
La dopplerografia a ultrasuoni misurando la velocità lineare del flusso sanguigno nell'aorta consente di determinare SV, CO e postcarico. Il più comune è l'ecografia Doppler transesofagea che utilizza la tecnologia OeHex. Il metodo è caratterizzato da non invasività e velocità nell'ottenimento dei parametri, tuttavia i suoi risultati sono in gran parte approssimativi e dipendono dalla posizione del sensore nell'esofago.
Metodi non invasivi per la misurazione della gittata cardiaca
In termini di accuratezza ed efficienza, tutti i metodi non invasivi sono inferiori alla termodiluizione. Attualmente esistono due metodi principali per la determinazione continua e discreta non invasiva della CO.
L'analisi modificata del contenuto di CO2 alla fine dell'espirazione (N100, “paraHaI CO2 geabgeaNg”) è una modifica non invasiva del metodo Fick. Il metodo non è sufficientemente accurato e dipende dalla ventilazione e dai tassi di scambio del gas.
La cardiografia ad impedenza (ICC, Bi2, LAZA, USA) del torace utilizzando elettrodi speciali nel punto del ciclo cardiaco corrispondente alla depolarizzazione ventricolare consente anche di valutare CO, SV e resistenza periferica totale. Il metodo è sensibile alle interferenze elettriche e al corretto posizionamento degli elettrodi. L'accuratezza delle misurazioni della bioimpedenza è discutibile in condizioni critiche (AL, shock, sovraccarico di volume, ecc.).
Indirettamente, l'adeguatezza della CO misurata ai fabbisogni tissutali nell'02 può essere giudicata dal gradiente tra la temperatura centrale e periferica (normalmente 1 ml/(kgh)], concentrazione di lattato, dati provenienti dalla tonometria gastrica, capnografia sublinguale, spettrale di polarizzazione ortogonale imaging del flusso sanguigno, nonché mediante 3x02 o Zsu02. Tuttavia, ad eccezione della determinazione del lattato, rimane aperta la questione della necessità di un uso routinario di questi metodi in condizioni di shock.
MONITORAGGIO DINAMICO E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA ALLA TERAPIA INFUSIONALE
I metodi del cosiddetto monitoraggio dinamico vengono utilizzati per valutare lo stato volumetrico del paziente, in particolare per identificare l’ipovolemia, prevedere l’effetto della terapia infusionale sul precarico e sulla CO, nonché per monitorare la terapia. Nell'ambito del monitoraggio dinamico vengono descritti diversi test che consentono di valutare una serie di parametri (vedi Fig. 5-16, vedi Tabella 5-2).
La variabilità della pressione sistolica è la differenza tra la pressione sanguigna sistolica massima (raggiungibile immediatamente dopo l'inizio dell'inspirazione meccanica) e minima (alla fine dell'inspirazione) durante una fase respiratoria.
Variabilità della pressione del polso: variazioni della pressione del polso (in %), la differenza media tra il valore massimo e quello minimo negli ultimi 30 s.
Variabilità del volume sistolico - variazioni del volume sistolico (in %), il valore medio della differenza tra i valori più alto e più basso negli ultimi 30 s.
Altri indicatori includono anche la pulsossimetria con valutazione della forma dell'onda pletismografica, le variazioni del diametro della vena cava, la dinamica della velocità del flusso sanguigno aortico e la durata del periodo precedente l'espulsione.
Vengono utilizzati test come il test di variabilità della pressione sistolica respiratoria (test RPV) e il test di sollevamento delle gambe. Gli indicatori e i test di cui sopra sono informativi solo nei casi in cui viene mantenuto il ritmo sinusale e non vi sono tentativi di respirazione spontanea (ventilazione).
Anche i cambiamenti dinamici della CVP sono più informativi rispetto alle misurazioni statiche ripetute, poiché quando si misura la pressione arteriosa esistono test che, in base alla variabilità della CVP, prevedono la risposta della SV al carico di infusione e la necessità di essa. Viene descritta la risposta dinamica della pressione venosa centrale all'ispirazione spontanea del paziente o alla creazione forzata di pressione positiva nelle vie aeree.
MONITORAGGIO VOLUMETRICO Metodi invasivi
Attualmente, il monitoraggio volumetrico invasivo si basa sui metodi di termodiluizione prepolmonare e transpolmonare discussi sopra. Va notato che quest'ultimo approccio sta guadagnando sempre più popolarità, che è associato a lavori che indicano l'inappropriatezza dell'uso routinario del catetere Swan-Ganz. I principali parametri volumetrici sono grandezze derivate, il cui calcolo si basa sull'analisi della curva di diluizione dell'indicatore. Uno dei metodi più accurati di monitoraggio volumetrico è la termocromomodulazione (il metodo dell'“indicatore abbinato”), basata sulla diluizione di indicatori diffusivi (che superano il letto vascolare - soluzione raffreddata) e non diffusivi (che non lasciano il letto vascolare - soluzione colorante) . Sebbene questo metodo sia diventato la base per lo sviluppo della termodiluizione transpolmonare isolata semplificata, il suo utilizzo è attualmente estremamente limitato. Un'analisi approfondita della curva di termodiluizione si basa sul calcolo del tempo medio di passaggio dell'indicatore (MT1;) e del tempo della parte discendente della curva (B51:). Calcolo simultaneo di SV, MTg e B51; consente di determinare gli indicatori volumetrici (Fig. 5-17).
Gli indicatori volumetrici più importanti (vedere Tabella 5-2) sono la frazione di eiezione globale (GFI, GER), il volume telediastolico globale (GKDO, SEBU), il volume sanguigno intratoracico (IHOV, GGVU) e l'acqua polmonare extravascolare (EVL, EULH ). ). Attualmente, GKDO e VGOK considerano i più accurati
1p s(1) e 1 U U * A * 051: MT1
A*, momento della comparsa della curva di diluizione (Arreagapsete]
MP, tempo medio di passaggio della curva (Meap TganzI: te)
034, ora della parte esponenzialmente decrescente della curva (0o\d/p-81ore Ite)
Termocromomodulazione BASICLY VOLUMEVTRICHIC Indicatori di termodiluizione GOSH isolati (ITD)
VGTO = SV x MT1 KDOLP KDOPZHKDOLP kdolzh VGTO = SV xMT1
ny e riproducibile dai marcatori di precarico disponibili. L'ottimizzazione della terapia per i pazienti cardiochirurgici basata sulla GKDO è accompagnata da una diminuzione della necessità di terapia vasopressoria e inotropa, da una durata più breve della ventilazione meccanica e da una riduzione della durata della degenza in terapia intensiva.
Misurazione dell'acqua polmonare extravascolare
La valutazione quantitativa del contenuto di liquido polmonare è riconosciuta come un metodo di monitoraggio clinicamente importante. L’indicatore VSVL riflette la permeabilità del letto vascolare polmonare, che caratterizza indirettamente la permeabilità globale dell’endotelio sullo sfondo della “sindrome da perdita capillare”. La valutazione simultanea del bilancio idrico dei polmoni e del precarico del cuore funge da base per un'infusione bilanciata e una terapia respiratoria, nonché per la prescrizione di farmaci catecolaminici o diuretici ai pazienti in terapia intensiva.
Al giorno d'oggi, il metodo più utilizzato per misurare il VSVL è la termodiluizione transpolmonare (vedi Fig. 5-17). Rispetto al catetere Swan-Ganz, la misurazione dinamica del VSVL con un appropriato aggiustamento della terapia può ridurre la durata del supporto respiratorio, la durata della degenza del paziente in terapia intensiva e, possibilmente, migliorare l'esito della malattia. Numerosi studi hanno dimostrato che i valori di VSVL (a differenza di CVP e PCWP) sono correlati con le componenti della scala del danno polmonare: compliance, indice di ossigenazione e grado di alterazioni radiologiche, e hanno anche un chiaro valore prognostico.
Metodi non invasivi
I metodi non invasivi per determinare i parametri emodinamici volumetrici comprendono l'ecocardiografia e la pletismografia tomografica.
L'ecocardiografia transtoracica e transesofagea consente di valutare la dinamica dell'anatomia del cuore. Utilizzando il metodo, è possibile misurare il riempimento del ventricolo sinistro (volume telediastolico e telesistolico), la frazione di eiezione, valutare la funzione della valvola, la contrattilità miocardica globale e locale e identificare aree di ipo, dis e acinesia. Inoltre, l'ecocardiografia consente di rilevare il versamento nella cavità pericardica e diagnosticare il tamponamento cardiaco. Il valore del metodo dipende dall'abilità e dall'esperienza dell'operatore nell'ottenere e interpretare l'immagine ecografica.
Numerosi metodi non invasivi: il metodo del gas inerte misto (MIET), gli ultrasuoni, la TC e la risonanza magnetica - consentono di valutare quantitativamente o semiquantitativamente il grado di OL. Gli ultimi due metodi (senza contrasto) non consentono la differenziazione tra VSVL, sangue dei vasi polmonari ed elementi del parenchima polmonare. La valutazione ecografica (“fenomeno della coda di cometa”) è limitata ai casi di OA cardiogena e non può essere utilizzata nel danno polmonare acuto a causa di un modello acustico simile di alterazioni fibrotiche.
CONCLUSIONE
Gli indicatori ottenuti utilizzando il moderno monitoraggio emodinamico servono come guida preziosa durante l'anestesia e la terapia intensiva delle malattie critiche. Il monitoraggio emodinamico ha un importante valore prognostico e può migliorare l'esito clinico e ridurre l'incidenza delle complicanze quando si utilizzano moderni metodi diagnostici e terapeutici. Nonostante lo sviluppo e il miglioramento continui, non esiste ancora un metodo universale per monitorare la circolazione sanguigna che migliori l’esito della malattia e riduca la mortalità dei pazienti in terapia intensiva. Sono necessari studi clinici su larga scala per valutare nuovi metodi di monitoraggio emodinamico.
BIBLIOGRAFIA
Bunyatyan A.A., Ryabov G.A., Manevich A.Z. Anestesiologia e rianimazione. - M.: Medicina, 1984.
Terapia intensiva/Sotto generale. ed. P.Marino. - M.: GEOTAR-Med, 1998.
An1:opeSh M., Leyy M., Ans1re\V5 R.]. e! a1. Netoyupagts topyopp^ t $bosk aps! trNsa- Iop8 1og tapa§etep1;: 1p1: egpa1: yupa1 Sopzepzsh SopHegepse. Rush, Rhapse, 2006, Arp1 27 -28 // Shegshue Sage Mes1. - 2007, Rib.
Vegpag! S.K., Zorko S., Segga R. e( a1. Ri1topagu aPegu sagye^epgaIop ans! sHntsa1 ouiGsote$: 1;be NaIopa1 NeaP, bip§, anps! B1ooc1 1n$(lSh(;e anps! Eooc! aps!
SoerGeP M.5.S., Keeler B.A., Akuo1 V.e1 a1. Coa1-cHrec(;ec1 Yashc1 tapa§etep1; geises ua$orge$- sor aps!ca!;ecbо1atte i$e t carcIac $ig§regu pa^etz // 1n1;en51ue Cage Mes!. - 2007. - Uo1 33 -R.96-103.
