Tecnica dell'anestesia epidurale. Tecnica per eseguire l'anestesia spinale ed epidurale. Pro e contro dell'anestesia

La tecnica per eseguire l'anestesia è simile all'esecuzione dell'anestesia spinale, ma è necessario eseguire una puntura per non perforare la dura madre. Viene utilizzato uno speciale ago di Tuohy che facilita il passaggio del catetere nel tessuto epidurale.

Dopo l'anestesia della pelle del tessuto sottocutaneo, i legamenti sopraspinoso e interspinoso vengono forati con un ago e un mandrino, ad es. ad una profondità di circa 5 cm, quindi si rimuove il mandrino dall'ago e si attacca uno spitz con una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%. È impossibile riempire la siringa con una soluzione anestetica, poiché una puntura errata della dura madre può introdurre accidentalmente una dose inaccettabilmente elevata di anestetico nello spazio subaracnoideo.

Segno di “perdita di resistenza”. Quando l'ago attraversa il legamento giallo, la pressione sul pistone della siringa provoca una sensazione di resistenza elastica; quando la punta dell'ago entra nel tessuto epidurale si ha una sensazione di “cedimento”, il pistone avanza liberamente.

Bolla d'aria. C'è una piccola bolla d'aria nella siringa salina attaccata all'ago per la puntura. Durante il passaggio dei legamenti, la pressione sul pistone comprime la bolla. Il pistone esercita la resistenza della molla. Quando entra nello spazio epidurale, la bolla smette immediatamente di comprimersi e la resistenza della molla scompare.

Cartello a goccia sospeso. Una goccia di soluzione salina viene sospesa al padiglione dell'ago. Quando la punta dell'ago entra nel tessuto epidurale durante l'inspirazione, la goccia viene aspirata nell'ago. Puoi fare lo stesso collegando all'ago un sottile tubo trasparente (catetere venoso) con una colonna di liquido.

Subito dopo aver individuato lo spazio epidurale, si deve arrestare l'avanzamento dell'ago e, dopo essersi assicurati che non vi sia flusso di sangue e liquido cerebrospinale attraverso l'ago, si deve somministrare l'anestetico. Il flusso di sangue attraverso l'ago indica una ferita al plesso venoso. In questo caso è necessario ripetere la puntura 1 vertebra più in alto o più in basso. Il flusso del liquido cerebrospinale attraverso l'ago indica una puntura dello spazio subaracnoideo. In questo caso, secondo alcuni autori, è possibile (e nella maggior parte dei casi razionale) eseguire l'anestesia spinale. Altri esperti ritengono che l'ago possa essere estratto di alcuni millimetri fino all'arresto del flusso del liquido cerebrospinale, quindi è necessario eseguire il cateterismo dello spazio epidurale. La probabilità che il catetere e l'anestetico iniettato entrino nella puntura della dura madre, a loro avviso, è estremamente ridotta

In base al livello di foratura si distinguono:

anestesia epidurale elevata (nella regione toracica): il livello di puntura compreso tra Th2 e Th3 dà l'anestesia del torace; tra Th7 e Th8 - la metà superiore dell'addome; tra Th10 e Th11 - la metà inferiore dell'addome;

anestesia epidurale moderata (regione lombare superiore): la puntura tra L1 e L2 dà l'anestesia alla metà inferiore della cavità addominale;

epidurale inferiore (lombare inferiore): l'iniezione di anestetico tra L3 e L4 produce l'anestesia del perineo e degli arti inferiori.

Dopo aver individuato l'ingresso dell'ago di Tuohy nello spazio epidurale, lungo di esso viene inserito un catetere di plastica, che viene fatto avanzare di 3-5 cm in direzione craniale, dopodiché l'ago viene accuratamente rimosso. Molti set per anestesia epidurale monouso di marca includono cateteri con un segno radiopaco sull'estremità che consente di monitorare la posizione del catetere, se necessario. Il catetere viene fissato alla pelle lungo la colonna vertebrale con un nastro adesivo e la sua estremità viene portata nell'area del cingolo scapolare. Un adattatore è collegato all'estremità del catetere. I farmaci vengono somministrati nel catetere solo attraverso un filtro batterico.

Dopo il cateterismo, viene somministrata una dose di prova di anestetico locale (2-3 ml) per eliminare la possibilità che il catetere entri nello spazio subaracnoideo. Se dopo 3 minuti non si sviluppa un blocco spinale, somministrare la dose principale del farmaco (vedere Tabella 2) in 15-20 ml di soluzione; quando si eseguono più punture per ottenere un'area di anestesia più ampia, la quantità totale di soluzione non deve superare i 20-30 ml. Quando si aggiunge adrenalina (1:2000) alle soluzioni anestetiche, a causa dell'assorbimento più lento, la durata della loro azione aumenta di 1,5-2 volte e la dose massima può essere aumentata del 20-25%.

Tavolo 2.

Anestetici locali per l'anestesia epidurale

Droghe	Dose singola massima (mg)	Potere d'azione	Tossicità	Inizio dell'effetto (min)	Durata dell'azione (ora)
		(rispetto alla lidocaina)
Lidocaina 2%
Trimecaina 2,5%
Buvpikain 0,5%
Rovpikaina 0,5%

Il catetere può rimanere nello spazio epidurale per 3-5 giorni. Il metodo è particolarmente utile durante gli interventi importanti sulla cavità addominale, poiché contribuisce alla rapida risoluzione della paresi intestinale.

