Caratteristiche del trattamento graduale dell'asma bronchiale negli adulti e nei bambini. Terapia per l'asma bronchiale Terapia graduale per l'asma

Prima di tutto, gli alimenti che provocano una reazione allergica dovrebbero essere esclusi dalla dieta. Per l'asma indotto dall'aspirina, evitare prodotti contenenti salicilati e tartrazina. In tutte le forme di asma bronchiale, limitare il consumo di alimenti contenenti istamina (vino, cibo in scatola, carne affumicata, spinaci, pomodori, crauti), nonché di quelli che favoriscono il rilascio di istamina (uova, gamberi, fragole, cioccolato, banane , frutta secca, arachidi, alcool, brodi, condimenti, caffè, tè). Si consiglia di consumare alimenti contenenti fibre alimentari e pectine (cereali integrali, cereali, verdure, bacche e frutti, frutta secca, erbe selvatiche commestibili). Il metodo più efficace per il trattamento dell'asma bronchiale è stabilito nelle Raccomandazioni della European Respiratory Society e del National Institutes of Health (USA) per il trattamento dell'asma. Consistono in un trattamento costante e graduale (a gradini) del paziente.

Fase n. 1.

Intermittente asma bronchiale, decorso lieve (asma episodica)

Quadro clinico prima del trattamento. I sintomi dell’asma (attacchi di soffocamento) si verificano sporadicamente, scompaiono rapidamente e si verificano meno di una volta alla settimana. Esacerbazioni a breve termine - da diverse ore a diversi giorni. I sintomi dell’asma si manifestano di notte e si verificano meno di due volte al mese.

Nessun sintomo e funzione polmonare normale tra le riacutizzazioni. Il picco di flusso espiratorio massimo (PEF), determinato da un fluorimetro di picco, o il volume espiratorio forzato in 1 s (FEV) è normale o vicino alla norma nel periodo tra le riacutizzazioni: circa l'80% o più dei valori richiesti, deviazione -meno del 20%.

Con il quadro clinico descritto, per alleviare rari attacchi di soffocamento e, soprattutto, per prevenirli, è indicato il seguente trattamento:

1. Evitare il contatto con fattori scatenanti (allergici, ecc.).
2. Su “richiesta del paziente”, se sono presenti sintomi, inalare agonisti β2-adrenergici a breve durata d'azione non più di una volta alla settimana: salbutamolo (sin.: ventolin, salamol) in bombolette aerosol da 10 ml contenenti 200 dosi: 1 dose (OD mg ), meno spesso 2 dosi (rispettivamente 1-2 respiri del farmaco); fenoterolo (sin. Berotec) in bombolette aerosol da 15 ml contenenti 300 dosi: una inalazione (0,2 mg del farmaco); terbutalina (sin.: bricanil, arubendol) in bombolette aerosol: un respiro.
3. Prima dell'attività fisica o prima dell'esposizione imminente ad un allergene, inalare agonisti P2 adrenergici a breve durata d'azione (vedi punto 2) o cromoglicato sodico (sin.: sodio cromoglicato, intal, cromoglicato, lomuzol): inalare 1 capsula di polvere (0,02 g) con un inalatore turbo tascabile "Spingaler".

Se il quadro clinico è più pronunciato e se è necessario utilizzare simpaticomimetici più di 2-3 volte a settimana, si consiglia di passare alla seconda fase della farmacoterapia per l'asma bronchiale.

Fase n. 2.

Asma bronchiale persistente, decorso lieve della malattia

Quadro clinico prima del trattamento. La frequenza delle riacutizzazioni che interrompono l'attività e il sonno del paziente è di 1-2 volte a settimana. I sintomi dell'asma si verificano una volta alla settimana o più spesso, ma meno di una volta al giorno, di notte 1-2 volte al mese.

I sintomi sono costanti, non pronunciati, ma persistenti. Sintomi cronici che richiedono la somministrazione quasi quotidiana di agonisti P2 a breve durata d'azione. PMPV o FEV1, entro oltre l'80% dei valori richiesti, deviazione - 20-30%.

Trattamento. 1. Antiinfiammatorio aerosol giornaliero: prima corticosteroidi inalatori (beclometasone dipropionato, becotide, beclomet, beclat - aerosol per 200 inalazioni: 200-500 mcg al giorno o nedocromil sodico (sin. Tiled) - aerosol in bombole: 1-2 dosi (in ciascuna dose 2 mg) o cromoglicato sodico (sin.: sodio cromoglicato, intal, cromoglicato, lomuzol): inalare 1 capsula di polvere (0,02 g) con l'inalatore turbo tascabile Spingaler (sin.: zaditen, astafen). in capsule e compresse: 0,001 g per via orale durante i pasti, 2 volte al giorno. Nei bambini, il trattamento inizia con dosi di prova di cromoglicina sodica.

2. Se non si riscontra alcun effetto dalla terapia o si osserva un leggero effetto, la dose di corticosteroidi inalatori viene aumentata da 250-500 mcg a 750 mcg al giorno. Se i sintomi dell’asma persistono durante la notte, passare al passaggio n. 3 con l’aggiunta di:

1) broncodilatatori a lunga durata d'azione. Volmax compresse 0,008 g: 8 mg per via orale 2 volte al giorno, formoterolo 12-24 mg per inalazione 2 volte al giorno o 20-40 mg per via orale 1-2 volte al giorno, salmeterolo (Serevent) polvere 50 mcg per inalazione 2 volte al giorno , così come i preparati di teofillina ad azione prolungata:

a) Preparati di teofillina di 1a generazione per somministrazione orale: theo-dur, theotard in compresse e capsule: 300 mg 2 volte al giorno; capsule di durofillina: 250 mg 2 volte al giorno; Capsule Ventax, samofillina 200 mg 2 volte al giorno; teopek, retafil compresse: 300 mg 2 volte al giorno;

2) agonisti P2-adrenergici per via inalatoria a breve durata d'azione, che vengono somministrati su richiesta del paziente, ma non più di 3-4 volte al giorno: salbutamolo, fenoterolo, terbutalina (vedere passaggio 2 n. 1).

