Eziologia, epidemiologia - colera. Inizio della settima pandemia di colera Popolazioni a maggior rischio di infezione da Vibrio cholerae

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Colera(sinonimi della malattia: colera asiatico, colera El-Top) è una malattia infettiva acuta, particolarmente pericolosa, causata dal Vibrio cholerae, ha un meccanismo di infezione fecale-orale, caratterizzato da diffusione epidemica e un quadro clinico di grave gastroenterite con grave disidratazione del corpo, disturbi emodinamici.

Dati storici del colera

Il colera è una delle malattie umane più antiche. Si ritiene che il suo nome derivi dal greco cholero: grondaia, grondaia. La storia del colera è convenzionalmente divisa in quattro periodi. Il primo periodo di diffusione del colera durò dai tempi antichi fino al 1817. Fu in quei tempi che il colera divenne una malattia endemica per i paesi del sud-est asiatico situati nel bacino dei fiumi Gange e Brahmaputra. Nel 1817, il colera si diffuse oltre l'India, nelle Filippine, in Cina, in Giappone, nelle regioni dell'Africa settentrionale e orientale, e successivamente attraverso le regioni meridionali della Russia, la Transcaucasia nei paesi europei, in particolare nel territorio della moderna Ucraina. Durante il secondo periodo della storia del colera (1817-1926 pp.), si verificarono sei devastanti pandemie di colera (1817-1823, 1826-1837, 1846-1862, 1864-1875, 1883-1896, 1902-1925 pp.) .

Il Vibrio cholerae, come probabile agente eziologico della malattia, fu descritto per la prima volta nel 1849 p. Poucliet, nel 1853 p. Pacini e nel 1874 p. E. Nedzvedskaya. Tuttavia, solo nel 1883, all'inizio della quinta pandemia, R. Koch isolò il Vibrio cholerae in coltura pura e ne descrisse le proprietà. Nel 1906 pag. F. Gotschlich presso la stazione di quarantena El-Top ha isolato un'altra variante biologica del Vibrio, che differiva da quella “classica” per la sua capacità di emolizzare gli eritrociti di pecora. Questo vibrio era precedentemente noto come l'agente eziologico di malattie simili al colera, ma non era riconosciuto come l'agente eziologico del colera.

Nel terzo periodo della storia del colera (1926-1960 pp.), fu nuovamente osservato nelle regioni endemiche del Sud-Est asiatico (India, Pakistan, Bangladesh). Nell’isola di Celebes (Sulawesi) in Indonesia si è verificata un’epidemia di malattie “simili al colera” con un alto tasso di mortalità (70%), causata dal Vibrio El-Top. Dal 1961 la malattia si è diffusa in altri paesi. Dal 1961 iniziò il quarto periodo di diffusione del colera (la settima pandemia), che continua ancora oggi. Con decisione dell'OMS (1962), Vibrio El-Top fu ufficialmente riconosciuto come l'agente eziologico del colera. La settima pandemia di colera, causata da questo particolare patogeno, è caratterizzata da alcune caratteristiche cliniche ed epidemiologiche. Negli anni 70-80, la pandemia raggiunse i paesi europei (compresi quelli osservati nell’Ucraina meridionale) e l’Africa. Dal 1970, il colera è stato segnalato ogni anno in 40 paesi. Secondo dati OMS incompleti, per il periodo dal 1961 al 1984 pp. 1,5 milioni di persone nel mondo hanno sofferto di colera. La maggior parte dei casi di colera si è verificata nei paesi africani, dove in alcune regioni si sono formati focolai endemici stabili. Recentemente, l’incidenza del colera rimane piuttosto elevata. La situazione epidemica si è sviluppata all’inizio degli anni ’90 nei paesi dell’America Latina. Negli stessi anni il colera fu registrato in India, Australia, Stati Uniti e Inghilterra. Francia, Spagna, Romania, Ucraina. È allarmante che, insieme al colera El-Top, siano stati segnalati con maggiore frequenza casi di malattia causata dalla classica biovar Vibrio cholerae.

Eziologia del colera

Gli agenti causali del colera sono i biotipi Vibrio cholerae: Vibrio choleare asiaticae e Vibrio El-Tor del genere Vibrio, famiglia delle Vibrionaceae. I vibrioni del colera hanno la forma di una virgola ricurva, lunga 1,5-3 micron, spessa 0,2-0,3 micron; molto mobile, monotrico, non forma spore né capsule, Gram-negativi. Crescono bene su terreni alcalini semplici a temperature comprese tra 10 e 40 ° C. Su terreni nutritivi densi formano colonie trasparenti, sfumate di blu, convesse, a forma di disco. Vibrios cholerae fermenta i disaccaridi in diversi modi. In base alla loro capacità di fermentare saccarosio, arabinosio e mannosio, Heiberg ha diviso tutti i vibrio in 8 chemovar; i vibrio del colera appartengono ai primi chemovar: saccarosio (+), arabinosio (-), mannosio (+).

Vibrios cholerae è in grado di produrre endotossina termostabile, esotossina termolabile (colerogeno) con un forte effetto enterotossico, nonché fibrinolisina, ialuronidasi, collagenasi, neuraminidasi e altri enzimi. Gli agenti causali del colera hanno un antigene O termostabile tipo-specifico e un antigene H termolabile di gruppo (basale). Sulla base degli antigeni O, il Vibrio cholerae è diviso in 3 tipi sierologici: Otawa, Inaba e Gikoshima. In relazione ai fagi del colera, i vibrioni sono divisi in 5 fagotipi principali: A, B, C, D, E.

Nei pazienti con infezioni intestinali acute, portatori di vibrio, nonché dalle acque reflue di serbatoi aperti, vengono isolati NAG-vibrio (non aglutinabili), che non sono aglutinati dal siero O del colera polivalente, non differiscono in termini morfologici, culturali ed enzimatici proprietà del colera vibrios e hanno lo stesso antigene H, ma appartengono a gruppi O diversi. Studi recenti richiedono una revisione dell'opinione riguardo alla natura dei vibrioni NAG. È probabile che il fenomeno della non-aglutinabilità sia una caratteristica temporaneamente acquisita di qualsiasi biovar di Vibrio cholerae come risultato della loro lunga permanenza e riproduzione in condizioni ambientali sfavorevoli. Si ritiene che, tornando a condizioni favorevoli, questi vibrioni siano in grado di rinnovare le loro proprietà precedenti (comprese quelle patogene).

Vibrio cholerae è relativamente resistente ai fattori ambientali, in particolare al biovar El-Top. Rimangono vitali per lungo tempo nell'acqua, nel suolo, nelle acque reflue, nella sabbia della spiaggia, nell'acqua di mare, nel cibo (per 1-4 mesi), nelle feci senza seccarsi - fino a 2 anni. In determinate condizioni, possono riprodursi anche in corpi idrici e limo. Tutti i vibrioni sono scarsamente resistenti alla luce solare diretta e all'essiccazione. Alla temperatura di 80°C muoiono entro 5 minuti e sono molto sensibili all'azione dei disinfettanti.

Una caratteristica importante di tutti i vibrioni è la loro elevata sensibilità agli acidi. Pertanto, l’acido clorocarburico (cloridrico), anche diluito 1:10.000, ha un effetto dannoso su di essi.

Epidemiologia del colera

Il colera è una tipica antroponosi. La fonte dell'infezione sono i malati e i portatori di batteri. I pazienti espellono l'agente patogeno con feci e vomito durante qualsiasi periodo della malattia; 1 ml di feci liquide contiene 107-110 vibrioni. Tuttavia, più pericolosi dal punto di vista epidemiologico sono i pazienti con una forma lieve di colera e i portatori “sani”, i contatti con i quali non sono limitati. I convalescenti e i portatori di vibrio dopo aver sofferto di una malattia causata da una classica biovar dell'agente patogeno possono secernere vibrioni da 2-3 settimane a 2 mesi (raramente fino a 1-2 anni).

Il trasporto dei vibrioni El Gor dura 5-7 anni. In media, il trasporto tra i convalescenti del colera El-Top è del 30%, mentre nel colera classico non supera il 20%. In un'epidemia di colera, il rapporto tra pazienti e portatori è 1: 10-20, e con il colera El Top è 1: 20-40. Il meccanismo dell'infezione del colera è fecale-orale., l'agente patogeno entra nel corpo più spesso attraverso l'acqua, meno spesso attraverso il cibo o attraverso il contatto domestico.
Recentemente, a causa dell'intensificazione dei processi di urbanizzazione, nonché del ritardo nello sviluppo della sfera sociale, della mancanza di un adeguato trattamento delle acque reflue, è stato osservato un massiccio inquinamento dei corpi idrici aperti. L'analisi della situazione epidemiologica del colera in Ucraina indica una quota significativa del fattore acqua nella diffusione di questa infezione. È allarmante che nel territorio di alcune regioni orientali e meridionali dell'Ucraina vi sia una presenza costante del vibrio El-Top nei corpi idrici aperti, che ha provocato un'epidemia di colera nella regione di Odessa nel 1991. Nel 1990-1991 pag. Casi isolati di colera sono stati registrati a Berdyansk e Mariupol, causati anche dal consumo di acqua infetta da serbatoi aperti. Un ruolo speciale spetta agli organismi acquatici come oggetti di trasmissione dell'infezione. Pertanto, nei pesci, nei granchi, nei gamberetti e nei molluschi, quando si trovano in corpi idrici inquinati, i vibrioni El-Top si accumulano e persistono a lungo. Meno comunemente, l'infezione diretta avviene attraverso il contatto con un paziente o un portatore di vibrio. Recenti epidemie di colera causate dal consumo di verdure, frutta, latte, ecc. infetti.

La suscettibilità al colera è alta. I più suscettibili sono le persone con uno stato di secrezione gastrica ipo-anacida. Nelle regioni endemiche, le malattie prevalgono tra i bambini e gli anziani. All’inizio dell’epidemia, gli uomini di età compresa tra i 20 e i 40 anni hanno maggiori probabilità di ammalarsi.

Stagionalità estate-autunno, che è associato a condizioni più favorevoli per quanto riguarda la conservazione e la riproduzione dell'agente patogeno nell'ambiente esterno, l'attivazione di fattori di trasmissione, un aumento del consumo di alimenti che hanno una reazione alcalina (verdura, frutta), nonché un aumento del consumo di acqua e vari bevande, a seguito delle quali diminuisce l'acidità del contenuto dello stomaco, il che favorisce il passaggio dei vibrioni nell'intestino tenue.

La malattia trasferita lascia un'immunità specie-specifica abbastanza stabile. Le malattie ricorrenti sono rare. Tali caratteristiche del colera El-Top, come il trasporto più frequente e prolungato, una maggiore resistenza dell'agente patogeno ai fattori ambientali e agli antibiotici, determinano una prognosi epidemiologica più grave.

Patogenesi e patomorfologia del colera

Il punto di ingresso dell'infezione è il canale alimentare. Un prerequisito per l'introduzione dell'agente patogeno nell'intestino tenue è il superamento della barriera acida dello stomaco. I vibrioni che lo superano entrano nell'intestino tenue, dove, a causa della reazione alcalina del contenuto, si creano condizioni favorevoli per la loro riproduzione. I vibrioni producono sostanze tossiche nell'intestino tenue. Il colerogeno (esotossina), che per sua natura è un veleno farmacologico e non un agente infiammatorio, si lega a specifici recettori degli enterociti, penetra nelle cellule, ne sconvolge il metabolismo, le tossine del Vibrio cholerae attivano la sintesi e il rilascio di un ormone peculiare - peptide intestinale vasoattivo (VIG). Tutto ciò attiva gli enzimi adenilciclasi e guanidina ciclasi. Di conseguenza, la sintesi di adenosina monofosfato ciclico (cAMP) e guanidina monofosfato (cGMP) aumenta, il livello e determina l'intensità della secrezione nell'intestino aumenta in modo significativo. La conseguenza di questi processi è l'attivazione del trasporto del fluido isotonico nel lume intestinale e contemporaneamente l'interruzione del suo riassorbimento a causa del blocco della pompa del sodio. Il deficit di aspirazione inversa può raggiungere 1 l/h o più. Si verifica diarrea e successivamente vomito. Il liquido secreto dall'intestino è ricco di ioni sodio, potassio e cloro. La perdita di liquido isotonico con feci e vomito raggiunge i 20 litri o più, cosa che, di regola, non si osserva con infezioni intestinali di altre eziologie. Tutti questi fenomeni causano una catastrofica disidratazione isotonica, ipoidremia, ispessimento del sangue, disidratazione, squilibrio elettrolitico, iperidroteinemia, che compromette l'apporto di sangue ai tessuti, portando a ipossia, acidosi e azotemia extrarenale. Nella fase finale del processo, il paziente può morire a causa di shock ipovolemico, sindrome tromboemorragica, disturbi della minzione extrarenale o coma di colera.

La patogenesi del colera prevede le seguenti fasi:

1. Il Vibrio cholerae entra nell'intestino, si moltiplica in un ambiente alcalino e distrugge, rilascia e accumula tossine, compreso il colerageno.
2. Aumento della secrezione di fluido isotonico:
   UN) attivazione della colerogeno adenil ciclasi delle membrane degli enterociti, aumento della formazione di cAMP (cGMP), aumento della permeabilità delle membrane biologiche degli enterociti al sodio e all'acqua,
   B) blocco della pompa del sodio, forte diminuzione del riassorbimento del fluido isotonico.
3. Disidratazione (in forma catastrofica).
4. Ispessimento del sangue, rallentamento del flusso sanguigno, ipossiemia, ipossia.
5. Acidosi metabolica con accumulo di prodotti tossici.
6. Disturbi della minzione extrarenale (ipoidremia) fino all'anuria, nei casi più gravi - coma extrarenale.

Quando si esamina un cadavere, il colore della pelle è terroso-cianotico, le macchie cadaveriche sono viola-viola. Si scopre che il sangue si accumula nei vasi principali. Durante il salasso non c'è sangue, ha la consistenza della gelatina. Gli intestini sono pieni di un liquido che ricorda l'acqua torbida del riso. Tutti i ricercatori prestano attenzione all'assenza di alterazioni infiammatorie, la mucosa dell'intestino tenue è quasi invariata, ricoperta da un delicato rivestimento simile alla pitiriasi. Durante l'esame microscopico non viene rilevata necrosi o desquamazione dell'epitelio dei villi dell'intestino tenue; la sua struttura è preservata. Si osservano cambiamenti distrofici nel miocardio e nel fegato e nei reni si osserva una degenerazione grassa e vacuolare dei tubuli nefronali. A causa dell'afflusso di sangue compromesso, i reni si riducono, la capsula viene facilmente rimossa da essi. La pleura, il pericardio e il peritoneo sono ricoperti da un fluido viscoso e appiccicoso.

Clinica del colera

Il periodo di incubazione dura da alcune ore a cinque giorni (di solito 1-3 giorni). I fenomeni prodromici sono atipici, ma a volte per un breve periodo (da diverse ore a un giorno) si osservano sintomi caratteristici che, soprattutto nel caso di una situazione epidemiologica adeguata, fanno sospettare il colera: ansia, debolezza, brontolio nell'addome , dolore ai muscoli masticatori e del polpaccio, sudorazione, vertigini, estremità fredde.

Nei casi tipici, il colera esordisce in modo acuto con diarrea accompagnata da un imperativo e inaspettato bisogno per il paziente di defecare senza dolore addominale e tenesmo. Le feci diventano rapidamente acquose e poi assomigliano all'acqua di riso, perdono il loro odore specifico e acquisiscono l'odore del pesce crudo o delle patate grattugiate (G. A. Ivashentsov).
Potrebbero esserci dei brontolii vicino all'ombelico o al basso addome. Dopo alcune ore, a volte dopo un giorno, la diarrea è accompagnata da vomito ripetuto, a volte a fontana, senza nausea né dolore nella regione epigastrica. Il vomito perde rapidamente il suo aspetto caratteristico, diventa acquoso e ricorda anche l'acqua di riso.

Diarrea abbondante, vomito ripetuto con una grande quantità di vomito portano rapidamente alla disidratazione del corpo. Aumentano l'intossicazione, la debolezza, la sete e la secchezza delle fauci. La pelle acquisisce una tinta bluastra, diventa umida, fredda al tatto, perde elasticità e il suo turgore diminuisce. La lingua è secca, l'addome è retratto, indolore, è possibile flatulenza (ipokaliemia). La voce diventa rauca, la respirazione accelera (tachipnea), la pressione sanguigna diminuisce e si osserva tachicardia. La diuresi diminuisce, si verificano crampi dei singoli gruppi muscolari. La coscienza è preservata, i pazienti sono indifferenti e timorosi. Non ci sono cambiamenti significativi nel sangue periferico nella fase iniziale, in futuro questi cambiamenti sono principalmente associati al suo ispessimento. La temperatura del corpo rimane, di regola, normale. Il decorso del colera può essere diverso: dalle forme lievi e cancellate alle forme gravi e fulminee, quando il paziente muore dopo poche ore. In base alla gravità delle manifestazioni cliniche si distinguono forme lievi, moderate, gravi e particolarmente gravi. La gravità del decorso è determinata dal grado di disidratazione, disturbi emodinamici e metabolici.

Il grado di disidratazione è alla base della classificazione clinica e patogenetica del colera. Esistono quattro gradi di disidratazione, il cui criterio è la carenza di peso corporeo (%), nonché indicatori di esame clinico e biochimico.

Nei pazienti con Disidratazione di primo grado C'è diarrea e vomito 2-4 volte al giorno, la carenza di peso corporeo non supera il 3%. Lo stato di salute è generalmente soddisfacente, il paziente avverte debolezza, secchezza delle fauci e sete. I parametri fisico-chimici del sangue rimangono normali. Entro 1-2 giorni, spesso spontaneamente, si verifica la guarigione. Il colera con disidratazione di grado I si manifesta nel 40-60% dei pazienti e viene registrato più spesso durante il culmine e il declino di un'epidemia.

