Расстройство гендерной идентичности. Нарушение гендерной идентичности. Нарушение гендерной идентичности в детстве может быть причиной депрессивных состояний, неврозов, социальных психотравм, формирования чувства неполноценности и одиночества личности

В современном мире термин «гендерная дисфория» используют довольно часто. Что же представляет собой столь таинственное расстройство? Действительно ли такую проблему можно решить исключительно хирургическим путем? Каковы причина подобного нарушения? Эти вопросы интересуют многих людей.

Что принято назвать гендерной дисфорией?

Вряд ли среднестатистический человек когда-нибудь испытывает дискомфорт или неудовлетворенность собственным полом. Но, увы, так бывает далеко не всегда. Гендерная дисфория — это состояние, при котором человек попросту не может принять свой гендерный статус.

Врожденные половые признаки и наружность человека с подобным нарушением не соответствуют тому, как он ощущает себя внутри. Например, гендерная дисфория у женщин выражается в том, что, несмотря на набор половых органов, они чувствуют себя мужчинами и, наоборот, мужчины считают себя женщинами. Подобный диссонанс между внешностью и особенностями психики тяжело переносится человеком, вызывая постоянные беспокойства, страдание и разочарование.

Гендерная дисфория: причины

Еще несколько лет назад подобное явление считалось психическим расстройством, а людям с подобным диагнозом рекомендовали курсы психотерапии. Но последние исследования определили, что гендерная дисфория не является психическим заболеванием или нарушением. В большинстве случаев подобное состояние связано с нарушением определенных биохимических и физиологических процессов, которые отвечают за развитие половой идентичности, причем расстройства эти появляются еще в период внутриутробного развития. С другой стороны, активные исследования данного вопроса только начались, а ученым и исследователям еще предстоит выяснить точные причины подобных изменений.

Гендерная дисфория: симптомы

На самом деле первые признаки подобного состояния можно заметить еще в детском возрасте, причем у разных детей оно выражается по-разному. Вот лишь некоторые из самых распространенных симптомов, которыми сопровождается гендерная дисфория:

На самом деле гендерная дисфория может выглядеть по-разному. У некоторых людей признаки появляются чуть ли не с младенчества, в то время как у других возникают в период полового взросления. Каждый случай нарушения гендерной идентификации является уникальным в своих проявлениях.

Классификация расстройства: шкала гендерной идентичности Гарри Бенджамина

Первой попыткой создать систему классификации нарушений половой идентификации является так называемая шкала Бенджамина, которая состоит из шести категорий:

Псевдо-трансвестизм.
Фетишистский трансвестизм.
Истинный трансвестизм.
Нон-оп транссексуализм.
Ядерный транссексуализм со средней степенью гендерной дисфории.
Ядерный транссексуализм с тяжелой степенью гендерной дисфории.

Детская гендерная неконформность и ее последствия

Гендерной неконформностью называют состояние, при котором наблюдается нарушение соответствий между полом и моделью поведения человека. Кстати, о неконформности говорят в том случае, если расстройство диагностируется у детей. В чем проявляется несоответствие? Например, ребенок допубертатного возраста может идентифицировать себя с противоположным полом. Например, маленькие мальчики обожают наряжаться в платьица, девочки играют в традиционно мальчишеские игры и т. д. Нередко подобное нарушение является одним из первых признаков гендерной дисфории, а иногда ведет к развитию гомо- или бисексуальности в будущем.

Существуют ли эффективные методы лечения?

Безусловно, методы помощи людям, страдающим от проблем с половой идентификацией, сейчас только начинают разрабатываться. В первую очередь таким пациентам нужна помощь психолога или психотерапевта. Занятия со специалистом помогают людям осознать особенности своей личности и смириться с ними. Кроме того, пациенты с гендерной дисфорией нередко попросту не могут адаптироваться в социуме, так как страдают от недостатка понимания со стороны близких, знакомых и даже незнакомых людей. Эти проблемы также можно решить с помощью сеансов терапии. Конечно же, это далеко не все способы коррекции для людей с диагнозом «гендерная дисфория» — лечение может быть и более радикальным.

В некоторых случаях с помощью специальных процедур человеку помогают изменить половые признаки. Например, с помощью гормональных препаратов можно изменить физиологические особенности организма, сделав мужчину похожим на женщину и наоборот. Естественно, наиболее эффективным средством считается хирургическая процедура по смене пола, которая, увы, подходит далеко не каждому человеку с подобными проблемами.

Всем ли нужна операция по смене пола?

Довольно часто единственным способом наладить жизнь человека является При таком хирургическом вмешательстве женщинам проводят а мужские половые органы воспроизводят из собственных тканей пациентки и специальных имплантов. Мужчин же, наоборот, избавляют о наружных половых органов, формируя женское влагалище из собственных тканей.

Безусловно, прежде чем лечь на стол хирурга, пациент проходит массу исследований, так как врачи сначала должны убедиться в том, действительно ли имеет место гендерная дисфория и сможет ли человек справиться с последствиями операции. Например, существуют некоторые стандартные требования к пациентам. Для начала стоит отметить, что они все должны быть совершеннолетними. Кроме того, человек, желающий изменить пол, должен пройти ряд психологических проверок, которые дают возможность определить отсутствие

Смена пола помогает человеку создать равновесие между разными гранями своей личности. В свою очередь, это дарит пациенту ощущение целостности, счастья и гармонии.

Отсутствие лечения и его последствия

У многих людей с нормальной половой идентификацией вопросы об операциях по смене пола вызывают искреннее недоумение, а само явление гендерной дисфории воспринимается как некая причуда. На самом деле транссексуальность — это отнюдь не прихоть, а смена пола является единственным возможным выходом. Ведь, как уже упоминалось, несоответствие между полом и сознанием сказывается на психическом состоянии человека. Например, отрицание проблемы, отсутствие понимания среди окружающих и невозможность избавиться от собственных мыслей, желаний вызывают постоянный эмоциональный дискомфорт, страдания и боль, что нередко ведет к клинической депрессии, наркотической или алкогольной зависимости, развитию суицидальных наклонностей.

Введение

Гендерная дисфория (расстройство гендерной идентичности) -- при трансгендерности состояние, когда человек не может полностью принять свой гендерный статус мужчины или женщины.

Гендерная дисфория может иметь различные причины, внешние проявления и длительность. На бытовом уровне, например, если физический облик или поведение мальчика или девочки не соответствует гендерным нормам, это явление часто называют гендерной неконформностью; человек может нарушать гендерные границы путём переодевания -- трансвестизм двойной роли. Самая глубокая форма гендерной дисфории -- транссексуальность, когда индивид полностью отвергает свой гендерный статус и добивается его перемены, включая соответствующую хирургическую операцию, смену паспортного пола и т. д.

Следует различать гендерную дисфорию и гомосексуальность -- это различные явления, в отличие от гомосексуальности, когда особь одного пола имеет влечение к особи того же пола, гендерная дисфория -- это расcтройство, при котором индивид не может определить своё внутреннее Я (выбрать, к кому его влечёт).

Также, вопреки прежним представлениям, большинство людей, испытывающих гендерную дисфорию, психически нормальны. Однако, в ряде случаев она сочетается с тяжёлыми психическими расстройствами, поэтому операции по изменению пола предшествует психиатрическая экспертиза.

Права транссексуалов требуют внимания и социальной защиты: законодательство, регулирующее эту область, полно противоречий и практически не реализуемо. Ситуация отягощается также репрессивной половой моралью и общественной агрессией (в некоторых странах) в отношении транссексуалов и других лиц в состоянии гендерной дисфории. Фактически можно говорить об их социальной дискриминации.

