Феохромоцитома развивается при патологии. Гипертония при феохромоцитоме. Диагностика и лечение феохромоцитомы. Лапароскопический метод операции по удалению опухоли надпочечников
Климова Оксана Юрьевна Врач-эндокринолог, опыт практической деятельности 18 лет, участник конференций и конгрессов по вопросам эндокринологии. Имею более 10 публикаций в научных журналах в области эндокринологии, клинической фармакологии.Общий врачебный стаж более 20 лет. Запись на приём
Артериальная гипертензия — это повышенное артериальное давление, традиционно определяется как увеличение систолического кровяного давления > 140 мм рт.ст., диастолического кровяного давления > 90 мм рт.ст., или повышение обоих этих показателей. При этом состоянии значительно увеличивается риск инсульта, сердечной и почечной недостаточности, инфаркта миокарда. Известно, что более чем у 95 % пациентов причина артериальной гипертензии не определяется (это так называемая «идиопатическая» гипертензия). Такая форма гипертензии требует пожизненного лечения. Менее чем в 5% случаев заболевание имеет диагностируемые причины, устранив которые, можно добиться выздоровления (это вторичная артериальная гипертензия).
Одной из причин артериальной гипертензии является феохромоцитома.
Феохромоцитома
Феохромоцитома — опухоль хромаффинной ткани, продуцирующая большое количество биологически активных веществ-катехоламинов (адреналин, норадреналин, дофамин). Основными симптомами этой опухоли является артериальная гипертензия и нарушение обмена веществ.
Хромаффинная ткань, способна к биосинтезу, поглощению, запасанию и секреции катехоламинов (адреналин, норадреналин, дофамин). При нервной стимуляции происходит выброс этих гормонов в кровь.
Роль катехоламинов в организме очень велика — это обеспечение адаптации к острому стрессу. Часто эффекты адреналина обозначаются как реакция «борьбы»:
- Расщепление жировой ткани (поступающие в кровь жирные кислоты обеспечивают энергией мышечную ткань);
- Вывод в кровь глюкозы, как основного источника энергии для нервной системы. Избыточная же продукция катехоламинов приводит к нарушению регуляции тонуса сосудов, уменьшению объема циркулирующей жидкости, токсическому воздействию на миокард, нарушению углеводного обмена.
0Array ( => Эндокринология) Array ( => 26) Array ( =>.html) 26
Расположение опухоли:
- в 90% случаев — мозговое вещество надпочечников,
- в 10% случаев — другие структуры нервной системы.
Заболевание достаточно редкое: 1-3 случая на 10 000 населения, однако следует знать, что на 1000 больных артериальной гипертензией приходится 1 случай феохромоцитомы.
Крайне неутешительно выглядит то, что в 30-60% наблюдений диагноз феохромоцитомы устанавливается посмертно! Это означает, что своевременно, при жизни больные не обследуются прицельно на предмет наличия или отсутствия у них этой опухоли, получают бесполезное, абсолютно неэффективное для них стандартное лечение гипертонической болезни, что и приводит к печальному финалу.
Патогенез
Избыточная выработка катехоламинов (адреналина,норадреналина).
Симптомы
Характерны кризы с резким повышением АД в сочетании с нервно-психическими, эндокринно-обменными, желудочно-кишечными и гематологическими симптомами (пароксизмальная форма заболевания). Во время приступа клиника напоминает симптоматику симпатико-адреналового. криза: появляются чувство страха, беспокойство, дрожь, озноб, бледность кожных покровов, головная боль, боль за грудиной, в области сердца, тахикардия, экстрасистолия, тошнота, рвота, повышение температуры тела, потливость, сухость во рту. В крови -лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, гипергликемия. Приступ завершается полиурией. Продолжительность криза от нескольких минут до нескольких часов. Криз может осложниться кровоизлиянием в сетчатку глаза, нарушением мозгового кровообращения, отеком легких. Приступы возникают, как правило, внезапно и могут провоцироваться эмоциональным стрессом, физическим напряжением, пальпацией опухоли, резким изменением положения тела. При стабильной форме заболевания отмечается постоянно высокая гипертензия, возможны нарушения функционального состояния почек, изменения глазного дна. Наблюдаются повышенная возбудимость, лабильность настроения, утомляемость, головная боль. При злокачественной опухоли — феохромобластоме — нередки похудание, боли в животе. Возможно развитие сахарного диабета. В диагностических целях проводят ультразвуковое исследование надпочечников, компьютерную томографию, ретропневмоперитонеум (топическая диагностика), определяют экскрецию с мочой (в течение суток или в трехчасовой порции мочи, собранной после приступа) катехоламинов и их метаболитов: адреналина, норадреналина, ванилилминдальной кислоты, проводят фармакологические пробы с гистамином или тропафеном.
Ранняя диагностика феохромоцитомы
Ранняя диагностика феохромоцитомы жизненно необходима по следующим причинам:
- артериальная гипертензия, обусловленная феохромоцитомой, обычно ИЗЛЕЧИМА.
- при отсутствии лечения существует гораздо бóльшая опасность развития гипертонического криза с летальным исходом.
- 5-10 % опухолей являются злокачественными.
- феохромоцитома может быть одной из составляющих семейного, т.е. наследуемого синдрома.
Семейная феохромоцитома встречается без сопутствующих заболеваний или может быть одним из компонентов синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН).
Помимо феохромоцитомы, синдром множественной эндокринной неоплазии может включать:
- гиперпаратиреоз и медуллярный рак щитовидной железы — тип 2А
- невриномы слизистых оболочек и медуллярный рак щитовидной железы — тип 2Б.
Выявление феохромоцитомы основано на клинических данных и лабораторном подтверждении.
ТОЛЬКО В МАРТЕэкономия - 15%
1000 рублейснятие ЭКГ с расшифровкой
- 25%первичный
приём врача
терапевта по выходным
980 руб.первичный прием гирудотерапевта
Признаки феохромоцитомы
Наиболее типичными признаками феохромоцитомы являются:
- Классическая триада: — внезапная сильная головная боль
- повышенное потоотделение
- сердцебиение
- Артериальная гипертензия (пароксизмальный или приступообразный характер наблюдается у 25-50% больных)
- Ортостатическая гипотензия (резкое снижение АД при вставании)
- Тремор
- Бледность кожных покровов
- Беспокойство
- Запоры
- Снижение веса
Показания к обследованию
Прямые показания к обследованию на предмет феохромоцитомы:
- Гипертензивные кризы с высокими цифрами артериального давления (>200 мм рт. ст.) и тенденцией к самостоятельной нормализации АД
- Повышение артериального давления у детей
- Наличие факторов, провоцирующих гипертензивный криз (изменение позы, эмоциональное напряжение, давление на брюшную полость, направленное давление на опухоль (напр. пальпация), лечение, операции и т.д.)
- Выявленные опухоли надпочечников при проведении УЗИ, КТ, МРТ
- Наличие гиперпаратиреоза, медуллярного рака щитовидной железы, невром слизистых оболочек
- Наличие феохромоцитомы или синдрома МЭН у прямых родственников
- Ранее проведенная операция по поводу феохромоцитомы
Лечение феохромоцитомы
Лечение феохромоцитомы только хирургическое!
Для успешного хирургического лечения требуется предоперационная подготовка. Объем лечебных мероприятий зависит от тяжести состояния больного и имеющихся осложнений. При этом уменьшается количество гипертензивных приступов, нормализуется разность АД при ортостатической пробе, улучшаются показатели анализа крови, нормализуются показатели ЭКГ и т.д. Подобные мероприятия позволяют свести операционные риски к минимуму и добиться стойкого выздоровления.
Повышение артериального давления может быть связано с гормонпродуцирующей опухолью надпочечников. Феохромоцитома чаще поражает молодых людей. Проявляется стабильно высокой гипертензией или кризами. Для лечения требуется операция. Медикаменты используют только для подготовки к ней или в качестве химиотерапии при злокачественном процессе.
Читайте в этой статье
Причины появления феохромоцитомы
Опухоль может протекать как злокачественная (реже) и доброкачественная. В подавляющем большинстве локализуется в надпочечниках (мозговой слой), но кроме этого бывает в грудной клетке, малом тазу, шее и голове, миокарде.
Как правило, развитие феохромоцитомы связано с генетическими дефектами, передаваемыми по наследству.
Она может быть частью синдрома разрастания эндокринных тканей. В этом случае одновременно наблюдаются опухоли щитовидной и паращитовидных желез, нейрофиброматоз Реклингхаузена. У части пациентов выявить причину невозможно.
