Brainstorming Il metodo del brainstorming è una soluzione di gruppo a un problema creativo, fornita e facilitata da una serie di tecniche speciali. Il Brainstorming venne proposto alla fine degli anni '30 come metodo volto ad attivare il pensiero creativo, proprio per questo

Il ripristino dell’equilibrio della dura madre è il collegamento tra lo stretching miofasciale e la terapia craniosacrale. Sebbene il ripristino dell’equilibrio sia un elemento necessario della terapia craniosacrale, non è sempre necessario per lo sforzo miofasciale. Tuttavia, ci sono casi in cui è impossibile eseguire il rilascio miofasciale nel modo consueto e nulla sembra aiutare. Le limitazioni vengono anticipate più intuitivamente che sentite. E nonostante tutti gli sforzi, ci sono segni di limitazione.

Ci sono quattro situazioni quando si esegue lo stretching miofasciale in cui è necessario ripristinare l'equilibrio della dura madre:

1. Il paziente sdraiato sul lettino è abbastanza simmetrico, ma quando si alza in piedi si rivela l'asimmetria;

2. Struttura miofasciale, che è soggetta a stiramento o non risponde affatto, o cede molto debolmente. Ciò si verifica spesso quando l'erettore lungo e i muscoli addominali sono tesi;

3. La correzione scompare non appena viene rilasciata la nuova impugnatura. Ciò si verifica spesso quando i muscoli attaccati alla base del cranio si rilassano ed è simile ad un elastico che ritorna immediatamente nella sua posizione non tesa;

4. Senti con le mani che qualcos'altro deve essere allungato, ma il medico non è in grado di determinare questa struttura. In questi casi il ripristino dell’equilibrio indicherà se il trattamento ha avuto successo oppure no.

Ad esempio, ho lavorato con un paziente che soffriva di dolore cronico al collo e alla parte inferiore della colonna vertebrale, restrizioni miofasciali nell'addome e punti trigger miofasciali. Il rilascio manuale dei punti trigger ha avuto successo solo parzialmente (utilizzando una tecnica di allungamento diffuso).

Io e il mio assistente abbiamo provato ad applicare insieme lo stretching longitudinale e non siamo riusciti a rilassare i muscoli addominali. Rimasero rigidi e anelastici finché la dura non fu riequilibrata. Non appena ciò avvenne, nel giro di pochi secondi seguì un rilassamento dei muscoli addominali, come un'onda, e tutto questo immediatamente dopo l'inizio dello stiramento longitudinale. Non è possibile posizionare direttamente le mani sulla dura madre e non c'è feedback.

Non esiste ancora una spiegazione completa su come e perché questa tecnica funzioni; non esiste. Non è infatti chiaro cosa accada in questo caso: ripristino dell'equilibrio o stiramento della dura madre. Non è inoltre chiaro quali restrizioni verranno rimosse. Tenuto conto di questi fatti, il resto è (secondo la teoria di Aplenger) una spiegazione di ciò che accade nella dura madre. Non è noto se questa spiegazione sia corretta o meno, ma è chiaro che i cambiamenti nella dura madre sono strettamente correlati ai normali movimenti fisiologici.

EFFETTO DI MAGGIORE TENSIONE NEL SOLIDO
CERVELLO

Apledger considera le ossa della volta cranica il luogo più difficile nel sistema di membrane della dura madre. Pertanto, le ossa del cranio, dell'osso sacro e del coccige possono essere utilizzate come mezzo di influenza nella diagnosi e nel trattamento dell'aumento dello stress.

Apledger ritiene che l'aumento della tensione nel sistema di membrana della dura madre sia il caso più comune di disfunzione, riflesso istologicamente nella struttura delle fibre della dura madre, che in caso di aumento della tensione è allineata lungo la linea di tensione.

ANATOMIA DI UN SISTEMA A MEMBRANA SOLIDA
CERVELLO

Il cervello è morbido e di consistenza gelatinosa, mentre la consistenza dei legamenti spinali è un po' più dura. Le membrane, la colonna vertebrale e il cranio, insieme ai legamenti che li accompagnano, proteggono il sistema nervoso centrale dallo stress meccanico. Le membrane sono costituite dalla dura madre, che è uno spesso strato esterno, uno strato vascolare più fragile e sottile. La sottile membrana si adatta perfettamente al cervello e al midollo spinale. Le membrane sottili e coroidali formano lo spazio subaracnoideo, che è pieno di liquido cerebrospinale. La dura madre e il liquido cerebrospinale forniscono supporto e protezione di base al cervello e al midollo spinale. La dura madre craniale è attaccata al periostio, rivestendo la superficie interna del cranio. Il periostio della superficie interna passa nel periostio della superficie esterna del cranio al confine con il forame magno e le aperture per i nervi e i vasi sanguigni /87/.

La dura madre cranica è uno strato durevole di tessuto connettivo collageno penetrato dalle terminazioni nervose e dai vasi sanguigni. La dura madre spinale è un tubo penetrato dalle radici dei nervi spinali, che si estende dal forame magno al secondo segmento sacrale. La dura madre spinale è separata dalla parete del canale spinale dallo spazio epidurale, che contiene tessuti adiposi, plessi venosi e liquido cerebrospinale. Anche la dura madre spinale è fortemente innervata e contiene molti vasi. Una descrizione dettagliata può essere trovata in Wagg e Kiernan /87/. Basti dire che la dura madre cranica e spinale sono riccamente innervate, tanto che una leggera curvatura della dura madre si irradia rapidamente al sistema nervoso centrale ed è accompagnata da una corrispondente reazione muscolare.

MOVIMENTO NORMALE DEL SISTEMA DELLA MEMBRANA DURALE

Il movimento della testa e della colonna vertebrale provoca cambiamenti fisiologici nella tensione della dura madre che circonda il cervello e il midollo spinale /88/. Questi cambiamenti si verificano a causa dell'adattabilità plastica del tessuto nervoso; la colonna vertebrale cambia lunghezza e forma durante i normali movimenti. La dura madre si piega e si allunga come una fisarmonica tra le vertebre, consentendo al tessuto nervoso di muoversi liberamente.

Se le restrizioni dei tessuti molli o le deformità ossee interferiscono con il normale movimento della dura madre, il normale movimento del tessuto nervoso viene compromesso. Al contrario, la dura madre contratta consente deformazioni ossee significative senza traumatizzare le radici nervose.

Pertanto, in caso di anomalie gravi si possono verificare alterazioni nevralgiche minime e con alterazioni ossee minime si possono verificare disturbi nevralgici maggiori.

Esiste una differenza significativa nella mobilità delle superfici anteriore e posteriore della dura madre delle regioni cervicale e lombare, ciò si riflette nella struttura anatomica. La dura madre dorsale è una membrana anelastica che si muove piegandosi a fisarmonica, mentre la parte anteriore della dura madre è attaccata alla superficie posteriore dei corpi vertebrali ed è fissata da terminazioni nervose /89-91/.

Quando la testa del paziente è in rotazione, il canale cervicale si restringe, mentre la prima vertebra cervicale, insieme alla dura madre, si sposta lateralmente. Il foro spinale diventa più piccolo quando la dura madre si piega, come accade con una macchina fotografica quando il diaframma si restringe /88/. Pertanto, se la dura madre viene accorciata anche a causa di una minima protrusione del disco o di un'anomalia ossea, ciò provocherà dolore e disfunzione /92/.