Negli ultimi anni si è iniziato a utilizzare analgesici narcotici per l'anestesia epidurale (fnetanil 100-200 mcg, meno spesso morfina fino a 2 mg/kg). Si è scoperto che si diffondono rapidamente nello spazio subaracnoideo e interagiscono con i recettori degli oppiacei nel midollo spinale. Gli analgesici narcotici possono essere combinati con anestetici locali o usati da soli. L'uso della clonidina (100-200 mcg per iniezione) per l'anestesia epidurale è promettente. L'effetto analgesico dura in media 8,5 ore.

L'anestesia epidurale è un metodo per alleviare il dolore che viene effettuato bloccando le terminazioni nervose che trasmettono gli impulsi del dolore direttamente al cervello. A volte l'anestesia epidurale o peridurale è chiamata anestesia, il che non è del tutto vero, poiché l'anestesia disattiva completamente la coscienza, mentre l'anestesia intorpidisce il dolore, lasciando la persona sveglia. Qual è la differenza tra anestesia peridurale ed epidurale? In sostanza, questa è la stessa cosa, sono nomi diversi per lo stesso metodo, varietà. Per capire cos'è l'epidurale, è necessario conoscere il principio di funzionamento di questo metodo. Quindi, cos’è l’anestesia epidurale?

Il principio di azione e la tecnica dell'anestesia epidurale

Come già accennato, questo metodo antidolorifico blocca le terminazioni nervose. Diamo uno sguardo più da vicino a come ciò accade. Il midollo spinale e le sue radici sono circondati dalla dura madre, attorno alla quale si trova lo spazio epidurale. Corre lungo tutta la colonna vertebrale. Il medicinale, entrando nello spazio epidurale, blocca qualsiasi trasmissione degli impulsi dolorifici, provocando così analgesia (perdita del dolore).

La tecnica di esecuzione dell'anestesia epidurale o peridurale deve essere seguita con la massima precisione per evitare ulteriormente complicazioni che potrebbero insorgere per il paziente in caso di negligenza dell'anestesista.

Fasi di attuazione

1. Preparazione del paziente all'anestesia epidurale: sia psicologica che medica. La preparazione prevede il superamento preliminare dei test necessari, come esame del sangue generale, coagulogramma, test di gruppo e fattore Rh.
2. L'anestesista prepara gli strumenti necessari che saranno necessari per l'operazione. Si tratta di tamponi imbevuti di alcol, soluzione salina, ago da puntura, catetere, cerotto adesivo e, di fatto, l'anestetico stesso, che verrà iniettato nello spazio epidurale.
3. Il paziente assume la posizione desiderata, che consentirà al medico il massimo accesso alla colonna vertebrale. Tipicamente, il paziente giace su un fianco con le gambe sollevate il più possibile fino al mento, oppure si siede con la schiena inarcata. A proposito, tra quali vertebre viene posta l'anestesia epidurale? Tipicamente il catetere viene posizionato tra la terza e la quarta vertebra.
4. Successivamente, l'area della pelle in cui verrà effettuata la puntura viene trattata con un antisettico e vengono iniettati antidolorifici locali per rendere l'inserimento del catetere il più confortevole possibile.
5. Quindi, quando il paziente è completamente pronto, il medico effettua una puntura con un ago speciale, che arriva direttamente nello spazio epidurale. Attraverso l'ago viene inserito un catetere, un sottile tubo di silicone. L'ago viene quindi rimosso e il catetere viene fissato con nastro adesivo. Ora puoi somministrare la medicina.
6. L'effetto di questo metodo antidolorifico non si verifica immediatamente, è necessario attendere circa 15-20 minuti. Durante l'operazione, il polso, il funzionamento del cuore, dei polmoni e del sistema respiratorio vengono costantemente monitorati. Le sensazioni durante l'anestesia epidurale nei pazienti sono solitamente le seguenti: la parte inferiore del corpo diventa lentamente insensibile e perde sensibilità. Con un dosaggio inferiore del farmaco, una persona conserva la capacità di muoversi, anche se in ogni caso ciò non è consigliabile.

Sul nostro sito web puoi vedere foto e video di dove effettuare l'iniezione e come viene somministrata esattamente l'anestesia epidurale.

In quali casi viene somministrata l'anestesia epidurale?

L'uso di questo tipo di antidolorifico in medicina viene solitamente effettuato in tre casi:

• Ostetricia
• Chirurgia
• Direttamente, sollievo dal dolore

In ostetricia

1. Operazione
2. processo lavorativo
3. Applicazione di suture postpartum e postoperatorie

Chirurgia

1. Rimozione dell'appendice
2. Rimozione dell'utero
3. Riparazione dell'ernia (se l'ernia si trova nella cavità addominale)
4. Interventi chirurgici sulla vescica, sul retto, sulla prostata
5. Vari tipi di interventi urologici
6. Interventi chirurgici nella zona perineale
7. Operazioni cardiovascolari
8. Interventi nella zona delle gambe (interventi su ossa, articolazioni e vasi sanguigni)

In generale, si può dire che l'uso di questo metodo in chirurgia viene utilizzato nei casi in cui il paziente, ad esempio, a causa dell'età.

