Папиллярный рак щитовидки. Рецидив рака щитовидной железы

Даже после проведения оперативного лечения и терапии радиоактивным йодом, всегда есть определенный риск возникновения рецидива папиллярного рака. Такой рецидив рака может быть как через несколько лет, так и даже через несколько десятилетий после первоначального заболевания. К счастью, и рецидив папиллярного рака излечим (при ранней диагностике, соответственно).

У пациентов со стадией 1 и 2 в 85% случаев наступает полная ремиссия после первоначального лечения папиллярного рака. Частота 5-летней выживаемости составляет 80% у пациентов с 1 стадией рака и 55% у пациентов со 2 стадией рака. У пациентов с 3 и 4 сталией папиллярного рака частота 5-летней выживаемости составляет 15% и 35% соответственно.

Как известно, лечение папиллярного рака щитовидной железы заключается в хирургическом удалении всей железы или большей ее части с последующим проведением терапии радиоактивным йодом для полного уничтожения раковых клеток.

Чаще всего рецидив папиллярного рака щитовидной железы встречается в лимфатическом узле на шее, так как шейные лимфоузлы являются регионарными для щитовидной железы. Кроме того, папиллярный рак щитовидной железы может рецидивировать и в других отделах организма, например, в костях или легких.

Для того, чтобы предупредить рецидив папиллярного рака и выявить его на ранней стадии, врач назначает контрольные исследования после операции. Этот контроль заключается в консультациях эндокринолога или хирурга каждые полгода в течение первых 2 лет, а затем ежегодно. При этом проводится УЗИ в области шеи и исследуются маркеры опухоли. Если эти маркеры выявлены на ранней стадии, то шанс излечиться от рецидива рака высок.

Лечение папиллярного рака щитовидной железы

В настоящее время в лечении папиллярного рака щитовидной железы существуют разногласия по поводу хирургического лечения.

Одна часть экспертов настаивает на том, что если опухоль занимает небольшой участок доли щитовидной железы, то нет необходимости удалять хирургически всю щитовидную железу, а достаточно удалить лишь пораженную долю и перешеек. Такую тактику они обосновывают тем, что опухоли маленького размера рецидивируют редко (в 5-20% случаев), несмотря на то, что в 88% случаев раковые клетки выявляются в противоположной доле.

Они также указывают на большой риск гипопаратиреоза при тотальной тиреоэктомии и частом повреждении возвратного нерва во время операции. Последователи тотальной тиреоэктомии указывают на исследования, которые показывают, что у опытных хирургов частота таких осложнений, как гипопаратиреоз и повреждение возвратного нерва остается на очень низком уровне - 2%.

Кроме того, они указывают на то, что пациенты после тотальной тиреоэктомии с последующим лечением радиоактивным йодом имеют гораздо низкий уровень рецидивов, если размер опухоли был более 1,5 см. Кроме того, следует помнить, что желательно уменьшить количество нормальной ткани щитовидной железы, которая захватывает радиоактивный йод.

На основе всего сказанного, можно составить план: папиллярный рак, щитовидной железы, хорошо отделенный от тканей, с четкими краями и размером менее 1 см у молодых пациентов (20-40 лет), которые ранее не облучались радиацией, может лечиться гемитиреоэктомией (иссечением половины железы) и иссечением перешейка. В остальных случаях проводится тотальная тиреоэктомия и удаление увеличенных шейных лимфоузлов. На объем операции также влияет инвазия в сосуды, нерв и капсулу.

Применение радиоактивного йода после операции

Клетки щитовидной железы уникальные в своем роде тем, что они могут поглощить йод, в том числе и радиоактивный.

Йод необходим для синтеза гормонов щитовидной железой. Этот факт и используется в терапии радиоактивным йодом. Щитовидная железа поглощает радиоактивный йод и как бы сама себя облучает радиацией. В итоге все клетки щитовидной железы, которые остались незамеченными глазом хирурга, уничтожаются. Обычно для такой терапии применяется йод-131.

Еще раз отметим, что не каждая форма папиллярного рака требует терапии радиоактивным йодом, а лишь у пожилых пациентов, у которых узел достаточно большой, а сама опухоль микроскопически обладает агрессивным ростом. Но в реальности подход к такой терапии весьма индивидуальный. Преимуществом такой терапии является отсутствие побочных эффектов, характерных для классической химиотерапии и лучевой терапии.

Захват йода из крови усиливается высоким уровнем ТСГ (тиреостимулирующего гормона), таким образом пациент на время такой терапии должен прекратить заместительную терапию гормонами щитовидной железы минимум за 1-2 недели до начала терапии радиоактивным йодом. Обычно радиоактивный йод назначается в течение 6 недель после операции, а курс может быть повторен каждые 6 месяцев при необходимости.

Раковые заболевания считаются настолько опасными во многом из-за того, что рецидив может возникнуть внезапно, уничтожив за пару дней все результаты многолетнего лечения. Почему возникает рецидив рака щитовидной железы, и есть ли шанс избавиться от проблемы?

Признаки рецидива

Человек, больной раком щитовидной железы обычно знает, что заболевание может вернуться в его жизнь в любой момент. Специалисты стараются предупреждать своих пациентов о возможности рецидива, и поэтому любой, даже самый незначительный признак нового витка болезни, может послужить поводом для начала лечения.