Nei soggetti sani, la flessione della testa aumenta la tensione durale /92/. Quando il mento del paziente viene premuto il più possibile contro il torace, si verifica la massima ampiezza di flessione e verrà applicata una maggiore pressione sulla dura madre. La parte dorsale della dura madre tra le ossa occipitali e l'osso sacro è 0,5 cm più lunga della parte anteriore. Utilizzando cadaveri, Brieg è stato in grado di dimostrare che le sottili meningi si allungano e trasferiscono immediatamente la tensione risultante alla parte lombosacrale della membrana, alle radici nervose e alle terminazioni sacrali, se il busto del paziente era dritto e la colonna vertebrale cervicale era inclinata in avanti /90/ .

Con l'iperestensione della testa, la lunghezza della dura madre diminuisce, provocando il rilassamento dei legamenti spinali e delle fibre nervose /90/. La superficie anteriore della dura madre si rilassa e forma pieghe di tipo armonico a livello dei dischi. Ciò consente alla porzione anteriore della dura madre di fondersi nel canale spinale. Allo stesso tempo, la sua superficie laterale e posteriore, che si trova tra gli archi vertebrali, si piega e sporge nel canale spinale. Poiché la dura madre è attaccata alle arcate tramite tessuto connettivo, non ha libertà di azione all'interno del canale /88/. Pertanto, durante la flessione della testa, le radici dei nervi cervicali si muovono verso l'alto. Ciò aumenta la distanza tra le radici nervose e la dura madre /93/ e può causare la compressione delle terminazioni nervose se i fori spinali vengono in qualche modo ristretti o se la dura madre viene accorciata. La maggiore opportunità di accorciamento e allungamento della dura si trova nella parte posteriore del canale spinale cervicale.

La lateroflessione della testa provoca il ripiegamento della dura madre sulla superficie concava e l'allungamento e la levigatura sulla superficie convessa. Le terminazioni nervose sono spesso pizzicate sulla superficie convessa, poiché si trovano sulla superficie del lato concavo, avvicinandosi alle vertebre.

A livello dell'articolazione atlanto-occipitale avviene il ripiegamento assiale della dura madre; così come nelle parti inferiori della colonna cervicale e toracica con una postura diritta. Quando la testa ruota, la piega assiale della dura madre si approfondisce tra la prima vertebra cervicale e la parte posteriore della testa. Quanto più forte è la rotazione, tanto più lontano nella periferia si osserva questo effetto di scheggiatura della dura madre /78/.

La comparsa di lordosi o cifosi nella regione lombare porta agli stessi movimenti della dura madre. Alla cifosi massima, Brieg ha riscontrato che la dura madre posteriore si allungava di 2,2 mm /88/. Mentre Charniey ha determinato che la differenza nella lunghezza della colonna lombare durante la flessione e l'estensione è di 5 mm /91/. Se questo movimento fosse distribuito su tutta la lunghezza delle vertebre lombari, ogni radice spinale avrebbe pochissimo movimento. Pertanto, quando al paziente viene chiesto di flettere (inclinare) il bacino, la parte posteriore del tubo durale viene allungata. Se poi si chiede al paziente di alzare la testa, la dura madre viene allungata al massimo, trasmettendo la tensione dall'osso sacro all'occipite e viceversa.

DOLORE COME SEGNO DI DURO ACCORCIAMENTO
CERVELLO

Il dolore della dura madre si avverte localmente, secondo le restrizioni anatomiche. Pertanto, un danno alla zona cervicale può causare dolore che si diffonde dalla metà del collo alla scapola, alla tempia, alla fronte e nella profondità degli occhi. La localizzazione completa del dolore corrisponde alla presenza di dodici dermatomi nel corpo umano e all'irradiazione del dolore lungo i nervi senoverterali /96/.

Indipendentemente dall'area di limitazione della dura madre, il dolore è provocato dalla tosse, simulando la provocazione di un'ernia del disco.

DIAGNOSTICA DELL'ACCIAMENTO DURALE

Pazienti con diminuzione del tono muscolare spesso assumono una posizione “fetale” in forma statica. Maitland (12) usa spesso questo test come segno di accorciamento durale e lo chiama test di instabilità statica. Una pressione eccessiva esercitata sulla colonna vertebrale la fa ruotare. Lo stiramento della dura madre è accompagnato dal raddrizzamento delle articolazioni del ginocchio e dalla scomparsa della flessione dorsale della schiena. Spesso l'accorciamento della dura madre è accompagnato da dolore ischemico.

La trazione delle gambe del paziente provoca uno stiramento della dura madre dal livello LIY. L'accorciamento della dura madre si verifica soprattutto nei casi in cui la flessione della colonna cervicale provoca dolore alla colonna lombare o quando la trazione sulle gambe del paziente provoca la flessione del corpo. Cyriax e Maitland hanno trattato con la manipolazione spinale, mentre Barnes e Upledger hanno utilizzato tecniche di rilascio durale.

RILASSAMENTO DURALE DA PARTE DI UN MEDICO

Il paziente giace su un fianco, la testa è flessa, le articolazioni dell'anca e del ginocchio sono piegate in modo che il busto e le gambe siano in posizione fetale, la testa è neutra. Il paziente giace su un fianco (Fig. 112), con un cuscino sotto la testa. Devi sederti su una sedia accanto al divano a metà della distanza tra i glutei e la testa, mettere la mano sulla parte posteriore della testa, coprendola con il palmo, mentre le dita poggiano leggermente e liberamente sulla schiena della tua testa. L'altra mano è posizionata sull'osso sacro in modo che la base del palmo fissi la base dell'osso sacro (Fig. 113-114). È necessario flettere delicatamente la testa ed estendere contemporaneamente l'osso sacro (Fig. 115). Tieni la posizione finché non ti senti rilassato e appare un movimento spontaneo. Lascia che le mani del medico seguano questo movimento finché non si verifica un arresto. È necessario “premere” nuovamente delicatamente sulla parte posteriore della testa e sull'osso sacro e rilasciare la pressione, simulando movimenti oscillanti (Fig. 116), seguendo il rilassamento e il suo arresto nella modalità visualizzata. Il risultato sarà raggiunto se il ritmo diventerà regolare ed il rilassamento sarà completo.

Riso. 113. Posizione della mano sulla testa per correggere lo squilibrio della dura madre. La base del cranio è fissata con il palmo del medico e le dita poggiano delicatamente sulla parte posteriore della testa.

Riso. 114. Posizione della mano sull'osso sacro per correggere lo squilibrio della dura madre. Il bordo del palmo viene premuto saldamente contro l'osso sacro e le dita toccano saldamente ma facilmente i glutei.

Non fermare MAI un paziente se il suo ritmo è irregolare. Se l'osso sacro e l'occipite non oscillano con ritmo sincronizzato, è importante ripetere la procedura finché il ritmo non diventa simmetrico. Una volta terminato il ripristino dell'equilibrio della dura madre, è importante ritornare nuovamente alle tecniche inefficaci precedentemente utilizzate senza successo.

Se il paziente non riesce ad assumere una posizione comoda sulla fascia, questa procedura può essere eseguita con il paziente disteso a pancia in giù (Fig. 117), sebbene in questa posizione sia impossibile il massimo rilassamento passivo. È possibile anche la posizione “seduta” (Fig. 118), sebbene in questa posizione l'osso sacro sia fisso.

