Abstract: Terapia infusionale in una clinica chirurgica. Terapia infusionale perioperatoria Principi moderni della terapia infusionale in chirurgia

Periodo operativo

Durante l'intervento chirurgico, molte ragioni portano a disturbi nell'equilibrio idrico ed elettrolitico.

Perdita di sangue . La perdita di sangue è della massima importanza come fonte di carenza acuta di liquidi. La perdita di sangue durante l’intervento può essere minima o massiccia; la possibilità di sanguinamento è difficile da determinare prima dell’intervento. Una perdita improvvisa di sangue può complicare l’operazione. Il suo volume non è sempre sufficientemente chiaro, soprattutto in caso di sanguinamento in corso. Il tempo è un fattore decisivo in questo caso. L'anestesista, spesso senza la capacità di formulare una diagnosi accurata, deve tuttavia elaborare un proprio concetto che determini la causa dei cambiamenti nell'omeostasi. Nei pazienti con instabilità emodinamica causata da un massiccio deficit intravascolare, è necessaria una rapida trasfusione di colloidi e sangue.

Deposizione di liquido nel terzo spazio acquatico. Un'importante fonte di perdita di liquidi durante l'intervento chirurgico è il trasudamento e il deposito di liquido nel settore interstiziale con la formazione di un terzo spazio idrico patologico. La deposizione di liquidi nel settore interstiziale, nei polmoni, talvolta nelle cavità corporee, è accompagnata da un aumento del peso corporeo del paziente e da una diminuzione della circolazione attiva dei liquidi. Apparentemente, questo fenomeno può essere considerato una delle manifestazioni di stress. Il trasudamento del liquido extracellulare funzionale nel terzo spazio acqueo durante l'intervento avviene gradualmente e la sua velocità dipende dalla natura dell'intervento stesso (stress) e, ovviamente, dal volume della terapia infusionale. Uno studio su questo problema ha dimostrato che anche interventi relativamente minori come la colecistectomia negli adulti sono accompagnati dal sequestro di 1,5-3 litri di liquidi. Se il periodo postoperatorio è favorevole, questo liquido verrà rimobilizzato entro pochi giorni. Una deviazione eccessiva dal volume richiesto della fluidoterapia intraoperatoria può essere accompagnata da un significativo deposito di liquido nel terzo spazio e creare grossi problemi per il trattamento.

Perdita di liquidi attraverso la respirazione, attraverso la pelle e la superficie della ferita. Una delle fonti di perdita di liquidi, esclusa la perdita di sangue e linfa, sono le perdite di sudore, perdite attraverso la pelle e la superficie della ferita durante la toracotomia e la laparotomia. Queste perdite di solito superano quelle fisiologiche di 1,5-2 volte. Quindi, se la perdita giornaliera di liquidi attraverso la pelle e durante la respirazione in una persona con un peso corporeo di 70 kg è in media di 1 litro (cioè 40-50 ml/h), in condizioni chirurgiche queste perdite saranno di 60-100 ml/ H.

Perdita di liquidi attraverso i reni. Queste perdite sono determinate dal tasso di diuresi, che dovrebbe essere di 50 ml/ora. Con oliguria e anuria è necessaria la stimolazione della diuresi.

Terapia infusionale durante il periodo operatorio

La terapia infusionale di mantenimento per interventi con minima perdita di sangue e liquidi (operazioni oftalmologiche, microchirurgia, rimozione di tumori cutanei, ecc.) è di 2 ml/kg di peso corporeo/ora.

Terapia infusionale sostitutiva (operazioni non complicate come tonsillectomia, ecc.) - 4 ml/kg/ora.

Terapia infusionale per traumi chirurgici moderati (laparotomia, appendicectomia, riparazione di ernia, toracotomia) - 6 ml/kg/ora.

Terapia infusionale per traumi chirurgici significativi (resezione gastrica, resezione intestinale, mastectomia radicale, ecc.) - 8 ml/kg/ora.

La valutazione intraoperatoria dello stato del metabolismo dell'acqua influisce non solo sui problemi chirurgici, ma anche sui cambiamenti precedenti e sulla terapia in corso. Numerosi disturbi fisiopatologici portano ad una carenza del volume dei fluidi: perdite patologiche dal tratto gastrointestinale, drenaggio nella cavità pleurica e addominale, traumi e ustioni, terapia diuretica, febbre e sudorazione, obesità, chetoacidosi diabetica, alcolismo, iperkaliemia . Un volume eccessivo di liquidi è caratteristico dell'insufficienza cardiaca congestizia, dell'insufficienza renale acuta e cronica, della cirrosi epatica e degli squilibri ormonali antidiuretici. Sebbene questi squilibri possano non essere direttamente correlati al problema chirurgico primario, anch’essi devono essere corretti.

La natura delle perdite di liquidi intraoperatorie è determinata da molti fattori. Si tratta prevalentemente di perdite isotoniche di elettroliti insieme a perdite di acqua priva di elettroliti. Pertanto il rimborso deve tenere conto di queste caratteristiche. Durante le operazioni è consigliabile utilizzare soluzioni elettrolitiche prevalentemente isotoniche contenenti sodio e cloro, ma con l'aggiunta di soluzioni zuccherine che forniscono acqua libera.

Ministero dell'Istruzione della Federazione Russa

Università statale di Penza

Istituto Medico

Dipartimento di Chirurgia

"TERAPIA INFUSIONALE IN CLINICA CHIRURGICA"

Penza

Piano

1. Periodo preoperatorio

2. Periodo di funzionamento

4. Complicanze in terapia intensiva intraoperatoria

5. Periodo postoperatorio

Letteratura

1. Periodo preoperatorio

Nel periodo preoperatorio viene effettuato un esame approfondito del paziente al fine di identificare anomalie nell'attività dei sistemi respiratorio, cardiovascolare e di altro tipo, disfunzione del fegato e dei reni. La valutazione delle condizioni del paziente si basa sulla presa in considerazione dell'anamnesi, del quadro clinico e dei dati di laboratorio. Grande importanza è attribuita alla determinazione del contenuto di urea e creatinina nel sangue, agli ionogrammi plasmatici e alla CBS. Viene valutata la capacità escretoria e di concentrazione dei reni e viene registrata la diuresi giornaliera. Il bilancio proteico viene valutato determinando il contenuto di proteine ​​totali e di albumina plasmatica. Vengono eseguiti esami del sangue (ematocrito, emoglobina, numero di eritrociti e leucociti, VES, formula del sangue, gruppo di appartenenza, fattore Rh, coagulazione del sangue). È necessario un test ECG. Se necessario, consultare il paziente con un terapista, un neurologo e altri specialisti. Viene effettuata una registrazione dettagliata nell'anamnesi, indicando i reclami del paziente, l'anamnesi e i dati dell'esame clinico. Segue poi una diagnosi dettagliata: la malattia principale per la quale si intende eseguire l'intervento, la patologia concomitante, i disturbi sindromici. Vengono determinati il ​​grado di rischio chirurgico e anestetico e la necessità di un'adeguata preparazione preoperatoria. Sulla base di tutti i dati disponibili, la scelta del metodo di anestesia è giustificata.

Nei pazienti con malattie croniche debilitanti si osserva una tendenza alla disidratazione cellulare, alla carenza di elettroliti basici e alla diminuzione della quantità di proteine ​​plasmatiche, accompagnata da moderata ginovolemia; allo stesso tempo si osserva una moderata iperidratazione dello spazio extracellulare dovuta ad un aumento del liquido nel settore interstiziale. Nonostante la stabilità esterna delle condizioni dei pazienti, l’intervento chirurgico e l’anestesia sono accompagnati da un aumento del rischio a causa di possibili disturbi circolatori in qualsiasi fase dell’operazione e dell’anestesia.

Quando si prepara un paziente per un'operazione pianificata, è necessario eliminare completamente le violazioni identificate del bilancio idrico e salino, nonché della CBS, prescrivendo una terapia appropriata. Questi disturbi, di regola, si verificano in gravi malattie del tratto gastrointestinale, delle vie biliari e in processi patologici che portano alla perdita cronica di sangue e proteine. I livelli di proteine ​​plasmatiche vengono ripristinati mediante trasfusioni regolari di plasma, albumina e proteine. La carenza di sangue viene eliminata attraverso le trasfusioni di globuli rossi.

Nei pazienti anziani, così come nei pazienti con grave obesità, in tutti i casi, anche in assenza di disturbi identificati, viene eseguita la preparazione preoperatoria. Nel diabete mellito, il criterio di preparazione all'intervento chirurgico è considerato un livello di glucosio nel sangue normale o vicino al normale, l'assenza di glicosuria e chetoacidosi.

In preparazione a importanti operazioni in malattie accompagnate da carenza proteica, grave deplezione, viene effettuata la nutrizione parenterale. La nutrizione parenterale completa per 7-10 giorni è necessaria nei casi in cui la preparazione convenzionale non porta alla normalizzazione dei più importanti indicatori del bilancio proteico ed energetico (fistole intestinali multiple, colite ulcerosa, gravi malattie debilitanti).

Durante le operazioni di emergenza, la componente preventiva più importante del trattamento dovrebbe essere mirata ad eliminare lo shock e i disturbi associati dell'emodinamica centrale e periferica, dell'ipossia tissutale e del metabolismo anaerobico.

La parte più importante del trattamento è il ripristino del volume del sangue. A tale scopo vengono utilizzate soluzioni eterogenee sostitutive del plasma (destrano, amido e gelatina) e, secondo le indicazioni, plasma, albumina e sangue. Queste soluzioni vengono solitamente somministrate insieme a soluzioni elettrolitiche. È importante eliminare l'ipotensione arteriosa, migliorare lo stato della microcircolazione e creare le condizioni per eseguire l'operazione. Anche la preparazione attiva a breve termine del paziente all’intervento chirurgico riduce significativamente il rischio chirurgico e anestetico. Il volume e la composizione qualitativa delle soluzioni per infusione sono determinati dalla natura della patologia esistente. In caso di anemia grave è necessaria una trasfusione di sangue. Con una certa cautela è possibile navigare in base al valore dell'ematocrito. I trasportatori di ossigeno sono necessari se la concentrazione di emoglobina è inferiore a 100 g/l e l'ematocrito è inferiore a 0,3. Con grandi perdite proteiche, è importante ripristinare il COP plasmatico, che può essere giudicato dalla concentrazione proteica nel plasma. È importante che il livello delle proteine ​​plasmatiche totali sia normale o almeno vicino alla norma. Se il livello di proteine ​​totali è inferiore a 60 g/l è necessaria la loro sostituzione. Se si verifica ipoalbuminemia - l'albumina nel sangue è uguale o inferiore a 30 g/l, è necessaria un'infusione urgente. L'albumina è particolarmente necessaria in caso di grandi perdite proteiche (pancreatite acuta, massiccia perdita di sangue, ustioni, traumi multipli).

Nelle malattie accompagnate da significative perdite di acqua e sali (ostruzione intestinale, peritonite, fistole intestinali), è necessario trasfondere una quantità significativa di soluzioni elettrolitiche, per lo più isotoniche (soluzioni di Ringer, lactasolo, ionosteril).

Se queste soluzioni vengono utilizzate come sostituti del sangue, la loro quantità dovrebbe essere 2-4 volte il volume di sangue perso. Grazie all'uso di elettroliti, i processi di recupero nel corpo vengono accelerati. Tuttavia rimangono nel letto vascolare per un tempo molto breve e passano nell'interstizio.

Il rifornimento del volume, in particolare l'introduzione dei primi 1,5–2 litri di soluzioni, dovrebbe essere effettuato rapidamente. Le soluzioni per infusione rapida devono essere riscaldate a 33 °C. A volte vengono trasfusi sotto pressione, ma bisogna ricordare il pericolo di embolia gassosa. La correttezza della terapia infusionale viene monitorata mediante misurazioni ripetute della pressione venosa centrale e di altri parametri circolatori. Prima dell’intervento è consigliabile ripristinare il normale livello di pressione venosa centrale (6-12 cm di colonna d’acqua). Con una pressione venosa centrale fino a 12 cm di acqua. Arte. e oltre, la velocità di infusione deve essere ridotta, poiché un ulteriore carico di liquidi può portare a effetti inotropi e cronotropi negativi e alla deposizione di liquidi nei tessuti.

Per l’insufficienza cardiaca, i migliori farmaci che ripristinano la pressione sanguigna sono la dopamina e la dobutamina, che hanno un’emivita molto breve. La loro somministrazione per goccia può migliorare significativamente tutti i principali parametri della circolazione sanguigna. Tuttavia, in caso di ipovolemia non corretta, il loro utilizzo è controindicato.

