Diuretici tiazidici e tiazidici-simili. Diuretici tiazidici e tiazidici-simili come pietra angolare della moderna terapia antipertensiva. Farmaci della classe dei diuretici tiazidici

I diuretici sono farmaci che aumentano la diuresi. Tuttavia, un effetto diuretico significativo si manifesta solo con una diminuzione del riassorbimento di Na+. Attualmente si distinguono le seguenti classi principali di diuretici:

Migliorare l'escrezione di Na+ Cl- dal corpo (tiazidico e tiazidico simile);

Migliorare l'escrezione dal corpo principalmente di Na+, K+, Cl- (diuretici dell'ansa);

Diuretici risparmiatori di potassio.

Il gruppo dei diuretici tiazidici e tiazidici-simili comprende: clorotiazide, idroclorotiazide, indapamide. Tutti sono usati come agenti antipertensivi di seconda linea.

I diuretici tiazidici e tiazidici-simili inibiscono la proteina di trasporto che trasporta Na+ e Cl- nelle cellule epiteliali tubulari, con conseguente ridotto riassorbimento di questi ioni nei tubuli distali. Un aumento della concentrazione di sodio nel sistema dei dotti collettori stimola il suo scambio con K+, che porta ad una maggiore perdita di K+. Una singola dose di farmaci aumenta e l'uso regolare diminuisce l'escrezione di acido urico. I diuretici tiazidici e tiazidici-simili causano lieve magnesiouria, che può avere significato clinico con l'uso a lungo termine dei diuretici, soprattutto nei pazienti anziani. Con l'uso regolare di farmaci si osserva una diminuzione dell'escrezione di Ca++. I diuretici di questo gruppo non modificano il flusso sanguigno renale e riducono solo in modo variabile la velocità di filtrazione glomerulare in determinate condizioni. A differenza dei diuretici tiazidici di prima generazione, l’indapamide aumenta la velocità di filtrazione glomerulare e ha un effetto antipertensivo nei pazienti ipertesi con funzionalità renale sia normale che compromessa.

La capacità dei diuretici di ridurre la resistenza vascolare e di provocare un effetto ipotensivo è associata al principale effetto diuretico di questi farmaci. Un possibile meccanismo per ridurre la resistenza vascolare comporta una diminuzione della concentrazione di Na+ nelle cellule muscolari lisce, che può indirettamente portare ad una diminuzione del Ca++ intracellulare. Di conseguenza, le cellule muscolari lisce diventano più resistenti agli stimoli spasmodici. Un'efficace terapia diuretica antipertensiva è accompagnata da una leggera diminuzione del volume plasmatico e da un aumento dell'attività della renina.

Il principale meccanismo d'azione dell'indapamide è un vasodilatatore periferico. Si ipotizzano i seguenti meccanismi del suo effetto vasodilatatore:

1. blocco dei canali del calcio;

2. stimolazione della sintesi della prostaglandina I 2 (prostaciclina), prostaglandina E 2, che hanno proprietà vasodilatatrici;

3. agonismo per i canali del potassio.

Le indicazioni farmacoterapeutiche per l’uso dei diuretici tiazidici possono includere:

Edema che si verifica con insufficienza cardiaca, cirrosi epatica e sindrome nefrosica;

Ipertensione, in cui vengono utilizzati in monoterapia o in combinazione con altri farmaci antipertensivi;

Malattia dei calcoli renali (nefrolitiasi).

Gli effetti collaterali dei diuretici tiazidici si osservano nel 5-20% dei pazienti che li assumono. Se basse dosi di questi farmaci non aiutano ad abbassare la pressione sanguigna del paziente, è improbabile che l'aumento della dose sia più efficace e aumenterà notevolmente la probabilità di effetti collaterali.

L’effetto collaterale più comune dei diuretici tiazidici è l’ipokaliemia. Gli effetti collaterali includono anche quanto segue:

I diuretici tiazidici causano disturbi del sonno associati ad un aumento della minzione (ma questo effetto collaterale può essere evitato se il farmaco viene assunto durante il giorno).

Ridurre l’escrezione di Ca++ attraverso l’urina, il che può portare ad un aumento dei livelli di Ca++ nel sangue.

A dosi elevate, i diuretici tiazidici portano ad un aumento del colesterolo sierico e ad un aumento della resistenza dell'organismo all'insulina. Nelle persone predisposte al diabete, l'uso dei tiazidici può scatenare l'insorgenza della malattia.

Provoca disfunzione erettile negli uomini, soprattutto se assunto in dosi elevate.

Inibiscono l'attività di numerosi altri farmaci, in particolare anticoagulanti, farmaci che riducono il livello di acido urico nel sangue, farmaci antidiabetici chiamati sulfaniluree e insulina, che è vitale per i diabetici.

I diuretici tiazidici hanno un effetto negativo sul metabolismo. Aumentano i livelli di colesterolo nel sangue e contribuiscono allo sviluppo e alla progressione del diabete. Pertanto, cercano di non prescriverli ai giovani, così come ai pazienti con obesità addominale e diabete. Il farmaco indapamide del gruppo dei diuretici tiazidici non ha questo effetto collaterale.

I farmaci diuretici in farmacologia sono divisi in gruppi, determinati dai principi di base della loro azione e differiscono per gli effetti che forniscono. A seconda della natura della condizione patologica e dei sintomi, il medico seleziona la categoria appropriata di diuretici e la dose raccomandata. L'obiettivo principale della terapia diuretica è rimuovere i liquidi in eccesso dal corpo. L'ambito di applicazione non si limita alla patologia renale; una serie di condizioni di emergenza, così come le malattie del sistema cardiovascolare, sono associate allo sviluppo della sindrome dell'edema, la cui eliminazione richiede il rafforzamento della diuresi naturale e l'accelerazione dei processi di filtrazione. I diuretici tiazidici hanno un debole effetto diuretico, ma grazie alla loro capacità di avere un effetto rilassante sui vasi periferici se assunti per lungo tempo, sono ampiamente utilizzati nel trattamento delle malattie cardiache.

Cosa sono i diuretici tiazidici

La struttura chimica della molecola di clorotiazide, che è stata la prima sostanza sintetizzata con proprietà simili e ha dato il nome al gruppo dei diuretici, è in grado di legare grandi volumi di sodio, calcio e cloro che fanno parte del sale da cucina. Agendo su segmenti distanti dei nefroni renali situati più vicini alla pelvi renale, impediscono il riassorbimento dei sali nel sangue e riducono la pressione osmotica del fluido. Grazie alla capacità di legare una grande quantità di sali, la struttura molecolare delle compresse di tiazidici impedisce il riassorbimento della soluzione salina dell'urina primaria e stimola la rimozione dei liquidi in eccesso dal corpo. Il risultato della sua assunzione si verifica entro 1-2 ore e la durata dell'esposizione è di circa 12 ore.

Un effetto simile nel meccanismo d'azione della clorotiazide e dei suoi derivati ​​è caratteristico anche dei farmaci tiazidici classificati come diuretici. Le sostanze farmaceutiche che differiscono nella struttura chimica sono considerate analoghe e possono appartenere allo stesso gruppo, poiché il principio del loro funzionamento è lo stesso. La differenza tra i farmaci è la loro capacità di influenzare la resistenza vascolare periferica, facilitando così la circolazione sanguigna e riducendo la pressione sanguigna.

Proprietà

L'uso dei farmaci tiazidici nel trattamento delle malattie del sistema cardiovascolare e urinario, nonché per ridurre lo sviluppo di disturbi del metabolismo dell'acqua e degli elettroliti in tutti i tipi di diabete, si basa sulle proprietà dei farmaci:

• L'abbassamento della pressione sanguigna attraverso la riduzione del volume sanguigno circolante e la riduzione della resistenza vascolare periferica rendono l'uso dei diuretici di tipo tiazidico più efficace nel trattamento dell'ipertensione, dell'insufficienza cardiaca e delle condizioni acute causate dal sovraccarico del muscolo cardiaco.
• La capacità di rimuovere i liquidi in eccesso dal corpo è inferiore per i diuretici tiazidici e la forza dell'effetto diuretico è più debole rispetto ai diuretici dell'ansa, ma l'uso a lungo termine offre una buona opportunità per il trattamento della sindrome edematosa cronica.
• Una maggiore escrezione di calcio riduce il rischio di calcoli renali e, grazie all'aumento della diuresi con l'uso regolare, il sistema di filtraggio nei reni viene attivamente depurato.
• I cambiamenti nel metabolismo del sale marino consentono di utilizzare i farmaci tiazidici per trattare i disturbi metabolici e per rimuovere le tossine esterne e interne.

Le benefiche proprietà terapeutiche dei diuretici diuretici del gruppo tiazidico possono anche avere conseguenze negative per l'organismo. Una carenza di sali e l'escrezione di grandi quantità di minerali sono accompagnate da disturbi nel funzionamento dei sistemi vitali, quindi l'uso dei farmaci tiazidici deve essere concordato con il medico prescrittore e alcuni di essi possono essere acquistati solo con prescrizione medica.

Elenco dei farmaci

La classificazione dei diuretici tiazidici contiene un elenco di farmaci a base di clorotiazide, nonché farmaci con effetti simili, che contengono componenti attivi con effetto simile.

Elenco dei diuretici tiazidici:

• Con il principio attivo clorotiazide - Diuril.
• Con il principio attivo idroclorotiazide - Saluron, Hypothiazide.
• Con il principio attivo indapamide - Arifon, Lorvas, Indap, Indapamide Retard, che è considerato un farmaco ad azione prolungata.

Nuovi nomi vengono costantemente aggiunti all'elenco, poiché ogni produttore assegna un nome commerciale ai propri prodotti. Può essere difficile comprendere l'assortimento senza l'aiuto di un medico o di un farmacista, quindi quando si sceglie un medicinale si dovrebbe essere guidati dalla presenza di indicazioni mediche e dall'opinione degli specialisti.

Indicazioni per l'uso

Le istruzioni per le compresse di tiazidici differiscono a seconda della composizione e del principio attivo principale. Le indicazioni per l'assunzione di compresse del gruppo tiazidico sono:

• Edema di origine renale e cardiaca per rimuovere il liquido in eccesso.
• Insufficienza epatica nel ridurre l'intossicazione e nel modificare l'equilibrio salino.
• Urolitiasi per rimuovere il calcio in eccesso e prevenire la formazione di calcoli renali.
• Nefrogenico (diabete insipido) per modificare i cambiamenti patologici associati alla circolazione dei fluidi.
• Ipertensione come parte di una terapia complessa con farmaci antipertensivi per potenziare e prolungare l'effetto.
• La necessità di prolungare gli effetti dei farmaci in ciclo.

A causa dell'aumento della diuresi e dei cambiamenti nell'equilibrio salino, i farmaci tiazidici vengono utilizzati per l'avvelenamento e l'intossicazione con sali di metalli pesanti.

Controindicazioni

L'assunzione di farmaci tiazidici è controindicata nei seguenti casi:

• Malattie articolari associate a disturbi del metabolismo dell'acido urico.
• Cambiamenti nel metabolismo del sale marino, nonché aumento della concentrazione di acido urico.
• Vecchiaia, gravidanza e allattamento. Anche il trattamento con diuretici di questo tipo non è adatto a un bambino.
• Insufficienza della funzionalità renale ed epatica in forma acuta.
• Sindrome astenica.
• Sindrome ipotensiva.
• Malattie delle ghiandole surrenali con disfunzione ormonale.

Le controindicazioni all'assunzione di diuretici tiazidici significano che è necessario ottenere un effetto diuretico in altri modi, molto spesso utilizzando agenti dell'ansa e osmotici.

