L'arteria mesenterica superiore nasce a livello. Rami viscerali: arteria mesenterica superiore. Vena porta: vie ematiche, malattie, metodi di diagnosi e cura

, , ; vedere la fig. , ), è un grosso vaso che parte dalla superficie anteriore dell'aorta, poco al di sotto (1-3 cm) del tronco celiaco, dietro il pancreas.

Uscendo da sotto il bordo inferiore della ghiandola, l'arteria mesenterica superiore scende verso destra. Insieme alla vena mesenterica superiore situata alla sua destra, corre lungo la superficie anteriore della parte orizzontale (ascendente) del duodeno, la attraversa immediatamente a destra della flessura duodenodigiunale. Raggiunta la radice del mesentere dell'intestino tenue, l'arteria mesenterica superiore penetra tra le foglie di quest'ultimo, formando un arco convesso a sinistra, e raggiunge la fossa iliaca destra.

Nel suo decorso l'arteria mesenterica superiore dirama i seguenti rami: all'intestino tenue (ad eccezione della parte superiore del duodeno), al cieco con l'appendice vermiforme, ascendente e parzialmente al colon trasverso.

Le seguenti arterie nascono dall'arteria mesenterica superiore.

1. Arteria pancreaticoduodenale inferiore, a. pancreaticoduodenale inferiore(a volte non singolo), origina dal margine destro del tratto iniziale dell'arteria mesenterica superiore. Diviso per ramo anteriore, r. anteriore, E ramo posteriore, r. posteriore, che sono diretti verso il basso e verso destra lungo la superficie anteriore del pancreas, si piegano attorno alla sua testa lungo il confine con il duodeno. Dà rami al pancreas e al duodeno; anastomosi con le arterie pancreaticoduodenale anteriore e posteriore superiore e con i rami di a. gastroduodenale.
2. Arterie digiunali, aa. digiuno, 7-8 in totale, partono in sequenza uno dopo l'altro dalla parte convessa dell'arco dell'arteria mesenterica superiore e si dirigono tra gli strati del mesentere fino alle anse del digiuno. Nel suo percorso ciascun ramo si divide in due tronchi, che si anastomizzano con gli stessi tronchi formati dalla divisione delle arterie intestinali adiacenti (vedi Fig.,).
3. Arterie ileointestinali, aa. ileales, nella quantità di 5-6, come i precedenti, si dirigono verso le anse dell'ileo e, dividendosi in due tronchi, si anastomizzano con le arterie intestinali adiacenti. Tali anastomosi delle arterie intestinali hanno la forma di archi. Da questi archi si dipartono nuovi rami, che si dividono anch'essi, formando archi del secondo ordine (di dimensioni leggermente inferiori). Dagli archi del secondo ordine partono nuovamente le arterie che, dividendosi, formano archi del terzo ordine, ecc. Dall'ultima fila di archi più distale, rami diritti si estendono direttamente alle pareti delle anse dell'intestino tenue. Oltre alle anse intestinali, questi archi danno origine a piccoli rami che forniscono sangue ai linfonodi mesenterici.
4. Arteria ileocolica, a. ileocolica, nasce dalla metà craniale dell'arteria mesenterica superiore. Dirigendosi a destra e scendendo sotto il peritoneo parietale della parete posteriore della cavità addominale fino all'estremità dell'ileo e al cieco, l'arteria si divide in rami che forniscono sangue al cieco, all'inizio del colon e all'ileo terminale.

Dall’arteria ileocolica nascono diversi rami:

• l'arteria ascendente va a destra verso il colon ascendente, sale lungo il suo bordo mediale e si anastomizza (forma un arco) con l'arteria del colon destro, a. Colica destra. Partire dall'arco indicato rami del colon, rr. colica, fornendo sangue al colon ascendente e alla parte superiore del cieco;
• arterie cecali anteriori e posteriori, aa.CeCales anteriore e posteriore, sono diretti alle superfici corrispondenti del cieco. Sono la continuazione di a. ileocolica, si avvicinano all'angolo ileocecale, dove, collegandosi con i rami terminali delle arterie ileali, formano un arco, da cui i rami si estendono al cieco e all'ileo terminale, - rami ileocervicali, rr. ileales;
• arterie dell'appendice, aa. appendicolari, nascono dall'arteria cecale posteriore tra gli strati del mesentere dell'appendice; forniscono sangue all'appendice vermiforme.

5. Arteria del colon destro, a. Colica destra, parte dal lato destro dell'arteria mesenterica superiore, nel suo terzo superiore, a livello della radice del mesentere del colon trasverso, e si dirige quasi trasversalmente a destra, fino al bordo mediale del colon ascendente. Prima di raggiungere il colon ascendente si divide in rami ascendenti e discendenti. Il ramo discendente si collega al ramo a. ileocolica, e il ramo ascendente si anastomizza con il ramo destro di a. Colica media. Dagli archi formati da queste anastomosi si estendono rami alla parete del colon ascendente, alla flessura destra del colon e al colon trasverso (vedi Fig.).

6. Arteria del colon medio, a. media della colica, parte dal tratto iniziale dell'arteria mesenterica superiore, prosegue in avanti e a destra tra le foglie del mesentere del colon trasverso e si divide in due rami: destro e sinistro.

