Difetto del lobulo placentare. Placenta accreta: protocolli di gestione del travaglio in questa patologia, grado di rischio per la partoriente

Il corpo di una donna è creato dalla natura in modo che possa concepire, sopportare e dare alla luce una prole sana. Ogni passo lungo il percorso di questo miracolo è “pensato” nei minimi dettagli. Quindi, per fornire al bambino tutto il necessario per 9 mesi, si forma un organo speciale: la placenta. Cresce, si sviluppa e nasce proprio come un bambino. Molte donne che stanno per dare alla luce un bambino chiedono cos'è una placenta. È a questa domanda che verrà data risposta di seguito.

Sviluppo della placenta

L'ovulo fecondato viaggia dalle tube di Falloppio all'utero prima di diventare un embrione e poi un feto. Circa 7 giorni dopo la fecondazione, raggiunge l'utero e si impianta nella sua parete. Questo processo comporta il rilascio di sostanze speciali - enzimi, che rendono una piccola area della mucosa uterina sufficientemente libera affinché lo zigote possa stabilirsi lì e iniziare il suo sviluppo come embrione.

Una caratteristica dei primi giorni di sviluppo dell'embrione è la formazione di tessuti strutturali: corion, amnios e allantoide. Il corion è un tessuto villoso che si collega alle lacune formate nel sito di distruzione della mucosa uterina e riempite di sangue materno. È con l'aiuto di questi villi escrescenti che l'embrione riceve dalla madre tutte le sostanze importanti e necessarie per il suo pieno sviluppo. Il corion si sviluppa in 3-6 settimane, degenerando gradualmente nella placenta. Questo processo è chiamato "placentazione".

Nel corso del tempo, i tessuti delle membrane embrionali si sviluppano in componenti importanti di una gravidanza sana: il corion diventa la placenta, l'amnio diventa il sacco fetale (vescicola). Quando la placenta è quasi completamente formata, diventa come una torta: ha un centro abbastanza spesso e bordi più sottili. Questo importante organo è completamente formato entro la 16a settimana di gravidanza e, insieme al feto, continua a crescere e svilupparsi, provvedendo adeguatamente alle sue mutevoli esigenze. Gli esperti chiamano l’intero processo “maturazione”. Inoltre, è una caratteristica importante per la salute della gravidanza.

La maturità della placenta viene determinata eseguendo un esame ecografico, che ne mostra lo spessore e la quantità di calcio in essa contenuta. Il medico correla questi indicatori con la durata della gravidanza. E se la placenta è l'organo più importante nello sviluppo del feto, allora cos'è la placenta? Questa è una placenta matura che ha adempiuto a tutte le sue funzioni e nasce dopo il bambino.

Struttura del guscio di contenimento

Nella stragrande maggioranza dei casi, la placenta si forma lungo la parete posteriore dell'utero. Tessuti come il citotrofoblasto e l'endometrio prendono parte alla sua origine. La placenta stessa è costituita da diversi strati che svolgono un ruolo istologico separato. Queste membrane possono essere divise in materne e fetali: tra di loro c'è la cosiddetta decidua basale, che ha depressioni speciali riempite con il sangue materno ed è divisa in 15-20 cotiledoni. Questi componenti della placenta hanno un ramo principale formato dai vasi sanguigni ombelicali del feto, che si collega ai villi coriali. È grazie a questa barriera che il sangue del bambino e il sangue della madre non interagiscono tra loro. Tutti i processi metabolici avvengono secondo il principio del trasporto attivo, della diffusione e dell'osmosi.

La placenta, e quindi quella che viene rigettata dopo il parto, ha una struttura multistrato. Consiste in uno strato di cellule endoteliali vascolari fetali, quindi c'è una membrana basale, tessuto connettivo pericapillare con una struttura lassa, lo strato successivo è la membrana basale del trofoblasto, nonché strati di sinciziotrofoblasto e citotrofoblasto. Gli esperti definiscono la placenta e la placenta come un unico organo in diverse fasi del suo sviluppo, formato solo nel corpo di una donna incinta.

Funzioni della placenta

La placenta, che nasce qualche tempo dopo la nascita del bambino, porta con sé un carico funzionale importante. Dopotutto, la placenta è proprio l'organo che protegge il feto dai fattori negativi. Gli esperti definiscono il suo ruolo funzionale come barriera ematoplacentare. La struttura multistrato di questa "torta", che collega il feto in crescita e in via di sviluppo e il corpo della madre, consente di proteggere con successo il bambino da sostanze patologicamente pericolose, nonché da virus e batteri, ma allo stesso tempo, attraverso la placenta, il bambino riceve componenti nutrizionali e ossigeno e attraverso di essi si libera dei prodotti della sua attività vitale. Dal momento del concepimento e poco più a lungo dopo il parto, questo è il "percorso di vita" della placenta. Fin dall'inizio protegge la vita futura, attraversando diverse fasi di sviluppo, dalla membrana corionica alla placenta.

La placenta scambia non solo sostanze utili, ma anche sostanze di scarto tra madre e figlio. I prodotti di scarto del bambino entrano prima nel sangue della madre attraverso la placenta e da lì vengono espulsi attraverso i reni.

Un'altra responsabilità funzionale di questo organo della gravidanza è la difesa immunitaria. Nei primi mesi di vita del feto, l’immunità della madre è alla base della sua salute. la vita nascente utilizza gli anticorpi della madre per proteggersi. Allo stesso tempo, le cellule immunitarie materne, che possono reagire al feto come un organismo estraneo e provocarne il rigetto, vengono trattenute dalla placenta.

Durante la gravidanza, nel corpo della donna appare un altro organo che produce enzimi e ormoni. Questa è la placenta. Produce ormoni come la gonadotropina corionica umana (hCG), progesterone, estrogeni, mineralcorticoidi, lattogeno placentare, somatomammotropina. Sono tutti importanti per il corretto sviluppo della gravidanza e del parto. Uno degli indicatori regolarmente controllati durante tutti i mesi di gravidanza è il livello dell'ormone estriolo; la sua diminuzione indica problemi con la placenta e una potenziale minaccia per il feto.

Gli enzimi placentari sono necessari per molte funzioni, in base alle quali sono suddivisi nei seguenti gruppi:

• enzimi respiratori, che comprendono diaforasi NAD e NADP, deidrogenasi, ossidasi, catalasi;
• enzimi del metabolismo dei carboidrati: diastasi, invertasi, lattasi, carbossilasi, cocarbossilasi;
• aminopeptidasi A, coinvolta nella riduzione della risposta pressoria vascolare all'angiotensina II durante l'ipossia fetale intrauterina cronica;
• la cistina aminopeptidasi (CAP) partecipa attivamente al mantenimento della pressione sanguigna della futura mamma a un livello normale durante l'intero periodo della gravidanza;
• le catepsine aiutano l'ovulo fecondato a impiantarsi nella parete uterina e regolano anche il metabolismo delle proteine;
• le aminopeptidasi sono coinvolte nello scambio di peptidi vasoattivi, prevenendo il restringimento dei vasi sanguigni placentari e partecipando alla ridistribuzione del flusso sanguigno fetoplacentare durante l'ipossia fetale.

Gli ormoni e gli enzimi prodotti dalla placenta cambiano durante la gravidanza, aiutando il corpo della donna a resistere a forti stress e il feto a crescere e svilupparsi. Un parto naturale o un taglio cesareo sarà sempre completamente completato solo quando tutto ciò che ha aiutato il bambino a crescere verrà rimosso dal corpo della donna: la placenta e le membrane, in altre parole, la placenta.

Dove si trova il seggiolino per bambini?