Klgoy M.U., Kigkou UU., E^ershaes I,.]. .].
Ma1bgat M., Be Roueger T., Eeeren E. Cos^-e^ecIuepesz oG gsttaPu tua$1ue beto^upanj tom!;opp§//Wearbok oG Megshue Carage ans! Eter^epsu MesNste, 2005/Es!. Utsep!: -VegNp; Helc1e1ber§; Y.U.: 5рп§ег-Уер1а§, 2005. - R. 603-631.
Magk].V., 51au§b1;er T.R. CarcHoua$ci1ar shopIopn^ // Anez(;be$1a. - 6rb es] / Ec!. K.E. MShreg - E1$eY1er Crichsht uyt§5(;ope, 2005. - R. 1265-1362.
Oshsk SiMe 10 autoNori1topagu Sage / ES!. R.K. 1lsb|;en1:bа1 - Ec!\uarc15 Chesaepses, 2002. - R. 1-112.
Shuerz E., Liuyen V., Nay51as! 5.e! a1. Eag1y Coa1-01res1;ec! "Tegaru CoHaogaIue Cgoir: Ear1y eoa1-cHrec1;ec1 rеgaru m 1;be Ggea1;temp1o!" zeuere 5er$1$ anps! $er!ls $bosk // N. Ersh1. T. Mes!. - 2001. - Vo1. 345 - R. 1368-1377.
Ko^erz R. 1pua51ue beto^uparshs totShpp^ // AppPes! CarcHoua$ci1ag Pbu$yu1o§y/Ec!. M.K. Rtzku - VegNp; Helc1e1ber§; Y.U.: Zrppeg-Ver1ag, 1997. - R. 113-128.
Cravatta E5SARE 1pue$i§a1;og$ aps! E5SARE 5Shs1u SoogsNpaShgz. Eyа1а1;up §Шс!у оГ сон§е$1пуе еаП ГаНie ас! ri1topagu aPergu karbeGerngaiop e^es^uepezz: 1:be E5CARE 1na1 // ]AMA - 2005. - Uo1. 294. - R. 1625-1633.
Tie 1n1:ep51Ue Sage SHI Mapia1/Es!. R.Y. Bankep. - Sh.V. Zaiperz, 2001.
Mye1er AR, Berpars! S.K., Totrzop V.T. e*a1. Ri1shopagu-ag1;egu erziz sepGrga1 uepos carbe!;er 1o §shs1e 1hea(;temp1 oG ac1;e 1in§ t;shgu // N. En§1.]. Mes!. - 2006. - Vo1. 25, N 354 - R.2213-2224.
Il capitolo precedente ha esaminato i fondamenti teorici e clinici del metodo invasivo di valutazione e monitoraggio dell'emodinamica e ha definito chiare indicazioni
Per il cateterismo dell'arteria polmonare vengono descritte le possibili complicanze e gli svantaggi del metodo. Rendendo omaggio allo standard "gold", lo riteniamo appropriato e competente
In questo modo, senza opporli tra loro, immagina il moderno non invasivo metodi per il monitoraggio della malattia coronarica, tra i quali il primo posto è dato al controllo impedenziometrico dell'emodinamica.
^ Metodo di bioimpedenza per la valutazione dei parametri CGD ben noto nella medicina pratica. La reografia toracica tetrapolare secondo W. Kubicek è da diversi decenni uno dei metodi non invasivi più accessibili e di uso diffuso (invasio - lat. invasione) Metodo di stima del CB. Allo stesso tempo, i metodi di bioimpedenza per la valutazione e il monitoraggio dell’emodinamica non erano considerati in competizione con il “gold standard”. Inoltre, sono stati considerati inaccettabili per la ricerca su pazienti durante l'intervento chirurgico e l'anestesia, nelle fasi di terapia intensiva e nella pratica di terapia intensiva. I loro principali svantaggi erano l'imperfezione dell'attrezzatura, la lunga calibrazione prima dello studio, l'elaborazione manuale delle informazioni ricevute, che escludeva completamente la possibilità di monitorare il CHD in modalità "on line" e consentiva un ampio errore nei valori assoluti dei valori ricercati [Kheimets G.I., 1991; Cassil V.L. et al., 1996; Frolov A.V. et al., 1996].
I moderni sistemi informatici con marcatura automatica dei reogrammi dimostrano non solo le curve native, ma anche le tendenze dei principali parametri emodinamici. Tali apparecchiature, come elemento dell'attrezzatura dei dipartimenti IT per il monitoraggio di SI, OPSS e altri parametri della CGD, sono attualmente prodotte da aziende in Russia, Stati Uniti, Germania, Giappone e Ungheria. Uno dei primi nel nostro paese è stato il Centro Scientifico di Chirurgia PAMH, i cui dipendenti hanno sviluppato e implementato un sistema monitor-computer domestico nella pratica dell'anestesia e hanno dimostrato che il monitoraggio intraoperatorio è una condizione necessaria per la sicurezza dell'anestesia [Bunyatyan A.A. et al., 1996].
I moderni analizzatori reografici sono complessi computerizzati che registrano, contrassegnano ed elaborano simultaneamente segnali ECG, misurazioni della pressione sanguigna e uno o più canali reografici, rispettivamente, monitorando i parametri del CHD, nonché indicatori di riempimento sanguigno di uno o più pool periferici. L'elenco dei parametri elaborati simultaneamente dagli analizzatori reografici è molto ampio: frequenza cardiaca e fino a 50 derivati utilizzando metodi di variabilità della frequenza cardiaca, volume sistolico e suoi derivati (MOC, SI, indice sistolico, gittata cardiaca), parametri del flusso sanguigno di pool regionali ( impedenza di base, volume circolatorio centrale, volume centrale specifico della circolazione sanguigna, resistenza periferica specifica totale, ecc.), indicatori dello stato della funzione contrattile del cuore ("caratteristiche post-carico del ventricolo sinistro del cuore", indicatori di la struttura della fase della sistole, ecc.), varie opzioni per i parametri del flusso sanguigno periferico (numero totale fino a 80-100 ). Il canale di ricerca periferico può talvolta essere utilizzato per registrare la risposta galvanica della pelle [Nikolaev D.V. et al., 2000].
Lo sviluppo di sistemi informatici per la valutazione emodinamica ha permesso di dare un contributo particolare al miglioramento dei metodi non invasivi per lo studio della CHD, per ridurre al minimo il ritardo nella misurazione del valore CB rispetto alle tecniche invasive [Vata-
Zin AV, 1998; Lebedinsky KM, 2000; Castore G., 1994; Calzolaio WS, 1994].
Attualmente, il metodo bioimpedenziometrico non invasivo per la valutazione della circolazione sanguigna nella pratica IT ha ricevuto una nuova “cittadinanza” e può essere considerato una componente necessaria e sufficiente del monitoraggio del sistema cardiovascolare.
Fondamenti biofisici della cardiografia ad impedenza (reografia). La reografia ad impedenza come metodo per studiare la circolazione sanguigna centrale e regionale si basa sulla registrazione delle fluttuazioni del polso nella resistenza dei tessuti viventi del corpo alla corrente alternata ad alta frequenza. Il sangue, il liquido cerebrospinale e il tessuto muscolare hanno la più alta conduttività elettrica, mentre la pelle, il grasso e il tessuto osseo hanno quella più bassa. Quando la corrente alternata passa attraverso il tessuto, la resistenza totale (impedenza) è composta da componenti ohmici (Zo) e capacitivi (Cx). Con una corrente alternata ad alta frequenza di 40-100 kHz è possibile isolare dalla resistenza elettrica totale una componente variabile causata dalle fluttuazioni degli impulsi nell'afflusso sanguigno. Isolamento di un componente variabile, il cui valore varia entro lo 0,5-1% dell'impedenza dell'area del paziente sottoposta a studio, amplificazione, nonché registrazione grafica o computerizzata di esso: questa è l'essenza del metodo della pletismografia ad impedenza (Fig. 17.1).
Esiste una relazione lineare tra i cambiamenti nella resistenza elettrica di una determinata area del corpo e il suo apporto sanguigno.
Il maggior “contributo” alla variazione dell’impedenza nello studio della CHD con il metodo Kubicek è dato dal flusso sanguigno pulsante nei grandi vasi, in particolare nell’aorta toracica discendente e, in misura minore, nell’aorta toracica ascendente e nelle arterie carotidi. Pertanto, il pletismogramma di impedenza (reogramma) riflette il cambiamento totale nella resistenza di tutte le strutture situate nello spazio interelettrodico sotto forma di una curva integrale, nella genesi della quale il ruolo principale appartiene alle fluttuazioni del polso nell'afflusso di sangue alle grandi arterie vasi.
Attrezzatura necessaria per lo studio della CHD utilizzando la reografia tetrapolare modificata:
Convertitore reografico di misura [ad esempio, RPTs-01 o RPKA-2-01 “Me-dass” (Mosca) o Reanpoli (Medicom MTD, Taganrog)];
Personal computer compatibile IBM;
Software;
Set di elettrodi e cavi.
Metodologia per lo studio della CGD. Da diversi anni utilizziamo nella pratica clinica il complesso hardware-computer “RPC-01 Medass” (Russia). Attualmente sono già stati completati più di 5.000 studi:
in pazienti chirurgici generali (nel periodo preoperatorio, nelle fasi dell'intervento chirurgico e dell'anestesia, nel periodo postoperatorio);
in pazienti cardiochirurgici con vari disturbi del ritmo cardiaco e della conduzione intracardiaca nelle fasi di posizionamento di un pacemaker artificiale e nel periodo postoperatorio;
in pazienti in terapia intensiva di profilo terapeutico, chirurgico e neurologico.
Riso. 17.1. Complesso geografico.
1 - l'inizio del periodo di esilio; 2 - massimo dell'onda sistolica; 3 - fine del periodo di massima espulsione; 4 - fine del periodo di esilio; 5 - inizio della fase di rapido riempimento dei ventricoli; 6 - massimo dell'onda diastolica.
O potenziale punto - situato a livello di CVH e busto a livello della base del processo xifoideo. Nella modalità di dialogo interattivo, dalla tastiera del display vengono inseriti i dati necessari sul paziente: sesso, età, altezza (cm); peso corporeo (kg), distanza tra i potenziali elettrodi (cm), valori di pressione arteriosa sistolica e diastolica, concentrazione di globuli rossi, circonferenza toracica per
Riso. 17.2. Applicazione degli elettrodi.
Riso. 17.3. Varianti delle curve reografiche.
Livello della base del processo xifoideo (cm), circonferenza del collo (cm).
Le principali interferenze che accompagnano gli studi reografici vengono automaticamente rimosse dal reocardiosegnale differenziato: rete, respiratorio, muscolare. Con un errore dell'1%, vengono automaticamente identificati i principali punti di riferimento del segnale: l'inizio e la fine del periodo di eiezione, l'inizio dell'onda diastolica, i massimi delle onde sistolica e diastolica (vedi Fig. 17.1). Il tempo per ottenere un set completo di indicatori non supera i 3 minuti dall'applicazione degli elettrodi alla stampa del protocollo finale dell'esame. Le informazioni sui parametri CGD possono essere presentate (su richiesta dell'utente) sotto forma di una "tabella" in cui sono registrati gli indicatori di un segnale cardiaco, sotto forma di un'immagine di un segnale cardiaco con parametri CGD (vedere Fig. 17.1 ) o sotto forma di andamento dei parametri calcolati (Fig. 17.3 ).