In caso di insufficienza surrenalica, distonia vascolare e inefficacia degli stimolanti beta, è indicato l'uso di ormoni surrenalici il giorno dell'intervento e nei giorni immediatamente successivi all'intervento. I migliori risultati li abbiamo ottenuti con l'utilizzo di Celeston, poiché siamo riusciti a mantenere a lungo un livello sufficiente di pressione sanguigna.

Nonostante il tempo di preparazione estremamente limitato per un intervento chirurgico d'urgenza (1-2 ore), la sua condizione principale è l'eliminazione dello shock e dei profondi disturbi metabolici. L'intervento chirurgico sullo sfondo di una terapia antishock intensiva diventa possibile se il livello della pressione arteriosa sistolica è superiore a 80-85 mm Hg. Arte. o (meglio) raggiunto i 100 mmHg. Art., la frequenza cardiaca è scesa a 100 al minuto, la pelle ha acquisito un colore normale. Tuttavia, questi criteri indicativi non possono essere assoluti e non possono rispondere a tutte le domande relative alla decisione di sottoporsi ad un intervento chirurgico urgente. È meglio ritardare l’intervento chirurgico d’urgenza di 1-2 ore piuttosto che esporre il paziente al rischio di morte intraoperatoria.

2. Periodo di funzionamento

Durante l'intervento chirurgico, molte ragioni portano a disturbi nell'equilibrio idrico ed elettrolitico.

Perdita di sangue . La perdita di sangue è della massima importanza come fonte di carenza acuta di liquidi. La perdita di sangue durante l’intervento può essere minima o massiccia; la possibilità di sanguinamento è difficile da determinare prima dell’intervento. Una perdita improvvisa di sangue può complicare l’operazione. Il suo volume non è sempre sufficientemente chiaro, soprattutto in caso di sanguinamento in corso. Il tempo è un fattore decisivo in questo caso. L'anestesista, spesso senza la capacità di formulare una diagnosi accurata, deve tuttavia elaborare un proprio concetto che determini la causa dei cambiamenti nell'omeostasi. Nei pazienti con instabilità emodinamica causata da un massiccio deficit intravascolare, è necessaria una rapida trasfusione di colloidi e sangue.

Deposizione di liquido nel terzo spazio acquatico. Un'importante fonte di perdita di liquidi durante l'intervento chirurgico è il trasudamento e il deposito di liquido nel settore interstiziale con la formazione di un terzo spazio idrico patologico. La deposizione di liquidi nel settore interstiziale, nei polmoni, talvolta nelle cavità corporee, è accompagnata da un aumento del peso corporeo del paziente e da una diminuzione della circolazione attiva dei liquidi. Apparentemente, questo fenomeno può essere considerato una delle manifestazioni di stress. Il trasudamento del liquido extracellulare funzionale nel terzo spazio acqueo durante l'intervento avviene gradualmente e la sua velocità dipende dalla natura dell'intervento stesso (stress) e, ovviamente, dal volume della terapia infusionale. Uno studio su questo problema ha dimostrato che anche interventi relativamente minori come la colecistectomia negli adulti sono accompagnati dal sequestro di 1,5-3 litri di liquidi. Se il periodo postoperatorio è favorevole, questo liquido verrà rimobilizzato entro pochi giorni. Una deviazione eccessiva dal volume richiesto della fluidoterapia intraoperatoria può essere accompagnata da un significativo deposito di liquido nel terzo spazio e creare grossi problemi per il trattamento.

Perdita di liquidi attraverso la respirazione, attraverso la pelle e la superficie della ferita. Una delle fonti di perdita di liquidi, esclusa la perdita di sangue e linfa, sono le perdite di sudore, perdite attraverso la pelle e la superficie della ferita durante la toracotomia e la laparotomia. Queste perdite di solito superano quelle fisiologiche di 1,5–2 volte. Quindi, se la perdita giornaliera di liquidi attraverso la pelle e durante la respirazione in una persona di 70 kg è in media di 1 litro (ovvero 40–50 ml/h), in condizioni chirurgiche queste perdite saranno di 60–100 ml/h.

Perdita di liquidi attraverso i reni. Queste perdite sono determinate dal tasso di diuresi, che dovrebbe essere di 50 ml/ora. Con oliguria e anuria è necessaria la stimolazione della diuresi.

3. Terapia infusionale durante il periodo operativo

La terapia infusionale di mantenimento per interventi con minima perdita di sangue e liquidi (operazioni oftalmologiche, microchirurgia, rimozione di tumori cutanei, ecc.) è di 2 ml/kg di peso corporeo/ora.

Terapia infusionale sostitutiva (operazioni non complicate come tonsillectomia, ecc.) – 4 ml/kg/ora.

Terapia infusionale per traumi chirurgici moderati (laparotomia, appendicectomia, riparazione di ernia, toracotomia) – 6 ml/kg/ora.

Terapia infusionale per traumi chirurgici significativi (resezione gastrica, resezione intestinale, mastectomia radicale, ecc.) – 8 ml/kg/ora.

La valutazione intraoperatoria dello stato del metabolismo dell'acqua influisce non solo sui problemi chirurgici, ma anche sui cambiamenti precedenti e sulla terapia in corso. Numerosi disturbi fisiopatologici portano ad una carenza del volume dei fluidi: perdite patologiche dal tratto gastrointestinale, drenaggio nella cavità pleurica e addominale, traumi e ustioni, terapia diuretica, febbre e sudorazione, obesità, chetoacidosi diabetica, alcolismo, iperkaliemia . Un volume eccessivo di liquidi è caratteristico dell'insufficienza cardiaca congestizia, dell'insufficienza renale acuta e cronica, della cirrosi epatica e degli squilibri ormonali antidiuretici. Sebbene questi squilibri possano non essere direttamente correlati al problema chirurgico primario, anch’essi devono essere corretti.

La natura delle perdite di liquidi intraoperatorie è determinata da molti fattori. Si tratta prevalentemente di perdite isotoniche di elettroliti insieme a perdite di acqua priva di elettroliti. Pertanto il rimborso deve tenere conto di queste caratteristiche. Durante le operazioni è consigliabile utilizzare soluzioni elettrolitiche prevalentemente isotoniche contenenti sodio e cloro, ma con l'aggiunta di soluzioni zuccherine che forniscono acqua libera.

4. Complicanze della terapia infusionale intraoperatoria

Le infusioni eccessive portano ad un aumento dei liquidi corporei totali, intossicazione da acqua, sintomi e segni di edema cerebrale e insufficienza cardiaca. Possono comparire ipertensione arteriosa e bradicardia, ma questi segni classici non sempre vengono osservati e vengono mascherati dall'anestesia generale. Il fluido lascia i vasi e si deposita nei tessuti. In questo caso, la pressione venosa centrale può rientrare nelle normali fluttuazioni. I sintomi di intossicazione da acqua sono particolarmente pronunciati nell'iponatriemia causata dalla somministrazione di composti privi di elettroliti in eccesso. Durante l'intervento devono essere mantenute un'adeguata perfusione renale e una produzione di urina di circa 50 ml/ora. Un volume eccessivo di liquidi può essere dovuto a oligo- o anuria.

Disturbi del COD plasmatico, il più delle volte verso il basso, si verificano a causa di una massiccia emodiluizione o di una carenza di composti proteici. Allo stesso tempo, il volume del liquido intravascolare diminuisce e si deposita negli spazi extravasali. Pertanto, la determinazione della concentrazione del COD plasmatico o delle proteine ​​plasmatiche è di grande importanza pratica. Il trasporto di ossigeno è significativamente compromesso a Ht inferiore a 0,2 e a bassi DM. Questa combinazione di due forme di ipossia è pericolosa a causa dello sviluppo della glicolisi anaerobica e dell'ipossia tissutale, che può portare a insufficienza multiorgano.

Come limitare il volume della trasfusione di sangue intraoperatoria? Sono noti molti aspetti negativi associati alla trasfusione di sangue e dei suoi componenti. Innanzitutto si tratta del rischio di immunizzazione, della possibilità di trasmettere infezioni virali e di uno stato immunosoppressivo a lungo termine. Durante l'intervento chirurgico, le trasfusioni di sangue devono essere eseguite solo secondo rigorose indicazioni. La perdita di sangue fino al 20% del volume del sangue dovrebbe essere compensata con l'aiuto di soluzioni colloidali e cristalloidi.

L’utilizzo del sangue del donatore può essere ridotto mediante il prelievo preoperatorio di sangue autologo. Nel corso di 4 settimane è possibile raccogliere dal paziente fino a 600-1000 ml di sangue, che verrà successivamente utilizzato durante l'intervento chirurgico. Come risultato del prelievo di sangue, l'eritropoiesi viene attivata e la curva di dissociazione dell'HbO 2 si sposta a destra, migliorando l'apporto di ossigeno ai tessuti. Questo metodo non è stato sufficientemente studiato dal punto di vista del sistema immunitario.

Utilizzando l'autoinfusione intraoperatoria, è possibile reinfondere fino al 75% del sangue perso. Ciò richiede dispositivi speciali in grado di filtrare e lavare il sangue del paziente, il che rende l’autoinfusione intraoperatoria più sicura. Questo metodo è controindicato nella chirurgia oncologica e nei pazienti infetti.

È possibile ridurre il volume della trasfusione di sangue intraoperatoria o addirittura abbandonarne l'uso utilizzando metodi di emodiluizione normovolemica o ipervolemica.

L'emodiluizione normovolemica prevede il prelievo di sangue immediatamente prima dell'intervento chirurgico con contemporanea sostituzione del suo volume con plasma o soluzioni sostitutive del plasma.

L'emodiluizione ipervolemica viene effettuata mediante trasfusione rapida di soluzioni cristalloidi o colloidali senza prelievo di sangue. Questi metodi consentono di eseguire interventi chirurgici maggiori con perdita di sangue fino al 50% del volume sanguigno senza trasfusione del sangue del donatore.

Allo stesso scopo durante l'intervento vengono utilizzate piccole dosi di perftoran in aggiunta alle altre tecniche sopra menzionate, esclusa l'emodiluizione ipervolemica.

5. Periodo postoperatorio

Anche con l’uso di numerosi metodi di ricerca, è difficile giungere ad una conclusione accurata sull’entità della perdita o dell’eccesso di liquidi. Spesso le ipotesi del medico basate su dati clinici e di laboratorio aiutano nella diagnosi della condizione. A volte è necessario effettuare una prova terapeutica, effettuare il monitoraggio necessario e determinare la risposta funzionale a questa terapia.

I pazienti clinicamente stabili possono presentare una significativa carenza di sangue nel periodo postoperatorio. La definizione abituale di sintomi vitali mostra una scarsa correlazione con i deficit intraoperatori. Questi cambiamenti possono rimanere compensati fino al momento in cui si verifica un ulteriore deficit inaspettato. La valutazione clinica di routine è spesso insufficiente per prevedere lo stato emodinamico. Pertanto, il monitoraggio cardiovascolare come elemento del monitoraggio funzionale è parte integrante dell'anestesia e della rianimazione clinica. Determinare le variazioni di CO, CVP o anche della pressione di incuneamento dopo la fluidoterapia è essenziale per monitorare lo stato del volume sanguigno. I benefici ottenuti dal cateterismo delle arterie, compresa l'arteria polmonare, sono indubbi, ma sono evidenti anche i pericoli derivanti dall'utilizzo di un monitoraggio invasivo. Si ritiene che il futuro appartenga al monitoraggio non invasivo.

Clinicamente espresso ipervolemia può verificarsi dopo trasfusioni massicce. Sintomi: insufficienza respiratoria, ipossia, aumento della pressione venosa centrale e della pressione di incuneamento dell'arteria polmonare, aumento del volume plasmatico, aumento della CO, pressione sanguigna sistolica e diastolica, aumento del peso corporeo. Il volume in eccesso solitamente si verifica a causa del sovraccarico della soluzione. Le misure correttive devono essere avviate immediatamente e dipendono dal grado di sovraccarico. Sono necessarie la terapia diuretica per rimuovere i liquidi in eccesso e la somministrazione di agenti inotropi positivi e di agenti che migliorano la perfusione renale.

