Cachessia di Simmonds. Sindrome di Simmonds-Schien (cachessia ipotalamo-ipofisaria, ipopituitarismo postpartum). Trattamento della malattia di Simmonds

La malattia di Simmonds è un'insufficienza ipotalamo-ipofisaria, caratterizzata da una diminuzione e un impoverimento o una perdita della secrezione degli ormoni ipofisari sia nelle donne che negli uomini.

Cause della malattia di Simmonds

Il danno alla regione sottotubercolo-ipofisaria nella maggior parte dei casi è causato da un processo tumorale, emorragia, trauma o infezione.

La natura infettiva della malattia di Simmonds può essere dovuta alle seguenti malattie: tubercolosi, influenza e altre infezioni virali, sinusite, meningoencefalite.

Lo sviluppo della malattia di Simmonds può essere il risultato della criodistruzione o della rimozione della ghiandola pituitaria a causa di un tumore derivante dalla radioterapia.

Sintomi della malattia di Simmonds

Il grado di diminuzione della funzione della ghiandola pituitaria determina il quadro clinico della malattia di Simmonds, il cui sintomo dominante è una forte diminuzione del peso corporeo. La malattia di Simmonds è anche accompagnata da sintomi di insufficienza delle ghiandole riproduttive e tiroidee e della corteccia surrenale.

Il risultato della perdita degli ormoni tropici dell'ipofisi è una forte diminuzione della funzione delle ghiandole endocrine periferiche.

Con una diminuzione della produzione di somatotropina, si verifica l'esaurimento del corpo e la splanchiomicria. La perdita della funzione gonadotropa della ghiandola pituitaria porta all'atrofia delle ghiandole mammarie, della vagina, dell'utero, dell'amenorrea e dell'insufficiente funzione ovarica.

La carenza di ormone stimolante la tiroide provoca lo sviluppo di mixedema ipofisario. Una diminuzione della produzione dell'ormone adrenocorticotropo porta a un'insufficienza surrenalica cronica (può anche portare a crisi addisoniane).

In alcuni casi, gli uomini sperimentano una diminuzione delle dimensioni del pene e un’atrofia testicolare.

Diagnosi della malattia di Simmonds

La diagnosi della malattia di Simmonds, di regola, non causa difficoltà. Le riserve di ormoni ipofisari possono essere chiarite mediante test stimolanti con ormoni di rilascio (gonadotropina, ormone di rilascio della tireotropina).

Trattamento della malattia di Simmonds

Il trattamento della malattia di Simmonds prevede la compensazione della carenza ormonale e l'eliminazione delle cause della malattia. L'inizio della terapia ormonale sostitutiva è la compensazione dell'ipocortisolismo secondario con farmaci corticosteroidi.

La malattia di Simmonds è l'insufficienza ipofisaria, una malattia caratterizzata da eccessivo esaurimento del paziente e invecchiamento precoce.

La malattia si sviluppa molto lentamente, colpendo soprattutto le donne in età fertile; talvolta colpisce le donne anziane. Gli uomini sono colpiti molto raramente da questa malattia. La patologia procede molto lentamente e diventa quasi sempre cronica.

Le cause più comuni della sindrome di Simmonds sono:

• tumore del lobo anteriore della ghiandola pituitaria (solitamente non coinvolto);
• emorragia nella ghiandola pituitaria, che si sviluppa a causa di una lesione cerebrale traumatica;
• lesioni infettive e processi infiammatori del cervello;
• sifilide;
• tubercolosi;
• insufficienza della tiroide e delle gonadi, nonché della corteccia surrenale;
• cisti;
• sinusite;
• meningite.

Manifestazioni sintomatiche

I sintomi di una malattia come la malattia di Simmonds dipendono interamente dalla causa della malattia. I sintomi più caratteristici della malattia sono una grave debolezza, un numero limitato o completa assenza di mestruazioni e una forte diminuzione del peso corporeo. Molto spesso, il paziente può avvertire un forte dolore al basso ventre, la pelle diventa secca, rugosa e molto pallida, i capelli diventano secchi e fragili, i peli pubici e ascellari scompaiono completamente, i denti cominciano a sgretolarsi e le unghie si rompono.

I pazienti con la malattia di Simmonds spesso avvertono vertigini, svenimenti e semi-svenimenti, convulsioni, sonnolenza, i pazienti possono sviluppare disturbi mentali e parlano a voce bassa. Nelle donne la libido scompare gradualmente e il seno diventa più piccolo; negli uomini la potenza sessuale diminuisce; gli organi genitali interni ed esterni gradualmente si atrofizzano completamente.

Spesso, con una malattia come la cachessia ipofisaria, l'attività mentale e fisica è compromessa, perdita parziale di memoria, depressione, allucinazioni, aumento della pressione intracranica, diminuzione dell'acuità visiva, polso indebolito, suoni cardiaci ovattati e pressione sanguigna ridotta. Potrebbe esserci una diminuzione dell'appetito, nausea e vomito costanti e questa condizione porta spesso all'anoressia. Il paziente può avvertire disturbi nel funzionamento del tratto gastrointestinale, che si riflette nel fatto che il paziente avverte costantemente stitichezza o diarrea. Esternamente, i pazienti con la sindrome di Simmonds-Schein diventano come gli anziani: capelli e denti cadono, la pelle del corpo si raggrinzisce, diventa grigio pallido e la coscienza è costantemente confusa.

Misure diagnostiche

Il panipopituitarismo viene diagnosticato abbastanza facilmente, basta studiare le riserve di ormoni ipofisari; per lo studio vengono utilizzati test con rilascio di ormoni. Come test aggiuntivi, ai pazienti viene prescritto un esame generale del sangue e delle urine e talvolta può essere necessaria la fluoroscopia. Durante l'esame, un paziente con sindrome di Simmonds-Schein presenta solitamente una diminuzione della secrezione di gonadotropine, basse concentrazioni di sodio e cloro nel sangue.

Trattamento della malattia

La terapia per il paziente è mirata principalmente all'eliminazione della causa immediata della malattia e alla rigenerazione del deficit ormonale. Indipendentemente da ciò che ha causato lo sviluppo della malattia, la terapia farmacologica deve essere effettuata sistematicamente e generalmente per tutta la vita del paziente. Il paziente viene trattato solo in ambiente ospedaliero sotto la stretta supervisione del medico curante.

Il tumore che ha causato la ghiandola pituitaria può essere rimosso utilizzando una terapia radicale. Questo può essere: chirurgia, radioterapia e crioterapia.

