Le condizioni di emergenza per la tubercolosi sono l'emottisi e il sanguinamento. Condizioni di emergenza in tisiologia Pronto soccorso tisiologico per la tubercolosi polmonare

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Ministero della Sanità della Federazione Russa

GBOU VPO "Accademia medica statale di Izhevsk"

DIPARTIMENTO DI FITISIATRIA

DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA OSPEDALIERA

TUTORIAL

Izevsk 2014

UDC 616-002.5-083.98(075.8)

Revisori:

Approvato dal consiglio metodologico di coordinamento centrale dell'Istituto statale di istruzione di bilancio di istruzione professionale superiore "Accademia medica statale di Izhevsk"

Russkikh O.E., Kapustin B.B.

Condizioni di emergenza in fisiologia/stato-aut O.E. Russkikh, B.B. Kapustin. - Izhevsk, 2014 - pagina 56.

Nel manuale vengono presentate informazioni su eziologia, patogenesi, fattori di rischio, manifestazioni cliniche, diagnosi differenziale e trattamento delle condizioni di emergenza in tisiologia.

L’emorragia polmonare e il pneumotorace sono le principali cause di morte nei pazienti affetti da tubercolosi e richiedono che i medici abbiano la conoscenza e la capacità di riconoscere le condizioni di emergenza e fornire assistenza medica. L'appendice contiene le raccomandazioni cliniche della Società Russa dei Chirurghi per la gestione dei pazienti con pneumotorace spontaneo.

Il libro di testo è destinato agli studenti. Può essere utilizzato da studenti di formazione post-laurea e facoltà di formazione avanzata per medici di varie specialità.

SANGUINAMENTO POLMONARE

COMPITI PER IL CONTROLLO DELLE CONOSCENZE SULL'ARGOMENTO “Sanguinamento polmonare”

PNEUMOTORACE

COMPITI PER VERIFICARE LE CONOSCENZE SULL'ARGOMENTO “PNEUMOTORACE”

BIBLIOGRAFIA

SANGUINAMENTO POLMONARE

L'emottisi e l'emorragia polmonare sono considerati un sintomo principalmente caratteristico della tubercolosi polmonare. La loro frequenza nei pazienti con tubercolosi polmonare, secondo vari dati statistici, varia in un intervallo molto ampio, in media dal 6,4% all'80%.

Nel contingente dei pazienti affetti da tisiatria predomina l'emottisi, che si verifica nel 70% dei casi, l'emorragia polmonare nel 30%. È vero, questi indicatori hanno un'importanza relativa, poiché in un certo numero di pazienti è difficile, sulla base di dati anamnestici, determinare con precisione se si è verificata emottisi o sanguinamento.

Un certo numero di pazienti hanno una tendenza naturale a casi ripetuti o ricorrenti di emottisi e sanguinamento. In alcuni pazienti, l'emottisi e le emorragie polmonari si ripetono così spesso da percorrere l'intero decorso della malattia come un “filo rosso” e spesso sono la causa della morte del paziente. Alcuni autori chiamano tali situazioni “consumo emoptoico”.

Nell'infanzia, l'emottisi e l'emorragia polmonare sono relativamente rare. Non c’è consenso sulla questione della frequenza comparativa dell’emottisi e dell’emorragia polmonare nelle donne e negli uomini adulti.

L'emottisi e l'emorragia polmonare possono verificarsi in pazienti con qualsiasi forma di tubercolosi polmonare e in qualsiasi fase del processo patologico, nonché dopo il trattamento della tubercolosi in presenza di aree di pneumosclerosi. La più alta frequenza di emottisi ed emorragia polmonare si identifica nella tubercolosi polmonare fibroso-cavernosa e cirrotica. È con questa forma che spesso si verificano emorragie polmonari abbondanti e pericolose per la vita. Va notato che questo gruppo comprende anche complicazioni emorragiche che si verificano sullo sfondo della tubercolosi dei linfonodi bronchiali.

Per quanto riguarda la frequenza della tubercolosi polmonare disseminata per via ematogena, i dati degli autori sono eloquenti e mediamente la frequenza varia dal 14,8 al 26,5%. Recentemente c'è stata una tendenza al ribasso in questo indicatore.

Con la tubercolosi polmonare infiltrativa, la frequenza è in media del 9,7%. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata all'emottisi e al sanguinamento nei tubercolomi. In questo gruppo di pazienti, l'emottisi è stata osservata nel 4,7% dei pazienti.

DIdeterminazione

Per emorragia polmonare si intende l'effusione di una quantità significativa di sangue nel lume dei bronchi, seguita dalla tosse attraverso il tratto respiratorio superiore. Nella pratica clinica si distingue tra emottisi ed emorragia polmonare. La differenza tra emorragia polmonare ed emottisi è principalmente quantitativa.

Emottisi - la presenza di striature di sangue nell'espettorato o nella saliva, il rilascio di sputi separati di sangue liquido o coagulato.

A emorragia polmonare tossisce una quantità significativa di sangue puro contemporaneamente, in modo continuo o intermittente. A seconda della quantità di sangue rilasciato, il sanguinamento viene classificato in lieve (fino a 100 ml), medio (fino a 500 ml) e ampio o abbondante (oltre 500 ml). Va tenuto presente che i pazienti e coloro che li circondano tendono ad esagerare la quantità di sangue rilasciato. D'altra parte, parte del sangue proveniente dalle vie respiratorie può essere aspirata o ingerita. Pertanto, la valutazione quantitativa della gravità dell'emorragia polmonare è sempre approssimativa.

Sistemi di coagulazione del sangue e anticoagulanti nella tubercolosi e effetto dei farmaci tubercolostatici su di essi

Sulla base di uno studio sulla coagulazione del sangue, sul numero di piastrine, sulla durata del sanguinamento, sulla quantità di calcio nel sangue, sulla retrattilità del coagulo e sul sintomo del laccio emostatico in pazienti con tubercolosi polmonare, sono state tratte le seguenti conclusioni: 1) la comparsa dell'emottisi è completamente estranea alle proprietà fisico-chimiche del sangue; 2) la coagulazione del sangue è normale nella maggior parte dei casi, ma in una minoranza si nota un rallentamento nella fase finale della coagulazione; 3) la conta piastrinica, il tempo di sanguinamento e la retrazione del coagulo sono normali nella stragrande maggioranza dei casi; 4) una diminuzione del livello di calcio nel sangue non interferisce con la coagulazione del sangue. I disturbi del sistema di coagulazione del sangue sono stati determinati, di regola, in pazienti affetti da tubercolosi da lungo tempo con significativa compromissione della funzionalità epatica, indipendentemente dalla predisposizione all'emottisi e all'emorragia polmonare. I farmaci antitubercolari di prima e seconda linea, introdotti nel corpo del paziente per qualsiasi via, non causano cambiamenti diretti significativi nelle proprietà di coagulazione del sangue. E solo dopo un uso prolungato appare un cambiamento nelle proprietà di coagulazione del sangue a causa dell'effetto tossico di questi farmaci sulla funzione sintetica del fegato.

Fattori che contribuiscono all'emottisi e al sanguinamento

Nel valutare l'influenza di vari fattori (esogeni ed endogeni) sull'insorgenza dell'emottisi, è necessario tenere conto della possibilità del loro impatto totale (complesso). È stato stabilito che il numero di emottisi aumenta con l'aumento della pressione atmosferica, con la diminuzione della temperatura dell'aria e nelle giornate ventose. I fattori meteorologici nella loro totalità, causando disturbi nell'equilibrio vegetativo, possono contribuire alla comparsa dell'emottisi con il significato principale dello stato del processo patologico sottostante.

Il trauma fisico come fattore che contribuisce alla comparsa di emottisi nei pazienti con tubercolosi polmonare ha un'importanza relativamente limitata.

L'uso di numerosi farmaci può contribuire alla comparsa di emottisi o emorragia polmonare nei pazienti affetti da tubercolosi polmonare. Qui, prima di tutto, si dovrebbero menzionare i farmaci in cui si verificano più spesso reazioni focali. Nel primo periodo dell'uso della tubercolina, quando il suo dosaggio razionale era ancora poco studiato, si notava la comparsa di emottisi durante la terapia tubercolina come espressione di una reazione focale. L'uso di vari preparati proteici nei pazienti la tubercolosi polmonare può causare emottisi. Gli antitifo e altri farmaci possono provocare emottisi nei pazienti.

I preparati di insulina e iodio sono controindicati in presenza di tubercolosi attiva. Essendo sostanze biologicamente attive, possono causare esacerbazione del processo di tubercolosi ed emottisi. I salicilati, essendo disaggreganti, aumentano il rischio di complicanze emorragiche.

Una vasta esperienza nell’uso degli espettoranti per la tubercolosi polmonare suggerisce che il loro uso razionale è consigliabile. Facilitano l'espulsione del muco, regolano e riducono la tosse.

Il meccanismo con cui si manifesta l'emottisi sotto l'influenza della luce solare è che causano un'irritazione infiammatoria asettica della pelle con la formazione di prodotti di degradazione proteica, che vengono assorbiti e, di conseguenza, si verifica un'irritazione autoproteica, come un tipo speciale di terapia irritante con tutte le sue reazioni caratteristiche.

Altre procedure fisioterapeutiche che possono contribuire alla comparsa dell'emottisi sono le seguenti: bagni con luce elettrica, diatermia, fangoterapia, doccia di Charcot. L'uso imprudente di queste procedure senza un previo esame approfondito del paziente è inaccettabile. Nei pazienti con tubercolosi polmonare, è necessario prestare particolare attenzione quando si prescrivono procedure termali: diatermia, terapia con paraffina e fangoterapia.

I bagni di anidride carbonica, idrogeno solforato e radon possono anche aggravare il processo di tubercolosi e, in particolare, l'emottisi.

Malattie intercorrenti o malattie non tubercolari contemporaneamente a lungo termine possono, spesso causando un'esacerbazione del processo tubercolare, contribuire alla comparsa dell'emottisi. Va inoltre tenuto presente che talvolta una seconda malattia coesistente porta direttamente ad un cambiamento della permeabilità vascolare, con conseguente emottisi. Contemporaneamente alla tubercolosi può coesistere una malattia caratterizzata da una tendenza all'emottisi e in cui l'emottisi o il sanguinamento dal polmone equivale al sanguinamento da altri organi.

I pazienti affetti da diabete sono soggetti a gravi emorragie polmonari. La combinazione di tubercolosi con malattia coronarica e ipertensione arteriosa è sfavorevole nello sviluppo di complicanze polmonari emorragiche. È stata dimostrata l’importanza dell’ipovitaminosi C come fattore predisponente all’emottisi. La carenza di vitamina C porta ad un aumento della permeabilità capillare e all’angioedema, che in determinate condizioni contribuisce all’emottisi.

Esiste la tendenza ad aumentare il sanguinamento e l'emottisi nelle donne durante la gravidanza (soprattutto nei primi mesi), dopo il parto e durante l'allattamento. Ciò è spiegato dal fatto che questi periodi sono particolarmente favorevoli all'esacerbazione del processo polmonare.

Patogenesi e patomorfologia dell'emottisi e dell'emorragia polmonare

La patogenesi dell'emottisi tubercolare e del sanguinamento è molto complessa ed è causata da un complesso di vari fattori. Tra questi, la condizione dei vasi sanguigni polmonari è di primaria importanza. È stato stabilito che con la tubercolosi si osservano cambiamenti sia specifici che non specifici nelle arterie e nelle vene. In prossimità delle lesioni tubercolari del polmone si riscontrano spesso periarteriti e periflebiti sotto forma di infiltrazione dell'avventizia. Queste perivasculiti sono spesso associate ad endovasculiti produttive.