Обнаружить патологию бывает довольно сложно, и зачастую проблемы с самочувствием ограничиваются легким головными болями и хронической усталостью. По мере развития болезни, человек может начать страдать из-за легких кровотечений, сонливости, дезориентации. В 40% случаев, рецидив возникает в течение первого года после окончания лечения. Гораздо реже болезнь проявляется через 3-5 лет. Именно поэтому специалисты советуют каждому, кто столкнулся с заболеванием, на регулярной основе проходить обследование.

Помимо УЗИ щитовидной железы и аспирационной биопсии, специалист может затребовать определения уровня тиреоглобулина и кальцитонина. Плюс ко всему, человеку с подозрением на рецидив рекомендуется пройти радиоизотопное исследование с использованием йода. Обычно данные методики помогают на ранних стадиях выявить новый виток болезни и приступить к ее лечению.

Методики лечения рецидива

Прогноз при возникновении повторных признаков рака щитовидной железы оказывается неутешительным. В большинстве случаев, рецидив заканчивается летальным исходом, но это не значит, что следует отказаться от лечения.

Точный алгоритм врачебного вмешательства напрямую зависит от индивидуальных показателей больного (объем предыдущего хирургического вмешательства и результаты анализов), а также от его физиологических особенностей (пол и возраст).

Чаще всего специалисты прописывают лечение гормонами, а также рекомендуют провести процедуру восполнения тех гормонов, что должны производиться щитовидной железой. При возникновении рецидива рака, щитовидная железа начинает мгновенно терять свою функциональность, из-за чего страдает весь организм, в особенности иммунная система. Методика восполнения гормонов помогает специалистам приостановить прогресс заболевания.

Химическая терапия также широко применяется при лечении рецидива. В данном случае, исходя из показателей истории болезни, специалисты назначают определенный набор препаратов, необходимых для приема. Химическая терапия может негативно сказаться на работе иммунной системы, зато болезнь обычно удается высечь на корню.

В случае, если рецидив щитовидной железы был обнаружен слишком поздно, человеку потребуется хирургическое вмешательство по устранению опухоли. В первую очередь, злокачественные клетки распространяются на трахею и гортань. Если это уже произошло, избавиться от раковых клеток будет крайне сложно, поэтому чем раньше специалисты начнут лечение, тем в итоге будет лучше для самочувствия человека.

Особой склонностью к рецидиву рака щитовидной железы обладают люди младше 16-ти лет и старше 45-ти лет. Однако это совсем не означает, что пациентам, не входящим в эту группу риска стоит халатно относиться к своему здоровью.

Рак щитовидной железы отличается от прочих злокачественных образований прежде всего благоприятными прогнозами на исцеление (если лечение было проведено вовремя и назначено профессионально). Однако, всегда важно наблюдать болезнь после курса терапии: рак щитовидной железы имеет нехорошее свойство возвращаться.

Всякий пациент, кто пережил этот недуг, должен постоянно наблюдаться у врачей: осложнения могут привести к новому тяжелому витку болезни и даже летальному исходу. Есть данные, что 35% от всех излечившихся от онкологии сталкиваются с рецидивами. Особенно велик риск осложнений у людей перешагнувших возрастную планку в 45 лет.

Какими бывают рецидивы щитовидки?

Местный – рак продолжает развиваться внутри самой железы или тканях, которые расположены к ней в непосредственной близости. Такие виды осложнения, согласно статистики, встречаются у 20%.

Региональный – когда онкология поражает лимфатическую систему. Этот вид осложнений встречается гораздо чаще – 75 % пациентов имеют дело с такой формой рецидива.

Почему возникают рецидивы?

1. Сложная форма рака.

2. Опухоли были больше 4 сантиметров в размере.

3. Лечение было неадекватным или несвоевременным.

4. Пациенту более 50 лет.

5. Опухоль была фолликулярной или папиллярной.

Обычно рецидив может случиться в течение года после операции, хотя нередки случаи возвращения болезни даже через 10 лет, когда пациент считает себя полностью выздоровевшим.

Можно ли самостоятельно понять, что болезнь вернулась?

Увы, но это не всегда возможно без обследования у врача. Рецидив на поздних стадиях обнаруживает себя одышкой, кашлем, различными хрипами в области грудины особенно после физических упражнений или любой нагрузки. Люди старшего возраста могут почувствовать, что голос сел, а говорить стало труднее, иногда поступают жалобы на затрудненное и болезненное глотание.

Диагностика и лечение

Патология щитовидной железы практически не выявляется при пальпации и может быть на первых порах не видна даже специалистам.

Доверять диагнозу лучше после проведения обследования на современных аппаратах, которые помогают определить болезнь с высокой точностью. Новейшие аппараты работают в нескольких режимах, что заметно повышает результативность. Особенно новые эффективны УЗИ- -аппараты, которые практически не имеют противопоказаний в использовании, не требуют специальной подготовки организма и просты в эксплуатации.

В целом при первых признаках ухудшения здоровья, и при плановом обследовании врач назначает следующие обследования:

1. УЗИ щитовидной железы.

2. Биопсия.

3. Установление: какой уровень в крови тиреоглобулина и иногда кальцитонина.

4. КТГ и томография.

5. Радиоизотопное исследование. Оно помогает исключить возможность повторов появления метастаз.

Как лечат осложнения? Очень часто пациента приходиться второй раз оперировать, но иногда достаточно провести заместительную гормональную терапию и снизить уровень тиреоглобулина. Эффективным считается метод использования радиоактивного йода 131 (но его никогда не назначают детям). И, конечно, очень часто в качестве главного метода лечения назначается химиотерапия.

