Vertkin Arkady. Calendario degli eventi medici. Avevi degli idoli?

Nato nel 1951 a Kislovodsk da una famiglia di dipendenti. L. Vertkin è un medico della più alta categoria, per 12 anni, parallelamente al suo lavoro presso il dipartimento, ha diretto il dipartimento terapeutico del 50esimo ospedale clinico cittadino. A.L. Vertkin è membro del Consiglio medico scientifico dell'Università medica statale di Mosca, membro della commissione metodologica del Ministero della sanità della Federazione Russa sulla farmacologia clinica, del comitato editoriale delle riviste “International Medical Journal”, “Concilium ", "Doctor Ru.", "Russian Medical Journal", redattore capo delle riviste "Terapia di emergenza" e revisionato dalla Commissione di attestazione superiore "Medico di emergenza", capo della Società scientifica e pratica nazionale di medicina di emergenza Cura e organizzazione interdisciplinare di specialisti per lo studio dell'involuzione legata all'età, membro del Presidium della Società scientifica panrussa dei terapisti.

Dopo la laurea presso MMSI (ora MGMSU) dal 1974 al 1976. studiato in residenza clinica e dal 1976 al 1979. — nella scuola di specializzazione presso il Dipartimento di Terapia Ospedaliera dello stesso istituto. Dal 1979 al 1989 - assistente e professore associato del dipartimento di malattie interne, dal 1989 al 1990 - professore dello stesso dipartimento, dal 1990 al 1997. - Testa Dipartimento di Farmacologia Clinica, dal 1997 al 2001 - Capo del Dipartimento di Farmacologia Clinica e Malattie Interne dell'Università Medica Statale di Mosca, dal 2001 - Capo. Dipartimento di Farmacologia Clinica, Farmacoterapia e Assistenza Medica d'Urgenza e dal 2010 - Direttore. Dipartimento di Terapia, Farmacologia Clinica e Medicina d'Urgenza. Nel 1980 ha difeso la tesi del suo candidato e nel 1990 il suo dottorato. È autore di oltre 900 articoli scientifici, 15 monografie e libri di testo, 35 raccomandazioni metodologiche, 6 invenzioni. Sotto la sua guida sono state difese 14 tesi di dottorato e 102 tesi di laurea. Nel 1990, A.L. Vertkin ha ricevuto il Premio del Consiglio dei Ministri dell'URSS per lo sviluppo e l'introduzione nella clinica di un metodo di studio dei radioisotopi del cuore e nel 1998 per la ricerca sul trattamento delle ulcere gastriche e duodenali. gli è stato assegnato il Premio del Municipio di Mosca. Nel 1999 gli è stata conferita la medaglia “850° anniversario di Mosca”, nel 2001 e nel 2005. – diploma di “Scienziato-Educatore dell’anno” e certificati d’onore del Ministro della Salute della Federazione Russa.

Nel 2001, A.L. Vertkin è stato insignito del titolo di "Scienziato onorato della Federazione Russa".

Sotto la guida di A.L. Vertkin sono stati organizzati più di 20 importanti forum internazionali sugli attuali problemi della medicina.

AL Vertkin è sposato. Moglie - Natalya Viktorovna Vertkina - Dottore in scienze mediche, primario dell'ospedale clinico cittadino n. 81 del Dipartimento sanitario del governo di Mosca. Figlio - Maxim Arkadyevich Vertkin, Ph.D., dottore.

Come può un terapista in una clinica distrettuale vedere un paziente nei 12-15 minuti ufficialmente assegnati? Qualche tempo fa, LekOboz ha pubblicato un articolo dedicato a questo, in cui venivano menzionati diversi consigli del direttore della clinica terapeutica e del capo del dipartimento di terapia, farmacologia clinica e assistenza medica d'urgenza dell'Università statale di medicina e odontoiatria di Mosca intitolata a A.I. Evdokimov, scienziato onorato della Federazione Russa, dottore in scienze mediche, il professor Arkady Vertkin sul tema dell'ottimizzazione degli appuntamenti ambulatoriali. L'articolo ha suscitato molta risposta nella comunità professionale e abbiamo chiesto ad Arkady Lvovich di rilasciare un'intervista dettagliata su questo argomento di grande attualità.

Arkady Lvovich, sei l'autore di numerosi materiali sul tema dell'organizzazione del lavoro di un terapista clinico e sei a capo dell'organizzazione pubblica regionale per promuovere lo sviluppo della medicina preospedaliera “Medico ambulatoriale”. Perché questo argomento è così importante?

Il fatto è che un terapista clinico è un'area speciale di conoscenza. Questo non viene insegnato ovunque nelle scuole di medicina. Puoi laurearti in un'università con una specializzazione come terapista, ma la terapia ambulatoriale ha le sue caratteristiche. Pochi minuti e il paziente dovrebbe partire con una diagnosi e raccomandazioni. Il tempo è poco e il medico deve disporre di uno strumento per valutare rapidamente cosa sta succedendo al paziente e se il trattamento sta aiutando. Questi strumenti esistono, basta darli ai medici.

Come e quali sono questi strumenti?

Ora la parola "routing" è rilevante nella nostra medicina e ho deciso di usarla per designare i materiali didattici come strumenti. Si chiamano “Percorsi Educativi”. Uno dei percorsi è dedicato a come esaminare un paziente in 12 minuti e individuare quelle piaghe che possono essere individuate semplicemente guardando il paziente e ponendo brevi domande, senza alcuna ricerca. Il secondo percorso riguarda i principali sintomi riscontrati, casi in cui è necessario condurre studi minimi ma obbligatori come un esame del sangue. Il terzo è semplicemente un consiglio su come ottimizzare gli appuntamenti ambulatoriali. Il quarto percorso è dedicato alla propedeutica e alle regole ispettive. Infine, quinto: le regole per formulare una diagnosi. Il trattamento dovrebbe essere effettuato solo in base alla diagnosi e spesso non è presente nella cartella clinica ambulatoriale o non è eseguita in modo sufficientemente corretto. C'è una malattia di base, c'è uno sfondo in cui si sviluppa, ci sono complicazioni e ci sono malattie concomitanti. Dovrebbero riflettersi nella diagnosi. Ma qui i medici possono scrivere semplicemente: “ipertensione”.

Esiste una sequenza rigorosa di azioni: un algoritmo diagnostico, un algoritmo di trattamento e un algoritmo di sondaggio. E anche la valutazione del rischio. Non esistono più informazioni obiettive e oggettivazione di trattamenti e osservazioni efficaci o inefficaci.

Ho sentito il tuo discorso davanti ai medici, quando parlavi di certi ambienti che aiutano a fare una diagnosi...

Un cerchio è un altro strumento, una sorta di forma illustrativa per dimostrare chiaramente la tua idea al medico. Il primo cerchio è ciò che vediamo quando il paziente entra per la prima volta. L’età determina e elimina alcune malattie. Non è necessario cercare le malattie dei giovani negli anziani. Anche le femmine e i maschi hanno i loro problemi. Tossicodipendenti, alcolizzati: i loro problemi sono scritti sui loro volti. Se una persona è in sovrappeso o magra, anche in base a questi parametri si può capire molto. Quando nella tua testa si forma una certa immagine, una certa comprensione del problema, devi supportarla con qualcosa, vale a dire studi semplici: analisi del sangue, analisi delle urine, ECG, analisi della glicemia, radiografia. Appare qualcosa, un certo insieme di indicatori, reclami, sintomi che il paziente ha, e nel terzo cerchio vediamo di quali malattie è tipico, in quali casi può verificarsi.

Discutendo l'articolo precedente sulle visite ambulatoriali, alcuni medici esprimono dubbi sul fatto che la diagnosi possa essere fatta secondo uno schema, dicono che la malattia non tiene conto degli schemi.

Sono fortemente in disaccordo. Questo è considerato da persone che, forse, non comprendono sufficientemente l'essenza della clinica. Verifica tu stesso: ci sono milioni di malattie. Il medico della clinica ha bisogno di sapere tutto? Ha bisogno di conoscere malattie estremamente rare? NO. Deve sapere cosa c'è in streaming. Queste sono febbri: cosa le provoca. Queste sono malattie cardiovascolari. BPCO: metà del paese fuma, questo è rilevante. Si tratta del diabete mellito, delle malattie delle ossa e delle articolazioni e, infine, dell'oncologia. Questo è quello che hai bisogno di fare! Tuttavia, nel nostro Paese ci sono molte altre questioni rilevanti: alcolisti, tossicodipendenti, migranti, pazienti con mobilità ridotta - hanno le loro malattie, che anche tu devi conoscere. Tutto!