Симптомы заболевания
Клиническая картина болезни связана с повышенной выработкой клетками опухоли гормонов и биологически активных веществ. Их влиянием на сосудистую систему объясняется тяжесть протекания патологии. При этом степень злокачественности и размер образования не являются определяющими. Гормоны, которые секретирует феохромоцитома, имеют следующие действия:
- адреналин провоцирует , спазм сосудов, повышает возбудимость сердечной мышцы;
- норадреналин увеличивает и систолическое, и диастолическое давление, периферическое сопротивление сосудов. Вегетативными симптомами его активности бывают: страх, потливость, обильное выделение мочи;
- дофамин оказывает на сосуды действие, подобное адреналину, а также вызывает двигательное и психическое возбуждение.
Феохромоцитома
Артериальная гипертензия при этом заболевании относится к наиболее устойчивому симптому. Ее течение может быть постоянным или (кризовым). При стабильно высоком давлении пациенты жалуются на интенсивную головную боль, повышенную потливость и частое сердцебиение. Эти три симптома называются тирадой Карнея, характерной для феохромоцитомы.
Постепенно прогрессируют изменения в почках, сердце и на глазном дне, вызванные повышением артериального давления. У части пациентов развиваются нарушения углеводного обмена, желчнокаменная болезнь, . Злокачественная форма вызывает боли в области поясницы и живота, потерю веса тела.
Что такое феохромоцитомный гипертонический криз
Выброс гормонов в кровь провоцирует развитие . Между приступами давление может быть незначительно изменено или стабильно повышено. Типичные признаки этого состояния:
- озноб,
- тревога, страх,
- общее беспокойство и возбуждение,
- потливость,
- бледность кожи,
- судорожный синдром,
- усиливающаяся головная и сердечная боль,
- ускоренный ритм сокращений, аритмия,
- повышенная жажда, сухость во рту,
- тошнота.
Продолжительность криза варьирует от нескольких минут до часа, он внезапно начинается и заканчивается падением давления, обильным выделением пота и мочи (до 5-7 литров), резкой слабостью, астенией.
В зависимости от тяжести болезни криз возникает раз в месяц или до 10 раз за день.
Провоцирующими факторами могут быть:
- перегрев или переохлаждение организма,
- массаж или глубокое пальпирование живота,
- употребление алкоголя,
- прием тонизирующих препаратов.
Тяжелый феохромоцитомный криз приводит к осложнениям – отеку легких, инфаркту миокарда или головного мозга, недостаточности почек, аневризме аорты с расслоением стенки, кровоизлиянию в сетчатую оболочку глаз. Крайнее проявление приступа – шок из-за массивного выброса катехоламинов. Он характеризуется неуправляемыми скачками давления от низких к высоким, резким расстройством гемодинамики и отсутствием реакции на медикаменты.
При беременности опухоль может иметь скрытое течение, приводящее к ошибочной диагностики токсикоза и гестоза с эклампсией. Исход в этих случаях обычно неблагоприятный для матери и плода.
Смотрите на видео о причинах развития и лечении феохромоцитомы:
Анализы и диагностика
Наиболее информативным методом при выявлении феохромоцитомы является анализ суточной мочи на катехоламины. В дополнение к нему назначается анализ крови на адреналин, дофамин и норадреналин, в моче определяют содержание общего для катехоламинов конечного продукта обмена – ванилилминдальной кислоты.
Если результаты анализов оказались отрицательными или противоречивыми, то их повторяют вместе с фармакологическими пробами. Для этого используют медикаменты, провоцирующие выброс гормонов (Тирамин, Инсулин) либо понижающие секрецию (Регитин или Клонидин).
Следующим этапом обследования является инструментальный:
- сцинтиграфия с веществом близким к норадреналину (метайодбензилгуанидин) он накапливается как в надпочечниках, так и в опухолях другой локализации;
- МРТ, КТ и УЗИ надпочечников обнаруживают феохромоцитому, позволяют оценить ее размер, определить лучший вариант оперативного доступа;
- ангиография используется в спорных случаях, обнаруживает очаги некроза в опухоли, может применяться селективная вазография почечных артерий и сосудов надпочечников.
Феохромоцитому называют «обезьяной» из-за ее способности маскироваться под другие болезни. Поэтому при проведении обследования требуется исключить неврозы, психоз, тиреотоксикоз, сахарный диабет, ишемическую и гипертоническую болезнь, энцефалит, нарушения мозгового кровообращения.
Лечение патологии
Медикаментозное лечение не дает при этом заболевании ощутимого результата, поэтому главным способом является хирургический.
Препараты
Опасна вторичная гипертензия своими последствиями. Она может быть симптоматическая, артериальная, легочная. Есть другая классификация. Причины помогут своевременно обратить внимание на проблему, провести диагностику и лечение.
Глава 8
Некоторые формы симптоматических артериальных гипертензий
Симптоматические (вторичные) артериальные гипертензий составляют около 10 % общего числа лиц с повышенным уровнем артериального давления. Гипертензия может быть признаком конкретной болезни или являться лишь одним из ее проявлений. Практически важно, что часть больных с различными формами симптоматических артериальных гипертензий при своевременной их диагностике может быть излечена хирургическим путем.
Среди почти 70 вариантов вторичной артериальной гипертензий наибольший интерес для сосудистых
Феохромоцитома
Под феохромоцитомой понимают опухоль хромаффинной ткани, секретирующую избыточное количество катехоламинов.
Название "феохромоцитома" происходит от греч. phaios - темный, коричневый и chroma - окраска - вследствие аффинитета хромаффин-ных клеток к солям хрома. Они окрашиваются в коричневый цвет бихро-матом калия ввиду наличия в них ка-техоламинов (адреналин и норадре-налин), являющихся производными катехола (пирокатехина-3,4-диокси-фенола), откуда и произошло название всей группы гормонов, содержа-
хирургов представляют вазореналь-ная гипертензия и гипертензий, вызванные гиперфункцией надпочечников (феохромоцитома, первичный альдостеронизм, синдром Иценко- Кушинга), врожденные или приобретенные супраренальные стенозирую-щие поражения аорты. Несмотря на относительную редкость хирургических форм симптоматических артериальных гипертензий, их клиническое значение велико прежде всего вследствие возможности полного излечения оперированных больных при обычной в таких случаях неэффективности консервативного лечения.
щих это соединение. Помимо надпочечников, хромаффинные клетки имеются в симпатических ганглиях и параганглиях, органе Цуккеркандля (симпатический ганглий у устья нижней брыжеечной артерии), в воротах почек, парааортальной клетчатке, переднем и заднем средостении, брюшной и плевральной полости, головном мозге и мочевом пузыре, где также возможен опухолевый рост, по всем признакам напоминающий феохромоцитому. Эти эктопические скопления хромаффинных клеток имеют общее эмбриологическое происхождение из стволовых клеток эк-тодермального нервного гребня и от-
носятся к параганглиомам или APUD-системе. Родственными фео-хромоцитомам и параганглиомам по общему эмбриологическому источнику являются нейробластомы и ганглионейромы, которые также могут секретировать катехоламины и в ряде случаев вызывать подъемы артериального давления. Следует согласиться с мнением В.Н.Чернышева (1998), что с практической точки зрения нецелесообразно вводить разные термины для одной по своей природе гормонально-активной опухоли. Более оправданно использовать единый термин "феохромоцитома", но с указанием ее локализации.
В 80-95 % случаев опухоль исходит из мозгового слоя надпочечника, причем одинаково часто справа и слева. У 12 % больных наблюдаются двусторонние феохромоцитомы надпочечников. Вненадпочечниковая локализация опухоли отмечается у 5-20 % больных, причем наиболее часто она располагается вблизи надпочечников и почек. Внутригрудная локализация феохромоцитомы наблюдается менее чем у 1 % больных.
Практически важно, что почти 99 % от общего числа феохромоци-том располагается в забрюшинном пространстве и брюшной полости. В большинстве случаев феохромоцитомы имеют доброкачественный рост, однако 3-11 % из них бывают злокачественными, причем наиболее часто - при вненадпочечниковой локализации. Характерно, что при двусторонних или множественных фео-хромоцитомах злокачественный рост опухоли достигает 30 %. Типичные места метастазирования - печень, легкие, кости и лимфатические узлы.
Следует помнить, что феохромоцитома может являться одним из компонентов синдрома множественного эндокринного аденоматоза (МЭА), описанного в виде трех вариантов.
