Angina: stress e riposo, stabile e instabile - segni, trattamento. Angina pectoris della malattia cardiaca

Spiegatemi perché l'angina pectoris è pericolosa e cosa succede durante un infarto?

Cvetova Lyubov Alekseevna,
Brest

La mancanza di ossigeno nel muscolo cardiaco è particolarmente acuta durante l'attività fisica. È per questo motivo che la maggior parte degli attacchi di angina si sviluppano durante l'aumento del lavoro del cuore durante il sovraccarico (lavoro fisico pesante, esercizio fisico) o durante.

Sintomi dell'angina

La mamma afferma di avere un infarto, ma il dolore di solito non è dentro, ma da qualche parte nella zona della clavicola e del collo. Può il tuo cuore soffrire così?

Tarakova Polina Evgenievna,
Tula

Una delle migliori ricette antiche per l'angina pectoris è considerata la seguente: 10 cucchiai di biancospino, 5 cucchiai di rosa canina tritata vengono posti in una casseruola. Versare 2 litri di acqua bollente. Avvolgere la padella in modo caldo e riporla in un luogo caldo per 24 ore. Quindi la composizione viene filtrata attraverso una garza e inizia il trattamento. Assumere 200 g 3 volte al giorno prima dei pasti.

Mescola 3 teste d'aglio, che hai prima macinato in pasta, 5 limoni grattugiati, 0,5 kg di miele. Mettete tutto in un barattolo e lasciate fermentare per 1 settimana. Prendi 4 cucchiaini. 2 volte al giorno 20-30 minuti prima dei pasti. Mangia il composto lentamente, lasciando 1 minuto tra ogni cucchiaio. Per purificarli, rafforzarli e aiutare il cuore, il tuo corso dovrebbe durare almeno 1 mese.

Per l'angina pectoris accompagnata da ipertensione di stadio I-II, si consiglia di utilizzare l'infuso di aneto. Questo gustoso e rinomato condimento viene utilizzato fin dall'antichità contro gli spasmi, l'ipertensione e i dolori cardiaci. L'aneto ha un effetto calmante, ipotensivo e antispasmodico. Versare 200 ml di acqua bollente su 1 cucchiaio. l. erba secca di aneto, lasciare fermentare per 20 minuti e filtrare. Prendi mezzo bicchiere 3 volte al giorno mezz'ora prima dei pasti.

Un rimedio indispensabile per il trattamento dell'angina è un'infusione o una tintura alcolica di erba madre. Questi farmaci calmano, rallentano la frequenza cardiaca, aumentano la forza delle contrazioni del muscolo cardiaco e abbassano la pressione sanguigna.

Se una persona è preoccupata per il suo cuore, ciò indica sempre un problema serio. L’angina pectoris è una malattia comune del cuore e dei suoi vasi sanguigni nelle persone anziane.. Diamo un'occhiata ai modi efficaci per trattare l'angina pectoris o "angina pectoris", come veniva precedentemente chiamato il dolore pressante al petto.

Angina pectoris: si può guarire completamente?

Il muscolo cardiaco viene rifornito di sangue attraverso i vasi coronarici. Con l'età, all'interno di questi vasi compaiono placche di grasso: aterosclerosi. Il lume dei vasi si restringe, meno sangue scorre al cuore. Il muscolo cardiaco inizia a provare fame e si sviluppa una malattia coronarica. La sua forma dolorosa è l'angina pectoris.

Promuovere la comparsa delle placche:

Sovrappeso;
Cattiva alimentazione;
Bassa attività fisica;
Fumare;
Disturbo metabolico congenito - ipercolesterolemia familiare;
Diabete;
Età superiore ai 50 anni.

Il processo di formazione della placca è lungo e in costante progresso. Esistono farmaci che fermano l'ulteriore restringimento della nave o lo rallentano. Ma non possiamo dire che l'angina sia curabile per sempre.. Puoi solo eliminare gli attacchi acuti di dolore e rallentare la progressione della malattia.

Ciò aumenterà l’aspettativa di vita e preverrà forme gravi di malattia coronarica:

Infarto miocardico;
Gravi disturbi del ritmo.

A seconda della gravità dell’angina, potrebbero essere necessari farmaci o interventi chirurgici. Esistono diverse classi di farmaci raccomandati, molti dei quali le persone assumeranno per il resto della loro vita.

Stile di vita e dieta;
Farmaci;
Mezzi e metodi della medicina tradizionale;
Interventi chirurgici.

Dieta e stile di vita

La base dell'angina è l'aterosclerosi. Lo sviluppo di placche aterosclerotiche nei vasi sanguigni si verifica a causa di alti livelli di colesterolo nel sangue. Ciò che conta è il colesterolo “a bassa densità”, che negli esami del sangue viene indicato come lipoproteine a bassa densità (LDL).

Evitare di mangiare carni grasse – agnello, maiale;
Consumare almeno 300-400 grammi di frutta e verdura fresca ogni giorno;
Mangiare piatti di pesce bianco – merluzzo, nasello – almeno due volte a settimana;
Utilizzare principalmente grassi vegetali negli alimenti: girasole, oli d'oliva.

Una persona con angina dovrebbe evitare di fumare e bere regolarmente alcolici. La nicotina restringe i vasi sanguigni del cuore, che sono già ristretti a causa della placca. La parete dei vasi sanguigni diventa molto sottile e fragile. Ciò peggiora la prognosi. Gli scienziati hanno dimostrato che il fumo rende gli attacchi di angina più gravi e frequenti.

L'alcol compromette la nutrizione del muscolo cardiaco. Cambia la composizione degli elettroliti nel sangue. Di conseguenza, il cuore non riceve gli elementi necessari. Il muscolo cardiaco soffre e si verifica un attacco di dolore dietro lo sterno. Spesso si sviluppano disturbi del ritmo a causa del consumo di alcol. Una persona soffre di una sensazione di interruzione del lavoro e di "svanimento" del cuore.

Rimedi popolari

I metodi tradizionali di trattamento del dolore cardiaco non sono sempre sufficientemente efficaci. Puoi usare le erbe solo dopo aver consultato il tuo medico. Dopotutto, l'angina è una patologia cardiaca grave e fatale. Ed è impossibile fermarsi solo al trattamento con rimedi popolari.

In assenza di attacchi di angina, i seguenti preparati erboristici possono aiutare a sostenere il cuore:

Farmaci regolari per l'angina pectoris

Una volta stabilita la diagnosi, sorge spontanea la domanda su cosa assumere regolarmente contro l'angina pectoris. I farmaci creati per trattare l’angina pectoris possono essere divisi in due grandi gruppi:

Medicine di cui una persona non sente l'effetto adesso, ma aumenteranno sicuramente la sua aspettativa di vita. Tali compresse migliorano le condizioni del cuore e dei vasi sanguigni inosservati dalla persona stessa.
Farmaci antianginosi che dilatano direttamente i vasi sanguigni alleviare la condizione di un paziente con angina qui e ora. Non aumenteranno la tua aspettativa di vita, ma daranno sollievo ogni giorno.

Per le persone che soffrono di angina, sembra che il primo gruppo non sia affatto necessario. Dopotutto, non allevia la condizione in questo momento, non elimina l'attacco di dolore. Ma in realtà, queste sono pillole molto importanti. Permettono ai pazienti con angina di vivere fino a tarda età.

Ciò include farmaci come:

Agenti antipiastrinici;
Statine;
ACE inibitori e beta bloccanti per alcuni pazienti.

Agenti antipiastrinici

Questi sono l'aspirina, il clopidogrel e i loro farmaci:

"Plavice";
"TromboASS";
"Cardiomagnile".

I farmaci antipiastrinici sono farmaci che rendono il sangue più fluido. Perché l'angina viene trattata con anticoagulanti?

Una placca aterosclerotica, presente nei vasi del cuore durante l'angina, può rompersi in qualsiasi momento. Le piastrine inizieranno ad aderire alla sua superficie lacerata e si formerà un coagulo di sangue. Bloccherà il lume della nave. Il sangue smetterà di fluire al cuore, i muscoli moriranno e si svilupperà un attacco cardiaco. Un muscolo del genere non sarà più lo stesso: questa parte del cuore morirà per sempre.

L'aspirina o il clopidogrel vengono assunti quotidianamente. Sono controindicati solo durante un'esacerbazione dell'ulcera peptica. In genere, una persona assume aspirina o clopidogrel. Ma per un anno intero dopo un infarto miocardico, i medici raccomandano di assumere entrambi i farmaci. Questa terapia è chiamata doppia terapia antipiastrinica.

Statine

Agenti antianginosi

Il secondo gruppo di farmaci aiuta e allevia rapidamente le condizioni del paziente. Ma questi farmaci non aiutano a evitare le pericolose conseguenze degli attacchi di angina: l'infarto del miocardio. I farmaci antianginosi o litici coronarici dilatano i vasi sanguigni del cuore, migliorandone la nutrizione durante il periodo di azione del farmaco:

nitrati e nitrato-simili: nitroglicerina, isoket;
bloccanti dei canali del calcio: verapamil, amlodipina;
betabloccanti: metoprololo, bisoprololo;
metaboliche: trimetazidina, Mildronato.

Fisioterapia

Gli attacchi di angina sono innescati dall'attività fisica. Pertanto, molti pazienti interrompono la loro già scarsa attività fisica, privandosi completamente dell'esercizio. Ma questo è radicalmente sbagliato. Il muscolo cardiaco e i vasi sanguigni necessitano di allenamento. Ciò è facilitato da un'attività fisica moderata sotto forma di terapia fisica.

Una serie di esercizi deve essere sviluppata da un medico qualificato, uno specialista in fisioterapia. Dovrai prima consultare un cardiologo con un rapporto dettagliato e una diagnosi. Una diagnosi accurata consentirà al medico di fisioterapia di selezionare gli esercizi in base alla gravità della malattia.

Le prime lezioni sembreranno molto semplici. Iniziano con esercizi di respirazione, il cui ruolo è migliorare l'apporto di ossigeno al sangue. In futuro le lezioni diventeranno più intense, verranno gradualmente coinvolti diversi gruppi muscolari, dalle mani e piedi fino ai muscoli del torace e della schiena.

Se avverti qualche disagio, che si tratti di dolore al cuore, pesantezza o semplicemente mancanza di respiro, dovresti interrompere l'esercizio e riferire i sintomi al medico. Un carico eccessivo, soprattutto nei primi giorni di allenamento, può provocare un attacco di angina, quindi l'esercizio fisico non dovrebbe essere forzato.

Massaggio

L'uso del massaggio per l'angina pectoris è consentito solo in pazienti completamente compensati, al di fuori dei periodi di esacerbazione. È vietato condurre corsi di massaggio durante la diagnosi di angina instabile o angina delle classi funzionali III-IV.

Il miglior massaggio è considerato quello della regione interscapolare e della colonna cervicotoracica.. L'impatto su questi punti viene utilizzato come parte di un massaggio rigenerante. Le sessioni non dovrebbero durare più di 20 minuti, una volta al giorno, per 7-10 giorni. Si consiglia di ripetere i corsi due volte l'anno.

Un massaggio eseguito correttamente migliora il metabolismo e stimola la circolazione coronarica. Allo stesso tempo, migliora la condizione del sistema nervoso centrale e autonomo, che ha un effetto benefico sull'innervazione del cuore. Dopo un ciclo di massaggio, i processi nutrizionali nei tessuti migliorano e aumenta la resistenza complessiva del corpo allo stress.

Interventi chirurgici per l'angina pectoris

Nei casi gravi di angina, una persona necessita di un intervento chirurgico.