E quando capisci che la gamma delle malattie è molto ampia e c'è pochissimo tempo per fare una diagnosi, allora inizi a capire quali domande devi porre e dove cercare prima. C'è solo un modo per farlo: un algoritmo.

E per non tenere tutti gli algoritmi nella tua testa, devi chiedere aiuto al tuo ufficio. Ora sui muri e sugli scaffali dei medici si possono vedere fotografie di familiari, calendari con cani e gatti, icone... E le pareti dello studio di un medico di medicina generale dovrebbero essere decorate in modo standard, ogni centimetro dovrebbe funzionare per il medico: poster, diagrammi , suggerimenti...

Ma alcuni di coloro che leggono l'articolo si offendono perché lei suggerisce che il medico della clinica non conosca tutte le malattie - dicono, mettendo così in discussione il livello della loro istruzione...

O forse saranno offesi da qualcos'altro? Alta mortalità per malattie cardiovascolari? Alti tassi di mortalità per cancro? Il fatto che la mortalità per malattie rare sia praticamente assente? La clinica è stata creata per identificare e prevenire, prima di tutto, quelle malattie per le quali le persone molto spesso diventano disabili e muoiono.

C'è stato anche un commento secondo cui tu stesso non lavori secondo algoritmi, ma scrivi consigli sugli ordini del governo per giustificare un numero così ridotto di minuti per esaminare un paziente...

Se la persona che ha scritto questo fosse stato con me stamattina mentre visitavo i pazienti nel reparto di terapia intensiva, avrebbe visto che è così che lavoro. Inizio qualsiasi esame con le basi: sesso, età, aspetto. Oggi c'era un paziente la cui intera schiena era ricoperta di tatuaggi, non era visibile un solo dente. Prigione? Sì, infatti, si scopre che si è seduto e poi ha bevuto pesantemente. Nessuno se ne è accorto prima di me. Se eri seduto, significa che soffrivi di alcune malattie socialmente orientate, ad esempio la tubercolosi, ecc. Di conseguenza, la diagnosi fu di immunodeficienza grave. In precedenza, questa diagnosi non poteva essere fatta.

Non so come puoi ignorare il sesso e l’età! I miei insegnanti mi hanno insegnato esattamente questo: l'attenzione primaria all'ovvio. Se è primitivo, non puoi cercare l'adenoma prostatico in una donna e in un uomo – febbre da parto.

Abbiamo esaminato le statistiche in ospedale: per cosa muoiono le persone. Abbiamo creato una valutazione delle malattie che molto spesso si concludevano con la morte. Queste sono le malattie di cui ho parlato sopra e che un terapista in una clinica distrettuale deve prima conoscere. Dopotutto, queste persone che sono morte oggi in ospedale erano ieri in clinica, ma lì la loro malattia non è stata notata, mancavano, non prestavano la dovuta attenzione. Sarebbe meglio se i medici distrettuali facessero il loro lavoro con più attenzione che criticarci...

Ecco un esempio: un paziente viene da noi, la glicemia è 18. Questo è molte volte superiore al normale. Si scopre che ha sentito per caso in TV che il primo segno di diabete è la vista offuscata. Dice a sua moglie: solo di recente ho iniziato a vedere le cose peggiori. Ho preso un glucometro da mia moglie: il livello di zucchero era 18. Hanno chiamato un'ambulanza ed eccolo qui. In precedenza questo paziente era stato operato, era stato più di una volta in altri ospedali e nella sua stessa clinica. Ma da nessuna parte hanno prestato attenzione all'aumento dello zucchero! Come può essere? Molte persone semplicemente non comprendono il valore dei test semplici. ECG, glucosio, emoglobina: spesso forniscono il 90% della diagnosi. Tutto è molto più semplice grazie a queste analisi. Ma non vengono prescritti, non si vedono o non se ne capisce il significato...

Qui quasi tutto dipende dal medico. Uno se ne è accorto, l'altro no. Uno lo ha inviato per l'analisi, l'altro ha deciso che sarebbe andato tutto bene. Sono andato a prendere il certificato della piscina e mi hanno subito mandato a fare una visita medica.

Questo è un argomento diverso, ma non per questo meno importante. Come ottenere la visita medica universale?? Nessuno correrà per le strade trascinando le persone in clinica, proprio come andare di casa in casa e convincerle. È inutile sedersi e aspettare che arrivino. Pertanto, l'unica opzione per una visita medica di massa è coinvolgere letteralmente nell'esame tutti coloro che sono entrati nella clinica: per un certificato, per un congedo per malattia o anche se sono entrati dalla porta sbagliata!

C'è un esempio. Una persona con allergie è stata ricoverata in ospedale. Durante l'esame si scoprì che soffriva di ipertensione e di una serie di altre malattie di cui non sapeva nulla. Senza l'allergia, forse non lo avrebbe mai saputo e sarebbe potuto morire improvvisamente. La visita medica è proprio per questi casi: identificare ciò che non si è ancora fatto sentire.

Un'altra domanda dai commenti dei medici. Alcuni si sono lamentati del fatto che non importa come ottimizzi l'orario dell'appuntamento, non importa quali strumenti usi, non c'è scampo dalla scrittura, consuma un terzo di tutto il tempo...

Sì, ci sono molte pratiche burocratiche nelle cliniche, ma oggi è tutto elettronico, i medici non hanno bisogno di scrivere nulla. Naturalmente è necessario inserire i dati nel computer, ma è possibile farlo rapidamente. Quando devi scrivere molto, questo non indica un medico altamente qualificato. La capacità di scrivere brevemente e di non tralasciare nulla di importante è segno di qualificazione. Infine, la rigorosa algoritmizzazione delle azioni di cui abbiamo parlato già di per sé contribuisce a una significativa riduzione della scrittura.

Arkady Lvovich, il 1 settembre i giovani medici verranno nelle cliniche, la prima generazione senza stage. Anche se seguiranno il tuo consiglio, sarà sufficiente? In un ospedale, un medico del genere può sempre consultare un collega esperto, ma in una clinica, dove è solo in ufficio con un paziente, cosa dovrebbe fare? Non correranno ogni volta all’ufficio successivo…

Ogni cosa ha i suoi pro e i suoi contro. Ci sono posti nel paese dove c’è una catastrofica carenza di medici. Era necessario trovare riserve per far fronte rapidamente a questo problema. Ora la questione del personale sarà risolta. Sono sicuro che i colleghi di queste istituzioni aiuteranno il giovane specialista e cercheranno di insegnargli la terapia policlinica.

Ma l’ideale, secondo me, sarebbe se il concetto di “clinica universitaria” si estendesse anche alle cliniche, e non solo agli ospedali. Insieme ai medici locali, nelle cliniche potrebbero lavorare anche i dipendenti delle università di medicina - professori associati, professori, assistenti. Uno organizzerebbe consultazioni, un altro monitorerebbe le condizioni di emergenza e il terzo formerebbe giovani specialisti. Sarebbe la cosa migliore. Ora non è così e gli studenti chiaramente mancano di esperienza.

Naturalmente l'ottimizzazione e la consulenza possono essere aiutate solo da chi ne sa qualcosa. Ma gli studenti di oggi hanno modo di diplomarsi con maggiore conoscenza ed esperienza. Autoeducazione, vari corsi, club: non devi sederti e aspettare che ti insegnino tutto, devi prendere tu stesso l'iniziativa. È necessario coltivare e sviluppare il desiderio di fare il medico.

La medicina domestica, tra le altre cose, è famosa per la sua continuità. Tuttavia, nonostante la presenza di un dipartimento di storia della medicina in ogni università medica del nostro paese, senza eccezione, i medici moderni sanno poco dei luminari della medicina, coloro grazie ai quali, in un modo o nell'altro, ricevono un'istruzione, e hanno anche l'opportunità di utilizzare vari metodi di diagnosi e cura delle malattie. In altre parole, la professione sta perdendo nobiltà e intelligenza, mentre è risaputo che da tempo immemorabile nel nostro Paese il medico, oltre alle qualifiche, possiede profonda cultura ed erudizione generale. Fortunatamente, abbiamo singoli rappresentanti della comunità medica che stanno cercando di ravvivare questo legame tra generazioni nel mondo clinico, combinando in modo sorprendente sia la più alta cultura generale e professionalità della galassia dei medici di un tempo, sia un approccio non banale a uno dei specialità più conservatrici, adattate alla realtà attuale.
È a queste persone che si può tranquillamente includere uno dei principali specialisti del nostro paese nel campo della medicina interna, capo del dipartimento di terapia, farmacologia clinica e assistenza medica di emergenza presso l'Università statale di medicina e odontoiatria di Mosca. A.I. Evdokimov, professore, scienziato onorato della Federazione Russa Arkady VERTKIN.