Riso. 115. Correzione dello squilibrio della dura madre in posizione
sdraiato sul lato A – la posizione delle mani sullo scheletro attaccato al corpo del paziente.

B - un leggero spostamento della testa e dell'osso sacro in avanti dopo un allungamento preliminare della dura madre, quindi è possibile seguire il movimento di risposta dei tessuti fino all'arresto, quindi l'oscillazione ritmica riprende.

Riso. 116. Un dolce spostamento della testa e dell'osso sacro l'uno verso l'altro; quando appare un movimento ritmico, è necessario seguire il movimento dei tessuti finché non si ferma, e poi riprende l'oscillazione ritmica.

Riso. 117. Correzione dello squilibrio della dura madre.
Il paziente giace a pancia in giù.

Riso. 118. Correzione dello squilibrio della dura madre.

Riso. 119. Correzione dello squilibrio durale da parte di due medici. Il paziente è posizionato sulla schiena, con le gambe flesse.

RILASSARE L'ESTRAZIONE DURALE CON L'AIUTO DI DUE MEDICI

Il rilassamento da parte di due specialisti può essere mirato alla dura madre o ai muscoli del pavimento pelvico e dell'ingresso toracico separatamente e contemporaneamente. Il paziente giace sulla schiena, le gambe sono flesse alle articolazioni (Fig. 119). Prima della procedura, il paziente solleva il bacino in modo da poter muovere la mano tra le gambe e flettere la superficie dorsale dell'osso sacro. Le dita del medico sono piegate e adiacenti alla base dell'osso sacro (Fig. 120). Il paziente abbassa il bacino sul lettino e il medico esercita una trazione sulla zona sacrale. Successivamente, il paziente raddrizza le gambe mentre le mani del medico poggiano sul gomito ed applica una trazione aggiuntiva, spostando il corpo dorsalmente (Fig. 121). La lancetta dei secondi, situata sopra la sinfisi pubica, la sposta in direzione caudo-craniale, ottenendo il rilassamento dei muscoli del pavimento pelvico (Fig. 122). Il secondo assistente applica contemporaneamente una leggera trazione cervicale (Fig. 37-40). Il medico, esercitando una maggiore mobilità, sta alla testa del paziente. È possibile utilizzare una qualsiasi delle trazioni della muscolatura cervicale posteriore precedentemente descritte. Allo stesso tempo, puoi rilassare i muscoli all'ingresso del torace (Fig. 123).

Riso. 120. Correzione dello squilibrio durale da parte di due medici

R – Il paziente è posizionato supino, il bacino è sollevato. Il medico mette la mano tra le gambe del paziente e flette l'osso sacro.

B – Correzione dello squilibrio della dura madre.

C – Posizione della mano sul sacro.

D – Posizione della mano sullo scheletro attaccato al paziente.

Riso. 121. Tecnica per ripristinare l'equilibrio della dura madre. Posizione del medico e del paziente per applicare la trazione all'osso sacro durante il ripristino dell'equilibrio della dura madre.

Riso. 122. Tecnica per ripristinare l'equilibrio della dura madre. La posizione dei 2 medici e del paziente prima dell'inizio della procedura. Esecuzione del rilassamento del pavimento pelvico.

Riso. 123. Tecnica per ripristinare l'equilibrio della dura madre. Eseguire tecniche di rilascio del pavimento pelvico e della cavità toracica.

DIAGNOSTICA VISIVA

Quando si tratta di trattamento miofasciale, il medico deve eseguire un esame posturale dettagliato oltre alla consueta valutazione per la diagnosi. Quando si effettua questo esame, il medico deve prestare attenzione a quei segnali e sintomi che non corrispondono al quadro abituale di questa diagnosi. L'esame non finisce mai, ma precede sempre il trattamento.

Poiché la trazione miofasciale si riflette nei cambiamenti della postura, questo esame dovrebbe essere molto dettagliato per registrare questi cambiamenti nelle vostre note cliniche, nei rapporti al medico, alle compagnie di assicurazione, agli avvocati e, soprattutto, nelle vostre conversazioni con il paziente. Il paziente spesso non riesce a valutare i suoi cambiamenti con sufficiente chiarezza, soprattutto nella fase iniziale del trattamento, quando questi cambiamenti sono così piccoli che l'occhio inesperto non li noterà rapidamente. In questi casi la documentazione è molto utile. E lo scopo principale della documentazione, ovviamente, è determinare se i cambiamenti stanno andando nella giusta direzione.

Quando la postura cambia, il sistema nervoso centrale viene riqualificato a nuove sensazioni che derivano da un aumento del livello di coordinazione. Ciò provoca inizialmente un conflitto tra la statica alla quale il sistema nervoso è adattato e la statica che si forma di nuovo con una coordinazione che il sistema nervoso percepisce come errata rispetto a quella precedente. Questo conflitto è accompagnato da una stabilità temporaneamente ridotta, che può portare al paziente una sensazione di disagio e un aumento del dolore. Se ciò accade, è necessario mostrare al paziente i cambiamenti nella sua postura. Questo ti darà l'opportunità di rassicurarlo che i cambiamenti sono in meglio e che una volta che il suo corpo si sarà adattato, si sentirà meglio.

Le descrizioni scritte possono creare confusione per il paziente. Pertanto, solitamente per il reciproco vantaggio sia del paziente che del proprio, Scatto sempre foto durante la prima visita e dopo. Scatto foto di tutte e quattro le posizioni di postura. Se possibile, il paziente dovrebbe indossare un minimo di indumenti. E queste fotografie e negativi vengono conservati nella cartella personale del paziente. Le fotografie sono datate, numerate e contrassegnate a seconda che siano state scattate prima o dopo il trattamento.

Una valutazione qualitativa della postura è difficile, poiché non è consigliabile stare vicino al paziente con un righello, un goniometro o un filo a piombo. Basta valutarlo periodicamente a occhio. Anche una serie standard di misurazioni del movimento dovrebbe far parte dell'esame complessivo. I moduli di valutazione (che si trovano in appendice) forniscono un'ampia panoramica delle tecniche utilizzate. A volte, a seconda dei reclami del paziente, sono necessari un po' più o meno dettagli per l'esame e la valutazione. Se si scelgono le fotocopie e si utilizzano i seguenti moduli, assicurarsi di stabilire il grado di deviazione se, ad esempio, una spalla del paziente è più alta dell'altra.

Un vantaggio dello schema di punteggio è che, come minimo, tutti i suoi elementi possono essere valutati periodicamente. In questo modo, le modifiche apportate a ciascun elemento possono essere annotate, registrate e comunicate al medico, alla compagnia assicurativa o all'avvocato. Tutti i medici sanno bene quanto sia difficile sedersi e scrivere costantemente spiegazioni e rapporti e cercare incongruenze nell'uso di farmaci specifici. Il lavoro noioso è ridotto al minimo utilizzando i fogli dei voti. Utilizzo anche programmi di flusso generati dal computer per accelerare le descrizioni dei cambiamenti. Dopo ogni ispezione vengono apportate modifiche al diagramma di flusso. Una volta compilato, il tutto viene stampato ed inserito nella storia medica del paziente, dove viene annotato l’andamento della patologia (lettera di progresso). Pertanto, il medico è sempre consapevole dei cambiamenti e dei miglioramenti nelle condizioni del paziente.

