Rotture rettali: possibili cause, sintomi, test diagnostici e trattamento. Malattie chirurgiche del retto Trattamento delle malattie chirurgiche e delle lesioni del retto

Le lesioni da arma da fuoco al retto sono molto comuni durante le operazioni militari. In tempo di pace, malattie e lesioni al retto si verificano a causa di una caduta sul perineo o di fratture delle ossa pelviche. Il pericolo è che in questo caso tutto il contenuto fuoriesca nello spazio circostante, provocando lo sviluppo di flemmone putrefattivo nei tessuti circostanti, che si trasforma in peritonite.

Spesso le cause dei traumi rettali possono essere incidenti, cadute da varie altezze e urti. Se premi bruscamente una persona, ad esempio, con un'auto contro un muro o con qualche altro peso, può verificarsi un livido intestinale e talvolta può rompersi.

Un livido può anche essere pericoloso a causa degli ematomi che si formano durante la lesione e permeano tutti gli strati della parete intestinale, seguiti da necrosi e rottura. Questa condizione è aggravata dal fatto che il danno non si verifica immediatamente, ma nel tempo, ed è combinato con lo sviluppo di sanguinamento, shock e processi infiammatori negli organi e nelle ossa del bacino.

Quali lesioni traumatiche si possono osservare:

Ferite da arma da fuoco e da coltello dell'intestino e dello sfintere stesso.
Cadere su un oggetto appuntito con il cavallo.
Rottura dell'intestino con frammenti ossei taglienti, con frattura delle ossa pelviche.
Brucia.
All'esame, lesioni da strumenti medici.
Quando si esegue un intervento chirurgico sugli organi pelvici.
Dopo la radioterapia eseguita per trattare gli organi genitali di una donna.
Introduzione mirata di aria nell'intestino.
Rottura dell'intestino durante il parto o durante uno sforzo fisico intenso.
Aumento della pressione intra-addominale.
Deformazione dovuta a feci dure durante la defecazione.

Questo tipo di danno si verifica molto meno frequentemente durante i rapporti sessuali. Sono ben visibili e non isolate, sono spesso associate a lesioni della vescica e della vagina e, se non trattate, portano allo sviluppo di fistole.

Sintomi che indicano che si è verificata una lesione rettale. Possono dipendere dall'entità del danno, nonché da fattori predisponenti interni ed esterni. La gravità del quadro clinico dipende dall’entità della lesione.

I principali segni che si è verificata una lesione intestinale:

forte dolore dopo l'infortunio, che può trasformarsi in uno stato di shock;
passaggio involontario di gas e feci attraverso lo sfintere esterno danneggiato;
urgenza di compiere un atto di defecazione, indipendentemente dalla pienezza del retto, anche quando la sua ampolla è vuota;
se è colpita la vescica, c'è la possibilità che l'urina fuoriesca nel retto;
coaguli di sangue nelle feci;
se c'è una ferita nella parete intestinale, le feci cadono e i gas la attraversano;
sviluppo di peritonite e flemmone o ascesso putrefattivo;
emorragia interna.

Se si sviluppa un'emorragia interna, possono comparire sintomi di perdita di sangue acuta: calo della pressione sanguigna, pallore della pelle, tachicardia, acrocianosi e confusione. Pertanto, in assenza di lesioni esterne, il paziente deve essere portato urgentemente in ospedale per la diagnosi e il trattamento.

Utilizzando un anoscopio o uno speculum rettale è possibile rilevare la presenza di pus, sangue, muco e urina nel retto.

La ricerca è inoltre prescritta:

Proctosigmoidoscopia.
Cistoscopia con cateterismo vescicale.
Radiografia ed ecografia degli organi addominali.

Tali lesioni possono essere classificate in diversi tipi:

In base al meccanismo della lesione avvenuta, possono essere suddivisi in sottotipi: lesioni alle ossa e agli organi del bacino, ustioni dello sfintere e del perineo durante l'intervento chirurgico, compressioni e cadute, ferite da arma da fuoco e tagli ricevuti durante i rapporti sessuali.
Analizzando il volume della lesione, si determina la sua localizzazione, che può essere nella cavità addominale o all'esterno di essa.
Inoltre, il difetto può differire nell'entità della lesione, che può essere semplice, più complessa a causa di problemi nel funzionamento dello sfintere e complicata a causa di danni agli organi vicini.

Esiste una classificazione della gravità delle lesioni meccaniche subite durante le manipolazioni nelle istituzioni mediche da parte di dipendenti non qualificati:

In caso di lesioni lievi si tratta di crepe, escoriazioni, lacerazioni della mucosa e pieghe dell'anello anale. In genere, la guarigione avviene rapidamente senza trattamento.
Lesioni di moderata gravità: la dissezione extraperitoneale delle pareti del retto e il suo danno senza lesioni al peritoneo stesso richiedono esame diagnostico e trattamento.
Se l'integrità del peritoneo e degli organi circostanti è compromessa, così come lo sviluppo di un'infiammazione infettiva nei tessuti, si può parlare di un grado grave.

La termometria rettale, i clisteri di pulizia e l'esame con lo speculum possono portare a lesioni traumatiche superficiali.

Le procedure terapeutiche vengono eseguite nel reparto chirurgico dell'istituto medico. Dipenderanno dalla gravità e dal tipo di lesione. Una procedura obbligatoria è la disinfezione e la sutura delle ferite, l'introduzione di una garza con un farmaco antisettico sotto forma di un unguento nel lume intestinale.

Nei casi più gravi, con ampie aree di interruzione dell'integrità delle superfici dei tessuti, viene eseguita una colostomia.

Dovrebbero essere eseguite anche le seguenti manipolazioni:

in alcuni casi, clisteri;
dieta per evitare il sovraccarico intestinale;
terapia antibatterica e antinfiammatoria;
trattamento dell'olio.

Se necessario, il medico prescrive inoltre individualmente il trattamento di cui ha bisogno per ciascun paziente. Una regola obbligatoria per tali pazienti è il rispetto del riposo a letto, che può essere lungo, da 1 a 6 mesi.

La causa del danno al retto può essere il sollevamento di carichi pesanti, la stitichezza cronica, il parto complicato da una rottura del perineo, una caduta su un oggetto sporgente, danni da frammenti ossei durante una frattura delle ossa pelviche, violazione della tecnica di esecuzione delle manipolazioni durante la rettoscopia, l'anoscopia, la misurazione della temperatura rettale, la somministrazione di un clistere, ecc., ferite da arma da fuoco. Una caratteristica delle lesioni del retto è la frequente infezione della ferita, la frequente combinazione di questa lesione con danni ai tessuti e agli organi vicini e il pericolo di danni allo sfintere. Clinica: con trauma rettale si osserva dolore all'ano che può portare a svenimento, nausea e vomito, sanguinamento e possibile prolasso delle anse intestinali dall'ano. Un esame esterno può rivelare danni all'ano. Quando il retto si rompe, i pazienti lamentano dolore addominale. Ciò si verifica a causa del pneumoperitoneo: l'aria che entra nella cavità addominale, distende l'addome. All'esame, l'addome in questo caso è gonfio. In questo caso, l'aria interferisce con il movimento del diaframma e compaiono disturbi di respirazione difficile. Il contenuto dell'intestino entra nella cavità addominale e compaiono i sintomi della peritonite. Il sanguinamento nella cavità addominale porta allo sviluppo dello shock. Le condizioni del paziente stanno rapidamente peggiorando. Oltre allo shock e alla peritonite, le rotture rettali sono complicate dallo sviluppo di infezioni chirurgiche acute: flemmone, sepsi, infezione anaerobica. Per diagnosticare le lesioni del retto si utilizzano l'esame digitale, l'anoscopia (esame del retto utilizzando uno speculum rettale) e la rettoscopia. È necessario preparare il paziente per gli studi diagnostici. In questi pazienti, questi studi vengono eseguiti in sala operatoria a causa della possibilità di gravi emorragie. Il trattamento della rottura del retto è chirurgico. In caso di ferite e lesioni extraperitoneali del retto viene necessariamente applicato un sigmostoma deviatore. Sul tavolo operatorio, il retto viene lavato bene con una soluzione antisettica per prevenire l'infezione purulento-settica. La ferita viene trattata e vengono applicate suture, il retto distale viene sigillato e il drenaggio viene lasciato nella cavità addominale. Dopo l'intervento sono necessari tutta la terapia antinfiammatoria, la cura della stomia, il controllo dell'intossicazione e l'organizzazione di una corretta alimentazione per il paziente.

33. Antisettici. Metodi antisettici, vie di somministrazione degli antisettici.

Antisettici(anti - contro, gr. septikos - putrefattivo) - metodo anti-putrefattivo. Gli antisettici sono un insieme di misure volte a: distruggere o ridurre il numero di microbi in una ferita o nel corpo nel suo insieme; lotta contro l'intossicazione; aumentare le difese dell'organismo (immunità). A seconda della natura dei metodi utilizzati nella lotta contro la distruzione dei microrganismi, si distinguono diversi tipi di antisettici: meccanici, fisici, chimici, biologici e misti. Il compito principale metodi fisici antisettici - drenaggio esterno di una ferita infetta mediante tamponi e drenaggi, esposizione alla ferita con metodi fisici (procedure di asciugatura, calore e luce). Come risultato di queste misure si creano condizioni sfavorevoli per la vita dei microbi. Gli scarichi sono realizzati in tubi di plastica e gomma o di vetro. Tali drenaggi non solo consentono l'evacuazione del contenuto purulento, ma vengono utilizzati per lavare le cavità con soluzioni antisettiche e somministrare antibiotici. Il deflusso del contenuto attraverso il drenaggio può avvenire passivamente: in una benda o in un vaso con una soluzione antisettica situata sotto la ferita e attivamente - mediante aspirazione mediante varie aspirazioni. L'aspirazione attiva può essere fornita da un apparato Bobrov, nel quale viene creato il vuoto. I tamponi sono realizzati in garza igroscopica, assicurano il deflusso del contenuto per 8 ore. Per migliorare la funzione di drenaggio del tampone, può essere inumidito con una soluzione di cloruro di sodio al 10%, una soluzione di glucosio ipertonico o un unguento di Vishnevskij. La disidratazione (essiccazione) si ottiene introducendo zucchero e miele nella ferita. La gestione delle ferite aperte favorisce anche la disidratazione. L'irradiazione ultravioletta di una ferita migliora la disidratazione, ha un effetto battericida e stimola i processi rigenerativi. Metodi meccanici gli antisettici consistono nel trattamento chirurgico primario della ferita: escissione dei bordi e del fondo della ferita, rimozione del tessuto non vitale e dei corpi estranei. In caso di ferite purulente, inoltre, la ferita viene spalancata per drenare le perdite. Gli antisettici meccanici si riferiscono al metodo di lavaggio delle ferite e delle cavità con soluzioni antisettiche. Biologico– distruzione diretta e/o indiretta di microrganismi con la partecipazione di sostanze e metodi biologici: sostanze ad azione diretta : Antibiotici, Antisettici di origine vegetale (fitoncidi, clorofillite, ectericida, balise, calendula). Mezzi di immunizzazione passiva specifica (sieri terapeutici, antitossine, g-globuline, batteriofagi, plasma iperimmune). Sostanze e metodi di azione indiretta sui microrganismi: irradiazione ultravioletta del sangue, trattamento al quarzo, irradiazione laser del sangue, trasfusione di sangue e suoi componenti. Vitamine, lisozima, levamisolo, interferoni, interleuchine. Vaccini, tossoidi. Misto– una combinazione di due o più tipi base di antisettici. Vie di somministrazione degli antisettici:1. Somministrazione enterale - attraverso il tratto gastrointestinale. Antibiotici e sulfamidici vengono somministrati in questo modo.2. Uso esterno - per il trattamento delle ferite: sotto forma di polvere, unguento, soluzione; 3. Somministrazione cavitaria - nelle cavità articolari, addominali, pleuriche; 4. Somministrazione endovenosa (intraarteriosa);5. Introduzione endoscopica - attraverso un broncoscopio nei bronchi, nella cavità dell'ascesso polmonare; attraverso FGS - nell'esofago, nello stomaco, nel duodeno;6. Somministrazione endolinfatica: nei vasi linfatici e nei linfonodi. Pertanto, la terapia antibiotica endolinfatica per la peritonite è ampiamente utilizzata in chirurgia.