La malattia di Simmonds, causata da malattie infettive o processi infiammatori, viene trattata con farmaci antinfiammatori. La terapia farmacologica per una malattia come la sindrome di Simmonds-Schein inizia quasi sempre con il trattamento della corteccia surrenale. Per l'ipocortincismo si utilizzano cortisone, idrocortisone, prednisolone e, se necessario, può essere prescritto desossicorticosterone acetato. Recentemente, un farmaco mineralcorticoide così comune come Cortineff ha iniziato ad essere utilizzato per il panipopituitarismo. 5-6 giorni dopo l'inizio dell'assunzione di corticosteroidi, al paziente vengono prescritti ormoni tiroidei. Di solito viene prescritto il farmaco sintetico Tiroxina. Questo farmaco deve essere somministrato con estrema cautela, poiché i pazienti possono avere un'intolleranza generale agli ormoni tiroidei.

Alle donne con insufficienza gonadica si consiglia di assumere estrogeni o progesterone; questi farmaci normalizzano la funzione mestruale. Gli uomini con questo problema devono assumere farmaci androgeni, tra cui il testosterone, che può normalizzare la potenza e la libido.

Va notato che nella malattia di Simmonds, il cui sviluppo è causato da attività fisica, infezioni, situazioni stressanti, lesioni, la dose di corticosteroidi viene solitamente aumentata. È importante ricordare che durante e dopo il trattamento è necessario seguire una dieta rigorosa: ricca di vitamine, proteine ​​e grassi. Le sigarette e le bevande alcoliche in qualsiasi forma sono controindicate per il paziente. Tutto il cibo consumato dovrebbe essere bollito o cotto a vapore. Non dovresti mangiare cibi grassi, salati o piccanti.

Se in un paziente vengono rilevati uno o più sintomi della sindrome di Simmonds, è necessario consultare immediatamente un medico, poiché qualsiasi ritardo può costare la vita al paziente. Va notato che in nessun caso dovresti impegnarti nell'automedicazione o nella terapia popolare per questa malattia.

Per prevenire la malattia di Simmonds, è necessario prevenire l'insorgenza di malattie vascolari e infettive, è necessario prevenire la formazione di tumori e trattare tempestivamente le emorragie postpartum, l'avvelenamento del sangue, le lesioni postpartum e la depressione.

Qual è la previsione

Se la causa della sindrome di Simmonds-Sheehan è un tumore, la prognosi può essere favorevole solo se la malattia viene rilevata tempestivamente e tutta la terapia necessaria viene eseguita in tempo. Il tumore cresce molto rapidamente, quindi anche il minimo ritardo ha un effetto negativo sul paziente. Dopo che il tumore viene rimosso, lo sviluppo della malattia si interrompe. Spesso in questo caso il paziente può ripristinare parzialmente il funzionamento della parte anteriore della ghiandola pituitaria. I pazienti che iniziano un trattamento tempestivo per una malattia come la cachessia ipofisaria possono contare su un risultato favorevole e vivere per molti più anni. A volte, con una terapia adeguata sotto la supervisione di specialisti, è possibile ottenere non solo un miglioramento, ma anche una cura completa dalla malattia.

Se la terapia non viene eseguita in modo tempestivo e al livello adeguato, il paziente sperimenta una malattia acuta, che successivamente porta alla morte del paziente. L'incidenza della morte è del 25% di tutti i casi di malattia di Simmonds.

La sindrome ipopituitaria (ipopituitarismo, malattia di Simmonds, malattia di Sheehan) è una malattia basata sul danno del sistema ipotalamo-ipofisi con perdita delle funzioni dell'adenoipofisi e insufficienza secondaria delle ghiandole endocrine periferiche.

A seconda del grado di danno, ci sono: panipopituitarismo(perdita di tutte le funzioni tropiche della ghiandola pituitaria) e ipopituitarismo parziale(perdita di una o più funzioni della ghiandola pituitaria).

Eziologia e patogenesi

Sulla base dei principi classici di regolazione delle funzioni ipofisarie, possono essere identificati diversi meccanismi eziopatogenetici della disfunzione ipofisaria:

1. disturbi circolatori nella ghiandola pituitaria dopo sanguinamento massiccio, tromboembolia o sepsi (apoplessia pituitaria);
2. tumori della regione ipotalamo-ipofisi, che causano compressione della ghiandola pituitaria, metastasi tumorali nella zona ipotalamo-ipofisi, formazioni cistiche;
3. lesioni alla testa, comprese quelle neurochirurgiche, principalmente associate alla violazione dell'integrità del peduncolo pituitario;
4. effetti delle radiazioni sulla regione ipotalamo-ipofisi;
5. ipofisite autoimmune, processi granulomatosi (sifilide, sarcoidosi), neuroinfezioni;
6. sindromi genetiche (sindrome di Kallmann, ecc.);

Lo sviluppo dell'ipopituitarismo postpartum si riduce con l'ipertrofia del lobo anteriore della ghiandola pituitaria durante la gravidanza e una violazione del rapporto tra la massa della ghiandola pituitaria e il suo afflusso di sangue, vasospasmi e ischemia che si sviluppano dopo il sanguinamento.

A seconda del processo patologico che causa la malattia, si distingue l'ipopituitarismo primario (ipofisi) e secondario (ipotalamico). Tuttavia, il collegamento principale nella patogenesi è l'insufficiente secrezione degli ormoni dell'adenoipofisi (GH, FSH, LH, prolattina, ACTH, TSH), che causa l'inibizione delle funzioni delle ghiandole endocrine periferiche con lo sviluppo dell'ipogonadismo secondario. La malattia è accompagnata da una compromissione della biosintesi proteica, da un rallentamento dell'assorbimento del glucosio nell'intestino e da un peggioramento della degradazione del glicogeno. Anche il metabolismo dei lipidi viene interrotto a causa dell’insufficiente utilizzo dei grassi.

Deficit dell'ormone della crescita ( STG) si manifesta in modo diverso a seconda dell'età di manifestazione della malattia. Nell'infanzia, questo è, prima di tutto, arresto della crescita e negli adulti: atrofia muscolare, splancomicria, diminuzione della massa ossea, ecc. È stato dimostrato che con lo sviluppo dell'ipopituitarismo parziale, la produzione di gonadotropine e dell'ormone della crescita viene principalmente interrotta.

