Хронический гепатит симптомы и лечение. Хронический гепатит: симптомы, лечение. Лечение хронического лекарственного гепатита

Базисная терапия:

· Диета: стол N5, комплекс витаминов в терапевтических дозах, минеральные воды;

· Средства, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта, препятствующие дисбактериозу, накоплению кишечных эндотоксинов - эубиотики (лактобиктерин, колибактерин, бифидумбактерин) и им подобные. Целесообразен прием лактулозы, энтеродеза, энтеросептола, при необходимости - ферментов (панкреатин, фестал и им подобные);

· Гепатопротекторы, обладающие метаболическими свойствами: рибоксин, цитохром С, гептрал, гепарген, сирепар, карсил, катерен, ЛИВ 52, гепалиф, эссенциале и др.;

· Лекарственные травы, обладающие противовирусным (зверобой, календула, чистотел и др.), желчегонным и спазмолитическим действием (чертополох, мята, спорыш и др.);

· Физиотерапевтические мероприятия, лечебная физкультура;

· Психосоциальная реабилитация больных ХВГ;

· Лечение сопутствующих заболеваний и состояний: симптоматические средства.

Синдромальная терапия:

· Цитолитический синдром, выявляемый при ХГ, требует коррекции путем введения белковых препаратов (альбумины), факторов свертывания (плазма, криопреципитат), обменного переливания свежегепаринизированной крови, перфузии крови через пласты гетеропечени, эмболизации печеночных сосудов, методы экстракорпоральной детоксикации и др.

· Холестатический синдром купируется путем назначения абсорбентов (холестирамин, билигнин, карболен, полифепан, ваулен), а также, как показано в последние годы, препаратов ненасыщенных жирных кислот (урсофальк, хенофальк и им подобные), гемоплазмосорбции.

Этиотропная терапия Исходя из вирусной этиологии хронических гепатитов, средствами этиотропной терапии при ХГ являются противовирусные и иммуномодулирующие средства.Основными этиотропными средства-ми, которые назначаются только в репликативной фазе вирусной инфек-ции, являются интерферон (ИФН), аналоги нуклеозидов (рибаверин, ламивудин). этиотропная терапия длительная (в среднем 6-12 месяцев). Испытанными средствами противовирусной терапии для лечения ХГ являются: Аденинарабиназид (АРА-А) в разных дозах от 5-15 мг/кг массы тела в сутки и более (даже до 200 мг/кг в сутки; Ингибиторы протеазы : инвираза, нельфинавир). Синтетические нуклеозиды (ингибиторы обратной транскриптазы): Ацикловир (зовиракс) от 1.0 до 4.0 г/сут.;Рибавирин от 1.0 до 2.0 г/сут.;Ламивудин (эпивир, 3ТС) - 150-300 мг/сут.;

Лечение аутоиммунного гепатита. Показаны препараты с иммунодепрессивными свойствами - глюкокортикостероиды (ГКО) и цитостатики. Обычно назначают преднизолон в дозе30-60 мг в сутки. При неэффективности терапии ГКС, рецидивировании гепатита на фоне уменьшения дозы, в случаях, когда поддерживающуюдозу не удается снизить до 15 мг/сут и ниже, при развитии осложнений ГКС-терапии, проводят комбинированную терапию преднизолоном и азатиоприном. Возможно назначение на длительный срок (6-12 месяцев)

плаквенила, колхицина. Схемы иммунодепрессивной терапии подбираются индивидуально. Возможная схема комбинированного лечения: преднизолон по 30-40 мг/сут в течение 1-2 месяцев, после снижения дозы до 15-20 мг/сут. назначают азатиоприн в суточной дозе 50-100 мг из расчета 1,5 мг/кг. Поддерживающие дозы преднизолона - 5-10 мг/сут,азатиоприна - 25 мг/сут. Поддерживающая терапия, независимо от избранной схемы, проводится в течение 1-2 летпосле достижения стойкой клинико-морфологической ремиссии. Методы экстракорпоральной гемокоррекции позволяют существенно быстрее достичь ремиссии аутоиммунного гепатита и максимально продлить её при минимальном использовании гормонов.Показания к трансплантации печени-если ГК не помогли достичь ремиссии, при далеко зашедшем процессе.

Современные методы лечения хронических гепатитов
Современные методы лечения хронического гепатита

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ

Диета. Необходимо довести суточное количество вводимого белка до 2 г/кг массы тела.
При портосистемной энцефалопатии количество вводимого белка минимизируется.
Рационально введение 50% животных и 50% растительных белков. Углеводы - до 4-6 г/кг массы тела.
Рекомендуется применение риса, овсянки, манной крупы, хлеба, сахара и меньше продуктов, содержащих клетчатку.
Жиры вводят в количестве до 1,5 г/кг массы тела.
Необходимо полноценное витаминное питание.