34. Ferite, classificazione, caratteristiche delle ferite, primo soccorso, trattamento delle ferite pulite.

Una ferita è qualsiasi violazione dell'integrità dei tessuti corporei causata dall'azione meccanica di uno o un altro oggetto esterno. A seconda delle dimensioni, della forma e del peso dell'oggetto che provoca la ferita e della forza (velocità) con cui viene inflitta la ferita, si nota un danno tissutale maggiore o minore. In base a ciò, le ferite sono suddivise come segue tipi: 1) tagliato, 2) tritato, 3) pugnalato, 4) contuso, 5) schiacciato, 6) lacerato, 7) morso, 8) colpo di pistola. Nelle ferite da taglio, triturazione e puntura si verifica una distruzione dei tessuti significativamente inferiore rispetto a tutte le altre. Sono quindi chiamate ferite con una piccola area danneggiata. Le ferite contuse, schiacciate, lacerate e morsicate sono chiamate ferite ad ampia area. Le ferite da arma da fuoco arrivano sia in zone di danno piccole che grandi. Tutte le ferite accidentali sono infette. Sintomi e decorso dipendono dal grado di danno tissutale, dal grado di contaminazione da microbi patogeni, dalle condizioni generali del corpo e dalle sue difese naturali (lo stato immunologico del corpo). Nel primo momento dopo l'infortunio sono decisive tre circostanze: dolore, sanguinamento e apertura della ferita (divergenza dei bordi). L'intensità del dolore dipende dall'abbondanza di nervi sensoriali nel sito della lesione e dallo stato del sistema nervoso centrale al momento della lesione. Il dolore può essere del tutto insignificante, impercettibile e, al contrario, così forte da sviluppare i fenomeni più gravi di shock traumatico. Quanto più grandi sono i vasi feriti e quanti sono danneggiati, tanto più intenso è il sanguinamento. In caso di lesioni ai vasi molto grandi, la morte avviene entro 1-2 minuti; in caso di lesioni minori ai vasi sanguigni, l'emorragia si arresta da sola. L'apertura di una ferita dipende da quale tessuto è danneggiato e da quanto è grande la ferita. Trattamento. Al primo momento della lesione, prima di tutto, è necessario stabilire quanto sia grave l'emorragia e quanto sia grande il suo pericolo, in base al quale vengono prese determinate misure per fermarla. Quindi dovrebbero essere prese misure per alleviare il dolore e proteggere la ferita dall'introduzione di microbi piogeni al suo interno. Per piccole ferite da taglio e puntura, è sufficiente pulire la pelle circostante e applicare una benda asettica. Per fare questo, coprire la ferita con un pezzo di garza sterile e pulire l'intera circonferenza della ferita con un piccolo tampone di garza imbevuto di benzina, etere o alcool. I peli sulle zone pelose del corpo vengono rasati. Quindi la ferita e la pelle circostante vengono lubrificate con tintura di iodio al 5-10% e viene applicata una benda asettica. In caso di un'apertura più significativa della ferita e di danni ai tessuti, durante il trattamento iniziale è necessario non solo pulire la circonferenza della ferita nel modo indicato, ma anche asportarne i bordi, quindi applicare una sutura o una benda asettica a seconda dalla dimensione della ferita e dalla sua profondità.Per una ferita con un'ampia area danneggiata è necessario un trattamento primario più complesso.Dopo aver pulito la pelle e la circonferenza della ferita, viene attentamente esaminata, i bordi vengono accuratamente distanziati con ganci sterili (divaricatori per ferite), vengono rimossi tutti i corpi estranei, i brandelli di abbigliamento, le aree di tessuto schiacciate e strappate e i frammenti ossei sciolti, dopodiché, il tessuto schiacciato, schiacciato, rifiutato, trattare la ferita con una o l'altra sostanza antisettica e tamponare o drenare senza stringere. Per tutte le ferite, dovrebbero essere prese misure per alleviare il dolore. In presenza di sintomi di shock, prima di tutto, vengono prese misure per rimuovere la vittima da questo stato. L'intervento chirurgico viene iniziato più spesso dopo la rimozione dallo shock .Inoltre, dopo il trattamento iniziale della ferita, effettuato in sala operatoria con attenta asepsi, forniscono completo riposo alla zona danneggiata del corpo e utilizzano mezzi ad effetto generale sul sistema nervoso centrale e sul sistema nervoso centrale. funzioni degli organi vitali. Per tutte le ferite accidentali è necessario somministrare 3000 AE di siero antitetano. In caso di trattamento tardivo, quando nella ferita si è già sviluppato un processo infiammatorio e c'è suppurazione, dopo averla lavata con una soluzione di perossido di idrogeno, rimuovendo corpi estranei e aree di tessuto strappato, è consigliabile utilizzare medicazioni con 10 % soluzione di cloruro di sodio, con soluzioni antisettiche (furacilina) o con soluzioni antibiotiche (polimixina M, gramicidina, ecc.). In caso di suppurazione estesa e presenza di tessuto necrotico si consiglia l'uso di enzimi proteolitici (tripsina, chimopsina). In futuro, dopo aver pulito la ferita, applicare medicazioni per unguenti.

35. Peritonite acuta.

Peritonite acuta si verifica quando c'è un danno o una malattia alla parete addominale, all'organo addominale o quando l'infiammazione si diffonde da un organo vicino. Può verificarsi se il sangue trasporta un'infezione da organi extra-addominali. Molto spesso questa grave malattia è causata da stafilococchi, streptococchi ed E. coli. Peritoneo- membrana sierosa che riveste la superficie interna della parete addominale e degli organi situati nella cavità addominale. È costituito da una sottile pellicola trasparente, liscia, lucida e idratata. La sua superficie totale è approssimativamente uguale alla superficie totale della pelle. La funzione principale del peritoneo è una barriera. Questo organo, filtrando i fluidi biologici, trattiene varie sostanze estranee e le neutralizza. Il peritoneo garantisce la sicurezza degli organi addominali e li protegge da lesioni fisiche. Oltre a varie malattie, anche il peritoneo è soggetto a danni: chiuso (da colpi con un oggetto contundente) e aperto (da lesioni da oggetti appuntiti e proiettili). L'infiammazione o la rottura del peritoneo può portare allo sviluppo della peritonite (sia acuta che cronica). La più comune è la peritonite purulenta acuta diffusa. Spesso le cause sono ulcere perforate dello stomaco e del duodeno, nonché ferite aperte del peritoneo. Sintomi: I reclami dei pazienti sono vari e dipendono dalla localizzazione del processo patologico nella cavità addominale. I sintomi dipendono anche dalla fase della malattia. Nelle prime ore prevale il dolore. I pazienti lamentano non solo un aumento del dolore addominale, ma anche nausea, ritenzione di feci e gas. La temperatura sale fino a 38° e oltre. Il polso accelera fino a 100-110 battiti al minuto. La lingua diventa secca. Quando si palpa l'addome, la parete addominale è tesa. Il 2-3o giorno la condizione peggiora. Il paziente è irrequieto, appare mancanza di respiro, il battito cardiaco accelera e i tratti del viso diventano più nitidi. La lingua diventa ancora più secca. L'addome è gonfio, solitamente associato a ritenzione di feci e gas. Il vomito si intensifica, il vomito diventa color caffè. A causa dell'aumento dell'intossicazione, le funzioni di altri organi vengono interrotte, il che porta all'insufficienza epatico-renale. Si verificano disturbi metabolici, principalmente a causa di un aumento dell'acidosi. La minzione diminuisce. Con l'aumentare dell'intossicazione, si verifica un miglioramento immaginario delle condizioni generali, che può indurre in errore il paziente stesso e i suoi parenti. Anche se il dolore addominale si attenua per un po’, i segni oggettivi indicano una condizione grave. I lineamenti del viso diventano più nitidi, gli occhi diventano infossati. Il volto assume un'espressione sempre più sofferente. Il paziente è costretto a letto. Il vomito diventa più frequente. Nel vomito predomina la bile. L'odore è solitamente putrido. Inizia il vomito debilitante, che porta alla disidratazione del corpo. Mangiare cibo e liquidi è impossibile, anche se il paziente è disturbato da una sete atroce. L'addome diventa ancora più gonfio, morbido, ma leggermente doloroso quando viene toccato. La lingua è patinata e asciutta. La respirazione è superficiale, la parete addominale non partecipa alla respirazione. Se non viene fornita assistenza tempestiva nei primi giorni della malattia, la morte avviene tra il 4° e il 7° giorno. Ai primi sintomi di “addome acuto” dovresti chiamare un’ambulanza: diagnosticando correttamente la peritonite acuta entro il primo giorno, salverai la vita di una persona. Quando si sviluppa lo stadio reattivo della malattia, è necessario prestare attenzione ai sintomi principali: dolore acuto e costante all'addome, aggravato dai cambiamenti nella posizione del corpo, dalla tosse e dai movimenti. Il paziente di solito giace sulla schiena o sul fianco con le gambe portate allo stomaco, risparmiando lo stomaco ed evitando movimenti non necessari. Vomitare il contenuto dello stomaco di solito non è benefico. L'impulso viene aumentato a 100-110 battiti al minuto. È durante queste ore che dovresti chiamare urgentemente un medico. I pazienti con ulcera peptica dello stomaco e del duodeno richiedono particolare attenzione, poiché è possibile la perforazione dell'ulcera. In questo caso, il contenuto dello stomaco o del duodeno penetra nella cavità addominale, il che porta allo sviluppo della peritonite. I principali sintomi della perforazione: dolore improvviso e acuto ("pugnale") nella parte superiore dell'addome. Il paziente assume una posizione forzata, alza le ginocchia allo stomaco e cerca di non muoversi. Quando si palpa l'addome, si nota una tensione muscolare pronunciata (addome a forma di tavola). Il ricovero urgente del paziente e un intervento chirurgico d'urgenza gli salveranno la vita. Primo soccorso. Come si può aiutare un paziente con peritonite acuta prima dell'arrivo del medico? Non dovresti somministrare antidolorifici, poiché porteranno a un miglioramento immaginario della condizione e offuscheranno l'immagine di un processo difficile. È severamente vietato somministrare antibiotici, nonostante l'alta temperatura: ciò complicherà la diagnosi in ospedale e impedirà al chirurgo di decidere la natura dell'intervento chirurgico. Per alleviare il dolore, puoi posizionare una piastra elettrica con acqua fredda o un impacco di ghiaccio sullo stomaco. Il paziente deve attenersi rigorosamente al riposo a letto. Prima dell'arrivo del medico non dare da mangiare né da bere. Non utilizzare, lo ripetiamo, alcun farmaco, non utilizzare termofori o clisteri. Se il paziente lamenta gonfiore e gas che non passano, inserire un tubo del gas.

