Miastenia grave generalizzata: cause di aumento dell'affaticamento muscolare. Trattamento della miastenia grave e crisi con miastenia grave Quali farmaci sono controindicati?

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La miastenia grave è una malattia neuromuscolare caratterizzata da debolezza muscolare e affaticamento patologico. Il suo sviluppo si basa su una violazione della trasmissione neuromuscolare dovuta al blocco e alla lisi dei recettori dell'acetilcolina della membrana postsinaptica da parte di autoanticorpi policlonali. La produzione di anticorpi è dovuta ad una predisposizione genetica ai disturbi del sistema immunitario. A questo sono associati anche danni ai muscoli scheletrici come la polimiosite. Nel 70-90% dei pazienti viene rilevata la patologia della ghiandola del timo (iperplasia, timite, timoma).

Esistono forme localizzate (oculari, bulbari, scheletriche o del tronco) e generalizzate della malattia. Quando si effettua una diagnosi, tenere conto dell'aumento della debolezza muscolare la sera o dopo l'attività fisica, nonché di una significativa diminuzione o completa scomparsa dei sintomi dopo la somministrazione di 2 ml di una soluzione di proserina allo 0,05%. L'EMG (usando il metodo della stimolazione ritmica) rivela la reazione di esaurimento miastenico.

Trattamento. Vengono prescritti farmaci anticolinesterasici (AChED), che aumentano il contenuto di acetilcolina nella giunzione neuromuscolare, e vengono adottate una serie di misure che influenzano lo stato immunitario: timectomia, esposizione alle radiazioni della ghiandola del timo, farmaci corticosteroidi, immunosoppressori, plasmaferesi ed emosorbimento. usato.

Gli ACEP differiscono nella durata d'azione (Tabella 26), nell'efficacia nelle diverse forme della malattia (la kalimin è più efficace nella forma oculare e l'oxazil nelle forme bulbare e tronco) e nel grado di tossicità (aumenta nella serie; kalimina, galantamina, oxazil, proserina). La scelta dell'ACEP dipende dalla sensibilità individuale dei pazienti.

Tabella 26. Dinamica dell'effetto clinico dei farmaci anticolinesterasici

Gli intervalli tra le dosi sono determinati dalla durata d'azione del farmaco in ciascun paziente. Il farmaco deve essere ripreso 30-60 minuti prima della prevista cessazione della dose precedente. Quando si sostituiscono i farmaci, è necessario tenerne conto in base all'efficacia di 1 tabella. proserina, kalimina o oxazil corrispondono a 1 ml di una soluzione di proserina allo 0,05%. La dose giornaliera adeguata individuale è in media di 3-9 compresse. In alcuni casi questa dose deve essere aumentata a 20 compresse. In ogni caso, dosi elevate o combinazioni di ACEP dovrebbero essere evitate senza test preliminari a causa del rischio di crisi colinergica.

La sensibilità all'ACEP può variare in modo significativo. Ciò avviene durante la gravidanza, durante il periodo mestruale, con varie infezioni concomitanti, dopo la timectomia, con l'inizio della terapia ormonale e durante la remissione. Pertanto, le dosi singole e giornaliere richiedono un aggiustamento costante. In caso di sovradosaggio di ACEP, si osservano miosi, ipersapivazione, nausea, diarrea e minzione frequente. La debolezza muscolare aumenta, compaiono fascicolazioni, prima nei muscoli del viso, nella gola del collo, poi nei muscoli della cintura scapolare, nei muscoli oculari esterni e nei muscoli della cintura pelvica. Controindicazioni relative all'uso dell'ACEP: asma bronchiale, angina pectoris, aterosclerosi grave, epilessia. In caso di sovradosaggio di ACEP, vengono utilizzati anticolinergici, molto spesso una soluzione allo 0,1% di atropina solfato, 1 ml per via sottocutanea.