Ramo destro si collega al ramo ascendente di a. Colica destra, a ramo sinistro decorre lungo il bordo mesenterico del colon trasverso e si anastomizza con il ramo ascendente di a. colica sinistra, che nasce dall'arteria mesenterica inferiore (vedi Fig.,,). Collegandosi in questo modo con i rami delle arterie vicine, l'arteria del colon medio forma degli archi. Dai rami di questi archi si formano archi del secondo e terzo ordine, che danno rami diretti alle pareti del colon trasverso, alle anse destra e sinistra del colon.

Arteria mesenterica superiore, UN. mesenterica superiore, del diametro di circa 9 mm, si diparte dall'aorta addominale ad angolo acuto a livello della prima vertebra lombare, 1-2 cm al di sotto del tronco celiaco. Dapprima va retroperitonealmente dietro il collo del pancreas e la vena splenica.

Quindi esce da sotto il bordo inferiore della ghiandola, attraversa la pars orizzontalis duodeni dall'alto verso il basso ed entra nel mesentere dell'intestino tenue. Entrando nel mesentere dell'intestino tenue, l'arteria mesenterica superiore vi scorre dall'alto in basso da sinistra a destra, formando una curva arcuata, diretta convessa a sinistra.

Qui, i rami dell'intestino tenue si estendono dall'arteria mesenterica superiore a sinistra, ah. jejunales etileales. Dal lato concavo della curva, i rami per il colon ascendente e trasverso si estendono verso destra e verso l'alto - UN. colica media e a. Colica destra.

L'arteria mesenterica superiore termina nella fossa iliaca destra con il suo ramo terminale - UN. ileocolica . La vena con lo stesso nome accompagna l'arteria, essendo alla sua destra. A. ileocolica fornisce la sezione finale dell'ileo e la sezione iniziale del colon.

Rami, a. mesentericae superioris:

UN) a.pancreatieoduodeiialis inferiore va a destra lungo il lato concavo dei duodeni verso aa. pancreaticoduodenale superiore;

B) ah. intestinali- 10-16 rami che si estendono da a. mesenterica superiore al lato sinistro dell'intestino del digiuno (aa. jejundles) e dell'ileo (aa. ilei); lungo il percorso si dividono in modo dicotomico e i rami adiacenti si collegano tra loro, motivo per cui risulta lungo aa. jejunales tre file di archi, e lungo aa. ilei: due file. Gli archi sono un dispositivo funzionale che garantisce il flusso sanguigno all'intestino con qualsiasi movimento e posizione delle sue anse. Dagli archi si estendono molti rami sottili, che circondano ad anello il tubo intestinale;

V) UN. ileocolica si estende da a.r mesenterica superiormente a destra, fornendo rami alla porzione inferiore dell'ileo intestinale e del cieco e inviandolo all'appendice vermiforme a. appendicularis, che passa dietro il segmento finale dell'ileo;

G) UN. Colica destra va dietro al peritoneo fino al colon ascendente e in prossimità di esso si divide in due rami: ascendente (sale per incontrare a. colica media) e discendente (discende per incontrare a. ileocolica); i rami si estendono dagli archi risultanti alle parti adiacenti del colon;

D) UN. media della colica passa tra le foglie del colon trasverso e, raggiunto il colon trasverso, si divide in rami destro e sinistro, che divergono nelle direzioni corrispondenti e si anastomizzano: il ramo destro - con a. colica dextra, a sinistra - con a. Colica sinistra.

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Il trattamento dei disturbi acuti della circolazione mesenterica nella stragrande maggioranza dei casi prevede un intervento chirurgico d'urgenza, che dovrebbe essere effettuato non appena viene fatta la diagnosi o vi è un ragionevole sospetto di questa malattia. Solo le tattiche chirurgiche attive offrono una reale possibilità di salvare la vita dei pazienti. I metodi di trattamento conservativi dovrebbero essere usati in combinazione con quelli chirurgici, integrandoli, ma in nessun caso sostituendoli. Le misure terapeutiche e di rianimazione effettuate in situazioni in cui è possibile lo sviluppo di disturbi non occlusivi del flusso sanguigno mesenterico sono efficaci solo fino alla comparsa dei sintomi clinici negli organi addominali e possono essere considerate solo come misure preventive.

L’intervento chirurgico dovrebbe risolvere i seguenti problemi:
1) ripristino del flusso sanguigno mesenterico;
2) rimozione delle aree non vitali dell'intestino;
3) lotta contro la peritonite.

La natura e l'entità dell'intervento chirurgico in ciascun caso specifico sono determinate da una serie di fattori: il meccanismo del disturbo della circolazione mesenterica, lo stadio della malattia, la posizione e l'estensione delle aree interessate dell'intestino, le condizioni generali del paziente , attrezzature chirurgiche e l'esperienza del chirurgo. Tutti i tipi di operazioni si riducono a tre approcci:
1) interventi vascolari;
2) resezione intestinale;
3) combinazioni di questi metodi.

