Midollo spinale senza patologia visibile. Sintomi neurologici legati alla struttura anatomica del midollo spinale e della colonna vertebrale. Mielopatie neoplastiche non compressive

Le malattie del midollo spinale (mielopatia) sono un ampio gruppo di patologie che differiscono in molti modi. Il midollo spinale è un importante organo del sistema nervoso situato nel canale spinale.

Il tessuto cerebrale è costituito da materia grigia e bianca. La materia grigia sono le cellule nervose, la materia bianca sono i loro processi. Il midollo spinale, la cui lunghezza totale è di circa 45 cm, è un regolatore della funzionalità di tutti gli organi interni, che svolge il suo lavoro attraverso la trasmissione degli impulsi nervosi.

Le malattie del cervello e del midollo spinale causano disturbi simili nelle loro manifestazioni: sensoriali, motorie e autonomiche.

Segni di malattie e tipi

I segni della malattia del midollo spinale sono vari. Convenzionalmente, questo organo è diviso in segmenti associati a una specifica coppia di nervi spinali. Ogni coppia è responsabile di un'area specifica del corpo. Vale la pena notare che le fibre nervose della materia grigia si intersecano, quindi i processi patologici a sinistra si manifestano con la disfunzione del lato destro.

Disturbi del movimento

La limitazione del movimento può essere completa (paralisi) o parziale (paresi). Questi sintomi sono combinati con un aumento o una diminuzione del tono muscolare. Se la patologia colpisce tutti gli arti - questa è tetraparesi, due superiori o due inferiori - paraparesi, una - monoparesi, la metà sinistra o destra del corpo - emiparesi. Di norma, i disturbi motori sono simmetrici, ma ci sono delle eccezioni se la lesione è localizzata o la patologia è localizzata nell'area della cauda equina (sacro).

Le lesioni nell'area della 4a vertebra cervicale sono molto pericolose. La patologia situata sopra di esso provoca la rottura del diaframma, che porta a una morte rapida. La patologia sotto la vertebra porta a problemi respiratori, che possono finire tragicamente se l'aiuto non viene fornito in tempo.

Disturbi sensoriali

I sintomi, la natura e la localizzazione dei disturbi dipendono dalla localizzazione della patologia e dal suo grado.

La sensibilità viene sempre persa al di sotto del livello del segmento danneggiato.

Il danno alle parti periferiche del midollo spinale porta ad una diminuzione della sensibilità superficiale e cutanea, nonché della temperatura, del dolore e delle vibrazioni. La parestesia (formicolio, intorpidimento) è comune.

Disturbi autonomi

Si manifestano con cambiamenti della temperatura corporea, sudorazione, disturbi metabolici, cambiamenti nella natura delle feci, minzione, difetti nel funzionamento dell'apparato digerente, ecc.

Sensazioni dolorose

Quando il midollo spinale viene compresso, il dolore appare al centro della schiena; i nervi cervicali pizzicati causano dolore alle braccia; La patologia della regione lombare si riflette nella sindrome del dolore degli arti inferiori. Tutti i sintomi della malattia del midollo spinale dipendono sia dalla sostanza interessata (bianca o grigia) che dalla posizione del danno. Ci sono 5 segmenti: cervicale, toracico, lombare, sacrale e coccigeo.

Danni alla radice

Quasi tutte le fibre delle radici del midollo spinale, responsabili delle funzioni motorie, sensoriali e autonome, sono quasi sempre colpite. Le lesioni isolate sono molto rare. La patologia si manifesta come segue:

• dolore nella zona di innervazione (area di influenza delle fibre nervose);
• Intorpidimento o formicolio;
• parestesia;
• paresi nella zona di innervazione (a volte manifestata dall'apparizione di una posizione forzata);
• cambiamenti nel tono dei muscoli innervati;
• tremori muscolari;
• sensazione di freddo o caldo, sudorazione ridotta.

Sfortunatamente non sono esclusi danni a diverse radici. Questa è la poliradicoloneurite. I sintomi elencati peggiorano.

Quando la materia grigia è danneggiata, le funzioni di un determinato segmento sono completamente completate.

La patologia delle corna anteriori della sostanza grigia si manifesta con paralisi, atrofia del tessuto muscolare, contrazioni nel segmento interessato, patologia delle corna posteriori - una diminuzione di diversi tipi di sensibilità nell'area interessata; corna laterali - una manifestazione della sindrome di Horner (è associata alla vista e alle strutture oculari), se il difetto è localizzato a livello della 5a vertebra cervicale - 1a toracica.

Danni ai nervi periferici

Molti nervi sono misti e svolgono tutte le funzioni di base, quindi i loro disturbi influenzano i movimenti, la sensibilità e le funzioni autonome. Tutto ciò è accompagnato da dolore, paresi o paralisi.

Difetto toracico:

• paralisi delle gambe;
• perdita di sensibilità nell'area sotto le costole;
• interruzione degli organi interni;
• se la patologia è localizzata nella regione toracica superiore - insufficienza respiratoria;
• se c'è un difetto nelle 3-5 vertebre toraciche, c'è un'interruzione nel funzionamento del cuore.

Questa patologia è caratterizzata da paralisi e perdita completa di tutti i tipi di sensibilità alle gambe e al perineo, dolore radicolare e forte dolore lombare.

Lesione sacrale

Questa forma della malattia influisce notevolmente sulla qualità della vita. È caratterizzato da:

• forte dolore alle gambe, al perineo e all'area sacrale;
• perdita di sensibilità delle zone sopra indicate;
• paresi o paralisi dei muscoli delle gambe;
• riduzione di tutti i riflessi in quest'area;
• interruzione degli organi interni del bacino (impotenza, incontinenza intestinale e vescicale, ecc.).

Il danno al coccige è accompagnato da:

• dolore in quest'area e nel basso ventre;
• incapacità di sedersi;
• aumento del dolore quando si cammina.

Cause della mielopatia

Ci sono molte ragioni per lo sviluppo di malattie. I principali sono:

• ernie intervertebrali;
• processi tumorali;
• spostamento vertebrale;
• lesioni traumatiche;
• disturbo del trofismo e della circolazione sanguigna;
• ictus del midollo spinale;
• processi infiammatori;
• complicazione dopo misure diagnostiche (puntura, anestesia, ecc.).

Classificazione

Si distinguono le seguenti mielopatie:

• compressione;
• tumori;
• conseguenze delle ernie intervertebrali;
• mielopatie neoplastiche non compressive;
• mielite (malattie infiammatorie);
• malattie vascolari;
• mielopatie croniche;
• malattie degenerative ed ereditarie.

Le malattie vascolari del midollo spinale sono causate da trombosi, aterosclerosi, aneurismi e altri difetti vascolari. Nel 12-14% sono causa di morte. La malformazione vascolare è la più difficile da diagnosticare, poiché si maschera da altre malattie.

Un infarto del midollo spinale si verifica quando è presente un disturbo circolatorio, che può svilupparsi in qualsiasi segmento della colonna vertebrale. Le ragioni sono molte ed è difficile riconoscerle immediatamente. Sono tipici sintomi come forte mal di schiena, diminuzione della sensibilità, paresi bilaterale degli arti, debolezza generale e vertigini.

Trattamento

La terapia della malattia è complessa e complessa. Innanzitutto mira a individuare la causa della malattia, poi ad alleviare i sintomi e ripristinare la funzione. Un ruolo importante è dato alla prevenzione delle malattie, perché tutti sanno che è più facile prevenire che curare.

Se si verifica una lesione e si sviluppa un processo acuto, il paziente necessita di cure di emergenza:

• immobilizzazione del paziente (fissazione in una posizione);
• fornitura d'aria;
• sollievo da oggetti che comprimono il collo, il torace, la testa o l'addome.

Puoi somministrare un antidolorifico (analgin).

La terapia farmacologica si basa sulla somministrazione dei seguenti farmaci:

• ormoni;
• diuretici;
• neuroprotettori.

Il trattamento chirurgico è prescritto in casi estremi e in caso di improvvisa progressione dei processi e forte dolore.

Il paziente necessita di cure particolari: frequenti cambiamenti di posizione del corpo, massaggi, tamponi antidecubito, esercizi di respirazione, flessione passiva degli arti.

Midollo spinaleè una delle divisioni del sistema nervoso centrale dei vertebrati e dell'uomo. Si trova nel canale spinale e, essendo più grande di altre parti del sistema nervoso centrale, ha mantenuto le caratteristiche del primitivo tubo cerebrale cordato.

Il midollo spinale ha la forma di un midollo cilindrico con una cavità interna (canale spinale). Inoltre, è coperto da tre meningi:

morbido o vascolare (interno);

aracnoide (al centro);

duro (esterno).

Il midollo spinale è mantenuto in una posizione costante dai legamenti che vanno dalle membrane alla parete interna del canale osseo. Lo spazio tra la pia madre e la membrana aracnoidea (subaracnoidea) e il cervello stesso, come il canale spinale, è pieno di liquido cerebrospinale. L'estremità anteriore (superiore) del midollo spinale passa nel midollo allungato, l'estremità posteriore (inferiore).

Il midollo spinale è convenzionalmente suddiviso in segmenti in base al numero di vertebre. Una persona ha 31-33 segmenti: 8 cervicali, 12 toracici, 5 lombari, 5 sacrali e 1-3 coccigei. Da ciascun segmento parte un gruppo di fibre nervose: filamenti radicolari che, una volta collegati, formano le radici spinali. Ogni coppia di radici corrisponde a una delle vertebre ed esce dal canale spinale attraverso l'apertura tra di loro.

Il midollo spinale è costituito da due metà simmetriche collegate da uno stretto ponte; Le cellule nervose e i loro brevi processi (dendriti) formano la materia grigia attorno al canale spinale (in una sezione trasversale sembra una farfalla con le ali spiegate). Le fibre nervose che compongono i tratti ascendenti e discendenti del midollo spinale formano la sostanza bianca ai margini della sostanza grigia. Per estensione della sostanza grigia, la sostanza bianca è divisa in tre parti: corde anteriori, posteriori e laterali, i cui confini sono i punti di uscita delle radici spinali anteriori e posteriori.

L'attività del midollo spinale è carattere riflessivo. I riflessi sorgono sotto l'influenza di segnali afferenti che entrano nel midollo spinale dai recettori che sono l'inizio dell'arco riflesso, nonché sotto l'influenza di segnali che vanno prima al cervello e poi scendono al midollo spinale lungo i percorsi discendenti.

In questo caso, il midollo spinale non serve solo come collegamento nella trasmissione dei segnali provenienti dal cervello agli organi esecutivi: questi segnali vengono elaborati dagli interneuroni del midollo spinale e combinati con i segnali che arrivano contemporaneamente al midollo spinale. dai recettori periferici.

Il ruolo principale nella funzione integrativa del midollo spinale è svolto dai processi sinaptici eccitatori e inibitori che si sviluppano nelle cellule nervose sotto l'influenza degli impulsi che arrivano loro lungo varie vie nervose. La somma dei processi sinaptici eccitatori è la base per il rinforzo reciproco delle reazioni riflesse funzionalmente unidirezionali; quando i riflessi funzionalmente opposti (ad esempio flessione ed estensione) coincidono, si inibiscono a vicenda.

