Dopo l'operazione gli è stato collegato un apparecchio per la respirazione artificiale. Chursin V.V. Ventilazione artificiale (manuale didattico). Ostruzione delle vie aeree

Oltre alla conoscenza dei principi metodologici e (pato-)fisiologici è necessaria innanzitutto una certa esperienza.

In ospedale, la ventilazione viene effettuata attraverso un tubo endotracheale o tracheostomico. Se si prevede che la ventilazione duri più di una settimana, è necessario eseguire una tracheotomia.

Per comprendere la ventilazione meccanica, le diverse modalità e le possibili impostazioni di ventilazione, si può considerare come base il normale ciclo respiratorio.

Se si considera il grafico pressione/tempo risulta evidente come le variazioni di un singolo parametro respiratorio possano influenzare il ciclo respiratorio nel suo insieme.

Indicatori di ventilazione:

• Frequenza respiratoria (movimenti al minuto): ogni variazione della frequenza respiratoria con una durata inspiratoria costante influenza il rapporto inspirazione/espirazione
• Rapporto inspirazione/espirazione
• Volume corrente
• Volume minuto relativo: 10-350% (Galileo, modalità ASV)
• Pressione inspiratoria (P insp), impostazioni approssimative (Drager: Evita/Oxylog 3000):
  • IPPV: PEEP = livello di pressione inferiore
  • BIPAP: P tief = livello di pressione inferiore (=PEEP)
  • IPPV: P plat = livello di pressione superiore
  • BIPAP: P hoch = livello di pressione superiore
• Flusso (volume/tempo, tinspflow)
• “Velocità di aumento” (velocità di aumento della pressione, tempo fino al plateau): in caso di disturbi ostruttivi (BPCO, asma) è necessario un flusso iniziale più elevato (“forte aumento”) per un rapido cambiamento della pressione nel sistema bronchiale
• Durata del flusso di plateau → = plateau → : La fase di plateau è la fase durante la quale avviene uno scambio gassoso diffuso in varie aree del polmone
• PEEP (pressione espiratoria positiva)
• Concentrazione di ossigeno (misurata come frazione di ossigeno)
• Pressione di marea di picco
• Limite massimo di pressione superiore = limite di stenosi
• Differenza di pressione tra PEEP e Preagire (Δр) = differenza di pressione necessaria per superare la compliance (= elasticità = resistenza alla compressione) del sistema respiratorio
• Trigger di flusso/pressione: il trigger di flusso o di pressione funge da “trigger” per l’avvio della respirazione assistita/assistita da pressione durante le tecniche di ventilazione aumentata. Quando si inizia con il flusso (l/min), è necessaria una certa portata d'aria nei polmoni del paziente per inalare attraverso l'apparato respiratorio. Se il grilletto è la pressione, per poter inalare è necessario prima raggiungere una certa pressione negativa ("vuoto"). La modalità di trigger desiderata, inclusa la soglia di trigger, viene impostata sull'autorespiratore e deve essere selezionata individualmente per il periodo di ventilazione artificiale. Il vantaggio di un trigger di flusso è che l'"aria" è in uno stato di movimento e l'aria inspirata (=volume) viene erogata più rapidamente e facilmente al paziente, riducendo così il lavoro respiratorio. Quando si avvia il flusso prima che appaia (= inspirazione), è necessario raggiungere una pressione negativa nei polmoni del paziente.
• Periodi di respirazione (utilizzando l'esempio del dispositivo Evita 4):
  • IPPV: tempo di inspirazione - T I tempo di espirazione = T E
  • BIPAP: tempo di inspirazione - T hoch, tempo di espirazione = T tief
• ATC (compensazione automatica del tubo): mantenimento della pressione proporzionale al flusso per compensare la resistenza turbodinamica correlata al tubo; Per mantenere una respirazione spontanea tranquilla è necessaria una pressione di circa 7-10 mbar.

Ventilazione polmonare artificiale (ALV)

Ventilazione a pressione negativa (NPV)

Il metodo viene utilizzato in pazienti con ipoventilazione cronica (ad esempio con poliomielite, cifoscoliosi, malattie muscolari). L'espirazione viene eseguita passivamente.

I più famosi sono i cosiddetti polmoni di ferro, così come i dispositivi di corazza toracica sotto forma di un dispositivo semirigido attorno al torace e altri dispositivi fatti in casa.

Questa modalità di ventilazione non richiede l'intubazione tracheale. Tuttavia, la cura del paziente è difficile, quindi il VOD è il metodo di scelta solo in una situazione di emergenza. Il paziente può essere sottoposto a ventilazione a pressione negativa come metodo di svezzamento dalla ventilazione meccanica dopo l'estubazione, una volta superata la fase acuta della malattia.

Nei pazienti stabili che necessitano di una ventilazione prolungata può essere utilizzata anche la tecnica del letto girevole.

Ventilazione intermittente a pressione positiva

Ventilazione polmonare artificiale (ALV): indicazioni

Scambio gassoso compromesso a causa di cause potenzialmente reversibili di insufficienza respiratoria:

• Polmonite.
• Peggioramento della BPCO.
• Atelettasia massiccia.
• Polineurite infettiva acuta.
• Ipossia cerebrale (ad esempio, dopo arresto cardiaco).
• Emorragia intracranica.
• Ipertensione endocranica.
• Lesioni traumatiche o ustioni gravi.

Esistono due tipi principali di ventilatori. I dispositivi a pressione controllata soffiano aria nei polmoni fino al raggiungimento del livello di pressione desiderato, quindi il flusso inspiratorio si interrompe e dopo una breve pausa avviene l'espirazione passiva. Questo tipo di ventilazione presenta vantaggi nei pazienti con ARDS, poiché riduce la pressione di picco delle vie aeree senza influire sulla prestazione cardiaca.

I dispositivi a volume controllato gonfiano un volume corrente predeterminato nei polmoni durante un tempo di inalazione prestabilito, mantengono questo volume e quindi espirano passivamente.

Ventilazione nasale

La ventilazione nasale intermittente con CPAP crea una pressione positiva delle vie aeree avviata dal paziente (PAPP), consentendo al paziente di espirare nell'atmosfera.

La pressione positiva viene creata da una piccola macchina ed erogata attraverso una maschera nasale aderente.

Spesso utilizzato come metodo di ventilazione notturna domiciliare in pazienti con gravi malattie muscoloscheletriche del torace o apnea ostruttiva notturna.

Può essere utilizzato con successo come alternativa alla ventilazione meccanica convenzionale nei pazienti che non necessitano di creare un PDAP, ad esempio durante un attacco di asma bronchiale, BPCO con ritenzione di CO2, nonché nei casi di difficile svezzamento dalla ventilazione meccanica.

Nelle mani di personale esperto, il sistema è facile da utilizzare, ma alcuni pazienti sono abili quanto i professionisti medici nell’utilizzo di questa apparecchiatura. Il metodo non deve essere utilizzato da personale inesperto nel suo utilizzo.

Ventilazione a pressione positiva delle vie aeree

Ventilazione forzata costante

La ventilazione obbligatoria continua eroga un volume corrente impostato a una frequenza respiratoria impostata. La durata dell'inspirazione è determinata dalla frequenza respiratoria.

Il volume minuto di ventilazione viene calcolato utilizzando la formula: DO x frequenza respiratoria.

Il rapporto tra inspirazione ed espirazione durante la respirazione normale è 1:2, ma con la patologia può essere disturbato, ad esempio con l'asma bronchiale a causa della formazione di trappole d'aria, è necessario un aumento del tempo di espirazione; nella sindrome da distress respiratorio dell'adulto (ARDS), accompagnata da una diminuzione dell'elasticità polmonare, è utile un leggero allungamento del tempo inspiratorio.

È necessaria la sedazione completa del paziente. Quando la respirazione del paziente viene mantenuta nel contesto di una ventilazione forzata costante, i respiri spontanei possono sovrapporsi ai respiri meccanici, il che porta a un'inflazione eccessiva dei polmoni.

L'uso a lungo termine di questo metodo porta all'atrofia dei muscoli respiratori, che crea difficoltà durante lo svezzamento dalla ventilazione meccanica, soprattutto se combinato con miopatia prossimale durante la terapia con glucocorticoidi (ad esempio nell'asma bronchiale).

La cessazione della ventilazione meccanica può avvenire rapidamente oppure attraverso lo svezzamento, quando la funzione di controllo della respirazione viene gradualmente trasferita dall'apparecchio al paziente.

Ventilazione forzata intermittente sincronizzata (SIPV)

La PPV polmonare consente al paziente di respirare in modo indipendente e di ventilare efficacemente i polmoni, mentre la funzione di controllo della respirazione passa gradualmente dal ventilatore al paziente. Il metodo è utile nello svezzamento dalla ventilazione meccanica dei pazienti con ridotta forza dei muscoli respiratori. E anche in pazienti con malattie polmonari acute. La ventilazione obbligatoria continua durante la sedazione profonda riduce la richiesta di ossigeno e il lavoro respiratorio, fornendo una ventilazione più efficiente.

I metodi di sincronizzazione differiscono nei diversi modelli di ventilatore, ma sono accomunati dal fatto che il paziente inizia autonomamente la respirazione attraverso il circuito del ventilatore. In genere, il ventilatore è impostato in modo che il paziente riceva un numero minimo sufficiente di respiri al minuto e, se la frequenza respiratoria spontanea scende al di sotto della frequenza impostata dei respiri meccanici, il ventilatore produce la respirazione obbligatoria a una frequenza predeterminata.

La maggior parte dei ventilatori che forniscono ventilazione in modalità CPAP hanno la capacità di eseguire diverse modalità di supporto a pressione positiva per la respirazione spontanea, che riduce il lavoro respiratorio e garantisce una ventilazione efficace.

Supporto alla pressione

Al momento dell'inspirazione viene creata una pressione positiva che consente un'assistenza parziale o completa nell'inspirazione.

Questa modalità può essere utilizzata insieme alla ventilazione intermittente obbligatoria sincronizzata o come mezzo per mantenere la respirazione spontanea con modalità di ventilazione assistita durante il processo di svezzamento.

La modalità consente al paziente di impostare la propria frequenza respiratoria e garantisce un'adeguata espansione e ossigenazione polmonare.

Tuttavia, questo metodo è applicabile nei pazienti con adeguata funzionalità polmonare mantenendo la coscienza e senza affaticamento dei muscoli respiratori.

Metodo della pressione espiratoria di fine positiva

La PEEP è una pressione impostata che viene creata solo alla fine dell'espirazione per mantenere il volume polmonare, prevenire il collasso degli alveoli e delle vie aeree e anche per aprire le parti atelettasiche e piene di liquido dei polmoni (ad esempio, nell'ARDS e nell'edema polmonare cardiogeno) ).

La modalità PEEP può migliorare significativamente l'ossigenazione includendo una superficie più ampia dei polmoni nello scambio di gas. Tuttavia, il compromesso per questo beneficio è un aumento della pressione intratoracica, che può ridurre significativamente il ritorno venoso al cuore destro e quindi portare ad una diminuzione della gittata cardiaca. Allo stesso tempo, aumenta il rischio di pneumotorace.

L'auto-PEEP si verifica quando l'aria non viene completamente rilasciata dalle vie aeree prima del respiro successivo (ad esempio nell'asma bronchiale).

La definizione e l'interpretazione della PCWP nel contesto della PEEP dipende dalla posizione del catetere. La PCWP riflette sempre la pressione venosa nei polmoni se i suoi valori superano i valori della PEEP. Se il catetere si trova in un'arteria all'apice del polmone, dove la pressione è normalmente bassa a causa delle forze gravitazionali, la pressione rilevata molto probabilmente è la pressione alveolare (PEEP). Nelle aree dipendenti la pressione è più precisa. L'eliminazione della PEEP al momento della misurazione della PCWP provoca fluttuazioni significative nell'emodinamica e nell'ossigenazione e i valori PCWP ottenuti non rifletteranno lo stato dell'emodinamica quando si passa nuovamente alla ventilazione meccanica.

Arresto della ventilazione meccanica

L'interruzione della ventilazione meccanica secondo un regime o protocollo riduce la durata della ventilazione e riduce l'incidenza di complicanze e costi. Nei pazienti ventilati meccanicamente con lesioni neurologiche, è stato notato che quando si utilizzava una tecnica strutturata per l'interruzione della ventilazione e l'estubazione, il tasso di reintubazione era ridotto di oltre la metà (12,5 rispetto al 5%). Dopo l’(auto)estubazione, la maggior parte dei pazienti non sviluppa complicanze né necessita di reintubazione.

Attenzione: è in caso di malattie neurologiche (ad esempio sindrome di Guillain-Barré, miastenia grave, grave lesione del midollo spinale) che la cessazione della ventilazione meccanica può essere difficile e prolungata a causa di debolezza muscolare e esaurimento fisico precoce o a causa di disturbi neurologici. danno. Inoltre, un danno al midollo spinale ad alto livello o al tronco encefalico può portare all'interruzione dei riflessi protettivi, che a sua volta complica significativamente la cessazione della ventilazione o la rende impossibile (danno ad un'altitudine di C1-3 → apnea, C3 -5 → compromissione respiratoria di vario grado espressività).

Anche forme patologiche della respirazione o disturbi della meccanica respiratoria (respirazione paradossale in caso di disconnessione dei muscoli intercostali) possono ostacolare parzialmente il passaggio alla respirazione spontanea con sufficiente ossigenazione.

La cessazione della ventilazione meccanica comprende una riduzione graduale dell'intensità della ventilazione:

• Diminuzione di F i O 2
• Normalizzazione del rapporto inalazione-doha (I: E)
• Ridurre il livello di PEEP
• Pressione di manutenzione ridotta.

In circa l’80% dei pazienti la ventilazione meccanica viene interrotta con successo. In circa il 20% dei casi, la cessazione inizialmente fallisce (difficile cessazione della ventilazione meccanica). In alcuni gruppi di pazienti (ad esempio, con danno alla struttura polmonare dovuto alla BPCO), il tasso di fallimento è del 50-80%.

Esistono i seguenti metodi per arrestare la ventilazione meccanica:

• Allenamento dei muscoli respiratori atrofizzati → forme di ventilazione migliorate (con una diminuzione graduale della respirazione meccanica: frequenza, pressione di mantenimento o volume)
• Riabilitazione dei muscoli respiratori esausti/oberati di lavoro → la ventilazione controllata si alterna alla respirazione spontanea (es. ritmo 12-8-6-4 ore).

I tentativi giornalieri di respirazione intermittente spontanea immediatamente al risveglio possono avere un effetto positivo sulla durata della ventilazione e della degenza in terapia intensiva e non diventare fonte di aumento dello stress per il paziente (a causa di paura, dolore, ecc.). Inoltre, dovresti rispettare il ritmo giorno/notte.

Prognosi per l'interruzione della ventilazione meccanica può essere fatto in base a vari parametri e indici:

• Indice di respirazione superficiale rapida
• Questo indicatore è calcolato in base alla frequenza respiratoria/volume inspiratorio (in litri).
• R.S.B.<100 вероятность прекращения ИВЛ
• RSB > 105: risoluzione improbabile
• Indice di ossigenazione: valore target P a O 2 /F i O 2 > 150-200
• Pressione di occlusione delle vie aeree (p0.1): p0.1 è la pressione sulla valvola chiusa del sistema respiratorio nei primi 100 ms di inspirazione. È una misura dell'impulso respiratorio di base (= lo sforzo del paziente) durante la respirazione spontanea.

Normalmente la pressione di occlusione è 1-4 mbar, con patologia >4-6 mbar (-> improbabile cessazione della ventilazione meccanica/estubazione, pericolo di esaurimento fisico).