Anestesia

L’anestesia epidurale viene utilizzata per alleviare il dolore quando altri metodi non aiutano. Per esempio:

Farmaci per l'anestesia epidurale

Per l'anestesia epidurale (peridurale) viene utilizzata un'intera gamma di anestetici diversi. Ecco alcuni esempi di questi farmaci:

• Novocaina
• Trimekain
• Clexano
• Markain
• Cloroprocaina
• Bupivacaina
• Lidocaina
• Naropin
• Ossitocina
• Dicaine
• Etidocaina

Differiscono tutti in qualche modo in termini di tempo di esposizione, proprietà e controindicazioni. Di norma, il medico prescrive esattamente l'anestetico adatto a un particolare paziente, tenendo conto di tutti i fattori e dei test eseguiti. Pertanto, anche se sei allergico ad un determinato anestetico, non devi preoccuparti, lo specialista selezionerà sicuramente un’alternativa.

Vantaggi del metodo

Screpolatura

• Poiché il medicinale entra nel corpo attraverso un catetere, esiste il rischio di sovradosaggio del farmaco anestetico. Ciò porta ad una forte diminuzione della pressione sanguigna, convulsioni e respirazione depressa.
• A causa di un errore del medico, l'anestetico può entrare nello spazio subaracnoideo. Se, quando vengono somministrate piccole dosi del farmaco, ciò non influisce in modo significativo sulle condizioni del paziente, quindi con un'anestesia epidurale prolungata, con l'installazione di un catetere, un tale errore medico è irto di arresto cardiaco e respiratorio per una persona.
• Per eseguire questo particolare metodo di anestesia è necessario possedere una formazione medica significativa e affinare le proprie capacità. Non tutte le istituzioni mediche hanno uno specialista del genere.
• In circa il 15% dei casi di epidurale, il sollievo dal dolore non si verifica completamente o potrebbe non verificarsi affatto. Naturalmente ciò provoca un notevole disagio sia al paziente che al chirurgo. In questo caso, potrebbe essere necessaria un'ulteriore somministrazione di un anestetico attraverso una vena o anche un'anestesia generale urgente.
• Complicanze neurologiche. Possono verificarsi a seguito di lesioni alla radice spinale causate da un ago o da un catetere.

Indicazioni per l'anestesia epidurale

• Ricominciamo con l'ostetricia. Qui, le indicazioni per l'uso dell'epidurale sono considerate un "taglio cesareo", una soglia del dolore troppo alta in una donna in travaglio, un decorso anormale del travaglio, gravidanze multiple o parto prematuro.
• L'indicazione principale all'anestesia epidurale negli altri casi è, innanzitutto, l'impossibilità di eseguire l'anestesia generale. Ad esempio, se il paziente è anziano, l’anestesia generale può causare più danni che benefici dell’intervento.
• Anche una pressione sanguigna sufficientemente elevata nel paziente è considerata un'indicazione.

Controindicazioni all'anestesia epidurale

• Una controindicazione assoluta all'uso di questo tipo di anestesia sono le malattie purulente e infiammatorie dell'area in cui viene eseguita la puntura (come ricordiamo, approssimativamente tra la terza e la quarta vertebra). Se una puntura viene eseguita in tali condizioni, c'è il rischio che l'infezione si diffonda sufficientemente da colpire zone del corpo la cui infiammazione può portare a conseguenze molto gravi.
• Malattie infettive acute o esacerbazione di malattie croniche
• Un'operazione con questo metodo per alleviare il dolore non verrà eseguita se l'istituto medico non è dotato dell'attrezzatura necessaria. Ad esempio, se non è presente un apparecchio per la ventilazione artificiale dei polmoni, utilizzato nel caso in cui si verifichino vari tipi di complicazioni
• Controindicazioni nei test che indicano il rischio di sanguinamento grave durante la puntura: scarsa coagulazione del sangue, piastrine basse, globuli bianchi alti, ecc.
• Alcune patologie e anomalie della colonna vertebrale stessa, come ernia intervertebrale o osteocondrosi, accompagnate da forte dolore
• Aritmia cardiaca
• Bassa pressione sanguigna. A differenza delle indicazioni per l'uso del metodo per l'ipertensione, i suoi bassi livelli servono come motivo per rifiutare l'uso dell'epidurale, poiché con essa la pressione sanguigna tende a diminuire in modo significativo
• Durante un “taglio cesareo” o durante il parto, una controindicazione è il rifiuto da parte della partoriente di utilizzare tale anestesia

Recupero dopo l'anestesia epidurale

La sensibilità agli arti di solito ritorna entro poche ore dalla sospensione del farmaco. Questo di solito dipende dal dosaggio del farmaco somministrato. Secondo i medici, dopo l'anestesia epidurale, il paziente dovrebbe rimanere in posizione orizzontale per 24 ore. Il riposo a letto è necessario anche in caso di una complicazione abbastanza comune dopo l'uso di questo metodo: mal di testa. Di solito, dopo un giorno, e talvolta dalle otto alle nove ore, il paziente può già alzarsi. Ma qui gioca un ruolo anche la complessità dell’intervento chirurgico.

Quanto costa l'anestesia epidurale?

L'anestesia epidurale è a pagamento o gratuita? Tutto dipende dal caso specifico. L'epidurale gratuita viene eseguita per motivi medici, di cui abbiamo discusso sopra. Se un paziente (ad esempio una donna che sta per partorire) decide di scegliere questo metodo come assicurazione aggiuntiva, il prezzo sarà di circa 7.000 rubli, tutto dipende dall'istituto medico.