При синдроме МЭА-I наблюдается сочетание опухолей гипофиза, па-ращитовидных желез и поджелудочной железы без вовлечения надпо-
чечников. Синдром имеет характерную клиническую картину: гиперпа-ратиреоз, акромегалия, симптомы опухоли поджелудочной железы.
Синдром МЭА-II (синдром Сип-пла) включает медуллярную карциному щитовидной железы, гиперплазию или множественный аденоматоз паращитовидных желез и феохромо-цитому, которая у половины больных бывает двусторонней.
При синдроме МЭА-III имеется сочетание злокачественной опухоли щитовидной железы, феохромоцитомы и множественных нейром слизистых оболочек (чаще губ, языка, слизистой полости рта).
У 6-10 % больных с феохромоци-томой имеются указания на наличие данного заболевания у родственников (семейная феохромоцитома). В тех случаях, когда в надпочечнике не обнаруживается опухолевого роста, а имеется лишь гиперплазия мозгового вещества, геморрагические кисты или кровоизлияния в сочетании с гиперплазией медуллярного слоя, говорят о псевдофеохромоцитомах. Эти изменения также проявляются повышением катехоламиновой активности надпочечника и требуют хирургического лечения.
Частота. Сведения о частоте феохромоцитомы противоречивы. По мнению М.С.Кушаковского (1983), в общей популяции людей феохромоцитомы (всех разновидностей и локализаций) встречаются в соотношении 1:10 000 населения. На основании прозекторских данных, представленных О.В.Николаевым (1965), можно предполагать 1 случай на 3000 в общей популяции. В.А.Алмазов (1997) указывает, что частота обнаружения феохромоцитом не превышает 2 случая на 1 млн населения в год.
Важно, что среди лиц с артериальной гипертензией частота обнаружения феохромоцитом значительно увеличивается. Так, по данным Н.Т.Старковой (1996), феохромоцитома имеется у 1 % больных со стойкой артериальной гипертензией. М.С.Ку-
таковский (1983) приводит данные о том, что на долю феохромоцитом приходится 0,6 % всех случаев артериальной гипертензии. В этом отношении практически важен вывод, сделанный В.Н.Чернышевым (1998): "Феохромоцитома не является настолько редкой опухолью, как это представлялось ранее; частота обнаружения феохромоцитомы напрямую связана с совершенством методов ее диагностики и контингентом больных, у которых целенаправленно ведутся поиски этой опухоли".
Феохромоцитомы обнаруживаются у лиц всех возрастных групп, однако наиболее часто в возрасте 30- 50 лет, одинаково часто у мужчин и женщин. Имеются описания этой опухоли у новорожденных и престарелых. Среди всех больных с опухолями хромаффинной ткани 12 % приходится на детей, чаще всего в возрасте 12-14 лет.
Этиология и патогенез. Причина возникновения опухолей хромаффинной ткани до сих пор не выяснена. Высказывается предположение о наследственном генезе заболевания.
Все проявления феохромоцитомы связаны с гиперпродукцией и фармакологическим действием катехолами-нов, синтезируемых хромаффинными клетками из тирозина (тирозин - до-фа - дофамин - норадреналин - адреналин). Характерно, что хро-маффинные клетки надпочечников в отличие от таковых клеток другой локализации могут синтезировать адреналин из норадреналина. В опухолях вненадпочечниковой локализации синтез обычно заканчивается на стадии норадреналина. Это является причиной некоторых отличий клинических проявлений феохромоцитом различной локализации. Отмечено, что при злокачественных опухолях хромаффинные клетки, как правило, постоянно выделяют кате-холамины в кровь. В случаях доброкачественных опухолей возможна как постоянная, так и периодическая секреция катехоламинов. Причина
этой периодичности не вполне ясна, однако часто в ее основе лежат провоцирующие факторы: физическое и эмоциональное напряжение, курение, прием медикаментов и алкоголя, менструация, мочеиспускание и дефекация, пальпация живота, оперативные вмешательства и пр. При выбросе в кровь катехоламинов их концентрация столь велика, что теоретически это несовместимо с жизнью. Тем не менее большинство больных многократно переносят подобные катехоламиновые "бури". Это объясняется снижением чувствительности адренорецепторов по мере увеличения уровня катехоламинов и ослаблением ответных реакций. Гиперсекреция катехоламинов оказывает мощное воздействие на сердечно-сосудистую систему, обменные процессы, функцию различных органов. При избытке адреналина в крови вследствие стимуляции b-адренерги-ческих рецепторов сердца усиливаются частота сердечных сокращений, минутный объем сердца, происходит повышение преимущественно систолического артериального давления, уменьшается кровоснабжение миокарда, возрастает его возбудимость и склонность к аритмиям. Адреналин увеличивает печеночный и мышечный кровоток, что ведет к усилению гликогенолиза, возникновению гипергликемии и глюкозурии. Избыток адреналина возбуждает центральную нервную систему, вызывая беспокойство, чувство страха и т.д. Расслабляется гладкая мускулатура кишечника, бронхов, расширяется зрачок, увеличивается потребление кислорода. Норадреналин через альфа-адренорецепторы оказывает мощное сосудосуживающее действие, повышая как систолическое, так и диасто-лическое давление, но не влияет на частоту пульса, иногда даже вызывая брадикардию. За счет сосудосуживающего эффекта избытка катехоламинов развивается относительная гипо-волемия со снижением ОЦК на 15- 30 %.
Клиническая картина при феохро-моцитоме обусловлена нарушениями гормонального баланса организма вследствие выработки клетками опухоли огромного количества катехола-минов. Спастическое действие адреналина и норадреналина проявляется множеством фармакологических эффектов, приводящих к большой вариабельности клинической картины, что дало основание считать феохромо-цитому "хамелеоном" или "великим имитатором" среди болезней. Справедливость этого подтверждает многообразие клинических симптомов при феохромоцитоме. Они объединены в несколько основных синдромов, характерных для гиперадренализма:
Гипертензионный;
Нервно-психический;
Желудочно-кишечный;
Нейровегетативный;
Эндокринно-обменный;
Болевой;
Кардиальный;
Аллергический (частая непереносимость лекарственных препаратов вследствие сенсибилизации адреналином действия других лекарственных препаратов).
Основной и ведущий признак феохромоцитомы - артериальная
гипертензия. Течение гипертензии в основном определяется характером секреции гормонов опухолью надпочечника (периодическая или постоянная), а также соотношением отдельных катехоламинов. При преимущественной гиперпродукции норадреналина течение гипертензии обычно постоянное.
В зависимости от клинических проявлений и особенностей течения гипертензионного синдрома выделяют несколько вариантов феохромоцитомы [Кушаковский М.С., 1983].
"Классический", или пароксизмаль-ный, вариант характеризуется гипертоническими кризами на фоне нормального уровня артериального давления (24-27,3 % больных). Обычно приступы начинаются внезапно или под действием провоцирующих факторов. Некоторые больные отмечают наличие продромальных признаков наступающего криза: недомогание, бледность, "ползанье мурашек" на коже и мелкие судороги конечностей. В других случаях они приобретают висцеральный характер, выражаясь болью в области сердца ангиозного типа, иррадиирующей в левую руку (рис. 8.1). Во время криза практически мгновенно систолическое артери-
Рис. 8.1. Клиническая симптоматика при феохромоцитомном кризе.
альное давление повышается до 280-300 и более мм рт.ст., диастоли-ческое - до 180-200 мм рт.ст. Одновременно появляются головная боль, тяжесть в затылке, головокружение, расстройства зрения. Больные испытывают чувство немотивированного страха, боязнь смерти; появляются бледность, потливость, "гусиная кожа". Возникают тошнота, рвота, слюнотечение, тахикардия, одышка, учащенное мочеиспускание. Возможны слуховые и зрительные галлюцинации. К этим ощущениям присоединяется боль в животе, за грудиной, под левой лопаткой с иррадиацией в плечо. Число сердечных сокращений возрастает до 120-160 в 1 мин, в 20 % случаев возникают нарушения сердечного ритма, вплоть до фибрилляции желудочков. В период криза появляются гипергликемия, нейтрофильный лейкоцитоз, значительное повышение температуры тела.
Продолжительность приступов различна: от нескольких секунд до нескольких дней, обычно менее часа. Частота кризов также различна. У большинства больных приступы возникают один или несколько раз в неделю, значительно реже - от 5 до 10 и более приступов в сутки.