Disturbo del midollo spinale

Le malattie del midollo spinale possono essere causate da molte ragioni. Pertanto, le malattie ereditarie del sistema nervoso (atassia familiare di Friedreich) sono spesso accompagnate da segni di danno al midollo spinale. Numerose neuroinfezioni si verificano con danni alla sostanza del midollo spinale, alle sue membrane e radici:

Meningite;

• polio;

  radicolite.

Le sindromi da lesione del midollo spinale sono caratteristiche di alcune malattie croniche progressive del sistema nervoso (siringomielia, sclerosi laterale amiotrofica, sclerosi multipla, ecc.) Sifilide (tabella dorsale).

Tumori del midollo spinale può essere primario o metastatico. A causa della diffusione dell'infezione attraverso il flusso sanguigno o attraverso il contatto (come complicazione della lesione spinale), si verifica un ascesso del midollo spinale, che può essere localizzato sopra la dura madre (epidurale) o sotto di essa (subdurale).

Spondilite tubercolare a volte accompagnato da disturbi spinali. Disturbi simili si osservano anche nei seguenti disturbi:

ernia del disco intervertebrale;

processi degenerativi nella colonna vertebrale (osteocondrosi, spondilosi).

Disturbi della circolazione spinale causati da patologie dell'aorta toracica e addominale e delle arterie che alimentano direttamente il midollo spinale, cambiamenti nella colonna vertebrale e altri motivi possono portare all'infarto del midollo spinale.

Con fratture chiuse, lussazioni, ferite da arma da fuoco e da arma da fuoco della colonna vertebrale, si osserva spesso danno alle membrane, alla sostanza bianca e grigia, fino alla completa rottura anatomica del midollo spinale.

Per trattare efficacemente le lesioni del midollo spinale, vengono utilizzati metodi conservativi e chirurgici, a seconda della causa e della natura della malattia.

Il midollo spinale è un elemento del sistema nervoso centrale. Si trova nel canale spinale, formato dai forami vertebrali. Ha origine dal forame magno, che si trova a livello della connessione della prima vertebra cervicale con l'osso occipitale. E l'estremità si trova nello spazio tra la prima e la seconda vertebra lombare. Quando le malattie del midollo spinale colpiscono il corpo, la qualità della vita diminuisce e c'è il rischio di morte, perché differiscono per gravità.

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A livello del rachide cervicale

La patologia del midollo spinale a diversi livelli è chiamata mielopatia. La mielopatia del rachide cervicale è un processo molto serio, perché se viene colpito c'è un'alta probabilità di morte. Le operazioni in questo reparto sono molto pericolose; vengono eseguite solo se il rischio è giustificato dalla preservazione della vita umana:

• ernia tra le vertebre;
• mielite;
• patologie congenite;
• pizzicare;
• spostamento della colonna vertebrale;
• infezione;
• infortunio.

Ci sono casi in cui i sintomi della patologia della colonna cervicale sono complicazioni dopo le punture. Succede che la malattia si sviluppi a causa di un'operazione fallita.

Il midollo spinale è responsabile del funzionamento ottimale del sistema nervoso. Naturalmente, la mielopatia cervicale apporta aggiustamenti negativi. Spesso la mielopatia del collo è accompagnata dai seguenti sintomi:

• la comparsa di forti dolori al collo, nella parte posteriore della testa, tra le scapole;
• si verificano spasmi muscolari;
• le braccia diventano deboli;
• gli arti superiori si contraggono involontariamente;
• la pelle delle mani e del collo diventa insensibile.

La terapia della mielopatia richiede un trattamento molto serio! Se tratti sconsideratamente questa malattia, inizieranno cambiamenti irreversibili nel corpo. Si verificherà un'atrofia completa del midollo spinale, paralizzando gli arti. E sarà quasi impossibile ripristinare le attività precedenti.

Protrusione acuta del disco

La sporgenza dei dischi della colonna cervicale si verifica quando viene interrotto l'apporto di nutrienti ai dischi intervertebrali. Se manca l’energia necessaria per il normale funzionamento, iniziano seri cambiamenti:

• la struttura del nucleo cambia (lo stato gelatinoso diventa molto denso);
• la membrana fibrosa perde la sua elasticità;
• il nucleo non può rimanere nella sua posizione normale;
• il disco comincia a spostarsi, estendendosi oltre le vertebre;
• l'ammortamento peggiora.

Se il disco sporge oltre le vertebre anche di un millimetro, potrebbero esserci conseguenze imprevedibili. È possibile che si verifichi una compressione delle radici nervose e delle arterie della colonna vertebrale, che porterà a infiammazione, dolore e cattiva circolazione. La protrusione ha sintomi che dipendono da quanto è sporgente il disco e dal grado di compressione delle radici nervose:

• la mobilità è limitata;
• dolore nella regione cervicale;
• spasmi muscolari del collo;
• sensazione di formicolio;
• debolezza del tessuto muscolare delle braccia;
• intorpidimento;
• edema;
• mi fanno male le mani, soprattutto i muscoli.

La malattia può colpire qualsiasi segmento del rachide cervicale. Se non vai dal medico in tempo, il canale spinale sporgerà ulteriormente e si formerà un'ernia. La protrusione del disco viene trattata con metodi conservativi.

Idromielia

Si tratta di una patologia congenita caratterizzata da un'espansione del canale del midollo spinale. Colpisce il tronco e la regione cervicale. L'idromielia è spesso accompagnata da idrocefalo. La ragione principale del suo aspetto è un'anomalia congenita del canale. L'allargamento del canale del midollo spinale si verifica e si sviluppa in modo secondario all'influenza di alcuni cambiamenti patologici nel corpo. Spesso l'idromielia secondaria si sviluppa a causa della formazione di liquido in eccesso, che si verifica quando il midollo spinale viene compresso o si forma un tumore cerebellare.

Il canale spinale in questa malattia è rivestito di ependima, i confini del canale sono espansi dall'esterno e l'interno del canale è pieno di liquido cerebrospinale. Lo sviluppo dell'idromielia è spesso provocato dall'assottigliamento delle colonne posteriori del midollo spinale.

Accade che il difetto congenito sia accompagnato da malattie come l'apertura laterale del 4o ventricolo, l'atresia mediana e l'idrocefalo interno. L'idromielia di solito si manifesta senza sintomi. Questa malattia viene trattata solo dopo aver identificato la causa che l'ha provocata. Può essere completamente eliminato attraverso un intervento chirurgico.

A livello toracico

La mielopatia a livello toracico si verifica molto raramente, perché solitamente è causata da un'ernia intervertebrale che interessa il disco del midollo spinale toracico. In generale, solo l’1% delle ernie intervertebrali si verificano in questa zona della colonna vertebrale. Ciò è dovuto alla struttura speciale della regione toracica.

Sebbene il suo trattamento sia ostacolato anche dalla struttura specifica. Nella maggior parte dei casi viene trattato con un intervento chirurgico. Succede che la mielopatia di questa sezione viene scambiata per tumori o focolai di processi infiammatori.

La mielopatia toracica è comune. Progredisce nella colonna vertebrale toracica. Di solito il suo provocatore è un'ernia nella parte inferiore dello sterno o un diametro anormalmente stretto del canale nella colonna vertebrale. È particolarmente pericoloso se il restringimento si trova nel sito di afflusso di sangue.

Infarto del midollo spinale

L’infarto può verificarsi a vari livelli del midollo spinale. Il quadro clinico è determinato dal livello del danno e dalle caratteristiche individuali dell'afflusso di sangue, tenendo conto della localizzazione delle aree di afflusso di sangue adiacente. Se una persona soffre di ipotensione arteriosa, questa malattia apparirà in un'area scarsamente fornita di sangue.

Di solito è causato da lesioni delle arterie extravertebrali. È accompagnato dai seguenti sintomi: dolore acuto e grave alla schiena, diminuzione o addirittura perdita di sensibilità. Diagnosi tramite risonanza magnetica. Il trattamento è il più delle volte sintomatico.

Radicolopatia discogenica

Viene anche chiamata mielopatia vertebrale. È interessante notare che si presenta come una delle complicazioni provocate dalla formazione di ernie intervertebrali. Appare come il risultato di un lungo processo di degenerazione. Si verificano ernie del disco duro, che in realtà stanno facendo crescere i corpi ossei delle vertebre. Comprimono fortemente le arterie spinali e il midollo spinale.

A volte sorgono complicazioni e può iniziare un'emorragia nel midollo spinale. Poiché le radici nervose sono collegate tramite tessuto agli organi intra-addominali, quando vengono compresse si avverte un forte dolore. Sono simili alla sindrome del dolore durante gli spasmi dello stomaco, le malattie del pancreas, del fegato e della milza.

Per determinare la causa di questo disagio, eseguire test insoliti. Cambia posizione o siediti dritto su una sedia senza sentire alcun dolore e ruota il busto. Se la causa è la radicolopatia discogenica, sentirai dolore quando ti giri.

Malformazione artero-venosa

Questa è una patologia molto grave dei vasi sanguigni. Spesso tali anomalie vascolari colpiscono il corpo dei giovani. A volte sono localizzati nella colonna toracica e cervicale. Un sintomo importante della malattia è il forte mal di testa. I sintomi associati includono ronzio nelle orecchie, nausea, crampi e vomito.

Le ragioni per la formazione di malformazioni vascolari del midollo spinale non sono state ancora chiaramente chiarite. Si presume che i disturbi vascolari siano un problema congenito che in futuro progredisce in questo tipo di patologia.

A livello lombare

Questo tipo di mielopatia è localizzata nella regione lombare e colpisce il midollo spinale. Le sue sindromi e sintomi associati:

1. Quando si verifica la compressione del midollo spinale tra la prima vertebra lombare e la decima vertebra toracica, compare la sindrome dell'epicono. Provoca dolore radicolare nella regione lombare, vicino ai fianchi e alla parte inferiore delle gambe. Caratterizzato da leggera debolezza delle gambe. Allo stesso tempo, le capacità riflesse, come Achille e plantare, sono ridotte. La sensibilità del retropiede esterno e della parte inferiore della gamba inizia a deteriorarsi.
2. Quando si forma una compressione a livello della 2a vertebra lombare, inizia a svilupparsi la sindrome del cono. Il dolore non è grave, ma si verificano disturbi nel funzionamento del retto e del sistema genito-urinario. Cambiamenti di sensibilità nell'area anogenitale. Possono comparire piaghe da decubito e non vi è alcun riflesso anale.
3. Quando la compressione del 2° disco e della radice lombare, situata al di sotto delle vertebre, progredisce, si verifica la sindrome della cauda equina. È caratterizzata da un dolore intenso e lancinante nella parte inferiore del corpo, che si irradia alle estremità. Esiste la possibilità di sviluppare paralisi.

Malformazione vascolare

La patologia è la causa delle malattie ischemiche emorragiche. Una forma molto comune di malformazione vascolare è l’emangioma venoso. Accompagnato da dolori crampi che si intensificano quando ti corichi. Se si verifica una trombosi vascolare, i sintomi si intensificano.

Negli angiomi artero-venosi i sintomi di una malattia del midollo spinale assumono la forma di una lenta compressione dei tessuti a causa di un tumore. Con la trombosi si verifica dolore acuto e l'attività motoria e sensoriale è compromessa. Il trattamento comprende tecniche di obliterazione vascolare endovascolare.

I processi ischemici hanno la precedenza su quelli emorragici. Nella maggior parte dei casi, i vasi cerebrali si degradano. Il quadro clinico è interconnesso con le capacità compensative del flusso sanguigno. Molto spesso sono colpite le regioni lombare e cervicale.

