Quantità di nutrimento per malnutrizione di grado 3. Correzione dietetica della malnutrizione. Cosa causa la patologia

In caso di malnutrizione di terzo grado, è necessario, prima di tutto, far uscire il bambino dalla tossicosi - prescrivere una quantità sufficiente di liquido (basato su 1 kg di peso corporeo). In alcuni casi è necessaria la somministrazione di liquidi per via endovenosa. È anche importante effettuare la terapia vitaminica. È necessario prestare attenzione al regime di temperatura, poiché alcuni bambini in grave malnutrizione necessitano di ulteriore riscaldamento. I calcoli nutrizionali per i bambini con malnutrizione di grado III vengono innanzitutto effettuati in base al peso corporeo effettivo. Quando le condizioni del bambino migliorano, proteine ​​e carboidrati vengono calcolati approssimativamente al peso corretto e i grassi al peso effettivo. Quando il bambino esce dallo stato di malnutrizione, il grasso viene calcolato approssimativamente al peso corporeo corretto, e le proteine ​​e i carboidrati vengono calcolati al peso corretto.

Quando si cura un bambino malnutrito, è molto importante seguire il principio della gradualità nella prescrizione della nutrizione. Il medico deve monitorare molto da vicino le condizioni del bambino e la curva del peso corporeo e, a seconda della sua dinamica, effettuare calcoli e correzioni nutrizionali.

Si consiglia di correggere il grasso con olio vegetale, burro e panna. In alcuni casi, a questo scopo è possibile utilizzare l'enpit grasso. Quando si corregge il grasso, è particolarmente importante calcolare la composizione chimica della dieta del bambino e monitorare la tolleranza del carico alimentare.

L'alimentazione complementare per i bambini malnutriti viene solitamente introdotta sullo sfondo di cambiamenti positivi nel peso corporeo, in assenza di malattie acute, con grande cautela, osservando rigorosamente il principio della gradualità. I succhi di frutta sono prescritti da 1 mese, purea di frutta - da 1,5 mesi. Il tuorlo viene introdotto, come di consueto, a partire dai 3 mesi; la ricotta, di norma, viene somministrata precocemente ai bambini malnutriti, fin dalle prime settimane di vita, per correggere la componente proteica della dieta. Viene prescritto sotto stretto controllo della quantità totale di proteine ​​e della sua conformità ai bisogni e alle capacità del bambino. Se il bambino non ha ricevuto la ricotta allo scopo di correggere la nutrizione, gli viene prescritta da 4 mesi, iniziando con 5 g, aumentando gradualmente fino a 40-50 g al giorno.

I bambini ricevono i primi alimenti complementari - purea di verdure - abbastanza presto - a partire da 3,5 mesi. La purea è composta da varie verdure. A 4,5 mesi viene prescritta una seconda alimentazione complementare: porridge di latte di vari cereali (grano saraceno, farina d'avena, riso, semolino). Anche un bambino malnutrito dovrebbe ricevere carne molto prima, da 5-5,5 mesi. Da 7 mesi viene prescritto il brodo di carne. Quest'ultimo, in assenza di controindicazioni, può essere prescritto molto presto (secondo le raccomandazioni di alcuni autori, da 2-3 mesi), poiché è un forte farmaco a base di soda ed è indicato per i bambini con diminuzione dell'appetito. Per aumentare l'appetito vengono utilizzati anche decotti di verdure, succhi, verdure crude grattugiate e, per i bambini più grandi, insalate di verdure.

Per normalizzare la microflora intestinale vengono utilizzati bifidum-bacterin, bificol, coli-bacterin e lattobatterino del latte. In tutte le forme di malnutrizione si osserva poliipovitaminosi, quindi ai bambini viene prescritto un complesso di vitamine in un dosaggio terapeutico adeguato all'età. A causa della ridotta secrezione di succo e della funzione enzimatica dello stomaco e dell'intestino, i preparati enzimatici sono ampiamente utilizzati nei bambini malati. È indicato l'uso di acido cloridrico con pepsina, pancreatina, panzinorm, festal, abomin. Ai bambini con anoressia viene prescritto apilak per stimolare le funzioni trofiche del corpo. Per la malnutrizione difficile da trattare è indicata la terapia ormonale.

Particolare attenzione nella terapia dovrebbe essere prestata alla questione della nutrizione terapeutica per i bambini malnutriti, tenendo conto della significativa diminuzione delle funzioni sia digestive che di assorbimento del tratto gastrointestinale.

L'ipotortia è intesa come una malnutrizione cronica di un bambino con una pronunciata carenza di peso corporeo in relazione all'altezza. Di conseguenza, l'immunità diminuisce e si sviluppa la disfunzione sia dei singoli organi che di tutti i sistemi del corpo. L'ipotrofia può essere congenita (prenatale) o acquisita. A seconda del quadro clinico, si distinguono tre gradi della malattia.

Le ragioni principali per lo sviluppo della malnutrizione:

• Esogeni: nutrizionali (carenza o squilibrio nutrizionale), malattie infettive, tossiche, sociali;
• Endogeni: anomalie dello sviluppo, difetti congeniti, enzimopatie ereditarie, disordini metabolici, disturbi della degradazione o dell'assorbimento dei nutrienti.

Criteri diagnostici:

• Storia della vita (pre e postnatale);
• Patologie ereditarie;
• Fattori sociali;
• Dati provenienti dall'esame obiettivo e dall'antropometria (importanza fondamentale).

Ulteriori metodi di ricerca (a seconda delle indicazioni):

• Esami di laboratorio (emocromo, OAM, campioni di sangue e urine, coprogramma, coltura per disbatteriosi, equilibrio acido-base, profilo endocrino, immunogramma, studio del cloruro nel sudore);
• Strumentale (radiografia dell'OGK, del cranio (importante la sella turcica), Eco-CG, determinazione dell'età ossea);
• Consultazioni di specialisti correlati.

Tattiche terapeutiche.