I cambiamenti morfologici sono caratterizzati da distruzione, necrosi e difetti di sviluppo della ghiandola pituitaria anteriore. I sintomi clinici del panipopituitarismo si sviluppano quando è interessato più del 90% del tessuto adenoipofisico; in altri casi può svilupparsi un ipopituitarismo parziale. Quando il peduncolo ipofisario è coinvolto nel processo patologico, è possibile uno sviluppo simultaneo a causa della carenza di vasopressina.

Sintomi

Primi sintomi: la malattia inizia con segni che riflettono l'insufficienza della funzione gonadotropa dell'ipofisi. Nell'adolescenza, si sviluppano segni di ipogonadismo ipogonadotropo con proporzioni corporee eunucoidi e pubertà ritardata. L'età ossea è in ritardo rispetto all'età del calendario, l'ossificazione delle cartilagini laringee è ritardata e il senso dell'olfatto diminuisce. Negli uomini diminuiscono la libido e la potenza, diminuiscono le dimensioni dei testicoli, cadono i peli sul viso, sotto le ascelle e sul pube. Nelle donne, la libido diminuisce, il ciclo mestruale viene interrotto, cadono strisce sotto le ascelle e sul pube, le ghiandole mammarie diventano più piccole e si sviluppa l'atrofia degli organi genitali.

I sintomi clinici dettagliati consistono in sintomi di insufficienza delle ghiandole endocrine periferiche (ipogonadismo secondario, ipocortisolismo, ipotiroidismo), degli ormoni ipofisari (GH, prolattina) e dell'ipotalamo (vasopressina, ormone stimolante i β-melanociti).

La mancanza di ACTH porta all'ipocortisolismo con lo sviluppo di un quadro clinico tipico, la cui peculiarità è l'assenza di iperpigmentazione. La violazione di un'adeguata sintesi dell'ormone stimolante i melanociti può portare all'ipopigmentazione della pelle e delle areole dei capezzoli.

Una diminuzione della secrezione di TSH si manifesta con lo sviluppo di sintomi caratteristici, ma non pronunciati, dell'ipotiroidismo. Nell'infanzia, l'ipotiroidismo contribuisce a ritardare lo sviluppo fisico e mentale. Negli adulti, l'ipotiroidismo si sviluppa con sintomi caratteristici. La ritenzione di liquidi, caratteristica dell'ipotiroidismo, di solito non è accompagnata dallo sviluppo della sindrome dell'edema.

L'insufficienza della secrezione di GH può causare reazioni ipoglicemiche, grave ipo e atrofia del tessuto muscolare (muscoli lisci e scheletrici), debolezza e adinamia, osteopenia, splancomicria e aumento di peso dovuto al tessuto adiposo. Nell'infanzia e nell'adolescenza si osserva un pronunciato rallentamento dei tassi di crescita. La carenza di prolattina si manifesta con l'unico sintomo clinico: l'ipogalassia nel periodo postpartum.

All'esame, i pazienti hanno un'alimentazione bassa o normale, la pelle è pallida, sottile, secca; la debolezza muscolare è pronunciata, nella maggior parte dei casi si osservano ipotensione arteriosa, bradicardia, disturbi dispeptici, osteopenia e osteoporosi e sono pronunciati segni di ipogonadismo. I pazienti con ipopituitarismo sono soggetti al collasso ortostatico.

Nella maggior parte dei casi, i sintomi di danno al sistema nervoso periferico si notano sotto forma di radiculoneurite o polineurite, con sindrome da dolore grave e sistema nervoso centrale, che si manifestano con una diminuzione dell'attività emotiva, indifferenza agli eventi in corso, depressione e reazioni emotive inadeguate.

Con i tumori della ghiandola pituitaria vengono rilevati cambiamenti nel fondo dell'occhio e nell'emianopsia bitemporale. Possono comparire sintomi caratteristici dell'aumento della pressione intracranica. Se l'ipotalamo è danneggiato si possono rilevare diabete insipido, disturbi della termoregolazione, dell'appetito e del sonno.

Con le emorragie nel tumore pituitario, la sindrome da ipopituitarismo acuto può svilupparsi con forte mal di testa, collasso, sintomi meningei e improvvisa perdita della vista. L'insufficienza ipofisaria acuta si basa sull'ipocortisolismo acuto e sulla sua possibile combinazione con l'ipotiroidismo. L'ipopituitarismo postpartum è associato a necrosi della ghiandola pituitaria anteriore. È conosciuta come malattia di Simmonds (con necrosi massiva) o malattia di Sheen (con danno parziale all'ipofisi con perdita delle funzioni gonadotrope e di stimolazione della tiroide).

Diagnostica

Per confermare la diagnosi, sono importanti l'anamnesi (traumi, malattie infiammatorie, massiccia perdita di sangue), la sequenza dello sviluppo dei segni clinici e la natura del decorso della malattia. Per stabilire le cause dell'ipopituitarismo è necessaria la radiografia del cranio e della sella. Se si sospetta un tumore: ecoencefalografia, tomografia computerizzata, risonanza magnetica. L'esame del fondo e del campo visivo aiuta anche a stabilire la causa della malattia.

Test ormonali diagnostici: determinazione del livello basale degli ormoni ipofisari - FSH, LH, ACTH, TSH, STH, prolattina, nonché estradiolo, testosterone, ormoni tiroidei (f. T4 e f. T3) e cortisolo. È importante ricordare che bassi livelli basali di ormoni delle ghiandole periferiche non hanno un valore diagnostico affidabile. Il chiarimento del motivo della loro diminuzione si ottiene effettuando test funzionali stimolanti con gonadotropina corionica umana o clomifene per valutare la funzione gonadotropa, con insulina o clonidina per valutare la funzione somatotropa dell'ipofisi, con tireotropina o rifatiroina per valutare la funzione tiroide-tropica, con synacthen o metapyrone per valutare la funzione corticotropa.

La conferma di laboratorio della diagnosi è:

• una diminuzione dei livelli basali di FSH, LH, ACTH, TSH, STH, prolattina al di sotto dei valori normali (quando si valuta la funzione corticotropa dell'ipofisi, si raccomanda uno studio del ritmo circadiano, cioè i campioni di sangue dovrebbero essere prelevati ripetutamente durante il giorno);
• diminuzione simultanea dei livelli di estradiolo, testosterone, cortisolo, erba di San Giovanni. T4 e S. T3;
• diminuzione dell’escrezione urinaria giornaliera di cortisolo.