I preparati di potassio migliorano la sintesi dell'acetilcolina e la trasmissione sinaptica, prolungano l'effetto dell'ACEP. Sono indicati in tutte le fasi del trattamento. Nei pazienti con forme locali della malattia e in remissione stabile a lungo termine, vengono utilizzati come monoterapia, in altri casi - come parte del trattamento combinato. Prescrivere orotato di potassio (Dioron, Oronur) in compresse da 0,5 g 3 volte al giorno; cloruro di potassio in polvere o compresse 0,5-1 go 1 go 50 ml di soluzione al 4% (10 ml di soluzione al 10%) per via orale 2-3 volte al giorno: spironolattone (veroshpiron, aldactone) in compresse 25 mg 3-4 volte un giorno. Veroshpiron è controindicato in mastopatia, ginecomastia, gravidanza, blocco atrioventricolare e insufficienza renale.

La timectomia migliora il decorso della miastenia grave, poiché l'operazione rimuove la fonte di formazione di anticorpi contro i recettori dell'acetilcolina e i linfociti patologicamente attivati. La timectomia è attualmente considerata cruciale nel trattamento della miastenia grave. L'indicazione alla timectomia è la progressione costante della malattia, soprattutto nel caso di una forma generalizzata con disturbi della deglutizione, della parola e della respirazione. La preparazione all'intervento chirurgico comprende la terapia restaurativa generale, il trattamento di malattie concomitanti, talvolta l'irradiazione della ghiandola del timo, i farmaci corticosteroidi e la plasmaferesi.

È preferibile utilizzare barbiturici a breve durata d'azione (esenale, sodio tiopentale o sodio idrossibutirrato) come anestesia di induzione e protossido di azoto come anestetico principale. Il tasso di miglioramento e remissione dopo timectomia raggiunge il 70-90% e il miglioramento può verificarsi entro 5 anni dall'intervento. Non è consigliabile ricorrere alla timectomia in caso di forma lieve stazionaria, così come nella forma oculare locale di miastenia. Le controindicazioni alla timectomia sono gravi malattie somatiche scompensate. Il tasso di mortalità per timectomia è stato ridotto allo 0,8%.

L'irradiazione con raggi gamma o X del timo produce un effetto positivo meno duraturo rispetto alla timectomia nel 30-50% dei casi. La radioterapia viene effettuata nei casi in cui la timectomia è controindicata (età senile, malattie somatiche incurabili), con tolleranza alla terapia farmacologica, prima e dopo la timectomia per stabilizzare le condizioni dei pazienti (di solito 1-2 cicli). Questo metodo è controindicato per i bambini e i pazienti durante la pubertà.

I farmaci corticosteroidi riducono il livello degli anticorpi contro i recettori dell'acetilcolina, riducono le manifestazioni di polimiosite e, apparentemente, migliorano la conduzione neuromuscolare. L'indicazione al loro utilizzo è la mancanza di efficacia del trattamento combinato della miastenia grave con altri farmaci, nonché il periodo di preparazione dei pazienti alla timectomia. Nelle forme gravi di miastenia grave, il prednisolone viene prescritto quotidianamente e, quando si verifica un miglioramento significativo, a giorni alterni, assumendo l'intera dose giornaliera a stomaco vuoto al mattino. Se non è possibile passare rapidamente all'assunzione del farmaco a giorni alterni, è possibile prescrivere dosi disuguali: ad esempio 100 mg nei giorni pari, 50 mg nei giorni dispari. La dose iniziale (60-150 mg al giorno) viene gradualmente ridotta man mano che la condizione migliora (di 5 mg ogni settimana).

Una dose di mantenimento (50 mg al giorno) può essere prescritta per diversi anni. L'assunzione di prednisolone a giorni alterni consente di evitare effetti collaterali anche con un trattamento a lungo termine. Poiché durante l'assunzione di prednisolone, il contenuto di anticorpi contro i recettori dell'acetilcolina diminuisce e aumenta il rilascio di acetilcolina, è consigliabile ridurre leggermente la dose di ACEP prima di prescrivere il prednisolone per evitare una crisi colinergica. In alcuni casi, quando si inizia il trattamento con prednisone, la condizione può peggiorare, pertanto la terapia ormonale deve essere iniziata in ambiente ospedaliero.

Effetti collaterali osservati con terapia prolungata con prednisolone: obesità virile, irsutismo, irregolarità mestruali, sindrome di Itsenko-Cushing, disturbi mentali. Sono possibili ulcerazioni della mucosa del tubo digerente, perforazione di un'ulcera non riconosciuta e disturbi dell'equilibrio idrico ed elettrolitico. Per prevenire gli effetti collaterali dei corticosteroidi, vengono prescritti antiacidi (Almagel), una dieta povera di sodio, sale, carboidrati e integratori di potassio.