Disidratazione moderata rappresenta una carenza di 3-4 litri di liquidi in una persona con un peso corporeo di 70 kg. Sintomi: tachicardia, possibile collasso ortostatico, secchezza delle mucose, sete, oliguria. Grave disidratazione nasce a causa di una grande carenza. Sintomi: stupore, ipotensione, bulbi oculari infossati, ipotermia, oliguria. La terapia non può essere effettuata in un breve periodo e richiede 2-3 giorni.

Un importante indicatore del volume è la determinazione della concentrazione plasmatica di sodio, soprattutto se correlata al volume del sangue. Pertanto, la normale distribuzione dei liquidi nel corpo è caratterizzata da un normale livello di BCC, una normale concentrazione di sodio plasmatico (135-147 mmol/l) e una diuresi sufficiente.

Ipernatriemia ipovolemica indica una carenza di acqua libera e richiede la somministrazione di soluzioni di glucosio - donatori di acqua - con la completa esclusione dei composti contenenti sodio.

Iponatremia ipervolemica rappresenta l'eccesso di acqua libera. Questa condizione è accompagnata da intossicazione da acqua e richiede la prescrizione di diuretici, l'uso attento di soluzioni contenenti sodio e cloro e la completa esclusione delle soluzioni zuccherine.

Ipernatriemia ipervolemica indica un sovraccarico del corpo con soluzioni saline. Sono necessari diuretici e infusione lenta di soluzioni di glucosio.

Iponatremia ipovolemica – Questa è la perdita simultanea di sodio e acqua. Sono indicate soluzioni per infusione di elettroliti contenenti sodio e cloro.

Normonatriemia ipervolemica – aumento del volume isotonico. La terapia dipende dal grado di ipervolemia. In tutti i casi, il trattamento viene effettuato sotto controllo ionografico.

Il livello Ht può essere utilizzato come indicatore dell'adeguatezza della distribuzione dei fluidi. Durante la perdita ematica acuta, possono verificarsi livelli di Ht normali o elevati quando il volume intravascolare è basso. Un livello di Ht ridotto insieme a una bassa CVP indica un volume intravascolare ridotto insieme a una massa di globuli rossi inadeguata. Di conseguenza, un basso livello di Ht con pressione venosa centrale normale o elevata e poliuria indica un eccesso di volume derivante dalla somministrazione di cristalloidi o espansori plasmatici. Un'interpretazione più accurata dei cambiamenti è possibile determinando il volume del plasma circolante, il volume globulare insieme all'emodinamica e alla diuresi.

Il criterio più importante per l'adeguatezza del bilancio idrico-elettrolitico e della perfusione renale è la produzione di urina, che dovrebbe essere di circa 50 ml/h o 1 ml/kg/h. Se la produzione di urina è inferiore a questo livello, sono necessarie misure diagnostiche e terapeutiche per eliminare questi disturbi. L'oliguria viene diagnosticata sulla base di una significativa diminuzione della produzione di urina, ad es. meno di 15 ml/ora. L'oliguria nell'immediato periodo postoperatorio può essere dovuta a ipovolemia o insufficienza cardiaca irrisolta o a necrosi tubulare acuta.

Tabella 1. Disturbi prerenali versus necrosi tubulare (Randall)

In conformità con le violazioni identificate, vengono eseguite misure terapeutiche.

Le soluzioni elettrolitiche bilanciate sostituiscono le perdite effettive o relative e non sono indicate per la terapia di base. Il liquido in eccesso, compreso il liquido sequestrato nel terzo spazio acqueo, deve essere rimobilizzato 2-3 giorni dopo l'intervento. Nei pazienti con cuore, polmoni e reni normalmente funzionanti, la compensazione porta alla rimozione indipendente dei liquidi in eccesso. Nei pazienti con insufficienza cardiaca, polmonare o renale, la terapia farmacologica è necessaria per prevenire l'insufficienza ventricolare sinistra spesso osservata con lo sviluppo di edema polmonare acuto.

Per correggere l'ipovolemia non è indicato l'uso di soluzioni prevalentemente cristalloidi, poiché ciò richiederebbe volumi di infusioni molto elevati. Con l'infusione di 1 litro di soluzione contenente sale, solo 200 ml (20%) rimangono nello spazio intravascolare e il resto - 800 ml (80%) passa rapidamente dai vasi allo spazio interstiziale. Per aumentare immediatamente lo spazio intravascolare, vengono utilizzate soluzioni colloidali. L'introduzione di 1 litro di destrano-40 per la sua azione espandente plasmatica porta ad un aumento dello spazio intravascolare di 1600 ml. 1 L di albumina al 5% aumenta lo spazio intravascolare di 1200 ml. Per aumentare il volume plasmatico è necessaria una quantità inferiore di soluzione colloidale rispetto alla soluzione cristalloide. L'effetto dei colloidi è più pronunciato e la loro azione è più duratura.

In caso di shock, ustioni, sepsi, la permeabilità capillare aumenta in modo significativo e le soluzioni colloidali possono passare attraverso la parete vascolare. L’effetto dell’aumento della pressione colloido-osmotica plasmatica può essere piccolo o completamente assente. In questi casi le soluzioni colloidali probabilmente non presentano alcun vantaggio rispetto a quelle cristalloidi.

L'albumina, la più importante proteina plasmatica da cui dipende la pressione oncotica, è indicata nell'ipoalbuminemia e nel CODE plasmatico ridotto. Poiché la sua introduzione nel letto vascolare non porta ad un notevole aumento della PAWP, può essere utilizzata per l'ipovolemia associata a insufficienza cardiaca.

Caratteristiche del metabolismo postoperatorio. I cambiamenti metabolici di cui tenere conto sono essenziali per la scelta delle tattiche di gestione dei pazienti nel periodo postoperatorio. A causa dello stress operativo, l'intensità e la direzione di alcuni processi metabolici cambiano (Tabella 2).

Tabella 2. Cambiamenti metabolici nel periodo postoperatorio

Sotto l'influenza dello stress chirurgico nei primi giorni dopo l'intervento si osserva ritenzione di liquidi nei tessuti, diminuzione della diuresi e ritenzione di sodio. Allo stesso tempo, aumenta la quantità di acqua endogena prodotta (fino a 300–400 ml/giorno) e aumentano le perdite immateriali. La fase catabolica del metabolismo proteico è caratteristica; le proteine ​​​​vengono utilizzate non solo per mantenere l'equilibrio proteico nel corpo, ma anche come fonte di energia. Si osservano perdite significative di plasma e di albumina interstiziale. Allo stesso tempo, aumenta la concentrazione di globuline (tutte le frazioni) nel plasma. L'introduzione di grandi quantità di preparati proteici non porta ad un catabolismo proteico positivo, ma lo riduce.

I cambiamenti nel metabolismo dei carboidrati nei primi giorni dopo l’intervento comportano lo sviluppo di uno stato metabolico diabetogeno. La concentrazione di acidi grassi liberi nel plasma aumenta e contemporaneamente si verifica l'iperchetonemia. Le perdite di potassio e magnesio nelle urine aumentano a partire dal 2° giorno dopo l'intervento. Il primo periodo postoperatorio è caratterizzato da moderata acidosi respiratoria e talvolta metabolica. Nel sangue si osservano leucocitosi, neutrofilia, linfopenia ed eosinopenia. Le fasi adrenergica e corticoide progrediscono nella fase corticoide inversa e nella fase anabolica.

Letteratura

1. "Assistenza medica di emergenza", ed. J.E. Tintinally, R. Kroma, E. Ruiz, Traduzione dall'inglese del Dr. med. Scienze V.I. Kandrora, MD M.V. Neverova, Dott. med. Scienze A.V. Suchkova, Ph.D. AV. Nizovoy, Yu.L. Amchenkova; a cura di Dottore in Scienze Mediche VT Ivashkina, dottore in scienze mediche P.G. Bryusova; Mosca "Medicina" 2001

2. Terapia intensiva. Rianimazione. Primo soccorso : Libro di testo / Ed. V.D. Malysheva. – M.: Medicina. – 2000. – 464 pag.: ill. - Manuale illuminato. Per gli studenti del sistema di istruzione post-laurea. – ISBN 5–225–04560-Х

La terapia infusionale razionale è uno dei capisaldi del trattamento efficace della maggior parte delle malattie chirurgiche. Le uniche eccezioni sono gli interventi “minori” non complicati come l’appendicectomia o la riparazione dell’ernia. Naturalmente, il ruolo della terapia infusionale nel trattamento di un paziente, la sua portata e complessità dipendono da una serie di circostanze: il volume e la complessità dell'intervento, le condizioni generali iniziali del paziente, il livello e l'entità del danno d'organo, le specificità della malattia (processo infiammatorio, tumore maligno), le sue complicanze (stenosi, disfagia, sanguinamento, rottura dei tessuti, suppurazione, ecc.).
Prima di un intervento programmato o in un breve periodo di preparazione all'intervento di emergenza, prescrivendo un'infusione, il medico cerca di correggere i disturbi causati dalla malattia stessa e dalle sue complicanze: disturbi idroelettrolitici, anemia, ipoalimentazione, intossicazione, disturbi reologici e gli standard accettati per tale trattamento in varie cliniche possono differire notevolmente. In alcuni casi, la terapia infusionale viene modificata tenendo conto delle specificità dell'esame e della preparazione all'intervento (clisteri, lassativi, digiuno). In pratica, la terapia infusionale nella fase preoperatoria non viene utilizzata prima di ogni intervento chirurgico su larga scala pianificato. A volte le infusioni prescritte sono di natura piuttosto formale, che consciamente o inconsciamente si verifica a causa di una sottovalutazione del suo ruolo nel trattamento di un paziente chirurgico, di un orientamento insufficiente nei principali meccanismi fisiopatologici dei disturbi risultanti, a volte non evidenti. Ci sono almeno altre tre ragioni per la mancanza di un’adeguata attenzione alla terapia infusionale e alla preparazione preoperatoria del paziente in generale. In primo luogo, molti chirurghi, ed è nelle loro mani, di regola, che il paziente sia preparato per l'intervento chirurgico, l'attenzione principale è focalizzata sull'operazione imminente e la sua importanza e la sua complessità imminente mettono in ombra altri problemi "minori". In secondo luogo, la mancanza di risorse. Se le sale operatorie e le unità di terapia intensiva, dove i pazienti vengono ricoverati dopo le operazioni più gravi, vengono rifornite di farmaci, compresi i mezzi di infusione, in modo relativamente soddisfacente, nei reparti chirurgici la situazione è solitamente molto peggiore. Infine, non tutti i medici hanno ben chiaro che le conquiste dell’anestesiologia e della terapia intensiva negli ultimi due decenni, nonché il miglioramento delle tecniche chirurgiche, hanno reso possibile l’esecuzione di interventi sempre più complessi che fino a poco tempo fa erano considerati incompatibili con la vita. , e in pazienti con gravi fattori di rischio, danno frutti solo se sono soddisfatte una serie di condizioni. Uno di questi è la preparazione razionale e multiforme.

L'importanza della rianimazione con fluidi durante l'intervento chirurgico e nel primo periodo postoperatorio è solitamente più evidente. Durante l'operazione, anche la sua struttura sembra abbastanza evidente. Prima di tutto, si tratta del mantenimento di un certo “fondo” continuo di infusioni endovenose, che consente di mantenere la pressione sanguigna (PA) al livello desiderato o accettabile, oltre a sostituire la perdita di sangue. Per quanto riguarda il primo periodo postoperatorio, la fluidoterapia durante questo periodo, di regola, differisce notevolmente a seconda che venga effettuata nel reparto di terapia intensiva o nel reparto chirurgico, e non solo a causa delle differenze nella gravità dei pazienti. Molto spesso, le opinioni e le competenze degli anestesisti-rianimatori e dei chirurghi differiscono e, soprattutto, le priorità inerenti a queste diverse professioni.
Inoltre, le idee sulla terapia infusionale “razionale” vengono costantemente perfezionate e diventano oggetto di dibattito, a volte piuttosto feroce, che riflette l’importanza di questa componente del trattamento di un paziente chirurgico gravemente malato. A volte il volume del liquido trasfuso diventa oggetto di dibattito, ma di solito il problema principale rimane la sua composizione.
La copertura della terapia infusionale perioperatoria sarà incompleta e addirittura incompleta se il problema della trasfusione di sangue viene passato sotto silenzio. In questa materia, negli ultimi due decenni, si è verificata una revisione delle idee davvero rivoluzionaria.
Prima di considerare la questione della terapia infusionale come tale, è necessario soffermarsi brevemente sulle principali condizioni patologiche e sindromi fisiopatologiche che accompagnano gravi malattie chirurgiche e interventi chirurgici, che impongono l'uso di infusioni endovenose. In questa pubblicazione non consideriamo la nutrizione parenterale come un tipo di terapia infusionale, alla quale appartiene senza dubbio, poiché questo è un argomento per una discussione separata.