Durante la prima visita, l'attenzione principale è rivolta al colloquio con il paziente, quanti più dettagli possibili vengono chiariti dall'anamnesi. La conversazione viene registrata su un registratore. A volte registro tutto su un registratore, poi lo trascrivo e lo conservo come parte della cartella clinica. Se la lesione iniziale è stata dovuta a un incidente, questa anamnesi può essere un aiuto importante per determinare quali articolazioni hanno subito trazione, compressione o iperestensione. Il trattamento iniziale dovrebbe essere diretto a queste articolazioni fino a quando il feedback miofasciale non inizierà a guidare il trattamento.

La storia è posta alla fine della carta. È necessario trovare un'occasione per ascoltare il paziente per il semplice motivo che il paziente ha bisogno di dirlo a qualcuno e questo serve a stabilire una comprensione reciproca tra loro. Per iniziare il trattamento, per me è più importante la valutazione della postura che la storia del paziente. Tuttavia, se il trattamento prevede il rilassamento somato-emotivo, queste informazioni collaterali mi aiutano a valutare quali movimenti fisiologici possono verificarsi.

La seconda parte della prima visita è una valutazione della postura. Viene fatto solo visivamente, senza mani. Il paziente viene fotografato all'inizio dell'esame, quando cerca di mantenere la sua postura migliore. Poi, durante il trattamento, quando compaiono cambiamenti nella postura durante il rilassamento. Cambiamenti maggiori sono più probabili in presenza di rotazione del tronco.

La dettatura ha tre scopi. Il primo è la velocità. La seconda segretaria ascolta il dettato, compila moduli e annota i commenti del medico. Inutile dire che la compilazione dei moduli tramite computer è il metodo più efficace, ma vanno bene anche le fotocopie. In terzo luogo, durante la dettatura il paziente, ascoltando i miei vari commenti, presta maggiore attenzione alla sua postura. E poi, guardandosi allo specchio, può notare anche dei cambiamenti. Ciò lo trasforma da soggetto passivo in complice. Spesso questo si trasforma in un gioco: “Sono stato il primo a vederlo”, quando il paziente desidera essere il primo a notare e parlare dei cambiamenti nella postura.

Per valutare la postura chiedere al paziente di stare con le spalle al muro in modo che le gambe siano a qualche cm dal muro, non si notano particolari differenze di distanza. Un paziente che ha problemi di equilibrio o di orientamento spaziale si avvicinerà al muro e cercherà persino di appoggiarsi ad esso. Puoi chiedere al paziente di allontanarsi dal muro e di annotare silenziosamente le sue osservazioni. Più tardi capirai perché il paziente si trova in questa posizione. Forse ha semplicemente frainteso le indicazioni. È importante cercare di guardare il paziente in faccia e non parlare alle sue spalle. Chiedi al paziente di focalizzare la vista su un punto sopra la tua testa. Cerco sempre di sedermi durante l'esame in modo che il paziente non allunghi la testa per guardare sopra la sua testa. Preferisco fare la valutazione dopo che il paziente si è tolto gli occhiali. Ciò rende gli occhi più chiaramente visibili. Ciò può anche provocare problemi di coordinazione, poiché può essere compensato dalla vista. Se è impossibile togliere gli occhiali perché causa stress o squilibrio, chiedetegli di spostarli almeno mentre lo esaminate frontalmente. Prima di iniziare a dettare, chiedi al paziente di rimuovere i peli dalle orecchie e dal collo. Non è necessario che sostenga i capelli con la mano poiché ciò cambia la sua postura.

Al termine dell’esame, se le gambe del paziente non sono parallele e il busto è ruotato, è necessario chiedergli di mettersi di fronte a voi con le gambe parallele. È importante stare più vicini al paziente perché molti pazienti perdono l'equilibrio quando gli viene chiesto di farlo. Se ciò non provoca perdita di equilibrio, è possibile allontanarsi ed eseguire nuovamente l'ispezione visiva. Con le gambe parallele, la rotazione del cingolo scapolare può aumentare. Non lasciare il paziente in questa posizione per lungo tempo, poiché il disagio potrebbe irritare il paziente.

Una volta completata la valutazione della postura, è possibile valutare la mobilità della pelle mentre il paziente è in piedi. La mobilità cutanea del paziente può essere valutata anche in pazienti in piedi e seduti. Durante tale esame, le cicatrici dovrebbero essere palpate per individuare eventuali restrizioni.

In un paziente in piedi, dopo aver valutato la mobilità della pelle, è necessario controllare la mobilità della colonna vertebrale e dell'articolazione sacroiliaca /98/. Prima di procedere con la palpazione è necessario valutare visivamente il movimento. La qualità del movimento è l’aspetto più importante. È necessario rispondere alla simmetria e all'asimmetria del movimento. In generale, con il movimento simmetrico è possibile migliorare la compensazione in tempi più brevi. Molto raramente c'è simmetria nella patologia. Il paziente spesso esegue movimenti senza la partecipazione di quei segmenti motori della colonna vertebrale in cui avverte dolore. Se si valuta solo il numero di movimenti, si perde la maggior parte delle informazioni. Immobilità e ipermobilità possono essere localizzate a livello vertebrale.

Molti medici di solito diagnosticano facilmente la mobilità della colonna lombare e spesso dimenticano di eseguire la stessa procedura a livello toracico e cervicale. È necessario valutare la mobilità delle articolazioni sacroiliache e dei segmenti motori lombari con il paziente in posizione seduta per diagnosticare l'effetto dell'accorciamento muscolare sulla mobilità pelvica. Il processo di valutazione è un approccio sistematico che consentirà di identificare i limiti delle strutture miofasciali e di avviare il trattamento.

Le restrizioni miofasciali identificate in questo modo sono le più gravi e superficiali se giudicate in base al loro effetto sul corpo nel suo insieme. Ciò che emerge durante l’esame iniziale potrebbe non essere il limite principale. Il corpo è un'unica catena cinematica. I cambiamenti nella mobilità di una parte del corpo comportano cambiamenti nella mobilità di altre parti; la postura asimmetrica di qualsiasi parte del corpo porta all'asimmetria delle altre parti.

L'esempio più drammatico dell'effetto dell'asimmetria di una parte del corpo su un'altra è nei pazienti con paralisi periferica quando un nervo periferico viene danneggiato a causa di una malattia o di un incidente. Infatti, lo stretching miofasciale è il metodo più sicuro per la paralisi periferica, poiché il feedback del paziente non consentirà uno stretching eccessivo e, quindi, il mantenimento della tensione protettiva del tessuto.

Una volta completata la valutazione da seduto e in piedi, è importante iniziare a valutare la lunghezza delle gambe dalla posizione più comoda. Molte differenze nella lunghezza dei mog risalenti all'infanzia possono essere corrette utilizzando il rilascio miofasciale. I cambiamenti anatomici non possono essere corretti, ma è possibile modificare la risposta dei tessuti molli.

