Inizia il percorso piramidale. Percorso piramidale: struttura e funzioni. Video lezione di anatomia dei tratti piramidali - tractus corticospinalis et corticonuclearis

Tratti discendenti dell'encefalo e del midollo spinale conducono gli impulsi dalla corteccia cerebrale, dal cervelletto, dai centri sottocorticali e dal tronco ai nuclei motori sottostanti del tronco encefalico e del midollo spinale.

I percorsi discendenti si dividono in due gruppi:

Sistema piramidale assicura l'esecuzione di movimenti coscienti precisi e mirati, regola la respirazione, assicurando la pronuncia delle parole. Comprende i tratti corticonucleare, corticospinale (piramidale) anteriore e laterale.

Via corticonucleare inizia nel terzo inferiore del giro precentrale del cervello. Qui si trovano le cellule piramidali (1 neurone), i cui assoni passano attraverso il ginocchio della capsula interna nel tronco encefalico e sono diretti nella sua parte basale verso i nuclei motori dei nervi cranici del lato opposto (III-VII , IX-XII). Qui si trovano i corpi dei secondi neuroni di questo sistema, che sono analoghi dei motoneuroni delle corna anteriori del midollo spinale. I loro assoni vanno come parte dei nervi cranici ai muscoli innervati della testa e del collo.

Corticospinale anteriore e laterale I tratti (piramidali) conducono gli impulsi motori dalle cellule piramidali situate nei due terzi superiori del giro precentrale ai muscoli del tronco e degli arti del lato opposto.

Gli assoni dei primi neuroni di queste vie si uniscono come parte della corona radiata, passano attraverso la gamba posteriore della capsula interna nel tronco cerebrale, dove si trovano ventralmente. Nel midollo allungato formano rilievi piramidali (piramidi); e da questo livello questi percorsi divergono. Le fibre del tratto piramidale anteriore scendono lungo il lato omolaterale nel midollo anteriore, formando il corrispondente tratto del midollo spinale (vedi Fig. 23), e poi a livello del loro segmento passano al lato opposto e terminano sul motoneuroni delle corna anteriori del midollo spinale (il secondo neurone del sistema). Le fibre del tratto piramidale laterale, a differenza di quello anteriore, passano nel lato opposto a livello del midollo allungato, formando la decussazione delle piramidi. Poi vanno nella parte posteriore del midollo laterale (vedi Fig. 23) al “loro” segmento e terminano sui motoneuroni delle corna anteriori del midollo spinale (il secondo neurone del sistema).

Sistema extrapiramidale effettua la regolazione involontaria e la coordinazione dei movimenti, la regolazione del tono muscolare, il mantenimento della postura, l'organizzazione delle manifestazioni motorie delle emozioni. Garantisce movimenti fluidi e stabilisce la posizione di partenza per la loro esecuzione.

Il sistema extrapiramidale comprende:

Tratto corticotalamico, conduzione degli impulsi motori dalla corteccia ai nuclei motori del talamo.

Radianza dello striato- un gruppo di fibre che collega questi centri sottocorticali con la corteccia cerebrale e il talamo.

Tratto nucleare cortico-rosso, conduce gli impulsi dalla corteccia cerebrale al nucleo rosso, che è il centro motorio del mesencefalo.

Tratto spinale nucleare rosso(Fig. 58) conduce gli impulsi motori dal nucleo rosso ai motoneuroni delle corna anteriori sul lato opposto (per maggiori dettagli, vedere la Sezione 5.3.2.).

Tratto tettospinale. Il suo passaggio in termini generali è simile al percorso precedente, con la differenza che non inizia nei nuclei rossi, ma nei nuclei del tetto del mesencefalo. I primi neuroni di questo sistema si trovano nei tubercoli del mesencefalo quadrigemino. I loro assoni si spostano sul lato opposto e, come parte della corda anteriore del midollo spinale, scendono nei segmenti corrispondenti del midollo spinale (vedi Fig. 23). Quindi entrano nelle corna anteriori e terminano sui motoneuroni del midollo spinale (il secondo neurone del sistema).

tratto vestibolospinale collega i nuclei vestibolari del rombencefalo (ponte) e fornisce la regolazione del tono muscolare del corpo (vedere Sezione 5.3.2.).

Tratto reticolospinale collega i neuroni RF e i neuroni del midollo spinale, fornendo la regolazione della loro sensibilità al controllo degli impulsi (vedere Sezione 5.3.2.).

Tratto corticopontino-cerebellare consentire alla corteccia di controllare le funzioni del cervelletto. I primi neuroni di questo sistema si trovano nella corteccia del lobo frontale, temporale, occipitale o parietale. I loro neuroni (fibre corticopontine) passano attraverso la capsula interna e sono diretti alla parte basilare del ponte, ai nuclei intrinseci del ponte. Qui c'è un passaggio ai secondi neuroni di questo sistema. I loro assoni (fibre pontocerebellari) passano sul lato opposto e sono diretti attraverso il peduncolo cerebellare medio verso l'emisfero cerebellare controlaterale.

Principali sentieri ascendenti.

Ascendente al rombencefalo: tratto spinocerebellare posteriore di Flexig, tratto spinocerebellare anteriore di Govers. Entrambi i tratti spinocerebellari conducono impulsi inconsci (coordinazione inconscia dei movimenti).

In aumentoal mesencefalo: tratto spinale-mediocerebrale laterale (spinotettale).

Al diencefalo: tratto spinotalamico laterale. Conduce irritazioni e dolore dovuti alla temperatura; lo spinotalamico anteriore è la via per condurre gli impulsi del tatto e del tatto.

Alcuni di essi sono fibre di neuroni afferenti primari (sensibili) che funzionano senza interruzione. Queste fibre - fasci sottili (fascio di Gaull) e a forma di cuneo (fascio di Burdach) fanno parte dei funicoli dorsali della sostanza bianca e terminano nel midollo allungato vicino ai nuclei dei relè di neutroni, chiamati nuclei del funicolo dorsale, o nuclei di Gaulle e Burdach. Le fibre del midollo dorsale sono conduttori della sensibilità meccanica della pelle.

Le restanti vie ascendenti iniziano dai neuroni situati nella materia grigia del midollo spinale. Poiché questi neuroni ricevono input sinaptici dai neuroni afferenti primari, vengono comunemente chiamati neuroni di secondo ordine o neuroni afferenti secondari. La maggior parte delle fibre dei neuroni afferenti secondari passa all'interno del funicolo laterale della sostanza bianca. Qui si trova il tratto spinotalamico. Gli assoni dei neuroni spinotalamici si incrociano e raggiungono senza interruzione attraverso il midollo allungato e il mesencefalo fino ai nuclei talamici, dove formano sinapsi con i neuroni talamici. Il tratto spinotalamico trasporta gli impulsi provenienti dai recettori cutanei.

I funicoli laterali contengono fibre dei tratti spinocerebellari, dorsale e ventrale, che trasportano gli impulsi dai recettori cutanei e muscolari alla corteccia cerebellare.

La corda laterale comprende anche le fibre del tratto spinocervicale, le cui estremità formano sinapsi con i neuroni relè del midollo spinale cervicale - neuroni del nucleo cervicale. Dopo aver commutato nel nucleo cervicale, questo percorso va ai nuclei del cervelletto e del tronco encefalico.

La via della sensibilità al dolore è localizzata nelle colonne ventrali della sostanza bianca. Inoltre, i percorsi propri del midollo spinale passano attraverso le colonne posteriore, laterale e anteriore, garantendo l’integrazione delle funzioni e dell’attività riflessa dei suoi centri.

Movimento - una manifestazione universale dell'attività vitale, che offre la possibilità di interazione attiva sia delle parti componenti del corpo che dell'intero organismo con l'ambiente muovendosi nello spazio. Esistono due tipi di movimenti:

1) involontario- semplici movimenti automatizzati, che vengono eseguiti grazie all'apparato segmentale del midollo spinale, del tronco cerebrale, come un semplice atto motorio riflesso;

2) arbitrario (mirato)- derivante dall'implementazione di programmi formati nei segmenti funzionali motori del sistema nervoso centrale.

Negli esseri umani, l'esistenza di movimenti volontari è associata al sistema piramidale. Gli atti complessi del comportamento motorio umano sono controllati dalla corteccia cerebrale (sezioni centrali dei lobi frontali), i cui comandi vengono trasmessi attraverso il sistema del tratto piramidale alle cellule delle corna anteriori del midollo spinale e da esse attraverso le cellule periferiche sistema dei motoneuroni agli organi esecutivi.

Il programma di movimento si forma sulla base della percezione sensoriale e delle reazioni posturali dei gangli sottocorticali. La correzione dei movimenti avviene attraverso un sistema di feedback con la partecipazione di un circuito gamma, che parte dai recettori fusiformi delle fibre intramuscolari e si chiude sui motoneuroni gamma delle corna anteriori, che, a loro volta, sono sotto il controllo dei neuroni sovrastanti strutture del cervelletto, dei gangli sottocorticali e della corteccia. La sfera motoria di una persona è così completamente sviluppata che una persona è in grado di svolgere attività creative.

