Третья группа. Препараты для временного пломбирования корневых каналов. Виды пломбировочных материалов для корневых каналов

Препараты для временного пломбирования корневых каналов: пластичные нетвердеющие материалы.

Временное пломбирование корневых каналов предусматривает заполнение их просвета нетвердеющей пастой, обладающей лечебным действием. Паста вводится в канал при помощи каналонаполнителя. и зуб герметично закрывается повязкой. Через некоторое время после достижения желаемого результата или после окончания терапевтического действия паста из канала удаляется.

Для временного пломбирования корневых каналов применяют несколько видов нетвердеющих паст:

1. Пасты на основе антибиотиков и кортикостероидов

Препараты этой группы предназначены для купирования острых воспалительных явлений. В состав таких паст входят 2-3 антибиоти­ка с широким диапазоном антибактериального и противогрибкового действия. Другой компонент пасты - кортикостероид предназначен

для уменьшения воспалительных и аллергических явлений. Третий компонент - рентгеноконтрастный наполнитель позволяет объективно оценить качество заполнения канала. Эти пасты обладают сильным, но непродолжительным действием, вносятся в канал на срок от 1 до 7 сут.

2. Пасты на основе метронидазола

Метронидазол эффективно подавляет анаэробную микрофлору корневых каналов, останавливает катаболическое разрушение тканей, блокируя воспалительные явления на биохимическом уровне. Пасты на основе метронидазола предназначены для временного заполнения сильно инфицированных каналов корней зубов, особенно при преоб­ладании в них анаэробной микрофлоры (при гангренозном пульпите, острых и обострениях хронических форм периодонтита). Они позво­ляют быстро купировать воспалительные явления в периодонте и по­давить анаэробную микрофлору в корневых каналах. Пасты на основе метронидазола предназначены для активного лечения, поэтому пасту в канале меняют ежедневно, до полного исчезновения всех симптомов острого воспаления.

3. Пасты на основе антисептиков длительного действия

В состав препаратов этой группы, как правило, включают сильнодействующие антисептики: тимол, крезол, йодоформ, камфору, ментол и др.

Эти пасты рентгеноконтрастны, не твердеют, медленно рассасы­ваются в каналах. Применяются они для временного пломбирования каналов у взрослых при лечении пульпитов и периодонтитов, при эндодонтическом лечении молочных зубов, в том числе с рассасываю­щимися корнями (в данном случае паста выполняет роль постоянного пломбировочного материала).

4. Пасты на основе гидроксида кальция

Эти препараты представляют собой 50-55% водные суспензии гидроксида кальция. Благодаря сильнощелочной реакции (рН около 12), гидроксид кальция при заполнении им корневого канала оказы­вает бактерицидное действие, разрушает некротизированные ткани, стимулирует остео-, дентино- и цементогенез.

Применение нетвердеющих паст на основе гидроксида кальция показано в качестве временного внутриканального лекарственного средства при лечении деструктивных форм периодонтита, кисто-гранулем и радикулярных кист.

При применении этих препаратов канал, тщательно обработанный механически и медикаментозно, заполняется пастой при помощи

каналонаполнителя. При деструктивных формах рекомендуется вы­ведение пасты за верхушку. Зуб закрывается герметичной повязкой Паста в канале заменяется новой порцией через 4-6 нед. после пер­вого введения, а затем - один раз в 2 мес. до достижения желаемого результата. При положительной динамике патологического процесса (уменьшение размеров периапикального очага деструкции костной ткани, отсутствие обострений) канал очищается и пломбируется по­стоянным твердеющим материалом.

Другая область применения гидроксида кальция в эндодонтии -антисептическая обработка корневых каналов. В этом случае после механической обработки канала и ирригация его раствором гипохлорита натрия проводится однократное временное пломбирование канала пастой на основе гидроксида кальция. Зуб закрывается герметичной повязкой. Через 2-3 сут. канал очищается и пломбируется постоянным твердеющим материалом.

Следует помнить, что гидроксид кальция инактивируется при контакте с углекислым газом воздуха, поэтому при хранении шприц с препаратом должен быть герметично закрыт специальной пробкой.

5. Пасты на основе комбинации гидроксида кальция и йодоформа

Препараты данной группы в настоящее время получили широкое распространение в практической эндодонтии. Гидроксид кальция при применении таких препаратов обеспечивает остеотропный эффект, а йодоформ - длительное антисептическое действие. Применяют­ся пасты на основе комбинации гидроксида кальция и йодоформа в качестве временного внутриканального лекарственного средства при лечении деструктивных форм периодонтита, кистогранулем и радикулярных кист. Следует обратить внимание на то, что ок; являются нетвердеющими лечебными пастами, поэтому применять их следует только для временного пломбирования корневых каналов. Использовать эти препараты в качестве постоянного материала для пломбирования каналов не рекомендуется.

Практическое занятие № 2

Тема. Эндодонтические пломбировочные материалы. Классификация и препараты для временного пломбирования корневых каналов – пластичные нетвердеющие материалы (силеры).

Цель. Изучить классификацию, состав, свойства, требования, предъявляемые к эндодонтическим материалам и показания к применению пластичных нетвердеющих силеров.

Метод проведения. Групповое занятие.

Место проведения. Учебный, фантомный и лечебный кабинеты.