Пароксизмы артериальной гипер-тензии заканчиваются внезапно или постепенно, причем симптомы исчезают один за другим по мере активного разрушения циркулирующих катехоламинов. Артериальное давление обычно снижается быстро, часто с постуральной гипотензией. Прекращается тахикардия, бледность лица сменяется покраснением, потоотделением, ощущением теплоты в теле, исчезает чувство тревоги и скованности, появляется обильное выделение мочи. После приступа длительно сохраняются общая слабость, разбитость. Нередко кризы заканчиваются летальным исходом вследствие геморрагического инсульта, разрыва аорты, фибрилляции сердца, отека легких или тяжелейшего коллапса.
Для второго клинического варианта феохромоцитомы (16,4 % больных) характерна постоянная артериальная гипертензия, на фоне которой возникают кризы, но менее выраженные, чем при "классическом" варианте. Обычно на фоне цифр 170- 180/110-120 мм рт.ст. артериальное давление периодически возрастает на несколько десятков миллиметров ртутного столба.
При третьем варианте, наблюдающемся у 30,9 % больных, гипертензия постоянная, в среднем на уровне 220/110 мм рт.ст. без типичных кри-зовых подъемов. Типичные клинические проявления - это приступы мигрени, профузного потоотделения, стеснение в груди, боли в правом подреберье, рвота, симптомокомп-лекс Рейно.
У пациентов с четвертым вариантом феохромоцитомы цифры артериального давления нормальные, кризов не бывает, несмотря на высокую секрецию катехоламинов (в основном норадреналина). Данный вариант наблюдается при семейной форме феохромоцитомы. Отсутствие гипер-тензии, видимо, связано со сниженной чувствительностью сосудистых адренорецепторов к циркулирующим катехоламинам. Другая возможная причина - это некроз опухоли вследствие тромбоза центральной вены надпочечника.
Пятый вариант назван М.С.Куша-ковским "судебно-медицинским". На фоне "здоровья" больные внезапно погибают от шока, которому предшествует мгновенный подъем артериального давления с последующим резким его снижением. Больные погибают от коллапса, отека легких, внутреннего кровотечения с необратимым шоком.
В целом более чем у половины больных феохромоцитома протекает с постоянной гипертензией и по клинической симптоматике подобна гипертонической болезни, что затрудняет ее своевременную диагностику. Пожалуй, единственным при-
знаком, позволяющим заподозрить феохромоцитому у таких больных, является обнаружение при пальпации опухоли в области почек (8-15 % больных). Пальпация опухоли может привести к развитию феохромоци-томного криза, что также является диагностическим признаком.
Перманентная гипертензия сопровождается метаболическими и углеводными нарушениями. Поэтому сочетание повышения уровня сахара в крови и моче, особенно у молодых больных со стойкой артериальной гипертензией, должно насторожить в отношении имеющейся феохромо-цитомы.
Избыточная секреция адреналина стимулирует продукцию тиреотроп-ного гормона гипофизом, что вызывает явления гипертиреоидизма и повышение основного обмена. Гиперметаболизм является причиной прогрессирующей потери массы тела у большинства больных (в среднем на 10 %). Внешний облик больных приобретает весьма характерный вид: худые, бледные, часто жалующиеся на тахикардию, беспричинное беспокойство и потливость. Потение имеет определенное дифференциально-диагностическое значение, так как отсутствует при гипертонической болезни.
Нарушения углеводного обмена отмечаются у 40 % больных, из которых 10 % страдают сахарным диабетом.
Течение феохромоцитомы обычно медленно прогрессирующее, в течение 8-10 лет. В начале заболевания гипертонические кризы бывают короткими и легкими, но через 2-3 года становятся тяжелыми и продолжительными. В дальнейшем развивается постоянная злокачественная гипертензия с ее осложнениями. Для тяжелой перманентной гипертензии характерны значительные изменения глазного дна: сужение сосудов, экссудаты и геморрагии в сетчатке, отек соска зрительного нерва. У детей часто наступает слепота.
Тяжесть заболевания обычно не
зависит от размера опухоли, масса которой может доходить до нескольких килограммов. Чаще всего фео-хромоцитома имеет массу 50-150 г, диаметр - 5-7 см (рис. 8.2). Практически важно, что неудаленная опухоль всегда приводит к гибели больного.
Диагноз. Распознавание заболевания основывается на знании вариантов клинического течения феохромоцитомы и установлении повышения уровня катехоламинов в крови и их метаболитов в моче. При последующем инструментальном исследовании устанавливается локализация опухоли. Современная схема обсле-
дования больных при подозрении на опухоль хромаффинной ткани предложена В.Н.Чернышевым (1998): гипертоник -> КТ надпочечников и других "зон интереса", при обнаружении опухоли -» комплекс исследований, подтверждающих наличие гормонально-активной опухоли. При ее отсутствии исследование продолжают по пути поиска других форм симптоматических артериальных гипер-тензий.
У больных с подозрением на фео-хромоцитому принципиально важно с момента госпитализации начать превентивную терапию, направленную на предупреждение развития феохромоцитомных кризов, прежде всего с помощью а-адреноблокато-ров (фентоламин до 200 мг в день).
Обследование больных начинают с установления топического диагноза. УЗИ надпочечников не дает стопроцентной информации о наличии и характере патологических изменений и служит методом предварительной диагностики. Наибольшей информативностью обладают компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и спиральная компьютерная томография. Однако первостепенное значение в диагностике патологии надпочечников имеет компьютерная томография, позволяющая практически с абсолютной точностью определить локализацию, размеры, структуру опухоли и ее взаимоотношения с окружающими органами и тканями. Данное исследование целесообразно проводить в условиях рентгеноконтрастного усиления со срезами 2-4 мм. В ряде случаев КТ используется в сочетании с экскреторной урографией, что позволяет уточнить взаимоотношения опухоли с почкой и оценить ее функцию. В сомнительных ситуациях дополнительная информация может быть получена с помощью лапароскопии.
Вспомогательными методами являются также супраренальная сцин-тиграфия с введением 131 1-тирозина
(предшественника катехол аминов, обладающего тропизмом к хромаффинной ткани), а также сканирование надпочечников с 131 I-метайод-бензилгуанидином, который избирательно захватывается опухолью.
Для определения гормональной активности феохромоцитомы используются различные лабораторные методы. Следует отметить, что определение уровня адреналина и норадреналина в плазме крови является малоинформативным методом, так как их содержание в крови подвержено значительным и многозависимым суточным колебаниям. Уровень экскреции с мочой свободных катехоламинов также зависит от многих факторов, однако при феохромоцитомах эта величина превышает 100 мкг. Большое диагностическое значение имеет исследование продуктов метаболизма катехоламинов, основным из которых является ванилилминдальная кислота (ВМК). В норме за сутки с мочой выделяется не более 10 мг ванилил-миндальной кислоты (табл. 8.1).
Диагностические фармакологические пробы. Назначение фармакологических проб при феохромоцитоме состоит в провокации катехоламино-вых гипертонических кризов с помощью различных медикаментозных препаратов. У больных без феохромоцитомы артериальное давление в ответ на введение провоцирующих криз лекарственных препаратов не
Таблица 8.1. Нормальное содержание катехоламинов и их метаболитов в крови и моче
подвергается существенному изменению. Провокационные пробы применяются в основном при пароксиз-мальной форме гипертензии. Следует помнить, что эти пробы необходимо проводить лишь при нормальных цифрах артериального давления, в крайнем случае не превышающих 160 мм рт.ст. (систолическое).
Для проведения провокационных проб используют гистамин, тирамин, глюкагон и пр. Необходимо подчеркнуть, что тесты на провокацию ка-техоламиновых кризов сопряжены со значительным риском для больного из-за возможного резкого повышения артериального давления и развития осложнений, поэтому они должны проводиться по строгим показаниям, в основном у больных с отрицательными результатами лабораторных и гормональных исследований.
Проба с гистамином. В горизонтальном положении больного после измерения артериального давления вводят внутривенно 0,05 мг гистами-на в 0,5 мл изотонического раствора хлорида натрия и измеряют давление каждую минуту в течение 15 мин. В первые 30 с после введения гиста-мина АД может снизиться, а затем оно увеличивается. Повышение давления на 60/40 мм рт.ст. в сравнении с исходными цифрами указывает на наличие феохромоцитомы. При отсутствии опухоли значительного изменения уровня артериального давления не происходит.
При чрезмерном в момент пробы повышении артериального давления больному немедленно вводят а-адре-ноблокаторы (фентоламин, реджи-тин, тропафен).
Пробы с тирамином (1 мг внутривенно) и глюкагоном (0,5-1 мг внутривенно) проводят при тех же условиях. Их результаты такие же, как и при введении гистамина.
