Vasi sanguigni del polmone. Arterie e vene bronchiali Interventi sui bronchi

Capillari polmonari, fondendosi, formano postcapillari, di cui a loro volta formano due venule in ciascun lobo polmonare, situate lungo la sua periferia. Anche la posizione periferica è caratteristica delle vene segmentali, a differenza dei bronchi e delle arterie situate al centro del segmento.

Vene segmentali alla radice del polmone si fondono in due grandi tronchi venosi: le vene polmonari superiore e inferiore. La vena polmonare inferiore a destra e a sinistra è un collettore per le vene del lobo inferiore. La vena polmonare superiore a sinistra è formata dalla fusione delle vene segmentali del lobo superiore, mentre a destra riceve anche le vene del lobo medio.

Sistema venoso dei polmoni più variabile di quella arteriosa. Ciò vale anche per i principali tronchi venosi. Pertanto, le vene polmonari superiori e inferiori possono fondersi e confluire nell'atrio sinistro attraverso un tronco comune; talvolta, al contrario, vi è un afflusso separato nell'atrio delle quattro vene zonali. I difetti dello sviluppo includono l'ingresso della vena polmonare nell'atrio destro.
I rapporti di proiezione di arterie e vene determinate su un angiopulmonogram sono stati sviluppati in dettaglio da V. Ya Fridkin.

Arterie bronchiali. Una caratteristica dei polmoni è il doppio apporto di sangue, con la nutrizione dei bronchi e del parenchima polmonare fornita dalle arterie bronchiali, che appartengono alla circolazione sistemica.

Arterie bronchiali partono dall'aorta discendente a livello della 4a vertebra toracica. Ce ne sono due a sinistra, uno a destra. L'arteria bronchiale destra in alcuni casi inizia con la terza arteria intercostale destra.

Entrando nel cancello polmone, le arterie bronchiali si ramificano, collegandosi con numerose anastomosi. I rami delle arterie bronchiali accompagnano i bronchi fino ai bronchioli terminali.

Vene bronchiali Confluiscono nella vena azygos a destra e nelle vene semi-amigos o intercostali a sinistra. Molte piccole vene bronchiali confluiscono nelle vene polmonari.
Arterie bronchiali e polmonari formano un sistema di anastomosi tra la circolazione sistemica e quella polmonare. Queste anastomosi si trovano principalmente nell'area dei bronchioli respiratori e sotto la pleura e sono arterie del tipo di chiusura. Il flusso sanguigno nelle anastomosi broncopolmonari è diretto dal cerchio grande al cerchio piccolo e aumenta durante i processi patologici che causano l'interruzione del flusso sanguigno nell'arteria polmonare.

Dilatazione dei vasi bronchiali e le anastomosi broncopolmonari si osservano nell'ipertensione della circolazione polmonare e nell'area dei focolai infiammatori del parenchima polmonare.

Vene innominate e vena cava superiore

Queste navi sono le prime contrasto con angiopolmonografia generale e i loro cambiamenti indicano la presenza di un processo patologico primario o secondario nel mediastino.

Vene innominate destra e sinistra si formano dalla fusione delle corrispondenti vene giugulare interna e succlavia a livello delle articolazioni sternoclavicolari. La vena anonima sinistra è lunga circa 6 cm, quella destra circa 2,5 cm; quest'ultimo ha un diametro maggiore (D. Nagy).

Vena cava superiore si forma a livello della prima articolazione costosternale destra dalla fusione delle vene anonime sinistra e destra e decorre verticalmente verso il basso. A livello del bordo inferiore della terza cartilagine costale destra sfocia nell'atrio destro. La lunghezza della vena cava superiore è di circa 6-7 cm, diametro - 15-25 mm.

Margine destro della vena cava superiore si estende per circa 0,5 cm verso l'esterno dal bordo destro dello sterno. Sul bordo interno sinistro della vena, gli angiogrammi possono mostrare una depressione arcuata causata dall'adesione dell'arco aortico (A. N. Novikov, A. X. Trakhtenberg, S. Ya. Marmorshtein).

Indice dell'argomento "Studio dei vasi polmonari e delle camere del cuore":

L'emorragia polmonare è l'espettorazione di sangue che entra nel tratto respiratorio inferiore. Può manifestarsi come emottisi (striature di sangue nell'espettorato o sputi occasionali di sangue liquido) o sanguinamento, quando il sangue viene espulso continuamente in grandi quantità. Il sanguinamento massiccio spesso causa la morte per asfissia.

Eziologia

Fino al XX secolo si credeva che la sindrome emorragica polmonare fosse direttamente correlata al famoso aforisma di Ippocrate: “... all'espettorazione del pus segue l'espettorazione del sangue, all'espettorazione di tutto questo segue la consunzione, la consunzione segue la morte... .”.

Nel frattempo, la causa dell'emorragia polmonare, insieme alla tubercolosi, può essere più di 100 malattie dei polmoni, dei vasi sanguigni, degli organi mediastinici, nonché lesioni sistemiche del tessuto connettivo, del sangue, ecc.

Nell'ambito della problematica in discussione risultano di primario interesse le patologie chirurgiche del sistema tracheobronchiale. Tuttavia, quando si diagnostica la sindrome emorragica, è necessario tenere conto di malattie più rare, il cui riconoscimento tempestivo può influenzare significativamente la prognosi della condizione patologica.

Patogenesi

In precedenza, gli pneumologi non avevano dubbi sul ruolo principale del letto arterioso polmonare nella patogenesi del sanguinamento del tratto respiratorio inferiore. Ecco perché i chirurghi toracici ricorsero alla legatura dell'arteria polmonare quando non era possibile eseguire un intervento radicale. La prima impressione fu favorevole, ma le frequenti recidive di emorragia ci costrinsero a considerare la possibilità di danni ad altre strutture vascolari, ad esempio alle arterie bronchiali.

Dati angiografici affidabili hanno dimostrato che nella maggior parte dei casi sono le arterie sistemiche del polmone a causare l'emottisi e il sanguinamento massiccio, talvolta fatale, nella distruzione batterica acuta e cronica del polmone, bronchiectasie, displasia cistica, ecc.