Malattie artritiche

L’artrite reumatoide della colonna vertebrale è una malattia infiammatoria cronica. È caratterizzato da danni al tessuto connettivo della colonna vertebrale e provoca danni al midollo spinale. Queste malattie sono caratterizzate da due forme cliniche. Il primo è la compressione del midollo spinale lombare o la spondilite anchilosante della cauda equina. Il secondo è la compressione dei segmenti durante la distruzione delle articolazioni nell'artrite reumatoide.

Le complicazioni al midollo spinale sorgono come risultato di uno degli elementi di danno articolare generalizzato nell'artrite reumatoide. Questa complicazione viene spesso trascurata. Qualsiasi segno di malattia non dovrebbe essere tollerato. Se noti cambiamenti nel tuo corpo, consulta un medico. Ti aiuterà non solo ad alleviare i sintomi, ma anche a scoprire che tipo di malattia hai.

Video "Sintomi di danno al midollo spinale"

Da questo video imparerai i sintomi che indicano un danno al midollo spinale.

Le malattie del midollo spinale spesso portano a danni neurologici irreversibili e disabilità persistenti e gravi. Focolai patologici di piccole dimensioni causano la comparsa di tetraplegia, paraplegia e compromissione sensoriale a valle della lesione, poiché quasi tutte le vie motorie e sensoriali efferenti passano attraverso una piccola area trasversale del midollo spinale. Molte malattie, soprattutto quelle accompagnate dalla compressione del midollo spinale dall'esterno, sono reversibili e pertanto le lesioni acute del midollo spinale dovrebbero essere considerate le condizioni di emergenza più critiche in neurologia.

Il midollo spinale ha una struttura segmentale e innerva gli arti e il tronco. Da esso derivano 31 paia di nervi spinali, rendendo la diagnosi anatomica relativamente semplice. La localizzazione del processo patologico nel midollo spinale può essere determinata dal confine di disturbi sensoriali, paraplegia e altre sindromi tipiche. Pertanto, per le malattie del midollo spinale, è necessario un esame approfondito del paziente utilizzando ulteriori test di laboratorio, tra cui la risonanza magnetica nucleare, la TC, la mielografia, l'analisi del liquido cerebrospinale e il test dei potenziali evocati somatosensoriali. Grazie alla facilità di implementazione e alla migliore risoluzione, la TC e la NMR stanno sostituendo la mielografia standard. La NMR fornisce informazioni particolarmente preziose sulla struttura interna del midollo spinale.

Correlazione della struttura anatomica della colonna vertebrale e del midollo spinale con i sintomi clinici

L'organizzazione universale del midollo spinale secondo un principio somatico rende abbastanza facile identificare le sindromi causate da danni al midollo spinale e ai nervi spinali (vedi Capitoli 3, 15, 18). La localizzazione longitudinale del focus patologico è stabilita lungo il confine superiore della disfunzione sensoriale e motoria. Nel frattempo, la relazione tra i corpi vertebrali (o i loro punti di riferimento superficiali, i processi spinosi) e i segmenti del midollo spinale situati al di sotto di essi complica l’interpretazione anatomica dei sintomi delle malattie del midollo spinale. Le sindromi del midollo spinale sono descritte in base al segmento coinvolto piuttosto che alla vertebra adiacente. Durante lo sviluppo embrionale, il midollo spinale cresce più lentamente della colonna vertebrale, tanto che il midollo spinale termina dietro il corpo della prima vertebra lombare, e le sue radici prendono una direzione più verticale verso il basso per raggiungere le strutture degli arti o gli organi interni da essi innervare. Una regola utile è. che le radici cervicali (ad eccezione del CVIII) escono dal canale spinale attraverso i forami sopra i corrispondenti corpi vertebrali, mentre le radici toraciche e lombari escono sotto le vertebre omonime. I segmenti cervicali superiori si trovano dietro i corpi vertebrali con gli stessi numeri, i segmenti cervicali inferiori sono un segmento più in alto della vertebra corrispondente, quelli toracici superiori sono due segmenti più alti e quelli toracici inferiori sono tre. I segmenti lombare e sacrale del midollo spinale [(quest'ultimo forma il cono midollare)] sono localizzati dietro le vertebre ThIX - LI. Per chiarire la distribuzione dei vari processi extramidollari, soprattutto nella spondilosi, è importante misurare attentamente i diametri sagittali del canale spinale.Normalmente, a livello cervicale e toracico queste cifre sono 16-22 mm; a livello delle vertebre LI-LIII - circa 15-23 mm e sotto - 16-27 mm.

Sindromi cliniche delle malattie del midollo spinale

I principali sintomi clinici del danno al midollo spinale sono la perdita di sensibilità al di sotto del confine che corre lungo il cerchio orizzontale del tronco, cioè il “livello di disturbi della sensibilità”, e la debolezza delle estremità innervate dalle fibre corticospinali discendenti. I disturbi sensoriali, in particolare le parestesie, possono iniziare nei piedi (o in un piede) e diffondersi verso l'alto, dando inizialmente l'impressione di polineuropatia, prima che si stabilisca un confine permanente di disturbi sensoriali. Lesioni patologiche che portano all'interruzione dei tratti corticospinale e bulbospinale allo stesso livello del midollo spinale provocano paraplegia o tetraplegia, accompagnate da aumento del tono muscolare e riflessi tendinei profondi, nonché dal segno di Babinski. Un esame dettagliato di solito rivela anomalie segmentali, come una fascia di alterazioni sensoriali vicino al livello superiore di disturbi della conduzione sensoriale (iperalgesia o iperpatia), nonché ipotonia, atrofia e perdita isolata dei riflessi tendinei profondi. Il livello dei disturbi della sensibilità di conduzione e dei sintomi segmentali indicano approssimativamente la localizzazione della lesione trasversale. Un segno di localizzazione accurato è il dolore avvertito nella linea mediana della schiena, soprattutto a livello toracico; il dolore nella regione interscapolare può essere il primo sintomo di compressione del midollo spinale. Il dolore radicolare indica la localizzazione primaria di una lesione spinale localizzata più lateralmente. Quando è coinvolta la parte inferiore del midollo spinale, il cono midollare, si nota spesso dolore nella parte bassa della schiena.

Nella fase iniziale della lesione trasversale acuta, gli arti possono presentare ipotonia piuttosto che spasticità a causa del cosiddetto shock spinale. Questa condizione può persistere fino a diverse settimane e talvolta viene scambiata per una lesione segmentale estesa, ma in seguito i riflessi diventano intensi. Nelle lesioni trasversali acute, soprattutto quelle causate da infarto, la paralisi è spesso preceduta da brevi movimenti clonici o mioclonici degli arti. Un altro sintomo importante delle lesioni trasverse del midollo spinale che richiede molta attenzione, soprattutto se combinato con la spasticità e la presenza di disturbi sensoriali, è la disfunzione autonomica, principalmente la ritenzione urinaria.

Vengono fatti notevoli sforzi per distinguere clinicamente tra lesioni da compressione intramidollare (all'interno del midollo spinale) ed extramidollare, ma la maggior parte delle regole sono approssimative e non differenziano in modo affidabile l'una dall'altra. I segni indicativi di processi patologici extramidollari includono dolore radicolare; Sindrome della lesione spinale di Brown-Sequard (vedi sotto); sintomi di danno ai motoneuroni periferici all'interno di uno o due segmenti, spesso asimmetrici; primi segni di coinvolgimento del tratto corticospinale; significativa diminuzione della sensibilità nei segmenti sacrali; cambiamenti precoci e pronunciati nel liquido cerebrospinale. D'altro canto, dolore urente difficilmente localizzato, perdita dissociata della sensibilità al dolore pur mantenendo la sensibilità muscolo-articolare, conservazione della sensibilità nella zona perineale, nei segmenti sacrali, sintomi piramidali ad insorgenza tardiva e meno pronunciati, composizione normale o leggermente alterata del liquido cerebrospinale sono solitamente caratteristici delle lesioni intramidollari. Per “segmenti sacrali intatti” si intende la percezione intatta degli stimoli del dolore e della temperatura nei dermatomi sacrali, solitamente da SIII a SV. con zone rostrali al di sopra del livello di disturbi della sensibilità. Di norma, questo è un segno affidabile di una lesione intramidollare, accompagnata dal coinvolgimento delle fibre più interne del tratto spinotalamico, ma che non colpisce le fibre più esterne che forniscono innervazione sensoriale ai dermatomi sacrali.

La sindrome di Brown-Séquard si riferisce a un complesso di sintomi di una lesione semitrasversa del midollo spinale, manifestata da emiplegia monocliale omolaterale con perdita della sensibilità muscolo-articolare e vibrazionale (profonda) in combinazione con perdita controlaterale della sensibilità al dolore e alla temperatura (superficiale). Il limite superiore dei disturbi della sensibilità al dolore e alla temperatura è spesso determinato 1-2 segmenti sotto il sito della lesione del midollo spinale, poiché le fibre del tratto spinotalamico, dopo aver formato una sinapsi nel corno dorsale, passano nel midollo laterale opposto, risalendo verso l'alto . Se ci sono disturbi segmentali sotto forma di dolore radicolare, atrofia muscolare, estinzione dei riflessi tendinei, di solito sono unilaterali.

Lesioni patologiche limitate alla parte centrale del midollo spinale o che colpiscono principalmente esso colpiscono principalmente i neuroni della sostanza grigia e i conduttori segmentali che si intersecano a questo livello. I processi più comuni di questo tipo sono contusioni dovute a lesioni del midollo spinale, siringomielia, tumori e lesioni vascolari nell'arteria spinale anteriore. Quando è coinvolto il midollo spinale cervicale, la sindrome della lesione spinale centrale è accompagnata da debolezza delle braccia, molto più pronunciata rispetto alla debolezza delle gambe, e disturbi sensoriali dissociati (analgesia, cioè perdita della sensibilità al dolore con distribuzione a mantello sulle spalle e sulla parte inferiore del collo , senza anestesia, cioè perdita delle sensazioni tattili e con conservazione della sensibilità alle vibrazioni).

Lesioni localizzate nella zona C del corpo o inferiore comprimono i nervi spinali che compongono la cauda equina e causano paraparesi flaccida asimmetrica con areflessia, che di solito è accompagnata da disfunzione della vescica e dell'intestino. La distribuzione dei disturbi sensoriali ricorda il contorno della sella, raggiunge il livello L e corrisponde alle zone di innervazione delle radici comprese nella cauda equina. I riflessi di Achille e del ginocchio sono ridotti o assenti. Si nota spesso dolore che si irradia al perineo o alle cosce. Nei processi patologici nell'area del cono del midollo spinale, il dolore è meno pronunciato rispetto alle lesioni della cauda equina e i disturbi delle funzioni intestinali e vescicali si verificano prima; Solo i riflessi di Achille svaniscono. I processi compressivi possono coinvolgere simultaneamente sia la cauda equina che il cono e causare una sindrome combinata dei motoneuroni periferici con qualche iperreflessia e segno di Babinski.

La sindrome classica del forame magno è caratterizzata da debolezza del cingolo scapolare e dei muscoli del braccio, seguita dalla debolezza della gamba omolaterale e infine del braccio controlaterale. I processi volumetrici di questa localizzazione a volte danno dolore suboccipitale, diffondendosi al collo e alle spalle. Un'altra evidenza di un livello cervicale elevato della lesione è la sindrome di Horner, che non si osserva in presenza di alterazioni al di sotto del segmento TII. Alcune malattie possono causare un’improvvisa mielopatia “simile a un ictus” senza sintomi precedenti. Questi includono emorragia epidurale, ematomielia, infarto del midollo spinale, prolasso del nucleo polposo e sublussazione vertebrale.