Лекарственная терапия.
При лечении неактивного гепатита можно обойтись назначением витаминов и гепатопротекторов.
Эти же препараты могут быть использованы в качестве фоновой терапии при активных гепатитах.
Витамины лучше давать энтерально, но возможно и проведение курсов парентерального введения.
Суточные дозы: витамин В2 - 5-15 мг, витамин В6 - 50-120 мг, фолиевая кислота - 15-20 мг, витамин В12 - 200 мкг.
Эту смесь, естественно, рекомендуется вводить не в одном шприце, через день.

Гепатопротекторы - комплексные препараты в основном растительного происхождения, предназначенные для повышения устойчивости печени к токсическим воздействиям, способствующие восстановлению ее функций, нормализующие или усиливающие активность ферментов клеток печени.
Основной функцией гепатопротекторов является предохранение клеток печени от повреждающего воздействия различных факторов.

Один из наиболее популярных гепатопротекторов - эссенциале, который вводят парентерально или принимают per os.
Это мембранопротектор, действующим началом которого являются эссенциальные ФЛ, представленные холинофосфатидами, ненасыщенными жирными кислотами.
Препарат улучшает функциональное состояние гепатоцитов, уплотняет патологически порозные мембраны клеток и их органеллы.
Выпускается в ампулах по 5 мл (250 мг активного вещества) и по 10 мл (1000 мг), в капсулах для перорального употребления по 175 и 300 мг.
Эссенциале можно назначать и при персистирующем гепатите, и даже при печеночной недостаточности.
Продолжительность приема - не менее 2 мес.

В настоящее время широко используется гептрал (адеметионин).

Относится к группе гепатопротекторов с антидепрессивной активностью. Обладает детоксикационным, регенерирующим, антиоксидантным, антифиброзируюшим и нейропротективным действием.
Адеметионин (b-аденозил-1-метионин) - биологическое вещество, встречающееся во всех тканях и жидких средах организма.
Его молекула включена в большинство биохимических реакций и как донор метиловой группы - метилирование фосфолипидов в составе липидного слоя клеточной мембраны (трансметилирование), и как предшественник физиологических тиоловых соединений - цистеина, таурина, глютатиона, одного из самых важных внутриклеточных антитоксических агентов, СоА и др. (транссульфурирование), и как предшественник полиаминов - путресцина, стимулирующего регенерацию клеток, пролиферацию гепатоцитов, спермидина, спермина, входящих в структуру рибосом (аминопропилирование).
Показания - внутрипеченочные холестазы: токсические (в том числе алкогольные), вирусные, лекарственные (антибиотики, противоопухолевые, противотуберкулезные и противовирусные препараты, трициклические антидепрессанты, пероральные контрацептивы), цирротические и прецирротические состояния; энцефалопатии вторичного генеза; депрессивный и абстинентный синдром.
Средняя доза гептрала в сутки составляет 1600 мг; так как эффект дозозависим, в некоторых случаях можно назначать гептрал в дозе 3200 мг, которая переносится нормально.

Урсодеоксихолевая кислота (УДХК) обладает холелитолитическим, желчегонным, гепатопротектнвным, гипохолестеринемическим, иммуномодулирующим действием. УДХК, стабилизируя мембраны гепатоцитов и холангиоцитов, оказывает прямое цитопротективное действие, уменьшает концентрацию гидрофобных желчных кислот в энтерогепатической циркуляции (тем самым предупреждается их токсическое воздействие на мембраны гепатоцитов и на эпителий желчных протоков), а также снижает аутоиммунность процесса (препараты урсофальк, урсосан и др.).

Обладая высокими полярными свойствами, УДХК образует нетоксичные смешанные мицеллы с аполярными (токсичными) желчными кислотами, что снижает способность желудочного рефлюктата повреждать клеточные мембраны при билиарном рефлюкс-гастрите и рефлюкс-эзофагите. Иммуномодулирующее действие обусловлено угнетением экспрессии HLA-антигенов на мембранах гепатоцитов и холангиоцитов, нормализацией естественной киллерной активности лимфоцитов и др.

Достоверно задерживает прогрессирование фиброза у больных первичным билиарным циррозом, муковисцидозом и аткогольным стеатогепатитом, уменьшает риск развития варикозного расширения вен пищевода.
Препараты применяются в дозе 10-15 мг/кг до разрешения холестаза, в дальнейшем показано длительное лечение в поддерживающих дозах.
При систематическом приеме УДХК становится основной желчной кислотой в сыворотке крови и составляет около 48% общего количества желчных кислот в крови. Включается в систему желудочно-кишечной циркуляции.