Обеспечение.

Техническое оснащение: мультимедийные системы, наборы инструментов, универсальные стоматологические установки.

Учебные пособия: мультимедийные призентациии, видеофильмы, стенды, эндодонтические пломбировочные материалы, фантомы головы и челюстей. Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, вопросы для тестового контроля знаний, домашнее задание.

План занятия

Проверка выполнения домашнего задания. Входной тестовый контроль. Теоретическая часть. Классификация эндодонтических пломбировочных материалов. Требования, предъявляемые к этим материалам. Препараты для временного пломбирования корневых каналов – пластичные нетвердеющие материалы (силеры). Свойства, показания к применению. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам, решение ситуационных задач. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем методики и техники заполнения корневых каналов зубов у пациента с хроническим верхушечным периодонтитом пластичным нетвердеющим силером «Биодент». Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом методики замешивания и пломбирования корневых каналов пластичным нетвердеющим материалом «Биодент» на фантоме. Самостоятельная работа студентов. Освоение студентами методики замешивания пластичных нетвердеющих материалов. Разбор результатов самостоятельной работы студентов. Тестовый контроль знаний. Задание на следующее занятие.

Аннотация

Важным этапом лечения осложненного кариеса является пломбирование корневых каналов. От того, насколько правильно выбран эндодонтический пломбировочный материал в той или иной клинической ситуации и насколько качественно и полно проведено пломбирование, зависят надежность и отдаленные результаты лечения. В связи с этим, к материалам для пломбирования корневых каналов предъявляются определенные требования.

Эндодонтические материалы должны быть:

Нетоксичны для организма; лишены , канцерогенных и мутагенных свойств; легко вводиться в корневой канал; быть пластичными, чтобы обеспечить заполнение канала на всем протяжении; не уменьшаться в объеме при затвердевании; не рассасываться в корневом канале, рассасываться при выведении за верхушечное отверстие; быть непроницаемыми для корневой жидкости; не раздражать ткани периодонта; способствовать регенерации патологически измененных периапикальных тканей; обладать и противовоспалительными свойствами и сохранять их длительное время; не окрашивать ткани зуба; быть рентгеноконтрастными; при необходимости легко выводиться из корневого канала; обладать медленным отверждением; не нарушать адгезии, краевого прилегания и процесса отвердевания постоянных пломбировочных материалов.

Согласно современной классификации, эндодонтические пломбировочные материалы делятся на следующие группы. (, 2001 г.)

1. Пластичные:

1.1. Пластичные нетвердеющие материалы (для временного пломбирования)

а) антисептические пасты, в которых в качестве наполнителя используются оксид цинка, белая глина или водный дентин, которые замешиваются на или ароматических маслах;

б) «Биодент» – эвгенол + лечебный компонент – иммунокорректор (для стимуляции процессов регенерации в периодонте);

в) паста «Септомиксин Форте» – противогрибковое и антисептическое действие;

г) паста «Гриназоль» – на основе метронидазола.

1.2. Пластичные твердеющие. и в зависимости от состава (1984 г.) выделяют следующие группы:

а) пасты на основе оксида цинка и эвгенола: оксид цинка + эвгенол, эвгедент, фурацилин, иммобилизованный на полисорбе, и гидроксиапатит (Россия), эндометазон, мерпозан, пропилор (Франция), эндофлас (Колумбия), эстон;

б) цинкоксидэвгенольные цементы: кариосан, Kalzinol (Англия), Endosolv (Франция), Эндобтур («Septodont»);

в) пасты на основе резорцин-формалиновой смолы: резорцин-формалиновая паста (Германия, Россия), форфенан, биопласт, препарат «Z» (Франция), форедент, крезопаста («Septodont»);

г) цинк-фосфатные и поликарбоксилатные цементы: фосфат-цемент (Россия), адгезор, аргир, гидрофосфат-цемент (Япония, США);

д) пасты на основе эпоксидных смол: интрадонт (Россия), AH-26, AH plus (Англия), эпоксикал (Болгария), Thermaseal;

е) пасты с гидроокисью кальция: биокалекс (Франция), паста, содержащая ионы кальция и фосфора, иммобилизованные на полисорбе (Россия), Sealapex (Kerr), Apexit (Vivadent);

ж) прочие: бакелитовая паста, паста этония (Россия), диакет, палавит (Россия);

з) стеклоиономерные цементы: «Кетак-Эндо» (Espe), «Endo-Jen» (Jen dental), «Endion» (Voco);

и) пасты с трикальцийфосфатом и йодоформом.

2. Первичнотвердые (штифты):

а) бумажные;

б) пластмассовые;

в) гуттаперчевые;

г) серебряные.

Существует другая классификация материалов для обтурации просвета корневых каналов.

1. Силеры (эндогерметики – от английского «to seal» – запечатывать, герметизировать) – закупоривающие, герметизирующие вещества. К ним относятся пластичные твердеющие материалы или эндогерметики.

2. Филлеры (от английского «to fill» – заполнять, пломбировать) – твердые наполнители, заполняющие просвет канала.

Временное пломбирование каналов лечебными нетвердеющими пастами является эффективной и удобной методикой, позволяющей проводить более и обоснованное лечение форм периодонтита, кистогранулем, радикулярных кист и медикаментозных периодонтитов.