È ovvio che gli interventi vascolari sono i più indicati. Di norma si tratta di un intervento sull'arteria mesenterica superiore. Il ripristino del flusso sanguigno attraverso le arterie mesenteriche entro le prime 6 ore dal momento dell'occlusione porta solitamente alla prevenzione della cancrena intestinale e al ripristino delle sue funzioni. Tuttavia, anche quando il paziente viene ricoverato in tempi successivi, quando si verificano alterazioni irreversibili in un tratto più o meno esteso dell'intestino, oltre alla sua rimozione, può essere necessario un intervento chirurgico sui vasi mesenterici per ripristinare il flusso sanguigno nei suoi tratti ancora vitali. sezioni. Ecco perché nella maggior parte dei casi è necessario combinare interventi vascolari e interventi di resezione.

Le fasi principali dell’intervento chirurgico includono:

• approccio chirurgico;
• ispezione dell'intestino e valutazione della sua vitalità;
• revisione dei principali vasi mesenterici;
• ripristino del flusso sanguigno mesenterico;
• resezione intestinale secondo le indicazioni;
• decidere i tempi dell'anastomosi; igiene e drenaggio della cavità addominale.

Approccio chirurgico dovrebbe fornire la possibilità di ispezione dell'intero intestino, dei principali vasi del mesentere e di igiene di tutte le parti della cavità addominale. Una laparotomia mediana ampia sembra ottimale.

Audit intestinale necessariamente precede azioni chirurgiche attive. Le azioni successive del chirurgo dipendono dalla corretta determinazione della natura, localizzazione, prevalenza e gravità del danno intestinale. L'individuazione della cancrena totale dell'intestino tenue ci costringe a limitarci ad una laparotomia di prova, poiché il trapianto intestinale, una delle operazioni più difficili della medicina moderna, nonostante i progressi raggiunti negli ultimi anni, non è ancora ambito della chirurgia d'urgenza.

Valutazione della vitalità intestinale si basa su criteri clinici noti: colorazione della parete intestinale, determinazione della peristalsi e pulsazione delle arterie mesenteriche. Questa valutazione nei casi di necrosi evidente è abbastanza semplice. Determinare la vitalità di un intestino ischemico è molto più difficile. I disturbi della circolazione mesenterica sono caratterizzati da uno “schema a mosaico” di disturbi ischemici: aree adiacenti dell'intestino possono trovarsi in diverse condizioni circolatorie. Pertanto, dopo la fase vascolare dell'intervento chirurgico, è necessario un esame approfondito ripetuto dell'intestino. In alcuni casi è consigliabile eseguirlo durante la relaparotomia un giorno dopo il primo intervento.

Revisione dei principali vasi mesenterici- la fase più importante dell'intervento chirurgico. L'ispezione delle arterie inizia con l'ispezione e la palpazione dei vasi vicini all'intestino. Normalmente, la pulsazione è chiaramente visibile visivamente. Se il flusso sanguigno mesenterico è compromesso, la pulsazione lungo il bordo dell'intestino scompare o diventa debole. È anche difficile rilevarlo a causa dell'edema in via di sviluppo del mesentere e della parete intestinale. È conveniente determinare la pulsazione lungo il bordo mesenterico afferrando l'intestino con il pollice, l'indice e il medio di entrambe le mani.

La pulsazione del tronco dell'arteria mesenterica superiore può essere determinata utilizzando due diverse tecniche (Fig. 50-2).

Riso. 50-2. Metodi per determinare la pulsazione dell'arteria mesenterica superiore.

Primoè la seguente: sotto il mesentere dell'intestino tenue, il pollice della mano destra, sentendo la pulsazione dell'aorta, viene spostato il più in alto possibile fino all'origine dell'arteria mesenterica superiore. Con l'indice si afferra la radice del mesentere dell'intestino tenue dall'alto, immediatamente a destra della flessura duodeno-digiunale.

Secondo tecnica: la mano destra viene portata sotto la prima ansa del digiuno e del suo mesentere (con il pollice situato sopra l'intestino) e leggermente abbassata. Usando le dita della mano sinistra, si trova una corda nel mesentere, in cui si palpa l'arteria mesenterica superiore. Lungo il tronco, dotato di mesentere scarno, si può talvolta palpare un embolo. Segni indiretti di trombosi sono l'aterosclerosi pronunciata dell'aorta e la presenza di placca alla foce dell'arteria. Spostando l'intestino tenue e il suo mesentere verso destra, è possibile determinare la pulsazione dell'aorta e dell'arteria mesenterica inferiore.

In casi dubbi (con edema mesenterico, ipotensione sistemica, obesità grave), è consigliabile isolare i tronchi delle arterie mesenteriche ed effettuarne l'ispezione. Ciò è necessario anche per eseguire su di essi interventi volti a ripristinare la circolazione sanguigna nell'intestino.

Esposizione dell'arteria mesenterica superiore può essere eseguito con due approcci: anteriore e posteriore (Fig. 50-3).

Riso. 50-3. Esposizione dell'arteria mesenterica superiore: (1 - arteria mesenterica superiore; 2 - arteria colica media; 3 - arteria ileocolica; 4 - aorta; 5 - vena cava inferiore; 6 - vena renale sinistra; 7 - arteria mesenterica inferiore): a - approccio anteriore; b - accesso posteriore.