Нарушение гендерной идентичности у детей и взрослых

Расстройство гендерной идентичности является серьёзнейшей психологической проблемой личности. Это состояние, когда человек не может полностью осознать свой статус женщины или мужчины и в связи этими испытывает острую неудовлетворённость.

У детей расстройство гендерной идентичности проявляется в возрасте, начиная с четырёх лет, при котором появляется неоднократное предпочтение одежды противоположного пола. Мальчики воспроизводят женский костюм, а девочки настаивают на мужских стереотипах в одежде. Вероятны стойкие фантазии и ролевые игры, где выбирается роль человека другого пола. У детей нарушение также может проявляться в следующем: мальчик думает, что его пенис или яички отвратительны (лучше было бы не иметь пенис), отказывается от мужской роли в играх и от стереотипных игрушек для мальчиков, участвует в играх и мероприятиях для девочек, отказывается от мочеиспускания в стоячем положении.

Девочки не хотят, чтобы у них росла грудь и появилась менструация, испытывают отвращение к женской одежде. И у подростков, и у взрослых нарушение гендерной идентичности проявляется такими симптомами, как желание жить и рассматриваться окружающими в качестве представителя противоположного пола, либо убеждение, что он или она имеет типичную реакцию, характерные чувства и эмоции другого пола.

При полном нарушении гендерной идентичности люди стремятся избавиться от первичных и вторичных половых признаков, принимают гормоны, и, наконец, настаивают на проведении хирургической операции по смене пола, а именно на процедурах по изменению половых признаков и имитации другого пола. Они убеждены, что произошла природная ошибка, а их эмоциональное и душевное состояние не совпадает с физической оболочкой мужчины или женщины. Нарушение гендерной идентичности не следует путать с трансвестизмом, когда удовлетворение достигается путем переодевания в одежду противоположного пола. Переодевание может осуществляться гетеросексуальным или бисексуальным мужчиной в женскую одежду с целью сексуального возбуждения. Термин «трансвестизм» долгое время связывали исключительно с гомосексуализмом, однако в настоящее время трансвестизм определяется, как разновидность сексуальной перверсии.

Неприятие своего пола является серьезным ударом по собственной идентичности, которая оказывается расщепленной, нестабильной. Человек страдает и часто не может найти себя не только в сексуальной сфере, но и в прочих сферах жизни. Результатом является неприятие самого себя и стремление исправить ситуацию - например, с помощью трансвестизма (переодевание в одежды, переимание поведения другого пола) или радикально меняя пол (транссексуализм). Но, как и в случае дисморфофобии, нередко возникает неудовлетворенность собой уже в новом обличии вплоть до возникновения тяжелых депрессий и проявления суицидальных тенденций.

В основе как дисморфофобии, так и нарушения гендерной идентичности лежит неприятие человеком себя таким, каким он является. Человек протестует против рамок, которые ему отведены судьбой (ТРЕВОГА ОГРАНИЧЕНИЯ СВОБОДЫ).

Вот один случай, описывающий сочетание нарушения гендерной идентичности и дисморфофобии:

Молодой человек 18 лет поступил в клинику в связи с усилившимся в последнее время чувство тревоги, непонятными страхами и паническими проявлениями. Он плохо спит, не может концентрироваться в разговоре с матерью. На ее распросы он отвечает уклончиво и резко, и незадолго до госпитализации непосредственно стал высказывать мысли о том, что лучше бы ему вообще не жить.

Пациент при поступлении производил впечатление внутренне крайне напряженного человека, выражение лица было испуганным.

Обращала на себя внимание некая "странная" плавность его движений, некая "женственность" интонаций его голоса при разговоре.

Мать сообщила, что она последние несколько месяцев заметила странности в его поведении. Так, в фейсбуке он создал страничку под женским именем. В его комнате она часть находит женские журналы, а в его шкафу - тщательно припрятанные предметы женского туалета. Что касается еды, то он придерживается какой-то особой диеты, а иногда и вовсе целыми лнями не притрагивается к еде.

Мать рано развелась с отцом - тот бросил их ради другой женщины. С отцом мальчик встречался после этого лишь пару раз - отец был занят другой семьей. Контакты с ним превратились довольно быстро. После развода переехали к ее матери. Обе (мать и бабушка) старалась всю свою нежность и любовь подарить малышу, оставшемуся без отца, старались ничем его не травмировать. Мать ради этого так и не завела себе нового мужчину.

Пациент рос застенчивым мальчиком. В школе был очень тихим и плохо успевающим, потому что стеснялся отвечать у доски. По физкультуре у него были сплошные двойки, потому что он избегал занятия в группе. Учитель часто перед классом отчитывал его за неловкость и нелепость - все покатывались со смеху.

Он не особо играл с другими мальчишками. Особенно летом, когда выезжали на дачу - он никогда не ходил с ребятами на речку, сидел дома и что-то мастерил.

Пациент рассказал, что у него никогда не было сексуального контакта с женщинами. Впервые он заметил, что у него нет никаких чувств по отношению к противоположному полу, в 15-летнем возрасте, когда (как и все его сверстники) начал встречаться со своей одноклассницей. Вскоре он перестал встречаться с девушками.

В компании мужчин он чувствует себя свободнее, но не испытывает к ним также никакого сексуального влечения. Он даже не может себе представить, как это возможно - секс с мужчиной.

Ему не нравится его пол. Уже давно. Он с удовольствием одевает женские одежды, ему приятно чувствовать себя женщиной. Он бы хотел изменить свой пол.

В первый день он больше ничего не хотел рассказывать. Клиническое обследование не выявило каких-либо анатомических изъянов. Все первичные и вторичные половые признаки мужчины были на месте. Во время обследования было заметно сильное волнение пациента.

На следующий день пациент был очень взволнован, можно сказать - сильно напуган и растерян. Пришлось даже прибегнуть к седативному препарату. После этого он был готов говорить.

Он поведал, что самый большой его страх - умереть мужчиной. Ему мучительно стыдно лежать в гробу "в мужском теле". Поэтому он во что бы то ни стало должен изменить свой пол.

На вопрос, как он себе представляет операцию, что должно быть изменено, он ответил: "Все!". То есть, не только половые органы и грудь? "Нет, все - я ненавижу себя всего - все свое тело".

Оказывается, уже несколько лет он старается избегать зеркал, чтобы не видеть свое отражение. В своем доме он просто завешивает зеркала платками.

"Лицо с большим подбородком... Это ужасно... Ноги - тоже совсем мужские". А руки? "Руки - единственное, что мне дорого в моем теле. Руки - мои инструменты и помощники". И он рассказал, что он сам освоил монтаж аудиотехники и освещения, и его часто приглашают на различные мероприятия, на дискотеки - это занятие ему очень нравится.

Он не может раздеться в присутствии других - ему стыдно, что он мужчина. Даже мужское имя ему слышать невыносимо - оно каждый раз напоминает ему о возможности лежать в гробу в мужском обличии. Оттого он переживает панику, когда к нему обращаются по имени.

Он признался, что этот разговор был первым открытым разговором на эту тему. Теперь он чувствует большое облегчение и надеется, что может получить поддержку и помощь.

Думается, что семейная история свидетельствует наглядно о том, что женское окружение и почти полностью вытесненное и, скорее всего, негативно оцениваемое мужское население, сказалось на первичной идентификации пациента.