Estubazione

Criteri per l'estubazione:

• Paziente cosciente e collaborativo
• Respirazione spontanea affidabile (p. es., ventilazione con giunzione a T/tracheale) per almeno 24 ore
• Riflessi difensivi preservati
• Condizione stabile del cuore e del sistema circolatorio
• Frequenza respiratoria inferiore a 25 al minuto
• Capacità vitale dei polmoni superiore a 10 ml/kg
• Buona ossigenazione (PO 2 > 700 mm Hg) con bassa F i O 2 (< 0,3) и нормальном PСО 2 (парциальное давление кислорода может оцениваться на основании насыщения кислородом
• Nessuna comorbilità significativa (p. es., polmonite, edema polmonare, sepsi, grave trauma cranico, edema cerebrale)
• Stato metabolico normale.

Preparazione e implementazione:

• Informare il paziente cosciente dell'estubazione
• Prima dell'estubazione, eseguire un'emogasanalisi (valori indicativi)
• Circa un'ora prima dell'estubazione, somministrare 250 mg di prednisolone per via endovenosa (prevenzione del gonfiore della glottide)
• Aspirare il contenuto dalla faringe/trachea e dallo stomaco!
• Allentare il tubo, sbloccare il tubo e, continuando ad aspirare il contenuto, estrarre il tubo
• Somministrare ossigeno al paziente attraverso un tubo nasale
• Nelle ore successive, monitorare attentamente il paziente e monitorare regolarmente i gas nel sangue.

Complicanze della ventilazione artificiale

• Aumento dell'incidenza di polmonite nosocomiale o polmonite associata al ventilatore: quanto più a lungo viene eseguita la ventilazione o quanto più a lungo il paziente viene intubato, maggiore è il rischio di polmonite nosocomiale.
• Deterioramento dello scambio gassoso con ipossia dovuto a:
  • shunt destro-sinistro (atelettasia, edema polmonare, polmonite)
  • disturbi del rapporto perfusione-ventilazione (broncocostrizione, accumulo di secrezioni, dilatazione dei vasi polmonari, ad esempio sotto l'influenza di farmaci)
  • ipoventilazione (respirazione naturale insufficiente, fuga di gas, errato collegamento dell'apparato respiratorio, aumento dello spazio morto fisiologico)
  • disfunzione del cuore e della circolazione sanguigna (sindrome da bassa gittata cardiaca, calo della velocità volumetrica del flusso sanguigno).
• Danni al tessuto polmonare dovuti ad alte concentrazioni di ossigeno nell'aria inalata.
• Disturbi emodinamici, dovuti principalmente a variazioni del volume polmonare e della pressione intratoracica:
  • diminuzione del ritorno venoso al cuore
  • aumento delle resistenze vascolari polmonari
  • una diminuzione del volume telediastolico ventricolare (riduzione del precarico) e una conseguente diminuzione della gittata sistolica o della velocità volumetrica del flusso sanguigno; I cambiamenti emodinamici dovuti alla ventilazione meccanica sono influenzati dalle caratteristiche del volume e dalla funzione di pompaggio del cuore.
• Diminuzione dell'apporto di sangue ai reni, al fegato e alla milza
• Diminuzione della minzione e ritenzione di liquidi (con conseguente edema, iponatriemia, ridotta compliance polmonare)
• Atrofia dei muscoli respiratori con indebolimento della pompa respiratoria
• Durante l'intubazione - piaghe da decubito della mucosa e danni alla laringe
• Danno polmonare correlato alla ventilazione dovuto a collasso ciclico e successiva apertura degli alveoli atelettasici o instabili (ciclo alveolare), nonché iperdistensione degli alveoli alla fine dell'inspirazione
• Barotrauma/danno polmonare volumetrico con lesioni “macroscopiche”: enfisema, pneumomediastino, pneumoepicardio, enfisema sottocutaneo, pneumoperitoneo, pneumotorace, fistole bronco-pleuriche
• Aumento della pressione intracranica a causa del deflusso venoso compromesso dal cervello e diminuzione dell'afflusso di sangue al cervello a causa della vasocostrizione dei vasi cerebrali con ipercapnia (accettabile)

Ventilazione artificiale (Controllato meccanico ventilazione - CMV) - un metodo mediante il quale le funzioni polmonari compromesse vengono ripristinate e mantenute - ventilazione e scambio di gas.

Esistono molti metodi conosciuti di ventilazione meccanica, dal più semplice (“bocca a bocca” », “bocca a naso”, utilizzando un pallone respiratorio, manuale) alla ventilazione meccanica complessa con regolazione precisa di tutti i parametri respiratori. I metodi di ventilazione meccanica più utilizzati sono quelli in cui, mediante un respiratore, viene introdotta nelle vie respiratorie del paziente una miscela di gas con un determinato volume o con una determinata pressione. Ciò crea una pressione positiva nelle vie aeree e nei polmoni. Dopo la fine dell'inalazione artificiale, l'apporto della miscela di gas ai polmoni si interrompe e avviene l'espirazione, durante la quale la pressione diminuisce. Questi metodi sono chiamati Ventilazione intermittente a pressione positiva(Ventilazione intermittente a pressione positiva - IPPV). Durante l'inspirazione spontanea, la contrazione dei muscoli respiratori riduce la pressione intratoracica portandola al di sotto della pressione atmosferica e l'aria entra nei polmoni. Il volume di gas che entra nei polmoni ad ogni respiro è determinato dalla quantità di pressione negativa nelle vie aeree e dipende dalla forza dei muscoli respiratori, dalla rigidità e dalla compliance dei polmoni e del torace. Durante l'espirazione spontanea, la pressione nelle vie aeree diventa debolmente positiva. Pertanto, l'inalazione durante la respirazione spontanea (indipendente) avviene a pressione negativa e l'espirazione avviene a pressione positiva nelle vie aeree. La cosiddetta pressione intratoracica media durante la respirazione spontanea, calcolata dall'area sopra e sotto la linea dello zero della pressione atmosferica, sarà pari a 0 durante l'intero ciclo respiratorio (Fig. 4.1; 4.2). Con la ventilazione a pressione positiva intermittente, la pressione intratoracica media sarà positiva, poiché entrambe le fasi del ciclo respiratorio - inspirazione ed espirazione - vengono eseguite con pressione positiva.

Aspetti fisiologici della ventilazione meccanica. Rispetto alla respirazione spontanea, durante la ventilazione meccanica si verifica un'inversione delle fasi respiratorie dovuta ad un aumento della pressione nelle vie aeree durante l'inspirazione. Considerando la ventilazione meccanica come un processo fisiologico, si può notare che essa è accompagnata da variazioni nel tempo delle vie aeree di pressione, volume e flusso del gas inalato. Una volta completata l’inspirazione, le curve di volume e pressione nei polmoni raggiungono i loro valori massimi.

La forma della curva del flusso inspiratorio gioca un certo ruolo:

Flusso costante (che non cambia durante tutta la fase di inspirazione);

Discendente: velocità massima all'inizio dell'inspirazione (curva a rampa);

Crescente - velocità massima alla fine dell'inspirazione;

Flusso sinusoidale: velocità massima nel mezzo dell'inspirazione.

Riso. 4.1. Pressione intratoracica media durante la respirazione spontanea.

T i - fase di inalazione; T e - fase di espirazione; S 1 - area sotto la linea dello zero durante l'inspirazione; S 2 - area sopra la linea dello zero durante l'espirazione (S 1 = 82). La pressione intratoracica media è 0.

Riso. 4.2. Pressione intratoracica media durante la ventilazione meccanica.

T io- fase di inalazione; T e - fase di espirazione. La pressione intratoracica media è di +9 cm di colonna d'acqua. Il valore di S 1 e S 2 - vedere in Fig. 4.1.

La registrazione grafica della pressione, del volume e del flusso del gas inalato consente di visualizzare i vantaggi di vari tipi di dispositivi, selezionare determinate modalità e valutare i cambiamenti nella meccanica respiratoria durante la ventilazione meccanica. Il tipo di curva del flusso del gas inalato determina la pressione nelle vie aeree. La pressione più alta (picco P) viene creata con l'aumento del flusso alla fine dell'inspirazione. Questa forma della curva del flusso, come quella sinusoidale, è usata raramente nei respiratori moderni. I maggiori benefici si ottengono con un flusso decrescente con una curva a rampa, soprattutto con la ventilazione assistita (AVL). Questo tipo di curva contribuisce alla migliore distribuzione del gas inalato nei polmoni quando il rapporto ventilazione-perfusione in essi viene interrotto.

La distribuzione intrapolmonare del gas inalato durante la ventilazione meccanica e la respirazione spontanea è diversa. Durante la ventilazione meccanica, i segmenti periferici dei polmoni vengono ventilati meno intensamente rispetto alle aree peribronchiali; lo spazio morto aumenta; i cambiamenti ritmici nei volumi o nelle pressioni causano una ventilazione più intensa delle aree piene d'aria dei polmoni e l'ipoventilazione di altre parti. Tuttavia, i polmoni di una persona sana sono ben ventilati in un'ampia varietà di parametri di respirazione spontanea.

Riso. 4.3. Trasmissione della pressione alveolare ai capillari polmonari nei polmoni sani (a) e affetti (b).

DO - volume corrente; R A - pressione alveolare; Рс - pressione nei capillari; P tm - pressione transmurale sulla superficie della membrana capillare.

In condizioni patologiche che richiedono ventilazione meccanica, le condizioni per la distribuzione del gas inalato sono inizialmente sfavorevoli. La ventilazione meccanica in questi casi può ridurre le irregolarità della ventilazione e migliorare la distribuzione del gas inspirato. Tuttavia, va ricordato che i parametri di ventilazione meccanica selezionati in modo inadeguato possono portare ad un aumento delle irregolarità della ventilazione, un marcato aumento dello spazio morto fisiologico, una diminuzione dell'efficacia della procedura, danni all'epitelio polmonare e al surfattante, atelettasia e un aumento nello shunt polmonare. L’aumento della pressione delle vie aeree può portare a una diminuzione della MVR e all’ipotensione. Questo effetto negativo si verifica spesso quando l'ipovolemia non viene corretta.

Pressione transmurale (RTm) determinato dalla differenza di pressione negli alveoli (P alve) e nei vasi intratoracici (Fig. 4.3). Durante la ventilazione meccanica, l'introduzione di qualsiasi miscela di gas DO nei polmoni sani porterà normalmente ad un aumento di P alv. Allo stesso tempo, questa pressione viene trasmessa ai capillari polmonari (Pc). P alv si bilancia rapidamente con Pc, questi indicatori diventano uguali. Rtm sarà pari a 0. Se la compliance dei polmoni a causa di edema o altra patologia polmonare è limitata, l'introduzione dello stesso volume di miscela di gas nei polmoni porterà ad un aumento di P alv. Il trasferimento della pressione positiva ai capillari polmonari sarà limitato e Pc aumenterà in misura minore. Pertanto, la differenza di pressione P alv e Pc sarà positiva. L'Rtm sulla superficie della membrana alveolo-capillare porterà alla compressione dei vasi cardiaci e intratoracici. A Rtm zero il diametro di questi vasi non cambierà [Marino P., 1998].

Indicazioni per la ventilazione meccanica. La ventilazione meccanica nelle varie varianti è indicata in tutti i casi in cui siano presenti disturbi respiratori acuti che portano a ipossiemia e (o) ipercapnia e acidosi respiratoria. Il criterio classico per trasferire i pazienti alla ventilazione meccanica è il RaO2< 50 мм рт.ст. при оксигенотерапии, РаСО 2 >60mmHg e pH< 7,3. Анализ газового состава ар­териальной крови - наиболее точный метод оценки функции легких, но, к сожалению, не всегда возможен, особенно в экстренных ситуациях. В этих случаях показаниями к ИВЛ служат клинические признаки острых нарушений дыхания: выраженная одышка, сопровождающаяся цианозом; рез­кое тахипноэ или брадипноэ; участие вспомогательной дыхательной мускулатуры грудной клетки и передней брюшной стенки в акте дыхания; па­тологические ритмы дыхания. Перевод больного на ИВЛ необходим при дыхательной недостаточности, сопровождающейся возбуждением, и тем более при коме, землистом цвете кожных покровов, повышенной потли­вости или изменении величины зрачков. Важное значение при лечении ОДН имеет определение резервов дыхания. При критическом их снижении (ДО<5 мл/кг, ЖЕЛ<15 мл/кг, ФЖЕЛ<10 мл/кг, ОМП/ДО>60%) richiede ventilazione meccanica.

Indicazioni estremamente urgenti alla ventilazione meccanica sono l'apnea, la respirazione agonale, l'ipoventilazione grave e l'arresto circolatorio.

La ventilazione artificiale dei polmoni viene effettuata:

In tutti i casi di shock grave, instabilità emodinamica, edema polmonare progressivo e insufficienza respiratoria causata da infezione broncopolmonare;

Per lesioni cerebrali traumatiche con segni di respirazione compromessa e/o coscienza (indicazioni ampliate a causa della necessità di trattare l'edema cerebrale con iperventilazione e sufficiente apporto di ossigeno);

In caso di gravi traumi al torace e ai polmoni, con conseguente insufficienza respiratoria e ipossia;

In caso di overdose e avvelenamento con sedativi (immediatamente, poiché anche una lieve ipossia e ipoventilazione peggiorano la prognosi);

Se la terapia conservativa per l'insufficienza respiratoria acuta causata da stato asmatico o esacerbazione della BPCO è inefficace;

Con ARDS (il punto di riferimento principale è un calo della PaO 2, che non viene eliminato dall'ossigenoterapia);

Pazienti con sindrome da ipoventilazione (origine centrale o disturbi della trasmissione neuromuscolare), nonché se è necessario il rilassamento muscolare (stato epilettico, tetano, convulsioni, ecc.).

Intubazione tracheale prolungata. La ventilazione meccanica a lungo termine attraverso un tubo endotracheale è possibile per 5-7 giorni o più. Vengono utilizzate sia l'intubazione orotracheale che quella nasotracheale. Per la ventilazione meccanica a lungo termine è preferibile quest'ultima, poiché è più facilmente tollerabile dal paziente e non limita l'assunzione di acqua e cibo. L'intubazione orale viene solitamente eseguita per motivi di emergenza (coma, arresto cardiaco, ecc.). Con l'intubazione orale c'è un rischio maggiore di danni ai denti, alla laringe e all'aspirazione. Possibili complicazioni dell'intubazione nasotracheale possono essere: sangue dal naso, inserimento di un tubo nell'esofago, sinusite dovuta alla compressione delle ossa dei seni nasali. Mantenere la pervietà del tubo nasale è più difficile, poiché è più lungo e più stretto di quello orale. Il tubo endotracheale deve essere cambiato almeno ogni 72 ore.Tutti i tubi endotracheali sono dotati di manicotti, il cui gonfiaggio crea una tenuta ermetica tra l'apparato e i polmoni. Tuttavia, va ricordato che i polsini non sufficientemente gonfiati portano alla fuoriuscita della miscela di gas e ad una diminuzione del volume di ventilazione impostato dal medico sul respiratore.

Una complicanza più pericolosa può essere l'aspirazione di secrezioni dall'orofaringe nel tratto respiratorio inferiore. I polsini morbidi e facili da premere, progettati per ridurre al minimo il rischio di necrosi tracheale, non eliminano il rischio di aspirazione! Il gonfiaggio dei polsini deve essere effettuato con molta attenzione fino a quando non vi sono perdite d'aria. Con l'alta pressione nella cuffia è possibile la necrosi della mucosa tracheale. Nella scelta dei tubi endotracheali, si dovrebbe dare la preferenza ai tubi con cuffia ellittica con una superficie di occlusione tracheale più ampia.

I tempi di sostituzione del tubo endotracheale con un tubo tracheostomico devono essere determinati rigorosamente individualmente. La nostra esperienza conferma la possibilità dell'intubazione a lungo termine (fino a 2-3 settimane). Tuttavia, dopo i primi 5-7 giorni, è necessario valutare tutte le indicazioni e controindicazioni alla tracheostomia. Se si prevede che il periodo di ventilazione meccanica finisca in un prossimo futuro, è possibile lasciare la sonda ancora per qualche giorno. Se l’estubazione non è possibile nel prossimo futuro a causa delle gravi condizioni del paziente, deve essere eseguita una tracheostomia.