Fase n. 3.

Persistente asma bronchiale gravità moderata

Quadro clinico prima del trattamento. I sintomi dell’asma si verificano quasi ogni giorno. I sintomi dell'asma notturni compaiono più spesso di 1-2 volte a settimana. Le riacutizzazioni causano disturbi dell’attività e del sonno. PMPV o FEV1, entro il 60-80% dei valori richiesti, deviazione - superiore al 30%.

Trattamento. 1. Aumentare la dose giornaliera di farmaci antinfiammatori: corticosteroidi inalatori - beclometasone dipropionato, becotide, beclomet, beclat in aerosol per 200 inalazioni: 200-800 mg, a volte fino a 1000 mcg al giorno (più di 1000 mcg sotto supervisione).

a) Preparati di teofillina di 1a generazione per somministrazione orale: theo-dur, theotard in compresse e capsule: 300 mg 2 volte al giorno; durofillina in capsule da 0,25 g: 250 mg 2 volte al giorno; Capsule Ventax, samofillina 200 mg 2 volte al giorno; teopek, retafil compresse: 300 mg 2 volte al giorno;

b) Preparati di teofillina di 2a generazione per somministrazione orale: Filocontin 100-350 mg 1 volta al giorno; eufilong in capsule da 0,25 g: 250-500 mg 1 volta al giorno; Unifil 200-400 mg 1 volta al giorno.

3. In presenza di attacchi notturni si prescrivono per via orale P2-agonisti a lunga durata d'azione: Volmax in compresse da 0,008 g: 8 mg 2 volte al giorno, formoterolo 12-24 mg per inalazione 2 volte al giorno o 20-40-80 mg g per via orale 2 volte al giorno.

4. È possibile utilizzare farmaci m-anticolinergici per inalazione: ipratropio bromuro (sin.: atrovent, itrop) in bombolette aerosol da 15 ml: 2 respiri (2 volte 20 mcg) 3-4 volte al giorno; Troventol (Truvent) in bombolette aerosol da 21 ml: 1-2 spruzzi 2 volte al giorno.

5. Gli agonisti P2-adrenergici a breve durata d'azione per via inalatoria (salbutamolo in bombolette aerosol da 10 ml, fenoterolo in bombolette aerosol da 10 ml, fenoterolo in bombolette aerosol da 15 ml, terbutalina; vedere passaggio 2 n. 1) vengono somministrati su richiesta del medico. il paziente fino a 3 -4 volte al giorno.

Fase n. 4.

Persistente asma bronchiale, corso severo

Quadro clinico prima del trattamento. Frequenti riacutizzazioni.

Presenza costante di sintomi diurni. Frequente comparsa di sintomi di asma (attacchi) durante la notte. L'attività fisica è limitata. PMPV o FEV1, inferiore al 60% dei valori richiesti, la deviazione è superiore al 30%.

Trattamento. 1. Aumentare la dose giornaliera di farmaci antinfiammatori: corticosteroidi inalatori - beclometasone dipropionato, becotide, beclomet, beclat, budesonide, fluticasone propionato, flixotide in bombolette aerosol: 800-1000 mg ciascuna (da 1000 a 2000 mcg sotto controllo medico).

2. Se compaiono sintomi durante la notte, viene prescritta la teofillina ad azione prolungata (vedi passaggio 1 n. 2):

a) Preparati di teofillina di 1a generazione per somministrazione orale: theo-dur, theotard 300 mg 2 volte al giorno; durofillina in capsule da 0,25 g: 250 mg 2 volte al giorno; Capsule Ventax, samofillina 200 mg 2 volte al giorno; teopek, retafil compresse: 300 mg 2 volte al giorno;

b) Preparati di teofillina di 2a generazione per somministrazione orale: Filocontin 100-350 mg 1 volta al giorno; eufilong in capsule da 0,25 g: 250-500 mg 1 volta al giorno; dilatran, unifil 200-400 mg 1 volta al giorno; teo-24 1200-1500 mg 1 volta al giorno.

3. In presenza di attacchi notturni si prescrive:

a) agonisti β2-adrenergici a lunga durata d'azione orale (vedere punto 3 n. 3): volmax in compresse da 0,008 g: 8 mg 2 volte al giorno, formoterolo 12-24 mg per inalazione 2 volte al giorno o 20-40-80 mg per via orale 2 volte al giorno o

b) agonisti P2-adrenergici per via inalatoria a lunga durata d'azione: formoterolo 12-24 mg per inalazione 2 volte al giorno o 20-40 mg per via orale 1-2 volte al giorno, salmeterolo (Serevent) in polvere: 50 mcg per inalazione 2 volte al giorno giorno.

4. Agonisti P2-adrenergici a breve durata d'azione per inalazione: salbutamolo in bombolette aerosol da 10 ml, fenoterolo in bombolette aerosol da 15 ml, terbutalina in bombolette aerosol (vedere passaggio 2 n. 1) vengono somministrati su richiesta del paziente, ma non più spesso di 3-4 una volta al giorno. Una maggiore necessità di questi farmaci indica la necessità di intensificare la terapia antinfiammatoria.

