Questionario “Valutazione soggettiva della salute. Questionario sullo stato di salute - questionario
Un questionario per valutare il livello di atteggiamento degli studenti nei confronti dei problemi di salute e di uno stile di vita sano.
Caro amico!
Ti chiediamo di partecipare allo studio del tuo atteggiamento nei confronti della tua salute.
Leggi attentamente le domande e le possibili opzioni di risposta. Scegli la risposta più appropriata e cerchia il suo numero.
È molto importante rispondere sinceramente e lavorare in modo indipendente.
Non è necessario indicare il cognome. L'anonimato è garantito.
Per favore, indica
1.Il tuo sesso
Maschio
Femmina
La tua età_________________(inserisci il numero completo di anni)
2.Come valuti la tua salute?
1.Buono
2.Soddisfacente
3.Cattivo
4.Difficile rispondere
3. Quali dei seguenti valori sono più importanti per te?
Benessere materiale,
Educazione di qualità,
Buona salute,
Aspetto attraente,
Lavoro preferito,
Opportunità di comunicare con persone interessanti,
Famiglia benestante,
Codice e indipendenza.
4.Quali condizioni per il mantenimento della salute consideri più importanti? Dall'elenco delle condizioni fornite, seleziona e contrassegna le quattro più importanti per te.
Buona eredità
Buone condizioni ambientali,
Seguendo le regole di uno stile di vita sano,
Possibilità di consultazione e trattamento con un buon medico,
Conoscere come prendersi cura della propria salute
Mancanza di sovraccarico fisico e mentale,
Esercizio regolare
Risorse finanziarie sufficienti per una buona alimentazione, esercizio fisico, ecc.
5.Che ne pensi delle informazioni su come prenderti cura della tua salute?
Queste sono sempre informazioni interessanti e utili,
A volte si tratta di informazioni piuttosto interessanti e utili,
Informazioni non molto interessanti e utili,
Questa informazione non mi interessa.
6. Ti prendi abbastanza cura della tua salute?
Abbastanza,
Non abbastanza
Non abbastanza.
7.Dove impari a prenderti cura della tua salute?
Spesso
Di volta in volta
Mai
Dai genitori
Dagli amici
A scuola
Dalle riviste, dai libri
Dai programmi televisivi
Attraverso internet
8. Ritieni che quanto segue sia dannoso per la tua salute? (Devi rispondere a ogni riga della tabella.)
Dannoso
Difficile da dire
Per nulla dannoso
1. Cattiva alimentazione (molti cibi grassi e dolci e pochissima frutta e verdura)\eccesso di cibo
2. Consumo di alcol
3. Consumo di droghe
4.Stile di vita sedentario
5. Fumare
6.Malnutrizione
9.Fumi?
Sì, regolarmente
NO,
A volte, secondo l’umore o “per compagnia”
L'ho appena provato
10. Quanto spesso bevi alcolici?
Mai
Un paio di volte all'anno
Una o due volte al mese
Ogni settimana
Quasi ogni giorno.
11.Hai mai provato sostanze stupefacenti o tossiche?
SÌ
NO
12. A che età, secondo te, dovremmo parlare dei pericoli dell'alcol, del fumo, delle droghe e delle malattie sessualmente trasmissibili?
13. Quali argomenti di salute ti interessano di più?( Puoi scegliere più di un argomento)
Fumare
Perdita e aumento di peso
Alcol
Educazione sessuale
Disordine alimentare
Influenza della droga
Infezioni trasmesse sessualmente
Esercizio e sport
Gestire le emozioni
Relazioni interpersonali
Altro (specificare cosa esattamente)
Questionario per identificare l'atteggiamento degli studenti verso uno stile di vita sano.
Età anni.
Genere: maschio; b-mogli
Come passi il tuo tempo libero?
a) leggo libri;
b) vado al cinema, a teatro;
c) guardo la TV;
d) camminare con un amico;
d) Faccio sport.
4. Hai sentito parlare di tabacco e alcol?
a) sì;
b) no.
5. Da chi hai appreso per la prima volta del tabacco e dell'alcol?
a) dai genitori;
b) dagli insegnanti;
c) da amici;
d) dalla radio, dalla televisione, dai giornali;
e) da altre fonti.