È possibile ottenere in tempo reale i seguenti parametri CVP:
Indicatori dello stato della funzione di pompaggio del cuore: SV, UI, volume minuto di circolazione sanguigna (MCV), CI, HR, indice di lavoro meccanico del ventricolo sinistro (LVMI), LVMI;
Lo stato del letto vascolare: resistenza vascolare periferica generale (GPVR) e specifica (SPVR), ad es. indice OPSS;
^
Mappa di registrazione di un segnale cardiaco
pressione in punti strategicamente importanti del sistema circolatorio - LVDP;
Indicatori che consentono di controllare la dinamica della presenza di sangue nei vasi del torace - impedenza di base (BI) del torace, volume circolatorio centrale (CBV), CVC specifico;
All'utente può essere offerta una valutazione sintetica del tipo di circolazione sanguigna in base alla sindrome emodinamica (ipercinetica, normocinetica, ipocinetica, ecc.)
La traiettoria visiva della dinamica dello stato del ventricolo sinistro del cuore è presentata sotto forma di una curva di Frank-Starling;
Andamento dei principali parametri
Errore di metodo. I valori CB assoluti sono determinati utilizzando il metodo bioimpedenziometrico con un errore non superiore al 15%. Va tenuto presente che le componenti principali degli errori di questo metodo sono principalmente legate a violazioni metodologiche della ricerca condotta. Tuttavia, il fattore di precisione non dovrebbe essere considerato come fattore dominante. La dinamica degli indicatori studiati è più importante [Mishunin Yu.V., 1996; Lebedinsky K.M., 2000].
La tecnica della reopletismografia tetrapolare è un metodo affidabile per il monitoraggio dinamico dei parametri CHD e può essere utilizzata come monitoraggio emodinamico nelle fasi dell'IT.
^ 17.1. Aspetti clinici del monitoraggio emodinamico non invasivo
L'applicazione clinica di tecnologie non invasive basate su metodi impedenziometrici per il monitoraggio e la valutazione dei parametri CGD ha confermato il loro elevato contenuto informativo, affidabilità e facilità d'uso; Nuove direzioni per il loro utilizzo sono emerse in anestesiologia, terapia intensiva IT e pratica generale di terapia intensiva.
Monitoraggio emodinamico della terapia infusionale. L'esecuzione di qualsiasi terapia infusionale è associata ad un certo carico idrodinamico (idrico) sul sistema cardiovascolare, che non è sempre facile da valutare in assenza di apposite apparecchiature. Nelle situazioni cliniche generali, questo controllo viene effettuato, di regola, sulla base dei segni clinici, nonché della dinamica della pressione sanguigna, della frequenza cardiaca e della pressione venosa centrale (a condizione che la vena centrale sia cateterizzata). I complessi hardware-computer impedenzametrici sviluppati consentono ai medici di ricevere informazioni di alta qualità in tempo reale su parametri CHD come CB, CI, OPSS, LVDP, CTC, ecc. Ciò è particolarmente importante nei pazienti con una storia cardiaca complicata (coronarica malattia arteriosa, ipertensione arteriosa), pazienti anziani e senili con cambiamenti fisiopatologici legati all'età nel sistema cardiovascolare, nonché pazienti chirurgici che ricevono terapia infusionale in un volume di 40-50 mlDkg al giorno o più.
Sfortunatamente, quando si esegue la terapia infusionale-trasfusionale, si verificano spesso casi di violazioni metodologiche, quando non vengono seguite le raccomandazioni sulla velocità e il volume di somministrazione dei singoli mezzi di infusione, non vengono prese in considerazione le caratteristiche individuali dei pazienti sopra menzionate, CVP e altri indicatori non vengono monitorati, il che crea una reale minaccia di complicanze cardiovascolari e respiratorie iatrogene.
Il monitoraggio dell’impedenza consente la correzione tempestiva della terapia infusionale e la prevenzione dello sviluppo di edema polmonare nella maggior parte dei pazienti [Vatazin A.V. et al., 1998].
I parametri più importanti della CGD, determinati con il metodo della reografia tetrapolare secondo Kubizek, insieme agli indicatori di CB, CI, OPSS, LVMI, ecc., sono LVDP e l'impedenza toracica di base (BI).
La variazione del valore BI dipende principalmente dall'afflusso di sangue al sistema vascolare dei polmoni, ad es. sulla quantità di sangue che entra nel sistema di circolazione polmonare; il valore di LVDP è determinato dall'intensità del deflusso sanguigno dal cuore sinistro e dal suo ritorno dalla periferia [Reushkin V.N. et al., 2000].
Nei reografi moderni, l'indicatore LVDP viene calcolato automaticamente da un computer utilizzando un reogramma differenziato utilizzando la seguente formula:
^ LVDN = 26,76ADV/A + 11,47,
Dove A è l'ampiezza dell'onda sistolica, ADV è l'ampiezza dell'onda diastolica [Sidorenko G.I. et al., 1994]. I valori LVDP normali sono compresi tra 12 e 18 mm Hg. Si ritiene che LVDP sia superiore a 18 mm Hg. sullo sfondo di una diminuzione dell'IC, è un fattore prognostico sfavorevole e indica una discrepanza tra il carico volumetrico della contrattilità miocardica. Di norma, LVDP e CVP presentano spesso cambiamenti unidirezionali. Pertanto, una diminuzione della pressione venosa centrale (
Il valore dell'impedenza toracica di base in un adulto è compreso tra 20 e 30 ohm. Per un clinico è importante conoscere non tanto i valori assoluti della BI, ma la loro dinamica. Una diminuzione pronunciata di questo indicatore durante la terapia infusionale indica ritenzione di liquidi nei polmoni. Ciò deve essere tenuto in considerazione quando si effettua la terapia infusionale. Ad esempio, possiamo citare la dinamica di BI, CI e LVMI nel paziente K., 34 anni, nel periodo postoperatorio sullo sfondo della terapia infusionale pianificata (Tabella 17.1).
Si può presumere che la terapia per infusione in un volume di 2000 ml abbia portato ad un aumento del riempimento di sangue nei polmoni e, apparentemente, ad una diminuzione dei parametri emodinamici di base.
^ Tabella 17.1. Dinamica dell'IB nel periodo postoperatorio sullo sfondo della terapia infusionale (nel paziente K., 34 anni)
Grandi prospettive per l'IT in condizioni gravi e critiche sono associate allo sviluppo e all'implementazione clinica del metodo di spettroscopia di bioimpedenza integrale (bioimpedenziometria a doppia frequenza), che consente la determinazione non invasiva dei volumi dei settori fluidi dell'intero corpo: intracellulare, intravascolare e interstiziale. Attualmente, l’analizzatore dei settori idrici del corpo “ABC-Ol Medass” (Russia) funziona secondo questo principio. Insieme al controllo dinamico del CGD, la valutazione dei settori idrici del corpo forma una nuova direzione: monitoraggio emoidrodinamico.
Monitorare il supporto inotropo. Il supporto inotropo è parte integrante della moderna informatica in condizioni gravi e critiche, quando il miocardio, senza supporto esterno, non è in grado di mantenere la pressione di perfusione al livello adeguato. Di norma, la scelta di un farmaco e della sua dose iniziale e di mantenimento si basa sul quadro clinico. Se è impossibile effettuare un controllo invasivo della malattia coronarica sullo sfondo di infusioni, ad esempio, di dopamina o dobutamina, il metodo di controllo emodinamico non invasivo dell'impedenza consente una valutazione tempestiva e visiva dell'efficacia della terapia e l'ottimizzazione della velocità della somministrazione di agenti inotropi. Nella tabella La tabella 17.2 mostra gli indicatori che riflettono i cambiamenti nei parametri della pressione venosa centrale sullo sfondo della somministrazione di dopamina a una velocità di 3 mcgDkgmin nel paziente S., 73 anni, durante un intervento chirurgico d'urgenza per ostruzione intestinale acuta.
^ Tabella 17.2. Monitoraggio della CGD durante le infusioni di dopamina durante la chirurgia d'urgenza
Applicazione del monitoraggio non invasivo dell'CH in anestesiologia. Attualmente è stato sviluppato e approvato un elenco di monitoraggio minimo richiesto per qualsiasi tipo di anestesia generale [Likhvantsev V.V. et al., 1998]:
Monitoraggio elettrocardiografico con registrazione della frequenza cardiaca;
Pulsossimetria;
Misurazione della pressione sanguigna utilizzando un metodo non invasivo;
Termometria;
Capnografia con determinazione del contenuto CO 2 a fine scadenza (EyCO 2);
Determinazione del contenuto di ossigeno nell'aria inspirata (FiO 2);
Controllo della frequenza respiratoria.
L'elenco del monitoraggio minimo non invasivo può essere ampliato con l'aiuto di nuovi sviluppi altamente informativi che forniscono un quadro continuo degli indicatori fisiologici in tempo reale. I metodi di bioimpedenza per valutare la pressione venosa centrale hanno senza dubbio tali capacità.
Periodo preoperatorio. Quando si preparano i pazienti chirurgici per l'intervento chirurgico e l'anestesia, viene fornita una valutazione completa dello stato funzionale iniziale del sistema cardiovascolare.
^ Il metodo della bioimpedenza consente:
Valutare i parametri della CHD in pazienti in stato di riposo fisiologico (in posizione supina);
Analizzare i parametri della pressione venosa centrale nei pazienti durante test di stress funzionale, ad esempio test ortostatici attivi.
L'esame di routine della pressione venosa centrale nei pazienti chirurgici nel periodo preoperatorio determina le tattiche di base dell'anestesista in preparazione all'intervento chirurgico e all'anestesia, ottimizza la scelta del metodo di gestione dell'anestesia sulla base dei dati emodinamici e del tipo iniziale di regolazione della circolazione sanguigna (normocinetica, ipercinetica, ipocinetica , eccetera.). Ciò è particolarmente importante nei pazienti con una storia cardiovascolare grave (malattia coronarica, ipertensione arteriosa). Tali pazienti costituiscono un gruppo ad aumentato rischio chirurgico e anestetico. Come hanno dimostrato i nostri studi, solo il 52% dei pazienti chirurgici con concomitante ipertensione arteriosa e malattia coronarica viene inviato in clinica per interventi addominali programmati sullo sfondo di una regolazione circolatoria di tipo normocinetico (Tabella 17.3). La preparazione sistematica cardiotonica, antipertensiva e psico-emotiva, tenendo conto dei risultati del controllo quotidiano del sistema nervoso centrale, può migliorare (normalizzare) significativamente il contesto emodinamico generale nei pazienti prima dell'intervento chirurgico e dell'anestesia.