Временная обтурация корневых каналов зубов – это заполнение их пластичным нетвердеющим материалом, обладающим определенными лечебными свойствами, на период времени от нескольких суток до нескольких месяцев с последующей заменой постоянным обтурационным материалом. Для обтурации целесообразно использовать пастообразные материалы, хорошо заполняющие канал и обеспечивающие в течение всего времени обтурации поддержание на достаточном уровне концентрации лекарственного вещества.

Основными целями временного пломбирования являются:

1) антисептическое и очищающее действие на систему корневых каналов и дентинных трубочек;

2) противовоспалительное действие на очаг воспаления в периодонте;

3) стимуляция регенеративной активности тканей периодонта и окружающей кости альвеолярного отростка;

4) изоляция канала при невозможности завершения обработки а одно посещение.

Недостатком всех пластичных нетвердеющим материалов является их проницаемость для тканевой жидкости и постепенное рассасывание в корневом канале. Следует иметь в виду, что препараты, введенные в состав паст, быстро инактивируются, а некоторые из них могут вызывать реакции. В последнее время мягкие антисептические пасты применяются чаще для пломбирования молочных зубов, в которых рассасывание корня и пломбировочного материала должно идти параллельно.

Первую группу пластичных нетвердеющих материалов составляют антисептические пасты, в которых в качестве наполнителя используется оксид цинка, белая глина или водный дентин, которые замешиваются на вазелине или ароматических маслах (гвоздичное, персиковое, облепиховое, камфорное, касторовое, эвкалиптовое, масло шиповника, каротолин).

Для придания пастам антисептических и противовоспалительных свойств в них вводят различные биологически-активные добавки: тимол, формалин, сульфаниламиды, йодоформ, ферменты, глюкокортикоидные препараты, средства, стимулирующие регенерацию костной ткани и другие.

Готовятся нетвердеющие пасты, как правило, непосредственно перед пломбированием. Выбор и соотношение отдельных компонентов для приготовления пасты определяется в каждом конкретном случае лечащим врачом. Пасты замешиваются на шероховатой поверхности стеклянной пластинки. С правой стороны (для удобства замешивания) насыпают оксид цинка, с левой – несколько капель выбранной масляной основы. Замешивание производят металлическим шпателем, добавляя постепенно порошок к жидкости, до консистенции пасты.

В канал паста вводится ручным (при помощи корневой иглы) или машинным (каналонаполнителем) способом. Оставляется под временную пломбу на некоторое время с последующим пломбированием пластичными твердеющими пастами.

Следующий вид нетвердеющей пасты «Биодент», которая выпускается в готовом виде в тубах. Это пластичная нетвердеющая паста, содержащая эвгенол и специальный лечебный компонент – иммунокорректор, который стимулирует процессы регенерации в периодонте, восстанавливает нарушенную реактивность.

Материал выпускается в тубах, снабженных специальным наконечником, который обеспечивает нужное дозирование пасты. После взятия необходимой порции тубу с наконечником необходимо плотно закрыть для предотвращения высыхания материала.

Канал обрабатывают и высушивают по общепринятой методике. Пломбирование производится корневой иглой или каналонаполнителем. В целях уменьшения прилипаемости материала к инструменту рекомендуется предварительная обработка инструмента этиловым спиртом. При необходимости сделать консистенцию пасты более густой допускается использование порошков цементов «Унифас», «Диоксивисфат». После заполнения канала излишки пасты убираются тампоном со спиртом.

«Биодент» предназначен для пломбирования корневых каналов зубов взрослых и детей при лечении всех форм осложненного кариеса, включая пломбирование корневых каналов зубов с несформированным верхушечным отверстием.

Следующим представителем нетвердеющих материалов является паста «Септомиксин Форте». Она выпускается фирмой «Septodont» и представляет собой нетвердеющую, рассасывающуюся антибактериальную пасту широкого спектра действия. В состав включают два антибиотика с антибактериальным и противогрибковым действием. Другой компонент пасты – кортикостероид дексаметазон, который в применяемой дозировке уменьшает воспалительные и аллергические явления, не влияя при этом на защитные реакции организма. Важным свойством «Септомиксина Форте» является то, что он абсолютно безвреден для периапикальных тканей, и организм в состоянии достаточно быстро и эффективно реагировать на терапевтическое действие препарата. «Септомиксин Форте» содержит также рентгеноконтрастный наполнитель.

Применяется «Септомиксин Форте» при лечении гранулирующего и гранулематозного периодонтитов, «мышьяковистого» периодонтита. При этом канал, тщательно обработанный механически и медикаментозно, заполняется «Септомиксином» при помощи каналонаполнителя. При деструктивных формах периодонтита рекомендуется выведение пасты за верхушку. Зуб закрывается герметичной повязкой.

При повторных посещениях с интервалом от двух до десяти суток паста из каналов удаляется и заменяется новой порцией «Септомиксина». При положительной динамике патологического процесса (исчезновение болевых ощущений и воспалительных явлений, прекращение экссудации) канал очищается и пломбируется твердеющим материалом.

Препарат «Гриназоль» фирмы «Septodont» представляет собой пасту, содержащую 10% метронидазол. Метронидазол активно подавляет анаэробную микрофлору корневых каналов, блокируя воспалительные явления на уровне.