36. Malattia del retto.

Infiammazione del retto (proctite). L’infiammazione può derivare da vari fattori. Può trattarsi di intossicazione da cibo e alcol, conseguenza di altre malattie (dissenteria, emorroidi, ragadi anali), traumi alla mucosa, ipotermia, ecc. È caratterizzata da dolore acuto, prurito, malessere, diarrea, infiammazione non solo del retto, ma anche del perineo. Il trattamento della proctite dipende dalla causa e dai risultati della diagnosi. Alcuni dei punti chiave sono la dieta e il monitoraggio ambulatoriale. Fessure rettali (fessure) Le microlacerazioni della mucosa rettale sono caratterizzate principalmente da dolore acuto, che influisce notevolmente sulla qualità della vita di una persona. Sia gli adulti che i bambini sono suscettibili a questa malattia. Gli specialisti della nostra clinica utilizzano i più recenti metodi conservativi per il trattamento delle malattie del retto, il che consente di evitare il ricorso a interventi chirurgici! Pertanto, il trattamento delle fessure rettali non causerà inutili disagi ai nostri pazienti. Prolasso rettale. P Quando i muscoli pelvici sono indeboliti, la fissazione del retto viene interrotta e, di conseguenza, il suo prolasso. La causa può essere la stitichezza frequente o, viceversa, la diarrea, un trauma all'ano o gli effetti meccanici dell'intervento chirurgico. I sintomi, oltre alle difficoltà durante la defecazione, possono includere dolore di varia intensità di natura tirante nella regione pelvica, stitichezza, coagulazione, presenza di una sezione del retto prolasso non solo durante la defecazione, ma anche quando si cammina e si tossisce (in le fasi successive dello sviluppo della malattia). La diagnosi richiede l'esame digitale del retto e la rettoscopia per escludere i polipi come diagnosi concomitante. L’intervento chirurgico è anche il trattamento più efficace. Paraproctite cronica (fistola rettale) La paraproctite cronica è un'infiammazione cronica del retto con presenza di un tratto fistoloso sulle sue pareti e di un'apertura esterna sulla pelle del perineo. Questa malattia è molto spesso una conseguenza del trattamento tardivo proctologo con diagnosi di paraproctite acuta. Dopotutto, il decorso della malattia è spesso definito cronico e i pazienti non soffrono delle sue manifestazioni acute. Se la malattia si fa sentire, si osserva preoccupazione per lo scarico dall'apertura esterna della fistola. Comunque sia, la malattia non dovrebbe essere lasciata senza diagnosi, perché la sua negligenza è irta di una mutazione maligna. Polipi rettali I polipi sono neoplasie benigne. Difficilmente si può sostenere che siano in grado di causare danni significativi alla salute. Ma la loro presenza non esclude affatto l'osservazione dispensaria del paziente e gli esami preventivi. Inoltre, la diagnosi tempestiva dei polipi e, se necessario, la loro rimozione è una prevenzione dell'insorgenza del cancro del retto. Cancro rettale. La cosa più spiacevole nella diagnosi di questa malattia è che spesso è asintomatica. I sintomi gravi accompagnano la malattia solo quando il tumore raggiunge grandi dimensioni. Oltre al disagio, si osservano sanguinamento dal retto e secrezione di pus. Uno specialista esperto diagnostica la malattia con un esame digitale, quindi vengono eseguiti una serie di test hardware. Naturalmente, il principale metodo di trattamento per il cancro del retto è la chirurgia. Questa può essere la rimozione dell'area interessata dal tumore o la rimozione dell'intero retto insieme all'ano (asportazione). La cosa principale è contattare uno specialista in modo tempestivo.

37. Periodo preoperatorio. Preparazione dei pazienti alla chirurgia programmata e di emergenza. Il periodo preoperatorio è il tempo che intercorre dal momento del ricovero del paziente in ospedale fino all'intervento. Nel periodo preoperatorio viene esaminata la condizione degli organi e dei sistemi, vengono identificate malattie concomitanti che costituiscono una controindicazione alla chirurgia elettiva. Prima dell'intervento chirurgico, dovresti scoprire la tolleranza del paziente alla novocaina, agli antibiotici e ad altri farmaci. Di particolare importanza sono le informazioni sulla maggiore sensibilità del paziente ai farmaci narcotici e proteici, alla tendenza al broncospasmo o all'asma bronchiale. La temperatura corporea dei pazienti viene misurata due volte al giorno. Se la temperatura è elevata, l’intervento chirurgico deve essere posticipato. La cavità orale e la pelle devono essere esaminate per identificare i focolai di infezione, che rappresentano una controindicazione all'intervento chirurgico. L'operazione viene annullata se iniziano le mestruazioni. L'intervento chirurgico non deve essere prescritto se mancano 2-3 giorni prima delle mestruazioni: durante questo periodo si verifica una violazione del sistema di coagulazione, che può portare a complicazioni nel periodo postoperatorio (ematomi, sanguinamento). Particolare attenzione viene prestata alla preparazione dello stato mentale del paziente per l’intervento imminente. Informazioni oggettive sulla natura della malattia o sulla gravità dell'operazione imminente possono causare emozioni negative nel paziente. Il comportamento del paziente nel periodo preoperatorio è determinato dal tipo di attività nervosa, tuttavia, la notizia dell'imminente operazione non lascia nessuno indifferente. Tutte le spiegazioni al paziente o ai parenti sull'operazione imminente e sulla sua natura dovrebbero essere fornite solo dal medico curante o dal chirurgo operatorio. Il personale infermieristico non dovrebbe discutere di questi problemi con il paziente o con i suoi parenti. Le informazioni sul rischio dell’intervento chirurgico e sulla natura della malattia possono essere comunicate solo ai parenti più stretti del paziente. Pochi giorni prima dell'intervento chirurgico, ai pazienti che soffrono di insonnia viene prescritto fenobarbital - 0,1 g, sodio amytal - 0,1 g I farmaci possono essere somministrati solo a pazienti che soffrono di forti dolori. Attività durante la preparazione di un paziente per un'operazione pianificata, svolte in clinica e in ospedale sono strettamente correlate. Dopo che una malattia che richiede un trattamento chirurgico viene riconosciuta sulla base dell'anamnesi, degli esami fisici, strumentali e di laboratorio, viene valutato lo stato funzionale dei sistemi cardiovascolare e respiratorio, fegato e reni, organi endocrini e viene iniziata la terapia correttiva per i disturbi esistenti prima del ricovero ospedaliero. Per le malattie della tiroide con tireotossicosi, difetti cardiaci acquisiti senza scompenso circolatorio, ulcera peptica non complicata, ecc., le fasi principali dell'esame e della terapia preoperatoria possono essere eseguite in regime ambulatoriale e in reparti specializzati non chirurgici. L'esame approfondito prolungato e il trattamento sintomatico nella clinica di pazienti con tumori maligni sono inaccettabili. Preparazione per le operazioni di emergenza ha una serie di caratteristiche dovute al limite di tempo per un esame dettagliato delle condizioni del paziente e la correzione dei disturbi acuti e della patologia cronica esistenti. Ciò predetermina un aumento del rischio operativo, che è anche associato a varie condizioni, talvolta sfavorevoli, in cui devono essere eseguiti interventi chirurgici d'urgenza. Il compito principale di P. p. nelle malattie chirurgiche di emergenza è ridurre al minimo il rischio operativo. La priorità qui è l'eliminazione quanto prima possibile del processo chirurgico acuto parallelamente alla normalizzazione dei disturbi fisiopatologici generali. I pazienti a rischio di intervento chirurgico di solito non necessitano di una preparazione speciale per un intervento chirurgico d’urgenza. Si limitano alla rasatura del campo chirurgico, allo svuotamento della vescica e alla premedicazione. Secondo le indicazioni vengono utilizzati farmaci antipertensivi, coronarici e broncodilatatori, antistaminici, ecc.

Malattie chirurgiche e lesioni del retto.

La scienza si occupa della diagnosi e della cura di questa patologia - proctologia .

Metodi di esame in proctologia.

Metodi oggettivi -

anamnesi - sondaggio il paziente per la presenza di secrezione patologica dal retto: muco, pus, sangue; o lamentele di dolore e disagio durante i movimenti intestinali.

Esame della zona perianale per la presenza di emorroidi, segni di infiammazioni, formazioni tumorali, screpolature e corpi estranei.

Esame diretto delle dita molto informativo e obbligatorio intestini , permettendo di identificare corpi estranei, emorroidi, tumori; palpare la ghiandola prostatica, la parete posteriore della vagina, la cervice, le pareti della vescica, ecc.

In proctologia sono ampiamente utilizzati vari metodi di ricerca strumentale.

Da semplice esame con speculum rettale prima dell'uso sigmoidoscopia (endoscopia del retto distale fino a una profondità di 30 cm).

I moderni metodi di esame endoscopico sono ampiamente utilizzati

fibrocolonscopia - Si tratta di un esame dell'intero colon con possibilità di eseguire una biopsia. Utilizzato anche:

sfinterometria - determinazione della contrattilità dello sfintere anale;

irrigoscopia (irrigografia) - R - esame del colon mediante somministrazione retrograda (rettale) di una massa di contrasto.