Insieme a questo, nell'area dei focolai tubercolari e nelle immediate vicinanze si sviluppa una specifica vasculite tubercolare. Di solito, il processo tubercolare si diffonde alla parete della nave (arteria o vena), prima il suo guscio esterno è coinvolto nel processo, quindi quello medio e quello interno. Con la lenta diffusione del processo nel momento in cui cattura il rivestimento muscolare del vaso, anche prima della disintegrazione, hanno il tempo di svilupparsi cambiamenti proliferativi reattivi nel rivestimento interno del vaso, che portano ad un restringimento del lume dei vasi fino alla completa obliterazione. In questi casi, la diffusione della necrosi del formaggio, che distrugge la parete del vaso, non provoca sanguinamento. Questo, a quanto pare, spiega il fatto che con una frequenza relativamente alta di danni alle pareti dei vasi sanguigni situati tra il tessuto polmonare alterato, le emorragie polmonari non sono così comuni.

Con la rapida progressione del processo di tubercolosi e un corpo indebolito, non si verifica la crescita intima e quindi, con necrosi formaggiosa e distruzione della parete vascolare, si verifica un'emorragia polmonare.

Nei pazienti con tubercolosi polmonare cronica fibroso-cavernosa e cirrotica diffusa, a causa della proliferazione estesa e massiccia del tessuto connettivo nella sede del processo infiammatorio o distruttivo, si sviluppa deformazione dei vasi sanguigni e possono formarsi dilatazioni aneurismatiche. Le pareti di tali vasi sono anelastiche e sono facilmente soggette a rotture, cedimento emorragie polmonari. I cambiamenti aneurismatici nei vasi sanguigni furono descritti per la prima volta in dettaglio nel 1868 da W. Rasmussen, e quindi sono solitamente chiamati aneurismi di Rasmussen.

L'emottisi e, meno comunemente, l'emorragia polmonare possono essere di natura stagnante, in cui la diapedesi eritrocitaria gioca un ruolo importante. Si osservano solitamente nelle forme fibrose croniche diffuse di tubercolosi polmonare, spesso accompagnate da insufficienza cardiaca, favorendo il ristagno della circolazione polmonare.

La fonte dell'emorragia polmonare può essere le vene varicose, che passano attraverso il tessuto cirrotico fibroso peribronchiale e intraalveolare, il più delle volte nei lobi superiori dei polmoni. Insieme ai cambiamenti cicatriziali nel tessuto polmonare, le bronchiectasie e le aderenze pleuriche svolgono un ruolo significativo nello sviluppo delle vene varicose.

La patogenesi dell'emottisi comporta l'influenza dello stato allergico del corpo sulla permeabilità vascolare. I vasi sanguigni, in particolare i capillari, sono uno dei luoghi principali in cui si sviluppano le reazioni allergiche in un corpo sensibilizzato. Durante la fase essudativa della tubercolosi, i vasi polmonari subiscono una serie di cambiamenti: si osservano vasi nella zona interessata del polmone, gonfiore delle pareti e aumento della loro permeabilità. Ciò può portare a emottisi o sanguinamento parenchimale dovuto alla diapedesi.

Le emorragie polmonari profuse di solito si verificano con grandi cambiamenti nella parete vascolare; sono basate su ulcerazioni o rotture di vasi sanguigni nel parenchima o nella cavità polmonare. Il sanguinamento polmonare intenso nella maggior parte dei casi si verifica nella cavità ed è causato dalla presenza di un aneurisma dei rami delle arterie polmonari o, meno comunemente, delle arterie bronchiali, oppure si verifica da rami ulcerati delle vene varicose polmonari che si aprono nella parete della cavità. La questione se i vasi polmonari o bronchiali siano più spesso la fonte di sanguinamento nelle forme cavernose croniche di tubercolosi non può essere considerata completamente risolta.

I processi di allentamento e di aumentata vascolarizzazione delle pareti delle caverne che si sviluppano durante la terapia antibatterica sono fattori che contribuiscono alla guarigione della cavità; allo stesso tempo, questi processi possono anche essere un prerequisito per il verificarsi di emottisi ed emorragia polmonare.

Il pericolo acuto per la vita in caso di grave emorragia polmonare è l’aspirazione massiccia, che porta alla morte in modo simile a quanto accade con l’annegamento (“annegamento nel proprio sangue”). La morte per dissanguamento si verifica estremamente raramente.

La quantità assoluta di sangue che può causare soffocamento varia ampiamente e dipende da una serie di fattori. È proporzionale alla capacità funzionale del meccanismo espettorante, la cui interruzione può avvenire in due direzioni: 1) aumento della resistenza al deflusso del sangue (broncospasmo, enfisema, ecc.) e 2) diminuzione della forza dei muscoli espiratori . Quest'ultimo può essere dovuto ai seguenti motivi: cachessia, perdita di coscienza, sonno, poliomielite, uso di farmaci, forte dolore toracico, in particolare dopo l'intervento chirurgico. Se, a causa di questi motivi, la capacità di espettorare diminuisce drasticamente, allora questo è sufficiente affinché una quantità relativamente piccola di sangue chiuda il lume dei bronchi di grandi o medie dimensioni e porti al deterioramento nel più breve tempo possibile.

Quadro clinico

L’emottisi e il sanguinamento negli anziani si verificano da due a tre volte più spesso che nei bambini e negli adolescenti. L'espettorato con sangue o sangue schiumoso scarlatto chiaro viene prodotto quando si tossisce. In alcuni casi, apparendo "come un fulmine a ciel sereno", portano prima dal medico un paziente con un processo scoperto di recente o latente, sono una tantum e non influenzano in modo significativo il decorso della malattia in futuro. È peggio quando fungono da minaccioso avvertimento di tubercolosi avanzata. Il sanguinamento costante provoca un'estesa contaminazione del corpo da parte di micobatteri; alcuni pazienti sviluppano una polmonite, che talvolta porta alla morte.

Il quadro clinico dell'emorragia polmonare è costituito da un complesso sintomatologico costituito da perdita generale di sangue, segni di sanguinamento esterno e manifestazioni di insufficienza cardiaca polmonare, causate sia dalla malattia di base che ha causato il sanguinamento, sia dall'ostruzione dell'albero tracheobronchiale da parte del sangue versato . Spesso l'insorgenza di emorragia polmonare è preceduta da uno sforzo fisico intenso, una tosse forte e persistente, inizialmente secca, quindi con espettorato purulento o mucoso, quindi sangue scarlatto schiumoso o tosse abbondante con sangue con coaguli. I pazienti sono preoccupati per debolezza, vertigini, sensazione di paura, mancanza di respiro. Alcuni pazienti notano una particolare sensazione di bruciore sul lato interessato e possono indicare da quale polmone viene separato il sangue. Quasi sempre, dall'anamnesi di questi pazienti, è possibile accertare la presenza di una malattia polmonare esistente (malattie purulente acute o croniche, tubercolosi polmonare, bronchiectasie). Tuttavia, potrebbero esserci casi in cui l’emorragia polmonare è la prima manifestazione della malattia di base.

Durante un esame obiettivo, le manifestazioni generali di perdita di sangue attirano l'attenzione: pelle pallida, sudore freddo e appiccicoso, tachicardia, diminuzione della pressione sanguigna, acrocianosi, la cui gravità dipende dal grado di perdita di sangue.

Con l'emorragia polmonare di stadio I (perdita di sangue fino a 100 ml di sangue), i disturbi emodinamici sono assenti o lievi.

Nel grado II (perdita di sangue fino a 500 ml), si notano debolezza generale, pelle pallida e mancanza di respiro fino a 20-25 respiri al minuto. Il polso accelera fino a 100-120 battiti/min, la pressione sanguigna sistolica scende a 90-80 mmHg. Art., il livello di emoglobina diminuisce a 60-80 g/l e l'emotocrito a 0,25 l/l.

Nel grado III (perdita di sangue superiore a 500 ml) - pallore della pelle, mancanza di respiro, frequenza respiratoria fino a 30-40 al minuto, frequenza cardiaca - 140 battiti/min o più, pressione arteriosa sistolica 40-50 mm Hg. Arte. e sotto, l'emoglobina diminuisce a 50 g/le sotto, l'emotocrito - sotto 0,25.

Valutazione della gravità della perdita di sangue:

Gravità della perdita di sangue	Deficit BCC (in%)	Criteri diagnostici (1 e 2 separatamente o in combinazione)
		1. Manifestazioni cliniche	2. Livello Hb, Ht
IOgrado		Tachicardia ortostatica o nessun sintomo
IIgrado		Ipotensione ortostatica (BP 15 mm Hg) tachicardia (frequenza cardiaca inferiore a 20 battiti al minuto)	Íb 30-100 g/l
IIIgrado		Ipotensione arteriosa (pressione sanguigna 80, 100 mm Hg), tachicardia (frequenza cardiaca 100 al minuto). Tachipnea (30 RR 25 al min.) Discircolazione periferica (pallore della pelle e delle mucose), diuresi 20 ml/ora, collasso ortostatico	Íb - 60-80 g/l
IVgrado		Ipotensione arteriosa (pressione arteriosa sistemica 80 mmHg), tachicardia (frequenza cardiaca 120 v/min.), tachipnea (RR 30 v/min.), discircolazione periferica (pallore della pelle e delle mucose), anuria, alterazione della coscienza

Quando si auscultano i polmoni sul lato interessato, si sentono rantoli umidi di varie dimensioni. Nelle 24 ore successive, i pazienti manifestano sintomi di polmonite da aspirazione del lobo inferiore, spesso bilaterale.

Diagnosi di emorragia polmonare ed emottisi

Si tratta principalmente di identificare la loro fonte. Con un tipo unilaterale di malattia, la causa sono tumori, cavità, cavità di bronchiectasie, ascessi, alterazioni pneumosclerotiche, che sono determinate clinicamente e radiologicamente. È più difficile stabilire la localizzazione del sanguinamento polmonare e dell'emottisi in un processo patologico bilaterale. In questo caso, i pazienti riducono di riflesso i movimenti respiratori della metà del torace in cui si trova la fonte del sanguinamento. L’emorragia polmonare è più comune negli uomini di mezza età e negli anziani. A volte inizia con emottisi, ma spesso si verifica all'improvviso, in buone condizioni. Di solito è impossibile prevedere la possibilità e il momento del sanguinamento. Il sangue scarlatto o scuro viene tossito attraverso la bocca in forma pura o insieme all'espettorato. Il sangue può anche essere rilasciato attraverso il naso. Spesso il sangue è schiumoso e non si coagula. L'auscultazione rivela crepitii e fini rantoli nei segmenti basali dei polmoni sul lato sanguinante; Possono svilupparsi atelettasia segmentaria e polmonite da aspirazione. In questo caso si verifica prima la febbre da riassorbimento e dopo 2-3 giorni si manifesta la polmonite da aspirazione sul lato sanguinante e, meno spesso, sul lato opposto. La polmonite da aspirazione tende a regredire lentamente. L'atelettasia compare alla fine del primo giorno o il secondo giorno dopo il sanguinamento dovuto all'ostruzione (blocco) dei piccoli bronchi con coaguli di sangue. Una rara complicanza dell'emottisi può essere l'anemia secondaria.

I metodi più informativi per diagnosticare l'emorragia polmonare sono la radiografia e l'endoscopia. In tutti i casi è necessario un esame radiografico convenzionale sotto forma di radiografia in due, a volte in tre proiezioni. In alcuni casi consente di scoprire la causa e la fonte del sanguinamento (un “vecchio” corpo estraneo nel polmone, un ascesso, una cavità tubercolare, ecc.). Tuttavia, questo metodo risulta spesso non informativo e diventa necessario ricorrere a metodi diagnostici strumentali: broncoscopia, esame radiografico con contrasto delle arterie bronchiali.

Ulteriori tattiche diagnostiche sono strettamente individuali. Dipende dalle condizioni del paziente, dalla natura della malattia di base, dalla continuazione o dalla cessazione del sanguinamento e deve essere strettamente correlato al trattamento.