Compressione del midollo spinale

Tumori del midollo spinale. I tumori del canale spinale sono divisi in primitivi e metastatici e classificati in extradurali (“epidurali”) e intradurali, e questi ultimi in intra ed extramidollari (vedi Capitolo 345). I più comuni sono i tumori epidurali che originano da metastasi alla colonna vertebrale adiacente. Particolarmente comuni sono le metastasi della prostata, delle ghiandole mammarie e dei polmoni, nonché i linfomi e le discrasie plasmocitiche, sebbene lo sviluppo di compressione epidurale metastatica del midollo spinale sia stato descritto in quasi tutte le forme di tumori maligni. Il primo sintomo della compressione epidurale è solitamente il mal di schiena localizzato, che spesso peggiora quando si è sdraiati e provoca il risveglio notturno del paziente. Sono spesso accompagnati da dolore radicolare irradiato, che aumenta con la tosse, gli starnuti e gli sforzi. Spesso il dolore e la dolorabilità locale alla palpazione precedono altri sintomi di molte settimane. I sintomi neurologici di solito si sviluppano nell’arco di diversi giorni o settimane. La prima manifestazione della sindrome da lesione del midollo spinale è la progressiva debolezza degli arti, che alla fine acquisisce tutti i segni della mielopatia trasversa con paraparesi e un livello di disturbi della sensibilità. La radiografia convenzionale può rivelare alterazioni distruttive o blastomatose o una frattura da compressione a un livello compatibile con la sindrome da lesione del midollo spinale; le scansioni dei radionuclidi del tessuto osseo sono ancora più informative. I metodi migliori per visualizzare la compressione del midollo spinale rimangono la TC, la risonanza magnetica e la mielografia. Lungo i confini del blocco dello spazio subaracnoideo si nota un'area di espansione e compressione orizzontale simmetrica del midollo spinale, compresso da una formazione patologica extramidollare, di solito si notano anche cambiamenti nelle vertebre adiacenti (Fig. 353- 1).

In passato, le laminectomie d’urgenza erano considerate necessarie per trattare i pazienti con compressione extramidollare del midollo spinale. Tuttavia, i moderni metodi di trattamento con la somministrazione di alte dosi di corticosteroidi e la radioterapia frazionata rapida si sono dimostrati non meno efficaci. L'esito dipende spesso dal tipo di tumore e dalla sua radiosensibilità. La gravità della paraparesi spesso migliora entro 48 ore dalla somministrazione di corticosteroidi. Per alcune sindromi precoci incomplete da lesioni trasverse del midollo spinale, il trattamento chirurgico è più appropriato, ma in ciascun caso è necessaria un'analisi individuale delle tattiche di trattamento, tenendo conto della radiosensibilità del tumore, della posizione di altre metastasi e delle condizioni generali del tumore. paziente. Ma qualunque sia il trattamento scelto, è consigliabile procedere rapidamente e somministrare corticosteroidi non appena si sospetta una compressione spinale.

I tumori intradurali extramidollari hanno meno probabilità di causare compressione del midollo spinale e si sviluppano più lentamente rispetto ai processi patologici extradurali. Meningiomi e neurofibromi sono più comuni; gli emangiopericitomi e altri tumori meningei sono piuttosto rari. Inizialmente si manifestano di solito disturbi della sensibilità radicolare e una sindrome di disturbi neurologici asimmetrici. La TC e la mielografia mostrano un modello caratteristico di dislocazione del midollo spinale lontano dai contorni del tumore localizzato nello spazio subaracnoideo. I tumori intramidollari primitivi del midollo spinale sono discussi nel capitolo 345.

Le mielopatie neoplastiche da compressione di tutti i tipi portano inizialmente ad un leggero aumento del contenuto proteico nel liquido cerebrospinale, ma con l'inizio del blocco completo dello spazio subaracnoideo, la concentrazione proteica nel liquido cerebrospinale aumenta a 1.000-10.000 mg/l a causa di un ritardo nella la circolazione del liquido cerebrospinale dal sacco caudale allo spazio subaracnoideo intracranico. La citosi è generalmente bassa o assente, l'esame citologico non rivela cellule maligne, i livelli di glucosio sono entro limiti normali, a meno che il processo non sia accompagnato da meningite carcinomatosa diffusa (vedi Capitolo 345).

Ascesso epidurale. I pazienti con ascesso epidurale possono essere trattati, ma spesso viene diagnosticato erroneamente nelle fasi iniziali (vedere Capitolo 346). La foruncolosi della regione occipitale, la batteriemia e lievi lesioni alla schiena predispongono alla comparsa di un ascesso. Un ascesso epidurale può svilupparsi come complicazione di un intervento chirurgico o di una puntura lombare. La causa della formazione di ascessi è

Riso. 353-1. Vista MRI sagittale che mostra la deformazione compressiva del corpo vertebrale TXII a causa di un adenocarcinoma metastatico (sotto le frecce), nonché la compressione e lo spostamento del midollo spinale. (Per gentile concessione di Shoukimas G., M.D., Dipartimento di Radiologia, Massachusetts General Hospital.)

Che, aumentando di dimensioni, comprime il midollo spinale, provocando l'osteomielite spinale. La lesione dell'osteomielite è solitamente piccola e spesso non rilevata sulle radiografie standard. Per un periodo che va da diversi giorni a 2 settimane, il paziente può avvertire solo febbre inspiegabile e lieve dolore alla schiena con dolorabilità locale alla palpazione; successivamente compare il dolore radicolare. Man mano che l'ascesso cresce, comprime rapidamente il midollo spinale e compare la sindrome da lesione trasversa, solitamente con un'interruzione completa del midollo spinale. In questo caso è consigliabile una rapida decompressione mediante laminectomia e drenaggio, seguita da una terapia antibiotica prescritta sulla base dei risultati della coltura del materiale purulento. Un drenaggio inadeguato porta spesso allo sviluppo di processi granulomatosi e fibrotici cronici, che possono essere sterilizzati con antibiotici, ma che continuano ad agire come un processo volumetrico compressivo. Gli ascessi tubercolari purulenti, più comuni in passato, si riscontrano ancora nei paesi in via di sviluppo.

Emorragia epidurale spinale ed ematomielia. La mielopatia trasversa acuta, che si sviluppa nell'arco di minuti o ore ed è accompagnata da forte dolore, può essere causata da sanguinamento nel midollo spinale (ematomielia), nello spazio subaracnoideo e epidurale. La causa di quest'ultima è la malformazione artero-venosa o il sanguinamento nel tumore durante la terapia anticoagulante con warfarin, ma molto più spesso le emorragie sono spontanee. Le emorragie epidurali possono svilupparsi a seguito di traumi minori, puntura lombare, terapia anticoagulante con warfarin e secondarie a malattie ematologiche. Il mal di schiena e il dolore radicolare spesso precedono la comparsa della debolezza di diversi minuti o ore e sono così gravi che i pazienti sono costretti ad assumere posizioni strane quando si muovono. Un ematoma epidurale lombare è accompagnato dalla perdita dei riflessi del ginocchio e di Achille, mentre negli ematomi retroperitoneali vengono solitamente persi solo i riflessi del ginocchio. Con la mielografia si determina un processo volumetrico; Le scansioni TC talvolta non mostrano cambiamenti perché il coagulo di sangue non può essere distinto dal tessuto osseo adiacente. I coaguli di sangue possono formarsi a seguito di sanguinamento spontaneo o essere causati dagli stessi fattori delle emorragie epidurali e causano dolori particolarmente forti negli spazi subdurale e subaracnoideo. Nell'emorragia epidurale, il liquido cerebrospinale è solitamente limpido o contiene pochi globuli rossi; Con l'emorragia subaracnoidea, il liquido cerebrospinale è inizialmente sanguinoso e successivamente acquisisce una pronunciata tinta giallo-marrone a causa della presenza di pigmenti del sangue in esso. Inoltre si possono riscontrare pleocitosi e diminuzione della concentrazione di glucosio, il che dà l'impressione di una meningite batterica.

Protrusione acuta del disco. L'ernia del disco nella colonna lombare è una patologia abbastanza comune (vedi Capitolo 7). La protrusione dei dischi delle vertebre toraciche o cervicali ha meno probabilità di causare compressione del midollo spinale e di solito si sviluppa dopo un trauma spinale. La degenerazione dei dischi intervertebrali cervicali con associata ipertrofia osteoartritica causa mielopatia cervicale spondilitico-compressiva subacuta, discussa di seguito.

Le malattie artritiche della colonna vertebrale si manifestano in due forme cliniche: compressione del midollo spinale lombare o della cauda equina a causa della spondilite anchilosante, compressione dei segmenti cervicali durante la distruzione dell'apofisi cervicale o delle articolazioni atlantoassiali nell'artrite reumatoide. Le complicazioni al midollo spinale che si verificano come parte del danno articolare generalizzato nell'artrite reumatoide spesso vengono trascurate. La sublussazione anteriore dei corpi vertebrali cervicali o dell'atlante rispetto alla seconda vertebra cervicale (CI) può portare a una compressione acuta devastante e persino fatale del midollo spinale dopo una lesione minore come un colpo di frusta, o a una mielopatia compressiva cronica simile a quella della spondilosi cervicale . La separazione del processo odontoideo dal CII può causare un restringimento della parte superiore del canale spinale con compressione della giunzione cervicomidollare, soprattutto durante i movimenti di flessione.

Mielopatie neoplastiche non compressive

Metastasi intramidollari, mielopatia paracarcinomatosa e mielopatia da radiazioni. Le mielopatie nelle malattie maligne sono per lo più compressive. Tuttavia, se gli studi radiologici non riescono a rilevare un blocco, è spesso difficile distinguere tra metastasi intramidollari, mielopatia paracarcinomatosa e mielopatia da radiazioni. Un paziente con diagnosi di cancro metastatico e mielopatia progressiva, la cui natura non compressiva è stata confermata dalla mielografia. TC o RMN, molto probabilmente metastasi intramidollari; Meno comune in questa situazione è la mielopatia paraneoplastica (vedi Capitolo 304). Il dolore alla schiena rappresenta nella maggior parte dei casi il primo sintomo, sebbene non obbligatorio, di metastasi intramidollari, seguito da un aumento della paraparesi spastica e, un po' meno frequentemente, dalla parestesia. Raramente si osserva una perdita dissociata della sensibilità o la sua integrità nei segmenti sacrali, caratteristica più della compressione interna che esterna, mentre la paraparesi asimmetrica e la perdita parziale della sensibilità sono la regola. Mielografia, TC e RMN mostrano un midollo spinale rigonfio senza segni di compressione esterna: in quasi il 50% dei pazienti, TC e mielografia danno un quadro normale; La NMR è più efficace nel differenziare una lesione metastatica da un tumore intramidollare primario (Fig. 353-2). Le metastasi intramidollari di solito derivano dal carcinoma broncogeno, meno comunemente dal cancro della mammella e da altri tumori solidi (vedi Capitolo 304). Il melanoma metastatico causa raramente una compressione estrinseca del midollo spinale e di solito si verifica come un processo intramidollare occupante spazio. Patologicamente, la metastasi è un singolo nodo localizzato eccentricamente formato a seguito della diffusione ematogena. La radioterapia è efficace in circostanze appropriate.