3.1. Neuroni e vie

Tratti motori del sistema piramidale (Fig. 3.1) sono costituiti da due neuroni:

1° neurone centrale - cellula della corteccia cerebrale;

2° neurone periferico - cellula motrice del corno anteriore del midollo spinale o nucleo motore del nervo cranico.

1° neurone centrale localizzate negli strati III e V della corteccia cerebrale (cellule di Betz, medie e piccole piramidali

Riso. 3.1.Sistema piramidale (diagramma):

UN)tratto piramidale: 1 - corteccia cerebrale; 2 - capsula interna;

3 - peduncolo cerebrale; 4 - ponte; 5 - intersezione delle piramidi; 6 - tratto corticospinale laterale (piramidale); 7 - midollo spinale; 8 - tratto corticospinale anteriore; 9 - nervo periferico; III, VI, VII, IX, X, XI, XII - nervi cranici; B) superficie convessa della corteccia cerebrale (campi

4 e 6); proiezione topografica delle funzioni motorie: 1 - gamba; 2 - busto; 3 - mano; 4 - pennello; 5 - faccia; V) sezione orizzontale attraverso la capsula interna, posizione delle vie principali: 6 - radiazione visiva e uditiva; 7 - fibre temporopontine e fascicolo parieto-occipitale-pontino; 8 - fibre talamiche; 9 - fibre corticospinali all'arto inferiore; 10 - fibre corticospinali ai muscoli del tronco; 11 - fibre corticospinali all'arto superiore; 12 - via cortico-nucleare; 13 - tratto fronto-pontino; 14 - tratto corticotalamico; 15 - gamba anteriore della capsula interna; 16 - gomito della capsula interna; 17 - gamba posteriore della capsula interna; G) superficie anteriore del tronco cerebrale: 18 - decussazione delle piramidi

cellule) nella zona giro centrale anteriore, parti posteriori del giro frontale superiore e medio e lobulo paracentrale(4, 6, 8 campi citoarchitettonici secondo Brodmann).

La sfera motoria ha una localizzazione somatotopica nel giro centrale anteriore della corteccia dell'emisfero cerebrale: i centri di movimento degli arti inferiori si trovano nelle sezioni superiore e mediale; l'arto superiore - nella sua sezione centrale; testa, viso, lingua, faringe, laringe - nella parte centrale inferiore. La proiezione dei movimenti del corpo è rappresentata nella sezione posteriore del giro frontale superiore, la rotazione della testa e degli occhi è rappresentata nella sezione posteriore del giro frontale medio (vedi Fig. 3.1 a). La distribuzione dei centri motori nel giro centrale anteriore non è uniforme. Secondo il principio del “significato funzionale”, la maggiore rappresentazione nella corteccia è quella del corpo che esegue i movimenti più complessi e differenziati (centri che forniscono il movimento della mano, delle dita e del viso).

Gli assoni del primo neurone, scendendo, convergono a ventaglio, formando la corona radiata, quindi attraversano la capsula interna in un fascio compatto. Dal terzo inferiore del giro centrale anteriore, le fibre coinvolte nell'innervazione dei muscoli del viso, faringe, laringe, lingua, passano attraverso il ginocchio della capsula interna, nel tronco si avvicinano ai nuclei motori dei nervi cranici , e quindi questo percorso è chiamato corticonucleare. Le fibre che formano il tratto corticonucleare sono dirette ai nuclei motori dei nervi cranici (III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI) sia del proprio che del lato opposto. Fanno eccezione le fibre corticonucleari che si dirigono alla parte inferiore del nucleo del VII e al nucleo dei XII nervi cranici e realizzano l'innervazione volontaria unilaterale del terzo inferiore dei muscoli facciali e della metà della lingua sul lato opposto .

Le fibre provenienti dai 2/3 superiori del giro centrale anteriore, coinvolte nell'innervazione dei muscoli del tronco e degli arti, passano nel arti anteriori 2/3 posteriori della capsula interna e nel tronco cerebrale (corticospinale o effettivamente percorso piramidale) (vedi Fig. 3.1 c) e le fibre si trovano all'esterno dei muscoli delle gambe e all'interno dei muscoli delle braccia e del viso. Al confine tra midollo allungato e midollo spinale, la maggior parte delle fibre del tratto piramidale formano una croce e poi passano come parte delle corde laterali del midollo spinale, formando tratto piramidale laterale (laterale). La parte più piccola e non incrociata delle fibre forma i funicoli anteriori del midollo spinale (piramidale anteriore

sentiero). Il crossover viene eseguito in modo tale che le fibre situate esternamente nella zona di crossover, che innervano i muscoli della gamba, si trovino all'interno dopo il crossover e, al contrario, le fibre dei muscoli del braccio, situate medialmente prima del crossover, diventino laterali dopo essersi spostati sull'altro lato (vedere Fig. 3.1 d ).

Nel midollo spinale, il tratto piramidale (anteriore e laterale) emette fibre segmentali neuroni alfa maggiori del corno anteriore (secondo neurone), comunicando direttamente con il muscolo striato che lavora. Dato che la zona segmentale degli arti superiori è l'allargamento cervicale, e la zona segmentale degli arti inferiori è l'allargamento lombare, le fibre del terzo medio del giro centrale anteriore terminano prevalentemente nell'allargamento cervicale, e dal terzo superiore - nell'allargamento lombare.

Cellule motorie del corno anteriore (2°, neurone periferico) situati in gruppi responsabili della contrazione dei muscoli del tronco o degli arti. Nelle sezioni cervicali e toraciche superiori del midollo spinale si distinguono tre gruppi di cellule: mediale anteriore e posteriore, che forniscono la contrazione dei muscoli del corpo (flessione ed estensione) e centrale, che innervano i muscoli del diaframma e della spalla cintura. Nella zona degli ispessimenti cervicali e lombari, a questi gruppi si uniscono i laterali anteriore e posteriore, innervando i muscoli flessori ed estensori degli arti. Pertanto, nelle corna anteriori a livello degli ispessimenti cervicali e lombari sono presenti 5 gruppi di motoneuroni (Fig. 3.2).

In ciascuno dei gruppi di cellule del corno anteriore del midollo spinale e in ciascun nucleo motore dei nervi cranici ci sono tre tipi di neuroni che svolgono funzioni diverse.

1. Cellule alfa grandi la conduzione degli impulsi motori ad alta velocità (60-100 m/s), offrendo la possibilità di movimenti rapidi, è associata principalmente al sistema piramidale.

2. Piccoli neuroni alfa ricevono impulsi dal sistema extrapiramidale ed esercitano influenze posturali, fornendo contrazione posturale (tonica) delle fibre muscolari e svolgono una funzione tonica.

3. Neuroni gamma ricevono impulsi dalla formazione reticolare e i loro assoni non sono diretti al muscolo stesso, ma al propriocettore in esso contenuto - il fuso neuromuscolare, influenzandone l'eccitabilità.

Riso. 3.2.Topografia dei nuclei motori nelle corna anteriori del midollo spinale a livello del segmento cervicale (schema). A sinistra è riportata la distribuzione generale delle cellule del corno anteriore; a destra - nuclei: 1 - posteromediale; 2 - anteromediale; 3 - anteriore; 4 - centrale; 5 - anterolaterale; 6 - posterolaterale; 7 - posterolaterale; I - fibre gamma efferenti dalle piccole cellule delle corna anteriori ai fusi neuromuscolari; II - fibre efferenti somatiche che danno collaterali alle cellule di Renshaw localizzate medialmente; III - sostanza gelatinosa

Riso. 3.3.Sezione trasversale della colonna vertebrale e del midollo spinale (diagramma):

1 - processo spinoso della vertebra;

2 - sinapsi; 3 - recettore cutaneo; 4 - fibre afferenti (sensibili); 5 - muscolo; 6 - fibre efferenti (motrici); 7 - corpo vertebrale; 8 - nodo del tronco simpatico; 9 - nodo spinale (sensibile); 10 - materia grigia del midollo spinale; 11 - sostanza bianca del midollo spinale

I neuroni delle corna anteriori sono multipolari: i loro dendriti hanno molteplici connessioni con vari sistemi afferenti ed efferenti.

L'assone di un motoneurone periferico lascia il midollo spinale come parte del radice anteriore entra plessi e nervi periferici, trasmettere un impulso nervoso alla fibra muscolare (Fig. 3.3).

3.2. Sindromi da disturbi del movimento (paresi e paralisi)

La completa assenza di movimenti volontari e la diminuzione della forza muscolare fino a 0 punti, causata da un danno alla via cortico-muscolare, viene chiamata paralisi (plegia); limitazione del range di movimento e diminuzione della forza muscolare a 1-4 punti - paresi. A seconda della distribuzione della paresi o della paralisi, si distinguono.