CONCLUSIONE

Questa guida è solo un'introduzione alla teoria del rilascio miofasciale. La chiave del rilascio miofasciale è la sensibilità delle mani del terapista. L'unico modo per sviluppare questa abilità è eseguire la diagnostica con le mani di quanti più pazienti possibile per sentire i tessuti molli e le loro reazioni. Quindi devi imparare a fidarti delle sensazioni nelle tue mani e rispondere ad esse. Dai al paziente l'opportunità di guidarti. È importante imparare a rilassarsi e sentirsi a proprio agio.

APPLICAZIONE

SCHEMA DI ISPEZIONE ISPEZIONE VISIVA E VALUTAZIONE DELLA POSTURA

Meningi del cervello

Il cervello, come il midollo spinale, è circondato da tre meningi. Questi fogli di tessuto connettivo ricoprono il cervello e nella zona del forame magno passano nelle membrane del midollo spinale. La più esterna di queste membrane è la dura madre del cervello. È seguito da quello centrale - l'aracnoide, e verso l'interno da esso si trova la membrana morbida interna (coroide) del cervello, adiacente alla superficie del cervello.

Dura madre del cervellodura materia encefali \ cra- Nialis]. Questo guscio differisce dagli altri due per la sua speciale densità, resistenza e per la presenza nella sua composizione di un gran numero di fibre collagene ed elastiche. Rivestindo l'interno della cavità cranica, la dura madre del cervello è anche il periostio della superficie interna delle ossa della parte cerebrale del cranio. Con le ossa della volta (tetto) del cranio è solido

Riso. 162. Rilievo della dura madre del cervello e del sito d'uscita dei nervi cranici; vista dal basso. [La parte inferiore del cranio (base) è stata rimossa.]

1-dura madre encefalica; 2 -n. ottica; 3-a. carotide interna; 4 - infundibolo; 5 -n. oculomotorio; 6-n. trocleare; 7-n. trigemino; 8 - n. abducente; 9-n. facialis et. vestibolococleare; 10-nn. glossopharyn-geus, vagus et accessorius; 11-n. ipoglosso; 12-a. vertebrale; 13 - n. spinalis.

la membrana del cervello è debolmente connessa e si separa facilmente da essi. Nella zona della base del cranio, il guscio è saldamente fuso con le ossa, soprattutto nei punti in cui le ossa si collegano tra loro e nei punti in cui i nervi cranici escono dalla cavità cranica (Fig. 162). Il guscio duro circonda per una certa misura i nervi, formando le loro guaine, e si fonde con i bordi delle aperture attraverso le quali questi nervi lasciano la cavità cranica.

Alla base interna del cranio (nella regione del midollo allungato), la dura madre del cervello si fonde con i bordi del forame magno e continua nella dura madre del midollo spinale. La superficie interna della dura madre, rivolta verso il cervello (verso la membrana aracnoidea), è liscia. In alcuni punti, la dura madre del cervello è staccata

Riso. 163. Dura madre del cervello, dura materia encefali [ cranialisj.

1 - falce cerebrale; 2 - seno retto; 3 - tentorio del cervelletto; 4 - diaframma sellae; 5 -n. ottico et a. carotide interna.

si divide e la sua foglia interna (duplicato) è profondamente rientrata sotto forma di processi nelle fessure che separano le parti del cervello l'una dall'altra (Fig. 163). Nei luoghi in cui hanno origine i processi (alla loro base), così come nelle aree in cui la dura madre è attaccata alle ossa della base interna del cranio, nelle fessure della dura madre del cervello, canali di forma triangolare rivestiti di endotelio si formano - seni della dura madreconchiglie,seno Durae tnatris.

Il processo più grande della dura madre del cervello è la falce cerebrale (grande processo falciforme), situata sul piano sagittale e penetrante nella fessura longitudinale del cervello tra gli emisferi destro e sinistro. falce cerebri. Questa è una sottile placca a forma di mezzaluna del guscio duro, che sotto forma di due fogli penetra nella fessura longitudinale del cervello. Senza raggiungere il corpo calloso, questa placca separa gli emisferi destro e sinistro del cervello l'uno dall'altro. Nella base divisa della falce cerebrale, che nella sua direzione corrisponde al solco del seno sagittale superiore della volta cranica, si trova il seno sagittale superiore. Nello spessore del bordo libero della grande falce

Il cervello ha anche un seno sagittale inferiore tra i suoi due strati. Davanti, la falce cerebrale è fusa con la cresta del gallo dell'etmoide. La parte posteriore della falce, a livello della protrusione occipitale interna, si fonde con il tentorio del cervelletto. Lungo la linea di fusione del bordo postero-inferiore della falce del cervelletto e del tentorio del cervelletto, nella fessura della dura madre del cervello, c'è un seno diritto che collega il seno sagittale inferiore con i seni sagittale superiore, trasverso e occipitale.

Nome(tenda) cervelletto,tentorio cervelletto, pende sotto forma di tenda a timpano sopra la fossa cranica posteriore, in cui giace il cervelletto. Penetrando nella fessura trasversale del cervelletto, il tentorio del cervelletto separa i lobi occipitali dagli emisferi cerebellari. Il margine anteriore del tentorio del cervelletto è irregolare. Forma una tacca del tentorio, incisura tentorii, davanti al quale si trova il tronco encefalico.

I bordi laterali del tentorio del cervelletto sono fusi con il bordo superiore delle piramidi delle ossa temporali. Posteriormente, il tentorio del cervelletto passa nella dura madre del cervello, rivestendo l'interno dell'osso occipitale. Nel sito di questa transizione, la dura madre del cervello forma un seno trasversale adiacente al solco omonimo nell'osso occipitale.

Falce cervelletto(piccolo processo falciforme), fdlx cervelletto, come la falce cerebrale, situata nel piano sagittale. Il suo bordo anteriore è libero e penetra tra gli emisferi cerebellari. Il bordo posteriore della falce cerebellare continua a destra e a sinistra nello strato interno della dura madre del cervello dalla protuberanza occipitale interna in alto fino al bordo posteriore del forame magno in basso. Il seno occipitale si forma alla base della falce del cervelletto.

Diaframma(Turco) selle,diaframma sellae, È una placca orizzontale con un foro al centro, tesa sopra la fossa pituitaria e che ne forma il tetto. La ghiandola pituitaria si trova nella fossa sotto il diaframma della sella. Attraverso un'apertura nel diaframma, la ghiandola pituitaria è collegata all'ipotalamo tramite un imbuto.

Seni della dura madre del cervello. I seni (seni) della dura madre del cervello, formati dividendo il guscio in due placche, sono canali attraverso i quali il sangue venoso scorre dal cervello alle vene giugulari interne (Fig. 164).

I fogli di guscio duro che formano il seno sono tesi e non collassano. Pertanto, sul taglio, i seni rimangono aperti; I seni non hanno valvole. Questa struttura dei seni consente al sangue venoso di fluire liberamente dal cervello, indipendentemente dalle fluttuazioni della pressione intracranica. Sulle superfici interne delle ossa del cranio, nelle posizioni dei seni della dura madre,

Riso. 164. Rapporto delle meningi e del seno sagittale superiore con la volta cranica e la superficie del cervello; sezione nel piano frontale (schema).

1 - dura madre; 2-calvaria; 3 - granulazioni aracnoidali; 4 - seno sagittale superiore; 5 - pelle; 6 -v. emissaria; 7 - aracnoidea; 8 - cavum subaracnoidale; 9 - pia madre; 10 - cervello; 11 - falce cerebrale.

ci sono scanalature corrispondenti. Si distinguono i seguenti seni della dura madre del cervello (Fig. 165).