La meningite carcinomatosa, una forma comune di coinvolgimento del sistema nervoso centrale nel cancro, non causa mielopatia a meno che non vi sia un'infiltrazione subpiale diffusa dalle radici adiacenti, con conseguente formazione di noduli e compressione secondaria o infiltrazione del midollo spinale.

Riso. 353-2. Immagine NMR sagittale di un'estensione fusiforme del midollo spinale cervicale in un tumore intramidollare.

Il tumore appare come segnali a bassa densità (mostrati dalle frecce). (Per gentile concessione di Shoukimas G., M.D., Dipartimento di Radiologia, Massachusetts General Hospital.)

La sindrome della cauda equina incompleta, non accompagnata da dolore, può essere causata da un'infiltrazione carcinomatosa delle radici (vedi Capitolo 345). I pazienti spesso lamentano mal di testa e ripetuti test del liquido cerebrospinale alla fine rivelano cellule maligne, elevati livelli di proteine ​​e, in alcuni casi, ridotte concentrazioni di glucosio.

La mielopatia necrotizzante progressiva associata a infiammazione di basso grado si verifica come effetto tardivo del cancro, solitamente nei tumori solidi. Il pattern mielografico e il liquido cerebrospinale sono generalmente normali; il contenuto proteico nel liquido cerebrospinale può essere solo leggermente aumentato. La paraparesi spastica progressiva subacuta si sviluppa nell'arco di diversi giorni o settimane ed è solitamente caratterizzata da asimmetria; è accompagnato da parestesie alle estremità distali, che si estendono verso l'alto fino alla formazione di disturbi sensoriali e successivamente da disfunzione vescicale. Sono interessati anche diversi segmenti adiacenti del midollo spinale.

La radioterapia provoca mielopatia tardiva progressiva subacuta dovuta alla ialinizzazione microvascolare e all'occlusione vascolare (vedere Capitolo 345). Spesso rappresenta un serio problema diagnostico differenziale quando il midollo spinale si trova all'interno dell'area irradiata ai fini di effetti terapeutici su altre strutture, ad esempio sui linfonodi mediastinici. La distinzione tra mielopatia paracarcinomatosa e metastasi intramidollari è difficile a meno che non vi sia una chiara storia di precedente radioterapia.

Mielopatie infiammatorie

Mielite acuta, mielite trasversa e mielopatia necrotizzante. Si tratta di un gruppo di malattie correlate caratterizzate da un'infiammazione interna del midollo spinale e da una sindrome clinica che si sviluppa in un periodo da diversi giorni a 2-3 settimane. È possibile sviluppare una sindrome da lesioni spinali trasversali complete (mielite trasversa), nonché varianti parziali, inclusa la mielopatia colonnare posteriore con parestesia ascendente e perdita di sensibilità alle vibrazioni; disturbi ascendenti, prevalentemente spinotalamici; Sindrome di Brown-Séquard con paresi delle gambe e disturbi sensoriali controlaterali di tipo spinotalamico. In molti casi, la causa è un’infezione virale. Più spesso, la mielite trasversa si manifesta con mal di schiena, paraparesi progressiva e parestesie asimmetriche ascendenti alle gambe; successivamente, sono coinvolte anche le mani, e quindi la malattia può essere confusa con la sindrome di Guillain-Barré. Per escludere la natura compressiva della lesione, è necessario condurre studi radiologici. Nella maggior parte dei pazienti, il liquido cerebrospinale contiene 5-50 linfociti per 1 mm; a volte si trovano più di 200 cellule per 1 mm, occasionalmente predominano le cellule polimorfonucleate. Il processo infiammatorio è più spesso localizzato nei segmenti toracici medio e inferiore, ma il midollo spinale può essere colpito a quasi tutti i livelli. È stata descritta mielite cervicale cronica progressiva, soprattutto nelle donne anziane; questa condizione è considerata una forma di sclerosi multipla (vedi Capitolo 348).

In alcuni casi, la necrosi è profonda, può crescere in modo intermittente nell'arco di diversi mesi e coinvolgere aree adiacenti del midollo spinale; quest'ultimo diminuisce di dimensioni fino a diventare un sottile cordone gliale. Questa condizione è denominata “mielopatia necrotizzante progressiva”. Talvolta nel processo patologico è coinvolto l'intero midollo spinale (panmielopatia necrotizzante). Se una lesione necrotica trasversale si verifica prima o subito dopo la neurite ottica, questa condizione viene definita malattia di Devic o neuromielite ottica. Sembra che tali processi siano associati alla sclerosi multipla e molti di essi ne sono varianti. Anche il lupus eritematoso sistemico e altre malattie autoimmuni possono essere accompagnati da mielite. I processi di demielinizzazione post-infettivi hanno solitamente un decorso monofasico e si ripresentano solo occasionalmente, ma spesso si osservano sintomi diversi, che indicano un danno allo stesso livello del midollo spinale (vedi Capitolo 347).

Mielopatia tossica. La mielopatia tossica non infiammatoria talvolta si verifica contemporaneamente all'atrofia del nervo ottico. È più comune in Giappone ed è causata dall'ingestione di iodocloroidrossichinolina. La maggior parte dei pazienti guarisce, ma molti di loro presentano parestesie persistenti.

Aracnoidite. Questo termine non specifico si riferisce all'infiammazione accompagnata da cicatrici e ispessimento fibroso della membrana aracnoidea, che può portare alla compressione delle radici nervose e talvolta del midollo spinale. L'aracnoidite, di regola, è una complicazione postoperatoria o un effetto collaterale dell'introduzione di agenti di radiocontrasto, antibiotici e sostanze chimiche dannose nello spazio subaracnoideo. Subito dopo l'effetto negativo, nel liquido cerebrospinale si trovano un gran numero di cellule e un'alta concentrazione di proteine, ma poi il processo infiammatorio si attenua. Nel periodo acuto è possibile una leggera febbre. Il dolore radicolare asimmetrico bilaterale più pronunciato è alle estremità; si rilevano anche segni di compressione delle radici, come la perdita dei riflessi. Il mal di schiena e i sintomi radicolari sembrano essere associati all'aracnoidite lombare più spesso di quanto dovrebbe essere; inoltre, l'aracnoidite non è una causa comune di compressione del midollo spinale (vedere Capitolo 7). Gli approcci terapeutici sono controversi; Alcuni pazienti migliorano dopo la laminectomia. Cisti aracnoidee meningee multiple situate lungo le radici nervose possono essere un'anomalia congenita. Man mano che queste cisti crescono, causano la deformazione o lo stiramento delle radici dei nervi spinali e dei gangli, causando un forte dolore radicolare nelle persone di mezza età.

Infarto del midollo spinale

Poiché nell'aterosclerosi le arterie spinali anteriori e posteriori rimangono solitamente intatte e solo raramente sono colpite da angioite o embolia, la maggior parte degli infarti del midollo spinale sono il risultato di ischemia dovuta a occlusioni arteriose a distanza. La trombosi o dissezione aortica provoca un infarto spinale occludendo le arterie radicolari e interrompendo il flusso arterioso diretto alle arterie spinali anteriori e posteriori. L'infarto di solito si sviluppa nell'area di afflusso di sangue adiacente al midollo spinale toracico tra il grande ramo spinale dell'aorta, l'arteria Adamkiewicz in basso e l'arteria spinale anteriore in alto. La sindrome dell'arteria spinale anteriore di solito si verifica improvvisamente, in modo apoplettiforme o si sviluppa nel periodo postoperatorio a seguito del clampaggio dell'aorta prossimale. Tuttavia, in alcuni pazienti, i sintomi aumentano entro 24-72 ore, rendendo difficile la diagnosi. Sono stati segnalati casi isolati di infarto spinale con arterite sistemica, reazioni immunitarie con malattia da siero e dopo somministrazione intravascolare di un agente di contrasto; in quest'ultimo caso, il presagio è un forte mal di schiena durante l'iniezione.

L'infarto cerebrale, causato da frammenti microscopici di un'ernia del disco contenente il nucleo polposo, può svilupparsi in seguito a traumi minori, spesso subiti durante l'attività sportiva. In questo caso si nota dolore locale acuto, seguito da paraplegia a rapida insorgenza e sindrome da lesione trasversale del midollo spinale, che si sviluppano entro pochi minuti o un'ora. Il tessuto polposo si trova nei piccoli vasi intramidollari e spesso all'interno del midollo osseo del corpo vertebrale adiacente. La via della sua penetrazione dal materiale discale al midollo osseo e da lì al midollo spinale rimane poco chiara. Questa condizione dovrebbe essere sospettata nei giovani con sindromi da lesione trasversa del midollo spinale derivanti da un incidente.

Malformazione vascolare del midollo spinale

La malformazione artero-venosa (MAV) del midollo spinale è il processo patologico più difficile da diagnosticare, a causa della sua intrinseca variabilità clinica. Nelle sue manifestazioni, può assomigliare alla sclerosi multipla, alla mielite trasversa, all'ictus spinale e alla compressione neoplastica. Le MAV sono più spesso localizzate nella parte inferiore del midollo spinale toracico e lombare e si verificano negli uomini di mezza età. Nella maggior parte dei casi, la malattia comincia a manifestarsi come una sindrome di lesioni progressive incomplete del midollo spinale, che possono manifestarsi episodicamente e procedere in modo subacuto, somigliando alla sclerosi multipla e accompagnate da sintomi di coinvolgimento bilaterale dei tratti corticospinali, spinotalamici e delle colonne dorsali in varie combinazioni . Quasi tutti i pazienti soffrono di paraparesi e non sono in grado di camminare per diversi anni. Circa il 30% dei pazienti può sviluppare improvvisamente la sindrome da mielopatia trasversa acuta solitaria a causa di un'emorragia che assomiglia alla mielite acuta; altri sperimentano diverse gravi riacutizzazioni. Circa il 50% dei pazienti lamenta mal di schiena o dolore radicolare, che provoca claudicatio intermittente, simile a quello della stenosi del canale lombare; a volte i pazienti descrivono un esordio acuto con dolore acuto e localizzato alla schiena. I cambiamenti nell’intensità del dolore e nella gravità dei sintomi neurologici durante l’esercizio, in determinate posizioni del corpo e durante le mestruazioni aiutano nella diagnosi. I soffi sotto l'area AVM si sentono raramente, ma è necessario tentare di rilevarli a riposo e dopo l'esercizio. La maggior parte dei pazienti presenta livelli proteici del liquido cerebrospinale leggermente elevati e alcuni presentano pleiocitosi. Sono possibili emorragie nel midollo spinale e nel liquido cerebrospinale. Con la mielografia e la TC le lesioni vengono rilevate nel 75-90% dei casi se si esamina lo spazio subaracnoideo dorsale con il paziente supino. I dettagli anatomici della maggior parte delle MAV possono essere rilevati mediante l'angiografia spinale selettiva, una procedura che richiede una notevole esperienza.

La patogenesi della mielopatia causata dalle MAV (che non sanguinano) non è ben compresa. Apparentemente si basa su un processo necrotico non infiammatorio accompagnato da ischemia. La mielopatia necrotizzante è stata descritta nelle MAV dorsali con una pronunciata sindrome da lesione intramidollare progressiva. Poiché qualsiasi processo necrotico nel midollo spinale può essere accompagnato da neovascolarizzazione e ispessimento delle pareti dei vasi, esistono opinioni contrastanti riguardo alla base patologica di questa malformazione vascolare.