Questo trattamento è indicato per:

Angina pectoris delle classi funzionali III-IV, quando gli attacchi si verificano frequentemente e si verificano a riposo;
Quando la vasocostrizione raggiunge il 70% o più.

Oggi la medicina può offrire due tipi di interventi efficaci:

Bypass con innesto dell'arteria coronaria;
Stent coronarico.

La prima operazione è più traumatica. In questo caso, il torace viene completamente aperto, lasciando la persona con una grande cicatrice. Ma è più efficace. L'innesto di bypass coronarico comporta la creazione di bypass nei vasi sanguigni. Invece di quei vasi che sono pesantemente intasati dalle placche, i chirurghi ne creano di nuovi. Il sangue verrà loro fornito direttamente da un grande vaso: l'aorta.

Lo stent coronarico è un'operazione meno traumatica. Con esso, il baule non viene aperto. Viene praticata solo una piccola foratura nella coscia. Attraverso di esso viene inserito un piccolo stent, una molla, che si aprirà nel vaso interessato dalla placca. Ciò aprirà la nave e il flusso sanguigno verrà ripristinato.

Aiuto con un attacco a casa

Durante un attacco acuto di angina, una persona avverte un dolore forte e pressante dietro lo sterno. Può irradiarsi al braccio, solitamente il sinistro, così come sotto la scapola sinistra e alla mascella inferiore. Se l'attacco non viene fermato, il muscolo cardiaco inizierà a morire e si svilupperà un infarto miocardico.

Pertanto, è importante che ogni persona sappia come alleviare un attacco a casa e cosa fare se la nitroglicerina non aiuta:

Fermati, siediti. Se ci sono persone nelle vicinanze, racconta loro della tua condizione, della tua malattia.
Prendi una dose di farmaci a base di nitroglicerina. Aspetta 5 minuti.
Se durante questo periodo l'attacco non è passato, prendi un'altra dose di nitroglicerina. Aspetta altri 5 minuti.
Se l'attacco non scompare dopo la seconda dose di nitroglicerina, allora inizia a svilupparsi una condizione pericolosa. Dovresti prendere una terza dose di nitroglicerina, masticare una compressa di aspirina o clopidogrel e chiamare un'ambulanza.
L'operatore di emergenza dovrebbe fornire il tuo indirizzo e i tuoi sintomi.: dolore dietro lo sterno che non passa con l'assunzione di nitroglicerina. Ciò consentirà al dispatcher di riconoscere un possibile attacco cardiaco e di inviare una squadra speciale di cardiologia.

Se un'ambulanza rileva la formazione di un coagulo di sangue in un vaso, può ritenere necessario eseguire la trombolisi. Questa è una procedura pericolosa ma molto efficace. Un farmaco viene iniettato in una vena per sciogliere completamente il coagulo di sangue. Il muscolo cardiaco ricomincerà a nutrirsi di sangue e lo sviluppo di infarto miocardico sarà evitato.

L'angina è un attacco di dolore toracico causato da problemi circolatori nel muscolo cardiaco dovuti all'aterosclerosi. I tessuti del cuore inviano segnali di dolore quando mancano di ossigeno in situazioni di stress da stress fisico o emotivo. L'angina stabile è un attacco ripetuto a cui il paziente si abitua e impara ad affrontare. Angina instabile: il decorso della malattia è improvvisamente peggiorato, gli attacchi sono diventati più lunghi e il dolore è diventato più difficile da alleviare. I sintomi, la diagnosi, i farmaci, il trattamento chirurgico e i rimedi popolari sono descritti in dettaglio di seguito. Comprendi cos'è una classe funzionale (FC), come eliminare rapidamente il dolore toracico, come distinguere un attacco di angina da un infarto miocardico.

Angina pectoris: cosa devono sapere i pazienti

Molte persone soffrono di angina, soprattutto in età avanzata. È la manifestazione più comune di danno ai vasi coronarici causato dall'aterosclerosi. L'attuazione disciplinata delle raccomandazioni terapeutiche riduce la frequenza e l'intensità degli attacchi di dolore toracico e prolunga anche la vita, aiutando nella prevenzione dell'infarto miocardico. Dopo aver studiato l'articolo, imparerai come combinare metodi di trattamento formali e alternativi per ottenere risultati ottimali. Innanzitutto guardate il video:

Perché assumere integratori per l'angina:

magnesio B6: normalizza la frequenza cardiaca;
coenzima Q10 - ringiovanimento del cuore;
L-carnitina - dona vigore, migliora la tolleranza all'esercizio;
la taurina è un diuretico naturale, antiedemigeno.

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Sintomi

I principali sintomi dell’angina sono dolore o fastidio al torace. Potrebbe esserci una sensazione di compressione del torace o viceversa, come se scoppiasse dall'interno. Il disagio può diffondersi dal petto alle spalle, alle braccia, al collo, alla mascella. Questo si chiama dolore irradiante.

Altri possibili sintomi:

dispnea;
vertigini;
ansia, nervosismo;
dolce freddo;
nausea;
disturbi del ritmo cardiaco;
pallore;
paura della morte.

Cosa dovresti fare se hai un attacco di angina?

Hai bisogno di riposare e di assumere anche compresse o gocce di nitroglicerina sotto la lingua il prima possibile. Parla con il tuo medico di quale opzione di nitroglicerina è giusta per te. Alcune persone non possono tollerare questo medicinale. Per loro esistono sostituti della nitroglicerina. Validol non deve essere utilizzato perché è una compressa fittizia. Non assumere Corvalol, Valocordin e farmaci simili. Non aiutano bene con il dolore toracico e causano anche una grave dipendenza dalla droga. È meglio non tenere affatto questi farmaci nell'armadietto dei medicinali di casa.

Se l'attacco non si ferma entro pochi minuti o l'assunzione di 1-2 dosi di nitroglicerina non aiuta, chiamare immediatamente un'ambulanza. Il paziente può avere angina instabile o infarto miocardico. Entrambe queste malattie sono pericolose per la vita e richiedono il ricovero urgente, l'esame e il trattamento in ospedale. Parla con il tuo medico di quali farmaci devi assumere ogni giorno per ridurre la frequenza e la gravità del dolore toracico. Condurre diligentemente uno stile di vita sano. Altrimenti, anche le pillole, i sanatori e altri metodi di trattamento più costosi non aiuteranno.

Cosa non dovresti fare durante un attacco di angina?

Non puoi continuare a essere esposto a stress fisico ed emotivo. L'importante è non perdere tempo! Alcuni pazienti sopportano il dolore, cercando di non assumere nuovamente la nitroglicerina. In realtà, questo è sbagliato. Un attacco di angina pectoris è dannoso: distrugge il cuore. Pertanto, è necessario sedersi rapidamente per riposare e assumere anche nitroglicerina. Se il riposo e la nitroglicerina non aiutano, chiama immediatamente un'ambulanza! L'angina stabile è probabilmente diventata instabile e richiede un ricovero urgente. Nel peggiore dei casi, si è già verificato un infarto. Quanto sopra descrive come distinguere un attacco di angina da un infarto miocardico. La cosa peggiore è un infarto. Ma l’angina instabile rappresenta anche una minaccia significativa per la vita del paziente. Il suo trattamento ospedaliero dovrebbe essere la tua priorità numero uno.

Come sbarazzarsi della mancanza di respiro?

Il coenzima Q10 è l’integratore principale nel trattamento dell’angina, seguito a ruota dalla L-carnitina. Prova questi rimedi per ridurre la frequenza degli attacchi di dolore toracico e proteggerti da infarti e insufficienza cardiaca. Si prega di notare che il trattamento con statine crea una carenza di coenzima Q10 nel corpo. D’altra parte, l’assunzione di CoQ10 aiuta a contrastare gli effetti collaterali delle statine. Consulta prima il tuo medico. Non abbiate fretta di rinunciare alle statine! Gli integratori non sostituiscono i farmaci, ma ne completano bene gli effetti.

L-carnitina

La L-carnitina è una sostanza correlata alle vitamine del gruppo B. Il cuore riceve il 70% della sua energia dalla combustione degli acidi grassi. I mitocondri sono le fabbriche che producono energia nelle cellule. La L-carnitina è coinvolta nella consegna degli acidi grassi ai mitocondri, nonché nella rimozione dei prodotti di scarto. Una carenza di questa sostanza porta ad una diminuzione della produzione di energia nelle cellule del muscolo cardiaco. Già negli anni ’80 diversi studi clinici hanno dimostrato che l’assunzione di L-carnitina ha effetti benefici contro l’angina e altre malattie cardiovascolari. Questo integratore consente al cuore di utilizzare in modo più efficiente la quantità limitata di ossigeno che rimane disponibile a causa dell’aterosclerosi.

La L-carnitina riduce la frequenza degli attacchi di dolore toracico e migliora la tolleranza all'esercizio nei pazienti. Sfortunatamente, le aziende farmaceutiche non possono brevettarlo, quindi sono state fatte poche ricerche sui suoi effetti. Tuttavia, centinaia di migliaia di pazienti affetti da angina nei paesi occidentali assumono questo farmaco quotidianamente perché sono convinti della sua efficacia e sicurezza. Prova la L-carnitina per sentirti più vigile e ridurre il bisogno di nitrati e betabloccanti. Sentirai l'effetto entro pochi giorni e il Coenzima Q10 avrà effetto più tardi, dopo 6-8 settimane.

Magnesio

La carenza di magnesio nel corpo può essere una delle ragioni per lo sviluppo dell'angina, in particolare del suo tipo chiamato angina di Prinzmetal. Questa malattia si verifica a causa degli spasmi delle arterie coronarie. Risponde bene al trattamento con compresse di magnesio. La carenza di questo minerale provoca spesso aritmie e angina di Prinzmetal. Gli uomini che muoiono improvvisamente per un attacco cardiaco hanno solitamente livelli di magnesio nel sangue più bassi rispetto agli uomini sani della stessa età.

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Nella maggior parte dei pazienti, l'angina non è causata dallo spasmo dei vasi coronarici, ma dall'aterosclerosi. È utile per loro assumere magnesio per prevenire aritmie e infarti, e a maggior ragione se hanno bisogno di abbassare la pressione sanguigna. Le compresse di magnesio eliminano la stitichezza, migliorano il sonno, calmano i nervi, normalizzano la frequenza cardiaca e dilatano i vasi sanguigni. Forse gli integratori di magnesio aiutano invece dei farmaci "chimici" - antagonisti del calcio, che causano effetti collaterali indesiderati. Il magnesio è un integratore economico che può migliorare rapidamente la tua salute.

Prevenzione

La prevenzione consiste nel condurre uno stile di vita sano, preferibilmente fin dalla giovane età. Le azioni preventive affrontano i fattori di rischio per angina, infarto, ictus e mortalità per altre cause. Nessuno può evitare di invecchiare e cambiare la propria eredità. Ma puoi comunque controllare la maggior parte dei fattori di rischio.

Cosa dobbiamo fare:

non fumare, evitare il fumo passivo e altre forme di consumo di nicotina;
controlla la pressione sanguigna almeno una volta al mese;
Essere astemio o bere alcolici con moderazione;
mangiare sano, non mangiare cibo spazzatura;
controlla regolarmente il livello di zucchero nel sangue;
non bere bevande energetiche, non provare cocaina, anfetamine.

Le persone che hanno già sviluppato l’aterosclerosi e soffrono di attacchi di dolore toracico necessitano di misure più rigorose per prevenire un attacco cardiaco:

non mangiare troppo, mangia 5-6 volte al giorno in piccole porzioni;
imparare ad evitare situazioni stressanti.