Издевательства в школе добавили ненависти к своему облику и возможностям своего тела. Потом появились прыщи на лице, волосы на ногах. Подбородок вырос. Бабушка говорила: "как у отца", и наверняка не без доли неприязни к этому "отцу", к единственному мужчине из тогдашнего близкого взрослого окружения пациента.

Так обострилось несоответствие внутреннего восприятия самого себя тому анатомическому "костюму", который невозможно снять и спрятать в шкаф, как он прячет свои тайком приобретаемые женские наряды.

У него не осталось в отношение самого себя почти никаких других чувств, кроме ненависти к мужскому телу, и к лицу с большим подбородком, а также стыда за то, что все могут (особенно легко - после его смерти, когда он не в состоянии будет защититься) видеть то, что он всеми силами пытается скрыть - то, что он мужчина. Разве только приятие своих рук, которые связывают его с миром и с самим собой.

Стоит особо подчеркнуть, что при отсутствии тяги к женщинам у пациента отсутствует и гомосексуальность.

В законодательстве расширяющегося ряда европейских стран однополые браки не запрещаются и потому расстройство половой идентичности в западной культуре уже не кажется чем-то экзотическим или свойственным лишь маргиналам и изгоям общества. Так, в 2010 году зарегистрирован брак премьер-министра Исландии, пожилой женщины, со своей давней любовницей. В этом же году вступил в однополый брак министр иностранных дел Германии. И о таких случаях становится известно всё чаще. Обычно подобные явления рассматривают в контексте гомосексуализма, но такая точка зрения является гипотетической, не более чем предварительной и не проясняющей существо дела.

гендерный идентичность дисфория

ДИСМОРФОФОБИЯ

Это достаточно распространенное психическое заболевание (по некоторым оценкам до 13% людей подвержены ему). При этом состоянии человек чрезмерно обеспокоен своим обликом (в переводе с греческого дисморфофобия - страх недостатков своей наружности). На теле могут быть, конечно, незначительные дефекты, однако их выраженность не может объяснить столь острое и массивное чувство недовольства своим внешним видом.

К чертам характера, которые могут способствовать возникновению дисморфофобии, относятся перфекционизм, застенчивость, замкнутость и неконтактность, неуверенность в себе, чувствительность к непринятию другими людьми, боязнь отвержения или критики. Средства массовой информации, штампующие и пропагандирующие кумиров и звезд, также могут способствовать возникновению у человека КОМПЛЕКСА НЕПОЛНОЦЕННОСТИ и недовольства своей внешностью (человек не хочет быть собой, стремясь "дотянуть" до идеала, и ненавидит себя, если замечает, что это ему не удается).

Также детские переживания играют немалую роль. В частности, акцент значимых людей на приоритете внешнего облика, высмеивание внешних недостатков, полученные в детстве физические и сексуальные травмы, пережитые ощущения небезопасности и отверженности, пренебрежения и игнорирования в семье. Эти переживания могут быть результатом явного пренебрежения или как таковые чрезмерно интерпретироваться ребенком - как, например, чувство оставленности при разводе родителей.

Люди, подверженные дисморфофобии, не могут принять себя в своем обличии. Они ненавидят себя, навязчиво заняты рассматриванием своих (часто надуманных) изъянов в зеркале и других отражающих поверхностях, навязчиво трогают или ощупывают "дефектные" места на своем теле. Для сокрытия своих "дефектов" больные избыточно пользуются косметикой, носят особые прически или специально подобранную одежду (например мешковатые брюки и рубашки, пуловеры с высоким горлом), или, напротив, экстравагантно одеваясь и используя косметику и бижутерию, что должно привлекать внимание окружающих, отвлекая его от воображаемых "дефектов".

Иногда из дома выбрасываются зеркала, чтобы ничто больше не отражало "уродство" человека.

Дисморфофобики нередко стараются исправить свои недостатки с помощью радикальных методов, обращаясь к пластическим хирургам. А в результате - новое недовольство собой и усугубление страданий.

В наиболее выраженных случаях болезнь принимает характер бреда. При этом нередко "самолечение" - вплоть до попыток самостоятельного хирургического удаления "дефекта".

Вся жизнь дисморфофобиков оказывается в подчинении их болезненного внимания к своей внешности. Они замыкаются, избегают общения, не могут нормально работать. Даже самообслуживание и поддержка собственного здоровья могут нарушаться - если человек опасается из-за своего "дефекта" ходить в магазин или в поликлинику.

В целом можно говорить о том, что человек ограничивает свою СВОБОДУ с помощью своей болезни, замыкаясь в своем мирке, человек убегает от необходимости принимать свободные решения в своей жизни, если бы он снова окунулся в нее, выйдя из своего добровольного изгнания.

Дисморфофобия является проявлением повышенной самокритики человека в отношение собственной физической идентичности. Также играет роль боязнь угрозы этой идентичности, если окружающие, видя "дефект" или "уродство" человека, осмеют его. Отсюда склонность к отшельничеству, избеганию контактов с окружающими.

На фоне дисморфофобии могут развиваться депрессивные состояния. Нередко сочетание дисморфофобии с нарушением питания (анорексия, булимия), с навязчивыми расстройствами и социальной фобией. Панические атаки и продолжительные тревожные состояния (генерализованное тревожное расстройство) - частое отражение карусели мыслей о недостатках внешности. Для отвлечения и успокоения дисморфофобики прибегают к алкоголю, наркотикам, седативным препаратам.

Опасным спутников дисморфофобии является СУИЦИД, который оказывается нередко последним "выходом" для отчаявшегося человека. Выявлено, что самоубийства при этом заболевании встречаются значительно чаще, чем при депрессиях или маниакально-депрессивных расстройствах.

НАРУШЕНИЯ ГЕНДЕРНОЙ ИДЕНТИЧНОСТИ

Неприятие своего пола является серьезным ударом по собственной идентичности, которая оказывается расщепленной, нестабильной. Человек страдает и часто не может найти себя не только в сексуальной сфере, но и в прочих сферах жизни. Результатом является неприятие самого себя и стремление исправить ситуацию - например, с помощью трансвестизма (переодевание в одежды, перенимание поведения другого пола) или радикально меняя пол (транссексуализм). Но, как и в случае дисморфофобии, нередко возникает неудовлетворенность собой уже в новом обличии вплоть до возникновения тяжелых депрессий и проявления суицидальных тенденций.

Вот один случай, описывающий сочетание нарушения гендерной идентичности и дисморфофобии:

Молодой человек 18 лет поступил в клинику в связи с усилившимся в последнее время чувство тревоги, непонятными страхами и паническими проявлениями. Он плохо спит, не может концентрироваться в разговоре с матерью. На ее расспросы он отвечает уклончиво и резко, и незадолго до госпитализации непосредственно стал высказывать мысли о том, что лучше бы ему вообще не жить.

Мать сообщила, что она последние несколько месяцев заметила странности в его поведении. Так, в фейсбуке он создал страничку под женским именем. В его комнате она часть находит женские журналы, а в его шкафу - тщательно припрятанные предметы женского туалета. Что касается еды, то он придерживается какой-то особой диеты, а иногда и вовсе целыми днями не притрагивается к еде.

Мать рано развелась с отцом - тот бросил их ради другой женщины. С отцом мальчик встречался после этого лишь пару раз - отец был занят другой семьей. Контакты с ним прекратились довольно быстро. После развода переехали к ее матери. Обе (мать и бабушка) старалась всю свою нежность и любовь подарить малышу, оставшемуся без отца, старались ничем его не травмировать. Мать ради этого так и не завела себе нового мужчину.