I metodi di ricerca fisica, strumentale (radiografia, tomografia, broncografia, broncoscopia) e l'esame citologico dell'espettorato mirano a stabilire la causa del sanguinamento.

Semiotica dei raggi X molto spesso appare come un restringimento del lume bronchiale, atelettasia della parte corrispondente del polmone, presenza di un'ombra di tumore, ingrossamento dei linfonodi broncopolmonari nel cancro; oscuramento segmentale (lobare), cavità, diffusione del processo nella tubercolosi; bronchiectasie - secondo la broncografia. Una radiografia del torace viene eseguita in tre proiezioni.

Tracheobroncoscopia diagnostica-- uno dei metodi principali per determinare la causa del sanguinamento e il lato della lesione (tumore in disintegrazione, carcinoide sanguinante, fistola bronconodulare, ecc.). Segni indiretti sanguinano dalla bocca dei bronchi, coaguli di sangue nel lume dei bronchi, endobronchite locale. In questo caso, è possibile identificare la mucosa edematosa, infiammata, allentata, facilmente sanguinante della trachea e dei bronchi (tracheobronchite diffusa o focale), un difetto nella parete bronchiale e sanguinamento da quest'area (con rottura di un ascesso polmonare ), tumore, escrescenze di granulazione (con tubercolosi). Se la broncoscopia diagnostica viene eseguita al momento del sanguinamento o immediatamente dopo, lo studio è molto più difficile; è prima necessario liberare l'albero tracheobronchiale dal sangue e solo successivamente sarà possibile determinare il lato della lesione e la causa dell'emorragia. Attraverso un broncoscopio è possibile vedere da quale bronco fuoriesce il sangue e allo stesso tempo eseguire misure terapeutiche: aspirare il sangue che si è riversato nei bronchi e tamponare temporaneamente il bronco sanguinante con una spugna di schiuma o un tampone di garza. Lo studio si conclude con uno dei modi per fermare il sanguinamento: la broncoscopia terapeutica. Se l'emorragia si è fermata da sola al momento dello studio, allora l'aspirazione del sangue viene effettuata dall'albero tracheobronchiale (per quanto possibile), ricordando che la minaccia alla vita di tali pazienti non è solo (e non così molto) sanguinamento, ma lo sviluppo di asfissia e successivamente polmonite da aspirazione.

Radiografia a contrasto l'esame delle arterie bronchiali viene effettuato per emorragie polmonari ricorrenti. L'iniezione del mezzo di contrasto viene effettuata attraverso un catetere dopo la sua iniezione percutanea nell'arteria periferica, poi nell'aorta e quindi nella corrispondente arteria bronchiale. L'arteriografia bronchiale spesso rivela la fonte del sanguinamento: le immagini rivelano segni diretti e indiretti di emorragia polmonare. I segni diretti includono il rilascio del mezzo di contrasto oltre la parete vascolare. Segni indiretti di emorragia polmonare sono l'espansione della rete delle arterie bronchiali (ipervascolarizzazione) in alcune aree del polmone, la comparsa di una rete di anastomosi tra i sistemi delle arterie bronchiali e polmonari, dilatazioni e vasi aneurismatici, trombosi dei rami periferici di le arterie bronchiali. Per l'angiografia delle arterie bronchiali: il contenuto informativo del metodo raggiunge il 90%.

Dopo aver fermato l'emorragia, è possibile utilizzare la TC e la broncografia.

Ricerca di laboratorio

Diminuzione della concentrazione di Hb, eritrociti, Ht. Quando si verifica una polmonite da aspirazione, si verifica la leucocitosi. Con sanguinamento prolungato sullo sfondo di processi distruttivi nei polmoni, si verificano disturbi del sistema di coagulazione del sangue.

Quando il sanguinamento si ferma, viene utilizzato il lavaggio broncoalveolare diagnostico segmentale con microscopia dei sedimenti: il contenuto informativo del metodo raggiunge l'80-90%

L'emorragia polmonare deve essere differenziata:

condizioni emorragiche;

sanguinamento dal rinofaringe e dal tratto gastrointestinale:

Sindrome di Mallory-Weiss (consiste nella comparsa di fessure longitudinali profonde, spesso multiple, nella membrana mucosa lunghe 4-40 mm nell'area della giunzione esofagogastrica. La sindrome di Mallory-Weiss si verifica nell'1-13% dei pazienti con sanguinamento dal tratto digestivo superiore, dalle vene dilatate dell'esofago per abuso di alcol;

Nell'ipertensione portale si verifica anche un abbondante sanguinamento di sangue scarlatto senza bolle d'aria dalle vene dilatate dell'esofago;

Per le ulcere peptiche dello stomaco e del duodeno;

Sanguinamento dal rinofaringe con ipertensione arteriosa e anemia: il sangue è sempre rosso e la persona sente che proviene dal rinofaringe, poiché deve ingoiarlo.

3) Nei casi in cui al paziente è installato un catetere nell'arteria polmonare o è presente una tracheostomia, è necessario assicurarsi che non vi sia rispettivamente rottura dell'arteria polmonare o sanguinamento dall'incisione della tracheostomia.

Pertanto, il sanguinamento polmonare è caratterizzato dal rilascio di sangue schiumoso e scarlatto che ha una reazione alcalina e non si coagula, mentre nel sanguinamento gastrointestinale si formano coaguli di sangue scuro come "fondi di caffè" mescolati con pezzi di cibo, una reazione acida e sanguinamento gastrointestinale vengono rilasciati più spesso. L'emottisi e l'emorragia polmonare (a differenza del sanguinamento gastrico), di regola, non sono accompagnate da sintomi di shock o collasso. La minaccia alla vita in questi casi è solitamente associata a una violazione della funzione di ventilazione dei polmoni a causa dell'ingresso di sangue nelle vie respiratorie.

Con massicce emorragie polmonari, possono esserci casi in cui il paziente ingoia sangue con successivo vomito di fondi di caffè, e anche con massiccio sanguinamento gastrointestinale, può vomitare sangue scarlatto con coaguli. Con domande e osservazioni dettagliate, è ancora possibile chiarire che la prima manifestazione di emorragia polmonare è stata una tosse persistente e solo dopo con la tosse il sangue ha cominciato a fuoriuscire. Nelle emorragie polmonari il sangue è schiumoso e non contiene contenuto gastrico residuo. I pazienti con sanguinamento gastrointestinale hanno una storia di ulcera peptica, cirrosi epatica, ecc., mentre i pazienti con emorragia polmonare hanno malattie polmonari.

L'emorragia polmonare abbondante rappresenta un grave pericolo per la vita ed è fatale nel 20-25% dei casi. Tra i pazienti affetti da tubercolosi con sanguinamento moderato o abbondante, circa il 15% muore. Le cause di morte sono asfissia, polmonite da aspirazione, progressione della tubercolosi e insufficienza cardiaca polmonare.

Complicazioni di emottisi ed emorragia polmonare(polmonite ab ingestis, esacerbazione della tubercolosi polmonare, atelettasia )

Una delle complicanze più comuni e gravi dell'emorragia polmonare nei pazienti affetti da tubercolosi è la polmonite ab ingestis.

Numerosi fattori sono importanti nella patogenesi della polmonite ab ingestis. Il sangue aspirato, anche senza micobatteri tubercolari e altri microrganismi patogeni, può causare una reazione infiammatoria nel tessuto polmonare. Tuttavia, il fatto che la polmonite ab ingestis non si verifichi sempre, anche in caso di grave sanguinamento polmonare nei pazienti affetti da tubercolosi, suggerisce che non solo il sangue aspirato, ma anche altri fattori aggiuntivi svolgono un ruolo nella sua patogenesi. Si ritiene che la polmonite da aspirazione non sia solo il risultato dell'aspirazione meccanica, ma anche l'espressione di una maggiore sensibilizzazione del corpo. I fattori predisponenti per l'insorgenza della polmonite da aspirazione sono l'irritazione del tessuto polmonare con istamina, la presenza di flora microbica e l'allergia del tessuto polmonare.

Dopo il sanguinamento si sviluppa una condizione allergica secondaria che, a causa dell'aspirazione, crea le condizioni per l'infiammazione, a seguito della quale, a causa dei cambiamenti nel terreno, si verifica un'infiammazione perifocale o la formazione di nuovi focolai; Ciò è indicato dalla rapida comparsa di una temperatura elevata dopo il sanguinamento. La polmonite da aspirazione si verifica più spesso sul lato sanguinante. L'esame obiettivo di un paziente con polmonite ab ingestis rivela: un ritardo nella respirazione sul lato colpito, a volte un leggero attutimento del suono (di solito nell'angolo inferiore della scapola), respirazione indebolita o alterata (difficile o bronchiale), bolle sottili , rantoli crepitanti. Va sottolineato che “la ricerca in sé, se condotta con attenzione e limitata al solo necessario, non comporta pericoli per il paziente. Il paziente viene sollevato lentamente per poterlo esaminare da dietro, si evitano assolutamente martelli o percussioni in generale più forti, che peraltro non danno risultati, e non vengono costretti a tossire o a respirare pesantemente” (Sternberg).

Un esame del sangue per la polmonite da aspirazione rivela nella maggior parte dei casi una leucocitosi moderata, ma a volte il numero di leucociti

risulta essere normale. Spesso, anche in assenza di leucocitosi, si osserva linfopenia più o meno pronunciata. C'è anche uno spostamento a sinistra dell'emogramma e un'accelerazione della VES. Tuttavia, va ricordato che quando si valuta il quadro ematico come criterio diagnostico per la polmonite, è necessario tenere conto della natura del processo tubercolare sottostante, sullo sfondo del quale si è verificata un'emorragia polmonare, complicata dalla polmonite da aspirazione. Pertanto, gli esami del sangue ripetuti sono molto importanti.

Il numero dei globuli rossi e dell'emoglobina di solito rimane entro i limiti normali dopo la prima emorragia polmonare o diminuisce solo leggermente. E solo in caso di sanguinamento massiccio o di emorragie polmonari ricorrenti viene rilevata la polmonite ab ingestis nei primi giorni.

La questione del decorso e degli esiti della polmonite da aspirazione in una clinica moderna è stata studiata in dettaglio. È stato stabilito che, in condizioni di effetto benefico generale della terapia antibatterica sulla dinamica del processo tubercolare, il decorso e l'esito della polmonite ab ingestis sono cambiati: nel 94,5% dei pazienti si è verificata una guarigione clinica e un riassorbimento radiologico quasi completo della polmonite , la progressione con lo sviluppo dei processi caseosi e cavernosi è stata stabilita solo nel 5,5% dei pazienti .

Un'altra complicanza dell'emorragia polmonare è l'atelettasia. Il meccanismo della sua comparsa è dovuto principalmente al blocco del lume bronchiale da parte di un coagulo di sangue. Insieme a questo, è importante anche l'effetto neuroriflesso: lo spasmo dei muscoli bronchiali in risposta alla penetrazione del sangue (come corpo estraneo). Non si può escludere che nello sviluppo dell'atelettasia, in particolare quelle che si verificano qualche tempo dopo il sanguinamento, giochi un ruolo la bronchite aspecifica che si sviluppa in risposta al sangue aspirato, in cui la mucosa gonfia del bronco chiude il suo lume. L'atelettasia può essere massiccia quando i bronchi di grandi dimensioni sono bloccati; quando i piccoli bronchi sono bloccati, si verifica una piccola atelettasia lobulare. L'atelettasia acuta massiva si osserva relativamente raramente. Il quadro clinico dell'atelettasia è determinato principalmente dalla sua entità. L'atelettasia minore non viene riconosciuta clinicamente e viene diagnosticata solo mediante esame radiografico. Con un'estesa atelettasia di un lobo o dell'intero polmone, di solito si verificano una serie di sintomi clinici, vale a dire: mancanza di respiro, ritardo del lato interessato durante la respirazione, accorciamento o attenuazione del suono della percussione, indebolimento del tremore vocale, indebolimento o assenza di respirare senza rumore aggiuntivo, almeno all'inizio. L'esame radiografico, estremamente importante nella diagnosi dell'atelettasia, rivela un oscuramento uniforme dell'intero polmone interessato o di un lobo, uno spostamento del mediastino verso l'atelettasia o il suo movimento durante la respirazione, il diaframma sul lato interessato è più alto . Va notato che i sintomi radiologici dell'atelettasia non sono sempre pienamente espressi, il che può dipendere dalle condizioni precedenti del polmone (elasticità del tessuto polmonare), della pleura (sua fusione) e della compliance mediastinica.

