Segni di separazione placentare. Separazione manuale della placenta: metodi e tecniche per eseguire interventi chirurgici nel periodo della placenta

Il parto è diviso in tre periodi: l'apertura della cervice, la spinta, durante la quale viene espulso il feto, e la placenta. La separazione e il parto della placenta rappresentano la terza fase del travaglio, la meno lunga, ma non meno responsabile delle due precedenti. Nel nostro articolo esamineremo le caratteristiche della placenta (come viene condotta), determinando i segni della separazione della placenta, le ragioni della separazione incompleta della placenta e i metodi per separare la placenta e le sue parti.

Dopo la nascita del bambino deve nascere. È importante notare che non dovresti mai tirare il cordone ombelicale per accelerare questo processo. Una buona prevenzione della ritenzione della placenta è quella di allattare prima il bambino al seno. La suzione al seno stimola la produzione di ossitocina, che favorisce le contrazioni uterine e la separazione della placenta. Anche la somministrazione endovenosa o intramuscolare di piccole dosi di ossitocina accelera la separazione della placenta. Per capire se si è verificata o meno la separazione della placenta, è possibile utilizzare i segni descritti della separazione della placenta:

• Segno di Schroeder: dopo la separazione della placenta, l'utero si solleva sopra l'ombelico, si restringe e devia a destra;
• Segno di Alfeld: la placenta staccata scende nel sistema interno della cervice o nella vagina, mentre la parte esterna del cordone ombelicale si allunga di 10-12 cm;
• quando la placenta viene separata, l'utero si contrae e forma una sporgenza sopra l'osso pubico;
• Segno di Mikulich: dopo che la placenta si separa e discende, la partoriente sente il bisogno di spingere;
• Segno di Klein: quando la donna in travaglio tende, il cordone ombelicale si allunga. Se la placenta si è separata, dopo aver spinto il cordone ombelicale non si stringe;
• Segno di Küstner-Chukalov: quando l'ostetrico preme sopra la sinfisi pubica quando la placenta si è separata, il cordone ombelicale non si ritrae.

Se il travaglio procede normalmente, entro e non oltre 30 minuti dall'espulsione del feto.

Metodi per isolare la placenta separata

Se la placenta separata non nasce, vengono utilizzate tecniche speciali per accelerarne il rilascio. In primo luogo, aumentano la velocità di somministrazione dell'ossitocina e organizzano il rilascio della placenta mediante metodi esterni. Dopo aver svuotato la vescica, alla partoriente viene chiesto di spingere e nella maggior parte dei casi la placenta esce dopo il parto. Se questo non aiuta, usa il metodo Abuladze, in cui l'utero viene massaggiato delicatamente, stimolandone le contrazioni. Dopo di che la donna in travaglio viene presa con entrambe le mani in una piega longitudinale e le viene chiesto di spingere, dopodiché dovrebbe nascere la placenta.

La separazione manuale della placenta viene eseguita se i metodi esterni sono inefficaci o se si sospetta che la placenta rimanga nell'utero dopo il parto. L'indicazione per la separazione manuale della placenta è il sanguinamento nella terza fase del travaglio in assenza di segni di separazione della placenta. La seconda indicazione è l'assenza di separazione della placenta per più di 30 minuti quando i metodi esterni di separazione della placenta sono inefficaci.

Tecnica per la separazione manuale della placenta

Il canale del parto viene aperto con la mano sinistra, la mano destra viene inserita nella cavità uterina e, partendo dalla costola sinistra dell'utero, la placenta viene separata con movimenti di sega. L'ostetrico dovrebbe tenere il fondo dell'utero con la mano sinistra. L'esame manuale della cavità uterina viene effettuato anche in caso di placenta separata con difetti identificati e in caso di sanguinamento nella terza fase del travaglio.

Dopo aver letto, è ovvio che, nonostante la breve durata della terza fase del travaglio, il medico non dovrebbe rilassarsi. È molto importante esaminare attentamente la placenta rilasciata e garantirne l'integrità. Se parti della placenta rimangono nell'utero dopo il parto, ciò può portare a complicazioni emorragiche e infiammatorie nel periodo postpartum.

Poiché la durata normale della placenta è di 15-20 minuti, trascorso questo tempo, se la placenta non è ancora nata, è necessario, assicurandosi che la placenta sia stata separata, accelerarne la nascita. Prima di tutto, alla partoriente viene chiesto di spingere. Se la forza del tentativo non produce la placenta, si ricorre a uno dei metodi per isolare la placenta separata. Il metodo di Abuladze: la parete addominale viene afferrata lungo la linea mediana in una piega con entrambe le mani e sollevata, dopodiché la partoriente deve spingere (Fig. 29). In questo caso, la placenta nasce facilmente. Questa tecnica semplice da implementare è quasi sempre efficace.

29. Isolamento della placenta secondo Abuladze. 30. Isolamento della placenta secondo Genter. 31. Isolamento della placenta secondo Lazarevich - Crede. 32. Una tecnica che facilita la separazione delle membrane.