1. seno sagittale superiore,seno sagittale superiore, situato lungo tutto il bordo esterno (superiore) della falce cerebrale, dalla cresta del gallo dell'etmoide alla sporgenza occipitale interna. Nelle sezioni anteriori, questo seno si anastomizza con le vene della cavità nasale. L'estremità posteriore del seno sfocia nel seno trasverso. A destra e a sinistra del seno sagittale superiore sono comunicanti delle lacune laterali, lacune laterdles. Si tratta di piccole cavità tra gli strati esterni ed interni (fogli) della dura madre del cervello, il cui numero e dimensione sono molto variabili. Le cavità delle lacune comunicano con la cavità del seno sagittale superiore; in esse confluiscono le vene della dura madre del cervello, le vene cerebrali e le vene diploiche.

Riso. 165. Seni della dura madre del cervello; vista laterale.

1 - seno cavernoso; 2 - seno petroso inferiore; 3 - seno petroso superiore; 4 - seno sigmoideo; 5 - seno trasverso; 6 - seno occipitale; 7 - seno sagittale superiore; 8 - seno retto; 9 - seno sagittale inferiore.

seno sagittale inferiore,seno sagittale inferiore, situato nello spessore del bordo libero inferiore della falce cerebrale; è significativamente più piccolo di quello superiore. Con la sua estremità posteriore, il seno sagittale inferiore sfocia nel seno retto, nella sua parte anteriore, nel punto in cui il bordo inferiore della falce cervelletto si fonde con il bordo anteriore del tentorio del cervelletto.

Seno direttoseno retto, situato sagittale nella scissione del tentorio del cervelletto lungo la linea di inserzione della falce del cervelletto ad esso. Il seno retto collega le estremità posteriori dei seni sagittali superiore e inferiore. Oltre al seno sagittale inferiore, la grande vena cerebrale drena nell'estremità anteriore del seno retto. Nella parte posteriore, il seno diritto sfocia nel seno trasverso, nella sua parte centrale, chiamata drenaggio del seno. Qui sfociano anche la parte posteriore del seno sagittale superiore e del seno occipitale.

Seno trasverso,seno trasverso, si trova nel punto in cui il tentorio del cervelletto si allontana dalla dura madre del cervello. Si trova sulla superficie interna della squama dell'osso occipitale

Questo seno corrisponde ad un ampio solco del seno trasverso. Il punto in cui confluiscono i seni sagittale superiore, occipitale e retto è chiamato drenaggio del seno (fusione dei seni). confluens sinuum. A destra e a sinistra il seno trasverso continua nel seno sigmoideo del lato corrispondente.

seno occipitale,seno occipitale, si trova alla base della falce del cervelletto. Discendendo lungo la cresta occipitale interna, raggiunge il bordo posteriore del forame magno, dove si divide in due rami, coprendo questo forame dalla parte posteriore e dai lati. Ciascuno dei rami del seno occipitale sfocia lateralmente nel seno sigmoideo e l'estremità superiore nel seno trasverso.

seno sigmoideo,seno sigmoideo (accoppiato), situato nella scanalatura con lo stesso nome sulla superficie interna del cranio, ha una forma a S. Nell'area del foro giugulare, il seno sigmoideo passa nella vena giugulare interna.

seno cavernoso,seno cavernoso, pari, situato alla base del cranio, lateralmente alla sella turcica. Attraverso questo seno passano l'arteria carotide interna e alcuni nervi cranici. Questo seno ha una struttura molto complessa sotto forma di grotte comunicanti tra loro, da qui il nome. Tra i seni cavernosi destro e sinistro ci sono comunicazioni (anastomosi) sotto forma di seni intercavernosi anteriori e posteriori, seno intercavernosi, che si trovano nello spessore del diaframma della sella turcica, davanti e dietro l'infundibolo ipofisario. Il seno sfenoparietale e la vena oftalmica superiore confluiscono nelle parti anteriori del seno cavernoso.

seno sfenoparietale,seno sfenoparietali, appaiati, adiacenti al bordo posteriore libero della piccola ala dello sfenoide, nella scissione della dura madre del cervello qui attaccata.

Seni petrosi superiori ed inferiori,seno petroso su­ periodo et seno petroso inferiore, accoppiati, giacciono lungo i bordi superiore e inferiore della piramide dell'osso temporale. Entrambi i seni partecipano alla formazione delle vie per il deflusso del sangue venoso dal seno cavernoso al seno sigmoideo. I seni petrosi inferiori destro e sinistro sono collegati da diverse vene che si trovano nella fessura della dura madre nella zona del corpo dell'osso occipitale, chiamate plesso basilare. Questo plesso si collega attraverso il forame magno al plesso venoso vertebrale interno.

In alcuni punti, i seni della dura madre del cervello formano anastomosi con le vene esterne della testa con l'aiuto delle vene emissarie - laureati, vv. emissariae. Inoltre, i seni della dura madre hanno connessioni con le vene diploiche, vv. dipioicae situato nella sostanza spugnosa delle ossa della volta cranica e sfociante in quella superficiale

vene della testa. Pertanto, il sangue venoso dal cervello scorre attraverso i sistemi delle sue vene superficiali e profonde nei seni della dura madre del cervello e ulteriormente nelle vene giugulari interne destra e sinistra.

Inoltre, a causa delle anastomosi dei seni con vene diploiche, laureate venose e plessi venosi (vertebrale, basilare, suboccipitale, pterigoideo, ecc.), Il sangue venoso dal cervello può fluire nelle vene superficiali della testa e del collo.

Vasi e nervi della dura madre del cervello. A Alla dura madre del cervello si accede attraverso i fori spinosi destro e sinistro dall'arteria meningea media (un ramo dell'arteria mascellare), che si ramifica nella porzione temporo-parietale del guscio. La dura madre del cervello, che riveste la fossa cranica anteriore, è irrorata di sangue dai rami dell'arteria meningea anteriore (un ramo dell'arteria etmoidale anteriore proveniente dall'arteria oftalmica), dal foro giugulare e dai rami meningei dell'arteria l'arteria vertebrale e il ramo mastoideo dell'arteria occipitale, che entra nella cavità cranica attraverso il foro mastoideo.

Le vene del guscio molle del cervello scorrono nei seni più vicini del guscio duro, così come nel plesso venoso pterigoideo (Fig. 166).

La dura madre del cervello è innervata dai rami dei nervi trigemino e vago, nonché dalle fibre simpatiche che entrano nel guscio nello spessore dell'avventizia dei vasi sanguigni. La dura madre del cervello nella regione della fossa cranica anteriore riceve rami dal nervo ottico (il primo ramo del nervo trigemino). Un ramo di questo nervo, il ramo tentoriale (conchiglia), fornisce il tentorio del cervelletto e la falce del cervelletto. Il ramo meningeo medio del nervo mascellare, così come un ramo del nervo mandibolare, si avvicinano alla membrana nella fossa midollare media. Nella membrana che riveste la fossa cranica posteriore si dirama il ramo meningeo del nervo vago.