Come usare

Le regole per l'assunzione dei farmaci tiazidici richiedono il rispetto del regime terapeutico proposto, nonché la necessità di informare il medico su tutti i cambiamenti nello stato di salute e sugli effetti collaterali:

• Prima di iniziare il trattamento, è necessario sottoporsi ad un esame completo, determinare i parametri biochimici del sangue e delle urine e identificare la presenza di controindicazioni esistenti.
• L'uso dei tiazidici è consentito in una dose rigorosamente determinata dal medico.
• Durante il trattamento è importante rispettare l'intervallo di tempo tra l'assunzione delle pillole.

La mancanza di effetto clinico e il deterioramento del benessere durante il trattamento richiedono la correzione e la scelta di un altro metodo di terapia diuretica.

Caratteristiche del trattamento per l'ipertensione

Nel trattamento dell'ipertensione, un effetto positivo si ottiene con l'uso di piccole dosi di Indapamide che, se assunto per lungo tempo, rilassa i vasi periferici e favorisce la distribuzione del flusso sanguigno. La riduzione del carico sul muscolo cardiaco è accompagnata da un effetto ipotensivo persistente. La terapia complessa per un lungo periodo di tempo richiede un'ulteriore prescrizione di farmaci con potassio, nonché la selezione del dosaggio minimo accettabile per ridurre il rischio di effetti collaterali.

Effetti collaterali

Secondo le recensioni dei pazienti che hanno assunto diuretici tiazidici, nonché secondo le informazioni contenute nelle istruzioni dei farmaci, gli effetti collaterali più comuni sono associati ad un alterato equilibrio del sale marino e ad una diminuzione della pressione sanguigna.

L'assunzione di diuretici del gruppo tiazidico è accompagnata da:

• Livelli di potassio diminuiti e attività cardiaca indebolita con l'uso a lungo termine.
• Aumento della perdita di calcio e sviluppo dei sintomi dell’osteoporosi.
• Disturbi del metabolismo dell'acido urico ed esacerbazione di concomitante artrite.
• Fluttuazioni dell'indice glicemico nel diabete mellito.
• Tendenza ad un aumento della trombosi.

I farmaci tiazidici devono essere utilizzati solo come prescritto da un medico come parte di una terapia complessa, se indicato. L'autosomministrazione di questo gruppo di compresse è inaccettabile.

I diuretici (diuretici) sono usati da diversi decenni per trattare molte malattie che causano gonfiore dovuto all'accumulo di liquidi e sali in eccesso nel corpo.

I diuretici per l'ipertensione aiutano a normalizzare la pressione sanguigna, per l'insufficienza cardiaca riducono il carico sul cuore. Tuttavia, tali farmaci dovrebbero essere usati solo come prescritto da un medico; l'autotrattamento con essi può portare a gravi conseguenze.

Cos’è un diuretico e come funziona?

Questo è un medicinale a base di erbe o sintetico che ha un effetto diuretico. L'azione di qualsiasi diuretico avviene attraverso i reni, il farmaco ha un effetto stimolante su di essi. I reni iniziano a lavorare più attivamente e, insieme all'urina, rimuovono intensamente i liquidi in eccesso dal corpo insieme ai sali in eccesso, che hanno causato gonfiore. I diuretici sono divisi in diversi tipi.

Tipi di diuretici per proprietà farmacologiche

1. Loopback. Aumentano la funzione renale e rimuovono i liquidi fino al 30% in più, riducono l'apporto di sali nel corpo e rimuovono attivamente il potassio.
2. Tiazidici. Non rimuovono molto i liquidi, ma bloccano l’assorbimento da parte dell’organismo dei sali di sodio e potassio sotto forma di ioni.
3. I tiazidici sono analoghi dei diuretici tiazidici, con lievi differenze nella composizione.
4. Risparmio di potassio. Non hanno un forte effetto diuretico, ma contengono sostanze che trattengono il potassio nel corpo, sono considerati i più delicati tra tutti i diuretici sintetici.
5. Naturale. Si tratta di erbe e piante medicinali da cui si preparano infusi e decotti diuretici. Questi includono: achillea, uva ursina, poligono, spago, germogli di betulla, frutti di ginepro, equiseto, seta di mais, mirtilli rossi, ecc.

Classificazione dei diuretici in base alla forza:

• Forte: aumenta l'escrezione di liquidi attraverso l'urina del 25-30%, di norma si tratta di diuretici dell'ansa. Agiscono immediatamente dopo la somministrazione e continuano ad agire fino a diversi giorni, poiché hanno un effetto cumulativo. Si usano quando è necessario togliere subito il gonfiore, vanno usati con cautela, non più di 2-3 volte a settimana. Altrimenti hanno un forte impatto sul fegato e sui reni e possono portare a una disidratazione critica se usati in modo errato;
• forza media - usati come misure aggiuntive nel trattamento di qualsiasi malattia, questi sono diuretici tiazidici. Cominciano ad agire un'ora o due dopo la somministrazione e hanno effetto sull'organismo per tutta la giornata;
• deboli - diuretici naturali, che vengono utilizzati più come misure preventive contro l'edema e nella fase finale del trattamento dei disturbi associati all'accumulo di liquidi in eccesso nel corpo. Agiscono lentamente e aumentano il deflusso del fluido non più del 5%.

I diuretici vengono utilizzati attivamente nel trattamento di molte malattie gravi - per problemi circolatori, problemi al fegato, al cuore, alla pressione sanguigna, ecc. Aiutano a rimuovere bene il gonfiore e non causano dipendenza o effetti collaterali negativi. Tuttavia, per l'ipertensione e l'insufficienza cardiaca, devono essere selezionati con estrema attenzione e solo dopo aver consultato un medico, poiché questi disturbi hanno le loro caratteristiche.

Diuretici per malattie cardiache

I diuretici nel trattamento delle malattie cardiache sono prescritti dai medici a seconda della gravità dell'insufficienza cardiaca, poiché questa malattia ha una caratteristica specifica: trattenere acqua e sodio nel corpo. Una maggiore quantità di liquidi e sali porta ad un aumento del volume totale del sangue, il cui movimento logora il corpo, portando a malattie cardiache e aumento della pressione sanguigna.

Nella forma acuta della malattia vengono prescritti diuretici ad ansa forti o moderati. Rimuovono istantaneamente tutta l'acqua e i sali in eccesso, una maggiore quantità di liquido nei vasi, che riduce la probabilità di insorgenza o intensificazione dell'ipertensione. Diminuisce anche il flusso venoso al cuore, il che riduce il gonfiore dei tessuti e previene il ristagno. Quando si utilizzano i diuretici dell'ansa, i medici prescrivono l'uso parallelo di farmaci contenenti potassio, benefico per il cuore, che, insieme ad altri sali, viene rimosso dai diuretici dell'ansa.

Con uno stadio lieve della malattia o una forma cronica di insufficienza cardiaca, i medici usano spesso farmaci tiazidici medi, farmaci risparmiatori di potassio deboli o rimedi erboristici naturali. Con il loro aiuto, il deflusso delle urine viene controllato e le anomalie elettrolitiche vengono corrette.

Diuretici per l'ipertensione

I medici hanno scoperto da tempo che i diuretici aiutano non solo con l'insufficienza cardiaca, ma anche con l'ipertensione. Per questa malattia non vengono utilizzati rimedi ad anello forte, ma sono ampiamente utilizzati farmaci delicati che non eliminano così rapidamente, ma rimuovono sistematicamente i liquidi.

I medici danno la loro preferenza principale all'uso a lungo termine di infusi e decotti di erbe e diuretici risparmiatori di potassio. Gli agenti tiazidici sono ampiamente utilizzati.

Tale terapia antipertensiva funziona bene in combinazione con diete appositamente progettate che escludono dalla dieta cibi contenenti sali di sodio e accolgono cibi ricchi di potassio.

Per l'ipertensione, i diuretici vengono prescritti a lungo in dosaggi ridotti, questo aiuta a ridurre al minimo tutti gli effetti collaterali. I diuretici delicati riducono la probabilità di infarto miocardico fino al 15% e di ictus del 40%.

Oltre agli effetti positivi dei diuretici contro l’ipertensione e l’insufficienza cardiaca, esistono anche controindicazioni generali.

Controindicazioni

1. Mancanza di potassio nel corpo – ipokaliemia.
2. Eccesso di potassio – iperkaliemia. In questo caso sono vietati i diuretici risparmiatori di potassio.
3. Insufficienza epatica.
4. Insufficienza renale.
5. Anuria.
6. Periodo di gravidanza e allattamento.
7. Cattiva circolazione del sangue nel cervello.

Qualsiasi diuretico tende ad accumularsi nel corpo dopo un uso a lungo termine o ad avere effetti collaterali immediati, a seconda delle caratteristiche del corpo. In tali situazioni, il paziente può manifestare sintomi di overdose.

Come si manifesta un sovradosaggio?

1. Iniziano gli attacchi di tachicardia o aritmia. I diuretici riducono il volume totale del sangue circolante in tutto il corpo, il che porta a tachicardia, aritmia e formazione di coaguli di sangue.
2. La vista e l'udito si deteriorano.
3. La pressione scende bruscamente. Questo è caratterizzato dalla comparsa di debolezza, vertigini e talvolta svenimenti.
4. Una persona è costantemente tormentata da una forte sete irragionevole. Questo è un segnale che il corpo è disidratato.

Se scopri almeno uno di questi segni, dovresti interrompere immediatamente l'assunzione di compresse diuretiche e consultare un medico. Se la condizione è molto grave, è necessario adottare una serie di misure urgenti.

Cosa fare in caso di sovradosaggio di diuretici:

1. Per compensare urgentemente l'umidità rimossa dal corpo, per questo è necessario bere acqua pulita e semplice in grandi quantità.
2. Aumenta la pressione sanguigna bevendo un tè nero forte.
3. Vai urgentemente da un medico che esaminerà le condizioni del paziente e riassegnerà il dosaggio o cambierà il farmaco.

I diuretici sono utili per qualsiasi malattia cardiaca e problemi di pressione sanguigna. Tuttavia, dovrebbero essere utilizzati solo come prescritto dal medico dopo un esame completo delle condizioni del corpo. Usarli in modo indipendente può portare a conseguenze disastrose: disabilità o morte.

Farmaci antipertensivi con effetto diuretico

• 1 In che modo i diuretici influenzano la pressione sanguigna?
• 2 Tipi di farmaci antipertensivi e diuretici
  • 2.1 Diuretici tiazidici
  • 2.2 Diuretici dell'ansa
  • 2.3 Diuretici risparmiatori di potassio
• 3 Elenco dei farmaci

Per l'ipertensione vengono prescritti diuretici antipertensivi. Per una persona che non ha mai riscontrato ipertensione, sorge la domanda: come sono correlate l'alta pressione sanguigna e la capacità della vescica di drenare tempestivamente i liquidi dal corpo? Si scopre che questi due fenomeni sono strettamente correlati e possono influenzarsi a vicenda.

In che modo i diuretici influenzano la pressione sanguigna?

Dopo che il medico ha diagnosticato “Ipertensione”, viene prescritta una serie di farmaci volti ad eliminare i rischi indesiderati per la salute del paziente. Una persona deve assumere alcuni farmaci antipertensivi per il resto della sua vita. Con il progredire della malattia, il corpo si abitua ai principi attivi del complesso e il corso del trattamento è soggetto a modifiche. Le misure mediche di base mirano ad eliminare i “moscerini” negli occhi, il mal di testa, l’insufficienza renale, a ridurre il dolore cardiaco e a prevenire il sangue dal naso. Pertanto, l’uso congiunto di alfa e beta-bloccanti, ACE inibitori, calcioantagonisti e diuretici ha un effetto ipotensivo.

Lo scopo principale dei farmaci diuretici per l'ipertensione è rimuovere il sale e i liquidi in eccesso per ridurre il volume della circolazione sanguigna, rilassare le pareti dei vasi sanguigni e ridurre la tensione nel muscolo cardiaco.