Gli immunosoppressori riducono il livello degli anticorpi contro i recettori dell'acetilcolina e correggono le reazioni dell'immunità cellulare e umorale. L'indicazione per tale trattamento è l'insufficiente efficacia della terapia per la miastenia grave progressiva con altri mezzi. L'azatioprina (Gshuran) viene prescritta a piccole dosi (50 mg al giorno) all'inizio del trattamento. Ogni settimana la dose viene aumentata di 50 mg. La dose massima giornaliera è di 2-3 mg/kg o una media di 100-200 mg al giorno. L'effetto si osserva solitamente entro 2-3 mesi nel 79-80% dei pazienti.

Una volta raggiunto l'effetto, la dose del citostatico viene gradualmente ridotta. L'azatioprina viene solitamente prescritta insieme a una dose di mantenimento di prednisolone. Effetti collaterali: trombosi, leucopenia, epatite, pancreatite, infezione secondaria (specialmente quando l'azatioprina è combinata con prednisolone), setticemia, ecc. Nelle prime settimane di terapia con azatioprina, è necessario esaminare il sangue periferico almeno una volta ogni 3 giorni. Quando il numero di leucociti nel sangue periferico diminuisce a 3-3,5 * 109/L, la somministrazione di azatioprina viene interrotta.

Il ciclofosforo per la miastenia grave viene prescritto alla dose di 1 mg/kg al giorno, quindi la dose viene gradualmente aumentata a 2-3 mg/kg al giorno. fino al miglioramento clinico, dopodiché la dose del citostatico viene ridotta. Effetti collaterali: disturbi dispeptici e disurici, leucopenia, alopecia, vertigini, visione offuscata. La ciclosporina inibisce l'attività delle cellule T-helper e T-killer. È prescritto in una dose media di 3-5 mg al giorno. Le tattiche per modificare la dose sono le stesse del trattamento con altri citostatici.

Il miglioramento clinico si verifica prima rispetto all'azatioprina, ma l'incidenza degli effetti collaterali è 2 volte superiore rispetto all'azatioprina. Il metotrexato è un citostatico altamente tossico. Viene utilizzato solo per le forme gravi di miastenia grave, se la combinazione di azatioprina e prednisolone è inefficace. La dose iniziale è di 20 mg per via intramuscolare o endovenosa 2 volte a settimana, quindi la dose viene aumentata a 40 mg 2 volte a settimana. La durata del corso è di 1-1,5 mesi.

Il miglioramento delle condizioni si osserva nel 50% dei pazienti. Una volta raggiunto l’effetto è consigliabile passare alla meno tossica azatioprina. Effetti collaterali: nausea, diarrea, stomatite, alopecia, lesioni intestinali ulcerose, trombocitopenia con complicanze emorragiche, epatite tossica, danni renali.

L'immunoglobulina con infusioni endovenose ripetute provoca un miglioramento nel 70-90% dei pazienti. Si verifica dal 2 al 6 giorno dopo l'inizio del trattamento e dura da 3 settimane a 3 mesi. Ciò consente, durante una riacutizzazione della miastenia grave, di guadagnare il tempo necessario alla comparsa dell'effetto di altri farmaci. Il grado di miglioramento è talvolta tale che è possibile ridurre della metà la dose dei farmaci corticosteroidi. I preparati immunoglobulinici vengono somministrati per via endovenosa ogni giorno per 5 giorni o 3 volte a settimana per 2-3 settimane. Gli effetti collaterali sono rari: mal di testa transitorio, gonfiore delle estremità distali. Nel 20-25% dei casi, come all'inizio del trattamento con prednisolone, si osserva un aumento transitorio della debolezza muscolare.

La plasmaferesi garantisce l'eliminazione degli immunocomplessi circolanti tossici, elimina l'eccesso di AChE durante una crisi colinergica e riduce il livello di colinesterasi. Indicazioni per la plasmaferesi: esacerbazione della miastenia grave, inefficacia della terapia corticosteroidea e immunosoppressiva, crisi miastenica o colinergica, preparazione alla timectomia nella miastenia grave, deterioramento delle condizioni dopo timectomia. Si eseguono 3-5 sedute di plasmaferesi, prima a giorni alterni, poi una volta alla settimana, con sostituzione di 1-2 litri di plasma per seduta a seconda della tolleranza (fino a 5-10 litri per ciclo). L'effetto clinico appare dopo pochi giorni, solitamente è instabile e dura diversi mesi. Una complicazione della plasmaferesi è la trombosi venosa.