Con atelettasia massiccia, quando si misura la pressione pleurica, viene rilevata un'elevata pressione negativa nella cavità pleurica sul lato dell'atelettasia. Il quadro clinico e restenologico dell'atelettasia polmonare deve essere ben noto al medico e la possibilità di atelettasia deve essere sempre tenuta presente nei pazienti con emorragia polmonare, poiché altrimenti si può commettere un errore diagnostico.

Con l'atelettasia polmonare, in alcuni casi si osservano gravi disturbi del sistema cardiovascolare.

Prognosi per la tubercolosisanguinamentosìed emottisi

La prognosi dell'emottisi è determinata principalmente dalla forma anatomica della tubercolosi. Il sanguinamento tubercolare è diviso in tre gruppi: 1) sanguinamento fibrinoso; 2) sanguinamento evolutivo che precede gli focolai o li accompagna e 3) sanguinamento cavernoso. Il sanguinamento fibroso, che si verifica principalmente da vasi neoformati nel tessuto cicatriziale, è benigno e di solito scompare senza conseguenze. Evolutive, per lo più causate da alterazioni infiltrativo-polmonari, molto spesso erano (nel periodo pre-antibatterico) preludio ad un rapido peggioramento del quadro complessivo della malattia. Il sanguinamento cavernoso di solito si verifica a causa della rottura di un vaso nella cavità o nella parete cavernosa; la prognosi per loro è sfavorevole.

Un'emottisi lieve nella cirrosi polmonare di solito non ha un significato serio; sanguinamenti più abbondanti e soprattutto ripetuti peggiorano in una certa misura la prognosi. La prognosi delle emorragie polmonari ricorrenti nei pazienti con processo cavernoso è ora, grazie allo sviluppo della chirurgia toracica, notevolmente migliorata. Per la prognosi dell'emottisi, insieme alla forma anatomica della tubercolosi, è molto importante la quantità di sangue rilasciata per unità di tempo, che può variare da emottisi minima a abbondante - 1 litro o anche di più.

Tuttavia, la quantità di sangue rilasciata non può servire come criterio assoluto per la prognosi, poiché a volte anche con una piccola quantità di sangue rilasciata si osserva una grande aspirazione. In questo caso è importante tenere conto dello stato funzionale dell'apparato respiratorio esterno e del sistema cardiovascolare per la prognosi. Se le loro riserve sono insufficienti, anche un’aspirazione di sangue relativamente piccola può avere un impatto negativo significativo.

La quantità di sangue versato non è un fattore obbligatorio per determinare la prognosi. Sono stati descritti casi di morte dopo il rilascio di una piccola quantità di sangue, quando i pazienti sono morti 2-3 ore dopo un'emorragia interna. Allo stesso tempo, l'autopsia ha rivelato un trabocco di sangue nel sistema bronchiale.

Prevenzione delle emorragie polmonari e delle loro complicanze

L'emorragia polmonare e l'emottisi nella maggior parte dei casi sono causate da un'epidemia di tubercolosi, pertanto la misura preventiva più importante è il trattamento completo e persistente della tubercolosi.

Nei casi di malattie febbrili intercorrenti, i malati di tubercolosi devono essere tenuti a letto per un periodo di tempo sufficiente. Di particolare importanza è la costruzione di un regime che tenga conto del decorso degli elementi meteorologici e della somministrazione di vitamine.

La prevenzione delle complicanze emorragiche dovrebbe essere mirata principalmente all'asfissia come conseguenza del traboccamento di sangue dell'albero tracheobronchiale. A seconda delle circostanze, il sangue viene aspirato con una sonda o un broncoscopio. Viene somministrato ossigeno. Successivamente, vengono prese misure contro lo shock: antidolorifici, antispastici e altri. Infine, vengono prescritti antibiotici o sulfamidici per prevenire la polmonite ab ingestis. L'uso di farmaci tubercolostatici è obbligatorio poiché impedisce la progressione del processo tubercolare dopo il sanguinamento.

Trattamento dell'emorragia polmonare e dell'emottisi

Le possibilità di un efficace primo soccorso in caso di emorragia polmonare, a differenza di tutte le emorragie esterne, sono molto limitate. Ogni paziente con emorragia polmonare dovrebbe essere ricoverato urgentemente, se possibile in un ospedale specializzato con attrezzature per broncoscopia, esame radiografico con contrasto dei bronchi arterie e trattamento chirurgico delle malattie polmonari. Il paziente deve essere trasportato in posizione seduta o semiseduta. Il paziente deve tossire sangue che entra nel tratto respiratorio. Il pericolo di perdita di sangue in questi casi, di regola, è molto inferiore al pericolo di asfissia.

Per ogni emorragia polmonare è necessario stabilire la natura del processo patologico sottostante e determinare la fonte del sanguinamento. La diagnosi a volte è molto semplice, ma più spesso presenta notevoli difficoltà anche quando si utilizzano metodi radiologici ed endoscopici complessi. Al di fuori di un istituto medico, in un paziente con emorragia polmonare, è importante il comportamento corretto degli operatori sanitari, dai quali il paziente e il suo ambiente richiedono azioni rapide ed efficaci. Queste azioni dovrebbero consistere nel ricovero d'urgenza del paziente. Allo stesso tempo, cercano di convincere il paziente a non aver paura della perdita di sangue e a non trattenere istintivamente la tosse. Al contrario, è importante espellere tutto il sangue dalle vie respiratorie.

Se le vie aeree non vengono liberate tempestivamente (tossendo o aspirando sangue), la morte del paziente avviene entro pochi minuti. L'emorragia polmonare può essere preceduta da un sanguinamento minore (emottisi minore), pertanto, anche in questi casi, è necessario stabilire immediatamente la causa del sanguinamento e iniziare tempestivamente la terapia intensiva.

In ospedale, al paziente viene concesso il riposo in posizione semiseduta. Viene misurata la pressione sanguigna (BP). In base al colore del sangue tossito, viene determinata approssimativamente la fonte del sanguinamento: le arterie bronchiali (sangue scarlatto) o i rami dell'arteria polmonare (sangue scuro). I metodi per arrestare l'emorragia polmonare possono essere farmacologici, endoscopici, endovascolari a raggi X e chirurgici.

Eventi generali

Quando si inizia a trattare l'emorragia polmonare, è necessario risolvere la questione su quale processo anatomico, morfologico o funzionale ne sia alla base. La soluzione a questo problema è in alcuni casi molto difficile e talvolta rimane solo a livello di speculazione. È consuetudine, come accennato in precedenza, distinguere tra due tipi di emottisi e sanguinamento: per diapedesina e per rexina; tuttavia, differenziarli è spesso difficile. Né le forme di tubercolosi in cui si osservano questi due tipi principali di sanguinamento, né la quantità o il tipo di sangue versato spesso forniscono motivi per differenziare categoricamente un tipo di sanguinamento da un altro. È generalmente accettato, tuttavia, che l'emottisi per diapedesina è caratterizzata dal rilascio di una piccola quantità di sangue misto ad espettorato, mentre l'emottisi per rexina ha solitamente la natura di un sanguinamento grave ed è più forte e abbondante quanto più grande è il vaso è coinvolto nel processo distruttivo. Si ritiene inoltre che l'elemento sorpresa svolga un ruolo importante nell'emottisi per rexina; è anche significativamente meno dipendente dall'influenza di fattori meteorologici rispetto all'emottisi per diapedesina.

La corretta identificazione della genesi dell'emottisi aiuta a costruire razionalmente la terapia e, in ogni singolo caso, a scegliere il mezzo più appropriato.

Il requisito più importante quando si tratta un paziente con sanguinamento è la psicoterapia: calmare il paziente. L'aspetto fiducioso e calmo di un medico ha già un effetto benefico sul paziente.

Il paziente con emorragia deve essere posto in posizione semiseduta utilizzando uno speciale lettino pieghevole. In questa posizione l'espettorazione è più comoda e avviene meglio. Il paziente può e deve essere sottoposto al momento dell'emorragia polmonare a una visita medica che, con un approccio ragionevole e attento, non solo non causerà alcun danno, ma consentirà di formulare una corretta diagnosi, una corretta valutazione delle condizioni del paziente condizione, che faciliterà la scelta della terapia corretta.

In alcuni casi, nei pazienti in cui si osservano ansia e insonnia a causa di shock mentale dovuto a sanguinamento, è utile prescrivere piccole dosi di sonniferi o “tranquillanti minori”, ma solo quelli che non riducono l'entità del riflesso della tosse.

Un paziente con emorragia polmonare dovrebbe rimanere a letto dopo la completa scomparsa del sangue dall'espettorato per 6-7 giorni, mentre sono consentiti e addirittura raccomandati movimenti lenti, privi di tensione e calmi.

Si consiglia di applicare calore sulla metà inferiore dell'addome e sulle estremità inferiori sotto forma di piastre riscaldanti calde o moderatamente calde, poiché il riscaldamento dell'addome aiuta a espandere i vasi della cavità addominale, che rappresentano un deposito di sangue molto capiente, il la cui importanza nello scarico della circolazione polmonare è molto significativa.

Farmaci

Le misure terapeutiche conservatrici sono ampiamente utilizzate per le emorragie polmonari di piccole e medie dimensioni.

Prescrivere la terapia con ossigeno a basso flusso 2-3 litri al minuto attraverso un catetere nasale, tranquillanti e antitosse a piccole dosi. La codeina e altre sostanze narcotiche non sono raccomandate: aiutano a sopprimere il riflesso della tosse e a sopprimere il centro respiratorio, che porta al ristagno di coaguli di sangue ed espettorato nelle vie respiratorie con conseguente sviluppo di polmonite da aspirazione.

Per ridurre la pressione sanguigna nei vasi della circolazione polmonare appelli (se il sangue è scuro), si consiglia di somministrare atropina, 10 ml di soluzione di aminofillina al 2,4% (per via endovenosa) e applicare lacci emostatici sugli arti.

Quando si tossisce sangue scarlatto, vengono utilizzati i blocchi gangliari droghe : soluzione al 5% di azametonio bromuro (pentammina) 1-2 ml per via endovenosa, soluzione all'1,5% di ganglefen (ganglerone) per via sottocutanea o orale, benzoesonio 0,1-0,2 g per via orale 2 volte al giorno per 2- -3 giorni. Se questi farmaci non sono disponibili, la clonidina (clonidina) può essere somministrata con cautela.

Al fine di ridurre la permeabilità della parete e del pavimento dei capillari effetto desensibilizzante raccomandare la somministrazione endovenosa di 10 ml di una soluzione al 10% di cloruro di calcio, prometazina (pipolfen), nonché difenidramina (difenidramina) per via sottocutanea o orale, nonché 3-5 ml di una soluzione al 5% di acido ascorbico per via intramuscolare o 0,1 g per via orale 3--5 una volta al giorno. Se un paziente produce contemporaneamente più di 500 ml di sangue, è indicata una trasfusione di plasma sanguigno fresco congelato sotto il controllo dei parametri ematologici (emoglobina, globuli rossi, ecc.).

Per ricostituire il volume del sangue circolante, vengono somministrate trasfusioni soluzioni ad elevata attività colloido-osmotica .