Tuttavia, con la cancrena polmonare a seguito della completa distruzione delle strutture broncopolmonari, la fonte di sanguinamento massiccio, di regola, sono i rami dell'arteria polmonare e gli affluenti delle vene polmonari. Nel cancro del polmone possono sanguinare sia i vasi della circolazione polmonare che le arterie sistemiche.

Il concetto di "circolazione sistemica dei polmoni" comprende, prima di tutto, i vasi bronchiali, così come le arterie della parete toracica, del mediastino, della cavità addominale e di altri organi che trasportano il sangue arterioso ai polmoni.

Questi vasi si estendono dall'aorta e forniscono nutrimento alle strutture broncopolmonari. Forniscono sangue ai bronchi, alla pleura viscerale, alle pareti dei vasi polmonari, al tessuto interstiziale, all'esofago, ai linfonodi broncopolmonari e mediastinici, alle strutture nervose, al tessuto collagene degli alveoli, ecc. Le arterie bronchiali nascono dall'aorta toracica a livello della IV -VI vertebre toraciche, ma la posizione delle loro bocche può variare.

K.I. Suslov (1895), sulla base di uno studio su 113 cadaveri umani, descrisse 18 varianti dell'origine delle arterie bronchiali. Analizzando i dati ottenuti, l'autore ha concluso sul significato funzionale del sistema vascolare bronchiale, sottolineando che la riduzione del numero delle arterie bronchiali è la chiave della frequenza delle malattie polmonari, “perché il polmone, riceve meno sangue arterioso vivo. . è meno in grado di combattere vari pericoli esterni. Il numero e il tipo di origine delle arterie bronchiali possono essere molto diversi.

Sono stati descritti vari numeri di arterie bronchiali. Molto spesso è uguale a tre: due arterie forniscono sangue al polmone sinistro, una a destra. Oltre all'aorta e ai vasi intercostali, sono note ulteriori fonti di arterie bronchiali: le arterie succlavia, toracica interna e vertebrale, il tronco celiaco, i segmenti toracico inferiore e subfrenico dell'aorta. Dai vasi pericardici e diaframmatici possono nascere arterie accessorie per l'apporto sanguigno alle strutture broncopolmonari.

La posizione dei tronchi principali delle arterie bronchiali sui bronchi principali è più costante. I vasi del polmone destro sono localizzati nel tessuto peribronchiale della superficie anteriore del bronco principale destro; le arterie che vanno al polmone sinistro si trovano sulla superficie superoposteriore del bronco sinistro. L'ulteriore decorso delle arterie bronchiali corrisponde alla divisione dei bronchi nei bronchioli terminali.

Il diametro delle arterie bronchiali varia normalmente da 0,3 a 1,2 mm e aumenta notevolmente in alcuni difetti cardiaci congeniti (complessi di Fallot) e nelle malattie infiammatorie polmonari. Il grado di iperplasia delle arterie bronchiali e di ipervascolarizzazione periferica dipende dalla durata e dall'attività del processo infiammatorio.

Il letto vascolare bronchiale è strettamente interconnesso con la circolazione polmonare a livello capillare e precapillare. Le connessioni precapillari tra il sistema circolatorio polmonare e quello bronchiale raggiungono un grado significativo di sviluppo in caso di malattie polmonari suppurative, difetti cardiaci congeniti ed embolia polmonare.

Le anastomosi tra i rami delle arterie bronchiali e polmonari influenzano in modo significativo l'emodinamica della circolazione polmonare e il loro danno da parte del processo patologico provoca lo sviluppo di emorragia polmonare.

Epidemiologia

L'emorragia polmonare è più comune negli uomini (70%) di età compresa tra 30 e 60 anni. La frequenza di questa condizione patologica dipende dal livello di diagnosi di varie malattie polmonari, dalla tempestività e dall'adeguatezza del loro trattamento: quanto più avanzate sono le forme di danno polmonare, tanto maggiore è il rischio di sviluppare sanguinamento dalle vie respiratorie inferiori.

Prevenzione

L'emorragia polmonare può essere prevenuta con un trattamento tempestivo e adeguato di malattie che sono irte della sua insorgenza: lesioni polmonari purulente, neoplasie maligne, tubercolosi.

Classificazione

La base per la classificazione dell'emorragia polmonare è un indicatore che determina principalmente la prognosi. Da questo punto di vista è opportuno stimare il volume della perdita di sangue per unità di tempo. Ma anche tenendo conto del fattore tempo, l’interpretazione della sindrome emorragica polmonare è molto varia.

Grado I (emottisi):

• IA - 50 ml/giorno;
• I B - 50-200 ml/giorno;
• I B - 200-500 ml/giorno.

Grado II (sanguinamento massiccio):

• II A - 30-200 ml/ora;
• II B - 200-500 ml/ora.

Grado III (sanguinamento abbondante):

• III A - 100 ml o più contemporaneamente (accompagnato da gravi disturbi della ventilazione polmonare);
• III B - ostruzione acuta dell'albero tracheobronchiale e asfissia, indipendentemente dall'entità della perdita di sangue.

Diagnostica

Le manifestazioni cliniche dell'emorragia polmonare, così come le tattiche diagnostiche e terapeutiche, dipendono dalla sua intensità. Con l'emottisi (grado I), le condizioni del paziente, di regola, non soffrono. In caso di sanguinamento massiccio (grado II) o abbondante (grado III), il sangue esce in un boccone, il paziente non ha il tempo di tossire, compaiono rapidamente segni di insufficienza respiratoria - si sviluppa asfissia a causa dell'aspirazione del liquido emorragico nel bronchi di un polmone sano.

In caso di emorragia polmonare di I grado (emottisi), è possibile effettuare un esame radiografico (principalmente TC), che consente di stabilirne la causa e determinare l'entità del danno polmonare. Successivamente è necessario eseguire la broncoscopia a fibre ottiche.

In caso di grado II (emorragia polmonare massiva), è necessario utilizzare i metodi diagnostici più rapidi e informativi, tenendo conto del fatto che è nelle prime ore che la mortalità nella sindrome emorragica è più alta. Ecco perché l’esame endoscopico è di fondamentale importanza.

La diagnosi topica della fonte di sanguinamento (segmento, lobo, polmone) è possibile solo quando tracheobroncoscopia d'urgenza. La localizzazione segmentale del vaso sanguinante può essere determinata in caso di emorragia polmonare di grado I, lobare - di grado II e di grado III può essere determinato solo il lato dell'emorragia.