L’educazione fisica è un mezzo unico per inibire l’aterosclerosi e prevenire gli attacchi di cuore. Nessuna dieta o farmaco può sostituire l’attività fisica. È necessario esercitarsi con attenzione per evitare attacchi di dolore al petto. Ma neanche uno stile di vita sedentario è accettabile. Discuti il tuo programma di esercizi con il tuo medico. Probabilmente dovrai eseguire un ECG da sforzo.

Se sei allergico all'aspirina, il medico può provare a sostituirlo con un altro farmaco. Esistono integratori naturali che fluidificano il sangue: funzionano allo stesso modo dell'aspirina. Questi sono olio di pesce, estratto di aglio in capsule, vitamina E, bromelina. Se sei preoccupato per i possibili effetti collaterali dell'aspirina, chiedi al tuo medico se può essere sostituita con un integratore. Devi assumere 2-3 farmaci contemporaneamente.

conclusioni

Dopo aver letto l'articolo, hai imparato tutto ciò di cui hai bisogno sul trattamento dell'angina, sulla prevenzione dell'infarto e della morte improvvisa. Gli integratori discussi sopra (coenzima Q10, L-carnitina e magnesio) completano gli effetti dei farmaci standard. Sfortunatamente, pochi medici di lingua russa sanno ancora come utilizzare questi rimedi per le malattie cardiovascolari.

Sii ragionevole e conduci uno stile di vita sano. Non per niente gli esperti dicono che si può soffrire di angina per 30 anni o per 30 minuti. Evita situazioni stressanti e sovraccarichi, anche a costo della tua carriera. Se sospetti che l'angina stabile sia diventata instabile, chiama immediatamente i servizi di emergenza. Puoi porre domande nei commenti, l'amministrazione del sito risponde in modo rapido e dettagliato.

Angina pectoris (angina pectoris, angina pectoris) è una delle forme cliniche di IHD, caratterizzata da disagio o dolore al petto (il più delle volte dietro lo sterno, ma è possibile un'altra localizzazione) dovuto all'ischemia miocardica a seguito di stress fisico o emotivo, che scompare rapidamente dopo l'assunzione di nitroglicerina o dopo la cessazione dello stress.

Secondo il decorso clinico e la prognosi, l'angina pectoris può essere suddivisa in diverse opzioni:

Angina pectoris stabile di varie classi funzionali (I-IV);

Angina pectoris di nuova insorgenza;

Angina pectoris progressiva;

Angina a riposo;

Angina spontanea (speciale) (vasospastica, variante, angina di Prinzmetal).

Attualmente, l'angina pectoris progressiva di nuova insorgenza e l'angina a riposo sono classificate come varianti cliniche dell'angina instabile e sono considerate nel quadro della sindrome coronarica acuta senza elevazione del segmento ST(vedi sezioni pertinenti del libro di testo).

Angina da sforzo stabile

L'angina pectoris è considerata stabile se si manifesta in un paziente da almeno 1 mese con una frequenza più o meno certa (1-2 attacchi a settimana o mese). Nella maggior parte dei pazienti, l'angina si manifesta con la stessa attività fisica e può rimanere stabile per molti anni. Questa variante clinica della malattia ha una prognosi relativamente favorevole.

La prevalenza dell’angina dipende dall’età e dal sesso. Pertanto, tra la popolazione di età compresa tra 45 e 54 anni, l'angina pectoris è registrata nel 2-5% degli uomini e nello 0,5-1% delle donne, e in quella di età compresa tra 65 e 74 anni - nell'11-20% degli uomini e tra i 10-14 anni. % di donne. Prima dell'infarto miocardico, l'angina pectoris è stata osservata nel 20% dei pazienti, dopo l'infarto miocardico, nel 50% dei pazienti.

Eziologia

La causa dell'angina nella stragrande maggioranza dei pazienti è l'aterosclerosi delle arterie coronarie. Le cause non coronarogeniche del suo sviluppo comprendono ipertensione, stenosi aortica, HCM, anemia, tireotossicosi, alterazioni del sistema di coagulazione del sangue e anticoagulante, nonché uno sviluppo insufficiente della circolazione collaterale. Gli attacchi di angina si verificano molto meno frequentemente con le arterie coronarie invariate.

Patogenesi

Nella maggior parte dei casi, la base della malattia coronarica, inclusa l'angina pectoris, è l'aterosclerosi delle arterie coronarie. Le arterie coronarie non modificate durante la massima attività fisica a causa di una diminuzione della resistenza sono in grado di aumentare il volume del flusso sanguigno coronarico di 5-6 volte. La presenza di placche aterosclerotiche nelle arterie coronarie porta al fatto che durante l'attività fisica non vi è un adeguato aumento del flusso sanguigno coronarico, con conseguente sviluppo di ischemia miocardica, il cui grado dipende dalla gravità del restringimento delle arterie coronarie e la richiesta di ossigeno del miocardio. Il restringimento delle arterie coronarie inferiore al 40% ha scarso effetto sulla capacità della circolazione coronarica di fornire la massima attività fisica, e pertanto non è accompagnato dallo sviluppo di ischemia miocardica e non si manifesta come attacchi di angina. Allo stesso tempo, nei pazienti con un restringimento delle arterie coronarie del 50% o più, l'attività fisica può portare allo sviluppo di ischemia miocardica e al verificarsi di attacchi di angina.

Come è noto, normalmente esiste una chiara corrispondenza tra l'apporto di ossigeno ai cardiomiociti e il suo fabbisogno, garantendo il normale metabolismo e, di conseguenza, il normale funzionamento delle cellule cardiache. L'aterosclerosi coronarica porta allo sviluppo di uno squilibrio tra l'apporto di ossigeno ai cardiomiociti e la sua necessità: si verificano compromissione della perfusione e ischemia miocardica. Gli episodi di ischemia portano a cambiamenti nel metabolismo dei cardiomiociti e causano un deterioramento reversibile a breve termine della funzione contrattile del miocardio ("miocardio stordito"). Episodi frequentemente ricorrenti di ischemia miocardica possono portare allo sviluppo di una disfunzione miocardica cronica (miocardio ibernato), che può anche essere reversibile.

L'acidosi cellulare, il disturbo dell'equilibrio ionico, la diminuzione della sintesi di ATP portano prima alla disfunzione miocardica diastolica e poi sistolica, nonché a disturbi elettrofisiologici espressi in cambiamenti nell'onda T e segmento ST sull'ECG e solo successivamente compaiono dolori al petto. Il principale mediatore del dolore, che gioca un ruolo nello sviluppo di un attacco di angina, è considerato l'adenosina, che viene rilasciata dalle cellule del miocardio ischemico e stimola i recettori A 1 situati alle terminazioni delle fibre nervose che innervano il cuore muscolo. Questa sequenza di cambiamenti è chiamata cascata ischemica. Pertanto, l'angina pectoris - il suo stadio finale, infatti, è la "punta dell'iceberg", che si basa sui cambiamenti nel metabolismo miocardico che si sono verificati a seguito di disturbi di perfusione.

Va notato che esiste anche l'ischemia miocardica silente. L'assenza di dolore durante un episodio ischemico può essere dovuta alla sua breve durata e gravità, che non è sufficiente a causare danni alle terminazioni dei nervi afferenti del cuore. Nella pratica clinica, l'ischemia miocardica silente viene spesso registrata nei pazienti con diabete mellito (polineuropatia diabetica), nei pazienti anziani, nelle donne, nelle persone con un'elevata soglia di sensibilità al dolore, nonché nelle malattie e lesioni del midollo spinale. Nei pazienti con ischemia miocardica silente, i cosiddetti angina equivalenti si manifestano spesso sotto forma di attacchi di mancanza di respiro e palpitazioni causati dallo sviluppo di disfunzione miocardica sistolica e (o) diastolica o di rigurgito mitralico transitorio sullo sfondo dell'ischemia miocardica del ventricolo sinistro .

Quadro clinico

Il sintomo principale dell'angina è un caratteristico attacco di dolore. La prima descrizione classica dell'angina fu data da Heberden nel 1772. Egli scrisse che l'angina è “... dolore al petto che si manifesta mentre si cammina e costringe il paziente a fermarsi, soprattutto mentre si cammina subito dopo aver mangiato; sembra che questo dolore, se continua o si intensifica, può togliere la vita a una persona; nel momento in cui ti fermi, tutte le sensazioni spiacevoli scompaiono. Dopo che il dolore continua a manifestarsi per diversi mesi, cessa di scomparire immediatamente quando viene fermato, e in futuro continuerà a manifestarsi non solo quando una persona cammina, ma anche quando si sdraia…”

Angina tipica ha una serie di segni clinici caratteristici.

Natura, localizzazione e durata del dolore. L'angina tipica è caratterizzata da dolore pressante, schiacciante, tagliente e bruciante. A volte i pazienti percepiscono un attacco non come un dolore evidente, ma come un disagio difficile da esprimere, che può essere caratterizzato come pesantezza, compressione, senso di oppressione, compressione o dolore sordo. Un attacco di angina tipica viene spesso chiamato anche anginoso, per analogia con il nome latino dell'angina - "angina pectoris"

Con l'angina tipica, il dolore è localizzato principalmente dietro lo sterno. Si nota spesso l'irradiazione del dolore alla mascella inferiore, ai denti, al collo, all'area interscapolare, alla spalla sinistra (meno spesso destra), all'avambraccio e alla mano. Quanto più grave è l'attacco di angina, tanto più ampia può essere l'area di irradiazione del dolore.

Nonostante il fatto che l'intensità e la durata del dolore anginoso possano variare in modo significativo nei diversi pazienti, un tipico attacco di angina non dura più di 15 minuti. Molto spesso dura circa 2-5 minuti e viene interrotto dopo la cessazione dello stress fisico o emotivo. Se un tipico attacco di angina dura più di 20 minuti e non viene eliminato assumendo nitroglicerina, prima di tutto dovresti pensare alla possibilità di sviluppare una sindrome coronarica acuta (infarto del miocardio) e registrare un ECG.

Fattori provocatori. In situazioni tipiche, il fattore che provoca l'angina è lo stress fisico o emotivo. Dopo che la sua influenza cessa, l'attacco passa. Se il carico (camminata veloce, salire le scale) non causa disagio retrosternale, è molto probabile che si possa presumere che il paziente non abbia danni significativi alle grandi arterie coronarie del cuore. Un attacco di angina è caratterizzato anche dal verificarsi in caso di gelo o vento freddo, che si verifica soprattutto al mattino, quando si esce di casa. Il raffreddamento del viso stimola i riflessi vasoregolatori volti al mantenimento della temperatura corporea. Di conseguenza, si verificano vasocostrizione e ipertensione sistemica, che aumentano il consumo di ossigeno nel miocardio e provocano un attacco di angina.

L'effetto dell'assunzione di nitroglicerina. Di solito, la somministrazione sublinguale di nitroglicerina sotto forma di una compressa o di una dose di spray rapidamente (entro 1-2 minuti) e allevia completamente l'attacco di angina. Se il paziente non ha esperienza nell'uso di questo farmaco, per la prima volta è meglio assumere nitroglicerina in posizione supina, che eviterà una possibile forte diminuzione della pressione sanguigna causata dall'ipotensione arteriosa ortostatica. Il paziente può assumere autonomamente due compresse (due dosi di spray) di nitroglicerina con un intervallo di 10 minuti. Se dopo questo l'attacco di angina non si ferma, per escludere lo sviluppo di infarto miocardico, sono necessarie assistenza medica e registrazione dell'ECG. Spesso un attacco di angina è accompagnato da sintomi vegetativi: aumento della respirazione, pallore della pelle, aumento della secchezza delle fauci, aumento della pressione sanguigna, comparsa di extrasistole, tachicardia e voglia di urinare.