Методика применения «Гриназоля» имеет некоторые особенности. Во-первых, «Гриназоль», оказывая сильное бактерицидное действие на микрофлору каналов, позволяет отложить полноценную инструментальную обработку канала на последующие посещения, когда стихнут острые воспалительные явления, и эта процедура станет менее тягостной для пациента.

Во-вторых, «Гриназоль» позволяет даже острые и обострившиеся хронические периодонтиты лечить при герметично закрытой полости зуба, т. е. не «оставлять зуб открытым». Благодаря этому предотвращается вторичное инфицирование периодонта микрофлоры полости зуба и улучшается прогноз течения заболевания.

В-третьих, «Гриназоль» предназначен для активного лечения, пасту в канале следует менять ежедневно до полного исчезновения всех симптомов заболевания (боли при перкуссии, гноетечения из канала, при пальпации по переходной складке в области проекции верхушки корня и т. д.)

В-четвертых, «Гриназоль», изменяя среду в канале и тканях периодонта, позволяет избежать болезненных явлений после пломбирования зуба («реакции на пломбирование»).

В-пятых, в некоторых случаях (наличие общих симптомов воспаления, тяжелое общее состояние пациента), наряду с местным применением «Гриназоля» показано общее лечение антибиотиками.

Контрольные вопросы

Классификация эндодонтических пломбировочных материалов. Требования, предъявляемые к материалам для пломбирования корневых каналов. Препараты для временного пломбирования корневых каналов – пластичные нетвердеющие материалы (силеры). Свойства, показания к применению. Состав, свойства, показания к применению, методика приготовления «Биодент». «Септомиксин - форте». Состав, свойства, методика приготовления. Состав, свойства, показания к применению, методика приготовления «Гриназоль».

Ситуационные задачи

Корневой канал зуба был запломбирован пластичной нетвердеющей пастой «Биодент», поставлена постоянная пломба. Правильны ли действия врача? Для приготовления пасты «Биодент» врач открыл тубу с материалом, внес его на стеклянную пластинку и добавил порошок цемента «Силидонт». В чем ошибка? Всостав пасты «Септомиксин - форте» входят два антибиотика с антибактериальным и противогрибковым действием. Третий компонент пасты - кортикостероидный препарат гидрокортизон. Верно ли это? Пластичная нетвердеющая паста «Гриназоль» фирмы «Septodont» представляет собой препарат, содержащий 25% метронидазол. Верен ли состав? Для приготовления пластичной нетвердеющей пасты врач замешал гвоздичное масло и оксид цинка. Правильны ли действия врача?

Тестовый контроль знаний

Для постоянного пломбирования корневых каналов у взрослых используют пасты:

а) твердеющие;

б) нетвердеющие.

2. Представители силеров:

а) виноксол;

б) гуттаперчевые штифты;

в) искусственный дентин;

г) серебряные штифты;

д) «Гриназоль»;

е) титановые штифты;

ж) «Биодент».

3. Выберете пластичные нетвердеющие материалы:

а) «Силидонт»;

б) «Биодент»;

в) «Гриназоль»;

г) «Септомиксин - форте»;

д) стеклоиономерный цемент.

4. В состав «Биодента» входят:

а) эвгенол;

б) резорцин;

в) имунокоректор;

г) гидроокись кальция.

5. В состав «Септомиксин - форте» входят:

а) антибиотик;

б) резорцин-формалиновая смола;

в) гидрокортизон;

г) оксид цинка.

Домашнее задание:

а) написать классификацию эндодонтических пломбировочных материалов.

б) перечислить основные требования, предъявляемые к корневым пломбам;

в) перечислить пластичные нетвердеющие силеры и их свойства.

Литература

Основная

Попков материаловедение: Учебное пособие. / , // М.: МЕДпресс-информ, 2009. Методические разработки кафедры.

Дополнительная

Цепов терапевтическая стоматология. – СПб: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2001. – С. 291-305. Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / под ред. . – М.: ГЭОТАР-Медиа, 20008. – С. 95-99, 216-224. , Биденко эндодонтия: инструменты, материалы и методы. – М.: «Книга плюс», 1999. – С. 87-108.

Качественное эндодонтическое лечение предполагает не только удаление пульпы и дезинфекцию каналов, но и их герметизацию. Существуют различные пломбировочные материалы для корневых каналов; от правильности выбора зависит качество лечения пульпита.

Пломбировка каналов преследует несколько целей:

• предотвращение проникновения внутрь инфекции;
• ликвидация воспаления в тканях;
• исключение попадания тканевой жидкости.

Материалы для пломбирования корневых каналов зубов должны соответствовать ряду требований :

Применяемые материалы делятся на несколько групп:

1. По физическим свойствам: пластичные (пасты), твердые (штифты).
2. По выполняемым функциям: для герметизации (силеры), для заполнения (филеры).
3. По продолжительности установки – для постоянного или временного пломбирования.

Пластичные пасты

Пластичные материалы бывают нетвердеющими либо твердеющими.

Нетвердеющие средства

Такой материал для пломбирования корневых каналов обладает лечебным действием. Предполагается, что при достижении нужного результата он будет удален. Средство вводится, закрывается стерильным ватным шариком и временной пломбой.