Nei casi dubbi si effettuano prove funzionali:

• test con ormone di rilascio dell'ormone tiroideo (200 mcg per via endovenosa) - con ipotiroidismo secondario, il livello di TSH non cambia dopo 30 minuti e con ipotiroidismo primario, il livello di TSH aumenta del 50% o più;
• test con tetracosactide (synacthen, 1 - 24 ACTH) (250 mg per via endovenosa) - con ginocorticismo secondario, il livello di cortisolo nel sangue aumenta dopo 60 minuti del 50% e con ginocortisolo primario il livello non cambia;
• test con ipoglicemia insulinica (0,1 UI/kg per via endovenosa) - il test è considerato informativo quando vengono raggiunti i sintomi dell'ipoglicemia e il livello glicemico
• test con metopirone (metirapone) (30 mg/kg per via orale in 24 ore) - normalmente, a stomaco vuoto, i livelli di cortisolo e 11-desossicorticortisolo e ACTH aumentano di oltre il 50% del livello iniziale, con ipocortisolismo secondario si verifica nessuna reazione;
• test con gonadoliberina (gonadorelina, 100 mcg per via endovenosa) - normalmente i livelli di LH e FSH aumentano, ma con ipogonadismo secondario non c'è reazione;
• Per valutare la funzione somatotropa dell'ipofisi può essere utilizzato un test con L-dopa (levopa), arginina e clonidina.

Ulteriori criteri diagnostici negli stadi avanzati della malattia:

• anemia ipocromica o normocromica;
• tendenza all'ipoglicemia, appiattimento della curva con carico di glucosio;
• leucopenia, eosinofilia.

È necessario differenziare l’ipopituitarismo dall’anoressia nervosa. Segni generali: scarso appetito, perdita di peso. Differenze: attività motoria, conservazione dei caratteri sessuali secondari, l'esordio della malattia avviene con un desiderio consapevole di perdere peso, di solito nelle ragazze giovani.

Inoltre, è necessario effettuare una diagnosi differenziale con insufficienza primaria delle gonadi, delle ghiandole surrenali e della tiroide. Le differenze cliniche nella maggior parte dei casi non consentono di differenziare in modo affidabile il livello di danno (l'eccezione è l'ipocortisolismo primario, in cui vi è una marcata iperpigmentazione della pelle e delle mucose), pertanto la diagnosi differenziale viene effettuata sulla base dei risultati di laboratorio e esame strumentale.

Trattamento

Il trattamento viene effettuato sotto forma di terapia sostitutiva e, in caso di tumori della zona ipotalamo-ipofisaria, malattie infiammatorie, viene eseguita la terapia eziopatogenetica. Va ricordato che l'eliminazione della causa non cura l'ipopituitarismo e la necessità di una terapia sostitutiva permane a lungo.

Quando si prescrive la terapia sostitutiva, è necessario tenere conto dell'ordine di somministrazione dei vari farmaci ormonali. Il compito principale è la correzione dell'ipocortisolismo. Una volta ottenuto il risarcimento, inizia la terapia per l'ipotiroidismo, l'ipogonadismo, ecc.

Per compensare l'insufficienza surrenalica vengono prescritti glucocorticoidi (cortisone 25-50 mg/die, idrocortisone 5-20 mg/die, prednisolone 5-10 mg/die). Di norma, i pazienti con ipocortisolismo secondario richiedono dosi di glucocorticoidi relativamente più basse rispetto all’ipocortisolismo primario. L'uso di mineralcorticoidi non è solitamente indicato a causa della sufficiente funzione mineralcorticoide delle ghiandole surrenali, che non è soggetta alla regolazione dell'ACTH. Il controllo della compensazione viene effettuato sulla base dell'eliminazione dei sintomi clinici e dei criteri di laboratorio (potassio, sodio sierico, profilo dei livelli di cortisolo).

L'insufficienza della funzione stimolante la tiroide viene compensata dopo la correzione dell'ipocortisolismo mediante la somministrazione sistematica di ormoni tiroidei (levotiroxina sodica in una dose terapeutica media). Il trattamento inizia con una dose di 25 - 50 mcg/die. La dose viene selezionata individualmente in base al livello di tiroxina libera in un contesto di sufficienza del profilo giornaliero di cortisolo.

La correzione dell'ipogonadismo nelle donne viene effettuata in base all'età del paziente. Nelle giovani donne, viene effettuato prescrivendo farmaci estrogeni-gestageni in cicli di 3 settimane con pause di 5-7 giorni. La preferenza è data ai farmaci contenenti etinilestradiolo (Marvelon, Triquilar, Silest, Diane-35, Femoden, Novinet, ecc.). La monoterapia con farmaci estrogeni può essere raccomandata nelle donne in età prepuberale e nelle donne adulte dopo isterectomia.

Dopo i 40 anni si consigliano farmaci contenenti estrogeni "naturali" (17-β-estradiolo, estradiolo valerato, estriolo-klimonorm, ciclo-progynova, divina, climen contenente estradiolo, estriolo, ecc.). Nel periodo postmenopausale (dopo 50 anni), in assenza di controindicazioni, i farmaci ormonali sono raccomandati solo in caso di gravi manifestazioni della sindrome della menopausa. Sono prescritti su base continua sotto il monitoraggio delle condizioni degli organi pelvici (tenendo conto dello spessore dell'endometrio) e delle ghiandole mammarie (ecografia e mammografia), nonché coagulogrammi, indicatori del metabolismo lipidico e dello stato funzionale del fegato e dei reni.

Negli uomini, l’ipogonadismo viene trattato con farmaci androgeni. In giovane età (prepubertà, pubertà), è indicato il trattamento con gonadotropina corionica umana (1000-2000 UI 2-3 volte a settimana per via intramuscolare, in cicli di 2 mesi) in combinazione con piccole dosi di androgeni. Successivamente vengono utilizzate forme orali, intramuscolari e transdermiche di testosterone, che vengono prescritte su base continuativa. Dopo aver assicurato la compensazione della funzione sessuale e la necessità di ripristinare la fertilità, è possibile il trattamento con gonadotropina corionica umana. Negli ultimi anni, la somministrazione di preparati di ormone della crescita geneticamente modificati è stata ampiamente utilizzata per compensare la carenza di somatotropina.

Previsione

La prognosi con un’adeguata terapia ormonale sostitutiva è favorevole per la vita e il lavoro.

Forme cliniche di insufficienza ipofisaria totale sono note in letteratura come cachessia ipofisaria, panipopituitarismo, ipopituitarismo di Sheehan postpartum, malattia di Simmonds-Glinsky, ecc.