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Tipi di farmaci antipertensivi e diuretici

Diuretici tiazidici

I diuretici sono divisi in gruppi in base al loro effetto sul corpo. I diuretici tiazidici sono ampiamente utilizzati perché non richiedono particolari restrizioni nell’assunzione di sale. Sono considerati diuretici di moderata influenza. Riducono la lisciviazione del calcio dal corpo, aumentano il sodio nei nefroni e aumentano il rilascio di potassio. I medicinali di questo gruppo sono “Clorotiazide” e “Idroclorotiazide”. Anche i loro analoghi sono comuni. Una particolarità di questi farmaci è la possibilità di assumerli una volta al giorno, mentre la quantità massima di principio attivo nell'organismo viene raggiunta dopo 3-4 ore e dura mezza giornata. Questi farmaci sono utilizzati per i diabetici e le persone con disturbi metabolici. Controindicato per le persone con gotta.

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Diuretici dell'ansa

I diuretici dell’ansa riducono lo stress sul cuore aumentando la diuresi.

"Furosemide", "Torasemide", "Bumetonide" appartengono al gruppo più potente di diuretici: i diuretici dell'ansa. Si assume a stomaco vuoto o sotto forma di iniezioni (a seconda dei casi, il medico prescrive la somministrazione endovenosa o intramuscolare). I farmaci vengono assorbiti molto bene - fino al 95% se somministrati per iniezione. Questi farmaci hanno lo scopo di ridurre il riassorbimento del calcio, quindi la frequenza di somministrazione non è superiore a 2 volte al giorno, sebbene l'emivita sia di solo 1 ora . I diuretici dell'ansa potenziano gli effetti dei farmaci nefrotossici e ototossici, pertanto la somministrazione concomitante è controindicata. Questi farmaci hanno il miglior effetto ipotensivo, ma l'uso a lungo termine può portare alla rimozione di importanti elettroliti dal corpo.

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Diuretici risparmiatori di potassio

I diuretici risparmiatori di potassio hanno l’effetto diuretico più lieve. Le loro proprietà medicinali sono basse e per questo motivo vengono prescritti in combinazione con altri farmaci urinari, in questo caso prevengono con successo l'ipokaliemia. Allo stesso tempo, la pressione viene ridotta grazie alla rimozione dei liquidi e dei sali in eccesso senza perdere gli ioni di calcio, magnesio o potassio necessari. I diuretici risparmiatori di potassio ("Amiloride", "Eppleron") sono prescritti per edema cardiaco grave e insufficienza cardiaca cronica.

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Elenco dei farmaci

Un commento

Soprannome

Medicina della pressione sanguigna per gli anziani

Tra i 55 e i 75 anni il corpo umano subisce ogni sorta di cambiamento e ristrutturazione. Il metabolismo rallenta, si formano rughe sulla pelle e le malattie croniche diventano più attive. La maggior parte delle persone anziane ha problemi di pressione sanguigna. È importante iniziare il trattamento in tempo a causa dell’alto rischio di infarto e ictus. Le aziende farmaceutiche offrono una vasta gamma di farmaci per la pressione sanguigna per gli anziani.

Caratteristiche del corpo

Molte persone anziane soffrono di ipertensione. I loro vasi sanguigni perdono elasticità e i loro tessuti sono scarsamente saturi di ossigeno. La funzione cardiaca peggiora e i livelli di colesterolo nel sangue aumentano. In età avanzata è meglio monitorare sistematicamente la pressione sanguigna ed evitare situazioni che provocano sbalzi pressori.

I segni di ipertensione dopo 55 anni si manifestano con i seguenti sintomi:

• vertigini;
• mal di testa;
• rumore nelle orecchie;
• nausea;
• compressione nei templi;
• insonnia;
• irritabilità e ansia.

La difficoltà nel trattare i pazienti anziani risiede nella presenza di molte malattie che hanno sviluppato a questa età. Per questo gruppo di pazienti, cercano di selezionare farmaci con un numero minimo di controindicazioni in modo che non complichino il lavoro degli organi già malati.

Dopo 50 anni cominciano a comparire le malattie accumulate nel corso della vita

È necessario un trattamento?

Quanto prima un paziente anziano consulta un medico, tanto maggiore è la possibilità di normalizzare la sua pressione sanguigna. La mancanza di trattamento può portare a complicazioni di varia gravità (aterosclerosi renale, infarto del miocardio, emorragia interna, ictus) e persino alla morte. Le specifiche della prescrizione dei farmaci dipendono dalle cause e dalla natura della malattia.

Prima di prescrivere un trattamento, il medico deve esaminare a fondo il corpo del paziente anziano. Ha bisogno di conoscere le condizioni del cuore e dei vasi sanguigni del paziente, quali malattie ha già. I farmaci prescritti correttamente per gli anziani non dovrebbero complicare altre malattie esistenti.

Farmaci contro l'ipertensione in età avanzata

“Quale farmaco per la pressione sanguigna è il migliore per gli anziani?” Molti anziani pongono questa domanda ai loro medici durante il trattamento. La specificità del trattamento di una persona anziana è la necessità di abbassare gradualmente la sua pressione sanguigna. A causa di questo processo graduale, il periodo di assunzione dei farmaci per l’ipertensione dura da settimane a diversi mesi. Il miglior farmaco per la pressione sanguigna per gli anziani dovrebbe riportare la pressione sanguigna alla normalità e causare danni minimi a un corpo già fragile.

Molto probabilmente, non sarà possibile curare completamente la malattia, tuttavia, per le persone anziane, un buon farmaco per la pressione sanguigna è qualcosa che dovrebbe migliorare la qualità della vita e alleviare i sintomi esistenti. Affinché il trattamento sia efficace, il medico deve stabilire la causa principale dell’ipertensione e contemporaneamente trattarla.

I farmaci moderni per abbassare la pressione sanguigna negli anziani sono prescritti in combinazione con altri farmaci

Una persona anziana è incline alla letargia, all'ansia e spesso ha un'immunità ridotta. Tutto ciò obbliga i medici a prescrivere farmaci senza effetti collaterali per eliminare la possibilità di gravi complicazioni. Se il paziente consulta uno specialista nelle prime fasi della malattia, i rimedi erboristici possono essere efficaci.

I preparati a base di erbe per l'ipertensione non hanno effetti collaterali e aiutano efficacemente a normalizzare la pressione sanguigna. Aiutano bene gli infusi di valeriana, menta, camomilla, equiseto e biancospino.

Diuretici

I diuretici per l’ipertensione hanno lo scopo di rimuovere i liquidi e i sali in eccesso dal corpo del paziente. Il loro eccesso crea ulteriore stress al cuore e compromette il flusso sanguigno. I diuretici risparmiatori di potassio o i diuretici tiazidici aiutano ad abbassare la pressione sanguigna. I primi, insieme al liquido, non rimuovono il potassio, che è importante per l'organismo, e i diuretici tiazidici hanno un piccolo numero di effetti collaterali e un basso costo.

Con la migliore azione e un buon costo, si può distinguere quanto segue:

1. "Idroclorotiazide"
2. "Indapamide"
3. "Aldattone"
4. "Veroshpiron".

Sono farmaci di prima scelta

Antagonisti del calcio

Questi farmaci sono molto efficaci nel ridurre la pressione sanguigna. Impediscono l'ingresso degli ioni calcio nei tessuti cardiaci e vascolari. Ciò consente alle arterie di allargarsi e ridurre la pressione sanguigna. I farmaci normalizzano il flusso compromesso degli ioni calcio, che aumenta il flusso sanguigno al cuore, ai reni e al fegato.

I calcioantagonisti hanno i seguenti aspetti positivi:

• non causare uno stato mentale depresso;
• non influenzano il livello di potassio nel sangue;
• non ridurre l’attività fisica e mentale.

Ma hanno anche una serie di effetti collaterali e controindicazioni. Tutti i farmaci per abbassare la pressione sanguigna negli anziani dovrebbero essere prescritti solo da un medico che vede il quadro generale della malattia del paziente.

Calcio-antagonisti efficaci:

1. "Isoptin."
2. "Corinfar".
3. "Lomir."
4. "Norvasc".

Utilizzato per ridurre i sintomi della carenza di ossigeno nel cervello e nei reni

Betabloccanti

Per l'ipertensione vengono prescritti beta-bloccanti, farmaci che vengono spesso prescritti a pazienti che hanno avuto un infarto. Questi farmaci agiscono sui recettori beta-adrenergici sensibili all'adrenalina. Il farmaco blocca questi recettori per ridurre gli effetti dell'adrenalina sul sistema cardiovascolare. Ciò consente di ridurre la frequenza e la forza delle contrazioni cardiache e di abbassare la pressione sanguigna.

Tuttavia, i farmaci di questo gruppo hanno effetti collaterali significativi per i pazienti più anziani:

• influenzare il sistema nervoso;
• causare mal di testa, disturbi del sonno;
• aumentare l'ansia e l'irritabilità;
• influenzare la potenza negli uomini;
• interrompere il metabolismo dei carboidrati e dei grassi;
• aumentare la probabilità di sviluppare il diabete.

Betabloccanti per l’ipertensione:

1. "Vasocardin".
2. "Betakor".
3. "Carvidex".
4. "Concor".

Ampiamente usato per trattare l'ipertensione nei pazienti anziani

ACE inibitori

Il trattamento dell’ipertensione con ACE inibitori abbassa la pressione sanguigna a causa della ridotta attività dell’enzima di conversione dell’angiotensina. La normalizzazione della pressione avviene a causa dell'effetto sull'equilibrio del sale marino, sul cuore e sui vasi sanguigni del paziente. Questi farmaci moderni vengono prescritti ai pazienti anziani che presentano sintomi di disfunzione renale. Il lato positivo dell’assunzione di tali compresse è il loro effetto benefico sul sistema nervoso e sull’attività cerebrale del paziente.

Inibitori dell'ipertensione:

1. "Enalapril."
2. "Captopril."
3. "Lisinopril."
4. "Perindopril."

I medici prescrivono farmaci combinati per trattare l’ipertensione per potenziare l’effetto di abbassamento della pressione alta. Se un singolo farmaco, il suo aumento della dose o la sostituzione prescritta non hanno alcun effetto sulla pressione sanguigna del paziente, il medico procede al trattamento con farmaci combinati. Sono prescritti anche a pazienti con forme gravi di ipertensione. La giusta combinazione di farmaci per abbassare la pressione sanguigna non dovrebbe causare ipotensione, che può essere un effetto collaterale di molti farmaci.

Una combinazione competente di farmaci aiuta a utilizzare gli effetti collaterali dei farmaci come ulteriore vantaggio per le malattie concomitanti

Benefici dei farmaci combinati per l'ipertensione:

• prescritto a piccole dosi;
• meglio accettato dal corpo;
• una compressa contiene 2-3 farmaci che si completano a vicenda e aumentano l'efficacia del trattamento;
• meno effetti collaterali.

I farmaci combinati sono spesso combinati secondo il seguente schema:

1. I diuretici vengono aggiunti ai calcioantagonisti.
2. Gli ACE inibitori vengono aggiunti ai diuretici.
3. Gli ACE inibitori sono combinati con i calcioantagonisti.

Farmaci combinati per la pressione alta:

1. "Capozide".
2. "Akkuzid."
3. "Prestanza."
4. "Tonorma."

Il trattamento combinato è la scelta giusta

Principi di base del trattamento

Affinché i farmaci per l'ipertensione negli anziani diano l'effetto atteso, i pazienti devono attenersi costantemente ai seguenti principi di trattamento:

1. Prendi regolarmente i farmaci prescritti.
2. Monitora costantemente i livelli di pressione sanguigna.
3. I farmaci prescritti devono tenere conto delle condizioni mediche esistenti del paziente.
4. Cercare di ridurre il rischio di sbalzi improvvisi di pressione.
5. Il trattamento dovrebbe avere un effetto ipotensivo graduale e lento.

