Cosa significa un taglio cesareo minore? Taglio cesareo minore. Indicazioni relative al taglio cesareo
La medicina non si ferma, quindi non dovresti preoccuparti ancora una volta del corso e delle conseguenze di questa operazione di routine. La cosa più importante è che questa misura ridurrà al minimo tutte le possibili complicazioni sia per la donna incinta che per il bambino.
Quindi, ci sono diversi tipi di taglio cesareo.
Chirurgia addominale. Questo tipo di intervento è il più comune e viene eseguito praticando un'incisione nel peritoneo anteriore (sovrapubico o longitudinale dall'ombelico al pube) e successiva dissezione trasversale dell'utero nel segmento inferiore. Questo tipo di intervento chirurgico è indicato nei casi in cui una donna incinta:
- bacino stretto
- canale del parto non preparato
- distacco della placenta
- maggiore probabilità di rottura uterina
- presentazione pelvica o trasversale del feto
- ipossia fetale
- malattie dell'utero e di altri organi coinvolti nel processo di nascita.
L'operazione viene eseguita in anestesia. Da questa operazione alla rimozione del bambino deve trascorrere un tempo minimo, non più di 10 minuti, affinché una quantità eccessiva di farmaco non entri nel corpo del neonato.
Un taglio cesareo corporale comporta un'incisione inferomediana nella parete addominale. L'utero di una donna incinta viene tagliato con un bisturi o con forbici speciali lungo la metà esatta, il che garantisce una perdita di sangue minima. Dopo che l'incisione è stata praticata, la cavità addominale viene isolata in modo che il liquido amniotico, i frammenti della placenta e altri prodotti del travaglio che possono causare malattie infiammatorie interne nella donna non vi arrivino.
Questo intervento chirurgico è indicato per quelle donne in gravidanza che:
- non c'è accesso alla parte inferiore dell'utero a causa di aderenze o malattie
- iniziò il travaglio prematuro.
Un taglio cesareo extraperitoneale viene eseguito senza intervento nella cavità addominale di una donna incinta; viene praticata un'incisione longitudinale leggermente a sinistra del centro dell'addome e vengono sezionati solo i muscoli. Le indicazioni per questo tipo di operazione sono le seguenti:
- periodo anidro prolungato nel feto
- evidenti processi infettivi nella cavità addominale
- alcune malattie acute di una donna incinta.
Tale intervento chirurgico è controindicato per le donne incinte che hanno rottura uterina, distacco della placenta, cicatrici da operazioni, tumori alle ovaie o all'utero.
Il taglio cesareo vaginale viene utilizzato estremamente raramente, poiché tale operazione richiede una vasta esperienza chirurgica. Tale intervento chirurgico è prescritto come aborto a 3-6 mesi di gravidanza o quando una donna che partorisce presenta cicatrici sulla cervice, un inaspettato deterioramento della sua salute e la placenta inizia a esfoliarsi.
La tecnica per eseguire tale operazione è divisa in 2 tipi:
- Viene praticata un'incisione nella parete vaginale della donna incinta, nella parete uterina anteriore e nel segmento inferiore.
- Viene sezionata solo una piccola sezione della parete uterina anteriore della donna incinta. In questo caso, la cervice rimane intatta, la donna subisce un minimo di lesioni e si riprende più velocemente.
Un taglio cesareo minore è uno dei metodi di aborto nelle ultime fasi della gravidanza (13-22 settimane), se la donna incinta o il feto presentano disfunzioni pericolose. Per i bambini si tratta di malattie genetiche, varie anomalie nello sviluppo fisico o nella morte; per una donna incinta si tratta di malattie associate al sistema nervoso e cardiovascolare, insufficienza renale acuta, necessità di sterilizzazione e malattie del sangue.
Questo intervento chirurgico colpisce la cervice e la sua parete anteriore e la placenta e l'embrione vengono rimossi attraverso un'incisione. Tale aborto è molto traumatico ed è prescritto solo nei casi in cui il parto artificiale è impossibile.
Nella maggior parte dei casi, il taglio cesareo dura 20-40 minuti e viene eseguito in anestesia generale o epidurale.
Gravidanza dopo taglio cesareo
La gravidanza dopo un taglio cesareo richiede la massima attenzione da parte di uno specialista, poiché può verificarsi un aborto spontaneo, soprattutto dopo un taglio cesareo vaginale. Ciò è dovuto alla violazione dell'integrità dell'area del sistema operativo interno, all'errato attaccamento della placenta. Particolarmente sfavorevole è l’attaccamento della placenta all’area della cicatrice di un precedente intervento chirurgico, che aumenta il rischio di rottura dell’utero della donna lungo la cicatrice durante la gravidanza e soprattutto durante il parto. Cicatrici dopo tale operazione, durante l'aborto, dopo la perforazione della parete uterina, dopo la rimozione conservativa dei nodi miomatosi profondi, dopo una rottura uterina preesistente - tutto ciò successivamente porta all'inferiorità della parete uterina e contribuisce alla rottura dell'utero durante la gravidanza e parto.
La gravidanza dopo un taglio cesareo corporale è spesso suscettibile a varie complicazioni. Il rischio di complicanze è particolarmente elevato se si è notato un decorso sfavorevole del periodo postoperatorio (guarigione secondaria della sutura, quando la cicatrice è collegata ai tessuti sottostanti). L'incidenza della rottura uterina dopo un precedente intervento chirurgico, soprattutto se la gravidanza si verifica immediatamente dopo un taglio cesareo, raggiunge il 20% o più dopo un taglio cesareo corporale e circa il 5% dopo un taglio cesareo nel segmento inferiore.
Se si verifica una seconda gravidanza dopo un taglio cesareo e la donna incinta inizia a sentire dolore nella zona della cicatrice chirurgica o nella parete uterina, che appare spontaneamente, quando il bambino si muove o alla palpazione, la donna incinta ha sangue dimissione, quindi ha urgentemente bisogno di consultare uno specialista, perché questi sono tutti sintomi di un'imminente rottura uterina. Una donna così incinta deve essere attentamente monitorata.
Le donne incinte che hanno subito in precedenza un simile intervento, anche con un decorso di gravidanza favorevole, devono essere ricoverate in ospedale 2 - 3 settimane prima del parto.
Inizio gravidanza dopo taglio cesareo
Molte donne affrontano una situazione come la gravidanza precoce dopo il taglio cesareo. E prima di tutto, per qualche motivo, hanno fretta di guardare il forum e chattare con donne che si sono trovate nella stessa situazione.
E se sei fortunato, la donna incinta entrerà in un buon forum dove i medici risponderanno alle domande, ma sfortunatamente non è sempre così. Molte donne incinte non capiscono che ogni donna sperimenta una gravidanza precoce dopo un taglio cesareo in modo diverso, e se qualcuno è fortunato e la gravidanza dopo un taglio cesareo termina con successo, ciò non significa che ciò accadrà a tutti.
Se, tuttavia, una donna si trova di fronte al fatto di avere una gravidanza precoce dopo un taglio cesareo, allora, prima di tutto, dovrebbe contattare immediatamente uno specialista qualificato che ordinerà un esame e farà un'ecografia, e solo allora lo dirà se ha senso correre dei rischi e interrompere la gravidanza dopo un taglio cesareo. Ma, ovviamente, la decisione spetterà sempre alla donna incinta, poiché il medico non ha il diritto di costringerla ad agire in un modo o nell'altro. Va inoltre ricordato che l'aborto non è sicuro anche se si verifica una gravidanza precoce dopo un taglio cesareo, quindi è meglio che la coppia non dimentichi di usare la protezione.
Seconda gravidanza dopo taglio cesareo
Dopo un tale intervento chirurgico, è estremamente importante per una donna pianificare la successiva gravidanza. Anche prima della gravidanza, una donna dovrebbe consultare uno specialista in modo che possa dare una valutazione obiettiva dello stato della cicatrice. Di tutti i metodi esistenti, l'isteroscopia e l'isterografia sono di particolare importanza pratica.
L'isterografia è un'immagine radiografica in proiezioni laterali e dirette ottenuta dopo l'iniezione di un mezzo di contrasto nell'utero. Questo studio viene eseguito non prima di sei mesi dopo l'intervento chirurgico.
L'isteroscopia è un esame visivo e uno studio della cicatrice sull'utero. Questo studio viene effettuato utilizzando un endoscopio, che viene inserito nella cavità uterina un anno dopo un taglio cesareo.
L'immagine più favorevole è quando la cicatrice sull'utero è praticamente invisibile. Ciò indica che il corpo si è ripreso il più possibile.
Gli esperti valutano anche altri indicatori, ad esempio da quale tessuto si è formata la cicatrice dopo l'intervento chirurgico. L'opzione migliore è considerata quando predomina il tessuto muscolare, e non misto, e soprattutto il tessuto connettivo.
Alla fine del primo anno dopo il parto chirurgico devono essere eseguiti entrambi gli studi o almeno uno di essi. Si ritiene che la cicatrice possa finalmente formarsi entro la fine del primo anno dopo un taglio cesareo e successivamente non cambi.
Tuttavia, se una donna pianifica una seconda gravidanza dopo un taglio cesareo, allora ha sicuramente bisogno di sottoporsi a un'isteroscopia, perché solo dopo questo esame diventerà chiaro se una donna può avere una gravidanza dopo un taglio cesareo. Va ricordato che la gravidanza dopo un taglio cesareo in una donna la cui cicatrice è formata dal tessuto connettivo è estremamente pericolosa sia per la vita della donna incinta che per la vita del bambino.
Se il motivo del primo parto chirurgico non è stato immediatamente eliminato, ad esempio, una donna incinta ha una miopia grave, quindi il secondo parto sarà esclusivamente chirurgico. Se il motivo del primo taglio cesareo era che il bambino era in una posizione sbagliata, allora il secondo parto può avvenire naturalmente, ma la decisione sul metodo di parto dovrebbe essere presa solo dallo specialista che osserva la donna incinta.
A causa del pericolo di gravidanza con una cicatrice uterina, gli ostetrici ritengono che 3 tagli cesarei siano il massimo. Ogni successivo intervento di taglio cesareo è un po' più difficile del precedente, sia per il chirurgo in senso puramente tecnico, sia per la donna incinta con il bambino.
Allo stesso tempo, un taglio cesareo ripetuto in una donna incinta con una cicatrice sull'utero, data la mancanza di indicazioni assolute all'intervento chirurgico, non è affatto un'alternativa sicura al parto naturale. Inoltre, il parto naturale dopo un'operazione del genere in questa fase dello sviluppo medico è il più sicuro sia per la donna incinta che per il bambino.
La gravidanza dopo un taglio cesareo procede quasi allo stesso modo delle donne che hanno partorito naturalmente. Naturalmente, è estremamente importante trovare uno specialista che sosterrà il desiderio di una donna incinta di partorire naturalmente dopo un parto chirurgico.
La gravidanza ripetuta dopo il taglio cesareo dovrebbe avvenire sotto la supervisione di uno specialista. In questo momento è necessario esaminare la cicatrice uterina mediante ecografia, che di solito viene prescritta a partire dalla 35a settimana di gravidanza, con un apparecchio dotato di sensore vaginale.
Già dopo 35 settimane di gravidanza si può parlare della possibilità di parto naturale. Utilizzando gli ultrasuoni vengono valutate le dimensioni del feto, la sua posizione, presentazione, la consistenza della cicatrice e la posizione della placenta rispetto all'apparato uterino interno e alla cicatrice.
Gravidanza dopo taglio cesareo corporale
Una donna dovrebbe assolutamente pianificare una gravidanza dopo un taglio cesareo corporale.
La gravidanza dopo un taglio cesareo corporale, o, come viene anche chiamato classico, è possibile dopo 2 anni dalla data del precedente intervento chirurgico. Ciò è necessario affinché il punto guarisca correttamente. Con questa opzione di parto chirurgico, c'è un'alta probabilità di morte, quindi una donna incinta deve riflettere attentamente se deve partorire o meno e consultare sicuramente uno specialista.
La gravidanza dopo un taglio cesareo corporale si risolve sempre chirurgicamente.
Gravidanza multipla
Come va il parto per le donne che aspettano 2 bambini? Quali indicazioni assolute e relative esistono per il taglio cesareo e in quali casi il parto può avvenire in modo naturale?
Uno dei fattori importanti è la presentazione dei feti. Se entrambi i bambini giacciono a testa in giù, la donna incinta avrà un parto naturale.
Se un bambino è in presentazione cefalica e il secondo è in presentazione podalica, in questo caso è possibile anche un parto naturale per una donna incinta. Dopo la nascita di un bambino, il medico può girare il secondo. Tuttavia, questo metodo non è sempre possibile da implementare, quindi esiste la possibilità di un parto chirurgico d'urgenza.
Anche il tipo di gemelli gioca un ruolo importante. Se 2 gemelli hanno la stessa placenta, la gravidanza multipla di una donna verrà risolta chirurgicamente.
La presenza di cicatrici sull'utero significa che alla donna incinta viene garantita la massima attenzione da parte degli specialisti durante tutta la gravidanza. Se è presente una sola cicatrice, a condizione che siano trascorsi 2-3 anni dal precedente parto chirurgico, il parto può essere naturale, ma se una donna incinta ha 2 o più cicatrici, dovrà sottoporsi a un intervento chirurgico.
L'operazione stessa del parto chirurgico, a condizione che la donna abbia una gravidanza multipla, non è praticamente diversa da un taglio cesareo regolare, tranne per il fatto che la donna incinta è monitorata da un numero maggiore di specialisti. Oltre a chirurghi, anestesisti e ginecologi, in sala parto è presente anche un'équipe di neonetologi e specialisti della rianimazione nel caso insorgessero complicazioni.
Una donna incinta, di regola, sceglie lei stessa il tipo di anestesia diverse ore prima dell'operazione pianificata. Questa può essere l'anestesia generale o l'anestesia spinale. Se l'operazione è di emergenza, lo specialista sceglie l'anestesia.
Il parto chirurgico in anestesia generale passa inosservato per la donna. Si addormenta e sogna e si sveglia come una madre di 2 bambini.
L'anestesia spinale prevede l'iniezione di farmaci speciali in una vena del braccio e della schiena. Dopo un po ', una donna incinta smette di sentire la parte inferiore del proprio corpo. Quando si utilizza tale anestesia durante il parto, una donna può avvertire alcuni disturbi: nausea, vomito, dolore acuto nell'area temporale, brividi e persino perdita dei denti. Ma hai l'opportunità di ascoltare i primi vagiti dei tuoi bambini e almeno di appoggiare loro la guancia.
Gravidanza dopo il secondo taglio cesareo
Per ogni donna sana, una terza gravidanza dopo due parti chirurgici rappresenta un rischio enorme, perché in circostanze sfavorevoli può costare la vita della donna incinta e del bambino. Per questo motivo gli esperti invitano le donne a trattare la terza gravidanza dopo due parti chirurgici in modo molto responsabile e, se una donna desidera ancora una gravidanza, a visitare anticipatamente un ginecologo per ottenere una valutazione dello stato delle cicatrici postpartum e pianificare un tutte le possibili preoccupazioni.