Tracheotomia. Nei casi di ventilazione meccanica prolungata, se l’igiene dell’albero tracheobronchiale risulta difficoltosa e l’attività del paziente è ridotta, si pone inevitabilmente la questione di eseguire una ventilazione meccanica attraverso una tracheostomia. La tracheostomia deve essere trattata come un intervento chirurgico maggiore. L'intubazione tracheale preliminare è una delle condizioni importanti per la sicurezza dell'operazione.

La tracheostomia viene solitamente eseguita in anestesia generale. Prima dell'intervento è necessario preparare un laringoscopio e un set di tubi endotracheali, una sacca Ambu e un'aspirazione. Dopo aver inserito la cannula nella trachea, il contenuto viene aspirato, la cuffia di tenuta viene gonfiata fino all'arresto della perdita di gas durante l'inspirazione e i polmoni vengono auscultati. Non è consigliabile gonfiare la cuffia se viene mantenuta la respirazione spontanea e non vi è alcun rischio di aspirazione. La cannula viene solitamente sostituita ogni 2-4 giorni. Si consiglia di rimandare il primo cambio della cannula alla formazione del canale entro il 5-7° giorno.

La procedura viene eseguita con attenzione, avendo a portata di mano un kit di intubazione. La sostituzione della cannula è sicura se vengono posizionate suture provvisorie sulla parete tracheale durante la tracheostomia. Tirare queste suture rende la procedura molto più semplice. La ferita della tracheostomia viene trattata con una soluzione antisettica e viene applicata una benda sterile. La secrezione dalla trachea viene aspirata ogni ora, più spesso se necessario. La pressione del vuoto nel sistema di aspirazione non deve essere superiore a 150 mm Hg. Per aspirare la secrezione si utilizza un catetere di plastica lungo 40 cm con un foro all'estremità. Il catetere viene collegato ad un connettore a Y, si collega l'aspirazione, quindi il catetere viene inserito attraverso un tubo di intubazione o tracheostomia nel bronco destro, l'apertura libera del connettore a Y viene chiusa e il catetere viene rimosso con una rotazione movimento. La durata dell'aspirazione non deve superare i 5-10 s. Quindi la procedura viene ripetuta per il bronco sinistro.

L'interruzione della ventilazione durante l'aspirazione delle secrezioni può peggiorare l'ipossiemia e l'ipercapnia. Per eliminare questi fenomeni indesiderati è stato proposto un metodo di aspirazione delle secrezioni dalla trachea senza interrompere la ventilazione meccanica o sostituirla con ventilazione ad alta frequenza (HFIV).

Metodi di ventilazione non invasivi. L’intubazione tracheale e la ventilazione meccanica nel trattamento dell’ARF sono state considerate procedure standard negli ultimi quattro decenni. Tuttavia, l’intubazione tracheale è associata a complicazioni come polmonite nosocomiale, sinusite, lesioni della laringe e della trachea, stenosi e sanguinamento del tratto respiratorio superiore. La ventilazione meccanica con intubazione tracheale è chiamata metodi invasivi di trattamento dell'ARF.

Alla fine degli anni '80 del XX secolo, per la ventilazione polmonare a lungo termine in pazienti con una forma persistentemente grave di insufficienza respiratoria dovuta a malattie neuromuscolari, cifoscoliosi, ipoventilazione centrale idiopatica, è stato proposto un nuovo metodo di supporto respiratorio - non -ventilazione meccanica invasiva, o ausiliaria, mediante maschere nasali e facciali (VIVL). ). L'IVL non richiede l'uso di vie aeree artificiali: intubazione tracheale, tracheostomia, che riduce significativamente il rischio di complicanze infettive e "meccaniche". Negli anni '90 sono apparsi i primi rapporti sull'uso dell'IVL in pazienti con IRA. I ricercatori hanno notato l’elevata efficienza del metodo.

L'uso dell'IVL nei pazienti con BPCO ha contribuito a una riduzione dei decessi, a una riduzione della durata della degenza dei pazienti in ospedale e a una riduzione della necessità di intubazione tracheale. Tuttavia, le indicazioni per la IVL a lungo termine non possono essere considerate definitivamente stabilite. I criteri per selezionare i pazienti per IVL in ARF non sono unificati.

MODALITÀ DI VENTILAZIONE MECCANICA

Ventilazione a volume controllato(ventilazione meccanica a volume o tradizionale - ventilazione convenzionale) è il metodo più comune in cui un determinato DO viene introdotto nei polmoni durante l'inalazione utilizzando un respiratore. In questo caso, a seconda delle caratteristiche di progettazione del respiratore, è possibile impostare DO o MOB o entrambi gli indicatori. La RR e la pressione delle vie aeree sono valori arbitrari. Se, ad esempio, il valore MOB è 10 l e il valore DO è 0,5 l, allora l'RR sarà 10: 0,5 = 20 al minuto. In alcuni respiratori, la frequenza respiratoria viene impostata indipendentemente da altri parametri e solitamente è di 16-20 al minuto. La pressione nelle vie aeree durante l'inspirazione, in particolare il suo valore di picco massimo (Ppeak), dipende dal volume volumetrico, dalla forma della curva di flusso, dalla durata dell'inspirazione, dalla resistenza delle vie aeree e dalla compliance dei polmoni e del torace. Il passaggio dall'inspirazione all'espirazione viene effettuato dopo la fine del tempo di inspirazione ad un dato RR o dopo aver introdotto un dato RR nei polmoni. L'espirazione avviene dopo che la valvola del respiratore si apre passivamente sotto l'influenza della trazione elastica dei polmoni e del torace (Fig. 4.4).

Riso. 4.4. Curve di pressione (P) e flusso (V) nelle vie aeree durante la ventilazione meccanica.

La DO è fissata a 10-15, più spesso 10-13 ml/kg di peso corporeo. Una DO scelta in modo inappropriato influisce in modo significativo sugli scambi gassosi e sulla pressione massima durante la fase di inspirazione. Con una DO inadeguatamente piccola, parte degli alveoli non viene ventilata, con il risultato che si formano focolai atelettasici, causando shunt intrapolmonare e ipossiemia arteriosa. Una pressione eccessiva porta ad un aumento significativo della pressione delle vie aeree durante l'inspirazione, che può causare barotrauma polmonare. Un importante parametro regolabile della ventilazione meccanica è il rapporto tempo di inspirazione/espirazione, che determina in gran parte la pressione media nelle vie aeree durante l'intero ciclo respiratorio. Un'inalazione più lunga fornisce una migliore distribuzione del gas nei polmoni durante i processi patologici accompagnati da una ventilazione irregolare. L'allungamento della fase espiratoria è spesso necessario in caso di malattie broncoostruttive che riducono la frequenza espiratoria. Pertanto, i moderni respiratori hanno la capacità di regolare il tempo di inspirazione ed espirazione (T i e T E) entro un ampio intervallo. Nei respiratori volumetrici, le modalità Ti sono più spesso utilizzate: T e = 1: 1; 1: 1,5 e 1: 2. Queste modalità aiutano a migliorare lo scambio di gas, ad aumentare la PaO 2 e consentono di ridurre la frazione di ossigeno inalato (IOX). Il relativo allungamento del tempo inspiratorio consente, senza ridurre il volume corrente, di ridurre il picco P durante l'inspirazione, importante per la prevenzione del barotrauma polmonare. Durante la ventilazione meccanica è molto utilizzata anche una modalità con plateau inspiratorio, ottenuta interrompendo il flusso dopo la fine dell'inspirazione (Fig. 4.5). Questa modalità è consigliata per la ventilazione meccanica a lungo termine. La durata del plateau inspiratorio può essere impostata arbitrariamente. I suoi parametri raccomandati sono 0,3-0,4 s o 10-20% della durata del ciclo respiratorio. Questo plateau migliora inoltre la distribuzione della miscela di gas nei polmoni e riduce il rischio di barotrauma. La pressione alla fine del plateau corrisponde infatti alla cosiddetta pressione elastica, è considerata uguale alla pressione alveolare. La differenza tra P picco e P plateau è uguale alla pressione resistiva. In questo caso diventa possibile determinare durante la ventilazione meccanica il valore approssimativo dell'estensibilità del sistema polmoni-torace, ma per questo è necessario conoscere la velocità del flusso [Kassil V.L. et al., 1997].

Riso. 4.5. Modalità di ventilazione con plateau inspiratorio.

Curva della pressione delle vie aeree (P); Ppicco - pressione di picco nel tratto respiratorio P plateau - pressione durante la pausa inspiratoria.

La scelta del MOB può essere approssimativa oppure effettuata sotto il controllo dei livelli di gas nel sangue arterioso. Dato che la PaO 2 può essere influenzata da un gran numero di fattori, l'adeguatezza della ventilazione meccanica è determinata dalla PaCO 2 . Sia con ventilazione controllata che in caso di instaurarsi approssimativo di MOB, è preferibile una moderata iperventilazione, mantenendo la PaCO 2 ad un livello di 30 mm Hg. (4kPa). I vantaggi di tali tattiche possono essere definiti come segue: l'iperventilazione è meno pericolosa dell'ipoventilazione; con un MOB più alto c'è meno rischio di collasso polmonare; in caso di ipocapnia è facilitata la sincronizzazione del dispositivo con il paziente; l'ipocapnia e l'alcalosi sono più favorevoli all'azione di alcuni agenti farmacologici; in condizioni di PaCO 2 ridotta diminuisce il pericolo di aritmie cardiache.

Dato che l'iperventilazione è una tecnica di routine, è necessario essere consapevoli del pericolo di una significativa diminuzione della MVR e del flusso sanguigno cerebrale a causa dell'ipocapnia. Una diminuzione della PaCO 2 al di sotto della norma fisiologica sopprime lo stimolo per la respirazione spontanea e può causare una ventilazione meccanica irragionevolmente prolungata. Nei pazienti con acidosi cronica, l'ipocapnia porta alla deplezione del tampone bicarbonato e ad un ritardo nel recupero dopo la ventilazione meccanica. Nei pazienti ad alto rischio, il mantenimento di MOB e PaCO 2 adeguati è vitale e deve essere effettuato solo sotto stretto controllo clinico e di laboratorio.

La ventilazione meccanica a lungo termine con DO costante rende i polmoni meno elastici. A causa dell'aumento del volume dell'aria residua nei polmoni, il rapporto tra i valori di DO e FRC cambia. Il miglioramento delle condizioni di ventilazione e scambio di gas si ottiene approfondendo periodicamente la respirazione. Per superare la monotonia della ventilazione, i respiratori forniscono una modalità che gonfia periodicamente i polmoni. Quest'ultimo aiuta a migliorare le caratteristiche fisiche dei polmoni e, soprattutto, ad aumentarne l'estensibilità. Quando si introduce un volume aggiuntivo di miscela di gas nei polmoni, è necessario ricordare il pericolo di barotrauma. Nell'unità di terapia intensiva, il gonfiaggio dei polmoni viene solitamente effettuato utilizzando una grande sacca Ambu.

L'effetto della ventilazione meccanica con pressione positiva intermittente ed espirazione passiva sull'attività cardiaca. La ventilazione meccanica con pressione positiva intermittente ed espirazione passiva ha un effetto complesso sul sistema cardiovascolare. Durante la fase inspiratoria, si crea un aumento della pressione intratoracica e il flusso venoso nell'atrio destro si riduce se la pressione nel torace è uguale alla pressione venosa. La pressione positiva intermittente con pressione alveolocapillare bilanciata non aumenta la pressione transmurale e non modifica il postcarico sul ventricolo destro. Se la pressione transmurale aumenta durante il gonfiaggio polmonare, aumenta il carico sulle arterie polmonari e aumenta il postcarico sul ventricolo destro.

Una pressione intratoracica positiva moderata aumenta l’afflusso venoso al ventricolo sinistro perché favorisce il flusso di sangue dalle vene polmonari all’atrio sinistro. La pressione intratoracica positiva riduce anche il postcarico ventricolare sinistro e determina un aumento della gittata cardiaca (CO).

Se la pressione toracica è molto elevata, la pressione di riempimento del ventricolo sinistro può diminuire a causa dell’aumento del postcarico sul ventricolo destro. Ciò può portare a una sovradistensione del ventricolo destro, allo spostamento del setto interventricolare a sinistra e a una diminuzione del volume di riempimento del ventricolo sinistro.

Il volume intravascolare ha una grande influenza sullo stato di pre e postcarico. Con ipovolemia e bassa pressione venosa centrale (CVP), l'aumento della pressione intratoracica porta ad una diminuzione più pronunciata dell'afflusso venoso ai polmoni. Diminuisce anche la CO, che dipende dal riempimento inadeguato del ventricolo sinistro. Un aumento eccessivo della pressione intratoracica, anche con un volume intravascolare normale, riduce il riempimento diastolico di entrambi i ventricoli e del CO.

Pertanto, se la PPD viene eseguita in condizioni di normovolemia e le modalità selezionate non sono accompagnate da un aumento della pressione capillare transmurale nei polmoni, non vi è alcun effetto negativo del metodo sull'attività del cuore. Inoltre, durante la rianimazione cardiopolmonare (RCP) si dovrebbe tenere in considerazione la possibilità di un aumento dei sistemi di pressione arteriosa e pressione arteriosa. Gonfiare manualmente i polmoni con una CO nettamente ridotta e una pressione sanguigna pari a zero contribuisce ad un aumento della CO e ad un aumento della pressione arteriosa [Marino P., 1998].

ventilazione meccanicaConpositivopressioneVFINEespirazione (SBIRCIARE) (Ventilazione a pressione positiva continua - CPPV - Pressione positiva di fine espirazione - PEEP). In questa modalità, la pressione nelle vie aeree durante la fase finale dell'espirazione non diminuisce fino a 0, ma si mantiene ad un determinato livello (Fig. 4.6). La PEEP si ottiene utilizzando un'unità speciale integrata nei moderni respiratori. È stata accumulata una grande quantità di materiale clinico che indica l'efficacia di questo metodo. La PEEP è utilizzata nel trattamento dell'ARF associata a gravi malattie polmonari (ARDS, polmonite comune, malattie polmonari croniche ostruttive in fase acuta) e all'edema polmonare. Tuttavia, è stato dimostrato che la PEEP non riduce e può addirittura aumentare la quantità di acqua extravascolare nei polmoni. Allo stesso tempo, la modalità PEEP favorisce una distribuzione più fisiologica della miscela di gas nei polmoni, riducendo lo shunt venoso, migliorando le proprietà meccaniche dei polmoni e il trasporto dell'ossigeno. Esistono prove che la PEEP ripristina l’attività del tensioattivo e ne riduce la clearance broncoalveolare.

Riso. 4.6. Modalità di ventilazione con PEEP.

Curva della pressione delle vie aeree.

Quando si sceglie la modalità PEEP, è necessario tenere presente che può ridurre significativamente la CO. Maggiore è la pressione finale, più significativo è l'effetto di questo regime sull'emodinamica. Una diminuzione della CO può verificarsi con una PEEP di 7 cm di colonna d'acqua. e altro ancora, che dipende dalle capacità compensatorie del sistema cardiovascolare. Aumento della pressione fino a 12 cm di colonna d'acqua. contribuisce ad un aumento significativo del carico sul ventricolo destro e ad un aumento dell'ipertensione polmonare. Gli effetti negativi della PEEP possono dipendere in gran parte da errori nel suo utilizzo. Non dovresti creare immediatamente un livello elevato di PEEP. Il livello di PEEP iniziale raccomandato è di 2-6 cm di colonna d'acqua. L'aumento della pressione di fine espirazione deve essere effettuato gradualmente, “passo dopo passo” e in assenza dell'effetto desiderato dal valore impostato. Aumentare la PEEP di 2-3 cm di colonna d'acqua. non più di ogni 15-20 minuti. La PEEP viene aumentata con particolare attenzione dopo 12 cm di colonna d'acqua. Il livello più sicuro dell'indicatore è 6-8 cm di colonna d'acqua, ma ciò non significa che questa modalità sia ottimale in ogni situazione. Con uno shunt venoso ampio e una grave ipossiemia arteriosa, può essere necessario un livello più elevato di PEEP con una VFC pari o superiore a 0,5. In ciascun caso specifico, il valore PEEP viene selezionato individualmente! Un prerequisito è uno studio dinamico dei gas del sangue arterioso, del pH e dei parametri emodinamici centrali: indice cardiaco, pressione di riempimento dei ventricoli destro e sinistro e resistenza periferica totale. In questo caso va presa in considerazione anche la compliance dei polmoni.