Quando Disidratazione II grado, che si osserva nel 20-35% dei pazienti, la perdita di liquidi è superiore al 3% (fino al 6%) del peso corporeo. La malattia ha un esordio acuto, caratterizzato da diarrea abbondante (feci fino a 15-20 volte al giorno), le feci perdono gradualmente il loro aspetto caratteristico, somigliante all'acqua di riso. Si verifica spesso vomito e la disidratazione aumenta rapidamente. I pazienti lamentano debolezza, vertigini, secchezza delle fauci e sete. La pelle è secca, pallida, spesso con cianosi instabile, raucedine della voce, a volte crampi ai muscoli del polpaccio, delle mani, dei piedi, contrazioni dei muscoli masticatori, singhiozzo. Si osservano tachicardia e una diminuzione della pressione sanguigna a 13,3 / 8,0-12,0 / 6,7 (100/60-90/50 mm Hg).

La violazione dell'equilibrio elettrolitico del sangue non è costante; l'ipocloremia e l'ipokaliemia si verificano più spesso. Si sviluppa un'acidosi metabolica compensata; in alcuni pazienti la densità del plasma sanguigno aumenta leggermente e il numero dell'ematocrito aumenta. Si osserva spesso un aumento del numero dei globuli rossi e dell'emoglobina, causato dalla progressiva disidratazione e dall'ispessimento del sangue. La malattia dura 3-4 giorni. Come nel caso della disidratazione di primo grado, è possibile anche un recupero spontaneo senza trattamento; per la reidratazione è sufficiente bere soluzioni saline (ad esempio Oralit).

Disidratazione III grado(15-25% dei casi) è caratterizzata da una perdita superiore al 6% (fino al 9%) del peso corporeo. I sintomi di disidratazione sono chiari e scarsamente compensati senza reidratazione parenterale. Le feci sono molto frequenti, le feci sono acquose, ricordano l'acqua di riso. Si verificano vomito ripetuto, secchezza delle fauci, sete significativa sullo sfondo di un bisogno incessante di vomitare, crampi di tutti i gruppi muscolari, agitazione e ansia. Una gamma tipica di sintomi: diarrea, vomito, disidratazione, convulsioni. A questi sintomi si aggiungono acrocianosi o cianosi generale, diminuzione del turgore della pelle (quando piegata non si raddrizza bene), pelle delle mani piegata (sintomo della mano della lavandaia). I lineamenti del viso del paziente si acuiscono, lo sguardo è doloroso, si oscura (sbiadisce il cholerica), la voce è opaca, rauca (vox cholerica) e talvolta appare l'afonia. L'ipovolemia, l'ipossia aumenta, l'ispessimento del sangue porta a disturbi emodinamici. La pressione sanguigna diminuisce a 10,7 / 8,0-9,3 / 6,7 kPa (80/60-70/50 mm Hg), il polso è debole, tachicardia fino a 110-130 battiti al minuto. La temperatura corporea scende a 35,5 ° C, le mucose sono secche, si sente un brontolio nell'addome ed è possibile un leggero dolore nella regione epigastrica. Tachipnea, oligo, anuria. Nel 50% dei pazienti si osserva leucocitosi neutrofila fino a 9-10 9 in 1 l, la VES è aumentata o normale. L'ipokaliemia e l'ipocloremia peggiorano con l'ipernatriemia. La massa di plasma sanguigno circolante diminuisce a 33 ml/kg (normalmente 42-45 ml/kg), aumenta l'azotemia extrarenale.

Disidratazione di IV grado, o colera algido (dal latino algidus - freddo), è la disidratazione con una perdita di circa il 10% o più del peso corporeo. Si osserva durante le epidemie di colera nell'8-15% dei pazienti. Prima dello sviluppo di uno stato algico, sono possibili manifestazioni a breve termine dei precedenti stadi di disidratazione, che si sostituiscono rapidamente (entro poche ore) l'una con l'altra. Le condizioni del paziente peggiorano bruscamente. La progressione della malattia porta allo sviluppo di shock ipovolemico. A causa della paresi intestinale, la diarrea e il vomito possono temporaneamente diminuire o addirittura arrestarsi, ma a volte riprendono durante o dopo la reidratazione. Tutti i sintomi di disidratazione sono pronunciati. La temperatura corporea scende a 35°C o alla “temperatura del cadavere” (31°C) (M. K. Rosenberg). La pelle è fredda (“come il ghiaccio”), ricoperta di sudore appiccicoso, il suo turgore e la sua elasticità sono fortemente ridotti (la piega non si appiana, sintomo della mano della lavandaia), la sensibilità della pelle diminuisce (il cerotto di senape va via senza lasciare traccia). I tratti del viso diventano ancora più acuti, una tipica "faccia da colera", una evidente cianosi intorno agli occhi è un sintomo di occhiali scuri (colera) e, con ulteriore disidratazione, un sintomo del sole al tramonto. Gli occhi del paziente brillano, i bulbi oculari sono rugosi, cecità. Le parti del corpo che sporgono - orecchie, naso, polpastrelli, labbra - sono di colore grigio-bluastro o viola. Voce muta o afonia.

Grave mancanza di respiro (50-60 escursioni respiratorie al minuto), i pazienti spesso respirano con la bocca aperta. Tutti i muscoli del torace prendono parte all'atto della respirazione.
I crampi tonici si diffondono a tutti i muscoli pettorali, compreso il diaframma, il che porta a singhiozzo persistente. Anuria. Il polso è filiforme (fino a 140 al minuto o più), i suoni cardiaci sono nettamente ovattati, il secondo suono può scomparire, il secondo suono viene sostituito dal rumore, che risulta essere un rumore di attrito pericardico. Il paziente è in uno stato di profonda prostrazione. Il sangue è nettamente condensato, il numero di eritrociti è 6-8-10 12 in 1 l, l'emoglobina è di circa 180 g / l o più, i leucociti sono 80-10 9 in 1 l, il numero di ematocrito raggiunge 0,6 o più, VES è normale. Si osserva ipokaliemia - inferiore a 2,5 mmol/l. Se non viene effettuato un trattamento tempestivo, la malattia entra nella fase di asfissia, coma di colera. La morte avviene per perdita di coscienza, ripetuti attacchi di collasso, tachipnea e convulsioni. Nei casi fatali, la durata della malattia non supera i 3-4 giorni.

Il periodo reattivo (guarigione) per il colera può verificarsi sullo sfondo di disidratazione di qualsiasi grado, compresa quella algida. La sua insorgenza è difficile da prevedere. Questo periodo è caratterizzato da un graduale sbiadimento delle manifestazioni acute della malattia, la pelle del paziente acquisisce un colore normale, si riscalda, la sua elasticità viene ripristinata, il polso si avvicina gradualmente alla normalità, i suoni cardiaci diventano più forti, la pressione sanguigna aumenta, la voce diventa più forte , l'urina appare fino alla poliuria.

A poco a poco, nell'arco di 2-3 giorni, la temperatura corporea ritorna normale. Tali bruschi cambiamenti inversi nella maggior parte dei casi scompaiono rapidamente con la terapia intensiva di reidratazione.Le forme atipiche della malattia includono il colera fulminante, in cui si verifica un'improvvisa insorgenza e un rapido sviluppo della disidratazione, a seguito del quale shock ipovolemico, convulsioni di tutti i gruppi muscolari rapidamente si sviluppano e compaiono sintomi di encefalite, insorge il coma del colera. Alcuni ricercatori (A.G. Nikotel) spiegano questa forma della malattia con la possibilità che il Vibrio cholerae rimanga e si moltiplichi nei dotti biliari, dove l'agente patogeno entra attraverso il dotto biliare comune dal duodeno, dove in precedenza si era moltiplicato enormemente. Una condizione critica si sviluppa alla velocità della luce a causa dell'ingresso nel sangue attraverso la parete intatta della cistifellea di una grande quantità di prodotti tossici di Vibrio cholerae nel primo periodo della malattia.

Il colera secco (cholera sicca) è una forma molto grave ("tragica") della malattia con un decorso maligno. Nei pazienti con questa forma, in piena salute, compaiono rapidamente grave debolezza, collasso, mancanza di respiro, convulsioni, cianosi e coma. Questa forma porta alla morte nel giro di poche ore per insufficienza circolatoria e respiratoria. Questa opzione è raramente osservata, di regola, nei pazienti debilitati.

La forma cancellata della malattia è caratterizzata da sintomi vaghi e un decorso lieve (più spesso osservato nel caso del colera El-Top).

Il decorso del colera nei bambini in età prescolare ha alcune caratteristiche. La gastroenterite, di regola, si sviluppa meno frequentemente e la malattia si presenta sotto forma di enterite. Le forme gravi sono più comuni perché i bambini sono più suscettibili alla disidratazione. Più spesso subiscono danni al sistema nervoso centrale, le cui manifestazioni sono adinamia, convulsioni, convulsioni cloniche, profondo deterioramento della coscienza e coma. I bambini sviluppano più rapidamente la disidratazione, il cui grado è più difficile da determinare a causa del volume relativamente grande di liquido extracellulare, quindi gli indicatori della densità relativa del plasma sanguigno sono meno informativi. I bambini hanno una maggiore tendenza all'ipokaliemia e un aumento significativo della temperatura corporea. La diarrea è debilitante. Sono possibili sintomi meningei.
Manifestazioni simili possono essere osservate anche negli anziani a causa della mancata reattività (vitaminosi, malattie intercorrenti). La mortalità raggiunge il 20-40% o più.

Le caratteristiche del decorso moderno del colera sono associate alle specificità del vibrio El-Ghor. Il colera causato da questo agente patogeno ha un decorso prevalentemente più lieve; si osservano più spesso forme cancellate e atipiche con trasporto vibrio post-infettivo a lungo termine, spesso sano.

Complicazioni del colera

Una delle complicazioni del colera è il colera tifoide (Griesinger), che spesso si sviluppa all'inizio del periodo reattivo a causa della penetrazione di microrganismi putrefattivi o di altri microrganismi dall'intestino nel sangue sullo sfondo di una profonda soppressione della reattività immunologica del corpo. Se si verifica una tale complicazione, si osserva un improvviso aumento della temperatura corporea a 39 ° C o superiore. Compaiono mal di testa, sonnolenza, tifo e sindrome epatolienale. Potrebbe esserci un'eruzione cutanea di roseola sulla pelle e dal sangue vengono isolati agenti patogeni di infezioni intestinali (Salmonella, Escherichia, ecc.) Se i pazienti in questa condizione sviluppano un coma di colera a causa dell'azotemia extrarenale, la morte è inevitabile. La ripresa è possibile, ma avviene molto lentamente.

Altre complicazioni del colera sono la polmonite, che è spesso accompagnata da edema polmonare, nonché flemmone, ascesso, parotite purulenta, cistite, ecc.

Previsioni del colera

Grazie all'uso diffuso del trattamento patogenetico (reidratazione), la mortalità per colera è diminuita drasticamente, tuttavia, con disidratazione di grado III-IV, la prognosi è sempre grave. Recentemente il tasso di mortalità è diminuito dal 6 all'1%.

Diagnosi di colera

Durante un'epidemia di colera e la presenza di manifestazioni tipiche della malattia, la diagnosi non è difficile e può basarsi solo sui sintomi clinici. Tuttavia, con una forma lieve della malattia con disidratazione di grado I e II, sorgono notevoli difficoltà diagnostiche, soprattutto durante il periodo interepidemico.

I principali sintomi della diagnosi clinica di colera sono:

• tetrade classica: diarrea, vomito, disidratazione (disidratazione isotonica), convulsioni,
• esordio acuto della malattia con diarrea seguita da vomito (senza nausea, dolore addominale, tenesmo), vomito e feci sotto forma di acqua di riso o siero di latte,
• temperatura corporea subnormale;
• acrocianosi (cianosi totale), sintomi del viso del colera, mano della lavandaia, piega del colera, occhiali del colera;
• voce rauca e silenziosa (fino all'afonia), tachipnea, tachicardia, diminuzione della pressione sanguigna (fino al collasso), oligoanuria.

I dati della storia epidemiologica e la presenza di una malattia simile nell’ambiente del paziente sono di grande importanza per stabilire una diagnosi.

Diagnosi specifica del colera

Vengono utilizzati sia il metodo classico che quello espresso. La ricerca classica comprende il metodo batteriologico, che è il metodo principale e decisivo nella diagnosi di laboratorio del colera. Per la ricerca batteriologica vengono utilizzate feci e vomito. Se non è possibile consegnare il materiale al laboratorio entro 3 ore, vengono utilizzati mezzi conservanti (acqua peptonata alcalina all'1%, terreno Reed con solfito di bismuto, ecc.).

Il materiale viene raccolto in recipienti individuali, lavati da soluzioni disinfettanti. Per la ricerca si prelevano 10-20 ml di materiale, che viene raccolto in barattoli sterili o provette utilizzando cucchiai disinfettati mediante bollitura. Per ottenere il materiale vengono utilizzati anche tamponi di cotone rettali e, meno comunemente, cateteri di gomma. Il materiale viene consegnato al laboratorio in contenitori metallici mediante appositi veicoli. Durante la ricezione e il trasporto del materiale è necessario osservare scrupolosamente le norme di sicurezza personale. Il materiale viene seminato in acqua leptonica all'1% (risultato precedente dopo 6 ore), seguito dalla semina su terreno nutritivo denso. Il risultato finale si ottiene in 24-36 ore.

Uno svantaggio significativo dei metodi diagnostici di laboratorio classici è la durata relativamente lunga dell'intero periodo di identificazione dell'agente patogeno. Pertanto, per il colera vengono sempre più utilizzati metodi diagnostici rapidi: reazioni di immobilizzazione, microagglutinazione di vibrioni con siero O anti-colera mediante microscopia a contrasto di fase (il risultato si ottiene in pochi minuti), macroaglutinazione utilizzando anti-colera O-syrovatkn specifico e reazione di immunofluorescenza ( il risultato si ottiene in 2 - 4 ore).
Per scopi diagnostici sierologici vengono utilizzati RIGA, RN, ELISA.
Viene utilizzato anche il metodo di identificazione dei fagi del colera, ma è di natura ausiliaria.

Diagnosi differenziale del colera

Il colera dovrebbe essere differenziato dall’escherichiosi, dalle malattie di origine alimentare, dall’intossicazione alimentare da stafilococco, dalla shigellosi, dalla gastroenterite da rotavirus, dall’avvelenamento da agarico volante verde, pesticidi e sali di metalli pesanti.

Per la gastroenterite da salmonella la disidratazione raramente raggiunge il grado III o IV. In primo luogo, compaiono dolore addominale, nausea, vomito, aumento della temperatura corporea e solo successivamente compare la diarrea, mentre il colera inizia con la diarrea e il vomito si verifica più tardi, sullo sfondo di una progressiva disidratazione. I pazienti affetti da salmonellosi hanno feci verdi miste a muco e maleodoranti. Viene spesso rilevato un ingrossamento del fegato e della milza, che non è tipico del colera.

Shigellosi caratterizzato da dolore spastico nella regione iliaca sinistra, tenesmo, una piccola quantità di feci miste a muco e sangue, che non è il caso del colera, e non ci sono quasi segni di disidratazione.

Nei pazienti con escherichiosi, la temperatura corporea aumenta, si sviluppa gradualmente la disidratazione (esicosi) e persiste a lungo il carattere fecale delle feci, che nei bambini piccoli è di colore arancione.

Gastroenterite da rotavirus osservato sotto forma di focolai, principalmente nel periodo autunno-inverno, le feci sono schiumose, la disidratazione non raggiunge lo stesso grado del colera. Spesso vengono rilevate iperemia e granularità della mucosa della faringe orale.

Avvelenamento da agarico volante verde(fungo velenoso pallido) è spesso, come il colera, accompagnato da sindrome da enterite, ma è caratterizzata da forti dolori addominali e gravi danni al fegato con ittero. È inoltre necessario differenziare il colera dall'avvelenamento con composti di arsenico, alcol metilico, antigelo (l'anamnesi è di grande importanza), nonché dalle forme gravi di malaria.

Trattamento del colera

Il primo e più efficace trattamento per i pazienti affetti da colera è la terapia patogenetica. Copre misure terapeutiche volte principalmente a combattere la disidratazione e la perdita di sali minerali da parte del corpo del paziente, l'acidosi, nonché a neutralizzare e rimuovere le tossine dal corpo, distruggendo l'agente patogeno.

Poiché la gravità del colera è determinata dalla disidratazione acuta, la reidratazione tempestiva e di alta qualità attraverso la somministrazione parenterale di soluzioni saline isotoniche dovrebbe essere considerata la più essenziale. La reidratazione si effettua in due fasi: la prima è la reidratazione primaria per compensare la carenza di acqua ed elettroliti già esistente, la seconda è la correzione della perdita di acqua ed elettroliti, che continua.

Un prerequisito per l'efficacia della terapia di reidratazione è la soluzione di tre domande: quali soluzioni, in quale volume e come dovrebbero essere somministrate al paziente.

La prima fase di reidratazione deve essere effettuata entro le prime ore di malattia. Il volume delle soluzioni dovrebbe essere uguale al deficit di peso corporeo iniziale, che può essere rilevato da un sondaggio condotto dal paziente o dai suoi parenti. Esistono diversi modi per determinare il volume totale di fluido necessario per la reidratazione. Il più semplice è il metodo già menzionato per determinare il volume del fluido mediante perdita di peso.
Per determinare il volume richiesto di fluido, è possibile utilizzare la densità relativa del plasma sanguigno del paziente. Pertanto, per ogni millesimo aumento della densità relativa del plasma superiore a 1,025, vengono somministrati per via parenterale 6-8 ml di liquido per 1 kg di peso del paziente.

Nella fase iniziale della terapia di reidratazione, è obbligatorio determinare il volume richiesto di liquido di reidratazione ogni 2 ore. Per fare ciò, la densità relativa del plasma sanguigno, lo ionogramma del sangue vengono determinati con la stessa frequenza e viene registrato un ECG. Si consiglia inoltre di determinare periodicamente il numero di emagocrito, il livello totale delle proteine ​​plasmatiche e il numero di globuli rossi.