- Arkady Lvovich, sei un medico ereditario. Questo ha influenzato la tua scelta professionale?

Sono nato nella città di Kislovodsk, dove mio padre era il primario di un ospedale turistico dove venivano curati i vacanzieri malati. In questo ospedale, oltre a un processo di trattamento ben organizzato, c'era un ambiente domestico assolutamente straordinario. L'intero staff medico della clinica, dal primario all'infermiera, viveva come un'unica famiglia con i pazienti. Fin dalla nascita ho visto una medicina incredibile. Il fatto è che negli anni del dopoguerra molti importanti terapisti del nostro paese si trasferirono a Kislovodsk. Questo ospedale era una delle basi dell'Istituto Centrale per gli Studi Medici Avanzati. Chi tra i grandi medici ha lavorato lì!.. Dalla mattina alla sera si facevano gli esami clinici. 24 ore al giorno ascoltavo le conversazioni sui pazienti. Anche mia madre era medico: dirigeva il dipartimento di diagnostica funzionale presso la clinica del resort.

Quindi, fin dalla tenera età, ho formato la mia ideologia su cosa sia un buon medico, in particolare un terapista. Prima di tutto, deve nascere in una famiglia prospera. I senzatetto non diventeranno terapisti: la domanda è chiara. Inoltre, dal mio punto di vista, senza buon cuore non si può diventare un buon internista. Per non parlare del fatto che devi lavorare sodo, leggere costantemente e avere un buon mentore, poiché senza un insegnante nel senso ampio del termine non c'è niente da fare in medicina.

- Perché?

La terapia, a differenza di altre specialità cliniche, è una disciplina altamente logica. Questa logica non può essere padroneggiata senza un insegnante. La terapia non è un mestiere, né un elenco di sintomi. Questa è logica assoluta. La capacità di pensare in modo logico al capezzale del letto si sviluppa soprattutto sotto l'influenza di un mentore esperto, premuroso e propositivo, che vuole lasciare un'eredità sotto forma di studenti ben preparati che continueranno il suo lavoro. Naturalmente, molto si ottiene con l'esperienza, ma senza un mentore non è possibile diventare un vero medico altamente qualificato. Ne sono assolutamente convinto.

-Chi consideri il tuo principale insegnante nella professione?

Prima di tutto: suo padre. Era un terapista brillante. La sua diagnosi praticamente priva di errori è stata verificata dai risultati dell'autopsia. Praticamente non c'erano discrepanze. Ho avuto anche la fortuna di incontrare al mio arrivo a Mosca l'attuale presidente della Società scientifica panrussa dei terapisti, l'accademico dell'Accademia russa delle scienze Anatoly Martynov, che mi ha dato molto a livello professionale. In quegli anni era assistente professore nel dipartimento del professor Vladimir Pomerantsev, che considero anche uno dei miei principali mentori. Pochi lo conoscono, ma era una persona e un professionista straordinario. Ha padroneggiato brillantemente la metodologia della diagnosi. Le sue raccomandazioni metodologiche non richiedevano modifiche. Era un grande metodista.

- Recentemente hai pubblicato biografie di eccezionali terapisti domestici. Quali sono gli obiettivi di questo progetto?

Immagina che improvvisamente Pushkin sia stato bandito a livello statale. Quindi non so chi sia “più figo”: i grandi medici russi o Pushkin. Grande letteratura o grande medicina, dove la componente culturale è almeno la stessa: cosa c'è più in alto nella scala gerarchica dei valori? Non posso rispondere a questa domanda. Guarda i ritratti di questi medici: i loro volti, i loro vestiti... Queste persone hanno dedicato tutta la loro vita alla medicina e ai pazienti. Tutti i loro lavori scientifici erano basati sulla propedeutica, la base dei principi della clinica. Rimangono prove documentali della loro comunicazione con i pazienti: questa è una scienza separata. Non vedrai niente di simile adesso.

Prendiamo, ad esempio, Maxim Petrovich Konchalovsky, Obraztsov, Strazhesko, Pasternatsky, Zimnitsky... Queste persone devono essere ricordate. È necessario conoscere le loro vite, per non parlare del contributo personale di ciascuno di loro alla medicina e alla scienza. Le loro opere provenivano dalla mente e dal cuore. Tutti loro hanno iniziato la loro carriera professionale come patologi, nel reparto di protesi, mentre i medici di oggi hanno poca conoscenza dell'anatomia, per non parlare delle altre carenze dell'educazione moderna...

Ad un certo punto del loro sviluppo, i medici attuali si sono dimenticati dei loro grandi predecessori, il che, a mio avviso, è inaccettabile. Si trattava di persone ampiamente istruite, sia in generale che professionalmente. Quindi pensi: come puoi scegliere un mentore per te stesso al giorno d'oggi, quando l'eredità dei nostri migliori medici, per usare un eufemismo, è stata dimenticata. Si è persa la continuità.

Perché gli studenti e i giovani medici di oggi non hanno molto rispetto per la generazione più anziana, a differenza dei loro compagni d’armi del passato?

La maggior parte dei professori moderni non ha né la necessità né il tempo di lavorare con i giovani. È molto più facile “staccare” i giovani che dedicargli un paio d’ore del proprio tempo. Quando ero specializzando, i miei mentori si sono presi cura di me: mi hanno insegnato, mi hanno letteralmente portato per mano a vedere i pazienti, mi hanno consigliato su questa o quella monografia, ecc. Come può non sorgere un sentimento di rispetto o di pietà in una situazione del genere? Tutto è naturale.

Ci sono abituato e cerco di dedicare più tempo ai giovani medici. È necessario capire che sono loro che presto ci sostituiranno e che le loro qualifiche sono in gran parte merito nostro o, come spesso accade oggi, un'omissione. In precedenza, la parola “clinica” significava “santuario”. Ora non è così. Molto è stato svalutato, ma sono assolutamente convinto che, nonostante tutti gli ostacoli, fino ad oggi i giovani medici abbiano una buona opportunità per trovare un mentore, una guida per il mondo clinico.

Tua moglie Natalya Viktorovna è a capo del City Clinical Hospital n. 81 della capitale, tu di fatto gestisci le attività terapeutiche del City Clinical Hospital n. 50. Chi comanda in casa?

Ci siamo conosciuti più di 40 anni fa. In quegli anni lavorò come radiologa e terminò il suo lavoro intorno alle 14:00. Ero in servizio in ambulanza alla tariffa 1,5, ero in servizio in clinica e lavoravo part-time decifrando gli ECG. In breve, ho guadagnato la parte del leone nel bilancio familiare. Tuttavia, non posso dire di aver avuto la sensazione di essere il capofamiglia perché provvedevo alla famiglia. Sai, non ci resta molto tempo prima delle nostre nozze d'oro e la nostra famiglia ha mantenuto l'assoluta uguaglianza in tutti questi anni. Ci capiamo perfettamente. Abbiamo già quattro nipoti, quindi abbiamo abbastanza preoccupazioni oltre a capire chi di noi è più importante.

Quando avevi 40 anni crollò l’URSS e la tua vita cambiò radicalmente. Come hai percepito questo, essendo già una personalità matura e formata?

Se rimuoviamo la componente politica, per me è stata una svolta in meglio. Questo è innegabile. Sono emerse nuove opportunità di reddito sfruttando la tua professionalità e intelligenza: l'importante è lavorare duro, fruttuosamente ed efficientemente. Inoltre, le frontiere si sono aperte per i residenti nel nostro Paese: è possibile visitare liberamente tutti i paesi del mondo, anche allo scopo di migliorare la propria formazione professionale, per non parlare dei viaggi di sviluppo generale e di un piacevole passatempo. Non ho affatto nostalgia dell’era sovietica. Sono riuscito ad adattarmi alla vita moderna.

- A causa di cosa?

Il segreto del mio successo è semplice: lavoro, lavoro e ancora lavoro. Non è stupido sedersi sulla sedia della scrivania, ma utilizzare in modo efficace la conoscenza che si possiede a beneficio di pazienti, studenti e colleghi. La ricchezza, inclusa la ricchezza materiale, è il risultato della corretta applicazione e applicazione delle capacità mentali. Tutta la mia vita è un costante superamento delle difficoltà. Fin dalla tenera età. Ho sperimentato tutto il "fascino" di quel tempo: livellamento, soppressione dell'individualità, imposizione di ideali immaginari, antisemitismo, e non a livello quotidiano... Tuttavia, non mi sono arreso e ho trovato la mia nicchia, prendendo una posizione degna posto nella vita.