La PEEP promuove l’“apertura” degli alveoli non funzionanti e delle aree atelettasiche, con conseguente miglioramento della ventilazione degli alveoli che erano insufficientemente ventilati o non ventilati affatto e in cui si è verificato uno shunt sanguigno. L'effetto positivo della PEEP è dovuto ad un aumento della capacità funzionale residua e della compliance dei polmoni, ad un miglioramento dei rapporti ventilazione-perfusione nei polmoni e ad una diminuzione della differenza di ossigeno alveolo-arteriosa.

La correttezza del livello PEEP può essere determinata dai seguenti indicatori principali:

Nessun effetto negativo sulla circolazione sanguigna;

Aumento della compliance polmonare;

Riduzione dello shunt polmonare.

L'indicazione principale per la cPEEP è l'ipossiemia arteriosa, che non viene eliminata da altre modalità di ventilazione meccanica.

Caratteristiche delle modalità di ventilazione con regolazione del volume:

I parametri più importanti della ventilazione (DO e MOB), nonché il rapporto tra la durata dell'inspirazione e quella dell'espirazione, vengono stabiliti dal medico;

Il controllo preciso dell'adeguatezza della ventilazione con la FiO 2 selezionata viene effettuato analizzando la composizione del gas del sangue arterioso;

I volumi di ventilazione stabiliti, indipendentemente dalle caratteristiche fisiche dei polmoni, non garantiscono una distribuzione ottimale della miscela di gas e una ventilazione uniforme dei polmoni;

Per migliorare il rapporto ventilazione-perfusione, si consiglia il gonfiaggio periodico dei polmoni o la ventilazione meccanica in modalità PEEP.

Ventilazione a pressione controllata durante la fase inspiratoria - una modalità diffusa. Una delle modalità di ventilazione, diventata sempre più popolare negli ultimi anni, è la ventilazione a pressione controllata con rapporto inverso inalazione: tempo di espirazione (PC-IRV). Questo metodo viene utilizzato per lesioni polmonari gravi (polmonite comune, ARDS), che richiedono un approccio più attento alla terapia respiratoria. È possibile migliorare la distribuzione della miscela di gas nei polmoni con un minor rischio di barotrauma allungando la fase inspiratoria all'interno del ciclo respiratorio sotto il controllo di una determinata pressione. Aumentando il rapporto inspiratorio/espiratorio a 4:1 si riduce la differenza tra la pressione di picco delle vie aeree e la pressione alveolare. La ventilazione degli alveoli avviene durante l'inspirazione e durante la breve fase di espirazione la pressione negli alveoli non scende a 0 e non collassano. L'ampiezza della pressione con questa modalità di ventilazione è inferiore a quella della PEEP. Il vantaggio più importante della ventilazione a pressione controllata è la capacità di controllare la pressione di picco. L'utilizzo della ventilazione con regolazione secondo DO non crea questa possibilità. Un dato DO è accompagnato da un picco di pressione alveolare non regolato e può portare al gonfiaggio eccessivo degli alveoli non collassati e al loro danno, mentre alcuni alveoli non saranno adeguatamente ventilati. Un tentativo di ridurre il P alv riducendo la DO a 6-7 ml/kg e aumentando corrispondentemente la RR non crea le condizioni per una distribuzione uniforme della miscela di gas nei polmoni. Pertanto, il vantaggio principale della ventilazione meccanica con regolazione mediante indicatori di pressione e aumento della durata dell'inspirazione è la possibilità di una completa ossigenazione del sangue arterioso a volumi correnti inferiori rispetto alla ventilazione volumetrica (Fig. 4.7; 4.8).

Caratteristiche caratteristiche della ventilazione meccanica a pressione regolabile e rapporto inspirazione/espirazione invertita:

Il livello massimo di pressione Ppeak e la frequenza di ventilazione vengono stabiliti dal medico;

Il picco P e la pressione transpolmonare sono inferiori rispetto alla ventilazione volumetrica;

La durata dell'inspirazione è più lunga della durata dell'espirazione;

La distribuzione della miscela di gas inalata e l'ossigenazione del sangue arterioso sono migliori rispetto alla ventilazione volumetrica;

Durante l'intero ciclo respiratorio si crea una pressione positiva;

Durante l'espirazione viene creata una pressione positiva, il cui livello è determinato dalla durata dell'espirazione: maggiore è la pressione, più breve è l'espirazione;

La ventilazione polmonare può essere effettuata con una DO inferiore rispetto alla ventilazione volumetrica [Kassil V.L. et al., 1997].

Riso. 4.7. Modalità di ventilazione a pressione controllata. Curva della pressione delle vie aeree.

Riso. 4.8. Ventilazione dei polmoni con due fasi di pressione positiva delle vie aeree (modalità BIPAP).

T i - fase di inalazione; Te è la fase di espirazione.

VENTILAZIONE AUSILIARIA

Ventilazione meccanica controllata assistita - ACMV o AssCMV - supporto meccanico per la respirazione spontanea del paziente. Durante l'inizio dell'inspirazione spontanea, il ventilatore eroga il respiro artificiale. Caduta di pressione nelle vie respiratorie di 1-2 cm di colonna d'acqua. all'inizio dell'inspirazione agisce sul sistema di attivazione del dispositivo e inizia a fornire il DO rilasciato, riducendo il lavoro dei muscoli respiratori. VIVL consente di impostare il RR necessario e ottimale per un dato paziente.

Metodo adattativo di IVL. Questo metodo di esecuzione della ventilazione meccanica prevede che la frequenza di ventilazione, così come altri parametri (DO, il rapporto tra la durata dell'inspirazione e dell'espirazione), siano attentamente adattati (“aggiustati”) alla respirazione spontanea del paziente. Sulla base dei parametri preliminari della respirazione del paziente, solitamente si imposta la frequenza iniziale dei cicli respiratori del dispositivo in modo che sia 2-3 volte superiore alla frequenza della respirazione spontanea del paziente e la pressione arteriosa del dispositivo sia superiore del 30-40% rispetto alla frequenza respiratoria del paziente. la pressione arteriosa del paziente a riposo. L'adattamento del paziente è più facile con un rapporto inspirazione/espirazione = 1:1,3, utilizzando una PEEP di 4-6 cm H2O. e quando nel circuito del respiratore RO-5 è inclusa una valvola di inalazione aggiuntiva, che consente l'ingresso dell'aria atmosferica quando i cicli respiratori strumentali e spontanei non coincidono. Il periodo iniziale di adattamento viene effettuato con due o tre sessioni a breve termine di VIVL (VNVL) da 15-30 minuti con pause di 10 minuti. Durante le pause, tenendo conto delle sensazioni soggettive del paziente e del grado di comfort respiratorio, la ventilazione viene regolata. L'adattamento è considerato sufficiente quando non esiste resistenza all'inalazione e le escursioni toraciche coincidono con le fasi del ciclo respiratorio artificiale.

Metodo di attivazione di IVL effettuata utilizzando speciali componenti del respiratore (sistema “trigger block” o “risposta”). Il blocco trigger è progettato per commutare l'erogatore dall'inspirazione all'espirazione (o viceversa) a causa dello sforzo respiratorio del paziente.

Il funzionamento del sistema di trigger è determinato da due parametri principali: la sensibilità del trigger e la velocità di "risposta" del respiratore. La sensibilità dell'unità è determinata dalla minima quantità di flusso o pressione negativa richiesta per azionare il dispositivo di commutazione del respiratore. Se la sensibilità del dispositivo è bassa (ad esempio, 4-6 cm H2O), sarà necessario uno sforzo eccessivo da parte del paziente per avviare la respirazione assistita. Con una maggiore sensibilità, il respiratore, al contrario, può reagire a cause casuali. L'unità di trigger sensibile al flusso dovrebbe rispondere a un flusso di 5-10 ml/s. Se il blocco del grilletto è sensibile alla pressione negativa, la risposta al vuoto del dispositivo dovrebbe essere di 0,25-0,5 cm di colonna d'acqua. [Yurevich V.M., 1997]. Tale velocità e vuoto durante l'inspirazione possono essere creati da un paziente indebolito. In tutti i casi, il sistema di trigger deve essere regolabile per creare condizioni migliori per l'adattamento del paziente.

I sistemi di trigger in vari respiratori sono regolati dalla pressione (attivazione della pressione), dalla portata (attivazione del flusso, flusso tramite) o dall'attivazione del volume (attivazione del volume). L'inerzia del blocco trigger è determinata dal “tempo di ritardo”. Quest'ultimo non deve superare 0,05-0,1 s. L’inspirazione ausiliaria dovrebbe avvenire all’inizio, e non alla fine, dell’inspirazione del paziente e, in ogni caso, dovrebbe coincidere con la sua inspirazione.

È possibile una combinazione di ventilazione meccanica e IVL.

Ventilazione artificialmente assistita(Ventilazione assistita/controllata - Ass/CMV o A/CMV) - una combinazione di ventilazione meccanica e ventilazione meccanica. L'essenza del metodo è che il paziente viene sottoposto a ventilazione meccanica tradizionale fino a 10-12 ml/kg, ma la frequenza è impostata in modo tale da fornire una ventilazione minuto entro l'80% di quella richiesta. In questo caso, il sistema di trigger deve essere attivato. Se il design del dispositivo lo consente, utilizzare la modalità di supporto della pressione. Questo metodo ha guadagnato grande popolarità negli ultimi anni, soprattutto quando il paziente si adatta alla ventilazione meccanica e quando il respiratore è spento.

Poiché il MOB è leggermente inferiore a quello richiesto, il paziente tenta di respirare in modo indipendente e il sistema di trigger fornisce respiri aggiuntivi. Questa combinazione di ventilazione meccanica e IVL è ampiamente utilizzata nella pratica clinica.

Si consiglia di utilizzare la ventilazione artificialmente assistita con la ventilazione meccanica tradizionale per un allenamento graduale e il ripristino della funzionalità dei muscoli respiratori. La combinazione di ventilazione meccanica e ventilazione meccanica è ampiamente utilizzata sia durante l'adattamento dei pazienti alla ventilazione meccanica e alle modalità di ventilazione meccanica, sia durante il periodo di spegnimento del respiratore dopo la ventilazione meccanica a lungo termine.

Supporto respirazione pressione (Ventilazione con supporto di pressione - PSV o PS). Questa modalità di ventilazione innescata si basa sul fatto che nel sistema tra il dispositivo e le vie aeree del paziente viene creata una pressione positiva costante. Quando un paziente tenta di inspirare, viene attivato il sistema di trigger, che risponde a una diminuzione della pressione nel circuito al di sotto di un livello PEEP preimpostato. È importante che durante il periodo di inspirazione, così come durante l'intero ciclo respiratorio, non si verifichino episodi di diminuzione anche a breve termine della pressione nelle vie respiratorie al di sotto della pressione atmosferica. Quando si tenta di espirare e la pressione nel circuito aumenta oltre il valore impostato, il flusso inspiratorio viene interrotto ed il paziente espira. La pressione delle vie aeree diminuisce rapidamente fino al livello della PEEP.

Il regime (PSV) è generalmente ben tollerato dai pazienti. Ciò è dovuto al fatto che il supporto pressorio per la respirazione migliora la ventilazione alveolare quando aumenta il contenuto di acqua intravascolare nei polmoni. Ciascuno dei tentativi di inspirazione del paziente porta ad un aumento del flusso di gas fornito dal respiratore, la cui velocità dipende dalla quota di partecipazione del paziente all'atto della respirazione. DO con supporto della pressione è direttamente proporzionale alla pressione impostata. In questa modalità si riduce il consumo di ossigeno e il consumo di energia e prevalgono chiaramente gli effetti positivi della ventilazione meccanica. Di particolare interesse è il principio della ventilazione assistita proporzionale, che consiste nel fatto che durante un'inspirazione vigorosa, la portata volumetrica del paziente aumenta all'inizio dell'inspirazione e la pressione impostata viene raggiunta più velocemente. Se il tentativo inspiratorio è debole, il flusso continua quasi fino alla fine della fase inspiratoria e la pressione impostata viene raggiunta successivamente.

Il respiratore Bird-8400-ST è dotato di una modifica del supporto di pressione che fornisce il DO specificato.

Caratteristiche della ventilazione con supporto di pressione (PSV):

Il livello di picco P è fissato dal medico e da esso dipende il valore di Vt;

Nel sistema viene creata una pressione positiva costante: il tratto respiratorio del paziente;

Ad ogni respiro indipendente del paziente, il dispositivo risponde modificando la portata volumetrica, che si regola automaticamente e dipende dallo sforzo inspiratorio del paziente;

La frequenza respiratoria e la durata delle fasi del ciclo respiratorio dipendono dalla respirazione del paziente, ma entro certi limiti possono essere regolate dal medico;

Il metodo è facilmente compatibile con la ventilazione meccanica e la PPVL.

Riso. 4.9. Ventilazione forzata intermittente.

Quando un paziente tenta di inspirare, dopo 35-40 ms il respiratore inizia ad erogare un flusso di miscela di gas nelle vie aeree fino al raggiungimento di una determinata pressione impostata, che viene mantenuta per tutta la fase inspiratoria del paziente. Il picco di flusso si verifica all'inizio della fase inspiratoria, il che non porta ad un deficit di flusso. I moderni respiratori sono dotati di un sistema a microprocessore che analizza la forma della curva e la portata e seleziona la modalità ottimale per un dato paziente. Il supporto respiratorio a pressione nella modalità descritta e con alcune modifiche viene utilizzato nei respiratori “Bird 8400 ST”, “Servo-ventilatore 900 C”, “Engstrom-Erika”, “Purittan-Bennet 7200”, ecc.

Ventilazione forzata intermittente (IPVV) (Ventilazione obbligatoria intermittente - IMV) è un metodo di ventilazione assistita in cui il paziente respira autonomamente attraverso un circuito respiratore, ma a intervalli specificati casualmente viene effettuato un respiro meccanico con un determinato DO (Fig. 4.9). Di norma viene utilizzata la PPV sincronizzata (ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata - SIMV), ovvero l’inizio dell’inspirazione strumentale coincide con l’inizio dell’inspirazione spontanea del paziente. In questa modalità, il paziente stesso esegue il lavoro respiratorio principale, che dipende dalla frequenza della respirazione spontanea del paziente, e negli intervalli tra i respiri l'inalazione viene eseguita utilizzando il sistema di trigger. Questi intervalli possono essere regolati arbitrariamente dal medico; l'inalazione meccanica viene effettuata dopo 2, 4, 8, ecc. successivi tentativi del paziente. Con la PPV non è consentita una diminuzione della pressione nelle vie respiratorie e la PEEP deve essere utilizzata per supportare la respirazione. Ogni respiro indipendente del paziente è accompagnato da un supporto di pressione e, in questo contesto, un respiro meccanico avviene con una certa frequenza [Kassil V.L. et al., 1997].