Из других печеночных протекторов следует отметить хофитол - экстракт свежих листьев артишока полевого.
Хофитол кроме гепатопротективного и желчегонного действия обладает диуретическим эффектом и снижает содержание мочевины в крови.
Хофитол оказывает метаболическое, мембраностабилизирующее и энергетическое воздействие.
Наиболее эффективен хофитол при лечении больных с токсическими формами поражения, холестазом, с сочетанной сердечной патологией и застойной сердечной недостаточностью, а также с поражением почек.

Силимарин (легалон, карсил) взаимодействует со свободными радикалами в печени и переводит их в менее токсичные соединения, прерывая процесс перекисного окисления липидов; препятствует дальнейшему разрушению клеточных структур. В поврежденных гепатоцитах стимулирует синтез СТруКТурНЫХ и функциональных белков и фосфолипидов (за счет специфической стимуляции РНК-лолимеразы А), стабилизирует клеточные мембраны, предотвращает потерю компонентов клетки (трансаминаз), ускоряет регенерацию клеток печени.
Тормозит проникновение в клетку некоторых гепатотоксичных веществ (яды гриба бледной поганки).
Клинически действие проявляется улучшением общего состояния больных с заболеваниями печени, уменьшением субъективных жалоб, улучшением лабораторных показателей (снижение активности «печеночных» трансаминаз и ЩФ, содержания билирубина).
Используется в виде таблеток (драже) по 35 или 70 мг.
Можно принимать и в растворе по 1/2 чайной ложки 3 раза в день.

Очень близок к ним по механизму действия отечественный препарат силибор, растительного происхождения.
Таблетки по 40 мг принимают трижды в день в течение 3-6 мес.

Катерген (Catergen). Тетраокси-5,7,3",4"-флавонол-3.
Синонимы: Цианиданол, Ansoliver, Clanidanol, Cianidol, Hepanorm, Transepar и др.
Относится к группе природных флавоноидов и по химической структуре весьма близок к кверцетину и рутину, а также к силибинину.
Применяется в качестве гепатопротекторного средства для улучшения функции печени у больных вирусным гепатитом, при компенсированном циррозе печени вирусной этиологии, хронических поражениях печени алкогольной этиологии (умеренной степени) и при других токсических поражениях печени. Полагают, что механизм гепатопротекторного действия обусловлен связыванием токсичных свободных радикалов и стабилизацией клеточных мембран и лизосом (что свойственно и другим флавоноидам).
Назначают внутрь до или во время еды по J таблетке (0,5 г) 3 раза в день.
Применяют длительно (продолжительность курса около 3 мес).
Возможные побочные явления: тяжесть в области желудка, изжога, позывы на рвоту.
Форма выпуска: таблетки розового цвета по 0,5 г в упаковке по 40 штук. При холестазе целесообразно назначение липоевой кислоты, холестирамина и пр.
При алкогольном гепатите больным категорически запрещается алкоголь, рекомендуется покой (лучше - постельный режим), лицам физического труда - резкое уменьшение нагрузок, сбалансированная диета, богатая витаминами.
Лечение активного гепатита вирусного происхождения.

Сегодня главным направлением терапии является непосредственное воздействие на вирус.
Одновременно при этом реализуется антифибротический и иммуномодулируюший эффект.
Всеми этими тремя качествами обладают интерфероны (ИФН).
ИФН - это семейство неспецифических регуляторных белков, которые задерживают репликацию некоторых вирусов. В организме ИФН синтезируются лимфоцитами, фибробластами и другими клетками. Установлено, что их концентрация (в частности, ИФНсс) в крови у больных с ХАГ снижена.

В настоящее время существуют три основных коммерческих препарата ИФНа.
Очищенный нативный ИФНа (ИФНа-lns, Велферон) получают из лимфобластоидных клеток человека, подвергавшихся действию вируса Сендай.
Он представляет собой смесь различных подтипов ИФНа.
Два других препарата - ИФНa-2b (Интрон-А) и ИФНа-2а (Роферон-А) - получают рекомбинантным методом.
Все три препарата применяют только парентерально.
На длительное время ИФНа обычно назначают подкожно. Сочетание солей цинка с интерфероном значительно потенцирует действие последнего.

Ламивудин - второй препарат, который рекомендован для лечения ХГ.
Ламивудин представляет собой аналог цитозина, который фосфорилируется в трифосфат (ЗТС-ТР).
Последний обладает способностью встраиваться в растущую цепь ДНК вируса, вызывая ее прерывание. Это происходит как во время обратной транскрипции первой, так и синтеза второй цепочки ДНК.
Эффективность ламивудина доказана в лечении различных групп пациентов ХГВ.
Наиболее важным прогностическим фактором положительного ответа калечение ламивудином считается исходный уровень АлАТ, превышающий норму в 5 раз. Стандартная доза - 100 мг/сут, длительность лечения - не менее (2 мес.
Ламивудин эффективен в лечении как Н BeAg-позитивных, так и HBeAg-негативных больных хроническим гепатитом В, он подавляет репликацию вируса, приводит к нормализации сывороточных трансаминаз и улучшению гистологической картины ткани печени даже без достижения эрадикации HBV.
В целом полный ответ наблюдался у 76-96% больных, леченных в течение 6-12 мес.
Частичный вирусологический и биохимический ответ встречался в 65-90% и 60-96% случаев соответственно.
Эффективность ламивудина у HBeAg-позитивных больных составляет 47% при уровне АлАТ, превышающем норму более чем в 5 раз.