6. In che modo l'alcol e il tabacco influiscono sulla salute umana?
a) migliorare;
b) peggiorare;
c) non influiscono;
d) Non lo so.
7. Pensi che da grande potrai fare a meno dell'uso di sostanze nocive (tabacco e alcol)?
a) sì;
b) no;
c) Non lo so.
Piano dell'evento,
volti a prevenire l’uso di tensioattivi
Anno accademico 2014 – 2015
Eventi
Responsabile
Scadenze
Individuazione degli studenti che abusano del fumo di tabacco e creazione di una banca dati.
Insegnanti di classe, insegnante sociale.
settembre
Controllo rigoroso sugli studenti che abusano
fumare.
Redazione degli atti.
Supervisori chiave, insegnante sociale, comitato dei genitori
settembre
Organizzazione dell'occupazione dei bambini a rischio nelle attività del tempo libero.
settembre
Petizioni alla KDN per gli studenti che abusano del fumo di tabacco.
Amministrazione scolastica, insegnante sociale.
ottobre
Attività per la prevenzione delle sostanze psicoattive nell'ambito della campagna “Siamo per uno stile di vita sano”.
Amministrazione scolastica,
novembre
Ora di lezione dedicata alla Giornata internazionale senza fumo: “Non esiste tabacco innocuo”
novembre
Giornata contro l'AIDS:
“Saper dire di no!”
Miele. Lavoratore,
Gare per scolari “Competizioni presidenziali” e “Giochi sportivi presidenziali”
Supervisori chiave, insegnante di educazione fisica, educatore sociale.
Ottobre dicembre
Mese della conoscenza giuridica
(secondo un piano separato)
Amministrazione scolastica,
dirigenti di classe, insegnante sociale.
gennaio febbraio
10.
Raid degli insegnanti di classe insieme a membri della Repubblica del Kazakistan
Amministrazione scolastica, membri del comitato dei genitori, insegnante di scienze sociali.
Marzo
11.
Conduzione di corsi di formazione “Droghe o stile di vita sano”
Supervisori chiave, insegnante di educazione fisica, educatore sociale.
Marzo
12.
Giornata Mondiale della Salute.
Settimana della salute.
Supervisori chiave, insegnante di educazione fisica
13.
"So come scegliere" - formazione sul comportamento sicuro
Supervisori chiave, insegnante sociale.
aprile
14.
Una serie di lezioni sulla prevenzione dell'uso di sostanze psicoattive (in occasione della Giornata mondiale senza tabacco)
Supervisori chiave, insegnante sociale.
Maggio
15.
“Lezione sui pericoli dell’alcol, del fumo e della tossicodipendenza”
Domande:
il problema dell'uso di sostanze psicoattive da parte degli adolescenti nel mondo moderno; prerequisiti e motivazione per l'uso dei tensioattivi;
modello dei fattori di rischio e di protezione dall'uso di sostanze;
specifiche del lavoro per prevenire l'uso di sostanze psicoattive nelle istituzioni educative;
valutazione dell’efficacia delle misure preventive.
Supervisori chiave, insegnante sociale,
Vice Direttore della realtà virtuale
Maggio
16.
Guardando il video “Smettere di fumare”.
Supervisori chiave, insegnante sociale.
Vicedirettore per la realtà virtuale
Maggio
17.
Controversie e tavole rotonde:
“Tutto sull'abuso di sostanze”, “Un passo prima della droga”, “Impara a controllarti”, “Alcol e adolescenti”.
Incontri con gli operatori sanitari dell'Ospedale del Distretto Centrale
Insegnanti di classe
Insegnante di sicurezza sulla vita
Durante un anno
18.
Legale ora “Teppismo. Responsabilità amministrativa e penale”, “Influenza dei mezzi di informazione”
Insegnante di studi sociali
Insegnante di sicurezza sulla vita
Durante un anno
MODI DI INFLUENZA SU UN ADOLESCENTE
Medico – prevede di informare gli studenti sulle conseguenze negative del consumo di droga sulla salute fisica e mentale;
Educativo – prevede di fornire agli adolescenti e ai giovani un'informazione completa sul problema del consumo di sostanze psicoattive;
Psicologico – sviluppo di abilità nel resistere alla pressione del gruppo, nell'uscire da una situazione di conflitto, nella capacità di fare la scelta giusta;
Sociale – assistenza nell’adattamento sociale degli scolari. Formazione sulle abilità comunicative.