Важно понимать, что только своевременное выявление болезни дает гарантию скорейшего исцеления и позволяет свести на нет риск развития повторных рецидивов.

Не забывайте посещать докторов и будьте здоровы!

Щитовидной железы обычно происходит в лимфатические узлы шеи. Важно отметить, что пациенты с папиллярным раком имеют очень хороший период выживания даже при рецидиве в шейные лимфатические узлы.

В настоящее время всем пациентам, которым выполнено хирургическое лечение папиллярной показано наблюдение с периодическим проведением ультразвукового исследования. Это связано с тем, что у некоторых пациентов рецидив заболевания в лимфатические узлы шеи может свидетельствовать о значительной прогрессии заболевания.

Целью настоящего исследования было оценить изменения в шейных лимфатических узлах после оперативного лечения папиллярного рака и определить лучшую стратегию в лечении больных с рецидивом заболевания.

Методы

В ретроспективный анализ были включены 83 пациента с папиллярным раком щитовидной железы, у которых был диагностирован как минимум один пораженный шейный лимфатический узел после оперативного вмешательства.

Всем больным была выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия и определен уровень тиреоглобулина. Также пациентам была проведена серия УЗИ для оценки изменений размеров лимфатических узлов.

Результаты

Из 83 пациентов 15 были мужчинами и 68 женщинами, средний возраст, в которым была выполнена инициирующая операция составил 50,6 лет (от 18 до 80 лет). Средний размер лимфатического узла в начале наблюдения был равен 1,3 см (от 0,5 до 2,4 см).

• За средний период наблюдения в 7,2 года, средний рост лимфатического узла составил 1,4 мм в год (от 0 до 12,0 мм).
• У 17 из 83 участников исследования (20,5%) лимфатический узел увеличился не менее, чем на 3 мм, у 7 из 83 пациентов (8,4%) - на 5 мм и у 33 из 83 больных (39,7%) отмечалась резолюция.
• Дистальные метастазы были диагностированы у 11 из 83 пациентов.
• 10-ти и 15-ти летний период выживания после обнаружения рецидива в лимфатический узел составил 84,7% и 72,6%.
• Анализ показал, что пожилой возраст и увеличение лимфоузлы более, чем на 3 мм в год были независимо ассоциированы с коротким периодом выживания (p  < 0.05).

Заключение

Рецидив папиллярного рака щитовидной железы в лимфатические узлы шеи в большинстве случаев не является жизнеугрожающим и имеет стабильное течение. Однако необходимо отметить, что увеличение размера лимфатического узла более, чем на 3 мм в год может быть ассоциировано с плохим прогнозом.

Парные закладки органа постепенно опускаются от места образования (слепое отверстие у корня языка) и, в конечном счете, формируют щитовидную железу, состоящую из двух расположенных на боковых поверхностях трахеи и гортани долей. Доли щитовидной железы соединены перешейком, расположенным непосредственно под перстневидным хрящом. Язычно-щитовидный проток, соединяющийся с корнем языка, облитерируется и частично рассасывается к 6-й неделе эмбрионального развития. Из его дистальной части иногда формируется пирамидальная доля. С-клетки, продуцирующие кальцитонин, имеют нейроэктодермальное происхождение, формируются из четвертого жаберного мешочка и локализуются в верхне-задней части железы.
Описаны различные аномалии развития щитовидной железы, связанные с отсутствием или мутацией факторов тиреоидной дифференцировки, таких как тиреоидные транскрипционные фактор 1 и 2 (ТТФ-1 и ТТФ-2) и транскрипционный фактор Pax 8. Кисты язычно-щитовидного протока часто обнаруживаются по средней линии шеи, прямо под язычной (гиоидной) костью. Если при нарушении закладки тиреоидной ткани не происходит ее опускания, формируется глоточная (язычная) щитовидная железа, что часто сопровождается агенезией остальной тиреоидной ткани. Островки тиреоидной ткани могут быть обнаружены в любых центральных отделах шеи, включая переднее средостение. «Языки» щитовидной железы часто распространяются дальше нижних полюсов щитовидной железы, особенно при зобах больших размеров. Напротив, обнаружение тиреоидной ткани в латеральных шейных лимфоузлах (латеральные аббератные островки) почти всегда представляет собой метастазы тиреоидного рака и не является аномалией развития.
Щитовидная железа взрослого человека имеет коричневый цвет и весит около 20 г. Кровоснабжение щитовидной железы осуществляют парные верхние (отходящие от наружной сонной артерии) и нижние (отходящие от тиреоцервикального ствола) щитовидные артерии. Пятая непарная щитовидная артерия (a. thyreoidea ima), отходящая непосредственно от аорты или примерно у 2% лиц от безымянной артерии (a. innominate), проходит через перешеек и заменяет отсутствующие нижние артерии.
Отток крови осуществляется через 3 пары вен: верхние, средние и нижние щитовидные вены. Верхние и средние щитовидные вены впадают во внутренние яремные вены, в то время как нижняя пара впадает в безымянные вены. Оба возвратных гортанных нерва являются ветвями блуждающих нервов и входят в гортань на уровне крикотиреоидного хряща, позади крикотиреоидной мышцы. Левый возвратный гортанный нерв огибает связку артериального протока (ligamentum arteriosum) и поднимается к гортани в трахеопищеводной борозде. Правый возвратный нерв огибает подключичную артерию, проходит на уровне ключицы 1-2 см по направлению к трахеопищеводной борозде и входит в гортань. Верхние гортанные нервы также являются ветвями соответствующих блуждающих нервов и разделяются на внутренние (иннервирующие гортань) и наружные (иннервирующие крикотиреоидные мышцы) ветви. Описание эмбриологии и анатомии околощитовидных желез представлено в следующем разделе.
Перед обсуждением показаний к тиреоидэктомии необходимо дать четкие определения различным видам операций на щитовидной железе. Необходимо отметить, что нодулэктомия выполняется редко, и большинство хирургов согласны, что «минимальной» резекцией является удаление одной доли.