Una delle malattie del retto più comunemente osservate è emorroidi - vene varicose dei plessi venosi del retto, da cui si formano le cosiddette emorroidi . La formazione di quest'ultimo è favorita da una serie di fattori: stitichezza cronica, seduta e posizione eretta prolungate, cirrosi epatica, tumori pelvici, gravidanza, ecc.

Clinica: sanguinamento, prurito, nodi dolorosi; Durante lo sforzo, i nodi potrebbero cadere. All'inizio sono facili da regolare (anche da soli).

Negli stadi avanzati, le emorroidi cadono a riposo e non possono essere ridotte. Potrebbe verificarsi un sanguinamento eccessivo.

La principale manifestazione delle emorroidi è, come notato sopra, il sanguinamento.

Potrebbe verificarsi una complicazione più grave: trombosi delle emorroidi . Dovresti pensarci se avverti dolore acuto all'ano o disagio durante i movimenti intestinali.

Obiettivamente: le emorroidi sono dense al tatto, tese, bluastre, molto dolorose, può esserci un aumento locale della temperatura. PMP (con sanguinamento).

Lavaggio della zona anale con un antisettico, introduzione KMn0 4 di supposte emorroidarie, agenti emostatici (vicasolo, dicinone). Ricovero in decubito laterale.

Trattamento. conservatore:

Dieta, stile di vita attivo, educazione fisica.

Legatura delle emorroidi, scleroterapia, crioterapia, coagulazione.

Supposte emorroidarie (pasteuriane, sollievo, ecc.).

Per sanguinamento, coagulanti: vikasol, dicinone, vitamina C, soluzione di cloruro di calcio al 10%.

Igiene attenta dopo la defecazione.

Trattamento della trombosi delle emorroidi:

anticoagulanti, farmaci antinfiammatori, supposte con antidolorifici; bagni antisettici. Lubrificare i nodi con unguento (con eparina e anestesia).

Se la terapia conservativa non è efficace, è indicato l'intervento chirurgico:

legatura e rimozione dei nodi; dissezione dei linfonodi trombizzati con rimozione dei coaguli di sangue; Naturalmente integrando il trattamento con i metodi conservativi sopra descritti.

Paraproctite -

questa è l'infiammazione purulenta acuta più comune del tessuto peri-rettale. Esistono paraproctiti superficiali, quando l'ascesso si trova sotto la pelle o sotto la mucosa del retto. Quando le parti profonde del tessuto pelvico vengono danneggiate, si formano varianti gravi di paraproctite: ischiopelvico-rettale, intraperitoneale, rettale, ecc. La forma più lieve di paraproctite è sottocutanea. Tuttavia, in determinate condizioni dell'organismo (età, immunità, virulenza della flora, ecc.), le forme superficiali di paraproctite possono trasformarsi in varianti profonde e gravi. Purtroppo questa patologia può diventare cronica, cioè sarà già paraproctite cronica, che porta alla formazione di fistole perirettali.

Clinica La paraproctite superficiale è caratterizzata da un'esordio acuto: dolore, iperemia e gonfiore della pelle, disagio durante la defecazione. All'inizio della malattia, l'infiltrato viene palpato, seguito dal suo scioglimento (fluttuazione). Le condizioni del paziente peggiorano: la temperatura aumenta, si osservano brividi, ad es. segni di intossicazione generale.

Nelle forme gravi di paraproctite si osserva un quadro clinico iniziale leggermente diverso: i pazienti di solito lamentano una sensazione di pesantezza e dolore nella profondità del bacino, nonché dolore durante i movimenti intestinali e anche durante la minzione. I segni di intossicazione generale compaiono presto (febbre alta, brividi, letargia, adinamia, ecc.). Nella zona anale (localmente), i cambiamenti sono inizialmente insignificanti: solo leggero gonfiore e gonfiore dei tessuti dei glutei, moderatamente doloroso. L'esame digitale rettale rivela un infiltrato molto doloroso che sporge nel lume intestinale.

PMP – ricovero obbligatorio nel reparto di chirurgia purulenta.

Trattamento: all'inizio della malattia nella fase di infiltrazione, sono ammessi terapia conservativa, bagni caldi antisettici, impacchi, agenti antibatterici e una dieta delicata. Quando si forma un ascesso (fenomeni di fluttuazione) - trattamento secondo le leggi della chirurgia purulenta (apertura dell'ascesso e trattamento in fasi, ecc.)

La diagnosi della fistola pararettale viene effettuata mediante fistolografia; il trattamento chirurgico consiste nell'escissione radicale della fistola.

Ragade anale -

difetto della mucosa del canale anale.

La causa può essere la diarrea, la stitichezza, quando la mucosa gonfia viene lacerata da feci dense. Inoltre, a volte possono formarsi crepe durante un esame strumentale approssimativo e imprudente, nonché lesioni dovute alla punta di un clistere, ecc.

Clinica: dolore acuto durante i movimenti intestinali con sanguinamento minore.

Trattamento - regolare le feci attraverso una dieta equilibrata; Assicurati di eliminare la stitichezza. Bagni caldi con antisettici ed erbe, candele con belladonna e anestetico.

Raramente viene eseguito un intervento chirurgico: asportazione della fessura.

Prolasso rettale -

Questa è una condizione patologica quando si verifica il prolasso della mucosa o della parete del retto attraverso l'ano. I fattori che contribuiscono sono l'indebolimento del tono dell'ano dovuto a diarrea, stitichezza, deperimento e anche negli anziani. È più spesso osservato nei bambini sotto i 5 anni di età sullo sfondo di un forte aumento della pressione intra-addominale quando si tossisce, si urla o si piange.

Clinica: disagio nell'ano; secrezione mucosa e sanguinolenta. Inizialmente cade solo la mucosa dell'ano, successivamente il retto cade sotto forma di un tumore cilindrico. Il prolasso di solito scompare dopo un movimento intestinale e nelle fasi iniziali si corregge facilmente da solo. Successivamente, man mano che le condizioni del paziente peggiorano (a causa di fattori concomitanti), il retto cade ad ogni sforzo e ad ogni grido. La riduzione diventa difficile. La sezione prolassata dell'intestino può infettarsi, necrotizzare e persino strangolare.

PMP. Anestetizzare il paziente, coprire l'intestino con un tovagliolo sterile inumidito con una soluzione di novocaina. Ricovero ospedaliero.

Trattamento - prevalentemente conservativo (riduzione). Inoltre, è necessario regolare le feci attraverso una dieta equilibrata.

I metodi chirurgici comprendono la scleroterapia (iniezione di alcol nel tessuto perirettale). In rari casi, si ricorre al trattamento chirurgico:

UN) rafforzare l'ano restringendolo (con un modello costante di prolasso);

b) fissazione del colon rettosigmoideo all'interno della pelvi (rettopessi) - eseguita principalmente negli adulti.

Polipo rettale -

Questo è un tumore benigno della mucosa rettale. Tuttavia, è considerata una malattia precancerosa.

Clinicamente manifestato dal rilascio di una piccola quantità di sangue scarlatto dopo la defecazione. A volte un polipo può cadere e rimanere schiacciato, provocando dolore.

Diagnostica - sigmoidoscopia con biopsia.

Trattamento- cuciti e rimossi o eseguita elettrocoagulazione.

Danni al retto e all'ano.

Corpi estranei del retto.

Osservato in caso di ferite (in particolare ferite da arma da fuoco), fratture delle ossa pelviche; parto complicato da rottura perineale; quando cade sul cavallo (nei bambini quando cavalcano su una ringhiera, ecc.); durante manipolazioni mediche (sigmoidoscopia, somministrazione di clisteri - inserimento approssimativo di una punta solida; quando il termometro viene schiacciato durante la misurazione della temperatura rettale, ecc. - le cosiddette complicanze iatrogene). Inoltre, queste lesioni possono verificarsi quando corpi estranei vengono introdotti con la forza attraverso l'ano (lampadina, bottiglia, ecc.), come un fenomeno criminale. Insieme a questo, corpi estranei possono entrare nel retto per via enterale (per os): ossa, unghie, aghi, ecc. I corpi estranei in questa posizione possono portare a infezioni con lo sviluppo di grave cellulite pelvica.

Clinica: dolore al basso addome e all'ano, sanguinamento, fastidio, tenesmo

(urgenza di defecare). Un sanguinamento significativo può provocare shock emorragico clinico.

PMP per quanto riguarda le ferite: medicazione asettica asciutta, terapia infusionale secondo indicazione, freddo. Ricovero ospedaliero.

Trattamento : FO. Laparotomia secondo indicazioni, sutura, drenaggio. In caso di danno significativo al retto, viene eseguita un'operazione palliativa temporanea: colostomia.

I corpi estranei vengono rimossi solo in ospedale (sotto anestesia). Per complicazioni infiammatorie purulente - terapia secondo le leggi del trattamento delle ferite purulente.

Malformazioni del retto.

L'atresia più comune dei neonati è:

L'atresia anale è l'assenza dell'ano, cioè al posto dell'ano (foro) c'è una membrana (si verifica la fusione). In questo caso il retto viene preservato, terminando alla cieca nel tessuto rettale.

Atresia rettale, quando si verifica l'obliterazione (fusione) del retto. Si tratta di un difetto molto grave, soprattutto se accompagnato da fistole nella vescica, nella vagina o nell'uretra.

Clinica - manifestato dall'ansia nel neonato con segni di ostruzione intestinale: gonfiore, rigurgito, vomito di meconio, ecc. Diagnostica : assenza di meconio, esame della zona anale; cavità addominale panoramica R-.

Trattamento: intervento urgente nelle prime 24 -48 ore:

a) con atresia dell'ano - dissezione della membrana con formazione dell'ano.

b) per l'atresia del retto: viene eseguita un'operazione di proctoplastica complessa.

Sezione II “Nozioni di base sulla rianimazione”

(specialità “infermieristica”).

