Pneumotorace terapeutico: un libro di consultazione per un fisiatra. Pneumotorace artificiale Pneumotorace artificiale nella tubercolosi

Pneumotorace artificiale

Il pneumotorace artificiale fu proposto da Forlanini nel 1882 per il trattamento dei pazienti affetti da tubercolosi. L'introduzione nella pratica del pneumotorace terapeutico fu lenta fino a quando la tecnica di questo intervento non fu migliorata. Zaugman ha introdotto un manometro nell'apparato per il pneumotorace artificiale, che ha permesso di controllare la pressione intrapleurica quando il gas veniva introdotto nella cavità pleurica. Con il miglioramento delle attrezzature, il pneumotorace iniziò ad essere utilizzato più ampiamente in tutti i paesi del mondo in cui veniva effettuato il trattamento sistematico dei pazienti affetti da tubercolosi.

In Russia, A. N. Rubel nel 1912 descrisse la propria esperienza nell'uso del pneumotorace artificiale in una piccola monografia. A quel tempo, un certo numero di medici (M. R. Rostoshinsky, A. Ya. Sternberg, D. A. Karpilovsky, N. N. Grinchar) usavano il pneumotorace artificiale per curare i pazienti affetti da tubercolosi. Con lo sviluppo di una rete di istituti antitubercolari nell'Unione Sovietica, questo metodo cominciò ad essere utilizzato da molti medici.

Per un lungo periodo, il pneumotorace artificiale è stato considerato un metodo insuperato nella sua efficacia, soprattutto per il trattamento delle forme di tubercolosi distruttive, ma di entità limitata. L’applicazione precoce del pneumotorace artificiale è stata la chiave del successo del trattamento; È stata ampiamente utilizzata anche un'operazione per correggere il pneumotorace artificiale: la toracoscopia con la distruzione delle aderenze pleuriche mediante bruciatura.

Prima della chemioterapia, il pneumotorace artificiale veniva mantenuto mediante insufflazioni sistematiche di gas nella cavità pleurica per 4-5 anni. In molti pazienti il ​​metodo ha portato alla chiusura della cavità e al recupero clinico, per cui è diventato molto diffuso in tutti i paesi.

Con l'introduzione nella pratica dei farmaci tubercolostatici e lo sviluppo delle operazioni polmonari, in particolare delle resezioni polmonari parziali, le indicazioni per il pneumotorace si sono notevolmente ridotte e molti medici hanno abbandonato del tutto questo metodo. Tuttavia, nel complesso trattamento della tubercolosi polmonare, il pneumotorace artificiale può ancora essere utilizzato con successo in un gruppo limitato di pazienti affetti da tubercolosi per un breve periodo (non più di un anno).

Il metodo del pneumotorace artificiale prevede l'introduzione di aria nel torace attraverso un ago tra gli strati parietale e viscerale della pleura per creare uno strato d'aria (bolla di gas) nella cavità pleurica.

Il meccanismo d'azione del pneumotorace artificiale è complesso. Forlanini supponeva che il pneumotorace, comprimendo il polmone, eliminasse il trauma respiratorio e creasse pace nel polmone malato. Tuttavia, il resto del polmone creato con questo metodo non può essere inteso come una completa esclusione del polmone dall’atto della respirazione. Il polmone, che è almeno ad un grado significativo di compressione, continua ancora a svolgere la sua funzione in un modo o nell'altro.

La separazione degli strati pleurici da parte del gas e la distruzione della loro forza di adesione riduce la tensione elastica del tessuto polmonare e contribuisce alla creazione di relativo riposo funzionale.

Un altro fattore terapeutico per il pneumotorace artificiale è un cambiamento nella circolazione linfatica e sanguigna. A causa dell'emostasi e della linfostasi che si verificano nel polmone durante il pneumotorace, l'intossicazione viene ridotta e i processi proliferativi vengono accelerati.

I processi di guarigione in un polmone malato sotto l'influenza di pneumotorace artificiale possono essere rappresentati come segue: i cambiamenti infiltrativi attorno alla cavità si risolvono gradualmente; le cavità fresche che non hanno una capsula di tessuto connettivo sviluppata si chiudono, lasciando al loro posto cicatrici lineari o stellate. Al posto della cavità con una capsula fibrosa, rimane un fuoco denso dovuto al suo riempimento e quindi il tessuto connettivo cresce nell'intera area di distruzione.

Nelle condizioni della terapia antibatterica, le indicazioni per il pneumotorace artificiale sono limitate alla tubercolosi polmonare infiltrativa e focale nella fase di decadimento, quando dopo 2-3 mesi di trattamento con farmaci antibatterici non vi sono segni di chiusura della cavità.

L'emottisi polmonare nelle forme sopra menzionate del processo dovrebbe essere considerata un'indicazione urgente per il pneumotorace artificiale.

Per applicare il pneumotorace artificiale vengono utilizzati dispositivi basati sul principio dei vasi comunicanti. Il più conveniente e diffuso nell'Unione Sovietica è l'apparato del sistema Kachchachev, in cui sono posizionati vasi che si muovono reciprocamente, che consente di introdurre gas nella cavità pleurica a pressioni diverse.

Nell'apparato di Kachchachev (Fig. 64)

Le parti principali sono le seguenti: gasometri in forma di bombole (A), rubinetti (B), filtri, manometro. I tubi di gomma collegano tra loro le parti principali. Il bordo inferiore serve per caricare d'aria il gasometro. La ricarica avviene sollevando la scheda anteriore verso l'alto, il che fa sì che il liquido si sposti dal cilindro anteriore a quello posteriore, mentre attraverso la valvola inferiore che in questo momento è aperta, il cilindro anteriore viene riempito con aria invece che con liquido. Dopo il riempimento del gas, chiudere la valvola inferiore e il pannello anteriore con il contatore del gas viene abbassato all'altezza desiderata. La valvola superiore serve per collegare il gasometro tramite tubi di gomma e un ago alla cavità pleurica. Per introdurre gas nella cavità pleurica si apre la valvola superiore; il liquido, passando dal cilindro posteriore a quello anteriore, sposta il gas da quest'ultimo, che entra attraverso i tubi e l'ago nella cavità pleurica. Sollevando il pannello frontale è possibile creare pressioni diverse per spostare l'aria dal gasometro e introdurla nella cavità pleurica.