Prima della gravidanza, a una donna verrà sicuramente offerto di sottoporsi a isteroscopia e isterografia.
Se una donna rimane incinta dopo un parto chirurgico prima dell'esame, è necessario contattare una clinica prenatale nella fase iniziale della gravidanza in modo che uno specialista possa, mediante un esame ecografico e visivo, raccomandare alla donna di interrompere o continuare la gravidanza.
– intervento chirurgico sulla parete addominale, eseguito ai fini dell’interruzione anticipata della gravidanza nel 2o trimestre e consistente nello svuotamento meccanico della cavità uterina dopo la dissezione della sua parete anteriore. Le indicazioni per l’isterotomia addominale comprendono complicazioni della gravidanza (sanguinamento, forme gravi di gestosi) e condizioni di emergenza (edema polmonare, insufficienza cardiaca scompensata), che richiedono un parto rapido nell’interesse della vita della paziente. Un taglio cesareo minore è indicato quando i metodi conservativi di aborto sono inefficaci o quando sono state stabilite controindicazioni al loro utilizzo. L'operazione viene eseguita tramite accesso transaddominale. Dopo aver aperto la cavità addominale e quella uterina, il feto e la placenta vengono rimossi e la ferita viene suturata a strati.
Nella stragrande maggioranza dei casi, l'interruzione artificiale della gravidanza quando diagnosticata per motivi medici viene effettuata nel primo trimestre prima dello sviluppo di un feto vitale. Il motivo dell'interruzione della gravidanza alla fine della gestazione è spesso il rilevamento tardivo o inaspettato di una grave patologia nel feto, ad esempio l'instaurarsi di aberrazioni cromosomiche sbilanciate.
I metodi più ottimali e sicuri per l'interruzione artificiale della gravidanza nel 2o trimestre sono metodi in cui il processo di evacuazione del contenuto dalla cavità uterina è simile all'atto del parto. Le tecnologie di interruzione non chirurgiche e minimamente invasive che utilizzano agenti farmacologici si sono diffuse nella pratica ostetrica e ginecologica.
È preferibile un aborto tardivo controllato non invasivo, le cui fasi principali comprendono la preparazione della cervice (maturazione e dilatazione) e l'induzione del travaglio, seguita dal curettage strumentale della cavità uterina dopo un aborto spontaneo. L'induzione della contrattilità uterina può essere ottenuta mediante somministrazione intra-amniotica di soluzioni saline ipertoniche o instillazione extra-amniotica di prostaglandine. Un taglio cesareo minore è considerato un'operazione forzata, che viene eseguita in assenza di condizioni per eseguire altri metodi più sicuri di aborto tardivo.
Indicazioni e controindicazioni
L'elenco delle indicazioni mediche è stabilito con ordinanza del Ministero della Salute della Federazione Russa; comprende malattie gravi e condizioni patologiche della madre o del feto in cui il prolungamento della gravidanza è inappropriato e rappresenta un pericolo per la vita della donna e il bambino non ancora nato. Se durante un esame prenatale (ecografia, cariotipo, analisi genetica molecolare) vengono identificate molteplici malformazioni fetali che non possono essere corrette o sono incompatibili con la vita, aberrazioni cromosomiche e malattie monogeniche ereditarie, viene emessa una conclusione sulla necessità di interruzione anticipata della gravidanza da un consiglio medico perinatale.
Le testimonianze da parte di madre includono:
- gravi difetti cardiaci
- tubercolosi attiva
- Diabete mellito complicato scompensato
- grave insufficienza respiratoria e cardiovascolare
- gravi disturbi mentali
- tumori maligni di qualsiasi sede
- infezioni virali acute (rosolia), ecc.
L'unica indicazione sociale al momento è la gravidanza derivante da un crimine violento (stupro).
Un taglio cesareo minore è indicato nei casi in cui è richiesto un parto urgente e di emergenza. Le indicazioni di emergenza per l’intervento chirurgico sono:
- sanguinamento uterino dovuto alla comparsa del distacco della placenta
- lungo intervallo anidro e morte fetale prenatale
- forme gravi e non correggibili di gestosi
- scompenso cardiaco ed edema polmonare.
L'isterotomia viene eseguita quando vengono accertate le indicazioni mediche e vi sono ostacoli al parto vaginale (placenta previa centrale, deformazione cicatriziale della vagina, condizioni patologiche della cervice, comprese neoplasie maligne). Il parto chirurgico precoce viene utilizzato quando vengono identificate controindicazioni ad altri metodi di interruzione della gravidanza nelle fasi successive (ipertensione arteriosa, cicatrice uterina, grave oligoidramnios), nonché quando sono inefficaci.
Preparazione
Le indicazioni mediche per l'interruzione della gravidanza sono determinate da una commissione medica composta dal capo dell'organizzazione medica, dall'ostetrico-ginecologo curante e da un medico specializzato (oncologo, cardiologo, psichiatra, ecc.). Prima di essere sottoposto a un taglio cesareo minore programmato, al paziente viene prescritto un esame preliminare in una clinica, tra cui:
- esame della flora vaginale
- UAC distribuito, OAM
- coagulogramma
- biochimica del sangue
- determinazione del gruppo e dell'affiliazione rhesus
- esami del sangue per la sifilide, l'HIV e l'epatite virale
- esame da parte di un terapista.
Alla vigilia di un taglio cesareo minore programmato, il trattamento sanitario viene eseguito sotto forma di doccia igienica, rasatura dei peli pubici e pulizia dell'intestino. La sera prima dell'intervento e il giorno dell'intervento è vietato mangiare. La preparazione all'intervento di emergenza viene effettuata immediatamente dopo il ricovero in ospedale. In preparazione all'intervento chirurgico d'urgenza, se le circostanze lo consentono, viene eseguito un movimento intestinale. Prima di entrare in sala operatoria, la vescica viene cateterizzata.
Tecnica operativa
Il metodo di riduzione del dolore è determinato dall'anestesista, tenendo conto dello stato somatico generale del paziente. Un taglio cesareo minore pianificato viene spesso eseguito in anestesia regionale (epidurale o spinale); in casi di emergenza, l'intervento viene eseguito utilizzando l'anestesia endotracheale multicomponente.
L'approccio chirurgico è una laparotomia trasversale sovrapubica secondo Pfannenstiel. La pelle viene incisa lungo la piega cutanea 3 cm sopra il bordo della sinfisi, la lunghezza dell'incisione è di circa 12 cm, l'aponeurosi viene staccata dal muscolo sottostante e tagliata trasversalmente con le forbici. I muscoli retti vengono stupidamente spinti lateralmente, aprendo il peritoneo. Il segmento uterino inferiore viene esposto utilizzando un ampio speculum e la vescica viene moderatamente mobilizzata staccando e spostando il peritoneo vescicouterino verso il basso.
La parete uterina viene sezionata con un bisturi in una piccola sezione dell'istmo, il che, in assenza di un segmento uterino inferiore disteso, consente di evitare traumi massicci al miometrio. Espandere la ferita con gli indici di entrambe le mani nella misura necessaria per rimuovere la parte presentata del feto. Dopo aver rimosso il feto, il cordone ombelicale viene bloccato in due punti e incrociato e la placenta viene rimossa. Sugli angoli dell'incisione uterina su entrambi i lati vengono applicati morsetti emostatici e vengono iniettate sostanze uterotoniche. Per garantire che le membrane e la placenta vengano completamente espulse, la cavità uterina viene esaminata manualmente. Se vi sono dubbi sull'integrità della placenta, il curettage di controllo dell'utero viene eseguito con una curette smussata.
Per ridurre la perdita di sangue dopo la separazione della placenta, l'utero viene rimosso nella ferita. Il chirurgo determina con il dito il grado di dilatazione della cervice e, se il canale è chiuso, per migliorare l'evacuazione dei lochi, lo dilata con gli Hegar bougies dal lato della cavità uterina. L'incisione uterina viene suturata con una sutura continua a fila singola attraverso tutti gli strati utilizzando un filo riassorbibile. La peritonizzazione viene effettuata suturando il peritoneo sopra la vescica.
Dopo l'emostasi di controllo, vengono esaminati gli organi adiacenti, tutto il sangue versato e il liquido amniotico vengono rimossi dalla cavità addominale mediante aspirazione o tamponi. Quindi la ferita della parete addominale viene suturata strato per strato. Il materiale abortivo viene inviato per l'esame patomorfologico. La durata dell'operazione di taglio cesareo minore è di 30-40 minuti.
Periodo postoperatorio
Le suture vengono rimosse nei giorni 5-7, la durata del ricovero viene determinata individualmente. Durante le prime 24 ore, il paziente viene osservato nel reparto di terapia intensiva, dove vengono monitorate le funzioni vitali, le perdite vaginali e le condizioni della ferita chirurgica e dell'utero. Il primo giorno viene eseguita la terapia infusionale, vengono somministrati agenti uterotonici e vengono prescritti farmaci antibatterici.
Il catetere urinario viene solitamente rimosso la mattina successiva. La sera, dopo un taglio cesareo minore, è consentita l'assunzione di liquidi e successivamente si riprende la dieta normale. Per sopprimere l'allattamento vengono prescritti farmaci che inibiscono la produzione di prolattina. La paziente viene informata della necessità di contraccezione per un anno; la prossima gravidanza dovrebbe essere pianificata non prima di questo periodo.
Complicazioni
Le complicanze più comuni di un taglio cesareo minore sono infezioni, sanguinamento e lesioni agli organi urinari. La principale fonte di sanguinamento è l'incisione uterina e il sito di inserimento della placenta. Se si sviluppa un sanguinamento atonico, è indicata l'isterectomia. Le complicanze infettive comprendono l'endomiometrite e la tromboflebite pelvica settica. Il danno agli organi urinari si verifica quando si tenta di separare la vescica in presenza di aderenze. Con gravidanze ripetute, sono possibili la rottura dell'utero e la divergenza della cicatrice uterina se fallisce.
Costo a Mosca
Il prezzo di un taglio cesareo minore a Mosca può variare in base a una serie di fattori, i principali dei quali sono la proprietà e la reputazione della clinica, il livello di qualifica del chirurgo, la procedura per eseguire l'intervento chirurgico e la quantità di preparazione per l'operazione. Nelle istituzioni governative, il costo di un taglio cesareo minore a Mosca è solitamente inferiore rispetto ai centri medici privati. Quando un'operazione viene eseguita da uno specialista altamente qualificato, il suo costo aumenta. In una clinica privata un intervento d'urgenza può costare più di quello programmato, mentre negli ospedali pubblici, se ci sono indicazioni vitali (ad esempio sanguinamento uterino), l'intervento verrà eseguito gratuitamente. Con un esame preoperatorio prolungato, a causa della presenza di patologie somatiche e di altre circostanze, aumenta il costo totale di un taglio cesareo minore.
Un taglio cesareo minore è un'operazione che viene eseguita secondo il programma o per indicazioni urgenti quando è necessario estrarre il feto in modo sicuro per salvare la vita della madre o del bambino. L'estrazione artificiale del feto può essere decisa in anticipo da un medico per motivi medici, se vengono presi in considerazione tutti gli indicatori sanitari. È anche importante capire che il parto cesareo è spesso pericoloso per le donne che hanno già subito un intervento chirurgico o un aborto. Tutto ciò che le madri devono sapere sulle conseguenze dell'intervento chirurgico è descritto più avanti nell'articolo.
Storia dell'origine
Il taglio cesareo fa parte delle procedure mediche fin dall'antichità e ci sono molte leggende al riguardo. Secondo la mitologia greca, Apollo eliminò Asclepio, il fondatore del famoso culto della medicina religiosa, dal grembo di sua madre. Numerosi riferimenti al taglio cesareo compaiono nell'antico folklore indù, egiziano, greco, romano e in altri paesi europei. Le antiche stampe cinesi raffigurano la procedura su donne apparentemente vive. La Mishnagoth e il Talmud proibivano la nascita di neonati come rituale quando nascevano gemelli con taglio cesareo, ma rifiutavano i rituali per la purificazione delle donne dopo l'intervento chirurgico. Allora l'interruzione della gravidanza con taglio cesareo non veniva eseguita affatto, poiché il feto veniva rimosso “vivo”, estratto dalla donna e separato dalle pareti dell'utero.
Tuttavia, la storia antica del taglio cesareo rimane avvolta nel mito e di dubbia accuratezza. Anche le origini del termine “taglio cesareo” sembrano essersi distorte nel tempo. Si pensa che discenda dalla nascita chirurgica di Giuliano Cesare, tuttavia ciò sembra improbabile poiché si ritiene che sua madre Aurelia fosse viva al momento dell'invasione della Gran Bretagna da parte di suo figlio. All'epoca, la procedura poteva essere eseguita solo quando la madre era morta o morente, nel tentativo di salvare il bambino per uno Stato che desiderava aumentare la propria popolazione. La legge romana stabiliva che tutte le donne che partorivano in questo modo dovessero subire un'incisione, quindi una sezione.
Altre possibili origini latine includono il verbo caedare, che significa abbreviare, e il termine caesones, che veniva applicato ai bambini nati dopo operazioni post mortem. In definitiva, non possiamo essere sicuri da dove o quando sia derivato il termine “cesareo”. Fino al XVI e XVII secolo la procedura era conosciuta come taglio cesareo. Il termine subì modifiche dopo la pubblicazione del libro di ostetricia di Jacques Guillimot nel 1598, in cui introdusse il termine "sezione". Da allora in poi la parola “sezione” è stata sempre più sostituita dal concetto di “operazione”.
Evoluzione dello sviluppo dell'intervento chirurgico
Nel corso della storia, il taglio cesareo ha significato cose diverse in momenti diversi. Le sue indicazioni sono cambiate radicalmente dai tempi antichi ai giorni nostri. Nonostante i rari prerequisiti per gli interventi su donne vive, lo scopo originale era principalmente quello di estrarre un bambino da una madre morta o morente; ciò veniva effettuato o nella speranza piuttosto vana di salvare la vita del bambino, oppure, come di solito richiedono i decreti religiosi, affinché il bambino potesse essere sepolto separatamente dalla madre. Prima di tutto, si trattava dell'ultima risorsa e l'operazione non aveva lo scopo di salvare la vita della madre. Fu solo nel XIX secolo che tale possibilità entrò veramente a far parte delle competenze della professione medica, e allora il taglio cesareo minore divenne un'opportunità di salvezza per i bambini.
Tuttavia, ci sono state sporadiche prime segnalazioni di sforzi eroici per salvare la vita delle donne. Nel Medioevo, durante il periodo di stagnazione della scienza e della medicina, i tentativi di eseguire operazioni per preservare la vita e la salute sia della madre che del feto non si fermarono. Forse la prima notizia di una madre e di un bambino sottoposti a un taglio cesareo minore è una storia accaduta in Svizzera all'inizio del XVI secolo, quando una donna fu operata da Jacob Nufer. Dopo diversi giorni di travaglio e con l'aiuto di tredici ostetriche, la donna in travaglio non è stata in grado di dare alla luce suo figlio.