Il trattamento dei pazienti affetti da malnutrizione, indipendentemente dal grado della malattia, dovrebbe essere completo, compresa la correzione delle condizioni potenzialmente letali, il ripristino di una dieta equilibrata, la terapia farmacologica e la riabilitazione (terapia fisica). Il trattamento ospedaliero è indicato per i bambini con malnutrizione di grado II e III, per la malnutrizione di grado I è possibile il trattamento ambulatoriale;

La correzione delle condizioni potenzialmente letali si riferisce a misure volte ad eliminare o prevenire l'ipoglicemia, la disidratazione, l'ipotermia e il ripristino dell'equilibrio elettrolitico. Queste condizioni sono caratteristiche della malnutrizione di stadio III. Ciò dovrebbe includere anche la prevenzione delle complicanze infettive come conseguenza dello sviluppo dell'immunodeficienza secondaria. Il ruolo più importante è svolto dall'identificazione e dal trattamento della malattia di base, complicata dalla malnutrizione. Particolare attenzione nella terapia dovrebbe essere prestata alla questione della nutrizione terapeutica per i bambini malnutriti, tenendo conto della significativa diminuzione delle funzioni sia digestive che di assorbimento del tratto gastrointestinale.

Nutrizione medica. III grado di malnutrizione.

Con una grave malnutrizione, i cambiamenti nel corpo sono così globali che la sola terapia dietetica non darà risultati positivi. Oltre alla terapia intensiva obbligatoria, la nutrizione dovrebbe essere sia enterale che perenterale.

La nutrizione per infusione inizia con soluzioni di glucosio e idrolizzati di aminoacidi, mentre le emulsioni di grassi dovrebbero iniziare ad essere somministrate non prima del 5° giorno dall'inizio della nutrizione parenterale. In questa fase bisogna diffidare delle complicazioni, in particolare della sindrome da “rialimentazione”.

Dopo l'accettazione positiva della nutrizione parenterale da parte dell'organismo, viene avviata l'alimentazione con sonda enterale. Le formule nutrizionali per il supporto nutrizionale iniziale dovrebbero essere basate su proteine ​​del latte idrolizzate complete, a basso contenuto calorico, a bassa osmolarità e a basso contenuto di lattosio. Questi requisiti sono necessari per ottenere il massimo assorbimento dei nutrienti ed evitare di sovraccaricare l’organismo a causa di improvvisi cambiamenti metabolici.

Il principio della nutrizione enterale iniziale si basa sulla somministrazione continua di miscele a bassa velocità. Tale dieta comporta un graduale ripristino della digestione delle cavità, della capacità di assorbimento intestinale e del riavvio della motilità gastrointestinale. Successivamente, se l'assorbimento delle miscele è favorevole attraverso l'assunzione continua, si deve passare alla somministrazione tramite tubo bolo, lasciando l'alimentazione continua solo durante la notte. A seconda delle condizioni del paziente, nel corso di alcuni giorni o diverse settimane, modificando gradualmente la composizione della miscela e aumentando il contenuto calorico, è possibile abbandonare l'alimentazione enterale continua e arrivare a 6-8 poppate al giorno.

Nutrizione medica. IO — II grado di malnutrizione.

La terapia dietetica per la malnutrizione moderata e lieve si basa sui principi standard di ripristino della nutrizione e comprende tre fasi:

1. Preparatorio (alimentazione attenta);
2. Intermedio (nutrizione riparativa);
3. Nutrizione migliorata.

Nella prima fase L’obiettivo è determinare e aumentare la tolleranza del bambino al cibo. La quantità giornaliera raccomandata viene ridotta da 2/3 a 1/3, a seconda delle condizioni, e il numero totale di poppate aumenta. C'è un aumento graduale del volume di alimentazione, in base alla tolleranza nutrizionale. Il volume mancante della dieta viene reintegrato con liquidi (glucosio al 5% o soluzioni saline). La frequenza delle poppate diminuisce gradualmente. Questo periodo dura da 2 giorni a una settimana. Il criterio per passare alla fase successiva è che il bambino riceva la quantità giornaliera necessaria di nutrimento.

In una fase intermedia aumenta la quantità di componenti proteiche e carboidrati nella dieta e, solo se i primi sono ben tollerati, aumenta il livello di grassi. All’inizio della fase riparativa, i nutrienti vengono calcolati in base al peso reale del bambino. Passo dopo passo, la quantità di proteine ​​e carboidrati negli alimenti si avvicina alla norma corretta, mentre i grassi vengono calcolati in base al peso effettivo. Il numero di poppate al giorno dipende già dalle norme di età. C'è una transizione verso una dieta ad alto contenuto calorico. Durante questo periodo, è necessario aggiungere supporto vitaminico (vitamina E, retinolo, piridossina, pantotenato di calcio, acido ascorbico), agenti enzimatici e farmaci che hanno un effetto positivo sul metabolismo.

Alla terza fase terapia dietetica, il paziente inizia a ricevere una nutrizione ipercalorica. La composizione quantitativa della nutrizione è calcolata in base alla norma di età appropriata, ad eccezione dei grassi (la media tra quella effettiva e quella richiesta). Allo stesso tempo, vengono prescritti farmaci per migliorare la digestione e l'assorbimento dei nutrienti. A poco a poco, ampliando la dieta e la quantità di cibo ricevuto, sotto il controllo dell'aumento di peso, il bambino viene trasferito a una dieta generale equilibrata che corrisponde agli standard di età.

Prevenzione:

• Dieta equilibrata e razionale;
• Assistenza all'infanzia adeguata;
• Sviluppo fisico;
• Visite mediche secondo gli standard di età;
• Controllo degli indicatori antropometrici.

È importante ricordare che in molti modi il bambino dipende dai genitori. Il cibo è incluso in questo elenco. Pertanto, qui, il loro scrupoloso controllo e il loro aiuto sono più che mai opportuni.

Pediatra.
Pavlichenko N.

L'ipotrofia (uno dei tipi di disturbi dello stato nutrizionale) è un disturbo nutrizionale cronico caratterizzato dalla mancanza di peso corporeo in relazione all'altezza e all'età. Questa condizione si osserva soprattutto nei bambini piccoli a causa degli elevati tassi di crescita e dell'attività dei processi metabolici che richiedono un apporto sufficiente di sostanze nutritive. Esistono 3 gruppi principali di ragioni che portano allo sviluppo della malnutrizione nei bambini:

Apporto inadeguato di nutrienti (malnutrizione o difficoltà a mangiare);

Digestione e assorbimento alterati del cibo (sindrome da malassorbimento);

Fornitura inadeguata di maggiori fabbisogni nutrizionali (neonati prematuri, malattie congenite).

difetti cardiaci, patologia polmonare cronica, infezioni gravi accompagnate da catabolico

stress, ecc.).