Membrana aracnoidea del cervello,aracnoidea materia (encefali) [ craniale]. Questa membrana si trova medialmente alla dura madre del cervello. La membrana aracnoidea sottile e trasparente, a differenza della membrana morbida (vascolare), non penetra nelle fessure tra le singole parti del cervello e nei solchi degli emisferi. Copre il cervello, spostandosi da una parte all'altra del cervello e si trova sopra i solchi. L'aracnoide è separato dal guscio molle del cervello subaracnoideo(subaracnoideo) spazio,cavità [ spdzio] sub- arachnoidalis [ subaracnoideo], che contiene liquido cerebrospinale, liquore cerebrospindlis. Nei posti,

Riso. 166. Vene della pia madre del cervello.

1 punto in cui le vene entrano nel seno sagittale superiore; 2 - vene cerebrali superficiali; 3 - seno sigmoideo.

dove la membrana aracnoidea si trova sopra solchi ampi e profondi, lo spazio subaracnoideo si espande e forma dimensioni maggiori o minori cisterne subaracnoidee,cisterna- paesubaracnoideae.

Sopra le parti convesse del cervello e sulla superficie delle circonvoluzioni, l'aracnoide e la pia madre sono strettamente adiacenti l'una all'altra. In tali aree, lo spazio subaracnoideo si restringe in modo significativo, trasformandosi in uno spazio capillare.

Le cisterne subaracnoidee più grandi sono le seguenti.

Cisterna cerebellomidollare,clsterna midollo cerebellare- ris, situato tra il midollo allungato ventralmente e il cervelletto dorsalmente. Nella parte posteriore è limitato dalla membrana aracnoidea. Questo è il più grande di tutti i carri armati.

Cisterna della fossa cerebrale laterale,cisterna fos­ sai later cerebri, si trova sulla superficie inferolaterale dell'emisfero cerebrale nella fossa omonima, che corrisponde alle sezioni anteriori del solco laterale dell'emisfero cerebrale.

carro armato trasversale,cisterna chiasmatide [ chiasmatica], situato alla base del cervello, anteriormente al chiasma ottico.

cisterna interpeduncolare,cisterna interpeduncolare, è determinato nella fossa interpeduncolare tra i peduncoli cerebrali, verso il basso (anteriore) dalla sostanza perforata posteriore.

Lo spazio subaracnoideo del cervello nella regione del forame magno comunica con lo spazio subaracnoideo del midollo spinale.

Il liquido cerebrospinale che riempie lo spazio subaracnoideo è prodotto dai plessi corioidei dei ventricoli cerebrali. Dai ventricoli laterali, attraverso i fori interventricolari destro e sinistro, il liquido cerebrospinale entra nel III ventricolo, dove è presente anche il plesso corioideo. Da III ventricolo attraverso l'acquedotto cerebrale, il liquido cerebrospinale entra nel quarto ventricolo e da esso attraverso il forame spaiato nella parete posteriore e l'apertura laterale accoppiata nella cisterna cerebellocerebrale dello spazio subaracnoideo.

La membrana aracnoidea è collegata alla membrana morbida che giace sulla superficie del cervello tramite numerosi sottili fasci di collagene e fibre elastiche. Vicino ai seni della dura madre del cervello, la membrana aracnoidea forma particolari sporgenze - granulazione della membrana aracnoidea,gra- nulationes arachnoideae (granulazioni pachioniane). Queste sporgenze sporgono nei seni venosi e nelle lacune laterali della dura madre. Sulla superficie interna delle ossa del cranio, nella posizione delle granulazioni aracnoidee, sono presenti delle depressioni: fossette di granulazione. Le granulazioni della membrana aracnoidea sono organi in cui avviene il deflusso del liquido cerebrospinale nel letto venoso.

Morbido(vascolare) rivestimento del cervello,Re.a materia encefali [ craniale]. Questo è lo strato più interno del cervello. Aderisce strettamente alla superficie esterna del cervello e si estende in tutte le fessure e i solchi. Il guscio molle è costituito da tessuto connettivo lasso, nel cui spessore sono presenti vasi sanguigni che conducono al cervello e lo alimentano. In alcuni punti, la membrana morbida penetra nelle cavità dei ventricoli del cervello e si forma plesso coroideo,plesso coroideo, produrre liquido cerebrospinale.

Rivedi le domande

Dai un nome ai processi della dura madre del cervello. Dove si trova ciascun processo in relazione alle parti del cervello?

Elencare i seni della dura madre del cervello. Dove scorre (si apre) ogni seno?

Assegna un nome alle cisterne dello spazio subaracnoideo. Dove si trova ciascun serbatoio?

Dove scorre il liquido cerebrospinale dallo spazio subaracnoideo? Da dove arriva questo fluido nello spazio subaracnoideo?

Caratteristiche legate all'età delle membrane del cervelloe midollo spinale

La dura madre del cervello in un neonato è sottile, strettamente fusa con le ossa del cranio. I processi del guscio sono poco sviluppati. I seni della dura madre del cervello e del midollo spinale hanno pareti sottili e relativamente larghi. La lunghezza del seno sagittale superiore nel neonato è di 18-20 cm, i seni sono proiettati diversamente rispetto all'adulto. Ad esempio, il seno sigmoideo si trova 15 mm posteriormente all'anello timpanico del canale uditivo esterno. C'è una maggiore asimmetria nella dimensione dei seni rispetto a un adulto. L'estremità anteriore del seno sagittale superiore si anastomizza con le vene della mucosa nasale. Dopo 10 anni, la struttura e la topografia dei seni sono le stesse di un adulto.

L'aracnoide e le membrane molli del cervello e del midollo spinale in un neonato sono sottili e delicate. Lo spazio subaracnoideo è relativamente ampio. La sua capacità è di circa 20 cm 3 e aumenta abbastanza rapidamente: entro la fine del 1o anno di vita fino a 30 cm 3, entro 5 anni - fino a 40-60 cm 3. Nei bambini di 8 anni, il volume dello spazio subaracnoideo raggiunge 100-140 cm 3, in un adulto è 100-200 cm 3. Le cisterne cerebellocerebrali, interpeduncolari e altre alla base del cervello in un neonato sono piuttosto grandi. Pertanto, l'altezza della cisterna cerebellocerebrale è di circa 2 cm e la sua larghezza (sul bordo superiore) varia da 0,8 a 1,8 cm.

Meningi - tre membrane che ricoprono il cervello: dura madre, pachimeninge, membrana aracnoidea (arachnoidea), coroide (vasculosa). Gli ultimi due vengono riuniti sotto il nome di guscio molle (pia mater, leptomeninx).

Le membrane degli emisferi cerebrali

Conchiglia dura- una membrana fibrosa adiacente dall'interno alle ossa del cranio. Forma processi che sporgono nella cavità cranica: il processo a forma di falce del cervelletto (lalx cerebri), il processo a forma di falce del cervelletto (falx cerebelli), il tentorio del cervelletto (tentorium cerebelli), il diaframma sellae ( diaframma sellae), ecc.