Хронический вирусный гепатит В (вирус в фазе репликации).
Основные цели лечения - достижение стойкого подавления репликации HBV и ремиссии заболевания печени.
В качестве критериев эффективности лечения используются следующие показатели: нормализация уровня АлАТ; исчезновение HBV ДНК и HBeAg (с формированием или без формирования НВеАЬ); улучшение гистологической картины печени.
Рекомендуется использование интерферона-a и ламивудина.
а-Интерферон (интрон-А, велферон, роферон и др.) вводится в/м 5 млн ME 3 раза в неделю в течение 6 мес или 10 млн ME 3 раза в неделю в течение 3 мес.

В последние годы терапевтическая тактика дифференцируется в зависимости инфицирования «диким» или мутантным по ргесоге-области генома вирусами.
В первом случае наиболее эффективен курс а-интерферона, в то время как во втором - длительное (в течение как минимум 1 года) назначение ламивудина.
Стандартная доза - 100 мг/сут, длительность лечения - не менее 12 мес. Такая терапия обусловливает снижение гистологической активности гепатита и индекса фиброза, останавливая или существенно замедляя прогрессирование болезни.

Разработан новый противовирусный препарат - адефовир , применяемый как в форме монотерапии, так и в сочетании с ламивудином.
Наибольший интерес вызывает последняя комбинация, хотя безопасность длительного курса адефовира еще предстоит уточнить.

Серьезные надежды возлагаются также на энтекавир , демонстрирующий противовирусную активность in vitro, в десятки раз превышающую таковую ламивудина.

Еще один специфический противовирусный препарат - видарабин (8-аденинарабинозид), обладает способностью длительно ингибировать репликацию вируса, что отчетливо проявляется снижением содержания в сыворотке крови ДНК HBV.
Видарабин в дозе 7,5-15 мг/(кг/сут) при первом 3-недельном курсе лишь транзиторно тормозит репликацию вируса В, но повторный курс дает стойкий эффект со снижением активности ДН К-полимеразы у 73% и исчезновение антигена HBeAg у 40% больных.
Базисная терапия: в/в капельно гемодез 200-300 мл в течение 3 дней, внутрь лактулозу 30-40 мл/сут в течение месяца.
Дозы и схемы лечения зависят от активности процесса, уровня сывороточной ДНК HBV, препарата и многих других факторов.
При отсутствии эффекта после перерыва можно продолжить лечение а-интерфероном в вышеуказанных дозах после предварительного лечения преднизолоном в течение 4 нед (30-40 мг/сут).

Еще один новый эффективный противовирусный препарат - Бараклюд .
Показания к применению препарата Бараклюд:
Хронический гепатит В у взрослых с:
- компенсированным поражением печени и наличием вирусной репликации, повышения уровня активности сывороточных трансаминаз (АЛТ или ACT) и гистологических признаков воспалительного процесса в печени и/или фиброза;
- декомпенсированным поражением печени.

Противопоказания к лечению бараклюдом:
- повышенная чувствительность к энтекавиру или любому другому компоненту препарата;
- редкая наследственная непереносимость лактозы, дефицит лактазы или глюкозо-галактозная мальабсорбция;
- детский возраст до 18 лет.
Недостатки - относительно высокая стоимость препарата.

Принципиально новым подходом к лечению хронического гепатита В явилась разработка лечебных вакцин.
Различают три вида вакцин:
1) рекомбинантные - содержат рге-S, pre-S, pre-S2 протеины HBV (аналогичны профилактическим вакцинам);
2) Т-клеточные - липопептид, содержащий эпитоп HBcorAg (мишень цитотоксических Т-лимфоцитов);
3) ДНК-вакцины - плазмидная ДНК, кодирующая антигены HBV. Эффективность первых двух видов вакцин уже показана в клинических исследованиях.
Эффект связывают со снижением исходной вирусной нагрузки (комбинация с противовирусными препаратами) и с дополнительной иммуностимуляцией благодаря комбинации с гамма-интерфероном и интерлейкином-12.