L'ipotrofia può svilupparsi sotto l'influenza di fattori sia esogeni che endogeni (Tabella 25).

Attualmente, nel nostro Paese, i bambini hanno molte più probabilità di sperimentare non una malnutrizione nutrizionale, ma una malnutrizione causata da gravi condizioni patologiche congenite o acquisite, che portano ad un aumento del fabbisogno di nutrienti o ad un ridotto assorbimento dei nutrienti. Questo disturbo dello stato nutrizionale nella terminologia dell’Europa occidentale viene definito sottonutrizione. A nostro avviso i concetti di malnutrizione e malnutrizione proteico-energetica (PEM) non possono essere completamente equiparati. Il termine PEN è stato proposto nel 1961 dal Comitato congiunto di esperti sulla nutrizione FAO/OMS per designare gravi malattie da carenza nutrizionale come il kwashiorkor o il marasma, nonché le condizioni transitorie ad esse. La PEM si sviluppa a seguito di un digiuno prolungato e pronunciato, prevalentemente proteico (kwashiorkor) e/o proteico-energetico (marasma) e si manifesta con una carenza di peso corporeo e/o altezza, un complesso disturbo dell'omeostasi sotto forma di alterazioni delle funzioni di base processi metabolici, squilibrio idrico-elettrolitico e disturbi della regolazione nervosa, squilibrio endocrino, soppressione del sistema immunitario, disfunzione del tratto gastrointestinale e di altri organi e sistemi. La patogenesi della malnutrizione è determinata dalla malattia che l'ha causata, ma in tutti i casi comporta un progressivo approfondimento dei disordini metabolici con depauperamento delle riserve di grassi e carboidrati, aumento del catabolismo proteico e diminuzione della sua sintesi. C'è una carenza di molti microelementi essenziali responsabili dell'implementazione delle funzioni immunitarie, della crescita ottimale e dello sviluppo del cervello. Pertanto, la malnutrizione a lungo termine è spesso accompagnata da un ritardo nello sviluppo psicomotorio, da un ritardo delle capacità e delle funzioni cognitive e del linguaggio e da un’alta incidenza di malattie infettive dovute alla diminuzione del sistema immunitario, che a sua volta aggrava i disturbi nutrizionali. Fino ad ora, nel nostro Paese non esiste una classificazione generalmente riconosciuta della malnutrizione nei bambini approvata dal Congresso dei Pediatri. I pediatri nazionali differenziano la malnutrizione principalmente in base al momento in cui si manifesta e alla carenza di peso corporeo (Tabella 26).

Esistono malnutrizione prenatale (congenita) e postnatale (sviluppata dopo la nascita).

La malnutrizione prenatale si basa su disturbi dello sviluppo intrauterino del feto dovuti all'insufficienza della circolazione placentare, all'esposizione a caratteristiche infettive, ereditarie e costituzionali della madre, nonché a fattori socioeconomici, industriali e ambientali sfavorevoli.

Gli autori stranieri utilizzano la classificazione proposta da Waterlow. Nella sua ultima modifica (Tabella 27), si distinguono 2 forme principali di PEM: acuta, manifestata da una predominante perdita di peso corporeo e dal suo deficit in relazione al peso corporeo richiesto per l'altezza, e cronica, manifestata non solo da un deficit di peso corporeo peso corporeo, ma anche da un significativo ritardo della crescita. Entrambe le forme hanno 3 gradi di gravità: lieve, moderato-grave e grave.

Diagnostica

Per identificare la malnutrizione nei bambini vengono utilizzati metodi clinici e di laboratorio (Tabella 28). I metodi somatometrici sono un modo fondamentale per valutare lo stato nutrizionale di un bambino. Un elemento necessario dell'antropometria è la presenza di tabelle che confrontano gli indicatori di peso-altezza ed età e/o una mappa della distribuzione centile degli indicatori di peso e altezza. Nel 2006, l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha proposto “Diagrammi di crescita standard” per i bambini di tutte le fasce d’età da utilizzare nella pratica pediatrica generale. Queste mappe contengono la distribuzione dei bambini per indicatori di età-peso, altezza-età, peso-altezza e per indice di massa corporea.

Poiché gli indicatori più oggettivi dello stato di sviluppo fisico del bambino non lo sonosolo il peso corporeo, ma anche l'altezza, è consigliabile utilizzare tabelle centili. La carenza combinata di peso corporeo e altezza si sviluppa non solo con la malnutrizione a lungo termine, ma anche con gravi malattie croniche del bambino. Negli studi epidemiologici sulla prevalenza della malnutrizione infantile viene utilizzato l'indicatore Z-score, che è la deviazione dei valori di un indicatore individuale (peso corporeo, altezza) dal valore medio di una data popolazione, diviso per il deviazione standard del valore medio.

In una popolazione standard, il punteggio Z medio è zero con una deviazione standard di 1,0. I valori positivi del punteggio Z indicano un aumento dell'indicatore antropometrico rispetto allo standard e i valori negativi indicano la sua diminuzione. Sulla base di questi indicatori è possibile valutare la gravità della PEM o della malnutrizione (Tabella 29). Sulla base dei valori negativi pronunciati dell'indicatore del punteggio Z, si può giudicare il ritardo nello sviluppo fisico. Ad esempio, un bambino di 3 mesi ha un peso corporeo di 4 kg, mentre il peso corporeo medio per i bambini di questa età è di 6 kg. Velocità Z = 4 - 6/1

Secondo la formula, il suo punteggio Z è –2, il che indica un ritardo significativo nello sviluppo fisico.