L'angina è considerata tipica (certa), se l'attacco doloroso soddisfa tutti e tre i criteri di cui sopra. La tipicità della sindrome dolorosa (dolore, localizzazione del dolore, sua durata, fattori provocatori, efficacia della nitroglicerina) in combinazione con il sesso maschile e l'età superiore ai 40 anni ci consente di affermare con un'alta probabilità (85-95%) che la il paziente ha una malattia coronarica e un'ischemia miocardica sullo sfondo dell'aterosclerosi delle arterie coronarie principali (subepicardiche) con un restringimento del lume di oltre il 50%.

L'angina è considerata atipica (possibile) se le caratteristiche cliniche di un attacco doloroso soddisfano solo due dei tre criteri sopra indicati. Per confermare che il dolore atipico al cuore è un segno di angina pectoris atipica, nella terza fase della ricerca diagnostica è necessaria una conferma oggettiva della relazione tra ischemia miocardica e attacco doloroso, mentre la probabilità di rilevare una malattia coronarica e un'ischemia miocardica (cioè conferma oggettiva che la sindrome del dolore ha il carattere di angina pectoris, sebbene atipica) negli uomini di età superiore ai 40 anni è significativamente più bassa e varia dal 45 al 65% (Tabella 2-10). Molto spesso, l'angina atipica viene registrata in pazienti con diabete mellito, donne e pazienti anziani.

Se il dolore al petto non soddisfa nessuno dei criteri sopra indicati, viene considerato non cardiaco.

Tabella 2-10. La probabilità dell'esistenza della malattia coronarica dipende dalla natura della sindrome del dolore, dal sesso e dall'età dei pazienti

Pertanto, l'angina pectoris tipica è una delle poche malattie interne che può essere diagnosticata con un alto grado di probabilità già nella prima fase della ricerca diagnostica, dopo aver interrogato attentamente il paziente.

Secondo la classificazione della Società Canadese di Cardiologia, adottata nel 1976, l'angina pectoris stabile, a seconda della gravità dell'attività fisica che la provoca, può essere suddivisa in quattro classi funzionali.

Classe funzionale I: la normale attività fisica (camminare, salire le scale) non causa angina. Si verifica solo durante un'attività fisica molto intensa, “esplosiva” o prolungata.

Classe funzionale II - leggera limitazione dell'attività fisica. L'angina è causata dalla camminata normale per una distanza superiore a 500 m, dal salire le scale per più di un piano o in salita, dal camminare dopo aver mangiato, dal vento o dal freddo. L'angina pectoris può verificarsi sotto l'influenza dello stress emotivo.

Classe funzionale III: grave limitazione dell'attività fisica. L'angina si verifica quando si cammina normalmente a una distanza di 200-400 mo quando si sale al primo piano.

Classe funzionale IV: incapacità di eseguire qualsiasi lavoro fisico senza sviluppare angina. Sono possibili rari attacchi di angina a riposo.

Il principale sintomo clinico - un attacco doloroso (attacco di angina) - non è considerato specifico solo per la malattia coronarica. A questo proposito, la diagnosi di angina pectoris come forma di cardiopatia ischemica cronica può essere fatta solo nei casi in cui, tenendo conto di tutti i dati ottenuti nelle varie fasi dell'esame del paziente (principalmente utilizzando metodi di esame oggettivo al terzo stadio della ricerca diagnostica), il collegamento tra la comparsa del dolore al petto con l'esistenza dell'ischemia miocardica.

Allo stesso tempo, il quadro clinico dell'angina pectoris con cardiopatia ischemica ha le sue caratteristiche, che vengono rilevate già nella prima fase della ricerca diagnostica. Compito prima fase della ricerca diagnostica- definizione:

Angina tipica;

Altri segni di cardiopatia ischemica cronica (disturbi del ritmo, insufficienza cardiaca);

Fattori di rischio per la malattia coronarica;

Dolore cardiaco atipico e sua valutazione tenendo conto dell'età, del sesso, dei fattori di rischio per lo sviluppo della malattia coronarica e delle malattie concomitanti;

L'efficacia e la natura del trattamento farmacologico;

Malattie che si manifestano come angina pectoris.

La prima fase della ricerca diagnostica è estremamente importante per diagnosticare l'angina pectoris. Nella sua versione classica, le informazioni raccolte correttamente sulla natura della sindrome del dolore consentono di fare una diagnosi in oltre il 70% dei casi, anche senza l'uso di metodi strumentali di esame del paziente.

Tutti i reclami vengono valutati tenendo conto dell'età, del sesso, della costituzione, del background psico-emotivo e del comportamento del paziente, tanto che spesso, già alla prima comunicazione con il paziente, è possibile rifiutare o verificare la correttezza della diagnosi preliminare di IHD . Pertanto, con i classici disturbi nell'ultimo anno e l'assenza di malattie cardiovascolari in passato, a un uomo di età compresa tra 50 e 60 anni può essere diagnosticata una cardiopatia ischemica cronica con una probabilità molto elevata.

Tuttavia, una diagnosi dettagliata che indica la variante clinica della malattia e la gravità del danno alle arterie coronarie e al miocardio può essere effettuata solo dopo aver completato l'intero schema di ricerca diagnostica di base e, in alcune situazioni (descritte di seguito), dopo un ulteriore esame.

A volte è difficile distinguere tra angina pectoris e varie sensazioni dolorose di origine cardiaca ed extracardiaca. Le caratteristiche del dolore in varie patologie sono descritte in numerosi manuali. Va solo sottolineato che l'angina stabile è caratterizzata da una natura costante e identica del dolore durante ogni attacco e la sua insorgenza è chiaramente correlata a determinate circostanze.

Con le malattie non trasmissibili e una serie di altre malattie del sistema cardiovascolare, il paziente nota la diversa natura del dolore, la sua diversa localizzazione e l'assenza di qualsiasi schema nel suo verificarsi. In un paziente con angina pectoris, anche in presenza di altri dolori (causati, ad esempio, da un danno alla colonna vertebrale), è solitamente possibile identificare il caratteristico dolore ischemico.

Nei pazienti con malattie come ipertensione e diabete mellito, i disturbi caratteristici dell'angina pectoris, dell'aritmia e dei disturbi circolatori dovrebbero essere attivamente identificati. Il paziente stesso potrebbe non presentarli se i fenomeni corrispondenti sono espressi in modo insignificante o se li considera insignificanti rispetto ad altri.

I pazienti spesso descrivono l'angina non come dolore, ma parlano di una sensazione di disagio al petto sotto forma di pesantezza, pressione, senso di oppressione o anche bruciore e bruciore di stomaco. Negli anziani la sensazione di dolore è meno pronunciata e i segni clinici sono più spesso rappresentati da difficoltà respiratorie e da un'improvvisa sensazione di mancanza d'aria, abbinati a grave debolezza.

In alcuni casi non esiste una localizzazione tipica del dolore; sorgono solo in quei luoghi dove solitamente si irradiano. Poiché la sindrome del dolore durante l'angina pectoris può manifestarsi in modo atipico, per eventuali disturbi di dolore al petto, alle braccia, alla schiena, al collo, alla mascella inferiore e alla regione epigastrica (anche nei giovani), si dovrebbe scoprire se le circostanze della loro comparsa e scomparsa corrispondono ai modelli della sindrome del dolore con angina pectoris. Ad eccezione della localizzazione, in questi casi il dolore conserva tutte le caratteristiche dell'angina tipica (causa dell'insorgenza, durata dell'attacco, effetto della nitroglicerina o arresto della deambulazione, ecc.).

Pertanto, nella prima fase della ricerca diagnostica, la natura, localizzazione e durata della sindrome del dolore, la sua relazione con lo stress fisico ed emotivo, l'efficacia dell'assunzione di nitroglicerina (se il dolore scompare dopo 5 minuti o più, l'effetto della farmaco è molto dubbio) e altri farmaci precedentemente assunti (importanti non solo per la diagnosi, ma anche per creare un piano individuale per ulteriori trattamenti).

Seconda fase della ricerca diagnostica non informativo per la diagnosi di angina pectoris stabile. Non ci sono dati da un esame obiettivo della paziente specifico per lei. Spesso, durante un esame fisico, potresti non riscontrare alcuna anomalia (con recente insorgenza di angina). Tuttavia, in un paziente affetto da angina pectoris, la seconda fase della ricerca diagnostica consente di chiarire la natura del danno al sistema cardiovascolare (difetti cardiaci, ipertensione), l'esistenza di malattie concomitanti (anemia) e complicanze (insufficienza cardiaca , aritmie). Ecco perché nella seconda fase della ricerca diagnostica, nonostante il suo contenuto informativo relativamente basso nei pazienti con angina pectoris stabile, si dovrebbero cercare attivamente i sintomi delle malattie che possono essere accompagnate da ischemia miocardica.

La localizzazione extracardiaca dell'aterosclerosi è considerata importante per la diagnosi (con danno all'aorta - un accento del secondo tono e soffio sistolico nell'aorta, con malattia degli arti inferiori - un forte indebolimento della pulsazione delle arterie), sintomi di sinistra ipertrofia ventricolare con pressione sanguigna normale e assenza di malattie del sistema cardiovascolare.

SU terza fase della ricerca diagnostica eseguire studi strumentali e di laboratorio per determinare i fattori di rischio per la malattia coronarica, i segni oggettivi di ischemia miocardica e la sua connessione con attacchi dolorosi. Pertanto, la diagnosi di malattia coronarica e angina pectoris viene confermata come uno dei segni di ischemia.

Ricerca di laboratorio. In tutti i pazienti nei quali, sulla base dei risultati della prima e della seconda fase dell'indagine diagnostica, si sospetta l'esistenza di un'angina pectoris stabile, è consigliabile:

Esame del sangue clinico con valutazione del numero di eritrociti, leucociti e concentrazione di emoglobina;

Esame biochimico del sangue con valutazione dello spettro lipidico (concentrazione di colesterolo totale, LDL, HDL e trigliceridi), del glucosio e della creatinina.

Nei pazienti con attacchi di angina gravi e prolungati, al fine di escludere lo sviluppo di un attacco cardiaco, si raccomanda di determinare i marcatori biochimici di necrosi miocardica (troponina cardiaca T o I, attività della frazione MB della creatina fosfochinasi (vedere “Attacchi miocardici infarto)).

Radiografia del torace. Questo test di routine, eseguito in pazienti con sospetta malattia cardiovascolare o respiratoria, rileva segni extracardiaci di aterosclerosi aortica. Nei pazienti con angina, la radiografia del torace non fornisce alcuna informazione specifica, quindi è giustificata se vi sono segni clinici di insufficienza cardiaca o malattia respiratoria.

ECG- uno dei principali metodi non invasivi di diagnosi strumentale della malattia coronarica, associato alla sua semplicità, accessibilità e facilità di implementazione.

Un ECG a 12 derivazioni a riposo dovrebbe essere registrato in tutti i pazienti con sospetta angina da sforzo. Va ricordato che, al di fuori di un attacco doloroso, in molti pazienti con angina (se non hanno precedentemente subito un infarto miocardico), l'ECG a riposo può essere normale. Allo stesso tempo, i cambiamenti cicatriziali rilevati sull'ECG a riposo, con lamentele di dolore caratteristico al cuore, sono considerati un argomento importante a favore della diagnosi di malattia coronarica (Fig. 2-12).