Tecnica dell'anestesia epidurale

La puntura dello spazio epidurale viene eseguita con il paziente seduto o sdraiato su un fianco.

Posizione seduta: il paziente è seduto sul tavolo operatorio, gli arti inferiori sono piegati ad angolo retto all'altezza delle articolazioni dell'anca e del ginocchio, il busto è piegato il più possibile anteriormente, la testa è abbassata, il mento tocca il petto, le mani sono in ginocchio.

Posizione sdraiata sul lato: gli arti inferiori sono piegati al massimo all'altezza delle articolazioni dell'anca, le ginocchia sono portate allo stomaco, la testa è piegata, il mento è premuto contro il petto, gli angoli inferiori delle scapole si trovano sullo stesso Asse verticale. L'assistente deve tenere il paziente in questa posizione e allo stesso tempo monitorare le sue condizioni.

La pelle nell'area della puntura prevista e le mani dell'anestesista dovrebbero essere trattate più accuratamente rispetto ai chirurghi (è importante che il chirurgo eviti l'infezione della ferita, per l'anestesista - epidurite o meningite!).

Il livello della puntura epidurale viene selezionato in base all'area di intervento chirurgico (Tabella 9) e alla corrispondente innervazione segmentale degli organi (Fig. 8).

Tabella 9 Livello di anestesia epidurale a seconda dell'area dell'intervento

Gi 2 - Gi 4 Torace (cuore, polmoni)

Th 5 - Th 7 Stomaco, duodeno, cistifellea, pancreas

Th 7 - Th 9 Digiuno e ileo

G 8 - G 10 Colon cieco e ascendente

Th 10 - Th 12 Colon discendente, colon sigmoideo

G 10 - L 1 Utero, reni, ureteri

L2 - L4 Ghiandola prostatica, vescica

L2 - L5 Arti inferiori

Riso. 8. Schema di innervazione segmentale della pelle.

I punti di riferimento anatomici e topografici per la scelta del livello di puntura sono presentati nella Tabella 10.

Tabella 10. Punti di riferimento anatomici durante la puntura

C7 processo spinoso della VII vertebra cervicale

La 2a connessione del corpo e del manubrio dello sterno

Il 4 capezzolo della ghiandola mammaria

Linea 7 - 8 che collega gli angoli inferiori delle scapole, processo xifoideo

Il 10 ombelico

Th 12 XII paio di costole

L 1 sinfisi pubica

L 4 - 5 linea che collega le creste delle ali dell'ileo

Dopo aver trattato il sito della puntura con una soluzione antisettica, l'anestesia della pelle e dei tessuti sottostanti viene eseguita con una soluzione allo 0,5% di novocaina. Vengono anestetizzati solo la pelle, il tessuto sottocutaneo e il legamento sopraspinoso. Più avanti lungo il percorso non ci sono quasi recettori del dolore e l'iniezione di novocaina nel legamento interspinoso può creare l'apparenza di una perdita di resistenza durante l'esecuzione del test di Dogliotti mentre l'ago di Tuohy si sposta verso lo spazio epidurale. La pelle viene perforata con un ago spesso. L'ago per l'anestesia epidurale viene inserito rigorosamente lungo la linea mediana, aderendo al piano sagittale. A seconda del livello di puntura, la direzione dell'ago dovrebbe corrispondere alla direzione dei processi spinosi. Se nella regione lombare l'angolo formato dall'ago e dalla superficie della pelle è di circa 90°, nella regione toracica inferiore arriva fino a 50° e nella regione toracica superiore arriva a 30°-40°. Per raggiungere lo spazio epidurale, l'ago attraversa la pelle, il tessuto sottocutaneo, i legamenti sovraspinati, interspinosi e gialli.

La distanza tra la superficie cutanea e lo spazio epidurale è in media di 5 cm. Nei pazienti obesi aumenta, talvolta fino a 7-8 cm.

Le dimensioni dello spazio epidurale nelle diverse parti della colonna vertebrale sono diverse (Tabella 11).

Tabella 11 Dimensioni dello spazio epidurale in varie parti della colonna vertebrale, mm

Collo 1.0 - 1.5

Toracico superiore 2,5 - 3,0

Nizhnegrudny 4.0 - 5.0

Brett B. Gutshe, MD
Professore di Anestesiologia, Professore di Ostetricia e Ginecologia. Centro medico dell'Università della Pennsylvania, Filadelfia, Pennsylvania

L'anestesia epidurale e, in particolare, l'anestesia epidurale prolungata (PEA) è una delle tecniche di controllo del dolore più efficaci a disposizione dell'anestesista. Questo metodo di riduzione del dolore può essere modificato in vari modi, il che ne rende possibile l'utilizzo in un'ampia varietà di casi clinici. Nell'ultimo decennio, la tecnica di introduzione di analgesici narcotici nello spazio epidurale sotto forma di monosoluzioni o in combinazione con anestetici locali (LA) è stata ampiamente praticata, il che ha ampliato le capacità del metodo. Il blocco epidurale stesso può fornire un'analgesia totale e condizioni soddisfacenti per l'intervento chirurgico in un'ampia varietà di operazioni al di sotto del livello del diaframma. Nei casi in cui è necessario eseguire un intervento con il paziente incosciente, solitamente si esegue prima un blocco epidurale, seguito dall'anestesia generale superficiale; il paziente è in uno stato di “sonno sociale”. Quando l'anestesia epidurale da sola non fornisce condizioni soddisfacenti per l'intervento chirurgico, come nel caso della chirurgia toracica e della chirurgia gastrica, viene eseguita sullo sfondo dell'anestesia generale, che consente di eseguire l'intervento chirurgico in condizioni di anestesia generale superficiale e di ridurre l’effetto stressante del trauma chirurgico. . La sola anestesia epidurale può fornire analgesia senza perdita di coscienza e con un blocco motorio minimo, consentendo così alla paziente di assistere all'operazione, che è un metodo ideale di analgesia per il travaglio e il parto vaginale. Il blocco epidurale può combattere con successo il dolore acuto postoperatorio o post-traumatico, il dolore cronico e la sindrome dolorosa in pazienti con neoplasie maligne. Questo capitolo discuterà l’uso dell’anestesia epidurale in chirurgia e per la gestione del dolore durante il parto.