- Come trascorre i suoi rari minuti di tempo libero il professor Vertkin?

Ho hobby del tutto “maschili”: ultimamente mi sono dedicato allo sci alpino e al tennis. Nella mia giovinezza, ho ricevuto un maestro dello sport nel basket e negli scacchi. Adoro la preferenza. Fino a poco tempo fa giocavo regolarmente a calcio. Rimango un appassionato di calcio fino ad oggi.

- E per quale club sei preoccupato?

Per tutta la vita ho amato persone straordinarie. Da giovane ero un tifoso del “Torpedo” di Mosca: Streltsov, Ponamarev, Voronin, Ivanov... Mi piaceva soprattutto il “Sagittario” - Eduard Streltsov, che in un secondo poteva fare cose incredibili sul campo. Negli scacchi il mio idolo era Mikhail Tal. Il suo stile di gioco era letteralmente ipnotizzante: sacrifici infiniti, intrighi, ritmo frenetico...

- Avevi degli idoli?

Mio padre. Le sue capacità mediche e il talento professionale non potevano lasciare nessuno indifferente. Ed era una persona straordinaria e straordinaria. Per me è stato un esempio in quasi tutto, soprattutto nella sua professione.

- Qual è il tuo risultato principale??

Prima di tutto, questo è un matrimonio di oltre 40 anni. Inoltre non posso fare a meno di notare che i miei nipoti stanno abbastanza bene (sorride). Anche questo è un risultato. Inoltre, credo di aver formato un numero enorme di medici e la nostra clinica suona a livello federale, avvicinandosi ai classici della scuola medica nazionale.

-Sei una persona felice?

Assolutamente. La felicità è una reazione biochimica che si verifica quando i cosiddetti "ormoni della felicità" vengono rilasciati nel sangue, che appare quando una persona è in armonia con il mondo che la circonda e con se stesso: successo nella vita personale e nel campo professionale, hobby preferiti , buon riposo, anche cibo delizioso, cibo... Considerando che ho tutti i componenti per questo, mi considero assolutamente felice.

Condotto la conversazione
Dmitrij VOLODARSKY,
Editorialista di MG.

Arkady Lvovich Vertkin:

"So come essere un buon terapista."

La medicina è un tipo speciale di attività e abbastanza specifica. Lavorando con i pazienti ogni giorno, non raggiungerai grandi traguardi di carriera, non diventerai ricco come Creso e non avrai una "vita facile". D'altra parte, come diceva Seneca, per una persona che non sa verso quale porto è diretta, nessun vento sarà favorevole. Qual è l'obiettivo di un terapeuta? Dottore in scienze mediche, professore, dottore della massima categoria, scienziato onorato della Federazione Russa, capo della Società nazionale scientifica e pratica di cure mediche d'urgenza, membro del Presidium della Società medica scientifica russa dei terapisti, capo del dipartimento di Terapia, Farmacologia Clinica e Assistenza Medica d'Urgenza, Università statale di medicina e odontoiatria di Mosca Arkady Lvovich Vertkin ritiene che dovremmo sforzarci di essere non solo un medico generico, ma un buon terapista. E ha anche una ricetta su come diventarlo.

Arkady Lvovich, cosa serve per diventare un buon terapista?

Innanzitutto, nascere in una famiglia prospera. Tutti i grandi ed eccezionali terapisti domestici avevano un pedigree assolutamente unico. Ad esempio, Maxim Petrovich Konchalovsky, un eccezionale terapista russo: da che famiglia viene! Dire "difficile" è non dire nulla, perché c'erano artisti, scrittori, poeti... Il fratello di Maxim Petrovich era Pyotr Petrovich Konchalovsky, un famoso artista. Entrambi i fratelli hanno avuto molto successo, ciascuno nel proprio campo.

La seconda condizione – è obbligatoria – è una buona formazione: sia universitaria che post-laurea. Oggi, purtroppo, la terapia ha cessato di essere il “marchio” principale nell’educazione medica. Se prima i dipartimenti di terapia erano leader in qualsiasi università di medicina, erano fondamentali, rappresentavano una base medica, ma ora i valori educativi e professionali sono leggermente cambiati. Molte specialità ristrette profilate

reparti, ma non importa quanto stretto diventi uno specialista, non può fare a meno di una buona base terapeutica.

Intendi malattie interne?

Prima di tutto, ma non solo: questa è fisiologia, anatomia, fisiologia patologica e anatomia patologica. Dirò di più: tutti i nostri eccezionali internisti all'inizio della loro carriera professionale hanno lavorato anche come patologi nel dipartimento di dissezione. Ora è in qualche modo scomodo persino parlarne: nessun terapista lavorerà prima come patologo. Anche il ruolo dell'autopsia è livellato, ma senza l'autopsia è impossibile ottenere un quadro completo. Il paziente è stato curato, è morto, ma non si sa da cosa, quindi forse è stato curato per qualcosa di completamente diverso da quello di cui aveva bisogno? La discrepanza tra diagnosi cliniche e patologiche è tutt'altro che un caso raro.

C'è un'altra sfumatura nell'educazione medica. Il futuro specialista deve essere fortunato con il suo insegnante. Il grande medico russo Fyodor Petrovich

Haaz ha detto molto accuratamente: “Un insegnante non è colui che insegna, ma colui da cui impara”. Ciò significa che l’insegnante deve lavorare con gli studenti secondo il principio “fai come faccio io”.

Oggi il numero di dottori in scienze mediche, professori e accademici è enorme. Come può un giovane specialista decidere sulla scelta di un insegnante?

Scegli un insegnante che lavori in una clinica di emergenza con una protesi, che non abbia paura del lavoro e che impari dai suoi errori. Non importa dove si trova questa clinica: a Mosca, San Pietroburgo o nella regione. La cosa principale è che lo studente abbia voglia di imparare e abbia qualcuno da cui imparare. A proposito, parlando di università, ho completamente perso di vista il fatto che ora l'ammissione si basa sui risultati dell'Unified State Exam (USE). Adesso può entrare in un istituto di medicina o in un'università qualsiasi giovane che fino a ieri non avesse nemmeno pensato di diventare medico!

Arkady Lvovich, ma il desiderio di diventare medico può sorgere all'improvviso... Il fatto che una persona a scuola non sognasse di lavorare in un ospedale non significa che non abbia alcuna possibilità di diventare un buon terapista, giusto?

Tutti hanno una possibilità; se il nostro sistema di formazione medica sia favorevole a ciò è un’altra questione. Non ti sembra strano che in ogni università si insegni propedeutica delle malattie interne, malattie interne, terapia, ma il nostro “fallimento” più grande è la pratica ambulatoriale? Questa pratica include il lavoro in una clinica e in un'ambulanza. Non cito l’ospedale, perché lì tutto è molto meglio: strutture, attrezzature, possibilità di consultare colleghi di altre specialità, professori, ecc. E un medico d'urgenza deve risolvere immediatamente e da solo i problemi più complessi e il destino e la vita del paziente dipendono dalle sue azioni. Fare una diagnosi e portarla dove non è necessaria è uno scenario; fare una diagnosi e portarla dove non è necessaria è uno scenario completamente diverso. Ma commettere un errore e mandarti in una terza struttura sanitaria è una questione completamente separata. E dietro tutto questo c'è la vita e il conteggio dei minuti, dei secondi. Un medico d'urgenza è quello che deve essere formato per primo!

E il dottore della clinica?

Naturalmente. Un numero enorme di persone va in clinica e lì dovrebbe essere concentrato il personale qualificato. Anche i medici del policlinico lavorano sotto pressione e devi essere un medico molto istruito per vedere in tali condizioni

accade al paziente, formulare una diagnosi e capire come trattare, evidenziando le priorità e suddividendo i compiti in base alla graduatoria. Ma all'università non c'è praticamente alcun insegnamento delle basi per lavorare come medico d'urgenza, e insegnare le basi della pratica ambulatoriale è più come un'introduzione. Con rare eccezioni, ovviamente: ad esempio, presso l'Università statale di medicina e odontoiatria di Mosca, due dipartimenti sono impegnati nell'insegnamento della medicina d'urgenza e la terapia policlinica viene insegnata in un dipartimento separato, ma lo considero insufficiente, ogni dipartimento deve prestare attenzione alle cure preospedaliere.