Riso. 2-12. ECG standard a 12 derivazioni a riposo in un paziente con malattia coronarica che ha subito un infarto miocardico anterolaterale con onda Q, dopo il quale persisteva angina da sforzo (segmento ST invariato)

È abbastanza difficile registrare un normale ECG a 12 derivazioni durante un attacco di dolore al cuore, ma se possibile, fornisce molte informazioni preziose. Innanzitutto consente di individuare e associare segni oggettivi di ischemia miocardica (alterazioni del ST sotto forma di depressione o elevazione) con dolore al petto, ad es. consente di diagnosticare oggettivamente la malattia coronarica e l'angina pectoris come uno dei suoi segni clinici. Inoltre, un ECG a 12 derivazioni registrato durante un attacco di dolore nella regione cardiaca consente di determinare disturbi transitori del ritmo e della conduzione causati dall'ischemia miocardica, che è essenziale per la stratificazione del rischio e la prognosi. Ecco perché, se possibile (soprattutto se il paziente è ricoverato in ospedale), si dovrebbe cercare di registrare un ECG durante un attacco doloroso.

Prove di carico. Questi includono esami ECG con attività fisica (test su tapis roulant, cicloergometro), ecocardiografia da sforzo, scintigrafia miocardica da sforzo con attività fisica o farmaci farmacologici (dobutamina, dipiridamolo, trifosadenina) e stimolazione elettrica transesofagea degli atri.

Gli esami ECG sotto sforzo sono più sensibili e specifici nella diagnosi dell'ischemia miocardica rispetto all'ECG a riposo. Ecco perché, tenendo conto della facilità di implementazione, della disponibilità e del basso costo, i test ECG con sforzo sono considerati il metodo di scelta per rilevare l’ischemia miocardica inducibile nei pazienti con sospetta angina pectoris stabile.

L'indicazione più comune per l'esame ECG con esercizio fisico è la comparsa di dolore toracico, che ricorda l'angina pectoris, in persone che, in base all'età, al sesso e ad altri fattori di rischio, hanno una probabilità moderatamente alta o bassa di avere una malattia coronarica (vedi Tabella 2-10). Allo stesso tempo, il valore diagnostico degli esami ECG con sforzo in pazienti che, sulla base della valutazione clinica, hanno un'alta probabilità di malattia coronarica, è minimo: un uomo di 65 anni con tipici attacchi gravi di angina da sforzo ha un 95% di probabilità di soffrire di malattia coronarica. La loro attuazione è consigliabile sia dal punto di vista della verifica oggettiva dell'ischemia miocardica, sia dal punto di vista della determinazione della prognosi e della scelta delle tattiche terapeutiche. Inoltre, è consigliabile eseguire esami ECG con attività fisica se:

Tipica sindrome del dolore in assenza di cambiamenti nell'ECG registrato a riposo;

Dolore nella zona del cuore di natura atipica;

L'ECG cambia in modo inusuale per l'ischemia miocardica nelle persone di mezza età e negli anziani, così come nei giovani con una diagnosi preliminare di malattia coronarica;

Nessun cambiamento nell'ECG se si sospetta una malattia coronarica.

Un esame ECG con attività fisica è considerato positivo se, durante il suo svolgimento, si verifica un attacco di angina, accompagnato da depressione o elevazione orizzontale o obliqua del segmento ST>1 mm (0,1 mV), distanziati >=60-80 ms dal punto finale del complesso QRS(Figura 2-13).

Se durante un test ECG con esercizio fisico si verifica un tipico attacco di angina (serve come base per la sua conclusione), non accompagnato da cambiamenti nell'ECG caratteristico dell'ischemia miocardica, i risultati di tali test sono considerati dubbi. Di solito richiedono altri metodi strumentali per la diagnosi della malattia coronarica (test da sforzo farmacologici in combinazione con ecocardiografia, scintigrafia di perfusione miocardica, TC multistrato con contrasto delle arterie coronarie o angiografia coronarica).

Una condizione importante per interpretare come negativo un test ECG con attività fisica è l'assenza di un attacco di angina e i cambiamenti nell'ECG sopra descritti quando il paziente raggiunge una frequenza cardiaca submassimale per la sua età. Per ciascun paziente, quest’ultimo viene calcolato approssimativamente come 200 meno l’età del paziente.

La sensibilità dei test ECG da sforzo è in media del 68% e la specificità è del 77%.

Le principali controindicazioni al test con attività fisica:

IM acuto;

Frequenti attacchi di angina pectoris tra sforzo e riposo;

Insufficienza cardiaca;

Disturbi prognosticamente sfavorevoli del ritmo cardiaco e della conduzione;

Complicanze tromboemboliche;

Forme gravi di ipertensione;

Malattie infettive acute.

Se è impossibile eseguire un test su tapis roulant o cicloergometro (malattie dell'apparato muscolo-scheletrico, obesità grave, perdita di allenamento del paziente, ecc.), è possibile ottenere un aumento della funzionalità cardiaca utilizzando un test di stimolazione elettrica transesofagea frequente degli atri ( il metodo non è traumatico ed è abbastanza semplice da eseguire).

Nei pazienti che inizialmente presentano alterazioni dell'ECG a riposo, che ne complicano l'interpretazione durante l'esecuzione dei test da sforzo (blocco completo della branca sinistra, depressione del segmento ST>1 mm, sindrome di WPW, pacemaker impiantato), ecocardiografia da stress e scintigrafia di perfusione miocardica possono essere utilizzate in combinazione con l'attività fisica.

L'ecocardiografia da stress e la scintigrafia di perfusione miocardica in combinazione con l'attività fisica possono essere utilizzate anche per rilevare segni oggettivi di ischemia miocardica in pazienti con un'alta probabilità di malattia coronarica, nei quali gli esami ECG con attività fisica non hanno dato risultati chiari e la diagnosi è rimasta poco chiara .

Riso. 2-13. ECG di un paziente con malattia coronarica durante un test da sforzo (test su tapis roulant), segmento ST nettamente ridotto nelle derivazioni V 2 -V 6. Prima del carico, il segmento ST non era modificato

Test da stress farmacologici. Nonostante si ritenga preferibile utilizzare l'attività fisica come stress, poiché questa permette di indurre un'ischemia miocardica e provocare più fisiologicamente un attacco doloroso, gli stress test farmacologici con diversi farmaci che possono influenzare il letto coronarico e lo stato funzionale del il miocardio può essere utilizzato anche per diagnosticare l'IHD.

Pertanto, se sull'ECG sono presenti cambiamenti iniziali nella parte finale del complesso ventricolare e è necessaria la diagnosi differenziale di IHD e NCD, vengono utilizzati test farmacologici con propranololo e cloruro di potassio. I cambiamenti ottenuti sull'ECG vengono sempre valutati tenendo conto di altri dati derivanti dall'esame del paziente.

L'uso di test da stress farmacologici in combinazione con l'ecocardiografia (ecocardiografia da stress) o la scintigrafia di perfusione miocardica (scintigrafia da stress) è consigliabile nei pazienti che non possono eseguire completamente un test da sforzo.

Nella pratica clinica vengono utilizzate due varianti di stress test farmacologici.

Utilizzo di simpaticomimetici a breve durata d'azione (dobutamina), somministrati per via endovenosa con un aumento graduale della dose, che aiutano ad aumentare la richiesta di ossigeno del miocardio, agendo in modo simile all'attività fisica.

Meno comunemente utilizzata è l’infusione endovenosa di farmaci che dilatano le arterie coronarie (trifosadenina o dipiridamolo). Questi farmaci hanno effetti diversi sulle aree del miocardio irrorate dalle arterie coronarie stenotiche normali e aterosclerotiche. Sotto l'influenza di questi farmaci, la perfusione aumenta notevolmente o può aumentare leggermente o addirittura diminuire (fenomeno del “furto”).

Se un paziente ha una malattia coronarica durante l'ecocardiografia da stress con dobutamina o dipiridamolo, si verifica uno squilibrio tra l'apporto di ossigeno e la necessità di esso in una determinata area del miocardio, rifornita di sangue da un ramo dell'arteria coronaria interessata. Di conseguenza, si verificano disturbi locali della contrattilità e della perfusione miocardica, che vengono rilevati mediante ultrasuoni (ecocardiografia da stress) o mediante studi con radioisotopi (scintigrafia di perfusione miocardica). Con l'ecocardiografia da stress, le alterazioni della contrattilità locale possono precedere o associarsi ad altri segni di ischemia miocardica (alterazioni dell'ECG, dolore, aritmie cardiache).

La sensibilità dello stress test ecografico con dobutamina varia dal 40 al 100% e la specificità dal 62 al 100%. La sensibilità dello stress test ecografico con vasodilatatori (trifosadenina, dipiridamolo) è del 56-92% e la specificità è dell'87-100%. La sensibilità e la specificità dello stress test farmacologico radioisotopico con trifosadenina sono rispettivamente dell'83-94% e del 64-90%.

Nella terza fase della ricerca diagnostica nei pazienti con angina pectoris stabile, l'ecografia del cuore a riposo dovrebbe essere eseguita quando si ascoltano soffi patologici nel cuore, sospetto di malattia valvolare o HCM, segni clinici di insufficienza cardiaca cronica, precedente infarto miocardico e pronunciati cambiamenti dell'ECG (blocco completo dei rami del fascio sinistro, onde patologiche Q,

segni di significativa ipertrofia del miocardio ventricolare sinistro). L'ecografia del cuore a riposo consente di valutare la contrattilità del miocardio e determinare la dimensione delle sue cavità. Inoltre, se viene rilevato un difetto cardiaco, una cardiomiopatia dilatativa o ostruttiva, la diagnosi di malattia coronarica diventa improbabile, ma negli anziani è possibile una combinazione di queste malattie.

Il monitoraggio ECG ambulatoriale Holter 24 ore su 24 nei pazienti con angina pectoris stabile consente di determinare segni oggettivi di ischemia miocardica che si verificano durante le normali attività quotidiane dei pazienti, ma raramente può aggiungere qualcosa di significativo alle informazioni diagnostiche ottenute durante gli esami ECG con attività fisica . carico. Tuttavia, il monitoraggio ECG ambulatoriale Holter delle 24 ore nei pazienti con angina pectoris stabile è raccomandato per determinare eventuali disturbi del ritmo ad essa associati, ischemia miocardica “silente” e se si sospetta angina vasospastica (angina di Prinzmetal).

Con l'introduzione di nuovi mezzi di contrasto endovenosi e della moderna MSCT, che consente di eseguire fino a 320 sezioni al secondo, il ruolo della TC nella diagnosi della malattia coronarica e delle lesioni aterosclerotiche delle arterie coronarie è in aumento in modo significativo. Nonostante il fatto che la sensibilità della TCMS con contrasto delle arterie coronarie nella diagnosi delle loro lesioni aterosclerotiche raggiunga il 90-95% e la specificità sia del 93-99%, il posto finale di questo metodo di esame nella gerarchia degli altri non è stato ancora assegnato pienamente determinato. Attualmente si ritiene che la TCMS sia consigliata ai pazienti nei quali, sulla base di una valutazione clinica, è stata determinata una probabilità bassa (meno del 10%) dell'esistenza di una malattia coronarica e nei quali vengono effettuati anche esami ECG con attività fisica. poiché i test da stress con ultrasuoni e radioisotopi non erano sufficientemente informativi per stabilire la diagnosi. Inoltre, la MSCT, un metodo di ricerca non invasivo, viene utilizzata per lo screening della popolazione per diagnosticare gli stadi iniziali della malattia coronarica.

L’angiografia coronarica selettiva è il gold standard per la diagnosi della malattia coronarica. Si consiglia di eseguirlo allo scopo di diagnosticare l'angina pectoris stabile:

Se l'angina pectoris è superiore alla classe funzionale III e non vi è alcun effetto dal trattamento farmacologico completo;

Quando l'angina si ripresenta dopo interventi di rivascolarizzazione miocardica precedentemente eseguiti (bypass coronarico, angioplastica percutanea transluminale);

In caso di precedente arresto circolatorio;

Aritmie ventricolari gravi (episodi di TV sostenuta e non sostenuta, frequente reflusso ventricolare ventricolare politopico, ecc.);

Pazienti in cui, sulla base di una valutazione clinica, è stata notata una probabilità intermedia o alta dell'esistenza di una malattia coronarica e i risultati dell'utilizzo di metodi di ricerca non invasivi non erano sufficientemente informativi per stabilire una diagnosi o hanno fornito informazioni contrastanti.