Il marito disperato alla fine ottenne il permesso dalle autorità locali di eseguire un taglio cesareo. La madre visse e successivamente diede alla luce cinque figli, compresi due gemelli. Il bambino è cresciuto ed è morto all'età di 77 anni. Poiché questa storia è stata scritta più di 80 anni dopo, gli storici dubitano della sua accuratezza. Un simile scetticismo può essere applicato ad altri primi resoconti di dissezioni addominali eseguite su se stesse da donne.
In precedenza, gli interventi chirurgici potevano essere eseguiti senza una consulenza professionale a causa della mancanza di medici qualificati. Ciò significava che si poteva tentare un taglio cesareo all'inizio della gravidanza a causa delle emergenze. In queste condizioni, le possibilità di salvare la donna in travaglio o il bambino erano maggiori. Questi interventi venivano eseguiti su tavoli di cucina e letti senza accesso alle strutture ospedaliere, e questo probabilmente fu un vantaggio fino alla fine dell'Ottocento, poiché la chirurgia negli ospedali era "satura" di infezioni trasmesse tra pazienti, spesso attraverso le mani sporche dei medici. lavoratori.
Miglioramento e sviluppo della medicina
Grazie al suo lavoro nell'allevamento degli animali, Nufer possedeva anche diverse conoscenze anatomiche. Uno dei primi passi nell'esecuzione di qualsiasi operazione è comprendere gli organi e i tessuti che connettono, conoscenza che difficilmente poteva essere ottenuta prima dell'era moderna. Nel corso dei secoli XVI e XVII, con l'avvento del Rinascimento, numerose opere illustrarono dettagliatamente l'anatomia umana. Il monumentale testo di anatomia generale De Corporis Humani Fabrica, pubblicato nel 1543, raffigura normali genitali femminili e strutture addominali. Durante il XVIII e l’inizio del XIX secolo, patologi e chirurghi ampliarono notevolmente le loro conoscenze sull’anatomia normale e patologica del corpo umano.
Negli anni successivi, i medici ottennero un ampio accesso ai cadaveri umani e l'enfasi nell'educazione medica cambiò, consentendo agli studenti di medicina di studiare l'anatomia attraverso la dissezione personale e di eseguire tagli cesarei minori su cadaveri femminili. Questa esperienza pratica ha migliorato la comprensione della struttura umana e ha preparato meglio i medici a eseguire operazioni.
A quel tempo, naturalmente, questo nuovo tipo di educazione medica era ancora disponibile solo per gli uomini. Con l'accumulo di conoscenze a partire dal XVII secolo, le donne in servizio furono retrocesse a medici nei reparti pediatrici. Agli inizi del 1600, Chamberlain in Inghilterra introdusse il forcipe ostetrico per rimuovere i feti dal canale del parto che altrimenti non avrebbero potuto essere distrutti. Nel corso dei tre secoli successivi, gli ostetrici maschi acquisirono gradualmente le competenze per eseguire tali operazioni e le donne furono completamente escluse da tale lavoro. Successivamente iniziarono a praticare l'aborto medico dopo il taglio cesareo, come metodo per rimuovere artificialmente il feto. Ma questa tecnica era considerata estrema, quindi si diffuse decenni dopo.
Aborto tramite taglio cesareo: procedura chirurgica
Un taglio cesareo è un tipo di intervento chirurgico utilizzato per far nascere un bambino. Il feto viene rimosso chirurgicamente attraverso un'incisione nell'addome della madre, seguita da una seconda incisione nell'utero. Le indicazioni più comuni per un taglio cesareo minore sono:
- Obesità.
- Diabete.
- L'età della donna.
- Varie malattie.
Altri motivi includono l’uso di farmaci e metodi epidurali che rendono difficile il travaglio perché causano complicazioni che possono portare alla necessità di un intervento chirurgico. Sebbene un parto cesareo possa salvare la vita sia della madre che del bambino, ostetrici e ginecologi hanno espresso preoccupazione per il fatto che gli interventi chirurgici potrebbero essere eccessivi e hanno raccomandato di eseguire solo le emergenze in cui tale intervento è veramente necessario. Sui forum femminili si discute di un piccolo taglio cesareo da diverse parti: alcune sono contrarie, altre hanno dovuto essere eseguite più volte a causa delle indicazioni.
Tuttavia, gli studi hanno dimostrato che le donne che hanno subito un taglio cesareo mentre cercavano di avere il loro secondo figlio per via vaginale avevano poco o nessun rischio di sviluppare complicazioni, come:
- la necessità di trasfusioni di sangue;
- isterectomia non pianificata.
Un modo per ridurre il numero di interventi chirurgici è educare le donne sui benefici del parto naturale. In precedenza, un terzo dei bambini nasceva chirurgicamente e la “moda” veniva dall'Occidente, quando divenne popolare non rovinare la figura e non allattare.
Aborto dopo intervento cesareo
Le sezioni vengono eseguite solo da sei a dodici mesi dopo l'intervento. La modalità di esecuzione (vuoto, medicazione o metodo strumentale) viene decisa solo dal medico curante. In quest'ultimo caso, quando il feto viene raschiato fuori dall'utero, le donne in travaglio non possono sempre avere figli in futuro. Molte persone credono che l'aborto con taglio cesareo sia molto conveniente. Tuttavia, prima di decidere di farlo, è necessario valutare i pro e i contro.
D'altra parte, una gravidanza non pianificata richiede l'aborto dopo un taglio cesareo e questa potrebbe essere l'unica possibilità per salvare la vita della madre. Ad esempio, non è consigliabile partorire affatto o troppo presto. In questi casi, è importante prenderti in tempo per non peggiorare la tua salute. L'aborto dopo un TC può essere raccomandato anche a coloro che hanno avuto insufficienza cardiaca e renale. Se una donna in travaglio è in pericolo di aborto spontaneo, le potrebbe essere consigliato di liberarsene.
L'aborto dopo un TC viene effettuato nelle prime fasi della gravidanza, soprattutto se è trascorso un anno o meno dal cesareo. In questo caso, la donna non sarà in grado di portare normalmente il bambino a causa del rischio di rottura della sutura sull'utero.
Come si prepara una donna all'intervento chirurgico: l'inizio e la tecnica del taglio cesareo
Per prepararsi all'operazione, alla donna in travaglio vengono somministrate tramite una flebo tutte le vitamine e i farmaci di cui avrà bisogno durante l'anestesia. Le verrà lavato lo stomaco e le verranno rimossi i peli pubici. Un catetere (tubo) viene inserito nella vescica per rimuovere l'urina e rimarrà lì fino al giorno successivo all'intervento. Le donne di solito ricevono un’anestesia regionale o un blocco epidurale o spinale, che allevia la sensibilità nella zona inferiore del corpo. Ma permette alla madre di essere sveglia e di sentire quando nasce il bambino.
Generalmente è più sicura dell’anestesia generale, che fa addormentare completamente la donna durante il travaglio. La tecnica del piccolo taglio cesareo è stata a lungo studiata e negli ultimi decenni è stata utilizzata in questa forma per evitare l'arresto cardiaco in una donna in travaglio. Gli ostetrici utilizzeranno un bisturi chirurgico per praticare un'incisione orizzontale nella parete addominale, solitamente lungo la linea bikini, il che significa che è bassa. Anche questo è un metodo nuovo, ed è stato creato affinché le donne non si sentano in imbarazzo per il proprio corpo in spiaggia o a casa quando indossano la biancheria intima. Ad alcune donne in travaglio viene praticata un'incisione verticale se i feti sono posizionati in modo errato o se sono più di 2-3.
Una volta aperta la cavità addominale, viene praticato un foro nell'utero. Tipicamente, la tecnica del taglio cesareo minore prevede un’incisione laterale (orizzontale) che rompe il sacco amniotico che circonda il bambino. Una volta strappata questa membrana protettiva, il bambino viene rimosso dall'utero, il cordone ombelicale viene chiuso e la placenta rimossa. Il feto viene esaminato e poi restituito alla madre per il contatto pelle a pelle.
Una volta partorito il bambino e completate le procedure postpartum, le incisioni praticate nell'utero della madre vengono chiuse con suture che alla fine si dissolveranno sotto la pelle. L'addome viene chiuso con punti di sutura o graffette che verranno rimossi prima che la donna lasci l'ospedale.
Una donna che partorisce di solito trascorre una o due ore in sala operatoria, a seconda che si verifichino complicazioni durante il travaglio. Dopo l'operazione verrà trasferita al reparto maternità dell'ospedale. Se dopo aver eseguito una tecnica di taglio cesareo seguono minacce alla vita e alla salute della madre, ad esempio la rimozione dell'utero o delle tube, la donna verrà nuovamente operata per salvarle la vita.
Dopo un taglio cesareo, una donna può trascorrere da due a quattro giorni in ospedale, ma potrebbero essere necessarie fino a sei settimane per riprendersi completamente. Forse è nato prematuro, ci sono complicazioni, malattie e così via. Lo stomaco farà male a lungo, poiché sia la pelle che le cellule nervose sono danneggiate. Alle donne vengono somministrati antidolorifici per alleviare il dolore postoperatorio. Tutti i farmaci vengono utilizzati circa due settimane dopo la nascita del bambino. Le madri possono anche avvertire sanguinamento per circa quattro-sei settimane dopo l'intervento, simile a quelle che partoriscono da sole. Si consiglia inoltre di astenersi da:
- rapporti sessuali per diverse settimane;
- sollevare pesi superiori a un chilogrammo;
- fare sport;
- situazioni stressanti.
Vale la pena notare che tutti gli interventi chirurgici possono essere pianificati, quando è prevista la nascita di gemelli, la madre ha malattie croniche, o non pianificati, quando la situazione richiede misure urgenti, ad esempio, la pressione sanguigna di una donna è aumentata drasticamente.
Quando viene eseguito un taglio cesareo minore - indicazioni per un intervento chirurgico per vari motivi
- Hai già avuto un taglio cesareo con una “classica” incisione uterina verticale (questo è relativamente raro) o orizzontale. Entrambi questi fattori aumentano significativamente il rischio di rottura uterina durante la spinta. Se hai subito una sola incisione orizzontale dell'utero, puoi partorire da sola, ma molto spesso le donne stesse desiderano un intervento chirurgico, aspettandosi che il punto si stacchi.
- Hai subito qualche altro intervento chirurgico invasivo all'utero, come una miomectomia (rimozione chirurgica dei fibromi), che aumenta il rischio che l'utero possa rompersi durante il travaglio.
- Hai già dato alla luce due o più figli. Magari la tecnica del cesareo minore servirà anche per chi ha già partorito. Il tono muscolare dell'utero è debole, possono verificarsi complicazioni. Soprattutto se la donna in travaglio aspetta due gemelli.
- Si prevede che il bambino sarà molto grande (una condizione nota come macrosomia).
- Il tuo medico probabilmente ti consiglierà un taglio cesareo se hai il diabete o se hai avuto in precedenza un bambino che ha subito un grave trauma durante il parto. Per evitare complicazioni fetali, si consiglia di non correre rischi e di affidarsi a un professionista.
- Il tuo bambino è posizionato con i piedi in giù o di traverso sul corpo. In alcuni casi, quando la gravidanza è multipla e uno dei feti è posizionato verso il basso, il parto avviene come un tipo misto: il bambino, che scende nel canale del parto con le natiche, nasce dalla madre indipendentemente, e il secondo viene rimosso con taglio cesareo. Allo stesso tempo, dopo un taglio cesareo non può esserci una piccola perdita, tutto va secondo i piani, come dopo un parto naturale.
- Hai la placenta previa (quando la placenta è così piccola nell'utero da coprire la cervice).
- Hai una fibrosi estesa che rende difficile o impossibile il parto naturale.
- Il bambino ha un'anomalia che può rendere rischiosa una nascita naturale, come alcuni casi di difetti del tubo neurale aperto.
- Sei infetto da HIV e gli esami del sangue eseguiti alla fine della gravidanza mostrano che hai un alto rischio virale per il feto.
Tieni presente che il tuo medico programmerà l'intervento chirurgico non prima di 39 settimane, a meno che tu non abbia un'indicazione medica per un parto prematuro. Affinché l'operazione abbia successo, la madre deve essere esaminata in anticipo. Di norma, la diagnosi viene effettuata immediatamente prima della nascita o poco prima della data prevista.
Taglio cesareo non programmato: quando c'è urgente necessità di un intervento chirurgico?
Potrebbe essere necessario un intervento chirurgico non pianificato. Le indicazioni per un taglio cesareo minore in questo caso sono le seguenti condizioni:
- Hai un'epidemia di herpes genitale. Quando il corpo sperimenta uno stress estremo, le ferite si espandono, permettendo al bambino di infettarsi involontariamente. Il taglio cesareo aiuterà a evitare l'infezione.
- La cervice smette di dilatarsi o il bambino smette di muoversi attraverso il canale del parto e i tentativi di stimolare le contrazioni per aiutarlo ad andare avanti sono falliti. Questi sono motivi seri per rimuovere il feto.
Separatamente, i medici distinguono tra intervento chirurgico urgente e differisce da un intervento chirurgico non pianificato in quanto esiste una minaccia per la vita del bambino. Tuttavia, viene rilevato non prima di un'ora o due prima della nascita stessa. È in questi casi che gli ostetrici adottano misure di emergenza:
- La frequenza cardiaca del bambino è preoccupante e il feto deve essere rimosso chirurgicamente per consentire al muscolo di continuare a funzionare.
- Il cordone ombelicale si avvolge attorno al collo del bambino, passando attraverso la cervice (cordone che scompare). Se questo viene rilevato, il feto viene rimosso immediatamente, senza attendere le contrazioni. Un “cordone” mancante può interrompere l’ossigeno.
- La tua placenta inizia a separarsi dalla parete dell'utero (distacco di placenta), il che significa che il tuo bambino non riceverà abbastanza ossigeno.
Prima di un intervento chirurgico d'urgenza o non programmato, i medici devono ottenere il consenso del coniuge o del padre del bambino. In caso contrario, l'autorizzazione viene richiesta tramite il primario. I parenti in tali situazioni non hanno diritto di voto, poiché non hanno alcun rapporto legale con il feto. Quando si tratta di salvare una donna, è consentita la partecipazione dei genitori della madre. L'anestesista entra quindi in esame per esaminare le diverse opzioni per alleviare il dolore.
Esecuzione di un'operazione: come avviene?
Al giorno d'oggi, l'anestesia generale viene prescritta raramente, tranne in situazioni di emergenza se per qualche motivo non si risponde a farmaci speciali (come un blocco epidurale o spinale). Probabilmente ti verrà somministrato un anestetico che intorpidirà la metà inferiore del tuo corpo ma ti manterrà sveglio durante l'estrazione.
A titolo precauzionale potrebbe esserti prescritto un antiacido da bere prima dell'intervento chirurgico. In caso di emergenza, potrebbe essere necessaria l'anestesia generale, ma potrebbe verificarsi vomito mentre sei incosciente. Il vomito può entrare involontariamente nei polmoni. L'antiacido neutralizza l'acido dello stomaco in modo da non danneggiare il tessuto polmonare. Verranno inoltre somministrati antibiotici per prevenire l’infezione dopo l’intervento chirurgico. Viene somministrata l'anestesia e lo schermo viene sollevato sopra la vita in modo che la donna in travaglio non debba assistere all'intervento chirurgico. Se vuoi assistere al parto, chiedi all'infermiera di abbassare leggermente lo schermo per poter vedere il bambino.