Approccio anteriore più semplice e viene solitamente utilizzato per l'embolia. Per fare ciò, il colon trasverso viene introdotto nella ferita e il suo mesentere viene allungato. Il mesentere dell'intestino tenue viene raddrizzato, le anse intestinali vengono spostate a sinistra e verso il basso. Anche la sezione iniziale del mesentere del digiuno viene allungata. Lo strato posteriore del peritoneo parietale viene sezionato longitudinalmente dal legamento di Treitz lungo la linea che lo collega all'angolo ileocecale. In caso di mesentere grasso o di suo edema, si può utilizzare come guida l'arteria colica media, esponendola verso la bocca, spostandosi gradualmente verso il tronco arterioso principale. I grandi rami della vena mesenterica superiore che si trovano sopra il tronco dell'arteria vengono mobilizzati, spostati, ma in nessun caso incrociati. Il tronco ed i rami dell'arteria mesenterica superiore vengono esposti per 6-8 cm, con un approccio anteriore solitamente non vengono esposti i primi 2-3 cm del tronco e la sua bocca, ricoperta da tessuto fibroso piuttosto denso. La vena mesenterica superiore è esposta in modo simile.

Con accesso posteriore(a sinistra rispetto alla radice del mesentere dell'intestino tenue) le anse intestinali vengono spostate a destra e in basso. Il legamento di Treitz viene allungato e sezionato e la flessura duodeno-digiunale viene mobilizzata. Successivamente, il peritoneo parietale viene inciso sopra l'aorta in modo da creare un'incisione curva a destra. È meglio sezionare il tessuto dal basso: si espone l'aorta, poi la vena renale sinistra, che viene mobilizzata e retratta verso il basso. Sopra la vena è esposta la bocca dell'arteria mesenterica superiore. Si consiglia di utilizzare questo accesso in caso di trombosi, poiché la placca aterosclerotica si trova spesso nella zona della bocca dell'arteria. Per eseguire un'eventuale ricostruzione vascolare è necessario isolare l'area dell'aorta sopra e sotto l'orifizio.

Allo scopo di evidenziare arteria mesenterica inferiore estendere la sezione longitudinale del peritoneo verso il basso lungo l'aorta. Lungo il suo contorno laterale sinistro si trova il tronco dell'arteria.

Ripristino del flusso sanguigno mesenterico prodotto in vari modi a seconda della natura dell'occlusione vascolare. Embolectomia dall'arteria mesenterica superiore viene solitamente eseguita con un approccio anteriore (Fig. 50-4).

Riso. 50-4. Schema di embolectomia indiretta dall'arteria mesenterica superiore: a, b - fasi dell'operazione; 1 - arteria del colon medio.

Viene praticata un'arteriotomia trasversale 5-7 mm sopra l'imboccatura dell'arteria colica media in modo che sia possibile eseguire la revisione del suo catetere insieme all'ileocolica e ad almeno uno dei rami intestinali. L'embolectomia viene eseguita utilizzando un catetere a palloncino di Fogarty. L'arteriotomia viene suturata con suture sintetiche separate su un ago atraumatico. Per prevenire il vasospasmo, viene eseguito il blocco della novocaina della radice mesenterica. L'efficace ripristino del flusso sanguigno è giudicato dalla comparsa di pulsazioni nel tronco e nei rami dell'arteria mesenterica superiore, dal ripristino del colore rosa dell'intestino e della peristalsi.

Gli interventi vascolari per trombosi arteriosa sono tecnicamente più difficili, devono essere eseguiti quando non si conosce lo stato del letto mesenterico distale e danno risultati peggiori. A causa della localizzazione predominante della trombosi nel primo segmento del tronco dell'arteria mesenterica superiore, è indicato un approccio posteriore al vaso.

A seconda della situazione clinica, eseguire trombintimectomia seguito dalla cucitura di un cerotto autovenoso o sintetico (Fig. 50-5), intervento di bypass, reimpianto dell'arteria nell'aorta, sostituzione dell'arteria mesenterica superiore.

Riso. 50-5. Schema di trombintimectomia dell'arteria mesenterica superiore.

Da un punto di vista tecnico, la trombintimectomia è la più semplice. Per prevenire la ritrombosi, è consigliabile eseguire un'incisione longitudinale dell'arteria più lunga dell'area dell'intima da rimuovere e assicurarsi di suturare il bordo distale dell'intima con suture a forma di U.

Gli interventi di bypass sono promettenti quando il tronco dell'arteria mesenterica superiore viene anastomizzato con l'arteria splenica, l'arteria iliaca comune destra o l'aorta. La ritrombosi si verifica meno frequentemente dopo questi interventi. La protesi dell'arteria mesenterica superiore è indicata quando presenta trombosi di entità significativa. La protesi può essere cucita dopo la resezione dell'arteria nel primo segmento, tra l'aorta e l'estremità distale dell'arteria, e può anche collegare il letto mesenterico all'arteria iliaca comune destra.

Trombectomia della vena mesenterica superioreè mirato principalmente a prevenire la trombosi della vena porta. Il tronco della vena mesenterica superiore viene esposto sotto il mesentere del colon trasverso, viene eseguita una flebotomia trasversale e le masse trombotiche vengono rimosse utilizzando un catetere di Fogarty. In caso di grave gonfiore del mesentere, quando è difficile esporre il tronco della vena mesenterica superiore, si può eseguire la trombectomia attraverso un ramo dell'intestino crasso.