Io Preistoria

Per quanto paradossale possa sembrare, non esiste una transizione così netta tra la vita e la morte come a volte si immagina. Cosa può servire da criterio per la morte? Il principale segno di morte negli ultimi secoli è stata la mancanza di respiro. Si credeva che fosse sufficiente tenere uno specchio vicino alle labbra per assicurarsi della morte: l'assenza di appannamento dimostrava la cessazione della respirazione. A volte un medico posiziona un pezzo di lanugine davanti al naso o alla bocca di una persona per rilevare il movimento impercettibile dell'aria che si verifica durante la respirazione. In altri casi, un bicchiere pieno d'acqua veniva posto sul petto del defunto: durante i movimenti respiratori l'acqua schizzava. Ma anche nel secolo scorso l’attendibilità di questi campioni è stata confutata. Gli esercizi degli yogi permettono loro di smettere di respirare senza perdere la vita, il che dà loro l'opportunità di fare a meno dell'aria per molto tempo - sepolti nel terreno, in scatole ermeticamente chiuse, sott'acqua. L'esempio da manuale del colonnello Townsend, che smise arbitrariamente di respirare Prima da un consiglio di medici londinesi. Dopo averlo esaminato e redatto un certificato di morte, tornarono a casa e il giorno dopo ripeté lo stesso esperimento davanti a loro. Altri segni di morte includevano la cessazione della circolazione sanguigna (scomparsa del polso) e l'arresto cardiaco. Per dimostrare la cessazione della circolazione sanguigna nel defunto, le dita venivano unite con un filo e se il colore del dito cambiava (sibilava o, al contrario, diventava pallido, ciò significava che la circolazione sanguigna non si era fermata e il una persona era considerata viva, nel 1918 la legislazione francese adottò una disposizione secondo la quale, per accertare la morte, era necessario recidere con un bisturi l'arteria temporale o radiale: se dopo questa operazione non si verificava sanguinamento, la persona veniva considerata morta. la legge prevedeva anche la somministrazione endovenosa di una soluzione fluorescente: se la persona era viva, dopo mezz'ora le mucose degli occhi acquisivano un colore giallo-verdastro, ma questi criteri di morte sono smentiti dai fatti di arresto cardiaco arbitrario da yogi indiani. Il cardiologo francese Lpal Watson a Delhi ha condotto esperimenti con un fachiro, il cui cuore, secondo le letture di strumenti precisi, non ha funzionato per 12 minuti. La tecnica di questo esercizio è chiamata "valsalva". Il polso può anche essere assente nei casi di coma alcolico o raffreddamento prolungato. Va notato che con lo sviluppo dei metodi di esame cardiaco e dell’elettrocardiografia, la diagnosi di morte è diventata relativamente priva di errori.

2 Sviluppo e ridefinizione della medicina di terapia intensiva di morte

Quindi, la cessazione dei tre battiti della vita (il lavoro del cuore, la respirazione e la circolazione sanguigna) è stata a lungo considerata morte. Ma lo sviluppo della rianimazione a partire dalla seconda metà del XX secolo ci ha costretto a rivalutare finalmente questi fenomeni. Oggi il cuore può funzionare con l’aiuto di uno stimolatore elettrico, i polmoni possono respirare grazie al movimento di un respiratore meccanico e il sangue può circolare attraverso una macchina cuore-polmone. Così, la vecchia definizione di morte ha perso la sua forza e conserva il nome di “morte clinica”, cioè una condizione che può essere reversibile grazie agli sforzi dei medici per ripristinare la respirazione, il battito cardiaco e la circolazione sanguigna. Nella medicina moderna esistono oggi decine di tecniche per sottrarre una persona alla morte: stati di morte clinica: massaggio cardiaco chiuso (attraverso il torace) e aperto, stimolazione elettrica del cuore, metodi di respirazione artificiale (respirazione bocca a bocca, ecc.) .), ventilazione artificiale dei polmoni mediante apparecchi speciali. Ogni giorno i rianimatori riportano in vita migliaia di persone , la cui condizione prima sarebbe stata considerata morte. Oltre alla morte clinica, esiste anche la morte biologica, cioè una stato irreversibile del corpo che si accompagna a fenomeni cadaverici, di cui parleremo più avanti.Una persona è considerata morta se il suo cervello non funziona, ma le sue cellule cerebrali non emettono onde registrate da un encefalografo.Ma può anche succedere che come risultato dell'azione della squadra di rianimazione, è stato possibile ripristinare l'attività del cuore, ripristinare la circolazione sanguigna e mantenere la funzione respiratoria con l'aiuto di un dispositivo di ventilazione polmonare artificiale, ma il cervello è morto ed è morto in modo irreversibile. Come valutare allora la condizione umana? È vivo o morto? Dal punto di vista della vecchia definizione di morte, è vivo perché il suo cuore batte, il sangue circola attraverso i vasi e viene mantenuta una temperatura corporea costante. Dal punto di vista di una definizione nuova e moderna, che interpreta l'inizio della morte come morte cerebrale, una persona del genere è morta. Questa nuova definizione di morte non è del tutto medica e nemmeno del tutto biologica. Non è tradizionalmente medico, perché alcune funzioni vitali vengono preservate e alcuni organi continuano a vivere. Non del tutto biologico, perché il metabolismo nelle cellule non si ferma. Viene piuttosto dal regno della metafisica: la morte di una persona è diversa dalla morte di tutti gli altri esseri viventi. Se una persona esiste solo biologicamente ed è priva di coscienza, è considerata morta, perché è morta come persona. A seguito della morte cerebrale, tutte le sue funzioni scompaiono irreversibilmente, compresa anche la respirazione spontanea. L'attività del cuore è ora supportata solo grazie alla ventilazione artificiale: non appena l'apparato respiratorio artificiale viene spento, il cuore si ferma. si verificherà la morte biologica. Ma il medico ha il diritto di fare questo passo pur sapendo con certezza che il cervello è irrimediabilmente perduto? Non sarebbe questo un omicidio? Chi si assumerà la responsabilità e spegnerà il dispositivo? A seguito della discussione di questo problema da parte della comunità medica in numerosi forum internazionali, nonché da parte degli organi legislativi di molti paesi, si è ritenuto corretto chiarire il concetto di morte, collegandolo a un danno irreversibile al cervello come un substrato della personalità di una persona, che determina la sua essenza sociale e biologica. Al danno cerebrale irreversibile è stato dato il nome di morte cerebrale. È stata riconosciuta l'esistenza di due meccanismi per lo sviluppo della morte biologica umana: quello abituale, con la cessazione primaria dell'attività cardiaca e della respirazione per un periodo che esclude la possibilità di recupero cerebrale, e uno nuovo, determinato dalla morte cerebrale. La nuova definizione di morte come morte del cervello, pur preservando l'attività del cuore, ottenne negli anni '70 il riconoscimento tra i medici all'estero. Nell'ex Unione Sovietica, i medici hanno potuto lasciarsi guidare da questa definizione solo a partire dal 1985, quando sono state emanate le “Istruzioni sulla dichiarazione di morte a seguito di cessazione completa e irreversibile delle funzioni cerebrali”, approvate dal Ministero della Sanità dell'URSS e concordate con gli organi legislativi del paese, è stato rilasciato.

4 Questioni etiche e giuridiche

La ridefinizione della morte come morte cerebrale ha sollevato una serie di complesse questioni etiche. Innanzitutto si è rivelato difficile cambiare le idee sull'essenza della morte che si sono sviluppate nel corso di migliaia di anni tra persone lontane dalla medicina, e soprattutto in connessione con la possibilità di prelevare organi da persone morte con un cuore battente per trapiantarli ad un'altra persona.

La definizione legale generalmente accettata di morte basata sulla cessazione della respirazione e del battito cardiaco è diventata obsoleta a causa del nuovo concetto di morte cerebrale. Per questo motivo sono sorti molti casi giudiziari casistici. Nel 1971, a Portland, Oregon, un tribunale stabilì la causa della morte di un uomo ferito da arma da fuoco, che era privo di sensi, con segni di silenzio elettrico del cervello sull'elettroencefalogramma, che era sottoposto a ventilazione artificiale. I reni del paziente sono stati rimossi per il trapianto. La domanda era quale fosse la causa della morte: prelievo di organi o lesioni causate da un proiettile?

La giuria ha concluso che la causa immediata della morte era zero lesioni, ma le azioni dei medici sono state comunque valutate come omicidio in circostanze attenuanti. I resoconti di casi giudiziari simili, così come di altri ancora più complicati, riflettono le difficoltà che potrebbero essere evitate se lo stato di morte cerebrale come manifestazione della morte umana acquisisse uno status giuridico (è in relazione a queste difficoltà nel nostro Paese che l'uso di " Istruzioni per dichiarare la morte a seguito di una cessazione completa e irreversibile delle funzioni cerebrali “è attualmente consentito solo a un numero limitato di istituzioni mediche sufficientemente preparate, il cui numero potrà essere ampliato solo gradualmente. Nel frattempo, dal Dal punto di vista della legge, sono legali tre opzioni per il comportamento del medico: in primo luogo, può continuare le misure di rianimazione e la ventilazione artificiale dei polmoni fino all'arresto cardiaco naturale, che si protrae per molti giorni, a volte anche per diverse settimane. uno spreco insensato di farmaci e tempo costosi, oltre a mantenere speranze ingiustificate per i parenti del paziente, ma libera il medico da una grave responsabilità psicologica quando si spegne il dispositivo di ventilazione artificiale. Il medico può anche spegnere il respiratore e informare la famiglia della morte del paziente, cosa che sembra legittima sia dal punto di vista etico che economico, ma che viene definita psicologicamente difficile per il medico. Infine, il medico, una volta constatata la morte, può indirizzare il paziente con cuore pulsante a un chirurgo trapianti per l'utilizzo degli organi, in particolare del cuore, a fini di trapianto ad altri pazienti. In questo caso, la cessazione delle misure di rianimazione viene effettuata da un trapiantologo. La scelta di una qualsiasi di queste opzioni è determinata sia dalla psicologia del medico sia dall'intero complesso di circostanze associate a uno specifico caso clinico... Negli ultimi anni sono apparse sempre più pubblicazioni che condannano la rianimazione di pazienti cerebralmente morti, definendo tale rianimazione terapeutica insensata testardaggine. Inoltre si sentono voci che chiedono che al paziente venga dato il diritto di decidere del proprio destino. Questo problema è complesso e inaspettato per la nostra società. E questo problema dovrebbe essere risolto con l'aiuto della legge.

Lezioni su... ciclo ... nozioni di base Chirurgia specialità « Sorella caso

Elenco dei lavori scientifici del Tesoro per il periodo 2008 - 1 giugno 2013 (2)

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Non è sempre possibile identificare rapidamente il danno alla mucosa rettale. Ciò è difficile anche nei casi in cui il difetto è localizzato a portata di mano. La diagnosi diventa ancora più difficile quando gli organi vicini sono danneggiati. L'unica eccezione è la rottura del perineo durante il parto. Oltre a identificare i segni clinici che aiutano a stabilire il danno al retto, è necessario condurre un esame approfondito e solo successivamente prescrivere un trattamento adeguato alla situazione.

Prima di iniziare il trattamento, è necessario eseguire un esame perineale, una rettoscopia, un esame radiografico semplice della cavità addominale per rilevare la presenza di gas libero o uno studio con un mezzo di contrasto. È richiesto anche un esame degli organi genito-urinari, a volte (in caso di danni estesi) è necessario esaminare le ossa pelviche. Il danno alla mucosa rettale è facilmente riconoscibile solo quando il quadro clinico è chiaro (una larga ferita nel perineo o peritonite) o in caso di prolasso delle anse dell'intestino tenue.