Una parte molto importante dell'apparato per il pneumotorace artificiale è il manometro. Quando l'ago si trova tra gli strati pleurici sul manometro al momento dell'inalazione, si rifletterà l'effetto di aspirazione della cavità pleurica: nel ginocchio destro del manometro il liquido scenderà e nel ginocchio sinistro salirà su. Durante l'espirazione, le letture del manometro indicano una diminuzione della pressione negativa. Le letture del manometro cambiano in modo sincrono con l'inspirazione e l'espirazione. Solo una differenza chiaramente espressa nelle letture manometriche durante l'inspirazione e l'espirazione dà il diritto di introdurre aria nella cavità pleurica.

L'aria ordinaria dell'ambiente viene immessa nella cavità pleurica, facendola passare attraverso filtri di cotone; durante l'applicazione iniziale del pneumotorace artificiale vengono iniettati 250-350 cm3 di gas.

La seconda insufflazione viene eseguita dopo la fluoroscopia del paziente il giorno successivo all'insufflazione iniziale. Durante i primi 10-15 giorni, l'insufflazione del gas viene effettuata ad intervalli di 2-3 giorni fino alla formazione di una bolla di gas pronunciata. Dal momento in cui si crea uno strato di gas che comprime il polmone di almeno un terzo, gli intervalli tra le iniezioni aumentano a 5-7 giorni.

Il tempo necessario per creare una bolla di gas sufficiente varia da paziente a paziente e dipende da molti motivi: l'elasticità del polmone, le condizioni della pleura e la velocità di assorbimento del gas, la presenza di aderenze pleuriche, la natura e l'entità della bolla di gas processo polmonare. È necessario sforzarsi di creare un collasso polmonare ottimale, espresso non tanto nella dimensione della bolla di gas, ma in una certa sindrome clinica. Compressione delle zone interessate del polmone, accertata mediante fluoroscopia e radiografia, scomparsa dei segni di intossicazione, normalizzazione della temperatura corporea, miglioramento dell'appetito e del sonno, benessere generale del paziente, infine, chiusura della cavità e la scomparsa del mycobacterium tuberculosis dall'espettorato è un criterio per la formazione di un collasso polmonare ottimale.

Una corretta gestione del pneumotorace richiede un monitoraggio radiologico regolare. Senza radiografie sistematiche (una volta ogni 10 giorni nei primi 2 mesi e una volta al mese nel periodo successivo), è impossibile monitorare la condizione del pneumotorace.

Il pneumotorace artificiale può essere completo (Fig. 65), quando nulla impedisce la compressione del polmone.

Spesso, in caso di pneumotorace, si verifica una compressione solo parziale del polmone a causa della presenza di aderenze pleuriche. Il pneumotorace parziale può essere selettivamente (selettivamente) positivo quando le aree prevalentemente colpite del polmone sono compresse e le aree sane rimangono non compresse. Il pneumotorace positivo selettivo può essere continuato.

Il pneumotorace parziale può essere selettivamente negativo, quando le aree sane del polmone vengono compresse e le aree colpite dalla tubercolosi rimangono non compresse, e quindi inefficaci.

In alcuni casi, il pneumotorace artificiale parziale dovuto alla localizzazione delle aderenze pleuriche può essere non solo inefficace, ma anche pericoloso (Fig. 66).

Il pericolo di tale pneumotorace sta nel fatto che con ogni iniezione di gas si verifica uno stiramento della cavità nell'area del polmone, tesa dalla commessura pleurica, che ne impedisce il collasso. Ciò minaccia la perforazione della cavità. In ogni caso di pneumotorace inefficace, e ancor più pericoloso, è necessario correggerlo chirurgicamente, cioè ricorrere alla distruzione chirurgica delle aderenze pleuriche.

L'efficacia del pneumotorace artificiale può presumibilmente essere stabilita nelle successive 4-6 settimane, talvolta 8-12 settimane dopo la sua applicazione. Se il pneumotorace è inefficace ed è impossibile eseguire interventi correttivi o questi ultimi sono inefficaci, il pneumotorace deve essere fermato.

La terapia antibatterica viene effettuata durante il trattamento del pneumotorace secondo regimi generalmente accettati. La durata del trattamento dei pazienti affetti da tubercolosi con pneumotorace artificiale con uso regolare della terapia antibatterica attualmente non supera 1 anno.

La risoluzione del pneumotorace artificiale si effettua allungando gli intervalli tra le insufflazioni e riducendo gradualmente le dosi di gas somministrate.

Il trattamento per il pneumotorace artificiale consiste in: conduzione

gas nella cavità pleurica. Questo rompe l'adesione tra

strati di pleura e il polmone collassa. Pressione nella cavità pleurica

Quando l'aria entra, sale per un po' e

poi, diminuendo, ritorna ai livelli originari.

Indicazioni

Attualmente, l'indicazione più importante per l'uso di

pneumotorace artificiale - l tubercolosi resistente ai farmaci.

si applica

con infiltrativo,

tubercolosi focale, limitata, disseminata per via ematogena

polmoni in fase di decadimento, con tubercolosi polmonare cavernosa, se successiva

2-3 mesi di chemioterapia non riescono a ottenere la chiusura della cavità. Non

è escluso l'uso del pneumotorace in caso di lesioni bilaterali -

Istituto di ricerca sui polmoni. L'applicazione del pneumotorace terapeutico è indicata per tutte le forme di tubercolosi.

berculosis con carie, a quando è impossibile utilizzare la chemioterapia a causa di

per gravi reazioni avverse ai farmaci chemioterapici.