I blocchi epidurali possono causare alcuni effetti collaterali che possono comportare rischi significativi per il paziente se non riconosciuti e trattati tempestivamente. L'uso di questo metodo, così come di altri metodi di anestesia, implica l'adempimento di determinati requisiti di sicurezza. Nel periodo preoperatorio, il paziente deve essere visitato da un anestesista, durante il quale quest'ultimo raccoglie dati completi sulla storia medica, studia i dati di laboratorio ed esegue un esame fisico completo del paziente. Se l'anestesia viene eseguita senza la partecipazione diretta di un anestesista (ad esempio durante il parto), il paziente deve essere costantemente monitorato attentamente da personale infermieristico esperto. In nessun altro caso, tranne rare eccezioni, l'anestesista lo fa, trasferendo il suo paziente subito dopo l'inizio dell'anestesia alla supervisione di personale non anestesista. Tutti i pazienti sottoposti a un blocco epidurale esteso dovrebbero avere accesso alle vene utilizzando cateteri di calibro 18 o più grandi, collegati a pompe di infusione o bloccati con eparina. Nella pratica ostetrica, le pazienti dopo la 15a settimana di gestazione devono sottoporsi a spostamento uterino per prevenire la compressione della vena cava inferiore e dell'aorta addominale. Oltre al monitoraggio di routine della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca e della saturazione, è necessario eseguire il monitoraggio continuo della frequenza cardiaca fetale e delle contrazioni uterine utilizzando sistemi di monitoraggio elettronici o un'ostetrica ben addestrata. I pazienti sottoposti a intervento chirurgico necessitano di monitoraggio nella misura in cui detta la natura di un particolare intervento chirurgico. Tutti i parametri monitorati devono essere documentati per iscritto e successivamente inseriti nell'anamnesi.

Secondo la pratica consolidata, tutti i pazienti ricevono un'infusione endovenosa di 1-2 litri di soluzione salina multicomponente bilanciata (BSS) o soluzione salina allo 0,9% per 15-30 minuti prima di iniziare un blocco epidurale prolungato per prevenire l'ipotensione. Più recentemente, questa dottrina è stata rivista perché è stato dimostrato che un’infusione così rapida non è particolarmente efficace nei pazienti che non presentano deficit di liquidi. Tale somministrazione endovenosa di 1 litro di SSR alle pazienti in travaglio prima dell’inizio di un basso “blocco epidurale per il travaglio” (livello sensoriale T10) non influenza l’incidenza dell’ipotensione e porta ad una diminuzione a breve termine della contrattilità uterina nelle donne che partoriscono. spontaneamente. Tuttavia, forniamo comunque una preidratazione rapida con 1-2 litri di SSR ai pazienti che saranno sottoposti a un blocco epidurale elevato. Le soluzioni utilizzate per tale preidratazione non contengono glucosio, poiché provoca un aumento significativo della concentrazione di zucchero nel sangue, che può portare non solo ad un aumento della diuresi, ma anche allo sviluppo di acidosi metabolica. È stato dimostrato che l'infusione rapida di una soluzione di glucosio al 5% nei pazienti in travaglio provoca lo sviluppo di acidosi metabolica e ipoglicemia reattiva nel neonato 2 ore dopo la nascita e aumenta anche la probabilità di ittero. In generale, la velocità di somministrazione del glucosio alle pazienti in gravidanza non deve superare i 5 g/ora o meno. In condizioni accompagnate da una diminuzione dell'osmolalità plasmatica, che, ad esempio, si osservano in pazienti che ricevono ossitocina per indurre il travaglio o farmaci tocolitici (riduttori del travaglio) (ritodrina, terbutalina), così come nella preeclampsia, la preidratazione rapida è controindicata, poiché questa può portare ad edema polmonare.