Стоит особо подчеркнуть, что при отсутствии тяги к женщинам у пациента отсутствует и гомосексуальность.

Annelou L. C. de Vries, Ilse L. J. Noens, Peggy T. Cohen-Kettenis, Ina A. van Berckelaer-Onnes, Theo A. Doreleijers

Аннотация

Совместная встречаемость расстройства гендерной идентичности (РГИ) и расстройств аутического спектра (РАС) прежде описывалась только в историях болезней. В данном исследовании совместная встречаемость рассматривается с применением систематического подхода. Дети и подростки (115 мальчиков и 89 девочек, средний возраст 10.8, стандартное отклонение 3.58), направленные в клинику, специализирующуюся на вопросах гендерной идентичности, проходили стандартное оценивание, во время которого ставился диагноз РГИ и идентифицировались предполагаемые случаи РАС. Для классифицирования РАС применялась голландская версия Диагностического интервью для социальных и коммуникативных расстройств (10-е издание, DISCO-10). Частота случаев РАС в данной выборке детей и подростков составила 7.8% (n = 16). Клинические специалисты должны быть осведомлены о совместной встречаемости РАС и РГИ и сложных задачах, которые она порождает в клиническом сопровождении.

Ключевые слова: расстройство аутического спектра, расстройство гендерной идентичности, совместная встречаемость, частота случаев

Гендерная дисфория - расстройство, возникающее из-за несоответствия приписанного и ощущаемого пола. Официальный диагноз расстройства гендерной идентичности (РГИ) в DSM-IV-TR характеризуется сильной и постоянной кроссгендерной идентификацией, а также постоянным дискомфортом из-за своего биологического пола и чувством несоответствия гендерной роли этого пола (Американская психиатрическая ассоциация, 2000). По оценкам, частота РГИ у взрослых находится в диапазоне от 1:10 000 до 1:20 000 у мужчин и от 1:30 000 до 1:50 000 у женщин (обзор см. у Zucker and Lawrence 2009). Частота распространённости расстройств аутического спектра (РАС) согласно различным недавним исследованиям находится в районе 60 на 10 000 (обзор см. у Fombonne 2005), хотя в некоторых исследованиях сообщается о частоте свыше 1% (например, Baird et al. 2007). С учётом сообщаемой частоты распространённости РАС и РГИ, случайное их сочетание должно быть крайне редким. Однако клиники, специализирующиеся на вопросах гендерной идентичности, в настоящее время сообщают о чрезмерной представленности лиц с РАС среди направленных к ним пациентов (Robinow and Knudson 2005). Предполагаемая совместная встречаемость имеет значение не только из диагностических и организационных соображений, но также поднимает важные теоретические вопросы - если, в самом деле, будет получено подтверждение такой взаимосвязи.

Однако до настоящего времени исследований, системно подходящих к измерению данной совместной встречаемости, не публиковалось. Литература, посвящённая совместным случаям РАС и гендерной дисфории, состоит из семи статей, описывающих девять историй болезни индивидов с РАС и сопутствующими проблемами с гендерной идентичностью, в основном детей (Gallucci et al. 2005; Kraemer et al. 2005; Landen and Rasmussen 1997; Mukaddes 2002; Perera et al. 2003; Tateno et al. 2008; Williams et al. 1996). Авторы с различных точек зрения показывают, как они понимают совместную встречаемость РАС и гендерной дисфории. Некоторые из них утверждают, что гендерная дисфория и аутизм действительно могут быть коррелирующими расстройствами (Mukaddes 2002; Tateno et al. 2008). Другие предполагают, что кроссгендерное поведение возникает из-за характерной при РАС предрасположенности к необычным интересам (Williams et al. 1996). Также высказывается предположение, что гендерная дисфория у лиц с РАС может рассматриваться как обсессивно-компульсивное расстройство, отдельно как от РАС, так и от РГИ (Landen and Rasmussen, 1997; Perera et al. 2003).

По совокупности сказанного, совместная встречаемость гендерной дисфории и РАС в настоящее время представляет интерес для медицины. Данное исследование проведено с целью установления частоты случаев РАС у детей и подростков с гендерной дисфорией и описания клинических особенностей лиц, имеющих гендерную дисфорию и РАС одновременно.

Метод

Участники

В исследовании участвовали 231 ребёнок и подросток, направленные в Клинику гендерной идентичности в Университетском медицинском центре амстердамского Свободного университета между апрелем 2004 и октябрём 2007. Это единственная в Нидерландах клиника с междисциплинарной командой, обследующая детей и подростков с гендерной дисфорией. Девятнадцать детей и восемь подростков были исключены из исследования, так как не смогли завершить оценочную процедуру. Причинами этого были прекращение проблем с гендерной идентичностью на момент оценивания (в некоторых случаях из-за ожидания в очереди) или серьёзные психопатологии, приведшие к необходимости направления в местные клиники психического здоровья и невозможности завершения оценивания. В результате исследуемая группа состояла из 108 детей (средний возраст 8.06, стандартное отклонение 1.82) и 96 подростков (средний возраст 13.92, стандартное отклонение 2.29), среди которых впоследствии было выявлено 11 детей и 15 подростков с предполагаемым РАС.

Процедура

Все 204 индивида получили стандартное клиническое оценивание в соответствии со Стандартами медицинской помощи Всемирной профессиональной ассоциации по вопросам здоровья трансгендеров (Meyer et al. 2001). Для детей в возрасте до 12 лет и для подростков между 12 и 18 руководствовались, соответственно, отдельными протоколами. Протоколы включали психодиагностическое интервью с ребёнком или подростком, интервью с родителями о его функционировании в рамках исследуемой темы, а также историю развития ребёнка или подростка, психологическое тестирование, проведённое специально обученным психометристом, и сбор школьной информации (детальное описание клинической процедуры и использованных инструментов см. у Cohen-Kettenis 2006).

Постоянство гендерной дисфории у детей и подростков с РАС оценивалось в 2008 или 2009 по прошествии по крайней мере 1 года, а в некоторых случаях 4 лет после начального оценивания. Клинические данные оценивались для тех индивидов, которые всё ещё посещали клинику по вопросам гендерной идентичности. Если никакой свежей информации доступно не было, обращались к родителям.

Данное исследование было одобрено Комитетом по этике Университетского медицинского центра амстердамского Свободного университета. Было получено информированное согласие как родителей, так и подростков в возрасте 12 лет и старше.

Проведение измерений

Интеллект

IQ оценивался с применением голландской версии шкал интеллекта Векслера для детей и для взрослых, в зависимости от возраста участника (Wechsler 1997; Wechsler et al. 2002).

Расстройства аутического спектра

Дети и подростки с предполагаемым РАС были выявлены посредством обсуждения на еженедельных собраниях персонала потенциальных характеристик РАС у всех новопоступивших. Дальнейшее диагностическое оценивание РАС рассматривалось либо когда РАС предполагалось в ранних сообщениях, либо когда обследовавший психолог или психиатр (первый автор, AV) подозревал РАС. Затем родителей или опекунов лиц с предполагаемым РАС приглашали на интервью для диагностики РАС. Диагнозы РАС подтверждались с использованием 10-й редакции голландской версии Диагностического интервью для социальных и коммуникативных расстройств (DISCO-10 Wing 1999; Dutch version Van Berckelaer-Onnes et al. 2003). DISCO-10 было выбрано по причине его особой эффективности в диагностировании расстройств широкого спектра аутизма. DISCO представляет собой полуструктурированное 2–4-часовое интервью. Его алгоритмы позволяют изучить, удовлетворяются ли необходимые критерии различных диагностических систем для РАС. В процессе интервью ответы на более чем 300 вопросов кодируются для ввода в компьютер. Достигнута высокая взаимная достоверность пунктов в интервью DISCO, с коэффициентом каппа или внутриклассовой корреляцией 0.75 или выше для более 80% пунктов интервью (Wing et al. 2002). Проведением DISCO-10 руководили двое из авторов (IvBO или IN), официально обученные использованию DISCO-10. Диагностические алгоритмы, использованные в настоящем исследовании, отражают критерии DSM-IV-TR и МКБ-10 для общих (первазивных) расстройств развития (Американская психиатрическая ассоциация, 2000; Всемирная организация здравоохранения, 1993). На основе DISCO-10 можно получить "постоянный" диагноз, являющийся ретроспективным, а также "текущий" диагноз, при этом "постоянный" включает "текущий". В настоящей статье представлены только "постоянные" диагнозы.