In caso di sanguinamento in un paziente affetto da tubercolosi, insieme ad altre misure di emergenza, la prescrizione di inibitori della fibrinolisi è giustificata come agenti patogenetici che aiutano a ridurre i processi proteolitici e a riparare più rapidamente la distruzione nel tessuto polmonare. La più diffusa è l'introduzione di una soluzione al 5% di acido e-aminocaproico (EACA) 100 ml per via endovenosa, seguita dal passaggio nei giorni successivi alla somministrazione orale di 5 g 4-6 volte al giorno.

Il sangue eruttato che entra nel tratto respiratorio può causare polmonite da aspirazione, pertanto, con un aumento della temperatura corporea, lo sviluppo della leucocitosi e la comparsa di respiro sibilante persistente, è necessario un esame radiografico. Se viene rilevata una polmonite, vengono utilizzati antibiotici. In assenza di sintomi di polmonite da aspirazione, non viene prescritta una terapia non specifica, ma il trattamento con inibitori della fibrinolisi viene continuato insieme a farmaci antitubercolari e desensibilizzanti.

I moderni mezzi di terapia emostatica sono molto efficaci e possono raggiungere la cessazione dell'emottisi o dell'emorragia polmonare nell'80-90% dei pazienti. Con sanguinamento polmonare continuo ed emottisi, potrebbero esserci indicazioni per la chirurgia polmonare. La base dell'intervento chirurgico per l'emorragia polmonare è la resezione e la rimozione della parte interessata del polmone e della fonte del sanguinamento.

Molto meno spesso possono essere indicati interventi chirurgici di collasso (toracoplastica, pneumolisi extrapleurica), occlusione bronchiale, legatura delle arterie bronchiali, cavernotomia con legatura dei vasi sanguinanti. Al culmine dell'emorragia polmonare, gli interventi chirurgici sono associati ad alto rischio. La mortalità postoperatoria in varie malattie polmonari complicate da sanguinamento è piuttosto elevata.

Se le misure di cui sopra sono inefficaci, si consiglia di applicare pneumoperitoneo o pneumotorace artificiale (a seconda della forma del processo) o un intervento chirurgico.

Chirurgia

Per decidere l'intervento chirurgico per l'emorragia polmonare, è necessario determinare la posizione della fonte del sanguinamento. Questo di solito non presenta grandi difficoltà con lesioni unilaterali, ma con lesioni bilaterali, determinare il lato del sanguinamento è spesso molto difficile. Spesso i pazienti stessi indicano il lato della lesione. Notare una sensazione di calore o formicolio sul lato interessato.

L'esame radiografico è di grande importanza per riconoscere la posizione della fonte del sanguinamento polmonare, anche senza sanguinamento. Può essere utilizzato per determinare il livello dei liquidi, l'atelettasia lobare o segmentale, l'aspirazione in un polmone intatto e le alterazioni polmonari.

Uno dei potenti mezzi per combattere l'emorragia polmonare è medicinale pneumotorace. Senza toccare la questione del complesso meccanismo d'azione, va notato che il suo effetto emostatico è determinato sia dai momenti meccanici che dal suo effetto neuro-riflesso, che si estende al parenchima, ai vasi sanguigni e linfatici dei polmoni. L'effetto emostatico del pneumotorace artificiale si manifesta meglio nei casi in cui il sanguinamento si verifica in pazienti con processi distruttivi freschi, più o meno limitati, senza fibrosi pronunciata.

Utilizzo pneumoperitoneo è utilizzato nel trattamento delle emorragie polmonari dal 1933. Il meccanismo dell'effetto emostatico del pneumoperitoneo non può essere considerato sufficientemente studiato. Per spiegarlo sono state avanzate due teorie: meccanica e neurovegetativa. Nel meccanismo d'azione, la cosa principale è attribuita alla compressione e al riposo dei polmoni. E l'introduzione di aria nella cavità addominale irrita le terminazioni del sistema nervoso autonomo situate retroperitonealmente. Il pneumoperitoneo nella tubercolosi polmonare è più efficace nelle forme infiltrative con localizzazione del processo principalmente nella zona basale o ilare del polmone, lungo il suo asse verticale e i processi del lobo inferiore.

Oltre ai metodi di cui sopra, se ci sono caratteristiche individuali del paziente o controindicazioni, vengono utilizzati interventi sui nervi periferici, alcolizzazione dei nervi intercostali, pneumolisi extrapleurica, toracoplastica, cavernotomia, legatura dell'arteria polmonare e resezione polmonare.

COMPITI PER IL CONTROLLO DELLE CONOSCENZE SULL'ARGOMENTO “Sanguinamento polmonare”

Compito clinico n. 1

Giovane, 18 anni.

Denunce, contestazioni sul rilascio di sangue schiumoso scarlatto durante la tosse.

Sviluppo della malattia: È in cura in un ospedale per tubercolosi con diagnosi di tubercolosi infiltrativa del lobo superiore del polmone destro in fase di decadimento, MBT (+), gruppo IA di registrazione del dispensario. In 30 minuti furono rilasciati 400,0 ml di sangue.

Anamnesi di vita: un bambino dalla prima gravidanza normale, prima nascita a 40 settimane in presentazione occipitale anteriore. Peso alla nascita - 3400 grammi, altezza - 53 cm, ha urlato immediatamente. Applicato al seno in sala parto. Vaccinato in ospedale per la maternità - cicatrice 2 mm. Vive in una casa privata con genitori sani. Il bambino è registrato presso un gastroenterologo con diagnosi di ulcera gastrica, remissione.

Obiettivamente: condizione di moderata gravità. La pelle è pallida con acrocianosi. Impaurito. Zev senza caratteristiche. I linfonodi non sono palpabili. All'esame e alla palpazione del torace non è stata identificata alcuna patologia. Quando si percuote nelle sezioni superiori a destra, il suono della percussione viene accorciato. All'auscultazione si notano anche respirazione bronchiale e respiro sibilante umido e gorgogliante. Nei restanti campi polmonari la respirazione è chiara e vescicolare. I confini del cuore corrispondono alla norma dell'età. I suoni cardiaci sono ritmici, ovattati, la frequenza respiratoria è di 22 al minuto, la frequenza cardiaca è di 90 al minuto. L'addome è morbido e indolore. Gli organi parenchimali non vengono ingranditi.

Domande per il problema:

1. Nominare la possibile fonte di sanguinamento.

2. Classificazione delle emorragie polmonari.

3. Diagnosi differenziale dell'emorragia polmonare.

4. Assistenza di emergenza.

Risposte di esempio al compito n. 1

1. La fonte del sanguinamento sono i vasi danneggiati nel lobo superiore del polmone destro.

2. Sono presenti sanguinamenti polmonari piccoli (fino a 100-200 ml), medi (200-500 ml) e abbondanti (più di 500,0 ml).

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Nella pratica tisiatrica si devono osservare complicazioni abbastanza tipiche della tubercolosi polmonare, in cui sono necessarie una diagnosi rapida e misure di trattamento urgenti o di emergenza. Questi includono emorragia polmonare, pneumotorace spontaneo e cuore polmonare acuto.

24.1. Emorragia polmonare

L'emorragia polmonare è intesa come l'effusione di una quantità significativa di sangue nel lume dei bronchi. Il paziente di solito tossisce sangue liquido o sangue misto a espettorato.

IN Nella pratica clinica si distingue l'emorragia polmonare

E emottisi. La differenza tra emorragia polmonare e sputo di sangue è principalmente quantitativa.

L'emottisi è la presenza di striature di sangue nell'espettorato o nella saliva, il rilascio di singoli sputi di sangue liquido o parzialmente coagulato.

A emorragia polmonare il sangue viene espulso con la tosse in quantità significative, simultaneamente, continuamente o in modo intermittente. A seconda della quantità di sangue rilasciato, il sanguinamento si divide in piccolo (fino a 100 ml), medio (fino a 500 ml) e grande o abbondante (oltre 500 ml). Va tenuto presente che i pazienti e coloro che li circondano tendono ad esagerare la quantità di sangue rilasciato. Una parte del sangue proveniente dalle vie respiratorie può essere aspirata o ingerita, quindi la valutazione quantitativa della perdita di sangue durante l'emorragia polmonare è sempre approssimativa.

Patogenesi e anatomia patologica. Le cause e le fonti dell'emorragia polmonare dipendono dalla struttura delle malattie polmonari e dal miglioramento dei metodi di trattamento. Fino a tempi relativamente recenti, 40-50 anni fa, la maggior parte delle emorragie polmonari venivano osservate in pazienti con forme distruttive di tubercolosi, ascessi, cancrena e cancro polmonare in disintegrazione. Le fonti di sanguinamento provenivano principalmente dai vasi della circolazione polmonare - rami arrozzati

arteria polmonare. Attualmente, il sanguinamento polmonare si verifica più spesso dai vasi della circolazione sistemica nelle malattie polmonari croniche non specifiche, principalmente nella bronchite cronica.

La base morfologica del sanguinamento sono le arterie bronchiali dilatate e assottigliate aneuristicamente, anastomosi tortuose e fragili tra le arterie bronchiali e polmonari a diversi livelli, ma principalmente a livello delle arteriole e dei capillari. I vasi formano zone ipervascolari con alta pressione sanguigna. L'erosione o la rottura di vasi così fragili nella mucosa o nello strato sottomucoso del bronco provoca emorragia polmonare di varia gravità.

Nei pazienti affetti da tubercolosi, l'emorragia polmonare è più spesso complicata dalla tubercolosi fibroso-cavernosa e dalla tubercolosi infiltrativa con distruzione. A volte il sanguinamento si verifica con la tubercolosi cirrotica o la fibrosi polmonare post-tubercolare.

L'emorragia polmonare si osserva più spesso negli uomini di mezza età e negli anziani. Inizia con l'emottisi, ma può verificarsi all'improvviso, in un contesto di buona salute. Di norma, è impossibile prevedere la possibilità e il momento del sanguinamento. Il sangue scarlatto o scuro viene tossito attraverso la bocca in forma pura o insieme all'espettorato. Il sangue può anche essere rilasciato attraverso il naso. Di solito il sangue è schiumoso e non si coagula.

L'emorragia polmonare abbondante rappresenta un grande pericolo per la vita e può portare alla morte nella tubercolosi. Le cause della morte sono l'asfissia o ulteriori complicazioni emorragiche come polmonite da aspirazione, progressione della tubercolosi e insufficienza cardiaca polmonare.

Ogni paziente con emorragia polmonare deve essere ricoverato urgentemente, se possibile in un ospedale specializzato che disponga delle condizioni per la broncoscopia, l'esame radiografico con contrasto dei bronchi,

arterie e trattamento chirurgico delle malattie polmonari. Il paziente deve essere trasportato in posizione seduta o semiseduta. Il paziente deve tossire sangue che entra nel tratto respiratorio. Il pericolo di perdita di sangue in questi casi, di regola, è significativamente inferiore al pericolo di asfissia.

È sempre importante stabilire la natura del processo patologico sottostante e determinare la fonte del sanguinamento. Tale diagnostica è spesso molto difficile anche quando si utilizzano i moderni metodi a raggi X ed endoscopici.

Quando si chiarisce l'anamnesi, si presta attenzione alle malattie dei polmoni, del cuore e del sangue. Le informazioni ottenute dal paziente, dai suoi parenti o dai medici che lo hanno osservato possono avere un importante valore diagnostico. Pertanto, in caso di emorragia polmonare, a differenza del sanguinamento dall'esofago o dallo stomaco, il sangue viene sempre rilasciato con un colpo di tosse. Il colore scarlatto del sangue indica che proviene dalle arterie bronchiali, mentre il colore scuro indica che proviene dal sistema arterioso polmonare. Il sangue proveniente dai vasi polmonari ha una reazione neutra o alcalina e il sangue proveniente dai vasi del tratto digestivo è generalmente acido. A volte si possono trovare batteri acido-resistenti nell'espettorato secreto da pazienti con emorragia polmonare, il che solleva immediatamente un ragionevole sospetto di tubercolosi. I pazienti stessi raramente sentono da quale polmone o da quale area viene rilasciato il sangue. Le sensazioni soggettive del paziente molto spesso non corrispondono alla realtà e vanno valutate con cautela.