5. È possibile utilizzare bloccanti anticolinergici inalatori (vedere punto 4 n. 3): ipratropio bromuro (sin.: atrovent, itrop) in bombolette aerosol da 15 ml: 2 spruzzi (2 volte 20 mcg) 3-4 volte al giorno ; Troventol (Truvent) in bombolette aerosol da 21 ml: 1-2 spruzzi 3 volte al giorno.

6. Corticosteroidi per via orale a giorni alterni o una volta al giorno per un lungo periodo:

a) ad azione breve: cortisone in compresse da 0,025-0,05 g, prednisolone in compresse da 0,001-0,005 g, metilprednisolone (metipred, urbazone) in compresse da 0,004 g;

b) durata d'azione media: triamcinolone in compresse da 0,004 g;

c) ad azione prolungata: desametasone in compresse da 0,0005 g.

"Dimettiti." Se si ottiene un buon effetto terapeutico in uno o nell'altro stadio e persiste per diversi mesi, è possibile un'attenta transizione a uno stadio inferiore al fine di determinare il volume minimo di terapia richiesto per mantenere l'effetto ottenuto. Se il controllo dei sintomi e dei disturbi funzionali del sistema respiratorio è impossibile, è necessario passare a un livello di trattamento più elevato. Il paziente deve essere informato sui sintomi che indicano un peggioramento della condizione, nonché sulle misure da adottare in tali casi. Oltre al regime terapeutico delineato per l'asma bronchiale, in alcuni casi sono efficaci entero, emo, immuno, assorbimento plasmatico, emofiltrazione, plasma e linfoferesi. Irradiazione UV del sangue autologo, irradiazione laser intravascolare del sangue, perfusione extracorporea della xenomilza. A volte vengono prescritti antistaminici (vedere Ascariasi polmonare), vengono utilizzati l'agopuntura, la baroterapia e le cure termali. A tutti i pazienti viene raccomandato un trattamento psicoterapeutico, talvolta in combinazione con tranquillanti: clozepid (sin.: librium, napothon, elenium) in compresse da 0,005 g: 0,005-0,01 g al giorno, mezapam (syn. rudotel) in compresse da 0,01 g : 0,02-0,03 g al giorno, meprotan (sin.: meprobamato, andaxina) in compresse da 0,2 g: 0,2-0,4 g per via orale 2-3 volte al giorno.

La sanificazione degli organi ORL e dei focolai di infezione cronica è obbligatoria. In presenza di espettorato viscoso e difficile da eliminare, si raccomandano espettoranti e mucolitici (vedi Bronchite acuta). Per l'asma atopico si consiglia l'etimizolo in compresse da 0,1 g: 100 mg 3 volte al giorno. L'iposensibilizzazione specifica si effettua con istaglobulina, 2 ml (fino a 3 ml) sotto la pelle ad intervalli di 2-3 giorni, per un ciclo di trattamento di 7-10 iniezioni. Per prevenire la formazione di microtrombi è indicata eparina (in flaconi da 5 ml): 5000-10.000 unità 2-3 volte al giorno, dipiridamolo (sin. carillon) in compresse da 0,025 g: 0,025-0,05 g per via orale 3 volte al giorno . Durante il periodo interictale si prescrive secondo Vermeule l'elettroforesi di calcio e bromo (l'anodo è posto tra le scapole) per 20-30 minuti a giorni alterni, oppure di magnesio e zolfo (l'anodo è posto tra le scapole) per 20 -30 minuti a giorni alterni. L'elettropiressia con campo UHF è indicata per 1,5-3 ore 1 volta in 3 giorni (per un ciclo di trattamento 5-10 sessioni, prima della sessione, scoprire la tolleranza del paziente alla temperatura corporea elevata), diatermia anteroposteriore sulla zona del torace o induttotermia per 20 minuti a giorni alterni. In caso di sensibilizzazione grave, la diatermia viene prescritta nell'area della milza per 10-20 minuti a giorni alterni. Sono inoltre mostrati gli ultrasuoni sulle superfici laterali del torace e delle aree paravertebrali, l'elettrosonno (5-10 impulsi per 1 s) per 30 minuti al giorno, l'irradiazione ultravioletta generale per stimolare l'attività della corteccia surrenale o l'irradiazione ultravioletta dell'area del torace, come così come l'aeroionizzazione delle vie respiratorie con le soluzioni medicinali necessarie (alcali, antisettici, decotti alle erbe).

In caso di processi autoimmuni gravi, nonostante la terapia con glucocorticosteroidi, è estremamente raro ricorrere all'uso di azatioprina (syn. imuran) in compresse da 0,05 g, mercaptopurina in compresse da 0,05 g: inizialmente 50 mg al giorno, poi dopo 3 giorni con In assenza di leucopenia e trombocitopenia, la dose giornaliera del farmaco viene aumentata a 100 mg e dopo altri 3 giorni a 150 mg al giorno. Il corso del trattamento dura 3-4 settimane, se il numero di leucociti e piastrine nel sangue periferico lo consente, che viene monitorato ogni 3 giorni. Il trattamento chirurgico dell’asma bronchiale non si è dimostrato efficace.

Un approccio graduale al trattamento farmacologico dell'asma bronchiale consiste nell'aumentare o diminuire il volume della terapia a seconda dell'effetto ottenuto dalla terapia e del controllo dei sintomi della malattia.

3 mesi dopo il raggiungimento della remissione clinica e funzionale, il volume della terapia può essere ridotto di un livello; se il controllo è insufficiente, il volume della terapia viene aumentato di un livello. Il principio di base nei bambini è l'uso dei farmaci più efficaci e sicuri e la selezione della dose minima efficace di ICS.