Principali caratteristiche del PPVL:

La ventilazione assistita è combinata con l'inalazione meccanica a un dato DO;

La frequenza respiratoria dipende dalla frequenza dei tentativi inspiratori del paziente, ma può anche essere regolata dal medico;

MOB è la somma della respirazione spontanea e MO degli atti respiratori obbligatori; il medico può regolare il lavoro respiratorio del paziente modificando la frequenza dei respiri forzati; Il metodo può essere compatibile con il supporto della ventilazione a pressione e altri metodi IVL.

VENTILAZIONE AD ALTA FREQUENZA

Per ventilazione ad alta frequenza si intende la ventilazione con una frequenza di cicli respiratori superiore a 60 al minuto. Questo valore è stato scelto perché alla frequenza specificata di commutazione delle fasi dei cicli respiratori si manifesta la proprietà principale della ventilazione meccanica HF: pressione positiva costante (CPP) nelle vie respiratorie. Naturalmente i limiti di frequenza a partire dai quali si manifesta questa proprietà sono piuttosto ampi e dipendono dal MOB, dalla compliance dei polmoni e del torace, dalla velocità e dal metodo di insufflazione della miscela respiratoria e da altri motivi. Tuttavia, nella stragrande maggioranza dei casi, è con una frequenza di cicli respiratori di 60 al minuto che si crea la PPD nelle vie respiratorie del paziente. Questo valore è utile per convertire la frequenza di ventilazione in hertz, utile per calcoli in intervalli più alti e per confrontare i risultati ottenuti con analoghi stranieri. L'intervallo di frequenza dei cicli respiratori è molto ampio: da 60 a 7200 al minuto (1-120 Hz), tuttavia, il limite superiore della frequenza della ventilazione HF è considerato 300 al minuto (5 Hz). A frequenze più elevate non è opportuno utilizzare la commutazione meccanica passiva delle fasi dei cicli respiratori a causa delle grandi perdite di DO durante la commutazione; diventa necessario utilizzare metodi attivi per interrompere il gas iniettato o generarne le oscillazioni. Inoltre, quando la frequenza della ventilazione meccanica HF è superiore a 5 Hz, i valori di ampiezza della pressione nella trachea diventano praticamente insignificanti [Molchanov I.V., 1989].

Il motivo della formazione di PPD nelle vie respiratorie durante la ventilazione meccanica ad alta frequenza è l'effetto dell'“espirazione interrotta”. È ovvio che, a parità di altri parametri, un aumento dei cicli respiratori porta ad un aumento delle pressioni positive e massime costanti con diminuzione dell'ampiezza della pressione nelle vie aeree. Un aumento o una diminuzione del DO provoca corrispondenti cambiamenti di pressione. La riduzione del tempo inspiratorio porta ad una diminuzione del POP e ad un aumento della pressione massima e di ampiezza nelle vie aeree.

Attualmente, tre metodi di ventilazione ad alta frequenza sono più comuni:

volumetrico, oscillatorio e a getto.

Ventilazione volumetrica HF (Ventilazione a pressione positiva ad alta frequenza - HFPPV) con un dato flusso o un dato DO viene spesso definita ventilazione a pressione positiva HF. La frequenza dei cicli respiratori è solitamente di 60-110 al minuto, la durata della fase di insufflazione non supera il 30% della durata del ciclo. La ventilazione alveolare si ottiene con DO ridotta e alla frequenza specificata. La FRC aumenta, si creano le condizioni per la distribuzione uniforme della miscela respiratoria nei polmoni (Fig. 4.10).

In generale, la ventilazione meccanica volumetrica ad alta frequenza non può sostituire la ventilazione meccanica tradizionale ed è di utilità limitata: durante gli interventi polmonari con presenza di fistole broncopleuriche, per facilitare l'adattamento dei pazienti ad altre modalità di ventilazione meccanica , quando il respiratore è spento.

Riso. 4.10. IVL in combinazione con jet HF IVL. Curva della pressione delle vie aeree.

Ventilazione HF oscillatoria (Oscillazione ad alta frequenza - HFO, HFLO) è una modifica della respirazione apnea “diffusa”. Nonostante l'assenza di movimenti respiratori, questo metodo raggiunge un'elevata ossigenazione del sangue arterioso, ma l'eliminazione della CO 2 è compromessa, il che porta all'acidosi respiratoria. Viene utilizzato per l'apnea e l'impossibilità di una rapida intubazione tracheale per eliminare l'ipossia.

Ventilazione Jet HF (Alto ventilazione a getto di frequenza - HFJV) è il metodo più comune. In questo caso vengono regolati tre parametri: frequenza di ventilazione, pressione di esercizio, ovvero la pressione della miscela respiratoria fornita al tubo del paziente e il rapporto inspirazione/espirazione.

Esistono due metodi principali di ventilazione HF: iniezione e transcatetere. Il metodo di iniezione si basa sull'effetto Venturi: un flusso di ossigeno alimentato ad una pressione di 1-4 kgf/cm 2 attraverso la cannula di iniezione crea un vuoto attorno a quest'ultima, a seguito del quale viene aspirata aria atmosferica. Utilizzando i connettori, l'iniettore è collegato al tubo endotracheale. Attraverso il tubo aggiuntivo dell'iniettore viene aspirata l'aria atmosferica e scaricata la miscela di gas espirata. Ciò rende possibile implementare la ventilazione Jet HF con un circuito respiratorio che perde.

Il grado di aumento del DO con questo metodo dipende dal diametro e dalla lunghezza della cannula di iniezione, dalla pressione operativa, dalla frequenza della ventilazione e dalla resistenza aerodinamica delle vie respiratorie. A flusso costante, per ottenere una miscela di gas contenente il 60-40% di ossigeno, il coefficiente di iniezione (la quantità relativa di aria aspirata rispetto al consumo di ossigeno) deve essere aumentato corrispondentemente da 1 a 3.

Pertanto, la ventilazione ad alta frequenza viene eseguita con un circuito respiratorio che perde attraverso un tubo endotracheale, un catetere o un ago inserito per via percutanea nella trachea. I pazienti si adattano facilmente alla ventilazione jet HF mantenendo la respirazione spontanea. Il metodo può essere utilizzato in presenza di fistole broncopleuriche.

Nonostante l’uso diffuso dei metodi di ventilazione meccanica ad alta frequenza, questi vengono utilizzati principalmente come metodi ausiliari nella terapia respiratoria. Come tipo indipendente di HF IVL è inappropriato mantenere lo scambio di gas. L'utilizzo frazionato di sessioni di questa metodica della durata di 40 minuti può essere consigliato a tutti i pazienti sottoposti a ventilazione meccanica per più di 24 ore.L'associazione della ventilazione meccanica HF con la ventilazione meccanica tradizionale - ventilazione HF intermittente -è un metodo promettente per mantenere un adeguato scambio gassoso e prevenire complicanze polmonari nel periodo postoperatorio. L'essenza del metodo è che vengono introdotte delle pause nella modalità di ventilazione HF, garantendo una diminuzione della pressione nelle vie respiratorie al valore richiesto. Queste pause corrispondono alla fase espiratoria durante la ventilazione meccanica tradizionale. Le pause vengono create spegnendo il convertitore elettromagnetico del ventilatore HF per 2-3 secondi, 6-10 volte al minuto sotto il controllo del livello dei gas nel sangue (Fig. 4.11).

Riso. 4.11. Ventilazione a getto intermittente HF. Curva della pressione delle vie aeree.

Nel periodo di recupero, soprattutto quando i pazienti vengono “svezzati” dal respiratore dopo una ventilazione meccanica di più giorni a lungo termine, ci sono tutte le indicazioni per condurre sessioni di ventilazione meccanica HF, spesso in combinazione con la ventilazione meccanica. Si consiglia di utilizzare la modalità PEEP sia durante la ventilazione meccanica che nella fase di “svezzamento” e dopo l'estubazione. Il numero di sessioni di ventilazione meccanica HF può essere diverso: da 2-3 a 10 o più al giorno. Grazie alla ventilazione più razionale e al miglioramento delle proprietà fisiche dei polmoni, l'ossigenazione del sangue arterioso aumenta. I pazienti solitamente tollerano bene questo regime e l'effetto sull'emodinamica è generalmente favorevole. Si tratta però di effetti di breve durata; per consolidarli sono necessarie ripetute sedute di terapia respiratoria, che è una sorta di terapia fisica per i polmoni.

Le indicazioni per l'uso della ventilazione meccanica HF includono anche l'impossibilità dell'intubazione tracheale di emergenza, la prevenzione dell'ipossiemia durante la sostituzione del tubo endotracheale e il trasporto di pazienti gravemente malati che necessitano di ventilazione meccanica. Per la ventilazione meccanica HF vengono utilizzati respiratori EU-A (Dreger), serie domestiche "Spiron", "Assistant", ecc.

Gli svantaggi dei metodi di ventilazione meccanica HF sono la difficoltà di riscaldare e umidificare la miscela respiratoria e l’elevato consumo di ossigeno. Sorgono alcune difficoltà nel monitorare la VFC, determinando la pressione effettiva nelle vie aeree, DO e MOB. Una frequenza molto elevata di inalazioni (più di 200-300 al minuto) o un prolungamento dell'inalazione portano ad una diminuzione della ventilazione alveolare e un'espirazione troppo breve contribuisce ad un aumento della PEEP con un effetto più pronunciato sull'emodinamica e sul rischio di barotrauma. La ventilazione meccanica ad alta frequenza non è raccomandata per il trattamento di forme gravi di polmonite comune e ARDS. Va ricordato che grandi flussi di ossigeno e aria con espirazione difficile possono causare gravi barotraumi polmonari.

BAROTRAUMA POLMONARE

Il barotrauma durante la ventilazione meccanica è un danno polmonare causato dall'aumento della pressione nel tratto respiratorio. Vale la pena sottolineare due principali meccanismi che causano il barotrauma: 1) eccessiva distensione dei polmoni; 2) ventilazione irregolare sullo sfondo di una struttura polmonare alterata.

Durante il barotrauma, l'aria può entrare nell'interstizio, nel mediastino, nel tessuto del collo, causare la rottura della pleura e persino penetrare nella cavità addominale. Il barotrauma è una complicanza grave che può essere fatale. La condizione più importante per la prevenzione del barotrauma è il monitoraggio della biomeccanica respiratoria, un'attenta auscultazione dei polmoni e il monitoraggio periodico delle radiografie del torace. Se si verifica una complicazione, è necessaria una diagnosi precoce. Il ritardo nella diagnosi del pneumotorace peggiora significativamente la prognosi!

I segni clinici del pneumotorace possono essere assenti o aspecifici. L'auscultazione dei polmoni durante la ventilazione meccanica spesso non rivela cambiamenti nella respirazione. I segni più comuni sono ipotensione improvvisa e tachicardia. La palpazione dell'aria sotto la pelle del collo o della parte superiore del torace è un sintomo patognomonico del barotrauma polmonare. Se si sospetta un barotrauma, è necessaria una radiografia del torace urgente. Un sintomo precoce del barotrauma è l'identificazione dell'enfisema polmonare interstiziale, che dovrebbe essere considerato un presagio di pneumotorace. In posizione verticale, l'aria è solitamente localizzata nella parte apicale del campo polmonare, e in posizione orizzontale, nel solco costofrenico anteriore alla base del polmone.

Quando si esegue la ventilazione meccanica, il pneumotorace è pericoloso a causa della possibilità di compressione dei polmoni, dei grandi vasi e del cuore. Pertanto, il pneumotorace rilevato richiede il drenaggio immediato della cavità pleurica. È meglio gonfiare i polmoni senza utilizzare l'aspirazione, utilizzando il metodo Bullau, poiché la pressione negativa creata nella cavità pleurica può superare la pressione transpolmonare e aumentare la velocità del flusso d'aria dal polmone alla cavità pleurica. Tuttavia, come dimostra l'esperienza, in alcuni casi è necessario applicare una pressione negativa dosata nella cavità pleurica per una migliore espansione dei polmoni.

METODI PER ANNULLARE LA VENTILAZIONE

Il ripristino della respirazione spontanea dopo una ventilazione meccanica prolungata è accompagnato non solo dalla ripresa dell'attività dei muscoli respiratori, ma anche dal ritorno ai rapporti normali delle fluttuazioni della pressione intratoracica. Le variazioni della pressione pleurica da valori positivi a valori negativi portano a importanti cambiamenti emodinamici: il ritorno venoso aumenta, ma aumenta anche il postcarico sul ventricolo sinistro e di conseguenza la gittata sistolica può diminuire. La rimozione rapida del respiratore può causare disfunzione cardiaca. L'interruzione della ventilazione meccanica è possibile solo dopo aver eliminato le cause che hanno causato lo sviluppo dell'ARF. In questo caso è necessario tenere conto di molti altri fattori: le condizioni generali del paziente, lo stato neurologico, i parametri emodinamici, l'equilibrio idrico ed elettrolitico e, soprattutto, la capacità di mantenere un adeguato scambio di gas durante la respirazione spontanea.

Il metodo di trasferimento dei pazienti dopo ventilazione meccanica a lungo termine alla respirazione spontanea con "svezzamento" dal respiratore è una complessa procedura in più fasi, che comprende molte tecniche tecniche: terapia fisica, allenamento dei muscoli respiratori, fisioterapia per l'area del torace, nutrizione, terapia precoce attivazione dei pazienti, ecc. [Gologorsky V. A. et al., 1994].

Esistono tre metodi per annullare la ventilazione meccanica: 1) utilizzando PPVL; 2) utilizzando un connettore a T o un metodo a T; 3) utilizzando sessioni VIVL.

1. Ventilazione forzata intermittente. Questo metodo fornisce al paziente un certo livello di ventilazione meccanica e consente al paziente di respirare autonomamente negli intervalli tra l'uso del respiratore. I periodi di ventilazione meccanica vengono gradualmente ridotti e i periodi di respirazione spontanea vengono aumentati. Infine, la durata della ventilazione meccanica viene ridotta fino al suo completo arresto. Questa tecnica non è sicura per il paziente, poiché la respirazione spontanea non è supportata da nulla.

2. Metodo a forma di T. In questi casi si alternano periodi di ventilazione meccanica a sessioni di respirazione spontanea tramite connettore a T con respiratore in funzione. L’aria arricchita di ossigeno proviene dal respiratore, impedendo all’aria atmosferica ed espirata di entrare nei polmoni del paziente. Anche con buoni indicatori clinici, il primo periodo di respirazione spontanea non dovrebbe superare 1-2 ore, dopodiché la ventilazione meccanica dovrebbe essere ripresa per 4-5 ore per garantire il riposo del paziente. Aumentando la frequenza e la durata della ventilazione spontanea, quest'ultima viene interrotta per l'intera giornata, e poi per l'intera giornata. Il metodo a forma di T consente di determinare con maggiore precisione gli indicatori della funzionalità polmonare durante la respirazione spontanea dosata. Questo metodo è superiore al PPVL in termini di efficacia nel ripristinare la forza e le prestazioni dei muscoli respiratori.

3. Metodo di supporto respiratorio assistito. In connessione con l'emergere di vari metodi di ventilazione meccanica, è diventato possibile utilizzarli durante il periodo di svezzamento dei pazienti dalla ventilazione meccanica. Tra queste metodiche la più importante è la IVL, che può essere abbinata alle modalità di ventilazione PEEP e HF.

Di solito viene utilizzata la modalità trigger della ventilazione. Numerose descrizioni di metodi pubblicate con nomi diversi rendono difficile comprenderne le differenze funzionali e le capacità.

L'utilizzo delle sessioni di ventilazione assistita in modalità trigger migliora la funzione respiratoria e stabilizza la circolazione sanguigna. DO aumenta, RR diminuisce, i livelli di RaO 2 aumentano.