La broncoscopia per l'emorragia polmonare era considerata controindicata 20-25 anni fa. Attualmente, grazie al miglioramento dell'anestesia e delle tecniche di ricerca, la broncoscopia è diventata il metodo più importante per diagnosticare e trattare le emorragie polmonari. Finora, questo è l'unico metodo che consente di esaminare le vie respiratorie e vedere direttamente la fonte del sanguinamento o determinare con precisione il bronco da cui viene rilasciato il sangue.

Un metodo importante per diagnosticare l'emorragia polmonare è l'esame a raggi X. In tutti i casi è necessaria la radiografia in due proiezioni. Ulteriori tattiche diagnostiche sono individuali. Dipende dalle condizioni del paziente, dalla natura della malattia di base, dalla continuazione o dalla cessazione del sanguinamento e deve essere strettamente correlato al trattamento.

I metodi più informativi di esame radiografico sono la TC e l'arteriografia bronchiale. Nei pazienti con emorragia polmonare ad eziologia sconosciuta, entrambi questi metodi e soprattutto l'atreriografia bronchiale sono spesso

Riso. 24.1. Emorragia polmonare. Polmone sinistro. Il catetere è stato fatto passare nell'arteria bronchiale sinistra dilatata. I rami dell'arteria sono deformati e trombizzati. Uscita della soluzione di contrasto oltre i rami arteriosi nel tessuto polmonare. Arteriogramma bronchiale.

Riso. 24.2. Emorragia polmonare. Polmone sinistro. Il catetere è stato fatto passare nell'ampia arteria bronchiale sinistra. I suoi rami si espandono, si deformano, si anastomizzano tra loro e creano un campo di ipervascolarizzazione con rilascio della soluzione di contrasto oltre i vasi. Arteriogramma bronchiale.

consentono di identificare la fonte del sanguinamento. Le fotografie ne rivelano i segni diretti o indiretti. Un segno diretto è il rilascio del mezzo di contrasto oltre la parete vascolare durante l'arteriografia bronchiale (Fig. 24.1, 24.2). Segni indiretti di emorragia polmonare: espansione della rete delle arterie bronchiali (ipervascolarizzazione) in alcune aree del polmone, dilatazione aneurismatica dei vasi sanguigni, trombosi dei rami periferici delle arterie bronchiali, comparsa di una rete di anastomosi tra bronchi e arterie polmonari (Fig. 24.3).

Trattamento. Le misure terapeutiche e conservatrici sono ampiamente utilizzate per le emorragie polmonari di piccole e medie dimensioni. Il trattamento consiste nel prescrivere al paziente il riposo, una posizione semiseduta, l'abbassamento della pressione sanguigna nel sistema delle arterie bronchiali o polmonari e l'aumento della coagulazione del sangue. Una diminuzione della pressione sanguigna nelle arterie bronchiali si ottiene mediante somministrazione endovenosa di una soluzione allo 0,05-0,1% di arfonade in una soluzione al 5%


							isotonico
		soluzione ad alto contenuto di cloruro di sodio
		(30-50 gocce ogni 1 minuto). Papavero
		simal			arterioso
		la lenizione non dovrebbe esserlo
		essere inferiore a 90 mmHg. Arte. Colomba
		lezione nel sistema dell'arteria polmonare
							imposizione
		sicuramente i lacci emostatici venosi
		sti, somministrazione endovenosa
		aminofillina (5-10 ml 2,4%
		soluzione di aminofillina							vengono allevati
								soluzione
		glucosio e iniettato in una vena in quelli
		lettura 4-6 minuti). Rafforzare
Riso. 24.3. Emorragia polmonare.				coagulabilità
		Il 10% delle razze viene somministrato per via endovenosa
Polmone destro. Il catetere viene fatto passare								gluconato
nell'ampio bronchiale destro		calcio (10-15 ml), inibi
nuova arteria. Anche i suoi rami lo sono			fibrinolisi - 5% delle razze
espanso e forma una zona di hy-
pervascolarizzazione. Attraverso l'arte-				aminocaproico
rio-arterioso	anastomosi			isotonico
la polmonare destra è stata contrastata		soluzione di cloruro di sodio gocce-
arteria (il suo contorno inferiore è		ma fino a 100 ml.
occupato con le frecce).	Bronchiale					infiltrativo
arteriogramma.
		nym e tubo cavernoso


		fermate

In caso di sanguinamento, la terapia del collasso può essere utilizzata sotto forma di pneumotorace artificiale e, meno comunemente, di pneumoperitoneo.

Durante la broncoscopia, a volte è possibile arrestare il sanguinamento occludendo temporaneamente il bronco con una gommapiuma o una spugna di collagene. Questa occlusione del bronco aiuta a prevenire l'aspirazione di sangue in altre parti del sistema bronchiale e talvolta a fermare completamente il sanguinamento. Se è necessario un intervento successivo, l'occlusione bronchiale consente di aumentare i tempi di preparazione all'intervento e di migliorare le condizioni per la sua attuazione. Il sanguinamento da un tumore bronchiale può essere interrotto attraverso un broncoscopio utilizzando la diatermocoagulazione o la fotocoagulazione laser. In caso di emorragia polmonare massiva, la broncoscopia deve essere eseguita quando è completamente preparata.

A intervento chirurgico importante ai polmoni.

U Nei pazienti con sanguinamento interrotto, la broncoscopia diagnostica deve essere eseguita il più presto possibile, preferibilmente nella prima 2-3 giorni. In questo caso, è spesso possibile determinare la presenza del bronco segmentale - la fonte del sanguinamento

ci sono resti di sangue coagulato in esso. La broncoscopia, di regola, non provoca la ripresa del sanguinamento.

Un metodo efficace per arrestare l'emorragia polmonare è l'occlusione del vaso sanguinante. L'occlusione terapeutica (blocco) dell'arteria bronchiale può essere eseguita attraverso un catetere immediatamente dopo l'arteriografia bronchiale e la diagnosi topica raffinata dell'emorragia. Per occludere l'arteria, attraverso il catetere vengono introdotti pezzi di velluto di teflon, perle di silicone, spugna di fibrina, coaguli di sangue autologo e, in presenza di un vaso ampio, una speciale spirale metallica con un treno di fili di teflon. Puoi anche utilizzare altri materiali che promuovono la trombosi e fermano il sanguinamento dall'arteria bronchiale.

In caso di sanguinamento dal sistema dell'arteria polmonare, è possibile eseguire il cateterismo e l'occlusione temporanea con palloncino dell'arteria per l'emostasi temporanea.

In caso di sanguinamento abbondante, potrebbe essere necessario sostituire parzialmente il sangue perso. A questo scopo è preferibile utilizzare globuli rossi e plasma fresco congelato. Per prevenire la polmonite da aspirazione e l'esacerbazione della tubercolosi, è necessario prescrivere antibiotici ad ampio spettro e farmaci antitubercolari.

L'uso differenziato dei metodi elencati consente di fermare l'emorragia polmonare nell'80-90% dei pazienti. Se sono inefficaci, così come in condizioni che minacciano direttamente la vita del paziente, è necessario discutere le indicazioni per l'intervento chirurgico.

Le operazioni per l'emorragia polmonare possono essere di emergenza - durante il sanguinamento, urgenti - dopo l'arresto dell'emorragia e ritardate o pianificate dopo l'arresto dell'emorragia, esame speciale e preparazione preoperatoria completa. Ci sono casi in cui l'intervento chirurgico d'urgenza è assolutamente necessario. Gli esempi includono l'erosione dell'arteria polmonare da parte di un linfonodo caseoso-necrotico o la comparsa di una fistola aortobronchiale. Dovresti anche prestare attenzione alla tempestività dell'operazione, se sono state stabilite le indicazioni per essa. L'attesa vigile spesso porta a risanguinamento, polmonite da aspirazione e progressione della malattia.

L'operazione principale per l'emorragia polmonare è la resezione del polmone con rimozione della parte interessata e della fonte del sanguinamento. Molto meno frequentemente, in casi particolari, possono essere indicati interventi chirurgici per collasso (ad esempio, racoplastica, otturazione extrapleurica), occlusione bronchiale e legatura delle arterie bronchiali.

Condizioni di emergenza per la tubercolosi polmonare

Emorragia polmonare, emottisi

L’emorragia polmonare e l’emottisi (PHH), indipendentemente dalla loro intensità, pongono al medico una serie di problemi che richiedono soluzioni urgenti.

LCC, di regola, si verifica in pazienti con tubercolosi attiva, ma può verificarsi anche in pazienti con tubercolosi polmonare inattiva a causa dello sviluppo di alterazioni cicatriziali aspecifiche e grossolane nei polmoni, che portano alla deformazione delle piccole arterie bronchiali e polmonari, a la loro dilatazione e le alterazioni aneurismatiche.

La frequenza dell'LCC (fatale) è diminuita dal 17 al 2,5%, l'LCC è diminuito di 2 volte e la durata media dell'LCC è diminuita di 20 volte.

Fonti LKK:

1) fibroso: origina da vasi appena formati nel tessuto cicatriziale, scompare rapidamente;

2) LCC involutivo - nella zona dei cambiamenti infiltrativi-polmonari, scompare anche rapidamente;

3) cavernoso – rottura di aneurismi;

4) linfonodi broncopolmonari ingrossati.

I più pericolosi sono i sanguinamenti intracavernosi, che richiedono una terapia emostatica a lungo termine ed eventualmente un trattamento chirurgico. La gravità del sanguinamento dipende dalla violazione dell'integrità e delle dimensioni della nave.

Sono causati da un complesso di vari fattori:

1) la peri- e l'endovasculite si sviluppano spesso vicino all'infiammazione tubercolare;

2) con tubercolosi polmonare fibroso-cavernosa e cirrotica, a causa della massiccia proliferazione del tessuto connettivo nel sito del processo infiammatorio distruttivo, si sviluppa la deformazione dei vasi sanguigni - aneurisma di Rasmusen nella cavità, ma più spesso - rottura di fragili capillari appena formati che si sono sviluppati nella zona colpita;

3) la fonte dell'LCC può essere rappresentata dalle vene varicose che decorrono nei tessuti cirrotici fibrosi peribronchiali e interalveolari. Le vene varicose si trovano in gran numero sulla superficie interna degli alveoli e dei bronchioli dilatati;

4) LCC può essere stagnante: la diapedesi eritrocitaria gioca un ruolo;

5) la fonte dell'LCC può essere la mucosa bronchiale a causa dell'abbondante vascolarizzazione del tessuto nella circonferenza delle cicatrici nel sito delle ulcere tubercolari. Possono causare ripetuti LCC. La mucosa dei bronchi drenanti è dotata di una fitta rete di vasi che, per caseificazione, può provocare importanti emorragie;

6) un posto significativo nell'LCC è occupato dalle lesioni dei linfonodi broncopolmonari. Essi, influenzando meccanicamente i vasi sanguigni e i bronchi, possono causare forti emorragie. I linfonodi colpiti possono causare la perforazione dei bronchi con ulcerazione dell'arteria bronchiale, che porta alla sua rottura.

Una delle principali cause di sanguinamento arrosivo è l'ipertensione nella circolazione polmonare.

L'LCC è influenzato da fattori meteorologici (pressione atmosferica, elevata umidità, elevata temperatura dell'aria, ecc.). Causano disturbi nell'equilibrio vegetativo. Particolarmente degna di nota è la frequenza degli LCC sotto l'influenza della luce solare: causano un'irritazione infiammatoria asettica della pelle con la formazione di prodotti di degradazione proteica che vengono assorbiti dai tessuti, con conseguente irritazione autoproteica e aumento della sintesi di istamina. Anche una grande attività fisica e lo stress emotivo contribuiscono al sanguinamento a causa dell'aumento della pressione nella circolazione polmonare.