I metodi biochimici per valutare la malnutrizione comprendono la determinazione del contenuto di albumina e di proteine ​​a vita breve (transtiretina, proteina legante il retinolo, transferrina). I marcatori immunitari della malnutrizione sono la linfopenia assoluta, una diminuzione del rapporto CD4/CD8, un ritardo nei test di ipersensibilità (indicatori dell'immunità cellulare), nonché una diminuzione del livello di immunoglobuline che caratterizzano lo stato dell'immunità umorale. Questi indicatori non riflettono pienamente la gravità della malnutrizione e il grado di ripristino dello stato nutrizionale, ma hanno un importante significato prognostico.

Correzione dietetica della malnutrizione

Approcci di base alla gestione dei pazienti con malnutrizione:

1. eliminazione dei fattori che causano un deterioramento dello stato nutrizionale;

2. trattamento della malattia di base;

Tenendo conto dell'età, della gravità, della gravità e della natura della malattia di base;

Garantire il fabbisogno energetico, di macro e micronutrienti correlato all'età del bambino aumentando gradualmente il carico alimentare, tenendo conto della tolleranza del bambino al cibo e, in caso di malnutrizione di II-III grado, un pasto ad alto contenuto calorico/proteico dieta;

Registrazione sistematica dell'effettiva alimentazione con calcolo della composizione chimica della dieta quotidiana per i principali nutrienti ed energia degli alimenti;

In caso di malnutrizione di II-III grado - "ringiovanimento" della dieta (aumento della frequenza delle poppate con l'uso predominante di latte umano o prodotti specializzati facilmente digeribili), nei casi più gravi, l'uso dell'alimentazione tramite sonda costante in combinazione con vapore parzialenutrizione orale;

Dovrebbe essere evitata la sostituzione irragionevole del latte umano o del latte artificiale con prodotti per l’alimentazione complementare;

Introduzione coerente e graduale di prodotti per l'alimentazione complementare, tenendo conto dello stato nutrizionale del bambino (è consigliabile introdurre i cereali come prima alimentazione complementare);

Utilizzo di prodotti alimentari complementari prodotti industrialmente;

4. organizzazione di un regime, cura, massaggio adeguati;

5. stimolazione delle difese corporee ridotte o immunoterapia sostitutiva (secondo indicazioni);

6. trattamento di malattie e complicanze concomitanti.

L'ipotrofia di primo grado si sviluppa sotto l'influenza della malnutrizione o di varie malattie somatiche e infettive. Nel primo caso, è necessario stabilire un regime generale, assistenza all'infanzia ed eliminare i difetti alimentari. Quando si prescrive la nutrizione, si dovrebbe dare la preferenza al latte materno e, in caso di alimentazione mista e artificiale, a formule di latte adattate arricchite con pro e prebiotici, che hanno un effetto benefico sui processi digestivi e sulla normalizzazione della composizione della microflora intestinale ; nucleotidi che migliorano l'assorbimento dei nutrienti e stimolano il sistema immunitario del bambino, nonché miscele di latte fermentato in una quantità non superiore a? del volume totale di alimentazione. I prodotti a base di latte fermentato non adattati (kefir, yogurt, ecc.) Non dovrebbero essere prescritti ai bambini di età inferiore a 8-9 mesi. Per aumentare il valore energetico della dieta e aumentare la quota proteica, è necessaria l'introduzione tempestiva di alimenti complementari (porridge, purea di verdure con carne e olio vegetale, ricotta). In caso di malnutrizione che si è sviluppata sullo sfondo di patologie somatiche o infettive, viene prescritto il prodotto alimentare principale (latte materno e formula medicinale) tenendo conto della malattia di base.

In caso di malnutrizione di primo grado, i calcoli e la correzione nutrizionale vengono effettuati in base al peso corporeo corretto, che consiste nel peso corporeo alla nascita e nella somma dei suoi normali incrementi nel corso della vita (Tabella 30).

Tuttavia, alcune malattie richiedono un aumento del valore energetico della dieta (displasia broncopolmonare, celiachia, fibrosi cistica, ecc., vedere le sezioni pertinenti).

L'ipotrofia di secondo grado si sviluppa principalmente con una grave patologia congenita o acquisita che ne diventa la causa molto meno spesso; La correzione dietetica della malnutrizione nutrizionale di grado II è convenzionalmente divisa in tre periodi: il periodo di adattamento (che determina la tolleranza alimentare), il periodo di riparazione (intermedio) e il periodo di nutrizione potenziata. Durante il periodo di adattamento (durata 2–5 giorni), i calcoli nutrizionali si basano sul peso corporeo effettivo (Tabella 30). Il numero di poppate viene aumentato di 1-2 al giorno con una corrispondente riduzione del volume di ciascuna poppata, se necessario si somministra ulteriore liquido (soluzione di glucosio al 5% o soluzioni saline per la reidratazione orale). Durante questo periodo è preferibile utilizzare il latte materno; in caso di sua carenza o assenza, formule per neonati adattate arricchite con probiotici, oligosaccaridi e nucleotidi. È possibile utilizzare miscele con