Una volta che l'anestesia avrà cominciato a fare effetto, l'addome verrà tamponato con un antisettico e il medico praticherà una piccola incisione orizzontale nella pelle sopra l'osso pubico. Quando il chirurgo raggiunge i muscoli addominali, li separerà (di solito a mano) e li allargherà per esporre l'utero sottostante. Questo è un tipo di operazione complessa, poiché il rischio di danneggiare il feto è elevato e la successiva gravidanza dipende dall'abilità del medico. Non è necessario fare riferimento alle recensioni: un piccolo taglio cesareo avviene in modo diverso per tutti.
Quando il medico raggiunge l'utero, eseguirà un'incisione orizzontale nella parte inferiore di esso. Questa è chiamata incisione trasversale minore dell’utero. In rari casi, il medico sceglie un’incisione verticale o “classica”. Ciò accade raramente, ad esempio, quando un bambino nasce prematuro o ha bisogno di aiuto urgente per nascere. A giudicare dalle recensioni, la gravidanza dopo un taglio cesareo minore è possibile grazie a metodi innovativi di estrazione fetale. I tessuti guariscono rapidamente e vengono ripristinati.
Chiusura e sutura dei tessuti
Una volta che il cordone ombelicale sarà bloccato, avrai la possibilità di vedere il bambino, anche se non per molto. Mentre il personale esamina il neonato, il medico rimuoverà la placenta e inizierà a suturare il tessuto. La chiusura dell’utero e dell’addome richiederà molto più tempo dell’apertura, di solito circa trenta minuti. Dopo l'esame, il bambino non può essere tenuto in braccio in modo che la donna in travaglio non si sforzi. I parenti possono prendere subito il bambino in braccio, ma più spesso lo danno al coniuge, che mostra il neonato alla madre. Poi viene cambiato, il pediatra e il neonatologo rilasciano una relazione sul suo stato di salute. Il bambino riceve anche tutte le vaccinazioni, i prelievi di sangue, i test e vengono adottate tutte le misure per stabilire e identificare patologie nascoste.
Alcuni medici raccomandano che la donna inizi ad allattare immediatamente per abituare il bambino al seno il prima possibile. Altri consigliano di ritardare l’inizio dell’allattamento al seno, poiché il latte della donna può contenere sostanze analgesiche e antibatteriche dopo l’intervento. Per evitare che il latte scompaia, si consiglia alle donne in travaglio di spremere costantemente il latte. Spesso le madri si lamentano di non poter iniziare l'allattamento al seno a causa della mancanza di contrazioni nello strato uterino. Tuttavia, questo è un mito: tutto ciò che devi fare è un costante massaggio del seno, un lavaggio caldo senza sapone o agenti essiccanti per la pelle.
I punti utilizzati per chiudere l’incisione nell’utero si dissolveranno. Lo strato finale, la pelle, può essere chiuso con punti o graffette, che solitamente vengono rimossi dopo tre giorni o due settimane (il medico può scegliere di utilizzare punti che si dissolvono).
Una volta completata l'operazione, la donna in travaglio viene ricoverata nel reparto di terapia intensiva per 4-5 ore per monitorare come sta procedendo il recupero e se ci sono complicazioni. Se hai intenzione di allattare, prova a farlo subito. È meglio scegliere una posizione comoda “sul fianco” in modo che i muscoli addominali non si irrigidiscano e il bambino possa sentire il calore della mamma. Verranno somministrati antidolorifici per tre giorni per ridurre il disagio. Molte persone sono interessate alla domanda su quando puoi rimanere incinta. Un taglio cesareo minore è un'operazione complessa e si consiglia alle madri di proteggersi attentamente per sei mesi. Il periodo ottimale per il recupero dell'utero dopo l'intervento chirurgico è considerato di cinque anni, per il corpo - tre anni.
Una giovane coppia della stessa età può partorire, ma solo nello stesso modo del caso precedente. Ogni sezione successiva aumenta la possibilità di nascita prematura del bambino successivo a causa dell'anelasticità dell'utero e del tessuto “strappato”. I cicli mestruali di una donna dopo un taglio cesareo minore saranno gli stessi di una donna che ha partorito naturalmente; possono essere più scarsi o più abbondanti. Tutto dipende dall'età del corpo e dalla sua capacità di recuperare. Tra le madri di età superiore ai trent'anni si verificano poche perdite dopo il taglio cesareo e nelle ragazze giovani il corpo si riprende secondo il suo ciclo biologico.
Prima della dimissione, il medico deve consigliare la giovane madre su tutte le questioni, avvertendo che per 42 giorni dopo la nascita è ancora sotto la supervisione e la responsabilità della persona che ha partorito.
Secondo le recensioni, un taglio cesareo minore è un'operazione importante sia per la madre che per il bambino. Può essere prescritto in caso di malattie croniche della madre, posizione anormale del feto e altri fattori che possono rappresentare una minaccia per la nascita di un bambino sano. Il recupero dopo una TC è un po' più difficile che dopo un parto naturale. Tuttavia, tutto dipende dall’individualità del corpo della madre.
su e giù (!)- al luogo di chiusura ermetica
prigionia del peritoneo nell'utero.
3. Viene eseguita la dissezione del segmento inferiore dell'utero
nella direzione trasversale, per cui l'iniziale
praticare con attenzione una piccola incisione trasversale nel muro
utero ad una distanza di 2 cm sotto la piega del peritoneo, e
Quindi gli indici allargano i bordi della ferita ai lati.
4. Rimozione del feto. Rimuovere prima della rimozione
specchietto laterale e lo specchio che fissa il
rimane la piega zigomatica. Questo rende tutto più semplice
l'accesso al segmento uterino inferiore ed è ridotto
rischio di lesioni alla vescica e sanguinamento. Feto
viene rimosso dalla testa e in caso di presentazione podalica
- dietro l'estremità della gamba (pieghe inguinali, gamba, gambe).
Vengono introdotte misure di riduzione. Sui bordi della ferita su entrambi
le facce laterali sono sovrapposte da due catgut nodosi
(altre) cuciture, e la prima viene eseguita ritirando di 1
cm di distanza dall'angolo dell'incisione e il secondo dall'angolo della ferita.
La placenta viene rimossa tirando il cordone ombelicale.
Nota. Durante l'operazione, E.N. Morozov ha insistito soprattutto sulla necessità che l'ostetrico e il pediatra fossero pronti a far nascere il bambino (strumenti, farmaci e altre forniture).
Suturare una ferita sull'utero utilizzando cerotti
utilizzando una sutura a due piani con filo riassorbibile
mi, e il primo - con punti separati con foratura
dall'interno verso l'esterno e dalla parte anteriore verso l'interno di tutti gli strati e
fare nodi verso la cavità; secondo piano -
strato muscolo-muscolare sotto forma di cuciture a forma di U - su
angoli del taglio e tra loro, al centro, 1-2 nodi
cucitura Controllare l'integrità del peritoneo.
La parete addominale è suturata a strati, strettamente.
Applicare una medicazione asettica. L'urina viene rimossa
legare.
^ 7.5. CESAREO EXTRAPERITONEALE
SEZIONE SECONDO V. I. KULAKOV, V. I. KRASNOPOLSKY, L. S. MAREEVA (1979)
Le caratteristiche del metodo proposto sono il volume di separazione della vescica e il metodo di sutura dell'incisione nella parete uterina.
^ Tecnica dell'operazione
Dopo un'incisione cutanea secondo Pfannestiel, il
svuotare la vescica dopo la sua preliminare
riempimento con soluzione salina in quantità
100-150 ml, per i quali viene iniettato nelle urine prima dell'intervento
catetere vescicale permanente. Separazione del pavimento
della vescica è meno traumatico,
in questo caso è più facile aprire la fascia prevescicale e si può
esporre più completamente il segmento inferiore dell'utero.
Dopo un'esposizione sufficiente della zona pre-sesso
l'incisione sull'utero viene inoltre separata
sollevare la piega vescicouterina ad una distanza non superiore a
inferiore a 6-7 cm, che consente di estrarre facilmente il frutto,
inoltre, il peritoneo della transizione non è lesionato
si piega e non crea condizioni per l'ingresso del contenuto
premendo l'utero nella cavità addominale.
Suturare un'incisione sull'utero: prima cucitura SU
posto sull'angolo dell'incisione attraverso la mucosa e
strato muscolare con la rimozione del nodo nel lume dell'utero.
Successivamente, l'iniezione viene eseguita sempre dal lato del muco
stare sul rivestimento dell'utero e la puntura è al centro del muscolo
bordi del taglio. Aggiungi l'angolo opposto del taglio
Cuci con attenzione tutti gli strati e fissa. ^ OMC
fila di cuciture sciame (sutura muscolo-muscolare) viene applicata,
anche con cucitura o utilizzo pellicciaio continuo
cuciture catgut separate.
4. La parete addominale anteriore viene suturata allo stesso modo
come con il metodo di funzionamento secondo E. N. Morozov.
^ 8. PARO CESAREO IN GRAVIDANZA FINO A 28 SETTIMANE
gravi malattie extragenitali della madre;
una serie di malattie ereditarie del feto e acquisite
patologia retinica;
grave, progressivo, irreversibile
preeclampsia;
neoplasie maligne degli organi genitali
nuovo;
una serie di indicazioni sociali, comprese quelle
adulti.
Il taglio cesareo minore viene eseguito in due opzioni:
Sotto forma di parete addominale
Con accesso vaginale.
Il taglio cesareo minore addominale è applicabile all'interruzione della gravidanza nei casi in cui è indicata la sterilizzazione dopo un taglio cesareo con complicazioni postoperatorie sotto forma di metroendometrite, che creano inferiorità anatomica e funzionale o cedimento della cicatrice. Viene eseguito anche per le deformità anatomiche del terzo superiore della vagina. Presentiamo le fasi dell'intervento con alcune integrazioni del taglio cesareo minore istmo-cervicale (Zelinsky A. A., 1993).
^ Tecnica dell'operazione
Viene eseguita una laparotomia di Pfannenstiel e
grande processo adesivo e altre condizioni, de
abbaiare impossibile incisione sovrapubica trasversale,
può essere utilizzata la laparotomia mediale inferiore
Mia.
Dopo aver aperto la cavità addominale, limitare
tovaglioli la parete anteriore dell'utero da altre parti
Pesca alla pancia.
A seconda della fase della gravidanza e altro
condizioni anatomiche concomitanti (funzionalità
condizione dell'utero, nodi miomatosi, tumori
bacino) determinare la direzione dell'incisione uterina e
la sua lunghezza.
Sezionare pi greco. vescicouterina in trasverso
tavola con successiva sbucciatura obbligatoria
vescica verso il basso, esponendo al massimo l'area del pa-
reparto rametrale.
5. L'incisione uterina viene praticata solo fino alla profondità del muscolo
fino a 7 cm di lunghezza.
Appunti:
In presenza di nodi fibromatosi nella piuma
regione cervicale, aderenze estese, per
la malattia della vescica non può essere esclusa longitudinalmente
un'ampia incisione, se possibile, più vicina alla vescica,
piega e istmo uterino.
^ Lunghezza massima di taglio per l'estrazione
il feto è determinato dall'età gestazionale e dal momento
può arrivare fino a 7 cm.
Per prevenire o ridurre
flusso di liquido amniotico e sangue nella cavità addominale
la cavità prima dell'incisione dell'utero viene rimossa nell'intervento chirurgico
ferita razionale.
o palmo e staccare delicatamente l'uovo fecondato
Le pareti creano una pressione uniforme sull'utero, facilitando il rilascio dell'ovulo fecondato attraverso l'apertura della ferita.
Nota. Nel caso di un'apertura indipendente o chirurgica (con un'incisione dell'utero) della vescica fetale, viene rimossa manualmente; dopo l'iniezione di farmaci contrattili nel muscolo uterino, la placenta viene rimossa tirando leggermente il cordone ombelicale.
7. Applicare i morsetti agli angoli dell'incisione uterina
e al centro dei bordi superiore e inferiore. L'utero leggermente
sollevare, inserire un tovagliolo nella sua cavità e applicare
pulire le pareti. In caso di dubbi sul completo
è possibile eseguire la rimozione dell'ovulo fecondato
residui con una curette grande.
Nota. L'ispezione delle pareti dell'utero nell'area dei suoi angoli dovrebbe essere effettuata con maggiore attenzione e con grande cura.
8. L'utero viene suturato dopo l'iniziale
una forte imposizione sugli angoli tagliati di due gare nodose
cuciture sfilacciate attraverso tutti gli strati. Sul muscolo uterino
applicare due piani di nodulare muscolo-scheletrico
o cuciture continue. Scelta del metodo di sutura
determinato dalle condizioni anatomiche caratteristiche di
ogni fase della gravidanza, ostetrica iniziale
stato, presenza di infezione.
Nota. Se non c'è infezione, applichiamo una sutura Vicryl a fila singola secondo Reverden (muscolare-muscolare).
9. La peritonizzazione dell'area dell'incisione viene eseguita con il bordo del pu-
piega zigomatica.
10. Sutura manuale della parete addominale anteriore
Mangiano in modo tipico. Possibile sovrapposizione all'interno
sutura continua della pelle.
^ 8.2. CESAREO MINORE CON IL METODO LEIBCHIK
Questo metodo dà risultati migliori rispetto all’accesso transperitoneale, poiché offre le migliori opportunità di accesso al peritoneale
La sezione Neal e riduce in modo molto significativo il rischio di sviluppare malattie infiammatorie della cavità addominale e delle aderenze.
^ Tecnica dell'operazione
Dopo opportuna disinfezione della portio vagi-
Nalis uteri viene esposta con gli specchi e catturata dai proiettili
con pinze.
Sulla mucosa della parete vaginale anteriore, su
ad una distanza di 2-3 cm sotto il foro, al centro
incisione longitudinale o arcuata trasversale
livello della piega vescicale.
La vescica viene staccata bruscamente
cervice. Il peritoneo plica vescicouterina è separato da
dal segmento inferiore dell'utero, se possibile tu
lei, e, spingendola da parte con un ascensore, passa l'ultima
per essere tenuto da un assistente.
Al centro della superficie esposta del inferiore
il segmento dell'utero e le parti della cervice producono longitudinale
incisione, senza portarla alla faringe esterna della cervice per 2-
2,5 cm.
L'incisione viene allargata verso l'alto, verso il basso
utero, con forbici dritte (senza aprire le pliche
vesicouterinae!) sotto il controllo di un dito inserito nel
cavità dell'utero attraverso un foro praticato con un bisturi.
La lunghezza del taglio dovrebbe essere coerente con il periodo di
durata, ma in ogni caso non deve essere inferiore a
la lunghezza del diametro di due dita.
Rimuovere la pinza per proiettili, rimuovere gli specchietti e
il chirurgo ne ha inseriti due
fa un giro sul gambo con le dita e stacca il frutto fino a quando
teste.
coltello alla base del cranio e asporta l'intero cervello con una curette,
inserito nella sua cavità.