Mielopatie croniche

Spondilosi. Questo termine si riferisce ad alcuni cambiamenti degenerativi simili nella colonna vertebrale che portano alla compressione del midollo spinale cervicale e delle radici adiacenti. La forma cervicale si verifica principalmente nelle persone anziane, più spesso negli uomini. È caratterizzata da: 1) restringimento degli spazi discali intervertebrali con formazione di ernia del nucleo polposo o protrusione dell'anello fibroso; 2) la formazione di osteofiti sul lato dorsale dei corpi vertebrali;

3) sublussazione parziale delle vertebre e 4) ipertrofia del legamento spinale dorsale e delle faccette articolari dorsolaterali (vedi l. 7). I cambiamenti ossei sono di natura reattiva, ma non ci sono segni di vera artrite. Il fattore più significativo che causa i sintomi del midollo spinale è la “barra spondilitica”, formata da osteofiti che crescono dalle superfici dorsali dei corpi vertebrali adiacenti; questi osteofiti esercitano una compressione orizzontale sulla superficie ventrale del midollo spinale (Fig. 353-3, aeb). La crescita della “barra” in direzione laterale, accompagnata da cambiamenti ipertrofici nelle articolazioni e dalla sua invasione dei forami neurali, porta spesso alla comparsa di sintomi radicolari. Il diametro sagittale del canale spinale diminuisce anche a causa della protrusione del disco, dell'ipertrofia o della flessione del legamento spinale dorsale, soprattutto durante l'estensione del collo. Sebbene i segni radiografici della spondilosi siano comuni negli anziani, pochi sviluppano mielopatia o radicolopatia, che è spesso associata a un restringimento congenito del canale spinale. I primi sintomi sono solitamente dolore al collo e alla spalla, associato a limitazione dei movimenti; la compressione delle radici nervose è accompagnata da dolore radicolare al braccio, che spesso si estende ai segmenti CV-CVI. La compressione del midollo spinale cervicale provoca paraparesi spastica lentamente progressiva, talvolta asimmetrica, e spesso parestesie ai piedi e alle mani. Nella maggior parte dei pazienti, la sensibilità alle vibrazioni negli arti inferiori è significativamente ridotta; a volte il limite di violazione della sensibilità alle vibrazioni è determinato nella parte superiore del torace. La tosse e la tensione provocano spesso debolezza alle gambe e dolore irradiato alle braccia o al cingolo scapolare. Spesso si riscontrano anche perdita di sensibilità nelle aree segmentali delle braccia, atrofia dei muscoli delle mani, aumento dei riflessi tendinei profondi delle gambe e un segno di Babinski asimmetrico. Con un processo patologico avanzato, appare un bisogno imperativo di urinare o incontinenza urinaria. I riflessi nelle braccia sono spesso ridotti, soprattutto nei muscoli bicipite brachiale, il che corrisponde alla compressione dei segmenti spinali CV-CVI o al coinvolgimento delle radici omonime nel processo patologico. Il quadro clinico è dominato da disturbi radicolari, mielopatici o combinati. Questa diagnosi dovrebbe essere assunta in caso di mielopatia cervicale progressiva, parestesie ai piedi e alle mani e atrofia dei muscoli delle mani. La spondilosi è anche una delle cause più comuni di difficoltà a camminare nelle persone anziane, così come un aumento inspiegabile dei riflessi tendinei degli arti inferiori e dei riflessi di Babinski.

Le radiografie rivelano “traverse” spondilitiche, restringimento degli spazi intervertebrali, sublussazioni, trasformazione della normale curvatura della colonna cervicale e diminuzione del diametro sagittale del canale a 11 mm o meno o a 7 mm con estensione del collo (vedi Fig. 353-3, a). Il liquido cerebrospinale è solitamente normale o contiene quantità leggermente aumentate di proteine. Lo studio dei potenziali evocati somatosensoriali è molto indicativo, rivelando una normale velocità di conduzione lungo le grandi fibre sensoriali periferiche e un ritardo nella conduzione centrale nei segmenti cervicali medi e superiori del midollo spinale.

La spondilosi cervicale viene diagnosticata abbastanza spesso. Molti pazienti con lesioni

Riso. 353-3. Raggi X del rachide cervicale. a - radiografia laterale del rachide cervicale, che evidenzia la formazione di una “traversa” di spondilite come risultato della connessione degli osteofiti adiacenti delle vertebre CVI - CVII (indicati dalle frecce); b - proiezione orizzontale di una TAC dello stesso paziente a livello della vertebra CVI dopo instillazione di un mezzo di contrasto idrosolubile nello spazio subaracnoideo. Il processo osteofitico comprime e deforma il midollo spinale (mostrato dalle frecce). (Per gentile concessione del M.D. Shoukimas G„, Dipartimento di Radiologia, Massachusetts General Hospital.)

I pazienti affetti da midollo spinale, in particolare quelli affetti da sclerosi laterale amiotrofica, sclerosi multipla e degenerazione combinata subacuta, vengono sottoposti a laminectomia cervicale poiché la spondilosi è considerata la causa dei disturbi esistenti. Spesso si osserva un miglioramento temporaneo dopo questa procedura, suggerendo che la compressione spondilolitica potrebbe essere parzialmente responsabile, ma presto la mielopatia dovuta alla causa sottostante ricomincia a progredire. D'altra parte, disturbi lievi e progressivi dell'andatura e della sensibilità possono essere erroneamente attribuiti alla polineuropatia.

Nei casi lievi della malattia sono efficaci il riposo e l'immobilizzazione del rachide cervicale mediante un corsetto morbido; negli altri casi è indicata la trazione. L'intervento chirurgico è raccomandato per quei pazienti che presentano gravi problemi di deambulazione, debolezza significativa alle mani o disturbi della funzione vescicale, o in presenza di un blocco spinale quasi completo (secondo mielografia e TC).

La stenosi lombare (vedi anche Capitolo 7) è una compressione cronica intermittente della cauda equina, solitamente causata da un restringimento congenito del canale spinale a livello lombare, aggravato dalla protrusione del disco e dalle alterazioni spondilitiche. L'attività fisica provoca dolore sordo ai glutei, alle cosce e ai polpacci, che si diffonde solitamente lungo il nervo sciatico; questi dolori regrediscono con il riposo, e perciò somigliano alla claudicatio intermittente di origine vascolare. Al culmine del dolore, rispetto allo stato di riposo, si determina una diminuzione dei riflessi tendinei profondi e della sensibilità, mentre non si rilevano cambiamenti nello studio dei vasi sanguigni. La stenosi lombare e la spondilosi cervicale spesso coesistono e la prima sembra essere responsabile della presenza occasionale di fascicolazioni negli arti inferiori nella spondilosi cervicale.

Mielopatie degenerative ed ereditarie. Il prototipo delle malattie ereditarie che causano sindromi da lesione del midollo spinale è l'atassia di Friedreich, una malattia autosomica recessiva progressiva caratterizzata da atassia degli arti inferiori e del tronco, che si manifesta nella tarda infanzia. Si osservano anche tremore intenzionale, goffaggine alle mani e successivamente disartria. Sono comuni la cifoscoliosi e il piede cavo. Durante l'esame del paziente vengono rivelati areflessia, sintomi di Babinski e gravi disturbi della vibrazione e del senso muscolo-articolare. Si osservano anche forme frammentarie e lievi della malattia, che si verificano insieme ad altre sindromi, tra cui la paraparesi spastica (forma di Strumpell-Lauren), la degenerazione corticale cerebellare con atassia e l'atrofia olivopontocerebellare.

Nei pazienti con paraparesi spastica simmetrica senza disturbi sensoriali, si può ipotizzare una sclerosi laterale amiotrofica (malattia dei motoneuroni). Causa una sindrome pura di disturbi motori con contemporaneo coinvolgimento nel processo patologico dei tratti corticospinali, corticobulbari e delle cellule delle corna anteriori. Segni clinici ed elettromiografici di fascicolazioni e denervazione muscolare, che indicano la degenerazione dei motoneuroni, supportano la diagnosi (vedere Capitoli 350 e 354).

Degenerazione subacuta combinata con carenza di vitamina B12. Questa mielopatia curabile provoca paraparesi spastica e atattica progressiva con polineuropatia e, solitamente, gravi parestesie distali dei piedi e delle mani. La sua possibile insorgenza deve essere ricordata in casi simili alla spondilosi cervicale, alle mielopatie degenerative a esordio tardivo e alla sclerosi multipla spinale simmetrica a esordio tardivo. Il processo patologico coinvolge anche i nervi periferici e ottici, oltre al cervello. La diagnosi è confermata da bassi livelli di vitamina B e siero e un test di Schilling positivo. Questa condizione e le relative degenerazioni nutrizionali sono discusse nel capitolo. 349. Esistono opinioni contrastanti sulla questione se la carenza di folati o di vitamina E possa portare allo sviluppo di una sindrome simile. In rari casi, nello stesso paziente si riscontrano sclerosi multipla e mielopatia da carenza di vitamina B12.

Siringomielia. La siringomielia è una mielopatia progressiva, patologicamente caratterizzata dalla formazione di cavità nella parte centrale del midollo spinale. La malattia è spesso idiopatica o un'anomalia dello sviluppo (vedere Capitolo 351), ma può anche essere dovuta a traumi, tumori intramidollari primari, compressione estrinseca con necrosi centrale del midollo spinale, aracnoidite, ematomielia o mielite necrotizzante. Nella variante con anomalia dello sviluppo, il processo inizia dai segmenti cervicali medi e poi si diffonde verso l'alto fino al midollo allungato e fino al livello del midollo spinale lombare. Spesso le cavità sono localizzate eccentricamente, il che determina sintomi di conduzione unilaterale o asimmetria dei riflessi. In molti casi si osserva una combinazione con anomalie craniovertebrali, il più delle volte con l'anomalia di Arnold-Chiari, nonché con mielomeningocele, impressione basilare (platibasia), atresia del forame delle cisti di Magendie e di Dandy-Walker (vedi Capitolo 351).

I principali sintomi clinici della siringomielia assomigliano alla sindrome della lesione centrale del midollo spinale cervicale superiore e sono determinati dall'estensione della cavità patologica e dalle anomalie associate, come Arnold-Chiari. Le manifestazioni classiche comprendono: 1) perdita della sensibilità di tipo dissociato (perdita del dolore e della temperatura pur mantenendo la sensibilità tattile e vibratoria) nella parte posteriore del collo, nelle spalle e negli arti superiori (distribuzione secondo il tipo di “mantella” o “mantella”) con possibile coinvolgimento delle mani; 2) atrofia dei muscoli della parte inferiore del collo, del cingolo scapolare, degli arti superiori, delle mani con perdita asimmetrica dei riflessi e 3) cifoscoliosi toracica alta. Più spesso, i sintomi si manifestano in modo asimmetrico sotto forma di diminuzione unilaterale della sensibilità. In alcuni pazienti, la sensibilità al dolore nell'area del viso diminuisce. che è causato da un danno al nucleo del tratto spinale del nervo trigemino a livello dei segmenti cervicali superiori. Mal di testa e dolore al collo indotti dalla tosse sono spesso osservati in associazione alla malformazione di Arnold-Chiari.