La placenta può essere posizionata in qualsiasi modo sulla parete dell'utero, sebbene la sua posizione nella parte superiore (il cosiddetto fondo dell'utero) della parete posteriore sia considerata classica e assolutamente corretta. Se la placenta si trova al di sotto e addirittura raggiunge quasi l'orifizio dell'utero, gli esperti parlano di una posizione inferiore. Se l'ecografia ha mostrato una posizione bassa della placenta nel mezzo della gravidanza, ciò non significa affatto che rimarrà nello stesso posto più vicino al parto. Il movimento della placenta viene registrato abbastanza spesso - in 1 caso su 10. Questo cambiamento è chiamato migrazione placentare, anche se in realtà la placenta non si muove lungo le pareti dell'utero, poiché è strettamente attaccata ad esso. Questo spostamento avviene a causa dello stiramento dell'utero stesso, i tessuti sembrano muoversi verso l'alto, il che consente alla placenta di assumere la corretta posizione superiore. Quelle donne che si sottopongono regolarmente a esami ecografici possono vedere da sole che la placenta sta migrando dalla posizione inferiore a quella superiore.

In alcuni casi, con l'ecografia diventa chiaro che sta bloccando l'ingresso nell'utero, quindi lo specialista diagnostica la placenta previa e la donna viene presa sotto controllo speciale. Ciò è dovuto al fatto che la placenta stessa, sebbene cresca di dimensioni insieme al feto, i suoi tessuti non possono allungarsi molto. Pertanto, quando l'utero si espande per la crescita del feto, la sede del bambino potrebbe staccarsi e inizierà il sanguinamento. Il pericolo di questa condizione è che non è mai accompagnato da dolore e una donna potrebbe non notare nemmeno il problema all'inizio, ad esempio durante il sonno. Il distacco della placenta è pericoloso sia per il feto che per la donna incinta. Una volta iniziato, il sanguinamento placentare può ripresentarsi in qualsiasi momento, il che richiede il ricovero della donna incinta in ospedale sotto la costante supervisione di professionisti.

Perché è necessaria la diagnosi placentare?

Poiché il corretto sviluppo del feto, così come le condizioni della donna incinta, dipendono in gran parte dalla placenta, durante gli esami viene prestata molta attenzione. Un esame ecografico della gravidanza consente al medico di valutare la posizione della placenta e le caratteristiche del suo sviluppo durante l'intero periodo di gestazione.

Inoltre, la condizione della placenta viene valutata effettuando test di laboratorio sulla quantità di ormoni placentari e sull'attività dei suoi enzimi, e l'ecografia Doppler aiuta a determinare il flusso sanguigno di ciascun vaso del feto, dell'utero e del cordone ombelicale.

Lo stato della placenta gioca un ruolo importante anche nel periodo più cruciale, il periodo del parto, perché rimane l'unica opportunità per il bambino che attraversa il canale del parto di ricevere tutte le sostanze e l'ossigeno di cui ha bisogno. Ed è per questo che il parto naturale deve concludersi con la nascita di una placenta che abbia adempiuto alle sue funzioni.

Parto naturale in tre fasi

Se una donna partorisce naturalmente, gli specialisti dividono tale parto in tre fasi:

• periodo di contrazioni;
• periodo di spinta;
• nascita della placenta.

La placenta è uno degli elementi biologici più importanti durante tutta la gravidanza fino alla nascita di una nuova persona. Il bambino è nato, il suo ruolo è stato giocato da una "torta" composta da diversi strati di diversi tipi di tessuti e vasi sanguigni. Ora il corpo della donna ha bisogno di liberarsene per continuare a funzionare normalmente nel suo nuovo stato. Questo è il motivo per cui la nascita della placenta e delle membrane viene separata in una terza fase separata del travaglio: la partenza della placenta.

Nella versione classica, questa fase è quasi indolore; solo le contrazioni deboli possono ricordare alla donna che il parto non è ancora completamente completato: la placenta postpartum si è separata dalle pareti dell'utero e deve essere espulsa dal corpo. In alcuni casi, le contrazioni non si avvertono affatto, ma la separazione della placenta può essere determinata visivamente: il fondo dell'utero si solleva sopra l'ombelico della donna in travaglio, spostandosi sul lato destro. Se l'ostetrica preme con il bordo della mano appena sopra l'utero, l'utero si solleva più in alto, ma il cordone ombelicale, che è ancora attaccato alla placenta, non viene retratto. La donna ha bisogno di spingere, il che porta alla nascita della placenta. I metodi per isolare la placenta durante il periodo postpartum aiutano a completare correttamente la gravidanza, senza conseguenze patologiche.

Che aspetto ha la placenta?

Allora cos'è la placenta? È una formazione piatta arrotondata di una struttura spugnosa. È stato notato che con un peso corporeo di un bambino nato pari a 3300-3400 grammi, il peso della placenta è di mezzo chilogrammo e le dimensioni raggiungono i 15-25 centimetri di diametro e 3-4 centimetri di spessore.

La placenta dopo il parto è oggetto di attento studio, sia visivo che di laboratorio. Un medico che esamina questo organo vitale del feto nell'utero dovrebbe vedere una struttura solida con due superfici: materna e fetale. La placenta sul lato fetale ha un cordone ombelicale al centro e la sua superficie è ricoperta dall'amnio, una membrana grigiastra con una consistenza liscia e lucida. All'ispezione visiva, puoi notare che i vasi sanguigni si irradiano dal cordone ombelicale. Sul retro, la placenta ha una struttura lobata e una tinta marrone scuro del guscio.

Quando il parto è completamente completato, nessun processo patologico si è aperto, l'utero si contrae, diminuendo di dimensioni, la sua struttura diventa più densa e la sua posizione cambia.

Patologie della placenta

In alcuni casi, nell'ultima fase del travaglio, la placenta viene trattenuta. Il periodo in cui un medico fa una diagnosi del genere dura dai 30 ai 60 minuti. Trascorso questo periodo, il personale medico tenta di liberare la placenta stimolando l'utero con un massaggio. L'accrescimento parziale o completo o l'attaccamento stretto della placenta alla parete dell'utero non consentono alla placenta di separarsi naturalmente. In questo caso gli specialisti decidono di separarlo manualmente o chirurgicamente. Tali manipolazioni vengono eseguite in anestesia generale. Inoltre, la completa fusione della placenta e dell'utero può essere risolta nell'unico modo: la rimozione dell'utero.

Dopo il parto, la placenta viene esaminata da un medico e, se vengono rilevati danni o difetti, soprattutto se la donna in travaglio continua ad avere sanguinamento uterino, viene eseguita la cosiddetta pulizia per rimuovere le parti rimanenti della placenta.

Massaggio per la placenta

Nel parto naturale, questo non è un problema così raro: la placenta non è uscita. Cosa fare in questo caso? Uno dei metodi efficaci e sicuri è il massaggio per stimolare l'utero. Gli esperti hanno sviluppato molte tecniche per aiutare una donna in travaglio a liberarsi della placenta e delle membrane senza intervento esterno. Questi sono metodi come:

• Il metodo di Abuladze si basa sul leggero massaggio dell'utero con l'obiettivo di contrarlo. Dopo aver stimolato l'utero fino a contrarlo, il medico con entrambe le mani forma una grande piega longitudinale sul peritoneo della partoriente, dopodiché deve spingere. La placenta fuoriesce sotto l'influenza dell'aumento della pressione intra-addominale.
• Il metodo Genter permette alla placenta di nascere senza alcuno sforzo da parte della partoriente grazie alla stimolazione manuale del fondo uterino nella direzione dall'alto verso il basso, verso il centro.
• Secondo il metodo Crede-Lazarevich, la placenta viene espulsa premendo il medico sul fondo, sulle pareti anteriore e posteriore dell'utero.