Condizioni patologiche e sindromi - indicazioni alla terapia infusionale
Perdita acuta di sangue. La perdita di sangue acuta, significativa e soprattutto massiccia, è sempre un’indicazione per una terapia infusionale vigorosa. Il giudizio sulla quantità di sangue perso come criterio per la sua importanza è del tutto arbitrario. Troppi fattori influenzano o possono influenzare la tolleranza del paziente alla perdita di sangue oltre al suo volume: la velocità del flusso sanguigno; misure terapeutiche per compensare la perdita di sangue, effettuate in parallelo; condizioni generali, età, sesso del paziente, ecc. La massiccia perdita ematica acuta comprende almeno tre importanti componenti fisiopatologiche: ipovolemia acuta, disturbi del sistema emostatico e perdita del trasportatore di ossigeno (eritrociti), e sono elencati in ordine di importanza e di progettazione delle misure terapeutiche.
Ipovolemia. Una diminuzione del volume sanguigno circolante (CBV) è una costante compagna di malattie chirurgiche e interventi chirurgici. L'ipovolemia può essere acuta (massiccia perdita di sangue), subacuta (peritonite, ostruzione intestinale) o cronica (cancro, immobilizzazione prolungata). L'ipovolemia più grave è accompagnata da una massiccia perdita di sangue, da un'ostruzione del piccolo intestino, da una pancreatite distruttiva e da una peritonite diffusa. Una significativa ipovolemia è caratteristica di malattie e condizioni accompagnate da vomito costante, disfagia, infiammazione sistemica e intossicazione. Per i pazienti con tumori maligni, di regola, anche con un decorso non complicato, è caratteristica l'ipovolemia di varia gravità.
Il volume sanguigno normale è di circa 70 ml/kg per gli uomini e 60 ml/kg per le donne, vale a dire solo il 6-7% del peso corporeo, nonostante il fatto che tutta l'acqua nel corpo sia circa il 60%.
Per mantenere la normale circolazione sanguigna, è necessario un numero sufficiente di bcc. Quando diminuisce, si verifica la cosiddetta centralizzazione della circolazione sanguigna, cioè. Per mantenere una gittata cardiaca sufficiente per il funzionamento del cervello, del cuore e dei polmoni, a causa di un aumento delle resistenze vascolari periferiche, il bcc ridotto e “residuo” si sposta nei grandi vasi e nel cuore. Ciò accade perché, secondo la legge di Frank-Starling, un adeguato riempimento delle camere del cuore è uno dei determinanti della gittata cardiaca. In altri organi e tessuti del corpo si sviluppa l'ipoperfusione, le cui conseguenze, a seconda della sua gravità e durata, possono variare da spiacevoli e complicanti il ​​decorso della malattia a irreversibili e tragiche.
È molto importante rendersi conto che con l'insufficienza cardiaca congestizia è necessario anche un riempimento sufficiente delle camere del cuore e che l'ipovolemia è particolarmente distruttiva nello shock, compreso lo shock cardiogeno e l'insufficienza ventricolare destra.
Ridistribuzione del fluido. I tessuti lesionati e infiammati sono in grado di attirare grandi quantità di liquidi, che si accumulano nello spazio interstiziale, causando edema locale. Enormi volumi di liquido (molti litri) si possono trovare nel lume dell'intestino paretico e dello stomaco. Questi processi possono portare a una disidratazione grave e critica. La perdita di sangue, al contrario, porta al movimento del fluido dallo spazio extravascolare al letto vascolare. Se a ciò aggiungiamo la perdita di linfa, sudorazione, evaporazione e traspirazione, si crea un quadro davvero drammatico del movimento di enormi volumi di fluido invisibile all'occhio, che richiede rilevamento e compensazione persistente e scrupolosa.
Disturbi della coagulazione del sangue. In condizioni patologiche di questo tipo si possono verificare disturbi in qualsiasi parte del sistema emostatico. Molte malattie e lesioni acute e croniche sono caratterizzate da coagulopatia, chiamata sindrome da ipercoagulabilità. AI Vorobyov et al. (2001) identificano 7 forme di questa sindrome, che differiscono nei meccanismi e nelle caratteristiche fisiopatologiche. Ci sono ragioni sufficienti per affermare che la sindrome da ipercoagulabilità, che si verifica a livello subclinico, è potenzialmente pericolosa a causa dello sviluppo di trombosi ed embolia o del passaggio alla coagulazione intravascolare disseminata (sindrome DIC). La presenza della sindrome da ipercoagulazione, e soprattutto della coagulazione intravascolare disseminata, sono segni della gravità e della pericolosità della malattia, soprattutto di quella acuta. Dovrebbero servire come indicazione per il trattamento attivo, di solito comprendente una terapia infusionale volta a migliorare la reologia del sangue e, se necessario, a compensare i fattori mancanti del sistema anticoagulante, principalmente l'antitrombina III. Nel primo caso l'attenzione è solitamente rivolta alla lotta contro l'ipovolemia e l'emodiluizione, nel secondo il principale mezzo di infusione compensativa è il plasma sanguigno fresco congelato (PFC).
Intossicazione. L'intossicazione, solitamente endogena, si riscontra spesso nella pratica chirurgica. Tipicamente, la fonte delle tossine sono gli ascessi (localizzati e diffusi), il tessuto necrotico, il contenuto intestinale (anche quando l'integrità anatomica della parete intestinale è intatta, ad esempio in caso di paresi intestinale o ostruzione intestinale). Possibile intossicazione con la bile (con ittero meccanico e parenchimale, peritonite biliare), urina (peritonite urinaria, perdita urinaria). In tutti questi casi, una delle vie principali di disintossicazione naturale è l'eliminazione delle tossine attraverso i reni, con l'urina. Ciò significa che il medico è interessato a stimolare la diuresi. Tuttavia, ciò non dovrebbe mai (o quasi mai) essere fatto prescrivendo diuretici. Il fatto è che una concomitante quasi inevitabile dell'intossicazione endogena è l'ipovolemia e una diminuzione della diuresi, solitamente osservata nei pazienti con intossicazione, è associata ad una diminuzione del flusso sanguigno nei reni. Pertanto, una terapia infusionale attiva e adeguata volta a combattere l'ipovolemia è la base per la disintossicazione in quasi tutte le malattie chirurgiche e le loro complicanze. L'efficacia disintossicante specifica dei farmaci a base di polivinilpirrolidone (emodeza, ecc.) è attualmente messa in dubbio da molti esperti. L'utilizzo di soluzioni di albumina umana per legare le tossine è estremamente costoso, comporta un notevole rischio di reazioni avverse e le indicazioni non sono sempre evidenti.

Componenti per l'infusione
Quando si prescrive la terapia infusionale, vengono impostati due parametri principali: volume e composizione. Quando i volumi di trasfusione sono significativi, nei pazienti con insufficienza cardiaca o con basse riserve di prestazione cardiaca, anche la velocità di infusione è importante.
La costruzione tradizionale della composizione della terapia infusionale si basa su idee classiche sui principali componenti naturali del fluido intra ed extravascolare: acqua, elettroliti, proteine ​​e globuli rossi. La logica semplice impone: la mancanza di acqua ed elettroliti deve essere reintegrata con soluzioni saline, la carenza di proteine ​​​​con una trasfusione della proteina "principale" del plasma sanguigno, l'albumina, la perdita di globuli rossi con una trasfusione di sangue. Tuttavia, man mano che la conoscenza e l'esperienza si accumulavano, si è scoperto che in realtà tutto è molto più complicato. Attualmente è ancora riconosciuta come razionale solo la tesi di reintegrare liquidi ed elettroliti con soluzioni saline. Per quanto riguarda il trattamento dell'ipoalbuminemia mediante trasfusione di una soluzione di albumina umana, negli ultimi anni è stato oggetto di serie critiche. Molto prima erano apparsi numerosi lavori che imponevano una radicale riconsiderazione del concetto tradizionale di trasfusione di sangue, che si basava sul principio della sostituzione della perdita di sangue “goccia dopo goccia”. Successivamente, considereremo le principali disposizioni delle visioni moderne sulla terapia infusionale perioperatoria razionale, ma per ora, molto brevemente, sulla velocità e il volume ottimali di infusione.

Velocità e volume di infusione
Tutte le infusioni, dal punto di vista della velocità volumetrica di infusione, possono essere suddivise in due categorie: quelle che richiedono e quelle che non richiedono una correzione rapida del deficit di BCC. Fondamentalmente il problema può presentarsi nei pazienti che necessitano di una rapida eliminazione dell’ipovolemia, cioè la velocità di infusione e il suo volume sono progettati per garantire prestazioni cardiache sufficienti per un'adeguata perfusione regionale di organi e tessuti senza una significativa centralizzazione della circolazione sanguigna. Nella maggior parte dei casi, nei pazienti con un cuore inizialmente sano, tre semplici parametri clinici sono piuttosto informativi: pressione arteriosa media> 60 mmHg. Arte.; pressione venosa centrale - CVP>2 cm acqua. Arte.; diuresi Ћ50 ml/h. Nei casi dubbi eseguire un test a carico di volume: si infondono 400-500 ml di soluzione di cristalloidi in 15-20 minuti e si osserva la dinamica della pressione venosa centrale e della diuresi. Un aumento significativo della pressione venosa centrale senza un aumento della diuresi fa sospettare un'insufficienza cardiaca e ricorrere a metodi più complessi e informativi per valutare l'emodinamica. Se entrambi gli indicatori rimangono bassi, l'ipovolemia viene considerata molto probabile e viene mantenuto un tasso elevato di trasfusioni con una valutazione passo-passo ripetuta. Un aumento della produzione di urina indica oliguria prerenale, cioè ipoperfusione dei reni di origine ipovolemica.
Le tattiche sono molto più complicate quando il sistema circolatorio è compromesso. In tali pazienti può essere necessario un supporto inotropo, un uso sapiente dei diuretici e la manipolazione del postcarico. La terapia infusionale nei pazienti con insufficienza circolatoria richiede non solo una conoscenza approfondita dell'emodinamica e una vasta esperienza, ma, spesso, speciali apparecchiature di monitoraggio. Trascurare queste funzionalità può portare a conseguenze molto disastrose. Non sorprende che un’ampia gamma di medici comprenda intuitivamente la necessità di limitare drasticamente il volume e la velocità delle infusioni in tutti i pazienti anziani e nei pazienti con diverse malattie cardiache. Infatti, in assenza di precise linee guida emodinamiche, tale tattica in molti casi può rivelarsi errata, come abbiamo più volte visto. Ad esempio, abbiamo un'osservazione in cui un paziente di 63 anni che soffriva di grave insufficienza aterosclerotica della valvola aortica, grave dilatazione del cuore sinistro e destro, elevata ipertensione polmonare e insufficienza circolatoria di classe funzionale III (FC, secondo classificazione NYHA), ha dovuto sottoporsi a gastrectomia estesa, splenectomia. La perdita di sangue chirurgica non è stata superiore a 1.000 ml e il volume di infusione necessario per mantenere un adeguato riempimento delle camere cardiache e della gittata cardiaca durante l'operazione, durata 4 ore, è stato superiore a 3 litri e durante la giornata operatoria - altro più di 5 litri (!). Per eseguire con successo tale operazione, erano necessari il cateterismo dell'arteria polmonare e il monitoraggio invasivo dell'emodinamica centrale.