Tabella 17.3. Tipo iniziale di CHD e risultati della preparazione preoperatoria nei pazienti chirurgici prima degli interventi chirurgici pianificati
| Tipo di emodinamica | Tipo iniziale di CGD | CGD dopo la preparazione preoperatoria |
| numero di pazienti, % |
||
| Normocinetico | 52 | 74,4 |
| Ipercinetico | 11,4 | 3,3 |
| Ipocinetico | 31,7 | 22,3 |
| Ipocongestizio (con rischio di sviluppare insufficienza cardiaca) | 4,9 | Non aveva |
Ulteriori informazioni sullo stato funzionale del sistema cardiovascolare nei pazienti chirurgici nel periodo preoperatorio possono essere ottenute monitorando la CHD durante i test ortostatici attivi (OP). La reografia tetrapolare secondo Kubitschek in questo caso è il metodo più informativo per la registrazione dei parametri emodinamici. Abbiamo utilizzato il test funzionale più semplice, in cui i parametri del sistema nervoso centrale sono stati misurati nel paziente alternativamente in posizione supina e seduta e valutati
Fox come test attivi anti- e ortostatici [Glezer M.G. et al., 1999]. La natura e la direzione dei cambiamenti nei parametri CHD sono specifici per la maggior parte dei pazienti. Ciò ha permesso di distinguere le reazioni circolatorie normali (fisiologiche) e patologiche all'AP. Pertanto, con l'antiortostasi (trasferimento di una persona dalla posizione seduta a quella sdraiata), il valore CB aumenta in media del 45,3%, la frequenza cardiaca diminuisce del 10-15%, la resistenza periferica diminuisce nell'intervallo di 74-889 dine /s-cm" 5 dai valori iniziali ; LVMI aumenta in media del 24%. L'indicatore LVDP, di regola, non cambia e il valore BI diminuisce. In risposta a una reazione ortostatica (al paziente viene chiesto di seduto o in piedi), il valore SV diminuisce in media del 36,1%, la frequenza cardiaca aumenta del 3-20%, l'OPSS aumenta di 125-951 dine/s-cm~ 5 e l'LVMI diminuisce del 10-60%; l'IB aumenta Le reazioni circolatorie di cui sopra sono caratteristiche solo dei pazienti che non presentano disturbi pronunciati dello stato funzionale del sistema cardiovascolare. Al contrario, nel 20% dei pazienti con concomitante ipertensione arteriosa, la regolazione patologica della circolazione sanguigna si manifesta sullo sfondo di test ortostatici, dovuti ad una inadeguata risposta della circolazione sanguigna alla ridistribuzione dell'afflusso venoso al cuore.Questi pazienti necessitano di un ulteriore esame preoperatorio dettagliato e di una preparazione mirata dei farmaci.
Pertanto, il metodo reografico per lo studio della pressione venosa centrale nel periodo preoperatorio nei pazienti chirurgici può essere considerato un metodo di screening per valutare lo stato funzionale iniziale del sistema cardiovascolare.
Monitoraggio della CGD durante l'intervento chirurgico e l'anestesia. Il massimo valore informativo tecnica della reografia tetrapolare modificata secondo Kubizek Come si acquisisce il monitoraggio emodinamico nei pazienti chirurgici durante le fasi dell'anestesia generale, quando il sistema cardiovascolare è esposto a numerosi fattori cardiodepressori, quali:
Dolore intraoperatorio;
Effetto farmacologico degli agenti anestetici sulla contrattilità miocardica;
Perdita di sangue (o ipovolemia);
L'effetto della terapia infusionale non controllata e non controllata sulla contrattilità miocardica;
Posizione intraoperatoria del paziente (sul fianco, nella posizione di Fowler o Trendelenburg, sullo stomaco, ecc.).
Purtroppo attualmente non esiste una metodica di anestesia generale e locoregionale ideale dal punto di vista emodinamico. Senza eccezioni, tutti i moderni anestetici per via endovenosa e inalatoria, analgesici narcotici, neurolettici, benzodiazepine, anestetici locali e altri farmaci hanno vari gradi di effetti cardio e vasodepressivi. L'anestesista deve anticipare possibili cambiamenti nella pressione venosa centrale nei pazienti durante l'intervento chirurgico e l'anestesia e prevenirne tempestivamente lo sviluppo. A questo proposito, il monitoraggio intraoperatorio dei parametri CHD non è solo auspicabile, ma anche una componente obbligatoria della moderna assistenza anestesiologica. Solo il monitoraggio intraoperatorio della pressione venosa centrale consente di tracciare l’intera gamma di complesse reazioni circolatorie adattative volte al mantenimento
Pressione arteriosa sistemica. I cambiamenti emodinamici intraoperatori più pronunciati possono verificarsi in pazienti durante interventi chirurgici estesi e traumatici con aumento della perdita di sangue, in pazienti con gravi malattie cardiovascolari concomitanti (cardiosclerosi post-infarto, malattia coronarica, ipertensione arteriosa, aritmie cardiache e disturbi della conduzione intracardiaca, ecc. ), con interventi videoendoscopici, ecc. Bisogna diffidare dei cambiamenti emodinamici di grande ampiezza con reazioni cardiodepressive pronunciate - una diminuzione di CB, MOC, LVMI, CI sullo sfondo di crescenti indicatori di resistenza vascolare periferica. Un metodo non invasivo per la valutazione dell'emodinamica basato su tecnologie impedenziometriche si è affermato come assistente affidabile dell'anestesista durante interventi non cardiaci di qualsiasi trauma e durata.
Gli aspetti dell'applicazione clinica del monitoraggio non invasivo della malattia coronarica basato sulla reografia toracica tetrapolare modificata secondo Kubizek presentati in questo capitolo indicano l'elevata informatività di questo metodo di monitoraggio emodinamico.
Lo scopo del monitoraggio in anestesia e terapia intensiva è garantire la sicurezza del paziente. Quando si esegue l'anestesia e si trattano pazienti in condizioni critiche, ciò è particolarmente importante, poiché i problemi di monitoraggio e gestione delle funzioni vitali, parzialmente o completamente, vengono risolti dal medico. Pertanto, il monitoraggio dovrebbe garantire la registrazione continua degli indicatori stabiliti, la loro presentazione in forme numeriche o grafiche in tempo reale e dinamico, l'interpretazione iniziale dei dati ottenuti e, infine, l'attivazione di un sistema di allarme. Naturalmente, il lavoro qualificato di un medico con le apparecchiature di monitoraggio richiede non solo determinate competenze tecniche e di "utente", ma anche la conoscenza dei principi del loro funzionamento, delle possibili fonti di errori, limitazioni, ecc.
I vantaggi e la necessità dell'utilizzo della tecnologia dei monitor durante l'anestesia e la terapia intensiva sono stati confermati in numerosi studi clinici. Attualmente, nella maggior parte dei paesi, sono stati adottati e approvati legalmente standard di monitoraggio medico, che obbligano il medico a utilizzare questa tecnica nel lavoro quotidiano. D’altra parte, non dobbiamo dimenticare che nessun singolo complesso di monitor può dare quell’impressione olistica delle condizioni del paziente che il medico riceve durante l’esame.
Questo capitolo descrive le tecniche di monitoraggio più importanti e comuni utilizzate in anestesiologia e terapia intensiva.
6.1. Monitoraggio del respiro.
Pulossimetriaè un metodo ottico per determinare la percentuale di saturazione dell'emoglobina con ossigeno (SaO 2). Il metodo è incluso nello standard del monitoraggio intraoperatorio obbligatorio ed è indicato per tutti i metodi di ossigenoterapia. Si basa su diversi gradi di assorbimento della luce rossa e infrarossa da parte dell'ossiemoglobina (HbO 2) e dell'emoglobina ridotta (RHb). La luce proveniente dalla sorgente passa attraverso il tessuto e viene rilevata da un fotorilevatore. Il segnale ricevuto viene calcolato da un microprocessore e il valore SaO 2 viene visualizzato sullo schermo del dispositivo. Per differenziare la saturazione dell'emoglobina nel sangue venoso e arterioso, il dispositivo registra il flusso luminoso che passa solo attraverso i vasi pulsanti. Pertanto, lo spessore e il colore della pelle non influiscono sui risultati della misurazione. Oltre alla SaO 2, i pulsossimetri consentono di valutare la perfusione tissutale (in base alla dinamica dell'ampiezza dell'onda del polso) e la frequenza cardiaca. I pulsossimetri non richiedono calibrazione preliminare, funzionano in modo stabile e l'errore nelle misurazioni non supera il 2-3%.
Riso. 6.1. Curva di dissociazione dell'ossiemoglobina e fattori che influenzano il suo spostamento.
La relazione tra PaO 2 e SaO 2 è determinata dalla curva di dissociazione dell'ossiemoglobina (Fig. 6.1), la cui forma e deriva dipendono da fattori come pH, to , pCO 2 , 2,3-DPG e dal rapporto tra fetale e emoglobina adulta. Questo dovrebbe essere preso in considerazione quando si interpretano i dati ottenuti. Allo stesso tempo, è ovvio che la diminuzione di SaO 2< 90% отражает развитие гипоксемии, а подъем SaO 2 >Il 98% indica un livello pericoloso di iperossiemia.
Le cause del funzionamento instabile del pulsossimetro possono essere un'eccessiva illuminazione esterna, una maggiore attività motoria del paziente, un calo della gittata cardiaca e uno spasmo pronunciato dei vasi periferici.
Un pulsossimetro non è in grado di “distinguere” tra ossiemoglobina, carboemoglobina e metaemoglobina. Ciò dovrebbe essere tenuto in considerazione quando si interpretano i risultati ottenuti in pazienti con livelli ematici elevati di queste forme patologiche di emoglobina.
Misurazione transcutanea di pO 2 e pCO 2 . Gli elettrodi polarografici (elettrodi Clark) consentono la determinazione non invasiva della tensione di ossigeno e anidride carbonica (P tc O 2 e P tc CO 2) nel sistema vascolare capillare del derma. Prima della misurazione è necessario calibrare il dispositivo. I sensori contenenti un elemento riscaldante sono incollati ermeticamente sulla pelle. Il riscaldamento viene effettuato per migliorare la microcircolazione e migliorare la diffusione dei gas. Di solito sono necessari almeno 15-20 minuti per stabilizzare le letture del dispositivo (raggiungere un plateau). Per evitare ustioni alla pelle, il sensore deve essere incollato nuovamente in una nuova posizione ogni 2-3 ore.
La correlazione tra gas ematici transcutanei e arteriosi dipende in larga misura dallo stato di perfusione tissutale, ma anche con una microcircolazione soddisfacente, la P tc O 2 è circa il 25% inferiore alla PaO 2 e la P tc CO 2 è superiore del 30% alla PaO 2 . PaCO 2. Tutte queste carenze tecniche e operative limitano l'uso diffuso del monitoraggio transcutaneo in terapia intensiva. Allo stesso tempo, il confronto dei dati del monitoraggio transcutaneo con altri indicatori di ossigenazione (ad esempio con SaO 2) può essere utilizzato per giudicare lo stato di perfusione tissutale con un certo grado di sicurezza.
Ossimetria. Il monitoraggio della concentrazione di ossigeno nei gas respiratori è necessario, in primo luogo, per controllare il funzionamento di miscelatori e dispositivi di dosaggio e, in secondo luogo, per utilizzare il valore FiO 2 nel calcolo di vari indicatori di ventilazione (gradiente di O 2 alveolo-arterioso, indice di ossigenazione, ecc. ). L'uso del metodo è indicato per l'anestesia e il trattamento di tutti i pazienti a cui viene prescritta l'ossigenoterapia.