Esecuzione di un blocco epidurale

La posizione in cui si trova il paziente quando si esegue un blocco epidurale esteso ha scarso effetto sul livello di anestesia. In casi difficili - ad esempio in pazienti con obesità, scoliosi, punti di riferimento anatomici poco chiari - è consigliabile eseguire un blocco epidurale con il paziente seduto con il busto piegato in avanti e la schiena inarcata, che facilita la determinazione degli spazi intervertebrali. Quando non è possibile palpare chiaramente gli spazi intervertebrali, tracciare una linea che collega le spine iliache posteriori superiori. Questa linea di solito attraversa la proiezione della colonna vertebrale a livello del processo spinoso della quarta vertebra lombare, sopra c'è lo spazio intervertebrale L3-L4, sotto c'è lo spazio L4-L5. Sebbene sia possibile accedere allo spazio epidurale attraverso qualsiasi spazio interspinoso e attraverso lo iato sacrale (approccio epidurale caudale), solitamente è più semplice forare attraverso gli spazi L3-4 o L4-5, poiché questi spazi sono i più ampi e lo spazio epidurale è a questo livello ha la larghezza massima (fino a 5 mm). Quando possibile, prova a perforare lo spazio epidurale lungo la linea mediana, poiché, ancora una volta, in questa proiezione è più ampio e i legamenti sono più densi, il che ti consente di sentire meglio la perdita di resistenza man mano che l'ago avanza. Man mano che si diffonde lateralmente dalla linea mediana, lo spazio epidurale si restringe rapidamente e il numero delle vene epidurali aumenta notevolmente. Di solito, viene prima trovato lo spazio intervertebrale in cui si desidera eseguire una puntura e la pelle e il tessuto sottocutaneo vengono perforati utilizzando un ago sottile da 2-2,5 pollici che misura 20 o 22 G. Per ridurre il dolore, utilizzare una soluzione alcalinizzata diluita. di un anestetico locale (LA), ad esempio una soluzione di lidocaina allo 0,5-1%. Un'abbondante infiltrazione eseguita con cura consente di eseguire il blocco epidurale in modo indolore e con il minimo disagio per il paziente, anche con punti di riferimento anatomici scarsamente definiti. Non è necessario sedare pesantemente il paziente e non è consigliabile perché potrebbe mascherare i sintomi di un'iniezione subaracnoidea involontaria e altri problemi.

Il posizionamento di un catetere epidurale a livello toracico può essere necessario durante la chirurgia toracica, che in tutti i casi richiede l'anestesia generale. Tuttavia, è più saggio non forare lo spazio epidurale a livello toracico per quegli specialisti che non hanno sufficiente esperienza nell'esecuzione di punture nelle regioni lombari. Sebbene ottenere l’analgesia a livello toracico con un catetere lombare richieda la somministrazione di grandi quantità di anestetico locale, un catetere posizionato in questo modo a livello lombare può fornire un efficace blocco sensoriale di tutti i dermatomi toracici.

Se non è possibile inserire il catetere epidurale, è necessario considerare le seguenti possibili ragioni. La punta dell'ago potrebbe non trovarsi nello spazio epidurale; può confinare con la dura madre, con una vena o con una radice nervosa. Prova a tirare leggermente l'ago verso di te (potrebbe appoggiarsi alla dura madre) e solo allora sposta il catetere in avanti. Far avanzare il catetere mentre il paziente fa un respiro profondo, poiché ciò provoca il collasso delle vene epidurali e della dura madre. Puoi anche provare a posizionare l'ago leggermente più craniale, in modo da consentire al catetere di avanzare nello spazio epidurale con un angolo più acuto. Un bolo di 3-5 ml di soluzione salina o anestetico locale fa poco per far avanzare il catetere. Non utilizzare mai un catetere con stiletto, poiché il suo utilizzo spesso porta alla perforazione della dura madre, all'ingresso nel vaso e in generale al posizionamento errato del catetere. Non rimuovere mai con forza il catetere dall'ago per puntura epidurale e non tentare di rimuoverlo affatto se la punta del catetere si estende oltre la punta dell'ago, poiché parte del catetere potrebbe staccarsi.

Dopo aver installato il catetere, è necessario assicurarsi che sia effettivamente nello spazio epidurale e non localizzato a livello subaracnoideo o all'interno del vaso. È meglio controllarlo mentre il paziente è sveglio. Sebbene esistano molti modi per eseguire una “dose di prova”, quasi tutti gli anestetici locali possono fungere da eccellente indicatore. consentendo di determinare in modo affidabile la posizione del catetere. Per essere sicuri che il LA non entri nello spazio subaracnoideo, è opportuno somministrare prima una piccola dose di anestetico locale, che però, a condizione che il catetere sia posizionato subaracnoideo, provoca rapidamente il blocco di un gran numero di segmenti, e che è di 40 -60 mg per lidocaina, per bupivacaina 8-10 mg, per 2-cloroprocaina 60-100 mg. In questo caso è importante la dose in milligrammi e non il volume di MA somministrato. Attendere 3-5 minuti, solo dopo continuare l'iniezione, osservando se compaiono i segni caratteristici dell'iniezione subaracnoidea. Tali precauzioni sono di scarsa utilità se esiste già un blocco elevato e massiccio. In questo caso, piccole dosi di LA devono essere somministrate più volte di seguito ad intervalli di 2-3 minuti, osservando se la zona di anestesia si è espansa in direzione craniale e se ha interessato gli arti superiori.