Manipolazione manuale

La separazione manuale della placenta viene effettuata mediante manipolazione interna: il medico inserisce la mano nella vagina e nell'utero della donna in travaglio e cerca di separare la placenta toccandola. Se questo metodo non aiuta a rimuoverlo, possiamo solo parlare di intervento chirurgico.

Esiste un modo per prevenire le patologie placentari?

Cos'è la placenta? I ginecologi sentono spesso questa domanda dalle donne. pianificare la maternità. La risposta a questa domanda è semplice e complessa allo stesso tempo. Dopotutto, la placenta è un sistema complesso per mantenere la vita, la salute e il corretto sviluppo del feto, nonché la salute della madre. E sebbene compaia solo durante la gravidanza, la placenta è pur sempre un organo separato, potenzialmente suscettibile a varie patologie. E i disturbi delle funzioni vitali della placenta sono pericolosi per il bambino e sua madre. Ma molto spesso l'insorgenza di complicanze placentari può essere prevenuta con metodi naturali abbastanza semplici:

• visita medica approfondita prima del concepimento;
• trattamento delle malattie croniche esistenti;
• uno stile di vita sano con cessazione del fumo e dell'alcol, normalizzazione degli orari di lavoro e di riposo;
• introduzione di una dieta equilibrata per la futura mamma;
• mantenere un background emotivo positivo nella vita;
• esercizio fisico moderato;
• passeggiate all'aria aperta;
• prevenire l'infezione da infezioni virali, batteriche e fungine;
• prendendo complessi vitaminici e minerali raccomandati da uno specialista.

Seguire questi consigli naturali ti aiuterà a evitare molti problemi durante la gravidanza e il parto.

Allora, cos'è la placenta? Questa è una parte speciale del corpo della donna incinta che garantisce il concepimento, la gestazione e la nascita di una nuova vita. Questa parola, che parla da sola, si riferisce alla placenta e alle membrane fetali che sono nate dopo il bambino o sono state rimosse con la forza e hanno svolto il ruolo più importante: aiutare nella formazione di una nuova vita.

Poiché la durata normale della placenta è di 15-20 minuti, trascorso questo tempo, se la placenta non è ancora nata, è necessario, assicurandosi che la placenta sia stata separata, accelerarne la nascita. Prima di tutto, alla partoriente viene chiesto di spingere. Se la forza del tentativo non produce la placenta, si ricorre a uno dei metodi per isolare la placenta separata.

Il metodo di Abuladze: la parete addominale viene afferrata lungo la linea mediana in una piega con entrambe le mani e sollevata, dopodiché la partoriente deve spingere (Fig. 29). In questo caso, la placenta nasce facilmente. Questa tecnica semplice da implementare è quasi sempre efficace.

29. Isolamento della placenta secondo Abuladze.
30. Isolamento della placenta secondo Genter.
31. Isolamento della placenta secondo Lazarevich - Crede.
32. Una tecnica che facilita la separazione delle membrane.

Metodo Heter anche tecnicamente semplice ed efficace. Quando la vescica è vuota, l'utero è posizionato sulla linea mediana. Un leggero massaggio dell'utero attraverso la parete addominale dovrebbe provocarne la contrazione.

Quindi, stando sul lato della donna in travaglio, di fronte ai suoi piedi, è necessario mettere le mani chiuse a pugno sul fondo dell'utero nella zona degli angoli tubarici e aumentare gradualmente la pressione sull'utero verso il basso, verso l'uscita dal piccolo bacino. Durante questa procedura, la donna in travaglio dovrebbe rilassarsi completamente (Fig. 30).

Metodo Lazarevich-Crede, come entrambi i precedenti, è applicabile solo per placenta separata. Inizialmente è simile al metodo di Genter. Dopo aver svuotato la vescica, l'utero viene portato sulla linea mediana e la sua contrazione viene provocata da un leggero massaggio. Questo punto, come quando si utilizza il metodo Genter, è molto importante, poiché la pressione sulla parete rilassata dell'utero può facilmente ferirlo e il muscolo ferito non è in grado di contrarsi. Come risultato di un metodo applicato in modo errato per rilasciare la placenta separata, può verificarsi una grave emorragia postpartum. Inoltre, una forte pressione sul fondo dell'utero rilassato e ipotonico porta facilmente all'inversione.

Dopo aver ottenuto la contrazione dell'utero, stando sul fianco della partoriente, si afferra il fondo dell'utero con la mano più forte, nella maggior parte dei casi la destra. In questo caso, il pollice si trova sulla superficie anteriore dell'utero, il palmo è sul fondo e le restanti quattro dita si trovano sulla superficie posteriore dell'utero. Catturato così l'utero denso ben contratto, questo viene compresso e allo stesso tempo premuto verso il basso sul fondo (fig. 31). La donna in travaglio non dovrebbe spingere. La placenta separata nasce facilmente.

A volte, dopo la nascita della placenta, si scopre che le membrane non si sono ancora separate dalla parete dell'utero. In tali casi è necessario chiedere alla partoriente di sollevare il bacino, appoggiandosi sugli arti inferiori piegati all'altezza delle ginocchia (Fig. 32). La placenta, con il suo peso, distende le membrane e ne favorisce la separazione e la nascita.

Un'altra tecnica che facilita la nascita delle membrane trattenute consiste nel prendere la placenta nata con entrambe le mani e torcere le membrane, ruotando la placenta in una direzione (Fig. 33).

33. Torsione delle conchiglie.
34. Esame della placenta.
35. Ispezione dei gusci. a - ispezione del sito di rottura del guscio; b - esame delle membrane al bordo della placenta.

Accade spesso che subito dopo la nascita della placenta, il corpo contratto dell'utero si inclini bruscamente in avanti, formando un'inflessione nell'area del segmento inferiore che interferisce con la separazione e la nascita delle membrane. In questi casi è necessario spostare il corpo dell'utero verso l'alto e un po' posteriormente, premendolo con la mano.

La placenta nata deve essere attentamente esaminata, misurata e pesata. La placenta deve essere sottoposta ad un esame particolarmente approfondito, per cui viene adagiata con la superficie materna rivolta verso l'alto su un piano, il più delle volte su un vassoio smaltato, su un lenzuolo o sulle mani (Fig. 34). La placenta ha una struttura lobulare, i lobuli sono separati l'uno dall'altro da solchi. Quando la placenta si trova su un piano orizzontale, i lobuli sono strettamente adiacenti tra loro. La superficie materna della placenta ha un colore grigiastro, poiché è ricoperta da un sottile strato superficiale della decidua, che si stacca insieme alla placenta.

Lo scopo dell'esame della placenta è quello di assicurarsi che non rimanga il minimo frammento di placenta nella cavità uterina, poiché la parte trattenuta della placenta può causare emorragia postpartum immediatamente dopo la nascita o a lungo termine. Inoltre, il tessuto placentare è un eccellente terreno fertile per i microbi patogeni e, pertanto, il lobulo placentare rimasto nella cavità uterina può essere una fonte di endomiometrite postpartum e persino di sepsi.

Quando si esamina la placenta è necessario prestare attenzione ad eventuali cambiamenti nel suo tessuto (degenerazioni, infarti, depressioni, ecc.) e descriverli nella storia della nascita.

Dopo essersi assicurati che la placenta sia intatta, è necessario esaminare attentamente il bordo della placenta e le membrane che si estendono da essa (Fig. 35). Oltre alla placenta principale, sono spesso presenti uno o più lobuli aggiuntivi collegati alla placenta da vasi che passano tra la membrana acquosa e quella villosa. Se all'esame si scopre che una nave si è separata dalla placenta sulle membrane, è necessario tracciarne il corso. La rottura di un vaso sulle membrane indica che il lobulo della placenta a cui è andato il vaso è rimasto nell'utero.