Показания к хирургическому лечению

Аномалии развития щитовидной железы

Остатки язычно-щитовидного протока могут становиться клинически значимыми при формировании кист, абсцессов и фистул. Риск развития рака щитовидной железы среди кист язычно-щитовидного протока имеется в 1% случаев. Наиболее часто развиваются папиллярные карциномы, однако могут быть и карциномы из сквамозных клеток. Медуллярный рак щитовидной железы в этом месте не встречается.
Лечение состоит в проведении операции Систранка, при которой производится полное иссечение кисты и протока до слепого отверстия. Так как проток может проходить впереди, или позади, или через подъязычную кость, также проводится резекция средней части подъязычной кости. Операция может быть показана в тех случаях, когда расположенная у корня языка увеличенная тиреоидная ткань будет провоцировать удушье, дисфагию, затруднение дыхания и кровотечения. До выполнения резекции необходимо выполнить тщательное обследование для выявления функционально активной тиреоидной ткани другой локализации, для чего обычно проводится сканирование.

Гипертиреоз

Гипертиреоз развивается в результате повышения продукции тиреоидных гормонов или выброса запаса тиреоидных гормонов вследствие повреждения щитовидной железы (тиреоидиты). Это принципиальное различие, так как повышение продукции гормонов сопровождается увеличением захвата радиоактивного йода (РЙ), в то время как тиреоидиты ассоциируются с нормальным или сниженным захватом РЙ. Наиболее частыми причинами гипертиреоза являются диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса), токсический многоузловой зоб, или тиреотоксическая аденома (болезнь Пламмера), и во всех этих случаях наблюдается повышение захвата РЙ. Более редкими причинами гипертиреоза с повышением захвата РЙ являются ТТГ-секретирующие опухоли гипофиза и пузырный занос. Причинами гипертиреоза без повышения захвата РЙ могут быть подострые тиреоидиты, избыточный прием медикаментозных препаратов тиреоидных гормонов, тератома яичника (struma ovarii) и тиреоид-продуцирующие метастазы рака щитовидной железы. Эти состояния сопровождаются обычными симптомами и признаками гипертиреоза, однако при них не бывает таких экстратиреоидных проявлений болезни Грейвса, как эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема и тиреоидная акропатия.

Диагностические тесты
Для гипертиреоза характерно подавление ТТГ при повышенных концентрациях свободного Т 4 . Если содержание свободного Т 4 в пределах нормальных значений, необходимо измерить содержание свободного Т 3 , так как часто на ранних стадиях заболевания отмечается повышение именно этого гормона. Как уже было упомянуто выше, необходимо определять захват радиоактивного йода щитовидной железой для дифференциальной диагностики различных форм гипертиреоза. Примерно у 90% пациентов с болезнью Грейвса определяется повышение концентраций тиреоид-стимулирующих антител или иммуноглобулинов (тиреоид-стимулирующих иммуноглобулинов).

Тактика лечения гипертиреоза
Гипертиреоз можно лечить медикаментозно, однако после прекращения медикаментозной терапии часто наблюдаются рецидивы заболевания. Для пациентов Северной Америки старше 30 лет основным методом лечения является аблация щитовидной железы радиоактивным йодом. Обычно требуется доза 8-12 mCi йода 131 , принимаемого перорально. Однако этот метод характеризуется продолжительным периодом ожидания до наступления эффекта, а также небольшим повышением риска развития доброкачественных и злокачественных новообразований щитовидной железы, гиперпаратиреоза, ухудшения течения эндокринной офтальмопатии (особенно у курящих) и неизбежным гипотиреозом (3% в год после первого года лечения, независимо от дозы). Более того, только 50% пациентов, пролеченных радиоактивным йодом, достигают эутиреоза через 6 мес. после лечения. Этот метод противопоказан беременным женщинам, с осторожностью должен применяться у детей и не должен применяться у женщин, которые хотели бы иметь детей в течение года после проведения лечения. Хирургическое лечение позволяет преодолеть многие из проблем, связанных с лечением радиоактивным йодом, и достигнуть быстрого контроля над гипертиреозом при минимальных побочных эффектах в руках опытных специалистов.
Абсолютными показаниями к оперативному лечению у больных с болезнью Грейвса являются подозрение на рак или подтвержденный биопсией рак щитовидной железы, симптомы локальной компрессии, отказ от радиойодтерапии (РИТ) или высокий риск развития рецидива после РЙТ. Кандидатами для проведения хирургического лечения являются женщины, забеременевшие на фоне медикаментозного лечения антитиреоидными препаратами или с развившимися побочными эффектами такого лечения во время беременности, а также дети. Относительными показаниями для оперативного лечения являются необходимость достижения быстрой компенсации заболевания, низкая комплаентность пациентов, тяжелая офтальмопатия, зоб очень больших размеров или низкий захват радиоактивного йода.