1. Tetraplegia/tetraparesi (paralisi/paresi di tutti e quattro gli arti).

2. Monoplegia/monoparesi (paralisi/paresi di un arto).

3. Triplegia/triparesi (paralisi/paresi di tre arti).

4. Emiplegia/emiparesi (paralisi/paresi unilaterale delle braccia e delle gambe).

5. Paraplegia/paraparesi superiore (paralisi/paresi delle braccia).

6. Paraplegia/paraparesi inferiore (paralisi/paresi delle gambe).

7. Emiplegia/emiparesi crociata (paralisi/paresi del braccio da un lato e della gamba dall'altro).

Esistono 2 tipi di paralisi: centrale e periferica.

3.3. Paralisi centrale. Topografia della lesione del motoneurone centrale Paralisi centrale si verifica quando il motoneurone centrale è danneggiato, cioè con danno alle cellule Betz (strati III e V) nella zona motoria della corteccia o del tratto piramidale, dalla corteccia fino alle corna anteriori del midollo spinale o ai nuclei motori dei nervi cranici nel tronco encefalico. I seguenti sintomi sono caratteristici:

1. Muscolare ipertensione spastica, alla palpazione i muscoli sono tesi, compatti, sintomo del "coltello a serramanico". contratture.

2. Iperreflessia ed espansione della zona riflessogena.

3. Clono dei piedi, rotule, mascella inferiore, mani.

4. Riflessi patologici.

5. Riflessi difensivi(riflessi dell'automatismo spinale).

6. Diminuzione dei riflessi cutanei (addominali) sul lato della paralisi.

7. Sincinesi patologica.

Le sincinesie sono movimenti involontari che si verificano durante i movimenti attivi. Sono divisi in fisiologico(ad esempio, oscillare le braccia mentre si cammina) e patologico. Le sincinesie patologiche si verificano in un arto paralizzato quando i tratti piramidali sono danneggiati e sono causate dalla perdita delle influenze inibitorie della corteccia cerebrale sugli automatismi intraspinali. Sincinesi globale- contrazione dei muscoli degli arti paralizzati, che si verifica quando i gruppi muscolari del lato sano sono tesi. Ad esempio, quando un paziente cerca di alzarsi da una posizione sdraiata o di alzarsi da una posizione seduta sul lato paretico, il braccio viene piegato al gomito e portato verso il corpo e la gamba viene estesa. Sincinesi coordinativa- quando si tenta di compiere involontariamente qualsiasi movimento con un arto paretico

un altro movimento appare, ad esempio, quando si tenta di flettere la parte inferiore della gamba, si verifica la dorsiflessione del piede e dell'alluce (sincinesi tibiale o fenomeno di Strumpel tibiale). Sincinesi imitativa- ripetizione involontaria da parte di un arto paretico di quei movimenti che vengono eseguiti da un arto sano. Topografia delle lesioni del motoneurone centrale a diversi livelli

Sindrome da irritazione del giro centrale anteriore - convulsioni cloniche, crisi motorie jacksoniane.

Sindrome da lesione corticale, corona radiata - emi/monoparesi o emi/monoplegia del lato opposto.

Sindrome della capsula interna del ginocchio (danno alle vie corticonucleari dal terzo inferiore del giro centrale anteriore ai nuclei dei nervi VII e XII) - debolezza del terzo inferiore dei muscoli facciali e della metà della lingua.

Sindrome da danno ai 2/3 anteriori della coscia posteriore della capsula interna - emiplegia uniforme del lato opposto, posizione di Wernicke-Mann con predominanza di tono spastico nei flessori del braccio e negli estensori della gamba (“la mano chiede, la gamba socchiude gli occhi”) [Fig. 3.4].

Riso. 3.4.Posa di Wernicke-Mann: UN- sulla destra; B- Sinistra

Sindrome del tratto piramidale del tronco cerebrale - danno ai nervi cranici dal lato della lesione, dal lato opposto emiparesi o emiplegia (sindromi alternate).

Sindrome da lesione del tratto piramidale nell'area di decussazione al confine tra midollo allungato e midollo spinale - emiplegia crociata o emiparesi (interessa il braccio dal lato della lesione, la gamba dal lato controlaterale).

Sindrome da lesione del tratto piramidale nella corda laterale del midollo spinale - paralisi centrale al di sotto del livello della lesione omolateralmente.

3.4. Paralisi periferica. Topografia delle lesioni dei motoneuroni periferici

Paralisi periferica (flaccida). si sviluppa quando un motoneurone periferico è danneggiato (cellule delle corna anteriori o nuclei motori del tronco encefalico, radici, fibre motorie nei plessi e nei nervi periferici, sinapsi neuromuscolari e muscoli). Si manifesta con i seguenti sintomi principali.

1. Atonia muscolare o ipotensione.

2. Areflessia o iporeflessia.

3. Atrofia muscolare (ipotrofia), che si sviluppa a seguito di un danno all'apparato riflesso segmentale dopo un certo tempo (almeno un mese).

4. Segni elettromiografici di danno ai motoneuroni periferici, alle radici, ai plessi, ai nervi periferici.

5. Contrazioni muscolari fascicolari, derivanti da impulsi patologici di una fibra nervosa che ha perso il controllo. Le contrazioni fascicolari di solito accompagnano la paresi atrofica e la paralisi durante un processo progressivo nelle cellule del corno anteriore del midollo spinale o nei nuclei motori dei nervi cranici o nelle radici anteriori del midollo spinale. Molto meno spesso si osservano fascicolazioni con danno generalizzato ai nervi periferici (polineuropatia demielinizzante cronica, neuropatia motoria multifocale).

Topografia delle lesioni dei motoneuroni periferici

Sindrome del corno anteriore caratterizzato da atonia e atrofia muscolare, areflessia, segni elettromiografici di danno al motoneurone periferico (a livello delle corna)

Dati ENMG. Tipici sono l'asimmetria e la irregolarità della lesione (a causa del possibile danno isolato a singoli gruppi di cellule), l'esordio precoce dell'atrofia e le contrazioni fibrillari nei muscoli. Secondo l'elettroneurografia di stimolazione (ENG): comparsa di risposte tardive giganti e ripetute, diminuzione dell'ampiezza della risposta M con una velocità di propagazione dell'eccitazione normale o leggermente più lenta, nessuna interruzione della conduzione lungo le fibre nervose sensoriali. Secondo l'elettromiografia ad ago (EMG): attività di denervazione sotto forma di potenziali di fibrillazione, onde acute positive, potenziali di fascicolazione, potenziali di unità motorie di tipo “neuronale” nei muscoli innervati dal segmento interessato del midollo spinale o del tronco encefalico.

Sindrome della radice anteriore caratterizzata da atonia e atrofia muscolare prevalentemente nelle parti prossimali, areflessia, segni elettromiografici di danno al motoneurone periferico (a livello delle radici) secondo ENMG. Danno tipicamente combinato alle radici anteriori e posteriori (radicolopatia). Segni di sindrome radicolare: secondo la stimolazione ENG (risposte tardive compromesse, in caso di danno secondario agli assoni delle fibre nervose - una diminuzione dell'ampiezza della risposta M) e EMG dell'ago (attività di denervazione sotto forma di potenziali di fibrillazione e onde acute positive nei muscoli innervati dalla radice interessata, i potenziali di fascicolazione vengono raramente registrati).

Sindrome dei nervi periferici comprende una triade di sintomi: disturbi motori, sensoriali e autonomici (a seconda del tipo di nervo periferico interessato).

1. Disturbi motori caratterizzati da atonia e atrofia muscolare (di solito nelle parti distali degli arti, dopo qualche tempo), areflessia, segni di danno ai nervi periferici secondo ENMG.

2. Disturbi sensoriali nell'area dell'innervazione nervosa.

3. Disturbi autonomici (vegetativo-vascolari e vegetativo-trofici).

Segni di compromissione della funzione conduttiva delle fibre nervose motorie e/o sensoriali, secondo i dati ENG di stimolazione, si manifestano sotto forma di rallentamento della velocità di propagazione dell'eccitazione, comparsa di cronodispersione della risposta M e blocchi di conduzione

eccitazione. In caso di danno assonale del nervo motore, l'attività di denervazione viene registrata sotto forma di potenziali di fibrillazione e onde acute positive. I potenziali di fascicolazione vengono registrati raramente.

Complessi sintomatici di lesioni di vari nervi e plessi

Nervo radiale: paralisi o paresi degli estensori dell'avambraccio, della mano e delle dita e con danni elevati - il muscolo abduttore lungo del pollice, la posa della "mano penzolante", perdita di sensibilità sulla superficie dorsale della spalla, avambraccio, parte della mano e dita (superficie dorsale di I, II e metà di III); perdita del riflesso dal tendine del tricipite, inibizione del riflesso carporadiale (Fig. 3.5, 3.8).