Galina Georgievna Rjabova
Questionario rivolto ai genitori per valutare lo stato di salute del proprio figlio e correggerlo tempestivamente
Questionario per i genitori
Per valutare lo stato di salute di tuo figlio
E il suo tempestivo adeguamento
Caro genitori! Si prega di leggere attentamente il contenuto questionari e cercare di rispondere alle domande nel modo più accurato possibile. Hai bisogno di queste informazioni per valutare le condizioni di salute di tuo figlio
Ci sono: 1. Mal di testa (irragionevole, con eccitazione, dopo l'attività fisica, dopo aver frequentato l'asilo) Sì No
2. Pianto, frequenti sbalzi d'umore, paure Sì No
3. Debolezza, affaticamento dopo l'esercizio (all'asilo, a casa) Non proprio
4. Disturbi del sonno (addormentamento prolungato, sonno leggero, sonnambulismo, enuresi notturna, difficoltà a svegliarsi al mattino) Sì No
5. Aumento della sudorazione o comparsa di macchie rosse quando si è eccitati Sì No
6. Vertigini, instabilità quando si cambia posizione del corpo Sì No
7. Svenimento Sì No
8. Disinibizione motoria (non riesco a stare fermo a lungo) Non proprio
9. Movimenti ossessivi (strapparsi i vestiti, i capelli, leccarsi le labbra, mangiarsi le unghie, succhiarsi il pollice, sbattere le palpebre frequentemente, balbettare) Sì No
10. Dolore, sensazioni spiacevoli nella zona del cuore, palpitazioni, interruzioni Sì No
11. Pressione alta Sì No
12. Spesso naso che cola (4 o più volte l'anno) Non proprio
13. Tossire spesso (4 o più volte l'anno) Non proprio
15. Dolore addominale Sì No
16. Dolore addominale dopo aver mangiato Sì No
17. Dolore addominale prima di mangiare Sì No
18. Nausea, eruttazione, bruciore di stomaco Sì No
19. Feci anormali (stitichezza, diarrea) Non proprio
20. Malattie dello stomaco, del fegato, dell'intestino Sì No
21. Mal di schiena Sì No
22. Dolore durante la minzione Sì No
23. Reazione ad alcuni cibi, odori, fiori, polvere, farmaci (gonfiore, difficoltà respiratoria, eruzione cutanea) Non proprio
24. Reazione alle vaccinazioni (eruzione cutanea, gonfiore, difficoltà di respirazione) Non proprio
25. La comparsa di diatesi essudativa (arrossamento della pelle, desquamazione, eczema) Non proprio
Punteggio del test del questionario:
1. Domande 1-9: con una risposta positiva alle domande 1,2,5 - separatamente o in combinazione (ad esempio, 1&2; 2&3; 3&5; ecc.)– osservazione da parte di un medico dell'istituto; con una risposta positiva alle domande 2,4,6,7,8,9 separatamente o in combinazione (ad esempio, 1&4; 2&6; 3&7, ecc., nonché con una risposta positiva a 3 o più domande in questa sezione (in qualsiasi combinazione)– è necessaria la consultazione con un neurologo.
2. Domande 10-11: se la risposta a ciascuna o entrambe le domande è positiva, visita da parte del medico dell'istituto secondo le indicazioni di un consulto con un reumatologo.
3. Domande 12-14: Se la risposta a ciascuna o più domande di questa sezione è positiva, è necessaria la consultazione di un otorinolaringoiatra.
4. Domande 15-20: con una risposta positiva ad una delle domande 15,20 – 16, 17,18,19, nonché a 2 o più domande di questa sezione (in qualsiasi combinazione)– esame da parte di un medico presso l’istituto – consultazione con un gastroenterologo.
5. Domande 21-22: se la risposta a una o entrambe le domande è positiva - esame da parte di un medico presso l'istituto, ulteriori studi specifici e consultazione con un neurologo, se indicato.