Хронический вирусный гепатит С.
Широко применявшаяся в первой половине 90-х годов монотерапия ХГС интерфероном-а (ИФНа) в стандартном режиме (3 млн ME 3 раза в 1 нед) позволяла получить устойчивый вирусологический ответ в 16-25% случаев.
Сегодня имеется эффективный препарат для пероральной терапии ХГС - рибавирин (ребетол) - циклический нуклеозид, аналог гуанозина, с широким спектром активности против РНК- и ДНК-вирусов.
Прием его per os ежедневно в дозе 1000-1200 мг(5-6 капсул) за два приема на протяжении 6 мес показал хорошие результаты.

Комбинированная терапия ИФНа в стандартном режиме в сочетании с рибавирином (до 10-12 мес- по рекомендации Интернациональной конференции по гепатиту С, Париж, 26-28 февр&тя 1999 г.) в 3 раза повысила эффективность лечения ХГС.

Сегодня можно говорить о том, что все больные ХГС и компенсированным циррозом печени в исходе ХГС (в случаях наличия в сыворотке крови анти-HCV и РН К-НСV) должны получать данную терапию.

Начало нового века ознаменовалось внедрением в клиническую практику комбинированной противовирусной терапии пегилированным ИФНа и рибавирином, что позволило при индивидуальном подборе доз препаратов, рассчитываемых по массе тела больного (в частности, ПегИнтрона (ИФНa-2b) - 1,5 мкг/кг/нед и рибавирина (ребетола) > 10,6 мг/кг/сут) достичь устойчивого вирусологического ответа более чем у 60% больных ХГС.

Успехи современных подходов к лечению ХГС позволяют говорить о фактической излечимости больных, инфицированных 2-м или 3-м генотипом HCV, и о потенциальной излечимости больных с 1-м генотипом HCV.
Успешность лечения ХГС определяется обязательным использованием комбинированной терапии, подбором оптимальных доз препаратов и длительности лечения в зависимости от генотипа HCV, коррекцией факторов неблагоприятного ответа на лечение (избыточная масса веса, стеатоз, холестаз, синдром перегрузки железом) и побочных эффектов противовирусной терапии (депрессия, гемолитическая анемия, лейко- и тромбоцитопения, дисфункция щитовидной железы, гриппоподобный синдром).

Еще раз: терапия эффективна при использовании ПегИнтрона в фиксированной дозе 180 мкг/нед и рибавирина в дозе 1000-1200 мг/сут.
Предложены схемы тройной терапии хронического гепатита С, в которых наряду с а-интерфероном и рибавирином используются препараты амантадиновой группы - амантадин, ремантадин и др.

Базисная терапия: в/в капельно гемодез 200-300 мл в течение 3 дней, внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.

И самые новые сведения по данному вопросу.
В фирме Boehringer Ingelheim разработано новое лекарство (фермент), который мешает вирусу С свободно размножаться.
Испытания, проведенные на восьми добровольцах, показали, что в течение 48 ч после приема нового препарата, названного BILN 2061, концентрация вируса в крови испытуемых упала в 100-1000 раз без каких-либо заметных побочных эффектов.
Впереди у лекарства еще многочисленные клинические испытания, однако потенциал нового препарата налицо.

Хронический вирусный гепатит D (при наличии в сыворотке крови HbsAg и/или НЬsАТ и РНК HDV).
Рекомендуется:
1) в/м а-интерферон (интрон-А, велферон, ро-ферон и др.) по 5 млн ME 3 раза в неделю, при отсутствии эффекта доза увеличивается до 10 млн ME 3 раза в неделю продолжительностью до 12 мес;
2) базисная терапия: в/в капельно гемодез 200-300 мл в течение 3 дней; внутрь лактулозу 30-40 мл/сут в течение месяца.

Недавние исследования выявили новые возможные точки приложения противовирусных препаратов.
Так, репликация вируса требует наличия Small-DAg, яатяющегося ядерным фосфопротеином.
Имеются свидетельства того, что для репликации очень важен сам процесс фосфорилирования.
Следующий шаг репликации требует «само-расщепления» и «само-связывания».
Интересно, что одна из групп антибиотиков - аминогликозиды - оказывает сильное подавляющее действие на рибозимную активность HDV.
На следующей стадии сборки вируса происходят 2 посттрансляционные модификации, а именно изопренилирование (isoprenylation) Large-D-Ag и гликозилирование HbsAg.
Вещества, способные блокировать эти 2 модификации, могут уменьшить образование вируса.

И все же, судя по данным литературы самых последних лет, сохраняется актуальность самостоятельной терапии преднизолоном.
Преднизолон рекомендуется для предварительного 4-8-недельного курса в дозе 40 мг/сут (метипред - 60 мг/сут) с последующим быстрым снижением дозы до поддерживающей.
Затем проводят курс лечения ИФНа (по описанной схеме) или видарабином в суточной дозе от 10 до 15 мг/кг парентерально на протяжении 25-28 дней.