Nota.È necessario rimuovere con attenzione il cervello, altrimenti la testa non cadrà, quando verrà rimossa non potrà passare attraverso l'incisione praticata e si staccherà dal corpo.
La testa caduta viene rimossa.
La placenta viene rimossa secondo Crede-Lazarevich.
10. La cervice viene nuovamente afferrata con una pinza da proiettile e
abbattuto.
11. I bordi della ferita uterina vengono afferrati con una pinza da proiettile più vicino all'angolo superiore dell'incisione e quando vengono tirati verso il basso, l'apice dell'incisione è chiaramente esposto.
Vengono applicate una serie di suture di catgut annodate
sul muscolo della parete anteriore dell'utero, a partire dall'apice,
senza toccare la cavità mucosa; ciascuno separatamente
legato immediatamente mentre viene applicato e brevemente
è tagliato.
Applicare una sutura continua in catgut
mucosa vaginale e nella parte superiore dell'incisione dietro
non afferrano il muscolo della parete uterina, ma il muscolo prevescicale
fibra. Più sotto la posizione dei bubble grip
tagliare con una sutura continua il muscolo della parete anteriore
segmento inferiore dell'utero.
1. Se l'incisione della mucosa vaginale è arcuata
diverso, quindi i bordi della mucosa vaginale sono collegati
suture di catgut nodose.
2. Per una migliore guarigione della ferita alla parte inferiore della gamba
mento dell'utero, la mucosa vaginale viene suturata
cuciture staccabili in seta interrotte, imbastitura
colpendo il muscolo sotto la posizione della vescica
pareti del segmento inferiore e del collo.
3. Per evitare la formazione di ematomi
tessuto prevescicale (con arcuato
taglio) e per una migliore guarigione dei bordi della ferita dopo
colpi sui lati per drenare la cellula prevescicale
chattare con due strisce di garza. Secondo quanto specificato
il taglio cesareo vaginale può essere
rimuovere i fibromi sottomucosi.
^ 9. OPZIONI PER L'ADESIVO DELLA PARETE DELL'UTERO
Se nelle fasi iniziali dello sviluppo dell'operazione di taglio cesareo (XVIII-XIX e inizio del XX secolo), lo sviluppo della tecnologia per eseguire il parto andava nella direzione di giustificare vari approcci all'utero, scegliendo l'area di l'incisione uterina, la direzione dell'incisione e solo in parte i metodi di sutura dell'utero, allo stato attuale viene data la massima priorità allo sviluppo delle opzioni per ripristinare l'integrità dell'utero, così come all'uso di un nuovo tipo di sutura riassorbibile utilizzato per la sutura.
Negli anni '90 è stato dimostrato in pratica che il bagaglio di moderni farmaci farmacologici con azione antibatterica (battericida e batteriostatica) consente di combattere con successo le complicanze settiche attraverso la loro prevenzione preventiva e il trattamento precoce. Allo stesso tempo, il ripristino dello stato anatomico e funzionale ottimale dell'utero contribuisce in misura maggiore alla prevenzione delle complicanze postoperatorie, comprese quelle infiammatorie, ottenendo una migliore coaptazione dei bordi della ferita uterina e creando opportunità di sutura.
A seconda del rischio e del grado di infezione dell'utero e del complesso fetoplacentare nel suo insieme, tuttavia, esistono diversi metodi di accesso, come transperitoneale ed extraperitoneale, che hanno anche le proprie opzioni per posizionare una sutura sul muscolo uterino.
Esistono fino a 20 modifiche alla tecnica di sutura uterina, ma i principi di base rimangono abbastanza stabili.
Fino a poco tempo fa, veniva utilizzata più spesso la tecnica di applicazione di suture catgut muscolo-muscolari in due strati. Viene prodotto in due versioni: /) con perforazione della mucosa uterina; 2) applicando suture interrotte senza afferrare la mucosa
^ 1. Sutura della parete uterina mediante l'applicazione di una sutura catgut muscolo-muscolare separata
su un piano. Per fare ciò, viene effettuata un'iniezione nel muscolo dell'utero senza afferrare la mucosa e un'iniezione viene effettuata dall'esterno a una distanza di 0,5-1 cm dal bordo dell'incisione. Si cambia la posizione dell'ago e con l'altra estremità libera del filo si effettua un'iniezione e una puntura simile sul lato laterale della ferita, catturando così l'intero spessore dell'utero. La distanza tra i bordi non deve essere superiore a 0,5 cm, il che garantisce la massima tenuta della cucitura.
2. Suturare la parete uterina con un guinzaglio
giunti di cuciture di minugia a due piani senza
afferrando il rivestimento uterino.
Zashi a due piani
riparazione della ferita con posizionamento di suture annodate una sopra
altri lo eseguono metodologicamente in modo diverso.
Classicamente, l'iniezione viene effettuata dal lato della mucosa dell'utero con un'iniezione verso l'alto. viene praticata una foratura nella parte centrale dell'incisione sulla parete su entrambi i lati e legata con un nodo chirurgico o di altro tipo. Dopo aver applicato la prima fila, si applica anche la seconda fila direttamente sopra la prima con una puntura dall'interno del muscolo uterino a livello dei nodi della prima fila e una foratura sulla superficie anteriore dell'utero del bordo esterno della ferita, quindi legare il nodo della ferita, mentre l'assistente aiuta con attenzione a far combaciare correttamente i bordi del taglio del muscolo uterino.
3. Sutura modificata della parete uterina
L. S. Persianinova (1971), A. S. Slepykh (1986),
V. I. Kulakova (1990).
Le suture annodate vengono applicate in modo simile, secondo il metodo sopra descritto, in due file, ma le suture della seconda fila vengono applicate tra le suture della prima fila.
Appunti:
Sovrapposizione di un piano e due piani
le suture riassorbibili aiutano a raggiungere
cooptazione precisa dei bordi della ferita, in modo significativo
in misura minore porta all'ischemia tissutale.
Il posizionamento di suture interrotte sull'utero può
essere insufficiente per i disturbi della condizione
sistemi di coagulazione del sangue e anticoagulanti,
quando ogni pezzo di tessuto nella zona sanguina
taglio.
4. Metodo di sutura della parete uterina con proka
stripping endometriale secondo L. S. Persianinov
(1979):
Per prima cosa, per una formazione ottimale della cicatrice
Applicare due suture a forma di U agli angoli dell'incisione.
Quando si forma il primo piano, vengono utilizzate le cuciture
Rimuovono tutti gli strati dell'utero e fanno un nodo nella sua cavità.
applicando singoli muscoli nodulari
nuove cuciture.
Appunti:
Durante l'intervento cesareo transperitoneale
sezione rev con isolamento della cavità addominale così
viene utilizzata anche una sutura con cattura dell'endometrio
ria nelle varianti 3. A. Chiladze e T. K. Kuchaidze
(1979), V. I. Kulakov, V. I. Krasnopolsky e
J1. S. Mareeva (1980), I. D. Sviridova (1983).
Va ricordato che la sutura viene applicata
tagliando tutti gli strati dell'utero!
segmento secondo VI Eltsov-Strelkov (1974).
Il primo piano di cuciture - fessure separate nel budello -
suture zysto-muscolari. Allo stesso tempo, forano lo spessore
mucosa e lo strato muscolare adiacente viene catturato
minimo. L'iniezione e la puntura dell'ago vengono eseguite con attenzione
noi mucosa, di conseguenza, si annodano dopo la legatura
risultano essere situati sul lato della cavità del tappetino
ki. La cucitura deve iniziare dagli angoli e finire
cucire nella parte centrale della ferita, la distanza tra le suture
dovrebbe essere più di 1 cm.
Il secondo piano di suture è costituito da suture muscolo-muscolari, con
con l'aiuto del quale viene confrontato l'intero spessore del muscolo
strato dell'utero. Vengono applicate suture di catgut nodose
in modo che si trovino tra le cuciture
la riga precedente anche a una distanza di 1 cm l'una dall'altra
amico. I nodi di questa fila di cuciture vengono portati in superficie
utero.
3. La peritonizzazione viene effettuata attraverso la piega vescicouterina, che viene suturata con una sutura continua di catgut a livello di 1,2-2 cm sopra l'incisione.
6. Metodo di sutura di un'incisione sull'utero secondo
MD Seirodon con piercing alla mucosa
utero.
Lo scopo del metodo è ridurre il rischio di sviluppare endometriosi cicatriziale.
Applicare la prima fila di membrane muscolo-mucose
cuciture annodate utilizzando filo infilato da entrambe le estremità
tsov nei porta-aghi. In questo caso, l'iniezione viene eseguita con
i lati dello strato muscolare e i nodi sono legati nella cavità
utero.
La seconda fila di suture è annodata muscolo-muscolo-
nuovo
Peritonizzare la ferita con una sutura continua
utilizzando fili riassorbibili.
segmento imponendo un nodulare continuo
cucitura secondo i metodi di A. A. Zelinsky, V. N. Tsy-
Bulsky, Shauashi Moez.
Un lungo filo viene utilizzato per applicare una sutura.
Una puntura viene praticata dal bordo interno della ferita, per
afferrando la mucosa alternativamente nella parte superiore e
bordi inferiori della ferita e fare un nodo sul lato lungo
cavità uterina.
Un filo viene utilizzato per suturare un bordo della ferita
la metà del miometrio verso la sua cavità, un'altra lendine
cuciono il bordo opposto esattamente allo stesso modo
ferite e fare un nodo. Utilizzando entrambe le estremità del lungo
fili, continuare ad applicare i punti in sequenza fino a
formazione della prima fila.
I fili non vengono tagliati, ma servono per formare il secondo
una serie di suture annodate, mentre l'iniezione viene effettuata con un centinaio
ron del miometrio e puntura - in sequenza in avanti
sulla parete dei bordi inferiore e superiore della ferita, legando
ogni volta che un nodo.
La ferita è peritoneizzata dal magazzino vescicouterino
con cucitura continua.
Appunti:
1. Vantaggio del nodulare continuo
cucitura - per ottenere la completa tenuta del mouse
tra entrambe le file di cuciture grazie all'utilizzo di
chiamando un thread lungo per entrambe le righe
cuciture.
2. La seconda caratteristica è l'assenza di tensione
tagliando la ferita lungo la lunghezza dell'incisione, cosa succede
quando si applica una sutura continua.
8. Metodo di sutura di un'incisione sull'utero secondo
V. I. Kulakov, V. I. Krasnopolsky, L. S. Ma-
nandù con intrappolamento della mucosa uterina.
1. La prima sutura interrotta viene posizionata sull'angolo
incisione attraverso la mucosa e lo strato muscolare con
escrezione nel lume dell'utero.
Successivamente, l'iniezione viene effettuata dalla mucosa
membrane dell'utero e la puntura si trova al centro del bordo muscolare
taglio.
L'angolo opposto dell'incisione viene cucito fino a quando
inoltre attraverso tutti i livelli e correggi.
Viene applicata la seconda fila - muscolo-muscolare
utilizzando una cucitura continua da pellicciaio (secondo Schmid-
BENE). È possibile utilizzare il catgut separato
cuciture.
La peritonizzazione di una ferita sull'utero viene eseguita da
piega zigomatica (catgut continuo o
altra sutura riassorbibile).
Il taglio cesareo (CS) è un'operazione di parto in cui il feto e la placenta vengono rimossi attraverso un'incisione praticata nell'utero.
Il taglio cesareo è una delle operazioni più comuni nella pratica ostetrica, che è una procedura di emergenza che ogni ostetrico-ginecologo deve conoscere, e talvolta un taglio cesareo deve essere eseguito da un medico di qualsiasi specialità esperto in tecniche chirurgiche.
Nell'ostetricia moderna, il taglio cesareo è di grande importanza, poiché in caso di gravidanza e parto complicati consente di preservare la salute e la vita della madre e del bambino. Tuttavia, ogni intervento chirurgico può avere gravi conseguenze avverse sia nell'immediato periodo postoperatorio [sanguinamento, infezione, embolia polmonare (PE), embolia OM, peritonite] sia durante la successiva gravidanza (alterazioni della cicatrice nell'area dell'incisione uterina, placenta previa, vera placenta accreta). Nella struttura delle indicazioni al taglio cesareo, il primo posto è attualmente occupato da una cicatrice sull'utero dopo un precedente taglio cesareo. Nonostante l'uso di metodi migliorati di taglio cesareo nella pratica ostetrica e l'uso di materiale di sutura di alta qualità, continuano a essere registrate complicazioni dell'operazione nella madre. Il taglio cesareo può avere un impatto sulla successiva funzione riproduttiva delle donne (possibile sviluppo di infertilità, aborti ricorrenti, irregolarità mestruali). Inoltre, durante un taglio cesareo, non è sempre possibile preservare la salute del bambino, soprattutto in caso di aborto spontaneo grave, postmaturità, malattia infettiva del feto o grave ipossia.
Un medico di qualsiasi specialità deve conoscere le indicazioni per il taglio cesareo, essere in grado di valutare obiettivamente i benefici del taglio cesareo per la madre e il bambino, tenendo conto dei possibili effetti avversi dell'operazione sulla salute del corpo femminile, e se esiste è un'indicazione di emergenza da parte della madre, eseguire un taglio cesareo.
Nonostante le possibili complicazioni del taglio cesareo, la frequenza di questa operazione in tutto il mondo è in costante aumento, il che causa ragionevole preoccupazione agli ostetrici di tutti i paesi. In Russia, la frequenza dei tagli cesarei nel 1995 è stata del 10,2%, nel 2005 del 17,9%, mentre a Mosca queste cifre sono state rispettivamente del 15,4% e del 19,2% (con fluttuazioni dall'11,3 al 28,6%). Negli USA nel 2003 è stato eseguito il 27,6% degli interventi (nel 2004 - 29,1%), in Canada nel 2003 - 24%, in Italia - 32,9%, in Francia - 18%.
L'aumento della frequenza dei tagli cesarei in Russia e Mosca è combinato con una diminuzione della mortalità perinatale (PM): in Russia nel 2001 era dell'1,28% e nel 2005 dell'1,02% (a Mosca questa cifra per lo stesso periodo è diminuita da 1,08-0,79%). Naturalmente l’indicatore PS dipende non solo dalla frequenza del parto chirurgico, ma anche dall’ottimizzazione della gestione della gravidanza complicata, del parto, della rianimazione e dell’allattamento dei neonati prematuri e dei bambini con peso corporeo estremamente basso, nonché dal trattamento dei bambini nati con malattie intrauterine.
L'aumento della frequenza dei tagli cesarei nell'ostetricia moderna è dovuto a ragioni oggettive.
· Aumento del numero di primigravide di età superiore ai 35 anni.
· Attuazione intensiva della fecondazione in vitro (spesso ripetuta).
· Aumento della storia di taglio cesareo.
· Aumento dell'incidenza di alterazioni cicatriziali nell'utero dopo miomectomia eseguita tramite accesso laparoscopico.
· Ampliamento delle indicazioni al taglio cesareo nell'interesse del feto.
In una certa misura, i tagli cesarei più frequenti sono facilitati dall'uso di metodi oggettivi per ottenere informazioni sulle condizioni del feto, in cui è possibile la sovradiagnosi (monitoraggio cardiaco fetale, ultrasuoni, pelviometria a raggi X).