Misurando la placenta è possibile immaginare quali fossero le condizioni per lo sviluppo intrauterino del feto e quali dimensioni avesse l'area placentare nell'utero. Le dimensioni medie abituali della placenta sono le seguenti: diametro -18-20 cm, spessore 2-3 cm, peso dell'intera placenta - 500-600 g Con aree placentari più grandi, ci si può aspettare una maggiore perdita di sangue dall'utero.

Quando si ispezionano i gusci, è necessario prestare attenzione al luogo della loro rottura. Dalla lunghezza delle membrane dal bordo della placenta al punto della loro rottura, si può in una certa misura giudicare la posizione della placenta nell'utero. Se la rottura delle membrane si è verificata lungo il bordo della placenta o ad una distanza inferiore a 8 cm dal suo bordo, allora si è verificato un basso attaccamento della placenta, che richiede maggiore attenzione alle condizioni dell'utero dopo il parto e alla perdita di sangue.

Considerando il fatto che il periodo della placenta per ogni donna è accompagnato da perdita di sangue, il compito dell'ostetrica che guida il parto è prevenire la perdita di sangue patologica. Nel frattempo, il sanguinamento è la complicanza più comune del periodo della placenta. Per poter anticipare e prevenire la perdita di sangue patologica è necessario conoscere le cause che la provocano.

La quantità di perdita di sangue dipende principalmente dall'intensità della contrazione uterina nel periodo della placenta. Più forti e lunghe sono le contrazioni, più velocemente la placenta si separa. La perdita di sangue è piccola se la placenta viene separata in una contrazione e può raggiungere dimensioni patologiche in quei parti in cui il processo di separazione della placenta avviene in tre, quattro o più contrazioni di debole forza.
L'insufficienza dell'attività contrattile dell'utero nel periodo della placenta può essere osservata nelle seguenti situazioni: 1) durante il travaglio che è durato a lungo a causa della debolezza primaria del travaglio; 2) a causa di iperestensione dell'utero durante la nascita di un feto di grandi dimensioni (più di 4 kg), con gravidanze multiple e polidramnios; 3) con parete uterina patologicamente alterata, soprattutto in presenza di nodi fibromi; 4) dopo un travaglio violento, osservato nelle prime due fasi del travaglio, e un travaglio rapido; 5) con lo sviluppo dell'endometrite durante il parto; 6) con la vescica piena.

La velocità di separazione della placenta e la quantità di perdita di sangue dipendono dalle dimensioni del luogo in cui si trova il bambino. Quanto più grande è la placenta, tanto più tempo è necessario per la separazione e maggiore è l'area della placenta con vasi sanguinanti.

Il luogo di attacco della placenta nell'utero è essenziale. Se è localizzato nel segmento inferiore, dove il miometrio è poco definito, la separazione della placenta avviene lentamente ed è accompagnata da una grande perdita di sangue. Sfavorevole per il decorso del periodo di successione è anche l'attaccamento della placenta al fondo dell'utero con la cattura di uno degli angoli tubarici.

La causa della perdita di sangue patologica può essere una gestione impropria del periodo della placenta. I tentativi di accelerare la separazione della placenta tirando il cordone ombelicale, l'uso prematuro (prima della separazione della placenta) dei metodi Genter e Lazarevich-Crede portano all'interruzione del processo di separazione della placenta e ad una maggiore perdita di sangue.

Il corso del periodo della placenta dipende certamente dalla natura dell’attaccamento della placenta. Normalmente i villi coriali non penetrano più in profondità dello strato compatto della mucosa uterina, pertanto, nella terza fase del travaglio, la placenta si separa facilmente a livello dello strato spugnoso della mucosa. Nei casi in cui il rivestimento uterino è alterato e non vi è alcuna reazione decidua, può verificarsi un attacco più intimo della placenta alla parete uterina, chiamato placenta accreta. In questo caso non può verificarsi una separazione indipendente della placenta.

La placenta accreta si osserva più spesso nelle donne che hanno avuto aborti in passato, soprattutto se l'operazione di interruzione artificiale della gravidanza è stata accompagnata da ripetuti curettage dell'utero, così come nelle donne che hanno avuto malattie infiammatorie dell'utero e operazioni sull'utero esso nel passato.

Esistono placenta accreta vera e falsa. Con un falso accrescimento (placenta adhaerens), che si verifica molto più spesso di quello vero, i villi coriali possono crescere lungo l'intero spessore della mucosa, ma non raggiungere lo strato muscolare. In questi casi, la placenta può essere separata manualmente dalla parete uterina.

La vera placenta accreta (placenta accreta) è caratterizzata dalla penetrazione dei villi nello strato muscolare dell'utero, a volte anche dalla germinazione dell'intera parete uterina (placenta percreta). Con la vera placenta accreta, è impossibile separarla dalla parete uterina. In questi casi viene eseguita l’amputazione sopravaginale dell’utero.

La placenta accreta, sia falsa che vera, può essere osservata per tutta la sua lunghezza, ma è più comune l'accrescimento parziale. Quindi parte della placenta si separa dall'utero, dopo di che inizia il sanguinamento dai vasi dell'area placentare. Per interrompere il sanguinamento in caso di falsa placenta accreta, è necessario separare manualmente la parte attaccata e rimuovere la placenta. Se durante l'operazione si scopre che i villi sono profondamente incastonati nella parete dell'utero, cioè c'è una vera placenta accreta, è necessario interrompere immediatamente il tentativo di separare la placenta, poiché ciò comporterà un aumento del sanguinamento, chiamare immediatamente un medico e prepararsi all'intervento chirurgico per l'amputazione sopravaginale o l'isterectomia.

In casi molto rari, i veri accreti si sviluppano lungo l'intera placenta. In questo caso, non si verifica alcun sanguinamento nel periodo della placenta: la placenta non si separa. Le contrazioni dell'utero, chiaramente visibili all'occhio, si susseguono a lungo e non si verifica la separazione della placenta. In queste condizioni, innanzitutto, è necessario chiamare un medico e, circa un'ora dopo la nascita del bambino, dopo aver preparato tutto per l'operazione di amputazione sopravaginale dell'utero, tentare di separare manualmente la placenta. Una volta che sei sicuro che la vera placenta accreta sia completa, dovresti iniziare immediatamente l'operazione di transezione.

Anche quando si incontra per la prima volta una donna in travaglio, si raccoglie la sua anamnesi e si esegue un esame dettagliato della donna, è necessario, sulla base dei dati ottenuti, fare una previsione delle possibili complicanze del periodo successivo e rifletterla nel piano di gestione del lavoro. Le seguenti donne dovrebbero essere incluse nel gruppo ad alto rischio di sanguinamento nel periodo postnatale: 1) donne multipare, soprattutto con brevi intervalli tra le nascite; 2) donne multipare con decorso aggravato della placenta e del periodo postpartum durante i parti precedenti; 3) coloro che hanno abortito prima dell'inizio di questa gravidanza con decorso post-aborto aggravato (curettage uterino ripetuto, edomiometrite); 4) hanno subito in passato un intervento chirurgico all'utero; 5) con un utero teso (feto grande, nascite multiple, polidramnios); 6) con fibromi uterini; 7) con anomalie del travaglio nelle prime due fasi del travaglio (debolezza delle contrazioni, contrazioni eccessivamente forti, travaglio scoordinato); 8) con lo sviluppo dell'endometrite durante il parto.