Inoltre, è necessario assicurarsi che LA non venga somministrato per via intravascolare attraverso un catetere. È possibile aggiungere 15 mcg di epinefrina alla soluzione MA come “marcatore”; solitamente, se somministrata per via intravascolare, questo porta ad un aumento della frequenza cardiaca di oltre 30 battiti al minuto dopo soli 15 secondi. Tuttavia, questo aumento della frequenza cardiaca è transitorio e richiede il monitoraggio costante della frequenza cardiaca del paziente mediante ECG o pulsossimetria. Questo metodo non è sempre affidabile nella pratica ostetrica, soprattutto durante il parto, poiché può contribuire a un rapido cambiamento della frequenza cardiaca della madre. La somministrazione endovenosa di 15 mcg di adrenalina porta allo sviluppo di altri segni e sintomi, quali agitazione nervosa, pallore, mal di testa, parestesie, dolore toracico, che aumentano significativamente l'attendibilità del test. Un altro metodo per evitare il posizionamento di un catetere intravascolare è un bolo rapido di 100 mg di lidocaina o 2-cloroprocaina. Segni e sintomi conseguenti alla somministrazione intravascolare di tali dosi non tossiche di LA includono ronzio nelle orecchie, sapore metallico in bocca, intorpidimento e formicolio intorno alla bocca, agitazione nervosa e una sensazione di malessere generale. Sfortunatamente, è stato dimostrato che l'uso della 2-cloroprocaina per questo test riduce l'efficacia delle successive infusioni epidurali di ammide LA e morfina, anche quando quest'ultima viene somministrata in dosi elevate (Tabella 1). Altri metodi per eseguire una "dose di prova" per escludere un catetere intravascolare consistono nell'utilizzare isoproterenolo o 1 ml di aria, seguito dal monitoraggio Doppler dei suoni cardiaci.

Altri metodi per garantire che l'iniezione non avvenga nello spazio subaracnoideo o nel vaso comprendono: 1) l'esecuzione di un test di aspirazione prima, durante e dopo ogni iniezione; 2) somministrazione lenta di MA ad una velocità non superiore a 1 ml in 3 secondi; 3) somministrazione frazionata di LA, che prevede un'iniezione iniziale di una dose non tossica (ad esempio, 0,3 mg/kg di bupivacaina, 1 mg/kg di lidocaina o 1,5 mg/kg di 2-cloroprocaina) seguita da un periodo di attesa di 3 minuti prima successiva somministrazione della soluzione. Le precauzioni specificate devono essere osservate con qualsiasi metodo di introduzione dell'LA nello spazio epidurale, sia attraverso un ago che attraverso un catetere, nonché durante la prima e tutte le successive somministrazioni. Alcuni dati indicano la possibilità di migrazione di un catetere correttamente posizionato nello spazio epidurale nello spazio subaracnoideo, nel vaso o in altre strutture durante il blocco epidurale prolungato, soprattutto in pazienti svegli e attivi.

Per ottenere un blocco sufficientemente intenso al livello più appropriato per un dato intervento chirurgico, è necessario utilizzare un volume e una concentrazione sufficienti di LA. È meglio aumentare leggermente il dosaggio, soprattutto quando si introduce LA per la prima volta, poiché ciò fornisce un livello di analgesia anatomico-sensoriale sufficiente. Un blocco leggermente più intenso ad un livello leggermente superiore a quello richiesto è di gran lunga preferibile ad un blocco eseguito “esattamente”. Questa strategia successivamente consente di ridurre la quantità totale di MA utilizzata. Per ridurre il periodo di latenza e aumentare la durata del blocco, le soluzioni anestetiche locali, in particolare la bupivacaina, devono essere alcalinizzate (alcalinizzate). Ciò consente di ridurre il periodo di latenza della bupivacaina di oltre il 40%. Si consiglia di aggiungere i seguenti volumi di soluzioni di NaHCO3 al 7,5% o 8,4% ogni 10 ml di soluzione MA: per lidocaina e cloroprocaina - 0,3-0,5 ml di NaHCO3 ogni 10 ml di anestetico; per bupivacaina - 0,05 ml NaHCO3 ogni 10 ml. Non superare le quantità specificate di bicarbonato di sodio, altrimenti la bupivacaina precipiterà (Tabella 2). La soluzione di bupivacaina risultante può essere somministrata entro pochi minuti dall'alcalinizzazione, altrimenti LA precipiterà nuovamente. Inoltre, l'adrenalina dovrebbe essere aggiunta ex tempore alle soluzioni MA in concentrazioni di 1:200.000-1:400.000, quando ciò non è controindicato. L'uso di epinefrina in concentrazioni pari o inferiori a 1:300.000 aumenta significativamente la durata del blocco e la sua qualità, mentre diminuisce anche il periodo di latenza dell'azione dell'MA (Tabella 3). Non utilizzare soluzioni commerciali già pronte in cui l'adrenalina è miscelata con MA in fabbrica, poiché hanno un pH inferiore (meno di 4. 5 rispetto alle soluzioni non adrenaliniche di MA, il cui pH supera 6,0), contengono un antiossidante e metabisolfito di sodio per stabilizzare l'adrenalina. La diluizione desiderata di adrenalina nella soluzione MA (facoltativamente 1:200.000, 1:300.000 o 1:400.000) si ottiene aggiungendo la seguente quantità di adrenalina ad una concentrazione di 1:1000 (1 mg/ml) a ogni 10 ml di anestetico locale: per diluizione 1:200.000 - 0,05 ml di adrenalina, per diluizione 1:300.000-0,033 ml di adrenalina e per diluizione 1:400.000-0,025 ml di adrenalina. Nel caso in cui si utilizzi il metodo del cateterismo prolungato, è necessario prima somministrare la dose calcolata di LA attraverso il catetere per intero, o almeno per la maggior parte, per essere sicuri della corretta installazione del catetere. nello spazio epidurale e l'efficacia del blocco. Successivamente, deve essere effettuata un'ulteriore iniezione della soluzione LA ad una dose pari al 25-30% di quella iniziale, ma non prima di 10-15 minuti dopo la prima iniezione dell'anestetico locale. Ciò prolunga il blocco nel tempo e lo rende più intenso; tuttavia non si verifica un aumento significativo del livello anatomico di analgesia. Se, quando si esegue un blocco, è necessario iniettare una grande quantità di LA nella fase iniziale, allora è necessario iniettare prima solo una parte della dose calcolata e attendere un certo tempo per essere sicuri che si sia verificato un buon blocco bilaterale, e solo allora iniettare la dose rimanente di MA. Se, dopo la somministrazione di parte della dose calcolata, non si verifica un blocco soddisfacente, il catetere deve essere reinserito. Questa tattica consente, quando si reinserisce il catetere, di somministrare attraverso di esso una dose sufficiente di LA senza rischio di sovradosaggio.Se, durante l'esecuzione del blocco, risulta essere incompleto, unilaterale o inadeguato per qualsiasi altro criterio, non perdere tempo e non sprecare il medicinale cercando di cambiare la posizione del catetere o del paziente con l'obiettivo di migliorare la qualità del blocco. Rimuovere il catetere e quindi reinserirlo senza perdere tempo o sprecare ulteriore anestetico locale.