L'emosorbimento è l'estrazione del sangue da una vena, il passaggio attraverso un adsorbente e l'infusione nella vena cubitale. Di solito viene eseguita 1 sessione in cui vengono fatti passare 6-10 litri di sangue attraverso l'adsorbente. Le sessioni successive sono inefficaci.

L'enteroassorbimento si effettua prescrivendo il sale fibroso adsorbente vaulene per somministrazione orale alla dose di 50-60 mg/kg di peso corporeo 3 volte al giorno (2 ore dopo i pasti e non prima di 2 ore prima del pasto successivo) per 20 giorni.

Negli ultimi anni sono stati studiati altri metodi per influenzare lo stato immunitario di un paziente con miastenia grave: l'uso di antilinfociti e globulina antitimica, interferone, splenectomia, irradiazione con raggi X della milza, drenaggio del dotto toracico.

Shtok V.N.

La miastenia grave è una grave patologia autoimmune accompagnata da progressiva debolezza muscolare. In questo caso sono interessate solo le fibre muscolari striate. I muscoli cardiaci e lisci rimangono normali. Se rilevi i primi sintomi di una tale malattia, dovresti contattare immediatamente uno specialista.

La grave debolezza è il sintomo principale della miastenia grave

Ragioni per lo sviluppo

Questa malattia fu descritta per la prima volta dal medico britannico Thomas Willis nella seconda metà del XVII secolo. Attualmente sono già note le ragioni esatte del suo sviluppo. La miastenia grave si verifica quando il sistema immunitario del corpo inizia a produrre anticorpi contro i propri recettori dell’acetilcolina sulla membrana postsinottica della giunzione neuromuscolare. È grazie a tali sinapsi che gli impulsi nervosi vengono trasmessi ai muscoli striati.

Il fattore scatenante nello sviluppo di una reazione autoimmune può essere qualsiasi malattia infettiva del tratto respiratorio superiore, grave stress e interruzione del sistema nervoso.

Un'altra causa di questa malattia potrebbero essere i cambiamenti biochimici nel funzionamento delle sinapsi neuromuscolari. Ciò può verificarsi in un contesto di interruzione dell'ipotalamo e della ghiandola del timo.

Tutti i motivi sopra descritti contribuiscono alla produzione insufficiente o alla distruzione eccessivamente rapida dell'acetilcolina, a causa della quale avviene la trasmissione di un impulso nervoso a una cellula muscolare striata.

Nota. Le fibre muscolari striate differiscono dai muscoli lisci e cardiaci in quanto una persona controlla la propria attività in modo indipendente.

Ad oggi, è stato stabilito che la miastenia grave non è ereditaria. Si forma più spesso nelle giovani donne (20-40 anni). La prevalenza di questa patologia è di circa 5 casi ogni 100.000 persone.

Quadro clinico

Attualmente esistono diversi tipi di questa malattia. Ognuno di essi si manifesta con i propri sintomi. Le principali forme di patologia sono:

miastenia bulbare;
miastenia oculare;
Miastenia generalizzata.

La forma più lieve della malattia è l'occhio. È caratterizzata dalle seguenti manifestazioni cliniche:

Abbassamento della palpebra da un lato (questo è il sintomo iniziale, che successivamente sarà caratteristico della seconda palpebra).
Con l'ammiccamento attivo, la palpebra inizia ad abbassarsi ancora di più.
Come risultato dell'abbassamento di una delle palpebre, si verifica una visione doppia.

Questo decorso della malattia è piuttosto raro. La forma più comune di miastenia è la forma bulbare. Sarà caratterizzato dal seguente quadro clinico:

Il paziente si stanca rapidamente dopo aver mangiato per molto tempo.
Allo stesso tempo, la sua voce diventa rauca e nasale. Successivamente diventa difficile per lui pronunciare le lettere “s”, “r” e “sh”.
Se l'assunzione di cibo non viene interrotta in modo tempestivo, la persona perde la capacità di deglutire e il suo discorso può diventare quasi silenzioso.