Attraverso l'uso ripetuto di IVL con alternanza sistematica con IVL in modalità PEEP e con respirazione spontanea, è possibile ottenere la normalizzazione della funzione respiratoria dei polmoni e “svezzare” gradualmente il paziente dalle cure respiratorie. Il numero di sessioni IVL può essere diverso e dipende dalla dinamica del processo patologico sottostante e dalla gravità dei cambiamenti polmonari. La modalità IVL con PEEP fornisce un livello ottimale di ventilazione e scambio di gas, non deprime l'attività cardiaca ed è ben tollerata dai pazienti. Queste tecniche possono essere integrate con sessioni di ventilazione HF. A differenza della ventilazione meccanica HF, che crea solo un effetto positivo a breve termine, le modalità IVL migliorano la funzione polmonare e presentano un indubbio vantaggio rispetto ad altri metodi di annullamento della ventilazione meccanica.

CARATTERISTICHE DELLA CURA DEL PAZIENTE

I pazienti sottoposti a ventilazione meccanica devono essere sottoposti a monitoraggio continuo. È particolarmente necessario il monitoraggio degli indicatori della circolazione sanguigna e della composizione dei gas nel sangue. Viene mostrato l'uso dei sistemi di allarme. È consuetudine misurare il volume espirato utilizzando spirometri e ventilometri a secco. Gli analizzatori ad alta velocità di ossigeno e anidride carbonica (capnografo), nonché gli elettrodi per la registrazione transcutanea di PO 2 e PCO 2, facilitano notevolmente l'ottenimento delle informazioni più importanti sullo stato dello scambio gassoso. Attualmente viene utilizzato il monitoraggio di caratteristiche quali la forma della pressione e le curve del flusso di gas nel tratto respiratorio. Il loro contenuto informativo consente di ottimizzare le modalità di ventilazione meccanica, selezionare i parametri più favorevoli e prevedere la terapia.

Nella cura dei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica è necessaria una determinata sequenza di misure. Ogni 30-60 minuti vengono registrati i parametri emodinamici e di ventilazione meccanica e vengono aspirate le secrezioni dalla trachea e dai bronchi. Ogni 2 ore girare il paziente da un lato all'altro, aprire la cuffia per 2-3 minuti, somministrare la nutrizione enterale con il tubo, applicare il collirio secondo le indicazioni e trattare la cavità orale. Ogni 4 ore misurare la temperatura corporea, gonfiare manualmente i polmoni due o tre volte per 10-15 s; vengono eseguiti massaggi e percussioni terapeutiche del torace. Ogni 6 ore vengono determinati i livelli di gas nel sangue, CBS e parametri emodinamici. Ogni 8 ore vengono registrati il ​​bilancio dei liquidi, la pressione venosa centrale, la densità delle urine e la diuresi. Viene eseguito un massaggio sottovuoto del torace 2 volte al giorno, vengono eseguiti gli esami di laboratorio necessari 1 volta al giorno e una radiografia del torace.

È necessario un contatto verbale costante con il paziente durante la ventilazione meccanica. Tutte le procedure future dovrebbero essere spiegate al paziente (ovviamente, ad eccezione di quelle che richiedono la disattivazione della coscienza). È inoltre necessario identificare i disturbi (sete, mal di gola, ecc.) e, se possibile, eliminare tutte le cause soggettive di disagio.

Nella maggior parte dei casi il paziente dovrebbe trovarsi in una posizione sul fianco, sullo stomaco e meno (circa 1/3) sulla schiena.

Durante la ventilazione meccanica, viene eseguita la fisioterapia attiva sulla zona del torace (vibrazioni-percussioni e massaggio sottovuoto), terapia inalatoria respiratoria, esercizi di respirazione ed esercizi. È richiesto un allenamento speciale dei muscoli respiratori scollegandosi dal respiratore, utilizzando la ventilazione ad alta frequenza e la terapia individuale. La possibilità di un'iniziale inferiorità muscolare dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti con BPCO, e ancor più nei pazienti con disturbi neuromuscolari.

Durante la ventilazione meccanica aumenta la debolezza dei muscoli respiratori, causata non solo dall'arresto dei muscoli respiratori, ma anche da pronunciati disturbi catabolici ed elettrolitici, quindi fornire al corpo calorie (proteine) è la componente più importante della l'intero complesso terapeutico. Per lo stesso scopo viene utilizzata la terapia infusionale con l'inclusione di tutti gli ingredienti necessari, compresi elettroliti e soluzioni che forniscono acqua libera.

Se la respirazione del paziente non è sincronizzata con la modalità operativa del respiratore, è necessario spegnere immediatamente il respiratore ed eseguire la ventilazione manuale utilizzando una sacca Ambu. Le cause più comuni di questa asincronia e “lotta” con il respiratore sono l’ostruzione del tubo endotracheale (tracheostomia) o delle vie aeree, un MOB inadeguato, il deterioramento delle condizioni del paziente e i cambiamenti nel funzionamento del respiratore. In questi casi, è urgente effettuare la toilette dell'albero tracheobronchiale e un esame fisico dei polmoni, misurare la pressione sanguigna e valutare lo stato delle funzioni vitali. A volte la causa della non sincronia è la cessazione dell'effetto dei sedativi. Solo dopo aver eliminato le cause che hanno causato i disturbi della sincronicità è opportuno proseguire la ventilazione meccanica sotto il controllo delle funzioni di base del corpo.

NUOVE VISTE SULLA TERAPIA RESPIRATORIA

Attualmente esiste una tendenza verso l'uso di modalità pressocicliche di ventilazione ausiliaria e forzata. In queste modalità, a differenza di quelle tradizionali, il valore DO viene ridotto a 5-7 ml/kg (invece di 10-15 ml/kg di peso corporeo), la pressione positiva nelle vie respiratorie viene mantenuta aumentando il flusso e modificando il rapporto temporale delle fasi di inspirazione ed espirazione. In questo caso, il picco P massimo è di 35 cm di colonna d'acqua. Ciò è dovuto al fatto che la determinazione spirografica dei valori di DO e MOD è associata a possibili errori causati dall’iperventilazione spontanea indotta artificialmente. Negli studi che utilizzano la pletismografia induttiva, è stato riscontrato che i valori di DR e MOR sono inferiori, il che è servito come base per ridurre il DR con i metodi sviluppati di ventilazione meccanica.

Nei processi polmonari che hanno indicazione alla ventilazione meccanica, le alterazioni dei polmoni sono causate non tanto da una diminuzione della loro compliance, ma da una progressiva diminuzione del loro “volume funzionale”. Gli studi TC hanno rivelato la presenza di tre zone dei polmoni, rappresentate da: 1) alveoli normalmente funzionanti; 2) alveoli collassati, capaci di raddrizzarsi quando in essi si crea una pressione positiva; 3) alveoli collassati, incapaci di espandersi quando si crea una pressione positiva nelle vie respiratorie. Riteniamo che, a seconda della lesione e della modalità di ventilazione meccanica scelta, il rapporto tra le zone con alveoli funzionanti e non funzionanti possa cambiare e una DO rigorosamente selezionata possa portare ad un gonfiaggio eccessivo degli alveoli sani e al loro danno. Ad una pressione inspiratoria di 30 cmH2O. La “forza di taglio” tra gli alveoli aerati e collassati raggiunge i 140 cm di colonna d'acqua. e crea tutte le condizioni per un trauma volumetrico. Il danno meccanico all'epitelio e all'endotelio della membrana alveolo-capillare porta ad un aumento della permeabilità vascolare polmonare, all'edema interstiziale, ad una reazione autoimmune sistemica e allo sviluppo della coagulazione intravascolare disseminata.

Esperimenti su animali hanno confermato che un picco elevato di P, raggiunto con un DO elevato, porta i polmoni a uno stato di edema emorragico, seguito da insufficienza cardiaca e renale e morte. In questo caso, il ruolo più significativo, a quanto pare, non è giocato dal picco P, ma dal valore DO. Quando negli animali veniva creata un'alta pressione tirando l'addome e il torace, non si verificavano cambiamenti significativi, mentre un aumento della DO a 25 ml/kg causava edema polmonare e conseguente insufficienza multiorgano.

Attualmente, nuovi approcci alla ventilazione meccanica vengono attivamente discussi e implementati. Richiedono una tecnologia più avanzata e un monitoraggio aromatico continuo dei parametri selezionati. Le raccomandazioni dei ricercatori che si occupano di questo problema includono la necessità di sviluppare le modalità di ventilazione meccanica più sicure che creino le condizioni per la distribuzione uniforme delle miscele di gas nei polmoni. Un parametro importante della ventilazione meccanica è la pressione media nel tratto inspiratorio, che ha un valore vicino alla pressione intra-alveolare media. Pertanto, la regolazione del primo valore porterà alla creazione della pressione intraalveolare richiesta con valori PaO 2 ottimali o accettabili per ciascun caso. In questo caso viene selezionata una modalità di ventilazione di tipo pressociclico con una pressione inspiratoria massima di 35 cm di colonna d'acqua. ed un valore DO pari a 5-7 ml/kg di peso corporeo. Forniscono un flusso inspiratorio decrescente di 60 l/min, controllato da un microprocessore. Viene stabilita una pausa inspiratoria, che crea un plateau alla fine dell'inspirazione e garantisce una distribuzione più uniforme delle miscele di gas nei polmoni. Gli stessi risultati possono essere ottenuti allungando l'inspirazione e creando un rapporto inspirazione/espirazione di 1:1 o 2:1. Come per i metodi tradizionali di ventilazione meccanica, la PEEP è fissata ad un valore che mantiene la PaO 2 < 60 mmHg. con VFC pari a 0,6.

Nelle fasi di correzione della modalità selezionata, la pressione inspiratoria e il flusso inspiratorio vengono gradualmente ridotti a 30-40 l/min, la PA, la PEEP e la FR vengono aumentati fino alla normocapnia o alla lieve ipercapnia controllata. In questo caso, la pressione media nelle vie respiratorie aumenta a 25 cm d'acqua. Arte. e altro ancora, che è particolarmente importante nel trattamento dell'ipossiemia grave, resistente ad alti livelli di DO e PEEP.

I metodi proposti non sono privi di inconvenienti, ma vengono già utilizzati nelle cliniche. Il monitoraggio del valore più importante della pressione media nelle vie respiratorie è disponibile quando si utilizzano ventilatori moderni come Servoventilator-900, Servoventilator-300, Engestrem Erica.

MODALITÀ DI VENTILAZIONE ARTIFICIALE

Ventilazione a rilascio di pressione delle vie aeree -APRV - ventilazione dei polmoni con riduzione periodica della pressione nel tratto inspiratorio.

Ventilazione assistita con controllo - ACV - ventilazione controllata ausiliaria (VUVL).

Ventilazione meccanica controllata assistita - ACMV (AssCMV) ventilazione assistita artificialmente.

Pressione positiva bifasica delle vie aeree - BIPAP - ventilazione con due fasi di modifica della pressione positiva delle vie aeree (BPAP) della ventilazione meccanica e IVL.

Pressione di distensione continua - CDP - respirazione spontanea con pressione costantemente positiva nelle vie respiratorie (CPAP).

Ventilazione meccanica controllata -VMC - ventilazione (artificiale) controllata.

Pressione positiva continua delle vie aeree - CPAP - respirazione spontanea con pressione positiva delle vie aeree (CPAP).

Ventilazione a pressione positiva continua - CPPV - ventilazione con pressione di fine espirazione positiva (PEEP, Positive end-expirator psessure - PEEP).

Ventilazione convenzionale - ventilazione meccanica tradizionale (convenzionale).

Volume minuto obbligatorio esteso (ventilazione) - EMMV - PPVL con fornitura automatica di un determinato MOU.

Ventilazione a getto ad alta frequenza -HFJV - ventilazione ad iniezione (getto) ad alta frequenza dei polmoni -HF IVL.

Oscillazione ad alta frequenza - HFO (HFLO) - oscillazione ad alta frequenza (ventilazione oscillatoria HF).

Ventilazione a pressione positiva ad alta frequenza - HFPPV - Ventilazione HF a pressione positiva, a volume controllato.

Ventilazione intermittente obbligatoria -IMV - ventilazione forzata intermittente (PPVL).

Ventilazione intermittente a pressione negativa positiva - IPNPV - ventilazione con pressione negativa durante l'espirazione (con espirazione attiva).

Ventilazione intermittente a pressione positiva - IPPV - ventilazione a pressione positiva intermittente.

Ventilazione polmonare intratracheale -ITPV - ventilazione polmonare intratracheale.

Ventilazione a rapporto inverso -IRV - ventilazione con rapporto inspirazione:espirazione inverso (invertito) (più di 1:1).

Ventilazione a pressione positiva a bassa frequenza - LFPPV - ventilazione a bassa frequenza (bradipnoica).

Ventilazione meccanica -MV - ventilazione meccanica (MV).

Ventilazione assistita proporzionale - PAV - ventilazione assistita proporzionale (VVL), una modifica del supporto ventilatorio a pressione.

Ventilazione meccanica prolungata - PMV - ventilazione meccanica prolungata.

Ventilazione con limite di pressione -PLV - ventilazione con pressione limitata durante l'inspirazione.

Respirazione spontanea - S.B. - respirazione indipendente.

Ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata - SIMV - ventilazione intermittente forzata sincronizzata (SPPVL).

Più di un ventilatore funziona, aiutando una persona a superare i momenti critici della malattia.

Il respiro è vita

Prova a trattenere il respiro mentre guardi il cronometro. Una persona non allenata sarà in grado di non respirare per non più di 1 minuto, quindi avrà luogo un respiro profondo. I detentori del record durano più di 15 minuti, ma questo è il risultato di dieci anni di allenamento.

Non possiamo trattenere il respiro perché i processi ossidativi nel nostro corpo non si fermano mai, mentre siamo vivi, ovviamente. L’anidride carbonica si accumula costantemente e deve essere rimossa. L'ossigeno è costantemente richiesto, senza di esso la vita stessa è impossibile.

Quali furono i primi apparecchi respiratori?

Il primo ventilatore imitava il movimento del torace sollevando le costole ed espandendo il torace. Si chiamava "corazza" e veniva indossato sul petto. Si è creata una pressione atmosferica negativa, ovvero l'aria è stata aspirata involontariamente nelle vie respiratorie. Non ci sono statistiche disponibili su quanto sia stato efficace.

Poi, per secoli, furono utilizzati dispositivi simili ai mantici dei fabbri. L'aria atmosferica veniva insufflata e la pressione veniva regolata ad occhio. Si verificavano frequenti casi di rottura polmonare a causa dell'eccessiva pressione dell'aria fornita.

I moderni dispositivi medici funzionano diversamente.

Una miscela di ossigeno e aria atmosferica viene soffiata nei polmoni. La pressione della miscela non è molto superiore alla pressione polmonare. Questo metodo è in qualche modo contrario alla fisiologia, ma la sua efficacia è molto elevata: tutte le persone collegate all'apparecchio respirano, quindi vivono.

Come funzionano i dispositivi moderni?

Ogni ventilatore è dotato di unità di controllo ed esecuzione. L'unità di controllo è una tastiera e uno schermo su cui sono visibili tutti gli indicatori. I dispositivi dei modelli precedenti sono più semplici; c'è un semplice tubo trasparente all'interno del quale si muove la cannula. I movimenti della cannula riflettono la frequenza respiratoria. E' presente anche un manometro sul quale è possibile vedere la pressione della miscela iniettata.

Un'unità di esecuzione è un insieme di dispositivi. Innanzitutto è una camera ad alta pressione per la miscelazione dell'ossigeno puro con altri gas. L'ossigeno può essere fornito alla camera da un gasdotto centrale o da una bombola. Una fornitura centralizzata di ossigeno è installata nelle grandi cliniche dove sono presenti stazioni di ossigeno. Tutti gli altri si accontentano dei cilindri, ma questo non cambia la qualità.

Deve essere presente un regolatore di velocità di alimentazione della miscela di gas. Questa è una vite che modifica il diametro del tubo che fornisce ossigeno.

I buoni dispositivi hanno anche una camera per miscelare e riscaldare i gas. C'è anche un filtro batterico e un umidificatore.