Применяется вакцинотерапия.
Вакцина 2-го поколения - Engerix-B успешна в борьбе и против HDV. Создаются вакцины 3-го и 4-го поколения.

Аутоиммунный гепатит. Основная цель лечения обострения аутоиммунного гепатита заключается в попытке разорвать порочный круг: образование аутоантигена из пораженных гепатоцитов и аутоАТ.
Этот процесс сопровождается дальнейшим усилением отрицательного воздействия на печень, увеличением образования аутоантигена и т. д.
Методом выбора является терапия ГКС и иммунодепрессантами.
Рекомендуется преднизолон 30 мг/сут в течение месяца, далее ежемесячно суточную дозу уменьшают на 5 мг до уровня поддерживающей дозы (10 мг/сут), которая остается на несколько лет.
Лечение азатиоприном - первоначально 50 мг/сут, поддерживающая доза (в течение нескольких лет) 25 мг/сут.
В схему включены полиферментные препараты поджелудочной железы - креон или панцитрат ло 1 капсуле перед едой 3 раза в день в течение 2 нед ежеквартально.
Другие виды терапии назначаются с учетом вариантов течения болезни.

Такролимус. Ингибитор экспрессии рецептора ИЛ-2.
Считается «золотым» стандартом при поддерживающей терапии реципиентов печени.
Нарушает цикл клеточной пролиферации, в особенности цитотоксических Т-лимфоцитов. Такролимус в дозе 4 мг 2 раза в день значительно снижает уровни билирубина и аминотрансфераз.
Продолжительность терапии до 25 мес.
Такролимус значительно снижает уровни аминотрансфераз и улучшает гистологическую картину печени.
Его позиционируют как препарат для лечения больных с рецидивом АИГ после отмены глюкокортикоидов и пациентов, изначально резистентных к глюкокортикоидам.

Микофенолата мофетил (селлсепт) - производное микофеноловой кислоты. Ингибирует инозинмонофосфатдегидрогеназу, в результате чего блокируется превращение инозинмонофосфата в ксантозинмонофосфат, что значительно подавляет синтез днК и пролиферацию лимфоцитов.
Препарат в дозе 1 г 2 раза в день у больных АИГ, резистентных к ГКС, и у пациентов с рецидивом АИГ после отмены ГКС в большинстве случаев приводил к нормализации клинико-лабораторных показателей и улучшению гистологической картины.

Будесонид (буденофальк).
ГКС II поколения, характеризующийся быстрым метаболизмом в печени; метаболиты тоже обладают глюкокор-тикоидной активностью.
Препарат назначали больным с невысокой клинико-лабораторной активностью АИГ, резистентным к традиционной иммуносупрессивной терапии, в дозе 3 мг 3 раза в день.
Будесонид можно использовать как замену традиционных ГКС (метилпреднизолона, преднизолона).
Требования к результатам лечения - обеспечить ремиссию болезни. Первичная ремиссия - нормализация АсАТ и АлАТ в ходе лечения, подтвержденная повторными исследованиями с интервалом в 1 мес.
Стабильная ремиссия - нормальный уровень АсАТ и АлАТ удерживается в течение 6 мес после лечения.
Длительная ремиссия - нормальный уровень АсАТ и АлАТ удерживается в течение 2 лет после лечения.

Отсутствие ремиссии - случаи, при которых положительная динамика в отношении АсАТ и АлАТ отсутствует в ходе 3-месячного лечения.

Рецидив - повторное повышение уровня АсАТ и АлАТ после наступления ремиссии.

Лечение алкогольного гепатита.
Воздержание от приема алкоголя.
Интенсивная терапия:
а) в/в введение 300 мл 10% раствора глюкозы с добавлением в него 10-20 мл эссенциале (избегать при признаках холестаза), или 10 мл гептрала (особенно при холестазе), или 10 мл хофитола (при гиперазотемии); 4 мл 5% раствора пиридоксина или пиридоксальфосфата; 4 мл 5% раствора тиамина (или 100-200 мг кокарбоксилазы); 5 мл 20% раствора пирацетама (ноотропила) - 5 дней;
б) в/в гемодез 200 мл (или гемодез-Н, или глюконеодез).
Три вливания на курс - 10 дней;
в) витамин В12 (цианокобаламин, оксикобаламин) 1000 мкг в/м ежедневно в течение 6 дней;
г) панцитрат или креон внутрь (капсулы) или другой ферментный препарат с едой (10 дней);
д) фолиевая кислота 5 мг в сутки и аскорбиновая кислота 500 мг в сутки внутрь (10 дней).
2-месячный курс (проводится после окончания курса интенсивной терапии) включает: эссенциале 2 капсулы 3 раза в день после еды или хофитол 1 табл. 3 раза в день или гептрал 400 мг 2 раза в день; панцитрат или креон 1 капсула 3 раза в день с едой; пикамилон (2 таблетки 3 раза в день).