Достаточно информативной является проба с клофелином (клониди-ном). Ее используют при наличии пограничного уровня катехоламинов
в крови и моче для подтверждения наличия феохромоцитомы. После определения базального уровня катехоламинов в крови и моче больной принимает 0,3 мг клофелина. У лиц без феохромоцитомы уровень катехоламинов в крови (через 2 и 3 ч) и в моче (в интервале до 10 ч) резко снижается. При наличии опухоли содержание катехоламинов в крови и моче не изменяется.
Достаточно широко используется проба с адренолитическими препаратами, в частности с фентоламином (реджитином). Проба проводится у больных со стабильной гипертензией выше 160 мм рт.ст. После внутривенного введения 5 мг фентоламина при наличии феохромоцитомы происходит быстрое снижение АД как минимум на 35 мм рт.ст. При других формах симптоматических артериальных гипертензии введение фентоламина у большинства больных не приводит к столь отчетливому снижению уровня артериального давления.
Как отмечает В.Н.Чернышев (1998), комбинированное использование гис-таминовой и фентоламиновой пробы позволяет снизить риск ее проведения и повысить диагностическую точность.
Лечение. Единственным методом лечения феохромоцитомы является хирургический. Выздоровление больных возможно только после полного удаления опухоли. Медикаментозное лечение используется лишь в качестве предоперационной подготовки, имеющей целью предотвратить гипертонические кризы, снизить уровень артериальной гипертензии и улучшить общее состояние больных.
Тщательности предоперационной подготовки должно быть уделено особое внимание. Ее назначение также состоит в смягчении последствий резкой дилатации сосудов тотчас после удаления опухоли и устранении исходной относительной гипо-волемии.
Основные принципы предоперационной подготовки больных с фео-
хромоцитомой изложены В.Н.Чернышевым (1998). Ее основу составляет применение а- и b-адреноблокато-ров. ос-Адреноблокаторы назначают за 10-14 дней до операции. Обычно используют фентоламин - внутрь по 25-50 мг 3-4 раза в день, фенокси-бензамин - по 40 мг/сут. Нередко назначают пратисол, празозин, док-сазосин в среднетерапевтической дозировке. При выраженной симпати-котонии за 2-3 дня до операции применяют b-блокаторы, обычно пропанолол от 40 и более мг/сут. Целесообразно назначение седативных препаратов. Коррекция гиповолемии безопасна лишь при невысоком уровне артериального давления и хорошей эффективности адреноблокаторов. С этой целью за 1-2 дня до операции вводят плазмозамещающие растворы.
При двусторонних феохромоцито-мах, когда планируется одномоментное удаление опухолей, необходимо введение глюкокортикоидов за 1-2 дня до операции. Используют гидрокортизон по 100 мг внутривенно 2- 3 раза с переходом на заместительную гормональную терапию в послеоперационном периоде.
Для купирования гипертонических кризов и стабилизации гемодинамики внутривенно вводят a-адре-ноблокатор фентоламин под контролем уровня артериального давления (не более 5 мг каждые 5 мин).
У некоторых больных (около 3 %) до операции не удается надежно стабилизировать гемодинамику. Неку-пирующийся катехоламиновый криз приводит к развитию синдрома "неуправляемой гемодинамики", что характеризуется стойким сохранением критической гипертензии или скачкообразной сменой гипер- и гипотонии. Подобное состояние практически неизбежно приводит к смерти от острой сердечной недостаточности. Следует помнить, что если криз не купируется в течение 2-3 ч, необходимо экстренное хирургическое вмешательство для удаления феохро-моцитомы.
Обезболивание. Из особенностей анестезии при операциях у больных с феохромоцитомой следует отметить необходимость исключения из пре-медикации атропина и назначение мощных седативных препаратов. Методом выбора является многокомпонентный эндотрахеальный наркоз. Для вводного наркоза предпочтительны барбитураты. Необходимо исключить наркотические препараты, обладающие аритмогенными свойствами и усиливающие секрецию катехола-минов (фторотан, эфир, циклопропан). При выборе миорелаксантов предпочтение отдают препаратам, не приводящим к выбросу гистамина. Во время операции и в послеоперационном периоде необходим мониторинг артериального и венозного давления.
До начала наркоза и операции начинают внутривенное введение альфа-адреноблокаторов. Доза и скорость введения - в зависимости от уровня артериального давления. Для периферической вазодилатации может быть использован нитропруссид натрия. При развитии аритмий применяют бета-адреноблокаторы (пропанолол в дозе 0,5-2 мг).
Основная задача после экстирпации опухоли - поддержание стабильной гемодинамики, недопущение критического снижения уровня артериального давления. Для этого тотчас после удаления феохромоци-томы прекращают введение адрено-литических препаратов и быстро вводят плазмозаменители для устранения гиповолемии (обычно 1500- 2000 мл растворов), аутокровь, при необходимости - глюкокортикоиды и вазопрессоры.
Техника операции. Оптимальным доступом для удаления феохромоци-томы является торакофренолюмбото-мия по десятому межреберью. В отличие от люмботомии, внеполостных доступов с резекцией XI или XII ребра торакофренолюмботомия обеспечивает быстроту и свободу манипуляций в ране, хороший обзор и контроль
зон контакта опухоли со смежными органами.
При выполнении торакофрено-люмботомии положение больного на операционном столе и собственно сам разрез аналогичны таковым при операциях на почечных артериях и аорте. Однако для удаления опухоли надпочечника нет необходимости в широком рассечении диафрагмы. Достаточным является разрез, не доходящий до наружной ее ножки на 5-6 см. Все манипуляции по выявлению, мобилизации и удалению опухоли должны производиться быстро и атравматично, что является профилактикой выброса в кровь больших количеств катехоламинов и развития тяжелого гипертонического криза. Необходимо попасть в слой между капсулой опухоли и окружающей клетчаткой. В этом случае фео-хромоцитому обычно без особых трудностей выделяют пальцем, попутно лигируя значимые и коагулируя мелкие сосуды. Следует помнить о склонности тканей надпочечника к разрывам, особенно при кистозных его изменениях.
Наиболее важный и ответственный момент операции - выделение и перевязка центральной вены надпочечника, которую осторожно пересекают между лигатурами, удаляют опухоль и лишь затем производят окончательный гемостаз. Слева вена впадает в почечную вену и достаточно длинна, что упрощает ее перевязку. Справа центральная вена надпочечника впадает непосредственно в нижнюю полую вену, и перевязка ее может быть затруднительной.
При удалении злокачественных феохромоцитом, которые обычно тесно спаяны с почкой, поджелудочной железой, селезенкой, печенью, двенадцатиперстной кишкой, возможно повреждение этих органов, что подчеркивает необходимость осторожных, под контролем зрения, манипуляций при мобилизации опухоли. Операционную рану зашивают только после тщательного и окончатель-
ного гемостаза, оставляя активные дренажи в забрюшинном пространстве и плевральной полости.
Использование лапаротомного доступа целесообразно лишь при двусторонней локализации феохромоцитом и внутрибрюшном расположении опухоли. Предпочтительнее поперечная супраумбиликальная лапарото-мия, обеспечивающая лучшие условия манипуляций на обоих надпочечниках. Одним из лучших подобных доступов является тораколапаротом-ный разрез, предложенный H.Scott в 1965 г. При этом доступе вначале выполняют поперечную лапаротомию, затем разрез продлевают к реберной дуге на стороне опухоли. Реберную дугу пересекают и вскрывают плевральную полость. При обнажении левого надпочечника рассекают задний листок брюшины вдоль хвоста поджелудочной железы и селезенки, которые затем смещают вправо. Хорошим ориентиром при поисках левого надпочечника является аорта, к левой боковой стенке которой он прилежит. Желудок отводят вверх и вправо, а толстую кишку - книзу. После отведения нижней полой вены обнажается надпочечник, который обычно заметно отличается от жировой клетчатки и имеет характерный лимонно-оранжевый цвет. В остальном техника операции не отличается от изложенной выше.
Послеоперационный период. Необходимо помнить, что после операции артериальное давление в любой момент может резко снизиться из-за устранения действия избытка катехоламинов. Поэтому необходим постоянный мониторинг уровня артериального, центрального венозного давления, объема циркулирующей крови, гемостатических показателей, электролитов.