La malattia è caratterizzata da una diminuzione di tutte le funzioni tropiche della ghiandola pituitaria con insufficienza secondaria della tiroide, delle gonadi e della corteccia surrenale.

La causa della patologia può essere tumori della regione ipotalamo-ipofisaria, neuroinfezioni, tubercolosi e conseguenze dell'irradiazione della regione diencefalica. X. Sheehan nel 1939 descrisse una forma clinica speciale di panipopituitarismo. Si verifica dopo il parto o l'aborto, accompagnato da grave tossicosi, grande perdita di sangue, shock, che provoca la formazione di spasmi, trombosi o embolia dei vasi portali della ghiandola pituitaria, seguiti da necrosi del lobo anteriore. Secondo l'autore (1961, 1965), la distruzione della metà del tessuto dell'adenoipofisi può essere asintomatica. Quando muoiono 2/3 del tessuto ghiandolare compaiono i sintomi clinici e in caso di necrosi subtotale o totale si sviluppa una forma grave della malattia. Anche la regione ipotalamica può essere coinvolta nel processo patologico. In questo caso, la secrezione dei corrispondenti ormoni di rilascio soffre e il quadro clinico è caratterizzato da disturbi concomitanti della regione ipotalamica (diabete insipido, disturbi autonomici, disturbi metabolici).

Malattia di Simmonds

La malattia di Simmonds è caratterizzata da un progressivo esaurimento, a fronte del quale si manifestano segni di ipocortisolismo (ipotonia, adinamia, anoressia), ipotiroidismo (pelle secca, brividi, aspetto senile, ritardo mentale) e ipogonadotropismo (sindrome ipomestruale o amenorrea secondaria, diminuzione della sensibilità sessuale, perdita di capelli). nell'ascella) si sviluppano e le aree pubiche). In giovane età, a causa della mancanza dell'ormone della crescita, i processi di crescita e ossificazione rallentano. I disturbi alimentari portano allo sviluppo di carenze vitaminiche e anemia. I pazienti sono instabili alle infezioni e in situazioni stressanti cadono facilmente in uno stato di coma ipopituitario a causa dell'insufficienza acuta della funzione della corteccia surrenale.

La forma classica della malattia di Simmonds è molto rara e nella maggior parte dei casi è causata da un tumore al cervello. La sindrome di Sheehan si sviluppa molto più spesso. Può verificarsi con sintomi gravi o essere cancellato. Uno dei primi segni della sindrome di Sheehan è l'ipo- o l'agalassia nel periodo postpartum. Il ciclo mestruale non si riprende per molto tempo (amenorrea secondaria) o si osservano rari sanguinamenti scarsi. Nelle prime fasi della malattia, le condizioni generali sono poco influenzate. I pazienti lamentano debolezza, vertigini, svenimento, maggiore sensibilità al freddo, capelli fragili e perdita di peso. La pressione sanguigna e la temperatura si abbassano, le ghiandole mammarie si atrofizzano. Un esame ginecologico rivela cambiamenti atrofici: perdita di peli pubici, depigmentazione delle labbra, riduzione delle dimensioni dell'utero. I test diagnostici funzionali indicano l'assenza di cambiamenti ciclici: temperatura basale monofasica, tipo di striscio atrofico, sintomi di "pupilla" e cristallizzazione del muco sono assenti o lievi. La biopsia endometriale rivela atrofia o lieve proliferazione.

Studi endocrinologici indicano una diminuzione della stimolazione ipofisaria e un'ipofunzione delle ghiandole periferiche. L'escrezione di gonadotropine, 17-CS e 17-OX è significativamente ridotta. La risposta della corteccia surrenale all'ACTH nel periodo iniziale della malattia è ridotta e dopo 2-3 anni può essere completamente assente. Un test con metopirone indica una diminuzione delle riserve dell'adenoipofisi. Il metabolismo basale è ridotto. Lo studio della funzione stimolante la tiroide con il test del TSH all'inizio della malattia indica la stimolazione della tiroide; successivamente, a causa della sua atrofia, la reazione è assente.

La diagnosi di ipopituitarismo viene posta sulla base dell'amenorrea e dell'agalassia che si sviluppano dopo una gravidanza o un parto patologico e una concomitante insufficienza plurighiandolare. I disturbi della funzione gonadotropa di solito compaiono per primi; l'ipocortisolismo si sviluppa successivamente e nei casi più gravi.

La malattia di Simmonds e la sindrome di Sheehan si differenziano dall'insufficienza surrenalica primaria (morbo di Addison), dall'ipotiroidismo primario, dall'anoressia nervosa e dal tumore della regione ipotalamo-ipofisaria.

La malattia di Addison è caratterizzata da iperpigmentazione, test ACTH e Thorne negativi e reazioni spesso positive alla tubercolina. Le funzioni delle ghiandole riproduttive e della tiroide sono leggermente compromesse.

Nell'ipotiroidismo primario, un test con l'ormone stimolante la tiroide è sempre negativo (l'assorbimento e il livello di iodio legato alle proteine ​​non cambiano), si osservano ipercolesterolemia elevata, edema mixedematoso e alterazioni della pelle.

L'anoressia nervosa si verifica nelle donne con una psiche astenata e di solito appare come risultato di conflitti emotivi e sessuali. La mancanza di appetito o l'avversione al cibo sono associate a danni ai centri ipotalamici. Con l'anoressia di eziologia nervosa, la capacità di lavorare rimane a lungo e non è compromessa.

In tutti i casi di ipopituitarismo è necessario un esame speciale per escludere un tumore della regione soprasellare (esame del fondo, campi visivi laterali, radiografia della sella turcica e altre metodiche).

Il trattamento del panipopituitarismo dovrebbe mirare principalmente all'eliminazione delle cause che lo hanno causato: rimozione o radioterapia del tumore, misure antinfiammatorie per la meningoencefalite, prevenzione e trattamento della tossicosi nelle donne in gravidanza, lotta intensiva contro lo shock neonatale, sepsi.