Asma bronchiale intermittente lieve (1° stadio)

I pazienti con asma bronchiale intermittente lieve (stadio 1), di norma, non necessitano di terapia di base. Durante i periodi di esacerbazione della malattia: con sensibilizzazione ai pollini in primavera, malattie respiratorie nel periodo autunno-inverno, sono possibili cicli brevi (2-3 mesi) di cromoni o antagonisti dei recettori dei leucotrieni.

Se si manifestano sintomi, vengono utilizzati agonisti P2 a breve durata d'azione. Farmaci alternativi: anticolinergici M per via inalatoria, β2-agonisti orali a breve durata d'azione.

In caso di necessità regolare e persistente di β2-agonisti, la gravità della malattia deve essere riconsiderata e il volume della terapia di base deve essere aumentato al 2° stadio.

Se un paziente con un decorso intermittente sviluppa una grave esacerbazione, viene prescritto un breve ciclo di corticosteroidi sistemici e quindi tali pazienti devono essere trattati come pazienti con asma bronchiale persistente di gravità moderata o grave (stadio 3-4).

Quando l'asma bronchiale lieve è combinato con la rinite allergica, la terapia di base comprende gli antagonisti dei recettori dei leucotrieni o gli antistaminici di seconda generazione, i cromoni topici (nasali) o gli spray glucocorticosteroidi nasali vengono aggiunti alla terapia.

Asma bronchiale persistente lieve (2° stadio)

Nei pazienti con asma bronchiale persistente lieve (2° stadio), viene prescritta una monoterapia di base con antagonisti dei recettori dei leucotrieni o cromoni per un periodo di almeno 3 mesi. I β2-agonisti ad azione rapida vengono utilizzati secondo necessità. Se la precedente terapia con cromoni non è sufficientemente efficace, è possibile la loro combinazione con β2-agonisti a lunga durata d'azione o teofilline a lunga durata d'azione. L'aggiunta degli agonisti P2 a lunga durata d'azione al trattamento dei bambini affetti da asma bronchiale dovrebbe essere valutata dal punto di vista del rapporto rischio-beneficio del loro utilizzo.

Se l'effetto della terapia è insufficiente, vengono prescritte dosi basse o medie di corticosteroidi inalatori utilizzando distanziatori di grandi volumi (0,75 l) e, di conseguenza, viene rivalutata la gravità della malattia.

Asma bronchiale di moderata gravità (3° stadio)

Quando si inizia la terapia in pazienti con asma bronchiale moderata (3° stadio), nei bambini piccoli sono da preferire dosi basse e medie di corticosteroidi inalatori, budesonide attraverso un nebulizzatore o un altro corticosteroide inalatorio attraverso un aerosol con un distanziatore; Se l’effetto degli ICS è insufficiente, la loro combinazione con un β2-agonista a lunga durata d’azione è più preferibile rispetto all’aumento della dose di GC inalatori oltre i 400 mcg. È possibile aggiungere antagonisti dei recettori dei leucotrieni al regime terapeutico per controllare la via infiammatoria dei leucotrieni, che non può essere controllata dai soli glucocorticosteroidi. In alcuni pazienti trattati con tale terapia è possibile ottenere il controllo dei sintomi e ridurre la dose di ICS fino alla loro sospensione. In quest'ultimo caso, è necessario riconsiderare la gravità dell'asma bronchiale (diminuendo di un gradino).

Nel caso in cui si inizi la terapia di base dopo una riacutizzazione, così come nel caso in cui, durante l'esame iniziale, si noti un decorso persistente e incontrollato di asma bronchiale con la comparsa quotidiana di sintomi e l'uso quotidiano di β2-agonisti, farmaci con un effetto Come terapia iniziale è necessaria una combinazione fissa di ICS e un β2-agonista a lunga durata d'azione. È possibile una combinazione di corticosteroidi inalatori con teofillina prolungata.

In un certo numero di pazienti che rifiutano il trattamento con ICS, è possibile ottenere la remissione con l'uso di cromoni in una dose adeguata. In questi casi è consigliabile rivedere la gravità dell’asma bronchiale (ridurla di un gradino).

Se non è possibile ottenere il controllo dell’asma bronchiale utilizzando la terapia nel 3° stadio, o se il paziente continua ad avere un bisogno costante di broncodilatatori e/o diminuisce il PEF, la variabilità del PEF è elevata, allora il trattamento dell’asma bronchiale deve essere prescritto entro il la portata della 4a fase e la gravità delle malattie dovrebbero essere riconsiderate.

Asma bronchiale grave (4° stadio)

Per l’asma bronchiale grave, gli ICS vengono utilizzati a dosi medie e alte.

Come terapia iniziale, sono preferiti i farmaci combinati con una combinazione fissa di GCS e un β2-agonista a lunga durata d'azione (budesonide + formoterolo; flixotide + salmeterolo).

In caso di effetto insufficiente della monoterapia con ICS, è preferibile l’aggiunta di β2-agonisti piuttosto che l’aumento della dose di ICS.

I regimi alternativi della 4a fase comprendono combinazioni di ICS ad alte dosi con antagonisti dei recettori dei leucotrieni e teofilline a lunga durata d'azione.

In alcuni bambini, anche con la terapia con ICS ad alte dosi, non è possibile ottenere un controllo completo. In tali pazienti possono essere utilizzati corticosteroidi sistemici. I corticosteroidi sistemici per il trattamento a lungo termine sono attualmente prescritti raramente in casi estremamente gravi (è preferibile il prednisolone). Prescritto per via orale alla dose giornaliera di 1 mg/kg.

La terapia anti-1gE (omalizumab) è efficace per l'asma bronchiale allergico da moderato a grave nei bambini di età pari o superiore a 12 anni con sensibilizzazione IgE confermata agli allergeni inalati. Omalizumab è prescritto in aggiunta alla farmacoterapia di base in corso per la malattia non controllata.