Metodo Heter anche tecnicamente semplice ed efficace. Quando la vescica è vuota, l'utero è posizionato sulla linea mediana. Un leggero massaggio dell'utero attraverso la parete addominale dovrebbe provocarne la contrazione. Quindi, stando sul lato della donna in travaglio, di fronte ai suoi piedi, è necessario mettere le mani chiuse a pugno sul fondo dell'utero nella zona degli angoli tubarici e aumentare gradualmente la pressione sull'utero verso il basso, verso l'uscita dal piccolo bacino. Durante questa procedura, la donna in travaglio dovrebbe rilassarsi completamente (Fig. 30).

Metodo Lazarevich-Crede, come entrambi i precedenti, è applicabile solo per placenta separata. Inizialmente è simile al metodo di Genter. Dopo aver svuotato la vescica, l'utero viene portato sulla linea mediana e la sua contrazione viene provocata da un leggero massaggio. Questo punto, come quando si utilizza il metodo Genter, è molto importante, poiché la pressione sulla parete rilassata dell'utero può facilmente ferirlo e il muscolo ferito non è in grado di contrarsi. Come risultato di un metodo applicato in modo errato per rilasciare la placenta separata, può verificarsi una grave emorragia postpartum. Inoltre, una forte pressione sul fondo dell'utero rilassato e ipotonico porta facilmente all'inversione. Dopo aver ottenuto la contrazione dell'utero, stando sul fianco della partoriente, si afferra il fondo dell'utero con la mano più forte, nella maggior parte dei casi la destra. In questo caso, il pollice si trova sulla superficie anteriore dell'utero, il palmo è sul fondo e le restanti quattro dita si trovano sulla superficie posteriore dell'utero. Catturato così l'utero denso ben contratto, questo viene compresso e allo stesso tempo premuto verso il basso sul fondo (fig. 31). La donna in travaglio non dovrebbe spingere. La placenta separata nasce facilmente.

A volte, dopo la nascita della placenta, si scopre che le membrane non si sono ancora separate dalla parete dell'utero. In tali casi è necessario chiedere alla partoriente di sollevare il bacino, appoggiandosi sugli arti inferiori piegati all'altezza delle ginocchia (Fig. 32). La placenta, con il suo peso, distende le membrane e ne favorisce la separazione e la nascita.

Un'altra tecnica che facilita la nascita delle membrane trattenute consiste nel prendere la placenta nata con entrambe le mani e torcere le membrane, ruotando la placenta in una direzione (Fig. 33).

33. Torsione delle conchiglie. 34. Esame della placenta. 35. Ispezione dei gusci. a - ispezione del sito di rottura del guscio; b - esame delle membrane al bordo della placenta.

Accade spesso che subito dopo la nascita della placenta, il corpo contratto dell'utero si inclini bruscamente in avanti, formando un'inflessione nell'area del segmento inferiore che interferisce con la separazione e la nascita delle membrane. In questi casi è necessario spostare il corpo dell'utero verso l'alto e un po' posteriormente, premendolo con la mano. La placenta nata deve essere attentamente esaminata, misurata e pesata. La placenta deve essere sottoposta ad un esame particolarmente approfondito, per cui viene adagiata con la superficie materna rivolta verso l'alto su un piano, il più delle volte su un vassoio smaltato, su un lenzuolo o sulle mani (Fig. 34). La placenta ha una struttura lobulare, i lobuli sono separati l'uno dall'altro da solchi. Quando la placenta si trova su un piano orizzontale, i lobuli sono strettamente adiacenti tra loro. La superficie materna della placenta ha un colore grigiastro, poiché è ricoperta da un sottile strato superficiale della decidua, che si stacca insieme alla placenta.

Lo scopo dell'esame della placenta è quello di assicurarsi che non rimanga il minimo frammento di placenta nella cavità uterina, poiché la parte trattenuta della placenta può causare emorragia postpartum immediatamente dopo la nascita o a lungo termine. Inoltre, il tessuto placentare è un eccellente terreno fertile per i microbi patogeni e, pertanto, il lobulo placentare rimasto nella cavità uterina può essere una fonte di endomiometrite postpartum e persino di sepsi. Quando si esamina la placenta è necessario prestare attenzione ad eventuali cambiamenti nel suo tessuto (degenerazioni, infarti, depressioni, ecc.) e descriverli nella storia della nascita. Dopo essersi assicurati che la placenta sia intatta, è necessario esaminare attentamente il bordo della placenta e le membrane che si estendono da essa (Fig. 35). Oltre alla placenta principale, sono spesso presenti uno o più lobuli aggiuntivi collegati alla placenta da vasi che passano tra la membrana acquosa e quella villosa. Se all'esame si scopre che una nave si è separata dalla placenta sulle membrane, è necessario tracciarne il corso. La rottura di un vaso sulle membrane indica che il lobulo della placenta a cui è andato il vaso è rimasto nell'utero.