Per monitorare la concentrazione di ossigeno vengono utilizzati due tipi di sensori: lento - che registra solo il valore medio dell'indicatore e veloce - che registra la concentrazione istantanea di ossigeno.
L'azione del sensore lento si basa sul principio elettrochimico; l'elemento sensore genera una corrente proporzionale alla concentrazione di ossigeno nella miscela di gas. Un sensore lento viene solitamente posizionato alla fonte di una miscela di gas fresca (per monitorare il funzionamento del dispositivo di dosaggio) o nel circuito di inalazione di un'anestesia o di un respiratore (per monitorare la concentrazione di O 2 nel gas inalato). Lo svantaggio principale di questo sensore è associato alla sua elevata inerzia: il ritardo è di diverse decine di secondi. Inoltre, l'elemento sensore del dispositivo rimane operativo per un periodo di tempo relativamente breve (circa 1 anno), dopodiché deve essere sostituito con uno nuovo.
Il funzionamento del sensore rapido di ossigeno si basa sul principio paramagnetico. Questa tecnica consente di registrare un ossigramma, una visualizzazione grafica dei cambiamenti nella concentrazione (o pressione parziale) dell'ossigeno in tutte le fasi del ciclo respiratorio. L'analisi dell'ossigramma consente di monitorare l'efficacia della ventilazione e della perfusione polmonare, nonché la tenuta del circuito respiratorio. In particolare, la concentrazione di ossigeno nella porzione finale del gas espirato è strettamente correlata alla concentrazione alveolare e la differenza nelle concentrazioni di ossigeno nel gas inalato ed espirato consente di calcolare il consumo di ossigeno, uno degli indicatori più importanti del metabolismo.
Capnografia: la registrazione della concentrazione di CO 2 nei gas respiratori è uno dei metodi di monitoraggio più informativi e universali. Il capnogramma consente non solo di valutare lo stato della ventilazione polmonare, ma anche di monitorare lo stato del circuito respiratorio, verificare la posizione del tubo endotracheale e riconoscere disturbi acuti del metabolismo, del flusso sanguigno sistemico e polmonare. La capnografia è indicata per l'anestesia, la ventilazione meccanica e altri metodi di terapia respiratoria.
Il principio di funzionamento di un capnografo si basa sull'assorbimento della luce infrarossa da parte dell'anidride carbonica. I sensori capnografici si dividono in sensori di flusso diretto, quando l'analizzatore è installato direttamente nel circuito respiratorio, e sensori di flusso laterale, quando il gas proveniente dal circuito respiratorio viene aspirato nel dispositivo attraverso un catetere e ivi analizzato.
I risultati dell'analisi vengono visualizzati sullo schermo sotto forma di una curva che riflette la variazione della concentrazione di CO 2 in tempo reale, un grafico della dinamica di questo indicatore (tendenza) e un valore digitale della pressione parziale di CO 2 in la porzione finale del gas espirato (P ET CO 2). L'ultimo indicatore è il più importante, poiché riflette effettivamente la pressione parziale della CO 2 nel gas alveolare (P A CO 2), che, a sua volta, ci consente di giudicare la pressione parziale della CO 2 nel sangue arterioso - P a CO 2 (normalmente la differenza tra P A CO 2 e P a CO 2 è di circa 3 mm Hg). Pertanto, per monitorare l'efficacia della ventilazione, nella maggior parte dei casi è sufficiente controllare P ET CO 2 senza ricorrere a tecniche invasive. Le capacità diagnostiche basate sull'analisi del capnogramma sono presentate in Fig. 6.2.
Il monitoraggio della concentrazione degli anestetici consente di controllare il funzionamento dei dispositivi di dosaggio e aumenta la sicurezza dell'anestesia per inalazione. Questo tipo di monitoraggio è obbligatorio quando si utilizza un circuito respiratorio reversibile, nonché quando si esegue l'anestesia utilizzando tecniche con un flusso ridotto di gas fresco (flusso basso e flusso minimo), quando la concentrazione di anestetico installato sull'evaporatore non coincide con la sua concentrazione nel gas inalato. Pertanto, le moderne macchine per anestesia sono dotate di serie di analizzatori di concentrazione anestetico che funzionano secondo il principio dell'assorbimento dei raggi infrarossi. La misurazione continua della concentrazione aiuta a prevenire il sovradosaggio o l'uso accidentale di un anestetico inalatorio non destinato a un vaporizzatore specifico. Non ci sono controindicazioni a questo tipo di monitoraggio.
Il monitoraggio grafico delle proprietà meccaniche dei polmoni durante la ventilazione artificiale è un metodo relativamente nuovo e promettente per diagnosticare lo stato della respirazione esterna. Fino a poco tempo fa, la registrazione dei circuiti respiratori “volume-pressione” e “volume-flusso” poteva essere effettuata solo utilizzando speciali apparecchiature diagnostiche. Oggigiorno i moderni ventilatori sono dotati di display grafici che consentono la registrazione in tempo reale non solo delle ormai tradizionali curve di pressione e flusso, ma anche dei circuiti respiratori. Il monitoraggio grafico fornisce informazioni molto importanti che non possono essere ottenute utilizzando altri metodi di ricerca. In particolare, l'analisi delle informazioni grafiche consente di ottimizzare parametri di ventilazione meccanica quali volume corrente, durata inspiratoria, pressione positiva di fine espirazione e molto altro. Un'illustrazione delle capacità di monitoraggio grafico è presentata in Fig. 6.3.
6.2. Monitoraggio della circolazione sanguigna.
Pressione sanguigna (BP). In anestesiologia pediatrica e informatica, il più comune è il metodo oscillometrico per misurare la pressione sanguigna. Un dispositivo per la registrazione delle oscillazioni di pressione è chiamato sfigmomanometro. Una pompa automatica, ad intervalli prestabiliti, gonfia un bracciale in gomma posto su uno degli arti. La pulsazione delle arterie provoca oscillazioni nel bracciale, la cui dinamica viene elaborata dal microprocessore e i risultati (pressione sis., pressione diast., pressione media e frequenza cardiaca) vengono visualizzati sul display del dispositivo.
Il vantaggio del metodo è che non è invasivo, non richiede la partecipazione di personale, non necessita di calibrazione e presenta piccoli errori di misurazione. Tuttavia, va ricordato che la precisione delle misurazioni dipende dalla dimensione del bracciale. Si ritiene che la larghezza della cuffia debba essere maggiore del 20-50% rispetto al diametro dell'arto. Un bracciale più stretto sovrastima la pressione arteriosa sistolica, mentre un bracciale più largo la sottostima. Un altro fenomeno dovrebbe essere preso in considerazione: con un tono normale o aumentato dei vasi arteriosi, l'onda del polso viene riflessa ripetutamente dalle pareti dei vasi e, di conseguenza, la pressione sanguigna sistolica e pulsatile diventa più alta che nell'aorta. Al contrario, dopo l’uso di vasodilatatori, la pressione sanguigna nei vasi periferici può essere significativamente inferiore a quella aortica. La distorsione dei risultati si verifica anche in caso di aritmie o pressione del polso estremamente bassa.
L’elettrocardiografia è la registrazione dell’attività elettrica del cuore. I potenziali elettrici vengono solitamente misurati da elettrodi cutanei posizionati sugli arti o sul torace. Il dispositivo misura e amplifica i segnali ricevuti, filtra parzialmente interferenze e artefatti e visualizza la curva elettrocardiografica sullo schermo del monitor. Inoltre, la frequenza cardiaca viene calcolata automaticamente e presentata in forma numerica. Pertanto, qualsiasi cardioscopio consente, come minimo, di controllare la frequenza e il ritmo delle contrazioni cardiache, l'ampiezza e la forma delle onde ECG.
Il valore diagnostico di un ECG dipende dalla scelta della derivazione. Ad esempio, nella derivazione II è più facile determinare i disturbi del ritmo e della conduzione, è più facile riconoscere l'ischemia della parete inferiore del ventricolo sinistro mediante la depressione del segmento ST sotto l'isolina in combinazione con un'onda T negativa.
Oltre a valutare lo stato dell'attività cardiaca, in alcuni casi un ECG aiuta a sospettare la presenza di alcuni disturbi elettrolitici. Ad esempio, l'ipocalcemia è caratterizzata da allungamento del tratto ST e “distanza” dell'onda T dal complesso QRS, e da iperkaliemia, allargamento del complesso QRS, accorciamento del tratto ST, allargamento e avvicinamento dell'onda T al Si osserva il complesso QRS. Il quadro elettrocardiografico cambia quando si verificano altre situazioni critiche. Lo sviluppo del pneumotorace porta ad una forte diminuzione dell'ampiezza di tutte le onde ECG.
Si verificano interferenze durante la registrazione dell'ECG quando il paziente si muove, durante il funzionamento di apparecchiature elettrochirurgiche o in caso di disturbi nel contatto degli elettrodi con la pelle o negli elementi di collegamento dei cavi. Quando si calcola automaticamente la frequenza cardiaca, gli errori del dispositivo possono essere dovuti al fatto che l'ampiezza dell'onda T risulta essere paragonabile all'ampiezza dell'onda R e il processore la legge come un altro battito cardiaco. Inoltre bisogna tenere presente che il valore numerico della frequenza cardiaca è sempre un valore medio, poiché gli indicatori sul display vengono aggiornati ad intervalli prestabiliti.
Monitoraggio della gittata cardiaca. La gittata cardiaca (CO) è uno degli indicatori più preziosi e informativi dell'emodinamica. Il valore di CO è necessario per calcolare gli indici cardiaci, la resistenza periferica totale, il trasporto di ossigeno, ecc. Pertanto, il monitoraggio della CO è indicato per tutte le condizioni critiche, soprattutto quelle accompagnate da insufficienza cardiaca e vascolare acuta, ipovolemia, shock, insufficienza respiratoria e renale.
Nel trattamento di pazienti adulti, per monitorare la CO viene spesso utilizzato il metodo della termodiluizione, basato sull'uso di un catetere a palloncino multilume (Swan-Ganz) inserito nell'arteria polmonare. La registrazione delle variazioni della temperatura del sangue nell'arteria polmonare dopo l'introduzione di una soluzione raffreddata nell'atrio destro consente di calcolare la quantità di gittata cardiaca. Nella pratica pediatrica questa tecnica non viene quasi mai utilizzata a causa delle difficoltà tecniche e dell'alto rischio di complicanze associate al cateterismo dell'arteria polmonare.
Nei bambini, l'SV viene spesso determinato diluendo il colorante indocianina, che viene iniettato attraverso un catetere in una vena centrale, e la curva di concentrazione del farmaco viene letta utilizzando un sensore densitometrico collegato al lobo dell'orecchio. La gittata cardiaca viene calcolata dal computer in base all'analisi della forma della curva di diluizione del colorante.
Un altro metodo molto comune per determinare la CO nella pratica pediatrica si basa sulla misurazione della bioimpedenza del torace durante la registrazione sincrona dell'ECG e la successiva elaborazione computerizzata dei dati ottenuti. Sfortunatamente, la precisione di questo metodo non è sufficientemente elevata e dipende fortemente dalla corretta applicazione degli elettrodi, dai cambiamenti dello stato volumetrico e dall’influenza dei farmaci vasoattivi utilizzati in terapia.