Il trattamento della malattia sviluppata viene effettuato in modo completo, sostituendo le funzioni endocrine mancanti con corticosteroidi, androgeni, estrogeni e ormoni tiroidei, tenendo conto della loro influenza reciproca. È utile associare i farmaci per la tiroide ai corticosteroidi. Quando corticosteroidi ed estrogeni vengono utilizzati insieme, la dose dei corticosteroidi deve essere ridotta. All'esordio della malattia si prescrive cortisone a 12,5-50 mg, 5-10 mg, tiroidina a 0,005-0,01 g al giorno, testosterone propionato a 10-25 mg 1-2 volte a settimana. Il trattamento viene effettuato in corsi mensili a lungo termine agli stessi intervalli. Per trattare l'amenorrea secondaria, vengono utilizzati diversi cicli ciclici secondo i regimi abituali. Dopo aver ripristinato la funzione delle gonadi, si passa alla terapia stimolante con clomifene e coriogonina o progesterone. Se non ci sono effetti (anovulazione persistente), si passa alla gonadotropina menopausale e alla coriogonina (gli schemi sono riportati nella sezione sul trattamento del nanismo ipofisario). Nei casi suscettibili di terapia, il miglioramento si verifica dopo 6-12 mesi di trattamento.

Periodicamente, la stimolazione di altre funzioni tropicali è inclusa nel complesso terapeutico. A questo scopo vengono prescritte 50 unità di ormone stimolante la tiroide a giorni alterni per 10 giorni, ACTH 20-40 unità a giorni alterni per 10-20 giorni. Le pause tra i cicli di ormoni trofici non dovrebbero essere inferiori a 1 mese per evitare la produzione di antiormoni e una diminuzione della sensibilità delle gonadi periferiche.

La nutrizione dei pazienti è di grande importanza. Il cibo dovrebbe essere ricco di calorie, ricco di vitamine A, B, C, D, E.

Durante le operazioni e le malattie infettive, è necessario somministrare una quantità sufficiente di glucocorticoidi, poiché i pazienti con ipopituitarismo cadono facilmente in coma.

La malattia di Itsenko-Cushing

N. M. Itsenko (1925) fu il primo a descriverne il quadro clinico e a sottolineare il ruolo eziologico della lesione primaria della regione ipotalamica. Successivamente Gushing (1932), che identificò in questa forma di patologia un'elevata frequenza di adenomi ipofisari basofili, associò l'insorgenza della malattia ad un'iperproduzione di ACTH, che riteneva causa dello sviluppo di disturbi metabolico-endocrini. Ad oggi non esiste consenso sulla patogenesi di questo complesso di sintomi. Alcuni ricercatori (V.G. Baranov, 1966, ecc.) lo considerano una delle varianti della sindrome che si sviluppa a causa dell'ipercortisolismo di qualsiasi eziologia, ipofisaria ed extrapituitaria. La maggior parte degli autori nazionali include nel concetto di malattia di Itsenko-Cushing solo quelle malattie basate su una lesione primaria dell'ipotalamo con successivo coinvolgimento della ghiandola pituitaria e della corteccia surrenale nel processo patologico (P. M. Itsenko, 1924; E. A. Vasyukova, 1949; V. A. Krakov, 1963; E. I. Tarakanov, 1968).

Va notato che un complesso di sintomi simile alla malattia di Itsenko-Cushing può svilupparsi anche nelle malattie delle ghiandole endocrine periferiche (ghiandole surrenali, ovaie, timo). Grandi quantità di sostanze attive con ACTH vengono rilasciate anche in alcune forme di cancro ai polmoni. A differenza della malattia di Itsenko-Cushing, le manifestazioni di ipercortisolismo extraipotalamico-ipofisario nelle malattie primarie di questi organi sono combinate nel concetto di sindrome di Itsenko-Cushing.

La causa della malattia non è stata completamente chiarita. È stato possibile stabilire il significato eziologico delle lesioni cerebrali infettive che si diffondono all'ipotalamo (malattie virali, tifoidi, sepsi, reumatismi), lesioni che coinvolgono il tronco cerebrale e l'ipotalamo, tumori del terzo ventricolo, ecc. (E. I. Tarakanov, 1968). Si presume che l'iperproduzione di ACTH sia il risultato di una violazione dell'attività neurosecretoria dei nuclei ipotalamici, in particolare dell'aumento del rilascio del fattore di rilascio della corticotropina. Allo stesso tempo, si verifica una diminuzione o un blocco delle funzioni gonadotropiche e di stimolazione della tiroide dell'ipotalamo, che si riflette in una diminuzione dell'attività corrispondente dell'adenoipofisi. L'ipercortisolismo secondario dovuto all'aumentata attività dell'ACTH della ghiandola pituitaria è il meccanismo patogenetico più comune per lo sviluppo della malattia di Itsenko-Cushing. I casi della malattia con livelli normali o bassi di corticosteroidi nel sangue e nelle urine hanno ricevuto la seguente spiegazione. È stato stabilito che un quarto dell'idrocortisone secreto dalla corteccia surrenale viene neutralizzato negli eritrociti e della quantità rimanente il 90-95% è associato alla proteina plasmatica - transcortina. Se l'attività legante della transcortina diminuisce, aumenta la proporzione di idrocortisone biologicamente attivo, a causa del quale si sviluppano manifestazioni cliniche di ipercortisolismo (N. A. Yudaev et al., 1966).

La malattia di Itsenko-Cushing colpisce solitamente le donne di età compresa tra 20 e 40 anni, ma sono presenti casi di malattia nei bambini e negli anziani. Si riscontrano spesso varianti debolmente sintomatiche e cancellate.

L'esordio della malattia non è tipico. Si lamentano mal di testa, debolezza, dolore agli arti e disturbi autonomici. Un sintomo molto precoce è un aumento significativo della massa con una caratteristica distribuzione del grasso e una compromissione della funzione sessuale. Il grasso si deposita principalmente su viso, collo e busto; gli arti rimangono magri e magri. Durante la pubertà l'obesità può essere uniforme, ma il rallentamento della crescita è pressoché costante. Ciò è spiegato dall'effetto catabolico dei glucocorticoidi in eccesso: una diminuzione della sintesi proteica dagli aminoacidi e un aumento della formazione di carboidrati. Nell'infanzia si osserva un falso fenomeno: i caratteri sessuali secondari compaiono con genitali sottosviluppati. L'inizio delle mestruazioni è ritardato e, se lo fossero, si verificano.