Предоперационная подготовка
Пациенты обычно получают антитиреоидные препараты с целью достижения эутиреоза и снижения риска тиреотоксического криза. Наиболее часто используемыми препаратами являются пропилтиоурацил (100-200 мг 3 раза в день) или метимазол (10-20 мг 3 раза в день), которые необходимо принимать до дня операции. В случаях развития агранулоцитоза оперативное вмешательство необходимо отложить до тех пор, пока число гранулоцитов не достигнет 1000 кл/мкл. Дополнительно пациенты часто получают пропранолол (10-40 мг 4 раза в день) для снижения активации адренергической системы в ответ на гипертиреоз. Относительно высокие дозы препарата могут быть обусловлены повышением их катаболизма. За 10 дней до операции начинают также прием раствора Люголя (йод и калия йодид) или насыщенного раствора калия йодида (3 капли 2 раза в день) для снижения васкуляризации щитовидной железы и снижения риска тиреотоксического криза.

Объем хирургического вмешательства
Объем хирургического вмешательства может быть различным и зависит от многих факторов. В случаях, когда были тяжелые побочные явления при лечении антитиреоидными препаратами, когда необходимо избежать риска рецидива заболевания, а также, когда имеется сопутствующая карцинома или выраженная эндокринная офтальмопатия, показано выполнять тотальную или предельно субтотальную резекцию щитовидной железы. Однако тотальная резекция щитовидной железы приводит к необратимому гипотиреозу и имеет больший потенциальный риск осложнений по сравнению с меньшим объемом оперативного вмешательства. Таким образом, процедура для лечения болезни Грейвса, которую традиционно предпочитают большинство хирургов, представляет собой субтотальную резекцию щитовидной железы. Есть 2 варианта успешного и безопасного проведения операции: 1) резекция обеих долей; 2) удаление полностью одной доли и перешейка и субтотальная резекция доли с противоположной стороны (операция Хартли-Дунхилла). Обычно оставляют ткань по задней поверхности левой доли, операция приводит к быстрому регрессу симптомов тиреотоксикоза, если достигнуто эутиреоидное состояние. Достаточно трудно определить, какой объем остаточной ткани щитовидной железы является адекватным остатком для поддержания эутиреоза, однако большинство хирургов считают, что для взрослых пациентов достаточным является 4-7 г тиреоидной ткани. Частота развития послеоперационного гипотиреоза варьирует и напрямую зависит от величины остатка тиреоидной ткани, титра антитиреоидных антител, и оценки гипотиреоза - учитывают субклинический или только явный гипотиреоз. Тиреоидный остаток менее 4 г ассоциируется с риском развития послеоперационного гипотиреоза более 50%, и остаток более 8 г - с риском рецидива гипертиреоза более 15%. При субтотальной резекции щитовидной железы рецидивы заболевания встречаются в 1,2-16,2% случаев, и при этом рецидив заболевания может наблюдаться через много лет после операции на щитовидной железе. Поэтому многие хирурги считают главной целью оперативного лечения болезни Грейвса не достижение эутиреоза, а предотвращение рецидивов заболевания. Это постепенно привело к тому, что для пациентов с этим заболеванием оптимальным объемом оперативного вмешательства постепенно стала тотальная или предельно субтотальная резекция щитовидной железы. Пациенты с рецидивом гипертиреоза после хирургического вмешательства обычно получают лечение радиоактивным йодом. Тактика лечения пациентов с токсическим многоузловым зобом не отличается от тактики лечения болезни Грейвса. Для пациентов с тиреотоксической аденомой размером более 3 см методом выбора лечения является удаление одной доли щитовидной железы. Пациентам с меньшим размером «горячего» узла можно провести энуклеацию образования или аблацию РЙ.

Тиреоидиты

Тиреоидиты, поражение тиреоидной ткани воспалительного характера, обычно классифицируют как острые, подострые и хронические. Диагноз острого гнойного тиреоидита ставится на основании цитологической картины биоптата, полученного при аспирационной биопсии щитовидной железы, окрашивания мазка по Грамму, посева содержимого на стерильность и чувствительность к антибиотикам; лечение включает вскрытие гнойного очага щитовидной железы, дренирование и антибиотико-терапию. Резекция щитовидной железы при остром гнойном тиреоидите проводится только при наличии узлов в щитовидной железе, подозрительных на рак, симптомов локальной компрессии, или персистирующей инфекции. Рецидивирующий гнойный тиреоидит часто является следствием свища пириформного синуса. Для предотвращения рецидивов необходимо удалять всю щитовидную железу. Подострый и хронический тиреоидиты обычно лечатся медикаментозно, хирургическое вмешательство может быть необходимо при рецидивирующем течении или симптомах локальной компрессии.