Non esistono controindicazioni assolute per l’esecuzione della tracheobroncoscopia. Controindicazioni relative possono essere considerate forme gravi di cifoscoliosi, processi deformanti nell'area maxillo-facciale e una condizione terminale. In caso di sanguinamento massiccio dal tratto respiratorio inferiore, è necessario limitarsi all'esame della trachea e dei bronchi principali e iniziare immediatamente le manipolazioni mediche.

È possibile stabilire con precisione la fonte del sanguinamento e la sua localizzazione solo con l'aiuto di arteriografia bronchiale, meno spesso - angiopolmonografia, in cui viene eseguito il contrasto della nave danneggiata.

Il cateterismo delle arterie bronchiali viene effettuato mediante puntura dell'arteria femorale e inserimento retrogrado del catetere mediante la tecnica Seldinger nell'aorta toracica.

La ricerca degli sbocco delle arterie bronchiali viene effettuata a livello delle vertebre toraciche IV-VI, il più delle volte nello spazio delimitato dalla colonna d'aria del bronco principale sinistro. Di norma, non è difficile individuare gli sbocco delle arterie bronchiali destre situate sulla parete laterale destra dell'aorta. È più difficile esaminare le arterie bronchiali sinistre e il tronco bronchiale comune, poiché questi vasi di solito originano dalla parete anteriore dell'aorta e il fissaggio della sonda alle loro bocche è difficile. È consigliabile disporre di un pannello di cateteri con diversi angoli di piegatura e lunghezze della punta distale. Ciò aiuta a ridurre il numero di studi falliti.

Prima dell'iniezione di un mezzo di contrasto, è necessario un test della novocaina (10 ml di soluzione di procaina allo 0,5%) per prevenire danni al midollo spinale e ridurre il dolore quando il catetere entra nell'arteria intercostale.

I segni angiografici di emorragia polmonare sono divisi in diretti e indiretti. Sintomi diretti comprendono lo stravaso di sangue di contrasto al culmine del sanguinamento e la trombosi dei rami dell'arteria bronchiale nell'immediato periodo post-emorragico.

Tra i sintomi indiretti dell'emorragia polmonare, il più informativo è la diffusione periarteriosa del mezzo di contrasto. Sugli angiogrammi, è caratterizzato dalla scomparsa dei contorni della nave, dall'eccessiva saturazione locale del tessuto perivascolare e peribronchiale con un mezzo di contrasto. A differenza dello stravaso, l’infiltrazione periarteriosa è meno intensa e non ha un confine chiaro con i tessuti circostanti.

Con l'angiografia è possibile determinare la causa del sanguinamento, ad es. malattia primaria. Cause rare di emorragia polmonare comprendono le fistole aortopolmonari, solitamente accompagnate da emorragie massicce.

La broncoscopia e l'angiografia sono i metodi principali di diagnosi topica dell'emorragia polmonare, che, di regola, si trasformano in procedure emostatiche terapeutiche.

Trattamento

Nel 1976 in Francia, sulla base di un sondaggio condotto tra pneumologi, si è giunti ad una conclusione sullo stato del problema. È stato stabilito che una massiccia emorragia polmonare senza trattamento nella maggior parte dei casi termina con la morte. Il trattamento farmacologico e parachirurgico non previene la morte nel 56% dei pazienti. L'intervento chirurgico per il sanguinamento in corso del tratto respiratorio inferiore riduce la mortalità al 19%.

La conclusione è: “Un sanguinamento grave è una questione di morte senza trattamento; morte nonostante il trattamento; morte, evitata grazie alle cure...”

Sanguinamento di qualsiasi origine, e soprattutto polmonare, in cui sensazioni specifiche (mancanza di respiro, soffocamento, paura della morte) si aggiungono alle manifestazioni generali di perdita di sangue, possono spaventare il paziente e traumatizzare la psiche. Ecco perché, se il tempo lo consente, è necessario calmarlo e convincerlo a non aver paura di tossire il catarro per liberare le vie respiratorie.

Le possibilità di prestare il primo soccorso in caso di emorragia polmonare al di fuori dell'ospedale sono limitate, quindi il paziente deve essere ricoverato il più rapidamente possibile, dandogli una posizione “semi-seduta” durante il trasporto per una migliore espettorazione del sangue.

Trattamento conservativo

I metodi di trattamento farmacologico mirano principalmente a ridurre la pressione sanguigna (ipotensione controllata) al fine di creare le condizioni per la trombosi del vaso sanguinante (in particolare le arterie bronchiali).

Come agenti farmacologici, il nitroprussiato di sodio viene utilizzato alla dose di 0,25-5 mcg/(kg x min.) per via endovenosa, azametonio bromuro (pentammina) - 0,5-1,0 ml di una soluzione al 5% per via endovenosa, isosorbide dinitrato (nitrosorbide) - 0,01 g sotto la lingua. Se la fonte del sanguinamento risulta essere l'arteria polmonare, è possibile utilizzare una soluzione di aminofillina al 2,4% (aminofillina), che viene diluita in 10 ml di destrosio al 40% e iniettata lentamente in una vena.

Come metodo indipendente, il trattamento conservativo dell'emorragia polmonare ha perso la sua rilevanza oggi. Attualmente, tra la varietà di procedure mediche, le procedure parachirurgiche hanno assunto il ruolo di primo piano.

Trattamento parachirurgico

Il deterioramento delle condizioni dei pazienti e l'esito sfavorevole di una massiccia emorragia polmonare sono causati non tanto dalla perdita di sangue quanto dall'insufficienza respiratoria dovuta all'aspirazione di sangue nelle parti intatte dei polmoni e allo sviluppo dell'asfissia.

Per prevenire e curare l'insufficienza respiratoria si utilizzano diverse tecniche volte a disostruire l'albero tracheobronchiale e a proteggere dal flusso sanguigno le parti sane dell'apparato respiratorio. In caso di emorragie massive è consigliabile utilizzare metodi che consentano l'aspirazione del sangue direttamente dai bronchi. In una situazione del genere, la tracheobroncoscopia d'urgenza è ottimale.

Con l'emorragia polmonare in corso, la tracheobroncoscopia consente di localizzare (delimitare) l'area del vaso sanguinante mediante occlusione bronchiale endoscopica, arrestare il flusso di sangue nelle vie aeree e ripristinarne la pervietà.