Виды составов:

Пасты, в состав которых входит гидроксид кальция, используются также для обработки каналов благодаря их стерилизующему эффекту. По данным исследований, метод позволяет добиться стерильности на уровне 97 % (например, при обработке физиологическим раствором она достигает 20 %). Рекомендуется заполнять каналы такими пастами после их инструментальной обработки, а через 3 дня ставить постоянную пломбу.

Твердеющие пасты

Материалы, использующиеся для установки постоянных пломб, отвердевают. К ним относятся:

1. Цинкофосфатные цементы, применяющиеся для установки пломб в зубах, имеющих один корень с широким каналом. Не меняют цвет зуба, не рассасываются, но твердеют очень быстро, поэтому используются ограниченно.
2. Составы с цинком и эвгенолом способны оказывать противовоспалительное действие, отличаются оптимальным временем отвердевания, но могут вызывать аллергию и рассасываться.
3. Пасты на основе триокиси кальция оказывают остеотропное действие, но оно длится до момента отвердевания.
4. Средства с эпоксидными смолами отличаются термостойкостью, способностью сохранять стабильность. Отрицательные свойства – подверженность усадке, нарушение герметизации при недостаточном высушивании пространства внутри корня.
5. Резоцин-формалиновые материалы обладают антисептическим действием, но способны окрашивать коронку и раздражать периодонт.
6. Стеклоиономерные цементы. Для этих паст характерны хорошая адгезивность, биологическая совместимость, высокая стабильность. Они трудно выводятся при необходимости, поэтому используются вместе со штифтами.

Выбор пломбировочного материала зависит от многих факторов.

Одна из перспективных разработок, находящаяся на стадии внедрения, — средство, состоящее из двух соединений кальция. Для него характерна хорошая биологическая совместимость, плотное прилегание к стенкам, низкая растворимость.

Штифты

Называемые первично твердыми материалами, используются вместе с силерами – средствами, заполняющими пространство до стенок и обеспечивающими герметичность. Самые популярные виды – гуттаперчевые изделия. Этот материал хорошо заполняет каналы, быстро удаляется при необходимости, отличается устойчивостью, не раздражает ткани, рентгеноконтрастен.

Сложности могут возникнуть из-за его мягкости, поэтому устанавливать такие штифты должен только квалифицированный зубной врач. Применяются и другие разновидности штифтов:

Непроходимые каналы

Перечисленные средства могут быть использованы не всегда. Если обнаруживается, что каналы непроходимы, применяются иные методики. Такая ситуация возникает вследствие возрастной облитерации или из-за кривизны, воспалительных процессов, а также по другим причинам. Практикуются следующие методики лечения:

Особенности выбора

Делая выбор пасты или штифта, стоматолог ориентируется на несколько критериев :

1. 1. Является зуб молочным или постоянным, в каком состоянии находятся его корни. В период смены временных единиц их корни рассасываются, поэтому материал должен обладать такой же способностью.
   2. Форма каналов и их проходимость. Металлические, стекловолоконные штифты используются, если каналы широкие, прямые и отсутствует риск повреждения корня. В искривленных каналах не рекомендуется устанавливать такие модели, отдавая предпочтение гуттаперчевым изделиям.
   3. Степень сохранности коронки. При сильном разрушении используются металлические или стекловолоконные штифты.
   4. Финансовые возможности. Самое бюджетное решение – заполнение канала цементной пастой, но оно не всегда приемлемо с точки зрения качества и долговечности лечения.

– одно из важнейших направлений в стоматологии, поскольку его главная задача – устранение заболеваний основы зуба, корней. При неправильном выборе материала неизбежны осложнения – развитие аллергических реакций, воспалительных процессов, в том числе в костной ткани.

Источники:

1. Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия. Москва, 2003.
2. Лукиных А.М. Пульпит. Учебное пособие. Нижний Новгород, 2005.
3. Пропедевтическая стоматология, учебник. Под ред. Э.А. Базикян. Москва, 2008.

Временное пломбирование корневых каналов предусматривает заполнение их просвета пастой, обладающей лечебным действием. Через некоторое время после достижения желаемого результата или после окончания терапевтического действия, паста из канала удаляется. Поэтому для временного пломбирования корневых каналов применяются только нетвердеющие пасты.

Временное пломбирование корневых каналов лечебными нетвердеющими пастами является относительно новой и малоизвестной для российских стоматологов методикой. В то же время, данные литературы и наш клинический опыт свидетельствуют о том, что метод этот достаточно эффективен, удобен и позволяет проводить более дифференцированное и предсказуемое лечение деструктивных форм периодонтита, кистогранулем, радикулярных кист и «медикаментозных» периодонтитов.

Для временного пломбирования корневых каналов применяют несколько видов нетвердеющих паст.

ПАСТЫ НА ОСНОВЕ АНТИБИОТИКОВ И КОРТИКОСТЕРОИДНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Обычно в состав таких паст включают два-три антибиотика с широким диапазоном антибактериального и противогрибкового действия. Другой компонент пасты - кортикостероид, чаще - дексаметазон - применяется в такой дозировке, что, уменьшая воспалительные и аллергические явления, он не влияет на защитные реакции периодонта и организма в целом. Третий компонент - рентгеноконтрастный наполнитель - позволяет объективно оценить качество заполнения канала. Эти пасты обладают сильным, но непродолжительным действием, вносятся в канал на срок 3-7 суток.