Per le donne che dovrebbero avere un decorso complicato della terza fase del travaglio, a scopo profilattico, oltre al rilascio dell'urina, possono essere utilizzate le contrazioni uterine. Negli ultimi anni l'uso della metilergometrina o dell'ergotamina si è dimostrato molto efficace. La somministrazione endovenosa di questi farmaci ha ridotto l'incidenza della perdita di sangue patologica di 3-4 volte. Il farmaco deve essere somministrato lentamente, nell'arco di 3-4 minuti. Per fare ciò, 1 ml di metilergometrina viene aspirato in una siringa insieme a 20 ml di glucosio al 40%. Nel momento in cui la testa inizia ad estendersi e la donna in travaglio non spinge, la seconda ostetrica o infermiera inizia a iniettare lentamente la soluzione nella vena cubitale. La somministrazione termina poco dopo la nascita del bambino. Lo scopo della metilergometrina per via endovenosa è quello di intensificare e prolungare la contrazione che espelle il feto e la placenta viene separata durante questa stessa contrazione di prolungamento. 3-5 minuti dopo la nascita del bambino, la placenta è già separata ed è necessario solo accelerare la nascita della placenta.

Una qualità negativa dei preparati a base di ergot, inclusa la metilergometrina, è il loro effetto riducente non solo sul corpo dell'utero, ma anche sulla cervice. Pertanto, se la placenta separata non viene rimossa dall'utero entro 5-7 minuti dalla somministrazione di metilergometrina nella vena della partoriente, può essere strangolata in una faringe contratta spasticamente. In questo caso, è necessario attendere che lo spasmo della faringe passi o applicare 0,5 ml di atropina per via endovenosa o sottocutanea. Una placenta strangolata è già un corpo estraneo per l'utero, ne impedisce la contrazione e può causare sanguinamento, quindi deve essere rimossa. Dopo la nascita della placenta, l'utero, sotto l'influenza della metilergometrina, rimane ben contratto per altre 2-3 ore. Questa proprietà della metilergometrina aiuta anche a ridurre la perdita di sangue durante il parto.

Tra gli altri mezzi che contraggono l'utero, sono ampiamente utilizzati l'ossitocina o la pituitrina M. Tuttavia, quest'ultima, se somministrata internamente, sconvolge la fisiologia della placenta, poiché, a differenza della metilergometrina, non migliora la retrazione muscolare, ma provoca contrazioni di piccola ampiezza ad un tono alto dell'utero. L'ossitocina viene distrutta nel corpo entro 5-7 minuti e quindi il muscolo uterino può ricominciare a rilassarsi. Pertanto, invece dell'ossitocina e della pituitrina “M” nel periodo della placenta, è meglio utilizzare la metilergometrina a scopo profilattico.

Nei casi in cui la perdita di sangue nel periodo postpartum superi quella fisiologica (0,5% in rapporto al peso corporeo della madre), e non vi siano segni di distacco della placenta, è necessario procedere con l'operazione di distacco manuale della placenta. Ogni ostetrica indipendente dovrebbe essere in grado di eseguire questa operazione.

Quando i vasi del “luogo del bambino” penetrano troppo in profondità nella parete dell’utero, si sviluppa una grave complicanza della gravidanza: la placenta accreta. Di solito la placenta si separa dalla parete uterina nella 3a fase del travaglio. Quando la placenta è strettamente attaccata, i villi coriali vengono trattenuti nel tessuto uterino, il che porta a forti emorragie.

Codice ICD-X:

• 072 - emorragia postpartum;
• O72.0 - sanguinamento nel 3o periodo associato a ritenzione di placenta o placenta accreta;
• O73.0 - placenta accreta senza segni di sanguinamento.

Questa patologia aumenta significativamente il rischio di morte materna dopo il parto. Pertanto, il parto chirurgico (taglio cesareo) seguito dalla rimozione dell’utero (isterectomia) è spesso il metodo di trattamento.

Cause e fattori di rischio

Molto spesso, la placenta accreta si sviluppa a seguito di alterazioni della cicatrice nella mucosa (endometrio) dopo un taglio cesareo o un altro intervento chirurgico. Ciò consente ai vasi placentari di penetrare in profondità nella parete uterina. In alcuni casi, le cause rimangono sconosciute.

Fattori di rischio:

• precedente intervento chirurgico sull'utero (l'accrescimento della placenta sulla cicatrice è tanto più probabile quanto più sono stati gli interventi chirurgici);
• placenta previa, quando ricopre parzialmente o completamente l'orifizio uterino interno, o la sua sede bassa;
• età della madre superiore a 35 anni;
• numerose nascite;
• fibromioma sottomucoso con una disposizione di nodi che deformano la parete interna dell'organo.

Contribuire alla formazione di patologie, frequente curettage endometriale, difetti nello sviluppo degli organi genitali interni, sifilide, malaria e glomerulonefrite.

Patogenesi

La placenta si forma nello strato endometriale, che è chiamato funzionale, e durante la gravidanza - deciduale. Al termine della gestazione, sotto il “posto del bambino” si trova una decidua, che si separa a livello del suo strato spugnoso. I suoi vasi si contraggono, il che impedisce il sanguinamento uterino.

Con l'infiammazione, la distrofia o le alterazioni cicatriziali della mucosa, lo strato spugnoso viene sostituito dal tessuto connettivo, cioè degenera in una cicatrice. Vi crescono i villi placentari e la loro separazione spontanea dalla parete uterina diventa impossibile. Questa condizione è chiamata attaccamento stretto.

Se lo strato funzionale dell'endometrio non subisce trasformazione cicatriziale, ma si atrofizza, cioè si assottiglia, i vasi placentari lo attraversano ed entrano tra le fibre muscolari dell'utero, penetrando fino alla sua membrana sierosa esterna. Questo stato è chiamato vera crescita interna. Nei casi più gravi, i vasi placentari possono penetrare nelle pareti degli organi vicini, come la vescica.

La patologia si verifica a causa di uno squilibrio tra le sostanze placentari prodotte attivamente che dissolvono i tessuti per facilitare la formazione di nuovi vasi e i fattori protettivi della parete uterina. La base di tale protezione è l'acido ialuronico e viene distrutto dall'enzima ialuronidasi prodotto nel corion.

Classificazione della patologia

A seconda della profondità di penetrazione del tessuto placentare nella parete uterina, si distinguono due tipi di posizione anormale della placenta:

• attacco stretto, quando i villi coriali penetrano solo nello strato spugnoso situato tra la placenta e il tessuto muscolare dell'utero - placenta adhaerens;
• il vero accrescimento, quando i vasi placentari crescono nel tessuto miometriale, è placenta accreta.

La placenta accreta o la falsa placenta accreta possono essere complete o parziali. In entrambi i casi i suoi villi penetrano solo nello strato spugnoso dell'endometrio senza penetrare nello strato muscolare più profondo. L'attaccamento stretto completo non è accompagnato da sanguinamento postpartum attivo, poiché il "luogo del bambino" non è separato. Se l’attaccamento è incompleto, la perdita di sangue può essere piuttosto intensa.

Il vero accrescimento completo si verifica in 1 caso su 25mila nascite. Non è accompagnato da sanguinamento, poiché il tessuto placentare rimane inseparabile. La crescita parziale provoca una grave perdita di sangue e mette a rischio la vita della donna. La patologia dell'attaccamento placentare si osserva, secondo dati moderni, in 1 caso su 2500 nascite e un aumento della sua frequenza è associato ad un aumento del numero di nascite eseguite con questo metodo.

Tipi di placenta accreta

La classificazione della patologia comprende anche forme più rare ma gravi:

• placenta increta – crescita profonda del tessuto placentare nel miometrio;
• placenta percreta: germinazione nello strato uterino superiore (sieroso) e persino negli organi circostanti.

Manifestazioni cliniche

I segni patologici di accreta placentare durante la gravidanza sono generalmente assenti. Nel 3o trimestre è possibile il sanguinamento dalla vagina. In caso di sanguinamento intenso, è necessaria l'assistenza medica di emergenza.