Для профилактики гипотензии полностью восполняют кровопотерю (аутокровь, эритроцитарная масса, кровезаменители) и устраняют гипо-волемию вследствие неизбежной после удаления феохромоцитомы ва-
зоплегии. ОЦК необходимо поддерживать в границах превышения расчетного уровня на 15-20 % путем переливания плазмы и плазмозаме-щающих растворов. В случае отсутствия или недостаточной эффективности этих мероприятий необходимо осторожное назначение вазопрес-сорных препаратов, чаще - допамин в дозе от 5 до 20 мкг/(кг мин), а также глюкокортикоидов (преднизолон, гидрокортизон).
Результы хирургического лечения. После радикального удаления фео-хромоцитомы наблюдается достаточно быстрая регрессия всей имевшейся ранее симптоматики с окончательной и стойкой нормализацией уровня артериального давления. Сохранение гипертензии после операции может быть связано с неполным
удалением опухоли, метастазами злокачественной феохромоцитомы или являться результатом эссенциальной гипертензии, которая у 14-20 % больных имелась до развития феохромоцитомы. Для дифференциальной диагностики этих состояний необходимо провести пробу с фентола-мином или клофелином.
По литературным данным, послеоперационная летальность при фео-хромоцитоме составляет 0-5 %. Основной причиной смерти, как правило, является нарушение принципов предоперационной подготовки, анестезиологического обеспечения и послеоперационного ведения больных, а также вынужденное выполнение операций на фоне "неуправляемой гемодинамики" и развившихся осложнений.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1204 | Нарушение авторских прав
1 | | | | | | | | | | | | |
Во многих случаях артериальная гипертензия является вторичным проявлением основной болезни - феохромоцитомы. Это опухоль, которая образуется на надпочечниках и способна производить гормон - катехоламин. Заболевание может быть как злокачественным, так и доброкачественным. Совместно с повышенным давлением феохромоцитома провоцирует серьезные осложнения. Вот почему важна ранняя диагностика и своевременно начатое лечение.
Что такое феохромоцитома?
Феохромоцитома представляет собой новообразование нейроэндокринных клеток мозгового вещества надпочечников. Это гормональная опухоль, которая в избытке вырабатывает адреналин и норадреналин (катехоламины). Гораздо реже феохромоцитома образуется в других органах - грудной клетке, мочевом пузыре, в голове, на шее, в аорте брюшины. По форме напоминает капсулу около 15 см в длину. Однако ее размер на количество производимых гормонов не влияет. Основные симптомы заболевания выглядят так:
Укажите своё давление
Двигайте ползунки
- стойкая артериальная гипертензия (показатели от 140/90 и выше);
- повышенное потоотделение (гипергидроз);
- головная боль;
- боль в грудной клетке или в сердце;
- тахикардия;
- тошнота или рвота;
- расстройство психо-эмоционального состояния (чувство тревоги, страха);
- кожа бледнеет;
- внутренняя дрожь;
- повышение температуры;
- ощущение сухости во рту;
- частое мочеиспускание (при этом суточное количество выделяемой мочи увеличивается в 1,5−2 раза).
Болезнь проявляется приступообразно и внезапно. Причиной такого состояния могут быть эмоциональные стрессовые ситуации, физические усилия, резкий наклон тела. Приступы могут быть короткими (от нескольких минут) и длительными (до нескольких часов). Однако феохромоцитома может протекать и без ярко выраженных симптомов.
Как феохромоцитома влияет на артериальную гипертензию?
Новообразование провоцирует неконтролируемую выработку гормонов.
Нормальное артериальное давление напрямую зависит от стабильно здорового гормонального фона. Если образовалась феохромоцитома, то она неконтролируемо производит гормоны - адреналин и норадреналин, которые известны как «гормоны агрессии». Их избыток попадает в кровь. Катехоламины влияют на частоту и силу сокращений миокарда, сужают сосуды. Затем возникает артериальная гипертензия, происходит ускоренная переработка жиров и углеводов. Под воздействием повышенного давления и уровня гормонов, человек становится очень агрессивным, и неуравновешенным.
Важность ранней диагностики
Феохромоцитома в сочетании с артериальной гипертензией опасна серьезными осложнениями и летальным исходом. Среди них инфаркты и инсульты, нарушение сердечной деятельности, возникновение патологий глаз (из-за кровоизлияния в сетчатку или изменений глазного дна), которые могут провоцировать полную потерю зрения, отеки легких, дисфункцию почек, развитие сахарного диабета, перерождение опухоли в злокачественную - феохромобластому. Поэтому при подозрении на при феохромоцитоме, очень важна ранняя диагностика. Кроме предотвращения осложнений, есть еще ряд плюсов в раннем распознавании болезни и это:
- полное излечение от недуга;
- предотвращение онкозаболеваний;
- возможная наследственность;
- недопущение гипертонического криза и вероятного смертельного исхода.
Методы диагностики
Аппаратная диагностика – это высокоэффективный метод исследования.
Поскольку феохромоцитома по клиническим признакам может маскироваться под другие заболевания, а других эндокринных нарушений, важно пройти ряд обследований для постановки точного диагноза. Исследования проводятся лабораторные и аппаратные. Чаще всего назначают:
Метод диагностики | Что показывает? |
Суточная моча на концентрацию катехоламинов | Содержание адреналина и норадреналина и их метаболитов. Метод недостаточно эффективен. |
Анализ крови на определение катехоламинов | Содержание гормонов в крови. Метод слабоэффективен. |
Анализ крови и мочи на концентрацию метанефринов | Содержание метанефринов в биоматериале. Метод высокоэффективен для диагностики феохромоцитомы. |
Общий анализ крови | Повышение показателей лейкоцитов, лимфоцитов, эритроцитов, эозинофилов, глюкозы свидетельствует об образовании опухоли. |
Ультразвуковое исследование (УЗИ) | Помогает определить место разрастания опухоли и ее размер. |
Компьютерная томография (КТ) | Исследует в нескольких ракурсах пораженный орган и получает его послойное отображение. Высокоэффективный метод. |
Магнитно-резонансная терапия (МРТ) | Выявляет опухоль и определяет ее локализацию. Высокоэффективный метод. |
Сцинтиграфия | Выявляет опухоль в пораженном органе, в окружающих его тканях и метастазы (если новообразование приняло злокачественный характер). |
Биопсия | Помогает определить характер опухоли (злокачественная или доброкачественная форма). Исследование применяется не часто, поскольку может спровоцировать у пациента гипертонический криз. |
Причины заболевания
Феохромоцитома - это классический представитель опухолей, происходящих из клеток диффузной нейроэндокринной системы (АРUD-системы), основной отличительной чертой которых является способность захвата и декарбоксилирование аминов, что позволяет объяснить сложные клинико-морфологические феномены этого заболевания.
Опухоль развивается из специфических хромаффинных клеток симпатоадреналовой системы, эмбриогенетически родственных клеткам симпатической нервной системы и дает положительную хромаффинную реакцию, т.е. способность окрашиваться солями хрома в желто-коричневый цвет.
Причины заболевания неизвестны. Феохромоцитома встречается спорадически, но в 10% наблюдений не исключается генетическая природа заболевания, ассоциированная с некоторыми семейными синдромами. Наследственность определяется геном доминантного типа с высокой степенью пенетрантности.
Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)
Патогенез заболевания обусловлен избыточным поступлением в кровь адреналина и норадреналина. В большинстве случаев феохромоцитома секретирует оба вида катехоламинов. Некоторые опухоли продуцируют только один из этих моноаминов, очень редко преобладает дофамин. Кроме катехоламинов, феохромоцитома может продуцировать серотонин, адренокортикотропный гормон, вазоактивный интестинальный пептид, соматостатин, опиоидные пептиды, α-меланоцистостимулирующий гормон, кальцитонин, ПТГ-подобные пептиды и нейропептид Y (мощный вазоконстриктор).
Соответствий между размерами опухоли, уровнем катехоламинов в крови и клинической картиной не существует. Мелкие опухоли могут синтезировать и секретировать в кровь большое количество катехоламинов, тогда как крупные опухоли метаболизируют катехоламины в собственной ткани и секретируют лишь небольшую их часть.
Еще одно образное название феохромоцитомы - «десятипроцентная опухоль» - связано с тем, что в 10% наблюдений она бывает злокачественной, в 10% - локализуется вне надпочечников, у 10% - встречается двустороннее поражение, у 10% - сочетается с наследственной патологией и у 10% - оказывается у детей.
В 90% случаев феохромоцитомы возникают в мозговом веществе надпочечников.