Nota. I pazienti con disturbi bulbari nella miastenia grave cercano di mangiare cibo al culmine dell'effetto del farmaco.

La forma più comune di miastenia grave è la forma generalizzata. Questa patologia implica la presenza dei seguenti sintomi:

La malattia colpisce inizialmente i muscoli oculomotori e solo allora le fibre muscolari striate di altre localizzazioni sono coinvolte nel processo patologico.
Il paziente diventa amichevole.
È difficile per lui tenere sempre la testa dritta.
C'è sbavatura dalla bocca.
Successivamente diventa difficile per il paziente camminare a lungo. Nel tempo, questo sintomo peggiora. Diventa difficile per una persona persino alzarsi e prendersi cura di se stessa.
Nel tempo si verifica un atrofia muscolare, particolarmente pronunciata negli arti.
La gravità dei riflessi tendinei diminuisce.

Importante! Una caratteristica della miastenia grave è il fatto che dopo un riposo o un sonno sufficientemente lungo, tutti questi sintomi diventano meno pronunciati e la persona si sente molto meglio.

Funzionalità diagnostiche

Se si verificano manifestazioni caratteristiche della miastenia grave, è necessario consultare un neurologo. Questo medico sa esattamente di che tipo di malattia si tratta e come confermarne o negarne la presenza. La diagnosi di miastenia grave comprende i seguenti passaggi:

Interrogare il paziente (vengono chiarite non solo le principali lamentele, ma anche tutte le circostanze che hanno preceduto lo sviluppo della patologia).
Esame clinico.
Conduzione di test funzionali per determinare la presenza di un rapido affaticamento muscolare (ad esempio, al paziente viene chiesto di sbattere le palpebre rapidamente).
Studio elettromiografico.
Esecuzione di un test di proserina.
Studio elettromiografico ripetuto (effettuato per chiarire come il test della proserina abbia influenzato l'attività muscolare).
Esame clinico ripetuto (viene effettuato per determinare il grado di influenza del test della proserina sull'attività muscolare).
Esame del sangue per la presenza di anticorpi contro i recettori dell'acetilcolina e la titina.
Esecuzione della tomografia computerizzata del timo.

Dopo aver eseguito tutte queste misure diagnostiche, il medico stabilisce una diagnosi o la confuta.

Nota. In alcuni casi vengono eseguite meno misure diagnostiche, soprattutto quando esiste un quadro clinico pronunciato di miastenia grave.

Trattamento

Se la diagnosi di miastenia grave ha confermato la presenza di questa grave malattia, la sua terapia dovrebbe essere iniziata il prima possibile. La velocità di inizio del trattamento per la miastenia grave determinerà il suo ulteriore decorso e il grado di limitazione delle capacità fisiche.

Forma degli occhi

Nei casi lievi, quando si manifesta la forma oculare della malattia, sono necessari i seguenti farmaci:

kalimin o proserina;
cloruro di potassio.

Importante! La scelta del dosaggio di questi farmaci viene spesso effettuata in ambito ospedaliero. Ciò è dovuto al fatto che in caso di sovradosaggio possono svilupparsi gravi complicazioni. Alle manifestazioni iniziali è necessario somministrare un antidoto (in questo caso l'atropina).

Dopo aver selezionato le dosi necessarie di kalimina o proserina, nonché di cloruro di potassio, il paziente viene dimesso dall'ospedale. Ulteriore trattamento e prognosi avranno una relazione chiara. Quanto più accuratamente un paziente segue le raccomandazioni dello specialista, tanto migliore sarà la sua qualità di vita e tanto minore sarà il rischio di sviluppare complicanze maggiori.

Forma bulbare

Nella forma bulbare, il trattamento della miastenia grave deve essere integrato con glucocorticosteroidi. Questi farmaci hanno i loro effetti collaterali sotto forma di aumento della pressione sanguigna e disturbi del metabolismo del glucosio, ma spesso salvano solo una persona da una grave debolezza muscolare.

Le compresse più comunemente usate sono Prednisolone o Metilprednisolone. Vengono presi a giorni alterni al mattino. La dose di tali farmaci viene selezionata nella misura di 1 mg/1 kg di peso umano.