Le soluzioni saline vengono utilizzate per la reidratazione parenterale. "Quartasil" contiene cloruro di sodio - 4,75 g, cloruro di potassio - 1,5, acetato di sodio - 2,6, bicarbonato di sodio - 1 g per 1 litro di acqua per preparazioni iniettabili, soluzione Phillips n. 1 (Trisil) - cloruro di sodio -5 g, bicarbonato di sodio - 4, cloruro di potassio - 1 g per 1 litro di acqua per preparazioni iniettabili, soluzione Phillips n. 2 con livelli normali di potassio nel plasma sanguigno - cloruro di sodio - 6 g, bicarbonato di sodio - 4 g per 1 litro di acqua. Oltre alle soluzioni di cui sopra, puoi utilizzare Acesil, Chlosil, Laktosil.

La velocità di somministrazione delle soluzioni è di grande importanza. Quindi, in caso di disidratazione di grado III-IV, nei primi 20-30 minuti di reidratazione primaria, vengono iniettati 2-3 litri di soluzione in flusso ad una velocità di 100 ml / min, nei successivi 40 minuti - 50 ml/min (1,5-2 l), negli ultimi 40-50 minuti - 25 ml/min (1,5 l). Le preoccupazioni riguardanti i pericoli della somministrazione rapida di soluzioni saline isotoniche sono state esagerate. L'esperienza dimostra che è la rapida reidratazione che aiuta a normalizzare l'emodinamica. La somministrazione sottocutanea di soluzioni ai pazienti affetti da colera è poco pratica e non viene più utilizzata. Condizione necessaria per la terapia di reidratazione è il monitoraggio della temperatura delle soluzioni utilizzate (38-40°C).

I pazienti con disidratazione di grado I e talvolta di grado II possono essere reidratati per via orale. A questo scopo, utilizzare "Oralit" ("Glucosolan") della seguente composizione: cloruro di sodio - 3,5 g, bicarbonato di sodio - 2,5, cloruro di potassio - 1,5, glucosio - 20 g per 1 litro di acqua potabile bollita. È inoltre possibile utilizzare "Regidron", "Gastrolit", ecc. Si consiglia di sciogliere quantità pesate di sali e glucosio in acqua ad una temperatura di 40-42 ° C immediatamente prima dell'uso. In caso di vomito ripetuto, è necessario sospendere la reidratazione orale e devono essere somministrate soluzioni parenterali (endovenose).

L'infusione a getto di soluzioni può essere interrotta solo dopo che il polso, la pressione sanguigna e la temperatura corporea si sono normalizzati. Il criterio è anche l'eliminazione dell'ipovolemia, dell'ispessimento del sangue e dell'acidosi.
Al termine della reidratazione primaria si prosegue con la reidratazione compensativa (seconda fase). La correzione della perdita di liquidi e dei disturbi metabolici viene effettuata tenendo conto degli indicatori di omeostasi, della quantità di feci e vomito, studiati nel tempo (ogni 4-6 ore). Nei casi più gravi, la correzione continua per diversi giorni. Ai fini della reidratazione compensativa, vengono utilizzate le soluzioni isotoniche di cui sopra, che vengono spesso somministrate per via endovenosa (flebo).

La terapia di reidratazione può essere interrotta solo in condizioni di significativa diminuzione del volume delle feci, assenza di vomito e predominanza della quantità di urina rispetto alla quantità di feci nelle ultime 6-12 ore. La quantità totale di soluzioni saline utilizzate per la reidratazione può raggiungere 100-500 ml/kg o più.
Nei bambini la reidratazione viene effettuata anche con soluzioni saline, ma, di norma, con l'aggiunta di 20 g di glucosio per 1 litro di soluzione. Ai bambini di età inferiore a 2 anni è consentito somministrare per via endovenosa tramite flebo (non flusso!) fino al 40% della soluzione determinata calcolando la quantità di soluzione entro un'ora, e tutta la reidratazione primaria deve essere eseguita più lentamente (entro 5- 8 ore).

L'uso dei glicosidi cardiaci nel trattamento di pazienti con disidratazione scompensata è controindicato, poiché le amine pressorie peggiorano i disturbi della microcircolazione e contribuiscono allo sviluppo dell'insufficienza renale.

Gli antibiotici sono utilizzati nella terapia complessa dei pazienti affetti da colera. In questo caso, dovrebbero essere osservati i principi della terapia antibiotica:

1. prescrivere un antibiotico dopo aver ricevuto materiale per l'esame batteriologico,
2. continuità di assunzione del farmaco (comprese le ore notturne),
3. somministrazione parenterale e dopo la cessazione del vomito - orale,
4. determinare la sensibilità dell'agente patogeno agli antibiotici.

Ai pazienti viene prescritta tetraciclina orale - 0,3 g 4 volte al giorno o doxaciclina - 0,1 g ogni 12 ore. Viene utilizzata anche la levomicetina: 0,5 g 4 volte al giorno.
L'uso di antibiotici riduce la durata della diarrea. Il corso del trattamento antibiotico, indipendentemente dal grado di disidratazione, dovrebbe durare almeno 5 giorni.

Lo stesso schema viene utilizzato per trattare i portatori di batteri. Se necessario, gli antibiotici vengono prescritti per via parenterale ai pazienti affetti da colera.
I pazienti affetti da colera non hanno bisogno di una dieta speciale. Innanzitutto, viene prescritta la dieta n. 4 e dopo 3-4 giorni una dieta generale con una predominanza di alimenti che contengono molto potassio (ad esempio patate).

Prevenire il colera

I pazienti vengono dimessi dall'ospedale dopo aver ricevuto risultato negativo di un test batteriologico, che viene effettuato prima della dimissione, 24-36 ore dopo la fine del trattamento antibiotico. Le feci vengono esaminate tre volte e nelle persone dei contingenti decretati viene esaminata anche la bile (porzioni B e C) - una volta.
L'elemento più importante della prevenzione è l'identificazione precoce dei pazienti e dei portatori di vibrio e il loro isolamento.

Il ricovero viene effettuato in tre tipi di ospedali, tenendo conto dell'opportunità epidemiologica:

1. reparto di isolamento del colera, dove vengono ricoverati i pazienti affetti da colera;
2. un reparto di isolamento provvisorio (ospedale), dove tutti i pazienti con malattie gastrointestinali derivanti dall'epidemia sono ricoverati per stabilire una diagnosi accurata,
3. reparto di isolamento osservazionale (ospedale) per l'esame delle persone che erano in contatto con il paziente o portatori dei batteri. Le misure di quarantena (isolamento delle persone di contatto) vengono eseguite per 5 giorni. Se tra questo contingente vengono rilevati pazienti affetti da colera, il periodo di quarantena viene ricalcolato a partire dall'ultimo contatto con il paziente identificato.

Alle persone che sono state in stretto contatto con un malato di colera viene somministrata la profilassi di emergenza. A questo scopo viene utilizzata la tetraciclina: 0,3 g 3 volte al giorno per 4 giorni. La dose per i bambini viene ridotta in base all'età.

Viene effettuato uno studio epidemiologico approfondito su ciascun caso di colera (trasporto di vibrio). Quando vengono rilevati casi di colera, viene effettuata una tempestiva analisi epidemiologica e vengono chiariti i confini della cellula. I mezzi necessari sono la disinfezione preventiva e finale, l'esame batteriologico degli oggetti ambientali per l'agente eziologico del colera.

Se l'esame rivela vibrioni NAG, tali pazienti vengono immediatamente ricoverati in ospedale e i materiali necessari vengono testati per l'agente eziologico del colera nell'epidemia.

Se si verificano casi di colera, l'uso dei corpi idrici e la migrazione della popolazione sono limitati. È in corso un vasto lavoro di educazione sanitaria.
La prevenzione del colera implica la protezione sanitaria delle frontiere dall'importazione di infezioni dall'esterno e, in caso di situazione epidemiologica sfavorevole, la questione della vaccinazione viene risolta. Viene somministrato ai bambini di età superiore ai 7 anni e agli adulti con vaccino contro il colera corpuscolare e tossina colerogenica in un'unica dose da 0,8 ml. L'immunità dopo la vaccinazione dura 4-6 mesi. La rivaccinazione viene effettuata secondo indicazioni epidemiologiche non prima di 3 mesi dopo la vaccinazione primaria.

lat. colera - Infezione antroponotica intestinale acuta causata da batteri della specie Vibrioerae.È caratterizzata da un meccanismo fecale-orale di infezione, danno all'intestino tenue, diarrea acquosa, vomito, rapida perdita di liquidi ed elettroliti da parte dell'organismo con sviluppo di vari gradi di disidratazione fino allo shock ipovolemico e alla morte.
Vibrio cholerae: Vibrio cholerae al microscopio elettronico Di solito si diffonde sotto forma di epidemie. I focolai endemici si trovano in Africa, America Latina, India (sud-est asiatico).
A causa della sua tendenza ad avere un decorso grave e della capacità di sviluppare pandemie, il colera è incluso nel gruppo di malattie coperte dal Regolamento sanitario internazionale (infezioni da quarantena).

Eziologia
Esistono 140 sierogruppi conosciuti di Vibrio cholerae, che sono divisi in quelli agglutinati dal siero di colera standard O1 (V. cholerae O1) e quelli che non sono agglutinati dal siero di colera tipico O1 (V. cholerae non O1, NAG vibrios) .
Il colera “classico” è causato dal Vibrio cholerae sierogruppo O1 (Vibrio cholerae O1). Esistono due biovar (biotipi) di questo sierogruppo: classico (Vibrio cholerae biovar cholerae) ed El Tor (Vibrio cholerae biovar El-Tor). Sono simili nelle caratteristiche morfologiche, culturali e sierologiche: bastoncini mobili corti e ricurvi con flagello, aerobi gram-negativi, si colorano bene con coloranti all'anilina, non formano spore o capsule, crescono in mezzi alcalini (pH 7,6-9,2) a temperatura di 10-40°C. I vibrioni del colera El-Tor, a differenza di quelli classici, sono in grado di emolizzare gli eritrociti di pecora.
Ciascuno di questi biotipi è suddiviso in sierotipi in base all'antigene O (somatico). Il sierotipo Inaba contiene la frazione C, il sierotipo Ogawa contiene la frazione B e il sierotipo Hikojima contiene le frazioni B e C. L'antigene H del Vibrio cholerae (flagellato) è comune a tutti i sierotipi. Vibrio cholerae produce la tossina del colera, un'enterotossina proteica.
I vibrioni NAG (non-O1 Vibrio cholerae) causano diarrea simile al colera di varia gravità, che può anche essere fatale
Un esempio è la vasta epidemia causata dal Vibrio cholerae sierogruppo O139 Bengala. È iniziata nell'ottobre 1992 nel porto di Madras, nel sud dell'India, e si è diffusa rapidamente lungo la costa del Bengala, raggiungendo il Bangladesh nel dicembre 1992, dove ha causato più di 100.000 casi solo nei primi tre mesi del 1993.

Epidemiologia
Tutte le modalità di trasmissione del colera sono varianti del meccanismo oro-fecale. La fonte dell'infezione è una persona affetta da colera e un portatore sano (transitorio) di Vibrio, che rilascia Vibrio cholerae nell'ambiente con feci e vomito.
I portatori sani di vibrio sono di grande importanza per la diffusione della malattia. Il rapporto portatore/paziente può raggiungere 4:1 con la variante Vibrio cholerae O1 e 10:1 con Vibrio cholerae non-O1 (NAG vibrios).
L'infezione si verifica principalmente bevendo acqua non disinfettata, ingerendo acqua quando si nuota in specchi d'acqua contaminati o mentre ci si lava. L'infezione può verificarsi attraverso il consumo di alimenti contaminati durante la cottura, la conservazione, il lavaggio o il servizio, soprattutto cibi non cotti (molluschi, gamberi, pesce essiccato e leggermente salato). È possibile la via di trasmissione da contatto domestico (attraverso le mani contaminate). Inoltre, il Vibrio cholerae può essere trasportato dalle mosche.
Le cattive condizioni igienico-sanitarie, il sovraffollamento e la grande migrazione della popolazione svolgono un ruolo importante nella diffusione della malattia. Qui è necessario notare focolai endemici e importati di colera. Nelle aree endemiche (Sud-Est asiatico, Africa, America Latina), il colera si registra durante tutto l'anno. Le epidemie importate sono associate a un’intensa migrazione della popolazione.
Nelle zone endemiche i bambini hanno maggiori probabilità di ammalarsi, poiché la popolazione adulta ha già acquisito naturalmente l’immunità. Nella maggior parte dei casi, si osserva un aumento dell’incidenza durante la stagione calda.
In circa il 4-5% dei pazienti guariti si sviluppa un portatore cronico di vibrio nella cistifellea. Ciò è particolarmente vero per le persone anziane. Dopo una malattia, il corpo di chi è guarito sviluppa un'immunità, che non esclude l'infezione da altri sierotipi di Vibrio cholerae.

Patogenesi
I sintomi della malattia non sono causati dal Vibrio cholerae stesso, ma dalla tossina del colera che produce.
Il punto di ingresso dell’infezione è il tratto digestivo. Alcuni vibrioni muoiono nell'ambiente acido dello stomaco sotto l'influenza dell'acido cloridrico. Superata la barriera gastrica, i microrganismi penetrano nell'intestino tenue, dove, avendo trovato un ambiente alcalino favorevole, iniziano a moltiplicarsi. Nei pazienti affetti da colera, l'agente patogeno può essere rilevato in tutto il tratto gastrointestinale, ma i vibrioni non si trovano nello stomaco a un pH non superiore a 5,5.
I vibrioni colonizzano la superficie dell'epitelio dell'intestino tenue, senza però penetrare al suo interno e secernono la tossina del colera (inglese CTX) - un'enterotossina proteica composta da due parti: subunità A e subunità B.
La subunità B si lega al recettore, il ganglioside GM1, situato sulla superficie delle cellule epiteliali. Dopo che la subunità B si è attaccata al ganglioside, la subunità A penetra attraverso la membrana nella cellula epiteliale. La subunità attivata A (A1) trasporta la metà ADP-ribosio della nicotinammide adenina dinucleotide (NAD) scissa alla proteina regolatrice del complesso adenilato ciclasi, situato sul lato interno della membrana cellulare epiteliale. Di conseguenza, viene attivata l'adenilato ciclasi, portando ad un aumento del contenuto di adenosina monofosfato ciclico (cAMP), uno degli stimolatori intracellulari della secrezione intestinale. La presenza di un aumento del cAMP porta al rilascio nel lume intestinale di un'enorme quantità di fluido isotonico a basso contenuto proteico e ad alta concentrazione di ioni sodio, potassio, cloruro e bicarbonato. Si sviluppano diarrea, vomito e disidratazione. La perdita di liquidi, bicarbonati e potassio porta allo sviluppo di acidosi metabolica e ipokaliemia.

Quadro clinico
Il periodo di incubazione dura da alcune ore a 5 giorni, solitamente 24-48 ore. La gravità della malattia varia: da forme subcliniche cancellate a condizioni gravi con grave disidratazione e morte entro 24-48 ore.
Secondo l’OMS, “molti pazienti infetti da V. cholerae non sviluppano il colera, nonostante i batteri siano presenti nelle loro feci per 7-14 giorni. Nell'80-90% dei casi in cui la malattia si sviluppa assume forme lievi o moderate difficilmente distinguibili clinicamente da altre forme di diarrea acuta. Meno del 20% delle persone che si ammalano sviluppano il tipico colera con segni di disidratazione moderata o grave”.
Il quadro clinico tipico del colera è
Esordio acuto
- Diarrea: movimenti intestinali indolori e abbondanti da 3 a 30 al giorno. In alcuni casi, il volume delle feci può raggiungere i 250 ml/kg di peso di una persona in 24 ore.
- Feci caratteristiche: feci molli o liquide, prima bianco-grigie, poi incolori, inodore e senza sangue, con scaglie galleggianti, tutto questo ricorda “l'acqua di riso”.
- Vomito: prima del cibo mangiato, poi del tipo liquido “acqua di riso”.
- Aumento della temperatura: solitamente assente, nei casi più gravi la temperatura si riduce a 35-35,5°C.
- Disidratazione: sete, secchezza delle mucose, lineamenti del viso affilati, occhi infossati - "viso di Ippocrate", diminuzione del turgore cutaneo - "mani di lavandaia", ipotensione, tachicardia, polso filiforme, debolezza, letargia, stupore.
- Oliguria e anuria
- Contrazioni convulsive dei muscoli masticatori e del polpaccio.
- Ipokaliemia: aritmie cardiache.
Livelli di disidratazione
I grado: la perdita di liquidi non supera il 3% del peso corporeo iniziale
II grado - perdita del 4 - 6% del peso corporeo iniziale
III grado - perdita del 7-9% del peso corporeo iniziale
IV grado: più del 9% del peso corporeo iniziale
Con una grande perdita di liquidi, si sviluppa algido (lat. algidus freddo) - un complesso di sintomi causato dalla disidratazione del corpo con perdita di cloruri e bicarbonati di sodio e potassio, accompagnato da ipotermia, disturbi emodinamici, anuria, spasmi muscolari tonici degli arti e grave mancanza di respiro.