Гендерная дисфория

На основе критериев DSM-IV-TR дети и подростки были классифицированы как имеющие РГИ, подпороговое РГИ неуточнённое (GID-NOS), или не имеющие РГИ (APA 2000). Дополнительно использовался список Многомерных диагностических критериев для GID (Dimensional Diagnostic Criteria of the GID, DDC-GID). Этот список был составлен одним из авторов (PCK), и в нём описаны субкритерии DSM-IV-TR для критериев РГИ A и B (кроссгендерная идентификация и связанный с полом дискомфорт, соответственно). Каждый субкритерий может быть измерен по уровню силы, постоянству или длительности. Решение о том, удовлетворены ли критерии A и B, остаётся за врачом. Критерий C является критерием исключения (нет интерсексуальности). Критерий D (в поведении должны проявляться клинически значимый дистресс или нарушения) может ранжироваться от отсутствия дистресса, лёгкого дистресса до сильного дистресса (или нет ясности) в социальной, профессиональной, семейной или других областях деятельности. Диагностические критерии РГИ для лиц, получивших интервью DISCO, были специфицированы (например, сексуальная ориентация, история детского РГИ) с использованием DDC-GID. В каждом из случаев был достигнут клинический консенсус между первым из авторов (AV) и одним из членов команды клиники по вопросам гендерной идентичности у детей и взрослых.

Анализ

Частота случаев РАС была вычислена как процент диагнозов, подтверждённых DISCO, от общего количества рассмотренных детей и подростков - как по отдельности, так и совместно. Для анализа различий в частоте случаев РАС среди индивидов с РГИ по сравнению с индивидами с РГИ неуточнённым были использованы точные тесты Фишера.

Для установления разницы в возрасте и IQ между всеми рассмотренными детьми и подростками, с и без РАС, использовались независимые t -тесты.

Особые клинические характеристики и отчёты о последующем наблюдении пациентов с гендерной дисфорией были собраны из клинических данных и описаны относительно классификации РГИ, классификации РАС, возраста возникновения РГИ, постоянства диагноза РГИ при последующем наблюдении и - для подростков - сексуальной ориентации.

Результаты

Дети

В соответствии с алгоритмами DISCO у семи (шесть мальчиков, одна девочка) из 11 детей с подозрением на РАС было выявлено РАС. Частота случаев РАС среди всех 108 оцененных детей (70 мальчиков, 38 девочек) составила 6.4% (n = 7). Частота случаев РАС у 52 детей с диагнозом РГИ составила 1.9% (n = 1), что значительно ниже частоты случаев РАС 13% (n = 6) у 45 детей с диагнозом РГИ неуточнённое (p < 0.05). Из 11 детей без диагноза РГИ никто не имел РАС.

Средний возраст детей с РАС (M = 9.1, SE = 0.47) существенно не отличался от среднего возраста детей без РАС (M = 8.0, SE = 0.18, t = -1.63, df = 106, p = 0.11). Средний IQ детей с РАС (M = 82.00, SE = 3.74) был существенно ниже среднего IQ детей без РАС (M = 103.92, SE = 1.18, t = 4.88, df = 101, p < 0.001).

В Таблице 1 представлены особые клинические характеристики детей, имеющих одновременно РГИ и РАС. Наиболее примечательные результаты заключались в том, что шесть из семи детей с РГИ и РАС были мужского пола, все семь детей удовлетворяли строгим критериям аутического расстройства и у шести из семи детей гендерная дисфория стала легче, когда подводился итог, как минимум через 1 год после первоначального оценивания.

Таблица 1. Демографические и клинические характеристики детей, у которых диагностированы одновременно РАС и РГИ

№	Пол	Возраст	IQ	РАС согласно классификации	РГИ согласно классификации	Симптомы РГИ: история	На момент оценивания	В последующем
1	Мальчик	7	88	Аутизм а	РГИ неуточнённое б	С малых лет нравились украшения, игрушки для девочек, женские тела (мать)	Казался сексуально возбуждённым при прикосновении к женской груди и переодевании	Нет РГИ в; в возрасте 10 лет больше нет женских предпочтений, по-прежнему испытывает тягу к женским телам с некоторым сексуальным возбуждением
2	Мальчик	8	108	Аутизм	РГИ неуточнённое	Навязчивое одевание девочкой, ношение высоких каблуков, интерес к макияжу	Ни дальнейшего интереса к девичьим игрушкам, ни желания быть девочкой	Нет РГИ; в возрасте 10 лет навязчивое одевание редуцировано бихевиоральной программой, всё ещё носит высокие каблуки
3	Мальчик	9	69	Аутизм	РГИ неуточнённое	С малых лет играл в куклы, надевал платья, высокие каблуки, делал макияж	Любит также машины, но больше хочет быть девочкой	Нет РГИ; в возрасте 12 лет рад быть мальчиком, но ещё ведёт себя по-девичьи, что порождает проблемы со сверстниками
4	Мальчик	9	75	Аутизм	РГИ неуточнённое	С малых лет очарован русалками, сказками, куклами, балетом, нарядами; не нравился его пенис	Больше не интересуется куклами и нарядами, в настоящее время заворожён природой и культурой, до сих пор любит балет и театр	Нет РГИ; в возрасте 10 лет нет явного желания быть девочкой
5	Мальчик	10	95	Аутизм	РГИ	С малых лет интересовался куклами, одеждой, розовым, хочет быть девочкой	Ношение девичьей одежды ограничено, но выглядит и ведёт себя как девочка с длинными волосами и в одежде ярких цветов	Устойчивое РГИ; в возрасте 12 лет ясное желание быть девочкой
6	Мальчик	10	72	Аутизм	РГИ неуточнённое	С малых лет очарован музыкой, танцами, нарядами, блеском, длинными волосами, девичьей одеждой	Ещё интересуется музыкой и девичьей одеждой, но девочкой быть не хочет	Нет РГИ; в возрасте 12 лет нет женских предпочтений, любит музыку, рад быть мальчиком
7	Девочка	10	81	Аутизм	РГИ неуточнённое	С малых лет носит исключительно брюки, короткие волосы, играет с мальчишескими игрушками	Ненавидит быть девочкой, однако сердится, если её называют мальчиком; тревожность из-за любого медицинского вмешательства	Нет РГИ; в возрасте 13 лет рада быть "пацанкой"

а Аутизм - аутическое расстройство
б РГИ неуточнённое
в РГИ

Подростки

В соответствии с алгоритмами DISCO у девяти (шесть мальчиков, три девочки) из 15 подростков с подозрением на РАС было выявлено РАС. Частота случаев РАС среди всех 96 оцененных подростков (45 мальчиков, 51 девочка) составила 9.4% (n = 9). Частота случаев РАС среди 77 подростков с диагнозом РГИ составила 6.5% (n = 5), что значительно ниже частоты случаев РАС 37.5% (n = 3) у восьми подростков с диагнозом РГИ неуточнённое (p < 0.05). Из 11 подростков без диагноза РГИ один страдал от РАС и фетишистского трансвестизма, но без гендерной дисфории.