Misurando la placenta è possibile immaginare quali fossero le condizioni per lo sviluppo intrauterino del feto e quali dimensioni avesse l'area placentare nell'utero. Le dimensioni medie abituali della placenta sono le seguenti: diametro -18-20 cm, spessore 2-3 cm, peso dell'intera placenta - 500-600 g Con aree placentari più grandi, ci si può aspettare una maggiore perdita di sangue dall'utero. Quando si ispezionano i gusci, è necessario prestare attenzione al luogo della loro rottura. Dalla lunghezza delle membrane dal bordo della placenta al punto della loro rottura, si può in una certa misura giudicare la posizione della placenta nell'utero. Se la rottura delle membrane si è verificata lungo il bordo della placenta o ad una distanza inferiore a 8 cm dal suo bordo, allora si è verificato un basso attaccamento della placenta, che richiede maggiore attenzione alle condizioni dell'utero dopo il parto e alla perdita di sangue. Considerando il fatto che il periodo della placenta per ogni donna è accompagnato da perdita di sangue, il compito dell'ostetrica che guida il parto è prevenire la perdita di sangue patologica. Nel frattempo, il sanguinamento è la complicanza più comune del periodo della placenta. Per poter anticipare e prevenire la perdita di sangue patologica è necessario conoscere le cause che la provocano. La quantità di perdita di sangue dipende principalmente dall'intensità della contrazione uterina nel periodo della placenta. Più forti e lunghe sono le contrazioni, più velocemente la placenta si separa. La perdita di sangue è piccola se la placenta viene separata in una contrazione e può raggiungere dimensioni patologiche in quei parti in cui il processo di separazione della placenta avviene durante tre, quattro o più contrazioni di debole forza. periodo può essere osservato nelle seguenti situazioni: 1 ) nel travaglio che è durato a lungo a causa della debolezza primaria del travaglio; 2) a causa di iperestensione dell'utero durante la nascita di un feto di grandi dimensioni (più di 4 kg), con gravidanze multiple e polidramnios; 3) con parete uterina patologicamente alterata, soprattutto in presenza di nodi fibromi; 4) dopo un travaglio violento, osservato nelle prime due fasi del travaglio, e un travaglio rapido; 5) con lo sviluppo dell'endometrite durante il parto; 6) con la vescica piena. La velocità di separazione della placenta e la quantità di perdita di sangue dipendono dalle dimensioni del luogo in cui si trova il bambino. Quanto più grande è la placenta, tanto più tempo è necessario per la separazione e maggiore è l'area della placenta con vasi sanguinanti. Il luogo di attacco della placenta nell'utero è essenziale. Se è localizzato nel segmento inferiore, dove il miometrio è poco definito, la separazione della placenta avviene lentamente ed è accompagnata da una grande perdita di sangue. Sfavorevole per il decorso del periodo di successione è anche l'attaccamento della placenta al fondo dell'utero con la cattura di uno degli angoli tubarici. La causa della perdita di sangue patologica può essere una gestione impropria del periodo della placenta. I tentativi di accelerare la separazione della placenta tirando il cordone ombelicale o l'uso prematuro (prima della separazione della placenta) dei metodi Genter e Lazarevich-Crede portano all'interruzione del processo di separazione della placenta e ad una maggiore perdita di sangue. Il decorso del periodo della placenta dipende certamente dalla natura dell'attaccamento alla placenta. Normalmente i villi coriali non penetrano più in profondità dello strato compatto della mucosa uterina, pertanto, nella terza fase del travaglio, la placenta si separa facilmente a livello dello strato spugnoso della mucosa. Nei casi in cui il rivestimento uterino è alterato e non vi è alcuna reazione decidua, può verificarsi un attacco più intimo della placenta alla parete uterina, chiamato placenta accreta. In questo caso non può verificarsi una separazione indipendente della placenta. La placenta accreta si osserva più spesso nelle donne che hanno avuto aborti in passato, soprattutto se l'operazione di interruzione artificiale della gravidanza è stata accompagnata da ripetuti curettage dell'utero, così come nelle donne che hanno avuto malattie infiammatorie dell'utero e operazioni sull'utero esso nel passato. Esistono placenta accreta vera e falsa. Con un falso accrescimento (placenta adhaerens), che si verifica molto più spesso di quello vero, i villi coriali possono crescere lungo l'intero spessore della mucosa, ma non raggiungere lo strato muscolare. In questi casi, la placenta può essere separata manualmente dalla parete uterina. La vera placenta accreta (placenta accreta) è caratterizzata dalla penetrazione dei villi nello strato muscolare dell'utero, a volte anche dalla germinazione dell'intera parete uterina (placenta percreta). Con la vera placenta accreta, è impossibile separarla dalla parete uterina. In questi casi viene eseguita l’amputazione sopravaginale dell’utero. La placenta accreta, sia falsa che vera, può essere osservata per tutta la sua lunghezza, ma è più comune l'accrescimento parziale. Quindi parte della placenta si separa dall'utero, dopo di che inizia il sanguinamento dai vasi dell'area placentare. Per interrompere il sanguinamento