Resezione intestinale in caso di disturbi della circolazione mesenterica si può ricorrere sia all'intervento indipendente che in combinazione con interventi vascolari. COME funzionamento indipendente la resezione è indicata in caso di trombosi ed embolia rami distali arterie mesenteriche superiori o inferiori, di estensione limitata trombosi venosa, scompensato disturbi non occlusali circolazione sanguigna In questi casi, l’entità del danno intestinale è solitamente piccola, quindi dopo la resezione di solito non si verificano disturbi digestivi.

Allo stesso tempo, la resezione intestinale in caso di occlusione del primo segmento dell'arteria mesenterica superiore come operazione indipendente è inutile e se la necrosi totale non si è ancora verificata in conformità con il livello di occlusione, dovrebbe sempre essere combinata con l'intervento vascolare. chirurgia.

Le regole per l'esecuzione della resezione intestinale differiscono a seconda che venga eseguita come operazione indipendente o in concomitanza con l'intervento vascolare. In caso di occlusione dei rami delle arterie mesenteriche, quando non si interviene su di essi, è necessario arretrare dai confini visibili del tratto non vitale dell'intestino di 20-25 cm in ciascuna direzione, tenendo conto dell'avanzamento dinamica dei cambiamenti necrotici negli strati interni dell'intestino. Quando si taglia il mesentere, è necessario assicurarsi che, in base al livello di resezione, non vi siano vasi trombizzati e che i vasi tagliati sanguinino bene. Se la resezione viene eseguita insieme alla chirurgia vascolare, dopo il ripristino della circolazione sanguigna vengono rimosse solo le aree dell'intestino chiaramente non vitale; il bordo della resezione può essere più vicino ai tessuti necrotici. In una situazione del genere, la tattica dell'anastomosi ritardata durante la relaparotomia è particolarmente giustificata.

La predominanza di occlusioni elevate e il ritardo degli interventi chirurgici nei disturbi acuti della circolazione mesenterica determinano molto spesso l'esecuzione delle resezioni subtotali dell'intestino tenue. A causa dell'ampia gamma di lunghezze dell'intestino tenue, la lunghezza del segmento rimosso di per sé non è decisiva dal punto di vista prognostico. Molto più importante è la dimensione dell'intestino rimanente. Il valore critico nella maggior parte dei pazienti inizialmente relativamente sani è di circa 1 m dell'intestino tenue.

Quando si esegue la resezione per infarto è necessario seguire alcune regole tecniche. Insieme all'intestino colpito dall'infarto è necessario asportare il mesentere alterato con vasi trombizzati, in modo che non venga attraversato lungo il bordo dell'intestino, ma a notevole distanza da esso. In caso di trombosi dei rami dell'arteria o della vena mesenterica superiore, dopo dissezione dello strato peritoneale a 5-6 cm dal bordo dell'intestino, i vasi vengono isolati, incrociati e legati. Per resezioni estese con intersezione del tronco dell'arteria o della vena mesenterica superiore, viene eseguita una resezione a forma di cuneo del mesentere. Il tronco dell'arteria mesenterica superiore è diviso in modo da non lasciare un grosso moncone “cieco” accanto al ramo pulsante uscente.

Dopo la resezione, entro i limiti del tessuto vitale in modo affidabile, viene eseguita un'anastomosi end-to-end secondo uno dei metodi generalmente accettati. Se c'è una discrepanza significativa tra le estremità dell'intestino resecato, si forma un'anastomosi laterale.

L'anastomosi ritardata è spesso la soluzione più appropriata. La base di tali tattiche sono i dubbi sull'esatta determinazione della vitalità intestinale e le condizioni estremamente difficili del paziente durante l'intervento. In tale situazione, l'operazione viene completata suturando i monconi dell'intestino resecato e attivando il drenaggio nasointestinale della parte afferente dell'intestino tenue. Dopo la stabilizzazione delle condizioni del paziente sullo sfondo della terapia intensiva (di solito entro un giorno), durante la relaparotomia viene finalmente valutata la vitalità dell'intestino nell'area della resezione; se necessario, viene eseguita la resezione e solo dopo viene eseguita un'anastomosi interintestinale.

Quando vengono rilevati segni di non vitalità del cieco e del colon ascendente, è necessario eseguire un'emicolectomia destra insieme alla resezione dell'intestino tenue. In questo caso l'intervento si completa con ileotransversostomia.

Le alterazioni necrotiche riscontrate nella metà sinistra del colon richiedono la resezione del colon sigmoideo (per trombosi dei rami dell'arteria mesenterica inferiore o disturbo non occlusivo del flusso sanguigno mesenterico) o emicolectomia del lato sinistro (per occlusione del tronco dell'arteria mesenterica arteria mesenterica inferiore). A causa delle gravi condizioni dei pazienti e dell’alto rischio di fallimento dell’anastomosi primaria del colon, l’operazione, di norma, dovrebbe essere completata con una colostomia.