Средний возраст подростков с РАС (M = 15.41, SE = 0.65) был значительно выше, чем у подростков без РАС (M = 13.77, SE = 0.24, t = -2.09, df = 94, p < 0.05). Средний IQ подростков с РАС (M = 89.88, SE = 5.52) существенно не отличался от среднего IQ подростков без РАС (M = 96.67, SE = 1.72, t = 1.20, df = 85, p = 0.23).

В таблице 2 представлены особые клинические характеристики подростков, имеющих одновременно РГИ и РАС. Наиболее примечательные результаты заключались в том, что шесть из девяти подростков полностью удовлетворяли строгим критериям аутического расстройства (другие три - синдрома Аспергера), для четырёх подростков была показана смена пола, двое из них были девушками, но никто ещё не сделал операции по смене пола. Двое подростков отказались от помощи, и об одном из них сообщалось, что ему была сделана операция по смене пола за границей.

Таблица 2. Демографические и клинические характеристики подростков, у которых диагностированы одновременно РАС и РГИ

№	Пол	Возраст	IQ	РАС согласно классификации	РГИ согласно классификации	Симптомы РГИ: история	На момент оценивания	В последующем
1	Женский	12	82	Аспергер а	РГИ неуточнённое б	Детское РГИ	Сексуальное влечение к мужчинам	Не отвечает требованиям для СП в; после консультаций счастлива быть "пацанкой"
2	Мужской	13	92	Аутизм г	РГИ д	Детское РГИ	Нет сексуального влечения ни к юношам, ни к девушкам, нет сексуального возбуждения при кроссдрессинге (одевании в одежду противоположного пола)	Показана СП; начало подавления полового созревания отложено, ожидает начала приёма кросс-половых гормонов
3	Мужской	14	106	Аспергер	РГИ	Детское РГИ	Сексуальное влечение к юношам, нет сексуального возбуждения при кроссдрессинге	Показана СП; начало подавления полового созревания отложено, в настоящее время принимает кросс-половые гормоны
4	Мужской	15	62	Аутизм	ФТ е	Нет детского РГИ	Сексуальное влечение как к девушкам, так и к юношам, сексуальное возбуждение при кроссдрессинге	Не отвечает требованиям для СП; направлен на когнитивную бихевиоральную терапию в связи с беспокоящим сексуальным возбуждением
5	Мужской	16	НД ж	Аутизм	РГИ неуточнённое	Детское РГИ неуточнённое	Сексуальное влечение к гомосексуальным юношам, нет сексуального возбуждения при кроссдрессинге	Отказался от помощи
6	Мужской	16	104	Аутизм	РГИ неуточнённое	Нет детского РГИ	Сексуальное влечение к девушкам; иногда сексуальное возбуждение при кроссдрессинге, в отсутствие его сексуальной мотивации	Не отвечает требованиям для СП; направлен на лечение аутизма, всё ещё испытывает сильное желание сменить пол
7	Женский	17	110	Аспергер	РГИ	Детское РГИ
8	Мужской	17	81	Аутизм	РГИ	Детское РГИ	Сексуальное влечение к девушкам, нет сексуального возбуждения при кроссдрессинге	Отказался от помощи; не желая согласиться с планом лечения, сделал операцию по СП за рубежом
9	Женский	18	86	Аутизм	РГИ	Детское РГИ	Сексуальное влечение к девушкам, нет сексуального возбуждения при кроссдрессинге	Показана СП; начало приёма кросс-половых гормонов отложено, ожидает мастэктомии

а Аспергер - расстройство Аспергера
б РГИ неуточнённое - расстройство гендерной идентичности неуточнённое
в СП - смена пола
г Аутизм - аутическое расстройство
д РГИ - расстройство гендерной идентичности
е ФТ - фетишистский трансвестизм
ж НД - нет данных

Дети и подростки в объединении

Частота случаев РАС в выборке, объединяющей детей и подростков, составила 7.8% (204 индивида, 115 мальчиков и 89 девочек, средний возраст 10.8, стандартное отклонение 3.58). Частота РАС в объединённой выборке из 129 индивидов с диагнозом РГИ составила 4.7% (n = 6), что значительно ниже частоты случаев 17.0% (n = 9) РАС у 53 индивидов с диагнозом РГИ неуточнённое (p < 0.05).

Обсуждение

Частота случаев РАС 7.8% у детей и подростков, направленных в клинику по вопросам гендерной идентичности, в десять раз выше, чем частота распространения РАС 0.6–1% в популяции в целом (Baird et al. 2006; Fombonne 2005). Этот важный результат подтверждает клиническое впечатление, что у лиц с гендерной дисфорией РАС встречается чаще, чем можно ожидать при случайных совпадениях.

В клиническом представлении индивидов с сопутствующими РГИ и РАС в этом исследовании наиболее примечательно значительное разнообразие, касающееся: пола (как мужской, так и женский), классификации РГИ (РГИ, РГИ неуточнённое, фетишистский трансвестизм), классификации РАС (аутическое расстройство, расстройство Аспергера), возраста начала РГИ (до или после полового созревания) и постоянства кросс-полового поведения (прекратившееся или постоянное).

Чрезмерная представленность в нашем исследовании лиц мужского пола соответствует эпидемиологии как РАС, так и РГИ (Fombonne 2005; Zucker and Lawrence 2009). Исследования девочек с врождённой гиперплазией надпочечников, пренатально подвергшихся воздействию высокого уровня тестостерона, показали, что они имели больше черт РАС, чем контрольная группа, и у некоторых развились проблемы с гендерной идентичностью (Dessens et al. 2005; Knickmeyer et al. 2006). Однако идея о том, что пренатальный тестостерон может способствовать уязвимости как к РАС, так и к гендерной дисфории, кажется в нашем случае неприменимой, так как в этом случае девочки с РАС были бы особенно восприимчивы к развитию гендерной дисфории. К тому же воздействие пренатальных андрогенов не объясняет, почему гендерная дисфория и РАС могут совместно встречаться у мужчин. Полученные данные лишний раз указывают на недостаток экспериментальных подтверждений связи низкого уровня тестостерона и РГИ у мужчин.

Симптомы РГИ, демонстрируемые лицами с РАС, существенно различались. Индивиды с РАС часто получали диагноз РГИ неуточнённое. РГИ неуточнённое ставилось, когда кроссгендерное поведение и интересы были только подпороговыми (в основном у детей), либо нетипичными или нереалистичными. Например, подросток с РАС, всегда в детстве чувствовавший, что отличается от сверстников, но не имевший истории детского кроссгендерного поведения, пришёл к убеждению, что его чувство отчуждённости объясняется гендерной дисфорией. Он надеялся, что приём эстрогенов облегчит его коммуникативные проблемы. У другого подростка кроссгендерное поведение указывало скорее на фетишистский трансвестизм, чем на гендерную дисфорию. Это соотносится с данными о часто встречающемся ненормативном сексуальном поведении у подростков и взрослых с РАС (Hellemans et al. 2007). Свойственные женщинам интересы многих маленьких мальчиков с гендерной дисфорией и РАС связаны с мягкими тканями, блеском и длинными волосами и могут означать предпочтение особой входной сенсорной информации, типичное при РАС.