in caso di falsa placenta accreta, è necessario separare manualmente la parte attaccata e rimuovere la placenta. Se durante l'operazione si scopre che i villi sono profondamente incastonati nella parete dell'utero, cioè c'è una vera placenta accreta, è necessario interrompere immediatamente il tentativo di separare la placenta, poiché ciò comporterà un aumento del sanguinamento, chiamare immediatamente un medico e prepararsi all'intervento chirurgico per l'amputazione sopravaginale o l'isterectomia. In casi molto rari, i veri accreti si sviluppano lungo l'intera placenta. In questo caso, non si verifica alcun sanguinamento nel periodo della placenta: la placenta non si separa. Le contrazioni dell'utero, chiaramente visibili all'occhio, si susseguono a lungo e non si verifica la separazione della placenta. In queste condizioni, innanzitutto, è necessario chiamare un medico e, circa un'ora dopo la nascita del bambino, dopo aver preparato tutto per l'operazione di amputazione sopravaginale dell'utero, tentare di separare manualmente la placenta. Una volta che sei sicuro che la vera placenta accreta sia completa, dovresti iniziare immediatamente l'operazione di transezione. Anche quando si incontra per la prima volta una donna in travaglio, si raccoglie la sua anamnesi e si esegue un esame dettagliato della donna, è necessario, sulla base dei dati ottenuti, fare una previsione delle possibili complicanze del periodo successivo e rifletterla nel piano di gestione del lavoro. Le seguenti donne dovrebbero essere incluse nel gruppo ad alto rischio di sanguinamento nel periodo postnatale: 1) donne multipare, soprattutto con brevi intervalli tra le nascite; 2) donne multipare con decorso placentare gravato e periodo postpartum durante i parti precedenti; 3) coloro che hanno abortito prima dell'inizio di questa gravidanza con decorso post-aborto aggravato (curettage uterino ripetuto, edomiometrite); 4) hanno subito in passato un intervento chirurgico all'utero; 5) con un utero teso (feto grande, nascite multiple, polidramnios); 6) con fibromi uterini; 7) con anomalie del travaglio nelle prime due fasi del travaglio (debolezza delle contrazioni, contrazioni eccessivamente forti, travaglio scoordinato); 8) con lo sviluppo dell'endometrite durante il parto. Per le donne che dovrebbero avere un decorso complicato della terza fase del travaglio, a scopo profilattico, oltre al rilascio dell'urina, possono essere utilizzate le contrazioni uterine. Negli ultimi anni l'uso della metilergometrina o dell'ergotamina si è dimostrato molto efficace. La somministrazione endovenosa di questi farmaci ha ridotto l'incidenza della perdita di sangue patologica di 3-4 volte. Il farmaco deve essere somministrato lentamente, nell'arco di 3-4 minuti. Per fare ciò, 1 ml di metilergometrina viene aspirato in una siringa insieme a 20 ml di glucosio al 40%. Nel momento in cui la testa inizia ad estendersi e la donna in travaglio non spinge, la seconda ostetrica o infermiera inizia a iniettare lentamente la soluzione nella vena cubitale. La somministrazione termina poco dopo la nascita del bambino. Lo scopo della metilergometrina per via endovenosa è quello di intensificare e prolungare la contrazione che espelle il feto e la placenta viene separata durante questa stessa contrazione di prolungamento. 3-5 minuti dopo la nascita del bambino, la placenta è già separata ed è necessario solo accelerare la nascita della placenta. Una qualità negativa dei preparati a base di ergot, inclusa la metilergometrina, è il loro effetto riducente non solo sul corpo dell'utero, ma anche sulla cervice. Pertanto, se la placenta separata non viene rimossa dall'utero entro 5-7 minuti dalla somministrazione di metilergometrina nella vena della partoriente, può essere strangolata in una faringe contratta spasticamente. In questo caso, è necessario attendere che lo spasmo della faringe passi o applicare 0,5 ml di atropina per via endovenosa o sottocutanea. Una placenta strangolata è già un corpo estraneo per l'utero, ne impedisce la contrazione e può causare sanguinamento, quindi deve essere rimossa. Dopo la nascita della placenta, l'utero, sotto l'influenza della metilergometrina, rimane ben contratto per altre 2-3 ore. Questa proprietà della metilergometrina aiuta anche a ridurre la perdita di sangue durante il parto. Tra gli altri mezzi che contraggono l'utero, sono ampiamente utilizzati l'ossitocina o la pituitrina M. Tuttavia, quest'ultima, se somministrata internamente, sconvolge la fisiologia della placenta, poiché, a differenza della metilergometrina, non migliora la retrazione muscolare, ma provoca contrazioni di piccola ampiezza ad un tono alto dell'utero. L'ossitocina viene distrutta nel corpo entro 5-7 minuti e quindi il muscolo uterino può ricominciare a rilassarsi. Pertanto, invece dell'ossitocina e della pituitrina “M” nel periodo della placenta, è meglio utilizzare la metilergometrina a scopo profilattico. Nei casi in cui la perdita di sangue nel periodo postpartum superi quella fisiologica (0,5% in rapporto al peso corporeo della madre), e non vi siano segni di distacco della placenta, è necessario procedere con l'operazione di distacco manuale della placenta. Ogni ostetrica indipendente dovrebbe essere in grado di eseguire questa operazione.