Nei casi idiopatici, i sintomi della malattia iniziano negli adolescenti o nei giovani adulti e progrediscono in modo non uniforme, spesso arrestando il loro sviluppo per diversi anni. Solo un piccolo numero di pazienti non diventa disabile e più della metà rimane costretta su sedia a rotelle. L'analgesia contribuisce alla comparsa di lesioni, ustioni e ulcere trofiche sulla punta delle dita. Negli stadi avanzati della malattia si sviluppa spesso un'artropatia neurogena (articolazione di Charcot) delle articolazioni della spalla, del gomito e del ginocchio. Una grave debolezza degli arti inferiori o un'iperreflessia indicano una concomitante anomalia dell'articolazione craniovertebrale. La siringobulbia è il risultato dell'estensione della cavità fino al livello del midollo allungato e talvolta del ponte; solitamente la cavità occupa la laterale

Riso. 353-4. A. La vista orizzontale 1 ora dopo l'iniezione dell'agente di contrasto idrosolubile nello spazio subaracnoideo mostra il midollo spinale cervicale circondato dall'agente di contrasto. Questa sostanza riempie anche una grande cavità cistica intramidollare (mostrata da una freccia). B. Nell'immagine NMR nella proiezione sagittale dello stesso paziente sono visibili una cavità cistica e un'espansione del midollo spinale cervicale (indicati dalle frecce). (Per gentile concessione di Shoukimas G., M.D., Dipartimento di Radiologia, Massachusetes General Hospital.)

Sezioni del tetto del cervello. Si possono osservare anche paralisi del palato molle e delle corde vocali, disartria, nistagmo, vertigini, atrofia della lingua e sindrome di Horner.

Il lento allargamento della cavità porta al restringimento o al completo blocco dello spazio subaracnoideo. Le cavità possono essere separate dal canale centrale, ma solitamente sono collegate ad esso. La diagnosi viene posta sulla base dei segni clinici ed è confermata dal rilevamento di un ingrossamento del midollo spinale cervicale durante la mielografia, nonché dai risultati di una TAC eseguita diverse ore dopo l'iniezione di metrizamide o altro mezzo di contrasto idrosolubile nel sangue. lo spazio subaracnoideo (Fig. 353-4, a). Le cavità cistiche si vedono meglio con la risonanza magnetica nucleare (vedi Fig. 353-4, b). A causa della possibilità di anomalie dello sviluppo, è necessario un ulteriore esame della giunzione cervicomidollare.

Il trattamento mira a decomprimere la cavità per prevenire danni progressivi e a decomprimere il canale spinale in caso di ingrossamento del midollo spinale. Quando la dilatazione del midollo spinale cervicale è combinata con la malformazione di Arnold-Chiari, sono indicate la laminectomia e la decompressione suboccipitale.

Tabelle. Il gusto e la sifilide meningovascolare del midollo spinale sono rari al giorno d'oggi, ma devono essere tenuti presenti nella diagnosi differenziale della maggior parte delle sindromi da lesione del midollo spinale. I sintomi più comuni della tabe midollare sono tipici dolori lancinanti, transitori e ricorrenti, soprattutto alle gambe e un po' meno frequentemente al viso, alla schiena, al torace, all'addome e alle braccia. Nel 50% dei pazienti compare una grave atassia dell'andatura e delle gambe, causata dalla perdita del senso della posizione. Nel 15-30% dei pazienti si notano parestesie, disfunzione vescicale, dolore addominale acuto e vomito (crisi viscerali). I sintomi più caratteristici della tabe dorsale sono la perdita dei riflessi degli arti inferiori, disturbi del senso della posizione e della sensibilità alle vibrazioni, test di Romberg positivo, disturbi pupillari bilaterali, sintomo di Argyll Robertson (assenza di costrizione delle pupille quando illuminate mantenendole reazione all’accomodamento).

Le lesioni traumatiche del midollo spinale e la sua compressione secondaria a patologia ortopedica sono discusse nel capitolo sulle lesioni traumatiche del cervello e del midollo spinale (vedi capitolo 344).

Principi generali di cura per i pazienti con paraplegia acuta o tetraplegia

Nelle fasi acute della paraplegia, primaria importanza è data alla prevenzione dei danni secondari alle vie urinarie. L'areflessia della vescica si verifica con ritenzione urinaria, il paziente non ne avverte il riempimento e quindi esiste la possibilità di danno al m. detrusore a causa del suo allungamento eccessivo. Le misure di riabilitazione urologica comprendono il drenaggio della vescica e la prevenzione delle infezioni del tratto urinario. Ciò si ottiene meglio con il cateterismo intermittente eseguito da personale addestrato. Metodi alternativi sono il drenaggio a lungo termine utilizzando un sistema chiuso, ma associato ad un'incidenza piuttosto elevata di complicanze infettive, nonché il drenaggio soprapubitale. I pazienti con lesioni acute, soprattutto quelli che causano shock spinale, spesso richiedono una speciale terapia cardiovascolare a causa dell'ipertensione parossistica o dell'ipotensione e la somministrazione di soluzioni è necessaria per correggere le deviazioni del volume sanguigno circolante. Potenziali problemi medici immediati nei pazienti con lesioni spinali trasversali complete includono ulcere da stress dell'intestino e dello stomaco. In tali situazioni la terapia con cimetidina e ranitidina è efficace.

Le lesioni del midollo spinale a livello cervicale elevato causano insufficienza respiratoria meccanica di varia gravità, richiedendo ventilazione artificiale. In caso di insufficienza respiratoria incompleta con capacità vitale forzata di 10-20 ml/kg, è consigliabile prescrivere la fisioterapia toracica e per alleviare l'atelettasia e l'affaticamento, soprattutto quando una lesione massiva è localizzata al di sotto del livello di CIV, è possibile utilizzare un corsetto a pressione negativa. Nell'insufficienza respiratoria grave, l'intubazione tracheale (se l'instabilità spinale viene eseguita utilizzando un endoscopio) seguita da tracheostomia garantisce la disponibilità della trachea per la ventilazione e l'aspirazione. La stimolazione elettrica del nervo frenico in pazienti con localizzazione del processo patologico a livello Cy o superiore sembra essere un nuovo metodo promettente.

Man mano che il quadro clinico si stabilizza, è necessario prestare attenzione allo stato psicologico del paziente e alla costruzione di un piano riabilitativo nel quadro di prospettive realistiche. Un programma vigoroso produce spesso buoni risultati nei pazienti giovani e di mezza età e consente loro di tornare a casa per riprendere uno stile di vita normale.

Alcune procedure possono essere eseguite dai pazienti stessi con l’aiuto di altri. Gravi problemi sono associati all'immobilizzazione: la violazione dell'integrità della pelle sulle aree di compressione, la sepsi urologica e l'instabilità autonomica creano i presupposti per l'insorgenza dell'embolia polmonare. Il paziente ha bisogno di cambiare frequentemente posizione del corpo, utilizzare applicazioni cutanee di emollienti e biancheria da letto morbida. I letti dal design speciale facilitano la rotazione del corpo del paziente e distribuiscono più uniformemente il peso corporeo senza un carico predominante sulle sporgenze ossee. Conservando i segmenti sacrali del midollo spinale è possibile ottenere lo svuotamento automatico della vescica. Inizialmente, i pazienti urinano di riflesso negli intervalli tra i cateterismi e successivamente imparano a indurre la minzione utilizzando varie tecniche. Se la presenza di urina residua può portare a un'infezione, sono necessarie procedure chirurgiche o il posizionamento di un catetere a permanenza. La maggior parte dei pazienti deve monitorare la funzione intestinale e avere movimenti intestinali almeno due volte a settimana per evitare distensione e ostruzione intestinale.

Ipertensione grave e bradicinesia si verificano in risposta a stimoli superficiali negativi, distensione della vescica o dell'intestino o manipolazione chirurgica, soprattutto in pazienti con danno al midollo spinale cervicale o toracico superiore. L'ipertensione può essere accompagnata da grave arrossamento e sudorazione profusa nelle aree al di sopra del livello della lesione. Il meccanismo di questi disturbi autonomici non è sufficientemente chiaro. A questo proposito è necessaria la prescrizione di farmaci antipertensivi, soprattutto durante gli interventi chirurgici, ma è sconsigliato l'uso di beta-bloccanti. In alcuni pazienti si verifica una grave bradicardia a seguito dell'aspirazione tracheale; questo può essere evitato somministrando piccole dosi di atropina. Una complicanza grave nel periodo precoce è l'embolia polmonare da immobilizzazione; si osserva in circa il 30% dei pazienti dopo una lesione acuta del midollo spinale.

La maggior parte delle malattie del midollo spinale (mielopatia) influiscono in modo significativo sulla qualità della vita del paziente e spesso portano a gravi disabilità. Nonostante la diversità delle malattie del midollo spinale, il loro quadro clinico ha molto in comune. Saranno quasi sempre presenti sintomi come disturbi motori e autonomici, nonché disturbi sensoriali e dolore. Principali tipi di malattie e patologie del midollo spinale:

• Mielopatia da compressione.
• Mielopatia non compressiva.
• Malattie vascolari.
• Patologie infiammatorie (mielite).
• Forme croniche di mielopatie.
• Malattie degenerative ed ereditarie.
• Neoplasie maligne e benigne.

Diamo un'occhiata ai tipi e alle forme più comuni di malattie del midollo spinale.

Come dimostra l'esperienza clinica, le radici nervose raramente rimangono intatte.

Mielopatia compressiva

La mielopatia compressiva è considerata una delle malattie più gravi del sistema nervoso centrale. Con questa patologia si osserverà un danno al midollo spinale e alle radici nervose, che porterà alla comparsa di sintomi caratteristici di disturbi motori, sensoriali e autonomici.

Cause

Tenendo conto della rapidità con cui si sviluppa la compressione del midollo spinale e delle radici nervose, si distinguono diversi tipi di processo patologico, ognuno dei quali ha la propria causa. Secondo la pratica clinica, si distinguono le seguenti varianti di mielopatia da compressione:

• Speziato.
• Subacuto.
• Cronico.

La forma acuta sarà caratterizzata da gravi danni al midollo spinale e alle sue strutture con un rapido aumento dei sintomi neurologici della malattia. Dal momento dell'azione del fattore dannoso allo sviluppo di un quadro clinico dettagliato passa pochissimo tempo. Molto spesso, questa condizione può verificarsi a seguito di una lesione alla colonna vertebrale o di un'emorragia nel midollo spinale.

Il più grande significato nello sviluppo della compressione spinale acuta tra tutte le lesioni spinali è quello in cui si osserva lo spostamento dei frammenti vertebrali. Un tipico esempio è la “frattura del subacqueo”. Si osserva quando la testa colpisce il fondo mentre salta in acqua.

Molti medici identificano la compressione subacuta come una forma separata della malattia, che può svilupparsi entro 2-14 giorni. I seguenti processi patologici contribuiscono alla sua comparsa:

• Rottura di ernia intervertebrale.
• Crescita di tumori o metastasi.
• (cavità purulenta).

La forma cronica della malattia è solitamente causata da varie neoplasie () con crescita e progressione lenta. Con questo tipo di compressione, i sintomi clinici aumentano gradualmente, il che complica notevolmente la diagnosi.

Il danno alle radici nervose del midollo spinale (radicolite) nella stragrande maggioranza dei casi è associato a una patologia spinale come l'osteocondrosi.