Зоб (нетоксический)

Зоб может быть диффузный, с одним узлом (узловой) или многоузловой. Тиреоидэктомия показана в следующих случаях: если имеется увеличение объема щитовидной железы несмотря на супрессивную терапию препаратами тиреоидных гормонов; если имеются симптомы сдавления (дисфагия, хрипота, удушье, положительный симптом Пембертона - расширение вен шеи и покраснение лица при поднятии рук); если узлы являются подозрительными на рак при проведении ультразвукового исследования и по результатам биопсии. Относительным показанием к хирургическому вмешательству является зоб со значительным (более 50% от общего объема щитовидной железы) загрудинным компонентом. При многоузловом зобе отдается предпочтение субтотальной резекции щитовидной железы.
Доля щитовидной железы, в которой имеется узел наибольших размеров, удаляется полностью, и выполняется субтотальная резекция другой доли.

Узлы щитовидной железы

{module директ4}

Солитарные тиреоидные узлы обнаруживаются примерно у 4% населения Северной Америки. Тем не менее частота рака щитовидной железы существенно ниже (примерно 40 пациентов на 1 миллион населения), поэтому принципиально важно определить, какие узлы требуют хирургического удаления. Отмечается больший риск наличия злокачественных узлов, если у пациента имеются: облучение головы и шеи в анамнезе (6,5-3000 рад на область щитовидной железы), рак щитовидной железы в анамнезе, а также отягощенный семейный анамнез по раку щитовидной железы, синдром Коудена или синдром множественных эндокринных неоплазий 2-го типа (МЭН II). Другими отличительными особенностями, предполагающими наличие рака щитовидной железы, являются мужской пол; очень молодой (моложе 20 лет) или очень пожилой (более 70 лет) возраст; единичный «холодный» узел солидного (или смешанного солидно-кистозного) строения, плотной структуры; узел с микрокальцинатами или неровными краями по данным УЗИ; наличие пальпируемых лимфоузлов или паралича голосовых связок с одной стороны и данные тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ), предполагающие или подтверждающие наличие рака. Среди лиц с облучением головы и шеи в анамнезе или семейным анамнезом рака щитовидной железы частота тиреоидного рака составляет 40%. Рак выявляется в 60% случаев в самом подозрительном узле и в 40% случаях в других узлах.

Диагностические тесты
Пациентам с узлами в щитовидной железе необходимо проводить определение концентрации ТТГ и выполнять ТАБ. Если по данным ТАБ предполагается наличие фолликулярного образования, а также если содержание ТТГ подавлено или находится на нижней границе нормальных значений, показано проведение сканирования для исключения «горячего» узла.

Тактика ведения
Если у пациента имеются какие-либо факторы, перечисленные выше, показано удаление тиреоидных узлов, при этом минимальным объемом оперативного вмешательства будет удаление одной доли и перешейка. Если результаты ТАБ подтверждают наличие злокачественного процесса, должна быть выполнена тиреоидэктомия. Пациенты, у которые имеются доброкачественные узлы по данным ТАБ, могут наблюдаться и получать супрессивную терапию экзогенным тироксином, операция показана в том случае, если - несмотря на лечение - продолжается увеличение размеров узлов.

Рак щитовидной железы

Злокачественные опухоли щитовидной железы включают дифференцированные формы рака (обычно происходящие из фолликулярных клеток), медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ), недифференцированный или анапластический рак, другие редкие опухоли, такие как лимфома, карцинома из сквамозных клеток, саркома, тератома, плазмоцитома, параганглиома, и метастазы в щитовидную железу рака другой локализации (меланома, рак молочной железы, почек, легких или других органов головы и шеи).

1. Дифференцированный рак щитовидной железы
К дифференцированным формам рака щитовидной железы относятся папиллярный рак, фолликулярный вариант папиллярного рака, фолликулярный рак и опухоль из клеток Гюртле. Карцинома из клеток Гюртле рядом исследователей считается подтипом фолликулярной карциномы, а другими учеными рассматривается как уникальная дифференцированная неоплазия из клеток фолликулярного происхождения.
Биологические свойства фолликулярного варианта папиллярной карциномы и собственно папиллярной карциномы существенно не различаются. Диагноз злокачественной фолликулярной и Гюртле-клеточной опухоли становится на основании инвазии в кровеносные сосуды, капсулу узла, в лимфатические узлы или при наличии отдаленных метастазов. При наследственных немедуллярных раках щитовидной железы, особенно когда поражены 2 родственника и более, наблюдается более агрессивное течение заболевания, чем при спорадических случаях.