Se viene rilevata una cancrena intestinale, è consigliabile utilizzare la seguente procedura per l'intervento chirurgico. In primo luogo, la resezione delle anse intestinali chiaramente necrotiche viene eseguita con l'escissione a forma di cuneo del mesentere, lasciando aree di dubbia vitalità. In questo caso l'intervento sulle arterie mesenteriche viene ritardato di 15-20 minuti, ma il ritardo è compensato da migliori condizioni per ulteriori interventi chirurgici, poiché le anse intestinali gonfie e non vitali rendono difficile l'intervento sui vasi mesenterici. Inoltre, questa procedura impedisce un forte aumento dell'endotossiemia dopo il ripristino del flusso sanguigno attraverso i vasi del mesentere, il suo possibile flemmone e in una certa misura arresta l'infezione della cavità addominale e lo sviluppo della peritonite purulenta. I monconi dell'intestino asportato vengono suturati con un apparecchio tipo UKL e posizionati nella cavità addominale. Quindi viene eseguito l'intervento sui vasi. Dopo aver eliminato l'occlusione arteriosa, è possibile valutare definitivamente la vitalità delle restanti anse intestinali, decidere sulla necessità di un'ulteriore resezione intestinale e sulla possibilità di anastomosi.

Si consiglia di completare l'intervento sull'intestino con l'intubazione nasointestinale, necessaria per contrastare la paresi postoperatoria e l'endotossicosi. L'igiene e il drenaggio della cavità addominale vengono eseguiti allo stesso modo delle altre forme di peritonite secondaria.

Nel periodo postoperatorio, la terapia intensiva comprende misure volte a migliorare la circolazione sistemica e tissutale, che è particolarmente importante per lo stato della microvascolarizzazione intestinale, mantenendo un adeguato scambio di gas e ossigenazione, correggendo i disturbi metabolici, combattendo la tossiemia e la batteriemia. Va tenuto presente che la resezione dell'intestino non vitale non elimina gravi disturbi sistemici, che possono addirittura peggiorare nell'immediato postoperatorio.

La bassa resistenza dei pazienti predispone allo sviluppo di complicanze chirurgiche generali (sepsi chirurgica addominale, polmonite, embolia polmonare). Queste complicazioni possono essere prevenute mediante una terapia intensiva complessa. Allo stesso tempo, qualsiasi misura conservativa in caso di recidiva o progressione dell'occlusione vascolare sarà inutile. I principali sforzi diagnostici nel periodo postoperatorio dovrebbero essere mirati a identificare la cancrena intestinale e la peritonite in corso.

Nei pazienti con cancrena intestinale in corso si notano leucocitosi persistente e uno spostamento pronunciato della banda con tendenza ad aumentare e la VES aumenta. Lo sviluppo di iperbilirubinemia e il progressivo accumulo di scorie azotate nel sangue sono segni caratteristici della cancrena intestinale in corso, che indicano un profondo danno tossico al parenchima epatico e renale. La produzione di urina diminuisce progressivamente fino all'anuria, nonostante la somministrazione di grandi quantità di liquidi e di dosi significative di diuretici. L'esame delle urine rivela lo sviluppo di nefrosi tossica, manifestata con proteinuria persistente e crescente, cilindridruria e microematuria. Ragionevoli sospetti di cancrena intestinale in corso servono come indicazioni per una relaparotomia d'emergenza.

Relaparotomia mirata (programmata) precoce eseguito per monitorare le condizioni della cavità addominale o per eseguire un'anastomosi ritardata. La necessità di una revisione ripetuta della cavità addominale si pone nei casi in cui, dopo la rivascolarizzazione, persistono segni di dubbia vitalità intestinale (gonfiore, cianosi dell'intestino, indebolimento della peristalsi e pulsazione delle arterie lungo il bordo mesenterico) in tutto l'intestino (soprattutto nel intestino tenue) o sulla piccola parte rimanente di esso dopo un'ampia resezione.

I segni di dubbia vitalità scompaiono solitamente entro 12-24 ore, oppure si sviluppa un'evidente cancrena dell'intestino e, nei casi operabili, durante la relaparotomia programmata, aree limitate dell'intestino interessato possono essere rimosse senza attendere lo sviluppo di peritonite diffusa e intossicazione. Il tempo per la relaparotomia va dalle 24 alle 48 ore dopo l'operazione iniziale. L'intervento ripetuto in una certa misura aggrava le condizioni del paziente. Allo stesso tempo, questo è un modo efficace per salvare una percentuale significativa di pazienti con flusso sanguigno mesenterico compromesso.

AVANTI CRISTO. Saveliev, V.V. Andrijaškin

Le arterie mesenteriche superiore e inferiore sono responsabili della fornitura di sangue a determinati organi e derivano dall'aorta principale. Hanno molti rami, che si diffondono in diverse parti dell'intestino, dello stomaco e dei reni. I disturbi nelle arterie mesenteriche portano alla mancanza di nutrizione, che porta allo sviluppo di malattie.

Struttura del vaso mesenterico superiore

Nella parte anteriore dell'aorta si forma un grande vaso. L'origine dell'arteria mesenterica superiore è 1-3 cm sotto il tronco celiaco. Va dietro al pancreas, da dove scende a destra. Accanto ad essa, sul lato destro, c'è la vena mesenterica. Insieme corrono lungo la prima parete del duodeno orizzontalmente e trasversalmente, spostandosi verso il lato destro della frattura del digiuno.