Гораздо реже опухоли локализуются вне надпочечников: в 8% - в аортальном поясничном параганглии (органе Цукеркандля), менее чем в 2% случаев - в брюшной и грудной полостях (параганглиях, мочевом пузыре, воротах печени и почек) и менее чем в 0,1% случаев - в области шеи (бифуркация сонной артерии).
Описаны интраперикардиальные и миокардиальные феохромоцитомы, которые обычно располагаются в области левого предсердия.
Спорадические одиночные феохромоцитомы чаще локализуются в правом надпочечнике, в то время как семейные формы являются двусторонними мультицентричными.
При двусторонних опухолях надпочечников увеличивается вероятность наследственных синдромов.
Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)
Клиническая картина обусловлена чрезмерной секрецией катехоламинов. Основными симптомами болезни являются артериальная гипертензия, гиперметаболизм и гипергликемия.
Клинические проявления заболевания весьма разнообразны, феохромоцитома - заболевание-"хамелеон".
1) пароксизмальная (кризовая) форма - в период кризиса происходит резкое повышение артериального давления с его нормализацией в период между приступами;
2) постоянная форма (безкризовая, стабильная) - протекает без кризов со стабильно высокой артериальной гипертензией;
3) смешанная форма (стабильная с кризами) - характеризуется постоянным повышением артериального давления, на фоне которого развиваются кризы;
4) "немые" опухоли (обнаруживаются при вскрытии у больных, умерших по другой причине, не имевших гипертонии, или при выполнении оперативного вмешательства).
I. Пароксизмальная форма феохромоцитомы
1. Артериальная гипертония. АД повышается в течение нескольких секунд, достигая уровня 200 мм и более, до 300-350 мм. рт. ст. Типовое очень резкое повышение и систолического, и диастолического АД, нередко на несколько минут. Очень редко криз развивается на фоне сниженного АД или нормального. Характерны резкая головная боль, уже во время первого нападения возможно развитие инсульта.
Вероятные признаки феохромоцитомы: молодой возраст больного, длительность гипертензии до 2-х лет, парадоксальная реакция артериального давления на применение ганлиоблокаторов.
2. Кардиальный синдром. Часто имеют место боли в области сердца, тахикардия (редко брадикардия), одышка. Гиперкатехоламинемия, гипертония приводят к тяжелым изменениям в миокарде - на ЭКГ тахикардия, нарушения ритма, ишемически-метаболические изменения вплоть до некоронарогенных некрозов. Нередко симптоматика напоминает инфаркт миокарда - снижение сегмента SТ, снижен или отрицательный Т, или высокий коронарный Т. Чаще на ЭКГ определяется посттахикардиальный синдром (коронарные Т в левых грудных отведениях). Нарушения ритма проявляются при суточном мониторировании - синусовая тахикардия, желудочковая экстрасистолия, миграция водителя ритма. Возможен феномен Рейно - на коже тыльной поверхности кистей и стоп, голеней и предплечий, в области локтевых и коленных суставов наблюдается фиолетово-пятнистый, багрово-красная окраска кожи, конечности холодные.
3. Абдоминальный синдром является вариантом клинического проявления катехоламинового криза. Развивается симптоматика "острого живота" - боли в брюшной полости без четкой локализации, не связанные с характером и временем еды, тошнота, рвота. Возможно снижение аппетита, легкая диспепсия, запоры. Частый вариант - боли в эпигастрии.
4. Нейровегетативный синдром. Типичная выраженная вегетативная реакция - профузное потоотделение, чувство страха, выраженное внутреннее беспокойство, тремор, тошнота, внезапная бледность кожи. Кризы, обусловленные преимущественным выделением норадреналина, отличаются постепенным, но длительным подъемом АД с менее выраженными вегетативными симптомами. В момент криза в периферической крови наблюдается гипергликемия, нейтрофильный лейкоцитоз.
5. Симптомы гиперметаболизма и нарушения углеводного обмена обусловлены избытком секреции адреналина, который активирует гликогенолиз в печени и мышцах, тормозит гипогликемическое действие инсулина, стимулирует липолиз в жировой ткани.
У больных феохромоцитомой часто выявляются нарушения толерантности к углеводам. В 10% случаев развивается сахарный диабет, у половины из них - инсулинозависимый (катехоламины в целом подавляют секрецию инсулина).
Часто наблюдается похудение на 6-10кг, а иногда до 15% и более от идеальной массы тела.
Проявления гиперметаболизма (повышенный основной обмен, тахикардия, потливость, диарея, похудание) не связаны с нарушением функции щитовидной железы.
Катехоламиновые кризы при феохромоцитоме возникает внезапно, симптоматика разворачивается очень быстро. Кризы чаще развиваются спонтанно, возможны провоцирующие факторы: резкое изменение положения тела, физическое или эмоциональное перенапряжение, пальпация брюшной полости, инвазивные исследования, роды (очень опасные), экстракция зуба, операция, травма, прием алкоголя или лекарств (гистамин или некоторые анастетики).
Пальпация брюшной полости под контролем АД как диагностический тест не практикуется - могут возникнуть тяжелый криз.
Проявляется головной болью, нарушением зрения, потливостью, беспокойством, чувством страха, раздражительностью, тремором, сердцебиением, одышкой, тошнотой, рвотой, болью в животе, груди, побледнением или покраснением лица. Криз может быть причиной смерти, которая наступает вследствие кровоизлияния в мозг, фибрилляции желудочков или острой сердечной недостаточности с отеком легких.
Приступ прекращается так же внезапно и быстро, как и начинается. Артериальное давление возвращается к исходным величинам или даже становится ниже их. Бледность кожных покровов сменяется покраснением, иногда наблюдаются профузное потоотделение и избыточная секрецию слюнных желез. Выделяется до 5л светлой мочи с низкой относительной плотностью. После приступа больные отмечают сонливость, "прилив теплой волны" к конечностям, потепление и покраснение кожи, длительное время сохраняется общая слабость, разбитость.
Катехоламиновые кризы сопровождаются гипергликемией. В период криза наблюдается лейкоцитоз 1,0-3,0 х10 6 с эозинофилией и лимфоцитозом.
Катехоламиновый шок - наиболее тяжелое осложнение феохромоцитомы, развивается у 10% больных, обусловленный внезапным изменением чувствительности адернорецепторив и нарушением механизмов инактивации катехоламинов. Кроме основных симптомов катехоламинового криза, выраженного в наиболее острой форме, развивается качественно новое состояние - синдром "неуправляемой гемодинамики": частое и беспорядочное изменение эпизодов гипер-и гипотонии, которые плохо или вообще не подлежат терапевтической коррекции. Тенденция к гипотензии - предвестник летального исхода, не устраняется прессорными аминами, стероидами, сердечными гликозидами, другими противошоковыми мерами. Изредка наблюдаются самостоятельные (спонтанные) благоприятные результаты.
Лечение: консервативное (альфа-адреноблокаторы) и хирургическое по жизненным показаниям, при неэффективности медикаментозной терапии в течение 3-4 часов.
II. Постоянная форма феохромоцитомы
Клинические проявления полиморфны, часто не отличаются от артериальной гипертонии другого генеза. Стойкая гипертензия без кризов - очень редкое явление.
1. Сердечно-сосудистый синдром. Боли в области сердца, аритмия. Приглушенность сердечных тонов, акцент II-го тона над аортой. Изменения ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, гипоксия, диффузные дистрофические изменения. Быстро развиваются изменения глазного дна, кардиомегалия, коронарная недостаточность.
2. Нейровегетативный синдром. Головная боль, головокружение, парестезии. Выраженная эмоциональная лабильность, чувство страха смерти. Впоследствии развивается раздражительность, быстрая утомляемость, снижение памяти. Богатая вегетативная симптоматика - тремор рук, потливость, периодические судороги. Но нередко вегетативные проявления отсутствуют.
3. Абдоминальный синдром. Боль в эпигастрии, тошнота, периодическая рвота, слюнотечение или сухость во рту, понос или запор. Пониженная толерантность к углеводам или явный сахарный диабет. Нередко наблюдается похудание. Отсутствие типичных кризов затрудняет диагностику феохромоцитомы.
III. Смешанная форма феохромоцитомы .
На фоне постоянной гипертензии периодически возникают характерные кризы.
Диагностика заболевания
1. Изменение гормонального фона.