Хирургическое лечение
При оккультных (минимальных, т.е. < 1 см) папиллярных карциномах отмечается прекрасный прогноз, и адекватным объемом оперативного вмешательства является удаление пораженной доли. У пациентов с тиреоидным раком высокого риска или с двусторонним поражением щитовидной железы предпочтительно проводить тотальную или предельно субтотальную резекцию щитовидной железы. По поводу объема оперативного вмешательства при дифференцированном раке щитовидной железы низкого риска ведутся многочисленные споры.
Сторонники тотальной тиреоидэктомии утверждают, что этот объем оправдан по следующим причинам: (1) можно будет использовать лечение РЙ для лечения рецидива или метастазов; (2) определение содержания тиреоглобулина в сыворотке крови станет чувствительным индикатором рецидива заболевания; (3) уменьшается риск оккультного рака в контрлатеральной доле и снижается риск рецидива; (4) снижается на 1% риск прогрессии в недифференцированный рак; (5) улучшается выживаемость пациентов с опухолями размером более 1,5 см в диаметре; и наконец, (6) снижается риск повторной операции в случае метастазов в центральные лимфоузы шеи. С другой стороны, те, кто предпочитают удаление одной доли, говорят, что: (1) тотальная тиреоидэктомия ассоциирована с более высоким риском осложнений и 50% локальных рецидивов могут быть вылечены оперативным путем; (2) рецидивы в области щитовидной железы встречаются менее чем в 5% случаев; (3) мультицентрическое поражение щитовидной железы клинические незначимо; (4) у пациентов с опухолями низкого риска и перенесших удаление доли имеется прекрасный прогноз.
Данные ретроспективного исследования показывают, что вероятность рецидива для пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы низкого риска составляет 10% и общий уровень смертности составляет примерно 4% за 10-20 лет. Однако от тиреоидного рака умирают 33-50% пациентов с рецидивами заболевания. Эти данные также свидетельствуют, что тотальная или предельно субтотальная резекция щитовидной железы приводит к снижению риска рецидивов и улучшает выживаемость. Так как наиболее важную информацию относительно риска рецидивов можно получить только после операции, авторы рекомендуют выполнять всем пациентам максимальный объем оперативного вмешательства, и при этом стремиться к тому, чтобы частота послеоперационных осложнений была низкой (< 2%), т.е. не превышала частоту осложнений при меньших объемах хирургического лечения.
До операции обычно невозможно отличить фолликулярную и Гюртлеклеточную аденому от карциномы. Если во время операции нет очевидных признаков злокачественности (лимфоаденопатии или экстратиреоидной инвазии), обычно выполняется удаление одной доли, так как более чем в 80% случаев эти опухоли являются доброкачественными. Если окончательное морфологическое заключение подтверждает рак, обычно рекомендуется выполнение тиреоидэктомии, за исключением пациентов с минимальной инвазией опухоли.

Лечение после операции
Длительные когортные исследования, проводимые Mazzaferri и Jhiang, продемонстрировали, что проведение РЙТ в послеоперационном периоде снижает риск рецидивов и приводит к улучшению выживаемости даже у пациентов с раком щитовидной железы низкого риска. Таким образом, большинство - но не все - экспертов проводят после операции курс РЙТ всем пациентам с неоплазиями щитовидной железы, кроме случаев оккультных и минимально инвазивных раков. Прием препаратов тироксина важен не только для замещения тиреоидных гормонов, но и для подавления содержания ТТГ (до 0,1 мкЕ/л при низком риске рецидива, менее 0,1 мкЕ/л при высоком риске рецидива) для исключения стимуляции роста клеток рака щитовидной железы.

2. Медуллярный рак щитовидной железы
Эти опухоли составляют около 7% от всех злокачественных новообразований щитовидной железы, однако среди случаев смерти от тиреоидного рака насчитывают примерно 17%. Опухоль формируется из парафолликулярных С-клеток щитовидной железы, которые происходят из нервного гребешка и секретируют кальцитонин. Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) чаще бывает спорадическим (75%), но может быть в составе синдромов МЭН ПА, МЭН ПВ, а также быть семейным, не связанным с множественными эндокринными неоплазиями. В наследственных случаях опухоли часто двусторонние и мультицентрические (90%). Примерно у 50% пациентов с МРЩЖ в момент постановки диагноза обнаруживаются метастазы в центральные или боковые лимфоузлы шеи. У всех пациентов с медуллярным раком щитовидной железы должен проводиться скрининг феохромоцитомы, гиперпаратиреоза и поиск мутации прото-онкогена RET.
В плане хирургического лечения, до операции на щитовидной железе в первую очередь необходимо удалить феохромоцитому для исключения интраоперационного критического подъема АД. Методом выбора лечения при данном заболевании является тотальная тиреоидэктомия и двусторонняя центральная лимфаденэктомия, так как опухоль часто имеет мультицентрический рост и не поддается РЙТ. Односторонняя латеральная (боковая) диссекция лимфоузлов шеи рекомендована пациентам с метастазами в центральные лимфоузлы и размерами первичной опухоли более 1,5 см.

3. Недифференцированный (анапластический)рак щитовидной железы
Эти опухоли составляют примерно 1% от всех злокачественных новообразований щитовидной железы и являются наиболее агрессивными. Наиболее часто этот вид рака обнаруживается у пациентов на 7-м десятке жизни. Метастазирование в лимфоузлы начинается рано и встречается часто (84%), равно как и поражение гортани, голосовых связок, возвратного гортанного нерва, пищевода и крупных сосудов вследствие локальной инвазии опухоли. Отдаленные метастазы обнаруживаются примерно у 75% пациентов. Задачи хирургического лечения обычно ограничиваются паллиативным устранением симптомов локальной компрессии и наложением трахеостомы. В небольшом количестве случаев при отсутствии отдаленных метастазов может быть выполнена тотальная или предельно субтотальная резекция щитовидной железы. Обычно рекомендуют курсы облучения и химиотерапии.

4. Лимфома щитовидной железы и метастазы
Большинство лимфом щитовидной железы являются неходжкинскими В-клеточными образованиями и часто развиваются у пациентов с длительно существующими хроническими лимфоцитарными тиреоидитами. Основными методами лечения являются химиотерапия и облучение, тиреоидэктомия и диссекция лимфоузлов проводятся в тех случаях, когда необходимо устранить симптомы сдавления трахеи или у тех пациентов, которые не отвечают на основное лечение. Опухоли почек, легких, молочной железы и меланома иногда метастазируют в щитовидную железу. У некоторых пациентов удаление пораженной щитовидной железы может улучшить выживаемость.