“Io sostengo gli studenti con orientamento professionale già dal 3° o 4° anno di facoltà di medicina. I dipartimenti possono organizzare giornate porte aperte e venerabili specialisti parleranno del loro lavoro. Ciò aiuterà il futuro medico a decidere sulla scelta della specialità.

Forse è qui che entra in vigore la legge della creazione della domanda da parte dell'offerta? Forse non sono molti i laureati in medicina che vogliono diventare terapisti?

Il prestigio della specialità terapeutica ha davvero bisogno di essere accresciuto, e per questo è necessario raccontarlo agli studenti e riunirli in incontri per determinare la loro futura professione. In inverno ho sostenuto un esame di stato tra studenti, ho chiesto a 30-35 persone e nessuno voleva fare il terapista. Inoltre, ognuno ha la propria motivazione. È necessario aumentare questa motivazione e dare un'idea quanto più completa possibile di questa professione. E le ambulanze dovrebbero idealmente essere equipaggiate da terapisti con buone capacità e conoscenze nel campo della rianimazione. Tale specialista sarà in grado di comprendere le condizioni del paziente e fornire assistenza se necessario, nonché indirizzarlo alla struttura medica adeguata.

Arkady Lvovich, stiamo divagando dalla tua "ricetta" per un buon terapista. Quali altre componenti del successo consideri importanti?

Forse un buon cuore. È necessario in qualsiasi lavoro, ma soprattutto per un terapeuta. Spesso abbiamo a che fare con pazienti in gravi condizioni, e ci sono nosologie polari: nel nostro reparto ci sono pazienti che hanno problemi al cuore, alle gambe, disturbi mentali, diabete, ecc.

Il terapeuta, come nessun altro, deve essere consapevole delle peculiarità del momento attuale in Russia. È una buona idea sapere quali pazienti stanno visitando

una clinica di medicina interna a Parigi (amiamo e rispettiamo sia i parigini che questa clinica), ma non siamo a Parigi. Il ritratto sociale del paziente russo è completamente diverso.

Oh, scrivilo, per favore.

Spesso si tratta di un paziente con l'una o l'altra patologia comorbile. Ad esempio, spesso si tratta di una persona che fuma. Il fumo è una malattia. La nicotina e altri componenti dannosi del fumo di tabacco costituiscono una complessa patologia multiorgano. Questo non è un cancro ai polmoni, come pensano i nostri pazienti e, assicurandosi di non avere il cancro, si accendono allegramente un'altra sigaretta. Questa è una condizione di comorbidità. Molti dei nostri compatrioti, come si suol dire, "bevono". E se prima un bevitore era un paziente con cirrosi epatica, oggi semplicemente non vive abbastanza per vedere questa malattia: dobbiamo osservare l'encefalopatia, la cardiopatia, ecc. - ecco un altro problema di comorbidità. Ci sono persone che non bevono e non fumano, ma molte di loro sono in sovrappeso. Inoltre, l’obesità è anche una patologia comorbosa complessa.

Le cattive abitudini e l'uso di surrogati non solo causano lo sviluppo di comorbilità, ma provocano il patomorfismo delle malattie. Penso che se un medico che esercitava all'inizio del secolo scorso fosse collocato in una clinica moderna e mostrasse ai nostri pazienti, rimarrebbe confuso. Tutto è cambiato: sintomi, risultati, trattamento, prognosi.

Esempio tratto dalla pratica di A.L. Vertkina

Il giorno del colloquio è stato ricoverato in clinica un paziente affetto da grave angioedema. Si tinge regolarmente i capelli a casa e lo ha fatto di nuovo il giorno prima. Sono rimasto molto sorpreso dai sintomi allergici! E il fatto che beva ogni giorno forti bevande alcoliche, in particolare la vodka, che acquista in vari punti vendita, non l'ha allarmata. Di conseguenza, si è scoperto che gli indicatori di prestazione del fegato, del pancreas e, in generale, di quasi tutti gli organi e sistemi mostravano deviazioni dalla norma. Inoltre encefalopatia. L'allergia è nata perché il sistema immunitario di questo paziente era gravemente danneggiato da una grave patologia multiorgano causata dal consumo di alcol, compresi i surrogati.

Cosa succede se una persona non fuma, non beve alcolici o mangia troppo?

Il medico dovrebbe essere attento agli squilibri ormonali che

cambiano anche la condizione di molti organi e sistemi. Diciamo ipogonadismo. Negli uomini di età superiore ai 40-45 anni, i livelli di testosterone nel sangue diminuiscono dell'1-2% ogni anno. Si tratta di un normale processo fisiologico, che, tuttavia, crea i presupposti per lo sviluppo di numerose patologie, come il diabete, l’obesità, la disfunzione erettile, ecc. Anche il periodo della menopausa nelle donne contribuisce spesso alla formazione di un complesso di malattie. Inoltre, non dobbiamo dimenticare l'esistenza della tossicodipendenza, la presenza tra i nostri pazienti di un gran numero di nuovi arrivati ​​che ci portano malattie specifiche o non riescono ad adattarsi, e questo influisce negativamente sulla loro salute.

Hai tirato fuori un'altra regola per un buon terapista: l'attenzione ai dettagli.

E per diventare un buon terapista, devi conoscere e ricordare la storia della tua specialità. Non dobbiamo dimenticare il nostro “Pushkins in medicina”, dobbiamo leggere vecchi libri. Presta attenzione alla lingua in cui sono scritti, a come vengono raccolti l'anamnesi e i reclami: questo sarà utile al medico ancora oggi. Non si può parlare dei sintomi di Pasternatsky senza sapere chi è Feodor Ignatievich Pasternatsky. E lui, tra l'altro, è un famoso terapista, il fondatore della balneologia nel nostro paese, autore di meravigliosi libri sulla terapia e sulla balneologia. Ci sono libri molto utili e informativi in ​​tutto il mondo che raccontano quali scoperte tecnologiche sono state fatte recentemente in medicina e spiegano quale è la loro applicazione pratica per un medico. Ma non esistono libri clinici così straordinari da nessun'altra parte se non nel nostro paese.

Come renderli disponibili alla più ampia comunità medica?

Non ci sono problemi con la pubblicazione: quasi tutti usano Internet, ma con la ricerca. Viaggio in città e villaggi dove ci sono ancora medici che hanno libri simili. Ciò è altrettanto importante quanto evidenziare la continuità delle fasi del processo di cura. Chiamiamo convenzionalmente questo schema “dal farmacista alla prescrizione del medico”. Le realtà della modernità russa non sminuiscono, ma, al contrario, sottolineano il ruolo degli specialisti a ogni livello. Il farmacista è il quarto medico curante dopo il medico d'urgenza, il medico in clinica e lo specialista in ospedale. Sono sicuro che le cliniche, gli ospedali e le farmacie russi impiegano persone competenti che amano la loro professione. In medicina e in farmaceutica è assolutamente impossibile vivere senza amore per il proprio lavoro, e di questo ho già parlato. Ti auguro di non perdere la tua passione professionale e di sforzarti di aiutare le persone.

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100% +

Arkady Lvovich Vertkin
Anemia: una guida per i professionisti

Arkady Lvovich Vertkin – Capo della Società nazionale scientifica e pratica di assistenza medica d’urgenza (NNPOSMP) e dell’Organizzazione interdisciplinare di specialisti per lo studio dell’involuzione legata all’età (MOSIVI), scienziato onorato della Federazione Russa, professore, capo. Dipartimento di terapia, farmacologia clinica e assistenza medica d'urgenza, Università statale di medicina e odontoiatria di Mosca. A. I. Evdokimova

Khovasova N.O. – Candidato di scienze mediche, professore associato del Dipartimento di terapia, farmacologia clinica e assistenza medica d'urgenza dell'Università medica statale di Mosca. A. I. Evdokimova

Laryushkina E. D. -medico di medicina generale. Shamaeva K.I. – medico di medicina generale

Parole chiave ed elenco delle abbreviazioni

Anemia microcitica, anemia normocitica, anemia macrocitica, anemia da carenza di ferro, anemia da malattie croniche

Abbreviazioni

IDA – anemia da carenza di ferro

CTD – malattie sistemiche del tessuto connettivo

Sanguinamento gastrointestinale - sanguinamento gastrointestinale

INR – rapporto internazionale normalizzato

CVD – malattie cardiovascolari

PE – embolia polmonare

AG – ipertensione arteriosa

ACVA – accidente cerebrovascolare acuto

introduzione

Questo libro è dedicato all'anemia, un altro motivo comune per i pazienti che visitano la clinica. Purtroppo non esistono raccomandazioni cliniche per la gestione di questa categoria di pazienti nella pratica ambulatoriale reale; forse i problemi che gli autori sollevano in questo libro sono legati a questo. Tuttavia, l’anemia è associata a una serie di esiti sfavorevoli: incidenti vascolari acuti, morte, ricoveri più frequenti e peggioramento della qualità della vita. Pertanto, tutti gli sforzi sono mirati all'identificazione precoce dei pazienti con anemia, alla stratificazione dei pazienti e all'unificazione della terapia farmacologica più efficace, sicura e conforme.