CLASSIFICAZIONE DELLE OPERAZIONI DI TAGLIO CESAREO
L'accesso chirurgico per il taglio cesareo, di regola, è laparotomico (addominale, parete addominale, possibilmente retroperitoneale) e vaginale. Per estrarre un feto vitale viene eseguita solo la laparotomia, mentre per un feto non vitale (da 17 a 22 settimane di gestazione) è possibile sia l'accesso addominale che quello vaginale. Il taglio cesareo vaginale attualmente non viene praticamente eseguito a causa di difficoltà tecniche e frequenti complicazioni. Indipendentemente dall’accesso, un taglio cesareo eseguito prima delle 17-22 settimane è chiamato taglio cesareo minore. Un taglio cesareo minore viene eseguito allo scopo di interrompere anticipatamente la gravidanza per motivi medici e, di norma, l'accesso addominale è ora più spesso utilizzato nella pratica ostetrica.
A seconda della posizione dell'incisione sull'utero, attualmente si distinguono i seguenti tipi di taglio cesareo.
· Taglio cesareo corporale con incisione del corpo uterino sulla linea mediana.
· Istmicocorporeo con incisione dell'utero lungo la linea mediana, in parte nel segmento inferiore e in parte nel corpo dell'utero.
· Nel segmento inferiore dell'utero viene praticata un'incisione trasversale con distacco della vescica.
· Nel segmento inferiore dell'utero con un'incisione trasversale senza distacco della vescica.
Oltre ai metodi CS sopra descritti, è stato proposto di sezionare l'utero infetto nel segmento inferiore con isolamento temporaneo della cavità addominale (il peritoneo parietale dopo la sua dissezione trasversale viene suturato al lembo superiore dell'utero piega vescicouterina) o eseguire un CS extraperitoneale (esposizione del segmento inferiore dell'utero mediante distacco del peritoneo parietale e della piega vescicouterina dopo abduzione del muscolo retto dell'addome destro verso destra). Attualmente, data l’elevata qualità dei farmaci antibatterici e del materiale di sutura, questi metodi non sono necessari.
INDICAZIONI PER L'OPERAZIONE DI PARO CESAREO
Le indicazioni al taglio cesareo si dividono in assolute e relative. Gli elenchi delle indicazioni assolute differiscono da un autore all'altro e cambiano costantemente, poiché molte indicazioni che in passato erano considerate relative, ora sono considerate assolute.
Per standardizzare le indicazioni al taglio cesareo, si consiglia di dividerle in 3 gruppi principali (l'elenco comprende indicazioni associate ad alto rischio per la salute e la vita della madre e del bambino).
· Indicazioni al taglio cesareo elettivo in gravidanza.
- Placenta previa completa.
- Fallimento della cicatrice uterina (dopo taglio cesareo, miomectomia, perforazione uterina, rimozione di un corno rudimentale, escissione dell'angolo dell'utero durante la gravidanza tubarica).
- Due o più cicatrici sull'utero.
- Ostruzione del canale del parto fino alla nascita di un bambino (bacino anatomicamente stretto di II o più grado di restringimento, deformazione delle ossa pelviche, tumori dell'utero, delle ovaie, degli organi pelvici).
- Sinfisite grave.
- Feto presumibilmente grande (peso corporeo fetale superiore a 4500 g).
- Grave restringimento cicatriziale della cervice e della vagina.
- Anamnesi di chirurgia plastica della cervice, della vagina, sutura delle fistole genitourinarie ed enterogenitali, rottura perineale di terzo grado.
- Presentazione podalica, con peso corporeo fetale superiore a 3600-3800 g (a seconda delle dimensioni della pelvi del paziente) o inferiore a 2000 g, estensione della testa di III grado secondo l'ecografia, presentazione podalica mista.
- Nelle gravidanze multiple: presentazione podalica del primo feto con gemelli in neomamme, trigemini (o più feti), gemelli siamesi.
- Gemelli monocoriali e monoamniotici.
- Tumori maligni.
- Fibromi uterini multipli con presenza di nodi di grandi dimensioni, soprattutto nel segmento inferiore dell'utero, malnutrizione dei nodi.
- Posizione trasversale stabile del feto.
- Forme gravi di gestosi, eclampsia con terapia inefficace.
- III grado FGR, se il suo trattamento è efficace.
- Miopia elevata con alterazioni del fondo.
- Herpes genitale acuto (eruzioni cutanee nella zona genitale esterna).
- Storia del trapianto di rene.
- Morte o invalidità di un bambino durante una nascita precedente.
- IVF, soprattutto ripetuta, in presenza di ulteriori complicazioni.
· Indicazioni al taglio cesareo d'urgenza durante la gravidanza.
- Qualsiasi variante della placenta previa, sanguinamento.
-PONRP.
- Rottura uterina minacciosa, iniziata, compiuta lungo la cicatrice.
- Ipossia fetale acuta.
- Malattie extragenitali, peggioramento delle condizioni della donna incinta.
- Uno stato di agonia o di morte improvvisa di una donna in presenza di un feto vivo.
· Le indicazioni per il taglio cesareo d'urgenza durante il parto sono le stesse della gravidanza. Inoltre, può essere necessario un taglio cesareo per le seguenti complicazioni del parto.
- Disturbi non correggibili dell'attività contrattile dell'utero (debolezza, incoordinazione).
- Bacino clinicamente stretto.
- Prolasso del cordone ombelicale o di piccole parti del feto con presentazione cefalica del feto.
- Rottura uterina minacciata, iniziata o completata.
- Presentazione delle gambe del feto.
Se vi sono indicazioni al taglio cesareo, il medico può decidere di eseguire un parto vaginale, ma allo stesso tempo si assume la responsabilità morale e talvolta legale in caso di esito sfavorevole per la madre e il feto.
Se durante la gravidanza vengono identificate indicazioni per un taglio cesareo, è preferibile eseguire l'operazione come previsto, poiché è stato dimostrato che la frequenza delle complicanze per la madre e il bambino è significativamente inferiore rispetto all'intervento d'urgenza. Tuttavia, indipendentemente dal momento dell'operazione, non è sempre possibile prevenire problemi di salute nel feto, poiché le sue condizioni potrebbero cambiare prima dell'operazione. La combinazione di prematurità o postmaturità con ipossia fetale è particolarmente sfavorevole. Un’incisione insufficiente sull’utero può anche causare lesioni sia al feto prematuro che a quello post-termine (danni al midollo spinale e al cervello).
Il taglio cesareo viene eseguito anche per indicazioni combinate, ad es. in presenza di una combinazione di diverse complicazioni della gravidanza e del parto, ciascuna delle quali singolarmente non è considerata motivo di taglio cesareo, ma insieme sono considerate una vera minaccia per la vita del feto in caso di parto vaginale ( gravidanza post-termine, nascite da donne per la prima volta di età superiore ai 30 anni, storia di nati morti o aborti spontanei, precedente infertilità a lungo termine, feto di grandi dimensioni, presentazione podalica, ecc.).
Quando una donna in travaglio sperimenta queste complicazioni, viene eseguito un taglio cesareo per prevenire malattie nei neonati e la loro morte.
Per questo motivo, nei rapporti delle istituzioni ostetriche, tra le indicazioni al taglio cesareo, è stata introdotta la colonna “storia ostetrica complicata” (esito sfavorevole per il feto o il neonato durante un parto precedente, storia di infertilità, fecondazione in vitro, età del primo parto). madri di età pari o superiore a 35 anni, aborti ricorrenti, ecc.).
Quando si valuta l'operato di un ospedale ostetrico o di un medico che ha eseguito un taglio cesareo, è più opportuno tenere conto della combinazione di tutti i fattori che complicano la gravidanza e il parto, evidenziando quello principale.
CONTROINDICAZIONI ALL'OPERAZIONE DI PARO CESAREO
Un ruolo speciale nell'esito del taglio cesareo per la madre e il feto è svolto dalla determinazione delle controindicazioni e delle condizioni per il parto chirurgico. Quando si esegue un taglio cesareo, è necessario tenere conto delle seguenti controindicazioni.
· Morte intrauterina del feto o sua anomalia incompatibile con la vita.
· Ipossia fetale in assenza di indicazioni urgenti al taglio cesareo da parte della madre e fiducia nella nascita di un bambino vivo (battito cardiaco unico) e vitale.
Se ci sono indicazioni vitali per il taglio cesareo da parte della madre, le controindicazioni non dovrebbero essere prese in considerazione.
CONDIZIONI PER L'OPERAZIONE
· Feto vivo e vitale. In caso di pericolo che mette a rischio la vita di una donna (sanguinamento con placenta previa completa, PONRP, rottura uterina, posizione trasversale trascurata del feto e altri disturbi), viene eseguito un taglio cesareo anche in caso di feto morto e non vitale .
· La donna deve dare il consenso informato all'operazione.
PREPARAZIONE ALL'OPERAZIONE DI PARO CESAREO
Durante un'operazione pianificata, una donna dovrebbe consumare un pranzo "leggero" il giorno prima (zuppa sottile, brodo con pane bianco, porridge) e la sera - tè dolce con cracker. Viene prescritto un clistere purificante la sera prima e la mattina dell'intervento (2 ore prima dell'inizio).
In caso di intervento chirurgico d'urgenza, quando lo stomaco è pieno, viene svuotato attraverso una sonda e viene prescritto un clistere (in assenza di controindicazioni, come sanguinamento, rottura uterina, ecc.). Al paziente vengono somministrati 30 ml di una soluzione 0,3 molare di citrato di sodio da bere per prevenire il rigurgito del contenuto dello stomaco nelle vie respiratorie (sindrome di Mendelssohn). Prima dell'anestesia viene eseguita la premedicazione. Un catetere viene inserito nella vescica. Sul tavolo operatorio è necessario ascoltare il battito cardiaco fetale.
Quando si esegue un taglio cesareo è necessario ricordare le precauzioni dell'équipe operatoria (rischio di contrarre la sifilide, l'AIDS, l'epatite B e C e altre infezioni virali). Per prevenire le patologie sopra indicate si consiglia di indossare una maschera protettiva in plastica e/o occhiali protettivi, doppi guanti per il pericolo di forarli con un ago durante l'intervento. Puoi anche usare guanti speciali "cotta di maglia".
METODI DI SOLLIEVO DAL DOLORE
Il sollievo dal dolore dipende dalle qualifiche dell'anestesista.
· L'anestesia regionale è considerata il metodo di scelta per la chirurgia elettiva. Se è necessario un parto rapido, viene eseguita l'anestesia spinale o combinata spinale ed epidurale.
· Se è impossibile eseguire l'anestesia regionale, viene utilizzata l'anestesia generale combinata (anestesia endotracheale). Prima di iniziare l'anestesia generale combinata, è necessaria la prevenzione dell'aspirazione del contenuto gastrico: 30 ml di una soluzione 0,3 molare di citrato di sodio per via orale, ranitidina 50 mg e metoclopramide 10 mg per via endovenosa. Dopo l'ossigenazione si procede all'induzione dell'anestesia (tiopentale sodico alla dose di 4-6 mg/kg di peso corporeo). Ai fini del rilassamento muscolare, il suxametonio cloruro viene somministrato per via endovenosa alla dose di 1,5 mg/kg di peso corporeo e quindi viene eseguita l'intubazione tracheale. La ventilazione meccanica viene eseguita nella modalità di ventilazione normale con ossido di diazoto e ossigeno in quantità uguali e, dopo aver rimosso il feto, l'ossido di diazoto dovrebbe essere 2 volte più ossigeno. Dopo il ripristino del tono muscolare, della respirazione e della coscienza adeguati, viene eseguita l'estubazione.
· L'anestesia locale per infiltrazione è utilizzata estremamente raramente come anestesia per il taglio cesareo.
Durante l'intervento è necessario monitorare attentamente la perdita di sangue, reintegrandola adeguatamente con l'introduzione di soluzioni cristalloidi. In caso di massiccia perdita di sangue, viene prescritta la trasfusione di componenti del sangue sotto forma di plasma fresco congelato e meno spesso di globuli rossi sotto il controllo delle concentrazioni di Hb e Ht.
Si consiglia di prelevare il sangue prima di un taglio cesareo. Durante la plasmaferesi, i globuli rossi vengono reimmessi nel flusso sanguigno e il plasma viene conservato e, se necessario, trasfuso durante l'intervento chirurgico (il paziente riceve il proprio plasma fresco congelato). Attualmente, in caso di prevista grande perdita di sangue (con placenta previa, vera rotazione della placenta), è consigliabile l'utilizzo di un dispositivo per la reinfusione intraoperatoria di sangue autologo, con il quale è possibile raccogliere il sangue perso durante l'intervento, lavare i globuli rossi e introdurli nel flusso sanguigno. Un taglio cesareo in un ospedale ostetrico viene eseguito in sala operatoria da uno specialista che conosce la tecnica del taglio addominale addominale. Solo per motivi di salute e per l'impossibilità di trasportare una donna incinta o in travaglio l'intervento può essere eseguito in un locale non idoneo, ma nel rispetto delle norme di asepsi e antisettiche.
Durante l'intervento è consigliabile avvalersi di un neonatologo che sappia eseguire la rianimazione, soprattutto in caso di danno fetale intrauterino o di prematurità.
ANESTESIA PER PARTO CESAREO
Nonostante la diminuzione generale del livello della sindrome metabolica, la mortalità, la cui causa è l'anestesia, rimane quasi allo stesso livello. Nella pratica ostetrica, tra gli interventi chirurgici eseguiti in anestesia, la maggior parte dei decessi si verifica durante il taglio cesareo. Di questi, nel 73% dei casi, la morte dei pazienti avviene a causa delle difficoltà legate all'intubazione, all'aspirazione del contenuto gastrico nell'albero tracheobronchiale e allo sviluppo della polmonite da aspirazione. Il rischio di morte con l'anestesia generale è molte volte superiore a quello con l'anestesia regionale.
L'anestesia può contribuire alla morte per altri motivi (patologie cardiache, preeclampsia ed eclampsia, sanguinamenti e coagulopatie, ecc.).
Quando si sceglie un metodo di anestesia, è necessario tenere in considerazione:
· presenza di fattori di rischio (età materna, storie ostetriche e anestesiologiche complicate, parto pretermine, placenta previa o PONRP, sindrome da compressione aortocavale, preeclampsia, diabete gestazionale, concomitante patologia extragenitale, obesità, complicanze di gravidanze precedenti o attuali);
· la gravità dei cambiamenti nel corpo della madre associati alla gravidanza;
· condizione del feto;
· la natura dell'operazione imminente (in base all'urgenza si dividono in pianificata ed emergenza, queste ultime sono urgenti o urgenti);
· formazione professionale ed esperienza dell'anestesista, disponibilità di attrezzature adeguate per l'anestesia e monitoraggio delle condizioni della madre e del feto;
· i desideri del paziente.
Per prendere la decisione giusta e preferire l'uno o l'altro metodo di anestesia, è necessario conoscere i vantaggi e gli svantaggi di ciascuno di essi. Per la chirurgia TC programmata o urgente, l'anestesia regionale (epidurale o spinale) è più sicura.