В то время как почти все подростки с РГИ испытывают сексуальное влечение к лицам их врождённого пола (Smith et al. 2005; Wallien and Cohen-Kettenis 2008), большинство подростков с гендерной дисфорией и РАС сексуально привлекают партнёры другого пола. Это может быть клинически значимо, так как взрослые транссексуалы, не испытывающие влечения к своему врождённому полу, показывают по некоторым исследованиям менее удовлетворительное послеоперационное функционирование по сравнению с испытывающими его транссексуалами (Smith et al. 2005).

Большинство индивидов с сопутствующими гендерной дисфорией и РАС удовлетворяли строгим критериям аутического расстройства. Некоторым молодым людям из-за характерной при РАС ригидности может быть крайне сложно справляться с устойчивым чувством гендерного отличия. Всё же в нашем обществе, чтобы иметь дело с этим чувством, нужна значительная гибкость. Нормально развивающийся маленький ребёнок (возраст 3–5 лет) показывает больше ригидности в связанных с гендером убеждениях, чем дети постарше; ригидность уменьшается после пяти лет (Ruble et al. 2007). Лица с РАС могут не достигать этого уровня гибкости в своём гендерном развитии.

У большинства детей с гендерной дисфорией она прекращается, когда они достигают половой зрелости, тогда как подростки с РГИ будут, вероятно, продолжать стремиться сменить пол во взрослой жизни (Cohen-Kettenis and Pfa¨fflin 2003; Wallien and Cohen-Kettenis 2008; Zucker and Bradley 1995). Также и у детей до 12 лет с сопутствующим РАС гендерная дисфория облегчается, а у подростков в возрасте между 12 и 18 годами РГИ остаётся.

Настоящие результаты следует рассматривать, учитывая ограничения во взятии выборки и оценивании. Прежде всего, мы склонны считать, что действительная частота случаев РАС у детей и подростков, направленных в гендерную клинику, вероятно, выше, чем представленные проценты. Одна из причин предполагать недооценку состоит в том, что некоторые дети и подростки с РАС (диагностированные в других местах) не способны пройти процедуру оценивания из-за тяжёлых нарушений. В других случаях, хотя черты РАС наблюдались, родители были склонны не сообщать все симптомы РАС в интервью DISCO-10, поскольку не они были главной причиной их беспокойства о ребёнке. Наконец, было невозможно организовать интервью DISCO-10 для всех участников. Специалисты клиники по вопросам гендерной идентичности выявляли подозрительные случаи. Основываясь на эпидемиологии РАС, можно было ожидать попадания большинства в расширенный спектр, тогда как в данном исследовании общее (первазивное) расстройство развития неуточнённое не было классифицировано ни разу. Это может свидетельствовать о высоком пороге подозрения на РАС у наших клиницистов, поскольку центром их внимания является гендерная дисфория.

Во-вторых, тем, кто изучал, удовлетворяются ли критерии РАС, было известно, что причина направления - возможное РГИ. Исследование выполнено в клинике, специализирующейся на вопросах гендерной идентичности, и поэтому слепой метод не был осуществим.

В-третьих, мы изучали популяцию лиц, направленных в гендерную клинику. Будет ли такая же высокая частота совместной встречаемости РАС и гендерной дисфории обнаружена у индивидов, первоочередной заботой которых является РАС, остаётся неизвестным и представляет интерес для дальнейших исследований. Можно ожидать обнаружения более лёгких и нетипичных вариантов гендерной дисфории, являющихся частью различного ненормативного сексуального поведения и интересов, как это было выявлено в исследовании мужчин с РАС (Hellemans et al. 2007).

В-четвёртых, подход категориальной классификации в DSM-IV-TR не подходит для изучения более тонких совместных проявлений РАС и РГИ. В дальнейших исследованиях следует сфокусироваться на многомерных измерениях и особых когнитивных или нейропсихологических профилях индивидов с сопутствующими РАС и РГИ. Например, наблюдаемая ригидность в связанных с гендером убеждениях у маленьких детей может сделать детей с РАС более склонными к развитию гендерной дисфории (Ruble et al. 2007). Кроме того, в грядущих исследованиях направленной в гендерную клинику популяции представляется важным обратиться к расширенному фенотипу аутизма (клинические черты которого мягче, но качественно подобны характерным особенностям аутизма (Losh et al. 2009)). Возможно, что у индивидов с гендерной дисфорией эти черты встречаются чаще, чем полномасштабное РАС, как было обнаружено, например, у детей с расстройствами настроения, тревожным расстройством и СДВГ (Nijmeijer et al. 2009; Pine et al. 2008).

Полученные нами результаты для клинических характеристик лиц с сопутствующими гендерной дисфорией и РАС имеют следствия для медицинского сопровождения. Во всех описанных случаях диагностическая процедура была расширена для выяснения того, развилась ли гендерная дисфория из-за общего чувства "отличия" или из-за "ядерной" кроссгендерной идентичности. Наиболее полезным представлялся индивидуальный подход, при котором принималось во внимание, что в этом процессе могут играть роль ригидные и конкретные размышления о гендерных ролях и сложности с развитием аспектов личной идентичности. РАС не должно являться строгим исключающим критерием касательно смены пола. Только в одной истории болезни описана женщина с расстройством Аспергера, совершившая смену пола (Kraemer et al. 2005), однако из клинической практики нам известно больше случаев. В нашей выборке почти половина подростков, имеющих одновременно РАС и РГИ, начала смену пола. Тревожит, что подростки, которые отказались от ухода, вероятно, находят свои собственные пути смены пола без психиатрического лечения или медицинского внимания. Задача обеспечения надлежащим уходом лиц с сопутствующими гендерной дисфорией и РАС остаётся серьёзной проблемой.

Благодарности. Данное исследование было поддержано персональным грантом первому автору от Голландской организации научных исследований и разработок в области здоровья (ZonMw). Авторы благодарят семьи обследованных за участие в исследовании. Результаты этого исследования были представлены на 8-м Международном заседании по исследованию аутизма, проходившем в Чикаго 7–9 мая 2009 г. Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Открытый доступ. Данная статья распространяется согласно условиям некоммерческой лицензии с указанием авторства Creative Commons, которая позволяет любое некоммерческое использование, распространение и воспроизводство на любом носителе при условии упоминания оригинальных авторов и источника.

Ссылки

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition, text revision (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association.

Baird, G., Simonoff, E., Pickles, A., Chandler, S., Loucas, T., Meldrum, D., et al. (2006). Prevalence of disorders of the autism spectrum in a population cohort of children in South Thames: The special needs and autism project (SNAP). Lancet, 368 (9531), 210–215.

Cohen-Kettenis, P. T. (2006). Gender identity disorder. In C. Gillberg, R. Harrington, & H. C. Steinhausen (Eds.), A clinician’s handbook of child and adolescent psychiatry (pp. 695–725). Cambridge: Cambridge University Press.

Cohen-Kettenis, P. T., & Pfäfflin, F. (2003). Transgenderism and intersexuality in childhood and adolescence (Vol. 46). Thousand Oaks, London, New Delhi: SAGE Publications.

Dessens, A. B., Slijper, F. M., & Drop, S. L. (2005). Gender dysphoria and gender change in chromosomal females with congenital adrenal hyperplasia. Archives of Sexual Behavior, 34 (4), 389–397.

Fombonne, E. (2005). Epidemiology of autistic disorder and other pervasive developmental disorders. Journal of Clinical Psychiatry, 66 (Suppl 10), 3–8.