53. Separazione manuale e rilascio della placenta

2. La mano viene inserita nella cavità uterina.

3. Il professor Akinints ha proposto un metodo: mettere una manica sterile sulla mano e coprire le dita quando vengono inserite nella vagina; gli assistenti tirano la manica verso se stessi e riducono così l'infezione.

4. La mano deve inserirsi tra la parete dell'utero e le membrane fetali, in modo che poi, con movimenti di sega, raggiungano la zona placentare, la separino dalla parete e liberino la placenta.

5. Esaminare il canale del parto molle e riparare il danno.

6. Rivalutare la perdita di sangue. Se la perdita di sangue prima dell'intervento è di 300-400, durante l'intervento aumenta a causa di lesioni traumatiche.

7. Compensare la perdita di sangue.

8. Continuare la somministrazione endovenosa di uterotonici.

Con una crescita vera e completa e un attaccamento completo e stretto, non si verifica alcun sanguinamento (secondo le leggi classiche, attendere 2 ore). Nelle condizioni moderne, la regola è quella di separare la placenta 30 minuti dopo la nascita del feto se non ci sono segni di separazione della placenta e nessun sanguinamento. Eseguita: operazione di separazione manuale della placenta e rilascio della placenta.

Ulteriori tattiche dipendono dal risultato dell'operazione:

1. se l'emorragia si è fermata a seguito dell'operazione, è necessario:

Valutare la perdita di sangue

2. Se il sanguinamento continua a causa della placenta accreta, dell'attaccamento, ecc. poi questo sanguinamento progredisce nel primo periodo postpartum.

Prima dell'operazione di separazione manuale della placenta, nessun dato può essere utilizzato per fare una diagnosi differenziale di attaccamento denso o vera placenta accreta. La diagnosi differenziale è solo durante l'intervento chirurgico.

1. Quando è ben attaccata, la mano può separare la decidua dal tessuto muscolare sottostante

2. con l'incremento reale ciò è impossibile. Non esagerare perché potrebbe svilupparsi un sanguinamento molto abbondante.

In caso di veri accreti, l'utero deve essere rimosso: amputazione, estirpazione, a seconda della posizione della placenta, della storia ostetrica, ecc. questo è l'unico modo per fermare l'emorragia.

Approfondimento sull'argomento: OPERAZIONE DI SEPARAZIONE MANUALE DELLA PLACENTA E SCARICO DEL SEQUENTUS:

1. ARGOMENTO N. 19 GRAVIDANZA E NASCITA CON MALATTIE CARDIOVASCOLARI, ANEMIA, MALATTIE RENALI, DIABETE MELLITO, IPATITE VIRALE, TUBERCOLOSI

L'operazione viene eseguita in anestesia generale. Con la mano sinistra, le labbra vengono divaricate, dopodiché la mano a forma di cono della mano destra, vestita con un lungo guanto, viene inserita nella vagina. La mano sinistra si sposta sul fondo dell'utero. La mano interna viene inserita nella cavità uterina lungo il cordone ombelicale e, seguendo il cordone ombelicale, raggiunge il punto del suo attacco al cordone ombelicale, quindi al bordo della placenta. La mano interna utilizza quindi un movimento di sega per staccare la placenta dal suo sito fino a quando non è completamente separata. La manipolazione viene eseguita con dita allungate, strettamente adiacenti l'una all'altra, le cui superfici del palmo sono rivolte verso la placenta e quelle posteriori sono rivolte verso l'area placentare. Dopo che la placenta è stata separata, la placenta viene rilasciata tirando il cordone ombelicale. La mano interna rimane nella cavità uterina e favorisce il rilascio della placenta; viene rimossa dall'utero solo dopo aver verificato l'integrità della placenta rimossa. L'inserimento ripetuto della mano nella cavità uterina aumenta il rischio di infezione.

IX. METODO PER L'ESAME MANUALE DELLA CAVITÀ UTERINA

L'operazione viene eseguita in anestesia generale. Con la mano sinistra, le labbra vengono divaricate, dopodiché la mano a forma di cono della mano destra, vestita con un lungo guanto, viene inserita nella vagina. La mano sinistra si sposta sul fondo dell'utero. La mano interna viene inserita nella cavità uterina e gira attorno alle pareti dell'utero per tutta la loro lunghezza. I frammenti di tessuto placentare e di membrane scoperti durante questo processo vengono rimossi manualmente.