contenuto proteico più elevato, ad esempio, formule di latte specializzate per neonati prematuri e con basso peso alla nascita. Se vengono rilevate violazioni della degradazione/assorbimento degli ingredienti alimentari, è consigliabile utilizzare medicinali (ad esempio miscele a basso contenuto di lattosio per carenza di lattasi, miscele con una quota maggiore di trigliceridi a catena media per malassorbimento dei grassi). Se non si riscontra alcun effetto, dovrebbero essere prescritte miscele a base di proteine ​​del latte altamente idrolizzate con trigliceridi a catena media. Quindi, con una tolleranza normale, inizia il periodo di riparazione, quando il volume della nutrizione aumenta gradualmente (nell'arco di 5-7 giorni), mentre il calcolo dei nutrienti viene effettuato in base al peso corporeo adeguato. Innanzitutto, vengono aumentate le componenti di carboidrati e proteine ​​della dieta e, solo infine, la componente grassa. Ciò diventa possibile con l'introduzione di alimenti complementari. Si consiglia di prescrivere prima i pappe senza latte prodotti industrialmente, che vengono diluiti con il latte materno o con la formula che il bambino riceve, quindi vengono introdotti purea di carne, ricotta e tuorlo. Durante questo periodo si raccomanda di prescrivere preparati enzimatici, complessi multivitaminici e agenti che hanno un effetto positivo sui processi metabolici (elcar, orotato di potassio, corylip, limontar, glicina, ecc.). Questo è seguito da un periodo di nutrizione potenziata, durante il quale il bambino riceve un'alimentazione ad alto contenuto calorico (130-145 kcal/kg/giorno) in combinazione con farmaci che migliorano la digestione e l'assorbimento del cibo. Nei casi in cui la malnutrizione di II grado è causata da un decorso grave di una malattia cronica e il bambino sta già ricevendo una dieta ipercalorica al momento della visita dal medico, viene effettuata una revisione della dieta. Sullo sfondo del trattamento farmacologico della malattia di base e dell'uso di farmaci che aiutano a migliorare la digestione e l'assorbimento dei nutrienti e di farmaci che hanno un effetto positivo sui processi metabolici, prodotti specializzati con un alto contenuto di proteine ​​facilmente digeribili e contenenti catena media vengono prescritti trigliceridi (formule per neonati prematuri e con basso peso alla nascita, latte formulato a basso contenuto di lattosio "Humana LP MCT", una miscela a base di proteine ​​altamente idrolizzate con MCT). A poco a poco, a partire dai 4 mesi di età, vengono introdotti prodotti alimentari complementari, preferendo i cereali prodotti industrialmente, per la cui coltivazione vengono utilizzate le miscele specificate; Particolare attenzione è prestata al contenuto sufficiente di oli vegetali e purea di carne nelle diete.

L'ipotrofia di terzo grado, così come l'ipotrofia di secondo grado, di solito si verifica con gravi malattie somatiche e infettive. In questo caso, tutti i tipi di metabolismo sono bruscamente interrotti, le condizioni del bambino, di regola, sono molto gravi, quindi questi bambini necessitano di cure intensive, dell'uso della nutrizione enterale e parenterale, che richiede cure ospedaliere. La nutrizione parenterale nel periodo iniziale dovrebbe essere ragionevole, equilibrata e quanto più breve possibile a causa del rischio di sviluppare gravi complicanze. Nei primi giorni vengono utilizzati preparati di aminoacidi e soluzioni di glucosio, quindi vengono aggiunte emulsioni di grassi. Parallelamente, viene eseguita la correzione parenterale della disidratazione, dei disturbi dell'equilibrio acido-base (solitamente acidosi) e dei disturbi elettrolitici.

Il tipo di nutrizione enterale più giustificata per le forme gravi di malnutrizione è l'alimentazione enterale a lungo termine, che consiste in un apporto lento e continuo di nutrienti al tratto gastrointestinale (stomaco, duodeno, digiuno - flebo, in modo ottimale - utilizzando una pompa per infusione). L'introduzione lenta e costante (o a brevi intervalli) di prodotti specializzati è assolutamente giustificata, poiché il consumo di energia per la digestione e l'assorbimento dei nutrienti in queste condizioni è molto inferiore rispetto alla somministrazione porzionata. Con questo metodo di alimentazione, la digestione delle cavità migliora, la capacità di assorbimento dell'intestino aumenta gradualmente e la motilità del tratto gastrointestinale superiore viene normalizzata. La componente proteica delle miscele di nutrizione enterale stimola le funzioni secretorie e acidogene dello stomaco, mantiene un'adeguata funzione pancreatica esocrina e la secrezione di colecistochinina, assicura la normale motilità del sistema biliare e previene lo sviluppo di complicanze come il fango biliare e la colelitiasi.

Per la nutrizione enterale nei bambini piccoli dovrebbero essere utilizzati prodotti specializzati. Quello più giustificato è l’utilizzo di miscele a base di proteine ​​del latte altamente idrolizzate, prive di lattosio, arricchite con trigliceridi a catena media (Alfare, Nutrilon Pepti TSC, Nutrilak Peptidi MCT, Pregestimil). Garantiscono il massimo assorbimento dei nutrienti in condizioni di significativa inibizione della capacità digestiva e di assorbimento del canale digestivo (Tabella 31).

Il valore energetico di questi prodotti varia da 0,66–0,70 kcal/ml, che, se somministrato in 1 litro, fornirà al bambino 660–700 kcal/giorno.

Se necessario, nei primi giorni la miscela medicinale può essere diluita in una concentrazione di 5–7 g di polvere secca per 100 ml di acqua (soluzione al 5–7%). Successivamente, la concentrazione della miscela viene gradualmente aumentata al 13,5% (fisiologico) e, se ben tollerata, al 15%. Le calorie, i nutrienti e gli elettroliti mancanti durante il periodo di utilizzo della miscela a basse concentrazioni vengono compensati dalla nutrizione parenterale.

Un prodotto specializzato per la nutrizione enterale dei bambini nel primo anno di vita è Infatrini. Questa miscela pronta all'uso ad alto contenuto proteico ed energetico può essere utilizzata sia per via orale che per l'alimentazione tramite sonda (proteine ​​- 2,6 g, grassi - 5,4 g, carboidrati - 10,3 g, valore energetico - 100 kcal per 100 ml di prodotto). La durata del periodo di alimentazione enterale costante varia da alcuni giorni a diverse settimane, a seconda della gravità della ridotta tolleranza alimentare (anoressia, vomito, diarrea). Durante questo periodo di adattamento, il contenuto calorico della dieta viene gradualmente aumentato fino a 120 kcal per kg di peso effettivo e viene effettuata una lenta transizione alla somministrazione porzionata della miscela nutrizionale - 10 volte e poi 7-8 volte durante il giorno, mantenendo e distribuendo uniformemente il volume ottenuto. A questo scopo, quando si passa ai pasti frazionati, si può prima lasciare un'infusione costante durante la notte finché il contenuto calorico dei pasti porzionati non supera il 75% dell'apporto giornaliero. Durante il periodo di riparazione viene effettuata la correzione di proteine, carboidrati e quindi grassi, viene effettuato il calcolo del corretto peso corporeo, che porta ad un aumento del valore energetico della dieta (Tabella 30). Gli alimenti complementari ad alto contenuto calorico vengono gradualmente introdotti nella dieta del bambino ed è possibile introdurre formule di latte fermentato adattate.