Tattiche per ottenere il controllo della malattia

Una volta ottenuto il controllo della malattia, la terapia di base può essere modificata dopo almeno 3 mesi.

Viene determinato il volume della terapia di supporto minima per mantenere una condizione stabile.

Viene effettuato un monitoraggio costante dei sintomi e degli indicatori della funzionalità respiratoria e una revisione della terapia ogni 3 mesi.

La dose di ICS viene ridotta del 25-50% (ogni 3 mesi).

Nella terapia di combinazione, la riduzione inizia con la dose di ICS e, con una dose bassa di ICS, i broncodilatatori vengono sospesi.

Il trasferimento dei pazienti dalla terapia a lungo termine con corticosteroidi sistemici ad alte dosi di corticosteroidi inalatori viene effettuato sotto il controllo della funzione surrenale con la graduale sospensione del prednisolone a partire dalla dose serale. La dose di prednisolone viene ridotta con estrema attenzione e gradualmente nei bambini con asma bronchiale molto grave, evitando così il verificarsi della cosiddetta sindrome da astinenza. Va ricordato che una delle ragioni principali per lo sviluppo della sindrome asfittica è una riduzione forzata della dose di glucocorticosteroidi o la loro completa sospensione senza tener conto delle condizioni del bambino.

Regime di dosaggio flessibile

Il regime di dosaggio flessibile recentemente proposto di un farmaco combinato (budesonide + formoterolo) è molto promettente. Ai primi sintomi di deterioramento della condizione, che possono essere provocati da fattori scatenanti, la dose di budesonide + formoterolo viene aumentata a 4 inalazioni al giorno, il che consente di controllare efficacemente l'esacerbazione dell'asma bronchiale nella fase iniziale. Allo stesso tempo, in uno stato stabile

paziente, la dose del farmaco viene ridotta fino al minimo efficace (1 inalazione/die). Il dosaggio flessibile garantisce che il paziente con asma bronchiale adatti al meglio la quantità di terapia ricevuta alla situazione clinica, poiché consente “la giusta dose del farmaco al momento giusto”. Gli agonisti P2 a breve durata d'azione sono usati come farmaci di emergenza. Questo approccio alla terapia viene utilizzato solo se esiste una buona comprensione reciproca tra il paziente e il medico, che attua responsabilmente le sue raccomandazioni. È consigliabile che il paziente o i suoi genitori seguano una formazione presso una scuola per l'asma. Con questo approccio, la dose totale del farmaco viene ridotta in media del 15% e la necessità di terapia sintomatica viene ridotta del 30%.

Il metodo SMART (Symbicort Maintenance and Reliever Therapy - Symbicort per la terapia a lungo termine e il trattamento delle riacutizzazioni) è registrato nella Federazione Russa - finora solo per i pazienti di età superiore ai 18 anni.

Il broncospasmo indotto dall’esercizio può essere controllato con β2-agonisti ad azione rapida somministrati 10-15 minuti prima dell’esercizio. Poiché la durata dell'attività fisica è più significativa dell'intensità per lo sviluppo del broncospasmo post-esercizio, l'uso del formoterolo è efficace per la prevenzione del broncospasmo. Uno studio clinico randomizzato in doppio cieco ha dimostrato che il formoterolo fornisce un effetto protettivo più pronunciato nei bambini con asma bronchiale durante il broncospasmo indotto dall’esercizio rispetto al salbutamolo.

Quando il broncospasmo causato dall'attività fisica è combinato con altre manifestazioni di asma bronchiale, nei casi lievi viene utilizzato il nedocromile sodico e nei casi gravi - ICS in combinazione con β2-agonisti a lunga durata d'azione o antagonisti dei recettori dei leucotrieni. La ricerca moderna ha dimostrato che gli antagonisti dei recettori dei leucotrieni possono rappresentare una terapia alternativa per questa variante della malattia. Per valutarne l'effetto si può provare l'ipratropio bromuro, ma di solito viene aggiunto ad altri farmaci. Va notato che l'effetto insufficiente della terapia può essere associato a una diagnosi errata.

Riso. 7.1. Algoritmo della terapia di base nei bambini.

Asma bronchiale, difficile da trattare. L’asma bronchiale “difficile” (cioè resistente al trattamento), indicata dall’uso frequente di β2-agonisti a breve durata d’azione, nonostante alte dosi di ICS, può avere un decorso atipico. In tutti questi casi è necessario escludere altre possibili cause di sintomi simili all'asma, nonché l'influenza negativa di fattori ambientali.

L'asma bronchiale nei bambini nei primi 2-3 anni di vita è molto difficile da diagnosticare e trattare a causa del numero limitato di studi controllati.

Ostruzione transitoria. Nei bambini di questa età, l'ostruzione transitoria può essere causata da bronchiolite virale, bronchite ostruttiva e altri tipi di infezione respiratoria virale. A questo proposito, la risposta ai broncodilatatori non sarà così chiara come nei bambini più grandi. I bambini con ostruzione transitoria non presentano sintomi tra gli episodi, in genere non presentano atopia e l'ostruzione si risolve in età avanzata. Tipicamente, lo standard di trattamento comprende broncodilatatori secondo necessità, mucolitici (ambroxolo), fenspiride e β2-agonisti orali. Di solito non sono necessari corticosteroidi orali.