In caso di sanguinamento in corso di I grado e al di fuori di un episodio emorragico, la tracheobroncoscopia consente di igienizzare il focolaio patologico, liberare ascessi intrapolmonari e svuotarli nelle vie respiratorie, oppure isolare il focolaio patologico per prevenire infezioni da aspirazione di parti sane dell'albero tracheobronchiale .

Per l'occlusione bronchiale endoscopica viene utilizzato il poliuretano (gommapiuma) a pori fini, calibrato tenendo conto dei possibili livelli di occlusione. Gli otturatori in schiuma sono formati sotto forma di cilindri lunghi da 0,5 a 2,5 cm con una sezione trasversale 1,5-2 volte maggiore del livello di occlusione previsto.

L'occlusione selettiva dei bronchi nei casi di emorragia polmonare di grado I-II a livello lobare e segmentale viene eseguita utilizzando un broncoscopio a fibre ottiche.

Per i gradi IIB-IIIA, B viene utilizzato un broncoscopio rigido con un tubo del diametro maggiore possibile (n. 9-12). Il controllo visivo è limitato alla trachea e ai bronchi principali, ma se il sanguinamento massiccio continua nella prima fase, questa quantità di informazioni è abbastanza, l'importante è determinare il polmone sanguinante.

Quindi il tubo viene diretto verso il sangue che entra nel bronco principale, il sistema di illuminazione viene disconnesso e un otturatore viene inserito alla cieca attraverso il tubo con una pinza, vincendo la resistenza. La sensazione di fallimento e la facilità di movimento della pinza indicano la sua penetrazione nel bronco. Al tubo viene collegato un sistema di illuminazione, viene corretta la posizione dell'otturatore e viene igienizzato l'albero bronchiale del lato opposto.

L'occlusione bronchiale endoscopica arresta il flusso di sangue nelle vie aeree e garantisce una ventilazione sufficiente delle parti sane dell'albero tracheobronchiale. Tuttavia, questa procedura non è un metodo di emostasi definitiva. È necessaria l'occlusione endovascolare del vaso sanguinante (solitamente le arterie bronchiali) o un intervento chirurgico transtoracico.

Tra la fine degli anni '60 e la prima metà degli anni '70 furono sviluppati gli aspetti tecnici del cateterismo delle arterie bronchiali e del loro contrasto e fu studiata approfonditamente l'angiosemiotica delle malattie polmonari. Ciò ha permesso di rivalutare il significato dei disturbi circolatori broncopolmonari regionali e di dimostrare la fattibilità dell'utilizzo di metodi di interventi terapeutici endovascolari.

La cateterizzazione terapeutica e diagnostica delle arterie bronchiali comprende diverse fasi successive:

• puntura e cateterizzazione dell'arteria femorale;
• far avanzare la sonda nell'aorta toracica e cercare gli sbocco delle arterie bronchiali;
• Esame con contrasto a raggi X;
• emostasi endovascolare.

L'occlusione delle arterie bronchiali è prodotta da emboli non assorbibili. Una delle condizioni per l'affidabilità dell'emostasi endovascolare, soprattutto nei pazienti con suppurazione polmonare cronica complicata da sanguinamento massiccio dal tratto respiratorio inferiore, è l'esclusione di tutte le arterie bronchiali che partecipano all'afflusso di sangue alla zona patologica.

Altrimenti, il rischio di sanguinamento ricorrente aumenta in modo significativo. È spesso causata da collettori arteriosi bronchiali e non bronchiali aberranti. Quando parliamo di fonti sistemiche non bronchiali di afflusso di sangue al polmone, che possono causare emottisi ricorrenti, intendiamo principalmente i vasi intercostali.

Le arterie intercostali devono essere occluse se gli angiogrammi rivelano segni incondizionati dei loro cambiamenti patologici dovuti a un processo intrapolmonare o se viene stabilita una connessione collaterale con un'arteria bronchiale sanguinante. Più spesso, questa situazione si verifica nei pazienti con ascesso polmonare cronico, meno spesso nella distruzione batterica acuta e nel cancro polmonare periferico, complicato da polmonite paracarcinomatosa.

A seconda dell'intensità dell'emorragia polmonare, è necessario seguire un trattamento specifico e un algoritmo diagnostico. L'algoritmo prevede come misure principali l'occlusione bronchiale endoscopica (tracheobroncoscopia) e l'occlusione endovascolare delle arterie bronchiali.

In caso di emorragia polmonare di grado I, deve essere utilizzata l'occlusione selettiva dei bronchi segmentali e subsegmentali utilizzando un broncoscopio a fibre ottiche. A questo livello, i pazienti del sottogruppo B, così come i sottogruppi A e B, vengono inviati al reparto di chirurgia endovascolare in caso di recidiva di emorragia.

Nei gradi IB e IIA, dopo un'occlusione endovascolare riuscita, i pazienti possono essere indirizzati al dipartimento di pneumologia o chirurgia toracica.

In caso di emorragia polmonare di grado IIB e III, è consigliabile trasportare il paziente al reparto di chirurgia endovascolare (scavalcando altri reparti), dove vengono eseguiti contemporaneamente l'occlusione bronchiale endoscopica e gli interventi intravascolari.

In caso di sanguinamento abbondante, la rianimazione inizia immediatamente, al capezzale del paziente. La componente principale è l'intubazione tracheale con aspirazione costante di sangue prima di eseguire una tracheobroncoscopia rigida con occlusione del bronco principale o lobare.

L'organizzazione del lavoro in un istituto specializzato presuppone la possibilità di eseguire la tracheobroncoscopia di rianimazione per pazienti con sanguinamento massiccio e abbondante in tutte le fasi della cura.

L'occlusione bronchiale endoscopica consente nel 100% dei casi di arrestare il flusso di sangue nell'albero tracheobronchiale, cioè eseguire il passo più importante per prevenire l'ingresso di sangue nel polmone controlaterale e l'asfissia. Le tecniche endovascolari sono efficaci solo nell'88% dei pazienti, nel 12% possono verificarsi recidive precoci di emorragia polmonare;

I pazienti con distruzione batterica acuta dei polmoni, inclusa la cancrena, devono essere sottoposti a occlusione bronchiale endoscopica profilattica se viene proposta la pleuroscopia con necrosequestrectomia endoscopica, in cui si verifica effettivamente una massiccia emorragia polmonare.