Colloidi o cristalloidi?
Il dibattito sulla necessità o meno di soluzioni colloidali per il trattamento della perdita ematica massiva acuta continua ancora oggi. Le sue fondamenta furono gettate quando si scoprì che l'aggiunta di un'infusione salina al sangue intero in caso di grave perdita di sangue e shock emorragico migliorava significativamente la sopravvivenza. Dopo la creazione di sostituti sintetici del plasma colloidale, sono comparsi i sostenitori della terapia combinata colloide-cristalloide per la perdita di sangue, che hanno insistito sul fatto che l'uso di soluzioni colloidali sintetiche consente di ripristinare il deficit di volume sanguigno, e quindi la gittata cardiaca, molto più velocemente e in modo più rapido. in modo sostenibile. I loro oppositori sostenevano che l'uso dei colloidi non migliora i risultati statistici di sopravvivenza, ma i cristalloidi sono molto più economici e non causano reazioni anafilattoidi, che rappresentano un certo pericolo quando si trasmettono sia soluzioni colloidali sintetiche che naturali (albumina). Successivamente il dibattito sulla preferenza per la terapia “colloidale” o “cristalloide” si è esteso dai problemi di trattamento delle perdite ematiche massicce alla costruzione della terapia infusionale in generale. Questa disputa assume talvolta forme tali che P. Marino la definì addirittura “guerra colloide-cristalloide”. Allo stesso tempo, spesso hanno cominciato a dimenticare che i dati principali sulla comparabilità dei risultati delle infusioni di “colloidi” e “cristalloidi puri” sono stati ottenuti in esperimenti su animali, e poi su vittime di traumi e feriti (ad esempio, un durante la guerra del Vietnam fu raccolta una grande quantità di materiale clinico), vale a dire su persone inizialmente giovani e sane. È improbabile che questi risultati possano essere utilizzati correttamente nel trattamento degli anziani con riserve funzionali ridotte, principalmente del sistema cardiovascolare e dei polmoni.
Per chiarire questo problema, è necessario capire su cosa, in effetti, un medico può contare quando prescrive un'infusione di cristalloidi a un paziente, anche in un volume significativo? Innanzitutto va chiarito che quando parliamo di soluzioni “cristalloidi” intendiamo soluzioni saline contenenti sodio, il principale catione del liquido extracellulare. È nel liquido extracellulare che va, e abbastanza rapidamente, l'80% della soluzione salina trasfusa per via endovenosa (Fig. 5). Si scopre che dopo 0,5 ore un terzo rimane nel letto vascolare e dopo 1 ora rimane solo un quarto della soluzione di Ringer-lattato trasfusa.
In generale, l'uso di soluzioni cristalloidi nello shock ipovolemico, inclusa la perdita ematica acuta, si basa non solo e non tanto sulla necessità di un rapido aumento del volume sanguigno, che avviene durante il periodo di rapida infusione, ma sulla compensazione del volume extracellulare disidratazione, che in queste condizioni si verifica inevitabilmente e rapidamente e rappresenta una minaccia invisibile di gravi disturbi dell’omeostasi. Un'altra cosa è che in una situazione di emergenza, quando è necessario ripristinare (preservare) immediatamente la gittata cardiaca, che è drasticamente diminuita a causa di una massiccia perdita di sangue acuta, la situazione può essere salvata per un breve periodo mediante un'infusione a getto di soluzione salina. Non senza ragione negli ultimi anni sono apparse all'estero raccomandazioni sull'uso di soluzioni ipertoniche di cloruro di sodio per le cure di emergenza in caso di perdita di sangue acuta e shock.
A volte le soluzioni di glucosio e destrosio sono classificate come cristalloidi. All'estero viene utilizzata prevalentemente una soluzione isotonica al 5% di destrosio (D5W), un isomero destrogiro del glucosio, mentre in Russia sono ampiamente utilizzate soluzioni di glucosio al 5, 10, 20 e persino al 40%. Il destrosio provoca meno iperglicemia rispetto al glucosio. La differenza fondamentale tra le soluzioni di carboidrati e le soluzioni saline è un diverso settore idrico, nel quale l'acqua rimasta nel corpo affluisce dopo l'utilizzo molto rapido (nel giro di pochi minuti) del glucosio. Questo settore idrico è lo spazio intracellulare, quindi un'eccessiva somministrazione di glucosio e destrosio porta all'iperidratazione intracellulare. Per quanto riguarda le soluzioni concentrate di glucosio e destrosio, l'aggiunta di ogni 50 g di glucosio per 1 litro di soluzione ne aumenta l'osmolarità quasi del doppio rispetto all'osmolarità del plasma sanguigno, pertanto la somministrazione rapida di tali soluzioni (ad una velocità superiore a il tasso di utilizzo dei carboidrati) porta ad un forte aumento dell'osmolarità e al movimento del fluido dai tessuti al letto vascolare. Successivamente anche l'iperosmolarità diminuisce rapidamente e si verifica un movimento inverso dell'acqua dal letto vascolare durante il transito attraverso il settore extracellulare nelle cellule. In tutta onestà, va notato che l'uso diffuso di soluzioni ipertoniche di glucosio nel nostro Paese è dovuto non solo a una certa tradizione, a volte più forte della giustificazione fisiopatologica, ma anche all'alto costo di farmaci speciali per la nutrizione parenterale ed enterale . Per evitare effetti osmotici indesiderati durante la trasfusione di soluzioni di glucosio (destrosio), è importante ricordare che la velocità di somministrazione non deve superare la velocità di utilizzo dei carboidrati, ad es. dovrebbe essere entro 5 mg/kg/min.
A differenza dei cristalloidi e dei carboidrati, le soluzioni colloidali sono appositamente progettate per un aumento rapido e duraturo del bcc. Come sappiamo, la perdita di bcc, i.e. l'ipovolemia è un compagno inevitabile di quasi tutte le condizioni critiche, che, ovviamente, includono qualsiasi operazione chirurgica significativa e il primo periodo successivo ad essa, così come molte malattie chirurgiche, specialmente quelle originate dalle cavità addominale e toracica. Non sorprende che la maggior parte degli specialisti, almeno nel nostro paese, si sforzi di utilizzare ampiamente farmaci in grado di correggere l'ipovolemia in modo rapido e affidabile, ad es. includere soluzioni colloidali nella terapia infusionale di un volume significativo.

Quali cristalloidi?
È già stato detto che la base dell'infusione di cristalloidi sono le soluzioni contenenti sodio. La più semplice di queste è la soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, che è leggermente ipertonica rispetto al plasma sanguigno (308 rispetto a 289 mOsm/kg H2O). Questa soluzione viene spesso definita “fisiologica”, cosa che non piace a tutti, anche per il motivo indicato. Un'altra proprietà di una soluzione allo 0,9% di sale da cucina non consente di considerarla completamente "fisiologica": tale soluzione ha una reazione leggermente acida.
Le soluzioni poliioniche ufficiali hanno guadagnato una certa popolarità, il cui compito è ripristinare o mantenere più completamente la composizione elettrolitica del plasma sanguigno e dell'interstizio. Tali soluzioni sono convenienti da utilizzare in situazioni tipiche e come base per l'infusione di cristalloidi. La soluzione più utilizzata nel nostro Paese è la soluzione di Ringer, ovvero una soluzione bilanciata contenente cloruri di sodio, potassio e calcio con l'aggiunta di bicarbonato di sodio. All'estero viene utilizzata una versione più costosa, in cui l'acidità dei sali di cloruro è bilanciata dal lattato: il lattato di Ringer. La seconda soluzione salina più importante è il cloruro di potassio. Se il principale catione extracellulare è il sodio, quello intracellulare è il potassio. Molte malattie infiammatorie e condizioni critiche in chirurgia sono accompagnate da perdita di potassio e ipokaliemia intracellulare. È quasi impossibile determinare il contenuto di potassio intracellulare in ambito clinico. Nella migliore delle ipotesi, il laboratorio mostrerà il suo contenuto in globuli rossi. Tuttavia, una bassa concentrazione sierica di potassio indica sempre ipokaliemia intracellulare. La correzione dell'ipokaliemia è particolarmente importante per la prevenzione e il trattamento della paresi intestinale. Perdite significative di potassio sono possibili con l'uso prolungato di un sondino nasogastrico. Si ritiene che il modo migliore per fornire lo ione potassio nella cellula sia versare nel paziente la cosiddetta miscela polarizzante, cioè una miscela di cloruro di potassio, glucosio e insulina.

Quali colloidi?
L’attuale selezione di mezzi di infusione colloidale è composta da:
1) droghe sintetiche: derivati ​​dell'amido idrossietilico (HES), destrano o gelatina;
2) soluzioni di albumina;
3) plasma fresco congelato.
A causa dell'inerzia biologica, della circolazione a lungo termine nel letto vascolare e dell'allergenicità estremamente bassa, i preparati HES hanno giustamente iniziato a rivendicare il primo posto tra i colloidi sintetici negli ultimi anni. Si distinguono dagli altri espansori plasmatici artificiali per il loro effetto significativamente minore sulle proprietà di aggregazione delle piastrine, che consente di trasfondere dosi significative (fino a 2 litri o anche più) di farmaci di questo gruppo senza un alto rischio di causare coagulopatia da disaggregazione . Gli svantaggi dei farmaci HES includono principalmente il prezzo piuttosto elevato (circa 4 volte superiore alla poliglucina).
I destrani rimangono ancora i sostituti del plasma colloidale più popolari nel nostro Paese, il che è senza dubbio dovuto alla loro elevata efficienza nel ripristino rapido e prevedibile del bcc, nonché alla loro disponibilità. Inoltre, i destrani hanno proprietà protettive specifiche contro i danni ischemici e da riperfusione, il cui rischio esiste sempre durante l'esecuzione di interventi chirurgici maggiori. Gli svantaggi dei destrani includono il pericolo di un aumento del sanguinamento dovuto alla disaggregazione piastrinica (più rilevante per la reopoliglucina) quando è necessario utilizzare dosi significative del farmaco (>20 ml/kg) e un cambiamento temporaneo nelle proprietà antigeniche del sangue, il che a volte rende difficile determinare la compatibilità. Alcuni esperti ritengono che i destrani siano pericolosi perché possono provocare una “bruciatura” dell'epitelio dei tubuli renali e sono quindi controindicati nei casi di ischemia renale e di insufficienza renale.
Purtroppo ci troviamo sempre più spesso di fronte a reazioni anafilattiche (più precisamente anafilattoidi) ai destrani, talvolta piuttosto gravi. Purtroppo in Russia non è ancora praticato un metodo altamente efficace per prevenire tali reazioni mediante la somministrazione preliminare di un farmaco speciale, il destrano-1, che agisce come aptene e lega gli anticorpi ai destrani.
L'ordine del giorno della 17a sessione (1997) del simposio internazionale altamente rappresentativo sulla terapia intensiva e la medicina d'urgenza era in gran parte dedicato ai progressi moderni nel problema della terapia infusionale-trasfusionale. Il simposio ha riconosciuto i destrani e i preparati HES come i sostituti sintetici del plasma colloidale più efficaci e sicuri. È stata notata la possibilità di una prevenzione efficace delle reazioni pericolose di intolleranza al destrano utilizzando l'aptene-destrano (destrano-1).
I dati presentati al simposio hanno affermato che i preparati di gelatina hanno l'effetto volemico minimo e un periodo di circolazione nel sangue troppo breve, nonché la loro maggiore allergenicità tra i sostituti sintetici del plasma colloidale. Va notato che i preparati di gelatina negli Stati Uniti sono considerati così pericolosi che non ne è approvato l'uso. Quando si valutano dati ottimistici sulla buona tollerabilità dei destrani, è necessario tenere presente che essi sono di origine straniera e, apparentemente, sono in gran parte dovuti all'uso profilattico di destrano-1.
Di particolare interesse come sostituto naturale del plasma colloidale è una soluzione di albumina umana. Per molti anni attorno ad esso si è avvolta l'alone di un sostituto quasi ideale del plasma, il cui utilizzo era limitato solo dalla naturale limitazione delle materie prime e dal prezzo elevato. Più di una generazione di medici è stata allevata con questa convinzione. Purtroppo, dati convincenti degli ultimi anni, tra cui è necessario citare in particolare lo studio multicentrico del Cohrane Injuries Group Albumine Reviewers (1998), hanno sconfessato lo speciale ruolo curativo delle soluzioni di albumina e hanno riconosciuto il loro uso in condizioni critiche come inappropriato, se non pericoloso. Secondo i dati scioccanti di Cohrane, la mortalità nel gruppo di pazienti del reparto di terapia intensiva che ricevevano soluzioni di albumina era significativamente più alta rispetto al gruppo di controllo.
Attualmente si ritiene che in molte condizioni critiche accompagnate da danno endoteliale, ad es. Innanzitutto, in tutti i tipi di reazione infiammatoria sistemica, l'albumina tende a spostarsi nel settore intercellulare del letto extravascolare, attirando acqua e aggravando l'edema interstiziale dei tessuti, soprattutto dei polmoni. Si presta attenzione anche alla quantità significativa di varie impurità nelle soluzioni commerciali di albumina (bilirubina, oligomeri/polimeri, endotossine, particelle di eme, precallicreina, bradichinina e altre proteine ​​che si legano all'albumina). Queste sostanze, invisibili alla vista, sono presenti nelle soluzioni di albumina in varie concentrazioni e rapporti, determinandone l'elevata pirogenicità e allergenicità.
Inoltre, la stessa prescrizione di trasfusioni di albumina per i pazienti con ipoalbuminemia è seriamente criticata. Questa definizione è definita "eccezionalmente ingenua", sostenendo che l'ipoalbuminemia non è direttamente correlata al volume del plasma o ad altri settori idrici. Si sottolinea che può essere osservato sia con ipovolemia che con sovraccarico di liquidi intravascolari e può essere il risultato della diluizione, ridistribuzione e dell'azione di fattori patologici. Gli autori notano, non senza sarcasmo, che “con lo stesso successo, tutti i pazienti affetti da iponatriemia possono essere trasfusi con soluzioni saline, senza prestare attenzione al contenuto totale di sodio extracellulare”. Non si può dire che questo punto di vista abbia ricevuto un riconoscimento di massa tra i medici. Chi di noi, infatti, non ha studiato il concetto di “edema ipooncotico, cioè privo di proteine” nel corso di malattie interne? La solita controargomentazione dei sostenitori del trattamento dell'ipoalbuminemia con trasfusioni di albumina è questa: “siamo medici pratici e con una diminuzione critica dei livelli di albumina nel plasma sanguigno, non abbiamo tempo per statistiche e teorie nuove, mentre il paziente muore di edema .” Sembrerebbe difficile discutere con una tale posizione, ma argomenti molto simili dei sostenitori della compensazione della perdita di sangue con la trasfusione di sangue “goccia dopo goccia” sono ancora freschi nella mia memoria.
Cosa fare quindi in caso di ipoalbuminemia critica? Gli oppositori del trattamento con soluzioni di albumina consigliano l'uso di colloidi sintetici macromolecolari, principalmente preparati HES (vi sono prove che le loro grandi molecole non entrano nell'interstizio attraverso l'endotelio capillare danneggiato, ma, al contrario, “sigillano” i pori formati), trattano intensamente la malattia e influenzano i processi patologici che portano all’esaurimento delle riserve di albumina. Quelli più cauti, riconoscendo il rischio della trasfusione di albumina, non ritengono possibile abbandonare completamente le trasfusioni quando il livello nel plasma sanguigno scende a 20 mmol/le inferiore.
Continua la ricerca sul ruolo dell'albumina e dei moderni espansori sintetici del plasma colloidale nella terapia infusionale perioperatoria e nel trattamento delle condizioni critiche. A quanto pare ci vorrà del tempo perché i dati necessari vengano chiariti, con calma e in modo professionale. Anche l'emergere di nuovi colloidi sintetici, alla cui creazione stanno lavorando intensamente le più grandi aziende farmaceutiche, può svolgere un ruolo significativo.
Infine, un’altra domanda importante: il FFP del donatore può essere considerato un mezzo alternativo alla terapia con infusione colloidale? La risposta è chiaramente negativa. La somministrazione del FFP per ripristinare il bcc o correggere l'ipoproteinemia è attualmente condannata come metodo irrazionale e pericoloso. Il rischio di trasmettere infezioni pericolose come HIV, epatite B e C durante l'utilizzo del PFC è elevato e ammonta a 1:100. Molto elevata è anche l’incidenza di reazioni anafilattiche e pirogeniche durante la trasfusione di PFC. Pertanto, attualmente, gli esperti riconoscono la prevenzione e il trattamento del sanguinamento coagulopatico come unica indicazione per l'uso del PFC. Allo stesso tempo, quando il PFC viene trasfuso nel processo di prevenzione o trattamento dei disturbi della coagulazione del sangue, ovviamente, viene presa in considerazione la sua azione come sostanza colloidale. Inoltre, durante la terapia intensiva per una massiccia perdita di sangue chirurgica, può arrivare un momento in cui il medico ha tra le mani solo tre mezzi di infusione: soluzioni saline, PFC e globuli rossi concentrati. Va bene se riesci a procurarti almeno una parte del quarto, il più scarso tromboconcentrato. Per quanto riguarda i sostituti sintetici del plasma, a questo punto di solito tutte le quantità massime consentite sono state trasfuse da tempo. In tali situazioni, il FFP svolge due importanti funzioni contemporaneamente: emostatica e mantenimento della pressione oncotica, e finora non ha concorrenti.