In questa situazione, l’anello centrale di questo processo è la fase ambulatoriale delle cure mediche, poiché l’identificazione, il trattamento e la prevenzione dell’anemia e delle sue complicanze è sempre un processo lungo. Ci auguriamo che questo libro possa diventare un aiuto visivo non solo per i terapisti nelle cliniche, ma anche per cardiologi, neurologi, medici di emergenza e altri specialisti che lavorano sia in regime ambulatoriale che in ospedale.

Gli autori sono grati al personale dell'ospedale clinico cittadino n. 50 del Dipartimento della Salute di Mosca: il capo dei dipartimenti del laboratorio diagnostico clinico, Ph.D. Vabishchevich N. K., anatomia patologica Astakhova O. I., nonché dipendenti della direzione per garantire le attività delle istituzioni sanitarie pubbliche del distretto amministrativo settentrionale di Mosca, capo della filiale n. 4 dell'impresa statale n. 62 Ph .D. Tikhonovskaya E. Yu., metodologa Vinogradova G. P.

Revisione

Il libro continua una nuova serie chiamata: “Appuntamento ambulatoriale”. Seneca una volta disse la frase: “ Per un uomo che non sa verso quale porto è diretto, nessun vento sarà favorevole”. Ciò vale pienamente per il medico di medicina generale, che, nella maggior parte dei pazienti, dovrebbe essere il primo a essere in grado di determinare esattamente il rifugio in cui i nostri pazienti miglioreranno la loro qualità di vita, affronteranno le complicazioni più velocemente, impareranno a comportarsi correttamente e vivranno a lungo. .

Tuttavia, oggi, purtroppo, la terapia ha cessato di essere il “marchio” principale nell’educazione medica. Se prima i dipartimenti di terapia erano leader in qualsiasi università di medicina, erano fondamentali, rappresentavano un'ampia piattaforma medica, ma ora i valori educativi e professionali sono leggermente cambiati. Esistono molte specialità ristrette, dipartimenti specializzati, la formazione è focalizzata sui risultati dei dati strumentali e altri metodi ausiliari.

Allo stesso tempo, il pensiero clinico del medico, l'esame tradizionale, le capacità di propedeutica delle malattie interne, la diagnosi differenziale e, infine, la moderna medicina personalizzata sono passati in secondo piano.

Poche persone sanno che i nostri eccezionali insegnanti stagisti hanno iniziato la loro carriera professionale come patologi nel dipartimento di dissezione. Oggi, al contrario, il ruolo dell'autopsia, componente principale della crescita delle competenze pedagogiche e professionali, dello sviluppo del pensiero clinico e del metodo per affrontare gli errori e il soggettivismo, viene livellato.

Cosa intendevano i nostri insegnanti per diagnosi e cura? Innanzitutto, conoscenza fondamentale della norma e della patologia, capacità di esame fisico del paziente, capacità di valutare i dati diagnostici strumentali, adeguata valutazione clinica dei sintomi, valutazione della prognosi della malattia, conoscenza delle moderne raccomandazioni terapeutiche, capacità di applicare un algoritmo di trattamento individualizzato e conoscere la struttura delle autorità sanitarie e le basi legali del lavoro medico.

Tuttavia, ad un certo punto dell'istruzione, è mancata una componente chiave: la formazione di un medico locale professionista. Un numero enorme di persone si rivolge alla clinica, e prima di tutto al terapista, che, in tempi stretti, deve stabilire correttamente le priorità, fare una diagnosi e capire come trattare, con chi consultare, come monitorare la condizione.

In una certa misura, una serie di nuovi libri aiuterà il terapeuta locale ad affrontare le situazioni più comuni quando visita i pazienti in clinica. In ogni caso, lo speriamo.

Presidente della Società scientifica russa dei terapisti, accademico dell'Accademia russa delle scienze

Martynov A. I.

Invece di una prefazione
Un paziente con anemia durante una visita ambulatoriale con un terapista

Nonostante la sua età avanzata, il paziente K., 83 anni, si recava regolarmente dai medici in una delle cliniche. Nella sua cartella ambulatoriale si possono distinguere due linee principali: “urologica” e “terapeutica”. Cominciamo da quello terapeutico, poiché è precedente dal punto di vista cronologico. Quindi, dal 2000, il paziente è stato visitato da un medico locale con una diagnosi di ipertensione di stadio 3, ipertensione di grado 3, ad alto rischio. Sono stati raccomandati calcioantagonisti; il paziente assumeva regolarmente felodip.

Nel 2002, sono comparsi reclami di dolore pressante al petto quando si cammina o si salgono le scale; sono stati rilevati cambiamenti diffusi nell'ECG e ipertrofia del miocardio ventricolare sinistro. Il terapista locale diagnosticò: IHD: cardiosclerosi aterosclerotica. Angina pectoris 2FC. Alla terapia sono stati aggiunti nitrati a lunga durata d'azione (monocinque retard).

Un anno dopo, nel 2003, apparve una tosse secca, accompagnata da mancanza di respiro. Terapista sospetta asma bronchiale 1
la comparsa di dispnea e tosse secca in un paziente con una storia “vascolare” richiede innanzitutto di sospettare una causa cardiaca dei sintomi e di non ipotizzare l'asma bronchiale.

Prescrive la terapia di base (Seretide 1 puff 2 volte al giorno) e la terapia broncodilatatrice (Berodual 2 puff al bisogno).

Nel 2007, il paziente ha sviluppato un incidente cerebrovascolare a causa di una crisi ipertensiva. In futuro, il paziente continuerà ad essere regolarmente monitorato da un terapista locale.

L'anamnesi “urologica” inizia nel 2006, quando il paziente ha sviluppato nicturia, flusso di urina lento e sensazione di svuotamento incompleto durante la minzione. È stato visitato da un urologo, è stata eseguita un'ecografia della prostata, è stato eseguito il PSA (5,3 ng/ml) e gli è stato diagnosticato un adenoma prostatico benigno (BPH). Mi è stata prescritta una terapia con alfa-bloccanti.

Il monitoraggio del PSA è stato effettuato annualmente, senza dinamiche negative. Nel 2012-2013, ripetute visite dall'urologo per ritenzione urinaria cronica e il 28 giugno 2013, durante la successiva visita dall'urologo, ha detto che 5 giorni fa c'era ritenzione urinaria acuta; un'ambulanza ha installato un catetere uretrale.

Quando viene esaminato da un urologo, il paziente lamenta la presenza di un catetere. Il catetere uretrale è stato rimosso. È stato prescritto Omnic 0,4 mg al giorno ed è stato consigliato di chiamare un'ambulanza in caso di ritenzione urinaria acuta ripetuta.

3 giorni dopo (1 luglio 2013), il paziente ha nuovamente manifestato ritenzione urinaria acuta e, tramite cure mediche d'urgenza, è stato ricoverato nel reparto di urologia di un ospedale multidisciplinare 2
Nota del redattore scientifico: un paziente gravemente malato "vascolare" ha un disturbo urinario senza l'effetto degli alfa-bloccanti, che di per sé costituisce un'indicazione per l'osservazione ospedaliera. Allo stesso tempo, anche la patologia cardiovascolare richiedeva la correzione della diagnosi e del trattamento. Tutto potrebbe essere fatto previa consultazione indicata dei medici, soprattutto perché questo è obbligatorio in ambito ambulatoriale.

Nel reparto di urologia dell'ospedale è stato effettuato il cateterismo della vescica e sono stati eseguiti metodi di esame standard. Il 5 luglio 2013, il paziente ha improvvisamente sviluppato lamentele di debolezza generale, un episodio di feci nere e ipotensione (PA 95/70 mm Hg). Si sospettava un sanguinamento gastrointestinale e pertanto il paziente è stato trasferito in terapia intensiva, dove è stata eseguita un'endoscopia ed è stato documentato il sanguinamento da erosione gastrica acuta. Il livello di emoglobina è sceso da 182 (al momento del ricovero) a 92 g/l. È stata prescritta una terapia conservativa (inibitori della pompa protonica, integratori di ferro per via parenterale).