La fattibilità dell'utilizzo del pneumotorace artificiale in

aumenta se disponibile diabete mellito, gravidanza, cattiva salute

tollerabilità dei farmaci chemioterapici, resistenza ai farmaci dell'MBT a essi.

Anche il pneumotorace artificiale può essere applicato urgentemente

indicazioni (vitali) pag per emorragie polmonari, specialmente in

secondario, così come nei casi in cui non sono suscettibili di altri metodi di trattamento

Di grande importanza quando si stabiliscono le indicazioni per l'uso di

il pneumotorace artificiale dipende dall'età del paziente; se necessario -

Infatti, può essere utilizzato nei pazienti anziani.

Controindicazioni

Malattie del cuore, del sistema nervoso, malattie polmonari croniche e tubercolosi fibrocavernosa.

Complicazioni

Complicazioni abbastanza frequenti durante l'applicazione della pneumatica artificiale

motoraxa- pneumotorace traumatico, diversi tipi di enfisema

a causa del gas che entra negli strati profondi della parete toracica, in mezzo

tessuto polmonare e mediastino precisi.

Anche il pneumotorace spontaneo è pericoloso, soprattutto valvola, dentro penetrante

a seguito di una rottura polmonare o di aderenze.

La più pericolosa delle complicazioni è embolia gassosa, causata ov-

causato dal gas che entra nei vasi sanguigni.

Meno pericoloso sottocutaneo, mediastinico e interstiziale

enfisema, richiedendo al paziente di riposare nella maggior parte dei casi.

Il sintomo principale dell'enfisema sottocutaneo è il crepitio sotto la pelle

premendo.

Spesso si verifica pneumotorace pneumopleurite, presentando

minacciando la perdita prematura del pneumotorace. L'essudato può

può essere di natura sierosa, purulenta ed emorragica.

Emergenza aderenze pleuriche con il successivo sviluppo di incistato

nessuna cavità pleurica residua, in cui molti mesi e persino

il fluido patologico rimane per anni.

88. Tecnica di sovrapposizione. Marchio di efficienza.

Dispositivi moderni per l'applicazione di pneumo-

raksa consiste di due cilindri interconnessi su cui

Esistono divisioni per determinare il volume d'aria al loro interno (gasometro),

manometro dell'acqua e sistema di tubi in gomma per il collegamento del gas

misuratore e manometro con cavità pleurica

I gasometri sono progettati per contenere 500 ml di liquido e attraverso 3 fori

I rubinetti dell'acqua possono essere collegati tra loro. Movimento del liquido all'interno

cilindri porta allo spostamento dell'aria nella cavità pleurica.

Manometro - il componente più importante dell'apparato, poiché unico

con una chiara differenza nelle letture del manometro durante l'inspirazione e l'espirazione

è possibile introdurre aria nella cavità pleurica. Dottore senza manometro

non riesco a navigare dove si trova l'ago:è nella cavità pleurica,

nel polmone o in un vaso sanguigno. Inoltre, il manometro lo consente

determinare la pressione nella cavità pleurica prima dell'insufflazione del gas, nel processo

tutta la sua introduzione e dopo la fine della manipolazione. Negli ultimi anni,

Abbiamo utilizzato l'apparato pneumotorace del sistema Kachkachev.

L'intero processo di formazione di un pneumotorace artificiale consiste

di quattro periodi:

formazione di una bolla di gas;

portandolo al livello ottimale con successive insufflazioni

zioni;

mantenimento del pneumotorace in futuro;

cessazione del pneumotorace.

Il pneumotorace artificiale è un metodo di trattamento dei pazienti affetti da tubercolosi polmonare, che consiste nell'introdurre aria nella cavità pleurica e prevedere la creazione di uno strato d'aria (bolla di gas) tra gli strati della pleura per un lungo periodo di tempo.

Come risultato del pneumotorace artificiale, la tensione elastica del tessuto polmonare diminuisce, la circolazione linfatica e sanguigna nei polmoni cambia, si creano condizioni favorevoli per la guarigione della tubercolosi, in particolare le cavità collassano.

Il pneumotorace artificiale viene utilizzato per la tubercolosi polmonare infiltrativa e focale nella fase di decadimento, per la tubercolosi polmonare cavernosa e anche in caso di inefficacia dopo il trattamento per 4-6 mesi. terapia antibatterica. A volte il pneumotorace artificiale viene utilizzato anche nelle cure di emergenza per fermare l’emorragia polmonare.

L'introduzione dell'aria nella cavità pleurica (gonfiaggio) viene effettuata con appositi dispositivi che sfruttano il principio dei vasi comunicanti. Il dispositivo è costituito da due cilindri graduati trasparenti. Il manometro è un tubo a forma di U riempito con acqua colorata (per contrasto). La posizione dell'ago nella cavità pleurica è giudicata dalla natura delle vibrazioni del fluido nel manometro (Fig. 1).

Riso. 1. Applicazione del pneumotorace artificiale (diagramma). L'estremità dell'ago è nella cavità pleurica. Il manometro mostra la pressione negativa nella cavità pleurica: 1 - ; 2 - polmone; 3 - diaframma; 4 - manometro. Riso. 2. Pneumotorace artificiale del lato destro. Il collasso (1) è prevenuto dalla pleura (2).

Una stanza luminosa e calda è riservata alla sala del pneumotorace. C'è un divano duro in ufficio. L'aria viene introdotta nella pleura con il paziente disteso sul lato sano. Un cuscino piatto viene posto sotto la testa del paziente e un cuscino sotto il fianco; la mano del lato interessato viene posizionata sulla testa, il che insieme al rullo garantisce la massima espansione degli spazi intercostali. Nell'armadietto della farmacia dell'ufficio vengono conservati aghi, materiale sterile, fiale con caffeina, cordiamina, soluzione di novocaina all'1%, soluzione al 2%.