X. METODO PER LA LAVORAZIONE DEL CORDONE OMBELICALE

Il cordone ombelicale viene legato in due fasi 2-3 minuti dopo la nascita. Nella prima fase, con la cessazione della pulsazione del cordone ombelicale, vengono applicati 2 morsetti Kocher sterili: uno a una distanza di 10 cm dall'anello ombelicale, il secondo a 2 cm verso l'esterno dal primo morsetto. L'area del cordone ombelicale tra i morsetti viene trattata con una soluzione di iodio al 5%, quindi tagliata con forbici sterili.

La seconda fase dovrebbe essere preceduta dalla rielaborazione delle mani dell'ostetrica. Il resto del cordone ombelicale viene pulito con un tovagliolo sterile, stretto saldamente tra il pollice e l'indice e viene applicato l'apparecchio Rogovin. Il resto del cordone ombelicale viene tagliato con forbici sterili e la superficie tagliata viene trattata con una soluzione al 10% di permanganato di potassio.

In caso di incompatibilità Rh o ABO tra il sangue della madre e quello del feto, il cordone ombelicale viene bloccato immediatamente dopo la nascita del bambino. Il cordone ombelicale è legato a una distanza di 5-10 cm dall'anello ombelicale (se è necessaria una trasfusione di sangue sostitutiva attraverso i vasi del cordone ombelicale).

XI. METODO PER VALUTARE UN NEONATO SECONDO LA SCALA APGAR

Punteggio Apgar- un sistema per valutare le condizioni di un neonato nei primi minuti di vita. Questo è un metodo semplice per la valutazione iniziale delle condizioni del bambino al fine di determinare la necessità di procedure di rianimazione.

La scala prevede un'analisi sommaria di cinque criteri, ciascuno dei quali viene valutato come un numero intero in punti da zero a due compresi. Il punteggio può variare da 0 a 10. Il punteggio, registrato un minuto dopo la nascita e registrato nuovamente 5 minuti dopo, riflette le condizioni generali del neonato e si basa su osservazioni in cinque categorie di punteggio.

SCALA di Apgar

I bambini che ottengono un punteggio compreso tra 7 e 10 sono considerati buoni o eccellenti e di solito richiedono solo cure di routine. Coloro che ottengono un punteggio compreso tra 4 e 6 sono in discrete condizioni e potrebbero richiedere solo alcune procedure di rianimazione; e coloro il cui punteggio è inferiore a 4 necessitano di assistenza immediata per salvargli la vita.

COMPETENZE PRATICHE IN GINECOLOGIA

I. Metodologia per la raccolta dell'anamnesi

Innanzitutto viene accertata la storia medica, poi la storia della vita. Quest'ultimo include informazioni su malattie e operazioni pregresse, ciclo mestruale, gravidanza e parto, condizioni di vita e di lavoro.

Poi si passa alla storia familiare.

Dopo aver raccolto l'anamnesi, il medico decide se il paziente necessita di consultazione con altri specialisti.

Fare una storia medica

1. Per prima cosa devi dare alla paziente l'opportunità di esprimere le sue lamentele. Non sempre corrispondono al quadro reale della malattia, ma riflettono il modo in cui il paziente la percepisce. È molto importante che la paziente esprima pienamente le sue lamentele. È utile chiarire come si sentiva il paziente prima che comparissero i reclami. A volte capita che diversi giorni, mesi o addirittura anni prima siano stati osservati altri sintomi ai quali non attribuiva importanza. In questo modo è possibile stabilire quando effettivamente è iniziata la malattia.

È meglio dare al paziente l'opportunità di parlare da sola del decorso della malattia e non interromperla. Se necessario, puoi porre domande chiarificatrici, ad esempio: "Quando è iniziato?" o "Come è iniziato?" Aiuteranno il paziente ad aderire all'ordine cronologico. Dopo aver ascoltato la storia della paziente, è necessario chiederle cos'altro la disturba. Allo stesso tempo, potrebbe riferire sintomi che non aveva menzionato prima.

Pertanto, prima il medico riceve informazioni sulle manifestazioni della malattia come interpretate dal paziente. Ciò elimina gli errori che si verificano quando è il medico stesso a porre domande, imponendo così la sua opinione. Inoltre, questa parte della conversazione dà un'idea dell'importanza di alcuni sintomi per la paziente e del suo atteggiamento nei confronti della malattia

2. Nella seconda parte dell'anamnesi, il medico chiede in dettaglio ciascuno dei sintomi separatamente, rispettando l'ordine cronologico.

Dovresti chiedere in modo tale da non suggerire una risposta. Ciò è particolarmente vero per le domande a cui è possibile rispondere “sì” o “no”. Il medico deve essere sicuro che le risposte del paziente non siano influenzate. Per fare ciò, puoi ripetere le domande, cambiando la loro forma.