Con una buona tolleranza della dieta prescritta nella fase di nutrizione potenziata, il contenuto calorico aumenta a 130–145 kcal/kg/giorno per peso corporeo adeguato, con un aumento del contenuto di nutrienti, ma non di più: proteine ​​- 5 g/kg/ giorno, grassi - 6,5 g/kg/giorno, carboidrati - 14–16 g/kg/giorno. La durata media della fase di nutrizione potenziata è di 1,5–2 mesi. L'indicatore principale dell'adeguatezza della terapia dietetica è l'aumento di peso. L'aumento è considerato ottimale se supera i 10 g/kg/giorno, in media - 5–10 g/kg/giorno. e basso - meno di 5 g/kg/giorno. Attualmente, la causa dello sviluppo della malnutrizione di grado III nei bambini, di regola, è una grave patologia somatica cronica e non la malnutrizione, pertanto la diagnosi tempestiva e il trattamento di una malattia causa significativa sono un fattore fondamentale nella prevenzione e nel trattamento di questo condizione.

TERAPIA FARMACOLOGICA PER L'IPOTROFIA DI III GRADO

Oltre alla correzione farmacologica (parenterale) della disidratazione e dei disturbi elettrolitici,

Nel periodo acuto è necessario ricordare la necessità di una diagnosi tempestiva di possibile insufficienza surrenalica. A partire dal periodo di riparazione è consigliabile la terapia enzimatica sostitutiva con preparati pancreatici. La preferenza è data ai farmaci microincapsulati. In caso di disbiosi intestinale durante la terapia antibatterica vengono prescritti prodotti biologici. L'uso di agenti anabolizzanti viene effettuato con cautela, poiché in condizioni di carenza nutrizionale il loro uso può causare profondi disturbi nel metabolismo delle proteine ​​e di altri tipi, inibizione degli enzimi digestivi parietali. È indicato l'uso della terapia vitaminica a scopo stimolante e sostitutivo. Nelle prime fasi del trattamento è consigliabile la somministrazione parenterale di preparati vitaminici. Il trattamento del rachitismo e dell'anemia sideropenica viene effettuato a partire dal periodo di riparazione. Le indicazioni per la stimolazione e l'immunoterapia sono determinate individualmente. Durante i periodi di adattamento e riparazione, si dovrebbe dare la preferenza all’immunoterapia passiva (immunoglobuline). Durante il periodo di convalescenza possono essere prescritti immunostimolanti aspecifici.

L'ipotrofia si osserva più spesso nei bambini piccoli con gravi disturbi nutrizionali: consumo insufficiente di nutrienti essenziali, in particolare proteine, con una dieta ipocalorica, con disturbi nel rapporto degli ingredienti alimentari, nonché a seguito di malattie passate e in presenza di una serie di fattori congeniti.

In età prescolare, il basso peso corporeo nei bambini è spesso una conseguenza di malattie accompagnate da anoressia persistente.

In caso di malnutrizione, l’alimentazione del bambino deve coprire completamente il suo fabbisogno di nutrienti di base e allo stesso tempo corrispondere alle sue capacità fisiologiche.

È importante che ai bambini piccoli vengano somministrati tempestivamente tutti i tipi di alimenti complementari. È necessario effettuare sistematicamente calcoli nutrizionali e apportare le necessarie correzioni qualitative.

Nella dieta dei bambini piccoli e più grandi sono ampiamente utilizzati alimenti ricchi di proteine ​​​​complete: latte, kefir, ricotta, carne, pesce, uova, formaggio.

Spesso i bambini malnutriti sperimentano una diminuzione dell'appetito. In questi casi, il volume dei singoli piatti per il bambino viene ridotto. Per introdurre gli alimenti più nutrienti in un volume più piccolo, viene utilizzata un'alimentazione più concentrata. Per i bambini malnutriti vengono preparati piatti speciali con un alto contenuto di carne, uova e ricotta (ad esempio, le casseruole vengono preparate con una quantità doppia di ricotta e uova). È importante includere nella dieta cibi e piatti che migliorano la separazione dei succhi digestivi e quindi aumentano l'appetito: brodo forte (in piccole quantità), insalate di verdure crude e crauti, cetrioli sottaceto, aringhe. Utilizzano anche un nuovo prodotto dietetico “Protein enpit”, contenente una maggiore quantità di proteine ​​complete del latte, arricchite con vitamine e minerali.

“Protein enpit” è un nuovo prodotto dietetico per la nutrizione enterale, sviluppato dall’Istituto di Nutrizione dell’Accademia delle Scienze Mediche, caratterizzato da un elevato contenuto di proteine ​​complete, arricchito con acidi grassi essenziali, vitamine idrosolubili e liposolubili e integratori di ferro. Enpit è preparato sulla base di latte in polvere e proteine ​​del latte solubile a secco - casecite. Contiene un additivo fisiologicamente attivo sotto forma di acido citrico, che garantisce un assorbimento e un'assimilazione ottimali dei sali di calcio. Il valore biologico della casecite è determinato anche dal fatto che contiene i minerali più importanti (potassio, sodio, calcio, fosforo) in un rapporto che ne garantisce il miglior assorbimento.

La composizione grassa del prodotto è rappresentata da latte e grassi vegetali in un rapporto di 75:25, fornendo il contenuto necessario di acidi grassi polinsaturi e un alto grado di digeribilità dei grassi.

La composizione in carboidrati di Protein Enpit è caratterizzata da un ridotto contenuto di lattosio, che impedisce lo sviluppo di reazioni allergiche nei bambini che soffrono di ipersensibilità a questo carboidrato.

"Protein enpit" è ampiamente utilizzato per l'alimentazione dietetica dei bambini che soffrono di diminuzione dell'appetito e di basso peso corporeo. Il suo utilizzo è molto comodo, poiché consente di calcolare facilmente la quantità di proteine ​​necessaria nella dieta di un bambino e di somministrare tale quantità in una piccola quantità di cibo o sotto forma di bevanda.

“Protein enpit” è una polvere bianca fine, facilmente ricostituibile, utilizzata come bevanda (gradazione 15-20%) e anche per essere aggiunta a vari piatti.