TECNICA OPERATIVA
Nonostante l'apparente semplicità tecnica del taglio cesareo, questa operazione è classificata come interventi chirurgici complessi (in particolare il taglio cesareo ripetuto).
Il metodo più razionale di taglio cesareo è attualmente considerato un'operazione nel segmento inferiore dell'utero con un'incisione trasversale. Tuttavia, è possibile (molto raramente) praticare un'incisione longitudinale nell'utero lungo la linea mediana.
Durante un taglio cesareo vengono utilizzati 3 tipi di accesso attraverso la parete addominale anteriore (vedi Fig. 141).
Fig.14-1. Metodi di dissezione della parete addominale anteriore secondo Pfannenstiel.
· Incisione sulla linea mediana inferiore.
· Incisione Pfannenstiel.
· Incisione di Joel-Cohen.
La decisione sulla scelta del metodo di laparotomia per il taglio cesareo dovrebbe essere presa rigorosamente individualmente in ciascun caso, guidata dalla quantità di accesso all'utero, dall'urgenza dell'operazione, dalle condizioni della parete addominale (presenza o assenza di una cicatrice sulla parete addominale anteriore del basso addome) e competenze professionali. Durante un taglio cesareo è consigliabile utilizzare fili riassorbibili sintetici: vicryl, dexon, monocryl o catgut cromato.
La possibilità di dissezione della parete addominale anteriore non dipende dall'incisione sull'utero. Con un'incisione inferomediana della parete addominale anteriore è possibile sezionare in qualsiasi modo la parete uterina e con un'incisione di Pfannenstiel si può eseguire un taglio cesareo istmicocorporeo o corporale. Tuttavia, con un taglio cesareo corporale, viene spesso eseguita un'incisione inferomediana; con un'incisione trasversale nel segmento inferiore dell'utero con apertura della piega vescicouterina, viene eseguita una dissezione di Pfannenstiel; con un'incisione trasversale nel segmento inferiore senza apertura la piega vescicouterina, viene utilizzato l'approccio Joel-Cohen.
In assenza di sufficiente esperienza chirurgica, il metodo più semplice per aprire la parete addominale è considerato un'incisione inferomediana.
Taglio cesareo corporale
Si consiglia di eseguire un taglio cesareo corporale solo secondo rigorose indicazioni.
· Aderenze pronunciate e mancanza di accesso al segmento inferiore dell'utero.
· Vene varicose gravi nel segmento inferiore dell'utero.
· Rottura della cicatrice longitudinale dell'utero dopo un precedente taglio cesareo corporale.
· La necessità di una successiva rimozione dell'utero.
· Feto prematuro e segmento inferiore dell'utero non espanso.
· Gemelli siamesi.
· Posizione trasversale avanzata del feto.
· La presenza di un feto vivo in una donna morente.
· Il medico non ha le competenze necessarie per eseguire un taglio cesareo nel segmento inferiore dell'utero.
Il taglio cesareo corporale viene solitamente eseguito con un'apertura della parete addominale anteriore attraverso un'incisione inferomediana. Con un'incisione inferomediana, il chirurgo utilizza un bisturi per sezionare la pelle e il tessuto sottocutaneo fino all'aponeurosi lungo la linea mediana dell'addome, dal pube all'ombelico. Successivamente si pratica una piccola incisione longitudinale nell'aponeurosi con un bisturi, che viene poi estesa con le forbici verso il pube e l'ombelico (Fig. 141, a).
L'apertura del peritoneo deve essere eseguita con maggiore cautela, iniziando l'incisione più vicino all'ombelico, poiché durante la gravidanza l'apice della vescica può trovarsi in alto. Quindi, sotto controllo visivo, l'incisione peritoneale viene estesa verso il basso, senza raggiungere la vescica.
Particolare attenzione deve essere prestata all'apertura del peritoneo durante recidive ripetute, in caso di malattia adesiva a causa del rischio di lesioni all'intestino, alla vescica e all'omento. Dopo aver aperto il peritoneo, la ferita chirurgica viene delimitata dalla cavità addominale con pannolini sterili.
Durante un taglio cesareo corporale, il corpo dell'utero deve essere sezionato rigorosamente lungo la linea mediana, per cui l'utero deve essere leggermente ruotato attorno al suo asse in modo che la linea di taglio sia alla stessa distanza da entrambi i legamenti rotondi (di solito l'utero è leggermente ruotato a sinistra entro la fine della gravidanza). Viene praticata un'incisione nell'utero lunga almeno 12 cm nella direzione dalla piega vescicouterina al fondo. Un'incisione più corta porta a difficoltà nella rimozione della testa del feto. Puoi prima approfondirlo lungo la linea prevista di dissezione dell'utero alle membrane fetali ad una distanza di 3-4 cm, quindi, usando le forbici sotto il controllo delle dita inserite, aumentare la lunghezza della dissezione. Un'incisione nel corpo dell'utero è sempre accompagnata da un forte sanguinamento, quindi questa parte dell'operazione dovrebbe essere eseguita il più rapidamente possibile. Successivamente, il sacco amniotico viene aperto con gli indici o con un bisturi. Con una mano inserita nella cavità uterina, viene rimossa la parte presentata e quindi l'intero feto. Il cordone ombelicale viene tagliato tra le pinze e il bambino viene consegnato all'ostetrica. Per migliorare l'attività contrattile dell'utero e accelerare la separazione della placenta, 5 unità di ossitocina vengono iniettate più spesso per via endovenosa o meno frequentemente nel muscolo uterino. Per prevenire la malattia infettiva postpartum, viene prescritto per via endovenosa un farmaco antibatterico ad ampio spettro.
I morsetti Mikulich vengono applicati sui bordi sanguinanti della ferita. La placenta viene rimossa tirando il cordone ombelicale e viene eseguito un esame manuale dell'utero.
Se c'è qualche dubbio che la placenta sia stata completamente rimossa, utilizzare una curette smussata per controllare le pareti interne dell'utero.
Durante un taglio cesareo programmato, prima dell'inizio del travaglio, è consigliabile passare l'organo interno della cervice con il dito indice (dopodiché è necessario cambiare il guanto).
L'incisione sull'utero viene suturata con suture separate a due file (vicryl, monocryl, catgut cromato, polysorb e altri materiali sintetici). La tecnica di sutura dell'utero e il materiale di sutura sono di grande importanza.
Il corretto confronto dei bordi della ferita è una delle condizioni per la prevenzione delle complicanze infettive dell'operazione, la forza della cicatrice, che è importante per la prevenzione della rottura dell'utero durante le successive gravidanze e parto.
A partire da 1 cm dagli angoli superiore e inferiore della ferita, per comodità di suturare l'incisione uterina, una sutura vicrilica annodata viene posizionata attraverso tutti gli strati, utilizzandoli come "prese". Quando queste suture vengono tirate, la ferita sull'utero diventa chiaramente visibile. Successivamente, viene posizionata una sutura sulla mucosa e sullo strato muscolare, catturando parte dei muscoli, e viene posizionata una sutura sullo strato sieromuscolare superiore, che può essere continuo. Esistono opinioni sulla necessità di un 3o strato [sierogeno (peritonizzazione)], ma, di regola, attualmente non viene applicato. Quando si suturano i bordi di una ferita uterina, è importante il loro buon confronto (Fig. 142).
Riso. 14-2. Schema del taglio cesareo corporale. Applicazione di una sutura continua a 2 file sull'utero durante il TC corporale.
Una volta completata l'operazione, è necessario esaminare le appendici uterine, l'appendice e gli organi addominali vicini.
Dopo aver lavato la cavità addominale e valutato le condizioni dell'utero, che dovrebbe essere denso e contratto, iniziano ad applicare dei punti di sutura sulla parete addominale.
La sutura dell'incisione della parete addominale anteriore con un'incisione mediana inferiore viene eseguita strato per strato: innanzitutto, una sutura sottile continua (Vicryl n. 2/0) viene applicata al peritoneo con un filo sintetico (Vicryl n. 2/0 ) nella direzione longitudinale (dal basso verso l'alto), quindi vengono applicate suture separate ai muscoli retti dell'addome. Quando si esegue un'incisione longitudinale nella parete addominale, l'aponeurosi viene suturata con fili sintetici (Vicryl n. 0, Nuralon) o di seta, utilizzando suture separate ogni 1–1,5 cm o una sutura continua di Reverden. Se non sono disponibili fili sintetici, è necessario utilizzare la seta. Suture sintetiche sottili separate (3/0) vengono posizionate sul tessuto sottocutaneo e graffette o suture di seta separate vengono posizionate sull'incisione cutanea.
Taglio cesareo istmicocorporeo
Durante un taglio cesareo istmicocorporale, la piega vescicouterina viene prima aperta in direzione trasversale e la vescica viene spostata bruscamente verso il basso. L'utero è aperto lungo la linea mediana sia nel segmento inferiore (a 1 cm dalla vescica) che nel corpo dell'utero. La lunghezza totale dell'incisione è di 10-12 cm Le restanti fasi dell'operazione non differiscono da quelle del taglio cesareo corporale.
Taglio cesareo nel segmento inferiore dell'utero con incisione trasversale con distacco della vescica
In questo intervento la parete addominale anteriore viene spesso aperta con un'incisione sovrapubica trasversale secondo Pfannenstiel. Con questa incisione, si sviluppano raramente ernie postoperatorie, ha un effetto cosmetico favorevole e dopo l'intervento chirurgico i pazienti si alzano prima, il che aiuta a prevenire la tromboflebite e altre complicazioni.
Lungo la piega sovrapubica viene praticata un'incisione trasversale ad arco lunga 15-16 cm (Fig. 141, b). La pelle e il tessuto sottocutaneo vengono sezionati. L'aponeurosi esposta viene sezionata con un'incisione arcuata 3–4 cm sopra l'incisione cutanea (Fig. 143, vedere inserto colorato, 144).
Riso. 14-3. Taglio cesareo nel segmento inferiore dell'utero con distacco della vescica. a - dissezione dell'aponeurosi;
Riso. 14-3. Taglio cesareo nel segmento inferiore dell'utero con distacco della vescica. b, c - distacco dell'aponeurosi.
Riso. 14-4. Taglio cesareo nel segmento inferiore dell'utero con distacco della vescica: a - dissezione dell'aponeurosi;
Riso. 14-4. Taglio cesareo nel segmento inferiore dell'utero con distacco della vescica: b
Riso. 14-4. Taglio cesareo nel segmento inferiore dell'utero con distacco della vescica: c - distacco dell'aponeurosi.
L'aponeurosi sezionata viene staccata dal retto e dai muscoli addominali obliqui fino al pube e fino all'anello ombelicale.
L'aponeurosi separata è retratta verso il pube e l'ombelico. I muscoli retti dell'addome vengono separati con le dita in direzione longitudinale. Considerando che il bordo superiore della vescica (anche vuota) alla fine della gravidanza (e soprattutto durante il parto) si trova 5-6 cm sopra il pube, occorre prestare attenzione nell'apertura del peritoneo parietale, soprattutto nel rientro nella cavità addominale . Si apre il peritoneo longitudinalmente con un bisturi per 1-2 cm, poi si taglia con le forbici fino al livello dell'ombelico e verso il basso senza raggiungere la vescica per 1-2 cm, poi si espone l'utero e con le forbici si incide la linea mediana della piega vescico-uterina viene aperta 2-3 cm sopra l'attaccatura alla vescica e la seziona in direzione trasversale, senza raggiungere di 1 cm entrambi i legamenti rotondi dell'utero. L'apice della vescica è separato senza mezzi termini (Fig. 145, 146, vedi inserto a colori), spostato verso il basso e sostenuto da uno specchio.
Riso. 14-5. Taglio cesareo nel segmento inferiore dell'utero con distacco della vescica. Distacco della vescica.
Riso. 14-6. Taglio cesareo con incisione trasversale nel segmento inferiore dell'utero con distacco della vescica. Distacco della vescica.
Riso. 14-7. Taglio cesareo nel segmento inferiore dell'utero con distacco della vescica. Dissezione del segmento inferiore dell'utero e allargamento della ferita con l'aiuto delle dita.
A livello del segmento grande della testa, con attenzione (per non ferire la testa), viene praticata una piccola incisione trasversale nel segmento inferiore dell'utero. L'incisione viene ampliata con gli indici di entrambe le mani (secondo Gusakov) (Fig. 147, 148, vedi inserto colorato) fino ai punti estremi della periferia della testa, che corrisponde al suo diametro maggiore (10–12 cm) .
Riso. 14-8. Taglio cesareo con incisione trasversale nel segmento inferiore dell'utero con distacco della vescica.
Dissezione del segmento inferiore dell'utero e allargamento della ferita con l'aiuto delle dita.
A volte, se è difficile rimuovere la testa (posizione bassa, grandi dimensioni), è possibile estendere la ferita sull'utero fino ai legamenti rotondi, ma questo è irto di sanguinamento significativo. Per evitare tale situazione, si consiglia invece di allargare i bordi della ferita in modo smussato (con le dita), praticare un'incisione arcuata con forbici curve a punta smussata in una direzione leggermente verso l'alto (incisione Derfler).
Se la vescica fetale non viene aperta durante la dissezione dell'utero, viene aperta con un bisturi e le membrane vengono separate con le dita.
Quindi la mano sinistra viene inserita nella cavità uterina, la testa del feto viene afferrata, piegata con cura e la parte posteriore della testa viene girata nella ferita (Fig. 149, 1410, vedere inserto a colori).
Riso. 14-9. Taglio cesareo nel segmento inferiore dell'utero con distacco della vescica. Rimozione della testa del feto. 
Fig.Fig. 14-10. Taglio cesareo con incisione trasversale nel segmento inferiore dell'utero con distacco della vescica. Rimozione della testa del feto.
L'assistente preme leggermente sul fondo dell'utero. Tirando delicatamente con entrambe le mani, l'una e poi l'altra spalla viene successivamente estratta dalla testa, dopodiché le dita vengono inserite sotto le ascelle e il feto viene rimosso. Se è difficile rimuovere la testa del feto, invece di usare la mano, puoi posizionare un cucchiaio di una pinza sotto l'asta inferiore della testa e, premendo leggermente sul fondo dell'utero, rimuovere la testa dall'utero. Nella presentazione podalica, il feto viene rimosso dalla piega inguinale o dal peduncolo. Nel caso della posizione trasversale del feto, viene rimosso dalla gamba, quindi la testa viene rimossa dalla cavità uterina utilizzando una tecnica identica alla tecnica Morisot-Levre.
Se il tentativo di rimozione della testa non ha successo, è consigliabile aumentare l'accesso all'utero, sezionandolo di 2-3 cm verso il basso [l'incisione ricorda una lettera T rovesciata (incisione ad ancora)].
Il cordone ombelicale viene tagliato tra le pinze e il bambino viene consegnato all'ostetrica. Dopo aver attraversato il cordone ombelicale, alla madre viene somministrato per via endovenosa un farmaco antibatterico ad ampio spettro a scopo profilattico. Per ridurre la perdita di sangue durante l'intervento chirurgico, 5 unità di ossitocina vengono iniettate per via endovenosa, meno spesso nel muscolo uterino. La placenta viene rimossa tirando il cordone ombelicale. È necessario afferrare i bordi della ferita, soprattutto nella zona degli angoli, con le pinze Mikulicz. Successivamente, viene mostrata un'ispezione manuale delle pareti uterine per escludere la presenza di resti della placenta e delle membrane fetali, fibromi uterini sottomucosi, setto nell'utero e altre condizioni patologiche.