Nervo ulnare: tipica “zampa artigliata” è l'impossibilità di chiudere la mano a pugno, limitazione della flessione palmare della mano, adduzione ed estensione delle dita, contrattura in estensione delle falangi principali e contrattura in flessione delle falangi terminali, soprattutto quarta e quinto dito. Atrofia dei muscoli interossei della mano, muscoli lombricali che vanno al 4° e 5° dito, muscoli ipotenari, atrofia parziale dei muscoli dell'avambraccio. Sensibilità compromessa nella zona di innervazione, sulla superficie palmare del quinto dito, sul dorso del quinto e quarto dito, sulla parte ulnare della mano e sul terzo dito. A volte si osservano disturbi trofici e dolore che si irradia al mignolo (Fig. 3.6, 3.8).

Nervo mediano: violazione della flessione palmare della mano, I, II, III dita, difficoltà nell'opposizione del pollice, estensione delle falangi medie e terminali delle dita II e III, pronazione, atrofia dei muscoli dell'avambraccio e del tenar (“scimmia mano” - la mano è appiattita, tutte le dita sono estese, il pollice è vicino all'indice). Perdita di sensibilità della mano, superficie palmare del 1°, 2°, 3° dito, superficie radiale del 4° dito. Disturbi vegetativo-trofici della zona di innervazione. In caso di lesioni al nervo mediano - sindrome causalgica (Fig. 3.7, 3.8).

Nervo femorale: con un'alta lesione nella cavità pelvica - ridotta flessione dell'anca ed estensione della gamba, atrofia dei muscoli della superficie anteriore della coscia, incapacità di salire le scale, correre, saltare. Disturbo della sensibilità sui 2/3 inferiori della superficie anteriore della coscia e sulla superficie interna anteriore della gamba (Fig. 3.9). Perdita del riflesso del ginocchio, sintomi positivi di Wasserman, Matskevich. A basso livello

Riso. 3.5.Sintomo di “mano penzolante” con danno al nervo radiale (a, b)

Riso. 3.6.Sintomo di “zampa artigliata” con danno al nervo ulnare (a-c)

Riso. 3.7.Sintomi della “mano della scimmia” con danno al nervo mediano (“mano dell’ostetrico”) [a, b]

Riso. 3.8.Innervazione della sensibilità cutanea dell'arto superiore (tipo periferico)

Riso. 3.9.

lesioni - lesione isolata del muscolo quadricipite femorale.

Nervo otturatore: violazione dell'adduzione dell'anca, incrocio delle gambe, rotazione verso l'esterno dell'anca, atrofia degli adduttori dell'anca. Disturbo della sensibilità sulla superficie interna della coscia (Fig. 3.9).

Nervo cutaneo esterno della coscia: disturbo della sensibilità sulla superficie esterna della coscia, parestesia, dolore parossistico nevralgico talvolta grave.

Nervo sciatico: con una lesione completa elevata - perdita della funzione dei suoi rami principali, dell'intero gruppo dei muscoli flessori della gamba, incapacità di flettere la gamba, paralisi del piede e delle dita, caduta del piede, difficoltà a

camminare, atrofia dei muscoli della parte posteriore della coscia, tutti i muscoli della parte inferiore della gamba e del piede. Disturbi della sensibilità sulle superfici anteriore, esterna e posteriore della gamba, superfici dorsali e plantari del piede, dita, diminuzione o perdita del riflesso di Achille, forte dolore lungo il nervo sciatico, indolenzimento dei punti di Vallee, sintomi positivi di tensione, antalgico scoliosi, disturbi vasomotori-trofici, in caso di lesione del nervo sciatico - sindrome causalgica.

Nervi glutei: violazione dell'estensione dell'anca e della fissazione pelvica, “camminata dell'anatra”, atrofia dei muscoli glutei.

Nervo cutaneo posteriore della coscia: disturbo della sensibilità nella parte posteriore della coscia e nella parte inferiore dei glutei.

Nervo tibiale: ridotta flessione plantare del piede e delle dita dei piedi, rotazione verso l'esterno del piede, incapacità di stare sulle dita dei piedi, atrofia dei muscoli del polpaccio, atrofia dei muscoli del piede,

Riso. 3.10.Innervazione della sensibilità cutanea dell'arto inferiore (tipo periferico)

Riso. 3.11.Sintomo del “piede equino” con lesione del nervo peroneo

retrazione degli spazi interossei, un particolare tipo di piede - "tallone" (Fig. 3.10), disturbo della sensibilità sulla superficie posteriore della gamba, sulla pianta della pianta, superficie plantare delle dita, diminuzione o perdita del riflesso di Achille, disturbi vegetativo-trofici nella zona di innervazione, causalgia.

Nervo peroneo: limitazione della dorsiflessione del piede e delle dita, incapacità di stare sui talloni, abbassamento del piede verso il basso e rotazione verso l'interno (“piede di cavallo”), una sorta di “andatura del gallo” (quando cammina, il paziente solleva la gamba in alto in modo da non toccare il pavimento con il piede); atrofia dei muscoli della superficie esterna anteriore della gamba, disturbo della sensibilità lungo la superficie esterna della gamba e del dorso del piede; il dolore non è pronunciato (Fig. 3.11).

Quando i plessi sono danneggiati disturbi motori, sensoriali e autonomi si verificano nell'area di innervazione di questo plesso.

Plesso brachiale(C 5 -Th 1): dolore persistente che si irradia a tutto il braccio, aggravato dai movimenti, paralisi atrofica dei muscoli dell'intero braccio, perdita dei riflessi tendinei e periostali. Compromissione di tutti i tipi di sensibilità nell'area di innervazione del plesso.

- Plesso brachiale superiore(C5 -C6) - Paralisi di Duchenne-Erb: danno predominante ai muscoli del braccio prossimale,

disturbo della sensibilità lungo il bordo esterno dell'intero braccio, perdita del riflesso del muscolo bicipite brachiale. - Plesso brachiale inferiore(Dalle 7 - Gi 1)- Paralisi di Dejerine-Klumpke: disturbo dei movimenti dell'avambraccio, della mano e delle dita mantenendo la funzione dei muscoli del cingolo scapolare, ridotta sensibilità sulla superficie interna della mano, dell'avambraccio e della spalla, disturbi vasomotori e trofici nelle parti distali della mano, perdita di il riflesso carporadiale, sindrome di Bernard-Horner.

Plesso lombare (Th 12 -L 4): il quadro clinico è dovuto ad un elevato danno a tre nervi che originano dal plesso lombare: il nervo femorale, l'otturatore e il nervo cutaneo esterno della coscia.

Plesso sacrale (L 4 -S 4): perdita di funzionalità dei nervi periferici del plesso: lo sciatico con i suoi rami principali - i nervi tibiale e peroneale, i nervi glutei superiori e inferiori e il nervo cutaneo posteriore della coscia.

La diagnosi differenziale della paralisi centrale e periferica è presentata nella tabella. 1.

Tabella 1.Sintomi di paralisi centrale e periferica

In pratica, incontriamo malattie (ad esempio, la sclerosi laterale amiotrofica) in cui si manifestano sintomi caratteristici sia della paralisi centrale che periferica: una combinazione di atrofia e iperreflessia grossolanamente espressa, clono e riflessi patologici. Ciò si spiega con il fatto che un processo infiammatorio degenerativo o acuto progressivo, a mosaico, colpisce selettivamente il tratto piramidale e le cellule del corno anteriore del midollo spinale, a seguito del quale viene colpito sia il motoneurone centrale (si sviluppa paralisi centrale) sia il motoneurone periferico (si sviluppa paralisi periferica). Con l'ulteriore progressione del processo, i motoneuroni del corno anteriore vengono sempre più colpiti. Con la morte di oltre il 50% delle cellule delle corna anteriori, l'iperreflessia e i riflessi patologici scompaiono gradualmente, lasciando il posto a sintomi di paralisi periferica (nonostante la continua distruzione delle fibre piramidali).

3.5. Lesione del mezzo midollo spinale (sindrome di Brown-Séquard)

Il quadro clinico della sindrome di Brown-Séquard è presentato nella tabella. 2.

Tavolo 2.Sintomi clinici della sindrome di Brown-Séquard

Lesione trasversale completa del midollo spinale caratterizzato dallo sviluppo

Esistere i seguenti percorsi discendenti:
tratto corticospinale (tratto piramidale);
tratto reticolospinale (tratto extrapiramidale);
tratto vestibolospinale;
tratto tegnospinale;
tratto sutura-spinale;
vie di conduzione dei sistemi aminergici del sistema nervoso centrale;
vie del sistema nervoso autonomo.