Per preparare una bevanda da Protein Enpit, prendere la quantità adeguata di polvere (15 go 20 g per 100 ml di acqua), diluirla in una piccola quantità di acqua tiepida, mescolare fino alla scomparsa dei grumi, aggiungere la restante quantità di acqua e portare ad ebollizione mescolando continuamente. Dopo il raffreddamento a 36-38° la bevanda è pronta per l'uso. Il prodotto finito può essere conservato in frigorifero per 24 ore.

Per gli additivi nella preparazione di vari piatti (zuppe, porridge, purea), la quantità necessaria di polvere viene diluita in una piccola quantità di acqua, mescolata fino alla scomparsa dei grumi e aggiunta al piatto prima della fine della sua preparazione.

Oltre a Protein Enpit, per correggere l'alimentazione dei bambini affetti da malnutrizione, è possibile utilizzare Low-fat Enpit, che è caratterizzato da un basso contenuto di grassi e un alto contenuto di proteine. "Enpit low-fat" è prescritto ai bambini che non tollerano bene il carico di grassi. L'“Enpit magro” viene utilizzato anche sotto forma di bevanda (15%) o come additivo in vari piatti. Il metodo di preparazione è lo stesso di “Protein Enpit”.

Nella nutrizione dei bambini malnutriti, la varietà dei piatti, il buon gusto e la bella presentazione sono di grande importanza. Tutto ciò deve essere preso in considerazione quando si organizzano i pasti per i bambini in un istituto prescolare e si conduce il lavoro di educazione sanitaria con i genitori.

A malnutrizioneIO gradi le condizioni generali del bambino soffrono poco. Il peso corporeo è ridotto dell'11-20% rispetto al valore normale, il coefficiente di crescita del peso è 56-60 (normalmente superiore a 60). L'indice di condizione corporea di Chulitskaya raggiunge 10-15 (normalmente 20-25). I sintomi clinici di questa condizione sono moderata irrequietezza motoria, fame di cibo, diminuzione del numero di movimenti intestinali, leggero pallore della pelle, assottigliamento del grasso sottocutaneo nella zona del busto. Lo sviluppo psicomotorio corrisponde all’età. La reattività immunologica e la tolleranza alimentare possono essere ridotte.

IpotrofiaII gradi caratterizzato da cambiamenti pronunciati in tutti gli organi e sistemi. Il bambino resta indietro in peso del 21 - 30%, in altezza di 2 - 4 cm. L'indice Chulitskaya diminuisce a 10 - 0, il coefficiente peso-altezza è inferiore a 56. Questi bambini hanno scarso appetito, vomito periodico, feci instabili, e sonno disturbato. C'è un ritardo nello sviluppo psicomotorio: il bambino non tiene bene la testa, non si siede, non sta in piedi e non cammina. La termoregolazione è compromessa. Durante il giorno, la temperatura corporea oscilla di più di un grado. Il tessuto adiposo sottocutaneo si assottiglia notevolmente non solo sull'addome, ma anche sul busto e sugli arti.

La pelle è pallida, grigio chiaro; Si notano secchezza e desquamazione della pelle (segni di poliipovitaminosi). Diminuiscono l’elasticità, il turgore dei tessuti e il tono muscolare. I capelli sono sbiaditi e fragili. La tolleranza immunologica diminuisce drasticamente, quindi la patologia somatica è asintomatica e atipica.

Quasi tutti i bambini con ipotrofia di grado II presentano rachitismo e (o) anemia.

IpotrofiaIII gradi di solito si sviluppa nei bambini nati con sintomi di malnutrizione prenatale e nei neonati prematuri. Il ritardo nel peso corporeo supera il 30%, in altezza - più di 4 cm. Il quadro clinico si manifesta con anoressia, diminuzione della sete, letargia generale, diminuzione dell'interesse per l'ambiente e mancanza di movimenti attivi. Il volto è senile, esprime sofferenza, guance infossate, assenza di grumi di Bish. Lo strato di grasso sottocutaneo è praticamente assente. L'indice di condizione corporea di Chulitskaya è negativo. C'è un ritardo nello sviluppo psicomotorio (le abilità precedentemente acquisite vengono perse).

La respirazione è superficiale e talvolta si nota apnea. I suoni cardiaci sono indeboliti, ovattati e può esserci una tendenza alla bradicardia e all'ipotensione arteriosa. L'addome aumenta di volume a causa della flatulenza, la parete addominale anteriore si assottiglia e le anse intestinali vengono modellate. La stitichezza si alterna a feci calcaree.

La maggior parte dei pazienti presenta rachitismo, anemia, disbatteriosi e infezioni settiche.

Diagnostica. La diagnosi si basa sul quadro clinico della malattia. Tutti i pazienti presentano disturbi metabolici di vario grado: ipoproteinemia, ipoalbuminemia, ipoglicemia, iponatremia e kaliemia, ipovitaminosi, acidosi, segni di rachitismo e anemia. Nel coprogramma si trovano amido, grasso neutro, muco e fibre muscolari. La maggior parte dei bambini sperimenta una disbiosi intestinale di varia gravità.

Diagnosi differenziale

La malattia viene differenziata al fine di determinare il fattore causale della malnutrizione e identificare la malattia di base.

Trattamento

È necessario seguire tutti i principi del trattamento complesso a seconda del grado di malnutrizione.

Il trattamento della malnutrizione di stadio I viene effettuato a casa e mira ad eliminare i fattori nutrizionali che causano la fame. In caso di malnutrizione di II e III grado, il bambino viene inviato in ospedale per identificare le malattie che contribuiscono allo sviluppo della malnutrizione e al loro trattamento. Allo stesso tempo, viene attribuita grande importanza alla corretta organizzazione della routine quotidiana, dell'alimentazione e della cura dei bambini.

I bambini sono ricoverati in reparti separati, le cui visite sono consentite a un numero limitato di operatori sanitari (per prevenire malattie infettive nel bambino). La stanza è ventilata, la pulizia a umido viene eseguita 2 volte al giorno. La temperatura dell'aria nella stanza viene mantenuta nell'intervallo 25 - 26 °C. Viene eseguita un'attenta cura della pelle e delle mucose visibili. È necessario prescrivere un massaggio generale e una terapia fisica (tenendo conto delle condizioni del bambino).