Tabella 7.2. Terapia a seconda dell'età

Asma bronchiale e dermatite atopica. Nella maggior parte dei pazienti affetti da asma bronchiale, la dermatite atopica precede la comparsa dei sintomi respiratori e successivamente ne accompagna il decorso. Il raggiungimento della remissione della malattia nei bambini del primo anno di vita affetti da asma bronchiale e dermatite atopica è facilitato dal rispetto di un regime ipoallergenico e di una dieta di eliminazione, dal trattamento adeguato della dermatite atopica (cetirizina, ketotifene, terapia esterna), dalla terapia inalatoria con soluzione di sodio cromoglicato, nei casi più gravi - ICS (inalazione di sospensione di budesonide, fluticasone propionato). In questo caso è possibile utilizzare un pMDI con distanziatore e maschera oppure un nebulizzatore. In caso di esacerbazione dell'asma bronchiale, viene utilizzato prednisolone per via intramuscolare e orale, sospensione di budesonide per inalazione, β2-agonisti e farmaci combinati (P2-agonista + ipratropio bromuro) per inalazione e, se ciò non è possibile, vengono utilizzati fenspiride, ascoril, clenbuterolo per via orale. Possono essere utilizzate anche le metilxantine (con cautela e individualità

Il trattamento dell’asma bronchiale si basa su un approccio graduale. A questo scopo sono state sviluppate cinque fasi in cui le strategie terapeutiche vengono determinate in base al decorso clinico, alla presenza di riacutizzazioni o alla possibilità del loro sviluppo e al grado di controllo della malattia. Il vantaggio di questo approccio è che consente di ottenere un elevato grado di controllo dell’asma bronchiale utilizzando una quantità minima di farmaci.

Principi del trattamento graduale dell'asma bronchiale

L'asma bronchiale è un'infiammazione cronica dei bronchi di origine allergica, che può manifestarsi a qualsiasi età. Sfortunatamente, questa malattia non può essere completamente curata, ma è possibile prenderne il controllo e vivere una vita piena. Ciò si ottiene eliminando i fattori provocatori e selezionando un trattamento di supporto ottimale. È per la selezione della quantità minima di farmaci, del loro dosaggio con il massimo controllo dei sintomi e della progressione della patologia che è stata sviluppata la terapia passo passo per l'asma bronchiale.

5 fasi del trattamento dell'asma GINA

I principi di base di questo approccio al trattamento:

• selezione del trattamento farmacologico ottimale insieme al paziente e ai suoi parenti;
• valutazione continua del decorso clinico della malattia e del livello del suo controllo;
• correzione tempestiva della terapia;
• se non vi è alcun effetto clinico, passare al livello superiore;
• con controllo completo della malattia per 3 mesi. – passare ad un livello inferiore;
• se in caso di asma bronchiale moderata non esisteva alcuna terapia di base, il trattamento inizia dal 2o stadio;
• per la malattia non controllata iniziare dal 3° stadio;
• Se necessario, i farmaci di emergenza vengono utilizzati in qualsiasi fase del trattamento.

Ad ogni livello viene eseguito un ciclo terapeutico, che comprende una valutazione del grado di controllo della malattia, un ciclo di misure terapeutiche volte a raggiungere un controllo elevato e il monitoraggio della condizione per mantenere un periodo di remissione.

Cinque fasi della terapia dell'asma

Prima di iniziare la terapia, lo specialista determina il livello di controllo della malattia sulla base di un esame obiettivo, dell'analisi dei disturbi, della frequenza delle riacutizzazioni e dei risultati dei metodi diagnostici funzionali. Pertanto, l’asma bronchiale può essere:

• controllati - attacchi diurni non più di 2 volte a settimana, con l'uso facoltativo del trattamento di emergenza, nessuna riacutizzazione, la funzionalità polmonare non è compromessa, nessuna riacutizzazione;
• parzialmente controllato (persistente) – i sintomi della malattia si verificano più di 2 volte a settimana, anche di notte, richiedono un trattamento di emergenza, riacutizzazioni almeno una volta all’anno, la funzione polmonare è ridotta, l’attività è moderatamente compromessa;
• incontrollato (grave) – gli attacchi si verificano giorno e notte, possono essere ripetuti, l’attività è ridotta, la funzionalità polmonare è compromessa, le riacutizzazioni si verificano ogni settimana.

In base al grado di controllo, viene selezionato un certo livello di terapia. Ogni fase contiene una variante del trattamento di base e un'alternativa. In qualsiasi fase, il paziente può utilizzare farmaci di salvataggio ad azione breve o ad azione prolungata.

Primo stadio

Questo livello è adatto a pazienti con asma bronchiale controllata. Il trattamento prevede l'uso di beta2-agonisti ad azione rapida in forma inalatoria al bisogno (se si sviluppa un attacco d'asma). I trattamenti alternativi comprendono gli anticolinergici inalatori, i beta2-agonisti orali a breve durata d'azione o le teofilline.

Lo stesso approccio al trattamento viene utilizzato per il broncospasmo, provocato dall'attività fisica. Soprattutto se questa è l'unica manifestazione della malattia. Per prevenire un attacco, il farmaco viene inalato prima o immediatamente dopo l'esercizio.

Seconda fase

A questo livello e a quelli successivi, i pazienti devono ricorrere regolarmente a cure di supporto e farmaci di salvataggio per gli attacchi. A qualsiasi età è consentito prescrivere farmaci ormonali a basso dosaggio sotto forma di inalazione. Se il loro utilizzo non è possibile a causa del rigetto del paziente, di gravi effetti collaterali o di rinite cronica, in alternativa vengono prescritti farmaci antileucotrieni.

Terza fase

Ai pazienti adulti viene prescritta una combinazione di un corticosteroide inalatorio a basso dosaggio (ICS) e un beta2-agonista a lunga durata d'azione. I farmaci possono essere utilizzati singolarmente o come parte di una forma di dosaggio combinata. La combinazione di Budesonide e Formoterolo è adatta anche per alleviare un attacco acuto di asma.