«Септомиксин форте» («Septomixine forte») компании «Septodont» представляет собой нетвердеющую, рассасывающуюся антибактериальную пасту широкого спектра действия.

Включение в ее состав трех антибиотиков широкого спектра действия (полимиксина В сульфат, тиротрицин, неомицина сульфат) дает возможность эффективно подавить микрофлору корневого канала, избежав образования антибиотикорезистентных штаммов. Кортикостероидный препарат дексаметазон в применяемой дозировке уменьшает воспалительные и аллергические явления, не влияя при этом на защитные реакции организма. Рентгено-контрастный наполнитель позволяет в случае необходимости проконтролировать качество заполнения пастой корневого канала.

Применяется «Септомиксин форте» при лечении острых и обострений хронических форм периодонтита, «мышьяковистого» периодонтита. При этом канал, тщательно обработанный механически и медикаментозно, заполняется «Септомиксином форте» при помощи каналонаполнителя. При деструктивных формах периодонтита рекомендуется выведение пасты за верхушку. Зуб закрывается герметичной повязкой.

При повторных посещениях с интервалом от двух до десяти суток паста из каналов удаляется и заменяется новой порцией «Септомиксина форте». При положительной динамике патологическою процесса (исчезновение болевых ощущений и воспалительных явлений, прекращение экссудации) канал очищается и пломбируется твердеющим материалом, например, «Эндометазоном».

ПАСТЫ НА ОСНОВЕ МЕТРОНИДАЗОЛА

Мегронидазол эффективно подавляет анаэробную микрофлору корневых каналов, останавливает кагаболическое разрушение тканей, блокируя воспалительные явления па биохимическом уровне. Наряду с этим до сих пор практически не отмечено аллергических реакций или явлений привыкания к этому препарату.

Пасты на основе метронидазола предназначены для временного заполнения сильно инфицированных каналов корней зубов, особенно, когда можно ожидать преобладания в них анаэробной микрофлоры (при гангренозном пульпите, острых и обострениях хронических форм периодонтита). Они позволяют даже острые периодонтиты лечить при герметично закрытой полости зуба. Благодаря этому предотвращается вторичное инфицирование периодонта микрофлорой полости рта и улучшается прогноз течения заболевания.

Паста на основе метронидазола вводится в канал при помощи каналонаполнителя, на устье канала накладывается стерильный ватный шарик, и зуб герметично закрывается повязкой. Следует иметь в виду, что пасты на основе метронидазола предназначены для активного лечения, поэтому пасту в канале меняют ежедневно, до полного исчезновения всех симптомов острого воспаления.

Препарат «Гриназоль» («Grinazole») компании «Septodont» представляет собой пасту, содержащую 10% метронидазола. Методика применения «Гриназоля» имеет некоторые особенности.

Во-первых, «Гриназоль», оказывая сильное бактерицидное действие на микрофлору каналов, позволяет отложить полноценную инструментальную обработку канала на последующие посещения, когда стихнут острые воспалительные явления, и эта процедура станет менее тягостной для пациента.

Во-вторых, «Гриназоль» позволяет даже острые и обострившиеся хронические периодонтиты лечить при герметично закрытой полости зуба, т.е. не «оставлять зуб открытым». Благодаря этому предотвращается вторичное инфицирование периодонта микрофлорой полости зуба и улучшается прогноз течения заболевания.

В-третьих, «Гриназоль» предназначен для активного лечения, пасту в канале следует менять ежедневно до полного исчезновения всех симптомов заболевания (боли при перкуссии, гноетечения из канала, болезненности при пальпации по переходной складке в области проекции верхушки корня и т.д.).

В-четвертых, «Гриназоль», изменяя среду в канале и тканях периодонта, позволяет избежать болезненных явлений после пломбирования зуба («реакции на пломбирование»).

В-пятых, в некоторых случаях (наличие общих симптомов воспаления, тяжелое общее состояние пациента), наряду с местным применением «Гриназоля», показано общее лечение антибиотиками.

ПАСТЫ НА ОСНОВЕ СМЕСИ АНТИСЕПТИКОВ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

В состав препаратов этой группы, как правило, включают сильнодействующие антисептики: тимол, крезол, йодоформ, камфору, ментол и т.д.

Эти пасты рентгеноконтрастны, не твердеют, медленно рассасываются в каналах. Применяются они для временного пломбирования каналов у взрослых при лечении пульпитов и периодонтитов, при эндодонтическом лечении молочных зубов, в том числе с рассасывающимися корнями (в данном случае пасга выполняет роль постоянного пломбировочного материала).

Паста «Темпофор» («Tempophore») фирмы «Septodont» состоит из смеси антисептиков тимола, креозота, йодоформа и камфоры с добавлением мен гола. Она рентгеноконтрастна, не твердеет, медленно рассасывается в каналах. «Темпофор» обладает дезинфицирующим и дезодорирующим действием, не вызывает дисбактериоза, стимулирует защитные свойства тканей периодонта. При применении в детской стоматологической практике не препятствует развитию зачатка постоянного зуба.