Tratto corticospinale

È un ampio percorso per l'attività motoria volontaria. Circa il 40% delle sue fibre provengono dalla corteccia motoria primaria del giro precentrale. Le restanti fibre provengono dall'area motoria supplementare sul lato mediale dell'emisfero, dalla corteccia premotoria sul lato laterale dell'emisfero, dalla corteccia sensoriale somatica, dalla corteccia parietale e dalla corteccia cingolata. Le fibre dei due centri sensoriali sopra menzionati terminano nei nuclei sensoriali del tronco cerebrale e del midollo spinale, dove regolano la trasmissione degli impulsi sensoriali.

Tratto corticospinale discende attraverso la corona radiata e il lembo posteriore della capsula interna fino al tronco encefalico. Passa poi attraverso il peduncolo (cervello) a livello del mesencefalo e del ponte basilare, raggiungendo il midollo allungato. Qui forma una piramide (da cui il nome - percorso piramidale).

Passando attraverso il tronco cerebrale, il tratto corticospinale emette fibre che attivano i nuclei motori dei nervi cranici, in particolare quelli che innervano i muscoli del viso, della mascella e della lingua. Queste fibre sono chiamate corticobulbari. (Il termine "corticonucleare" viene utilizzato anche perché il termine "bulbare" può essere interpretato in diversi modi.)

Caratteristiche delle fibre del tratto corticospinale sopra il livello della giunzione spinale:

Circa l'80% (70-90%) delle fibre passano dal lato opposto a livello della decussazione delle piramidi;

Queste fibre scendono sul lato opposto del midollo spinale e costituiscono il tratto corticospinale laterale (attraversando il tratto corticospinale); il restante 20% delle fibre non si incrociano e continuano a scendere lungo la parte anteriore del midollo spinale;

La metà di queste fibre non incrociate entrano nel tratto corticospinale anteriore/ventrale e si trovano nel funicolo ventrale/anteriore del midollo spinale a livello cervicale e toracico superiore; queste fibre passano dal lato opposto a livello della commessura bianca e innervano i muscoli delle pareti anteriore e posteriore della cavità addominale;

L'altra metà entra nel tratto corticospinale laterale sulla sua metà del midollo spinale.

Si ritiene che il tratto corticospinale contenga circa 1 milione di fibre nervose. La velocità media di conduzione dell'impulso è di 60 m/s, che indica un diametro medio della fibra di 10 µm (“regola del sei”). Circa il 3% delle fibre sono molto grandi (fino a 20 micron); derivano da neuroni giganti (cellule di Betz), situati principalmente nell'area della corteccia motoria, responsabile dell'innervazione degli arti inferiori. Tutte le fibre del tratto corticospinale sono eccitatorie e utilizzano il glutammato come trasmettitore.

Cellule bersaglio del tratto corticospinale laterale:

UN) Neuroni motori degli arti distali. Nel corno anteriore della sostanza grigia del midollo spinale, gli assoni del tratto corticospinale laterale possono fare sinapsi direttamente con i dendriti dei motoneuroni α e γ che innervano i muscoli degli arti, soprattutto quelli superiori (di solito, tuttavia, ciò avviene attraverso interneuroni all'interno della materia grigia del midollo spinale). I singoli assoni del tratto corticospinale laterale possono attivare unità motorie “grandi” o “piccole”.

Un'unità motoria è un complesso costituito da un neurone nel corno anteriore del midollo spinale e da tutte le fibre muscolari che questo neurone innerva. I neuroni delle piccole unità motorie innervano selettivamente un piccolo numero di fibre muscolari e sono coinvolti in movimenti fini e precisi (ad esempio, quando si suona il pianoforte). I neuroni del corno anteriore che innervano i grandi muscoli (come il grande gluteo) possono causare individualmente la contrazione di centinaia di cellule muscolari contemporaneamente, poiché questi muscoli sono responsabili di movimenti grossolani e semplici.

La proprietà unica di queste fibre corticomotoneuronali del tratto corticospinale laterale è dimostrata dal concetto di “frazionamento”, che si riferisce all’attività variabile degli interneuroni, per cui piccoli gruppi di neuroni possono essere attivati ​​selettivamente per svolgere una specifica funzione comune. Ciò è facilmente dimostrabile dal dito indice, che può essere flesso o esteso indipendentemente dalla posizione delle altre dita (sebbene tre dei suoi lunghi tendini condividano un'origine comune con i letti muscolari di tutte e quattro le dita).

Il frazionamento è importante quando si eseguono movimenti abituali come abbottonare un cappotto o allacciarsi le scarpe. Danni traumatici o di altro tipo al sistema corticomotoneuronale, a qualsiasi livello, comportano la perdita delle capacità di eseguire movimenti abituali, che sono poi raramente recuperabili.

Durante l'esecuzione di questi movimenti, i motoneuroni α e γ vengono attivati ​​insieme attraverso la via corticospinale laterale in modo tale che i fusi dei muscoli principalmente coinvolti nel movimento inviano impulsi per lo stretching attivo e i fusi dei muscoli antagonisti inviano impulsi per lo stretching passivo. allungamento.

B) Cellule di Renshaw. Le funzioni delle sinapsi del tratto corticospinale laterale sulle cellule di Renshaw sono piuttosto numerose, poiché l'inibizione in alcune sinapsi cellulari è dovuta principalmente agli interneuroni di tipo Ia; in altre sinapsi, questa funzione è svolta dalle cellule di Renshaw. Probabilmente la funzione più importante è controllare la co-contrazione dei muscoli motori principali e dei loro antagonisti per fissare una o più articolazioni, come quando si lavora con un coltello da cucina o una pala. La co-contrazione avviene a causa dell'inattivazione degli interneuroni inibitori Ia da parte delle cellule di Renshaw.

V) Interniuroni eccitatori. Il tratto corticospinale laterale influenza l'attività dei motoneuroni situati nella parte centrale della sostanza grigia e alla base del corno anteriore del midollo spinale, innervando i muscoli assiali (vertebrali) e i muscoli degli arti prossimali attraverso interneuroni eccitatori. d) interneuroni la-inibitori. Questi neuroni si trovano anche nella materia grigia media del midollo spinale e vengono attivati ​​principalmente dal tratto corticospinale laterale durante i movimenti volontari.

L'attività degli interneuroni Ia favorisce il rilassamento dei muscoli antagonisti prima che i muscoli agonisti inizino a contrarsi. Inoltre, causano la refrattarietà dei motoneuroni dei muscoli antagonisti alla stimolazione delle afferenze del fuso neuromuscolare quando vengono allungati passivamente durante il movimento. La sequenza dei processi durante la flessione volontaria dell'articolazione del ginocchio è mostrata nella figura seguente.

(Notare la terminologia: in una posizione eretta tranquilla, le ginocchia di una persona sono "chiuse" in leggera iperestensione e il muscolo quadricipite femorale è in uno stato inattivo, come evidenziato dalla posizione "allentata" della rotula. Quando si tenta di flettersi o entrambe le ginocchia, il muscolo quadricipite femorale si contrae in risposta allo stiramento passivo di dozzine di fusi muscolari al suo interno. Poiché è così che si verifica la resistenza alla flessione, il riflesso è chiamato riflesso di resistenza.

D'altra parte, durante la flessione volontaria dell'articolazione del ginocchio, i muscoli contribuiscono a questo movimento utilizzando lo stesso meccanismo, ma attraverso il riflesso di assistenza. Il cambiamento di segno da negativo a positivo è chiamato riflesso del cambio di direzione.)

D) Neuroni inibitori presinaptici che mediano il riflesso di stiramento. Considera i movimenti di un velocista. Ad ogni passo, la gravità spinge il suo corpo verso il basso sul ginocchio esteso del quadricipite. Al momento del contatto con il suolo, tutti i fusi neuromuscolari del muscolo quadricipite contratto vengono allungati bruscamente, con conseguente rischio di rottura muscolare. L'organo tendineo del Golgi fornisce una certa protezione attraverso l'inibizione intrinseca, ma il meccanismo protettivo primario è fornito dal tratto corticospinale laterale attraverso l'inibizione presinaptica delle afferenze del fuso vicino ai contatti motoneuroni.

Allo stesso tempo, in questa situazione, l'allungamento della pausa prima del riflesso di Achille è un vantaggio, poiché i motoneuroni che innervano la parte posteriore della parte inferiore della gamba vengono ripristinati per lo strappo successivo. Si presume che il grado di soppressione del riflesso di stiramento dal tratto corticospinale laterale dipenda da movimenti specifici.

e) Inibizione presinaptica dei neuroni sensoriali di primo ordine. Nel corno posteriore della sostanza grigia del midollo spinale si osserva una certa soppressione della trasmissione degli impulsi sensoriali nella via spinotalamica durante i movimenti volontari. Ciò avviene attivando le sinapsi formate da interneuroni inibitori e terminazioni nervose sensoriali primarie.