La sindrome emorragica sotto forma di emottisi è causata dall'aumento della permeabilità dei capillari e dei piccoli vasi. Clinicamente la diapedesi è caratterizzata da striature di sangue nell'espettorato fino a 50 ml al giorno. L'emottisi può essere una tantum, periodica o ricorrente. Quando le pareti dei vasi sanguigni si rompono, si verifica un sanguinamento fino a 100 ml al giorno o più.

La classificazione del LCC si basa sulla presa in considerazione delle perdite di sangue: Art. I. – fino a 100 ml, II cucchiaio. – fino a 500 ml, III cucchiaio. – oltre 500 ml.

Esiste un'altra classificazione della perdita di sangue: Art. I. – 20 ml/h (1–2% del volume sanguigno circolante corretto (DOCV)); IIArt. – 50 ml/h (fino al 15% DOCC); IIIArt. – 200 ml/h (più del 15% DOCC). Allo stadio I la perdita di sangue esterna non supera il 5% del volume sanguigno; IIArt. – dal 5 al 15% DOCC (sanguinamento moderato); allo stadio III – più del 15% DOCK (sanguinamento abbondante – il sangue viene rilasciato in un boccone).

La frequenza della LC varia e dipende principalmente dalla forma e dalla fase del processo. Sono più spesso osservati nella tubercolosi cavernosa e fibroso-cavernosa - 15-30%; con infiltrativo – 25; diffuso – 14; focale – 12; polmonite caseosa – 10–20%; nel 6,5-31% dei pazienti, il LC è la causa della morte. In un paziente che sanguina dalla bocca, è necessario stabilire la fonte del sanguinamento: polmoni, bronchi, tratto gastrointestinale.

Con l'emorragia polmonare, il sangue è scarlatto, schiumoso e, di regola, appare dopo la tosse. Con l'emorragia gastrointestinale, il sangue ha il colore dei fondi di caffè e spesso appare con nausea e vomito. In entrambi i casi, è necessario accertare la storia medica. Indipendentemente dalla fonte del sanguinamento, i pazienti richiedono il ricovero d’urgenza.

Con l'emorragia polmonare causata dalla tubercolosi distruttiva bilaterale, non è sempre facile determinare il lato dell'emorragia. Aiuta l'auscultazione, durante la quale si possono sentire rantoli umidi sul lato sanguinante. A volte i pazienti notano calore sul lato sanguinante. Esistono opinioni diverse riguardo alle tattiche di gestione dei pazienti con LCC. I chirurghi suggeriscono di eseguire la broncoscopia, i terapisti considerano i metodi invasivi traumatici (psicologicamente) e si astengono dal praticarli, ritenendo che la terapia emostatica non dipenda dalla posizione della fonte del sanguinamento.

L'assistenza in caso di emergenza è la seguente:

1) creazione di pace psicologica e fisica: al paziente viene data una posizione semi-seduta;

2) scarico della circolazione polmonare - applicazione di lacci emostatici agli arti inferiori, mentre in essi si deposita il sangue; atropina 0,1% 1 ml per via sottocutanea allo scopo di depositare il sangue nell'aorta addominale;

3) abbassare la pressione sanguigna:

Farmaci ad azione rapida: bloccanti gangliari (ganglerone all'1,5% 1–2 ml per via sottocutanea, soluzione di pentamina al 5% 1–2 ml per via sottocutanea o endovenosa, benzoesonio 0,1 g 3–6 volte/die per os). Non abbassare la pressione sanguigna al di sotto di 100/60 mm Hg. Art., è necessario monitorare costantemente la pressione sanguigna (controllare ogni 5 minuti);

Farmaci ad azione lenta: soluzione al 2,4% di aminofillina per via endovenosa, soluzione allo 0,01% di clonidina 1 ml per via sottocutanea;

4) aumento della coagulazione del sangue - soluzione di cloruro di calcio al 10% per via endovenosa. Si consiglia l'autoemocalciotrasfusione: dopo aver somministrato cloruro di calcio per via endovenosa, senza rimuovere l'ago, si aspira il sangue nella stessa siringa e lo si reinietta in vena. Questo viene ripetuto 2-3 volte. Questo metodo è più efficace perché distrugge le piastrine del sangue e rilascia fattori di coagulazione del sangue. Gelatina 10%, canfora – 10–20 ml al giorno per via sottocutanea; vitamine K, C, P; 5% di acido aminocaproico. Consigliato: dicinone 12,5% 2–4 ml per via endovenosa; fibrinogeno 250–500 ml flebo, emofobina – 5 ml per via intramuscolare (accelera la transizione del fibrinogeno in fibrina).

Terapia sostitutiva per la perdita di sangue – 10–15% DOCK:

1) massa di globuli rossi - 150 ml 4-6 volte a giorni alterni;

2) plasma in scatola – 150–200 ml 2–4 trasfusioni;

3) massa piastrinica – 125 ml 6-8 trasfusioni a giorni alterni;

4) poliglucina – 400–1200 ml, gelatina – fino a 2mila ml, poliammina – 1200 ml, ecc.

Queste misure contribuiscono alla formazione di un coagulo di sangue nel sito di una nave rotta.

Nella pratica tisiatrica si consiglia l'iniezione sottocutanea di ossigeno fino a 500 ml nel terzo esterno inferiore della coscia. Questa procedura modifica le proprietà fisiche e chimiche del sangue: aumenta la coagulazione e il riflesso vasomotorio (a causa del forte stiramento della pelle). I pazienti affetti da tubercolosi polmonare presentano sempre sintomi di ipossia e ipossiemia, quindi è indicata la somministrazione di ossigeno.

Si raccomanda il pneumoperitoneo, soprattutto nella localizzazione del lobo inferiore della tubercolosi polmonare. La terapia ormonale (prednisolone 15 mg per 3 giorni) aumenta l'attività della protrombina, la conta piastrinica, riduce l'intensità della fibrinolisi e accorcia il tempo di sanguinamento.

Queste misure terapeutiche consentono di arrestare il sanguinamento nel 97-98% dei casi. I metodi chirurgici sono efficaci al 92,1%.

Utilizzando metodi endoscopici ed endovascolari, i chirurghi possono ottenere l'emostasi in tutti i pazienti con LC, ad eccezione dei casi fulminanti:

1. Tracheobroncoscopia in anestesia (diagnosi, aspirazione di coaguli di sangue dai bronchi). Le soluzioni emostatiche vengono instillate attraverso un broncoscopio con aspirazione immediata:

Soluzione salina fredda – 40–60 ml;

Acido aminocaproico al 5% – 40–80 ml;

Feacrile 1% – 10–15 ml.

2. In caso di arteria polmonare massiccia e rapida con diminuzione del volume sanguigno del 30-40%, la tracheobroncoscopia urgente viene eseguita con occlusione del bronco segmentale, lobare o principale con una spugna di gommapiuma sterile per 1-3 giorni. Gli interventi ritardati e pianificati sono più efficaci: c'è meno rischio di complicanze postoperatorie. Il metodo e l'entità dell'intervento chirurgico vengono scelti dal chirurgo.

Complicazioni: atelettasia, polmonite da aspirazione (AP) – osservata nel 60% dei pazienti. Diagnosi di polmonite da aspirazione: ritardo del lato interessato, respirazione indebolita e rantoli umidi. Nel sangue - leucocitosi moderata, spostamento della formula dei leucociti a sinistra, accelerazione della VES. L'AP viene rilevato radiograficamente nei primi giorni. Esistono 3 tipi di AP:

1) broncogeno;

2) drenaggio broncolobulare;

3) tipo drenante dei focolai infiltrativi.

La polmonite da aspirazione si sviluppa sul lato dell'emorragia polmonare. Il sangue è sterile, ma è un intenso agente infiammatorio sullo sfondo del tessuto polmonare sensibilizzato. L'AP è promossa dalla pneumosclerosi.

L'atelettasia è causata dal blocco dei bronchi con un coagulo di sangue, spasmo dei bronchi. Con atelettasia estesa, si osservano mancanza di respiro, cianosi e tachicardia. Durante la percussione nella proiezione dell'atelettasia si nota un accorciamento del tono della percussione e un respiro indebolito. A scopo diagnostico viene eseguito un esame radiografico e viene annotata l'area di oscuramento. Vengono utilizzati broncoscopia terapeutica e broncodilatatori.

La morte per emorragia polmonare avviene per 2 motivi:

1) aumento della resistenza al deflusso sanguigno (broncospasmo, enfisema, ecc.);

2) diminuzione della forza muscolare ad azione espiratoria (cachessia, perdita di coscienza, sonno narcotico).

Pneumotorace spontaneo

Il pneumotorace spontaneo (SP) è un accumulo di aria nella cavità pleurica che si sviluppa senza preavviso. Si osserva in varie malattie polmonari: con la tubercolosi – nel 15-20% dei casi, con la bronchite cronica ostruttiva – nel 6,2–7,1% dei casi.

Una diagnosi errata di pneumotorace spontaneo viene fatta nel 26-47% dei casi. Con SP, i cambiamenti nell'ECG sono frequenti, in relazione a ciò vengono diagnosticati cardiopatia ischemica, angina pectoris, embolia polmonare, ernia diaframmatica, cavità gigante, cisti idatidea gigante, ecc.

Primario (idiopatico), in cui la patologia nei polmoni non è determinata;

Secondario – sullo sfondo della patologia polmonare;

Ricorrente – spesso endometriosi catameniale. Un evento raro che coincide con il ciclo mestruale. La patogenesi non è chiara, ma c'è motivo di considerarla come una variante del decorso clinico dell'endometriosi toracica (pleurica) (aree di tessuto in vari organi simili nella struttura alla mucosa uterina e soggette a cambiamenti ciclici in base al ciclo mestruale) .

La SP può essere unilaterale (più spesso), bilaterale, parziale o totale.

Si distinguono i seguenti segni di SP:

Aperto: l'aria atmosferica entra ed esce liberamente dalla cavità pleurica;

Chiuso: l'aria entra nella cavità pleurica e il foro attraverso il quale è entrata l'aria non ha uscita;

Valvolare (teso): l'aria entra nella cavità pleurica durante l'inspirazione e durante l'espirazione l'uscita dell'aria è difficile. A poco a poco, l'aria si accumula nella cavità pleurica e la pressione al suo interno aumenta, il che porta allo spostamento degli organi mediastinici, all'espansione e al rigonfiamento degli spazi intercostali.

Il tipo di pneumotorace viene determinato mediante manometria della cavità pleurica utilizzando un apparato per pneumotorace. Con pneumotorace aperto, la pressione nella cavità pleurica è uguale alla pressione atmosferica; quando è chiuso, la pressione è spesso di piccoli valori negativi; con la pressione valvolare, la pressione è positiva e aumenta gradualmente.

Il quadro clinico della SP dipende dal tipo e dalla presenza di aderenze, dalla velocità di assunzione di aria, dal grado di spostamento degli organi mediastinici verso il lato sano e dall'interruzione del sistema cardiovascolare.

Qualsiasi tipo di SP è caratterizzato da improvviso dolore al petto (separazione delle aderenze dalla pleura parietale) e mancanza di respiro. La percussione rivela timpanite, assenza o indebolimento della respirazione. Il pneumotorace valvolare è il più pericoloso.

Il principale segno radiologico della SP sono le aree di schiarimento senza un pattern polmonare. La diagnosi viene effettuata sulla base dei dati clinici e radiologici e della manometria.

Il trattamento dipende dal tipo di SP. Prima di tutto, puntura pleurica e aspirazione attiva dell'aria dalla cavità pleurica. Con la valvola SP, dopo la puntura pleurica, l'agocannula è collegata al tubo di uscita, la cui estremità viene abbassata in un vaso con furatsilina, cioè la valvola SP viene trasferita per aprirsi. Non è consigliabile rimuovere l'aria dalla cavità pleurica per consentire la guarigione della sede del danno pleurico. L'SP aperto deve essere convertito in uno chiuso e deve essere eseguita un'aspirazione dosata dell'aria dalla cavità pleurica. L'aria si dissolve gradualmente e inizia il recupero.