Un'altra opzione terapeutica consiste nell'aumentare il dosaggio degli ICS a valori medi. Si consiglia di utilizzare distanziatori per erogare meglio il farmaco e ridurre gli effetti collaterali. Inoltre, per la terapia di mantenimento è possibile utilizzare ICS in combinazione con antileucotiene o teofillina lenta.

Quarta fase

Se il controllo della malattia non viene stabilito al livello precedente, è necessario un esame completo del paziente per escludere un'altra malattia o stabilire una forma di asma bronchiale difficile da trattare. Si consiglia, se possibile, di consultare uno specialista che abbia una vasta esperienza positiva nel trattamento di questa malattia.

Per stabilire il controllo, vengono scelte combinazioni di ormoni inalatori e beta2-agonisti a lunga durata d'azione, con ICS prescritti a dosaggi medi e alti. In alternativa, agli ICS possono essere aggiunti antileucotrieni o dosi moderate di teofillina lenta in dosi moderate.

Quinta tappa

A questo livello, al trattamento precedente vengono aggiunti farmaci ormonali sistemici orali. Questa scelta aiuta a migliorare le condizioni del paziente e a ridurre la frequenza degli attacchi, ma provoca gravi effetti collaterali, dei quali il paziente deve essere informato. Come opzione terapeutica possono essere utilizzati anticorpi contro l'immunoglobulina E, che aumentano significativamente il livello di controllo sull'asma grave.

Scendere di un gradino

Il monitoraggio del decorso della malattia deve essere effettuato regolarmente a intervalli regolari. Dopo aver prescritto la terapia, il controllo viene effettuato dopo 3 mesi e in caso di esacerbazione dopo 1 mese. Durante la visita dal medico vengono valutate le condizioni del paziente e viene decisa la questione della necessità di modificare il livello terapeutico.

Una transizione al livello inferiore è molto probabilmente possibile dai livelli 2-3. Allo stesso tempo, la dose dei farmaci e la loro quantità vengono gradualmente ridotte (nell'arco di 3 mesi); in assenza di peggioramento, passare alla monoterapia (stadio 2). Poi, se l’esito è buono, solo il farmaco d’emergenza viene lasciato su richiesta (livello 1). Per passare ad un livello inferiore è necessario 1 anno, durante il quale il livello di controllo della malattia rimane elevato.

Caratteristiche del trattamento graduale dell'asma nei bambini

Nei bambini di qualsiasi età, la terapia inizia con l'uso di ICS a basso dosaggio (stadio 2). Se non si riscontra alcun effetto entro 3 mesi, si consiglia un aumento graduale del dosaggio dei farmaci (fase 3). Per alleviare un attacco acuto, i farmaci ormonali sistemici vengono prescritti in un breve ciclo nelle dosi minime consentite.

Per controllare efficacemente l'asma bronchiale nei bambini, è necessario insegnare attentamente al bambino (dai 6 anni) e ai genitori come usare gli inalatori. Nell'infanzia e nell'adolescenza, la malattia può essere completamente curata, pertanto il monitoraggio della condizione e l'aggiustamento della dose devono essere effettuati almeno una volta ogni sei mesi.

Conclusione

La terapia a gradini per l'asma bronchiale consente di ottenere un elevato controllo della malattia prescrivendo una quantità minima di farmaci e monitorando costantemente le condizioni del paziente. È importante osservare i principi di base di questo approccio al trattamento sia da parte dello specialista che del paziente.

L’asma bronchiale è una malattia cronica. Un asmatico ha un processo infiammatorio costante nella parete delle vie respiratorie. Le cellule muscolari nelle pareti dei bronchi si spasmano, il lume per il passaggio del flusso d'aria si restringe. L'albero bronchiale produce molto espettorato denso e vitreo, che ostruisce le vie aeree e costituisce un ostacolo alla respirazione. Tutti questi aspetti della malattia determinano l'importanza di un approccio radicale alla terapia dell'asma bronchiale.

Esistono numerosi approcci medici standard e alternativi per il trattamento della malattia. L'approccio è solitamente determinato dalla forma della malattia: asma allergico o non allergico, nonché dal suo stadio. Negli stadi più gravi della malattia, ad esempio, molto probabilmente non avrà senso la fitoterapia, ma il trattamento farmacologico di base competente diventerà particolarmente significativo.

L’obiettivo principale della terapia per l’asma bronchiale è ridurre o eliminare completamente le manifestazioni della malattia il più rapidamente e permanentemente possibile, rendendo la vita del paziente il più confortevole e attiva possibile nello stadio della malattia in cui è stato iniziato il trattamento.

Negli ultimi anni è stato sviluppato un concetto graduale di asma bronchiale. A seconda della gravità della malattia: frequenza e durata degli attacchi, loro recidiva durante la notte, presenza di sintomi della malattia al di fuori dell'attacco, sono stati identificati cinque stadi dell'asma. La struttura graduale della malattia è illustrata nel diagramma seguente.

La terapia farmacologica per l'asma bronchiale si basa su un processo graduale. Il trattamento è il seguente:

Vengono utilizzati anche anticorpi monoclonali contro l'immunoglobulina E, che diventa molto abbondante nel sangue di un paziente con asma allergico.

Trattamento a base di erbe per l'asma bronchiale

La medicina erboristica per l'asma bronchiale consiste nell'utilizzare le proprietà benefiche di varie piante per ridurre l'infiammazione nei bronchi, espandere il loro lume e facilitare la separazione del muco che riempie le vie respiratorie.

Le piante più comunemente usate sono piantaggine, timo, anice, altea, viola, rosmarino selvatico, issopo, farfara e timo.