Хронический гепатит – диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более полугода.

Отличительная черта хронического гепатита от цирроза – отсутствует нарушение структуры (архитектоники) печени.

Хронический гепатит встречается у 50-60 человек на 100 тысяч населения.

Причины возникновения, виды хронического гепатита

Основные причины развития хронического гепатита:

• вирусные заболевания печени (вирусы гепатита В, С, Д, вирус Эпштейн-Барра, вирус простого герпеса І типа);
• алкоголизм;
• аутоиммунные процессы;
• некоторые виды нарушения обмена веществ (недостаточность альфа1-антитрипсина печени, болезнь Уилсона-Коновалова);
• лекарственное поражение печени.

Аутоиммунный гепатит

Выделяют 2 группы гепатотропных препаратов:

• истинные гепатотоксины;
• гепатотоксины идиосинкразии.

Истинные гепатотоксины могут поражать печень прямо и опосредованно.

Гепатотоксины прямого гепатотоксического действия – парацетамол, салицилаты, 6-меркаптопурин, метотрексат, большие дозы тетрациклина, амиодарон.

Гепатотоксины опосредованного действия повреждают печень путем нарушения какого-то процесса обмена веществ. Подобным эффектом обладают аминазин, анаболические стероидные препараты, тетрациклин.

Выделяют 2 группы гепатотоксинов идиосинкразии:

• Лекарственные вещества, которые поражают печень за счет аллергической реакции по типу гиперчувствительности замедленного действия – оксациллин, фторотан, хлорпропамид, фенотиазины, дифенин.
• Лекарственные вещества, поражающие печень за счет образования токсичных продуктов биотрансформации медикаментов в печени – изониазид.

Алкогольный гепатит

Самый распространенный и постоянный внепеченочный симптом заболевания – боли в крупных суставах верхних и нижних конечностей. Наблюдается поражение кожи в виде резко очерченных пятен или точек, не исчезающих при надавливании.

У всех больных аутоиммунным гепатитом имеются признаки гормональных нарушений (растяжки, увеличение грудных желез у мужчин, повышенное оволосение, нарушение менструального цикла у женщин).

При лабораторной диагностике определяют повышенное содержание белка в плазме крови за счет гамма-глобулинов, положительный волчаночно-клеточный фактор, высокий титр антинуклеарного фактора.

В большинстве случаев аутоиммунный гепатит неустанно прогрессирует, приводя к летальному исходу.

Хронический лекарственный и алкогольный гепатит

Клиническая картина этих гепатитов неспецифична. Прослеживается четкая взаимосвязь между злоупотреблением алкоголем, приемом определенных лекарственных препаратов и появлением симптомов хронического гепатита.

При алкогольном гепатите может быть ожирение, одутловатое лицо с расширенной венозной сетью на коже, инъекции сосудов склер и конъюнктивы. Обязательно необходимо сдать кровь для определения вирусов гепатита В, С при помощи полимеразной цепной реакции.

Лечение хронического гепатита

При обострении хронического гепатита необходимо соблюдать постельный режим. Противопоказаны вакцинация, пребывание на солнце, тепловые процедуры, переохлаждение.

Лечение аутоиммунного гепатита

Ведущая роль в лечении аутоиммунного гепатита принадлежит иммуносупрессивной терапии. Проводят ее преднизолоном или метилпреднизолоном.

Иммуносупрессивная терапия противопоказана при тяжелой печеночной недостаточности , выраженной портальной гипертензии с отечно-асцитическим синдромом, хронических инфекциях.

При развитии побочных эффектов после приема преднизолона или недостаточной эффективности глюкокортикоидов назначают азатиоприн.

Лечение хронического алкогольного гепатита

Эффект от лечения алкогольного гепатита можно получить только в случае полного отказа от приема алкоголя.

Необходимо соблюдать полноценную, богатую белком диету.

Обязательная составляющая медикаментозного лечения алкогольного гепатита – прием урсодезоксихолевой кислоты в течение нескольких месяцев.

Лечение хронического лекарственного гепатита

Прежде всего, необходимо отменить препарат, который вызвал развитие гепатита. Благодаря этому постепенно стихнет патологический процесс, восстановится структура и функции печени.

При наличии холестаза назначают урсодезоксихолевую кислоту, адеметионин.

Обновление: Декабрь 2018

Среди всех заболеваний внутренних органов хронический гепатит (хроническое поражение печени) можно отнести к самым серьезным недугам. Возникает заболевание не вдруг, не случайно, а только в результате определенных провоцирующих причин. О симптомах и лечении хронического гепатита пойдет речь в этой статье.