Per il paziente è progettato un circuito respiratorio che fornisce una miscela di gas arricchita di ossigeno e rimuove l'anidride carbonica.

Come viene collegato il dispositivo al paziente?

Dipende dalle condizioni della persona. I pazienti che hanno difficoltà a deglutire e parlare possono ricevere ossigeno vivificante attraverso una maschera. Il dispositivo può temporaneamente "respirare" al posto di una persona in caso di infarto, lesione o tumore maligno.

Per le persone incoscienti, un tubo viene inserito nella trachea: vengono intubati o viene eseguita una tracheostomia. Lo stesso viene fatto per le persone coscienti ma affette da paralisi bulbare; tali pazienti non possono deglutire o parlare in modo indipendente. In tutti questi casi, un ventilatore è l’unico modo per sopravvivere.

Ulteriori dispositivi medici

Per eseguire l'intubazione vengono utilizzati diversi dispositivi medici: un laringoscopio con illuminazione autonoma e la manipolazione viene eseguita solo da un medico con sufficiente esperienza. Per prima cosa viene inserito un laringoscopio, un dispositivo che spinge indietro l'epiglottide e la allarga.Quando il medico vede chiaramente cosa c'è nella trachea, il tubo stesso viene inserito attraverso il laringoscopio. Per fissare il tubo, il bracciale all'estremità viene gonfiato con aria.

Il tubo viene inserito attraverso la bocca o il naso, ma è più conveniente passare attraverso la bocca.

Attrezzature mediche per il supporto vitale

Un defibrillatore aiuta a ripristinare il ritmo cardiaco e un'efficace circolazione sanguigna. Le squadre di ambulanze cardiologiche e le unità di terapia intensiva devono esserne equipaggiate.

Una valutazione oggettiva della salute del corpo è impossibile senza una varietà di analizzatori: analizzatori ematologici, biochimici, omeostatici e di fluidi biologici.

La tecnologia medica consente di studiare tutti i parametri necessari e selezionare il trattamento adeguato in ciascun caso specifico.

Dispositivi per le squadre di soccorso

Un disastro, un disastro naturale o un incidente possono accadere in qualsiasi momento e a chiunque. Una persona in condizioni critiche può essere salvata se sono disponibili attrezzature di rianimazione. I veicoli delle squadre di soccorso del Ministero delle situazioni di emergenza, della medicina delle catastrofi e delle ambulanze cardiache devono essere dotati di un ventilatore portatile, che consenta il trasporto vivo delle vittime negli ospedali ospedalieri.

I dispositivi portatili differiscono da quelli fissi solo per dimensioni e numero di modalità. L'ossigeno puro si trova in bombole, il cui numero può essere grande quanto desiderato.

Le modalità di utilizzo di un dispositivo portatile devono includere la ventilazione forzata e ausiliaria.

Attrezzature mediche di emergenza

Alcuni standard, nonché attrezzature e strumenti medici per le cure di emergenza, sono stati adottati in tutto il mondo. Quindi, l’auto deve avere un tetto alto in modo che i dipendenti possano stare in tutta la loro altezza per fornire assistenza. Sono necessari un ventilatore da trasporto, pulsossimetri, infusori per la somministrazione dosata di farmaci, cateteri per vasi di grandi dimensioni, set per conicotomia, stimolazione intracardiaca e puntura spinale.

L’equipaggiamento del mezzo di soccorso e gli interventi del personale medico devono preservare la vita della persona fino al ricovero ospedaliero.

Il bambino nato deve vivere

La nascita di una persona non è solo l'evento principale ed emozionante della famiglia, ma anche un periodo pericoloso. Durante il parto, il bambino è esposto a uno stress estremo e spesso solo un neonatologo esperto può rianimare i neonati, poiché il corpo di un neonato ha caratteristiche specifiche.

Immediatamente dopo la nascita, il medico valuta 4 criteri:

• respirazione indipendente;
• frequenza cardiaca;
• indipendenza di movimento;
• pulsazione del cordone ombelicale.

Se un bambino mostra almeno un segno di vita, la probabilità che sopravviva è molto alta.

Rinascita neonatale

La ventilazione artificiale dei polmoni dei neonati ha le sue caratteristiche: la frequenza dei movimenti respiratori è compresa tra 40 e 60 (in un adulto a riposo fino a 20), nei polmoni possono rimanere aree non aperte ed è solo 120-140 ml.

A causa di queste caratteristiche, l’utilizzo di dispositivi per adulti per rianimare i neonati è impossibile. Pertanto, il principio stesso del ripristino della respirazione è diverso, vale a dire la ventilazione a getto ad alta frequenza.

Qualsiasi ventilatore per neonati è progettato per erogare da 100 a 200 ml di miscela respiratoria nelle vie respiratorie del paziente ad una frequenza superiore a 60 cicli/minuto. La miscela viene somministrata attraverso una maschera; nella stragrande maggioranza dei casi non si ricorre all'intubazione.

Il vantaggio di questo metodo è che nel torace viene mantenuta una pressione negativa. Questo è molto importante per la vita futura, perché viene preservata la normale fisiologia di tutti gli organi respiratori. Il sangue arterioso in entrata viene arricchito al massimo con ossigeno, il che aumenta la sopravvivenza.

I dispositivi moderni sono altamente sensibili; svolgono funzioni di sincronizzazione e adattamento costante. Pertanto, la respirazione spontanea e la migliore modalità di ventilazione sono supportate da un ventilatore. Le istruzioni per il dispositivo insegnano a misurare il minimo volume corrente in modo da non sopprimere la respirazione spontanea del neonato. Ciò consente di adattare il funzionamento del dispositivo a un bambino specifico, catturare il proprio ritmo di vita e aiutarlo ad adattarsi all'ambiente esterno.

Lezione n. 6

Soggetto " Rianimazione cardiopolmonare »

1) Il concetto di rianimazione.

2) Compiti di rianimazione.

3) Tecnica per la ventilazione artificiale.

4) Tecnica del massaggio cardiaco esterno.

Conferenza.

Rianimazione- Si tratta di un complesso di misure terapeutiche volte a ripristinare l'attività cardiaca, la respirazione e le funzioni vitali di un organismo in uno stato terminale.

In una condizione terminale, indipendentemente dalla sua causa, si verificano cambiamenti patologici nel corpo, che colpiscono quasi tutti gli organi e sistemi (cervello, cuore, sistema respiratorio, metabolismo, ecc.) e si verificano nei tessuti in diversi periodi di tempo. Considerando che organi e tessuti continuano a vivere per qualche tempo anche dopo il completo arresto cardiaco e respiratorio, con una rianimazione tempestiva è possibile ottenere l'effetto di rianimazione del paziente.

Compiti di rianimazione:

garantire la pervietà delle vie aeree libere;

esecuzione della ventilazione meccanica;

ripristino della circolazione sanguigna.

Segni di vita:

presenza di battito cardiaco - determinato ascoltando i suoni cardiaci nell'area del cuore;

la presenza di un impulso nelle arterie: radiale, carotideo, femorale.

la presenza di respirazione: determinata dal movimento del torace, della parete addominale anteriore, portando un batuffolo di cotone, un filo o uno specchio al naso e alla bocca (appannamento) dal movimento del flusso d'aria.

la presenza di una reazione delle pupille alla luce (la costrizione della pupilla ad un raggio di luce è una reazione positiva. Durante il giorno chiudere l'occhio con il palmo della mano => in rapimento => cambiamento della pupilla).

Fasi della rianimazione cardiopolmonare:

1. Garantire la pervietà delle vie aeree:

Liberare il cavo orale e la faringe da corpi estranei (sangue, muco, vomito, dentiera, gomma da masticare) con la mano avvolta in un tovagliolo o fazzoletto, dopo aver girato di lato la testa della persona soccorsa.

Successivamente, esegui la tripla manovra di Safar:

1) Inclinare la testa il più indietro possibile per raddrizzare le vie aeree;

2) Spingere in avanti la mascella inferiore per impedire la retrazione della lingua;

3) Apri leggermente la bocca.

Usando il metodo "bocca a bocca" ("bocca a bocca"), il soccorritore pizzica il naso del paziente, fa un respiro profondo, preme le labbra sulla bocca del paziente attraverso un tovagliolo o un fazzoletto pulito ed espira aria con forza. In questo caso, è necessario monitorare se il torace si alza quando il paziente inspira. È più conveniente controllare la ventilazione utilizzando il condotto dell'aria Safar a forma di S, perché impedisce alla lingua di ritrarsi.

Ventilazione utilizzando il metodo “bocca a naso” (“bocca a naso”), il soccorritore chiude la bocca del paziente, spingendo la mascella inferiore in avanti, copre il naso del paziente con le labbra e vi soffia aria.

Nei bambini piccoli, l'aria viene soffiata contemporaneamente nella bocca e nel naso accuratamente, in modo da non rompere il tessuto polmonare.

3. Massaggio cardiaco indiretto:

effettuato contemporaneamente alla ventilazione meccanica. Il paziente deve giacere su una superficie dura (pavimento, tavola).

Il soccorritore posiziona il palmo della mano sulla parte inferiore dello sterno, l'altro sopra e spinge lo sterno con tutto il peso del corpo ad una frequenza di 60 volte al minuto.

Se è presente un solo soccorritore, dopo due iniezioni d'aria è necessario effettuare 10 - 12 pressioni sullo sterno.

Se due persone prestano assistenza => una fa la ventilazione meccanica, la seconda fa il massaggio cardiaco. Dopo ogni 4-6 compressioni sullo sterno, fai un respiro. La rianimazione viene eseguita fino al ripristino della respirazione e del battito cardiaco. Se compaiono segni di morte biologica, la rianimazione viene interrotta.

Tecnica per la ventilazione polmonare artificiale.

Ventilazione artificiale dei polmoni mediante il metodo “bocca a bocca” o “bocca a naso”. Per effettuare la ventilazione artificiale dei polmoni, è necessario adagiare il paziente sulla schiena, slacciare gli indumenti che costringono il torace e garantire il libero passaggio delle vie aeree. Il contenuto dalla bocca o dalla gola deve essere rimosso rapidamente con un dito, un tovagliolo, un fazzoletto o utilizzando una qualsiasi aspirazione (è possibile utilizzare una siringa di gomma, avendo precedentemente tagliato la punta sottile). Per liberare le vie aeree, la testa della vittima dovrebbe essere tirata indietro. Va ricordato che un'eccessiva abduzione della testa può portare al restringimento delle vie aeree. Per un'apertura più completa delle vie aeree è necessario spostare in avanti la mascella inferiore. Se è disponibile uno dei tipi di prese d'aria, è necessario inserirlo nella faringe per evitare che la lingua si ritiri. Se non è presente una presa d'aria, durante la respirazione artificiale è opportuno mantenere la testa in posizione abdotta, spostando in avanti la mascella inferiore con la mano.

Per eseguire la respirazione bocca a bocca, la testa della vittima viene tenuta in una determinata posizione. Il rianimatore, facendo un respiro profondo e premendo saldamente la bocca contro quella del paziente, soffia l'aria espirata nei suoi polmoni. In questo caso, devi tenere il naso con la mano vicino alla fronte della vittima. L'espirazione viene effettuata passivamente, a causa delle forze elastiche del torace. Il numero di respiri al minuto dovrebbe essere almeno 16-20. L'insufflazione deve essere eseguita rapidamente e bruscamente (nei bambini meno bruscamente), in modo che la durata dell'inspirazione sia 2 volte inferiore al tempo di espirazione.

È necessario assicurarsi che l'aria inalata non provochi un'eccessiva distensione dello stomaco. In questo caso, esiste il pericolo che masse di cibo entrino nei bronchi dallo stomaco. Naturalmente la respirazione bocca a bocca crea notevoli disagi igienici. È possibile evitare il contatto diretto con la bocca del paziente soffiando aria attraverso una garza, un fazzoletto o qualsiasi altro tessuto sciolto.

Quando si utilizza il metodo di respirazione bocca a naso, l'aria viene soffiata attraverso il naso. In questo caso, la bocca della vittima dovrebbe essere chiusa con una mano, che contemporaneamente sposta in avanti la mascella inferiore per evitare che la lingua si ritiri.

Ventilazione artificiale dei polmoni mediante respiratori manuali.

È necessario garantire la pervietà delle vie aeree. Una maschera viene posizionata saldamente sul naso e sulla bocca del paziente. Spremere la sacca, inspirare, espirare attraverso la valvola della sacca, mentre la durata dell'espirazione è 2 volte più lunga della durata dell'inspirazione.

In nessun caso si dovrebbe iniziare la respirazione artificiale senza liberare le vie aeree (bocca e gola) da corpi estranei o masse di cibo.

Tecnica di massaggio cardiaco esterno.

Il significato del massaggio cardiaco esterno è la compressione ritmica del cuore tra lo sterno e la colonna vertebrale. In questo caso, il sangue viene espulso dal ventricolo sinistro nell'aorta ed entra, in particolare, nel cervello, e dal ventricolo destro nei polmoni, dove è saturo di ossigeno. Dopo che la pressione sullo sterno si ferma, le cavità del cuore si riempiono nuovamente di sangue. Quando si effettua il massaggio esterno, il paziente viene posto supino su una base solida (pavimento, terreno). Il massaggio non può essere eseguito su un materasso o su una superficie morbida. Il rianimatore si posiziona sul fianco del paziente e, utilizzando le superfici palmari delle mani, sovrapposte l'una all'altra, preme sullo sterno con forza tale da fletterlo verso la colonna vertebrale di 4-5 cm. La frequenza delle compressioni è di 50 -70 volte al minuto. Le mani dovrebbero trovarsi sul terzo inferiore dello sterno, cioè 2 dita trasversali sopra il processo xifoideo. Nei bambini, il massaggio cardiaco deve essere eseguito con una sola mano e nei neonati con la punta di due dita ad una frequenza di 100-120 pressioni al minuto. Il punto di applicazione delle dita nei bambini di età inferiore a 1 anno è all'estremità inferiore dello sterno. Se la rianimazione viene eseguita da una persona, dopo ogni 15 pressioni sullo sterno, deve, dopo aver interrotto il massaggio, fare 2 respiri forti e rapidi utilizzando il metodo "bocca a bocca", "bocca a naso" o con uno speciale respiratore portatile. Se due persone sono coinvolte nella rianimazione, è necessario effettuare un'insufflazione nei polmoni ogni 5 compressioni sullo sterno.

Domande del test per il consolidamento:

Quali sono i compiti principali della rianimazione?

Raccontaci la sequenza della provvidenza per la ventilazione artificiale dei polmoni

Fornire il concetto di cosa sia la rianimazione.

Letteratura educativa per studenti delle scuole di medicina V. M. Buyanov;

Ulteriori;

Risorse elettroniche.

Ventilazione artificiale IO Ventilazione artificiale

fornisce tra l'aria ambiente (o una miscela di gas appositamente selezionata) e gli alveoli dei polmoni.