5. Тактика лечения лимфоузлов при раках щитовидной железы
Данные некоторых исследований позволили предположить, что метастазы в регионарные лимфоузлы не оказывают существенного влияния на выживаемость пациентов с папиллярным раком щитовидной железы. Однако большинство этих исследований ретроспективные. По данным других сообщений, когда пациенты были одного возраста и имели пораженные лимфоузлы или инвазивный рост опухоли, частота рецидивов была выше, и прогноз был хуже. Принимая во внимание эти сообщения, можно сказать, что рутинная профилактическая диссекция лимфоузлов не показана пациентам с папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы. Лимфаденэктомия скорее должна проводиться при клинически очевидном поражении лимфоузлов или при изменении их структуры, выявленном при ультрасонографии.
Если имеется поражение центральных лимфоузлов (расположенные медиально по отношению к каротидному сосудисто-сонному пучку), их удаляют во время выполнения тиреоидэктомии. Для удаления увеличенных или аномальных лимфоузлов латеральных (II, III, IV и V) треугольников шеи проводят модифицированную радикальную односторонную шейную лимфаденэктомию, при которой иссекают всю жировую и лимфоидную ткань, сохраняя внутреннюю яремную вену, нервы и грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Выполнение профилактической лимфаденэктомии рекомендуется при низкодифферецированном и медуллярном раках щитовидной железы, так как в этих случаях плохой прогноз и обычно не определяется захват РЙ. При очаге медуллярного рака щитовидной железы размером более 1,5 см и при поражении центральных шейных лимфоузлов рекомендуется выполнение профилактической модифицированной радикальной односторонней или двусторонней шейной лимфаденэктомии. При медуллярном раке щитовидной железы часто поражаются контрлатеральные лимфоузлы. Так как раки щитовидной железы редко метастазируют в лимфоузлы I бокового треугольника шеи, их не удаляют при выполнении обычной радикальной шейной лимфаденэктомии.

6. Рецидивы и метастазы рака щитовидной железы
У пациентов, перенесших тотальное удаление щитовидной железы и аблацию радиоактивным йодом, содержание тиреоглобулина в крови обычно не определяется. Повышение содержания тиреоглобулина > 2 нг/мл в отсутствие антитиреоидных антител является показателем рецидива или персистирования заболевания. Таким пациентам необходимо проводить ультразвуковое исследование шеи, компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов шеи. Обычно пациентам с многоузловым поражением (размер узлов > 1 см в диаметре) рекомендуют проводить хирургическую экстирпацию щитовидной железы с последующим курсом радиоактивного йода и супрессивной терапией тиреоидными гормонами для подавления ТТГ. Рак щитовидной железы может метастазировать в легкие, кости, печень и головной мозг. Микроскопические метастазы в легкие лечатся радиоактивным йодом, а макроскопические метастазы подлежат хирургическому удалению. Если захват радиоактивного йода опухолью снижен или отсутствует, при локальной инвазии или рецидивах заболевания, в неоперабельных случаях и при костных метастазах проводят наружное облучение.

Выполнение тиреоидэктомии

Выполняется разрез длиной 4 или 5 см по ходу или параллельно натуральной кожной складки на 1 см ниже крикоидного хряща. Затем проводят разрез подкожно-жирового слоя и платизмы и отсепаровывают кверху верхний кожный лоскут, претиреоидные мышцы разделяются по средней линии от щитовидного хряща до рукоятки грудины. Выделение щитовидной железы начинают с визуализации пирамидальной доли и паратрахеальных лимфоузлов, после чего вскрывают фасцию над перешейком. Затем освобождают трахею сразу ниже перешейка. Тиротимические связки и нижние тиреоидные вены перевязывают и пересекают. В первую очередь проводят ревизию той доли, где есть наибольшие или подозрительные узловые образования. В случае отсутствия данных за рак щитовидной железы или возможного выполнения гемитиреоидэктомии рассекают перешеек. Тупым путем производится отделение тканей, прилежащих к латеральной поверхности доли щитовидной железы, и перевязывают и пересекают средние щитовидные вены. Сосуды верхнего полюса индивидуально перевязывают и пересекают близко к щитовидной железе для уменьшения риска травматизации наружной ветви верхнего гортанного нерва. На уровне крикоидного хряща выделяют возвратный гортанный нерв и верхнюю околощитовидную железу. Как только это выполнено, рассекают связку Берри, и щитовидная железа острым путем отделяется от трахеи. При тотальной тиреоидэктомии подобную процедуру повторяют на другой стороне.
Для минимизации инвазивности оперативного вмешательства на щитовидной железе, были предложены другие подходы, такие как видео-ассистированные операции и эндоскопическая тиреоидэктомия через аксиллярные разрезы. Эти методы доступны, однако явные преимущества перед традиционным открытым доступом не доказаны и требуют дальнейших исследований.

Осложнения тиреоидэктомии
Общими осложнениями после операции на щитовидной железе являются кровотечения, раневые инфекции и формирование келоидного рубца. К специфическим осложнениям относятся повреждение возвратного гортанного нерва (< 1%) или наружной ветви верхнего гортанного нерва, транзиторная гипокальциемия (1,6-50%), постоянная гипокальциемия (< 2% для тиреоидэктомии) и повреждение окружающих структур, таких как пищевод, крупные сосуды (сонная артерия, внутренняя яремная вена), шейный отдел симпатического ствола.