Una persona deve essere trattata secondo un regime sviluppato da un medico e seguire tutte le sue raccomandazioni e prescrizioni.

Riabilitazione del sanatorio

La riabilitazione del sanatorio è un insieme di misure necessarie per un paziente dopo un'esacerbazione dell'ipertensione ed è anche raccomandata come aggiunta al trattamento farmacologico generale.

Il vantaggio di tale riabilitazione è che la persona è sotto la costante supervisione dei medici. Un ambiente tranquillo, una routine quotidiana e un'alimentazione aiutano a ripristinare le forze e a ridurre al minimo l'impatto dello stress sul corpo.

Le misure preventive svolgono un ruolo importante nel trattamento dell’ipertensione

Il complesso di trattamento del sanatorio comprende le seguenti procedure:

1. Procedure idriche.
2. Ginnastica terapeutica.
3. Elettroforesi.
4. Magnetoterapia.
5. Medicina erboristica.
6. Cocktail di ossigeno.

Il soggiorno in sanatorio consente a una persona anziana di cambiare il suo ambiente abituale e di fare nuove conoscenze, che così spesso mancano a quell'età.

Se una persona anziana ha la pressione alta, cosa fare?

Con l'ipertensione, un paziente anziano ha un'alta probabilità di un forte aumento della pressione sanguigna. In una situazione del genere, chiamare immediatamente un'ambulanza e fornire il primo soccorso alla vittima.

È necessario sapere esattamente cosa fare quando la pressione alta aumenta già nelle persone anziane:

1. Posizionare la persona in modo che la testa sia più alta del livello delle gambe.
2. Calmare il più possibile la vittima per ridurre la frequenza cardiaca.
3. Riempi la stanza con aria fresca.
4. Immergere i piedi di una persona in un bagno di acqua calda per dilatare i vasi sanguigni.
5. Misurare periodicamente la pressione sanguigna del paziente prima che arrivi l'aiuto medico.

È importante capire che è meglio avere un kit di pronto soccorso già pronto per la pressione sanguigna in età avanzata, poiché l'ulteriore condizione della vittima dipende dalla velocità del primo soccorso. È altamente auspicabile che la cassetta di pronto soccorso domiciliare sia concordata con il medico curante e contenga solo farmaci che non abbiano controindicazioni per la vittima.

Il captopril per l'ipertensione mantiene la normale attività cardiaca e rafforza le pareti dei vasi sanguigni

I seguenti farmaci possono aiutare ad abbassare la pressione sanguigna negli anziani:

1. "Corvalol". Viene somministrato per abbassare la frequenza cardiaca della vittima.
2. "Captopril." Un basso dosaggio di 2 compresse (50 mg) aiuterà a ridurre gradualmente la pressione sanguigna.
3. "Nitroglicerina". Un noto farmaco la cui azione riduce il carico sul miocardio e aiuta a dilatare le vene e ridurre il flusso sanguigno al cuore. 1 compressa o capsula viene tenuta sotto la lingua per un completo assorbimento.
4. "Farmadipina". Un farmaco antipertensivo sotto forma di gocce; per una persona di età superiore a 55 anni, la dose è di 3 gocce (2 mg). Mettilo sotto la lingua o su un pezzo di zucchero e tienilo in bocca più a lungo fino a completo scioglimento.

Agli anziani vengono prescritti farmaci per abbassare la pressione sanguigna a basso dosaggio per ridurre la pressione sanguigna nel modo più graduale possibile. Con una pressione sanguigna bruscamente bassa, esiste il rischio di ictus o infarto miocardico.

Quali errori commettono i pazienti anziani?

L'efficacia del trattamento può essere compromessa dagli errori commessi dai pazienti anziani a causa della loro età o della mancata comprensione della gravità della loro malattia.

Gli errori includono:

1. Contattare uno specialista nelle fasi successive dell'ipertensione.
2. Mancanza di trattamento farmacologico sistemico.
3. Rifiuto di assumere i farmaci prescritti.
4. Mancato rispetto delle prescrizioni preventive del medico (esercizi specifici, dieta prescritta, abbandono delle cattive abitudini).
5. Automedicazione.

Prevenzione

La prevenzione dell'ipertensione per un paziente anziano dovrebbe diventare parte della sua vita quotidiana. La corretta attuazione delle misure preventive contribuisce all'efficacia del trattamento farmacologico e riduce lo sviluppo della malattia.

Le misure preventive includono:

1. Ginnastica terapeutica.
2. Nutrizione appropriata.
3. Passeggiate all'aria aperta.
4. Smettere di alcol e fumare.

Nella vecchiaia, una persona sperimenta molte malattie correlate. Per mantenersi in salute, gli anziani devono curare sistematicamente le loro malattie, monitorare la loro dieta e l'attività mentale e fisica. Solo un approccio integrato prolungherà significativamente la vita e ne migliorerà la qualità.

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I diuretici sono diuretici che aumentano e accelerano il processo di rimozione dei liquidi dal corpo. Farmaci di questo tipo possono avere strutture e origini diverse, causando effetti diversi sui reni. Il farmaco viene selezionato in base alle indicazioni e alle condizioni del paziente. Scopriamo come non perderci nel numeroso elenco di farmaci diuretici.

Quando si utilizzano i diuretici, classificazione dei farmaci

La classificazione dei diuretici comprende diversi tipi di diuretici che differiscono nelle proprietà. I diuretici vengono classificati in base al loro meccanismo d’azione:

• tiazidici (ipotiazide, ciclometiazide);
• non tiazidici;
• ansa (Torasemide, Lasix, Furosemide, Bumetanide);
• combinato;
• osmotico (Urea, Mannitolo);
• risparmiatori di potassio (Spironolattone, Veroshpiron, Amiloride).

In alcuni casi vengono utilizzati anche diuretici di origine vegetale, sulfamidici (Indapamide, Clortalidone, clopamide) e inibitori dell'anidrasi carbonica (Diacarb, Acetazolamide).

Tra le principali indicazioni per l'assunzione di diuretici ci sono:

• edema (si usano Furosemide, Lasix);
• insufficienza cardiaca (diuretici dell'ansa);
• pressione alta (Indapamide, tiazidici);
• rimozione delle sostanze tossiche in caso di avvelenamento;
• osteoporosi (tiazidici);
• eliminazione del ristagno urinario in caso di disfunzione renale.

L’assunzione di diuretici è più efficace per le malattie cardiache e l’ipertensione, poiché i diuretici rimuovono gli ioni sodio in eccesso formati in queste condizioni. Per eliminare le conseguenze dell'avvelenamento, al paziente viene solitamente somministrata una grande quantità di liquido, che viene poi eliminato con i farmaci.

Caratteristiche d'azione per l'ipertensione

I diuretici occupano un posto importante nel trattamento dell'ipertensione poiché rimuovono il liquido in eccesso dal sangue e riducono il volume delle sostanze circolanti nei vasi. Ciò riduce ulteriormente la gittata cardiaca.

Quando si assumono diuretici, si ottiene un effetto a lungo termine di abbassamento della pressione sanguigna, poiché si osserva una diminuzione della resistenza periferica nei vasi. Farmaci di questo tipo vengono prescritti per l'ipertensione in piccole quantità (il dosaggio esatto e il tipo di farmaco vengono determinati dal medico in base alle condizioni del paziente; spesso vengono utilizzati tiazidici e diuretici dell'ansa).

I diuretici non sono utilizzati nel trattamento dell'ipertensione nei soggetti che soffrono di diabete, di qualsiasi grado di obesità o che sono troppo giovani. Per l'ipertensione, vengono spesso utilizzati i diuretici tiazidici, poiché questi farmaci non causano lo sviluppo di insufficienza cardiaca.

Diuretici dell'ansa

I diuretici dell'ansa agiscono in modo tale che il principio attivo del farmaco rimuove gli ioni sodio e l'acqua attraverso i reni. Spesso utilizzato come mezzo di rapido sollievo, poiché l'effetto di solito si verifica entro e non oltre 6 ore. Se si osserva insufficienza cardiaca cronica, i diuretici dell'ansa sono consentiti solo in cicli a breve termine.

L’uso a lungo termine o incontrollato dei diuretici dell’ansa può causare anomalie nel cuore dovute alla perdita di magnesio e potassio. Può essere utilizzato se la funzionalità renale è compromessa.

Le controindicazioni includono le seguenti condizioni:

• infarto miocardico;
• insufficienza renale acuta;
• grave insufficienza epatica;
• pancreatite;
• calcoli nei reni;
• gotta;
• stenosi uretrale;
• ipersensibilità;
• stenosi aortica;
• bassa pressione sanguigna (un diuretico dell’ansa può abbassare in modo critico la pressione sanguigna).

Gli effetti collaterali includono: sonnolenza, vertigini, fotosensibilità, convulsioni, aritmie, bassa pressione sanguigna, ritenzione urinaria acuta, diminuzione della potenza, vomito, nausea, debolezza muscolare, interruzione degli analizzatori uditivi e visivi, tachicardia.

Diuretici sulfamidici

Il farmaco più comune di questo tipo è l’Indapamide tiazidico-simile. Il principio di funzionamento di tali diuretici ripete praticamente il meccanismo d'azione dei diuretici tiazidici. L'effetto farmacologico può essere notato entro una settimana dall'inizio della somministrazione.

Le controindicazioni includono:

• infanzia;
• ipersensibilità;
• gravidanza e allattamento;
• infanzia;
• iperparatiroidismo;
• iperuricemia;
• squilibrio idrico-elettrolitico;
• intolleranza al lattosio.

I principali effetti collaterali includono spesso vertigini, poliuria, nervosismo, sonnolenza, mal di testa, secchezza delle fauci, vomito, nausea, insonnia, sensazioni spasmodiche, faringite, sinusite, aritmie, tosse, pressione bassa, pancreatite.

Farmaci comuni di tipo sulfamidico:

• Lorvas;
• Arendal;
• Tenzar;
• Ypres lungo;
• Arifon;
• Indap;
• Ionico;
• Indiur;
• Riprende.

Diuretici tiazidici

I diuretici tiazidici bloccano il riassorbimento degli ioni sodio nei reni, facilitandone l'escrezione con l'acqua in eccesso. Alcuni rappresentanti del gruppo di farmaci possono dilatare i vasi sanguigni. I tiazidici possono anche ridurre il gonfiore di quasi ogni tipo.

L'effetto diuretico inizia abbastanza rapidamente - 60 minuti dopo la somministrazione - e dura fino a 12 ore. I diuretici di questo tipo non influenzano la reazione dell'ambiente sanguigno, ma possono interrompere l'equilibrio potassio-magnesio e aumentare la concentrazione di glucosio e acido urico.

I seguenti diuretici tiazidici sono comuni:

• Ipotiazide;
• Ossodolina;
• Diclorotiazide;
• Igrotone;
• Ciclometazide.

Diuretici risparmiatori di potassio

Il modo in cui questo tipo di diuretici agisce sul corpo è simile a come funzionano i diuretici tiazidici: in questo caso, il riassorbimento degli ioni sodio viene interrotto con la loro perdita nell'acqua escreta dai reni.

L'efficacia dei diuretici risparmiatori di potassio non può essere definita elevata. Tali farmaci non hanno un effetto rapido: le prime manifestazioni terapeutiche si osservano solo 3-5 giorni dopo l'inizio della somministrazione. Ecco perché i farmaci che trattengono il potassio nel corpo vengono spesso utilizzati non come rimedio primario, ma come aggiuntivo.