Trattamento per lesioni extra-addominali

Il danno alla parete e alla mucosa del canale anale è sempre soggetto a trattamento chirurgico primario e drenaggio della ferita. È importante garantire la regolazione delle feci: le feci possono essere temporaneamente ritardate assumendo norsulfazolo 1 g tre volte al giorno e acido ascorbico insieme ad una dieta priva di scorie. Se è trascorso più di un giorno dall'infortunio e sono presenti forti segni di infiammazione dei tessuti circostanti, dopo il trattamento terapeutico e chirurgico iniziale la ferita non viene suturata. Se è presente un processo infiammatorio più attivo, nonché segni di intossicazione, è necessaria una colostomia urgente. 3-4 mesi dopo, dopo la completa eliminazione del processo infiammatorio purulento, viene eseguito uno degli interventi di chirurgia plastica, utilizzato nel trattamento dell'insufficienza dei muscoli dello sfintere anale.

Quando si diagnostica un danno extraperitoneale alla mucosa rettale, limitato solo alla mucosa stessa e al sottile strato muscolare, senza perdita di contenuto intestinale nel tessuto perirettale, il trattamento dovrebbe iniziare con misure conservatrici. Di solito si tratta di misure per trattenere le feci per 5-6 giorni, microclisteri contenenti soluzioni antisettiche. È necessario un attento monitoraggio del paziente. Se la diffusione del processo infiammatorio continua, potrebbe essere necessario applicare un sigmostoma con drenaggio del tessuto perirettale, nonché la sua irrigazione con soluzioni antisettiche.

Se l'intera superficie della mucosa rettale è danneggiata, il trattamento chirurgico della ferita viene eseguito utilizzando un approccio perineale. La parete intestinale viene suturata con suture a doppia fila, il tessuto perirettale viene drenato e vengono introdotti microirrigatori per irrigare la superficie interessata del tessuto adiretto. Un prerequisito per questo è l'imposizione di una colostomia, che viene chiusa 1,5 mesi dopo un esame approfondito del paziente e con la completa esclusione delle fistole interne.

Trattamento per lesioni intra-addominali

In caso di danno intra-addominale alla mucosa rettale è necessaria la laparotomia urgente. La cavità addominale viene aperta utilizzando l'approccio inferomediale e viene eseguita un'ispezione approfondita. La cavità addominale e le anse dell'intestino tenue che hanno prolassato nel retto vengono disinfettate con una soluzione isotonica di cloruro di sodio con un antisettico. Tutti i difetti della parete rettale vengono suturati con una sutura a doppia fila e viene applicato un sigmostoma. Un prerequisito è garantire il drenaggio dell'intera cavità addominale e l'introduzione di speciali microirrigatori. La successiva gestione postoperatoria è la stessa utilizzata nei pazienti con peritonite.

In caso di danno parallelo alla vescica, viene applicata una cistostomia immediatamente dopo aver suturato la rottura. In caso di lesione alla vescica durante un intervento chirurgico rettale, questo difetto viene suturato e, invece di una cistostomia, è possibile eseguire l'evacuazione di una cistostomia utilizzando un catetere autobloccante.

Nel caso in cui vi sia un danno alla mucosa rettale da parte di un corpo estraneo e il paziente venga consegnato con esso, dopo aver adottato tutte le misure per garantire la possibilità di un intervento chirurgico, il corpo estraneo viene rimosso. Con una lesione intra-addominale della mucosa rettale, la prognosi per il recupero peggiora man mano che aumenta il tempo dal momento della lesione al ricevimento delle cure mediche. Anche con il tempismo ottimale, i decessi non sono rari, nel 30-50% dei casi.

Emorroidi- una delle malattie umane più comuni. Questo termine è stato trovato fin dalle opere di Ippocrate e tradotto dal greco significa sanguinamento, riflettendo solo il segno più evidente della malattia. Da un moderno punto di vista nosologico, le emorroidi comprendono tutte le varie manifestazioni cliniche delle alterazioni patologiche delle emorroidi (sanguinamento, prolasso delle emorroidi interne, trombosi e gonfiore dei linfonodi esterni, necrosi e fusione purulenta degli stessi, macerazione accompagnata da prurito, ecc.) . Le emorroidi colpiscono più del 10% della popolazione adulta e la loro quota tra le malattie del retto è di circa il 40%.

Esistono numerose teorie sullo sviluppo delle emorroidi. Lo sviluppo delle emorroidi si basa su una violazione del deflusso del sangue attraverso le venule dai corpi cavernosi situati nella parete del retto, che sono il substrato delle emorroidi. Naturalmente, quando la parete del corpuscolo cavernoso, che si riempie di sangue direttamente dal letto arterioso, viene danneggiata, fuoriesce sangue scarlatto.

Decorso clinico e forme. Le emorroidi iniziano con un periodo di precursori. I disturbi più tipici in questo periodo sono fastidio all'ano, lieve prurito e qualche difficoltà durante i movimenti intestinali. La durata di questo periodo può variare da diversi mesi a diversi anni. Quindi durante i movimenti intestinali appare sanguinamento, la cui intensità può variare: da tracce di sangue sulle feci a sanguinamento massiccio. In alcuni casi, con emorroidi di vecchia data, può svilupparsi anemia, che richiede un trattamento. Le emorroidi croniche sono accompagnate da dolore all'ano che si verifica durante i movimenti intestinali e una cattiva alimentazione (mangiare cibi piccanti che irritano il tratto gastrointestinale). La fase successiva è il prolasso delle emorroidi interne. Esistono tre stadi di prolasso: nello stadio I i linfonodi prolassano dall'ano durante la defecazione e si riducono da soli, lo stadio II è caratterizzato dalla necessità di ridurre i linfonodi prolassati e nello stadio III i linfonodi cadono a livello minimo sforzo fisico.

La trombosi delle emorroidi (emorroidi acute) è accompagnata da dolore all'ano. Spesso il conseguente gonfiore dei tessuti, e quindi la loro infiltrazione infiammatoria, crea l'impressione di emorroidi schiacciate.

Diagnosi. Allargando con attenzione i bordi dell'ano, il tono dello sfintere si indebolisce e di solito è possibile esaminare le pareti del canale anale. Le emorroidi vengono definite come formazioni di colore bluastro sporgenti nel lume, di consistenza plastica morbida, ricoperte da una membrana mucosa. È necessario condurre un esame digitale del retto e della sigmoidoscopia. Con l'esame digitale è possibile determinare la presenza di emorroidi compattate, determinare il tono dello sfintere e identificare patologie proctologiche concomitanti. Le emorroidi molli possono raramente essere rilevate mediante esame digitale, ma è un importante metodo di diagnosi differenziale. I nodi interni prolassati prolassano chiaramente dall'ano durante lo sforzo. Durante la sigmoidoscopia vengono determinate le condizioni della mucosa rettale e le malattie concomitanti, comprese quelle manifestate dal sanguinamento. In caso di trombosi delle emorroidi, la sigmoidoscopia viene eseguita dopo l'eliminazione del processo acuto.

Trattamento. Le emorroidi nelle fasi iniziali sono soggette a trattamento conservativo, che comprende la regolazione dell'atto di defecazione e della consistenza delle feci prescrivendo una dieta adeguata contenente alimenti che hanno un effetto lassativo, comprese frutta e verdura. È necessario mantenere un regime igienico, utilizzare una doccia ascendente o lavare l'ano dopo la defecazione. Si sconsiglia di mangiare cibi irritanti e alcol.

Nel trattamento delle emorroidi acute, la maggior parte dei proctologi preferisce anche la terapia conservativa volta ad eliminare i cambiamenti infiammatori e a regolare i movimenti intestinali. Si consiglia di pulire l'intestino con un clistere, prescrivere lassativi, supposte con belladonna, anestesia, novocaina e xeroformio a base di lanolina o burro di cacao.

Semicupi caldi con una soluzione debole di permanganato di potassio vengono prescritti 2 o 3 volte al giorno. In caso di dolore intenso, applicare prima il freddo sulla zona perineale, all'interno - amidopirina con analgin, butadione, quindi comprimere localmente con un unguento Vishnevskij. Possono essere utilizzati blocchi pararettali con novocaina. Le supposte e l'unguento con eparina ed enzimi proteolitici hanno un buon effetto.

Se non si ottiene alcun effetto dal trattamento descritto, con frequenti riacutizzazioni ripetute, si può raccomandare un trattamento chirurgico nel periodo acuto. È meglio eseguirlo dopo un trattamento antinfiammatorio in ospedale per 5-6 giorni. La tecnica chirurgica utilizzata in questo caso è quasi identica a quella utilizzata per le emorroidi croniche. Le caratteristiche includono un attento isolamento del nodo trombizzato dopo sutura obbligatoria e legatura del peduncolo vascolare e una sutura non completa, ma parziale delle ferite perianali dopo la rimozione dei nodi.

Per le emorroidi croniche, manifestate solo con sanguinamento, senza prolasso delle emorroidi, è possibile utilizzare iniezioni di sostanze sclerosanti.

Va notato che qualsiasi trattamento per le emorroidi potrebbe non essere sufficientemente efficace se non vengono trattate le malattie concomitanti del tratto gastrointestinale, principalmente il colon. I prerequisiti sono il trattamento della colite e della proctosigmoidite, la regolazione delle feci e l'eliminazione della stitichezza.

Pertanto, nell'eziologia e nella patogenesi delle emorroidi, i corpi cavernosi iperplastici del retto, che devono essere rimossi, sono di primaria importanza. Questa è proprio la radicalità dell'emorroidectomia.

Ragade anale

La malattia si verifica abbastanza spesso e, nella struttura delle malattie del colon, è al terzo posto in termini di incidenza (11,7%) dopo la colite e le emorroidi. Le ragadi anali sono al sesto posto e rappresentano il 5 - 7%. Più di un terzo dei pazienti è in età lavorativa; Le donne sono più spesso colpite (più del 60% di tutti i pazienti).

Eziologia. Una ragade anale si verifica a causa di un danno alla mucosa del canale anale dovuto a stitichezza e diarrea e, possibilmente, a causa di lesioni causate da corpi estranei contenuti nelle feci. Le malattie predisponenti sono la colite, la proctosigmoidite, l'enterocolite, le emorroidi, ecc. In quasi il 70% dei pazienti, la ragade è combinata con malattie croniche del tratto digestivo superiore (gastrite, ulcera peptica dello stomaco e del duodeno, colecistite). La stessa percentuale di pazienti presenta una combinazione di ragade anale ed emorroidi. Nel decorso cronico delle emorroidi si sviluppa spesso la pectenosi, in cui l'elasticità delle pareti del canale anale è compromessa, il che le predispone a danni nell'area della linea pettinea.