Quindi dovresti chiedere quali sintomi sono possibili con questa malattia, ma non sono stati menzionati dal paziente. I sintomi che il medico chiede, ma che il paziente nega, sono chiamati negativi. Possono confermare o rifiutare la diagnosi presunta.

3. Le informazioni ottenute nelle prime due parti della conversazione consentono di formulare una diagnosi presuntiva. Se necessario, il medico pone domande chiarificatrici che gli permetteranno di confermare definitivamente la diagnosi.

4. Anche con un'indagine così approfondita, a volte non è possibile identificare tutti i sintomi, soprattutto quelli che sono stati osservati per molto tempo e che sembrano al paziente non correlati alla malattia attuale. Per identificarli, dovresti chiedere informazioni sulle condizioni dei singoli organi e, se vengono identificate violazioni, condurre un sondaggio più dettagliato

5. Quando si raccoglie l'anamnesi della malattia, è necessario ricordare quanto segue

UN. Dovresti sempre cercare di stabilire la causa della malattia, ad esempio stress mentale, infezione, tumore maligno

Le ipotesi del paziente sulla causa della malattia non dovrebbero essere ignorate. Se i sintomi ti fanno pensare a un’infezione, devi scoprirlo

La nascita di una piccola persona è un processo lento, in cui una fase ne sostituisce successivamente un'altra. Superate le due fasi più dolorose e difficili, inizia il turno dell'ultima fase del travaglio, più facile per la giovane madre, ma non per questo meno responsabile: una fase, il cui buon esito dipende in gran parte non dalla donna, ma dal medici.

Cos'è la placenta?

La placenta è un organo temporaneo molto importante costituito dalla sede del bambino, dall'amnio e dal cordone ombelicale. Le funzioni principali del luogo o della placenta del bambino sono la nutrizione dell'embrione e lo scambio di gas tra la madre e il feto. Inoltre, il posto del bambino è una barriera che lo protegge da sostanze nocive, farmaci e tossine. L'amnio (membrane fetali) svolge la funzione di protezione sia meccanica che chimica del feto da influenze esterne e regola lo scambio del liquido amniotico. Il cordone ombelicale funge da autostrada che collega il feto e la placenta. Organi così importanti durante la gravidanza subito dopo il parto perdono la loro necessità e devono lasciare la cavità uterina per permetterle di contrarsi completamente.

Segni di separazione della placenta

Il processo in cui il posto del bambino con il cordone ombelicale e le membrane inizia a staccarsi lentamente dalle pareti dell'utero si chiama separazione della placenta. Lo scarico o la nascita della placenta è il momento in cui lascia l'utero attraverso il canale del parto. Entrambi questi processi si verificano in sequenza nell'ultima, terza fase del travaglio. Questo periodo è chiamato periodo successivo.

Normalmente, il terzo periodo dura da alcuni minuti a mezz'ora. In alcuni casi, se non vi è sanguinamento, gli ostetrici consigliano di attendere fino a un'ora prima di procedere con misure attive.

Esistono diversi segni molto antichi, come la stessa scienza ostetrica, della separazione della placenta dalle pareti dell'utero. Tutti prendono il nome da famosi ostetrici:

• Il segno di Schroeder. Il segno si basa sul fatto che la placenta completamente separata dà all'utero la possibilità di contrarsi e diminuire di dimensioni. Dopo la separazione della placenta, il corpo dell'utero diventa più piccolo, più denso, acquisisce una forma stretta e lunga e si discosta dalla linea mediana.
• Il segno di Alfred si basa sull'allungamento dell'estremità libera del cordone ombelicale. Dopo la nascita, il cordone ombelicale viene incrociato all'anello ombelicale del bambino, la seconda estremità entra nella cavità uterina. L'ostetrico le mette una pinza all'ingresso della vagina. Quando si separa sotto la forza di gravità, la placenta scende nel segmento inferiore dell'utero e ulteriormente nel canale del parto. Mentre la placenta discende, il morsetto sul cordone ombelicale si sposta sempre più in basso rispetto alla sua posizione originale.
• Il segno di Klein. Se chiedi a una donna in travaglio di spingere quando la placenta non si è separata, quando spinge l'estremità libera del cordone ombelicale entra nel canale del parto.
• Il segno Küstner-Chukalov è il più comunemente usato in ostetricia. Quando si preme con il bordo del palmo sul segmento inferiore dell'utero con la placenta non separata, l'estremità del cordone ombelicale viene tirata nel canale del parto. Una volta separata la placenta, il cordone ombelicale rimane immobile.

Metodi per separare e isolare la placenta

Il terzo periodo del parto, successivo, è il più veloce in termini di tempo, ma tutt'altro che il più semplice. È durante questo periodo che si verificano emorragie postpartum potenzialmente letali. Se la placenta non viene separata in tempo, l'utero non è in grado di contrarsi ulteriormente e numerosi vasi non si chiudono. Si verifica una forte emorragia, che mette a rischio la vita della donna. È in questi casi che gli ostetrici utilizzano urgentemente metodi per separare e rilasciare la placenta.