Se le misure conservative e le procedure parachirurgiche sono inefficaci, l'intervento chirurgico è indicato per un paziente con emorragia polmonare.

Chirurgia

A seconda del periodo di sanguinamento e delle sue cause, gli interventi si dividono in urgenti, urgenti e pianificati.

Gli interventi d'urgenza (eseguiti entro 24 ore dalla comparsa del sanguinamento) sono indicati in caso di sanguinamento massivo e abbondante, se i metodi di emostasi parachirurgica non vengono utilizzati o si rivelano inefficaci; con sanguinamento pleurico polmonare in corso in pazienti con fistole bronchiali ed empiema pleurico, se l'emostasi endovascolare è impossibile.

Gli interventi urgenti (24 ore - 8 giorni) vengono eseguiti per due motivi: il trattamento conservativo e parachirurgico non ha fornito un'emostasi stabile; la progressione della malattia di base (ad esempio la cancrena polmonare) determina la gravità delle condizioni del paziente e le complesse procedure di terapia intensiva e parachirurgiche sono inefficaci.

Le operazioni pianificate vengono eseguite secondo le indicazioni accettate in pneumologia chirurgica e mirano a trattare la malattia primaria.

Riso. 5.11. Segmenti polmonari.

muscoli e muscoli addominali. Tutti i muscoli dell'addome e della schiena sono coinvolti nell'aumento dell'espirazione.

La funzione respiratoria dei polmoni dipende dalle caratteristiche della loro ventilazione, dalla diffusione dei gas attraverso la membrana polmonare e dal flusso sanguigno capillare nella circolazione polmonare.

La ventilazione e il flusso sanguigno nei polmoni sono generalmente irregolari. Nella zona delle sezioni superiori la ventilazione e soprattutto il flusso sanguigno attraverso il sistema arterioso polmonare peggiorano. La predominanza della ventilazione sul flusso sanguigno determina una migliore arterializzazione del sangue che scorre dalle parti superiori dei polmoni e viceversa.

Per stabilizzare la condizione degli alveoli, la condizione del sistema tensioattivo è di importante importanza fisiologica. Con la sua carenza, la compliance dei polmoni diminuisce e lo scambio di gas viene bruscamente interrotto.

5.5. Arterie polmonari e bronchiali

I vasi sanguigni dei polmoni sono rappresentati dall'arteria polmonare e dai suoi rami (circolazione polmonare), arterie bronchiali (cerchio grande). I rami destro e sinistro dell'arteria polmonare originano dal tronco polmonare e trasportano il sangue venoso per lo scambio di gas. Sono divisi in vasi segmentali, subsegmentali e intralobulari molto più piccoli. La tipologia di divisione è prevalentemente dicotomica e corrispondente al caso -

Riso. 5.12. Arterie bronchiali (diagramma) e loro opzioni di ramificazione (a, b, c).

nio dei bronchi. Le arteriole passano nei precapillari, che si trovano tra i dotti alveolari e danno origine ai capillari. Il diametro dei capillari alveolari è 6-12 micron. I capillari formano postcapillari, che poi formano venule e vene polmonari.

Le arterie bronchiali nascono dall'aorta o dall'arteria intercostale, trasportano il sangue arterioso e forniscono l'afflusso di sangue ai polmoni (Fig. 5.12). Le arterie bronchiali accessorie possono originare dall'arteria succlavia destra, dal tronco tireocervicale destro e dalle arterie toraciche interne. Il numero totale di arterie bronchiali va da 2 a 6. Più spesso ci sono 4 arterie bronchiali, 2 ciascuna nei bronchi destro e sinistro. Il diametro di queste arterie all'inizio raggiunge 0,2-0,25 cm. Numerosi rami delle arterie bronchiali si anastomizzano

Si collegano con le arterie tiroidee inferiori, con le arterie esofagee e mediastiniche. A livello dei piccoli rami, i sistemi delle arterie polmonare e bronchiale si anastomizzano tra loro, formando un'ampia rete di connessioni arterio-arteriose.

La pressione sistolica nel tronco polmonare è 16-30 mm Hg. Art., diastolico - 5-14 mm Hg. Arte. Nelle arterie bronchiali la pressione è vicina a quella aortica e nella fase di sistole è di 110-120 mmHg. Arte.

5.6. Sistema linfatico dei polmoni

Il sistema linfatico dei polmoni è costituito da capillari linfatici, vasi linfatici e linfonodi.

Nei polmoni ci sono due reti di capillari linfatici: superficiale e profonda. La rete superficiale si trova nella pleura viscerale, mentre la rete profonda si trova nel parenchima polmonare. Entrambe le reti si anastomizzano ampiamente tra loro e formano un'unica rete linfocapillare. I capillari linfatici all'interno dei lobuli polmonari e tra loro, attorno ai bronchioli e ai vasi sanguigni, nello strato sottomucoso dei bronchi formano plessi linfatici intraorganici e, collegando, vasi linfatici del polmone. Successivamente, i vasi linfatici formano dei collettori e, lungo i vasi sanguigni intrapolmonari, sono diretti ai linfonodi intraorgano (broncopolmonari) ed extraorgano.

I diametri dei linfonodi sono molto variabili: da 1 a 50 mm. Esternamente il linfonodo è ricoperto da un connettore con capsula intrecciata, da cui si estendono sottili trabecole verso l'interno. Dividono il parenchima linfoide del nodo in compartimenti, nei quali si distinguono gli strati corticale e midollo. Nello strato corticale sono presenti noduli linfoidi rotondi con predominanza di linfociti B e al confine con il midollo - linfociti T. L'intero parenchima del linfonodo è penetrato dai seni. Vasi che trasportano la linfa nel seno sottocapsulare. La linfa passa quindi attraverso la rete finemente ad anello dei seni nel midollo. Questa rete è costituita da fibre reticolari, linfociti (principalmente di tipo B), macrofagi, plasma e altre cellule. Il deflusso della linfa dal linfonodo avviene attraverso il seno portale, dal quale i vasi linfatici sono diretti verso altri linfonodi o dotti.