Nota. La dose minima di prednisolone che può avere un effetto terapeutico è considerata pari a 50 mg a giorni alterni. Di conseguenza, i pazienti devono utilizzare almeno 10 compresse alla volta, il che, naturalmente, spesso causa alcune difficoltà.

I glucocorticosteroidi devono essere assunti a tali dosaggi per almeno 1-2 mesi. Successivamente si procede ad una graduale riduzione della dose di prednisolone. Non sarà possibile annullarlo completamente. Per una condizione normale, i pazienti devono assumere 10-20 mg di questo farmaco a giorni alterni. Allo stesso tempo, è imperativo controllare gli effetti negativi che si verificano durante l’assunzione sistematica di tali farmaci. Il medico locale prescriverà al paziente ulteriori farmaci per questi scopi.

Consiglio! Se si sviluppano effetti collaterali durante l'assunzione di glucocorticosteroidi, non dovresti aggiustarne la dose da solo. Solo un medico può farlo correttamente.

Se l'uso di glucocorticosteroidi è controindicato (ad esempio in età avanzata), si consiglia al paziente di utilizzare farmaci citostatici. Di solito il rimedio iniziale qui è il farmaco "Azatioprina". Se la sua efficacia è insufficiente, vengono prescritti citostatici più forti.

Forma generalizzata

Le cause e i sintomi della miastenia generalizzata richiedono misure terapeutiche più serie. Entro 1-2 anni dalla diagnosi, il paziente viene sottoposto a un intervento chirurgico per rimuovere la ghiandola del timo. Molto spesso, l'effetto clinico di tale manipolazione appare dopo 1-12 mesi. Dopo 1 anno, i medici effettuano un secondo esame completo del paziente e chiariscono quanto sia stato grande il beneficio dell'intervento chirurgico.

In futuro, verrà eseguita la stessa terapia farmacologica della forma oculare e bulbare.

Con un forte aumento della debolezza muscolare, al paziente viene prescritto il farmaco "Immunoglobulina" e la plasmaferesi.

Cosa non fare con la miastenia grave?

Attualmente sono note alcune controindicazioni per la miastenia grave. I principali tra questi sono i seguenti:

Attività fisica seria.
Assunzione di farmaci contenenti magnesio.
Esposizione prolungata alla luce solare diretta.
Assunzione di rilassanti muscolari simili al curaro.
Uso di diuretici (ad eccezione dello spironolattone).
Uso di neurolettici.
Uso di tranquillanti (ad eccezione dei farmaci Grandaxin).
Assunzione della maggior parte degli antibiotici dal gruppo dei fluorochinoloni e degli aminoglicosidi.
L'uso di farmaci derivati del chinino.
Uso di corticosteroidi che contengono fluoro.
Prendendo il farmaco "D-penicillamina".

Inoltre, il paziente dovrà seguire una determinata dieta. Una corretta alimentazione per la miastenia grave esclude praticamente gli alimenti ricchi di magnesio (passera, spigola, gamberetti, pesce persico, merluzzo, sgombro, latticini, fagioli bianchi, spinaci, cereali non trasformati, broccoli, more, semi di sesamo, lamponi, albicocche secche e altri) .

Miastenia grave e gravidanza non sono concetti che si escludono a vicenda. I moderni progressi della medicina consentono a una donna affetta da questa malattia di avere un bambino a tutti gli effetti senza danneggiare la propria salute. Se non ci sono indicazioni ostetriche, in tali pazienti il parto avviene in modo naturale. Se sono presenti, viene eseguito un taglio cesareo. In questo caso, l'anestesia per la miastenia grave in una donna incinta dovrebbe essere epidurale. Tale anestesia sarà più sicura. L'anestesia generale nei pazienti con miastenia grave viene tentata solo quando viene rimossa la ghiandola del timo. L’allattamento al seno è controindicato nei pazienti con miastenia grave.

Importante! Trascurare queste controindicazioni può portare ad un aggravamento della malattia.

La miastenia grave richiede un monitoraggio costante da parte di specialisti e una rigorosa attuazione di tutte le loro raccomandazioni. Solo questo approccio consentirà al paziente di rendere la sua vita quanto più appagante possibile.