Dopo 3 giorni, il paziente ha avuto un episodio ripetuto di ipotensione, accompagnato da un dolore pressante al petto. L'ECG ha mostrato dinamiche negative sotto forma di cambiamenti focali nella regione settale e apicale del miocardio ventricolare sinistro, che è stato considerato un infarto miocardico acuto. Il paziente è stato trasferito nel reparto di terapia intensiva cardiaca, dove dopo 4 giorni, nonostante le cure, è deceduto. Al momento della morte il livello di emoglobina era di 101 g/l. Il cadavere è stato inviato alla sezione con la diagnosi:

✓ principale: IHD – infarto miocardico acuto della regione anterosettale e apicale del ventricolo sinistro;

✓ malattia di fondo: aterosclerosi delle arterie coronarie, ipertensione di stadio 3;

✓ complicazioni della malattia: erosione acuta della mucosa gastrica, sanguinamento gastrointestinale, anemia postemorragica;

✓ patologia concomitante: aterosclerosi delle arterie cerebrali e dell'aorta, conseguenze di un ictus, IPB, ritenzione urinaria acuta dal 28 giugno 2013, cateterizzazione vescicale.

Alla sezione, la diagnosi è stata completamente confermata. Al paziente è stato diagnosticato infarto miocardico acuto, aterosclerosi dell'arteria coronaria, ipertrofia ventricolare sinistra, aterosclerosi aortica, erosione gastrica acuta, IPB e calcoli vescicali.

Forse ti stai ponendo la domanda: cosa c'entra l'anemia e, di conseguenza, il titolo del libro? La risposta non è difficile: in questa situazione clinica, come in molte altre, l'anemia ha giocato un ruolo chiave nella morte di un paziente anziano “vascolare”. E questa non è un'osservazione infondata.

Ecco un altro chiaro esempio. Il paziente Ch., 64 anni, si è rivolto a un ospedale d'urgenza multidisciplinare con un rinvio dalla clinica, che indicava il motivo del ricovero: "anemia di origine sconosciuta".

Al pronto soccorso, è stato riscontrato che da 2 mesi l'uomo accusava debolezza, mancanza di respiro quando camminava e progressiva perdita di peso. Un esame del sangue biochimico ha rivelato un aumento della bilirubina totale a 180 µmol/l dovuto alla frazione diretta. L'esame ecografico rivela cambiamenti focali nel fegato, segni di ipertensione biliare.

Tenendo conto dei dati di cui sopra, il paziente è stato ricoverato nel reparto chirurgico con un sospetto tumore della zona epatoduodenale. La colangiopancreatografia retrograda (RPCP) ha rivelato un difetto di riempimento nell'area del dotto biliare comune ed è stata eseguita una coledocostomia per decompressione. Il quinto giorno dopo le manipolazioni della colangiostomia si sviluppa il sanguinamento dal tumore, che provoca una diminuzione dell'emoglobina a 84 g/l.

Con il progredire dell'anemia, l'ECG mostra cambiamenti focali nell'area del setto e dell'apice del miocardio. Un test positivo della T-troponina conferma la diagnosi di infarto miocardico acuto e il paziente viene trasferito all'unità di terapia intensiva cardiaca per un trattamento appropriato.

Immagine 1. Il paziente Ch, 64 anni, è stato ricoverato come previsto il 13 gennaio 2014 con diagnosi di “Anemia di origine sconosciuta”

La fase ambulatoriale di questa “storia” copre un periodo di tempo abbastanza lungo, anche se il paziente si è recato raramente in ambulatorio. Nel 2005, la cartella clinica ambulatoriale afferma che è stato visitato da un oculista per "contusione agli occhi". Nel 2011, come nel 2012, ha contattato un terapeuta, per quale motivo non è possibile scoprirlo, poiché entrambi gli appunti del medico iniziano con le parole: "sta andando in un resort a Truskavets..." e non contengono informazioni sulla condizione del paziente.

Anche il livello di emoglobina durante questi anni è sconosciuto a causa dell'assenza di almeno un singolo esame del sangue da parte del paziente. Nel frattempo, nella scheda non c'è una parola su altre malattie, come l'ipertensione arteriosa, di cui soffre il paziente. Alla fine, alla fine del 2013, sono andato di nuovo dal terapista, quasi alla fine della malattia, lamentando frequenti feci molli, perdita di peso e mancanza di respiro. Un esame del sangue generale rivelò un'emoglobina di 89 g/l e fu raccomandato il ricovero in ospedale (vedi Fig. 1).

Pertanto, sia nel primo che nel secondo caso, l’anemia è stata un fattore che ha giocato un ruolo chiave nello sviluppo dell’infarto miocardico in pazienti “vascolari” già gravati da comorbidità.

Secondo posizioni internazionali, l’anemia è un fattore di rischio indipendente per infarto del miocardio e mortalità ospedaliera negli uomini e gravi complicanze cardiovascolari negli uomini e nelle donne.

Anemia: cosa sappiamo oggi e cosa pensiamo di sapere

Quindi, da un punto di vista fisiopatologico, l'ipossia sistemica causata dall'anemia aggrava e aggrava il decorso dell'IHD. A questo proposito, i nostri studi precedenti hanno mostrato che tra 2.473 pazienti ricoverati con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTE), 1.595 (64,5%) avevano diagnosi di anemia, di cui 1.482 (92,9%) con anemia ipocromica.

Tra questi c'erano 4 categorie di pazienti: in 274 (18,5%) la causa dell'anemia ipocromica era l'insufficienza renale cronica, dovuta ad arteriolonefrosclerosi sullo sfondo dell'ipertensione, in 157 (10,6%) - neoplasie maligne di varie localizzazioni, in 585 ( 39,5%) – c'erano indicazioni anamnestiche di vari sanguinamenti, incluso in 446 (30,1%) sanguinamenti gastrointestinali da lesioni erosive e ulcerative della mucosa del tratto gastrointestinale superiore. In 466 pazienti (31,4%) non è stato possibile stabilire la genesi dell'anemia ipocromica.

Come segue dalla tabella. 1, nei pazienti con IDA moderata e grave, il rischio di sviluppare infarto miocardico era significativamente più alto rispetto ai pazienti con una lieve diminuzione dell'emoglobina o del suo livello normale (93,7% e 97,3% contro 84,2% e 78,4%, di conseguenza; p<0,05).

Tabella 1

Incidenza di infarto miocardico in pazienti con SCA-NSTE in base alla presenza e alla gravità dell'anemia sideropenica 3
* corrisponde al valore p<0,05

Come si può vedere dalla tabella. 2, nei pazienti con SCA-NSTE e IDA grave, l'incidenza di shock cardiogeno è significativamente più elevata rispetto ai pazienti con anemia moderata e lieve, nonché con livelli di emoglobina normali (93,4% contro 59,2%, 51,1% e 53,6% , rispettivamente) (pag<0,05). ТЭЛА и ее ветвей у больных ОКСБПST с ЖДА развиваются чаще, чем у пациентов с нормальным уровнем гемоглобина (36,2 %, 64,8 % и 68,8 % против 17,5 % соответственно) (p<0,05) и не зависят от тяжести ЖДА (p>0,05).

Tavolo 2

Complicanze delle SCA-NSTE dipendenti dal livello di emoglobina 4
* corrisponde al valore p<0,05

Nei pazienti con STEMI in combinazione con anemia ipocromica, la morte si verifica in un caso su cinque, mentre tra gli stessi pazienti senza anemia, ne muore uno su dieci (Vertkin A.L., Skotnikov A.S., 2011). La maggior parte dei pazienti presenta una varietà di patologie somatiche che, da un lato, aggravano il decorso della malattia e ne peggiorano la prognosi, e dall'altro limitano la terapia farmacologica, e in particolare la terapia antitrombotica (Tabella 3).

Tabella 3

Anticoagulanti utilizzati (N = 928) e integratori di ferro (N = 717) in pazienti con ACS e anemia 5
* corrisponde al valore p<0,05

L’anemia, insieme ad altri fattori, è inclusa nella scala di rischio GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) per determinare una prognosi più accurata degli esiti dell’ACS. Inoltre, lo studio Framingham ha dimostrato che nell’ICC l’anemia è un fattore di rischio indipendente per la morte, oltre al peggioramento della classe funzionale.