Caratteristiche del colera nei bambini
Corso severo
Sviluppo precoce e gravità della disidratazione
I disturbi del sistema nervoso centrale si sviluppano più spesso: letargia, disturbi della coscienza sotto forma di stupore e coma
Le convulsioni sono più comuni
Aumento della tendenza all'ipokaliemia
Aumento della temperatura corporea

Complicazioni
Shock ipovolemico
Insufficienza renale acuta: oliguria, anuria
Disfunzione del sistema nervoso centrale: convulsioni, coma

Diagnostica
Storia: zona endemica, epidemia nota.
Quadro clinico
Diagnostica di laboratorio
Bersaglio: identificazione di Vibrio Cholerae nelle feci e/o nel vomito, determinazione delle agglutinine e
anticorpi vibriocidi nei sieri di sangue accoppiati dei pazienti
Metodo
- Inoculo di materiale batteriologico (feci, vomito) su agar tiosolfato-citrato-sale-saccarosio (TCBS) o acqua peptonata alcalina all'1%.
- Reazione di agglutinazione con sieri specifici
- Reazione di immobilizzazione per determinare il sierotipo Inaba/Ogawa
- Esame microscopico in campo oscuro

Diagnosi differenziale
Salmonellosi
Dissenteria di Sonne
Gastroenterite causata da Escherichia coli
Diarrea virale (rotavirus)
Avvelenamento con funghi velenosi
Avvelenamento da pesticidi organofosfati

Trattamento
Ripristino e mantenimento del volume sanguigno circolante e della composizione elettrolitica dei tessuti
Si effettua in due fasi:
1) Ricostituzione dei liquidi persi - reidratazione (in un volume corrispondente al deficit di peso corporeo iniziale).
2) Correzione delle continue perdite di acqua ed elettroliti.
Può essere somministrato per via orale o parenterale. La scelta della via di somministrazione dipende dalla gravità della malattia, dal grado di disidratazione e dalla presenza di vomito. La somministrazione endovenosa di soluzioni è assolutamente indicata per i pazienti con disidratazione di grado III e IV.

Terapia etiotropica
Il farmaco di scelta è la tetraciclina. La terapia con tetraciclina inizia dopo l'eliminazione dei disturbi circolatori alla dose di 500 mg. ogni 6 ore. Può essere utilizzata la doxiciclina 300 mg. una volta. Questi farmaci non sono raccomandati per i bambini di età inferiore a 8 anni. Anche la ciprofloxacina e l’eritromicina sono farmaci efficaci.

Prevenzione
- Prevenzione dell'introduzione di infezioni da focolai endemici
- Rispetto delle misure igienico-sanitarie: disinfezione dell'acqua, lavaggio delle mani, trattamento termico degli alimenti, disinfezione delle aree comuni, ecc.
Pietro Ilic Čajkovskij- Individuazione precoce, isolamento e trattamento dei pazienti e dei portatori di vibrazioni
- Prevenzione specifica con vaccino colerico e tossoide colerico. Il vaccino contro il colera ha una breve durata di 3-6 mesi. validità.
Attualmente sono disponibili i seguenti vaccini orali contro il colera:
Ando Hiroshige Vaccino WC/rBS- è costituito da cellule intere uccise di V. Cholerae O1 con subunità B purificata del tossoide del colera ricombinante (WC/rBS) - fornisce una protezione dell'85-90% in tutti i gruppi di età per sei mesi dopo l'assunzione di due dosi a una settimana di distanza.
Modificata Vaccino WC/rBS- non contiene una subunità B ricombinante. È necessario assumere due dosi di questo vaccino a distanza di una settimana. Il vaccino è autorizzato solo in Vietnam.
Otto Siemens Vaccino CVD 103-HgR- è costituito da ceppi vivi attenuati, orali, geneticamente modificati di V. Cholerae O1 (CVD 103-HgR). Una singola dose di vaccino fornisce un elevato livello di protezione contro V. Cholerae (95%). Tre mesi dopo aver ricevuto il vaccino, la protezione contro V. Cholerae El Tor era del 65%.

Previsione
Favorevole con un trattamento tempestivo.

Personaggi famosi morti di colera
Inessa Armand Tra i personaggi famosi morti di colera figurano il compositore russo Pyotr Ilyich Tchaikovsky, l'artista giapponese Ando Hiroshige, l'imprenditore russo Otto Siemens e Inessa Armand, un'attivista del Partito operaio socialdemocratico russo, il movimento operaio e comunista internazionale

Il colera (colera) è una malattia infettiva antroponotica acuta con un meccanismo di trasmissione fecale-orale, caratterizzata da massiccia diarrea con rapido sviluppo di disidratazione. A causa della possibilità di diffusione di massa, è classificata come una malattia da quarantena pericolosa per l'uomo.

Codici ICD -10 A00. Colera.

A00.0. Colera causato da Vibrio cholerae 01, biovar cholerae.
A00.1. Colera causato da Vibrio cholerae 01, biovar eltor.
A00.9. Colera non specificato.

Eziologia (cause) del colera

L'agente eziologico del colera Vibrio cholerae appartiene al genere Vibrio della famiglia delle Vibrionaceae.

Vibrio cholerae è rappresentato da due biovar, simili nelle proprietà morfologiche e tintoriali (biovar cholerae stessa e biovar El Tor).

Gli agenti causali del colera sono bastoncini gram-negativi corti e ricurvi (lunghi 1,5–3 µm e larghi 0,2–0,6 µm), altamente mobili a causa della presenza di un flagello in posizione polare. Non formano spore o capsule, si trovano parallele, in uno striscio assomigliano a un banco di pesci, sono coltivate in mezzi nutritivi alcalini. Il cholera vibrios El Tor, a differenza delle varianti biologiche classiche, è in grado di emolizzare gli eritrociti di pecora.

I vibrioni contengono antigeni O termostabili (somatici) e antigeni H termolabili (flagellari). Questi ultimi sono di gruppo e, in base agli antigeni O, i vibrioni del colera sono divisi in tre tipi sierologici: Ogawa (contiene la frazione antigenica B), Inaba (contiene la frazione C) e il tipo intermedio Gikoshima (contiene entrambe le frazioni - B e C). In relazione ai fagi del colera, sono divisi in cinque tipi principali di fagi.

Fattori di patogenicità:
· mobilità;
· chemiotassi, con l'aiuto della quale il vibrio supera lo strato mucoso e interagisce con le cellule epiteliali dell'intestino tenue;
· fattori di adesione e colonizzazione, con l'aiuto dei quali il vibrione aderisce ai microvilli e colonizza la mucosa dell'intestino tenue;
· enzimi (mucinasi, proteasi, neuraminidasi, lecitinasi), che favoriscono l'adesione e la colonizzazione, poiché distruggono le sostanze che compongono il muco;
· L'esotossina colerogena è il principale fattore che determina la patogenesi della malattia, cioè riconosce il recettore degli enterociti e si lega ad esso, forma un canale idrofobico intramembrana per il passaggio della subunità A, che interagisce con la nicotinammide adenina dinucleotide, provoca l'idrolisi della adenosina trifosfato con successiva formazione di cAMP;
· fattori che aumentano la permeabilità capillare;
· l'endotossina è un LPS termostabile che non svolge un ruolo significativo nello sviluppo delle manifestazioni cliniche della malattia. Gli anticorpi formati contro l'endotossina e con un pronunciato effetto vibriocida sono una componente importante dell'immunità post-infettiva e post-vaccinazione.

Vibrios cholerae sopravvive bene alle basse temperature; rimangono nel ghiaccio fino a 1 mese, nell'acqua di mare - fino a 47 giorni, nell'acqua di fiume - da 3-5 giorni a diverse settimane, nel suolo - da 8 giorni a 3 mesi, nelle feci - fino a 3 giorni, sulle verdure crude - 2 –4 giorni, sulla frutta – 1–2 giorni. I vibrioni del colera muoiono in 5 minuti a 80 °C, all'istante a 100 °C; altamente sensibili agli acidi, all'essiccazione e alla luce solare diretta, sotto l'influenza di cloramina e altri disinfettanti muoiono in 5-15 minuti, si conservano bene e per lungo tempo e si moltiplicano anche in bacini aperti e acque reflue ricche di sostanze organiche.

Epidemiologia del colera

Fonte dell'agente infettivo- umano (malato e portatore di vibrione).

Particolarmente pericolosi sono i pazienti con forme lievi e cancellate della malattia che rimangono socialmente attivi.

Meccanismo di trasmissione dell'infezione- fecale-orale. Vie di trasmissione: idrica, nutrizionale, da contatto e domestica. Il corso d’acqua è fondamentale per la rapida diffusione dell’epidemia e della pandemia del colera. Allo stesso tempo, non solo bere acqua, ma anche usarla per le necessità domestiche (lavare verdure, frutta, ecc.), nuotare in un bacino infetto, nonché mangiare pesce, gamberi, gamberetti, ostriche catturate lì e non sottoposte a trattamento termico, può portare all'infezione del colera.

La suscettibilità al colera è universale. Le persone con ridotta acidità del succo gastrico sono più suscettibili alla malattia (gastrite cronica, anemia perniciosa, infestazioni da elminti, alcolismo).

Dopo una malattia si sviluppa l'immunità antimicrobica e antitossica, che dura da 1 a 3 anni.

Il processo epidemico è caratterizzato da epidemie esplosive acute, malattie di gruppo e casi individuali importati. Grazie agli ampi collegamenti di trasporto, il colera viene sistematicamente introdotto nel territorio dei paesi che ne sono liberi. Sono state descritte sei pandemie di colera. Attualmente è in corso la settima pandemia causata dal Vibrio El Tor.

Il colera classico è comune in India, Bangladesh, Pakistan, il colera El Tor è comune in Indonesia, Tailandia e altri paesi del sud-est asiatico. In Russia si registrano soprattutto casi importati. Negli ultimi 20 anni sono stati registrati più di 100 casi di importazione in sette regioni del Paese. La ragione principale è il turismo (85%). Ci sono stati casi di colera tra cittadini stranieri.

L'epidemia di colera più grave si è verificata in Daghestan nel 1994, dove sono stati registrati 2.359 casi. L'infezione è stata portata dai pellegrini che hanno compiuto l'Hajj in Arabia Saudita.

Come tutte le infezioni intestinali, il colera nei paesi a clima temperato è caratterizzato dalla stagionalità estate-autunno.

Misure di prevenzione del colera

Prevenzione non specifica

Mirato a fornire alla popolazione acqua potabile di buona qualità, disinfettare le acque reflue, pulire i servizi igienici, migliorare le aree popolate e informare la popolazione. I dipendenti del sistema di sorveglianza epidemiologica svolgono lavori per prevenire l'introduzione dell'agente patogeno e la sua diffusione in tutto il paese in conformità con le norme di protezione sanitaria del territorio, nonché uno studio pianificato dell'acqua in bacini aperti per la presenza di Vibrio cholerae nelle zone di protezione sanitaria delle prese d'acqua, delle aree di balneazione pubblica, delle acque portuali, ecc. d.

Viene effettuata l'analisi dei dati sull'incidenza del colera, l'esame e l'esame batteriologico (come indicato) dei cittadini che arrivano dall'estero.

Secondo le norme epidemiologiche internazionali, le persone che arrivano dai paesi colpiti dal colera sono sottoposte a un'osservazione di cinque giorni con un unico esame batteriologico.

Durante l'epidemia viene attuato un piano completo di misure antiepidemiche, compreso il ricovero ospedaliero dei malati e dei portatori di vibrio, l'isolamento dei contatti e l'osservazione medica degli stessi per 5 giorni con triplo esame batteriologico. Effettuare la disinfezione attuale e finale.

La prevenzione delle emergenze comprende l'uso di farmaci antibatterici (Tabella 17-9).

Tabella 17-9. Schemi per l'uso di farmaci antibatterici per la prevenzione d'emergenza del colera

Una droga	Dose singola per via orale, g	Frequenza di applicazione al giorno	Dose giornaliera, g	Dose del corso, g	Durata del corso, giorni
Ciprofloxacina	0,5	2	1,0	3,0–4,0	3-4
Doxiciclina	0,2 il 1° giorno, poi 0,1	1	0,2 il 1° giorno, poi 0,1	0,5	4
Tetraciclina	0,3	4	1,2	4,8	4
Ofloxacina	0,2	2	0,4	1,6	4
Pefloxacina	0,4	2	0,8	3,2	4
Norfloxacina	0,4	2	0,8	3,2	4
Cloramfenicolo (cloramfenicolo)	0,5	4	2,0	8,0	4
Sulfametossazolo/biseptolo	0,8/0,16	2	1,6 / 0,32	6,4 / 1,28	4
Furazolidone + kanamicina	0,1+0,5	4	0,4+2,0	1,6 + 8,0	4

Nota. Quando vengono isolati Vibrios cholerae sensibili al sulfametossazolo + trimetoprim e furazolidone, alle donne incinte viene prescritto furazolidone, ai bambini - sulfametossazolo + trimetoprim (Biseptol).

Prevenzione specifica

Per la prevenzione specifica vengono utilizzati il ​​vaccino e la tossina del colera. La vaccinazione viene effettuata secondo le indicazioni epidemiche. Un vaccino contenente 8-10 vibrioni per 1 ml viene iniettato sotto la pelle, la prima volta 1 ml, la seconda volta (dopo 7-10 giorni) 1,5 ml. Ai bambini di età compresa tra 2 e 5 anni vengono somministrati 0,3 e 0,5 ml, 5-10 anni - 0,5 e 0,7 ml, 10-15 anni - 0,7-1 ml, rispettivamente. Il tossoide colerogeno viene somministrato una volta all'anno rigorosamente sotto la pelle sotto l'angolo della scapola. La rivaccinazione viene effettuata secondo le indicazioni epidemiche non prima di 3 mesi dopo l'immunizzazione primaria.

Gli adulti necessitano di 0,5 ml del farmaco (per la rivaccinazione anche 0,5 ml), i bambini dai 7 ai 10 anni - 0,1 e 0,2 ml rispettivamente, 11-14 anni - 0,2 e 0,4 ml, 15-17 anni - 0,3 e 0,5 ml. Il certificato internazionale di vaccinazione contro il colera è valido per 6 mesi dopo la vaccinazione o la rivaccinazione.

Patogenesi del colera

Il punto di ingresso dell’infezione è il tratto digestivo. La malattia si sviluppa solo quando gli agenti patogeni superano la barriera gastrica (questo di solito si osserva nel periodo di secrezione basale, quando il pH del contenuto gastrico è vicino a 7), raggiungono l'intestino tenue, dove iniziano a moltiplicarsi intensamente e secernono esotossina. L'enterotossina o i colerogeni determinano l'insorgenza delle principali manifestazioni del colera. La sindrome del colera è associata alla presenza di due sostanze in questo vibrio: una proteina enterotossina - colerageno (esotossina) e neuraminidasi. Il colerogeno si lega a uno specifico recettore degli enterociti: il ganglioside. Sotto l'azione della neuraminidasi, si forma un recettore specifico dai gangliosidi. Il complesso recettoriale specifico del colerageno attiva l'adenilato ciclasi, che avvia la sintesi di cAMP.

L'adenosina trifosfato regola la secrezione di acqua ed elettroliti dalla cellula nel lume intestinale attraverso una pompa ionica. Di conseguenza, la mucosa dell'intestino tenue inizia a secernere un'enorme quantità di fluido isotonico, che non ha il tempo di essere assorbito nell'intestino crasso: si sviluppa la diarrea isotonica. Con 1 litro di feci l'organismo perde 5 g di cloruro di sodio, 4 g di bicarbonato di sodio, 1 g di cloruro di potassio. L'aggiunta del vomito aumenta il volume dei liquidi persi.

Di conseguenza, il volume del plasma diminuisce, il volume del sangue circolante diminuisce e si addensa. Il fluido viene ridistribuito dallo spazio interstiziale a quello intravascolare. Si verificano disturbi emodinamici e disturbi del microcircolo, con conseguente shock da disidratazione e insufficienza renale acuta. Si sviluppa acidosi metabolica, che è accompagnata da convulsioni. L'ipokaliemia provoca aritmia, ipotensione, alterazioni del miocardio e atonia intestinale.

Quadro clinico (sintomi) del colera

Periodo di incubazione da alcune ore a 5 giorni, più spesso 2-3 giorni.

Classificazione del colera

In base alla gravità delle manifestazioni cliniche, si distinguono forme di colera cancellate, lievi, moderate, gravi e molto gravi, determinate dal grado di disidratazione.

IN E. Pokrovsky identifica i seguenti gradi di disidratazione:
· I grado, quando i pazienti perdono un volume di liquidi pari all'1–3% del peso corporeo (forme cancellate e lievi);
· II grado: le perdite raggiungono il 4–6% (forma moderata);
· III grado - 7–9% (grave);
· IV grado di disidratazione con una perdita superiore al 9% corrisponde ad un decorso molto grave del colera.

Attualmente, il grado I di disidratazione si verifica nel 50-60% dei pazienti, II nel 20-25%, III nell'8-10%, IV nell'8-10% (Tabella 17-10).

Tabella 17-10. Valutare la gravità della disidratazione negli adulti e nei bambini

Cartello	Grado di disidratazione, % di perdita di peso corporeo
	usurato e leggero	gravità moderata	pesante	molto pesante
	1–3	4–6	7–9	10 o più
Sedia	Fino a 10 volte	Fino a 20 volte	Più di 20 volte	Nessuna fattura
Vomito	Fino a 5 volte	Fino a 10 volte	Fino a 20 volte	Ripetuto (indomabile)
Sete	Debole	Moderatamente espresso	Espresso bruscamente	Insaziabile (o incapace di bere)
Diuresi	Norma	Ridotto	Oliguria	Anuria
Convulsioni	NO	Muscoli del polpaccio, a breve termine	Di lunga durata e doloroso	Clonica generalizzata
Stato	Soddisfacente	Moderare	Pesante	Molto pesante
Bulbi oculari	Norma	Norma	Affondato	Bruscamente affondato
Mucose della bocca, lingua	Bagnato	Secco	Asciutto	Secco, bruscamente iperemico
Respiro	Norma	Norma	Tachipnea moderata	Tachipnea
Cianosi	NO	Triangolo nasolabiale	Acrocianosi	Bruscamente espresso, diffuso
Turgore della pelle	Norma	Norma	Diminuito (la plica cutanea si raddrizza >1 s)	Fortemente ridotto (la plica cutanea si raddrizza >2 s)
Impulso	Norma	Fino a 100 al minuto	Fino a 120 giri al minuto	Oltre 120 al minuto, filiformi
PSsis., mm Hg.	Norma	Fino a 100	60–100	Meno di 60
pH del sangue	7,36–7,40	7,36–7,40	7,30–7,36	Meno di 7,3
Suono vocale	Salvato	Salvato	Raucedine di voce	Afonia
Densità relativa del plasma	Norma (fino a 1025)	1026–1029	1030–1035	1036 o più
Ematocrito,%	Normale (40-46%)	46–50	50–55	Oltre 55

Principali sintomi e dinamiche del loro sviluppo

La malattia esordisce in modo acuto, senza febbre o fenomeni prodromici.