Quadro clinico

Vale subito la pena notare che la natura dei sintomi è influenzata dal tipo di compressione e dal livello di danno al midollo spinale e alle radici nervose. Allo stesso tempo, il tasso delle manifestazioni cliniche dipenderà direttamente dal tipo di mielopatia da compressione osservata: acuta, subacuta o cronica.

Si manifesta la forma più grave di compressione. Paralisi flaccida, perdita di tutti i tipi di sensibilità, interruzione del normale funzionamento degli organi interni: tutto ciò si sviluppa contemporaneamente. Questa condizione è chiamata shock spinale. Nel tempo, la paralisi flaccida si trasforma in spastica. Vengono registrati i riflessi patologici, le convulsioni e le contratture articolari dovute a spasmi muscolari (grave limitazione della mobilità). Alcune caratteristiche dei sintomi clinici nella mielopatia cronica da compressione a seconda del livello di danno:

• Regione cervicale. Si notano bassa intensità e cingolo scapolare superiore. La sensibilità della pelle è compromessa (intorpidimento, formicolio, ecc.). Poi c'è debolezza nelle braccia. Il tono muscolare soffre e appare l'atrofia.
• Dipartimento toracico. La compressione a questo livello è piuttosto rara. Tuttavia, se ciò si verifica, si verificherà un disturbo dell'attività motoria delle gambe e un disturbo di vari tipi di sensibilità nella zona del busto. C'è un malfunzionamento nel funzionamento degli organi interni.
• Regione lombare. La compressione cronica porta a dolore muscolare sordo negli arti inferiori. Inoltre, la sensibilità della pelle è compromessa. Nel tempo, la debolezza aumenta, il tono diminuisce e si verifica l'atrofia dei muscoli delle gambe. Il funzionamento degli organi pelvici viene interrotto (incontinenza urinaria, problemi con i movimenti intestinali, ecc.).

Con la mielopatia compressiva a qualsiasi livello di danno (colonna cervicale, toracica o lombare), si osservano sintomi clinici che indicano un'interruzione del funzionamento degli organi interni.

Diagnostica

La comparsa di sintomi caratteristici di disturbi motori e sensoriali consente a un medico esperto di sospettare che, molto probabilmente, stiamo parlando di malattie del midollo spinale. Ad oggi, la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica sono considerati i migliori metodi diagnostici per identificare la mielopatia da compressione. La risoluzione di questi metodi consente di identificare sia la causa esatta della compressione del midollo spinale e delle radici nervose, sia di valutare la loro condizione attuale.

Se per qualche motivo è impossibile eseguire una tomografia, viene prescritto un esame radiografico. Questo metodo consente di determinare la causa della compressione in base alle condizioni della colonna vertebrale. Le immagini radiografiche mostrano chiaramente una frattura, una lussazione delle vertebre, un'ernia intervertebrale, segni di malattie degenerative (osteocondrosi, ecc.).

Se necessario, viene eseguita una puntura lombare per analizzare il liquido cerebrospinale. Può anche essere utilizzata la mielografia: si tratta di una radiografia che utilizza un agente di contrasto che viene iniettato nella cavità tra le meningi.

Trattamento

Le forme acute e subacute di mielopatia da compressione richiedono un intervento chirurgico di emergenza. Il trattamento consiste nell’eliminare la causa che ha portato al danno al midollo spinale. Per la compressione cronica, viene solitamente eseguita la chirurgia elettiva.

Se la compressione cronica del midollo spinale è associata all'osteocondrosi, può essere raccomandato un trattamento complesso composto da più fasi. Iniziare con la terapia conservativa, che includerà:

• Assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei, vitamine e altri farmaci.
• L'uso di corsetti speciali.
• Seguendo corsi, massaggi e fisioterapia.

Se un approccio conservativo non dà il risultato desiderato o si osserva una progressione del quadro clinico della malattia, si ricorre al trattamento chirurgico. I seguenti tipi di intervento chirurgico possono essere utilizzati per aiutare ad eliminare i fattori che provocano la compressione del midollo spinale:

• Rimozione delle articolazioni intervertebrali.
• Rimozione degli archi vertebrali.
• Sostituzione di un disco danneggiato.
• Rimozione di ematomi, ascessi, cisti, ecc.

Uno specialista altamente qualificato deve supervisionare il trattamento di qualsiasi malattia del midollo spinale.

Mielite

Una malattia infiammatoria del midollo spinale è chiamata mielite. Questa patologia è considerata piuttosto pericolosa, poiché dopo di essa i pazienti spesso ricevono vari gruppi di disabilità. Vale subito la pena notare che la mielite non è una malattia che scompare senza lasciare traccia. I casi gravi possono anche essere fatali.

Cause

I fattori di rischio per lo sviluppo della mielite sono la ridotta immunità e la grave ipotermia. Le cause della malattia possono essere non solo agenti infettivi. Cosa può innescare un processo infiammatorio nel midollo spinale:

• Infezione (virus, batteri, ecc.).
• Infortunio.
• Avvelenamento da mercurio, piombo, ecc. (mielite tossica).
• Reazione all'introduzione di alcuni vaccini.
• Radioterapia.

Quadro clinico

La mielite sarà caratterizzata da un decorso acuto o subacuto. Si osservano sintomi generali di infiammazione, come un forte aumento della temperatura, una sensazione di debolezza, affaticamento, mal di testa, dolori muscolari e articolari. I sintomi neurologici iniziano con un lieve dolore e una sensazione di intorpidimento al busto (schiena, torace) e alle gambe. Poi, nel corso di diversi giorni, compaiono e si intensificano i sintomi di disturbi motori, sensoriali e autonomici. Caratteristiche del quadro clinico, tenendo conto del livello di danno:

• Regione cervicale. C'è paralisi flaccida delle braccia. In questo caso gli arti inferiori sono colpiti da paralisi spastica. La mielite nei segmenti cervicali superiori è caratterizzata da danni alle braccia e alle gambe del tipo di paralisi spastica; si noteranno anche disfunzioni respiratorie e cardiache. Sono colpiti tutti i tipi di sensibilità.
• Dipartimento toracico. Il processo infiammatorio a questo livello porta alla comparsa di paralisi spastica degli arti inferiori, convulsioni e riflessi patologici. Il funzionamento degli organi pelvici (urinario, defecazione) viene interrotto. Inoltre, c'è sempre un disturbo della sensibilità.
• Regione lombare. Si sviluppa paresi periferica o paralisi di entrambi gli arti inferiori. La forza e il tono muscolare sono notevolmente ridotti e i riflessi profondi vengono persi. Esistono disfunzioni degli organi pelvici sotto forma di incapacità di controllare la minzione e la defecazione (vera incontinenza).

Di norma, anche dopo il trattamento della mielite, rimangono la paresi e la paralisi degli arti colpiti. Perché i disturbi del movimento si guariscono piuttosto lentamente.

Diagnostica

Il quadro clinico caratteristico fornisce ragioni convincenti per fare una diagnosi preliminare di mielite. Per confermare la conclusione viene eseguita una puntura lombare, che consente un esame dettagliato del liquido cerebrospinale.

La natura del danno e la valutazione delle strutture nervose sane possono essere effettuate utilizzando la risonanza magnetica.

Trattamento

Tutti i pazienti con segni di mielite sono ricoverati nel reparto neurologico. Le misure terapeutiche prioritarie dipendono dalla causa che ha provocato lo sviluppo del processo infiammatorio nel midollo spinale. Possono essere utilizzati i seguenti metodi terapeutici:

• Per la mielite non infettiva, i farmaci glucocorticosteroidi (prednisolone, idrocortisone, ecc.) Sono prescritti in dosi di carico. Man mano che la condizione migliora, il dosaggio dei farmaci viene gradualmente ridotto.
• Per la mielite batterica, gli antibiotici vengono utilizzati nella dose massima consentita.
• Per alleviare l'aumento del tono muscolare, utilizzare Seduxen, Mellictin o.
• Per prevenire lo sviluppo di edema cerebrale, vengono utilizzati diuretici (Furosemide, Lasix).
• Se la funzione urinaria è compromessa, viene eseguito il cateterismo vescicale. Viene inserito un tubo speciale per facilitare la rimozione dell'urina.
• Assicurati di lubrificare la pelle con unguenti medicinali o altri mezzi per prevenire le piaghe da decubito.
• Per il dolore grave e intenso vengono utilizzati analgesici forti (Promedol, Tramadol, Fentanyl).
• Vitamine del gruppo B.

Il programma di riabilitazione comprende esercizi fisici speciali, sessioni di massaggi e procedure fisioterapeutiche. Il periodo di recupero può richiedere diversi anni.

Tumori

Indipendentemente dall'origine (vertebre, ecc.), dalla localizzazione e dal modello di crescita, i tumori portano sempre alla compressione del midollo spinale. Le statistiche mostrano che le neoplasie primarie vengono raramente diagnosticate nei bambini e negli anziani. Meningiomi e neuromi rappresentano oltre il 75% di tutti i tumori del midollo spinale. Esistono due tipi di tumori:

• Extramidollare (provoca la compressione delle strutture nervose dall'esterno).
• Intramidollare (cresce dalla materia bianca o grigia del midollo spinale stesso).

Quadro clinico

La posizione del tumore e la natura della sua crescita determineranno il quadro clinico. Un tumore extramidollare è inizialmente caratterizzato da dolore associato a danno alle radici nervose. Poi c'è una lenta progressione dei segni di compressione del midollo spinale, che si manifesta con paresi degli arti superiori e/o inferiori, disturbi sensoriali e distruzione degli organi pelvici.

Le neoplasie intramidollari sono caratterizzate dalla comparsa di sintomi clinici a seconda del livello di danno segmentale. Ad esempio, se il processo tumorale si trova nella regione toracica, si osservano intensi dolori cinti nella zona del torace, paresi spastica delle gambe, disturbi della sensibilità e problemi con la produzione di urina. La lenta progressione dei sintomi neurologici nell'arco di diversi mesi o anni sarà tipica di questo tipo di tumore.

Il rapido sviluppo dei sintomi (paresi, paralisi, perdita di sensibilità, ecc.) può essere dovuto alla compressione del tumore dei vasi sanguigni che riforniscono il sistema nervoso centrale.

Diagnostica

Per identificare la causa della compressione del midollo spinale, vengono eseguite misure diagnostiche standard. Nella maggior parte dei casi, vengono utilizzati i seguenti tipi di diagnostica:

• Radiografia.
• Mielografia (metodo a raggi X con l'introduzione di un agente di contrasto).
• TAC.
• Puntura lombare.
• Risonanza magnetica.

Trattamento

Di norma, viene utilizzato il trattamento chirurgico. L'efficacia dell'intervento dipende dal tipo di tumore, dalla sua localizzazione e dalla durata della compressione del midollo spinale. Se vi è il giustificato sospetto di compressione delle strutture nervose, vengono somministrate dosi di carico di glucocorticosteroidi come emergenza per ridurre il gonfiore e preservare la funzione del midollo spinale.

L'esperienza clinica dimostra che nei tumori extramidollari, accompagnati da una perdita completa delle funzioni motorie, sensoriali e autonomiche, è possibile ottenere il ripristino delle prestazioni entro pochi mesi se il tumore viene rimosso con successo. Allo stesso tempo, i tumori che crescono dalla sostanza del midollo spinale sono generalmente difficili da trattare chirurgicamente.

Dopo l’intervento chirurgico, viene spesso utilizzata la radioterapia. Se necessario, utilizzare una terapia sintomatica (antidolorifici, miorilassanti, sedativi, ecc.).