Durante il passaggio attraverso il sistema cellulare reticolare dei seni linfonodali, la linfa viene filtrata. Vengono trattenute particelle di cellule morte, particelle di polvere, polvere di tabacco, cellule tumorali e MBT.

I linfonodi sono una componente del sistema immunitario e svolgono un ruolo importante nell’immunità antitubercolare e antitumorale. Gli MBT, a seconda del grado di immunità antitubercolare, subiscono una fagocitosi completa o incompleta nei linfonodi.

I linfonodi broncopolmonari intraorganici si trovano nei siti di divisione dei bronchi e sono collegati tra loro da vasi linfatici internodali. Il numero totale di linfonodi intraorganici varia ampiamente, da 4 a 25. Anche i diametri dei linfonodi variano notevolmente, da 1 a 26 mm. I vasi linfatici efferenti dei linfonodi broncopolmonari intraorgano non vanno ai linfonodi extraorgano. La posizione e i nomi dei linfonodi extraorgano (intratoracici) sono presentati in Fig. 5.13.

Ci sono broncopolmonari, biforcazioni (inferiori)

				tracheobronchiale), pa-
				rattracheale
				cheobronchiale)					linfatico
				nodi ici.
				Extraorganico					broncopul-
				monale				linfatico
				si trovano i nodi
						polmoni, intorno
				ny bronchi e vasi, nel le
				legamento e connettersi
								corto
				zhuzlovymi			linfatico
				vasi. IN					linfatico
				vasi linfatici negli alimenti
				acqua, cuori, diaframmi.
						extraorganico
				polmonare					linfatico
							in uscita
				direzione dei vasi fatici
		5.13. Topografia extraorgano		principalmente alla biforca
				nodi di zione. In qualche
		linfonodi				in uscita
	stenia [secondo G. Corning, 1936].
								diretto
	1 - broncopolmonare,
	forcazione, 3 - tracheobronchiale			ma nel dotto toracico,
	ny e paratracheale inferiore, 4 -			esofageo					pre-aorto-
	linfatici paratracheali superiori			carotide				linfatico
	nodi del cielo.			nodi. Numero di biforcazioni
				linfonodi

varia da 1 a 14 e il loro diametro varia da 3 a 50 mm. Il linfonodo più grande si trova solitamente sotto il bronco principale destro. I vasi linfatici efferenti dei nodi della biforcazione sono diretti verso l'alto lungo i bronchi principali e la trachea fino ai linfonodi paratracheali. Nella maggior parte dei casi, fluiscono simultaneamente nei linfonodi paratracheali destro e sinistro, spesso nel cervicale e talvolta nel tronco giugulare destro o nell'angolo venoso destro formato dalla confluenza delle vene giugulare interna destra e succlavia.

I linfonodi paratracheali si trovano a destra e a sinistra nell'angolo ottuso tra la trachea e il corrispondente bronco principale e si estendono sotto forma di catena lungo il bordo laterale della trachea fino al livello dell'arteria succlavia. Il loro numero varia da 3 a 30, e il loro diametro varia da 2 a 45 mm a destra e da 2 a 20 mm a sinistra.

Dai linfonodi paratracheali destri i vasi linfatici efferenti salgono al collo e nella maggior parte dei casi sfociano nel tronco giugulare destro o nel ventricolo destro.

		Tronchi linfatici				Riso. 5.15. Dotto toracico nel sito
	nel luogo della loro confluenza con la destra					la sua confluenza con la venosa sinistra
		angolo - luogo di confluenza				angolo - luogo
	interno destro			giugulare e		interno		giugulare e
	vena succlavia.					vena cinese
	1 - linfa giugulare laterale destra					1 - arco del dotto toracico; 2 - sinistra
	nodi di tic; 2 - giugulare destra
						linfonodi giugulari laterali
	tronco; 3 - giusto		interno
							3 - tronco giugulare sinistro; 4-
	naya vena;	4 - giusto		broncomedia-
						tronco succlavio sinistro; 5 - li
	tronco stinale;		5 - giusto
							succlavia
	clavicolare		6 - giusto
						giugulare interna
	clavicolare		7 - giusto
						condotto [secondo M. A. Sapin, 1986].
	dotto fatico [secondo M.A. Sapi-

angolo del naso (Fig. 5.14). Molto meno spesso confluiscono in altri linfonodi vicini o direttamente nel dotto toracico. A sinistra, i vasi linfatici efferenti dai linfonodi paratracheali, di regola, confluiscono nel dotto toracico (Fig. 5.15), meno spesso nei linfonodi tracheobronchiali destri.

La linfa dai polmoni e dai bronchi attraverso i linfonodi del mediastino entra principalmente attraverso il dotto toracico e in quantità minori attraverso il tronco linfatico giugulare destro nel letto venoso. Tuttavia, in caso di blocco delle vie linfatiche, aumento della pressione venosa o variazioni della pressione intratoracica, è possibile anche un flusso linfatico retrogrado periodico.

I polmoni sono forniti da due sistemi vascolari separati, costituiti dalle arterie polmonare e bronchiale. Le arterie polmonari trasportano sangue deossigenato a bassa pressione. La connessione tra le arterie polmonari e bronchiali risiede anche nel fatto che, bypassando i capillari, formano anastomosi vascolari. Forniscono il 99% del flusso sanguigno ai polmoni e partecipano allo scambio di gas nella membrana capillare alveolare.

Funzioni delle arterie bronchiali

Queste arterie forniscono nutrimento alle strutture di supporto dei polmoni, comprese le arterie polmonari, ma di solito non partecipano allo scambio di gas. I rami dell'arteria bronchiale trasportano il sangue ossigenato ai polmoni ad una pressione sei volte superiore a quella delle arterie polmonari. Sono collegati ai polmoni tramite numerose anastomosi microvascolari a livello degli alveoli e dei bronchioli respiratori.

In vari casi che comportano una compromissione dell'arteria polmonare (p. es., vasculite e malattia tromboembolica polmonare cronica), le arterie e le loro connessioni anastomotiche possono dilatarsi, consentendo a una maggiore percentuale di gittata cardiaca di fluire attraverso il sistema delle arterie bronchiali.

Posizione

Le arterie bronchiali originano solitamente dall'arteria discendente prossimale ortotopico quando si trovano tra la placca terminale superiore del corpo vertebrale T5 e la placca terminale inferiore del corpo vertebrale T6. Il punto di riferimento per le arterie ortotopiche all'angiografia è 1 cm sopra o sotto il livello del bronco principale sinistro quando attraversa l'aorta toracica discendente.