Per le punture vengono utilizzati aghi di calibro 2 o 3, preferibilmente di platino, sterilizzati mediante calcinazione. L'apparato del pneumotorace viene sterilizzato almeno una volta al mese, cosa che viene registrata sul passaporto. Le parti in metallo e vetro del dispositivo (rubinetti, cannule), i tubi di gomma vengono sterilizzati mediante bollitura o in autoclave. La purezza dell'aria soffiata è assicurata da filtri in cotone, che vengono cambiati ogni 15 giorni. Il filtro rimovibile davanti all'ago viene cambiato quotidianamente. Prima della puntura, la pelle del paziente viene trattata con alcol o iodio. Durante l'applicazione iniziale del pneumotorace artificiale vengono somministrati 200-300 ml di aria. Dopo aver introdotto ogni 50-100 ml di aria nella cavità pleurica, la pressione viene controllata con un manometro. Dopo aver rimosso l'ago, il sito della puntura viene trattato con iodio. Il primo giorno di gonfiaggio, il paziente è a riposo a letto e richiede la supervisione del personale. L'effetto dell'applicazione iniziale è controllato radiograficamente. Man mano che si forma la bolla di gas, il regime del paziente si espande. La parte principale del corso viene solitamente eseguita in regime ambulatoriale con una frequenza di gonfiaggio una volta ogni 7-10 giorni. La durata del trattamento con pneumotorace artificiale è di 1,5 anni. Si raccomanda di interrompere il pneumotorace in ambiente ospedaliero o.

Talvolta non è possibile realizzarne uno efficace a causa della presenza di aderenze pleuriche (Fig. 2). Non sempre è possibile eliminare le aderenze anche mediante distruzione intrapleurica (bruciando le aderenze con termocauterio). In questi casi, il pneumotorace artificiale viene interrotto e vengono utilizzati altri metodi di trattamento chirurgico della tubercolosi.

Il pneumotorace artificiale è uno dei metodi di terapia del collasso, che prevede l'introduzione di aria nella cavità pleurica. Viene utilizzato nel trattamento della tubercolosi polmonare (principalmente nelle forme fresche e distruttive).

Il pneumotorace artificiale clinico fu proposto da Forlanini (S. Forlanini, 1882).

Nonostante l’attuale utilizzo con successo della chemioterapia antibatterica, il pneumotorace artificiale rimane ancora in servizio in clinica, sebbene le indicazioni per il trattamento siano cambiate (vedi sotto). Vengono utilizzati pneumotorace artificiale sia unilaterale che bilaterale.

Dopo la formazione artificiale di una bolla d'aria intrapleurica mantenendo una pressione negativa nella cavità pleurica, si verifica un collasso graduale del polmone a causa dell'elasticità selettiva (Fig. 1) e della contrattilità caratteristica dei polmoni (F. A. Mikhailov). Innanzitutto collassano le aree interessate del polmone; i segmenti sani che hanno mantenuto l'elasticità rimangono relativamente raddrizzati e ariosi in condizioni di pressione intrapleurica negativa. Tuttavia, nel pneumotorace artificiale il polmone subisce una relativa immobilizzazione, le fluttuazioni volumetriche respiratorie del polmone diminuiscono, cioè l'organo viene posto in condizioni di relativo riposo funzionale. Il collasso selettivo del polmone è accompagnato da linfostasi. Di conseguenza, la dispersione del Mycobacterium tuberculosis è limitata e lo sviluppo del tessuto connettivo viene stimolato. Pertanto, i processi riparativi si intensificano e, nelle aree colpite, i cambiamenti essudativi si risolvono e lasciano il posto a quelli fibrotici. In questo caso si osserva un graduale collasso e guarigione delle cavità. I cambiamenti cicatriziali si verificano sia nelle lesioni che nella zona perifocale collassata.

Riso. 1. Alcune opzioni per la posizione della bolla di gas: 1 - uniforme; d - pneumotorace parziale; 3 - pneumotorace parziale con aderenze cordonali (soggetto a correzione); 4 - pneumotorace selettivo negativo; 5 - pneumotorace positivamente selettivo con atelettasia.

Nel periodo pre-antibatterico, il raggiungimento del pieno effetto clinico del pneumotorace artificiale terapeutico richiedeva 2-3 anni o più. Attualmente, quando il trattamento con pneumotorace artificiale è combinato con la chemioterapia, questo periodo è stato ridotto a 1,5-2 anni. Inoltre, le complicanze del pneumotorace artificiale con pneumopleurite sono meno comuni.

Metodologia e tecnica. L'apparato per il pneumotorace artificiale è costituito da due vasi che comunicano e si muovono l'uno rispetto all'altro, uno dei quali è riempito d'aria per l'inserimento nella fessura pleurica. Il gas viene iniettato attraverso un ago di platino sotto il controllo di un manometro dell'acqua incluso nella progettazione dell'apparecchio (Fig. 2).

Riso. 2. Apparecchio per l'applicazione del pneumotorace artificiale dalla pianta di Krasnogvardeets: 1 e 6 - supporti per palloncini; 2 e 7 - scaffalature metalliche; 3 - tubo di gomma che collega i cilindri; 4 - tubo di gomma con cannula; 5 - base in legno; 8 - Manometro ad U con scala; 9 - valvola di distribuzione; 10 - pannello.