Stratificazione del rischio nei pazienti con angina pectoris stabile

A seconda del rischio di morte entro l'anno successivo, tutti i pazienti con angina pectoris stabile sono suddivisi in pazienti con rischio basso (rischio di morte inferiore all'1%), alto (rischio di morte superiore al 2%) e rischio intermedio (rischio di morte 1-2%).

Un modo efficace per stratificare il rischio di morte nei pazienti con angina pectoris stabile è una combinazione di valutazione clinica (gravità dell'angina, frequenza degli attacchi, cambiamenti nell'ECG a riposo) e risultati dei test da sforzo ECG (indice di Duke treadmill). Quest’ultimo si calcola utilizzando la seguente formula:

Indice Duke = A--, dove A è la durata dell'attività fisica (min), B è la deviazione massima del segmento ST(mm), C - indice di angina.

Punteggio dell'indice di angina: 0 - nessuna angina, 1 - angina, 2 - angina porta all'interruzione dello studio.

Con un indice di tapis roulant Duke superiore a +5, il paziente è classificato come un gruppo a basso rischio, con un tasso di sopravvivenza a quattro anni del 99% e una probabilità annuale di morte dello 0,25%. Se l'indice Duke Treadmill è compreso tra +4 e -10, allora è classificato a rischio intermedio e ha un tasso di sopravvivenza a quattro anni del 95% e una probabilità annuale di morte dell'1,25%. Se l'indice del tapis roulant di Duke è inferiore a -10, il paziente viene classificato come gruppo ad alto rischio, il suo tasso di sopravvivenza a quattro anni è del 79% e la probabilità annuale di morte è superiore al 5,0%.

Si raccomanda ai pazienti che, secondo i risultati della stratificazione, hanno un rischio di morte intermedio e alto di sottoporsi ad angiografia coronarica per decidere sull'opportunità di eseguire la rivascolarizzazione miocardica.

Va notato che i risultati normali dell'angiografia coronarica indicano solo l'assenza di un restringimento significativo delle grandi arterie coronarie e dei loro rami, mentre i cambiamenti nelle piccole arterie (quarto e quinto ordine) possono rimanere non rilevati. Questa situazione è tipica per i pazienti con il cosiddetto IHD con arterie coronarie normali. Questa categoria comprende pazienti con sindrome coronarica X e angina vasospastica (variante) (angina di Prinzmetal).

Sindrome coronarica X. Sebbene non esista una definizione generalmente accettata di questa sindrome, essa è caratterizzata da una classica triade di sintomi: tipici attacchi di angina indotti dall'esercizio fisico; risultati positivi di un test ECG o di altri test con attività fisica e arterie coronarie invariate (secondo angiografia coronarica). La causa più riconosciuta della sindrome coronarica X è la comparsa di disturbi funzionali della circolazione coronarica a livello del microcircolo durante stress fisico o emotivo. Possibili cause di dolore e alterazioni ischemiche sull'ECG comprendono la disfunzione endoteliale con vasodilatazione coronarica inadeguata e vasocostrizione coronarica eccessivamente pronunciata durante l'attività fisica a livello del microcircolo. La prognosi è relativamente favorevole.

Angina vasospastica (variante, spontanea). Un segno caratteristico di questa forma di angina è la comparsa dei tipici attacchi di angina a riposo in loro assenza durante lo stress fisico ed emotivo. Meno comunemente, l'angina spontanea è combinata con l'angina da sforzo.

Se, durante un attacco di angina spontanea, sull'ECG viene registrata un'elevazione transitoria del segmento ST, Questo tipo di angina è chiamata angina di Prinzmetal.

Molto spesso, gli attacchi spontanei di angina si verificano di notte o al mattino presto, senza connessione con stress fisico o emotivo, durano dai 5 ai 15 minuti e vengono eliminati con l'assunzione di nitroglicerina in pochi minuti.

L'angina spontanea si basa sullo spasmo delle arterie coronarie normali o aterosclerotiche. Il meccanismo di sviluppo dello spasmo di quest'ultimo non è completamente compreso, ma l'iperattività degli elementi muscolari lisci della parete vascolare e la disfunzione endoteliale possono svolgere un ruolo significativo nella sua insorgenza.

In situazioni tipiche, un attacco di angina vasospastica è accompagnato da un'elevazione transitoria del segmento ST sull'ECG, che riflette la comparsa di ischemia miocardica transmurale, che scompare immediatamente dopo la cessazione del dolore e non è accompagnata da un successivo aumento della concentrazione dei marcatori biochimici della necrosi miocardica (troponina cardiaca T o I, frazione CF della CK) , cioè. non si esaurisce con lo sviluppo della MI.

L'angina vasospastica può essere scatenata dal fumo, dal raffreddore, dall'iperventilazione, dall'uso di droghe (cocaina) e da disturbi elettrolitici.

Per dimostrare la presenza di spasmo coronarico e quindi confermare oggettivamente l'esistenza di angina vasospastica, viene utilizzato un test provocatorio con l'introduzione di acetilcolina (meno comunemente ergonovina) nelle arterie coronarie durante l'angiografia coronarica.

La prognosi per i pazienti con angina vasospastica che si verifica sullo sfondo di arterie coronarie invariate è relativamente favorevole; il loro rischio di morte non supera lo 0,5% all'anno. Nei pazienti con angina vasospastica sullo sfondo di stenosi emodinamicamente significativa delle arterie coronarie, la prognosi è molto più grave.

Diagnostica

Quando si stabilisce una diagnosi di angina pectoris stabile, vengono presi in considerazione i criteri diagnostici principali e aggiuntivi.

Criteri principali:

Attacchi di angina pectoris tipici in termini di natura della sindrome del dolore (anamnesi, osservazione);

Indicazioni affidabili di un precedente infarto miocardico (anamnesi, segni di aneurisma cardiaco cronico o alterazioni della cicatrice sull'ECG e secondo l'ecografia del cuore);

Risultati positivi di esami ECG con attività fisica (test su tapis roulant, bicicletta ergometria), test da sforzo farmacologico (ecocardiografia da sforzo, scintigrafia miocardica da sforzo);

Risultati positivi dell'angiografia coronarica (stenosi emodinamicamente significative delle arterie coronarie).

Ulteriori criteri diagnostici:

Segni di insufficienza cardiaca cronica;

Disturbi del ritmo cardiaco e della conduzione (in assenza di altre malattie che li causano).

Formulazione di una diagnosi clinica dettagliata dovrebbe tenere conto:

Dichiarazione dell'esistenza dell'IHD (a condizione che esista evidenza oggettiva della sua presenza);

Determinazione della variante clinica della malattia coronarica (spesso si nota una combinazione di due o anche tre varianti in un paziente; se a un paziente viene diagnosticata un'angina pectoris stabile, la sua classe funzionale è indicata secondo la classificazione del Canadian Cardiovascolare Società; 1979);

La natura dei disturbi del ritmo e della conduzione (se presenti);

Se viene rilevata insufficienza cardiaca cronica, la sua gravità (secondo la classificazione della New York Heart Association e N.D. Strazhesko-V.Kh. Vasilenko);

La localizzazione principale dell'aterosclerosi (l'assenza di aterosclerosi coronarica con prove convincenti secondo l'angiografia coronarica si riflette necessariamente nella diagnosi);

Se rilevato - ipertensione (compresa l'ipertensione, che indica lo stadio della sua progressione);

Se rilevato - diabete mellito;

Altri background e malattie concomitanti.

Trattamento

Gli obiettivi principali del trattamento per i pazienti con angina stabile sono:

Aumentare l’aspettativa di vita dei pazienti riducendo il rischio di sviluppare infarto miocardico e morte improvvisa;

Migliorare la qualità della vita riducendo la gravità dei sintomi clinici della malattia.

Obiettivi simili possono essere raggiunti attraverso l’uso combinato di:

Misure non farmacologiche volte a correggere i fattori di rischio esistenti per la malattia coronarica;

Trattamento farmacologico e chirurgico.

Considerando la prognosi relativamente favorevole nei pazienti con angina stabile, per la maggior parte dei pazienti il trattamento farmacologico è considerato una vera alternativa ai metodi di trattamento interventistico (angioplastica coronarica con palloncino e stent dell'arteria coronaria) e chirurgico (bypass coronarico, ecc.).

L'uso di metodi interventistici e chirurgici per il trattamento di pazienti con angina pectoris stabile è giustificato nei pazienti ad alto rischio di sviluppo di infarto miocardico e morte improvvisa, nonché nelle persone in cui il trattamento farmacologico completo non è sufficientemente efficace.

La correzione dei fattori di rischio dovrebbe essere effettuata in tutti i pazienti e in qualsiasi fase dello sviluppo della malattia.

Il fumo è un importante fattore di rischio per lo sviluppo della malattia coronarica, quindi è necessario garantire che i pazienti smettano definitivamente di fumare. Ciò spesso richiede la partecipazione di uno psicologo o psicoterapeuta qualificato. Un aiuto significativo può essere fornito dall'uso di preparati contenenti nicotina (nicotina) sotto forma di cerotti cutanei, gomme da masticare e sotto forma di inalatore con boccaglio (più preferibile, poiché simula l'atto del fumo).

Si consiglia di modificare la natura della propria dieta, concentrandosi sulla cosiddetta dieta mediterranea, che si basa su verdure, frutta, pesce e pollame. In caso di iperlipidemia (il profilo lipidico deve essere valutato in tutti i pazienti con angina), diventa particolarmente importante l'aderenza ad una rigorosa dieta ipolipemizzante. La concentrazione del colesterolo totale deve essere mantenuta al di sotto di 5,0 mmol/l (192 mg/dl), LDL - inferiore a 2,6 mmol/l (100 mg/dl). La scelta dei farmaci per la terapia ipolipemizzante dipende dal profilo lipidico, ma nella maggior parte dei casi viene data preferenza ai farmaci del gruppo delle statine (simvastatina, atorvastatina, rosuvastatina), tenendo conto del loro comprovato effetto positivo sulla prognosi nei pazienti con coronaropatia.

I pazienti con angina pectoris dovrebbero assolutamente mantenere un'attività fisica fattibile, poiché ciò può aiutare ad aumentare la tolleranza all'esercizio fisico, nonché a normalizzare la pressione sanguigna, le concentrazioni lipidiche, migliorare la tolleranza al glucosio e la sensibilità all'insulina. Ciò contribuirà anche a ridurre il peso corporeo in eccesso.

Di particolare importanza è il trattamento dell'ipertensione concomitante e del diabete mellito, che fungono da fattori di rischio per lo sviluppo della malattia coronarica. Non dovresti solo cercare di raggiungere la pressione sanguigna target, ma anche provare a utilizzare farmaci che abbiano contemporaneamente attività antipertensiva e antianginosa (beta-bloccanti, bloccanti dei canali del calcio lenti). Nei pazienti con diabete mellito, l'uso più giustificato è di ACE inibitori, bloccanti dei canali del calcio lenti, nonché beta-bloccanti altamente selettivi con proprietà vasodilatanti (nebivololo)).

Trattamento farmacologico

Esistono due aree principali di trattamento farmacologico per l’angina stabile:

Trattamento volto a prevenire il verificarsi di infarto miocardico e morte;

Trattamento mirato a ridurre l'ischemia miocardica e la gravità dei segni clinici della malattia.