Tali diuretici sono utilizzati per l'insufficienza cardiaca, i tumori surrenalici e la cirrosi epatica. I diuretici risparmiatori di potassio sono comuni come opzione terapeutica primaria per coloro che non tollerano farmaci più forti in grado di rimuovere i cationi di potassio (durante il trattamento delle malattie cardiache). Può essere utilizzato come agente profilattico durante il trattamento con tiazidici o diuretici dell'ansa riducendo la perdita di ioni K.

Tra i diuretici risparmiatori di potassio, i seguenti sono particolarmente popolari:

• Amiloride;
• spironolattone;
• Triamterene (Triampur).

Inibitori dell'anidrasi carbonica

Tra i farmaci inibitori dell'anidrasi carbonica, il più comune è Diacarb. L'effetto diuretico dell'enzima bloccato si basa sulla formazione reversibile di acido carbonico. Riducendo la formazione del composto, il diuretico aiuta ad eliminare gli ioni sodio in eccesso (e allo stesso tempo potassio) nelle urine.

L'efficacia degli inibitori non può essere definita elevata, ma l'effetto terapeutico si ottiene rapidamente (quando somministrato in vena - 30 minuti, quando si assumono compresse - 1 ora). Il bloccante è efficace per circa 10-12 ore (se somministrato dai genitori - 4-5 ore).

Gli inibitori dell'anidrasi carbonica vengono utilizzati nei seguenti casi:

• aumento della pressione all'interno dell'occhio;
• aumento della pressione intracranica;
• gotta;
• terapia citostatica;
• intossicazione da composti salicilati.

Diuretici vegetali

Decotti di sostanze vegetali e tisane diuretiche possono essere utilizzati per scopi medicinali. Come i farmaci, puoi trovare un elenco di controindicazioni ed effetti collaterali nelle loro istruzioni.

L'efficacia di tali diuretici è piuttosto bassa rispetto ai farmaci. Sono utilizzati per le seguenti condizioni come terapia aggiuntiva:

• gonfiore ai reni (allevia l'infiammazione nel sistema genito-urinario);
• gravidanza;
• infanzia.

Diuretici combinati

I farmaci combinati solitamente combinano due o più principi attivi in ​​modo da potenziare reciprocamente l'efficacia, riducendo allo stesso tempo gli effetti collaterali. Ad esempio, il farmaco Apo-Azide contiene due componenti attivi: il triampterene risparmiatore di potassio (per prevenire la perdita di questo catione) e il diuretico tiazidico idroclorotiazide (per aumentare l'efficacia della terapia).

I diuretici sono ampiamente utilizzati nel trattamento dell’ipertensione arteriosa riducendo il volume del fluido circolante nei vasi sanguigni. La classificazione dei diuretici considera farmaci che differiscono per composizione, principio di azione e proprietà. Non è consigliabile assumerli senza prescrizione medica, poiché ciò può nuocere alla salute. La scelta del diuretico è determinata dalle condizioni attuali del paziente e dalla sua sensibilità ai singoli componenti del farmaco. I diuretici tiazidici sono particolarmente comuni.

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Diuretici tiazidici e tiazidici-simili come pietra angolare della moderna terapia antipertensiva

Preobrazenskij D.V. Sidorenko B. A, Shatunova I. M., Stetsenko T. M., Skavronskaya T. V.
Centro medico dell'amministrazione del presidente della Federazione Russa, Mosca

L'ipertensione arteriosa (AH) è uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di ictus cerebrale, infarto del miocardio (IM), nonché insufficienza cardiaca e renale. Si verifica nel 20-40% della popolazione adulta in molti paesi industrializzati del mondo. Tra gli anziani l’incidenza dell’ipertensione supera il 50%. Attualmente non vi sono dubbi sulla necessità di una terapia farmacologica a lungo termine, essenzialmente per tutta la vita, per l'ipertensione, dato che anche con una diminuzione della pressione arteriosa (PA) di soli 13/6 mm Hg. Art., è possibile ottenere una riduzione del rischio di sviluppare un ictus cerebrale, in media, del 40% e del rischio di infarto del miocardio (IM) - del 16%.

Quando si sceglie un farmaco antipertensivo per la terapia a lungo termine, si dovrebbe tener conto non solo della sua efficacia, ma anche della sua tollerabilità e sicurezza. Se possibile, si consiglia di privilegiare i farmaci antipertensivi che non causano un significativo peggioramento della qualità della vita e che possono essere assunti 1 o, in casi estremi, 2 volte al giorno. Anche la disponibilità di un farmaco antipertensivo (soprattutto in termini di costo) per un dato paziente è importante.

Attualmente, solo cinque classi di farmaci antipertensivi sono raccomandate per il trattamento iniziale dell'ipertensione: (1) diuretici tiazidici (e tiazidici-simili); (2) β-bloccanti; (3) antagonisti del calcio; (4) inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE); e (5) bloccanti del recettore dell'angiotensina AT1.

Tra le cinque classi di farmaci antipertensivi, i diuretici rappresentano senza dubbio i farmaci di prima scelta per il trattamento delle forme di ipertensione non complicate, dato il loro basso costo e l'indiscutibile evidenza della loro capacità di migliorare la prognosi a lungo termine. Non è un caso che gli esperti statunitensi (2003) raccomandino l'uso dei diuretici come terapia iniziale nella maggior parte dei pazienti con ipertensione essenziale (HTN), che non hanno particolari indicazioni per la prescrizione di altre classi di farmaci antipertensivi.

I diuretici tiazidici e tiazidici sono stati utilizzati nella pratica clinica più a lungo di tutte le altre classi di farmaci antipertensivi - dalla fine degli anni '50 del secolo scorso. Nel 1956 fu creato il primo diuretico tiazidico efficace se assunto per via orale, la clorotiazide. Nel 1958 fu creato un diuretico tiazidico più potente, l'idroclorotiazide, che sostituì rapidamente la clorotiazide dalla pratica clinica. Nel 1959 apparve il diuretico tiazidico-simile clortalidone e l'indapamide nel 1974. Per il trattamento dell'ipertensione, i più utilizzati sono l'idroclorotiazide e altri derivati ​​della benzotiadiazina (bendroflumetiazide, politiazide, ecc.), noti collettivamente come diuretici tiazidici. Insieme alle benzotiadiazine, alcuni composti eterociclici - derivati ​​​​della ftalimidina (clortalidone) e della clorobenzamide (indapamide, clopamide, xipamide, ecc.) Hanno effetti sodici e diuretici moderati. Tutti questi composti eterociclici differiscono nella struttura chimica dai derivati ​​della benzotiadiazina, ma hanno lo stesso sito d'azione - a livello dei tubuli renali distali; pertanto, sono spesso chiamati diuretici tiazidici-simili.

I diuretici tiazidici e tiazidici-simili possono essere suddivisi in due generazioni, tenendo conto delle caratteristiche dei loro effetti renali. La prima generazione comprende derivati ​​​​della benzotiadiazina (idroclorotiazide, bendroflumetiazide, politiazide, ecc.) E ftalimidina (clortalidone, ecc.), La seconda generazione - derivati ​​​​della clorobenzamide (indapamide, xipamide, ecc.) e chinazolinone (metolazone). La seconda generazione di diuretici tiazidici differisce dalla prima generazione in quanto ha un significativo effetto sodio e diuretico in qualsiasi grado di insufficienza renale. Pertanto, nelle loro caratteristiche farmacodinamiche, indapamide, xipamide e metolazone ricordano più i diuretici dell'ansa che i tipici diuretici tiazidici.

Tra i diuretici di seconda generazione spicca per primo l'indapamide, che nella sua struttura chimica è un derivato della clorobenzammide contenente un gruppo metilindolina. Lo spettro unico di proprietà farmacologiche dell'indapamide ci consente di classificarlo come una terza generazione di diuretici tiazidici e tiazidici-simili.

L'indubbio vantaggio dei diuretici tiazidici e tiazidici-simili è il loro basso costo rispetto ad altre classi di farmaci antipertensivi. I calcoli mostrano che, ad esempio, nel Regno Unito il costo medio della terapia con bendrofluazide è di £ 0,004 al giorno, mentre il costo della terapia giornaliera con amlodipina, atenololo, verapamil, diltiazem, captopril, lisinopril, metoprololo, nifedipina, ramipril ed enalapril varia da 0,12 a £ 0,46. Negli Stati Uniti, il costo di un ciclo mensile di trattamento dell'ipertensione con diuretici tiazidici è di soli 1-3 dollari. Questo è significativamente inferiore al costo di un mese di trattamento con β-bloccanti (da $ 5 a $ 24), calcio antagonisti (da $ 18 a $ 56) e ACE inibitori (da $ 19 a $ 46). Secondo i calcoli di K. Pearce et al. , il costo di un ciclo quinquennale di trattamento diuretico (25 mg di idroclorotiazide al giorno) è di soli 55 dollari. Il costo della terapia antipertensiva è molto più elevato quando si utilizzano altri farmaci antipertensivi. Ad esempio, il costo di un ciclo di trattamento quinquennale con β-bloccanti varia da 6-7 a 1212 dollari, calcio-antagonisti - da 1495 a 4026 dollari, ACE inibitori - da 1095 a 1820 dollari, α1-bloccanti - da 1758 a 2260 dollari.

Pertanto, i diuretici tiazidici sono i più convenienti tra i moderni farmaci antipertensivi. Questa circostanza non ha poca importanza nei casi in cui è necessario scegliere un farmaco antipertensivo per la terapia a lungo termine di pazienti a basso reddito.

Un altro vantaggio dei diuretici tiazidici e tiazidici-simili, rispetto ad altre classi di farmaci antipertensivi, è che la loro capacità di prevenire lo sviluppo di complicanze cardiovascolari e, in particolare, ictus cerebrale nei pazienti con ipertensione è stata stabilita in numerosi studi randomizzati e attualmente non lo è. non danno alcun dubbio, a differenza, ad esempio, di alcuni β-bloccanti o calcioantagonisti.

Una meta-analisi dei risultati di studi randomizzati e controllati con placebo a lungo termine condotti prima del 1995 ha dimostrato che la terapia a lungo termine con diuretici in pazienti con ipertensione riduce significativamente il rischio di sviluppare ictus cerebrale (in media, del 34-51%) e insufficienza cardiaca congestizia (del 42-83%), nonché mortalità per cause cardiovascolari (del 22-24%). Allo stesso tempo, solo i diuretici prescritti a basse dosi possono prevenire lo sviluppo di malattia coronarica (CHD) e ridurre la mortalità complessiva (Tabella 1).

I diuretici tiazidici e tiazidici-simili sono particolarmente efficaci nel prevenire le complicanze cardiovascolari nei pazienti anziani, nei quali l'ipertensione si manifesta spesso con un aumento predominante della pressione arteriosa sistolica. La prova più convincente dell’elevata efficacia dei diuretici nei pazienti anziani con ipertensione sistolica isolata è stata ottenuta nell’ampio studio SHEP controllato con placebo (1991). Questo studio ha dimostrato che la terapia a lungo termine basata sull'uso di clortalidone (12,5-25 mg/die) riduce il rischio di ictus in media del 36%. Il rischio di sviluppare una malattia coronarica è ridotto del 27% sotto l'influenza del clortalidone e la mortalità per tutte le cause è ridotta del 13%.

Altre classi di farmaci antipertensivi (ad eccezione dei calcio-antagonisti diidropiridinici) sono meno efficaci del clortalidone e di altri diuretici per l'ipertensione sistolica isolata. Ciò è spiegato dal fatto che i diuretici e i calcioantagonisti diidropiridinici, a differenza dei beta-bloccanti e degli ACE inibitori, possono ridurre significativamente non solo la pressione diastolica ma anche quella sistolica.