L'applicazione primaria del pneumotorace artificiale viene effettuata in condizioni corrispondenti all'ambiente operativo. Il paziente viene posizionato sul fianco sano e il campo chirurgico viene selezionato tenendo conto della posizione della lesione (se possibile al di fuori di essa). Viene praticata una puntura della parete toracica nello spazio intercostale corrispondente, solitamente in IV o V, tra le linee ascellari. Quando la punta dell'ago viene inserita nella fessura pleurica, sul manometro si verificano fluttuazioni pronunciate, che riflettono le fluttuazioni della pressione negativa intrapleurica, consentendo l'introduzione lenta del gas sotto l'influenza dell'aspirazione del polmone (Fig. 3). Durante l'applicazione iniziale del pneumotorace artificiale vengono somministrati 200-300 ml di gas. Dopo aver introdotto ogni 50 o 100 ml di gas, si controlla la pressione con un manometro. L'effetto dell'applicazione iniziale è controllato radiograficamente. Il giorno successivo, l'iniezione di gas viene ripetuta. Quindi il gonfiaggio viene effettuato a giorni alterni, dopo 2-3 giorni e, infine, dopo 10 giorni o più, sotto controllo radiografico della velocità e della qualità del collasso polmonare e tenendo conto delle letture del manometro. La dimensione ottimale (terapeuticamente efficace) della bolla di gas viene mantenuta per 1-2 anni.

Indicazioni e controindicazioni all'imposizione del pneumotorace artificiale sono cambiati, poiché un numero significativo di pazienti è attualmente curato con la chemioterapia nelle condizioni di un regime igienico e dietetico appropriato.

Tuttavia, il pneumotorace terapeutico è indicato ed efficace in alcuni processi freschi di natura infiltrativa con decadimento, determinati radiologicamente o confermati batteriologicamente (mycobacterium tuberculosis nell'espettorato); con disseminazioni limitate con strati infiltrativi e carie; con lesioni cavernose pronunciate senza fibrosi significativa e coinvolgimento pleurico (Fig. 4), nonché un aiuto di emergenza per l'emottisi polmonare e il sanguinamento, quando ne viene stabilita la fonte.

Controindicazioni: diffuse lesioni polmonari fibro-cavernose e cirrotiche, soprattutto nei casi di insufficienza cardiaca polmonare; posizione direttamente subpleurica della cavità; forme generalizzate di tubercolosi che colpiscono altri organi (intestino, reni, ecc.); fenomeni di cachessia.

Il trattamento della tubercolosi polmonare di solito inizia con la terapia antibatterica e solo se entro 4-6 mesi. non ci sono risultati positivi, si dovrebbe ricorrere al pneumotorace artificiale, continuando la chemioterapia con farmaci ai quali è preservata la sensibilità del Mycobacterium tuberculosis (D. D. Aseev).

La correzione del pneumotorace artificiale in caso di collasso insufficiente del polmone interessato dovuto ad aderenze pleuriche viene effettuata mediante pleuroscopia e combustione delle aderenze secondo Jacobeus; nei casi in cui tali aderenze costituiscano un ostacolo al collasso del polmone, l'intervento chirurgico deve essere eseguito tempestivamente.

Complicazioni. La complicanza più comune è la pneumopleurite, che di solito si verifica nei primi mesi dopo l'applicazione di un pneumotorace artificiale. Altre complicanze del pneumotorace artificiale sono il pneumotorace traumatico dovuto alla puntura del polmone, l'enfisema sottocutaneo e mediastinico, l'embolia gassosa, il collasso e la successiva espansione insufficiente del polmone. Vedi anche Terapia del collasso, Tubercolosi polmonare, trattamento.

Riso. 3. Applicazione del pneumotorace artificiale (schematicamente). Il manometro mostra una pressione negativa nella cavità pleurica; la posizione dell'ago è visibile. L'immagine in basso mostra la struttura della parete toracica (sezione longitudinale); 1 - pelle; 2 - muscoli intercostali; 3 - spazio peripleurico; 4 - pleura parietale; 5 - pleura viscerale; 6 - tessuto sottocutaneo.
Riso. 4. Pneumotorace artificiale destro efficace: 1 - radiografia prima dell'applicazione del pneumotorace artificiale (cavità nella zona succlavia); 2 - tomografia della cavità dello stesso paziente prima dell'applicazione del pneumotorace artificiale; 3 - radiografia dopo l'applicazione di un pneumotorace artificiale (la cavità non viene rilevata); 4 - tomografia dello stesso paziente dopo pneumotorace artificiale.

A. G. Khomenko

Pneumotorace artificiale o terapeutico- uno dei metodi di terapia del collasso, che consiste nell'introdurre aria nella cavità pleurica utilizzando un apparecchio speciale per creare il collasso polmonare. Questo metodo viene utilizzato per trattare pazienti con forme distruttive fresche.

Il pneumotorace artificiale (IP) fu utilizzato per la prima volta nel 1882 dal medico italiano Forlanini per curare pazienti affetti da tubercolosi polmonare, poi nel 1883 negli Stati Uniti da Murphy. In Francia, Toussaint nel 1880 e Potain nel 1888 crearono uno pneumotorace artificiale aspirando l'essudato dalla cavità pleurica in pazienti con pleurite e introducendo invece aria. In Russia, le prime segnalazioni di pneumotorace artificiale furono fatte da A. P. Rubel (1912) e A. Sternberg (1921). Successivamente, il metodo di trattamento con pneumotorace artificiale è stato sviluppato in dettaglio da F. A. Mikhailov et al., V. A. Ravich-Shcherbo.

Il meccanismo dell'azione terapeutica del pneumotorace artificiale associato principalmente al collasso, vale a dire collasso del polmone. All'inizio veniva utilizzato il cosiddetto pneumotorace artificiale ipertensivo, in cui il polmone veniva compresso meccanicamente da una grande quantità di aria introdotta nella cavità pleurica. La pressione nella cavità pleurica in caso di pneumotorace ipertensivo era positiva, cioè sopra atmosferico. Il pneumotorace artificiale ipertensivo fu utilizzato da Saugmann (1914) e Muralt (1914). Successivamente, dopo la comparsa dei lavori di Morgan (1913), Parodi (1935), Askoli (1932), Dumarest et al. (1945), il collasso polmonare cominciò ad essere indotto utilizzando una quantità significativamente minore di aria ad una pressione nella cavità pleurica inferiore a quella atmosferica.