Con SP ricorrente è possibile l'obliterazione chimica (talco, soluzione di glucosio al 40%, ecc.).

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Emottisi: presenza di striature di sangue nell'espettorato o nella saliva, rilascio di singoli sputi di sangue liquido o coagulato. Durante l'emorragia polmonare, una quantità significativa di sangue puro viene espulsa con la tosse - simultaneamente, continuamente o in modo intermittente. A seconda della quantità di sangue rilasciato, il sanguinamento viene classificato in lieve (fino a 100 ml), medio (fino a 500 ml) e ampio o abbondante (oltre 500 ml). Va tenuto presente che i pazienti e coloro che li circondano tendono ad esagerare la quantità di sangue rilasciato. D'altra parte, parte del sangue proveniente dalle vie respiratorie può essere aspirata o ingerita. Pertanto, la valutazione quantitativa della gravità dell'emorragia polmonare è sempre approssimativa.

Patogenesi e anatomia patologica. Le cause e le fonti dell'emorragia polmonare cambiano con cambiamenti nella struttura delle malattie polmonari, patomorfosi e miglioramento dei metodi di trattamento. Fino a tempi relativamente recenti, 30-40 anni fa, la maggior parte delle emorragie polmonari veniva osservata in pazienti con forme distruttive di tubercolosi, ascessi, cancrena e cancro polmonare in disintegrazione. Le fonti di sanguinamento erano principalmente i vasi della circolazione polmonare, rami arrotati dell'arteria polmonare. Attualmente la situazione è cambiata. La maggior parte delle emorragie polmonari si verifica dai vasi della circolazione sistemica nelle malattie polmonari croniche non specifiche, principalmente nella bronchite cronica. La base morfologica del sanguinamento sono le arterie bronchiali dilatate aneuristicamente, tortuose e assottigliate, le anastomosi tortuose e fragili tra le arterie bronchiali e polmonari a diversi livelli, ma principalmente a livello delle arteriole e dei capillari. I vasi di questo sistema formano zone ipervascolari con pressione sanguigna elevata, quasi aortica. L'erosione o la rottura di tali vasi fragili nella mucosa o nello strato sottomucoso del bronco provoca un'emorragia polmonare di varia gravità.

Nei pazienti affetti da tubercolosi, il sanguinamento polmonare si verifica più spesso con tubercolosi fibroso-cavernosa e infiltrativa, nonché con tubercolosi primaria con presenza di fistole linfo-dulobronchiali. A volte il sanguinamento si verifica con la pneumosclerosi post-tubercolare.

L’emorragia polmonare è più comune negli uomini di mezza età e negli anziani. A volte inizia con emottisi, ma spesso si verifica all'improvviso, in buone condizioni. Di solito è impossibile prevedere la possibilità e il momento del sanguinamento. Il sangue scarlatto o scuro viene tossito attraverso la bocca in forma pura o insieme all'espettorato. Il sangue può anche essere rilasciato attraverso il naso. Spesso il sangue è schiumoso e non si coagula.

Ogni paziente con emorragia polmonare dovrebbe essere ricoverato urgentemente, se possibile in un ospedale specializzato con la disponibilità di condizioni per la broncoscopia, l'esame radiografico con contrasto delle arterie bronchiali e il trattamento chirurgico delle malattie polmonari. Il paziente deve essere trasportato in posizione seduta o semiseduta. Il paziente deve tossire sangue che entra nel tratto respiratorio. Il pericolo di perdita di sangue in questi casi, di regola, è molto inferiore al pericolo di asfissia.

Per ogni emorragia polmonare è necessario stabilire la natura del processo patologico sottostante e determinare la fonte del sanguinamento. Questa diagnosi è talvolta molto semplice, ma più spesso presenta notevoli difficoltà anche quando si utilizzano metodi radiologici ed endoscopici complessi.

Quando si chiarisce l'anamnesi, si presta attenzione alle malattie dei polmoni, del cuore e del sangue. Le informazioni ricevute dal paziente, dai suoi parenti o dai medici che lo hanno osservato possono avere un importante valore diagnostico. Nell'emorragia polmonare, a differenza del sanguinamento dall'esofago o dallo stomaco, il sangue viene sempre espulso con la tosse. Il colore scarlatto del sangue, di regola, indica la sua ricezione dalle arterie bronchiali, il colore scuro - dal sistema arterioso polmonare. La reazione del sangue secreto durante l'emorragia polmonare è neutra o alcalina, mentre il sangue dei vasi del tubo digerente di solito ha una reazione acida. A volte MBT e funghi microscopici (Aspergillus) possono essere trovati nell'espettorato secreto dai pazienti con emorragia polmonare. I pazienti stessi raramente sentono da quale polmone o da quale area viene rilasciato il sangue. Molto spesso le sensazioni soggettive del paziente non corrispondono alla realtà e vanno valutate con cautela.

La broncoscopia per l'emorragia polmonare era considerata controindicata 15-20 anni fa. Attualmente, grazie al miglioramento dell'anestesia e delle tecniche di ricerca, la broncoscopia è diventata il metodo più importante per diagnosticare e trattare le emorragie polmonari. Questo è finora l'unico metodo che consente di esaminare le vie respiratorie e vedere direttamente la fonte del sanguinamento, ad esempio una fistola linfodulobronchiale, o di determinare con precisione il bronco da cui viene rilasciato il sangue.

I metodi più informativi per diagnosticare l'emorragia polmonare sono la radiografia e l'endoscopia. In tutti i casi è necessario l'esame radiografico convenzionale sotto forma di radiografia in due proiezioni. Ulteriori tattiche diagnostiche sono strettamente individuali. Dipende dalle condizioni del paziente, dalla natura della malattia di base, dalla continuazione o dalla cessazione del sanguinamento e deve essere strettamente correlato al trattamento.

Metodi molto informativi di esame a raggi X sono la tomografia convenzionale e computerizzata, l'arteriografia bronchiale. Nei pazienti con emorragia polmonare della cosiddetta eziologia sconosciuta, l'arteriografia bronchiale spesso rivela la fonte del sanguinamento: nelle immagini vengono rilevati segni diretti e indiretti di emorragia polmonare. I segni diretti includono il rilascio del mezzo di contrasto oltre la parete vascolare. Segni indiretti di emorragia polmonare sono l'espansione della rete delle arterie bronchiali (ipervascolarizzazione) in alcune aree del polmone, la comparsa di una rete di anastomosi tra i sistemi delle arterie bronchiali e polmonari, dilatazioni e vasi aneurismatici, trombosi dei rami periferici di le arterie bronchiali (Fig. 62).

Trattamento. L'occlusione terapeutica (blocco) dell'arteria bronchiale può essere eseguita attraverso un catetere immediatamente dopo l'arteriografia bronchiale e la diagnosi topica raffinata dell'emorragia. Per fare questo, attraverso il catetere vengono inseriti pezzi di velluto di teflon, perle di silicone, spugna di fibrina, coaguli di sangue autologo e, nel caso di un vaso molto largo, una speciale spirale metallica con un treno di fili di teflon. È possibile utilizzare altri materiali che promuovono la trombosi e fermano il sanguinamento dalle arterie bronchiali.

In caso di sanguinamento dal sistema dell'arteria polmonare, è possibile eseguire il cateterismo e l'occlusione temporanea con palloncino dell'arteria per l'emostasi temporanea.

Con la broncoscopia, in alcuni casi è possibile arrestare temporaneamente il sanguinamento occludendo il bronco con un materiale artificiale, come una gommapiuma o una spugna di collagene. Tale occlusione consente di impedire l'aspirazione di sangue in altre parti del sistema bronchiale, in alcuni casi di arrestare completamente l'emorragia e, se è necessaria un'operazione successiva, di aumentare il tempo di preparazione e migliorare le condizioni per la sua attuazione. Il sanguinamento da un tumore bronchiale può essere fermato attraverso un broncoscopio utilizzando la fotocoagulazione laser. In caso di emorragia polmonare massiva, la broncoscopia deve essere eseguita quando si è completamente preparati per un intervento chirurgico polmonare maggiore.

Dopo aver fermato l'emorragia, la broncoscopia deve essere eseguita il prima possibile, preferibilmente nei primi 2-3 giorni. In questo caso, è spesso possibile determinare il bronco segmentale - la fonte del sanguinamento - dalla presenza di resti di sangue coagulato in esso. La broncoscopia, di regola, non provoca la ripresa del sanguinamento.

Le misure terapeutiche e conservatrici sono ampiamente utilizzate per le emorragie polmonari di piccole e medie dimensioni. Il trattamento consiste nel prescrivere al paziente riposo in posizione semi-seduta, nell'abbassare la pressione sanguigna nell'arteria bronchiale o nel sistema arterioso polmonare e nell'aumentare la coagulazione del sangue. Una diminuzione della pressione sanguigna nelle arterie bronchiali si ottiene mediante la somministrazione endovenosa di nitroprussiato di sodio, arfonade. La pressione sanguigna massima non deve essere inferiore a 90 mmHg. Arte. La pressione nel sistema arterioso polmonare viene ridotta applicando lacci emostatici venosi alle estremità e somministrazione endovenosa di aminofillina. Per migliorare la coagulazione del sangue, vengono somministrate per via endovenosa una soluzione al 10% di cloruro di calcio o gluconato, una soluzione all'1% di protamina solfato e un inibitore della fibrinolisi: una soluzione al 5% di acido ε-aminocaproico. In caso di sanguinamento abbondante, potrebbe essere necessario sostituire parzialmente il sangue perso. A questo scopo è preferibile utilizzare globuli rossi e plasma fresco congelato.

Nei pazienti affetti da tubercolosi polmonare, l'applicazione di uno pneumotorace artificiale può arrestare rapidamente l'emorragia. È indicato anche il pneumoperitoneo.

In generale, l'uso differenziato delle misure terapeutiche elencate consente di fermare l'emorragia polmonare nell'80-90% dei pazienti. Se sono inefficaci, così come in condizioni che minacciano direttamente la vita del paziente,

è indicato l'intervento chirurgico. Le operazioni per l'emorragia polmonare possono essere di emergenza - durante il sanguinamento, urgenti - dopo l'arresto dell'emorragia e ritardate o pianificate - dopo l'arresto dell'emorragia, esame speciale e preparazione preoperatoria completa. Ci sono casi in cui l'intervento chirurgico d'urgenza è assolutamente necessario, ad esempio in caso di erosione dell'arteria polmonare da parte di un linfonodo caseoso necrotico o in caso di fistola aortobronchiale. In altri casi è necessario prestare attenzione anche alla tempestività dell'operazione, se sono state stabilite indicazioni in merito. L'attesa vigile spesso porta a sanguinamenti ripetuti, polmonite da aspirazione e progressione della malattia.

L'operazione principale per l'emorragia polmonare è la resezione del polmone con rimozione della parte interessata e della fonte del sanguinamento. Molto meno spesso, in casi particolari, possono essere indicati interventi chirurgici di collasso (toracoplastica, pneumolisi extrapleurica), occlusione bronchiale, legatura delle arterie bronchiali, cavernotomia con legatura dei vasi sanguinanti.

Durante e dopo l'intervento chirurgico per emorragia polmonare, la broncoscopia è necessaria per disinfettare i bronchi, poiché il sangue liquido e coagulato rimanente in essi provoca lo sviluppo di polmonite da aspirazione.

La prevenzione dell'emorragia polmonare consiste nel trattamento tempestivo, possibilmente precoce ed efficace della tubercolosi e di altre malattie broncopolmonari.

Le condizioni di emergenza per la tubercolosi sono l'emottisi e il sanguinamento. Condizioni di emergenza in tisiologia Pronto soccorso tisiologico per la tubercolosi polmonare

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