L’anemia è molto più comune nei pazienti con pressione sanguigna non controllata. Guardando al futuro, è necessario parlare delle principali cause di anemia nei pazienti “vascolari”. Si tratta solitamente di anemia da carenza di ferro causata dall'assunzione di agenti antipiastrinici e anticoagulanti o di anemia di malattie croniche causate dall'inibizione dell'eritropoiesi.

Facciamo un esempio clinico. Il paziente V., 74 anni, era ricoverato in ospedale con una diagnosi di rinvio di “ostruzione intestinale acuta” con lamentele di intenso dolore addominale. Dall'anamnesi si sa che questi reclami sono comparsi circa 3 giorni fa. Inoltre, dall'età di 14 anni ha saputo della malattia cardiaca mitralica. Nel 1994 valvuloplastica con palloncino seguita da restenosi. Da 5 anni esiste una forma permanente di fibrillazione atriale. Tre anni fa ha avuto un ictus ischemico.

Nota periodicamente gonfiore alle gambe, mancanza di respiro, assume furosemide 40 mg 2 volte a settimana. Mantiene il warfarin incontrollato per lungo tempo. Dopo ulteriori domande si scopre che il paziente non sa a quali conseguenze può portare un uso scorretto del warfarin e ritiene che “il warfarin sia un sedativo”.

È stato determinato con urgenza il livello INR, che si è rivelato essere 20,92! Un esame del sangue generale ha rivelato una diminuzione dell'emoglobina a 73 g/l. Un esame ecografico ha rivelato liquido nella cavità addominale. Il paziente è stato sottoposto a laparotomia. Sono stati diagnosticati necrosi segmentale dell'intestino tenue, ematoma della radice del mesentere dell'intestino tenue con passaggio al tessuto retroperitoneale; nella cavità addominale sono stati trovati 200 ml di liquido emorragico.

Pertanto, la ristretta finestra terapeutica del warfarin (INR 2-3) richiede un attento monitoraggio dei parametri emostatici.

Ma perché i pazienti “vascolari” sono così sensibili anche alla minima diminuzione dell’emoglobina? Innanzitutto, l’ipossia emica porta ad un aumento dell’attività simpatica e della gittata cardiaca, con conseguente ipertrofia ventricolare sinistra e aumento delle dimensioni cardiache. In secondo luogo, la carenza di ferro influisce direttamente sulla funzione diastolica, provocando lo sviluppo di insufficienza cardiaca e fibrosi miocardica. In terzo luogo, la carenza di ferro è associata alla trombocitosi, che porta alla progressione dell'aterosclerosi, della trombosi e all'aumento della mortalità.

Il pallore è la manifestazione esterna più evidente dell'anemia. La base di tutte le malattie manifestate dal pallore è una diminuzione assoluta o relativa dell'emoglobina. Quindi, tra le cause del pallore ci sono le malattie del tessuto connettivo, l'ipotiroidismo, l'insufficienza cardiaca, renale ed epatica, le malattie linfoproliferative, la sindrome da malassorbimento e molte altre. Bene, ora è tutto in ordine.

Secondo la definizione dell'OMS, l'anemia è una condizione caratterizzata da una diminuzione della concentrazione di emoglobina: inferiore a 130 g/l negli uomini e 120 g/l nelle donne.

La prevalenza dell’anemia nel mondo è di 1,9 miliardi di persone (27,9%) (OMS, 2010) con ampie variazioni tra paesi e continenti. Pertanto, l'anemia si riscontra più spesso in Africa (47,5%) e nel sud-est asiatico (35,7%), nelle regioni del Mediterraneo orientale e del Pacifico occidentale - leggermente meno (rispettivamente 32,4% e 20,5%). In Europa e nelle Americhe, la prevalenza dell’anemia è rispettivamente del 19% e del 17,8%. Tuttavia, i dati presentati non ci consentono di giudicare con elevata certezza la reale portata della prevalenza dell’anemia. E c'è una ragione per questo.

Come sai, l'anemia è sempre una complicazione di qualsiasi malattia. E nelle statistiche mediche, secondo le Raccomandazioni del Ministero della Salute russo sulla codifica di alcune malattie (2011), è consuetudine codificare, e quindi prendere in considerazione solo la malattia principale, mentre le complicanze, le malattie di fondo e le malattie concomitanti non lo sono soggetti a contabilità statistica 6
Nota del redattore scientifico: tuttavia, nell'ICD 10, alcuni tipi di anemia hanno un proprio codice indipendente, ad esempio D50-D53 Anemia associata all'alimentazione: D50 - anemia da carenza di ferro, D51 - anemia da carenza di vitamina B12, D52 - anemia da carenza di folato e D53 - altra anemia. , legato alla nutrizione. Ciò, ovviamente, introduce alcuni malintesi nella diagnosi dell’anemia.

L'anemia interessa da tempo non solo gli scienziati, ma anche i servitori di Themis.

L’eminente medico tedesco Johannes Lange già nel 1554 diede il nome all’anemia come “malattia delle vergini” ( morbo virgineus). Considerava questa malattia specifica delle ragazze caste e ne indicava la causa in un ritardo nel sangue mestruale, riferendosi alla descrizione di Ippocrate presentata nel saggio "Sulle malattie delle ragazze".

Nel 1713, gli scienziati francesi Nicolas Lemery e Etienne Francois Geoffroy dimostrarono che la causa dell'anemia era la carenza di ferro.

Nella letteratura classica e nelle opere dei contemporanei, la descrizione dell'anemia viene spesso utilizzata per aggiungere espressività alle opere. Ad esempio, Pushkin ha le seguenti righe:

Tu sei ricco, io sono molto pallido;
Tu sei uno scrittore di prosa, io sono un poeta;
Stai arrossendo come i papaveri,
Sono come la morte, magro e pallido...

L'anemia di M. Yu Lermontov è descritta come segue:

Le guance sono pallide, anche se sei giovane,
Già coperto;
C'è odio e freddezza nel cuore
Sistemarsi!..

Puoi anche citare B. Akhmadulina:

Oh Buratino, sei innamorato!
Ci rende diversi da coloro che non ci amano!
La sua imbarazzo è divertente
E tragico nel suo pallore...

E I. M. Guberman ha scritto:

Era timida, pallida,
E i capelli fluivano come seta delicata.
Era così fredda con me
Che l'ho lasciato lì con il naso che cola.

Lo scrittore del nostro tempo A. Snezhnaya ha un atteggiamento filosofico nei confronti dell'anemia, credendo: “Ma l'anemia non è solo uno stato di salute fisica. C’è anemia di amicizia, anemia di amore, anemia di vita…”

Secondo le statistiche russe, a Mosca, 29-34 persone su 100mila abitanti hanno bassi livelli di emoglobina. Negli anziani, la prevalenza dell'anemia è del 10-12% e tra i pazienti ospedalizzati questa cifra varia dal 20 all'80%.

Data la significativa prevalenza dell'anemia, abbiamo tentato di creare un registro dei pazienti ambulatoriali affetti da anemia. A questo scopo è stata sviluppata una scheda di registrazione del singolo paziente, in cui sono annotati i dati anamnestici, i marcatori di laboratorio e i farmaci prescritti.

Tuttavia, la creazione del registro non è stata facile. In primo luogo, non viene effettuata la registrazione dei pazienti con anemia nella clinica 7
Nota del redattore scientifico: lo stesso della situazione con la fibrillazione atriale.

; in secondo luogo, in molte cartelle cliniche ambulatoriali, il terapista locale, nonostante la presenza di bassi valori di emoglobina, non include l'anemia nella diagnosi. Pertanto, per avere almeno un'idea del numero di pazienti affetti da anemia, alla reception di una clinica abbiamo iniziato a guardare i risultati dei valori di emoglobina in ciascuna scheda ambulatoriale.

Di conseguenza, tra le 6.867 schede di registro ambulatoriali esaminate da una delle cliniche, è stato notato un basso livello di emoglobina in 440 (6,4%).

Mentre in un ospedale multidisciplinare, su 2.031 pazienti ricoverati nei due mesi del 2012, 278 (13,6%) presentavano anemia. Va notato che si tratta di residenti nello stesso distretto amministrativo di Mosca.

E tale differenza nel rilevamento dell'anemia in fase ambulatoriale e ospedaliera è molto probabilmente spiegata dalla mancanza di continuità e di attenzione da parte dei medici clinici rispetto a questo problema.

Attenzione! Questo è un frammento introduttivo del libro.

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