Questo pneumotorace artificiale è chiamato ipotensivo. Con esso, il collasso polmonare non è causato dalla compressione meccanica del polmone, ma dalla contrazione attiva del tessuto polmonare elastico, pertanto il prerequisito per la creazione di un pneumotorace artificiale ipotensivo è il mantenimento dell'elasticità del tessuto polmonare. Nel polmone contratto la cavità elastica collassa, il che porta alla riduzione del difetto polmonare e all'avvicinamento dei bordi della cavità, con conseguente creazione di condizioni favorevoli alla guarigione della cavità. La guarigione è facilitata anche dalla diminuzione della ventilazione, della linfostasi e dalla diminuzione della circolazione sanguigna nelle aree colpite che si sviluppa nel polmone collassato.

Alcuni ricercatori non condividono il punto di vista sul valore curativo dell'immobilizzazione del polmone collassato e del "riposo" del polmone in condizioni di pneumotorace artificiale (V. A. Ravich-Shcherbo, A. E. Rabukhin). Secondo questi scienziati, in condizioni di pneumotorace artificiale non vi è alcuna diminuzione della ventilazione, il polmone collassato si espande, espandendosi durante l'inspirazione e collassando durante l'espirazione, la circolazione linfatica nel polmone aumenta e si verifica iperemia a causa dell'aumento della circolazione sanguigna, che favorisce la guarigione. Queste idee sono diventate diffuse e accettate. Nel processo di guarigione, anche lo sviluppo dell'atelettasia è di una certa importanza, spesso piccolo e talvolta più esteso.

Indicazioni per l'uso. Le idee prevalenti sul meccanismo d'azione del pneumotorace artificiale hanno determinato le indicazioni per il suo utilizzo. Va notato che con l'uso diffuso della chemioterapia nel trattamento dei pazienti affetti da tubercolosi, le indicazioni per il pneumotorace artificiale si sono ridotte in modo significativo e questo metodo è attualmente utilizzato in un numero limitato di pazienti, mentre nel periodo pre-antibatterico il pneumotorace artificiale e altri metodi di terapia del collasso erano i metodi più comuni per trattare i pazienti affetti da tubercolosi polmonare.

L'uso di una combinazione di chemioterapia e pneumotorace artificiale è possibile e consigliabile, ma va tenuto presente che i pazienti che negli anni passati venivano curati con l'aiuto del pneumotorace artificiale, ora possono essere curati con la chemioterapia. A questo proposito, nelle condizioni moderne, il pneumotorace artificiale viene utilizzato nel trattamento di pazienti con tubercolosi polmonare solo nei casi in cui la chemioterapia non può essere completamente “sviluppata” o la sua attuazione è associata a grandi difficoltà.

Il pneumotorace artificiale può essere utilizzato nei casi di scarsa tollerabilità dei farmaci antitubercolari, nonché nei casi in cui è impossibile utilizzarli a causa di intolleranza o la chemioterapia a lungo termine non può essere eseguita a causa delle caratteristiche del lavoro del paziente o della sua qualità personali, durante la gravidanza, quando l'uso a lungo termine dei farmaci chemioterapici è indesiderabile o difficile a causa della scelta limitata dei farmaci chemioterapici.

Il pneumotorace artificiale può essere applicato a fini emostatici se i farmaci si sono rivelati inefficaci, nonché in presenza di malattie concomitanti che aggravano il decorso della tubercolosi e precludono il trattamento con chemioterapia. Il pneumotorace artificiale viene utilizzato nel trattamento di pazienti con tubercolosi polmonare focale e infiltrativa nella fase di disintegrazione, con tubercolosi cavernosa e presenza di una cavità elastica, meno spesso - con un processo disseminato limitato (per lo più unilaterale) nella fase di disintegrazione.

Condizioni obbligatorie per l'uso del pneumotorace artificiale sono la conservazione dell'elasticità del tessuto polmonare, l'assenza di pneumosclerosi ed enfisema, nonché i cambiamenti fibrosi nelle pareti della cavità nella tubercolosi cavernosa. Prima di applicare un pneumotorace artificiale, è necessario assicurarsi che i grandi bronchi non siano interessati dal processo di tubercolosi, poiché l'endobronchite specifica è una controindicazione all'uso del pneumotorace artificiale.

Controindicazioni al pneumotorace artificiale servono anche fenomeni pronunciati di insufficienza cardiaca polmonare e disturbi circolatori, grave mancanza di respiro, tosse incessante, epilessia, regionale, cioè. subpleurico, la posizione del processo distruttivo, che può impedire il collasso della cavità e anche creare una minaccia di rottura della cavità nella cavità pleurica con la formazione di pneumotorace spontaneo ed empiema. In presenza di strati pleurici massicci in pazienti che hanno subito pleurite essudativa, il medico dovrebbe anche astenersi dall'utilizzare un pneumotorace artificiale.

Tecnica per l'applicazione del pneumotorace artificiale relativamente semplice. Il paziente viene posizionato sul fianco sano, con il braccio piegato all'altezza dell'articolazione del gomito sollevato e gettato dietro la testa. Sotto il lato sano è posto un cuscino elastico. Il luogo per la puntura della parete toracica viene scelto individualmente. Molto spesso, viene praticata una puntura nella regione ascellare a livello del bordo superiore della costola nel quarto o quinto spazio intercostale. Per perforare il torace vengono utilizzati aghi sterili di platino o acciaio. Durante la puntura, l'ago passa rapidamente attraverso la pelle, il tessuto adiposo sottocutaneo e più lentamente attraverso la pleura, mentre si ha la sensazione di superare un ostacolo, e quindi l'ago “cade” nello spazio libero.