6. Domande 23-25: se la risposta è positiva ad una o tre domande –
visita da parte di un medico presso l'istituto, consultazione con un allergologo se indicato.
Occuparsi salute fin dalla giovane età: sii attento Stato di salute
tuo figlio e in modo tempestivo aiutalo!
QUESTIONARIO DI VALUTAZIONE DELLA SALUTEParte 1. Informazioni sull'intervistato
1 . ________________________________________________________ _________________________
Cognomi Nome
2. Genere(cerchio) Donna Uomo (RF)
3. Data di nascita:
Giorno mese Anno
4. Segna con un cerchio le operazioni a cui hai subito:
Indietro cuore reni occhi orecchie ernia
articolazioni leggere collo altri interventi _________
5. Cerchia il nome di una delle seguenti malattie per le quali ti è stata diagnosticata o visitata da un medico:
Alcolismo diabete malattia mentale
Anemia falciforme, epilessia, glaucoma
Enfisema altri casi di anemia gotta
Sforzo al collo, asma, perdita dell'udito
Obesità, distorsione alla schiena, malattia cardiaca
Flebite sanguinamento alta pressione sanguigna
Artrite reumatoide, bronchite cronica, ipoglicemia
Iperlipidemia da cancro da ictus
Malattia della tiroide cirrosi epatica mononucleosi infettiva
Ulcera commozione cerebrale altre malattie____________
Malattie cardiache congenite malattie renali
^ 6. Cerchia tutti i farmaci assunti negli ultimi sei mesi:
Farmaci antiaritmici Farmaci antipertensivi aspirina
digitale diuretici compresse riducenti lo zucchero
anticonvulsivanti insulina nitroglicerina
altri farmaci ____________
7. Uno qualsiasi dei sintomi elencati di seguito, se si manifesta frequentemente, indica la necessità di consultare un medico. Cerchia il numero di volte in cui si verificano i seguenti sintomi:
5 - molto spesso 4 - spesso 3 - qualche volta 2 - raramente 1 - quasi mai
UN. Sangue quando si tossisce e.Dolore al petto
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
B. Dolore al basso ventre g. Articolazioni gonfie
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
V. Dolore alla parte bassa della schiena h. Lieve svenimento
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
d. Dolore alle gambe e. Vertigini
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
d. dolore al braccio o alla spalla k. difficoltà di respirazione (mancanza di respiro) quando
1 2 3 4 5 attività fisica leggera
Parte 2. Stile di vita che incide sulla salute
^ 8. Fumi attualmente? Non proprio
9. Qual è la tua dieta?
1-2 volte al giorno - frazionario
Dieta - integratori alimentari - altro_______________________
^ 9. Hai mai praticato sport e, se sì, di che tipo? Per quanto?
________
10. Ti alleni regolarmente? Non proprio
sport ______________________________ forma fisica ______________________________
altro___________________________ pausa dall'allenamento__________________
^ 11. Lo scopo delle tue lezioni di fitness
Correzione della figura - miglioramento della salute/riabilitazione - ricreazione attiva/comunicazione
Perdita di peso: miglioramento delle prestazioni fisiche. qualità - altro _______________________
12. Elencare le caratteristiche non riflesse nel questionario che potrebbero causare difficoltà durante il test della forma fisica o lo svolgimento delle lezioni in un programma di fitness.
_______________________________________________________________________________________________________
Necessità di ulteriori consultazioni
________________________________________________________________________________________
A quali tipi di allenamento fitness sei interessato?
________________________________________________________________________________________
ACCORDO(compilato dal cliente e presentato compilato al formatore-docente in occasione della prima lezione)
per coloro che desiderano studiare alla KSK KFU "UNICS"
nel dipartimento di educazione fisica e servizi sanitari retribuiti.