Recentemente sono stati introdotti nella pratica clinica metodi non invasivi per la determinazione del CO basati sull'effetto Doppler (ecocardiografia Doppler transesofagea, soprasternale, transtracheale). Quando si utilizzano questi metodi, la CO viene calcolata in base al diametro e alla velocità lineare del flusso sanguigno nell'aorta. L'uso diffuso di queste tecniche è limitato dall'elevato costo delle apparecchiature.
6.3. Monitoraggio del sistema nervoso
L'elettroencefalografia (EEG) è la registrazione dei potenziali elettrici generati dalle cellule cerebrali. Gli elettrodi a coppetta d'argento, secondo lo schema elettrico standard, vengono applicati al cuoio capelluto. I segnali elettrici vengono filtrati, amplificati e trasmessi allo schermo del dispositivo o registrati su carta. L'EEG consente di rilevare la presenza di attività patologica associata a patologia organica residua di natura focale o epilettoide. I disturbi dell'attività bioelettrica possono essere associati a disturbi della circolazione cerebrale, ipossia, azione degli anestetici, ecc. Limitazioni all'utilizzo di questo tipo di monitoraggio sono legate all'impossibilità di elaborare ed interpretare rapidamente i risultati ottenuti. Alcune prospettive sono legate al miglioramento e all'implementazione di nuovi programmi informatici per l'analisi automatica dei dati. Attualmente il monitoraggio EEG viene utilizzato principalmente negli interventi sui vasi cerebrali e negli interventi che utilizzano la circolazione artificiale.
Il monitoraggio dei potenziali evocati è un metodo non invasivo per valutare la funzione del sistema nervoso centrale misurando la risposta elettrofisiologica alla stimolazione sensoriale. Il metodo consente di identificare e localizzare il danno in varie parti del sistema nervoso centrale.
La stimolazione sensoriale consiste nell'applicazione ripetuta di segnali luminosi o acustici o nella stimolazione elettrica dei nervi periferici sensoriali e misti. I potenziali evocati corticali vengono registrati utilizzando elettrodi posizionati sul cuoio capelluto.
La tecnica dei potenziali evocati è indicata durante gli interventi neurochirurgici, nonché per la valutazione dello stato neurologico nel periodo postoperatorio.
Il monitoraggio della trasmissione neuromuscolare è indicato in tutti i pazienti che ricevono miorilassanti, nonché durante l'anestesia regionale, per identificare il nervo e determinare il grado di blocco sensoriale. L'essenza del metodo è la stimolazione elettrica del nervo periferico e la registrazione delle contrazioni del muscolo innervato. Nella pratica anestesiologica, il nervo ulnare viene spesso stimolato e si nota la contrazione del muscolo adduttore del pollice.
La tecnica di stimolazione standard consiste nell'emettere quattro impulsi consecutivi ad una frequenza di 2 Hz. L'assenza di risposta a tutti e quattro gli impulsi corrisponde al 100% di blocco neuromuscolare, a 3 impulsi - 90%, a 2 impulsi - 80% e ad 1 impulso - 75% di blocco. I segni clinici di rilassamento muscolare si verificano quando il blocco neuromuscolare è superiore al 75%.
Nel valutare i risultati dello studio, è necessario tenere conto del fatto che il verificarsi del blocco e il successivo ripristino della conduttività in diversi gruppi muscolari non si verificano contemporaneamente. Ad esempio, dopo l'uso di miorilassanti, la conduzione neuromuscolare nel diaframma si interrompe più tardi e viene ripristinata prima rispetto al muscolo adduttore del pollice.
Spettroscopia cerebrale. Un metodo relativamente nuovo di neuromonitoraggio è l'ossimetria cerebrale o la spettroscopia nel vicino infrarosso. Questo metodo non invasivo consente la misurazione continua e in tempo reale dell'emoglobina e delle sue frazioni (ossi- e deossiemoglobina) nel tessuto cerebrale. Inoltre, utilizzando la spettroscopia cerebrale, è possibile valutare la dinamica dello stato redox della citocromo ossidasi nelle cellule cerebrali. La citocromo ossidasi, essendo l'enzima finale della catena respiratoria, catalizza oltre il 95% dell'utilizzo dell'ossigeno cellulare e il suo stato ossidativo riflette direttamente lo stato della respirazione tissutale delle cellule cerebrali.
L'essenza del metodo è misurare il grado di assorbimento della luce nell'intervallo di lunghezze d'onda da 700 a 1000 nm. Il sensore del saturimetro cerebrale viene applicato sulla superficie priva di peli del cuoio capelluto del paziente, preferibilmente sulla zona frontale. Il design del sensore include un emettitore che emette luce laser monocromatica con lunghezze d'onda specifiche e due rilevatori che percepiscono la luce situati a diverse distanze dall'emettitore. Il primo rilevatore, situato più vicino all'emettitore, percepisce la luce riflessa dai tessuti superficiali. Un rilevatore più distante riceve la luce riflessa dall'intero spessore del tessuto. L'elaborazione computerizzata dei segnali ricevuti consente di calcolare i valori direttamente correlati al cervello.
Il contenuto totale di emoglobina riflette il grado di afflusso di sangue nelle aree pericorticali del cervello. Quando la concentrazione di emoglobina cambia a causa di una perdita di sangue o dopo una trasfusione di sangue, questo valore può indicare l'entità di questi cambiamenti. Il rapporto tra ossiemoglobina e deossiemoglobina è espresso come saturazione di ossigeno tissutale locale dell'emoglobina (rS02) e caratterizza i processi di apporto e consumo di ossigeno da parte dei tessuti. Questo valore dipende dalla perfusione dei tessuti, dalla capacità di ossigeno del sangue e dal livello di metabolismo nelle cellule cerebrali. Nei bambini di età superiore ai 6 anni, i valori normali di saturazione cerebrale locale sono del 65-75%. Un aumento del contenuto di ossiemoglobina può indicare un aumento della saturazione di ossigeno nel sangue o un'iperemia arteriosa nell'area osservata. Di conseguenza, una diminuzione di questo indicatore indica processi opposti. Un aumento della quantità di deossiemoglobina indica ipossiemia, che si manifesta con una diminuzione della saturazione di ossigeno arterioso, o un aumento del consumo di ossigeno nei tessuti. Se per un motivo o per l'altro il deflusso venoso è compromesso, anche questo valore può aumentare. Lo stato ossidativo della citocromo ossidasi dipende interamente dai processi di consegna degli elettroni alla catena degli enzimi respiratori e dalla loro accettazione da parte dell'ossigeno e dell'ossidazione. L'erogazione è un processo relativamente stabile ed è determinata dalla presenza di un substrato (glucosio), mentre l'ossidazione è più labile e dipende dalla presenza di ossigeno nell'ambiente. Una rapida diminuzione della frazione ossidata di Cytaa3 indica una carenza di ossigeno o una diminuzione del metabolismo cellulare. Sulla base della totalità dei dati ottenuti si può giudicare con certezza l'ossigenazione e lo stato metabolico del cervello.
L'ossimetria cerebrale come metodo per monitorare il probabile danno cerebrale ipossico o ischemico può essere utilizzata in pazienti in condizioni critiche durante varie modalità di ventilazione artificiale, fornendo supporto inotropo e volemico, con edema cerebrale e vasospasmo cerebrale. L'opportunità del suo utilizzo in anestesiologia ai fini del monitoraggio intraoperatorio dello stato di ossigeno del cervello nella chirurgia cardiovascolare, nella chirurgia endovascolare dei vasi della testa e del collo, in neurochirurgia e in tutti gli altri casi in cui il rischio di danno cerebrale ipossico o compromesso la perfusione cerebrale è estremamente elevata è evidente. I vantaggi della spettroscopia cerebrale includono la non invasività e la sicurezza di questo metodo, la possibilità di monitoraggio continuo con documentazione dei dati ottenuti.
6.4. Metodi di monitoraggio invasivi.
Il monitoraggio della composizione gassosa del sangue arterioso rappresenta il “gold standard” della terapia intensiva, consentendo una valutazione accurata dello stato degli scambi gassosi polmonari, dell'adeguatezza della ventilazione e dell'ossigenoterapia.
Il sangue arterioso può essere ottenuto in vari modi, il più conveniente è il cateterismo arterioso periferico. Per la valutazione dinamica dello scambio gassoso, è consentito utilizzare punture periodiche delle arterie o condurre un'analisi del sangue capillare arterializzato. I vantaggi e gli svantaggi dei vari metodi di monitoraggio dei gas nel sangue sono presentati nella Tabella 6.4.
| Tabella 6.4. Metodi di monitoraggio invasivo dei gas ematici | ||
|
Metodologia |
Vantaggi |
Screpolatura |
|
Cateterizzazione arteriosa periferica Punture arteriose periodiche Sangue capillare arterializzato |
|
|
Considerando che il cateterismo delle arterie periferiche, soprattutto nei bambini piccoli, è una procedura difficile e potenzialmente pericolosa, nel loro lavoro quotidiano i medici del reparto di terapia intensiva si accontentano solitamente dell'analisi del sangue capillare arterializzato.
Le indicazioni al cateterismo arterioso nei bambini si presentano quando è necessario utilizzare miscele respiratorie iperossiche (FiO 2 > 0,8) per più di 6 - 12 ore, nonostante la terapia respiratoria intensiva.
Nei bambini, l'arteria radiale viene spesso cateterizzata. Prima del cateterismo è necessario garantire l'adeguatezza del flusso sanguigno collaterale attraverso l'arteria ulnare. La posizione ottimale per la puntura si ottiene con l'estensione e la supinazione della mano. Dopo aver chiarito con la palpazione la posizione dell'arteria radiale (lateralmente al tendine flessore superficiale), la pelle viene trattata con una soluzione antisettica e viene eseguita una puntura con un angolo di 30° contro la direzione del flusso sanguigno. Quando appare il sangue nel padiglione dell'ago, la cannula viene inserita nell'arteria e l'ago viene rimosso. Dopo il fissaggio, la cannula viene collegata ad un sistema di lavaggio continuo con soluzione salina eparinizzata ad una velocità di 1,0-1,5 ml/ora.
La pressione venosa centrale (CVP) viene monitorata utilizzando un catetere inserito nella vena succlavia o giugulare interna, la cui estremità deve trovarsi alla giunzione della vena cava superiore nell'atrio destro. La posizione del catetere nel letto vascolare è necessariamente monitorata durante l'esame radiografico. La CVP viene solitamente misurata utilizzando un tubo graduato collegato a un catetere (apparecchio Waldmann). Il valore CVP corrisponde approssimativamente alla pressione nell'atrio destro e quindi ci permette di giudicare il volume telediastolico (precarico) del ventricolo destro. La CVP dipende in larga misura dal volume del sangue circolante e dalla contrattilità del lato destro del cuore. Pertanto, il monitoraggio dinamico del valore CVP, soprattutto rispetto ad altri indicatori emodinamici, consente di valutare sia il grado di volume che la contrattilità miocardica.