Nelle donne adulte, la disfunzione sessuale precoce si esprime nello sviluppo di amenorrea persistente o sindrome ipomestruale, infertilità. L'utero diventa ipotrofico e spesso si verifica una degenerazione cistica nelle ovaie. I processi ciclici nella mucosa della vagina e dell'utero cessano e compaiono segni di una fase proliferativa a lungo termine. Sotto l'influenza del trattamento o durante la remissione, i processi ciclici vengono ripristinati e può verificarsi una gravidanza. Il quadro clinico della forma avanzata della malattia è caratterizzato da cambiamenti nel sistema cardiovascolare, nella pelle e nello scheletro. Un sintomo costante è l'aumento della pressione sanguigna, a seguito della quale la cardiosclerosi, la nefrosclerosi e la patologia retinica si verificano precocemente. Quando si esaminano i pazienti, sono visibili smagliature viola o viola sul petto e sull'addome, la pelle è secca, il viso è viola-cianotico. Si osservano spesso irsutismo, perdita di capelli e foruncolosi.

Gli studi a raggi X rivelano un'osteoporosi generale e una demineralizzazione ossea nella colonna vertebrale e nel cranio, che è associata a una ridotta sintesi proteica. La metà dei pazienti ha il diabete steroideo, vicino al diabete con terapia cortisonica a lungo termine. Studi clinici e di laboratorio rivelano ipercolesterolemia, diminuzione dell'indice albumina-globulina e, nei casi più gravi, ipokaliemia e aumento delle perdite di potassio nelle urine.

Gli studi ormonali sono di grande importanza diagnostica. La malattia è caratterizzata da un aumento significativo dell'escrezione di 17-OX con escrezione di 17-KS normale o moderatamente aumentata.

La malattia di Itsenko-Cushing deve essere differenziata dall'ipercortisolismo extrapituitario-ipotalamico, in particolare dall'iperplasia o dal tumore della corteccia surrenale o delle ovaie. Per fare ciò, utilizzare un test con desametasone per sopprimere la corteccia surrenale. L'uso di desametasone per tre giorni (0,5 mg 4 volte al giorno) in persone sane riduce il rilascio di 17-OX a 2,5 mg/giorno. Con l'iperplasia surrenale, una diminuzione della metà dell'escrezione di 17-OX rispetto al livello iniziale si verifica solo con una dose di 8 mg (2 mg 4 volte al giorno). Per i tumori della corteccia surrenale (corticoeteromi), questa dose non sopprime l’aumentata escrezione di 17-OX. Il sospetto di un tumore è causato dalla rapida progressione dei sintomi della sindrome di Itsenko-Cushing, dall'escrezione brusca di 17-OX e 17-CS, nonché dai risultati del retropneumoperitoneo e dell'urografia endovenosa.

Può verificarsi anche a causa dell'iperproduzione di androgeni da parte dell'ovaio nell'arrenoblastoma. Per la differenziazione vengono utilizzati i dati dell'esame vaginale, del pneumoperitoneo e degli studi ormonali. L'iperandrogenismo ovarico è caratterizzato da un'escrezione normale o leggermente aumentata di 17-CS. Uno studio frazionario rivela un aumento del contenuto di metaboliti di origine ovarica (androsterone, etiocolanolone). Il test con gonadotropina corionica umana è positivo (Yu. A. Krupko-Bolypova et al., 1968), il test con desametasone è negativo.

La diagnosi differenziale con la sindrome surrenale-genitale è descritta nella sezione corrispondente.

Obesità, irsutismo e diabete si osservano anche nella rarissima sindrome di Morgagni-Morel-Stuard, il cui segno patognomonico è l'iperostosi dell'osso frontale. Si ritiene che la base di questa malattia sia l'insufficienza della ghiandola tiroidea e l'iperfunzione compensatoria della corteccia surrenale o l'ipersecrezione totale delle cellule della ghiandola pituitaria anteriore.

Viene effettuato il trattamento della malattia di Itsenko-Cushing negli istituti endocrinologici. Il metodo principale è l'irradiazione a raggi X della regione ipotalamo-ipofisi e la rimozione di una o entrambe le ghiandole surrenali. La surrenectomia bilaterale viene eseguita in due fasi, con un intervallo di 1 mese, lasciando non più del 10% del tessuto surrenale (O. V. Nikolaev, 1965, 1966). La terapia ormonale per la malattia di Itsenko-Cushing ha un valore ausiliario. Dosi medie di estrogeni aiutano a ripristinare la funzione mestruale, ma non riducono l’iperfunzione della corteccia surrenale. Per trattare l'osteoporosi vengono utilizzati steroidi anabolizzanti e vitamina D. L'ipertricosi viene trattata con raggi X o eliminata mediante depilazione. Se, sotto l'influenza del trattamento, la funzione mestruale viene ripristinata e si verifica una gravidanza, la sua continuazione e il parto possono essere consentiti solo con uno stretto controllo e prevenzione dell'ipocortisolismo acuto.

Amenorrea ovarica

Questa forma di patologia si osserva con un danno predominante alle ovaie e una funzione pituitaria relativamente preservata. Si verifica nel 40-50% di tutti i casi di amenorrea (K.N. Zhmakin, 1966). Si basa sull'assenza totale o parziale di attività ormonale delle ovaie. Il quadro clinico della malattia dipende dal momento dell'esordio e dalla gravità dell'insufficienza ovarica. In caso di difetti congeniti o danni alle ovaie nell'infanzia o nella pubertà si verifica un'amenorrea primaria, accompagnata da vari disturbi dello sviluppo somatosessuale e della differenziazione sessuale. I danni che si verificano dopo la pubertà causano amenorrea secondaria e non portano a cambiamenti nel fenotipo. Se la funzione ovarica è parzialmente preservata, i periodi di amenorrea possono essere sostituiti da sindrome ipomestruale o sanguinamento disfunzionale.

L'amenorrea ovarica secondaria, di regola, è di natura ipoormonale ed è accompagnata da una forte diminuzione del livello di entrambi gli ormoni sessuali.

Le forme congenite di amenorrea primaria sono molto spesso il risultato di anomalie cromosomiche.

Disgenesia gonadica

Disgenesia gonadica - si manifesta sotto forma di sindrome di Shereshevsky-Turner, forme pure e miste di disgenesia. Ognuna di queste forme è caratterizzata da alcune caratteristiche dello sviluppo somatico, ma tutte sono caratterizzate da un forte sottosviluppo delle caratteristiche sessuali (Eberle et al., 1973). La sindrome di Shereshevsky-Turner, nota anche come sindrome di Turner, Bonnevie-Ulrich, una tipica forma di disgenesia, è stata descritta da N. A. Shereshevsky (1925) e Turner (1938). Si verifica in 2-4 casi ogni 1000 neonati. Si basa su un disturbo congenito della differenziazione somatosessuale derivante dall'assenza di un cromosoma X. in tali pazienti è negativo. Oltre al cariotipo caratteristico dell'XO, ci sono pazienti con un “mosaico” di XO/XX, XO/XXX, ecc. La percentuale di cromatina sessuale in essi è associata alla dimensione del clone aberrante di XO. Pertanto, con il cariotipo XO/XX, la cromatina sessuale può talvolta essere rilevata nel 20% delle cellule. La causa della malattia è sconosciuta.