Una regolazione ancora più fine si osserva a livello del gracile e dei nuclei cuneati, dove le fibre del tratto piramidale (dopo essersi incrociate) sono in grado di potenziare la trasmissione degli impulsi sensoriali durante i movimenti lenti e dolci o indebolirla durante i movimenti veloci.

Video lezione di anatomia dei tratti piramidali - tractus corticospinalis et corticonuclearis

Il sistema piramidale (sinonimo della via piramidale) è un insieme di lunghe fibre di proiezione efferenti dell'analizzatore motorio, che hanno origine principalmente nel giro centrale anteriore della corteccia cerebrale, terminando sulle cellule motorie delle corna anteriori del midollo spinale e su le cellule dei nuclei motori che effettuano movimenti volontari.

Il tratto piramidale proviene dalla corteccia, dalle cellule piramidali giganti del campo 4 dello strato V di Betz nella corona radiata, che occupa i due terzi anteriori del femore posteriore e il ginocchio della borsa interna del cervello. Quindi passa attraverso il terzo medio della base del peduncolo cerebrale nel ponte (varolii). Nel midollo allungato il sistema piramidale forma fasci compatti (piramidi), alcune delle cui fibre, a livello del confine tra midollo allungato e midollo spinale, passano al lato opposto (decussazione piramidale). Nel tronco encefalico, le fibre si estendono dal sistema piramidale ai nuclei dei nervi facciali e ipoglossi e ai nuclei motori, incrociandosi leggermente al di sopra o a livello di questi nuclei. Nel midollo spinale, le fibre incrociate del sistema piramidale occupano la parte posteriore delle corde laterali e le fibre non incrociate occupano le corde anteriori del midollo spinale. L'analizzatore motorio riceve impulsi afferenti da muscoli, articolazioni, ecc. Questi impulsi passano alla corteccia cerebrale attraverso il talamo ottico, da dove si avvicinano al giro centrale posteriore.

Nei giri centrali anteriore e posteriore ci sono distribuzioni di punti corticali per i singoli muscoli che coincidono con la distribuzione dei corrispondenti muscoli del corpo. L'irritazione della parte corticale del sistema piramidale, ad esempio, da parte di una cicatrice sul rivestimento del cervello, provoca convulsioni jacksoniane (vedi). Quando la funzione del sistema piramidale nel cervello (vedi) viene persa, compaiono paralisi o paresi (vedi), così come sintomi piramidali (aumento dei tendini e comparsa di riflessi patologici, aumento della paralisi muscolare). Il danno ai tratti corticonucleari del nervo facciale porta alla paresi centrale di questo nervo. La lesione del sistema piramidale nella zona della borsa interna porta all'emiplegia (vedi). Il danno al sistema piramidale nel tronco cerebrale provoca una combinazione di sintomi piramidali sul lato opposto con sintomi di danno ai nuclei dei nervi cranici sul lato interessato - sindromi alternate (vedi). Danni al sistema piramidale nel midollo spinale - vedi.

Il sistema piramidale (tractus Pyramidalis; sinonimo del percorso piramidale) è un sistema di lunghe fibre di proiezione efferenti dell'analizzatore motorio, originari del giro centrale anteriore della corteccia cerebrale (campi citoarchitettonici 4 e c) e in parte da altri campi e aree . Il sistema piramidale prende il nome dalle cosiddette piramidi del midollo allungato, formate sulla sua superficie ventrale da tratti piramidali che vi passano.

Nei vertebrati inferiori non esiste un sistema piramidale. Appare solo nei mammiferi e la sua importanza nell'evoluzione aumenta gradualmente. Nell'uomo il sistema piramidale raggiunge il suo massimo sviluppo e le sue fibre nel midollo spinale occupano circa il 30% dell'area del diametro (nelle grandi scimmie il 21,1%, nei cani il 6,7%). La rappresentazione del sistema piramidale nella corteccia cerebrale è il nucleo dell'analizzatore motorio. Nei mammiferi inferiori, il nucleo dell'analizzatore motorio non è spazialmente separato dal nucleo dell'analizzatore cutaneo e presenta uno strato granulare IV (segno della corteccia sensibile). Questi nuclei si sovrappongono reciprocamente, diventando sempre più isolati l'uno dall'altro man mano che lo sviluppo filogenetico progredisce. Sono più isolati nell'uomo, sebbene presentino anche resti di sovrapposizione sotto forma di campi 3/4 e 5. Nell'ontogenesi, il nucleo corticale dell'analizzatore motorio si differenzia presto, all'inizio della seconda metà della vita uterina. Fino alla nascita, l'area 4 conserva lo strato granulare IV, che rappresenta una ripetizione nell'ontogenesi dei caratteri riscontrati nelle prime fasi della filogenesi dei mammiferi. La mielina ricopre le fibre nervose del sistema piramidale durante il 1° anno di vita.

Nell'adulto, la rappresentazione corticale principale del sistema piramidale corrisponde ai campi citoarchitettonici 4 e 6 del giro centrale anteriore del cervello. L'area 4 è caratterizzata dalla presenza di cellule piramidali giganti di Betz nello strato V, agranularità (assenza di strati granulari) e un'ampia larghezza corticale (circa 3,5 mm). L'area 6 ha una struttura simile, ma non ha cellule piramidali giganti di Betz. Da questi campi, dalle cellule piramidali giganti di Betz e da altre cellule piramidali degli strati V e III, e secondo dati moderni, da altri campi e aree della corteccia cerebrale, ha origine il tratto piramidale. È formato da fibre discendenti di calibro da 1 a 8 micron ed oltre, che nella sostanza bianca degli emisferi cerebrali, nella corona radiata, convergono verso la borsa interna, dove, formando un fascio compatto, occupano i due terzi della parte posteriore della coscia e del ginocchio.

Quindi le fibre del sistema piramidale vanno al terzo medio della base del peduncolo cerebrale. Entrando nel ponte, si dividono in piccoli fasci separati che passano tra le fibre posizionate trasversalmente del tratto frontale-pontino-cerebellare e i nuclei propri del ponte. Nel midollo allungato, le fibre del sistema piramidale si riuniscono nuovamente in un fascio compatto e formano piramidi. Qui la maggior parte delle fibre passa dal lato opposto, formando una croce delle piramidi. Nel tronco cerebrale, le fibre dei nervi motori cranici (corticonucleari; tractns corticonuclearis) e delle corna anteriori del midollo spinale (corticospinal; tractus corticospinals lat. et ant.) si uniscono al bordo inferiore dell'oliva superiore. Quindi la via corticonucleare cede gradualmente le sue fibre ai nuclei motori dei nervi facciale, ipoglosso, trigemino e vago. Queste fibre si incrociano a livello dei nuclei o direttamente sopra di essi. Le fibre corticospinali scendono nel midollo spinale (vedi), dove le fibre intersecanti del sistema piramidale sono concentrate nella colonna laterale, occupandone la parte posteriore, e le fibre non intersecanti passano nella colonna anteriore. Terminando sulle cellule motorie delle corna anteriori (o sulle cellule intercalari) del midollo spinale, le fibre del sistema piramidale, gradualmente esaurendosi, raggiungono la parte sacrale del midollo spinale. Il numero di fibre del sistema piramidale supera 1 milione, oltre alle fibre motorie ci sono anche le fibre autonome.

La sezione corticale del sistema piramidale, o zona motoria della corteccia cerebrale, è il nucleo dell'analizzatore motorio. La natura analizzatrice, o afferente, di questo nucleo è confermata dalle fibre afferenti che ad esso provengono dal talamo ottico. Come è stato accertato, le fibre del sistema piramidale originano da un'area della corteccia cerebrale più ampia rispetto alla circonvoluzione centrale anteriore ed il sistema piramidale è strettamente connesso con il sistema extrapiramidale, soprattutto nella regione corticale (Fig. 1). Pertanto, con una varietà di localizzazioni di lesioni cerebrali, il sistema piramidale di solito soffre in un modo o nell'altro.

Fisiologicamente, il sistema piramidale è un sistema che esegue movimenti volontari, sebbene questi ultimi siano in definitiva il risultato dell'attività dell'intero cervello. Nel giro centrale anteriore c'è una distribuzione somatotopica di punti corticali per i singoli muscoli, la cui stimolazione elettrica provoca movimenti discreti di questi muscoli. I muscoli che eseguono i movimenti volontari lavorativi più sottili sono particolarmente ampiamente rappresentati (Fig. 2).

Riso. 1. Schema del tratto piramidale e distribuzione dei luoghi della sua origine nella corteccia cerebrale: 1 - regione limbica; 2 - regione parietale; 3 - regione precentrale; 4 - regione frontale; 5 - regione insulare; 6 - regione temporale; 7 - talamo visivo; 8 - borsa interna.

Riso. 2. Schema della distribuzione somatotopica dei muscoli degli arti, del tronco e del viso nella corteccia del giro centrale anteriore (secondo Penfield e Baldry).