I primi segni clinici sono un improvviso bisogno di defecare e il passaggio di feci molli o inizialmente acquose.

Successivamente, questi impulsi imperativi si ripetono. Le feci perdono il loro carattere fecale e spesso hanno l'aspetto dell'acqua di riso: traslucide, di colore bianco torbido, talvolta con scaglie grigie galleggianti, inodore o con odore di acqua dolce. Il paziente nota brontolio e disagio nella regione ombelicale.

Nei pazienti con forma lieve di colera la defecazione viene ripetuta non più di 3-5 volte al giorno, la salute generale rimane soddisfacente, le sensazioni di debolezza, sete e secchezza delle fauci sono minori. La durata della malattia è limitata a 1-2 giorni.

Per gravità moderata(disidratazione di secondo grado) la malattia progredisce, la diarrea è accompagnata da vomito, con frequenza crescente. Il vomito ha lo stesso aspetto di acqua di riso delle feci. È tipico che il vomito non sia accompagnato da alcuna tensione o nausea. Con l'aggiunta del vomito, l'esicosi progredisce rapidamente. La sete diventa dolorosa, la lingua è secca, con un “rivestimento gessoso”, la pelle, le mucose degli occhi e l'orofaringe diventano pallide, il turgore della pelle diminuisce. Le feci sono fino a 10 volte al giorno, abbondanti e il volume non diminuisce, ma aumenta. Si verificano crampi singoli dei muscoli del polpaccio, delle mani, dei piedi, dei muscoli masticatori, cianosi instabile delle labbra e delle dita e raucedine della voce.

Si sviluppano tachicardia moderata, ipotensione, oliguria e ipokaliemia.

La malattia in questa forma dura 4-5 giorni.

Forma grave di colera(III grado di disidratazione) è caratterizzato da segni pronunciati di esicosi dovuti a feci abbondanti (fino a 1-1,5 litri per movimento intestinale), che diventano tali fin dalle prime ore della malattia, e allo stesso vomito abbondante e ripetuto. I pazienti sono infastiditi da spasmi dolorosi dei muscoli degli arti e dell'addome, che, con il progredire della malattia, passano da rari clonici a frequenti e addirittura cedono il posto a spasmi tonici. La voce è debole, sottile, spesso appena udibile. Il turgore della pelle diminuisce, la pelle piegata non si raddrizza per molto tempo. La pelle delle mani e dei piedi diventa rugosa (“mano della lavandaia”). Il viso assume l'aspetto caratteristico del colera: lineamenti affilati, occhi infossati, cianosi delle labbra, padiglioni auricolari, lobi delle orecchie e naso.

Quando si palpa l'addome, vengono determinati la trasfusione di liquidi attraverso l'intestino e il suono degli schizzi di liquidi. La palpazione è indolore. Appare la tachipnea, la tachicardia aumenta a 110-120 al minuto. Il polso è debolmente riempito ("filiforme"), i suoni cardiaci sono ovattati, la pressione sanguigna scende progressivamente sotto i 90 mm Hg, prima massimo, poi minimo e polso. La temperatura corporea è normale, la minzione diminuisce e presto si ferma. L'ispessimento del sangue è moderato. Gli indicatori di densità plasmatica relativa, indice di ematocrito e viscosità del sangue sono al limite superiore del normale o moderatamente aumentati. Ipokaliemia pronunciata del plasma e degli eritrociti, ipocloremia, moderata ipernatriemia compensatoria del plasma e degli eritrociti.

Forma molto grave di colera(precedentemente chiamata algida) è caratterizzata dallo sviluppo rapido e improvviso della malattia, che inizia con movimenti intestinali massicci e continui e vomito abbondante. Dopo 3-12 ore, il paziente sviluppa una grave condizione algida, caratterizzata da una diminuzione della temperatura corporea a 34-35,5 °C, disidratazione estrema (i pazienti perdono fino al 12% del peso corporeo - disidratazione di IV grado), mancanza di respiro del respiro, anuria e disturbi emodinamici del tipo shock ipovolemico. Quando i pazienti vengono ricoverati in ospedale, sviluppano la paresi dei muscoli dello stomaco e dell'intestino, a seguito della quale i pazienti smettono di vomito (sostituito da singhiozzo convulsivo) e diarrea (ano aperto, libero flusso di "acqua intestinale" dall'ano con una leggera pressione sulla parete addominale anteriore). Diarrea e vomito si ripresentano durante o dopo la reidratazione. I pazienti sono in uno stato di prostrazione. La respirazione è frequente, superficiale e in alcuni casi si osserva la respirazione di Kussmaul.

Il colore della pelle in questi pazienti acquisisce una tinta cenere (cianosi totale), compaiono "occhiali scuri intorno agli occhi", gli occhi sono infossati, la sclera è opaca, lo sguardo non batte ciglio e non c'è voce. La pelle è fredda e appiccicosa al tatto, si piega facilmente e non si raddrizza per molto tempo (a volte entro un'ora) ("piega del colera").

Le forme gravi si osservano più spesso all'inizio e al culmine dell'epidemia. Alla fine dell'epidemia e durante il periodo interepidemico predominano le forme lievi e cancellate, indistinguibili dalle forme di diarrea di altre eziologie. Nei bambini sotto i 3 anni il colera è più grave: tollerano meno bene la disidratazione. Inoltre, i bambini subiscono danni secondari al sistema nervoso centrale: si osservano adinamia, convulsioni cloniche, disturbi della coscienza e persino lo sviluppo del coma. È difficile determinare il grado iniziale di disidratazione nei bambini. In tali casi, non è possibile fare affidamento sulla densità relativa del plasma a causa dell'ampio volume extracellulare di fluido. È quindi consigliabile pesare i pazienti al momento del ricovero per determinare in modo più affidabile il loro grado di disidratazione. Il quadro clinico del colera nei bambini presenta alcune caratteristiche: la temperatura corporea spesso aumenta, l'apatia, l'adinamia e la tendenza alle convulsioni epilettiformi dovute al rapido sviluppo dell'ipokaliemia sono più pronunciate.

La durata della malattia varia da 3 a 10 giorni, le sue successive manifestazioni dipendono dall'adeguatezza del trattamento sostitutivo con elettroliti.

Complicazioni del colera

A causa di disturbi dell'emostasi e della microcircolazione nei pazienti di età avanzata, si osservano infarto miocardico, trombosi mesenterica e insufficienza circolatoria cerebrale acuta. È possibile la flebite (durante il cateterismo venoso) e la polmonite si verifica spesso nei pazienti gravemente malati.

Diagnosi di colera

Diagnosi clinica

La diagnosi clinica in presenza di dati epidemiologici e di un quadro clinico caratteristico (esordio della malattia con diarrea seguita da vomito, assenza di dolore e febbre, natura del vomito) non è complicata, tuttavia, forme lievi e cancellate del la malattia, soprattutto i casi isolati, sono spesso visibili. In queste situazioni, la diagnosi di laboratorio è fondamentale.

Diagnostica di laboratorio specifica e non specifica

Il metodo principale e decisivo per la diagnosi di laboratorio del colera è l'esame batteriologico. Come materiale vengono utilizzati feci e vomito; le feci vengono esaminate per rilevare la presenza di vibrio; Dalle persone morte di colera viene prelevata una sezione legata dell'intestino tenue e della cistifellea.

Quando si effettua uno studio batteriologico, devono essere rispettate tre condizioni: · materiale di coltura del paziente il più rapidamente possibile (Vibrio cholerae persiste nelle feci per un breve periodo di tempo); · i contenitori in cui viene prelevato il materiale non devono essere disinfettati con prodotti chimici e non devono contenerne tracce, poiché il Vibrio cholerae è ad essi molto sensibile; · escludere la possibilità di contaminazione e infezione altrui.

Il materiale dovrà essere consegnato al laboratorio entro le prime 3 ore; se ciò non è possibile, utilizzare mezzi conservanti (acqua peptonata alcalina, ecc.).

Il materiale viene raccolto in singoli recipienti, lavati da soluzioni disinfettanti, sul fondo dei quali vengono posti un recipiente più piccolo o dei fogli di carta forno, disinfettati mediante bollitura. Al momento della spedizione il materiale viene riposto in un contenitore metallico e trasportato in un apposito veicolo con accompagnatore.

Ogni campione è provvisto di un'etichetta indicante il nome e cognome del paziente, il nome del campione, il luogo e l'ora del prelievo, la diagnosi prevista e il nome della persona che ha prelevato il materiale. In laboratorio, il materiale viene inoculato su terreni nutritivi liquidi e solidi per isolare e identificare una coltura pura.

I risultati dell'analisi rapida si ottengono dopo 2-6 ore (risposta indicativa), dell'analisi accelerata - dopo 8-22 ore (risposta preliminare), dell'analisi completa - dopo 36 ore (risposta finale).

I metodi sierologici hanno un valore ausiliario e possono essere utilizzati principalmente per la diagnosi retrospettiva. A questo scopo si può utilizzare la microagglutinazione in contrasto di fase, RNGA, ma è preferibile determinare il titolo degli anticorpi vibriocidi o delle antitossine (gli anticorpi del colesterolo vengono determinati mediante ELISA o metodo immunofluorescente).

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale viene effettuata con altre infezioni che causano diarrea. Le caratteristiche differenziali sono riportate nella tabella. 17-11.

Tabella 17-11. Diagnosi differenziale del colera

Segni epidemiologici e clinici	Forma nosologica
	colera	PTI	dissenteria	diarrea virale	diarrea del viaggiatore
Contingente	Residenti di regioni endemiche e visitatori da esse	Nessun dettaglio	Nessun dettaglio	Nessun dettaglio	Turisti nei paesi in via di sviluppo con climi caldi
Dati epidemiologici	Bere acqua non disinfettata, lavare frutta e verdura al suo interno, nuotare in acque inquinate, entrare in contatto con una persona malata	Consumo di prodotti alimentari preparati e conservati in violazione delle norme igieniche	Contatto con una persona malata, consumo di prodotti principalmente a base di acido lattico, violazione dell'igiene personale	Contatto con il paziente	Consumo di acqua, cibo acquistato dai venditori ambulanti
Focalità	Spesso sulla base di caratteristiche epidemiologiche generali	Spesso tra coloro che hanno utilizzato lo stesso prodotto sospetto	Possibile tra le persone da contattare che hanno consumato il prodotto sospetto	Spesso tra le persone di contatto	Possibile in base alle caratteristiche epidemiologiche generali
Primi sintomi	Diarrea	Dolore epigastrico, vomito	Dolore addominale, feci molli	Dolore epigastrico, vomito	Dolore epigastrico, vomito
Sintomi successivi	Vomito	Diarrea	Tenesmo, falsi impulsi	Diarrea	Diarrea
Febbre, intossicazione	Nessuno	Spesso, contemporaneamente alla sindrome dispeptica o prima di essa	Spesso, contemporaneamente o prima della sindrome dispeptica	Spesso moderatamente espresso	Caratteristico, contemporaneamente alla sindrome dispeptica
Carattere della sedia	Senza calcio, acquoso, senza odore caratteristico	Fecale, liquido, maleodorante	Fecale o non fecale (“sputato rettale”) con muco e sangue	Fecale, liquido, schiumoso, dall'odore acido	Feci liquide, spesso con muco
Stomaco	Gonfio, indolore	Gonfiore, dolore all'epi- e al mesogastrio	Retratto, doloroso nella regione iliaca sinistra	Gonfiore, leggermente doloroso	Moderatamente doloroso
Disidratazione	II-IV gradi	I-III gradi	Possibilmente I-II gradi	I-III gradi	I-II gradi

Un esempio di formulazione diagnostica

A 00.1. Colera (coprocoltura di Vibrio eltor), decorso grave, disidratazione di terzo grado.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Tutti i pazienti affetti da colera o sospettati di averlo sono soggetti a ricovero ospedaliero obbligatorio.

Trattamento del colera

Modalità. Dieta per il colera

Non è richiesta alcuna dieta speciale per i pazienti affetti da colera.

Terapia farmacologica

Principi di base della terapia: · sostituzione della perdita di liquidi e ripristino della composizione elettrolitica del corpo; · impatto sull'agente patogeno.

Il trattamento deve iniziare entro le prime ore dall'esordio della malattia.

Agenti patogeni

La terapia comprende la reidratazione primaria (restituzione delle perdite di acqua e sale prima del trattamento) e la reidratazione compensativa correttiva (correzione delle perdite continue di acqua ed elettroliti). La reidratazione è considerata una misura di rianimazione. Al pronto soccorso, durante i primi 5 minuti, è necessario misurare la frequenza cardiaca del paziente, la pressione sanguigna, il peso corporeo, prelevare il sangue per determinare l'ematocrito o la densità relativa del plasma sanguigno, il contenuto di elettroliti, lo stato acido-base, il coagulogramma e quindi iniziare a iniettare soluzioni saline.

Il volume delle soluzioni somministrate agli adulti viene calcolato utilizzando le seguenti formule.

La formula di Cohen: V = 4 (o 5) × P × (Ht 6 – Htн), dove V è il deficit di liquidi determinato (ml); P - peso corporeo del paziente (kg); Ht 6 - ematocrito del paziente; Htн - ematocrito normale; 4 è il coefficiente per una differenza di ematocrito fino a 15 e 5 per una differenza superiore a 15.

Formula di Phillips: V = 4(8) × 1000 × P × (X – 1,024), dove V è il deficit di liquidi determinato (ml); P - peso corporeo del paziente (kg); X è la densità relativa del plasma del paziente; 4 è il coefficiente per la densità plasmatica di un paziente fino a 1.040 e 8 per una densità superiore a 1.041.

In pratica, il grado di disidratazione e, di conseguenza, la percentuale di perdita di peso corporeo vengono solitamente determinati secondo i criteri sopra presentati. La cifra risultante viene moltiplicata per il peso corporeo per ottenere il volume della perdita di liquidi. Ad esempio, peso corporeo 70 kg, disidratazione di grado III (8%). Pertanto il volume delle perdite è di 70.000 g 0,08 = 5600 g (ml).

Le soluzioni poliioniche, preriscaldate a 38–40 °C, vengono somministrate per via endovenosa ad una velocità di 80–120 ml/min al II–IV grado di disidratazione. Per il trattamento vengono utilizzate varie soluzioni poliioniche. I più fisiologici sono Trisol® (5 g di cloruro di sodio, 4 g di bicarbonato di sodio e 1 g di cloruro di potassio); acesol® (5 g di cloruro di sodio, 2 g di acetato di sodio, 1 g di cloruro di potassio per 1 litro di acqua apirogena); Chlosol® (4,75 g di cloruro di sodio, 3,6 g di acetato di sodio e 1,5 g di cloruro di potassio per 1 litro di acqua apirogena) e soluzione Laktasol® (6,1 g di cloruro di sodio, 3,4 g di lattato di sodio, 0,3 g di bicarbonato di sodio, 0,3 g cloruro di potassio, 0,16 g di cloruro di calcio e 0,1 g di cloruro di magnesio per 1 litro di acqua apirogena).

La reidratazione primaria a getto viene effettuata mediante cateterizzazione delle vene centrali o periferiche. Dopo aver reintegrato le perdite, aumentato la pressione sanguigna ai valori fisiologici, ripristinato la diuresi e fermato le convulsioni, la velocità di infusione viene ridotta al livello richiesto per compensare le perdite continue. La somministrazione delle soluzioni è fondamentale nel trattamento di pazienti gravemente malati. Di norma, 15-25 minuti dopo l'inizio della somministrazione, iniziano a essere determinati il ​​polso e la pressione sanguigna e dopo 30-45 minuti la mancanza di respiro scompare, la cianosi diminuisce, le labbra diventano più calde e appare una voce. Dopo 4-6 ore, le condizioni del paziente migliorano in modo significativo e inizia a bere da solo. Ogni 2 ore è necessario monitorare l'ematocrito nel sangue del paziente (o la densità relativa del plasma sanguigno), nonché il contenuto degli elettroliti nel sangue per correggere la terapia infusionale.

È un errore somministrare grandi quantità di soluzione di glucosio® al 5%: ciò non solo non elimina la carenza di elettroliti, ma, al contrario, ne riduce la concentrazione nel plasma. Non sono inoltre indicate le trasfusioni di sangue e i sostituti del sangue. È inaccettabile utilizzare soluzioni colloidali per la terapia di reidratazione, poiché contribuiscono allo sviluppo della disidratazione intracellulare, dell'insufficienza renale acuta e della sindrome da shock polmonare.

La reidratazione orale è necessaria per i pazienti affetti da colera che non vomitano.

Il comitato di esperti dell'OMS raccomanda la seguente composizione: 3,5 g di cloruro di sodio, 2,5 g di bicarbonato di sodio, 1,5 g di cloruro di potassio, 20 g di glucosio, 1 litro di acqua bollita (soluzione di oralite). L'aggiunta di glucosio® favorisce l'assorbimento di sodio e acqua nell'intestino. Gli esperti dell'OMS hanno proposto anche un'altra soluzione di reidratazione, in cui il bicarbonato viene sostituito da un citrato di sodio più stabile (Rehydran®).

In Russia è stato sviluppato il farmaco glucosolan®, identico alla soluzione salina di glucosio dell'OMS.

La terapia con sale marino viene interrotta dopo la comparsa di feci fecali in assenza di vomito e predominanza della quantità di urina sulla quantità di feci nelle ultime 6-12 ore.