I diuretici tiazidici sembrano essere più efficaci dei β-bloccanti nel prevenire lo sviluppo non solo del primo, ma anche di accidenti cerebrovascolari ricorrenti. Quattro studi randomizzati sulla prevenzione secondaria degli accidenti cerebrovascolari hanno dimostrato che il rischio di sviluppare accidenti cerebrovascolari ricorrenti nei pazienti con ipertensione è significativamente ridotto quando trattati con diuretici tiazidici (in uno studio - del 66%, in un altro - del 29%), ma non non cambia con il trattamento atenololo, β1-β-bloccante idrofilo selettivo (riduzione dello 0% e del 16%). La combinazione di reserpina con un diuretico tiazidico si è rivelata superiore all'atenololo in termini di efficacia preventiva e ha ridotto significativamente il rischio di sviluppare accidenti cerebrovascolari ricorrenti (in media del 27 ± 20%).

L’ampio studio randomizzato PATS (1998), che ha incluso 5.665 pazienti con una storia di ictus o accidente cerebrovascolare transitorio, rispetto al placebo, ha esaminato l’effetto dell’indapamide (2,5 mg/die) sul rischio di ictus ricorrente. L'osservazione dei pazienti è durata in media 2 anni. Nel gruppo di pazienti trattati con indapamide, i livelli di pressione arteriosa erano, in media, 5/2 mmHg. Arte. inferiore rispetto al gruppo di controllo, accompagnato da una riduzione del 29% del rischio di recidiva di ictus. Ciò indica una prevenzione di 29 ictus ogni 1000 pazienti trattati in 3 anni. Il beneficio della terapia antipertensiva è stato lo stesso nei pazienti con ipertensione e pressione sanguigna normale.

Pertanto, i diuretici sono il farmaco antipertensivo più efficace per la prevenzione secondaria dell’ictus cerebrale. Quando trattati con diuretici tiazidici e tiazidici-simili, il rischio di recidiva di ictus è ridotto di circa il 30%.

Si può ritenere che il diuretico abbia svolto un ruolo chiave nella significativa riduzione del rischio di recidiva di ictus osservata nello studio PROGRESS randomizzato e controllato con placebo (2001). I risultati dello studio PROGRESS vengono generalmente interpretati come prova dell'efficacia cerebroprotettiva dell'ACE inibitore perindopril. Tuttavia, quando il perindopril è stato prescritto in monoterapia, non è stata osservata né una diminuzione della pressione sanguigna né il rischio di recidiva di ictus (una diminuzione della pressione sanguigna, in media, di 6/2 mm Hg e dell'incidenza di ictus del 5%). Ma quando il diuretico indapamide è stato aggiunto al perindopril, la combinazione di perindopril e indapamide ha causato una riduzione significativa sia della pressione arteriosa (in media di 12/5 (intervallo da 30 a 54%)) sia del rischio di recidiva di accidenti cerebrovascolari (del 43% ).

A differenza dei diuretici, la terapia con β-bloccanti non sembra ridurre l’aumento del rischio di malattia coronarica e non ha un effetto significativo sulla mortalità cardiovascolare o per tutte le cause (Tabella 1). Ciò è spiegato dal fatto che non tutti i β-bloccanti hanno un effetto cardioprotettivo. In particolare, il β-bloccante idrofilo atenololo, ampiamente utilizzato in studi randomizzati, non sembra avere questo effetto. Inoltre, come accennato, i beta-bloccanti (a differenza dei diuretici) non hanno un effetto significativo sul livello della pressione arteriosa sistolica, la cui importanza come fattore di rischio per complicanze cardiovascolari è pari al valore del livello della pressione diastolica. pressione e aumenta con l’età.

L’ampio studio randomizzato HAPPHY (1989) ha confrontato gli effetti di tre β-bloccanti (atenololo, metoprololo e propranololo) e due diuretici tiazidici (bendroflumetiazide e idroclorotiazide) in 6569 uomini con ipertensione di età compresa tra 40 e 64 anni. Nel complesso, non sono state riscontrate differenze significative nell’incidenza di complicanze cardiovascolari nei gruppi di pazienti confrontati. Tuttavia, un'analisi retrospettiva dei risultati dello studio HAPPHY (1989) ha rilevato che, rispetto ai diuretici, la mortalità è ridotta solo quando trattati con il β-bloccante lipofilo cardioselettivo metoprololo. Al contrario, si osserva una mortalità più elevata tra i pazienti ipertesi trattati con il β-bloccante idrofilo cardioselettivo atenololo o con il β-bloccante lipofilo non selettivo rapranololo.

L’elevata efficacia preventiva del metoprololo è stata dimostrata nello studio randomizzato MAPHY, che ha confrontato gli effetti del metoprololo e di un diuretico tiazidico negli uomini con ipertensione. Nello studio comparativo randomizzato TOMHS è stata osservata un’efficacia preventiva leggermente superiore del β-bloccante lipofilo acebutololo (rispetto al clortalidone) nei pazienti con forme lievi di ipertensione.

Ad eccezione dell'acebutololo e del metoprololo, non esistono prove convincenti che i β-bloccanti siano in grado di prevenire lo sviluppo di complicanze cardiovascolari e, in particolare, lo sviluppo di malattia coronarica nei pazienti con ipertensione. È vero, l’elevata efficacia preventiva di bisoprololo, carvedilolo e metoprololo ritardato nell’insufficienza cardiaca cronica, anche nei pazienti con ipertensione concomitante, può servire come prova indiretta dell’efficacia preventiva di questi tre β-bloccanti nei pazienti con ipertensione senza insufficienza cardiaca.

A differenza di alcuni β-bloccanti, che sono più efficaci negli uomini di mezza età, i diuretici sono ugualmente efficaci nel prevenire le complicanze cardiovascolari sia nei pazienti ipertesi di mezza età che negli anziani.

F. Messerli et al hanno condotto una meta-analisi dei risultati di 10 studi randomizzati in cui diuretici e beta-bloccanti sono stati usati per trattare l'ipertensione in pazienti di età pari o superiore a 60 anni. Hanno scoperto che nei pazienti anziani, i diuretici e i β-bloccanti sono ugualmente efficaci nel prevenire lo sviluppo di complicanze cerebrovascolari, ma hanno effetti diversi sul rischio di malattia coronarica e mortalità (Tabella 2). Allo stesso tempo, solo i diuretici prevengono lo sviluppo della malattia coronarica e riducono la mortalità per cause cardiovascolari e per tutte le cause nei pazienti anziani con ipertensione. Ciò dà motivo di considerare i diuretici (ma non i β-bloccanti!) come farmaci di prima scelta per il trattamento iniziale dell'ipertensione nei pazienti anziani.

Pertanto, a differenza dei β-bloccanti, i diuretici tiazidici e tiazidici simili possono essere prescritti per il trattamento dell’ipertensione indipendentemente dall’età dei pazienti, anche se negli uomini sembrano essere meno efficaci dei β-bloccanti lipofili con proprietà cardioprotettive. Inoltre, come abbiamo visto, i diuretici rappresentano un gruppo di farmaci più omogeneo nei loro effetti cardioprotettivi rispetto ai β-bloccanti o ai calcio-antagonisti. Pertanto, per il medico curante, la scelta tra i diuretici è molto più ampia che tra i β-bloccanti, di cui solo pochi farmaci sono noti per avere un effetto cardioprotettivo nell'ipertensione.

Anche i calcio antagonisti e gli ACE inibitori hanno dimostrato un'elevata efficacia preventiva nei pazienti con ipertensione in studi randomizzati controllati con placebo (Tabella 1).

Tuttavia, in studi comparativi, queste due classi di farmaci antipertensivi non sono riuscite a superare i diuretici in termini di efficacia preventiva. Le prove più convincenti dell'efficacia preventiva dell'ipertensione sono state ottenute da studi randomizzati in cui, rispetto ai diuretici, è stata valutata l'efficacia degli ACE inibitori (studi ANBP-2, ALLHAT).

Pertanto, in uno studio prospettico randomizzato ANBP-2 (2003) utilizzando un protocollo aperto, l'efficacia degli ACE inibitori è stata valutata rispetto ai diuretici tiazidici in 608 pazienti con ipertensione di età compresa tra 65 e 84 anni (età media - 72 anni). Come terapia iniziale sono stati raccomandati enalapril o idroclorotiazide, ma la scelta dell'ACE inibitore specifico e del diuretico è stata lasciata alla discrezione del medico curante.

L'incidenza di tutti gli eventi cardiovascolari o di decessi studiati nel gruppo di pazienti trattati con un ACE inibitore non è stata significativamente inferiore rispetto al gruppo di pazienti trattati con un diuretico tiazidico (rischio relativo - 0,89).

L’ACE inibitore enalapril è risultato significativamente superiore al diuretico solo nella prevenzione dell’infarto miocardico. Il rischio relativo di sviluppare infarto miocardico associato all'uso di enalapril era 0,68 (intervallo di confidenza al 95%, da 0,47 a 0,98; p=0,04). Allo stesso tempo, l’enalapril si è rivelato chiaramente inferiore all’idroclorotiazide nel prevenire l’ictus cerebrale, in particolare l’ictus fatale (rischio relativo –1,91; p=0,04).

Pertanto si può presumere che nei pazienti anziani ipertesi i diuretici tiazidici siano più indicati per la prevenzione dell’ictus, mentre gli ACE inibitori siano più indicati per la prevenzione dell’infarto miocardico.

Sono state riscontrate differenze significative nell’efficacia preventiva di enalapril e idroclorotiazide tra uomini e donne. L'ACE inibitore è risultato più efficace tra gli uomini: una riduzione significativa dell'incidenza sia di qualsiasi evento cardiovascolare che del primo evento cardiovascolare del 17%, rispetto a un diuretico tiazidico (p = 0,02 per entrambi gli indicatori). Tra le donne, l'efficacia preventiva dell'ACE inibitore enalapril e del diuretico idroclorotiazide era simile (il rischio relativo era 1,00 per qualsiasi evento cardiovascolare e per un primo evento cardiovascolare).

Il più grande studio randomizzato, ALLHAT (2002), ha dimostrato che l’efficacia preventiva dell’ACE inibitore lisinopril e del diuretico clortalidone è approssimativamente la stessa, se si prendono in considerazione alcune differenze tra i gruppi di pazienti nei livelli di pressione arteriosa sistolica raggiunti. Degna di nota è stata la maggiore incidenza di ictus e insufficienza cardiaca nel gruppo di pazienti trattati con l'ACE inibitore lisinopril rispetto a quelli trattati con clortalidone. Almeno in parte, queste differenze possono essere spiegate dalla differenza nel livello di pressione sanguigna sistolica raggiunta, che era, in media, di 2 mm Hg tra quelli trattati con lisinopril. Arte. superiore rispetto a quelli trattati con clortalidone.

Allo stesso tempo, si sono verificati meno nuovi casi di diabete mellito nei pazienti trattati con lisinopril rispetto a quelli trattati con clortalidone, il che può essere spiegato sia dall’effetto diabetogeno del diuretico che dall’effetto antidiabetico dell’ACE inibitore.

Come nello studio ANBP-2 (2003), anche nello studio ALLHAT (2003) l'efficacia preventiva dell'ACE inibitore e del diuretico dipendeva significativamente dal sesso dei pazienti. Pertanto, gli effetti protettivi del lisinopril sono risultati più pronunciati negli uomini rispetto alle donne. Rispetto al clortalidone, il rischio relativo di sviluppare malattia coronarica associata a lisinopril era 0,94 (0,85-1,06) per gli uomini e 1,06 (0,92-1,23) per le donne; il rischio relativo di ictus era 1,10 (0,94-1,52) per gli uomini e 1,22 (1,01-1,46) per le donne. Sono state inoltre evidenziate differenze nell'efficacia cardioprotettiva di lisinopril e clortalidone a seconda dell'età e della razza dei pazienti. Rispetto al clortalidone, il rischio relativo di eventi coronarici associati al lisinopril è stato di 0,94 (0,84-1,05) per i pazienti di età inferiore a 65 anni e 1,11 (1,0-1,20) per i pazienti più anziani, 1,15 (1,02-1,30) per i neri e 1,01 (1,02-1,30) per i pazienti di razza nera. 0,93-1,09) per pazienti di razze non nere.