Visioni moderne sulla trasfusione di sangue
Un tempo, la trasfusione di sangue sembrava non solo l'apice e l'essenza della terapia infusionale, ma una sorta di rimedio universale salvavita, quasi una panacea, che veniva usata per curare l'anemia, per reintegrare la perdita di sangue e per curare la sepsi, e per ripristinare la “vitalità” del corpo. I medici della generazione più anziana, e forse di quella media, ricordano bene la fede quasi mistica nel potere curativo del sangue trasfuso, che a volte dettava un desiderio imperativo e semiconscio di trasfondere “sangue fresco” in una situazione difficile o senza speranza, quando sembrava che tutti gli altri mezzi erano stati esauriti.
Nel corso del tempo, numerose osservazioni cliniche convincenti e sottili studi di laboratorio hanno dimostrato alla comunità medica globale che la trasfusione di sangue estraneo non solo può salvare la vita, ma rappresenta anche una minaccia nascosta, spesso non evidente, non immediata, ma non per questo meno pericolosa. Questa minaccia può manifestarsi in diversi modi. Sono ben noti i disturbi post-trasfusionali del sistema di coagulazione del sangue, gravi reazioni pirogeniche con ipertermia e scompenso cardiovascolare, reazioni anafilattiche, emolisi, insufficienza renale acuta, ecc. La base della maggior parte delle complicazioni associate alla trasfusione di sangue da donatore è la reazione del corpo al rifiuto del tessuto estraneo, ad es. meccanismo universale d'immunità complesso, multicomponente e ancora insufficientemente studiato. Inoltre, esperti autorevoli come A.I. Vorobyov et al. (2001), sottolineano: "... va detto con assoluta certezza che il mezzo trasfusionale, chiamato sangue intero conservato, non è essenzialmente sangue. Bisogna capire che fuori dal canale, fuori dal corpo, semplicemente non c'è sangue come un tessuto biologico. Grazie alle soluzioni conservanti riusciamo a conservare in forma liquida, una miscela di componenti del sangue che reagiscono diversamente all'esfusione." Di conseguenza, le "Istruzioni per l'uso dei componenti del sangue" dicono: "Quando trasfonde sangue intero in scatola, il ricevente, insieme ai componenti di cui ha bisogno, riceve piastrine funzionalmente difettose, prodotti di degradazione dei leucociti, anticorpi e antigeni, che possono causare post -reazioni e complicanze trasfusionali. Pertanto, le indicazioni Non è necessaria la trasfusione di sangue intero in scatola."
Per quanto riguarda la trasfusione di globuli rossi da donatore, tali indicazioni possono insorgere con lo sviluppo di grave anemia e si basano sull'idea che la perdita di globuli rossi porta all'interruzione della funzione di trasporto dell'ossigeno del sangue e del sangue "emico". ipossia. In caso di perdita di sangue acuta durante l'intervento chirurgico e un adeguato reintegro del deficit di BCC, anche un forte calo dell'emoglobina e dell'ematocrito, di regola, non minaccia la vita del paziente, poiché il consumo di ossigeno durante l'anestesia è significativamente ridotto, è possibile un'ulteriore ossigenazione, l'emodiluizione aiuta a prevenire la microtrombosi e la mobilitazione dei globuli rossi dal deposito, aumentando la velocità del flusso sanguigno, ecc. Le “riserve” naturali di globuli rossi esistenti nell'uomo sono molte volte maggiori delle reali necessità di trasferimento di ossigeno, soprattutto nello stato di riposo in cui si trova il paziente in questo momento. Per questi motivi, le raccomandazioni per la somministrazione di trasfusioni di globuli rossi da donatore durante l’intervento chirurgico possono probabilmente essere riassunte come segue:
1. Procedere con la trasfusione di globuli rossi dopo il ripristino del volume del sangue. L'emodiluizione durante l'intervento chirurgico, di regola, non è pericolosa se non comporta una coagulopatia da diluizione, la cui prevenzione e trattamento (così come la coagulazione intravascolare disseminata) vengono effettuati mediante trasfusioni di PFC.
2. L'affermazione precedente è valida solo con una valutazione individuale del paziente e della situazione. Ad esempio, i pazienti con grave malattia coronarica non tollerano bene l’anemia grave.
3. Nonostante tutte le convenzioni sugli indicatori numerici, per lo screening primario, a quanto pare, sono necessarie linee guida per 70-80 g/l per l'emoglobina e 25% per l'ematocrito come limite entro il quale un medico dovrebbe valutare seriamente l'opportunità di prescrivere una trasfusione di globuli rossi e come raccomandazione per un uso di massa. Successivamente è necessario applicare le conoscenze e l'esperienza individuali del medico.

conclusioni
La terapia infusionale, uno dei fondamenti della terapia intensiva in generale e del trattamento perioperatorio delle patologie chirurgiche in particolare, è oggetto di costante analisi critica. Non c'è solo un chiarimento di indicazioni e concetti, la creazione e l'introduzione di nuovi farmaci, ma anche un radicale ripensamento e revisione di idee che fino a poco tempo fa sembravano fondamentali e incrollabili. Di conseguenza, le principali tendenze nella terapia infusionale perioperatoria che si sono sviluppate fino ad oggi assomigliano brevemente a queste:
Le ragioni per prescrivere un'infusione endovenosa, di regola, sono: ipovolemia (inclusa perdita di sangue acuta), gonfiore e infiltrazione tissutale, paresi intestinale, intossicazione, disturbi della coagulazione del sangue, disturbi dell'omeostasi idro-elettrolitica, nonché la somministrazione di farmaci e sostanze nutritive.
I componenti principali dell'infuso sono: cristalloidi (soluzioni saline); soluzioni di glucosio (destrosio) per la somministrazione di acqua, correzione dell'ipoglicemia e, talvolta, nutrizione parenterale; colloidi sintetici, che costituiscono la base della terapia colloidale; componenti del sangue (principalmente globuli rossi e PFC).
Tra i colloidi sintetici sono preferiti i derivati ​​HES e i destrani. I preparativi HES, in costante miglioramento, sembrano essere i più promettenti.
Sono sorti dubbi ampi e seriamente motivati ​​riguardo al ruolo delle soluzioni di albumina come sostituto del plasma colloidale e come mezzo per trattare l'ipoalbuminemia. Sono in corso ricerche per chiarire la reale efficacia clinica dell'albumina e le sue proprietà collaterali. È probabile che presto verrà completamente sostituito da derivati ​​più efficaci, sicuri ed economici dell’HES o simili.
Il plasma fresco congelato non deve essere prescritto come mezzo per ripristinare la pressione arteriosa colloido-oncotica e correggere l'ipoalbuminemia. L'unica indicazione alla sua trasfusione è la massiccia perdita di sangue e il sanguinamento coagulopatico (principalmente coagulazione intravascolare disseminata). Naturalmente vengono prese in considerazione e utilizzate le proprietà colloido-oncotiche del PFC trasfuso per la prevenzione e il controllo della coagulopatia.
La trasfusione di sangue intero conservato è esclusa dalla pratica clinica. La trasfusione di globuli rossi del donatore viene utilizzata solo per motivi di salute, che devono essere valutati ogni volta individualmente. Il criterio principale sono i segni di ipossiemia, che non possono essere spiegati altrimenti che con una perdita di capacità di ossigeno nel sangue. Nel determinare le indicazioni per la trasfusione di globuli rossi, è necessario tenere conto della tolleranza di un particolare paziente.
La velocità di infusione volumetrica deve garantire (o non interferire con) un'adeguata prestazione cardiaca e, di conseguenza, una corretta perfusione di organi e tessuti. Ciò spesso richiede volumi significativi di infusioni, talvolta a velocità significative. L'oliguria prerenale è un evento molto comune, soprattutto nel primo periodo postoperatorio. Allo stesso tempo, esiste un certo rischio di scompenso cardiaco con le iperinfusioni. In situazioni dubbie è necessaria un'attenta tattica di dosaggio dei carichi; con un ragionevole sospetto di insufficienza cardiaca, una buona possibilità di successo può essere fornita solo dal monitoraggio dell'emodinamica centrale, diretto o non invasivo.