I moderni metodi di ventilazione polmonare artificiale (ALV) possono essere suddivisi in semplici e hardware. I metodi semplici vengono solitamente utilizzati in situazioni di emergenza: in assenza di respirazione spontanea (), in caso di disturbo acuto del ritmo respiratorio, del suo ritmo patologico, respirazione di tipo agonico: con un aumento della frequenza respiratoria superiore a 40 per 1 minimo, se questa non è associata ad ipertermia (superiore a 38,5°) o ad ipovolemia grave non risolta; con aumento dell'ipossiemia e (o) ipercapnia, se non scompaiono dopo la riduzione del dolore, il ripristino della pervietà delle vie aeree, l'ossigenoterapia, l'eliminazione di livelli di ipovolemia potenzialmente letali e gravi disturbi metabolici. I metodi semplici includono principalmente metodi espiratori di bocca a bocca e ventilazione bocca a bocca (respirazione artificiale). In questo caso il paziente o la vittima deve trovarsi nella posizione di massima estensione occipitale ( riso. 1 ) per prevenire la retrazione della lingua e garantire la pervietà delle vie aeree; e l'epiglottide si sposta anteriormente e si apre nella laringe ( riso. 2 ). La persona che fornisce assistenza sta sul lato del paziente, con una mano gli stringe le ali del naso, inclinando la testa all'indietro e con l'altra mano apre leggermente la bocca. Dopo aver fatto un movimento profondo, preme forte la bocca del paziente ( riso. 3 ) e fa un movimento brusco ed energico, dopo di che sposta la testa di lato. il paziente avviene passivamente a causa dell'elasticità dei polmoni e del torace. È consigliabile isolare la bocca della persona che presta assistenza con una garza o una benda, ma non con un panno spesso. Quando si esegue la ventilazione bocca a naso, soffiare nei passaggi nasali del paziente ( riso. 4 ). Allo stesso tempo, la sua bocca è chiusa, premendo la mascella inferiore verso quella superiore e cercando di sollevare il mento. l'aria viene solitamente effettuata con una frequenza di 20-25 per 1 min; quando si combina la ventilazione meccanica con il massaggio cardiaco (vedi Rianimazione) - Con frequenza 12-15 in 1 min. L’esecuzione della ventilazione meccanica semplice è notevolmente facilitata introducendo un condotto d’aria a forma di S nella cavità orale del paziente, utilizzando una sacca Ruben (“Ambu”, RDA-1) o un soffietto RPA-1 attraverso una maschera oronasale. In questo caso è necessario garantire la pervietà delle vie aeree e premere saldamente la maschera sul viso del paziente.

I metodi hardware (utilizzando respiratori speciali) vengono utilizzati quando è necessaria una ventilazione meccanica a lungo termine (da diverse ore a diversi mesi e persino anni). In URSS, i più comuni sono RO-6A nelle sue modifiche (RO-6N per anestesia e RO-6R per terapia intensiva), nonché il RO-6-03 semplificato. "Faza-50" ha grandi capacità. "Vita-1" è prodotto per la pratica pediatrica. Il primo dispositivo domestico per la ventilazione a getto ad alta frequenza è il respiratore Spiron-601

Il respiratore è solitamente collegato alle vie aeree del paziente tramite un tubo endotracheale (vedi Intubazione) o una cannula tracheostomica. Più spesso, la ventilazione meccanica viene eseguita in modalità frequenza normale: 12-20 cicli per 1 min. La pratica prevede anche la ventilazione ad alta frequenza (più di 60 cicli in 1 min), al quale il volume corrente diminuisce significativamente (fino a 150 ml o meno), la pressione positiva nei polmoni alla fine dell'inspirazione diminuisce e il flusso sanguigno al cuore è meno ostruito. Inoltre, con la ventilazione meccanica in modalità ad alta frequenza, è più facile per il paziente utilizzare un respiratore.

Esistono tre metodi di ventilazione meccanica ad alta frequenza (volumetrica, oscillatoria e a getto). La volumetria viene solitamente eseguita con una frequenza respiratoria di 80-100 per 1 minimo, oscillatorio - 600-3600 in 1 minimo, fornendo la vibrazione di un flusso di gas continuo o intermittente (in modalità frequenza normale). La ventilazione a getto ad alta frequenza più utilizzata con una frequenza respiratoria di 100-300 per 1 minimo, in cui attraverso un ago o un diametro di 1-2 mm un flusso di ossigeno o miscela di gas viene iniettato a una pressione di 2-4 ATM. La ventilazione a getto può essere effettuata attraverso un tubo endotracheale o tracheostomia (in questo caso avviene l'iniezione - l'aria atmosferica viene aspirata nelle vie respiratorie) e attraverso un catetere inserito nella trachea attraverso o per via percutanea (puntura). Quest’ultima è particolarmente importante nei casi in cui non sussistono le condizioni per l’intubazione tracheale o il personale medico non ha le competenze per effettuare tale procedura.

La ventilazione artificiale dei polmoni può essere eseguita in modalità automatica, quando l'indipendenza del paziente è completamente soppressa da farmaci farmacologici o parametri di ventilazione appositamente selezionati. È anche possibile effettuare una ventilazione ausiliaria, nella quale viene mantenuta la respirazione spontanea del paziente. Il gas viene erogato dopo un debole tentativo di inspirazione da parte del paziente (modalità di attivazione della ventilazione ausiliaria) oppure viene adattato alla modalità di funzionamento dell'apparecchio selezionata individualmente.

Esiste anche una modalità di ventilazione obbligatoria intermittente (PPVL), solitamente utilizzata nel processo di transizione graduale dalla ventilazione meccanica alla respirazione spontanea. In questo caso, il paziente respira da solo, ma nelle vie respiratorie viene fornito un flusso continuo di miscela di gas riscaldata e umidificata, creando una pressione positiva nei polmoni durante l'intero ciclo respiratorio. In questo contesto, con una determinata frequenza (di solito da 10 a 1 volta in 1 minuto), il respiratore produce un respiro artificiale, coincidente (PPVL sincronizzato) o non coincidente (LPVL non sincronizzato) con il successivo respiro indipendente del paziente. La riduzione graduale della respirazione artificiale consente di preparare il paziente alla respirazione indipendente.

Si è diffusa la modalità di ventilazione meccanica con pressione positiva di fine espirazione (PEEP) da 5 a 15. cm d'acqua Arte. ed altro ancora (secondo particolari indicazioni!), in cui la pressione intrapolmonare rimane positiva rispetto alla pressione atmosferica durante l'intero ciclo respiratorio. Questa modalità favorisce una migliore distribuzione dell'aria nei polmoni, una riduzione dello shunt del sangue al loro interno e una diminuzione della differenza alveolo-arteriosa nell'ossigeno. Durante la ventilazione artificiale dei polmoni con PEEP, l'atelettasia viene corretta, l'edema polmonare viene eliminato o ridotto, il che aiuta a migliorare l'ossigenazione del sangue arterioso a parità di contenuto di ossigeno nell'aria inspirata. Tuttavia, con la ventilazione a pressione di fine inspirazione positiva, la pressione intratoracica aumenta in modo significativo, il che può portare all’ostruzione del flusso sanguigno al cuore.

Il metodo di ventilazione meccanica utilizzato relativamente raramente, il diaframma, non ha perso la sua importanza. Irritando periodicamente il diaframma o direttamente il diaframma tramite elettrodi esterni o ad ago, è possibile ottenere una contrazione ritmica che garantisce l'inspirazione. La stimolazione elettrica del diaframma viene spesso utilizzata come metodo di ventilazione ausiliaria nel periodo postoperatorio, nonché nella preparazione dei pazienti agli interventi chirurgici.

Con la moderna gestione anestetica (vedi Anestesia generale), la ventilazione meccanica viene effettuata principalmente a causa della necessità di fornire rilassamento muscolare con farmaci simili al curaro. Sullo sfondo della ventilazione meccanica, è possibile utilizzare un numero di analgesici in dosi sufficienti per l'anestesia completa, la cui somministrazione in condizioni di respirazione spontanea sarebbe accompagnata da ipossiemia arteriosa. Mantenendo una buona ossigenazione del sangue, la ventilazione meccanica aiuta l’organismo a far fronte al trauma chirurgico. In numerosi interventi chirurgici sugli organi del torace (polmoni, esofago), viene utilizzata l'intubazione bronchiale separata, che consente di escludere un polmone dalla ventilazione durante l'intervento per facilitare il lavoro del chirurgo. Ciò impedisce anche il flusso del contenuto dal polmone operato al polmone sano. Durante gli interventi chirurgici sulla laringe e sulle vie respiratorie, viene utilizzata con successo la ventilazione transcatetere ad alta frequenza, che facilita l'ispezione del campo chirurgico e consente di mantenere un adeguato scambio di gas quando la trachea e i bronchi vengono aperti. Considerando che in condizioni di anestesia generale e rilassamento muscolare il paziente non può rispondere all'ipossia e all'ipoventilazione, di particolare importanza è il monitoraggio del contenuto dei gas nel sangue, in particolare il monitoraggio costante della pressione parziale dell'ossigeno (pO 2) e della pressione parziale dell'anidride carbonica ( pCO 2) transcutaneo mediante l'utilizzo di appositi sensori. Quando si esegue l'anestesia generale in pazienti esausti e indeboliti, soprattutto in presenza di insufficienza respiratoria prima dell'intervento chirurgico, con grave ipovolemia o sviluppo durante l'anestesia generale di eventuali complicazioni che contribuiscono alla comparsa di ipossia (diminuzione, arresto cardiaco, ecc.) , è indicata la ventilazione meccanica continua per diverse ore dopo la fine dell'intervento. In caso di morte clinica o agonia, la ventilazione meccanica è una componente obbligatoria dei benefici della rianimazione. Può essere interrotto solo dopo il completo ripristino della coscienza e una respirazione completamente indipendente.

Nel complesso di terapia intensiva (terapia intensiva), la ventilazione meccanica è il mezzo più potente per combattere l'insufficienza respiratoria acuta. Di solito viene eseguito attraverso un tubo che viene inserito nella trachea attraverso il meato inferiore o la tracheostomia. Di particolare importanza è l'attento monitoraggio delle vie respiratorie e della sua completezza. Per l'edema polmonare (edema polmonare) , polmonite (polmonite) , sindrome da distress respiratorio negli adulti (sindrome da distress dell’adulto) è indicata la ventilazione polmonare artificiale con PEEP talvolta fino a 15 cm d'acqua st. e altro ancora. Se persiste anche a PEEP elevata, è indicato l'uso combinato di ventilazione tradizionale e jet ad alta frequenza.

La ventilazione ausiliaria viene utilizzata in sessioni fino a 30-40 min nel trattamento dei pazienti con insufficienza respiratoria cronica. Può essere utilizzato in ambulatori e anche a domicilio previa adeguata formazione del paziente.

La ventilazione meccanica viene utilizzata nei pazienti in coma (intervento chirurgico al cervello), nonché con danni periferici ai muscoli respiratori (lesione del midollo spinale, laterale amiotrofica). In quest'ultimo caso, la ventilazione meccanica deve essere eseguita per un periodo molto lungo - mesi e persino anni, il che richiede una cura particolarmente attenta del paziente. La ventilazione meccanica è anche ampiamente utilizzata nel trattamento di pazienti con traumi toracici, eclampsia postpartum, vari avvelenamenti, accidenti cerebrovascolari, tetano e botulismo.

Monitoraggio dell'adeguatezza della ventilazione meccanica. Quando si esegue la ventilazione meccanica di emergenza con metodi semplici, è sufficiente osservare il colore della pelle e i movimenti del torace del paziente. La parete toracica dovrebbe sollevarsi ad ogni inspirazione e abbassarsi ad ogni espirazione. Se invece sale, allora l'aria soffiata non entra nelle vie respiratorie, ma nello stomaco. La causa è molto spesso la posizione errata della testa del paziente.

Quando si esegue la ventilazione meccanica a lungo termine, la sua adeguatezza viene giudicata in base a una serie di segni. Se la respirazione spontanea del paziente non viene soppressa farmacologicamente, uno dei segni principali è il buon adattamento del paziente al respiratore. Con una chiara coscienza, il paziente non dovrebbe avvertire mancanza d'aria o disagio. nei polmoni dovrebbe essere uguale su entrambi i lati, ha un colore normale, asciutto. Segni di inadeguatezza della ventilazione meccanica sono una tendenza crescente all'ipertensione arteriosa e, quando si utilizza la ventilazione artificiale con PEEP, all'ipotensione, che è un segno di una diminuzione del flusso sanguigno al cuore. Il monitoraggio della pO 2 , della pCO 2 e dello stato acido-base del sangue è estremamente importante; la pO 2 durante la ventilazione meccanica dovrebbe essere mantenuta almeno a 80 mmHg st. In caso di gravi disturbi emodinamici (massicci, traumatici o), è auspicabile aumentare la pO 2 a 150 mmHg st. e più in alto. La pCO2 deve essere mantenuta modificando il volume minuto e la frequenza respiratoria al livello massimo al quale il paziente si adatta completamente al respiratore (solitamente 32-36 mmHg st.). L'acidosi metabolica non dovrebbe verificarsi durante la ventilazione meccanica prolungata. o alcalosi metabolica . Il primo indica più spesso disturbi della circolazione periferica e della microcircolazione, il secondo - ipokaliemia e ipoidratazione cellulare.

Complicazioni. Con la ventilazione meccanica prolungata si verifica spesso la tracheobronchite; una complicazione pericolosa è, perché in condizioni di ventilazione meccanica, l'aria si accumula rapidamente nella cavità pleurica, comprimendo il polmone e quindi spostandolo. Durante la ventilazione meccanica, il tubo endotracheale può scivolare in uno dei bronchi (solitamente quello destro). Ciò accade spesso durante il trasporto e lo spostamento di un paziente.

Durante la ventilazione meccanica, nella cuffia gonfiabile del tubo endotracheale può formarsi una sporgenza che copre l'apertura del tubo e impedisce la ventilazione meccanica.

Caratteristiche della ventilazione polmonare artificiale in pediatria. Nei bambini, soprattutto quelli piccoli, si verificano facilmente laringiti, edema laringeo e altre complicazioni associate all'intubazione. Pertanto si consiglia di eseguire l'intubazione tracheale con un tubo senza cuffia gonfiabile. Il volume corrente e la frequenza respiratoria vengono selezionati in base all'età e al peso corporeo. Nei neonati, la frequenza respiratoria è impostata su 30-40 o più per 1 min. Per l'asfissia dei neonati, l'aspirazione di meconio e i disturbi respiratori causati dalla paralisi cerebrale, insieme ai tradizionali metodi semplici e hardware di ventilazione meccanica, viene utilizzata con successo la ventilazione meccanica oscillante ad alta frequenza con una frequenza di 600 o più al giorno. min.

Caratteristiche della ventilazione polmonare artificiale in condizioni di campo militare. In condizioni di campo militare, così come quando si fornisce assistenza alle vittime di disastri in tempo di pace (incendi, terremoti, incidenti in miniera, incidenti ferroviari, incidenti aerei), la fornitura di ventilazione meccanica può essere complicata dalla presenza di vari tipi di impurità dannose nell'ambiente. atmosfera (gas e prodotti della combustione tossici, sostanze radioattive, agenti biologici, ecc.). La persona che presta assistenza, mentre indossa una maschera antigas, una maschera per l'ossigeno o una tuta protettiva, non può ricorrere alla ventilazione bocca a bocca o bocca a naso. Anche dopo aver rimosso la vittima dall'area interessata, è pericoloso utilizzare questi metodi, perché agenti tossici o biologici potrebbero essere già nei suoi polmoni ed entrare nelle vie respiratorie del soccorritore. Pertanto, i ventilatori manuali - palloni e soffietti autoespandibili - rivestono particolare importanza. Tutti, anche quelli automatici, devono essere dotati di speciali filtri disattivatori per impedire l'ingresso di impurità dannose nelle vie respiratorie del paziente. Viene fatta eccezione per i farmaci per la ventilazione jet ad alta frequenza se dispongono di una fonte autonoma di gas compresso e vengono utilizzati per via transcatetere (senza iniezione di aria ambiente).

Bibliografia: Burlakov R.I., Galperin Yu.Sh. e Yurevich V.M. Ventilazione artificiale: Principi, metodi, attrezzature, M., 1986, bibliogr.; Zilber LP Ventilazione artificiale nell'insufficienza respiratoria acuta, M., 1978, bibliogr.; Kara M. e Poiver M. per disturbi respiratori causati da traumi stradali, avvelenamenti e malattie acute. da French, M., 1979; Cassil V.L. Ventilazione artificiale in terapia intensiva, M., 1987, bibliogr.; Popova L.M. Neurorianimatologia, pag. 104, M., 1983; Smetnev A.S. e Yurevich V.M. Respiratorio nella clinica delle malattie interne, M., 1984.