Terapia etiotropica

Gli antibiotici sono un ulteriore mezzo terapeutico; non influenzano la sopravvivenza dei pazienti, ma accorciano la durata delle manifestazioni cliniche del colera e accelerano la pulizia dell'agente patogeno dal corpo. I farmaci e i regimi raccomandati per il loro utilizzo sono presentati nella tabella. 17-12, 17-13. Usa uno dei farmaci elencati.

Tabella 17-12. Schemi di un ciclo di cinque giorni di farmaci antibatterici per il trattamento di pazienti affetti da colera (grado di disidratazione I-II, assenza di vomito) sotto forma di compresse

Una droga	Dose singola, g		Dose media giornaliera, g	Dose del corso, g
Doxiciclina	0,2	1	0,2	1
Cloramfenicolo (cloramfenicolo®)	0,5	4	2	10
Lomefloxacina	0,4	1	0,4	2
Norfloxacina	0,4	2	0,8	4
Ofloxacina	0,2	2	0,4	2
Pefloxacina	0,4	2	0,8	4
Rifampicina + trimetoprim	0,3 0,8	2	0,6 0,16	3 0,8
Tetraciclina	0,3	4	1,2
	0,16 0,8	2	0,32 1,6	1,6 8
Ciprofloxacina	0,25	2	0,5	2,5

Tabella 17-13. Schemi per un ciclo di 5 giorni di farmaci antibatterici per il trattamento di pazienti con colera (presenza di vomito, grado di disidratazione III-IV), somministrazione endovenosa

Una droga	Dose singola, g	Frequenza di applicazione, al giorno	Dose media giornaliera, g	Dose del corso, g
Amikacina	0,5	2	1,0	5
Gentamicina	0,08	2	0,16	0,8
Doxiciclina	0,2	1	0,2	1
Kanamicina	0,5	2	1	5
Cloramfenicolo (cloramfenicolo®)	1	2	2	10
Ofloxacina	0,4	1	0,4	2
Sizomicina	0,1	2	0,2	1
Tobramicina	0,1	2	0,2	1
Trimetoprim + sulfametossazolo	0,16 0,8	2	0,32 1,6	1,6 8
Ciprofloxacina	0,2	2	0,4	2

Esame clinico

I pazienti affetti da colera (portatori di vibrio) vengono dimessi dopo la guarigione, il completamento della reidratazione e della terapia etiotropica e il ricevimento di tre risultati negativi dell'esame batteriologico.

Dopo la dimissione dagli ospedali, coloro che hanno sofferto di colera o di portatore di vibrione possono lavorare (studiare), indipendentemente dalla professione, sono iscritti ai dipartimenti territoriali di sorveglianza epidemiologica e agli ambulatori clinico-sanitari del luogo di residenza. L'osservazione del dispensario viene effettuata per 3 mesi.

Coloro che hanno avuto il colera sono soggetti ad esame batteriologico per il colera: nel primo mese l'esame batteriologico delle feci viene effettuato una volta ogni 10 giorni, poi una volta al mese.

Se viene rilevata la presenza di vibrio nei convalescenti, vengono ricoverati in ospedale per il trattamento in un ospedale per malattie infettive, dopo di che viene ripresa l'osservazione dispensatoria.

Coloro che hanno avuto il colera o sono portatori del vibrione vengono rimossi dalla registrazione nel dispensario se i vibrioni del colera non vengono isolati durante l'osservazione del dispensario.

Lezione sulle malattie infettive 4

ARGOMENTO: COLERA.

Il colera è un'infezione intestinale antroponotica acuta causata dal Vibrio cholerae e caratterizzata da diarrea acquosa seguita da vomito, sviluppo di disidratazione, demineralizzazione e acidosi.

Anche prima della nostra era furono descritti i segni caratteristici di questa malattia, che indicavano una rapida diffusione e un'elevata mortalità.

All'inizio del XIX secolo, quando le comunicazioni internazionali si diffusero, il colera si trasformò da malattia endemica del sud-est asiatico in patologia epidemica e pandemica.

Dal 1817 al 1926, 4,5 milioni di persone nel mondo soffrirono di colera, di cui 2 milioni morirono di colera.

In Russia durante questo periodo si verificarono 8 volte significative epidemie di colera. PI Čajkovskij morì di colera.

L'italiano Pacini fu il primo a descrivere l'agente eziologico della malattia e, indipendentemente da lui, il dottor Nedzvetsky.

Il contributo più significativo allo studio dell'agente patogeno è stato dato da Robert Koch. Ha isolato l'agente patogeno in coltura pura, ne ha descritto le proprietà e ha raccomandato i terreni per la coltivazione del vibrio. Nel 1906, lo scienziato tedesco Friedrich Gottlieb presso la stazione di quarantena di El Tor (penisola del Sinai) isolò il secondo agente eziologico del colera: il vibrio El Tor.

Attualmente stiamo vivendo la settima pandemia di colera. C'è stato un cambiamento nell'agente patogeno dal vibrio classico al vibrio El Tor. In questo caso, la malattia procede in modo relativamente benigno. La percentuale dei decessi è diminuita.

Un'altra caratteristica dell'ultima pandemia è che spesso permane il portatore di vibrione. Registrato in tutti i continenti. L'incidenza massima negli ultimi anni si registra nei paesi dell'America centrale e meridionale. Le epidemie di colera si sono diffuse nel tempo: il periodo di maggiore incidenza è diventato più lungo e sta lentamente diminuendo; non si registrano picchi di incidenza.

CARATTERISTICHE EZIOLOGICHE DELLA CAUSA DEL COLERA.

Esistono due tipi di agenti patogeni: il colera vibrio classico (biotipo del colera) e il biotipo del colera vibrio El Tor. Differiscono nelle proprietà biochimiche.

Morfologia: asta ricurva con flagello piuttosto lungo. Non formano spore o capsule. Gr (-), colorare bene con coloranti all'anilina. Può formare forme a L.

Caratteristiche di crescita: aerobi obbligati, ambiente ottimale - alcalino (pH 7,6 -9,0). Sui mezzi liquidi crescono sotto forma di una pellicola grigia o bluastra. Sono caratterizzati da una riproduzione molto rapida. Attività biochimica: può liquefare la gelatina, decomporre l'amido, ridurre i nitrati in nitriti. Il criterio biochimico più affidabile è la triade di Heiberg.

La triade di Heiberg è la capacità dei vibrioni del colera di scomporre mannosio e saccarosio e l'incapacità di fermentare l'arabinosio.

Struttura antigenica: hanno un antigene flagellare H (comune a tutti i vibrioni) e un antigene O somatico termostabile. Gli agenti causali del colera appartengono al sierogruppo O-1.

A seconda delle proprietà dell'antigene O, si distinguono 3 sierotipi: Agave, Inawa, Gikoshima.

Esistono vibrioni NAG che non vengono agglutinati dal siero O-1. Possono causare malattie diarroiche, ma in questo caso il colera non viene diagnosticato. Se la frequenza di escrezione dei vibrioni NAG aumenta in modo significativo, ciò indica un problema epidemico, inquinamento dei corpi idrici da parte delle acque reflue e tossigenicità.

I vibrioni secernono un'esotossina - i colerogeni - il fattore patogenetico più importante. Quando i corpi microbici vengono distrutti, vengono rilasciate endotossine.

Il terzo componente della tossicità è il fattore di permeabilità. Si tratta di gruppi di enzimi che aiutano ad aumentare la permeabilità della parete vascolare, delle membrane cellulari e promuovono l'azione dei colerogeni.

La stabilità nell’ambiente esterno è elevata. Nelle piscine d'acqua aperta durano diversi mesi; nelle feci bagnate durano fino a 250 giorni. Alla luce diretta del sole possono durare fino a 8 ore.

I disinfettanti distruggono rapidamente i vibrioni (preparati contenenti cloro in concentrazioni di 0,2-03 mg/l). Il riscaldamento a 56 gradi uccide i vibrioni in 30 minuti, facendoli bollire all'istante. I vibrioni sono sensibili alle soluzioni acide deboli e resistenti agli alcali. La tetraciclina e i nitrofurani hanno un effetto dannoso sul vibrio.

Epidemiologia del colera .

Questa è l'antroponosi. La fonte dell'infezione sono solo le persone. Gruppi di portatori di vibrio:

Pazienti con una tipica forma di colera, il massimo rilascio di vibrioni durante il decorso della malattia. La forma più pericolosa è quella grave, quando sono presenti enterite grave e vomito grave.

Pazienti con forma di colera subclinica o cancellata. Il quadro clinico è insignificante, ma il rilascio dell'agente patogeno e la diffusione dell'infezione sono significativi.

Convalescenti dopo una forma tipica o subclinica di colera - escretori di vibrazioni - convalescenti. Non ci sono più segni clinici, ma la liberazione dell'agente patogeno continua a lungo.

Carrozza sana transitoria. La malattia non si sviluppa, ma gli agenti patogeni possono essere rilevati nelle feci per molto tempo. Più tipico di El Tor.

Il meccanismo di infezione è oro-fecale.

Vie di distribuzione: idrica, alimentare, di contatto e domestica. La via di infezione più comune è l'acqua (bere, lavare verdure, frutta, verdura, nuotare). Dovrebbe essere tenuta presente l'infezione di crostacei, pesci, gamberetti e rane. In questi organismi il vibrione persiste a lungo. Mangiarli senza trattamento termico aumenta il rischio di sviluppare la malattia.

Stagionalità: estate-autunno. Durante questo periodo si consumano più liquidi e si fanno i bagni. L'aumento dell'assunzione di liquidi porta anche ad una diminuzione della concentrazione di acido cloridrico nel succo gastrico.

La ricettività è universale ed elevata. Nelle zone endemiche ad esserne colpiti sono soprattutto i bambini e gli anziani. Quando l'infezione viene introdotta in un nuovo luogo, la popolazione adulta è più spesso colpita (di solito uomini di età compresa tra 20 e 40 anni).

Fattori predisponenti:

gastrite anacida

infestazioni da elminti

alcune forme di anemia

gastrectomia

condizioni precancerose, ecc.

L’immunità è relativamente stabile, specie-specifica e antitossica. I casi ripetuti di colera sono rari.

PATOGENESI.

Dopo essere penetrati attraverso la bocca, alcuni vibrioni muoiono nello stomaco. Se ci sono fattori predisponenti, una maggiore assunzione di liquidi, i vibrioni penetrano nell'intestino. C'è un ambiente alcalino e un alto contenuto di peptoni (molte molecole proteiche e altri nutrienti). Ciò contribuisce alla riproduzione intensiva dei vibrioni. Il rilascio di esotossina e fattori di permeabilità porta alle principali manifestazioni cliniche.

Il colerogeno è l'innesco del processo patologico. L'azione dei colerogeni è assistita da un fattore di permeabilità: enzimi come la neuraminidasi. La neuraminidasi scompone le glicoproteine. La membrana degli enterociti contiene gangliosidi G e M. La modifica di questo ganglioside e la presenza stessa di colerogeni porta all'attivazione dell'enzima adenilato ciclasi. Ciò porta ad una maggiore sintesi di cAMP (la concentrazione negli enterociti aumenta di decine, centinaia di volte). Il cAMP è una sostanza regolatrice che modifica i flussi di liquidi. Normalmente, la funzione degli enterociti è quella di assorbire il fluido dal lume intestinale nella cellula. Un'elevata concentrazione di cAMP provoca la secrezione del fluido dalla cellula nel lume intestinale. Uno studio sul succo intestinale in questo caso mostra che 1 litro contiene 5 g di sale da cucina, 4 g di bicarbonato di sodio e 1 g di cloruro di potassio. Questo rapporto è molto importante per il trattamento. Il rapporto degli elettroliti in 1 litro di succo intestinale da 5 a 4 a 1 può essere somministrato per via endovenosa o somministrato per via orale insieme agli zuccheri. Gli zuccheri favoriscono l'assorbimento degli elettroliti. Poiché si perde molto liquido, si sviluppa ipovolemia (diminuzione del volume del sangue). La viscosità del sangue aumenta. Si sviluppa insufficienza vascolare. Mancanza di ossigeno nei tessuti. A causa della mancanza di ossigeno, il metabolismo viene interrotto e si sviluppa acidosi. Successivamente, gravi disturbi metabolici possono portare alla necrosi dei tubuli renali. Gli elettroliti se ne vanno con l'acqua. La perdita più significativa di potassio. L'ipokaliemia porta allo sviluppo di debolezza muscolare e i singoli gruppi muscolari possono contrarsi in modo incoordinato, il che porta alla comparsa di una sindrome convulsiva.

ANATOMIA PATOLOGICA.

Il quadro più dettagliato dei cambiamenti patologici è stato descritto da Pirogov. Indicando che i muscoli sono in uno stato di pronunciato rigor mortis N.K. Rosenberg descrisse la sindrome del rivoltamento di un cadavere a causa del tono muscolare (alcuni muscoli sono rilassati, altri contratti). Caratteristica è la rugosità della pelle: la "mano della lavandaia". La contrazione muscolare convulsa porta alla postura di un pugile e di uno schermidore (i muscoli sono chiaramente tesi). All'autopsia non si avverte odore pungente di cadavere. La putrefazione arriva tardi. Il tessuto sottocutaneo è denso. I vasi sanguigni sono semivuoti e contengono sangue rosso viscoso. Pirogov lo descrive come un sintomo di “gelatina di lamponi”. Cambiamenti distrofici nel miocardio, nel fegato e nei reni.

Dopo l'autopsia, nell'intestino viene trovata una grande quantità di contenuto liquido. L'esame microscopico della parete intestinale rivela segni di infiammazione essudativa, ma non si riscontrano desquamazione dell'epitelio e ulcere. Ciò consente di distinguere l'enterite del colera dalla salmonella e altre enteriti.

Il periodo di incubazione dura 1-5 giorni. Per questo periodo (5 giorni) è imposta la quarantena. Periodi della malattia:

Enterite da colera

Gastroenterite (vomito)

Periodo algido: una violazione della microcircolazione porta al fatto che la pelle diventa fredda.

Opzioni per lo sviluppo della malattia:

Il recupero avviene quando la funzione protettiva del corpo è sufficientemente pronunciata.

Quando un gran numero di microbi entra nel corpo e la funzione protettiva non è sufficientemente espressa, si sviluppa la forma asfittica del colera, cioè insufficienza respiratoria, disturbo dell'attività nervosa centrale (coma) e infine la morte.

Classificazione dell'accademico Pokrovsky (in base al grado di disidratazione):

1 - il deficit di peso corporeo del paziente è dell'1-3%

2 - deficit 4-6%

3 - deficit 7-9%

4 - 10% o più. Il quarto grado è lo shock da disidratazione ipovolemica.

Si notano anche forme tipiche e atipiche della malattia. Le forme tipiche sono quando c'è enterite, seguita da gastrite e c'è disidratazione.

Una forma atipica, quando i cambiamenti sono minori, cancellati, la disidratazione praticamente non si sviluppa. Anche forme pronunciate come il colera fulminante e secco (grave disidratazione, ma senza diarrea frequente, c'è grave ipokaliemia, paresi intestinale, liquido nella cavità pleurica) sono considerate atipiche.

L'esordio della malattia è acuto. Il primo sintomo sono le feci molli. Gli stimoli sono imperativi. Caratteristiche della sindrome da diarrea:

La temperatura non aumenta (l'aumento massimo della temperatura il primo giorno è 37,2 -37,5)

Non esiste la sindrome del dolore.

Le prime porzioni di feci sono di natura semiformata, e successivamente perdono il loro carattere fecale, non ci sono impurità, le feci ricordano l'aspetto dell'acqua di riso (biancastre, a volte con una sfumatura giallastra, con scaglie, feci acquose). Successivamente si verifica il vomito. Il primo periodo è il periodo dell'enterite. Dopo alcune ore, a volte dopo 12 - 24 ore, si verifica il vomito (una manifestazione di gastrite). Come risultato di manifestazioni di gastroenterite, si verificano rapidamente disidratazione e demineralizzazione. La perdita di liquidi porta a ipovolemia e la perdita di sali porta a convulsioni. Molto spesso questi sono i muscoli delle mani, dei piedi, dei muscoli masticatori e dei muscoli della parte inferiore della gamba.

Con un decorso sfavorevole della malattia, la frequenza delle feci aumenta, la pressione sanguigna diminuisce, si osserva una forte tachicardia, appare una cianosi diffusa, il turgore della pelle e l'elasticità diminuiscono e si nota il sintomo della "mano della lavandaia". L'ipovolemia porta ad una diminuzione della diuresi. Si sviluppa oligouria e successivamente anuria.

Con lo sviluppo dello shock ipovolemico (disidratazione di grado 4), si osserva cianosi diffusa. I tratti del viso diventano più nitidi, i bulbi oculari affondano profondamente e il viso stesso esprime sofferenza. Questa è chiamata facies colerica. La voce è inizialmente debole, tranquilla, per poi scomparire (afonia) con 3-4 gradi di disidratazione.

La temperatura corporea al culmine della malattia scende a 35-34 gradi.

Nei casi più gravi della malattia, i suoni cardiaci non possono essere uditi, la pressione sanguigna non può essere determinata e la mancanza di respiro aumenta fino a 60 respiri al minuto. I muscoli accessori sono coinvolti nell'atto della respirazione. La difficoltà di respirazione è causata anche da spasmi muscolari, compreso il diaframma. La contrazione convulsiva del diaframma spiega il singhiozzo in questi pazienti.

Periodo terminale: la coscienza viene rapidamente persa e i pazienti muoiono in coma.

Ematogramma

Peso specifico del sangue			2° grado	3° grado	4° grado
Ematocrito,%

Diagnosi della malattia.

Viene preso in considerazione un complesso di dati soggettivi, tra cui la storia epidemiologica, la dinamica della malattia, il passaggio da enterite a gastroenterite e la rapida disidratazione.

Esame obiettivo: diminuzione del turgore, elasticità cutanea, controllo della pressione arteriosa, controllo della diuresi.