Una ragade anale è un difetto della parete del canale anale di forma lineare o triangolare, lunga 1 - 2 cm, che si trova vicino alla piega di transizione, leggermente al di sopra della linea di Hilton, raggiungendo la linea pettinea o estendendosi al di sopra di essa. Con un lungo decorso della malattia, il tessuto connettivo cresce lungo i bordi della fessura, diventa più denso e i tessuti subiscono cambiamenti trofici. Nell'area del bordo interno, e talvolta esterno, si sviluppano aree di tessuto in eccesso: tubercoli anali. Il coinvolgimento delle terminazioni nervose sul fondo di una ragade anale cronica nel processo provoca la comparsa di un'ulcera che non guarisce.

Decorso clinico. In oltre l'85% dei pazienti la ragade anale è localizzata alle ore 6 (ragada anale posteriore), nel 6 - 9%, soprattutto nelle donne, sulla parete anteriore del canale anale e molto raramente (0,5%) lì c'è una fessura sulle sue pareti laterali. A volte (3 - 4%) è presente una combinazione di due fessure situate sulle pareti anteriore e posteriore del canale anale. La posizione più comune della fessura nella parete posteriore dell'ano è spiegata dalle peculiarità della struttura e della funzione del suo sfintere. Alle ore 6 e ore 12, soprattutto nella parte posteriore, le condizioni di afflusso di sangue sono peggiori e c'è un grande pericolo di lesioni alla mucosa durante la defecazione a causa della pressione sulle commissure posteriore e anteriore durante il passaggio delle feci a livello del nodo aporrettale.

Il quadro clinico di una ragade anale è abbastanza tipico. L'irritazione delle terminazioni nervose della mucosa con la presenza a lungo termine di crepe provoca dolore acuto e spesso spasmo dello sfintere anale. Lo spasmo muscolare tonico che si verifica dopo la defecazione può durare diverse ore, fino al successivo movimento intestinale. In questi casi inizia un circolo vizioso: la ragade anale provoca un dolore acuto, che porta allo spasmo (principalmente dello sfintere interno), che a sua volta impedisce la guarigione della ragade, causando ischemia dei tessuti.

Il quadro clinico di una ragade anale è caratterizzato da una triade di sintomi: dolore durante o dopo la defecazione, spasmo dello sfintere e scarso sanguinamento durante la defecazione. Sanguinamenti più abbondanti indicano la presenza di altre malattie: emorroidi, tumori, ecc. Il dolore può irradiarsi all'osso sacro e al perineo. Possono causare disuria, coliche intestinali, dismenorrea e provocare attacchi di angina. Il dolore durante la defecazione è più tipico per le fessure acute e, successivamente, per quelle croniche. Va notato che il dolore intenso spinge i pazienti a sforzarsi di avere movimenti intestinali più rari. Di conseguenza, si verifica la ritenzione delle feci, che contribuisce allo sviluppo della stitichezza. In rari casi, con una ragade anale di vecchia data, potrebbe non esserci dolore. Abbiamo osservato spasmi dello sfintere in quasi il 60% dei pazienti.

Diagnosi. L'esame del retto dovrebbe iniziare con un'attenta separazione dei glutei e l'esame dell'ano. Quando le pareti del canale anale vengono separate, di solito si scopre una crepa. In caso di “imbuto anale” profondo e nei pazienti obesi con uno strato di grasso sviluppato sui glutei, è possibile rilevare una ragade dopo una lunga e graduale separazione dei bordi dell'ano. In alcuni casi è necessario ricorrere ad un esame digitale, nel quale, dopo aver ben lubrificato l'indice con vaselina o, meglio ancora, un unguento con analgesici locali, inserirlo con cautela nel retto, comprimendo la fessura opposta della parete del canale anale. Questo studio rivela uno spasmo dello sfintere. La rettoscopia viene eseguita dopo un'iniezione preliminare sotto la fessura di 4 - 5 ml di una soluzione di novocaina all'1%. Quando si tratta una ragade in regime ambulatoriale, per evitare traumi inutili, è consigliabile rimandare questa procedura fino alla guarigione della ragade.

La ragade anale deve essere differenziata dalla trombosi anorettale (emorroidi acute), dalla proctalgia, dalla coccidinia, dalle forme anali di colite ulcerosa e dal morbo di Crohn del colon, nonché dalle fistole interne incomplete del retto.

Trattamento. Il trattamento delle ragadi anali, tenendo conto della loro patogenesi, dovrebbe essere mirato principalmente ad alleviare il dolore e lo spasmo dello sfintere, e successivamente a normalizzare le feci e guarire la ragade stessa. Il successo con la terapia conservativa può essere ottenuto in circa il 70% dei pazienti. La durata della malattia non è un fattore decisivo nella scelta delle tattiche terapeutiche. L'inutilità del trattamento conservativo è evidente nei casi di crepe con bordi callosi e presenza di un tubercolo “sentinella”, compattazione della linea crestale - pectenosi.

Il trattamento ambulatoriale viene effettuato come segue. Ogni mattina, prima del movimento intestinale naturale, viene somministrato un clistere con acqua a temperatura ambiente (600 - 800 ml). Dopo la defecazione, fare un semicupio con una soluzione debole di permanganato di potassio (temperatura 35 - 36 o C) per 10 minuti. Si asciuga la zona perineale con una garza o un batuffolo di cotone e (dopo si introduce una supposta con estratto di belladonna).

Prima di andare a letto, ripetere il semicupio e introdurre una candela della stessa composizione. Microclisteri grassi e analgesici sono prescritti per alleviare il dolore. Il decorso descritto viene continuato fino all'epitelizzazione della fessura, che di solito avviene dopo 4-6 settimane. dall'inizio del trattamento. Per il trattamento delle ragadi anali in regime ambulatoriale sono stati proposti molti metodi diversi, in particolare blocchi presacrali di novocaina con una soluzione allo 0,25% secondo A. V. Vishnevsky, iniezioni direttamente sotto la fessura di soluzione alcolica di novocaina, vitamina B1, soluzione oleo-anestetica , idrocortisone con novocaina, ecc. Lo scopo di tali misure è fermare il riflesso del dolore e influenzare i processi riparativi nella ferita. Sfortunatamente, la maggior parte di questi metodi non è priva di inconvenienti. Pertanto, quando si somministra una soluzione alcol-vocaina e un olio anestetico, alcuni pazienti sperimentano una necrosi parziale nel sito di iniezione.

La maggior parte dei pazienti, dopo il trattamento locale della ragade anale dovuta alla presenza di malattie croniche del tratto gastrointestinale, necessitano di ulteriore riabilitazione; dovrebbero essere sotto la supervisione di un proctologo e gastroenterologo.

Paraproctiti acute e croniche

Paraproctite- L'infiammazione del tessuto peri-rettale è una malattia molto comune del retto. Durante gli esami preventivi della popolazione, per 1000 persone praticamente sane, vengono identificati 5 pazienti con fistole rettali (0,5%) e tra le persone in età lavorativa questa cifra, secondo vari autori, varia dal 6,1 al 22,4%.

Dopo la consueta apertura di un ascesso nella paraproctite acuta senza eliminarne l'apertura interna, nel 50-100% dei pazienti si formano successivamente fistole rettali. Le recidive della fistola rettale si sviluppano nel 15-30% dei pazienti che sono già stati operati per paraproctite cronica e nel 4,9-33% dei pazienti con paraproctite si nota insufficienza dello sfintere anale.

Il ruolo del Mycobacterium tuberculosis nell’eziologia delle fistole rettali è oggetto di dibattito da molti anni. Secondo l'Istituto di ricerca di proctologia, sul 40% dei pazienti trattati per paraproctite, in 12 (0,3%) è stata accertata la natura tubercolare della fistola.

Il ruolo degli actinomiceti nell'eziologia della paraproctite è stato relativamente poco studiato. Tra le lesioni infiammatorie specifiche del retto e del tessuto pararettale merita menzione la sifilide.

Pertanto, nell'eziologia della paraproctite, l'introduzione dell'infezione nel tessuto pararettale è di fondamentale importanza.

Paraproctite acuta

Paraproctite acuta- infiammazione purulenta acuta del tessuto perirettale. La malattia di solito inizia in modo acuto. Dopo un breve periodo prodromico, non più di 3 giorni, espresso in malessere, compaiono debolezza, mal di testa, brividi, febbre e aumenta il dolore nel retto, nel perineo o nella pelvi. Questi sono i sintomi più permanenti della malattia, la cui gravità può variare a seconda della localizzazione del processo, del tipo di batteri o delle loro associazioni e della reattività del corpo del paziente. A volte il quadro clinico è dominato da sintomi generali causati dall'intossicazione e le manifestazioni locali della malattia passano in secondo piano. Ciò avviene nei casi in cui il processo infiammatorio si diffonde negli spazi cellulari della pelvi come flemmone, senza formare un ascesso localizzato. Spesso i segni secondari della malattia - ritenzione di feci, tenesmo, disturbi disurici - possono oscurare i sintomi principali, rendendo difficile la diagnosi. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, i sintomi locali della paraproctite compaiono fin dall'inizio della malattia e riconoscerli non presenta molte difficoltà.

I pazienti notano un aumento del dolore, inizialmente non localizzato, nel perineo e un aumento della temperatura corporea. Con il progredire del processo infiammatorio, la condizione generale peggiora: aumentano la debolezza e il malessere, l'appetito scompare e appare l'insonnia. Ci sono brividi la sera e aumento della sudorazione durante la notte. Poiché il processo è limitato e si forma un ascesso, l'intensità del dolore aumenta, diventa pulsante e il paziente può determinare chiaramente l'area della sua diffusione. A seconda dell'attività del processo infiammatorio e della localizzazione primaria dell'ascesso, questo periodo della malattia può durare da 2 a 10 giorni. Quindi, se non viene effettuato un trattamento adeguato, l'infiammazione si diffonde agli spazi cellulari vicini del bacino, l'ascesso si svuota nel retto o scoppia il pus, molto spesso sulla pelle del perineo.

Dopo l'apertura dell'ascesso si possono osservare tre esiti della malattia: 1) la formazione di una fistola rettale (paraproctite cronica); 2) sviluppo di paraproctiti ricorrenti con esacerbazioni più o meno frequenti del processo infiammatorio; 3) recupero.

Diagnostica. Le caratteristiche del decorso della paraproctite acuta e le sue forme cliniche sono determinate dalla localizzazione del processo purulento negli spazi cellulari pararettali. Come la maggior parte degli autori nazionali e stranieri, distinguiamo la paraproctite sottocutanea, sottomucosa, ischiorettale, pelvico-rettale e retrorettale.