Vengono chiamate arterie bronchiali che si trovano altrove nell'aorta o che derivano da altri vasi ectopico.

All'angio-TC che valutava l'emottisi, il 64% dei pazienti presentava arterie ortotopiche e il restante 36% aveva almeno un'arteria ectopica, il più delle volte derivante dalla superficie inferiore dell'arco aortico.

Altri rapporti successivi all'ecografia delle arterie bronchiali indicano la presenza di arterie ectopiche nell'8,3%-56% di tutti i pazienti, a seconda del metodo di esame (cioè autopsia o angiografia).

I potenziali siti di origine ectopica includono:

• arco aortico inferiore;
• aorta toracica discendente distale;
• cellula tiroidea;
• arteria mammaria interna;
• arteria coronaria.

Le arterie bronchiali che originano dall'arteria coronaria possono causare infarto miocardico o angina a causa del furto coronarico.

Rilevanza clinica

Le arterie bronchiali possono essere modificate in varie patologie. Ad esempio, si dilatano e diventano tortuose in caso di ipertensione. Per alcune malattie (bronchiectasie, cancro, tubercolosi, ecc.) che portano all'emottisi, è possibile ricorrere all'embolizzazione arteriosa per arrestare l'emorragia.

Resistenza delle arterie bronchiali all'aterosclerosi

Non è ancora noto se la malattia arteriosclerotica colpisca queste arterie.

Ma gli scienziati americani hanno condotto uno studio pilota per stimare la prevalenza dell'arteriosclerosi delle arterie, confrontarla con alcuni parametri arteriosclerotici clinici e di laboratorio o con qualsiasi malattia coronarica coesistente e confermare il significato clinico.

Arterie di 10-15 mm di lunghezza sono state prelevate da 40 pazienti con un'età media di 62-63 anni. Sono stati registrati la loro storia medica e dettagliati fattori di rischio clinici e di laboratorio per l'arteriosclerosi.

Dopo l'esame ecografico delle arterie bronchiali, il loro diametro medio era di 0,97 mm. L'istologia ha rivelato sclerosi calcifica mediale in solo 1 paziente (2,5%) senza concomitanti lesioni aterosclerotiche accertate o restringimento del lume. Inoltre, il diametro dei vasi era significativamente correlato non solo con lo stadio più elevato della malattia (p = 0,031), ma anche con l'occlusione del ramo bronchiale prossimale (p = 0,042). Gli scienziati hanno notato una leggera correlazione tra aterosclerosi e sindrome metabolica (p = 0,075).

Definizione dell'arteria polmonare e sua funzione

L'arteria polmonare inizia a livello del ventricolo destro del cuore e poi si divide in due per raggiungere ciascun polmone, dove si divide in tanti rami. Il ruolo dell'arteria polmonare è trasportare il sangue deossigenato dal cuore ai polmoni. Un'embolia polmonare può verificarsi nell'arteria polmonare quando è ostruita da un coagulo che interrompe la circolazione. I subacquei a volte diventano vittime di embolia polmonare dopo che si forma una bolla di gas nell'arteria polmonare.

Ubicazione della filiale

Il ramo dell'arteria polmonare ha una lunghezza che varia da 4,5 cm a 5 cm. Il suo diametro è di 3,5 cm e il suo spessore è di circa 1 mm.

La parte orizzontale del torace tocca il ramo polmonare per tutta la sua lunghezza.

L'arteria polmonare è circondata da una membrana sierosa, caratteristica dell'aorta.

Malattie dell'arteria polmonare

Un'embolia polmonare è un'ostruzione delle arterie causata da un coagulo o da una bolla di gas che non si dissolve nel sangue. Le arterie di solito soffrono delle conseguenze della malattia tromboembolica. Metodi per diagnosticare l'embolia polmonare:

• scintigrafia perfusionale, che permette di vedere la differenza tra ventilazione normale e vascolarizzazione compromessa da un coagulo. Questo esame è in grado di rilevare la differenza tra ventilazione e perfusione, consentendo di effettuare una diagnosi accurata del paziente;
• Un angioscopio (arteriografia/TC) viene utilizzato per diagnosticare un polmone già malato.

Alcuni difetti cardiaci congeniti possono influenzare negativamente queste arterie:

• assenza o atresia dell'arteria polmonare;
• restringimento o stenosi dell'arteria polmonare;
• posizione errata.

Se la pressione dell'arteria polmonare è troppo alta, viene diagnosticata l'ipertensione arteriosa polmonare o PAH, che è una malattia completamente diversa dall'ipertensione arteriosa generale. Può essere primitivo (cioè senza motivo) o secondario.

Vena cava superiore e inferiore

Il corpo umano ha due tipi di vena cava: vena cava superiore e vena cava inferiore. Entrambi servono a trasportare il sangue dagli organi al cuore. Pertanto, la vena cava inferiore riceve sangue da vari organi situati nella cavità addominale, nel tratto digestivo e negli arti inferiori attraverso la vena porta.

La vena cava superiore raccoglie il sangue dalla testa, dal collo, dal torace e dalle estremità superiori attraverso la vena cava. Queste vene hanno un punto comune nell'atrio destro del cuore.

Conclusione

Le arterie bronchiali non devono essere confuse con le arterie polmonari. Fanno parte della circolazione polmonare e forniscono la vascolarizzazione funzionale dei polmoni, portando il sangue bianco ossigenato dal ventricolo destro per essere ossigenato. D’altro canto, le arterie bronchiali svolgono un ruolo importante: portano ai polmoni sangue ossigenato e ricco di sostanze nutritive.