IO,________________________________________________________________________________
Voglio fare: (deve essere sottolineato o cerchiato)) in un gruppo di aerobica, in un gruppo di shaping, in un corso di danza, in un gruppo di Pilates, in un gruppo di fitness yoga, in un gruppo di tai-bo, in un gruppo di arrampicata sportiva, in una palestra, in un gruppo di karate o in un gruppo (aggiungi)__________________________________________________________________________________________
Programmato: __________________________________ con un formatore-insegnante ______________________________
(giorni della settimana, orari delle lezioni) (cognome, nome)
2. So che questo corso prevede attività fisica, dove se non seguo i comandi e le raccomandazioni del formatore-insegnante sulla tecnica di esecuzione dell'esercizio durante la lezione, se non mi sento bene prima dell'inizio delle lezioni (se sono malato, se consumo bevande alcoliche, droghe il giorno della lezione, ecc.) sono possibili danni fisici e altri disturbi alla salute. Per eliminare questo rischio mi impegno a: seguire i comandi e le raccomandazioni del formatore-insegnante; iniziare ad allenarmi in una salute eccezionalmente buona e io stesso (me stesso) mi impegno a controllare le mie capacità, condizioni fisiche e benessere.
3 . So anche che ho il diritto di interrompere le lezioni in qualsiasi momento, se necessario, e accetto di dirlo al mio formatore/insegnante durante la lezione.
4 . Ho diritto all'esame diagnostico gratuito, che viene effettuato una volta ogni tre mesi con qualsiasi abbonamento diverso da quello una tantum.
5 . Questionario sulla salute:
NON PROPRIO
UN) Il tuo medico ti ha detto che hai una malattia cardiaca? ____ ____
B) Hai spesso dolore al cuore o al petto? ____ ____
Se hai risposto "sì", scrivi in dettaglio: _______________________________________________________________________
IN) Perdi spesso conoscenza o provi ____ ____
vertigini?
Se hai risposto “sì”, indica la diagnosi: _______________________________________________________________________
G) Il tuo medico ti ha detto che la tua pressione sanguigna è
troppo alto o basso? ____ ____
Se hai risposto “sì”, indica la diagnosi: _______________________________________________________________________
D) Il tuo medico ti ha detto che l'esercizio può
danneggiare la condizione dei legamenti o delle ossa? ____ ____
Se hai risposto “sì”, indica la diagnosi: _______________________________________________________________________
E) Soffri di diabete e stai assumendo
Stai usando insulina o altri farmaci? ____ ____
Se hai risposto “sì”, indica la diagnosi e il nome dei farmaci:_______________________________________________________________________________
E) Sei incinta o hai avuto un bambino?
negli ultimi 3 mesi? ____ ____
Se hai risposto “sì”, indica in dettaglio: _______________________________________________________________________________________
H) Hai qualche condizione medica non menzionata?
in questo questionario? ____ ____
Se hai risposto “sì”, indica la diagnosi: _______________________________________________________________________________
E) Sei abituato al fisico
D) Cosa e quanto fai regolarmente?
______________________________________________________________________________________________________
Se hai risposto “Sì” ad almeno una delle domande del punto 5, la possibilità di frequentare corsi di fitness dovrà essere concordata con il tuo medico curante.
Comprendo che le informazioni sono confidenziali e che verranno utilizzate solo allo scopo di pianificare per me un programma di attività fisica. Ho dato risposte veritiere e complete e sono d'accordo che se ho inserito informazioni false in questo questionario o non ho segnalato malattie, infortuni, ecc., a seguito dei quali la mia salute potrebbe essere compromessa, si verificheranno lesioni, ecc., KSK KFU “UNICS” non si assume alcuna responsabilità materiale, morale o di altro tipo nei miei confronti, nei confronti dei miei parenti o di terzi.
Firma_____________________ Numero____________________
(chi vuole studiare)
Istruzioni di sicurezza per le lezioni:
1. Inizia le lezioni sentendoti bene (in salute).
2. È necessario presentarsi alle lezioni indossando abbigliamento sportivo e scarpe sportive adeguate a questo tipo di attività. In palestra è necessario portare un asciugamano e osservare le norme di igiene personale.
3. Se in passato si sono verificati infortuni alle articolazioni, è necessario esercitarsi con bende speciali che proteggano l'articolazione da ulteriori lesioni.
4. È vietato eseguire esercizi senza il permesso dell'allenatore-insegnante, è necessario seguire rigorosamente i comandi dell'allenatore-insegnante sulla tecnica di esecuzione degli esercizi.