Gallucci, G., Hackerman, F., & Schmidt, C. W. (2005). Gender identity disorder in an adult male with Asperger’s syndrome. Sexuality and Disability, 23 (1), 35–40.

Hellemans, H., Colson, K., Verbraeken, C., Vermeiren, R., & Deboutte, D. (2007). Sexual behavior in high-functioning male adolescents and young adults with autism spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37 (2), 260–269.

Knickmeyer, R., Baron-Cohen, S., Fane, B. A., Wheelwright, S., Mathews, G. A., Conway, G. S., et al. (2006). Androgens and autistic traits: A study of individuals with congenital adrenal hyperplasia. Hormones and Behavior, 50 (1), 148–153.

Kraemer, B., Delsignore, A., Gundelfinger, R., Schnyder, U., & Hepp, U. (2005). Comorbidity of Asperger syndrome and gender identity disorder. European Child and Adolescent Psychiatry, 14 (5), 292–296.

Landen, M., & Rasmussen, P. (1997). Gender identity disorder in a girl with autism–a case report. European Child and Adolescent Psychiatry, 6 (3), 170–173.

Losh, M., Adolphs, R., Poe, M. D., Couture, S., Penn, D., Baranek, G. T., et al. (2009). Neuropsychological profile of autism and the broad autism phenotype. Archives of General Psychiatry, 66 (5), 518–526.

Meyer, W., Bockting, W. O., Cohen-Kettenis, P. T., Coleman, E., Di Ceglie, D., Devor, H., et al. (2001). Standards of care for gender identity disorders of the Harry Benjamin international gender dysphoria association, 6th edn. Retrieved May 25, 2007, from http://www.wpath.org/ .

Mukaddes, N. M. (2002). Gender identity problems in autistic children. Child: Care, Health and Development, 28 (6), 529–532.

Nijmeijer, J. S., Hoekstra, P. J., Minderaa, R. B., Buitelaar, J. K., Altink, M. E., Buschgens, C. J., et al. (2009). PDD symptoms in ADHD, an independent familial trait? Journal of Abnormal Child Psychology, 37 (3), 443–453.

Perera, H., Gadambanathan, T., & Weerasiri, S. (2003). Gender identity disorder presenting in a girl with Asperger’s disorder and obsessive compulsive disorder. Ceylon Medical Journal, 48 (2), 57–58.

Pine, D. S., Guyer, A. E., Goldwin, M., Towbin, K. A., & Leibenluft, E. (2008). Autism spectrum disorder scale scores in pediatric mood and anxiety disorders. (6), 652–661.

Robinow, O., & Knudson, G. A. (2005). Asperger’s disorder and GID. Paper presented at the XIX Biennial symposium of the Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association.

Ruble, D. N., Taylor, L. J., Cyphers, L., Greulich, F. K., Lurye, L. E., & Shrout, P. E. (2007). The role of gender constancy in early gender development. Child Development, 78 (4), 1121–1136.

Smith, Y. L., van Goozen, S. H., Kuiper, A. J., & Cohen-Kettenis, P. T. (2005). Transsexual subtypes: Clinical and theoretical significance. Psychiatry Research, 137 (3), 151–160.

Tateno, M., Tateno, Y., & Saito, T. (2008). Comorbid childhood gender identity disorder in a boy with Asperger syndrome. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 62 (2), 238.

Van Berckelaer-Onnes, I., Noens, I., & Dijkxhoorn, Y. (2003). Diagnostic interview for social and communication disorders-Handleiding. Leiden: Universiteit Leiden.

Wallien, M. S., & Cohen-Kettenis, P. T. (2008). Psychosexual outcome of gender-dysphoric children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47 (12), 1413–1423.

Wechsler, D. (1997). Wechsler adult intelligence scale-third edition (WAIS-III), Dutch version (3rd ed.). Lisse, the Netherlands: Swets and Zetlinger.

Wechsler, D., Kort, W., Compaan, E. L., Bleichrodt, N., Resing, W. C. M., & Schittkatte, M. (2002). Wechsler intelligence scale for children-third edition (WISC-III) (3rd ed.). Lisse: Swets and Zettlinger.

Williams, P. G., Allard, A. M., & Sears, L. (1996). Case study: Cross-gender preoccupations with two male children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 26 (6), 635–642.

Wing, L. (1999). Diagnostic interview for social and communication disorders. Manual. Bromley: Centre for Social and Communication Disorders.

Wing, L., Leekam, S. R., Libby, S. J., Gould, J., & Larcombe, M. (2002). The diagnostic interview for social and communication disorders: Background, inter-rater reliability and clinical use. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 43 (3), 307–325.

World Health Organization. (1993). International statistical classification of diseases and related health problems (10th ed.). Geneva: World Health Organization.

Zucker, K. J., & Bradley, S. (1995). Gender identity disorder and psychosexual problems in children and adolescents. New York: Guilford.

Zucker, K. J., & Lawrence, A. A. (2009). Epidemiology of gender identity disorder: Recommendations for the standards of care of the world professional association for transgender health. International Journal of Transgenderism, 11 , 8–18.

Journal of Autism and Developmental Disorders, Volume 40, Number 8, 930–936.

Дети уже с трёх лет (иногда и раньше) начинают активно изучать свое тело всеми доступными способами. Так проявляется гендерная идентификация на начальном этапе. Становясь старше, они обнаруживают все больше отличий от противоположного пола. Далее они знакомятся со своей гендерной ролью в обществе, полностью приняв себя как представителя того или иного пола.

Однако события не всегда развиваются по заданному сценарию. Многие дети уже в раннем возрасте испытывают дискомфорт из-за непринятия своей гендерной принадлежности. Расстройство гендерной идентичности обычно диагностируется по таким признакам, как нежелание носить одежду, предназначенную для своего пола, эмоциональные срывы при виде собственного тела, отказ участвовать в играх с представителями своего пола, поведение, которое, так или иначе, подразумевает изменение гендерной роли.

Чем старше становится ребёнок, тем больше расстройство гендерной идентичности проявляется как внешними, так и внутренними признаки. Подросток начинает чувствовать себя неловко при общении в группе с представителями одинакового пола. Подобные переживания могут негативно сказаться на психике ребёнка, довести его до депрессивного состояния. Став взрослым, он может захотеть сменить пол - понадобится мастектомия и другие операции, длительный курс гормональной терапии.

Какую же стратегию поведения необходимо выбрать родителям при обнаружении подобных признаков расстройства гендерной идентичности? Прежде всего, необходимо поговорить с ребёнком и выяснить, насколько ему мешает подобное состояние. Возможно, для точной диагностики ребёнка следует показать семейному психологу или сексопатологу. Возможно, родители приписывают ребёнку данное расстройство необоснованно.

Даже если диагноз подтвердится, не стоит впадать в уныние. Любой человек заслуживает право быть счастливым независимо от своей половой принадлежности. Разумеется, для нормальной адаптации в обществе ребенок будет нуждаться в операции по смене пола. В западных странах практикуется смена пола у совсем маленьких пациентов, не достигших и пятилетнего возраста. Раннее оперативное вмешательство позволяет избежать возникновения комплексов в будущем, избавляет ребёнка от проблем в общении.

Стоит заметить, что подобные операции успешно проводятся и в России. Примером может служить история двухлетнего мальчика из Ростова. Он родился с внутренними половыми органами девочки, после проведённой операции врачи смогли сменить его половую принадлежность. Медики не исключают, что эта девочка сможет забеременеть и родить полноценного ребёнка.