Se il lume dell'ago si trova nella cavità pleurica, compaiono le vibrazioni del manometro collegato all'ago. La presenza di valori negativi del manometro, sincroni con l'atto respiratorio, indica che il lume dell'ago è nella cavità pleurica, in questo caso è possibile somministrare aria (200-300 ml per la prima volta); Per introdurre l'aria si utilizzano appositi dispositivi, che sono vasi comunicanti dotati di manometro dell'acqua. Nei casi in cui non si notano evidenti oscillazioni negative del manometro, non è possibile somministrare aria, poiché il lume dell'ago non è nel cavo pleurico; forse non è ancora passato attraverso la pleura o è nel polmone.

Il lume dell'ago può ostruirsi con un pezzo di pelle o di grasso, in questo caso, per ripristinare la pervietà, è possibile liberarlo con un mandrino; Se appare sangue dal lume dell'ago, deve essere rimosso immediatamente per evitare un'embolia gassosa. Se il manometro oscilla leggermente attorno allo zero, non è possibile introdurre nemmeno aria, poiché l'ago si trova nel lume del bronco. Pertanto, il manometro aiuta il medico a determinare la posizione del lume dell'ago e la possibilità di introdurre aria.

Dal punto di vista metodologico si possono distinguere tre periodi di trattamento con pneumotorace artificiale:

1. formazione di una bolla di gas, ad es. creando collasso polmonare;
2. mantenimento del pneumotorace artificiale isolando periodicamente l'aria;
3. cessazione del pneumotorace artificiale ed espansione del polmone.

Durante il periodo di formazione del pneumotorace artificiale L'obiettivo principale è creare un collasso polmonare ottimale. A questo scopo vengono effettuate frequenti iniezioni d'aria, man mano che il polmone si espande. Di solito, prima vengono iniettati 200-300 ml di aria a giorni alterni (2-3 volte), quindi 300-400 ml 2 volte a settimana per 1-2 settimane, gradualmente gli intervalli tra le iniezioni vengono aumentati a 5-7 giorni , la quantità di aria introdotta - fino a 400-500 ml, a seconda delle letture del manometro: la pressione negativa dovrebbe rimanere nella cavità pleurica dopo l'introduzione dell'aria. È necessario un totale di 1 mese per creare un pneumotorace ottimale. Il periodo di formazione del pneumotorace artificiale termina con una valutazione della sua efficacia.

Il raggiungimento dell'effetto terapeutico può essere ostacolato principalmente dalle aderenze pleuriche, soprattutto se non consentono il collasso della cavità situata nell'area delle aderenze pleuriche. In questi casi vengono eseguite la toracoscopia e, se possibile, la bruciatura delle aderenze (operazione di Jakubeus). Dopo che sono stati bruciati, il polmone collassa e la cavità di distruzione nel polmone collassato si chiude. Le fusioni possono essere massicce, e in questi casi è possibile realizzarne solo una parziale, cioè pneumotorace artificiale selettivo (selettivo). A volte risulta efficace (selettivamente positivo) e porta alla chiusura della fonte di distruzione. Se i cambiamenti patologici si trovano in un'area non collassata del polmone (pneumotorace artificiale negativo selettivo), non si osserva alcun effetto e il pneumotorace artificiale deve essere interrotto.

A volte, con il collasso completo del polmone, non si verifica nemmeno il collasso della cavità, in particolare ciò accade con l'endobronchite tubercolare, quando si verifica un meccanismo valvolare nel bronco interessato (fenomeno di gonfiore o stiramento della cavità). In questo caso, la dimensione della cavità cambia periodicamente: aumenta e diminuisce. La cavità potrebbe non collassare se le sue pareti sono rigide a causa della fibrosi. In assenza di chiusura della cavità, il pneumotorace artificiale deve essere interrotto a causa dell’inefficacia e si devono utilizzare altri metodi per trattare il paziente. È possibile procedere al secondo periodo di trattamento con pneumotorace artificiale solo se è stato possibile creare un pneumotorace artificiale efficace.

Il compito principale nel secondo periodo- mantenere il polmone in uno stato di collasso. A tale scopo, vengono effettuate iniezioni periodiche di aria nella cavità pleurica, molto spesso una volta alla settimana, a volte con lento riassorbimento dell'aria, meno spesso - una volta ogni 10-14 giorni. In condizioni di chemioterapia, la durata del trattamento per il pneumotorace artificiale è ridotta a 3-6 mesi (A. E. Rabukhin, I. G. Ursov et al.).

Durante il periodo di cessazione del pneumotorace artificiale ottengono il raddrizzamento del polmone collassato riducendo gradualmente la quantità di aria introdotta nella cavità pleurica e aumentando leggermente gli intervalli tra le iniezioni. Con lo sviluppo della rigidità polmonare, che si manifesta con l'ispessimento della pleura e la persistenza del collasso polmonare, nonostante il riassorbimento dell'aria, come evidenziato dall'elevata pressione negativa nella cavità pleurica, l'espansione del polmone può avvenire molto lentamente. A questo proposito è necessario evitare lo sviluppo di rigidità del pneumotorace artificiale e quando compaiono i primi segni si consiglia di interrompere l'insufflazione; per lo stesso motivo, il pneumotorace artificiale non deve essere mantenuto per più di 1 anno.

Complicanze del pneumotorace artificiale potrebbe essere dovuto ad errori nella tecnica di puntura e iniezione, nonché ad altri motivi. La complicanza più grave è l'embolia gassosa, che si verifica a causa dell'aria che entra in un vaso sanguigno quando un ago entra nel polmone e lo ferisce, soprattutto se in questo momento il medico introduce aria da un apparato pneumotorace. L'embolia gassosa si manifesta con pallore improvviso, convulsioni e perdita di coscienza. Se la morte non si verifica immediatamente, il paziente a volte sviluppa emiplegia o emiparesi, sono possibili disturbi del linguaggio e amnesia. Per fornire il primo soccorso, è necessario posizionare il paziente nella posizione di Trendelenburg, somministrare caffeina, in caso di disturbi respiratori - lobelium, cititon, sulfocanfocaina, eseguire la respirazione artificiale e l'inalazione di ossigeno.