Se non sei sicuro della pervietà del canale cervicale, dovresti attraversarlo con il dito e poi cambiare il guanto.
La maggior parte degli ostetrici ritiene preferibile applicare una sutura di Reverden continua a fila singola sull'incisione uterina (Fig. 14-11, vedere inserto colorato), ma è possibile utilizzare suture separate a una distanza non superiore a 1 cm.
Riso. 14-11. Taglio cesareo con incisione trasversale nel segmento inferiore dell'utero con distacco della vescica. Applicazione di una sutura continua a fila singola secondo Reverden.
La peritonizzazione viene effettuata utilizzando la piega vescicouterina. Al termine della peritonizzazione viene eseguita un'ispezione della cavità addominale, durante la quale è necessario prestare attenzione allo stato delle appendici uterine, della parete posteriore dell'utero, dell'appendice e di altri organi addominali.
Quando si sutura con l'approccio Pfannenstiel, sull'incisione peritoneale viene posizionata una sutura continua dall'alto verso il basso, sui muscoli retti dell'addome - una sutura continua (Vicryl n. 3/0), sull'aponeurosi aperta trasversalmente - suture separate o una sutura continua secondo Reverden (Vicryl n. 0), sul tessuto sottocutaneo - suture sottili separate, per l'incisione cutanea - graffette o sutura cosmetica interna.
Taglio cesareo nel segmento inferiore dell'utero con incisione trasversale senza distacco della vescica
Negli ultimi anni, una variante del CS, denominata metodo Stark, ha guadagnato popolarità in Europa e nel nostro Paese.
Questo metodo è utilizzato anche nell'ospedale americano MisgavLadach, che ha creato uno schema (“Partitura”) per il lavoro del chirurgo e degli assistenti durante un taglio cesareo prima della fase di sutura della ferita chirurgica (Tabella 142) e dopo la nascita del bambino. placenta (Tabella 143).
Tabella 14-2. Schema di lavoro del chirurgo e degli assistenti durante la CS utilizzando il metodo Stark (prima della fase di sutura della ferita chirurgica)
| Fase operativa | Azioni dei partecipanti all'operazione | |
| Chirurgo | Assistenti | |
| Laparotomia secondo Joel-Cohen | Incisione trasversale sulla pelle lunga 15 cm | |
| Dissezione trasversale della fibra e dell'aponeurosi (4-5 cm) | ||
| Rimozione del tessuto adiposo sottocutaneo con dita e forbici | ||
| Aprendo il peritoneo con un dito e allargandolo con le dita in direzione trasversale | ||
| Introduzione dell'ampio specchio | ||
| Autopsia dell'utero | Eliminazione della possibile rotazione del corpo uterino | |
| Un'incisione sull'utero lunga 3-4 cm nella parte medio-superiore del segmento inferiore e allargamento della ferita secondo Gusakov | Mantenere l'utero sulla linea mediana | |
| Nascita del feto | Inserimento del palmo nella cavità uterina e posizionamento alla base dell'osso occipitale della testa del feto | |
| Rimozione di uno specchio | ||
| Rimozione della testa del feto con l'occipite anteriormente nell'incisione sull'utero con la massima flessione della testa | ||
| Premendo la mano attraverso l'addome sul fondo dell'utero in una direzione che coincide con l'asse del feto | ||
| Rimozione del corpo fetale con pressione continua dal palmo del sovrautero | ||
| Usando gli indici inseriti sotto le ascelle, il corpo del feto viene rimosso | Applicazione di pinze e taglio del cordone ombelicale | |
| Consegna del neonato all'ostetrica | ||
| Nascita della placenta | Tirando lentamente il cordone ombelicale favorisce la nascita della placenta e, in caso di difficoltà, separa manualmente la placenta e rilascia la placenta. | Tirare il cordone ombelicale |
Tabella 14-3. Schema di lavoro del chirurgo e degli assistenti durante la TC utilizzando il metodo Stark (dopo la nascita della placenta)
| Fase operativa | Azioni dei partecipanti all'operazione | ||
| Chirurgo | Io assistente | II assistente | |
| Cucire l'incisione | Introduzione dello specchio | ||
| Per applicare una sutura all'incisione dell'utero, può essere rimossa dalla cavità addominale o lasciata al suo interno | Separa i bordi della ferita in modo che il chirurgo possa esaminarne l'angolo | Asciuga l'angolo della ferita sull'utero iniettando un ago | |
| Utilizzando un lungo filo di Vicryl, viene suturato l'angolo controlaterale della ferita, catturando l'endometrio e l'intero spessore del miometrio. | |||
| Lega il filo in 4 nodi | |||
| Taglia l'estremità corta del filo | |||
| Continua a suturare con una sutura continua di Reverden | Conduce il filo | Asciuga i bordi dell'incisione prima delle iniezioni | |
| L'ultima iniezione e puntura nell'area dell'angolo ipsilaterale della ferita sull'utero | |||
| Lega il filo in 4 nodi | Taglia le estremità del filo | ||
| Ispezione dei servizi igienici | Rimuove uno specchio | ||
| Riposiziona il corpo dell'utero nella cavità addominale | |||
| Esegue un'ispezione dell'utero, delle appendici uterine e della toilette addominale utilizzando tuffer su una pinza | |||
| Riceve un porta-ago con un ago carico e una pinzetta dall'infermiera operante | Asciuga l'angolo della ferita sull'aponeurosi opposto al chirurgo | I dilatatori di Farabefar aprono l'angolo della ferita sull'aponeurosi opposto a quello del chirurgo | |
| Utilizzando un lungo filo di Vicryl si sutura l'angolo controlaterale dell'aponeurosi | Lega il filo in 4 nodi | Taglia l'estremità corta del filo | |
| Continua a suturare l'aponeurosi con una sutura continua secondo Reverden | Conduce il filo | Asciuga il bordo dell'incisione prima di effettuare le iniezioni, apre la ferita, mostra i bordi dell'aponeurosi insieme alla successiva iniezione dell'ago | |
| Sutura della parete addominale anteriore | L'ultima iniezione e puntura nell'area dell'angolo ipsilaterale dell'aponeurosi della ferita | Rivela l'angolo della ferita dal lato del chirurgo | |
| Lega il filo in 4 nodi | |||
| Sul tessuto sottocutaneo vengono posizionate diverse suture sottili separate | Taglia le estremità del filo | ||
| La pelle viene suturata secondo una delle seguenti opzioni: | |||
| Sutura cosmetica sottocutanea continua | Conduce il filo | ||
| Staffe metalliche | |||
| Applicazione di 4 suture separate non assorbibili sulla pelle e sui tessuti secondo Donati | Fa nodi | ||
| Fine dell'operazione | Applicare un adesivo asettico su una ferita cutanea suturata | ||
| Conduce un esame vaginale della vagina utilizzando tuffer | Allarga le gambe piegate del paziente | ||
Quando si esegue un taglio cesareo utilizzando il metodo Stark (nel segmento inferiore dell'utero con un'incisione trasversale senza distacco della vescica), viene eseguita un'incisione nella parete addominale anteriore utilizzando il metodo Joel-Cohen. Questa versione del CS presenta numerosi vantaggi.
· Estrazione fetale rapida.
· Riduzione significativa del tempo di funzionamento.
· Ridotta perdita di sangue.
· Ridotta necessità di antidolorifici postoperatori.
· Ridurre l'incidenza della paresi intestinale, la frequenza e la gravità di altre complicanze postoperatorie.
In questa modifica del taglio cesareo, la laparotomia viene eseguita mediante un'incisione trasversale lineare superficiale della pelle 2-3 cm sotto la linea che collega le spine iliache antero-superiori (Fig. 141, c; 1412, vedere inserto colorato).
Utilizzando un bisturi, l'incisione viene approfondita lungo la linea mediana del tessuto sottocutaneo e contemporaneamente viene incisa l'aponeurosi. Quindi l'aponeurosi viene sezionata lateralmente sotto il grasso sottocutaneo con le estremità leggermente aperte di forbici dritte. Il chirurgo e l'assistente spostano lateralmente i muscoli retti dell'addome mediante trazione lungo la linea di incisione cutanea. Il peritoneo viene aperto con l'indice. In questo caso, non vi è alcun pericolo di lesioni alla vescica. Viene praticata un'incisione sull'utero lunga fino a 12 cm lungo la piega vescicouterina senza prima aprirla. La rimozione della parte presentata e della placenta viene eseguita come con qualsiasi altro metodo di dissezione dell'utero.
Riso. 14-12. Metodi di dissezione della parete addominale anteriore: secondo Joel-Cohen.
La ferita uterina viene suturata con una sutura vicrilica continua a fila singola. Gli intervalli tra le iniezioni sono 1–1,5 cm.
Per evitare un indebolimento della tensione del filo, viene utilizzata la sovrapposizione Reverden. Non viene eseguita la peritonizzazione della sutura sull'utero. Non è necessario suturare il peritoneo e i muscoli della parete addominale anteriore. Sull'aponeurosi viene posizionata una sutura continua con vicryl secondo Reverden (vicryl n. 0) e suture sottili separate vengono posizionate sul tessuto sottocutaneo (vicryl n. 3). La pelle viene chiusa con una sutura cosmetica sottocutanea o vengono applicate graffette. Un'opzione è possibile posizionando suture separate sull'incisione cutanea con seta (3-4 suture per incisione), utilizzando la coaptazione dei bordi della ferita secondo Donati.
Viene eseguito un taglio cesareo ripetuto sulla vecchia cicatrice con la sua asportazione.
Immediatamente dopo l'intervento, sul tavolo operatorio, si dovrebbe eseguire un esame vaginale, rimuovere i coaguli di sangue dalla vagina e, se possibile, dalle parti inferiori dell'utero, e pulire la vagina, il che contribuisce a una pulizia più liscia. corso del periodo postpartum.
COMPLICAZIONI DELL'OPERAZIONE DI PARO CESAREO
Le complicazioni sono possibili in tutte le fasi dell'operazione.
· Durante la dissezione trasversale della pelle, del tessuto sottocutaneo e dell'aponeurosi secondo Pfannenstiel, una delle complicanze più comuni è il sanguinamento dai vasi della parete addominale anteriore, che nel periodo postoperatorio può portare alla formazione di un ematoma subaponeurotico.
· Una delle complicazioni durante un taglio cesareo, soprattutto se ripetuto, è la lesione degli organi vicini: vescica, uretere e intestino.
· La complicanza più comune del taglio cesareo è il sanguinamento.
- Può verificarsi durante la dissezione dell'utero se l'incisione viene estesa lateralmente e il fascio vascolare viene leso. Una complicazione molto grave è il sanguinamento causato da ipotensione o atonia dell'utero, una violazione del sistema di coagulazione del sangue.
- Per prevenire una grande perdita di sangue dopo un taglio cesareo, è necessario monitorare attentamente le condizioni della donna dopo il parto (colore della pelle, polso, pressione sanguigna) durante il giorno e soprattutto monitorare le condizioni dell'utero e la fuoriuscita di sangue dal tratto genitale .
- In caso di sanguinamento nel primo periodo postoperatorio, si dovrebbe cercare di arrestare l'emorragia utilizzando mezzi conservativi: massaggio esterno dell'utero, evacuazione strumentale dell'utero, somministrazione endovenosa di agenti uterotonici, terapia infusionale-trasfusionale utilizzando plasma fresco congelato. Se non vi è alcun effetto, è indicata la relaparotomia. Si consiglia di iniziare l'intervento con la legatura bilaterale dell'arteria iliaca interna. La mancanza di effetto è considerata un'indicazione per l'isterectomia. Buoni risultati nell'arresto del sanguinamento uterino sono stati ottenuti con l'embolizzazione delle arterie uterine. Quando si esegue una terapia trasfusionale-infusionale per ripristinare la perdita di sangue e prevenire (oltre a curare) la sindrome DIC, è efficace l'uso di plasma fresco congelato e, secondo le indicazioni, della massa di globuli rossi.
· Una conseguenza sfavorevole del parto addominale sono le complicanze purulento-settiche, che possono causare la mortalità materna dopo l'intervento. Attualmente, la morte per infezione dovrebbe essere considerata come il risultato della condizione di base della donna (infezione), degli errori durante l’operazione e delle insufficienti qualifiche chirurgiche del medico. Le complicanze infettive postoperatorie possono manifestarsi come endometrite, tromboflebite e suppurazione della ferita. La peritonite è l’infezione più grave e pericolosa per la vita di una donna.
Quando si esegue un taglio cesareo su base pianificata, la frequenza delle complicanze postoperatorie è 2-3 volte inferiore rispetto a un'operazione di emergenza, pertanto è necessario impegnarsi, se ci sono indicazioni, per l'esecuzione tempestiva delle operazioni di taglio cesareo pianificate.
CARATTERISTICHE DELLA GESTIONE POSTOPERATORIA
Se l’operazione viene eseguita in anestesia regionale, il bambino viene posto sul petto della madre per 5-10 minuti subito dopo il trattamento iniziale. Controindicazioni a ciò sono l'estrema prematurità e il parto con asfissia. Dopo la fine dell'operazione, viene immediatamente prescritto un raffreddore al basso addome per 2 ore.Nel primo periodo postoperatorio è indicata la somministrazione endovenosa di 5 unità di ossitocina o dinoprost, soprattutto nelle donne ad alto rischio di sanguinamento.
Il primo giorno dopo l'intervento viene effettuata la terapia infusionale e trasfusionale. Vengono somministrate soluzioni che migliorano le proprietà reologiche del sangue, dando la preferenza alle soluzioni cristalloidi. La quantità totale di liquido somministrato viene determinata in base ai dati iniziali, al volume della perdita di sangue e alla diuresi. Vengono utilizzati farmaci uterotonici e, se indicato, antidolorifici, anticoagulanti (non prima di 8-12 ore dopo l'intervento) e farmaci antibatterici.
Le funzioni della vescica e dell'intestino devono essere attentamente monitorate. Per prevenire la paresi intestinale dopo la terapia infusionale, 1-2 giorni dopo l'intervento vengono utilizzati metoclopramide e neostigmina metil solfato, quindi viene prescritto un clistere purificante.
Se non ci sono controindicazioni da parte della madre e del bambino, l'allattamento al seno può essere consentito nel 1°-2° giorno dopo l'intervento.
La ferita postoperatoria viene pulita quotidianamente con una soluzione di alcol etilico al 95% e viene applicato un adesivo asettico. Al fine di determinare le condizioni della ferita e possibili cambiamenti infiammatori e di altro tipo nell'utero nel periodo postoperatorio, il 5 ° giorno viene prescritta un'ecografia. Le suture o le graffette dalla parete addominale anteriore vengono rimosse 6-7 giorni dopo l'operazione e 7-8 giorni dopo l'operazione la donna dopo il parto può essere dimessa a casa sotto la supervisione di un medico presso la clinica prenatale.
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