La prima direzione prevede l'uso di farmaci antipiastrinici, beta-bloccanti, statine e ACE inibitori.

La seconda direzione prevede l'uso di beta-bloccanti, nitrati, bloccanti dei canali del calcio lenti e citoprotettori.

A tutti i pazienti con angina pectoris dovrebbe essere raccomandato l’uso di nitrati ad azione breve per alleviare gli attacchi di angina. I pazienti devono sempre portare con sé uno o l'altro farmaco contenente nitro a breve durata d'azione. Tradizionalmente a questo scopo vengono utilizzate compresse di nitroglicerina, ma sono di piccole dimensioni, spesso si sbriciolano e quindi il loro utilizzo è spesso difficoltoso (soprattutto nei pazienti anziani e nei pazienti con disabilità motorie). Più convenienti sono i nitrati ad azione breve sotto forma di aerosol dosati (isosorbide dinitrato, isomac), che vengono spruzzati nella cavità orale. Un'alternativa sono le compresse di isosorbide dinitrato da 10 mg, somministrate in modo simile alla nitroglicerina (per via sublinguale). Va ricordato che l'effetto si verifica un po' più tardi (dopo 10-15 minuti), ma dura anche più a lungo (fino a 1,5 ore). Spesso è utile assumere isosorbide dinitrato in anticipo prima di un aumento pianificato dello stress fisico e (o) emotivo. È importante spiegare ai pazienti la necessità di sostituire tempestivamente la confezione del farmaco anche prima della data di scadenza, nonché il pericolo di un uso ripetuto e incontrollato di nitrati ad azione breve, che è irto dello sviluppo di ipotensione e indica un'efficacia insufficiente della terapia antianginosa in generale.

Trattamento per prevenire l'infarto miocardico e la morte

Tutti i pazienti con angina pectoris, in assenza di controindicazioni, dovrebbero ricevere acido acetilsalicilico alla dose di 75-160 mg/die (la dose ottimale è 100 mg/die), che riduce il rischio relativo di sviluppare infarto miocardico e morte improvvisa entro un almeno il 30%. Le principali controindicazioni all'uso del farmaco: ulcera peptica, gastrite erosiva, duodenite. In questi casi è possibile utilizzare clopidogrel.

I betabloccanti sono ampiamente utilizzati nel trattamento dell’angina. Il miglioramento della prognosi durante l'assunzione di questi farmaci è associato a un ridotto rischio di sviluppare infarto miocardico e morte. È particolarmente raccomandato prescrivere beta-bloccanti ai pazienti con angina che hanno avuto un infarto miocardico, poiché è stata dimostrata la capacità di questi farmaci di ridurre il rischio relativo di infarto miocardico e di morte del 30-35%.

Nel trattamento dell'angina viene data preferenza ai beta-bloccanti cardioselettivi. I farmaci più utilizzati sono metoprololo (50-200 mg/die), bisoprololo (2,5-5 mg/die), carvedilolo (25-50 mg/die), betaxololo (10-40 mg/die), ecc. L'atenololo viene utilizzato molto meno frequentemente (100-200 mg/die), mentre una dose adeguata di beta-bloccanti è considerata quella alla quale è possibile ridurre la frequenza cardiaca a riposo a 50-60 al minuto.

Il propranololo beta-bloccante non selettivo viene ancora utilizzato alla dose di 40-200 mg/die, ma è solitamente meno tollerato dai pazienti. Inoltre, il farmaco richiede 3-4 dosi, il che riduce l'aderenza del paziente al trattamento.

Le principali reazioni avverse durante l'assunzione di beta-bloccanti sono: bradicardia, disturbi della conduzione atrioventricolare, ipotensione arteriosa, deterioramento della tolleranza all'esercizio, broncospasmo e disfunzione erettile.

L'uso dei beta-bloccanti deve essere evitato nei pazienti con ostruzione bronchiale (soprattutto con asma scarsamente controllato), arteriopatia periferica e diabete mellito. In molti di questi casi è possibile utilizzare beta-bloccanti altamente selettivi come metoprololo e bisoprololo, ma ciò deve essere fatto con estrema cautela. L'uso più sicuro di farmaci che hanno la capacità di vasodilatare perifericamente in seguito alla modulazione del rilascio di ossido nitrico, in particolare nebivololo e carvedilolo.

Si deve prestare attenzione all'uso dei beta-bloccanti nei pazienti con angina pectoris con concomitante insufficienza cardiaca cronica. In una situazione del genere, si consiglia di utilizzare metoprololo, bisoprololo, carvedilolo e nebivololo.

Il trattamento con β-bloccanti nei pazienti con angina pectoris dovuta a insufficienza cardiaca cronica dovrebbe iniziare con l'uso di piccole dosi e solo in presenza di un adeguato apporto di ACE inibitori e diuretici, e all'inizio è naturale aspettarsi un certo peggioramento dei sintomi. di insufficienza cardiaca.

Il trattamento a lungo termine con statine è raccomandato per i pazienti con angina stabile con elevate concentrazioni di colesterolo, LDL e trigliceridi nel sangue, che possono ridurre il rischio relativo di infarto miocardico e morte del 20-40%.

Si raccomanda ai pazienti con angina stabile, indipendentemente dalla presenza di ipertensione, insufficienza cardiaca e diabete mellito, di sottoporsi a un trattamento a lungo termine con uno dei due ACE inibitori: ramipril o perindopril. Questi farmaci riducono anche la probabilità di sviluppare un infarto miocardico e di morte del 20%. Questo effetto non è considerato dipendente dalla classe, poiché altri ACE inibitori non hanno dimostrato questa capacità in ampi studi clinici.

Trattamento mirato a ridurre l'ischemia miocardica e la gravità dei segni clinici della malattia

Per prevenire gli attacchi di angina vengono tradizionalmente utilizzati farmaci ad azione emodinamica che, influenzando i parametri dell'emodinamica centrale, riducono la richiesta di ossigeno del miocardio o ne aumentano l'apporto. Vengono utilizzati tre gruppi principali di farmaci: bloccanti beta-adrenergici, bloccanti dei canali del calcio lenti e nitrati a lunga durata d'azione.

I calcioantagonisti lenti vengono utilizzati nel trattamento dell'angina nei casi in cui l'uso dei beta-bloccanti è impossibile o in combinazione con questi ultimi per potenziare l'effetto antianginoso. L'effetto positivo del trattamento con loro sull'aspettativa di vita dei pazienti con angina stabile non è stato dimostrato. I farmaci non diidropiridinici più preferiti sono il verapamil (120-320 mg/giorno) e la sua forma prolungata isoptin CP 240, nonché il diltiazem (120-320 mg/giorno).

Per il trattamento di pazienti con angina pectoris stabile, non devono essere utilizzate diidropiridine a breve durata d'azione (nifedipina) e diidropiridine di seconda e terza generazione a lunga durata d'azione (amlodipina, felodipina, ecc.).

Nei pazienti con angina pectoris stabile, i nitrati ad azione prolungata sono ampiamente utilizzati come farmaci che riducono il grado di ischemia miocardica e la gravità dei segni clinici dell'angina. Va ricordato che questa classe di farmaci antianginosi non influisce sull'aspettativa di vita dei pazienti con angina stabile. A questo scopo vengono utilizzati isosorbide dinitrato (40-240 mg/giorno) e isosorbide mononitrato (40-240 mg/giorno). Questi farmaci sono meglio tollerati dai pazienti e causano mal di testa in misura minore. L'uso di sustak acaro, sustak forte e pentaeritritil tetranitrato non è giustificato a causa della bassa efficienza e dell'inconveniente d'uso (dosi multiple).

I principali effetti collaterali del trattamento con nitrati: mal di testa, ipotensione arteriosa, arrossamento della pelle e talvolta sincope. Svantaggi significativi di questa classe di farmaci includono lo sviluppo di tolleranza, che può essere superata con la sospensione temporanea di questi farmaci. Lo sviluppo di tolleranza ai nitrati può essere evitato con un dosaggio razionale, garantendo un “intervallo libero da nitrati” della durata di almeno 8 ore (solitamente di notte).

Se i nitrati sono scarsamente tollerati, la molsidomina può essere prescritta alla dose di 2-24 mg/die (soprattutto nei pazienti con concomitante malattia polmonare, cuore polmonare).

Spesso nel trattamento dell'angina pectoris non è possibile ottenere risultati positivi con la monoterapia. In questi casi è consigliabile utilizzare combinazioni di farmaci antianginosi con diversi meccanismi d'azione. Le combinazioni più razionali sono: betabloccanti + nitrati, betabloccanti + calcioantagonisti lenti (diidropiridina), calcioantagonisti lenti + nitrati, betabloccanti + calcioantagonisti lenti + nitrati. Non è consigliabile combinare farmaci della stessa classe a causa dell'inefficacia e del forte aumento del rischio di effetti collaterali. È necessario prestare cautela quando si associano beta-bloccanti con verapamil o diltiazem, poiché la probabilità di disturbi della conduzione e disfunzione ventricolare sinistra aumenta notevolmente.

Sebbene la terapia antianginosa combinata sia utilizzata ovunque, la sua efficacia non è sempre sufficiente. Può essere potenziato aggiungendo farmaci metabolici al trattamento: trimetazidina, nicorandil o il pacemaker del nodo sinusale, bloccante della corrente ionica Ir ivabradina. La trimetazidina è un farmaco citoprotettivo ad azione metabolica che ha dimostrato la sua efficacia antianginosa. Il vantaggio più importante della trimetazidina è la mancanza di qualsiasi effetto sull’emodinamica. Inoltre non influisce sull'automaticità e sulla conduzione e non aggrava la bradicardia. La trimetazidina è generalmente molto ben tollerata dai pazienti. Viene prescritto alla dose di 20 mg 3 volte al giorno durante i pasti. Attualmente viene utilizzata una nuova forma di dosaggio della trimetazidina: MB preduttale *, che consente di mantenere un'efficacia antianginosa costante del farmaco per 24 ore (una compressa del farmaco, assunta 2 volte al giorno, contiene 35 mg di trimetazidina).

Si raccomanda ai pazienti con sindrome coronarica X di utilizzare nitrati a lunga durata d'azione, beta-bloccanti e bloccanti dei canali del calcio lenti come monoterapia o una combinazione di questi. Per l'iperlipidemia è consigliabile prescrivere statine e per l'ipertensione - ACE inibitori. Se l'efficacia è insufficiente si possono utilizzare farmaci metabolici (nicorandil, trimetazidina).

Il trattamento dei pazienti con angina variante (vasospastica) consiste nell'eliminare i fattori provocatori (fumo, uso di cocaina, ecc.) e nell'utilizzare farmaci come i bloccanti lenti dei canali del calcio (verapamil alla dose fino a 480 mg/die, diltiazem alla dose di fino a 260 mg/die al giorno, nifedipina a una dose fino a 120 mg/die) e nitrati per periodi prolungati.

Rivascolarizzazione miocardica. Attualmente esistono due metodi di rivascolarizzazione miocardica (anche nei pazienti con angina pectoris stabile): chirurgica (bypass coronarico) e interventistica (angioplastica coronarica percutanea e stent delle arterie coronarie).

Scegliere una strategia di trattamento nei pazienti con angina pectoris stabile è un compito piuttosto difficile. Dovrebbe essere deciso in modo strettamente individuale e tenendo conto di molti fattori: il quadro clinico, la gravità e l'estensione delle aree di ischemia miocardica secondo gli stress test, la gravità, la localizzazione e la prevalenza delle lesioni aterosclerotiche delle arterie coronarie secondo l'angiografia coronarica, la desiderio del paziente stesso e molto altro ancora.