Se il paziente è ipersensibile, e soprattutto se la manipolazione viene eseguita in modo approssimativo, può svilupparsi uno shock pleurico, manifestato con dolore pronunciato nel sito di puntura e perdita di coscienza a breve termine. In questi casi, al paziente viene somministrata caffeina o cordiamina e, in caso di dolore persistente, analgesici e altri antidolorifici.

Pneumotorace traumatico (puntura) (TP) si verifica quando un ago perfora la pleura viscerale e ferisce il polmone. Si può formare durante l'applicazione iniziale del pneumotorace artificiale, poi, anche senza l'introduzione di aria, il polmone collassa oppure si verifica un collasso inadeguato del polmone con l'introduzione di piccole quantità di aria (50-200 ml), il pneumotorace traumatico può si verificano anche con iniezioni ripetute di aria, una piccola bolla di gas e una adiacente alla pleura parietale del polmone. Si manifesta con mancanza di respiro, tachicardia, dolore al fianco e spesso si verifica emottisi, che può durare 2-3 giorni. A volte il pneumotorace traumatico è asintomatico e si manifesta solo con un aumento del collasso polmonare. Non è richiesto alcun trattamento speciale, viene prescritto il riposo per 2-4 giorni, vengono prescritti rimedi sintomatici.

A volte, con la rottura di una sottile fusione pleurica o di una cavità subpleurica, nonché di una bolla d'aria, al pneumotorace artificiale può aggiungersi un pneumotorace spontaneo, le cui manifestazioni cliniche sono le stesse del pneumotorace traumatico. In questi casi, il pneumotorace artificiale non viene proseguito e le insufflazioni vengono interrotte.

Durante la formazione di una bolla di gas, l'aria può penetrare sotto la pelle, in questo caso si verifica un enfisema sottocutaneo, l'aria può trovarsi nel paramediastino, cioè tra la pleura parietale e quella viscerale che rivestono il mediastino. Questa complicazione può essere rilevata clinicamente mediante esame a raggi, tali pazienti avvertono dolore nell'area del cuore, sensazione di pesantezza al petto e tachicardia; Gradualmente questi fenomeni si risolvono, solo occasionalmente la complicanza è persistente e talvolta si può formare un'ernia mediastinica;

Pneumopleurite. In qualsiasi fase del trattamento con pneumotorace artificiale, può svilupparsi pneumopleurite, che spesso si è verificata nel periodo pre-antibatterico - oltre il 40% dei pazienti trattati con questo metodo. Più spesso, la pneumopleurite si è sviluppata in pazienti in cui si è formato un pneumotorace artificiale in presenza di aderenze, soprattutto con un trattamento insufficientemente efficace, una cavità polmonare non collassata e una secrezione batterica in corso. In tali pazienti si è verificata pneumopleurite nei primi mesi dopo l'inizio del trattamento. C'erano anche pneumopleuriti tardive, che si svilupparono dopo la guarigione del processo distruttivo nel polmone. Con l'uso combinato di chemioterapia e pneumotorace artificiale, la frequenza della pneumopleurite è diminuita significativamente: secondo A. G. Khomenko, fino all'11%, secondo JL S. Kartesia, fino all'11,3%, secondo JI. A. Vinnik, - fino al 6,6%,

In qualsiasi fase del trattamento con pneumotorace artificiale, la pneumopleurite è un segno di attività tubercolare e si sviluppa a causa del verificarsi di un processo infiammatorio nella pleura. Le sue fonti possono essere un processo di tubercolosi persistente nel polmone, focolai subpleurici e danni alla pleura stessa. L'essudato può essere sieroso o purulento, a seconda della natura dei cambiamenti morfologici. Se si verifica una pneumopleurite, il pneumotorace artificiale viene interrotto, l'essudato deve essere riaspirato, ottenendo l'espansione attiva del polmone e l'obliterazione della cavità pleurica. In caso di sviluppo di pneumopleurite, è indicato il trattamento con farmaci antitubercolari e per il versamento sieroso linfocitario e soprattutto eosinofilo vengono prescritti anche ormoni corticosteroidi.

Nel periodo pre-antibatterico, il pneumotorace artificiale, come altri metodi di terapia del collasso, era uno dei metodi principali nel trattamento dei pazienti affetti da tubercolosi polmonare. L'emergere e l'introduzione nella pratica dei farmaci antitubercolari ha portato al fatto che il pneumotorace artificiale non veniva più utilizzato nel trattamento di pazienti con tubercolosi fresca e attiva senza alterazioni distruttive nei polmoni. Con l’aumento del numero dei farmaci antitubercolari, quando è diventato possibile selezionare individualmente varie combinazioni di farmaci chemioterapici, il numero di pazienti per i quali era indicato il trattamento con pneumotorace artificiale è diminuito significativamente.

Finora i pazienti trattati in passato con pneumotorace artificiale sono sotto osservazione del dispensario. In alcuni di essi non si osservano effetti residui pronunciati. Allo stesso tempo, alcuni pazienti trattati con questo metodo, soprattutto per un lungo periodo, o che hanno sofferto di pneumopleurite, presentano strati pleurici, mobilità limitata del diaframma, nonché segni residui di tubercolosi curata sotto forma di focolai di fibrosi in il tessuto polmonare, ecc. Questi cambiamenti in combinazione con gli strati pleurici e la mobilità limitata del diaframma possono causare disfunzioni respiratorie, espresse in vari gradi a seconda dell'entità dei cambiamenti anatomici - le conseguenze del pneumotorace artificiale e del processo di tubercolosi stesso.