L'incremento della placenta è spesso accompagnato dal suo attaccamento anomalo (nella zona dell'orifizio uterino interno o dell'angolo dell'utero) e.

La malattia si manifesta nella 3a fase del travaglio, quando si verifica un massiccio sanguinamento uterino durante la separazione della placenta. Il volume medio di perdita di sangue è di 3-5 litri.

Il sanguinamento inizia pochi minuti dopo la nascita del bambino. Il sangue liquido con coaguli fuoriesce dal tratto genitale a scatti e in modo non uniforme. A volte il sangue può accumularsi temporaneamente nella cavità uterina e poi defluire in grandi quantità. Non ci sono segni di separazione della placenta. Il fondo uterino si trova sopra l'ombelico e non discende deviando verso destra.

Ciò è accompagnato da eccitazione, sensazione di paura, pallore, sudorazione, freddezza delle estremità della donna in travaglio, una rapida diminuzione della pressione, polso filiforme, mancanza di respiro, disturbi della coscienza e altri segni di perdita acuta di sangue.

Le complicanze di questa condizione sono la sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, la sindrome da distress respiratorio, l'insufficienza renale acuta, respiratoria e cardiaca. In questo contesto, la morte è possibile.

Se l’incremento provoca un parto prematuro, possono verificarsi conseguenze negative anche nel bambino:

• disturbi respiratori associati a polmoni immaturi;
• maggiore sensibilità del sistema nervoso ai fattori dannosi;
• incapacità di nutrirsi;
• sottosviluppo della retina, patologia oculare;
• lunga degenza in ospedale per assistenza infermieristica.

Diagnostica

Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alle donne con una cicatrice sull'utero e una posizione bassa o presentazione del “posto del bambino”. La diagnosi di placenta accreta durante la gravidanza viene eseguita in modo non invasivo:

• o per valutare il grado di crescita dei villi coriali nella parete uterina;
• esame del sangue per l'alfa-fetoproteina: un aumento della quantità di questa proteina nel sangue può essere un segno di una patologia in via di sviluppo.

L'ecografia rivela la patologia dalla 18a alla 20a settimana di gestazione. Le manifestazioni caratteristiche dell'attaccamento totale e stretto della placenta sono:

• lacune placentari (grandi accumuli asimmetrici di sangue);
• assenza dello spazio eco negativo normalmente caratteristico dietro il “posto dei bambini”;
• aumento del flusso sanguigno nella parete uterina, registrato mediante esame Doppler;
• vasi sanguigni che attraversano il confine uteroplacentare;
• tessuto placentare che giace direttamente sul miometrio;
• lo spessore del miometrio nel sito della patologia è inferiore a 1 mm.

Il metodo diagnostico più affidabile, sicuro per la madre e il feto, è la risonanza magnetica. Con il suo aiuto vengono rilevate le irregolarità della parete uterina, l'eterogeneità del tessuto placentare e del miometrio.

La risonanza magnetica è il modo più affidabile e sicuro per diagnosticare la patologia dell'accreta placentare

Durante il travaglio, la diagnosi viene effettuata mediante esame manuale della cavità uterina. Questa procedura è indicata nei seguenti casi:

• non c'è sanguinamento, ma mezz'ora dopo la nascita del neonato la placenta non si è separata;
• assenza di sintomi di separazione delle membrane quando inizia il sanguinamento, quando il suo volume raggiunge i 250 ml.

Questa procedura viene eseguita in anestesia endovenosa.

Trattamento

Se si sospetta una tale malattia, viene determinato un piano di nascita sicuro per ciascuna donna.

Con incremento reale

È indicato un taglio cesareo seguito dalla rimozione dell'utero. Questo intervento aiuta a prevenire la perdita di sangue potenzialmente pericolosa per la vita che può verificarsi durante il parto naturale.

L'operazione viene eseguita in un ospedale con un'unità di rianimazione e terapia intensiva, dove esiste la possibilità di trasfusione di sangue e dei suoi componenti. Tale intervento viene spesso effettuato di routine alla 34a settimana di gravidanza.

Durante un taglio cesareo, il medico rimuove il bambino attraverso un'incisione nella parete addominale anteriore e nell'utero. Successivamente, l'utero con la “macchia del bambino” attaccata ad esso viene rimosso. La separazione manuale della placenta quando è veramente accreta è inutile e nei 2/3 dei casi porta alla morte del paziente.

Le conseguenze per la donna dopo l'intervento chirurgico includono l'incapacità di rimanere incinta.

La chirurgia di conservazione degli organi è possibile se la placenta è strettamente attaccata:

1. Durante un taglio cesareo, il bambino viene rimosso, il cordone ombelicale viene tagliato, ma la placenta non viene separata.
2. La cavità uterina viene tamponata.
3. Vengono legate 3 paia di vasi uterini principali.
4. La placenta viene accuratamente separata a mano.
5. Enzoprost o metilergometrina vengono iniettati nella parte inferiore dell'utero e viene avviata un'infusione endovenosa di ossitocina per contrarre i muscoli e i vasi sanguigni.
6. In caso di sanguinamento, il sito placentare viene suturato con catgut o vicryl.

Se la placenta accreta non viene rimossa, in futuro sono possibili complicazioni:

• sanguinamento uterino intenso;
• endometrite;
• embolia polmonare;
• necessità di isterectomia;
• ricadute di incremento, parto prematuro durante la gravidanza successiva.

Trattamento per placenta strettamente attaccata

Comprende l'esame ostetrico (manuale) della cavità uterina dopo la nascita del bambino e la rimozione meccanica della placenta. Se la rimozione completa è impossibile, è necessario preparare urgentemente il paziente all'intervento chirurgico. Con una perdita di sangue da 250 ml a 1500 ml, è possibile l'amputazione sopravaginale e con un volume maggiore è necessaria l'isterectomia.

Placenta

Se la placenta è stata separata manualmente, dopo il parto la paziente necessita di una dieta regolare, le vengono prescritti antibiotici e sostanze che stimolano la contrattilità uterina. L'allattamento al seno non è controindicato. Viene eseguita un'ulteriore ecografia per monitorare le condizioni dell'utero, nonché esami del sangue per escludere l'anemia postemorragica.

Dopo l'operazione vengono eseguite le cure abituali, vengono prescritte infusioni di soluzioni, antibiotici e antidolorifici. Se si riscontra una diminuzione significativa dei livelli di emoglobina, è indicata una trasfusione di globuli rossi, seguita dalla prescrizione di integratori di ferro.

In caso di gravi complicanze, il trattamento viene effettuato nell'unità di terapia intensiva. Alla paziente viene somministrato plasma fresco congelato, soluzioni per mantenere il volume sanguigno circolante, ossigenoterapia, ecc. Se l'utero viene rimosso e l'emorragia viene interrotta, la prognosi è favorevole anche se si sviluppano complicazioni e di solito la donna può essere salvata.

Prognosi e prevenzione

Con una diagnosi tempestiva e un trattamento adeguato della sede del bambino, il bambino nasce sano e anche il corpo della donna viene completamente ripristinato senza complicazioni.

Dopo la rimozione dell'utero, una donna diventa sterile. Se non eseguita, esiste un alto rischio di recidiva di questa condizione durante le gravidanze successive.

È impossibile prevenire questa condizione. Se sono presenti fattori di rischio, oltre alla patologia diagnosticata durante l'ecografia, è necessario un monitoraggio più attento da parte di un medico e una pianificazione della nascita individuale.

In generale, per ridurre i rischi, è necessario ridurre il numero di aborti, malattie infiammatorie degli organi genitali e non eseguire un taglio cesareo senza adeguate indicazioni.