DIAGNOSTICA DI LABORATORIO:

indicatori principali: gravità specifica del plasma sanguigno, controllo dell'ematocrito, elettroliti

diagnostica specifica:

microscopia delle feci - un tipo caratteristico di agenti patogeni (situati in parallelo sotto forma di banchi di pesci, mobili). Ciò consente di effettuare una diagnosi preliminare.

Uno studio classico prevede nella prima fase l'inoculazione con acqua peptonata alcalina all'1%, seguita dalla rimozione della pellicola e dall'esecuzione di una reazione di agglutinazione dettagliata con siero anticolera 0-1. Quando si ottiene una reazione positiva con il siero O-1, viene eseguita una reazione di agglutinazione standard con i sieri Inaba e Agave. Ciò consente di determinare il sierotipo.

Determinazione del biotipo vibrio (classico o El Tor). I fagi utilizzati sono (tipo) fago El-Tor 2 e fago Inkerdzhi 4. Biotipo classico, quando viene esposta la lisabilità ai fagi Inkerdzhi. El Tor, quando i vibrioni vengono lisati dai fagi El Tor2.

METODI DIAGNOSTICI ACCELERATI.

1. Metodo di macroagglutinazione dei vibrioni dopo crescita su acqua peptonica (risposta dopo 4 ore)

2. Metodo di microagglutinazione per l'immobilizzazione del vibrione. Quando viene aggiunto il siero, i vibrioni perdono la loro mobilità (immobilizzarsi). Rispondi in pochi minuti.

3. Metodo degli anticorpi fluorescenti (in presenza di un microscopio a fluorescenza). Rispondi entro 2 ore.

Metodi sierologici: rilevamento di anticorpi vibrocidi e antitossici. Questi metodi sono di minore importanza.

DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE.

Viene effettuato con salmonellosi, infezioni tossiche alimentari, escherichiosi, campilobatteriosi.

È necessario il ricovero ospedaliero. I casi richiedono la segnalazione all’OMS.

Nella prima fase - terapia patogenetica: rifornimento della perdita di liquidi - reidratazione, eseguita in due fasi:

Reidratazione primaria - a seconda del grado di disidratazione (per una persona di 70 kg, disidratazione di grado 4 (10%) - vengono trasfusi 7 litri)

Correzione delle perdite in corso (quelle che già si verificano in clinica).

La reidratazione primaria viene effettuata mediante somministrazione endovenosa di liquido in 2-3 vene. Utilizzare la soluzione Philips 1 o la soluzione Trisol. È necessario riscaldare queste soluzioni ad una temperatura di 37 gradi. Anche se si verificano reazioni pirogeniche in risposta alla somministrazione di soluzioni, è necessaria un'ulteriore somministrazione sotto forma di pipolfen, difenidramina e ormoni.

Dopo la reidratazione primaria, quando la salute migliora, la pressione sanguigna aumenta, la diuresi passa alla soluzione Phillips 2 o alla soluzione disol (cloruro di sodio a bicarbonato da 6 a 4, senza cloruro di potassio), poiché durante la reidratazione primaria si sviluppa iperkaliemia).

Durante le prime ore in clinica, il liquido viene somministrato per via endovenosa (ad una velocità di 1-2 litri all'ora). Successivamente, la frequenza delle gocce diventa normale: 60-120 al minuto.

Malattia lieve: viene utilizzata la reidratazione orale (reidrolo, glucosoran). Farmaci specifici: tetracicline. Le tetracicline vengono prescritte 300 mg 4 volte al giorno. Il corso del trattamento è di 5 giorni.

Levomicetina - 500 mg 4 volte al giorno. Se questi farmaci non hanno alcun effetto, puoi ottenere un buon effetto con la doxiciclina (tetraciclina semisintetica). Il primo giorno 1 compressa. 2 volte al giorno. Per i giorni 2-3-4, 1 compressa. 1 volta al giorno. Compresse 0.1.

Esistono studi che indicano un buon effetto della furadonina alla dose di 0,1 4 volte al giorno. È necessario includere nella dieta alimenti ricchi di potassio (albicocche secche, ecc.).

La terapia antibatterica è prescritta per via orale. Se il paziente presenta una grave gastroenterite e vomito, la terapia orale sarà inefficace. La levomicetina succinato 1 g viene prescritta 3 volte al giorno per via intramuscolare.

I pazienti vengono dimessi dopo la guarigione e dopo un triplice esame batteriologico delle feci. Lo studio viene effettuato 7 giorni dopo il trattamento con antibiotici tre volte con un intervallo di 24 ore (inoculazione in mezzi alcalini all'1%). Se si tratta di un contingente stabilito (medici, addetti ai lavori con i bambini, addetti alla ristorazione), è necessario ottenere una coltura biliare negativa.

TIPI DI OSPEDALI IMPIEGATI DURANTE UN'EPIDEMIA DI COLERA

Ospedale del colera - pazienti con diagnosi batteriologica confermata di colera.

Ospedale provvisorio - per pazienti con sindrome diarroica; la ricerca batteriologica non è stata ancora effettuata. Condurre uno studio batteriologico. Se c'è il colera vibrio, vengono trasferiti in un ospedale per il colera; se si tratta di salmonellosi, vengono trasferiti in un normale reparto di malattie infettive.

Ospedale di osservazione: tutte le persone di contatto vengono ricoverate in ospedale per 45 giorni. Vengono effettuate ricerche e osservazioni batteriologiche.

TATTICHE MEDICHE NEL RILEVARE UN PAZIENTE DI COLERA.

È vietato entrare o uscire dalla stanza in cui si trova il paziente.

Informare urgentemente il primario dell'istituzione della diagnosi preliminare di colera.

È vietato gettare feci e vomito nelle fogne.

Annotare le persone da contattare (a matita su un pezzo di carta in modo che non scolorisca durante la disinfezione).

Fornire cure di emergenza al paziente (recupero dallo shock).

Raccolta di feci e vomito per esame batteriologico.

Dovrebbero venire dal paziente un epidemiologo, un consulente su infezioni particolarmente pericolose e un rappresentante di un'istituzione medica che coordinerà le azioni.

Successivamente, il medico che ha identificato il paziente viene ricoverato in ospedale come contatto. È necessaria una chemioprofilassi urgente (anche prima dell'arrivo dei consulenti o di un epidemiologo).

PREVENZIONE

Esiste un vaccino e un tossoide colerogeno per produrre anticorpi contro il coleragene.

Definizione .

Il colera è una malattia infettiva acuta batterica antroponotica, particolarmente pericolosa, con un meccanismo di trasmissione fecale-orale, che si verifica con lo sviluppo di disidratazione e demineralizzazione a seguito di diarrea acquosa e vomito.

Informazioni storiche .

Il colera è conosciuto fin dall'antichità. Fino al 1817 il colera era una malattia endemica nel sud-est asiatico (nelle regioni del Gange e del Brahmaputra). Dal 1817 al 1926 il colera si diffuse oltre i focolai endemici con lo sviluppo di pandemie, accompagnate da devastanti epidemie della malattia in quasi tutti i continenti. Nel XIX secolo furono osservate grandi epidemie di colera con elevata mortalità. in molte regioni della Russia. L'agente eziologico del colera fu scoperto da E. Niedzwiecki nel 1872, ma non lo ottenne in coltura pura. Nel 1883, R. Koch studiò in dettaglio, descrisse l'agente eziologico della malattia, isolò il classico Vibrio del colera in coltura pura e dimostrò la via dell'acqua dell'infezione. Nel 1906, F. Gottschlicht presso la stazione di quarantena di El Tor (nel Sinai) isolò un altro tipo di vibrio: il vibrio El Tor. Dal 1926 al 1960 il colera è stato nuovamente osservato principalmente nelle aree endemiche del sud-est asiatico. Dal 1961 si è sviluppata la settima pandemia di colera, a partire dall’Indonesia. Le caratteristiche di questa pandemia di colera sono un cambiamento dell’agente patogeno (Vibrio El Tor), un decorso relativamente benigno della malattia con un’alta frequenza di trasporto di vibrio, la rapida diffusione della malattia in tutti i continenti (eccetto l’Antartide) e una durata significativa del periodo di aumentata morbilità.

Attualmente, le malattie del colera sono registrate in più di 40 paesi in tutto il mondo, principalmente nelle regioni con climi caldi. Nel 1970, nell'URSS (regione di Astrakhan, regione del Mar Nero e altre regioni) fu registrata un'epidemia di colera; si osservano ancora casi sporadici della malattia.

Eziologia .

L'agente eziologico del colera è rappresentato da due tipi: classico e Vibrio El Tor, simili nelle proprietà morfologiche. Negli ultimi 30 anni, l’80% dei casi di colera sono stati causati dal Vibrio El Tor. Secondo la struttura antigenica, i vibrioni del colera sono divisi in tre varianti sierologiche: Inaba, Ogawa e Gikoshima. Vibrio cholerae ha la forma di una virgola, le sue dimensioni sono (1,5–3,0) x (0,2–0,6) micron. Vibrio è mobile, ha flagelli, non forma spore, è gram-negativo, si colora bene con i coloranti all'anilina ed è un aerobo. L'agente patogeno cresce bene sui normali mezzi nutritivi che hanno una reazione alcalina, liquefa la gelatina, decompone l'amido e molti carboidrati. Vibrios cholerae tollera bene le basse temperature e il congelamento. L'ebollizione uccide i vibrioni entro un minuto. Sotto l'influenza della luce, dell'aria e dell'essiccazione, muoiono entro pochi giorni.

L'agente eziologico del colera è sensibile ai disinfettanti contenenti cloro. Può persistere in acque libere per diversi mesi. I ceppi di Vibrio circolanti nell'ambiente esterno sono caratterizzati da debole virulenza. Negli ultimi anni si sono verificati focolai di malattie diarroiche causate dal sierogruppo Vibrio cholerae non 01, ma 0139. Le malattie non differiscono dal colera nelle loro caratteristiche cliniche ed epidemiologiche. Pertanto, il sierotipo 0139 diventa una vera minaccia; Un cambiamento simile nel panorama microbico si verificò nel 1961, quando apparve il Vibrio El Tor. Malattie simili al colera possono essere causate anche da alcuni tipi di vibrioni non colera e dai cosiddetti vibrioni NAG (sieri di colera standard non agglutinanti).

Epidemiologia .

La fonte dell'infezione è una persona affetta da una forma di colera tipica o scomparsa, portatrice di vibrio (convalescente, transitoria, cronica). I pazienti con forme lievi ed eradicate di colera e portatori di vibrione sono di grande importanza epidemiologica, ma il portatore cronico è estremamente raro. Il meccanismo di trasmissione è fecale-orale, le vie di trasmissione sono l'acqua, il cibo, il contatto e l'ambiente domestico.

Il colera è soggetto a diffusione epidemica. Le epidemie si verificano tipicamente durante i mesi più caldi dell’anno. La predisposizione naturale delle persone al colera è elevata. I più sensibili alla malattia sono le persone con bassa acidità del succo gastrico, che soffrono di gastrite anacida, infestazioni da elminti e alcolismo. Il colera classico è endemico in India, Bangladesh, Pakistan, il colera El Tor è endemico in Indonesia, Tailandia e altri paesi del sud-est asiatico. Dal 1961 ad oggi continua la settima pandemia di colera, causata dal Vibrio El Tor. Una differenza significativa tra la settima pandemia e le sei precedenti è l’insediamento del vibrio El Tor per un lungo periodo al di fuori del suo focolaio endemico primario (Indonesia). In Russia si verificano malattie sporadiche ed epidemie associate all’importazione di infezioni da paesi a rischio di colera. Ad esempio, nel 1994, si verificò una vasta epidemia di colera in Daghestan (che coinvolse più di 1.600 persone) associata al ritorno dei pellegrini dell'Hajj in Arabia Saudita; C'è stata anche un'introduzione del sierotipo del colera 0139 “Bengal” nella regione di Rostov dall'India. La malattia trasferita lascia un'immunità antitossica specie-specifica relativamente stabile. I casi ripetuti della malattia sono rari.

Patogenesi .

Gli agenti patogeni del colera entrano nel corpo umano attraverso la bocca con cibo o acqua contaminati. La conservazione del vibrio nello stomaco è facilitata dalle malattie del tratto gastrointestinale con bassa acidità del succo gastrico. La malattia è più grave nelle persone che abusano di alcol o che sono state sottoposte a resezione gastrica. I vibrioni si moltiplicano nell'intestino tenue e rilasciano la tossina del colera. Le sostanze tossiche del Vibrio cholerae sono tre:

– endotossina (lipopolisaccaride);

– esotossina (colerogeno);

– fattore di permeabilità.

Le manifestazioni cliniche del colera si basano sulla sindrome da diarrea elettrolitica. Il meccanismo del suo sviluppo risiede nei processi di ipersecrezione causati dall'attivazione dell'enzima adenilato ciclasi nelle cellule epiteliali dell'intestino tenue sotto l'influenza di colerogeni e dall'accumulo di cAMP (adenosina monofosfato), che porta ad un aumento della secrezione di acqua ed elettroliti nell'organismo. lume intestinale. Nel colera si verifica la disidratazione isotonica. La perdita di liquidi attraverso le feci e il vomito in un breve periodo di tempo può raggiungere volumi che non si riscontrano con la diarrea di altre eziologie. La disidratazione isotonica extracellulare e l'ipovolemia si sviluppano con ispessimento del sangue, alterazione della microcircolazione e aumento del riassorbimento tubulare di acqua e sali, che nei casi gravi di colera provoca ipossia tissutale, acidosi metabolica e alcalosi, insufficienza delle funzioni renali, epatiche e miocardiche, nonché gravi ipocoagulazione del sangue, che determina l'esito sfavorevole della malattia. Insieme alla disidratazione avviene la demineralizzazione; L'ipokaliemia è particolarmente pronunciata (la carenza di potassio può raggiungere 1/3 del suo contenuto normale nel corpo), che si manifesta con grave debolezza muscolare, compromissione della funzione miocardica, paresi intestinale e danno ai tubuli renali.

I cambiamenti patomorfologici negli organi e nei tessuti variano a seconda della forma clinica del colera. Coloro che morirono nella fase di colera algida a causa di grave disidratazione e demineralizzazione hanno un caratteristico "viso ippocratico" con occhi infossati e lineamenti affilati, colore della pelle giallastro, che a volte assume una tinta bluastra. Si osservano spesso la “posa del lottatore o del pugile” e le “mani della lavandaia”. Le macchie cadaveriche sono viola-viola. Il sangue ha una consistenza simile al catrame, che ricorda la “gelatina di ribes”. Si verifica una ridistribuzione del sangue e il suo accumulo nelle grandi vene e la desolazione della rete capillare. I reni sono di dimensioni ridotte, i glomeruli sono congestionati di sangue e viene rilevata la degenerazione dei tubuli contorti e prossimali. Gli intestini sono pieni di liquido. Si osserva un processo essudativo in tutto il tratto digestivo, ma non si notano segni di infiammazione o desquamazione dell'epitelio villoso. Cambiamenti distrofici vengono rilevati nel fegato e nel miocardio.

Quadro clinico .

Le manifestazioni cliniche del colera causate dal Vibrio classico e dal Vibrio El Tor sono simili. Il periodo di incubazione della malattia varia da alcune ore a 5 giorni, nella maggior parte dei casi 1-2 giorni. La malattia può svilupparsi in forme tipiche e atipiche. In un decorso tipico, le forme lievi (disidratazione stadio I), moderate (disidratazione stadio II) e gravi (disidratazione stadio III-IV) della malattia si distinguono in base al grado di disidratazione. Con un decorso atipico si distinguono le forme cancellate, “secche” e fulminee. Con il colera El Tor si osserva spesso un decorso subclinico del processo infettivo sotto forma di trasporto vibrio.

Nei casi tipici, il sintomo caratteristico iniziale del colera è la diarrea, che si manifesta in modo acuto, spesso improvviso. In questo caso, i pazienti avvertono un bisogno imperativo di defecare senza tenesmo e dolore addominale. I pazienti che soffrono di colite concomitante talvolta avvertono dolore addominale e persino tenesmo. Spesso c'è disagio, brontolio e trasfusione intorno all'ombelico o nel basso addome. Le feci sono solitamente abbondanti. Le feci inizialmente hanno carattere fecale con particelle di cibo non digerito, poi diventano liquide, acquose, di colore giallo con scaglie galleggianti. Successivamente si schiariscono e acquisiscono l'odore del pesce o delle patate crude grattugiate. Il numero di movimenti intestinali varia da 3 a 10 al giorno. L'appetito del paziente diminuisce, compaiono sete e debolezza muscolare. La temperatura corporea rimane normale. Durante l'esame del paziente, è possibile rilevare un aumento della frequenza cardiaca e una lingua secca. L'addome è retratto, indolore, si rilevano brontolii e trasfusione di liquidi lungo il colon.

La perdita di liquidi non supera l'1–3% del peso corporeo (I grado di disidratazione). Non si osservano disturbi nelle proprietà fisiche e chimiche del sangue. Dopo 1-2 giorni, la malattia può concludersi con il recupero. Con il progredire della malattia, i movimenti intestinali diventano più frequenti fino a 10 volte al giorno o più e si verifica vomito abbondante ("a fontana") e ripetuto, senza precedente nausea e dolore nella regione epigastrica. Il vomito inizialmente contiene residui di cibo, poi diventa acquoso e di colore giallo. Le feci sono abbondanti e acquose, spesso sotto forma di acqua di riso. Diarrea abbondante e vomito abbondante e ripetuto rapidamente (entro diverse ore) portano a grave disidratazione (II grado di disidratazione) con perdita di liquidi fino al 4-6% del peso corporeo del paziente. La condizione generale peggiora, si osservano debolezza muscolare e secchezza delle fauci. A causa dell'ipossia tissutale, dei disturbi dell'equilibrio idrico-minerale, dello sviluppo di acidosi e dell'accumulo di acido lattico, alcuni pazienti sperimentano crampi a breve termine nei muscoli del polpaccio, dei piedi e delle mani e diminuzione della diuresi. La temperatura corporea rimane normale o bassa. All'esame, si rivela la pelle secca, il suo turgore è ridotto e spesso si osserva cianosi instabile. Anche le mucose sono secche e spesso si manifesta raucedine. Il polso aumenta, la pressione sanguigna diminuisce. Le violazioni della composizione elettrolitica del sangue nei pazienti con colera sono variabili. L'ipokaliemia, l'ipocloremia e l'acidosi metabolica compensata sono più spesso determinate e in alcuni pazienti si può rilevare un leggero aumento della densità relativa del sangue - 1,025-1,029 (con una norma di 1,025) e un aumento del numero di ematocrito - 0,51-0,54 (con una norma di 1,025) norma di 0,40-0,50).