«Темпофор» позволяет быстро купировать болезненные проявления при лечении пульпита, уменьшить риск болевой реакции после пломбирования каналов. Применяется этот препарат для временного пломбирования каналов у взрослых при лечении пульпитов и периодонтитов, при эндодонтическом лечении молочных зубов, в том числе с рассасывающимися корнями. В детской стоматологии применение «Темпофора» показано в качестве «постоянного» пломбировочного материала для заполнения каналов молочных зубов.

ПАСТЫ НА ОСНОВЕ ГИДРОКСИДА КАЛЬЦИЯ

Большие надежды в настоящее время возлагаются на временное пломбирование корневых каналов нетвердеющими пастами на основе гидроксида кальция. Благодаря сильнощелочной реакции (рН - около 12), гидроксид кальция при заполнении им корневого канала оказывает бактерицидное действие, разрушает некротизированные ткани, стимулирует остсо-, дентино- и цементогенез.

Применение нетвердеющих паст па основе гидроксида кальция показано в качестве временного внутри канального лекарственного средства при лечении деструктивных форм периодонтита, кистогранулем и ради кулярных кист.

При применении этих препаратов канал, тщательно обработанный механически и медикаментозно, заполняется пастой при помощи каналонаполнителя. При деструктивных формах рекомендуется выведение пасты за верхушку. Зуб закрывается герметичной повязкой.

Паста в канале заменяется новой порцией через 6 недель после первого введения, а затем - один раз в два месяца до достижения желаемого результата. При положительной динамике патологического процесса (исчезновение болевых ощущений и воспалительных явлений, прекращение экссудации) канал очищается и пломбируется постоянным твердеющим материалом.

В настоящее время наметилась еще одна область применения в эндодонтии нетвердеющих препаратов на основе гидроксида кальция - антисептическая обработка корневых каналов. По данным научных исследований, стерилизующий эффект различных подходов к медикаментозной обработке корневых каналов существенно отличается (Bistrom et al., 1985). Механическая обработка с последующей ирригацией каналов физиологическим раствором обеспечивает стерильность каналов в 20% случаев. Механическая обработка с последующей ирригацией 5% раствором гипохлорита натрия — в 50%. А механическая обработка канала и ирригация его 5% раствором гипохлорита натрия с последующим однократным временным пломбированием гидроксидом кальция повысило частоту стерильности каналов до 97% (рис. 479).

В связи с этим, для обеззараживания корневых каналов рекомендуется после инструментальной и медикаментозной обработки заполнить их суспензией гидроксида кальция, закрыть повязкой, а постоянное пломбирование провести через 2-3 суток.

Фирма «Septodont» выпускает препарат «Эндокаль» («Endocal»), который представляет собой 52% пасту гидроксида кальция с наполнителем на основе метил целлюлозы, помещенную в герметичный шприц. Следует помнить, что гидроксид кальция инактивируется при контакте с углекислым газом воздуха, поэтому при хранении шприц должен быть герметично закрыт специальной пробкой (рис. 480). Необходимое количество «Эндокаля» извлекают из шприца непосредственно перед употреблением.

Методика клинического применения «Эндокаля» состоит в следующем. После полноценной инструментальной и медикаментозной обработки канал при помощи каналонаполнителя заполняется «Эндокалем». При наличии деструктивных изменений в периапикальной области рекомендуется вывести небольшое количество препарата за верхушку корня. Следует иметь в виду, что гидроксид кальция имеет такую же рентгеноконтрастность, как и дентин, поэтому, когда канал заполнен, на рентгенограмме он больше не виден. Паста в канале должна заменяться через 4-6 недель после первого введения, а далее — каждый раз, когда на контрольной рентгенограмме определяется рассасывание материала (обследование проводится каждые два месяца). После достижения желаемого результата канал пломбируется твердеющей пастой.

Применение «Эндокаля» показано в качестве временного внутриканального препарата при лечении деструктивных форм периодонтита, кистогранулем и радикулярных кист.

Как уже отмечалось, традиционная методика консервативного лечения хронических периодонтитов предусматривает временное пломбирование каналов нетвердеющими лечебными пастами с выведением этих паст за верхушку корня.

Однако, как показывают научные исследования, выведение за верхушку корня сильнодействующих препаратов, эндогерметиков или гуттаперчи может привести к повреждению периапикаль- ных тканей и развитию в них патологических процессов, которые с морфологической точки зрения являются хроническим гранулематозом по типу «неиммунных гранулем инородных тел». Поэтому в настоящее время пересматриваются подходы к применению в эндодонтии нетвердеющих препаратов на основе гидроксида кальция.

Недавно компания «Pierre Rolland» представила на стоматологический рынок препарат на основе гидроксида кальция нового поколения - «НУ-CAL» («Хай-Кел») (рис. 481). Он представляет собой 65% водную суспензию гидроксида кальция, расфасованную в одноразовые аппликаторы, содержащие 110 мг препарата. Препарат имеет сильнощелочную реакцию (рН 12,5- 13).

Методика применения «Хай-Кела» отличается от традиционной. Последние научные данные и накопленный клинический опыт показывают, что для получения терапевтического эффекта достаточно создать в корневом канале сильнощелочную среду, а непосредственного контакта тканей с гидроксидом кальция не требуется.

Поэтому препараты на основе гидродсида кальция нового поколения, к которым относиться и «Хай-Кел», предусматривают следующую технологию применения:

1. Производится инструментальная обработка корневых каналов.