I vasi sanguigni dei polmoni sono rappresentati dall'arteria polmonare e dai suoi rami (circolazione polmonare), arterie bronchiali (cerchio grande). I rami destro e sinistro dell'arteria polmonare originano dal tronco polmonare e trasportano il sangue venoso per lo scambio di gas. Sono divisi in vasi segmentali, subsegmentali e intralobulari molto più piccoli. Il tipo di divisione è prevalentemente dicotomica e corrisponde alla divisione dei bronchi. Le arteriole passano nei precapillari, che si trovano tra i dotti alveolari e danno origine ai capillari. Il diametro dei capillari alveolari è di 6 μm. I capillari formano i postcapillari, dai quali si formano poi le venule. Le arterie bronchiali nascono dall'aorta o dall'arteria intercostale, trasportano il sangue arterioso e forniscono sangue ai polmoni. Le arterie bronchiali accessorie possono originare dall'arteria succlavia destra, dal tronco sticocervicale destro e dalle arterie mammarie interne. Il numero totale di arterie bronchiali va da 2 a 6. Più spesso ci sono 4 arterie bronchiali, 2 ciascuna nei bronchi destro e sinistro.
Il diametro di queste arterie all'inizio raggiunge 0,2-0,25 cm. Numerosi rami delle arterie bronchiali si anastomizzano con le arterie tiroidee inferiori, le arterie dell'esofago e del mediastino. A livello dei piccoli rami, i sistemi delle arterie polmonare e bronchiale si anastomizzano tra loro, formando un'ampia rete di connessioni arterio-arteriose.

La pressione sistolica nel tronco polmonare è 16-30 mm Hg. Art., diastolico - 5-14 mm Hg. Arte. Nelle arterie bronchiali la pressione è vicina alla pressione aortica e nella fase di sistole è 110-120 mm Hg. Arte. Nei polmoni ci sono due reti di capillari linfatici: superficiale e profonda. La rete superficiale si trova nella pleura viscerale, mentre la rete profonda si trova nel parenchima polmonare. Entrambe le reti si anastomizzano ampiamente tra loro e formano un'unica rete linfocapillare. I capillari linfatici all'interno dei lobuli polmonari e tra loro, attorno ai bronchioli e ai vasi sanguigni, nello strato sottomucoso dei bronchi formano i plessi linfatici intraorganici e, collegandosi, i vasi linfatici del polmone.
Successivamente, i vasi linfatici formano dei collettori e, lungo i vasi sanguigni intrapolmonari, sono diretti ai linfonodi intraorgano (broncopolmonari) ed extraorgano.

I diametri dei linfonodi sono molto variabili: da 1 a 50 mm. All'esterno, il linfonodo è ricoperto da una capsula di tessuto connettivo, dalla quale si estendono sottili trabecole verso l'interno. Dividono il parenchima linfoide del nodo in compartimenti, nei quali si distinguono gli strati corticale e midollo. Nello strato corticale sono presenti noduli linfoidi arrotondati con predominanza di linfociti B e al confine con il midollo - linfociti T. L'intero parenchima del linfonodo è penetrato dai seni. Vasi che trasportano la linfa nel seno sottocapsulare. La linfa passa quindi attraverso la rete finemente ad anello dei seni nel midollo. Questa rete è costituita da fibre reticolari, linfociti (principalmente di tipo B), macrofagi, plasma e altre cellule. Il deflusso della linfa dal linfonodo avviene attraverso il seno portale, dal quale i vasi linfatici sono diretti verso altri linfonodi o dotti.
Mentre passa attraverso il sistema cellulare reticolare dei seni linfonodali, la linfa viene filtrata. Vengono trattenute particelle di cellule morte, particelle di polvere, polvere di tabacco, cellule tumorali, MVT.

I linfonodi sono una componente del sistema immunitario e svolgono un ruolo importante nell’immunità antitubercolare e antitumorale. Le MVT, a seconda del grado di immunità antitubercolare, subiscono una fagocitosi completa o incompleta nei linfonodi. I linfonodi broncopolmonari intraorganici si trovano nei siti di divisione dei bronchi e sono collegati tra loro da vasi linfatici internodali. Il numero totale di linfonodi intraorganici varia ampiamente, da 4 a 25. Anche i diametri dei linfonodi variano notevolmente, da 1 a 26 mm. Ci sono linfonodi broncopolmonari, biforcati (tracheobronchiali inferiori), paratracheali (tracheobronchiali superiori). I linfonodi broncopolmonari extraorgano si trovano nella regione delle radici dei polmoni, attorno ai bronchi e ai vasi principali, nel legamento polmonare e sono collegati tra loro da brevi vasi linfatici internodali.
In questi linfonodi confluiscono anche i vasi linfatici dell’esofago, del cuore e del diaframma.

Dai linfonodi broncopolmonari extraorgano, i vasi linfatici efferenti sono diretti principalmente ai linfonodi della biforcazione. In alcuni casi, i vasi efferenti possono sfociare direttamente nel dotto toracico, nei linfonodi paraesofagei o preaortocarotidei. Il numero dei linfonodi della biforcazione varia da 1 a 14 e il loro diametro da 3 a 50 mm. Il linfonodo più grande si trova solitamente sotto il bronco principale destro. I vasi linfatici efferenti dei nodi della biforcazione sono diretti verso l'alto lungo i bronchi principali e la trachea fino ai linfonodi paratracheali. Nella maggior parte dei casi, fluiscono simultaneamente nei linfonodi paratracheali destro e sinistro, spesso nel cervicale e talvolta nel tronco giugulare destro o nell'angolo venoso destro formato dalla confluenza delle vene giugulare interna destra e succlavia. I linfonodi paratracheali si trovano a destra e a sinistra nell'angolo ottuso tra la trachea e il corrispondente bronco principale e si estendono sotto forma di catena lungo il bordo laterale della trachea fino al livello dell'arteria succlavia. Il loro numero varia da 3 a 30, e il loro diametro varia da 2 a 45 mm a destra e da 2 a 20 mm a sinistra.

Dai linfonodi paratracheali destri i vasi linfatici efferenti salgono al collo e nella maggior parte dei casi sfociano nel tronco giugulare destro o nell'angolo venoso destro. Molto meno spesso confluiscono in altri linfonodi vicini o direttamente nel dotto toracico. A sinistra, i vasi linfatici efferenti dai linfonodi paratracheali, di regola, confluiscono nel dotto toracico, meno spesso nei linfonodi tracheobronchiali destri. La linfa dai polmoni e dai bronchi attraverso i linfonodi del mediastino entra principalmente attraverso il dotto toracico e in quantità minori attraverso il tronco linfatico giugulare destro nel letto venoso. Tuttavia, in caso di blocco delle vie linfatiche, aumento della pressione venosa o variazioni della pressione intratoracica, è possibile anche un flusso linfatico retrogrado periodico.