Le principali lamentele dei pazienti sono il sottosviluppo delle caratteristiche sessuali e l'amenorrea. Nei casi tipici, oltre all'ipogenitalismo, attirano l'attenzione una serie di difetti somatici caratteristici: bassa statura (120-130 cm), testa bassa, collo corto a "sfinge" con pieghe cutanee a forma di ala sui lati, collo a forma di botte petto, capezzoli ampiamente distanziati, ghiandole mammarie non sviluppate. Spesso si osservano anomalie ossee sotto forma di articolazioni valghe, sindattilia, polidattilia, deformità della colonna vertebrale e malformazioni degli organi interni: il sistema cardiovascolare (dotto pervio, coortazione dell'aorta), il sistema urinario (biforcazione degli ureteri, assenza di reni) e difetti oculari.

I segni di sottosviluppo sessuale sono pronunciati. L'aspetto dei genitali è vicino a quello di una donna, ma le labbra e l'utero sono sottosviluppati e la crescita dei peli è scarsa. Lo sviluppo mentale dei pazienti è normale, l'orientamento sessuale è femminile.

Studi ormonali indicano un aumento significativo dell’escrezione di gonadotropine e una diminuzione dei livelli di estrogeni. L'escrezione di 17-KS e 17-OX è normale. Gli studi citoormonali rivelano una diminuzione o l’assenza di effetti estrogenici. Il metabolismo basale è normale o leggermente ridotto, la quantità di iodio legante le proteine ​​è normale. L'assorbimento è accelerato.

La diagnosi della malattia con manifestazioni tipiche non è difficile. In alcuni casi, con un “mosaico” XO/XY, si può osservare un’ipertrofia clitoridea, che ricorda le manifestazioni della sindrome adrenogenitale. Tuttavia, è caratterizzato da cromatina sessuale positiva e da un'elevata secrezione di 17-KS. Il nanismo dovuto all'insufficienza ipofisaria è caratterizzato da un fisico corretto, ipotiroidismo e un basso livello di escrezione di gonadotropine.

Una forma pura molto rara di disgenesia gonadica, identificata come unità nosologica indipendente da Hoffenberger e Jackson (1957), è caratterizzata dal sottosviluppo del sistema riproduttivo senza anomalie somatiche caratteristiche della sindrome di Shereshevsky-Turner. Sono stati descritti solo circa 100 casi di questa patologia. I pazienti molto spesso hanno il genotipo maschile 46/XY e la cromatina sessuale negativa, meno spesso - il genotipo femminile normale. La ragione dello sviluppo dei genitali esterni femminili con un genotipo maschile non è stata ancora chiarita. La malattia potrebbe non manifestarsi fino a quando il sottosviluppo degli organi genitali e l'amenorrea primaria non attireranno l'attenzione dei pazienti o dei parenti. I pazienti hanno un tipico aspetto femminile, un'altezza normale e proporzioni corporee alquanto eunucoidi. Non sono presenti difetti dello sviluppo somatico o anomalie degli organi interni. I peli del corpo sono di tipo femminile, ma scarsi, le ghiandole mammarie non sono sviluppate, gli organi genitali esterni ed interni sono sottosviluppati. Gli indicatori ormonali indicano una diminuzione dell'escrezione di estrogeni e un'ipersecrezione di gonadotropine, la normale funzione della corteccia surrenale e della ghiandola tiroidea.

Talvolta la disgenesia gonadica pura deve essere differenziata dal gigantismo ipofisario (vedi sopra). Dati diagnostici molto importanti sono il tipo di cromatina sessuale e le caratteristiche cariologiche.

Tumori e disgerminomi ormonalmente attivi talvolta si sviluppano dal tessuto gonadico, che è accompagnato da mascolinizzazione. In questi casi è indicato il trattamento chirurgico seguito dall'esame istologico del tumore.

Ancora meno comune è la forma mista di disgenesia gonadica descritta da Johval (1964). La malattia è caratterizzata da polimorfismo. Esistono pazienti sia con difetti somatici che con “mosaico” cromosomico XO/XY, e senza anomalie tipiche, con crescita normale e con il genotipo XY. La cromatina sessuale è negativa, i genitali esterni sono femminili, ma gravemente sottosviluppati. Una biopsia delle gonadi rivela elementi dell'ovaio da un lato e del testicolo dall'altro. I follicoli non proliferano e spesso si sviluppano tumori gonadici. Gli estrogeni e il 17-CS vengono rilasciati a livelli caratteristici degli uomini.

Trattamento della disgenesia gonadica dipende dall'età e dalla forma della malattia. Nel periodo della pubertà, con ritardo della crescita, si utilizzano farmaci tiroidei (tiroidina 0,001 volte al giorno), steroidi anabolizzanti (nerobol 0,1 mg/kg, retabolil 25-50 mg una volta al mese, ecc.). utilizzati dopo i 18 anni, poiché in età precoce rallentano la crescita. Il trattamento ormonale dovrebbe mirare a migliorare la femminilizzazione. Nei primi 6-12 mesi di trattamento vengono prescritte grandi dosi di estrogeni (stilbestrolo 2 mg/die, microfollina 0,05-0,1 mg/die, estradiolo dipropionato 0,5-1 mg/die) per 20 giorni con pause di 10 giorni. Gli estrogeni migliorano lo sviluppo delle ghiandole mammarie, è anche possibile ottenere un sanguinamento simile al ciclo mestruale, dopo di che si passa alla terapia ciclica in dosi più piccole, con una diminuzione graduale del 25-50%. Si consiglia di associare gli estrogeni con farmaci tiroidei e acido folico (E. Teter, 1968), e la somministrazione di progesterone è integrata con vitamina E (10-30 mg/die). La terapia ciclica deve essere eseguita per non più di 2-3 mesi consecutivi, quindi è necessario fare una pausa di un mese. La presenza di tumori è un'indicazione al trattamento chirurgico. È necessario rimuovere entrambe le gonadi poiché sono possibili ricadute. È esclusa la funzione generativa, che deve essere segnalata ai pazienti.