Esistono diversi modi per isolare, cioè far nascere, una placenta già separata:

• Metodo Abuladze. Con entrambe le mani, l'ostetrico afferra la parete addominale anteriore insieme all'utero in una piega longitudinale e lo solleva. La donna dovrebbe spingere in questo momento. Questa è una tecnica indolore e semplice ma efficace.
• Metodo Credet-Lazarevich. La tecnica è simile alla tecnica precedente, ma la piega della parete addominale non è longitudinale, ma trasversale.
• Il metodo Genter si basa sul massaggio degli angoli dell'utero con due pugni, in cui l'ostetrico sembra spremere la placenta verso l'uscita.

Tutti questi metodi sono efficaci quando la placenta si è allontanata da sola dalle pareti dell'utero. Il dottore la aiuta solo a uscire. Altrimenti i medici passano alla fase successiva: separazione manuale e rilascio della placenta.

Separazione manuale e rilascio della placenta: indicazioni e tecnica

Il principio di base della gestione del travaglio normale, inclusa l'ultima fase, è l'attesa. Pertanto, le indicazioni per manipolazioni così gravi sono piuttosto specifiche:

• sanguinamento uterino nella terza fase del travaglio in assenza di segni di separazione placentare.
• nessun segno di separazione della placenta entro un'ora dalla nascita del bambino.

Credimi, i medici stessi non vogliono assolutamente anestetizzare una donna e sottoporsi a gravi manipolazioni, ma l'emorragia ostetrica è una delle condizioni più pericolose in medicina. COSÌ:

1. La procedura avviene in anestesia endovenosa o, meno comunemente, con maschera.
2. Dopo che la donna in travaglio si è completamente addormentata e il tratto genitale è stato trattato, il medico entra con la mano nella cavità uterina. Usando le dita, l'ostetrico trova il bordo della placenta e, usando i cosiddetti movimenti di “sega”, inizia a staccarlo dalle pareti dell'utero, mentre con l'altra mano tira l'estremità libera del cordone ombelicale.
3. Dopo la completa separazione della placenta, tirando delicatamente il cordone ombelicale, la placenta con le membrane viene rimossa e consegnata all'ostetrica per l'esame. In questo momento, il medico rientra nell'utero con la mano per esaminare le sue pareti alla ricerca di ulteriori lobuli della sede del bambino, resti di membrane e grandi coaguli di sangue. Se vengono trovate tali formazioni, il medico le rimuove.
4. Successivamente, la cavità uterina viene trattata con un antisettico, vengono somministrati farmaci speciali per contrarre l'utero e antibiotici per prevenire lo sviluppo di infezioni.
5. Dopo 5-10 minuti, l'anestesista sveglia la donna, le mostra il bambino e poi la donna dopo il parto viene lasciata sotto supervisione per due ore nella sala parto. Viene posto un impacco di ghiaccio sullo stomaco e ogni 20-30 minuti l'ostetrica controlla come si è contratto l'utero e se c'è forte sanguinamento.
6. La pressione sanguigna della donna viene periodicamente misurata, la sua respirazione e il polso vengono monitorati. Durante questo periodo, verrà posizionato un catetere urinario nell'uretra per monitorare la quantità di urina.

Questa tecnica è efficace nel caso della cosiddetta “falsa” placenta accreta. Tuttavia, in rari casi, si verifica la vera placenta accreta, quando i villi placentari per qualche motivo crescono nell'utero fino all'intera profondità della sua parete. È assolutamente impossibile prevederlo prima della fine del parto. Fortunatamente, tali spiacevoli sorprese sono piuttosto rare. Ma quando la diagnosi viene confermata: “Vera placenta accreta”, purtroppo c’è solo una via d’uscita: in questo caso viene allestita d’urgenza la sala operatoria e per salvare la donna è necessario rimuovere l’utero insieme alla placenta accreta. . È importante capire che l'operazione ha lo scopo di salvare la vita della giovane madre.

Di solito, l'operazione comporta l'amputazione sopravaginale dell'utero, cioè la rimozione del corpo dell'utero con la placenta. Rimangono la cervice, le tube di Falloppio e le ovaie. Dopo tale operazione, la donna non potrà più avere figli, le mestruazioni cesseranno, ma i livelli ormonali rimarranno invariati a causa delle ovaie. Contrariamente alla credenza popolare, ciò non avviene. L'anatomia della vagina e del pavimento pelvico viene preservata, il desiderio sessuale e la libido rimangono gli stessi e la donna può essere sessualmente attiva. Nessuno tranne un ginecologo durante l'esame sarà in grado di scoprire che una donna non ha l'utero.

Certo, è un enorme stress e una sfortuna per qualsiasi donna sentire il verdetto: "Non avrai più figli!" Ma la cosa più preziosa è la vita, che va preservata ad ogni costo, perché un bambino appena nato deve avere una madre.

Alexandra Pechkovskaya, ostetrica-ginecologa, soprattutto per il sito