Considerando i risultati dello studio ALLHAT (2003), nonché dello studio ANBP-2 (2003), si può concludere che i diuretici sono più adatti per la prevenzione delle complicanze cardiovascolari nei pazienti di età superiore a 65 anni, soprattutto nelle donne e nei neri. Al contrario, gli ACE inibitori sono particolarmente indicati per il trattamento dell'ipertensione e la prevenzione primaria della malattia coronarica negli uomini bianchi di età inferiore a 65 anni ad alto rischio di sviluppare complicanze cardiovascolari.

Come è noto, tra i pazienti ipertesi prevalgono gli anziani e i senili, nei quali la prevalenza dell'ipertensione arteriosa supera il 60%. L’ipertensione è più comune nei pazienti neri che nei pazienti bianchi. Pertanto, i dati presentati sulla maggiore efficacia preventiva dei diuretici tiazidici e tiazidici-simili nei pazienti anziani, così come nei neri, significano che i diuretici possono essere utilizzati per la terapia iniziale in una gamma molto più ampia di pazienti con ipertensione rispetto ai beta-bloccanti e ai ACE inibitori.

A differenza degli ACE inibitori, prima di prescrivere diuretici per il trattamento dell'ipertensione, soprattutto negli anziani e nei senili, non è necessario valutare la funzionalità renale e, in particolare, determinare la velocità di filtrazione glomerulare. Inoltre, i diuretici tiazidici e tiazidici-simili sono molto più economici degli ACE inibitori.

A differenza dei diuretici, dei β-bloccanti e degli ACE inibitori, vi è motivo di dubitare della completa sicurezza dei calcioantagonisti se utilizzati a lungo termine in pazienti con ipertensione. Ciò è particolarmente vero per i calcioantagonisti della serie delle diidropiridine, e non solo per quelli a breve durata d'azione.

Inoltre, vi sono prove che suggeriscono differenze significative nell’efficacia cardioprotettiva dei calcioantagonisti cardioselettivi e vasoselettivi. Ad esempio, in studi comparativi, il calcio antagonista cardioselettivo verapamil si è rivelato efficace quanto un diuretico nel prevenire lo sviluppo di complicanze cardiovascolari nei pazienti con ipertensione. Nello studio randomizzato VHAS (1997), non è stata riscontrata alcuna differenza nell'incidenza di eventi cardiovascolari fatali e non fatali tra i pazienti trattati con verapamil e clortalidone, sebbene vi fosse una tendenza verso una riduzione del rischio di infarto miocardico e ictus tra i pazienti trattati con verapamil.

Lo studio randomizzato NORDIL (2000) ha valutato l'efficacia preventiva del calcio antagonista cardioselettivo, diltiazem, in pazienti con ipertensione rispetto ai diuretici tiazidici o ai beta-bloccanti. Nel complesso, non sono state riscontrate differenze tra i gruppi confrontati nell’incidenza di complicanze cardiovascolari. Allo stesso tempo, si è verificata una tendenza verso un aumento del rischio di infarto miocardico e una tendenza verso una diminuzione del rischio di ictus tra i pazienti trattati con diltiazem.

Pertanto, dei due calcioantagonisti cardioselettivi, solo il verapamil può avere un effetto cardioprotettivo.

I calcioantagonisti vasoselettivi sembrano non avere alcun effetto cardioprotettivo. Pertanto, nello studio randomizzato MIDAS (1996), l’incidenza complessiva di complicanze cardiovascolari nel gruppo di pazienti trattati con il calcio antagonista isradipina era significativamente più alta rispetto al gruppo di pazienti trattati con idroclorotiazide.

L’ampio studio randomizzato STOP-Hypertension-2 (1999) ha valutato gli effetti preventivi degli antagonisti vasoselettivi nei pazienti con ipertensione rispetto alla terapia standard e agli ACE inibitori. A seconda dei farmaci antipertensivi utilizzati, 6.614 pazienti di età compresa tra 70 e 84 anni (età media 76 anni) sono stati divisi in tre gruppi principali: (1) pazienti trattati con terapia standard, che comprendeva β-bloccanti (atenololo, metoprololo o pindololo) o idroclorotiazide in combinazione con amiloride; (2) pazienti che ricevono calcioantagonisti (felodipina o isradipina); e (3) pazienti che ricevono ACE inibitori (enalapril o lisinopril). Non sono state riscontrate differenze significative tra i tre gruppi di pazienti nella frequenza delle complicanze cardiovascolari studiate, tuttavia, l'attenzione è stata attirata sull'incidenza inaffidabilmente più elevata di infarto miocardico non fatale nel gruppo di pazienti trattati con felodipina o isradipina, rispetto al gruppo dei pazienti trattati con un beta-bloccante o un diuretico tiazidico (in media, 19%).

Un altro ampio studio randomizzato, INSIGHT (2000), ha valutato gli effetti preventivi di una forma ritardata di nifedipina in pazienti con ipertensione rispetto ad una combinazione fissa di idroclorotiazide e amiloride. Non sono state riscontrate differenze significative tra i gruppi di pazienti confrontati nella frequenza delle complicanze cardiovascolari studiate, tuttavia, l'attenzione è stata attirata sull'incidenza inaffidabilmente più elevata di IM nel gruppo di pazienti trattati con nifedipina rispetto al gruppo di pazienti trattati con diuretici (in media , del 26%). Inoltre, si è verificato un aumento significativo del rischio di IM fatale tra i pazienti trattati con la forma ritardata di nifedipina (rischio relativo - 3,2; intervallo di confidenza al 95% da 1,2 a 8,7). Un altro studio comparativo randomizzato, SHELL (2001), condotto in Italia, ha valutato gli effetti preventivi del calcio antagonista vasoselettivo lacidipina in pazienti anziani con ipertensione sistolica isolata rispetto al clortalidone. Non sono state riscontrate differenze significative tra i gruppi di pazienti confrontati nell'incidenza delle complicanze cardiovascolari studiate, sebbene sia stata degna di nota la maggiore incidenza di morte improvvisa e insufficienza cardiaca tra i pazienti trattati con lacidipina (in media del 22% e del 20%, rispettivamente). Inoltre, va notato che si è verificata una mortalità complessiva più elevata, che costituiva un endpoint secondario nello studio, nel gruppo di pazienti trattati con lacidipina (rischio relativo - 1,23; intervallo di confidenza al 95% da 0,97 a 1,57). Nel già citato studio ALLHAT (2002), il calcioantagonista amlodipina ha ridotto il rischio di malattia coronarica e ictus nei pazienti con ipertensione nella stessa misura del diuretico clortalidone. Degna di nota è stata l'incidenza significativamente più bassa di ictus durante il trattamento con amlodipina (rischio relativo 0,93; intervallo di confidenza al 95% da 0,82 a 1,06), soprattutto nei sottogruppi di donne e pazienti con diabete mellito (rischio relativo 0,84 e 0,90, rispettivamente).

Allo stesso tempo, è stata riscontrata un'incidenza significativamente più elevata di insufficienza cardiaca tra i pazienti trattati con amlodipina rispetto a quelli trattati con clortalidone (rischio relativo, 1,38; intervallo di confidenza al 95%, da 1,25 a 1,52). Ciò è coerente con i risultati di altri studi randomizzati in cui ai pazienti con ipertensione sono stati prescritti vari calcioantagonisti: ad esempio MIDAS (1996), VHAS (1997), STOP-Hypertension2 (1999), INSIGHT (2000), NORDIL (2000 ) e studi SHELL (2001).

Diversi studi controllati (ad eccezione dello studio ALLHAT) hanno riportato un rischio significativamente più elevato di infarto del miocardio durante il trattamento dell’ipertensione in pazienti diabetici di tipo 2 con calcio antagonisti come amlodipina, diltiazem, isradipina e nifedipina rispetto al trattamento con diuretici tiazidici, β-bloccanti, o ACE inibitori.

Riassumendo i risultati di vari studi randomizzati a lungo termine che hanno valutato l'efficacia preventiva dei calcio antagonisti rispetto ad altri farmaci antipertensivi, possiamo concludere che i calcio antagonisti non sono del tutto adatti per il trattamento dell'ipertensione nei pazienti con diabete mellito di tipo 2, così come come nei pazienti con un aumentato rischio di sviluppare insufficienza cardiaca, cioè principalmente con disfunzione sistolica del ventricolo sinistro. Ad eccezione del verapamil, i calcio antagonisti sembrano essere meno efficaci nel prevenire l’infarto miocardico nei pazienti con ipertensione rispetto ai diuretici tiazidici, ai beta-bloccanti o agli ACE inibitori. Nei pazienti senza diabete mellito, l’amlodipina e il diltiazem possono apparentemente essere utilizzati per la prevenzione primaria dell’infarto miocardico, insieme al verapamil.

Pertanto, vi sono molte più restrizioni sull’uso dei calcioantagonisti come agenti antipertensivi rispetto all’uso dei diuretici tiazidici e tiazidici-simili. A differenza dei calcioantagonisti, prima di prescrivere i diuretici non sono richiesti ulteriori esami di laboratorio e strumentali per escludere il diabete mellito e la disfunzione sistolica del ventricolo sinistro. Inoltre, i diuretici sono molto più economici dei calcio-antagonisti.

I bloccanti del recettore AT1 dell'angiotensina sono paragonabili in termini di efficacia antipertensiva ai diuretici, ai β-bloccanti, ai calcioantagonisti e agli ACE inibitori, ma sono molto meglio tollerati. Ad oggi non esistono prove convincenti che i bloccanti del recettore AT1-angiotensina siano in grado di prevenire lo sviluppo di complicanze cardiache nei pazienti con ipertensione, sebbene abbiano indubbiamente un effetto cerebroprotettivo. Il fatto è che nell'ipertensione l'efficacia preventiva dei bloccanti del recettore dell'angiotensina AT1 rispetto ai diuretici non è mai stata valutata.

L’unico studio comparativo randomizzato che ha valutato gli effetti a lungo termine di un bloccante AT1 nei pazienti anziani con ipertensione è stato lo studio LIFE (2001), che ha confrontato gli effetti del losartan e del β-bloccante atenololo.

Nello studio LIFE (2001), il numero totale di decessi per cause cardiovascolari o per sviluppo di infarto miocardico acuto o ictus non fatale nel gruppo di pazienti trattati con il losartan bloccante AT1 (Cozaar) è stato significativamente inferiore (in media del 13% ) rispetto a quelli trattati con atenololo Sotto l'influenza del losartan, il rischio di ictus è diminuito significativamente (in media del 25%) e in modo inaffidabile - mortalità per cause cardiovascolari (dell'11%) e mortalità per qualsiasi causa (del 10%).

I risultati di LIFE non possono servire come prova convincente della capacità dei bloccanti del recettore dell'angiotensina AT1 di prevenire lo sviluppo di complicanze cardiovascolari nei pazienti con ipertensione. Infatti, come farmaco di confronto è stato utilizzato il β-bloccante idrofilo atenololo, noto per prevenire lo sviluppo di malattia coronarica e non ridurre la mortalità cardiovascolare nei pazienti anziani con ipertensione (Tabella 2).

Pertanto, i diuretici tiazidici e tiazidici-simili sono l’unica classe tra le cinque principali classi di farmaci antipertensivi noti per migliorare la prognosi a lungo termine dei pazienti con ipertensione. A differenza dei diuretici, i dati della letteratura sugli effetti dei β-bloccanti, dei calcio antagonisti, degli ACE inibitori e degli antagonisti dei recettori dell’angiotensina AT1 sulla prognosi a lungo termine nei pazienti con ipertensione sono contraddittori.