Successivamente, l'elemento sanguigno raggiunge la radice del mesentere e passa tra gli strati dell'intestino tenue, creando un arco convesso a sinistra. Passa quindi alla fossa iliaca destra e si divide in più rami. Da esso nascono le arterie:

• Pancreaticoduodenale inferiore. Inizia nel punto di partenza del vaso sanguigno ed è diviso in parti anteriori e posteriori. Scendono e passano lungo la parete anteriore del pancreas, aggirando la testa all'incrocio con l'intestino. Piccoli rami si estendono alla ghiandola e al duodeno, per poi divergere dagli elementi sanguigni pancreaticoduodenali superiori.
• Digiunale. In totale, ce ne sono da 7 a 8 nel corpo umano e i vasi sanguigni si allontanano uno dopo l'altro dalla zona convessa. Sono diretti attraverso le foglie del mesentere al digiuno. Ciascun ramo dell'arteria mesenterica è ulteriormente diviso in 2 tronchi e intrecciato con i vasi dei rami intestinali.
• Ileo-intestinale. Si estendono alle anse dell'ileo. Ce ne sono 5-6 nel corpo. Come i precedenti, gli elementi sanguigni iliaci sono divisi in 2 tronchi e formano archi del 2° ordine (di piccole dimensioni). Anche le arterie più piccole si diramano di nuovo da loro e vanno alle pareti delle anse dell'intestino tenue. Formano anche piccoli rami responsabili dell'alimentazione dei linfonodi della regione mesenterica.
• Ileocolico. Inizia nell'area della parte craniale del vaso mesenterico e va verso il lato destro fino alla regione dell'ileo lungo la parete posteriore della cavità addominale. È diviso in rami aggiuntivi che si estendono al cieco e al colon, nonché alla zona dell'ileo.
• Colon destro—intestinale. Forma un processo sul lato destro dell'arteria mesenterica principale, a partire dal terzo superiore. Va al bordo del colon.
• Colon medio—intestinale. Ha origine nella parte superiore dell'arteria mesenterica, passa attraverso il mesentere del colon e si divide in 2 rami. Quello di destra va al vaso ascendente e quello di sinistra forma un ramo attraverso il bordo mesenterico dell'intestino.

Diversi grandi rami sono separati dal vaso ileocolico. La prima è l'arteria ascendente, che parte da destra verso il colon e sale al ramo sanguigno che emana da questa zona. Lì forma un arco da cui si formano i rami delle coliche. Sono responsabili della fornitura di sangue alla parte superiore del cieco e al colon ascendente.

Dallo stesso ramo sanguigno, le arterie cecali si estendono avanti e indietro, dirigendosi al cieco. Formano una rete vascolare che si estende fino all'angolo ileocecale, dove si collegano con le arterie terminali dell'arco ileale.

Un altro elemento nutritivo è l'appendice, responsabile dell'afflusso di sangue a quest'area. Queste arterie passano attraverso il mesentere dell'appendice.

L'arteria mesenterica superiore non è un vaso sanguigno separato, ma un intero sistema di rami discendenti con una pendenza verso il lato destro.

La struttura del ramo mesenterico inferiore

La sezione inferiore del vaso mesenterico si trova sul bordo della terza vertebra, appena sopra la divisione dell'aorta. Scende verso sinistra e si trova dietro la parete addominale sulla superficie del muscolo psoas. L'anatomia dell'arteria mesenterica inferiore ha diversi rami:

• colica costante – coppia ascendente e discendente;
• sigmoideae - con diversi rami che formano un arco;
• rectalis superior - scende nel mesentere del colon sigmoideo e penetra nella piccola pelvi, formando diversi rami laterali al retto.

La formazione di vasi da queste arterie forma anastomosi lungo l'intera lunghezza del retto.

Funzioni principali

Le arterie mesenteriche superiori e inferiori fanno parte del sistema circolatorio. Poiché si tratta di vasi piuttosto grandi, sono considerati le principali fonti di nutrimento per gli organi addominali, compresi tutti i rami. L'arteria superiore fornisce sangue a più della metà dell'intestino e all'intero pancreas.

La disfunzione del vaso mesenterico superiore porta ad un generale deterioramento della circolazione sanguigna. Per questo motivo, soffrono gli organi interni situati nel peritoneo, molto spesso l'intestino crasso.

Embolia del mesentere circolatorio

La malattia comune dell'arteria superiore inizia con dolore addominale acuto localizzato nell'area periombelicale. In alcuni pazienti, i sintomi iniziano nell’addome in basso a destra. L'intensità del dolore dipende da molti fattori e può variare notevolmente.

Alla palpazione, il medico rileva che l'addome è troppo molle e una leggera tensione nei muscoli della parete anteriore. Non c'è praticamente alcun dolore durante l'esame. In alcuni casi si osserva un aumento della motilità intestinale.

I pazienti con embolia soffrono spesso di vomito, nausea e diarrea. In questo caso, durante l'esame non vengono rilevati disturbi funzionali. Nelle fasi iniziali, il sangue occulto viene rilevato negli esami delle feci, ma non sono presenti impurità visibili.

La presenza di embolia può essere sospettata da una combinazione di sintomi del tratto gastrointestinale e del sistema cardiovascolare. Spesso l’embolia si sviluppa in soggetti che hanno recentemente avuto un attacco cardiaco o che presentano lesioni valvolari reumatiche.