2. Каналы промываются раствором гипохлорита натрия, а затем - дистиллированной водой.

3. Ватным тампоном из полости зуба и с устьев каналов удаляется избыток воды. Каналы при этом не высушиваются, они остаются заполненными водой.

4. На дно полости и устья каналов слоем толщиной не менее 1 мм наносится «Хай-Кел» и закрывается герметичной повязкой (рис. 482). Нельзя использовать в качестве повязки цементы, так как из-за остаточной кислотности они могут вызвать нейтрализацию гидроксида кальция. Для наложения повязки можно использовать безэвгенольные временные цементы, например, «CIMAVIT» (Pierre Rolland) или «Cimpat» (Septodont).

5. «Хай-Кел» накладывается на срок от 1 суток до 3 недель.

6. Удаляется препарат из каналов ультразвуковым файлом.

7. После окончания лечения каналы пломбируются обычным способом с использованием гуттаперчи и твердеющего эндогерметика.

Как показали научные исследования, при такой технике наложения «Хай-Кел» не менее 3 недель поддерживает в корневых каналах терапевтический уровень рН (12,5-13), обеспечивающий бактерицидный эффект и стимуляцию репаративных процессов в верхушечном периодонге. Таким образом, длительное (3 недели) терапевтическое воздействие«Хай-Кела» сочетается с минимальным риском повреждающего действия на периапикальные ткани. Доказана эффективность «Хай- Кела» при лечении деструктивных форм хронического периодонтита.

В настоящее время широкой популярностью у стоматологов пользуются нетвердеющие пасты, представляющие собой комбинацию гидроксида кальция и йодоформа. Гидроксид кальция при применении таких препаратов обеспечивает остеотропный эффект, а йодоформ - длительное антисептическое действие. Примерами таких препаратов являются «Vitapex» (Morita) и «Metapex» (Me to Biomed Co., Ltd). Хотим обратить внимание на то, что они являются нетвердеющими лечебными пастами, поэтому применять их следует только для временного пломбирования корневых каналов. Использовать эти препараты в качестве постоянного материала для пломбирования каналов мы не рекомендуем.

Материалы для временного пломбирования корневых каналов выпускают многие фирмы, однако ассортимент препаратов этой группы, предлагаемый фирмой «Septodont», является наиболее полным (табл. 65).

Материал для пломбирования каналов нужен, чтобы заполнить полости зуба после высверливания пораженной ткани в ходе терапевтических процедур. Производители предлагают огромное число препаратов с разными действующими веществами и свойствами.

Пломбировочные материалы для пломбирования каналов

Когда инфекция поражает пульпу - мягкую ткань, находящуюся внутри зуба, - возникает пульпит / периодонтит. Для предотвращения распространения бактерий необходима депульпация (извлечение пораженной ткани), дезинфекция полости и пломбирование.

Назначение

В процессе лечения зубов применяют специальные пломбировочные материалы, с помощью которых герметично «закрывают» продезинфицированные пустоты и восстанавливают естественную форму зуба.

Постоянные и временные пломбы

Если болезнь обнаружена на ранней стадии, достаточно очистки каналов и установки постоянной пломбы. Однако во многих случаях за одно посещение проблему не решить, и тогда в очищенные каналы сначала закладывают лекарственный препарат, после чего ставят временную пломбу. Когда через некоторое время инфекцию удастся победить, а ткани начнут восстанавливаться, врач ставит постоянную пломбу.

В связи с такой спецификой производители предлагают материалы как для постоянного, так и для временного пломбирования каналов.

Требования к материалам

• Герметичная изоляция канала.
• Гипоаллергенность.
• Рентгеноконтрастность.
• Возможность легкого извлечения из канала, если возникнет такая необходимость.

Варианты стоматологических материалов для пломбирования корневого канала

Штифты

Один из самых распространенных расходных материалов в терапии это гуттаперчевые штифты. Специальный полимер с добавками отличается гибкостью и вязкой эластичностью. При комнатной температуре материал на 40% находится в аморфном состоянии.

Стоматологические штифты из гуттаперчи бывают двух видов:

• Стандартизованные максимально приближенно соответствуют размеру инструментов для обработки каналов; технологический процесс их производства и особенности материала обусловили некоторое допустимое отклонение по диаметру.
• Акцессорные (вспомогательные) нужны для заполнения широкого устья канала, где объема стандартизованного штифта не хватает. Они имеют заостренный конец и представлены в разных размерах.

Штифты не могут обеспечить полной герметичности корневого канала и потому используются в паре с корневыми герметиками.

Корневые герметики

Так называют пастообразный материал для пломбирования корневых каналов. Существуют разные марки и разновидности герметиков, но их используют вместе с гуттаперчевыми штифтами, т.к. в качестве самостоятельного материала составы неприменимы: имеют высокую степень усадки, тяжело удаляются из канала и т.д.

Готовая паста или двухкомпонентный набор

На рынке представлен большой ассортимент готовых материалов, часто они упакованы в шприцы для удобной подачи. В некоторых случаях оправдано использование двухкомпонентных материалов для пломбирования корневых каналов, которые, как правило, поставляются в виде комплекта порошок+жидкость. В любом случае оптимальный вариант стоматолог подбирает индивидуально.