La placenta è un organo temporaneo che si forma nel sito di impianto dell'ovulo fecondato nell'utero e fornisce sangue, nonché ossigeno e sostanze nutritive ai vasi fetali. Le patologie della placenta durante la gravidanza possono comportare danni ai suoi tessuti, compresi disturbi nella forma, dimensione, struttura degli strati e delle cellule.

Struttura normale della placenta

L'esame morfologico rivela diverse strutture placentari composite.

• Membrana placentare

La membrana amniotica si trova attorno al feto. Nel punto in cui entra in contatto con l'utero, le cellule intermedie del trofoblasto (uno degli strati dell'amnio) sono in contatto con lo strato profondo formato dalla placenta. Qui si trovano cellule e vasi decidui, con filamenti proteici di fibrina tra di loro, e le emorragie sono comuni. Questa membrana impedisce al sangue della madre e del feto di mescolarsi.

• Cordone ombelicale

La sua superficie esterna è ricoperta dall'epitelio cubico dell'amnio, che spesso subisce metaplasia squamosa (cambiamenti nella struttura delle cellule quando acquisiscono le caratteristiche dell'epitelio squamoso). All'interno c'è un contenuto gelatinoso, in cui 2 arterie e 1 vena passano dalla madre al feto.

• Disco placentare

Sul lato fetale è rappresentato dai villi del sinciziotrofoblasto, attorno ai quali circola il sangue materno. Durante lo sviluppo embrionale diventano più ramificati e numerosi. Con l'avvicinarsi del travaglio, queste formazioni subiscono gradualmente la calcificazione (addensarsi). Sul lato materno, il disco placentare è rappresentato da cellule e vasi del trofoblasto, in cui possono verificarsi processi di necrosi fibrinoide con formazione di emorragie, nonché aterosi - ispessimento delle pareti vascolari.

Le malattie della placenta sono associate al danneggiamento di una o più di queste parti. Sono diversi per origine e manifestazioni cliniche. È importante riconoscerli in tempo e iniziare il trattamento.

Classificazione

La classificazione generalmente accettata non è sufficientemente sviluppata. I termini morfologici sono solitamente usati per indicare varie violazioni della sua struttura:

1. Violazione di dimensioni e forma.
2. Patologia della parte corionica.
3. Patologia del parenchima (lo spessore della parte materna).

Secondo un'altra classificazione, la patologia della placenta comprende la sua iper e ipoplasia, nonché l'infarto, il corioangioma, ecc. In tutte queste condizioni, le tattiche ostetriche possono essere diverse e dipendono dalla minaccia per la vita della madre e dal grado di carenza di ossigeno del feto.

Cambiamenti di dimensione e forma

I cambiamenti patologici sono chiaramente visibili sugli ultrasuoni e dopo il parto. Vengono determinate la massa dell'organo e le sue tre dimensioni. Esistono tabelle in base alle quali il medico determina se questi indicatori corrispondono alla norma.

Modulo

Una placenta normale è di forma rotonda o ovoidale. Il suo leggero cambiamento è possibile a causa di una malattia (grave blocco dei vasi placentari alla periferia), di un'atrofia parziale o dipende dal luogo e dal metodo. Quindi, si presenta la forma errata:

• se la struttura della parete uterina è interrotta (ad esempio, una cicatrice postoperatoria);
• con scarsa vascolarizzazione della mucosa (ad esempio dopo frequenti aborti);
• con ingrossamento irregolare della superficie interna dell'utero durante la gravidanza (ad esempio, a causa di fibromi sottomucosi).

Normalmente l'organo ha una struttura lobata, ciascuno di questi lobi è in contatto con l'endometrio e riceve da esso i nutrienti. Nel 2-8% dei casi si registra una placenta bipartita con sezioni di dimensioni uguali o diverse. Il cordone ombelicale è compreso nella porzione più grande.

Il “luogo dei bambini” presenta due superfici: la superficie frutticola, ricoperta da un amnio grigio chiaro, e la superficie materna, divisa in lobi e ben fornita di vasi. Dopo la nascita, viene esaminata attentamente per escludere la trombosi. Inoltre, valutano attentamente se l'intera placenta si è separata nella 3a fase del travaglio.

Maggiore è il numero di lobuli, maggiore è la probabilità di emorragia postpartum e presentazione placentare. Anche più probabile è la patologia dell'attaccamento placentare, che sia vera o falsa.

Misurare

Un aumento delle dimensioni superiore al 10% dei valori normali può essere osservato nelle seguenti condizioni:

• diabete;
• gonfiore di qualsiasi origine;
• caratteristica individuale;
• displasia mesenchimale placentare;
• infezioni (sifilide);
• obesità materna;
• altri, comprese ragioni sconosciute.

Una taglia troppo piccola (meno del 10% dei valori normali) può indicare disturbi vascolari nella madre dovuti a ipertensione, malattie cardiache e renali croniche. Si sviluppa anche a seguito di infarti placentari multipli dovuti a depositi di fibrina, con grave vasculopatia trombotica fetale (una malattia vascolare con tendenza alla trombosi) e spesso per ragioni sconosciute. L'ipoplasia dell'organo può causare insufficienza placentare, quindi in questo caso è necessario monitorare attentamente il battito cardiaco fetale.

La dimensione normale non esclude altre patologie placentari.

Patologia della parte corionica

Normalmente, la membrana che separa la parte corionica (fetale) e quella materna dell'organo è incolore. Nei casi acuti, diventa torbido a causa di cambiamenti infiammatori. Torbidità e colorazione giallo-verde possono anche essere causate dalla secrezione di meconio da parte del feto nel sacco amniotico. La placenta può diventare marrone a causa di una grave emorragia al suo interno.

In alcuni casi, le membrane formano delle “tasche” attorno al “punto del bambino” in cui si accumula il sangue. Se vengono separati prematuramente, si verifica un sanguinamento eccessivo, maggiore del previsto. Inoltre, durante il parto può verificarsi un'eccessiva perdita di sangue se la membrana ha formato pieghe e creste nella placenta.

La patologia della parte corionica comprende anche:

• cisti (epiteliali amniotiche, subcoriali, pseudocisti);
• resti del sacco vitellino;
• parti di capelli embrionali intrappolate nel sacco amniotico;
• amnios nodulare, spesso associato a oligoidramnios prolungato.

Vengono spesso rilevate emorragie subamniotiche che si verificano durante il parto.

Nel 60% dei casi si osservano emorragie sotto la membrana corionica e trombi di fibrina. Appaiono sotto forma di placche bianche visibili sotto la superficie corionica e si osservano sia nella gravidanza normale che nella patologia. Possono portare a parto prematuro, rallentamento della crescita fetale e persino morte del feto e di solito si osservano in madri con malattie cardiache o trombofilia.

Patologia del parenchima

Questa è la patologia placentare più comune. Comprende diverse opzioni cliniche, ognuna delle quali può essere pericolosa per il feto e la madre.

Emorragia e distacco

Esistono emorragie parenchimali regionali, retroplacentari, acute e croniche.

L'emorragia retroplacentare è una patologia localizzata nel sito di separazione della placenta dall'utero. Può verificarsi prima della nascita ed essere asintomatico o manifestarsi clinicamente, così come durante la nascita del bambino e nel 3° travaglio. Con una dimensione significativa dell'ematoma, si verifica il distacco del "luogo del bambino" e il suo risultato può essere una grave ipossia e la morte del feto.

Le cause più comuni di distacco della placenta:

• malattie vascolari materne (ipertensione, preeclampsia, trombofilia, malattie autoimmuni);
• trauma e sviluppo anormale dell'utero;
• amniocentesi (puntura del sacco amniotico per rimuovere il liquido amniotico per l'analisi);
• placenta previa;
• fumo, uso di droghe contenenti cocaina.