Quando si sceglie una strategia terapeutica per i pazienti con angina stabile, è necessario ricordare che recenti studi clinici che hanno confrontato i risultati immediati e a lungo termine del trattamento farmacologico ottimale e della rivascolarizzazione miocardica in pazienti con angina pectoris stabile hanno dimostrato che la sopravvivenza a cinque anni non dipende dipendono dalla strategia scelta, ma la qualità della vita (frequenza e gravità degli attacchi di angina) è risultata significativamente migliore nei pazienti sottoposti a rivascolarizzazione miocardica.

Indicazioni cliniche alla rivascolarizzazione miocardica nei pazienti con angina pectoris stabile:

Inefficacia del trattamento farmacologico ottimale, in cui la qualità della vita del paziente non è soddisfacente;

I risultati dell'utilizzo di metodiche di esame non invasive, indicano che un ampio volume di miocardio soggetto a ischemia è a rischio;

Alta probabilità di successo della rivascolarizzazione miocardica con un rischio accettabile di mortalità a breve e lungo termine;

La scelta informata del paziente di un metodo di trattamento chirurgico, tenendo conto della sua completa informazione sui possibili rischi dell’intervento.

Allo stesso tempo, ci sono alcune indicazioni per la rivascolarizzazione del miocardio al fine di migliorare la prognosi dello sviluppo dell'IM. Sono associati principalmente alla gravità, prevalenza e localizzazione delle lesioni aterosclerotiche delle arterie coronarie, che vengono determinate mediante angiografia coronarica.

L'angioplastica coronarica percutanea e lo stent sono raccomandati per:

Stenosi grave (>=75%) di un'arteria coronaria in pazienti con angina pectoris di classe funzionale I-IV e inefficacia del trattamento farmacologico ottimale;

Stenosi grave (>=75%) di diverse arterie coronarie in pazienti con angina pectoris di classe funzionale I-IV (senza diabete mellito) e inefficacia del trattamento farmacologico ottimale.

Per l'angina pectoris di classe funzionale I-IV in pazienti con stenosi emodinamicamente significativa (>50%) del tronco dell'arteria coronaria sinistra o sua equivalente (stenosi pronunciata (>=75%) degli osti o delle parti prossimali dell'arteria interventricolare anteriore e arterie circonflesse);

Classe funzionale di angina pectoris I-IV e inefficacia del trattamento farmacologico ottimale nei pazienti con stenosi gravi (>75%) di tutte e tre le arterie coronarie (interventricolare anteriore, circonflessa e destra), in particolare delle loro sezioni prossimali, nonché nel diabete mellito, sinistro disfunzione ventricolare e comprovata ampia zona di ischemia miocardica oggettivamente.

Previsione

La prognosi dipende dai risultati della stratificazione del rischio. Nella maggior parte dei pazienti, è relativamente favorevole, ma deve essere sempre valutato con cautela, poiché il decorso cronico della malattia può peggiorare improvvisamente, essere complicato dallo sviluppo di infarto miocardico e talvolta da morte improvvisa.

Prevenzione

La prevenzione primaria si riduce alla prevenzione dell'aterosclerosi. La prevenzione secondaria dovrebbe essere mirata alla realizzazione di un trattamento antiaterosclerotico razionale e al sollievo ottimale del dolore, delle aritmie e dell'insufficienza cardiaca.

– una forma di cardiopatia ischemica, caratterizzata da dolore parossistico nella regione del cuore, dovuto ad insufficienza acuta di afflusso di sangue al miocardio. Viene fatta una distinzione tra angina pectoris, che si verifica durante uno stress fisico o emotivo, e angina pectoris a riposo, che si verifica al di fuori dello sforzo fisico, spesso di notte. Oltre al dolore dietro lo sterno, si manifesta con una sensazione di soffocamento, pallore della pelle, fluttuazioni della frequenza cardiaca e sensazioni di interruzione del funzionamento del cuore. Può causare lo sviluppo di insufficienza cardiaca e infarto del miocardio.

I fattori di rischio per l'angina includono anche reazioni immunitarie, disfunzione endoteliale, aumento della frequenza cardiaca, menopausa precoce e uso di contraccettivi ormonali nelle donne, ecc.

La combinazione di 2 o più fattori, anche moderatamente espressi, aumenta il rischio totale di sviluppare angina. La presenza di fattori di rischio dovrebbe essere presa in considerazione nel determinare le tattiche di trattamento e la prevenzione secondaria dell'angina pectoris.

Classificazione

Secondo la classificazione internazionale adottata dall'OMS (1979) e dal Centro di ricerca cardiologica dell'Unione (VKSC) dell'Accademia delle scienze mediche dell'URSS (1984), si distinguono i seguenti tipi di angina:

Angina pectoris- si manifesta sotto forma di attacchi transitori di dolore toracico causati da stress emotivo o fisico che aumentano le esigenze metaboliche del miocardio (tachicardia, aumento della pressione sanguigna). Di solito il dolore scompare con il riposo o si allevia con l'assunzione di nitroglicerina. L'angina pectoris comprende:

Angina di nuova insorgenza – che dura fino a 1 mese. dalla prima manifestazione. Può avere un decorso e una prognosi diversi: regredire, trasformarsi in angina stabile o progressiva.

L'angina progressiva, così come alcune varianti dell'angina spontanea e di nuova insorgenza, sono riunite nel concetto di "angina instabile".

Sintomi dell'angina

Un tipico segno di angina è il dolore dietro lo sterno, meno spesso a sinistra dello sterno (nella proiezione del cuore). Le sensazioni dolorose possono essere spremere, premere, bruciare e talvolta tagliare, tirare, perforare. L'intensità del dolore può variare da tollerabile a molto pronunciata, inducendo i pazienti a gemere e urlare e a sperimentare la paura di una morte imminente.

Il dolore si irradia principalmente al braccio e alla spalla sinistra, alla mascella inferiore, sotto la scapola sinistra e alla regione epigastrica; in casi atipici - alla metà destra del corpo, gambe. L'irradiazione del dolore nell'angina pectoris è dovuta alla sua diffusione dal cuore al VII segmento cervicale e I-V toracico del midollo spinale e ulteriormente lungo i nervi centrifughi fino alle zone innervate.

Il dolore associato all'angina pectoris si manifesta spesso durante la deambulazione, il salire le scale, lo sforzo, lo stress e può verificarsi durante la notte. Un attacco di dolore dura da 1 a 15-20 minuti. I fattori che alleviano un attacco di angina sono l'assunzione di nitroglicerina e la posizione in piedi o seduta.

Durante un attacco, il paziente avverte una mancanza d'aria, cerca di fermarsi e congelarsi, si preme la mano sul petto, impallidisce; il volto assume un'espressione sofferente, gli arti superiori diventano freddi e insensibili. Inizialmente, il polso accelera, quindi rallenta, sono possibili aritmia, spesso extrasistolia e un aumento della pressione sanguigna. Un attacco prolungato di angina può trasformarsi in un infarto miocardico. Le complicanze a lungo termine dell’angina comprendono la cardiosclerosi e l’insufficienza cardiaca cronica.

Diagnostica

Nel riconoscere l'angina pectoris, vengono presi in considerazione i reclami del paziente, la natura, la localizzazione, l'irradiazione, la durata del dolore, le condizioni della loro insorgenza e i fattori di sollievo dall'attacco. La diagnostica di laboratorio comprende esami del sangue per colesterolo totale, AST e ALT, lipoproteine ad alta e bassa densità, trigliceridi, lattato deidrogenasi, creatina chinasi, glucosio, coagulogramma ed elettroliti nel sangue. Di particolare importanza diagnostica è la determinazione delle troponine cardiache I e T, marcatori che indicano danno miocardico. L'identificazione di queste proteine miocardiche indica che si è verificato un microinfarto o infarto miocardico e consente di prevenire lo sviluppo di angina post-infarto.

Un ECG effettuato al culmine di un attacco di angina rivela una diminuzione dell'intervallo ST, la presenza di un'onda T negativa nelle derivazioni toraciche, disturbi della conduzione e del ritmo. Il monitoraggio quotidiano dell'ECG consente di registrare i cambiamenti ischemici o la loro assenza con ogni attacco di angina, frequenza cardiaca e aritmia. Un aumento della frequenza cardiaca prima di un attacco suggerisce un'angina da sforzo; una frequenza cardiaca normale suggerisce un'angina spontanea. L'ecoCG per l'angina pectoris rivela alterazioni ischemiche locali e disturbi della contrattilità miocardica.

La scintigrafia miocardica viene eseguita per visualizzare la perfusione del muscolo cardiaco e identificare i cambiamenti focali in esso. Il farmaco radioattivo tallio viene assorbito attivamente dai cardiomiociti vitali e nell'angina pectoris accompagnata da sclerosi coronarica vengono identificate aree focali di compromissione della perfusione miocardica. L'angiografia coronarica diagnostica viene eseguita per valutare la posizione, l'entità e l'entità del danno alle arterie del cuore, che consente di determinare la scelta del metodo di trattamento (conservativo o chirurgico).

Trattamento dell'angina

Mirato ad alleviare e prevenire attacchi e complicanze dell'angina pectoris. Il farmaco di primo soccorso per un attacco di angina è la nitroglicerina (tenetela in bocca su un pezzo di zucchero fino a completo assorbimento). Il sollievo dal dolore di solito avviene entro 1-2 minuti. Se l'attacco non viene fermato, la nitroglicerina può essere riutilizzata ad intervalli di 3 minuti. e non più di 3 volte (a causa del pericolo di un forte calo della pressione sanguigna).

La terapia farmacologica programmata per l'angina pectoris prevede l'assunzione di farmaci antianginosi (anti-ischemici) che riducono la richiesta di ossigeno del muscolo cardiaco: nitrati a lunga durata d'azione (pentaeritritiltetranitrato, isosorbide dinitrato, ecc.), beta-bloccanti (anaprilina, oxprenololo, ecc.). ), molsidomina, bloccanti dei canali del calcio (verapamil, nifedipina), trimetazidina, ecc.;

Nel trattamento dell'angina pectoris è consigliabile utilizzare farmaci antisclerotici (gruppo statine - lovastatina, simvastatina), antiossidanti (tocoferolo), agenti antipiastrinici (acido acetilsalicilico). Secondo le indicazioni, viene effettuata la prevenzione e il trattamento dei disturbi della conduzione e del ritmo; con l'angina pectoris di alta classe funzionale, viene eseguita la rivascolarizzazione chirurgica del miocardio: angioplastica con palloncino, bypass aortocoronarico.

Prognosi e prevenzione

L’angina pectoris è una patologia cardiaca cronica invalidante. Con il progredire dell’angina, il rischio di infarto miocardico o di morte è elevato. Il trattamento sistematico e la prevenzione secondaria aiutano a controllare il decorso dell'angina, a migliorare la prognosi e a mantenere la capacità lavorativa limitando lo stress fisico ed emotivo.

Per una prevenzione efficace dell'angina pectoris è necessario escludere i fattori di rischio: riduzione del peso in eccesso, controllo della pressione sanguigna, ottimizzazione della dieta e dello stile di vita, ecc. Come prevenzione secondaria con una diagnosi già accertata di angina pectoris, è necessario evitare l'ansia e sforzo fisico, assunzione profilattica di nitroglicerina prima dell'esercizio, prevenzione dell'attività fisica dell'aterosclerosi, trattamento di patologie concomitanti (diabete mellito, malattie gastrointestinali). L'aderenza accurata alle raccomandazioni per il trattamento dell'angina pectoris, l'assunzione di nitrati ad azione prolungata e il monitoraggio successivo da parte di un cardiologo consentono di raggiungere uno stato di remissione a lungo termine.

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