6.5. Altri metodi di monitoraggio.
Il monitoraggio della temperatura è indicato durante l'anestesia, il trattamento degli stati febbrili e l'allattamento dei neonati. Per il controllo della temperatura in anestesia e terapia intensiva vengono utilizzati termometri elettronici con display digitale. I sensori di questi dispositivi sono termistori di varie forme, adatti ad aderire alla pelle o ad inserirsi in un organo cavo. Le informazioni più complete si possono ottenere monitorando contemporaneamente la temperatura periferica (sensori cutanei) e la temperatura centrale (sensori rettali, esofagei, intravascolari). In questo caso, non solo vengono monitorate le deviazioni dalla temperatura normale (iper o ipotermia), ma viene valutato indirettamente anche lo stato emodinamico, poiché il gradiente della temperatura centrale e periferica è correlato al valore dell'indice cardiaco. Ad esempio, con ipovolemia e shock, sullo sfondo di una diminuzione della gittata cardiaca e della perfusione tissutale, si verifica un aumento significativo del gradiente di temperatura.
Intestazione:
Se ti è piaciuto clicca qui:
Anche in questa sezione:
Dato il ruolo dell’ipotensione come fattore principale nel danno cerebrale secondario, è difficile sopravvalutare l’importanza del monitoraggio della pressione arteriosa. Da un punto di vista tecnico è possibile la determinazione invasiva e non invasiva della pressione sanguigna. La misurazione invasiva della pressione arteriosa è più accurata. L'alta frequenza con cui vengono ottenuti gli indicatori (ad ogni battito cardiaco) implica la loro minore inerzia quando si modifica la pressione sanguigna. Con il metodo invasivo sono possibili complicazioni e artefatti. Le principali complicanze derivano dalla trombosi dell'arteria in cui è posizionato il catetere. Per prevenire la trombosi, è necessario lavare il catetere arterioso sotto pressione costante con una piccola quantità di liquido, ad esempio utilizzando una pompa per infusione. È importante anche un’attenta selezione del sito di puntura e della dimensione ottimale del catetere. È più sicuro cateterizzare l'arteria radiale a causa della presenza dell'arco arterioso della mano. Se l'integrità anatomica di questo arco viene preservata, con la trombosi dell'arteria radiale l'afflusso di sangue alla mano non viene interrotto, poiché il flusso sanguigno è fornito dall'arteria ulnare.
Per giudicare l'integrità dell'arco arterioso della mano, prima della puntura dell'arteria radiale viene eseguito un test di Allen. La procedura di test è la seguente. Le arterie radiale e ulnare vengono premute contro l'osso con un dito, quindi la compressione dell'arteria ulnare si interrompe. Se il colore normale della pelle della mano viene ripristinato entro 6 secondi, il test di Allen è considerato positivo e la puntura arteriosa è considerata sicura. Se il test di Allen è negativo (fino a 8 secondi o più), viene perforata un'altra arteria, quella radiale sul lato opposto o una più grande, ad esempio quella femorale. Il calibro dell'arteria radiale è proporzionale alla dimensione della mano, quindi vengono solitamente utilizzati cateteri da 20 G.
Quando un'arteria è parzialmente occlusa da un catetere, compaiono artefatti sotto forma di punte alte e appuntite (Fig. 5.1). Questo aumento immaginario della pressione arteriosa sistolica può essere distinto da quello reale analizzando la natura della curva. Un'altra causa di artefatti potrebbe essere l'interruzione del sistema di fluidi che collega il catetere arterioso e il monitor al posto letto. Non dovrebbe esserci aria al suo interno, il che dovrebbe attenuare (smorzare) la curva della pressione sanguigna. È necessario prestare attenzione quando si posiziona la camera di misurazione, che dovrebbe essere posizionata a livello della linea ascellare anteriore (livello dell'atrio destro). Per misurare con precisione la pressione sanguigna con un metodo invasivo, i tubi di collegamento tra il catetere e la camera di misurazione non devono essere eccessivamente estesi. È necessario utilizzare solo tubi della lunghezza e del diametro consigliati dal produttore, poiché ciò impedisce il verificarsi di vibrazioni risonanti non necessarie nel sistema. Se il paziente è in posizione orizzontale, le letture dello strumento riflettono la pressione in tutte le grandi arterie. Il problema diventa più difficile se è necessario alzare la testiera del letto. Posizionando la fotocamera a livello dell'atrio destro si rifletterà comunque la pressione nell'aorta e nelle grandi arterie delle braccia e delle gambe. Per misurare correttamente la pressione nell'arteria carotide (cioè quella che ci interessa come fonte di afflusso di sangue al cervello), la maggior parte dei ricercatori ritiene che la telecamera dell'apparecchio dovrebbe essere posizionata a livello del canale uditivo esterno (il livello del foro di Monroe).
La misurazione non invasiva della pressione è più sicura, meno dipendente dalle caratteristiche tecniche, ma può presentare deviazioni significative dal livello reale in caso di bassa pressione sanguigna. Dovrebbe essere utilizzato il corretto posizionamento del bracciale sul braccio, posizionando il segno su di esso esattamente sopra il punto di pulsazione dell'arteria del gomito. Non utilizzare un bracciale troppo stretto (la sua larghezza deve essere almeno pari a 2/3 della circonferenza del braccio). Uno svantaggio significativo del metodo non invasivo è che la pressione viene misurata più raramente rispetto al metodo invasivo.
Oltre agli indicatori della pressione arteriosa, il monitoraggio emodinamico comprende la misurazione di altri indicatori della pressione, la misurazione della gittata cardiaca, il monitoraggio della composizione dei gas nel sangue, la misurazione del pH gastrico e metodi di imaging (ecocardiografia).
Un po' di fisiologia
I libri di testo di fisiologia e fisiopatologia negli ultimi trent'anni hanno cercato di abituarci all'idea che gli indicatori della pressione sanguigna sono imprecisi, in gran parte condizionali e, nella migliore delle ipotesi, generalizzati (integrativi). I medici si sono resi conto che era necessario misurare il flusso sanguigno negli organi e nei tessuti e il modo migliore per farlo era misurare la gittata cardiaca. Nonostante la comprensione “scientifica” del problema, nella pratica quotidiana si continua a utilizzare vergognosamente la misurazione della pressione sanguigna. E non è solo il fatto che la gittata cardiaca è più difficile da misurare rispetto alla pressione sanguigna. In realtà non è così difficile.
Il problema è diverso. Le variazioni della pressione sanguigna sono un indicatore accurato e sensibile del miglioramento o del deterioramento dell'emodinamica. Il flusso di sangue agli organi, compreso il cervello, è determinato da due fattori: la quantità di sangue che verrà loro erogato e il modo in cui i vasi lo faranno passare “all’ingresso” dell’organo. In altre parole, l'afflusso dipende dal volume del sangue e dal tono dei vasi afferenti. Entrambi questi fattori sono coinvolti nella formazione di un indicatore integrativo chiamato pressione sanguigna.
L’afflusso di sangue al cervello fornisce l’esempio più eclatante dell’importanza della misurazione della pressione sanguigna. La somministrazione di farmaci che modificano la pressione sanguigna in misura maggiore della gittata cardiaca (dopamina e noradrenalina) aumenta la perfusione cerebrale. Questo fatto positivo si riflette non solo negli indicatori strumentali della pressione di perfusione, ma anche in un aumento del livello di veglia, in una diminuzione dei sintomi neurologici focali e del tronco encefalico. Quando vengono somministrati farmaci che aumentano principalmente la gittata cardiaca (dobutamina), tali cambiamenti nello stato neurologico non vengono osservati. Naturalmente sono necessari studi seri sul flusso sanguigno cerebrale, magari utilizzando moderni metodi di neuroimaging, ma questi dati necessitano già di attenzione.
Le considerazioni sopra riportate non tolgono nulla all'importanza di valutare altri parametri emodinamici che riflettono l'attività funzionale dell'emodinamica sistemica.
2. MONITORAGGIO INVASIVO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
Indicazioni
Indicazioni al monitoraggio invasivo della pressione arteriosa mediante cateterizzazione: ipotensione controllata; alto rischio di cambiamenti significativi della pressione sanguigna durante l'intervento chirurgico; malattie che richiedono informazioni accurate e continue sulla pressione arteriosa per un'efficace gestione emodinamica; la necessità di frequenti analisi dei gas nel sangue arterioso.
Controindicazioni
Se possibile, il cateterismo dovrebbe essere evitato se non vi è evidenza documentata di flusso sanguigno collaterale intatto o se si sospetta un'insufficienza vascolare (ad esempio, fenomeno di Raynaud).
Metodologia e complicazioni
A. Selezione dell'arteria per la cateterizzazione. Sono disponibili numerose arterie per il cateterismo percutaneo.
1. L'arteria radiale viene cateterizzata più spesso, poiché si trova superficialmente e presenta collaterali. Tuttavia, nel 5% dei soggetti, gli archi palmari arteriosi non sono chiusi, il che rende inadeguato il flusso sanguigno collaterale. Il test di Allen è un metodo semplice, anche se non del tutto affidabile, per determinare l'adeguatezza della circolazione collaterale attraverso l'arteria ulnare in caso di trombosi dell'arteria radiale. Innanzitutto, il paziente stringe e apre vigorosamente più volte il pugno finché la mano non diventa pallida; il pugno rimane chiuso. L'anestesista blocca le arterie radiale e ulnare, dopo di che il paziente apre il pugno. Il flusso sanguigno collaterale attraverso gli archi palmari arteriosi è considerato completo se il pollice acquisisce il suo colore originale entro e non oltre 5 s dalla cessazione della pressione sull'arteria ulnare. Se il ripristino del colore originale richiede 5-10 s, i risultati del test non possono essere interpretati in modo univoco (in altre parole, il flusso sanguigno collaterale è “dubbio”), se più di 10 s, il flusso sanguigno collaterale è insufficiente. Metodi alternativi per determinare il flusso sanguigno arterioso distale al sito di occlusione dell'arteria radiale comprendono la palpazione, il Doppler, la pletismografia o la pulsossimetria. A differenza del test di Allen, questi metodi di valutazione del flusso sanguigno collaterale non richiedono l'assistenza del paziente.
2. Il cateterismo dell'arteria ulnare è tecnicamente più difficile da effettuare, poiché si trova più in profondità ed è più tortuoso di quello radiale. A causa del rischio di alterazione del flusso sanguigno nella mano, l'arteria ulnare non deve essere cateterizzata se l'arteria radiale ipsilaterale è stata perforata ma non è avvenuta la cateterizzazione.
3. L'arteria brachiale è grande e abbastanza facilmente identificabile nella fossa cubitale. Poiché lungo l'albero arterioso si trova non lontano dall'aorta, la configurazione dell'onda è solo leggermente distorta (rispetto alla forma dell'onda del polso nell'aorta). La vicinanza della piega del gomito favorisce l'attorcigliamento del catetere.
4. Quando si cateterizza l'arteria femorale esiste un alto rischio di formazione di pseudoaneurismi e ateromi, ma spesso solo questa arteria rimane accessibile in caso di ustioni estese e traumi gravi. La necrosi asettica della testa del femore è una complicanza rara ma tragica del cateterismo dell'arteria femorale nei bambini.