Le lesioni del sistema piramidale nei mammiferi inferiori non causano una compromissione significativa delle funzioni motorie. Quanto più elevata è l'organizzazione del mammifero, tanto più significativi sono questi disturbi. Processi patologici nella parte corticale del sistema piramidale, specialmente nel giro centrale anteriore, che irritano la corteccia cerebrale, causano epilessia parziale (parziale), o jacksoniana, manifestata principalmente da spasmi clonici dei muscoli della metà opposta del viso, tronco e arti dal lato opposto. La perdita delle funzioni del sistema piramidale si manifesta con paralisi e paresi.

Le lesioni del sistema piramidale vengono rilevate mediante esame neurologico dei movimenti volontari (attivi), del loro volume in varie articolazioni, forza muscolare, tono muscolare e riflessi in combinazione con altri sintomi neurologici. L’elettroencefalografia e l’elettromiografia stanno acquisendo sempre maggiore importanza diagnostica. Con danno unilaterale alla corteccia cerebrale nell'area del giro centrale anteriore, si osservano più spesso monoplegia e monoparesi del braccio o della gamba del lato opposto del corpo. Il danno ai tratti corticonucleari del nervo facciale è solitamente espresso dalla paresi centrale dei rami inferiore e medio di questo nervo. Il ramo superiore è solitamente meno colpito a causa della sua innervazione bilaterale, anche se la sua lesione può spesso essere identificata (il paziente non può chiudere isolatamente l'occhio del lato colpito). Una lesione focale del sistema piramidale nella zona della borsa interna porta solitamente all'emiplegia (o emiparesi) e con lesioni bilaterali alla tetraplegia.

Lesioni del sistema piramidale nella zona del tronco cerebrale sono determinate dalla combinazione di sintomi piramidali sul lato opposto con danni ai nuclei dei nervi cranici o alle loro radici sul lato interessato, cioè dalla presenza di sindromi alternate (vedi).

Nell'emiplegia piramidale e nell'emiparesi, le parti distali degli arti sono solitamente più colpite.

L'emiplegia e l'emiparesi con danno al sistema piramidale sono solitamente caratterizzate da un aumento dei riflessi tendinei, un aumento del tono muscolare, una perdita dei riflessi cutanei, in particolare dei riflessi plantari, l'emergere di riflessi patologici - estensori (Babinsky, Oppenheim, Gordon, ecc.) e flessori ( Rossolimo, Mendel - Bekhterev, ecc. ), nonché riflessi protettivi. I riflessi tendinei e periostali sono evocati dalla zona espansa. Compaiono riflessi incrociati e movimenti amichevoli - la cosiddetta sincinesi (vedi). Negli stadi iniziali dell'emiplegia piramidale, il tono muscolare (e talvolta i riflessi) è ridotto a causa della diaschisi (vedi). Un aumento del tono muscolare viene rilevato più tardi - 3-4 settimane dopo l'inizio della lesione. Molto spesso, soprattutto nelle lesioni capsulari, l'aumento del tono muscolare predomina nei flessori dell'avambraccio e negli estensori della gamba. Questa distribuzione dell'ipertensione muscolare porta alla comparsa della contrattura di tipo Wernicke-Mann (vedi contrattura di tipo Wernicke-Mann).

Sistema piramidale

un sistema di neuroni efferenti, i cui corpi si trovano nella corteccia cerebrale, che terminano nei nuclei motori dei nervi cranici e nella materia grigia del midollo spinale. Il tratto piramidale (tractus Pyramidalis) è costituito da fibre corticonucleari (fibrae corticonucleares) e fibre corticospinali (fibrae corticospinales). Entrambi sono assoni di cellule nervose dello strato interno, piramidale, della corteccia cerebrale (corteccia cerebrale). Si trovano nel giro precentrale e nei campi adiacenti dei lobi frontali e parietali. Il campo motorio primario è localizzato nel giro precentrale, dove si trovano i neuroni piramidali che controllano i singoli muscoli e i gruppi muscolari. In questo giro c'è una rappresentazione somatotopica dei muscoli. I neuroni che controllano i muscoli della faringe, della lingua e della testa occupano la parte inferiore del giro; più in alto sono le zone associate ai muscoli dell'arto superiore e del tronco; la proiezione dei muscoli dell'arto inferiore si trova nella parte superiore del giro precentrale e passa alla superficie mediale dell'emisfero.

Il tratto piramidale è formato prevalentemente da sottili fibre nervose che attraversano la sostanza bianca dell'emisfero e convergono verso la capsula interna ( riso. 1 ). Si formano fibre corticonucleari e fibre corticospinali formano i 2/3 anteriori dell'arto posteriore della capsula interna. Da qui il tratto piramidale prosegue fino alla base del peduncolo cerebrale e oltre fino alla parte anteriore del ponte (vedi Cervello). Lungo il tronco cerebrale, le fibre corticonucleari passano sul lato opposto alle parti dorsolaterali della formazione reticolare, dove passano ai nuclei motori dei nervi cranici III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI, XII ( Nervi cranici); solo fino al terzo superiore del nucleo del nervo facciale sono presenti fibre non incrociate. Parte delle fibre del tratto piramidale passa dal tronco cerebrale a.

Nel midollo allungato, il tratto piramidale si trova nelle piramidi, che si formano (decussatio Pyramidum) al confine con il midollo spinale. Sopra il chiasma, il tratto piramidale contiene da 700.000 a 1.300.000 fibre nervose su un lato. Come risultato della decussazione, l'80% delle fibre passa al lato opposto e forma il tratto corticospinale (piramidale) nella corda laterale del midollo spinale (Midollo spinale). Le fibre non incrociate del midollo allungato continuano nella parte anteriore del cervello sotto forma di tratto corticospinale (piramidale) anteriore. Le fibre di questo percorso passano sul lato opposto lungo il midollo spinale nella sua commissura bianca (segmentalmente). La maggior parte delle fibre corticospinali terminano nella materia grigia intermedia del midollo spinale sui suoi interneuroni; solo alcune di esse formano sinapsi direttamente con i motoneuroni delle corna anteriori, che danno origine alle fibre motorie dei nervi spinali (Nervi). Circa il 55% delle fibre corticospinali terminano nei segmenti cervicali del midollo spinale, il 20% nei segmenti toracici e il 25% nei segmenti lombari. Il tratto corticospinale anteriore continua solo fino ai segmenti toracici medi. Grazie all'incrocio delle fibre in P. s. la sinistra controlla i movimenti della metà destra del corpo e l'emisfero destro controlla i movimenti della metà sinistra del corpo, ma il busto e il terzo superiore del viso ricevono fibre del tratto piramidale da entrambi gli emisferi.

Funzione P.s. consiste nel percepire un programma volontario e nel condurre gli impulsi da questo programma all'apparato segmentale del tronco encefalico e del midollo spinale.

Nella pratica clinica, la condizione di P. s. determinato dalla natura dei movimenti volontari. La gamma di movimenti e la forza di contrazione dei muscoli striati vengono valutate utilizzando un sistema a sei punti (forza muscolare completa - 5 punti, forza muscolare "cedente" - 4 punti, una moderata diminuzione della forza con una gamma completa di movimenti attivi - 3 punti, possibilità di una gamma completa di movimenti solo dopo la relativa eliminazione della gravità degli arti - 2 punti, conservazione del movimento con contrazione muscolare appena percettibile - 1 punto e assenza di movimento volontario - 0). La forza della contrazione muscolare può essere valutata quantitativamente utilizzando un dinamometro. Per valutare la sicurezza del tratto corticonucleare piramidale rispetto ai nuclei motori dei nervi cranici, vengono utilizzati test per determinare la funzione dei muscoli della testa e del collo innervati da questi nuclei e del tratto corticospinale quando si esaminano i muscoli del tronco e degli arti. Il danno al sistema piramidale si giudica anche dallo stato del tono muscolare e del trofismo muscolare.