Tra la dura madre e le ossa del cranio si trova lo spazio epidurale del cervello, che in realtà è un insieme di numerosi spazi delimitati da trabecole di tessuto connettivo. Questi spazi compaiono dopo la nascita, durante il periodo di chiusura della fontanella. Nella zona della volta questi spazi sono più ampi, poiché sono presenti poche trabecole. Alla base del cranio, così come lungo i seni venosi e le suture craniche, gli spazi menzionati sono meno ampi e l'intreccio delle trabecole è molto fitto. Ciò spiega la diversa forza di fusione della dura madre con le ossa del cranio: nella zona della volta si separa facilmente dalle ossa, nella zona della base - con notevole difficoltà. Tutti gli spazi comunicanti sono rivestiti di endotelio e pieni di liquido. È stato osservato sperimentalmente che il fluido epidurale scorre nella rete esterna di capillari della dura madre.

La dura madre del cervello è divisa in due strati più o meno strettamente fusi, di cui quello esterno è il periostio delle ossa craniche. Ogni foglia è divisa in strati. Le fibre di collagene predominano in tutti gli strati. Sono raccolti in fasci disposti parallelamente a ciascuno strato. Negli strati adiacenti, le travi si intersecano formando un reticolo. I fasci di collagene sono intrecciati con fibre argirofile. Le fibre elastiche della dura madre del cervello formano un'unica rete che permea tutti i suoi strati e si addensa solo sulle superfici interna ed esterna del guscio. Sul lato dello spazio subdurale, il guscio duro è rivestito di endotelio. Le sue varie sezioni sono funzionalmente adattate al carico meccanico a cui sono sottoposte. Le fibre si trovano in essi nelle direzioni delle sollecitazioni che si presentano. Un esempio di tale adattamento funzionale è la sezione del guscio adiacente al seno longitudinale superiore, che è costituito da otto strati (Fig. 1).

Riso. 1. Schema della struttura fibrosa della dura madre umana nell'area del seno longitudinale superiore. Nel punto in cui la vena cerebrale confluisce nel seno, fasci di fibre formano un'ansa che elimina il collasso del lume della vena (secondo Wimmer).

Riso. Fig. 2. Schema di vascolarizzazione della dura madre umana: 1 - rete esterna di capillari; 2 - rete artero-venosa; 3 - rete interna di capillari (secondo N. Ya. Vasin).

I vasi sanguigni della dura madre del cervello formano tre reti: 1) la rete esterna di capillari, 2) la rete artero-venosa e 3) la rete interna di capillari (Fig. 2). La rete esterna di capillari si trova più superficialmente, in prossimità dello spazio epidurale del cervello. La rete artero-venosa si trova nella parte interna dello strato esterno della dura madre, dove si concentrano le grandi arterie e vene. Le arterie “a cavatappi” fortemente tortuose sono accompagnate sui lati da vene accoppiate e, di regola, molto più larghe. I fasci vascolari si ramificano dicotomicamente. In alcuni punti, le vene accoppiate vengono sostituite da una rete venosa estremamente fitta che circonda l'arteria. Attraverso rami, la rete artero-venosa è collegata alle reti esterne ed interne dei capillari. La rete interna di capillari si trova sotto l'endotelio, rivestendo la superficie della dura madre rivolta verso lo spazio subdurale. Questa rete si distingue per una densità significativa e in termini di sviluppo è molto superiore alla rete esterna di capillari. La rete interna dei capillari è caratterizzata dalla breve lunghezza della loro parte arteriosa e dall'estensione molto maggiore e dall'ansa della parte venosa dei capillari.

I più grandi collettori venosi della dura madre del cervello sono i suoi seni venosi (Fig. 3), le cui pareti, di regola, sono formate dagli strati esterno ed interno della dura madre. I seni venosi sono omologhi del plesso venoso dello spazio epidurale del midollo spinale e si sviluppano anche dalle vene ectomeningee. Le pareti dei seni, formate da tessuto denso della dura madre, non contengono elementi muscolari e sono rivestite dall'interno con endotelio. Il loro lume è costantemente aperto. Nei seni ci sono trabecole e membrane di varie forme, ma non ci sono vere e proprie valvole, per cui nei seni sono possibili cambiamenti nella direzione del flusso sanguigno.

Riso. 3. Schema dei seni venosi della dura madre umana: 1 - seno sagittale sup.; 2 -v. cervello magna; 3 - v. cervello int.; 4 - seno sagittale inferiore; 5 - v. Trolardi; nel - v. basilare; 7 - seno intercavernoso; 8 - seno cavernoso; 9 - plesso pterigoideo; 10 - plesso basilare; 11 - seno petroso inf.; 12 - seno petroso sup.; 13 -v. facciale; 14-v. giugularis int.; 15-v. giugulare esterna; 16 - seno trasverso destro; 17 - seno occipitale; 18 - Erofili torculari; 19-v. Labbe; 20 - seno retto.

Dal punto di vista clinico rivestono particolare importanza: il seno longitudinale superiore (sinus sagittalis superior) in cui confluiscono le lacune laterali (lacunae laterales), il seno trasverso (sinus transversus), spesso più grande degli altri seni, il seno retto (sinus rectus), in cui sfocia la vena di Galeno (v. cerebri magna) nel seno cavernoso (sinus cavernosus), attraverso il quale passa l'arteria carotide interna. I seni venosi drenano il sangue dal cervello, dal bulbo oculare, dall'orecchio medio e dalla dura madre. Inoltre, attraverso le vene diploetiche e graduate di Santorini, parietali (v. emissaria parietalis), mastoide (v. emissaria mastoidea), occipitali (v. emissaria occipitalis) ed altre, i seni venosi sono collegati alle vene delle ossa craniche e tegumento molle della testa e parzialmente drenante.

L'afflusso di sangue alla dura madre è anche associato alla funzione intrinseca della dura madre di riassorbimento dei fluidi subdurali ed epidurali.

Studi sperimentali hanno stabilito un nuovo e, come si è scoperto, il principale percorso di deflusso del liquido cerebrospinale: dallo spazio subaracnoideo, il fluido viene diretto attraverso la membrana aracnoidea nello spazio subdurale e quindi nella rete interna di capillari della dura materia del cervello.

È stato stabilito che il cosiddetto fluido subdurale è lo stesso liquido cerebrospinale (vedi), secreto nello spazio subdurale attraverso la membrana aracnoidea nel percorso del suo deflusso nel flusso sanguigno della dura madre.

Insieme al liquido cerebrospinale vengono introdotti nello spazio subaracnoideo vari coloranti non diffusivi, un isotopo dell'oro colloidale (Au 198), albumine e globuline sieriche marcate con metionina (S 35), globuli rossi interi marcati con fosforo o cromo ( P 32, Cr 51) si muovono lungo questo percorso ), ecc. È particolarmente significativo che il rilascio del liquido cerebrospinale attraverso la membrana aracnoidea possa essere osservato al microscopio senza l'uso di alcun indicatore. L'adattabilità del sistema vascolare della dura madre alla funzione riassorbitrice di questo guscio si esprime nella massima vicinanza dei capillari agli spazi da essi drenati. Lo sviluppo più potente della rete interna di capillari rispetto alla rete esterna è spiegato da un riassorbimento più intenso del liquido cerebrospinale rispetto al liquido epidurale. In termini di permeabilità, i capillari sanguigni della dura madre sono simili ai vasi linfatici altamente permeabili.

L'innervazione della dura madre del cervello viene effettuata da tutti e tre i rami della coppia V di nervi cranici. Oltre alle coppie V, VI, IX, X, XI, XII e le fibre simpatiche dei plessi nervosi delle arterie sono coinvolte nell'innervazione.