5. L'arteria dorsale del piede e l'arteria tibiale posteriore si trovano a una distanza considerevole dall'aorta lungo l'albero arterioso, quindi la forma dell'onda del polso è significativamente distorta. Il test di Allen modificato consente di valutare l'adeguatezza del flusso sanguigno collaterale prima della cateterizzazione di queste arterie.
6. L'arteria ascellare è circondata dal plesso ascellare, quindi esiste il rischio di lesione del nervo a causa di un ago o di compressione da parte di un ematoma. Quando si lava il catetere installato nell'arteria ascellare sinistra, l'aria e i coaguli di sangue entreranno rapidamente nei vasi del cervello.
B. Tecnica di cateterizzazione dell'arteria radiale.
La supinazione e l'estensione della mano forniscono un accesso ottimale all'arteria radiale. È necessario innanzitutto assemblare il sistema catetere-linea-trasduttore e riempirlo con una soluzione eparinizzata (circa 0,5-1 unità di eparina per ogni ml di soluzione), ovvero preparare il sistema per la connessione rapida dopo la cateterizzazione dell'arteria.
Mediante la palpazione superficiale con la punta dell'indice e del medio della mano non dominante, l'anestesista determina il polso sull'arteria radiale e la sua posizione, concentrandosi sulla sensazione di massima pulsazione. La pelle viene trattata con iodoformio e una soluzione alcolica e 0,5 ml di lidocaina vengono infiltrati nella proiezione dell'arteria attraverso un ago di calibro 25-27. Un catetere di Teflon su un ago di calibro 20-22 viene utilizzato per perforare la pelle con un angolo di 45°, dopodiché viene fatto avanzare verso il punto di pulsazione. Quando il sangue appare nel padiglione, l'angolo di iniezione dell'ago viene ridotto a 30° e, per affidabilità, spostato in avanti di altri 2 mm nel lume dell'arteria. Il catetere viene inserito nell'arteria mediante un ago, che viene poi rimosso. Quando si collega la linea, l'arteria viene compressa con il medio e l'anulare prossimali al catetere per impedire il rilascio del sangue. Il catetere viene fissato alla pelle con un nastro adesivo impermeabile o suture.
B. Complicazioni. Le complicanze del monitoraggio intraarterioso comprendono ematoma, spasmo arterioso, trombosi arteriosa, embolia gassosa e tromboembolia, necrosi della pelle sopra il catetere, danni ai nervi, infezioni, perdita delle dita (a causa di necrosi ischemica) e somministrazione involontaria di farmaci intraarteriosi. . I fattori di rischio comprendono il cateterismo prolungato, l'iperlipidemia, i tentativi multipli di cateterismo, l'essere donne, l'uso della circolazione extracorporea e l'uso di vasopressori. Il rischio di complicanze è ridotto da misure quali la riduzione del diametro del catetere rispetto al lume dell'arteria, l'infusione di mantenimento costante della soluzione di eparina ad una velocità di 2-3 ml/h, la riduzione della frequenza dei risciacqui del getto del catetere e attenta asepsi. L'adeguatezza della perfusione durante l'incannulazione dell'arteria radiale può essere monitorata continuamente mediante pulsossimetria posizionando un sensore sul dito indice della mano ipsilaterale.
Caratteristiche cliniche
Poiché il cateterismo intraarterioso fornisce una misurazione continua e a lungo termine della pressione arteriosa, è considerato il gold standard per il monitoraggio della pressione arteriosa. Allo stesso tempo, la qualità della conversione dell'onda di polso dipende dalle caratteristiche dinamiche del sistema catetere-linea-trasduttore. Un errore nei risultati della misurazione della pressione arteriosa può comportare la prescrizione di un trattamento sbagliato.
L'onda di impulso è matematicamente complessa; può essere rappresentata come la somma di semplici onde sinusoidali e coseno. La tecnica di convertire un'onda complessa in più onde semplici è chiamata analisi di Fourier. Affinché i risultati della conversione siano affidabili, il sistema catetere-linea-trasduttore deve rispondere adeguatamente alle oscillazioni a frequenza più alta dell'onda del polso arterioso. In altre parole, la frequenza naturale di oscillazione del sistema di misurazione dovrebbe superare la frequenza di oscillazione del polso arterioso (circa 16-24 Hz).
Inoltre il sistema catetere-linea-trasduttore deve prevenire l'effetto di iperrisonanza derivante dal riverbero delle onde nel lume dei tubi del sistema. Il coefficiente di dumping ottimale (β) è 0,6-0,7. Il coefficiente di dumping e la frequenza naturale di oscillazione del sistema catetere-linea-trasduttore possono essere calcolati analizzando le curve di oscillazione ottenute dal lavaggio ad alta pressione del sistema.
Ridurre la lunghezza e l'estensibilità dei tubi, rimuovere le valvole di intercettazione non necessarie, prevenire la comparsa di bolle d'aria: tutte queste misure migliorano le proprietà dinamiche del sistema. Sebbene i cateteri intravascolari di piccolo calibro riducano la frequenza di oscillazione naturale, forniscono prestazioni migliori del sistema con un basso coefficiente di smorzamento e riducono il rischio di complicanze vascolari. Se un catetere di grande diametro occlude completamente l'arteria, la riflessione delle onde porta ad errori nella misurazione della pressione sanguigna.
I trasduttori di pressione si sono evoluti da dispositivi ingombranti e riutilizzabili a sensori monouso in miniatura. Il trasduttore converte l'energia meccanica delle onde di pressione in un segnale elettrico. La maggior parte dei convertitori si basa sul principio della misurazione della tensione: allungando un filo o un cristallo di silicio si modifica la sua resistenza elettrica. Gli elementi sensibili sono disposti come un circuito a ponte di resistenza, quindi la tensione di uscita è proporzionale alla pressione che agisce sul diaframma.
La precisione della misurazione della pressione arteriosa dipende dalla corretta procedura di calibrazione e azzeramento. Il trasduttore è installato al livello desiderato: di solito si tratta della linea medio-ascellare, la valvola di arresto è aperta e sul monitor acceso viene visualizzato un valore di pressione sanguigna pari a zero. Se durante l'intervento viene modificata la posizione del paziente (quando viene modificata l'altezza del tavolo operatorio), il trasduttore deve essere spostato contemporaneamente al paziente o reimpostato sul valore zero ad un nuovo livello della linea medio-ascellare. In posizione seduta, la pressione sanguigna nei vasi cerebrali differisce significativamente dalla pressione nel ventricolo sinistro del cuore. Pertanto, in posizione seduta, la pressione sanguigna nei vasi cerebrali viene determinata impostando il valore zero a livello del canale uditivo esterno, che corrisponde approssimativamente al livello del circolo di Willis (il circolo arterioso del cervello). . Il trasmettitore deve essere controllato regolarmente per rilevare la deriva dello zero, una deviazione causata dai cambiamenti di temperatura.
La calibrazione esterna consiste nel confrontare i valori di pressione del trasduttore con i dati di un manometro a mercurio. L'errore di misurazione dovrebbe essere entro il 5%; se l'errore è maggiore, è necessario regolare l'amplificatore del monitor. I trasmettitori moderni raramente richiedono una calibrazione esterna.
Valori digitali di ADsyst. e ADdiast. sono i valori medi, rispettivamente, dei valori pressori più alti e più bassi in un determinato periodo di tempo. Poiché il movimento casuale o il funzionamento dell'elettrocauterizzazione possono distorcere i valori della pressione sanguigna, è necessario il monitoraggio della configurazione dell'onda del polso. La configurazione dell'onda del polso fornisce preziose informazioni emodinamiche. Pertanto, la pendenza del ramo ascendente dell'onda del polso caratterizza la contrattilità miocardica, la pendenza della discesa del ramo discendente dell'onda del polso è determinata dalla resistenza vascolare periferica totale e dalla variabilità significativa nella dimensione dell'onda del polso a seconda la fase respiratoria indica ipovolemia. Valore AVv calcolato integrando l'area sotto la curva.
I cateteri intraarteriosi offrono la possibilità di analizzare frequentemente i gas del sangue arterioso.
Recentemente è emerso un nuovo sviluppo: un sensore a fibra ottica inserito nell'arteria attraverso un catetere di calibro 20 e progettato per il monitoraggio continuo a lungo termine dei gas nel sangue. La luce ad alta energia viene trasmessa attraverso un sensore ottico, la cui punta ha un rivestimento fluorescente. Di conseguenza, il colorante fluorescente emette luce le cui caratteristiche d'onda (lunghezza d'onda e intensità) dipendono da pH, PCO 2 e PO 2 (fluorescenza ottica). Il monitor rileva i cambiamenti nella fluorescenza e visualizza sul display i corrispondenti valori dei gas nel sangue. Sfortunatamente, il costo di questi sensori è elevato.
LETTERATURA
1. "Assistenza medica di emergenza", ed. JE Tintinally, Rl. Kroma, E. Ruiz, Traduzione dall'inglese del Dr. med. Scienze VI Kandrora, dottore in scienze mediche MV Neverova, Dr. med. Scienze A.V. Suchkova, Ph.D. AV Nizovoy, Yu. L. Amchenkova; a cura di Dottore in Scienze Mediche VT Ivashkina, D.M.N. P.G. Bryusova; Mosca "Medicina" 2001
2. Terapia intensiva. Rianimazione. Primo soccorso: libro di testo / Ed. V.D. Malysheva. - M.: Medicina. - 2000. - 464 p.: illustrato - Libro di testo. illuminato. Per gli studenti del sistema educativo post-laurea - ISBN 5-225-04560-Х
A seconda delle condizioni del paziente e in caso di decisione positiva, questi deve nominare una persona temporaneamente responsabile della somministrazione dell’anestesia. STANDARD Il Durante l'anestesia è necessario monitorare periodicamente l'ossigenazione, la ventilazione, la circolazione e la temperatura corporea del paziente. OSSIGENAZIONE Scopo: garantire un'adeguata concentrazione di ossigeno nella miscela inalata e nel sangue durante l'anestesia. ...
Tessuti. L'avvento dei sensori di ossigeno congiuntivale, che possono determinare in modo non invasivo il pH arterioso, potrebbe ravvivare l'interesse per questa tecnica. 3. Monitoraggio dei gas anestetici Indicazioni Il monitoraggio dei gas anestetici fornisce informazioni preziose durante l'anestesia generale. Controindicazioni Non esistono controindicazioni, anche se il costo elevato limita la procedura...
Le informazioni su importanti parametri emodinamici possono ridurre il rischio di sviluppare alcune complicanze perioperatorie (p. es., ischemia miocardica, insufficienza cardiaca, insufficienza renale, edema polmonare). Nelle malattie critiche, il monitoraggio della pressione arteriosa polmonare e della gittata cardiaca fornisce informazioni più accurate sul sistema circolatorio rispetto all'esame obiettivo. ...
Ed elevata resistenza vascolare periferica totale. Un’efficace manipolazione farmacologica del precarico, del postcarico e della contrattilità è impossibile senza una misurazione accurata della gittata cardiaca. 2. MONITORAGGIO DELLA RESPIRAZIONE Stetoscopi precordiali ed esofagei Indicazioni La maggior parte degli anestesisti ritiene che durante l'anestesia in tutti i pazienti dovrebbero essere utilizzati per il monitoraggio...
Caricamento...