Letteratura
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La terapia infusionale nell'immediato postoperatorio viene calcolata tenendo conto della terapia intraoperatoria ed è solitamente di 25 - 30 ml/kg/die. In prima giornata postoperatoria non vengono prescritte soluzioni di glucosio a causa dello stress chirurgico sperimentato. Il giorno successivo, il volume della terapia infusionale viene calcolato in base alla presenza di perdite patologiche (il volume delle perdite patologiche viene aggiunto al volume di liquido 25 ml/kg/giorno) e le soluzioni di glucosio vengono incluse nella composizione in un volume di 1/3 del volume totale.

Nei pazienti che hanno subito una massiccia perdita di sangue intraoperatoria, dopo interventi di emergenza di grandi volumi, dopo shock, nonché dopo interventi traumatici importanti, il volume della terapia infusionale viene calcolato in base all'emodinamica, alla diuresi, ai segni clinici di disturbi idroelettrolitici e la necessità di compensare le perdite intraoperatorie. La composizione della terapia infusionale postoperatoria non comprende soluzioni di glucosio, in base alle considerazioni sopra discusse; Per quanto riguarda l'uso di soluzioni colloidali, se necessario, si dovrebbe dare la massima preferenza ai sostituti plasmatici a breve durata d'azione (Gelofusin). Ciò è spiegato dal fatto che man mano che il paziente si riprende dagli effetti di anestetici e farmaci, i suoi meccanismi regolatori vengono attivati ​​e la situazione con lo stato dei settori idrici cambia.

Dal secondo giorno postoperatorio, la terapia infusionale per tali pazienti viene eseguita secondo le consuete regole, tuttavia, dato il marcato catabolismo, la nutrizione parenterale dovrebbe iniziare dal secondo giorno. Inoltre, dal secondo giorno dopo l'intervento, possono essere prescritte soluzioni di glucosio. Gli integratori alimentari accelerano il recupero dopo l'intervento chirurgico. Ad esempio, antidolorifici e integratori alimentari antinfiammatori, che puoi leggere più in dettaglio qui http://expertoza.com/category/reviews/medications-and-buds/antiinfiammatori/. Il vantaggio degli integratori è che vengono venduti senza prescrizione medica.

Punti importanti sulla fluidoterapia postoperatoria

La trasfusione di sangue deve essere effettuata solo dopo che il sanguinamento si è fermato.

Il livello di emoglobina non è un indicatore assoluto per la trasfusione di sangue, poiché l'apporto di ossigeno è determinato da tre parametri principali: attività cardiaca, emoglobina (la componente emica del trasporto di ossigeno) e SaO2 - Pa02 (rapporto ventilazione - perfusione, riflette lo stato delle vie respiratorie sistema). Se il paziente non presenta patologie del sistema cardiovascolare (preferibilmente confermate dai dati ECG ed ecografici) e non vi sono segni di insufficienza respiratoria (valutata mediante spirometria), solo i dati dei gas nel sangue possono servire come indicatore di compensazione per la perdita di sangue. La valutazione più semplice in ambito clinico per la presenza o l'assenza di ipossia tissutale viene effettuata determinando la saturazione di ossigeno del sangue venoso misto mediante pulsossimetria. Nelle condizioni di cui sopra e quando il BCC viene ripristinato in un paziente con perdita di sangue, una diminuzione della saturazione di ossigeno del sangue venoso misto costituisce un'indicazione alla trasfusione di sangue. Nei pazienti con patologie del sistema cardiovascolare, in cui i meccanismi compensatori sono danneggiati, soprattutto in quelli che hanno recentemente subito un infarto miocardico acuto, l'ipossia tissutale si sviluppa con valori di emoglobina significativamente più alti. Pertanto, la trasfusione di sangue è indicata per tali pazienti anche con perdite di sangue minori. Lo stesso vale per i pazienti con patologia polmonare cronica. Va notato che nei pazienti con ischemia miocardica e insufficienza respiratoria cronica, di norma, si osservano valori elevati di emoglobina come compensazione per l'ipossia tissutale prolungata.

Il normale funzionamento delle cellule a livello del microcircolo dipende dal rapporto tra apporto di ossigeno e consumo da parte dei tessuti, e l'apporto di ossigeno ai tessuti non è sempre adeguato all'aumento del metabolismo. Pertanto, quando si trattano le conseguenze dello shock, inclusa quella emorragica, è importante una terapia infusionale postoperatoria tempestiva per ridurre gli effetti dannosi della sindrome da ischemia-riperfusione. Quanto prima verrà ripristinato il flusso sanguigno a livello del microcircolo, tanto meno pronunciato sarà l'aumento del consumo di ossigeno, tanto migliore sarà il rapporto tra apporto e consumo di ossigeno. Per aumentare l'apporto e ridurre il consumo di ossigeno da parte dei tessuti vengono utilizzati anche l'ossigenazione della miscela inalata, il riposo del paziente, la sedazione e talvolta anche il trasferimento del paziente alla ventilazione meccanica per ridurre il lavoro dei muscoli respiratori.

La terapia infusionale è una flebo o un'infusione per via endovenosa o sottocutanea di farmaci e fluidi biologici al fine di normalizzare l'equilibrio idrico-elettrolitico, acido-base del corpo, nonché per la diuresi forzata (in combinazione con diuretici).

Indicazioni per la terapia infusionale: tutti i tipi di shock, perdita di sangue, ipovolemia, perdita di liquidi, elettroliti e proteine ​​a causa di vomito incontrollabile, diarrea intensa, rifiuto di assumere liquidi, ustioni, malattie renali; disturbi nel contenuto di ioni basici (sodio, potassio, cloro, ecc.), acidosi, alcalosi e avvelenamento.

I principali segni di disidratazione del corpo: retrazione dei bulbi oculari nelle orbite, cornea opaca, pelle secca e anelastica, palpitazioni, oliguria, l'urina diventa concentrata e giallo scuro, la condizione generale è depressa. Controindicazioni alla terapia infusionale sono l'insufficienza cardiovascolare acuta, l'edema polmonare e l'anuria.

Le soluzioni cristalloidi sono in grado di ricostituire la carenza di acqua ed elettroliti. Utilizzare una soluzione di cloruro di sodio allo 0,85%, soluzioni Ringer e Ringer-Locke, una soluzione di cloruro di sodio al 5%, soluzioni di glucosio al 5-40% e altre soluzioni. Vengono somministrati per via endovenosa e sottocutanea, in flusso (in caso di grave disidratazione) e flebo, in un volume di 10–50 o più ml/kg. Queste soluzioni non causano complicazioni, ad eccezione del sovradosaggio.

Gli obiettivi della terapia infusionale: ripristino del bcc, eliminazione dell'ipovolemia, garanzia di un'adeguata gittata cardiaca, mantenimento e ripristino della normale osmolarità plasmatica, garanzia di un'adeguata microcircolazione, prevenzione dell'aggregazione delle cellule del sangue, normalizzazione della funzione di trasporto dell'ossigeno nel sangue.

Le soluzioni colloidali sono soluzioni di sostanze ad alto peso molecolare. Aiutano a trattenere i liquidi nel letto vascolare. Usano hemodez, poliglucina, reopoliglucina, reogluman. Quando vengono somministrati, sono possibili complicazioni che si manifestano sotto forma di reazione allergica o pirogena. Vie di somministrazione: endovenosa, meno spesso sottocutanea e flebo. La dose giornaliera non supera i 30–40 ml/kg. Hanno proprietà disintossicanti. Sono utilizzati come fonte di nutrizione parenterale nei casi di rifiuto prolungato del cibo o di incapacità di nutrirsi per via orale.

Vengono utilizzate idrolisi del sangue e della caseina (Alvesin-Neo, poliammina, lipofundina, ecc.). Contengono aminoacidi, lipidi e glucosio. A volte c'è una reazione allergica all'iniezione.

Velocità e volume di infusione. Tutte le infusioni dal punto di vista della velocità volumetrica di infusione possono essere suddivise in due categorie: quelle che richiedono e quelle che non richiedono una correzione rapida del deficit di BCC. Il problema principale potrebbero essere i pazienti che necessitano di una rapida eliminazione dell'ipovolemia. cioè, la velocità di infusione e il suo volume devono garantire la prestazione cardiaca per fornire adeguatamente la perfusione regionale di organi e tessuti senza una significativa centralizzazione della circolazione.

Nei pazienti con un cuore inizialmente sano, tre parametri clinici sono più informativi: pressione arteriosa media > 60 mm Hg. Arte.; pressione venosa centrale – CVP > 2 cm di acqua. Arte.; diuresi 50 ml/ora. Nei casi dubbi si esegue un test di carico volumetrico: si infondono 400–500 ml di soluzione di cristalloidi in 15–20 minuti e si osserva la dinamica della pressione venosa centrale e della diuresi. Un aumento significativo della pressione venosa centrale senza un aumento della produzione di urina può indicare insufficienza cardiaca, il che richiede la necessità di metodi più complessi e informativi per valutare l'emodinamica. Mantenere bassi entrambi gli indicatori indica ipovolemia, quindi mantenere un'elevata velocità di infusione con ripetute valutazioni passo passo. Un aumento della diuresi indica oliguria prerenale (ipoperfusione renale di origine ipovolemica). La terapia infusionale nei pazienti con insufficienza circolatoria richiede una chiara conoscenza dell'emodinamica e un monitoraggio ampio e speciale.

I destrani sono sostituti del plasma colloidale, il che li rende altamente efficaci nel rapido ripristino del bcc. I destrani hanno specifiche proprietà protettive nei confronti delle malattie ischemiche e della riperfusione, il cui rischio è sempre presente durante gli interventi chirurgici maggiori.

Gli aspetti negativi dei destrani comprendono il rischio di sanguinamento dovuto alla disaggregazione piastrinica (tipico soprattutto della reopoliglucina), quando si rende necessario l'uso di dosi significative del farmaco (> 20 ml/kg), e un cambiamento temporaneo delle proprietà antigeniche del destrano sangue. I destrani sono pericolosi perché provocano una “bruciatura” dell'epitelio dei tubuli renali e sono quindi controindicati nei casi di ischemia renale e di insufficienza renale. Spesso causano reazioni anafilattiche, che possono essere piuttosto gravi.

Di particolare interesse è una soluzione di albumina umana, poiché si tratta di un colloide naturale di un sostituto del plasma. In molte condizioni critiche accompagnate da danno all'endotelio (soprattutto in tutti i tipi di malattie infiammatorie sistemiche), l'albumina è in grado di passare nello spazio intercellulare del letto extravascolare, attirando acqua e peggiorando l'edema interstiziale dei tessuti, principalmente i polmoni.

Il plasma fresco congelato è un prodotto prelevato da un singolo donatore. Il PFC viene separato dal sangue intero e immediatamente congelato entro 6 ore dal prelievo del sangue. Conservato a 30°C in sacchetti di plastica per 1 anno. Data la labilità dei fattori della coagulazione, il PFC deve essere trasfuso entro le prime 2 ore dopo lo scongelamento rapido a 37°C. La trasfusione di plasma fresco congelato (FFP) comporta un rischio elevato di contrarre infezioni pericolose come HIV, epatite B e C, ecc. La frequenza delle reazioni anafilattiche e pirogeniche durante la trasfusione di PFC è molto elevata, pertanto è necessario tenere conto della compatibilità ABO. E per le giovani donne bisogna tenere conto della compatibilità Rh.

Attualmente l’unica indicazione assoluta all’uso del FFP è la prevenzione e il trattamento del sanguinamento coagulopatico. Il FFP svolge due importanti funzioni contemporaneamente: emostatica e mantenimento della pressione oncotica. Il FFP viene trasfuso anche in caso di ipocoagulazione, in caso di sovradosaggio di anticoagulanti indiretti, durante la plasmaferesi terapeutica, nella sindrome acuta della coagulazione intravascolare disseminata e nelle malattie ereditarie associate a deficit di fattori della coagulazione del sangue.

Gli indicatori di una terapia adeguata sono la chiara coscienza del paziente, la pelle calda, l'emodinamica stabile, l'assenza di tachicardia grave e mancanza di respiro, una diuresi sufficiente - entro 30-40 ml/ora.

Complicanze della trasfusione di sangue: disturbi post-trasfusionali del sistema di coagulazione del sangue, gravi reazioni pirogeniche con presenza di sindrome ipertermica e scompenso cardiovascolare, reazioni anafilattiche, emolisi dei globuli rossi, insufficienza renale acuta, ecc.