La frequenza di questa patologia è di circa il 2,5%. Il distacco può essere completo, ma solitamente è parziale. I sintomi clinici sono sanguinamento vaginale e forte dolore addominale.

L'emorragia retroplacentare acuta porta a parto prematuro, danno ischemico al cervello del neonato e nascita di feto morto.

Se l'emorragia retroplacentare si verifica molto prima della nascita, provoca infiammazione asettica, formazione di fibrina, trombosi e denso attaccamento della placenta. La cronica è solitamente associata alla patologia dei vasi venosi ed è causata dal fumo, dall'uso di droghe, dall'oligoidramnios e dall'impianto profondo dell'ovulo nell'utero. La condizione provoca parto prematuro, paralisi cerebrale e altri disturbi neurologici nei neonati.

Trombi intervilli

Si verifica in quasi il 20% dei casi. Spesso sono formati dal sangue fetale penetrato dai villi e mescolato con quello della madre. Tale sanguinamento può essere diagnosticato utilizzando l'ecografia Doppler. Inoltre, coaguli di sangue simili possono formarsi dal sangue materno nella trombofilia o nella preeclampsia.

Il metodo principale per rilevare i coaguli di sangue già formati è l'istologia. Usando un microscopio, puoi vedere accumuli di globuli rossi e fibrina nello spazio intervilloso. Con grandi coaguli di sangue possono verificarsi segni di infarto: ischemia dei villi coriali, che porta a un ridotto afflusso di sangue al feto.

Infarto placentare

Si tratta di un'area limitata di necrosi ischemica dei villi, derivante da una diminuzione della quantità di sangue materno nello spazio intervilloso. Piccoli attacchi cardiaci sono segnalati nel 25% delle gravidanze. Si osservano molto più spesso nelle donne con ipertensione e preeclampsia.

La parte acuta è di colore rosso; col tempo questa zona diventa bianca. Ha un confine ben definito. Microscopicamente si osserva una diminuzione dello spazio intervilloso e un deposito di fibrina attorno all'area ischemica, nonché segni di infiammazione asettica. In futuro, tale lesione potrebbe subire calcificazione. Il tessuto connettivo, come negli infarti di altri organi, non si forma.

La condizione può causare la morte del feto indipendentemente dalle dimensioni della lesione, soprattutto in caso di placenta piccola. Tuttavia, piccoli infarti marginali non influenzano il decorso della gravidanza e sono solitamente normali segni di invecchiamento della placenta.

Corionangioma

Si tratta di una neoplasia benigna separata costituita da capillari proliferanti (che aumentano di numero e dimensione). Si trova all'interno dei villi. Istologicamente, il tumore è costituito da vasi fetali. È raro, di solito nelle gravidanze multiple o nelle anomalie congenite del feto. Le conseguenze cliniche sono legate alla dimensione della formazione, che può variare da pochi millimetri a 5-7 cm:

• idrope fetale;
• polidramnios;
• natimortalità;
• ritardo della crescita intrauterina;
• anemia fetale e trombocitopenia;
• insufficienza cardiaca fetale;
• Sindrome DIC, accompagnata da numerosi sanguinamenti e trombosi dei piccoli vasi;
• distacco della placenta;
• preeclampsia.

Un'altra patologia placentare meno significativa comprende la calcificazione (indurimento, invecchiamento durante la gravidanza post-termine) e la deposizione di fibrina nello spazio intervilloso.

Conseguenze

La patologia della placenta è accompagnata dalle seguenti condizioni pericolose:

• indebolimento della barriera placentare, penetrazione di microrganismi patogeni e sostanze tossiche nel sangue;
• diminuzione della produzione proteica, che contribuisce al ritardo dello sviluppo fetale, all'ipossia, alla nascita prematura o al suo decorso anormale;
• aumento del tono uterino, che compromette l'afflusso di sangue;
• basso o polidramnios;
• diminuzione dell'attività ormonale, che causa la post-maturità;
• e coriocarcinoma;
• insufficienza placentare.

Diagnostica

I disturbi possono essere sospettati da ripetuti sanguinamenti vaginali, solitamente nella seconda metà della gravidanza e prima del parto. Durante la diagnosi preliminare, i medici tengono conto dei fattori di rischio:

• malattie del sistema cardiovascolare e del sangue nella madre;
• ritardo nello sviluppo fetale;
• segni di ipossia fetale, principalmente una violazione del battito cardiaco;
• posizione o presentazione errata del feto.

I metodi di laboratorio sono di aiuto per fare una diagnosi. Viene prescritto un esame del sangue, vengono determinati gli indicatori di coagulabilità, il gruppo e il fattore Rh.

Il ruolo principale appartiene ai metodi strumentali:

1. Ecografia, che viene eseguita a 20 settimane e, se si sospetta una patologia placentare, a 26, 32 e 36 settimane di gestazione.
2. Lo studio del flusso sanguigno placentare mediante l'uso dell'ecografia convenzionale o transvaginale può essere eseguito.
3. RM se si sospetta placenta accreta, così come nelle donne con obesità e gravidanza post-termine.

L'ecografia, in particolare, aiuta a determinare la trisomia fetale sul cromosoma 18 (sindrome di Edwards), che è accompagnata non solo da disturbi dello sviluppo e aborto spontaneo, ma anche da cambiamenti della placenta.

Patologie della placenta ad aumentato rischio di sindrome di Edwards:

• taglia piccola;
• l'unica arteria del cordone ombelicale.

Se le condizioni della donna incinta non sono minacciose, vengono fornite le seguenti raccomandazioni:

1. Evitare il contatto sessuale.
2. Al primo segno di travaglio pretermine o di sanguinamento, consultare immediatamente un medico.
3. Non essere solo.

Spesso una donna incinta con patologia placentare viene ricoverata in ospedale in anticipo. In caso di anomalie nella collocazione o nel fissaggio del “posto bebè” è possibile il parto anticipato come previsto a 37-38 settimane. Se si verifica un sanguinamento, è necessario un intervento chirurgico d'urgenza.

Trattamento

Il trattamento della patologia placentare può essere effettuato in regime ambulatoriale e in ospedale.

In caso di insufficienza fetoplacentare senza pericolo immediato di parto prematuro, vengono prescritti:

• preparati di magnesio;
• Eufillin, No-shpa, Actovegin;
• vitamina E, Mildronato;
• agenti antipiastrinici;
• fisioterapia (idroionizzazione, elettroanalgesia e altri).

Il paziente viene successivamente ricoverato in ospedale a 36-37 settimane. È possibile solo monitorarla e prepararsi al parto. Se si verifica sanguinamento o l'attività fetale è compromessa, è indicato un taglio cesareo. Nei casi più gravi, viene integrata dalla legatura delle arterie uterine e dalla rimozione dell'utero.

In assenza di una minaccia immediata per la vita della madre e del bambino, una donna può partorire da sola. Allo stesso tempo, viene effettuato il monitoraggio continuo dell'attività vitale del feto. È indicata l'apertura anticipata delle membrane.

Prevenzione

La causa principale della patologia placentare è il funzionamento compromesso dei vasi uterini e l'insufficiente preparazione dell'utero alla gravidanza. Pertanto, per prevenire la maggior parte delle condizioni sopra elencate, si consiglia di seguire queste regole:

1. Prepararsi alla gravidanza, consultare un cardiologo o altro specialista necessario.
2. Evitare aborti e parti troppo frequenti.
3. Trattare le malattie ginecologiche in modo tempestivo e prevenire lo sviluppo dell'endometrite.
4. Se sono presenti fibromi sottomucosi, rimuovere i linfonodi tumorali prima della gravidanza.
5. Conduci uno stile di vita sano, trascorri più tempo all'aria aperta.
6. Consulta regolarmente un ostetrico-ginecologo, non rifiutare lo screening ecografico.