I diuretici potenziano l’effetto antipertensivo dei beta-bloccanti, degli ACE inibitori e dei bloccanti dei recettori dell’angiotensina AT1, nonché degli α1-bloccanti, degli agonisti dei recettori I1-imidazolina e degli agonisti dei recettori centrali α2-adrenergici. Rimangono dubbi solo sull'additività dell'effetto antipertensivo dell'associazione di diuretici e calcioantagonisti. Pertanto, i diuretici sono più adatti alla terapia di combinazione rispetto ad altre classi di farmaci antipertensivi. Ad esempio, a differenza dei diuretici, è irrazionale associare i β-bloccanti con gli ACE inibitori, così come con verapamil, diltiazem e agonisti dei recettori α2 adrenergici centrali, calcioantagonisti diidropiridinici con α1-bloccanti, ACE inibitori con β-bloccanti e AT1 bloccanti. -recettori dell'angiotensina. Insieme agli effetti sodio e diuretici, i diuretici tiazidici (a differenza dei farmaci risparmiatori dell’ansa e del potassio) riducono l’escrezione di ioni calcio nelle urine. L’effetto di risparmio del calcio dei diuretici tiazidici e tiazidici-simili li rende particolarmente utili nel trattamento dell’ipertensione nei pazienti con concomitante osteoporosi. È noto che l'osteoporosi è comune nelle donne dopo la menopausa, così come nei pazienti anziani che conducono uno stile di vita sedentario, e predispone alle fratture ossee e, in particolare, alla frattura del collo del femore. Secondo alcune osservazioni, è molto meno probabile che si verifichino fratture ossee nei pazienti con ipertensione trattati con diuretici tiazidici rispetto ai pazienti che ricevono altri farmaci antipertensivi.

Considerando l'effetto di risparmio del calcio dei diuretici tiazidici, sono attualmente considerati farmaci antipertensivi di prima linea nei pazienti con ipertensione in combinazione con osteoporosi e urolitiasi (nefrolitiasi). L’effetto di risparmio del calcio dei diuretici tiazidici può essere utile anche in alcune forme di urolitiasi. Va ricordato che l’effetto di risparmio del calcio dei diuretici tiazidici viene potenziato limitando l’apporto di sodio tramite il cibo, ma è indebolito dal consumo di grandi quantità di sale da cucina.

Tenendo conto di tutte queste circostanze, nonché dei risultati di studi randomizzati a lungo termine, si ritiene che i diuretici tiazidici e tiazidici-simili siano particolarmente utili come agenti antipertensivi negli anziani, così come nei pazienti con disfunzione sistolica ventricolare sinistra, osteoporosi e nefrolitiasi. I diuretici tiazidici non sono raccomandati per il trattamento dell'ipertensione arteriosa nei pazienti con gotta e ipokaliemia. L'iperuricemia asintomatica non è una controindicazione all'uso dei diuretici tiazidici, poiché aumentando i livelli di acido urico nel sangue, raramente provocano lo sviluppo della gotta. Dosi elevate di diuretici tiazidici sono controindicate nel diabete mellito, soprattutto di tipo 1.

A piccole dosi, i diuretici tiazidici e tiazidici-simili sono ben tollerati. L'effetto collaterale più comune è l'ipokaliemia; altri includono la dislipidemia aterogenica e la ridotta sensibilità dei tessuti all'azione dell'insulina.

Tra i diuretici, un posto speciale occupa l'indapamide (indap, acripamide, arifon, fludex, lozol, natrilix) che, a differenza di altri diuretici tiazidici e tiazidici simili, non causa disturbi significativi nel metabolismo dei lipidi e dei carboidrati. L'indapamide è comunemente descritto tra i diuretici tiazidici e tiazidici-simili come causa di natriuresi e diuresi quando somministrata a dosi elevate. Nel frattempo, alle dosi fino a 2,5 mg/die, raccomandate per il trattamento dell’ipertensione, l’indapamide agisce principalmente come vasodilatatore arterioso. Il volume giornaliero di urina non cambia significativamente quando trattato con indapamide alla dose di 2,5 mg/die, ma aumenta del 20% quando il farmaco viene prescritto alla dose di 5 mg/die. Pertanto, secondo il principale meccanismo d'azione, l'indapamide è un vasodilatatore periferico che, se somministrato ad alte dosi, può avere un effetto diuretico.

La resistenza vascolare periferica totale quando trattata con indapamide alla dose di 2,5 mg/die si riduce del 10-18%. Si suggeriscono i seguenti meccanismi dell'effetto vasodilatatore dell'indapamide: (1) blocco dei canali del calcio; (2) stimolazione della sintesi della prostaglandina I2 (prostaciclina), prostaglandina E2, che hanno proprietà vasodilatatrici; e (3) agonismo dei canali del potassio [3, 7, 19, 20].

L’effetto antipertensivo dell’indapamide sembra essere più pronunciato rispetto a quello di altri diuretici tiazidici e tiazidici-simili. Alla dose di 2,5 mg/die, l’indapamide riduce la pressione arteriosa sistolica in media di 9–53 mm Hg. Arte. e pressione sanguigna diastolica – di 3-43 mm Hg. Arte. La gravità dell’effetto antipertensivo dell’indapamide dipende dalla gravità dell’ipertensione. In uno studio multicentrico condotto su pazienti con forme di ipertensione lieve, moderata e grave, l’indapamide ha ridotto la pressione sanguigna di 23/14, -5/25 e 53/43 mmHg. Art., rispettivamente.

Nei pazienti con forme di ipertensione lieve e moderata, la monoterapia con indapamide fornisce un buon effetto antipertensivo in circa il 70% dei casi, superiore all'efficacia di altri diuretici tiazidici e tiazidici-simili. In oltre il 60% dei pazienti, l’elevata efficacia dell’indapamide rimane con la sua somministrazione a lungo termine.

A differenza dell'idroclorotiazide e del clortalidone, l'indapamide ha un effetto antipertensivo nei pazienti con funzionalità renale sia normale che compromessa.

L’effetto dell’indapamide sulla qualità della vita è stato studiato in numerosi studi di ampia portata. I risultati di questi studi indicano che l’indapamide è ben tollerata con l’uso a lungo termine.

In un ampio studio multicentrico che ha coinvolto 1202 pazienti ambulatoriali con ipertensione, l’indapamide ha dovuto essere interrotta solo nell’1,3% dei casi a causa dello sviluppo di effetti collaterali. In uno studio britannico, alcuni effetti collaterali si sono verificati solo nell’1,4% dei pazienti con ipertensione trattati con indapamide, rispetto al 13% dei pazienti trattati con altri farmaci antipertensivi.

In un recente studio multicentrico italiano, particolare attenzione è stata posta allo studio della tollerabilità dell'indapamide e del suo effetto sugli indicatori che caratterizzano la qualità della vita dei pazienti con ipertensione.

Per 2 anni, 248 pazienti con forme di ipertensione lieve e moderata hanno ricevuto indapamide (2,5 mg/die) in monoterapia. La tollerabilità del farmaco è stata valutata mediante appositi questionari. Terapia con indapamide

ha portato ad una significativa riduzione del numero di pazienti che lamentavano mal di testa, vertigini e debolezza. Le condizioni fisiche sono migliorate nel 15% dei pazienti, non sono cambiate nel 79% e sono peggiorate nel 6%. La salute generale è migliorata nel 25% dei pazienti, non è cambiata nel 64% ed è peggiorata nell'11%. La funzione sessuale non è cambiata nell’88% dei pazienti ed è migliorata in altri casi. Pertanto, a differenza di altri diuretici tiazidici, l’indapamide non causa disfunzioni sessuali.

L'indapamide differisce dagli altri diuretici tiazidici e tiazidici-simili in quanto ha un effetto minimo sui livelli di acido urico e glucosio nel sangue e sulla composizione lipidica del sangue. Secondo la letteratura, durante il trattamento con indapamide, i livelli plasmatici di acido urico aumentano di circa 50 µmol/l, anche se alcuni studi hanno riportato una lieve diminuzione. In un ampio studio, l'iperuricemia è stata la ragione dell'interruzione dell'indapamide in 4 pazienti su 311 (1,3%); tutti questi pazienti avevano livelli elevati di acido urico prima del trattamento.

L'indapamide alla dose di 2,5 mg/die ha un effetto minore sui livelli di glucosio basale. In alcuni studi sono stati osservati sia un aumento inaffidabile delle concentrazioni di glucosio plasmatico (in media di 2-10 mg/dl) sia una loro diminuzione inaffidabile (di 2-10 mg/dl). In nessuno dei cinque studi l'indapamide alla dose di 2,5-5,0 mg ha avuto un effetto significativo sui livelli di glucosio nel sangue nei pazienti con diabete mellito di tipo 2.

L'indapamide non altera la sensibilità dei tessuti periferici all'azione dell'insulina, quindi è il diuretico più sicuro per il trattamento dell'ipertensione arteriosa nei pazienti con diabete mellito.

A differenza dei diuretici tiazidici, l'indapamide ha un effetto minimo sui livelli di colesterolo totale e trigliceridi e aumenta leggermente il livello di colesterolo lipoproteico ad alta densità nel sangue (in media del 5,5 ± 10,9%). La capacità dell’indapamide di aumentare i livelli plasmatici del colesterolo anti-aterogeno legato alle lipoproteine ​​ad alta densità è unica tra tutti i farmaci diuretici.

A differenza di altri diuretici tiazidici, l’indapamide ha effetti renoprotettivi. Pertanto, secondo uno studio di due anni, in pazienti con ipertensione e funzionalità renale compromessa, la terapia con indapamide è stata accompagnata da un aumento della velocità di filtrazione glomerulare in media del 28%, mentre la terapia con idroclorotiazide ha portato ad una sua diminuzione del 17%. Nei pazienti con nefropatia diabetica, l'indapamide riduce significativamente l'escrezione di albumina nelle urine, a differenza dell'idroclorotiazide, che non ha un effetto significativo sulla micro e macroalbuminuria. L'indapamide ha lo stesso pronunciato effetto antialbuminurico dell'ACE inibitore captopril nei pazienti con diabete mellito di tipo 2.

Pertanto, l'indapamide è più adatta di altri diuretici per il trattamento iniziale dell'ipertensione nei pazienti non solo con diabete mellito, ma anche con malattie renali non diabetiche.

Pertanto, un'analisi dei dati della letteratura indica che i diuretici tiazidici e tiazidici sono attualmente l'unica classe di farmaci antipertensivi noti per essere in grado di prevenire lo sviluppo di complicanze cardiovascolari fatali nei pazienti con ipertensione. Sono efficaci come mezzo non solo di prevenzione primaria, ma anche secondaria delle complicanze cardiovascolari nei pazienti con ipertensione. Negli studi randomizzati, gli effetti dell’uso a lungo termine di idroclorotiazide e clortalidone sono stati dimostrati più chiaramente.

I diuretici tiazidici aumentano l’efficacia di altri farmaci antipertensivi e sono quindi adatti per la terapia combinata dell’ipertensione. Il vantaggio più importante dei diuretici tiazidici rispetto ad altre classi di farmaci antipertensivi è il loro basso costo, che rende possibile l’uso diffuso dei diuretici per il trattamento iniziale dell’ipertensione nei pazienti a basso reddito. Tra i diuretici il farmaco d'elezione è senza dubbio l'indapamide, che è superiore agli altri diuretici nell'efficacia antipertensiva, è meglio tollerato e non provoca disturbi significativi del metabolismo delle purine, dei carboidrati e dei lipidi. A differenza di altri diuretici tiazidici e tiazidici-simili, l'indapamide è sicura nei pazienti con diabete mellito e rimane efficace in vari gradi di insufficienza renale.

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