Patologia. Disfunzione di P. s. osservato in molti processi patologici. Nei neuroni di P. e nei loro lunghi assoni si verificano spesso disturbi nei processi metabolici, che portano a cambiamenti degenerativi-distrofici in queste strutture. I disturbi possono essere determinati geneticamente o essere una conseguenza dell'intossicazione (endogena, esogena), nonché del danno virale all'apparato genetico dei neuroni. La degenerazione è caratterizzata da un disordine graduale, simmetrico e crescente della funzione dei neuroni piramidali, principalmente quelli con gli assoni più lunghi, cioè che termina ai motoneuroni periferici dell'ingrossamento lombare. Pertanto, l'insufficienza piramidale in questi casi viene rilevata per la prima volta negli arti inferiori. Questo gruppo di malattie comprende la Strumpell spastica familiare (vedi Paraplegia), l'encefalomielopatia portocavale, la mielosi funicolare e la Mills - ascendente unilaterale di eziologia sconosciuta. Esordisce solitamente tra i 35-40 ed i 60 anni con una paresi centrale delle parti distali dell'arto inferiore, che gradualmente si estende alle parti prossimali degli inferiori e poi a tutto il superiore e si trasforma in emiplegia spastica con manifestazioni autonomiche e trofiche. disturbi agli arti paralizzati. PS spesso colpiti da infezioni virali lente, come la sclerosi laterale amiotrofica, Sclerosi multipla, ecc. Quasi sempre nel quadro clinico delle lesioni focali del cervello e del midollo spinale ci sono segni di disfunzione del sistema piramidale. Con lesioni vascolari del cervello (ischemia), i disturbi piramidali si sviluppano in modo acuto o subacuto con progressione nell'insufficienza circolatoria cerebrale cronica. PS può essere coinvolto nell'encefalite (encefalite) e nella mielite, con lesioni cerebrali traumatiche (lesioni craniocerebrali) e lesioni del midollo spinale (lesioni del midollo spinale), con tumori del sistema nervoso centrale, ecc.

Quando P. è affetto. si sviluppano la parte centrale e la paralisi con disturbi caratteristici dei movimenti volontari. I muscoli di tipo spastico aumentano (i muscoli di solito non cambiano) e in profondità alle estremità, i riflessi cutanei (addominali, cremasterici) diminuiscono o scompaiono, compaiono riflessi patologici sulle braccia - Rossolimo - Venderovich, Jacobson - Lask, Bekhterev, Zhukovsky, Hoffmann, sulle gambe - Babinsky, Oppenheim, Chaddock, Rossolimo, Bekhterev, ecc. (vedi Riflessi). Caratteristica dell'insufficienza piramidale è Justera: una puntura della pelle nella zona dell'eminenza del pollice fa sì che il pollice si sposti verso l'indice estendendo contemporaneamente le restanti dita e dorsiflettendo la mano e l'avambraccio. Spesso viene rilevato il sintomo del coltello a serramanico: estendendo passivamente l'arto superiore spastico e flettendo l'arto inferiore, l'esaminatore avverte dapprima una forte resistenza elastica, che poi improvvisamente si indebolisce. Quando P. è affetto. Si notano spesso sincinesi globali, coordinative e imitative.

Per identificare una paresi lieve vengono utilizzati test speciali: il riflesso motorio di Venderovich (la capacità di allontanare il mignolo dall'anulare quando viene tirato indietro come se fosse una presa), il test di Barre (con gli occhi chiusi, sollevare e fissare entrambe le mani con i palmi verso l'interno con le dita aperte; dal lato dell'insufficienza piramidale, la fatica è più veloce, si abbassa e si piega alle articolazioni del gomito e del polso), ecc.

A seconda della posizione del focus patologico e delle sue dimensioni, si osservano varie varianti del quadro clinico della disfunzione di P. s. Quando la corteccia del giro precentrale è danneggiata, si sviluppa la spasticità: paralisi di un arto superiore o inferiore, di una mano o di un piede o anche di singole dita. Neuroni piramidali possibilmente isolati associati ai nuclei dei nervi facciali e ipoglossi. In questo caso, si sviluppa la paralisi centrale () dei muscoli facciali della parte inferiore del viso, che ha innervazione sopranucleare unilaterale, e dei muscoli di metà della lingua. Con un'estesa lesione corticale sulla superficie esterna del giro precentrale, si sviluppa la paralisi faciolinguobrachiale. Quando i neuroni intatti sono irritati, si verificano parossismi dell'epilessia jacksoniana (epilessia jacksoniana) o dell'epilessia Kozhevnikovsky (epilessia Kozhevnikovsky).

Molto spesso P. s. è interessato a livello della capsula interna. In questo caso, la paralisi spastica degli arti si sviluppa sul lato opposto al focus patologico. Tale emiplegia capsulare è caratterizzata dalla completa perdita dei movimenti volontari nelle parti distali delle estremità (nelle mani e nei piedi), tipica di Wernicke-Mann ( riso. 2 ): il braccio è piegato all'altezza del gomito, del polso e delle articolazioni interfalangee, portato al corpo, e la parte inferiore della gamba è estesa, in posizione di flessione plantare e ruotata verso l'interno. Nel camminare, quella paretica viene portata in avanti, descrivendo un semicerchio (il cosiddetto falciamento). La spasticità, e quindi i muscoli paralizzati, sorgono a causa del danno simultaneo nella capsula interna degli assoni dei sistemi piramidale ed extrapiramidale.

La distruzione del sistema piramidale a livello del tronco encefalico si manifesta con varie sindromi alternate (sindromi alternanti): Weber (con danno a un peduncolo cerebrale), Foville o Millard-Hübler (con danno a metà del ponte cerebrale), Avellis , Jackson (con danno al midollo allungato), ecc.

Quando il midollo spinale viene distrutto, la paraplegia spastica si sviluppa sopra l'ispessimento cervicale, mentre la paraplegia spastica si sviluppa sotto l'ispessimento cervicale (ma sopra l'ispessimento lombare). Il danno bilaterale ai tratti corticonucleari porta allo sviluppo della paralisi pseudobulbare (paralisi pseudobulbare) (paresi), metà del diametro del midollo spinale (destra o sinistra) - allo sviluppo della sindrome di Brown-Séquard (sindrome di Brown-Séquard) .

Diagnosi della lesione di P.. stabilito sulla base dello studio dei movimenti del paziente e dell'identificazione dei segni di insufficienza piramidale (presenza di paresi o paralisi, aumento del tono muscolare, aumento dei riflessi profondi, clono, segni patologici delle mani e dei piedi), caratteristiche del decorso clinico e dei risultati di studi speciali (elettroneuromiografia, elettroencefalografia, tomografia, ecc.). ).

La paralisi piramidale differenziale si manifesta con paresi e paralisi periferiche, che si sviluppano quando i motoneuroni periferici sono danneggiati. Questi ultimi sono caratterizzati anche da atrofia dei muscoli paretici, diminuzione del tono muscolare (ipo-e), indebolimento o assenza di riflessi profondi, alterazioni dell'eccitabilità elettrica di muscoli e nervi (degenerazione). Con lo sviluppo acuto delle lesioni di P.. nelle prime ore o giorni si osserva spesso una diminuzione del tono muscolare e dei riflessi profondi negli arti paralizzati. Ciò è dovuto alla condizione Diaschisi, dopo la sua eliminazione si verifica un aumento del tono muscolare e dei riflessi profondi. Allo stesso tempo, sullo sfondo dei segni di diaschisi vengono rilevati anche segni piramidali (sintomo di Babinsky, ecc.).

Trattamento delle lesioni di P. s. mirato alla cosa principale. Vengono utilizzati medicinali che migliorano le cellule nervose (nootropil, cerebrolisina, encephabol, acido glutammico, aminalon), la conduzione degli impulsi nervosi (prozerin, dibazol), la microcircolazione (farmaci vasoattivi), normalizzano il tono muscolare (mydocalm, baclofen, lioresal), gruppo B, E. Sono ampiamente utilizzate la terapia fisica (digitopressione) e la riflessologia mirata a ridurre il tono muscolare; fisioterapia e balneoterapia, misure ortopediche. La chirurgia neurochirurgica viene eseguita per tumori e lesioni del cervello e del midollo spinale, nonché per una serie di disturbi acuti della circolazione cerebrale (trombosi o stenosi delle arterie extracerebrali, ematoma intracerebrale, malformazioni dei vasi cerebrali, ecc.).

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capsula; 3 - mesencefalo; 4-; 5 - midollo allungato; 6 - intersezione delle piramidi; 7 - tratto corticospinale laterale (piramidale); 8, 10 - segmenti cervicali del midollo spinale; 9 - tratto corticospinale anteriore (piramidale); 11 - bianco; 12 - petto; 13 - midollo spinale lombare; 14 - Motoneuroni delle corna anteriori del midollo spinale">

Riso. 1. Rappresentazione schematica del tratto piramidale a vari livelli del cervello e del midollo spinale: 1 - neuroni piramidali della corteccia cerebrale; 2 - capsula interna; 3 - mesencefalo; 4 - ponte; 5 - midollo allungato; 6 - intersezione delle piramidi; 7 - tratto corticospinale laterale (piramidale); 8, 10 - segmenti cervicali del midollo spinale; 9 - tratto corticospinale anteriore (piramidale); 11 - commissura bianca; 12 - segmento toracico del midollo spinale; 13 - segmento lombare del midollo spinale; 14 - motoneuroni delle corna anteriori del midollo spinale.

- (systema Pyramidales), tratto piramidale, tratto corticospinale, un sistema di centri nervosi e tratti nervosi che partono da grandi neuroni piramidali della corteccia cerebrale (principalmente le sezioni anteriori della neocorteccia), assoni che terminano in ... ... Dizionario enciclopedico biologico

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