5. È necessario seguire la dieta e l'assunzione di liquidi. L'ultimo pasto dovrebbe avvenire entro e non oltre 2-3 ore prima dell'inizio della lezione o secondo un programma individuale concordato con il formatore-insegnante. Regola per bere liquidi: - prima dell'inizio della lezione (30-40 minuti) da 200 a 400 ml; - durante la lezione – 100-200 ml. ogni 15-20 minuti è necessario escludere bevande dolci, gassate e contenenti caffeina; - dopo la lezione – 600 ml. per ogni 400 ml. peso perso entro 2 ore dalla fine della lezione.
6. È necessario controllare l'intensità del carico nelle lezioni:
Nelle lezioni di gruppo (aerobica, shaping, danza, tai-bo) basate sul polso (frequenza cardiaca), che viene calcolato dall'insegnante individualmente per ogni studente. Per fare ciò, ogni studente deve contare il polso a riposo per 2-3 giorni dopo essersi svegliato in posizione orizzontale per 1 minuto. Il risveglio dovrebbe essere indipendente (senza sveglia);
Nelle palestre, in un gruppo di arrampicata sportiva - secondo l'allenamento individuale dello studente. Quando si lavora con pesi estremamente pesanti, è necessario ricordarsi dell'assicurazione.
7. Al termine della lezione ognuno dovrà depositare la propria attrezzatura nelle aree appositamente predisposte.
8. 12-14 ore dopo la fine della lezione, possono verificarsi dolori fisiologici ai muscoli: ciò indica che il corpo non è preparato ai carichi applicati. Dopo lunghe pause nell'allenamento, non forzare il volume e l'intensità del lavoro, ma aumentarli gradualmente! Per ulteriori consigli sull'intensità del carico durante la lezione, dovresti contattare il tuo insegnante-allenatore.
9. Gli iscritti ai gruppi di arrampicata sportiva dovranno seguire un'ulteriore formazione in palestra.
10. I clienti sono tenuti a rispettare le “Regole per la frequenza delle lezioni” presso KSK KFU “UNICS”.
Ho letto le istruzioni di sicurezza.
"____"________________201__ Firma____________________
(cliente)
Da compilare a cura del docente:
1. Il cliente può iniziare le lezioni da “____”______________201_g. Firma________________
(insegnante)
Utilizziamo questo questionario per determinare la tua idoneità a donare in conformità con le linee guida mediche che proteggono la tua salute come potenziale donatore, nonché la salute del paziente. Le domande sono dedicate a molteplici fattori che, dal punto di vista medico, possono impedire ad una persona di iscriversi all'Albo. Le domande elencate di seguito non includono tutte le situazioni che vietano a una persona di donare, quindi se hai una controversia o un dubbio sulla tua idoneità, contatta il personale del Registro.
Ti chiediamo di compilare dettagliatamente e coscienziosamente il seguente modulo:
1. Domande generali
Sei mai stata incinta?** sì; NO.
Se sì, quante volte _________.
Il tuo gruppo sanguigno e il fattore Rh (se noto) ____________________
Ha subito una trasfusione di sangue?** sì; NO
se “sì”: cosa ha brillato _________________ quando (anno)__________ quante volte_________
Hai qualche allergia? SÌ; NO
Se “sì”, allora quali allergeni __________________________________________________________
La tua altezza ___________ (cm) Il tuo peso ____________ (kg)
Fumi? ** SÌ; NO
Bevi alcolici regolarmente? SÌ; NO
Sei mai stato donatore di sangue?** sì; NO
Sei mai stato interdetto dalla donazione? SÌ; NO
Se “sì”, quale è stata la motivazione: ____________________________________________________________.
Stai attualmente assumendo dei farmaci? SÌ; NO
Se “sì”, allora quali farmaci ________________________________________________________________.
Hai subito qualche intervento chirurgico nell'ultimo anno? SÌ; NO
Se sì, allora cosa _______.