Причины возникновения хронического гепатита

Самая частая причина – перенесенный ранее вирусный гепатит А (в том числе и вирусные гепатиты B,C,D), который известен под народным названием «желтуха». Но, если пресловутую желтуху правильно лечили, и пациент впоследствии выполнял все врачебные рекомендации по соблюдению режима и правильно питался, хронический гепатит, скорее всего, обойдет его стороной.

Кроме предшествующего вирусного гепатита, к хроническому поражению печени могут привести следующие факторы:

Хронический гепатит может развиться при хронических патологиях пищеварительной системы, так же причиной могут послужить:

• Хронический алкоголизм;
• Неполноценное питание;
• Тяжелые инфекционные заболевания;
• Затяжной септический эндокардит, малярия, лейшманиоз.

Диагностика

Распознать хронический гепатит позволяет ультразвуковое исследование печени, биопсия, сканирование печени, лабораторные анализы. Хронический гепатит приводит к значительному увеличению печени в размерах, утолщению печеночной капсулы.

Интересный факт: в России до сих пор нет статистического учета числа больных гепатитом С, а стоимость лечения этого вида вирусного гепатита приравнивается к стоимости иномарки.

Клиническая картина

Симптомы напрямую зависят от формы заболевания. Все хронические гепатиты делятся следующим образом:

Малоактивный (персистирующий) гепатит

Симптомы хронического гепатита в персистирующей форме выражены очень слабо. В большинстве случаев малоактивный гепатит протекает без явных изменений самочувствия пациента. Печень увеличивается незначительно, в биохимическом анализе отмечается небольшое повышение уровня трансаминаз и билирубина. Общий анализ крови не изменен.

Обострение может наступить в результате провоцирующих факторов: при злоупотреблении алкоголем, при пищевой токсикоинфекции, при витаминной недостаточности.

Пациент предъявляет на боли в правом подреберье, при пальпации врач отмечает умеренное увеличение печени. Цвет кожи не изменен. После устранения вредных воздействий, нормализации режима питания состояние пациента значительно улучшается.

Активный (агрессивный, прогрессирующий) гепатит

В отличие от малоактивной формы, симптомы хронического активного процесса всегда выражены ярко. Среди всех проявлений можно выделить три основных синдрома:

• Диспептический синдром – тошнота, отсутствие аппетита, вздутие живота;
• Астеновегетативный синдром – слабость, быстрая утомляемость и значительное снижение работоспособности, потеря массы тела;
• Синдром «малой» печеночной недостаточности – желтушность кожных покровов, лихорадка, скопление жидкости в брюшной полости (асцит), кровоточивость из носа и десен. Печень увеличена, при пальпации болезненна.
• У большинства пациентов к вышеописанным симптомам присоединяется , появляются подкожные геморрагии – так называемых сосудистые звездочки.

В общем анализе крови отмечается анемия, снижается уровень лейкоцитов и тромбоцитов, но значительно увеличивается СОЭ. Биохимический анализ характеризуется резким увеличением печеночных проб, билирубина, гамма-глобулинов.

Принципы лечения

Лечение хронического гепатита в период обострения проводится только в стационаре, в гастроэнтерологическом отделении. Пациенту рекомендуется постельный режим. Особое внимание следует уделить организации питания. Назначается диета № 5, которая содействует нормализации функций печени.

Организация питания

Диета включает в себя полноценную по калорийности пищу, с нормальным содержанием белка, но с ограничением жиров. Ограничивают так же и продукты, содержащие холестерин (см. ). Пища подается в измельченном виде, температура пищи обычная, холодная пища и мороженое исключаются.

Медикаментозное лечение

Лечение хронического гепатита медикаментами проводится с помощью курсов витаминотерапии – назначаются витамины группы В, С, никотиновая, фолиевая кислота. Для восстановления структуры печени используются:

• Анаболические гормоны – ретаболил;
• Иммуностимуляторы — метилурацил, тималин;
• Кортикостероидные гормоны – преднизолон, адвантан;
• Гепатопротекторы – , Фосфоглив, Урсофальк, Эксхол, Холудексан, Легалон, Гепагард, Прогепар, Карил, Тыквеол, Лив 52, Сибектан, Дипана, Ропрен, Ливолин Форте, Эксхол, Гептрал, Урдокса, Фософонциале, Сирепар (см. обзор всех )
• — это отдельный разговор

После выписки из стационара в течение всей жизни необходимо соблюдать режим, правильно питаться. Пациентам рекомендуют ежегодно бывать в санатории. Трудоустройство пациентов с хроническим гепатитом тоже должно быть направлено на поддержание нормального режима. Нельзя работать в ночные смены, заниматься тяжелым физическим трудом. Работа должна быть построена так, чтобы пациент мог соблюдать необходимый график питания.

При пренебрежительном отношении к лечению и режиму хронический гепатит переходит в , который считается неизлечимым заболеванием.