Caratteristiche del trattamento

La terapia per l'embolia è possibile utilizzando metodi conservativi, ma nel decorso acuto della malattia i migliori risultati si osservano solo dopo l'intervento chirurgico. Viene utilizzato il metodo laparotomico, in cui viene aperta l'arteria superiore e viene eseguita un'embolectomia.

Come risultato dell'operazione, il flusso sanguigno viene ripristinato e viene determinata la condizione dell'intestino tenue. A volte durante la procedura viene rilevata la necrosi di parte del tessuto di questa parte dell'intestino. Quindi, durante l’intervento chirurgico, i medici rimuovono le cellule danneggiate. Dopo l'intervento chirurgico, è prevista un'ulteriore autopsia 24 ore dopo per garantire la vitalità dell'intestino.

1. Arteria mesenterica superiore, mesenterica superiore. Ramo spaiato dell'aorta addominale. Inizia circa 1 cm sotto il tronco celiaco, dapprima si trova dietro il pancreas, quindi passa davanti al processo uncinato. I suoi rami continuano nel mesentere del colon piccolo e trasverso. Riso. A, B.

2. Arteria pancreaticoduodenale inferiore pancreaticoduodenale inferiore. Sorge a livello del bordo superiore della parte orizzontale del duodeno. I suoi rami si trovano davanti e dietro la testa del pancreas. Riso. A. 2a Ramo anteriore, ramo anteriore. Anastomosi con l'arteria pancreaticoduodenale anteriore superiore. Riso. IN.

3. Arterie digiunali, aajejunales. Va al digiuno nel suo mesentere. Riso. UN.

4. Arterie ileali, aa ileales. Si avvicinano all'ileo tra i due strati del suo mesentere. Riso. UN.

5. Arteria ileocolica, a. ileocolica. Nel mesentere dell'intestino tenue scende a destra fino all'angolo iliocecale. Riso. UN.

6. Ramo del colon, ramo colicus. Va al colon ascendente. Anastomosi con l'arteria del colon destro. Riso. UN.

7. Arteria cecale anteriore, a. cecalis (cecalis) anteriore. Nella piega cecale si avvicina alla superficie anteriore del cieco. Riso. UN.

8. Arteria cecale posteriore, a. cecalis (cecalis) posteriore. Va dietro la sezione finale dell'ileo fino alla superficie posteriore del cieco. Riso. UN.

9. Arteria dell'appendice vermiforme, a. appendicolare. Attraversa posteriormente l'ileo e si trova lungo il bordo libero del mesentere dell'appendice. L'origine dell'arteria non è costante; può essere doppia. Riso. A. 9a Ramo ileale, ramo ile: alis. Va all'ileo e si anastomizza con una delle piccole arterie intestinali. Riso. UN.

10. Arteria colica destra, a. Colica destra. Anastomosi con il ramo ascendente delle arterie ileocolica e colica media. Riso. A. 10a Arteria della flessura destra del colon, aflexura dextra. Riso. UN.

11. Arteria colica media, a. Colica media. Situato nel mesentere del colon trasverso. Riso. A. Pa Arteria colica marginale, a. marginalis coli[]. Anastomosi del colon sinistro e delle arterie sigma. Riso. B.

12. Arteria mesenterica inferiore e tesenterica inferiore. Parte dall'aorta addominale a livello di L3 - L4. Va a sinistra e fornisce il terzo sinistro del colon trasverso, del colon discendente, del sigma, nonché della maggior parte del retto. Riso. B. 12a Arteria ascendente [intermesenterica], un ascendeus. Anastomosi con l'arteria colica sinistra e quella media. Riso. A, B.

13. Arteria colica sinistra, a. Colica sinistra. Diretto retroperitonealmente al colon discendente. Riso. B.

14. Arterie intestinali sigmoidee, aa. sigmoideae. Scende obliquamente verso la parete del colon sigmoideo. Riso. B.

15. Arteria rettale superiore, a. rettale superiore. Dietro il retto entra nella piccola pelvi, dove si divide nei rami destro e sinistro, che, perforando lo strato muscolare, forniscono sangue alla mucosa intestinale fino alle valvole anali. Riso. B.

16. Arteria surrenale media e media surrenale (surrenale). Nasce dall'aorta addominale e fornisce sangue alla ghiandola surrenale. Riso. IN.

17. Arteria renale, a. renalis. Inizia dall'aorta al livello L 1 ed è diviso in diversi rami che vanno fino alla porta del rene. Riso. B, D. 17a Arterie capsulari, aaxapsulares (perirenales). Riso. IN.

18. Arteria surrenale inferiore, a. surrenale inferiore. Partecipa all'afflusso di sangue alla ghiandola surrenale. Riso. IN.

19. Ramo anteriore, ramo anteriore. Fornisce sangue ai segmenti superiore, anteriore e inferiore del rene. Riso. V, G.

20. Arteria del segmento superiore, a. segmento superiore. Si diffonde alla superficie posteriore del rene. Riso. IN.

21. Arteria del segmento anteriore superiore, a.segmenti anterioris superioris. Riso. IN.

22. Arteria del segmento anteriore inferiore, a segmenti anterioris inferioris. Ramificazione al segmento antero-inferiore del rene. Riso. IN.

23. Arteria del segmento inferiore, a. segmenti inferiori. Si diffonde alla superficie posteriore dell'organo. Riso. IN.