Con una terapia tempestiva e adeguata, la diarrea e il vomito scompaiono, la diuresi e i parametri fisici e chimici del sangue vengono ripristinati, le condizioni del paziente migliorano e si verifica il recupero. L'assenza o l'insufficienza del trattamento porta ad un peggioramento della condizione, ad un aumento della disidratazione (III grado). I pazienti perdono fino al 7-9% del peso corporeo e si sviluppa un'esicosi più grave. I lineamenti del viso diventano più nitidi, la secchezza delle mucose e della pelle aumenta, la pelle delle mani si raggrinzisce ("mani della lavandaia"), il sollievo muscolare del corpo aumenta, l'afonia è più pronunciata e compaiono spasmi tonici dei singoli gruppi muscolari. L'ispessimento del sangue porta a gravi disturbi ipodinamici, si notano grave ipotensione, tachicardia e cianosi diffusa. La carenza di ossigeno nei tessuti aggrava l'acidosi e l'ipokaliemia. Oligemia, ipossia e perdita di elettroliti riducono la filtrazione glomerulare dei reni, con conseguente aumento dell'oliguria. La temperatura corporea è normale o diminuita. Compaiono acidosi metabolica, iperkaliemia, aumento dell'ipocloremia e ipernatriemia e azotemia compensatorie.

Nonostante una marcata oligemia e un compenso instabile, una terapia adeguata ripristina rapidamente l’equilibrio metabolico disturbato. La progressione della malattia è caratterizzata dallo sviluppo di shock ipovolemico. La disidratazione di IV grado corrisponde alla forma più grave di colera, detta algida. È più appropriato chiamare questa forma disidratazione scompensata, poiché l'organismo non è in grado di mantenere autonomamente l'omeostasi salina e l'attività di vari sistemi funzionali. Con la disidratazione di IV grado, la perdita di liquidi è pari o superiore al 10% del peso corporeo. Nei casi estremamente gravi di colera, questo grado di disidratazione può svilupparsi entro le prime 12 ore dalla malattia.

Lo shock ipovolemico è una delle manifestazioni della malattia. Le condizioni del paziente peggiorano progressivamente: la diarrea e il vomito ripetuto, osservati all'esordio della malattia, si riducono o scompaiono completamente durante questo periodo. In tutti i pazienti si osservano convulsioni, cianosi, diminuzione del turgore cutaneo e secchezza delle mucose. I lineamenti del viso diventano ancora più accentuati, intorno agli occhi appare un colorito blu (un sintomo di “occhiali scuri”) e i bulbi oculari diventano profondamente infossati. Il volto del paziente mostra un'espressione di sofferenza. La temperatura corporea scende a 35–34 °C. La pelle è fredda al tatto, si raccoglie facilmente nelle pieghe e non si raddrizza per molto tempo, a volte per un'ora ("piega del colera"). I crampi muscolari diventano più frequenti, i periodi di rilassamento non sono quasi pronunciati. Con i crampi alle dita si osserva uno spasmo sotto forma di "mano di un ostetrico". In alcuni pazienti viene rilevato il "piede di cavallo". Le contrazioni convulsive dei muscoli del diaframma provocano dolorosi singhiozzi. L'esito della malattia è determinato da disturbi emodinamici. Il polso non viene rilevato, i suoni cardiaci sono quasi impercettibili, la tachicardia è pronunciata, la pressione sanguigna praticamente non viene determinata. La mancanza di respiro aumenta, la respirazione è aritmica, superficiale. In alcuni casi si osserva una respirazione di tipo Kussmaul. L'anuria è rilevata in tutti i pazienti. La coscienza viene preservata, a volte si sviluppa la prostrazione.

La disidratazione di IV grado è caratterizzata da emoconcentrazione, acidosi metabolica scompensata e ipokaliemia. Quando si esamina il sistema emostatico, vengono rivelati aumento delle fasi I e II della coagulazione, aumento della fibrinolisi e trombocitonemia. Il sangue periferico è caratterizzato da eritrocitosi, leucocitosi e neutrofilia. La durata di questa fase della malattia varia da alcune ore a diversi giorni. In assenza di un trattamento tempestivo e completo, si perde la coscienza, si verificano coma e asfissia. Il tasso di mortalità per questa forma di malattia può raggiungere il 60%.

La forma fulminante del colera è caratterizzata da una rapida insorgenza, dallo sviluppo di shock ipovolemico nell'arco di diverse ore, da una forte diminuzione della pressione sanguigna, da un aumento della respirazione, da afonia, convulsioni e anuria. In assenza di cure intensive, la morte avviene entro le prime ore dalla malattia. Questa forma di colera è molto rara (nei pazienti indeboliti).

Complicazioni .

Alcune complicanze sono causate da disturbi circolatori regionali: infarto miocardico, trombosi dei vasi mesenterici, accidente cerebrovascolare acuto. Una complicazione frequente è la polmonite, focale (più spesso) o segmentale, negli anziani - ipostatica. Le complicanze comprendono l'insufficienza renale acuta con predominanza della forma prerenale. L'esicosi prolungata nei pazienti contribuisce allo sviluppo di ascessi, flemmone ed erisipela. Alcune complicanze (flebiti, tromboflebiti) sono causate dalla prolungata reidratazione endovenosa.

Con una diagnosi tempestiva e una terapia adeguata, l'esito fatale è dell'1-3% o meno.

Diagnosi e diagnosi differenziale .

La diagnosi non causa difficoltà nei casi tipici di focolai di colera. Diventa complesso in situazioni in cui non si sono verificati casi di colera nella località. Il ruolo della storia epidemiologica è importante. La diagnosi differenziale viene effettuata con intossicazione alimentare, dissenteria, infezione da rotavirus, avvelenamento da funghi e arsenico. A fini diagnostici viene utilizzato il metodo batteriologico per l'esame del vomito e delle feci. È il più affidabile e relativamente veloce. I metodi di ricerca sierologica per il colera sono di natura secondaria.

Trattamento .

La base del trattamento è la terapia patogenetica, che consiste nel ripristinare e mantenere l'equilibrio idrico ed elettrolitico nel corpo. La terapia idrica ed elettrolitica somministrata correttamente, anche senza l'uso di altri farmaci, riduce la mortalità. La terapia etiotropica effettuata con antibiotici non gioca un ruolo decisivo, ma aumenta l'efficacia della terapia salina: riduce la durata e il volume della diarrea, e accorcia il periodo di trasporto vibrionico.

La terapia idroelettrolitica nel trattamento di pazienti con disidratazione di grado II-III-IV viene effettuata in due fasi:

– Stadio I – reidratazione per ripristinare la perdita di liquidi e sali verificatasi prima dell’inizio del trattamento;

– Stadio II – correzione delle perdite in corso fino alla comparsa di feci formate.

L'attuazione intensiva della prima fase della terapia idroelettrolitica dipende da due fattori: determinare il grado di disidratazione del paziente e studiare il suo peso corporeo.

Conoscendo il grado di disidratazione, determinato dai dati clinici e di laboratorio, nonché la corrispondente perdita di liquidi in percentuale e in peso corporeo, si può facilmente determinare l'entità della perdita di liquidi e, quindi, il volume delle soluzioni che devono essere somministrate al paziente. paziente nella prima fase del trattamento.

Esempio: un paziente di 70 kg presenta una disidratazione di grado III. Considerando che con la disidratazione di grado III la perdita di liquidi rispetto al peso corporeo è del 7–9% (in media 8%), la perdita di liquidi è di 5,6 litri. Questa quantità di liquido deve essere somministrata al paziente nella prima fase del trattamento.

Per compensare la carenza in caso di disidratazione di II, soprattutto III e IV grado (shock ipovolemico), è necessaria un'immediata reidratazione. A questo scopo vengono utilizzate soluzioni saline isotoniche contenenti un tampone alcalino e soluzioni poliioniche apirogene. È consigliabile utilizzare le soluzioni "Kvartasol" e "Chlosol". La soluzione “Kvartasol” in 1 litro di acqua sterile distillata apirogena contiene: cloruro di sodio – 4,75 g, acetato di sodio – 2,6 g, bicarbonato di sodio – 1 g, cloruro di potassio – 1,5 g. volume di acqua, cloruro di sodio – 4,75 g, acetato di sodio – 3,6 g, cloruro di potassio – 1,5 g.

È meno consigliabile utilizzare le soluzioni Trisol e Acesol. Composizione salina della soluzione “Trisol” (per 1 l): cloruro di sodio – 5 g, bicarbonato di sodio – 4 g, cloruro di potassio – 1 g Composizione salina della soluzione “Acesol” (per 1 l): cloruro di sodio – 5 g, acetato di sodio – 2 g, cloruro di potassio – 1 g La soluzione Trisol contiene una quantità eccessiva di bicarbonato di sodio, che crea il rischio che l'acidosi si trasformi in alcalosi. Inoltre, le soluzioni Trisol e Acesol contengono una quantità insufficiente di potassio. Per l'iperkaliemia si consiglia di utilizzare la soluzione Disol (cloruro di sodio - 6 g, acetato di sodio - 2 g). Il suo utilizzo in condizioni di ipokaliemia è inaccettabile. Le soluzioni colloidali (hemodez, reopoliglucina, poliglucina) sono assolutamente controindicate in condizioni di disidratazione. Quando si implementa la terapia di reidratazione, si raccomanda quanto segue:

1) in caso di disidratazione scompensata, la reidratazione deve essere effettuata solo mediante flusso endovenoso o intraarterioso: le prime 2–4 ore ad una velocità di 100–120 ml/min, poi più lentamente – 30–60 ml/min. Nelle forme particolarmente gravi, le soluzioni vengono iniettate contemporaneamente in due vene dopo la cateterizzazione in un volume pari al 5-10% del peso corporeo del paziente;

2) l'infusione a getto di liquido viene interrotta solo dopo l'eliminazione della disidratazione scompensata;

3) la presenza di vomito, soprattutto ripetuto, anche di piccolo volume, nonostante la diminuzione del numero di movimenti intestinali, è un'indicazione alla terapia salina intensiva a lungo termine;

4) la predominanza del volume delle urine sul volume delle feci consente di prevedere il tempo di normalizzazione delle feci entro 6-12 ore e, quindi, di interrompere le infusioni endovenose;

5) se necessario, la reidratazione endovenosa viene continuata per diversi giorni e il volume del liquido iniettato raggiunge le decine di litri;

6) non è indicato l'uso di farmaci cardiovascolari per combattere la disidratazione scompensata.

Le amine pressorie sono controindicate poiché contribuiscono allo sviluppo dell'insufficienza renale. Anche i glucocorticoidi non vengono utilizzati. In caso di disidratazione di I-II grado in condizioni di emodinamica intatta, è consigliabile trattare utilizzando il metodo della reidratazione orale. A questo scopo dovrebbero essere utilizzate soluzioni di “Glucosolan” e “Citroglucosolan”. Composizione della soluzione "Glucosolan" (per 1 litro di acqua bollita): cloruro di sodio - 3,5 g, bicarbonato di sodio - 2,5 g, cloruro di potassio - 1,5 g, glucosio - 20 g Composizione della soluzione "Citroglucosolan" (per 1 l acqua bollita): cloruro di sodio – 3,5 g, cloruro di potassio – 2,5 g, citrato acido di sodio – 4 g, glucosio – 17 g.

La soluzione di citroglucosolan è più efficace della soluzione di glucosolan, grazie al suo maggiore contenuto di potassio e all'uso di sodio idrogeno citrato. La velocità volumetrica di introduzione delle soluzioni è di 1,0–1,5 litri all'ora. Il volume delle soluzioni iniettate viene determinato allo stesso modo del volume delle soluzioni per infusioni endovenose. La reidratazione orale fornisce ai pazienti con I e ad alcuni pazienti con II grado di disidratazione l'eliminazione della disidratazione e la dinamica positiva del ripristino degli indicatori di omeostasi compromessi.

La seconda fase della terapia con acqua ed elettroliti viene eseguita per via endovenosa o orale. Il volume di liquido somministrato è determinato dalla quantità di liquido perso nell'arco di 4-6-8 ore. La reidratazione endovenosa viene effettuata ad una velocità volumetrica di 40–60 ml/min e la reidratazione orale a 1,0–1,5 l/h.

Esempio: 6 ore dopo la fine della terapia di reidratazione, la perdita di liquidi in un paziente con movimenti intestinali era di 2100 ml. Pertanto al paziente devono essere somministrati per via endovenosa 2100 ml di soluzione di Quartasol ad un flusso di 60 ml/min oppure 2100 ml di soluzione di Citroglucosolan ad un flusso di 1 l/h.

La terapia antibiotica etiotropica viene effettuata dopo la cessazione del vomito in pazienti con disidratazione di grado I-II mediante somministrazione orale di tetraciclina in una dose di 0,3-0,5 g 4 volte al giorno per 5 giorni. Per la disidratazione di grado III e IV, la terapia etiotropica viene prima eseguita per via parenterale (morfociclina - 150 mg, o sigmamicina - 500 mg, o tetraoleano - 500 mg 2 volte per via endovenosa in diversi litri di liquido di reidratazione), quindi per via orale. Sullo sfondo della terapia antibiotica si osserva una riduzione della durata della diarrea e un'accelerazione della sanificazione batteriologica dei pazienti. Il trattamento dei portatori di vibrioni viene effettuato con tetraciclina alla dose di 0,3 g 4 volte al giorno per 3-5 giorni e, in caso di isolamento ripetuto di vibrioni, con cloramfenicolo alla dose di 0,5 g 4 volte al giorno.

Fin dai primi giorni di trattamento, il paziente viene assegnato alla tabella n. 4 secondo Pevzner e dal 3-5 giorno di trattamento è possibile passare alla tabella generale. Dopo la normalizzazione delle feci, si consiglia di includere nella dieta alimenti ricchi di potassio (albicocche, banane, succhi di pomodoro e arancia).

I pazienti vengono dimessi dall'ospedale dopo la guarigione clinica e tre risultati negativi dell'esame batteriologico delle feci. L'esame batteriologico viene effettuato non prima di 24-36 ore dopo la sospensione degli antibiotici per 3 giorni. La prima porzione di feci viene prelevata dopo aver somministrato al paziente un lassativo salino (20-30 g di solfato di magnesio). Considerando la possibilità di persistenza del vibrione nel tratto gastrointestinale superiore, è consigliabile effettuare un esame batteriologico del contenuto duodenale nei soggetti convalescenti. Dopo la dimissione tutti i convalescenti sono sottoposti a osservazione dispensatoria presso l'ufficio malattie infettive della clinica.

Prevenzione e misure in caso di epidemia .

Le misure preventive mirano a migliorare le condizioni di vita socioeconomiche e igienico-sanitarie della popolazione: fornitura di acqua potabile di buona qualità, disinfezione delle acque reflue, pulizia sanitaria delle aree popolate, miglioramento della cultura sanitaria della popolazione, ecc. Il sistema di sorveglianza epidemiologica prevede due principali aree di lavoro:

– prevenzione dell’introduzione dell’agente patogeno dall’estero e della sua diffusione sul territorio nazionale; – ricerca mirata dell’acqua dai serbatoi superficiali per la presenza di Vibrio cholerae (nelle zone di protezione sanitaria delle prese d’acqua, luoghi di balneazione di massa sotto lo scarico delle acque reflue, compresa l’acqua condizionatamente pulita delle centrali elettriche, nelle acque portuali).

Per prevenire l'introduzione dell'agente patogeno del colera dall'estero, vengono costantemente analizzate le informazioni sull'incidenza di questa infezione all'estero e vengono effettuati controlli sanitari sui veicoli in arrivo dall'estero. Tutte le persone che arrivano dai paesi colpiti dal colera sono sottoposte a osservazione medica per 5 giorni e ad un unico esame batteriologico. Se esiste la minaccia di colera, vengono effettuati il ​​ricovero ospedaliero obbligatorio e l'esame batteriologico di tutti i pazienti con infezioni intestinali acute.

Nell'epidemia di colera viene attuata tutta una serie di misure antiepidemiche, le principali delle quali sono:

– ricovero ospedaliero, esame e trattamento di pazienti identificati di colera e portatori di vibrio; – identificazione attiva dei malati attraverso visite porta a porta, ricovero provvisorio e screening per il colera di tutti i pazienti con malattie gastrointestinali acute; – identificazione dei contatti, isolamento o sola visita medica per colera e trattamento preventivo con antibiotici (tetraciclina 0,3 g 3 volte al giorno per 4 giorni); – indagine epidemiologica nel focolaio; – disinfezione corrente e finale; – misure sanitarie e igieniche e lavoro educativo sanitario; – analisi epidemiologica dell’epidemia.

La prevenzione specifica del colera è di secondaria importanza. Effettuato secondo indicazioni epidemiologiche. Un certo contingente della popolazione viene vaccinato una volta per via parenterale, a partire dall'età di 7 anni, e rivaccinato dopo un anno. Il vaccino corpuscolare del colera stimola l’immunità antimicrobica e il tossoide del colera stimola anche l’immunità antitossica. Le vaccinazioni vengono effettuate un mese prima del previsto aumento dell'incidenza.