Paraproctite sottocutanea. La paraproctite sottocutanea è la forma più comune della malattia (50% di tutti i pazienti con paraproctite acuta). Il dolore nel perineo e vicino all'ano appare e aumenta rapidamente. Allo stesso tempo, la temperatura corporea aumenta, raggiungendo la sera i 38 - 39° C. La reazione termica è accompagnata da brividi. Il dolore è acuto, pulsante, aggravato dal movimento, dal cambiamento della posizione del corpo, dalla tensione addominale, dalla tosse e durante i movimenti intestinali. C'è ritenzione di feci e quando l'ascesso si trova davanti all'ano si verificano disturbi disurici.

La pelle del perineo sul lato affetto è iperemica, la piega radiale dell'ano è levigata.

La palpazione provoca un dolore acuto. In circa la metà dei casi viene rilevata una fluttuazione. L'esame digitale del retto è molto doloroso. In questo caso è possibile determinare il limite superiore dell'infiltrato infiammatorio e la levigatezza del canale anale.

Paraproctite sottomucosa. La paraproctite acuta sottomucosa si verifica nell'1,9 - 6,3% dei pazienti con paraproctite acuta. Questa è la forma più lieve della malattia, che si manifesta con febbricola e lieve dolore al retto, aggravato dalla defecazione.

La diagnosi di paraproctite sottomucosa non è difficile e si basa sui disturbi del paziente (dolore sordo nel retto, febbricola) e sui dati dell'esame digitale del retto (rigonfiamento dell'ascesso nel lume intestinale, appiattimento e infiltrazione di uno delle sue mura).

Paraproctite ischio-rettale (ischiorettale). La paraproctite ischio-rettale si verifica nel 35-40% dei pazienti con paraproctite acuta. La malattia, di regola, si sviluppa inizialmente gradualmente, con deterioramento delle condizioni generali, brividi, debolezza e disturbi del sonno. Quindi compaiono una pesantezza indistinta e un dolore sordo e costante nel retto o nella pelvi. Entro la fine della 1a settimana, le condizioni del paziente peggiorano in modo significativo: la temperatura corporea sale a 39-40 o C, si notano brividi. Il dolore diventa acuto, pulsante e si intensifica con la defecazione o con movimenti improvvisi. All'inizio la pelle non cambia, poi appare un leggero gonfiore, a volte gonfiore, seguito da una leggera iperemia della pelle del perineo.

Importanti informazioni diagnostiche possono essere ottenute mediante l'esame digitale del retto. Negli stadi precoci è possibile rilevare innanzitutto l'appiattimento e il compattamento della parete intestinale sopra il canale anale e la levigatezza delle pieghe sul lato interessato. La diagnosi precoce è spesso ritardata a causa dell'assenza di segni esterni di paraproctite all'inizio della malattia, sebbene con la palpazione profonda del perineo e i movimenti a scatti sia possibile stabilire un aumento del dolore nella pelvi.

Paraproctite pelviorettale (pelviorettale). Questa è una forma rara e grave di paraproctite acuta. Si verifica nell'1,9 - 7,5% del numero totale di pazienti. La malattia inizia gradualmente. Le condizioni generali stanno lentamente peggiorando: febbre, brividi, mal di testa, dolori fastidiosi alle articolazioni. Spesso durante questo periodo l'influenza o altri raffreddori vengono diagnosticati erroneamente. Poi compaiono pesantezza e dolore vago al bacino o al basso addome. Il dolore può essere completamente assente.

La durata di questo primo periodo della malattia può variare da 1 a 3 settimane. Con la comparsa di un ascesso, la malattia assume un decorso acuto: dolore sordo al retto e alla pelvi, accompagnato da intossicazione, febbre, ritenzione di feci, che viene sostituita da tenesmo e, infine, fuoriuscita di pus e formazione di un fistola.

Nelle fasi iniziali della malattia i sintomi sono così aspecifici che spesso non danno nemmeno motivo al medico di esaminare il retto con un dito o con un proctoscopio. Nel frattempo, è durante questo periodo che solo l'esame dell'intestino consente di identificare i primi segni di paraproctite pelviorettale.

Durante la sigmoidoscopia si scopre che nella sezione ampollare del retto la mucosa nell'area adiacente all'infiltrato è iperemica, vellutata e il disegno vascolare acquisisce una struttura a rete. Quanto più tempo è passato dall'esordio della malattia, tanto più chiari saranno i risultati dell'esame digitale del retto in questa forma di paraproctite.

Trattamento. Il trattamento della paraproctite acuta è chirurgico. L'operazione deve essere eseguita immediatamente dopo la diagnosi. Il ritardo peggiora non solo le condizioni generali del paziente, ma anche la prognosi, poiché è irto del pericolo che il processo purulento si diffonda attraverso gli spazi cellulari della pelvi, distruggendo le strutture muscolari dello sfintere, del pavimento pelvico e della parete rettale.

L’operazione deve essere eseguita in anestesia generale in ambiente ospedaliero. La preparazione del paziente all’intervento chirurgico dovrebbe richiedere un tempo minimo. Il primo passo dell'intervento chirurgico è l'apertura e il drenaggio dell'ascesso. Il secondo punto dell'intervento chirurgico è l'eliminazione dell'apertura interna della fistola.

Paraproctite cronica (fistola rettale)

La paraproctite cronica è una conseguenza della paraproctite acuta ed è caratterizzata dalla presenza di un'apertura interna nell'intestino, di un tratto fistoloso con alterazioni infiammatorie e cicatriziali perifocali nella parete intestinale e negli spazi cellulari della pelvi, nonché di un'apertura esterna ( aperture) sulla pelle del perineo. L'ampia diffusione della malattia è spiegata dalla tardiva presentazione dei pazienti con paraproctite acuta all'assistenza medica e dalla tattica di trattamento scelta in modo errato.

Decorso clinico. La condizione generale dei pazienti con paraproctite cronica soffre poco. L'esistenza a lungo termine di un focolaio infiammatorio nel perineo porta a irritabilità, insonnia, mal di testa, riduzione delle prestazioni e possibile sviluppo di nevrastenia e impotenza. La natura e la quantità di secrezione dalla fistola dipendono dall'attività del processo infiammatorio, dalla presenza di rami della fistola e di cavità purulente. Il dolore non è tipico della paraproctite cronica. Dopo l'apertura dell'ascesso, di solito regrediscono e ricompaiono quando il processo infiammatorio peggiora.

La paraproctite cronica è spesso accompagnata da un processo infiammatorio nella mucosa del retto e del colon sigmoideo. Nel 71% dei pazienti con fistole rettali si osservano proctiti e proctosigmoiditi. Nel 30-40% dei pazienti si osserva un decorso cronico della malattia, a volte senza esacerbazioni per anni.

Il processo infiammatorio cronico nel tessuto perirettale provoca una serie di condizioni patologiche nel corpo di natura generale e locale, causate dall'intossicazione dal fuoco purulento e dai cambiamenti nei tessuti e negli organi adiacenti.

Diagnostica. La diagnosi di paraproctite cronica spesso non è difficile: il paziente si rivolge al medico lamentando una fistola nella zona perineale. Il medico deve determinare correttamente il tipo di fistola. Durante l'esame, dovresti prestare attenzione alle condizioni della pelle del perineo e della regione glutea.

L'esame digitale del retto è un metodo semplice e allo stesso tempo uno dei più informativi utilizzati nei pazienti con paraproctite cronica.

Un metodo di ricerca importante e obbligatorio è il sondaggio: il passaggio di una sonda a bottone metallico attraverso l'apertura esterna della fistola.

La fistulografia - esame a raggi X delle fistole rettali - è una tecnica diagnostica obbligatoria e piuttosto informativa.

La sigmoidoscopia è anche uno studio obbligatorio necessario per escludere o identificare concomitanti lesioni infiammatorie o tumorali della mucosa rettale, nonché fistole alte.

Forme cliniche di paraproctite cronica. Il quadro clinico della paraproctite cronica dipende dal rapporto del tratto fistoloso con le fibre dello sfintere rettale, dalla presenza di cavità purulente negli spazi tissutali pararettali, dall'attività del processo infiammatorio, dal grado di sviluppo del processo cicatriziale nel parete del canale anale e lungo la fistola e la reattività del corpo.

1) Fistole intrasfinteriche del retto.

2) Fistole transfinteriche (transsfinteriche) del retto.

Trattamento. Il trattamento delle fistole rettali presenta alcune difficoltà. Il trattamento conservativo consiste nei seguenti: regolazione dell'atto della defecazione, semicupi o docce dopo la defecazione, bende sul perineo, risciacquo del tratto fistoloso con soluzioni antisettiche e antibiotiche e in presenza di infiltrati nella zona perineale - unguento medicazioni, blocchi di novocaina.

Chirurgia. L'unico metodo radicale per trattare i pazienti con fistole rettali è chirurgico. La presenza di una fistola rettale o la fuoriuscita di pus dal suo lume (con fistole interne incomplete) è un'indicazione al trattamento chirurgico.

Riabilitazione, esame di capacità lavorativa,

visita medica dei pazienti

La parte medica della riabilitazione inizia nei pazienti operati fin dalle prime ore del periodo postoperatorio e consiste nel ripristinare le capacità funzionali e psicologiche perse o indebolite del paziente oltre al metodo chirurgico già eseguito attraverso il trattamento farmacologico, la fisioterapia e quindi le cure termali.

Nel periodo postoperatorio è necessario effettuare regolari analgesici (narcotici, analgesici) per circa una settimana. Assicurati di somministrare antidolorifici prima di ogni cambio di medicazione. L'analgesia dona riposo al paziente, preserva e ripristina le sue forze, normalizza la motilità intestinale e la minzione indipendente.

Il regime del paziente dopo l'intervento chirurgico per paraproctite ed emorroidi dovrebbe essere attivo. Di solito possono alzarsi dal letto il secondo o terzo giorno (per lavarsi, andare in bagno, nello spogliatoio). Naturalmente, il riposo a letto è molto più lungo dopo operazioni oncologiche radicali sul retto (fino a 9-12 giorni).

La dieta dovrebbe essere limitata nei primi 3 giorni a cibi senza rifiuti e nei giorni successivi a cibi con un minimo di rifiuti. Si consigliano brodi, uova, ricotta, carne magra bollita. Sono vietati cibi piccanti, cibo in scatola e bevande alcoliche.

Di solito, la ritenzione delle feci si ottiene nei 4 giorni successivi all'intervento seguendo una dieta priva di scorie. Per i farmaci, somministrare tintura di oppio (8 gocce x 3 volte al giorno) con acido ascorbico o norsulfazolo (0,5) con cloramfenicolo (0,5).

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