La fitoterapia è più adatta per gli asmatici nei primi tre stadi della malattia. Successivamente non ha molto senso, perché a quel punto le condizioni del paziente diventano troppo gravi.

Consideriamo diverse ricette fitoterapeutiche:

Effetto elettroforetico

L'elettroforesi può essere utilizzata per ridurre l'attività della malattia. L’elettroforesi è uno dei metodi di fisioterapia in cui impulsi elettrici costanti agiscono sul corpo del paziente. Inoltre, utilizzando l'elettroforesi, è possibile introdurre alcuni farmaci nel corpo del paziente attraverso le mucose e la pelle. Oltre all’effetto diretto dei farmaci sul corpo del paziente, l’elettroforesi ha anche un benefico effetto neuro-riflesso sul paziente.

La procedura classica è la seguente. Il medicinale viene applicato agli elettrodi, dopodiché, utilizzando un campo elettrico, ne viene assicurata la penetrazione nel corpo del paziente. Nell'asma bronchiale, l'elettroforesi viene solitamente utilizzata per somministrare sostanze come aminofillina, adrenalina o efedrina. In questo caso, la forza attuale raggiunge 8-12 mA e la durata della procedura è fino a 20 minuti ogni giorno durante il corso. Il corso di solito include 10-12 procedure. Inoltre, per l'asma, l'elettroforesi del calcio può essere eseguita con una corrente di 0,5-2 mA, la durata della procedura è di 6-15 minuti. Corso – 10 procedure.

Un dispositivo per eseguire la procedura di elettroforesi.

I seguenti punti dovrebbero essere considerati come vantaggi degli effetti elettroforetici sul corpo del paziente:

1. L'efficacia dei farmaci, nonostante le loro piccole dosi.
2. Estendere l'effetto dei farmaci a causa del loro accumulo nel corpo.
3. Le sostanze iniettate sono le più attive, poiché vengono somministrate al paziente sotto forma di ioni.
4. Grado più basso di distruzione delle sostanze attive.
5. Ulteriore effetto benefico delle correnti elettriche sulla resistenza immunitaria generale del corpo del paziente.

Nelle forme gravi di asma bronchiale, l'elettroforesi è strettamente controindicata.

Altri metodi fisioterapici

La fisioterapia per l'asma è ampiamente applicabile. Oltre all'elettroforesi, esistono un numero abbastanza elevato di tecniche indicate per gli asmatici. Gli obiettivi dei metodi utilizzati sono la dilatazione dei bronchi, la normalizzazione del grado di eccitazione dei frammenti parasimpatici del sistema nervoso, la riduzione della suscettibilità del paziente alle sostanze allergeniche e anche la facilitazione della separazione dell'espettorato.

Per un paziente che soffre di un attacco di asma bronchiale, possono essere utili i seguenti metodi fisioterapeutici:

La procedura viene eseguita per cinque minuti nella posizione originale degli induttori. Poi cambiano posto. L'intervallo tra gli impulsi magnetici dovrebbe essere di circa un minuto.

Allo stesso tempo, è importante escludere eventuali effetti di vibrazione: movimenti di picchiettio, pacche o tagli.

Per un paziente tra un attacco e l'altro, saranno utili le seguenti procedure fisioterapeutiche:

Educazione del paziente

È bene che, prima di iniziare la terapia specifica per l'asma bronchiale, al paziente venga impartita una breve lezione sul metodo che gli verrà applicato. Tale conferenza aiuterà il paziente a comprendere l'essenza delle procedure eseguite, a calmarlo e a prepararlo per un'accettazione positiva del trattamento, che è importante anche per il risultato.

La conferenza può essere stampata su un piccolo libretto e poi somministrata a vari pazienti. In alcune istituzioni mediche, una conferenza sulla malattia, una conferenza sulle procedure o una conferenza sull'atteggiamento competente del paziente nei confronti della propria malattia viene stampata sotto forma di un poster colorato in modo che tutti possano notarlo e ottenere le informazioni necessarie.

Conclusione

L’approccio al trattamento dell’asma bronchiale è molto importante perché determina le fasi principali dell’effetto terapeutico sul corpo del paziente. Al giorno d'oggi esistono diversi metodi di influenza.

La terapia farmacologica è graduale: la gamma dei farmaci prescritti è determinata dallo stadio della malattia, dalla frequenza e dalla gravità dei suoi sintomi.

Inoltre, esistono metodi non farmacologici per influenzare il corpo del paziente. Tra i rimedi popolari è adatta la fitoterapia basata sull'uso delle proprietà medicinali delle piante.

La fisioterapia offre un gran numero di metodi basati sulle proprietà fisiche delle sostanze e di altri elementi, come il campo magnetico o elettrico durante l'elettroforesi.

Una conferenza sui meccanismi di lavoro e sui benefici di questi metodi, data al paziente alla vigilia della fase iniziale della terapia, può contribuire all'effetto benefico dei metodi di trattamento sul corpo del paziente. Lo stato emotivo del paziente è importante. Un paziente scettico non darà al medico l'opportunità di applicare pienamente alcun metodo e sarà disobbediente e non raccolto quando gli verrà richiesto di partecipare il più possibile alle attività terapeutiche.

Sei una persona abbastanza attiva che si prende cura e pensa al tuo sistema respiratorio e alla salute in generale, continua a praticare sport, conduci uno stile di vita sano e il tuo corpo ti delizierà per tutta la vita e nessuna bronchite ti disturberà. Ma non dimenticare di sottoporsi agli esami in tempo, mantenere la tua immunità, questo è molto importante, non raffreddarsi eccessivamente, evitare un grave sovraccarico fisico ed emotivo.