I principi generali per la malnutrizione sono:

1) l'uso del latte umano e di formule di acido lattico adattate (Lactofidus, ecc.), formule per l'alimentazione di bambini con basso peso corporeo (PreNan, Alfare) nella nutrizione dei bambini;

2) aumentare la frequenza delle poppate fino a 7 - 8-10 volte (a seconda del grado di malnutrizione);

3) calcolo settimanale della nutrizione basato su grassi e grassi, monitoraggio quotidiano delle condizioni del bambino (tenere un diario alimentare, controllare le pesate, tenendo conto del bilancio dei liquidi, del carattere delle feci) e analisi del coprogramma (una volta ogni 3-4 giorni);

4) adesione al principio della nutrizione in tre fasi: il periodo di chiarificazione della tolleranza alimentare (Tabella 12.1), il periodo di nutrizione transitoria e ottimale.

A malnutrizioneIO gradi Il calcolo della nutrizione durante il periodo di dietoterapia viene effettuato per il corretto peso corporeo. Nel secondo periodo (nutrizione di transizione), viene corretta la carenza di proteine ​​(formaggio, tuorlo, pasta acidofila, proteina enpit), grassi (grasso enpit, olio vegetale, panna) e carboidrati (verdura, frutta, cereali). Nel terzo periodo, il fabbisogno energetico aumenta del 20% rispetto alla norma di età.

A malnutrizioneII gradi Nel primo periodo viene effettuata un'attenta alimentazione individuale. Il calcolo della nutrizione per proteine ​​e carboidrati viene effettuato sul peso corporeo effettivo più il 20% e - sul peso corporeo effettivo. Nel secondo periodo la quantità di cibo corrisponde al fabbisogno giornaliero di età. La correzione viene effettuata per proteine, grassi e carboidrati (vedi prima). Nel terzo periodo anche il fabbisogno energetico giornaliero aumenta del 20% rispetto alla norma di età.

A malnutrizioneIII gradi nel primo periodo, proteine ​​e carboidrati vengono calcolati in base al peso corporeo corretto e il grasso - solo a quello effettivo. Una quantità maggiore del fabbisogno alimentare giornaliero (75%) viene reintegrata con liquidi (decotti di verdure e frutta, soluzioni elettrolitiche). Per l'anoressia e la bassa tolleranza alimentare viene prescritta la nutrizione parenterale parziale con miscele di aminoacidi (poliammina, nuova alvesina, amichina, levamina, idrolizzati proteici). Se indicato, vengono utilizzati grassi in fossa e soluzioni con glucosio (1 U/5 g di glucosio). La gestione dei pazienti nel secondo e terzo periodo di dietoterapia viene effettuata secondo principi generali (simili alla malnutrizione di grado I e II).

I criteri per l'efficacia della dietoterapia, a seconda del periodo, sono:

• nella prima fase - miglioramento del tono emotivo, aumento quotidiano del peso corporeo di 25 - 30 g (la quantità di nutrimento dovrebbe corrispondere a quella calcolata in base al peso corporeo effettivo);
• la seconda fase: oltre ad aumentare il peso corporeo, l'appetito viene normalizzato, le condizioni della pelle e del tessuto sottocutaneo migliorano.
  lo strato di grasso, la digestione del cibo, le capacità di sviluppo psicomotorio vengono ripristinate;
• la terza fase: il peso corporeo viene completamente ripristinato, lo sviluppo psicomotorio, lo stato funzionale degli organi e dei sistemi del corpo, lo stato immunitario vengono normalizzati e le condizioni di carenza concomitanti (rachitismo, anemia, ipovitaminosi) vengono corrette.

La terapia enzimatica sostitutiva con preparati pancreatici (Creonte, Panzinorm, Mezim-Forte) viene effettuata per tutti i pazienti con malnutrizione (secondo i risultati del co-programma).

I farmaci anabolizzanti per la malnutrizione sono usati con cautela, poiché in condizioni di carenza nutrizionale possono causare profondi disturbi nel metabolismo delle proteine ​​e di altri tipi. Retabolil viene solitamente prescritto alla dose di 1 mg per 1 kg di peso corporeo una volta ogni 2-3 settimane. Il cloruro di carnitina ha proprietà anaboliche.

Terapia vitaminica effettuato con scopo stimolante e sostitutivo (B 1g, B 6, A, PP, B 15, B 5, E, ecc.). Nelle forme gravi di malnutrizione le vitamine vengono prescritte per via parenterale.

Per stimolare le difese ridotte dell'organismo (con malnutrizione di grado II e III), si dovrebbe dare la preferenza all'immunoterapia passiva. In questi casi vengono prescritti plasma nativo, plasma arricchito con anticorpi specifici (antistafilococco, antipseudomonas, ecc.) E immunoglobuline. Durante il periodo di convalescenza vengono utilizzati farmaci non specifici immunostimolanti(metiluracile, apilak, adattogeni, ecc.).

Per correggere la disbiosi intestinale vengono prescritti cicli di prodotti biologici (bifidumbacterin, bificol, bactisubtil, ecc.) E prebiotici (hilak-forte, duphalac, ecc.). Viene effettuato il trattamento del rachitismo e dell'anemia da carenza di ferro. È necessario 1 mese per rimuovere un bambino dalla malnutrizione di grado I e dai gradi II e III - fino a 3-5 mesi.

Previsione. In caso di malnutrizione, la prognosi dipende dalla causa, dalla presenza di malattie concomitanti, dall'età del bambino, dalle condizioni ambientali e dalla gravità della condizione.

Con la malnutrizione nutrizionale di primo grado, la prognosi è generalmente favorevole. Le ipotrofie di II e III grado possono portare in futuro all'interruzione della formazione del sistema nervoso ed endocrino.

Prevenzione. Le misure preventive comprendono il trattamento tempestivo della patologia in una donna incinta, la conservazione dell'alimentazione naturale con l'introduzione razionale di alimenti complementari nei bambini nel 1o anno di vita, il monitoraggio degli indicatori antropometrici di base nei bambini allattati artificialmente, il trattamento delle malattie accompagnate da diarrea , sindrome da malassorbimento, ecc.

La vaccinazione viene effettuata secondo un piano individuale.