Hai avuto febbri inspiegabili? SÌ; NO
Hai avuto un incidente grave? SÌ; NO
Hai fatto qualche vaccinazione recentemente? SÌ; NO
2. Soffri attualmente o hai sofferto in precedenza delle seguenti malattie:
| SÌ | NO | ||
| Tumori (compresi quelli guariti) | |||
| Diabete mellito che richiede trattamento farmacologico | |||
| Asma bronchiale o bronchite cronica ostruttiva che richiedono un trattamento costante | |||
| Alta pressione sanguigna (arteriosa). | |||
| Malattie cardiache: malattia coronarica, angina pectoris, aritmia, precedente infarto miocardico | |||
| Malattie dei vasi sanguigni: precedente ictus, trombosi arteriosa, trombosi venosa ricorrente | |||
| Disturbi della coagulazione del sangue: aumento del sanguinamento o aumento della coagulazione del sangue | |||
| Malattie ereditarie del sangue | |||
| Grave malattia renale | |||
| Malattie della tiroide | |||
| Malattie autoimmuni: morbo di Crohn, artrite reumatoide, sclerosi multipla, lupus eritematoso sistemico e altre. | |||
| Malattie del sistema nervoso (convulsioni, problemi ai dischi intervertebrali, in particolare dischi scivolati o danneggiati) | |||
| Problemi mentali (depressione o altre condizioni) | |||
| Infezione da HIV (AIDS) | |||
| Epatite virale acuta o cronica | |||
| Sifilide | |||
| Tubercolosi | |||
| SÌ | NO | ||
| Malattie infettive: lebbra, babesiosi, tripanosomiasi (malattia di Chagas), encefalite, malaria, brucellosi, rickettsiosi, tularemia | |||
| È stato trattato con ormoni ipofisari, in particolare con ormoni della crescita? | |||
| Hai mai avuto un trapianto di tessuti o organi? | |||
| SÌ | NO | ||
| Qualcuno dei tuoi parenti stretti ha avuto la leucemia (leucemia)** | |||
| Qualcuno dei tuoi familiari prossimi ha avuto un cancro o altre neoplasie maligne** | |||
| Qualche membro della tua famiglia ha avuto la malattia di Creutzfeldt-Jakob? | |||
3. Domande relative al rischio di infezioni da HIV, epatite B e C:
1. Conosce l'informazione sul problema dell'AIDS (HIV) e dell'epatite?** sì; NO
2. Comprendi queste informazioni? ** SÌ; NO
3. Sei stato o sei attualmente esposto all'HIV, all'epatite B o C attraverso il contatto con un membro della famiglia o sul lavoro? SÌ; NO
Se sei a rischio di infezione da HIV o di epatite B e C, non ti sarà consentito donare per un periodo di tempo. Ciò include anche il contatto sessuale e altri contatti ravvicinati con una persona infetta da questa malattia infettiva. Le seguenti condizioni potrebbero impedirti di diventare donatore:
a) uso di droghe;
b) rapporti sessuali in cambio di denaro o droga;
c) contatti omosessuali per uomini;
d) per le donne: rapporti sessuali con un uomo che ha avuto in passato contatti omosessuali;
e) contatto sessuale negli ultimi 12 mesi con un partner che:
È positivo all'HIV o ha l'epatite B o C;
Ha assunto o sta assumendo farmaci;
Ha avuto rapporti sessuali in cambio di denaro o droga.
4. Domande relative ai rischi dell'anestesia:
1. Ha mai avuto un'anestesia generale?** sì; NO
2. Se sì, hai avuto complicazioni o reazioni? SÌ; NO
Se “sì”, indicare quali: _________________________________________________________________.
3. Qualcuno dei tuoi parenti ha riscontrato problemi relativi a
con anestesia generale?** sì; NO
5. Altri punti
Hai altre preoccupazioni o problemi di salute che potrebbero impedirti di diventare un donatore e di cui vorresti discutere? (Si prega di essere specifici) _______________
________________________ .
Se hai risposto “sì” ad una o più domande (ad eccezione delle domande contrassegnate da **), o hai dubbi sulla tua idoneità, ti invitiamo a contattare il nostro personale dell'Albo.
Confermo di non aver sofferto e di non soffrire di malattie gravi e persistenti e, per quanto ne so, di essere completamente sano.
_____________________ (data) _________________________ (firma)
Informazioni correlate.
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