La maggior parte delle complicazioni si basano sul rifiuto del tessuto estraneo da parte del corpo. Non ci sono indicazioni per la trasfusione di sangue intero in scatola, perché il rischio di reazioni e complicanze post-trasfusionali è significativo, ma il più pericoloso è l'alto rischio di infezione del ricevente. In caso di perdita di sangue acuta durante l'intervento chirurgico e un adeguato reintegro del deficit di BCC, anche una forte diminuzione dell'emoglobina e dell'ematocrito non mette a rischio la vita del paziente, poiché il consumo di ossigeno sotto anestesia è significativamente ridotto, è consentita un'ulteriore ossigenazione, l'emodiluizione aiuta a prevenire l'insorgenza di microtrombosi e la mobilitazione dei globuli rossi dal deposito, l'aumento della velocità del flusso sanguigno, ecc. Le “riserve” naturali di globuli rossi di una persona superano significativamente i reali bisogni, soprattutto nello stato di riposo in cui si trova il paziente questa volta.

1. La trasfusione di globuli rossi viene effettuata dopo il ripristino del volume del sangue.

2. In presenza di gravi patologie concomitanti, che possono portare alla morte (ad esempio, nella grave malattia coronarica, l'anemia grave è scarsamente tollerata).

3. Se il sangue rosso del paziente presenta i seguenti indicatori: 70-80 g/l per l'emoglobina e 25% per l'ematocrito e il numero di globuli rossi è 2,5 milioni.

Le indicazioni per la trasfusione di sangue sono: sanguinamento e correzione dell'emostasi.

Tipi di eritromedia: sangue intero, massa eritrocitaria, EMOLT (massa eritrocitaria separata dai leucociti, piastrine con soluzione salina). Il sangue viene somministrato per via endovenosa utilizzando un sistema monouso alla velocità di 60-100 gocce al minuto, in un volume di 30-50 ml/kg. Prima di una trasfusione di sangue è necessario determinare il gruppo sanguigno e il fattore Rh del ricevente e del donatore, eseguire un test di compatibilità e un test di compatibilità biologica al letto del paziente. Quando si verifica una reazione anafilattica, la trasfusione viene interrotta e iniziano le misure per eliminare lo shock.

Il concentrato piastrinico standard è una sospensione di piastrine centrifugate due volte. Conta piastrinica minima 0,5? 1012 per litro, leucociti - 0,2? 109 al litro.

Le caratteristiche emostatiche e la sopravvivenza sono più pronunciate nelle successive 12-24 ore dalla preparazione, ma il farmaco può essere utilizzato entro 3-5 giorni dal momento del prelievo del sangue.

Il concentrato piastrinico viene utilizzato per la trombocitopenia (leucemia, aplasia del midollo osseo) e per la trombopatia con sindrome emorragica.

In caso di malattie gravi accompagnate da gravi disturbi dell'omeostasi, è necessario fornire all'organismo energia e materia plastica. Pertanto, quando per qualche motivo la nutrizione orale è compromessa o completamente impossibile, è necessario trasferire il paziente alla nutrizione parenterale.

In condizioni critiche di varie eziologie, i cambiamenti più significativi si verificano nel metabolismo proteico: si osserva un'intensa proteolisi, specialmente nei muscoli striati.

A seconda della gravità del processo in corso, le proteine ​​corporee vengono catabolizzate in quantità di 75-150 g al giorno (le perdite proteiche giornaliere sono mostrate nella Tabella 11). Ciò porta ad una carenza di aminoacidi essenziali, che vengono utilizzati come fonte di energia nel processo di gliconeogenesi, con conseguente bilancio di azoto negativo.

Tabella 11

Perdite giornaliere di proteine ​​in condizioni critiche

La perdita di azoto porta ad una diminuzione del peso corporeo, poiché: 1 g di azoto = 6,25 g di proteine ​​(amminoacidi) = 25 g di tessuto muscolare. Entro un giorno dall'inizio di una condizione critica, senza un'adeguata terapia con l'introduzione di una quantità sufficiente di nutrienti essenziali, le proprie riserve di carboidrati si esauriscono e il corpo riceve energia da proteine ​​e grassi. A questo proposito, vengono effettuati non solo cambiamenti quantitativi, ma anche qualitativi nei processi metabolici.

Le principali indicazioni alla nutrizione parenterale sono:

1) anomalie dello sviluppo del tratto gastrointestinale (atresia esofagea, stenosi pilorica e altri, periodo pre e postoperatorio);

2) ustioni e lesioni del cavo orale e della faringe;

3) ustioni estese del corpo;

4) peritonite;

5) ostruzione intestinale paralitica;

6) fistole intestinali alte;

7) vomito incontrollabile;

8) coma;

9) malattie gravi accompagnate da aumento dei processi catabolici e disturbi metabolici scompensati (sepsi, forme gravi di polmonite); 10) atrofia e distrofia;

11) anoressia dovuta a nevrosi.

La nutrizione parenterale deve essere effettuata in condizioni di compensazione dei disturbi volemici, idroelettrolitici, eliminazione dei disturbi del microcircolo, ipossiemia e acidosi metabolica.

Il principio base della nutrizione parenterale è fornire all’organismo adeguate quantità di energia e proteine.

Ai fini della nutrizione parenterale, vengono utilizzate le seguenti soluzioni.

Carboidrati: il farmaco più accettabile utilizzato a qualsiasi età è il glucosio. Il rapporto tra carboidrati nella dieta quotidiana dovrebbe essere almeno del 50-60%. Per un utilizzo completo è necessario mantenere la velocità di somministrazione; il glucosio deve essere fornito con i seguenti ingredienti: insulina 1 unità per 4 g, potassio, coenzimi coinvolti nell'utilizzo dell'energia: piridossal fosfato, cocarbossilasi, acido lipoico, nonché ATP - 0,5–1 mg/kg al giorno per via endovenosa.

Se somministrato correttamente, il glucosio altamente concentrato non provoca diuresi osmotica e un aumento significativo dei livelli di zucchero nel sangue. Per effettuare la nutrizione con azoto vengono utilizzati idrolizzati proteici di alta qualità (amminosolo, amino) o soluzioni di aminoacidi cristallini. Questi farmaci combinano con successo aminoacidi essenziali e non essenziali, sono poco tossici e raramente causano una reazione allergica.

Le dosi dei farmaci proteici somministrati dipendono dal grado di disturbo del metabolismo proteico. Per i disturbi compensati, la dose di proteine ​​somministrate è di 1 g/kg di peso corporeo al giorno. Lo scompenso del metabolismo proteico, espresso da ipoproteinemia, diminuzione del rapporto albumina-globulina, aumento dell'urea nelle urine giornaliere, richiede la somministrazione di dosi aumentate di proteine ​​(3-4 g/kg al giorno) e una terapia anticatabolica. Ciò include ormoni anabolizzanti (retabolil, nerabolil - 25 mg per via intramuscolare 1 volta ogni 5-7 giorni), creazione di un programma di nutrizione parenterale in modalità iperalimentazione (140-150 kcal/kg di peso corporeo al giorno), inibitori della proteasi (contrical, trasylol 1000 unità /kg al giorno per 5–7 giorni). Per un adeguato assorbimento del materiale plastico, ogni grammo di azoto introdotto deve fornire 200–220 kcal. Le soluzioni di aminoacidi non devono essere somministrate con soluzioni concentrate di glucosio, poiché formano miscele tossiche.

Controindicazioni relative alla somministrazione di aminoacidi: insufficienza renale ed epatica, shock e ipossia.

Per correggere il metabolismo dei grassi e aumentare il contenuto calorico della nutrizione parenterale, vengono utilizzate emulsioni di grassi contenenti acidi grassi polinsaturi.

Il grasso è il prodotto più ipercalorico, ma per il suo utilizzo è necessario mantenere dosi e velocità di somministrazione ottimali. Le emulsioni grasse non devono essere somministrate insieme a soluzioni concentrate di glucosio poliionico, né prima o dopo di esse.

Controindicazioni alla somministrazione di emulsioni lipidiche: insufficienza epatica, lipemia, ipossiemia, condizioni di shock, sindrome tromboemorragica, disturbi del microcircolo, edema cerebrale, diatesi emorragica. I dati richiesti sui principali ingredienti della nutrizione parenterale sono riportati nella Tabella 12 e nella Tabella 13.

Tabella 12

Dosi, velocità, contenuto calorico dei principali ingredienti per la nutrizione parenterale

Quando si prescrive la nutrizione parenterale, è necessario somministrare dosi ottimali di vitamine, che sono coinvolte in molti processi metabolici, essendo coenzimi nelle reazioni di utilizzo dell'energia.

Tabella 13

Dosi di vitamine (in mg per 100 kcal) necessarie durante la nutrizione parenterale

Il programma di nutrizione parenterale effettuato in qualsiasi modalità deve essere compilato in condizioni di rapporto equilibrato degli ingredienti. Il rapporto ottimale tra proteine, grassi, carboidrati è 1: 1,8: 5,6. Per la scomposizione e l'inclusione di proteine, grassi e carboidrati durante il processo di sintesi è necessaria una certa quantità di acqua.

Il rapporto tra il fabbisogno di acqua e il contenuto calorico del cibo è di 1 ml H 2 O - 1 kcal (1: 1).

Calcolo del fabbisogno energetico a riposo (RER) secondo Harris-Benedict:

Uomini – EZP = 66,5 + 13,7? peso, kg + 5 ? altezza, cm – 6,8? età (anni).

Donne – EZP = 66,5 + 9,6? peso, kg + 1,8 ? altezza, cm – 4,7? età (anni).

Il valore EFP, determinato dalla formula Harris-Benedict, è in media di 25 kcal/kg al giorno. Dopo il calcolo vengono selezionati il ​​fattore di attività fisica del paziente (PAF), il fattore di attività metabolica (FMA), in base allo stato clinico, e il fattore di temperatura (TF), con l'aiuto del quale viene calcolato il fabbisogno energetico (PE) di un determinato paziente sarà determinato. I coefficienti per il calcolo di FFA, FMA e TF sono riportati nella Tabella 14.

Tabella 14

Coefficiente per il calcolo di FFA, FMA e TF

Per determinare il PE giornaliero, il valore EZP viene moltiplicato per FFA, per FMA e per TF.

In caso di grave intossicazione è necessaria una terapia di disintossicazione attiva, volta a legare ed eliminare le tossine dal corpo. A questo scopo vengono spesso utilizzate soluzioni di polivinilpirrolidone (neocompensan, hemodez) e gelatinolo, che assorbono e neutralizzano le tossine, che vengono poi escrete dai reni. Queste soluzioni vengono somministrate goccia a goccia in una quantità di 5-10 ml/kg di peso corporeo, aggiungendo vitamina C e una soluzione di cloruro di potassio in una quantità minima di 1 mmol/kg di peso corporeo. Il mafusolo, che è un efficace antiipoxante e antiossidante, ha anche una pronunciata proprietà disintossicante. Inoltre, migliora la microcircolazione e le proprietà reologiche del sangue, contribuendo anche all'effetto disintossicante. Per vari avvelenamenti, uno dei metodi di disintossicazione più efficaci è la diuresi forzata.

La somministrazione endovenosa di liquidi ai fini della diuresi forzata è prescritta per gradi gravi di avvelenamento e per quelli più lievi, quando il paziente rifiuta di bere.

Controindicazioni alla diuresi forzata sono: insufficienza cardiovascolare acuta e insufficienza renale acuta (anuria).

L'esecuzione della diuresi forzata richiede una rigorosa considerazione del volume e della composizione quantitativa del fluido somministrato, una somministrazione tempestiva di diuretici e un rigoroso controllo clinico e biochimico. Come soluzione principale per il carico idrico si propone: glucosio 14,5 g; cloruro di sodio 1,2 g; bicarbonato di sodio 2,0 g; cloruro di potassio 2,2 g; acqua distillata fino a 1000 ml. Questa soluzione è isotonica, contiene la quantità richiesta di bicarbonato di sodio, la concentrazione di potassio in essa contenuta non supera il livello consentito e il rapporto tra la concentrazione osmotica di glucosio e sali è 2: 1.

Nella fase iniziale della diuresi forzata è opportuno somministrare anche plasma sostitutivo ed eventuali soluzioni disintossicanti: albumina 8-10 ml/kg, gemodez o neocompensan 15-20 ml/kg, mafusol 8-10 ml/kg, refortan o infucol 6-8 ml/kg, reopoliglucina 15–20 ml/kg.

La quantità totale di soluzioni somministrate dovrebbe superare approssimativamente il fabbisogno giornaliero di 1,5 volte.