Повышение экскреции с мочой катехоламинов и их метаболитов - метадреналина и метнорадреналина. В норме за сутки выделяется с мочой до 100 мкг катехоламинов (15-17 мкг приходится на адреналин, 65-68 мкг - на норадреналин). В период приступа экскреция катехоламинов превышает 200 мкг за 24 ч. Особенно показательно сравнение содержания катехоламинов в порции мочи, собранной до приступа, и их уровень в порции мочи, собранной после приступа. Уровень катехоламинов и их метаболитов повышается в несколько десятков раз. При постоянной или постоянно-кризисной форме суточная экскреция катехоламинов повышенна постоянно.
Использование высокоэффективной хроматографии для определения общих катехоламинов и их фракций в моче является чувствительным и специфическим тестом для диагностики феохромоцитомы. При использовании этого метода в 95% случаев заболевания выявляются повышенную экскрецию катехоламинов - в 2 раза и более. При пароксизмальной форме наиболее информативное исследование экскреции катехоламинов в 3-х часовой порции мочи, собранной после криза.
В амбулаторных условиях больной собирает мочу самостоятельно.
Увеличивается экскреция с мочой основного метаболита адреналина и норадреналина - ванилилмигдальной кислоты, выделение которой за сутки в норме составляет около 7 мг. Больные за 48 ч до обследования не должны употреблять шоколад, кофе, чай, мороженое, цитрусовые, морковь и бананы, содержащие ванильную кислоту. Ложноположительные результаты могут быть получены при лечении резерпином, раунатин, депресином, допегитом, а-метилдофа, хлорпромазином и бензодиазепинами, поэтому за 7-10 дней перед исследованием их отменяют.
Катехоламиновые кризы часто сопровождаются гипергликемией и нейтрофильным лейкоцитозом периферической крови.
Хромогранин высвобождается из мозгового слоя надпочечников и симпатических нейрональных гранул вместе с катехоламинами. Хромогранин-А является также маркером пептидообразующих нейроэндокринных опухолей. Одновременное определение катехоламинов и хромогранина-А в сыворотке крови повышает специфичность метода до 95%, точность - до 88% и положительный прогноз диагноза - до 91%. Уровень хромогранина-А в сыворотке крови значительно повышен у больных феохромоцитомой, тогда как у больных эссенциальной гипертонией он может немного превышать его содержание у практически здоровых лиц.
2. Функциональные пробы.
Правильной диагностике заболевания помогает проведение специальных проб.
А. Провокационные пробы
применяются при пароксизмальной форме гипертензии, при начальном АД не выше 160мм. Провокационные пробы не имеют высокой специфичности. Могут вызывать тяжелые кризы с тяжелыми осложнениями - фибрилляцией желудочков, кровоизлиянием в мозг, отек легких, инфарктом миокарда, поэтому их проводят в условиях стационара, при наличии средств оказания неотложной помощи: при возникновении тяжелого криза вводят тропафен.
Проба с гистамином. Больному, который находится в горизонтальном положении, измеряют артериальное давление, затем вводят внутривенно капельно или струей 0,1 мл 1% раствора гистамина в 5 мл изотонического раствора хлорида натрия. Измеряют артериальное давление каждую минуту в течение 15 мин. В первые 30 сек после введения гистамина артериальное давление может снизиться, но в дальнейшем наблюдается его увеличение. Повышение цифр на 60/40 мм рт. ст. относительно начальных цифр течение первых 4 мин после введения гистамина указывает на наличие феохромоцитомы. Независимо от колебаний АД в течение 3 часов после начала пробы собирается моча для определения уровня катехоламинов.
В случае чрезмерного повышения артериального давления больному необходимо ввести а-адреноблокаторы фентоламин или тропафен (гистаминно-тропафеновая проба).
Проба с тирамином . Проводится в тех же условиях, что и проба с гистамином. Вводят 1 мг тирамина внутривенно, и повышение в течение 2 мин систолического давления на 20мм рт. ст. и более позволяет заподозрить наличие феохромоцитомы.
Проба с глюкагоном. Проводится натощак и в тех же условиях: 0,5 или 1 мг глюкагона вводят внутривенно, артериальное давление измеряют каждые 30 сек в течение 10 мин. Результаты пробы такие же, как при введении гистамина и тирамина.
Б. Лечебные пробы проводятся при постоянной гипертензии и артериальном давлении не ниже 160/110 мм рт. ст.
Проба с клофелином (клонидином) . Больному, находящемуся в лежачем положении в отдельной комнате, в вену вводят катетер и через 30 мин берут кровь для определения количества норадреналина и катехоламинов в плазме. Затем больной принимает внутрь 0,3 мг клофелина и через 3 ч. снова проводят забор крови для определения содержания указанных гормонов. У больных феохромоцитомой содержание гормонов в плазме крови после приема клофелина не изменяется, тогда как у больных эссенциальной гипертензией уровень норадреналина снижается до нормы и даже ниже.
Клофелин-глюкагоновая проба. До и через 3 ч после приема клофелина (клонидина) из расчета 0,3 мг / кг берут кровь для определения содержания в плазме адреналина, норадреналина, дофамина, дофа, дигидроксифенилгликола и 3,4-дигидроксифенилуксусной кислоты. После этого вводится 1 мг глюкагона и через 2 минуты снова берут кровь для определения уровня катехоламинов в плазме. Клонидин снижает концентрацию норадреналина, тогда как глюкагон повышает содержание норадреналина в плазме крови.
Проба с а-адренорецепторов фентоламином (режитином) или тропафеном. Проводят в тех же условиях, что и пробу с гистамином. Вводят 5-10 мг фентоламина (1 мл 1% раствора) или тропафена.
Критерий положительной пробы - быстрое снижение АД в течение 1-2 мин не менее чем на 70/40 мм по сравнению с первоначальным, что позволяет заподозрить наличие феохромоцитомы. Следует учитывать, что после применения а-адреноблокаторов возможно развитие ортостатической коллапса, поэтому после проведения пробы больные в течение 1,5-2г должны лежать.
3. Топическая диагностика - установление локализации опухоли
А. визуализации надпочечников.
Компьютерная томография - метод выбора в диагностике всех опухолей надпочечников. Точность диагностики - 90-100%. Устанавливаются размеры опухоли, ее плотность, структура, соотношение с соседними органами, сосудами.
Метод магнитно-ядерного резонанса имеет схожие характеристики.
Экскреторная урография позволяет выявить только косвенные признаки большой опухоли - значительное смещение почки, отклонение мочеточника.
Супраренография в условиях оксиретроперитониума информативна в 60-80% случаев.
Томография забрюшинного пространства в условиях пневморетроперитониума: парасакрально в забрюшинную клетчатку вводят 1500-3000 см 3 кислорода или закиси азота. Через 45 мин выполняют томографию области надпочечников. Метод позволяет визуализировать опухоли более 2см в диаметре, информативность 80%.
Аортография позволяет выявить опухоли больших размеров 3-4см с хорошим кровоснабжением. Изображение опухоли на ангиограммах выходит в 70% случаев.
Венокаваграфия, особенно селективная венография надпочечников вен, имеет большую чувствительность. Катетеризация вен надпочечников дополняется селективным забором крови для количественного определения содержания гормонов. Возможны ложноотрицательные результаты.
Селективная ангиография надпочечных артерий дополняется селективным забором крови из обоих надпочечников на разных уровнях сосудистого русла. Исследование может осложниться развитием криза.
Ультразвуковое сканирование (эхография) - метод скринингового обследования, неинвазивный. Чувствительность исследования не очень высока. Трудности возникают при выраженном ожирении, малых размерах опухоли.
Сцинтиграфия надпочечников с I-131-тирозином, йодхолестерином дает высокий процент определения стороны поражения (85%). Ложноотрицательные результаты возможны при маленьких опухолях. Более информативна гаммаграфия с метилбензилгуанидином.
Б. Поиск вненадпочечниковых опухолей представляет наибольшие трудности для диагностики. Программа обследования включает цистоскопию, рентгенографию органов грудной полости.
Аортография, селективная артериография артерий надпочечников малоинформативне вследствие низкой васкуляризации большинстве опухолей.
Катетеризация вен с селективным забором крови на разных путях оттока крови по ходу полых вен с определением уровня катехоламинов проводится для определения приблизительной локализации функционирующего новообразования.
Ретроградная венография опасна - возможен тяжелый криз.
Радиоизотопное сканирование с метилбензилгуанидином, тропные к хромафинной ткани, позволяет обнаруживать все варианты параганглиев и отдаленные метастазы.
Термография имеет вспомогательное значение.
Компьютерная томография высокоинформативная, но возможны ложноотрицательных результатов при опухолях, не попадают в томографический "срез".
Эхография НЕ инвазивная, но опухоли размером до 2см и метастазы не выявляются.