La quantità di anestetico locale necessaria per eseguire il blocco dipende da diversi fattori molto specifici. L’età è uno dei fattori più importanti che determinano la prevalenza dell’MA. I pazienti di età compresa tra circa 19 e 20 anni richiedono la somministrazione dei dosaggi massimi di LA, mentre la distribuzione dell'anestetico locale nello spazio epidurale in questa categoria di pazienti è minima rispetto ad altre fasce di età. Nella fascia di età 20-40 anni, per bloccare un dermatomo, è sufficiente entrare a livello lombare circa 1,2-1,5 ml di una soluzione di lidocaina al 2%. Con l'età la dose di MA diminuisce, per cui il dosaggio di MA nei pazienti di età compresa tra 70 e 80 anni è inferiore del 33-50% rispetto a quello richiesto per i pazienti di età compresa tra 20 e 40 anni. Per ottenere lo stesso blocco sotto tutti gli aspetti, gli uomini devono somministrare una quantità maggiore di LA rispetto alle donne della stessa età e altezza. Il dosaggio di MA per le donne è ridotto di circa il 30%, a partire dalla 10-12 settimana di gravidanza fino alla sua fine. Anche l’altezza è importante per la diffusione dell’MA. Bromage suggerisce di aumentare la dose di LA di 0,1 ml per segmento ogni 5 cm sopra l'altezza di 5 piedi del paziente. Il sito di iniezione dell'LA nello spazio epidurale gioca un ruolo importante nella distribuzione della soluzione anestetica e ne determina la quantità. Per bloccare un segmento quando si introduce MA a livello caudale, lombare e toracico, è necessario iniettare rispettivamente 2, 1,2-1,5 e 1 ml di una soluzione di lidocaina al 2%. Bromage ha anche dimostrato che quando si utilizza la lidocaina per ottenere un blocco motorio, il livello anatomico di blocco che si sviluppa dipende dal dosaggio del farmaco e non dal suo volume, cioè, ad esempio, quando si somministrano 20 ml di lidocaina al 2% ( 400 mg), il blocco avviene allo stesso livello dell'introduzione di 8 ml di lidocaina al 5% (400 mg). Tuttavia, quando si somministravano concentrazioni percentuali inferiori di soluzioni di LA (bupivacaina, 2-cloroprocaina) a pazienti in travaglio mediante infusione continua per ottenere il solo blocco sensoriale, abbiamo scoperto che un volume maggiore di soluzione di MA meno concentrata consentiva il blocco di più dermatomi (somministrati con una Ad una velocità di 16 ml/ora, una soluzione allo 0,125% di bupivacaina (20 mg) si distribuisce più ampiamente nello spazio epidurale rispetto ad una soluzione allo 0,25% di bupivacaina (20 mg) somministrata ad una velocità di 8 ml/ora. L'aggiunta ex tempore di adrenalina alle soluzioni MA in concentrazioni di 1:300.000-1:400.000 amplia l'area di distribuzione dell'anestetico locale nello spazio epidurale e aumenta il tempo di blocco. La posizione del paziente (seduto, supino) ha scarso effetto sulla diffusione epidurale dell'AM e sul successivo livello di analgesia. Tuttavia, quando il LA viene somministrato al paziente in posizione laterale, il blocco avviene un po' più velocemente ed è leggermente più intenso sul lato sottostante del corpo. L’obesità può comportare una ridotta necessità di anestetico locale. Raccomandazioni generali per il dosaggio di MA in pazienti di statura media, 20-40 anni di vita quando si esegue una puntura epidurale a livello L3-4 utilizzando una soluzione di lidocaina al 2% o 0. Una soluzione di bupivacaina al 5% con adrenalina 1:200.000 è la seguente: per ottenere il blocco motorio a livello T10 è necessario somministrare 10-12 ml di questa soluzione; per ottenere il blocco motorio a livello T4 è necessario somministrare 20-25 ml di questa soluzione.

L'ipotensione di solito si verifica quando si esegue un blocco epidurale alto, necessario, ad esempio, durante un intervento chirurgico addominale. L'insorgenza di ipotensione viene segnalata quando la pressione arteriosa sistolica diminuisce di oltre il 25% rispetto al livello iniziale o quando questo indicatore scende al di sotto di 100 mmHg. Arte. Se il paziente è sveglio, si sente bene, non presenta alcun sintomo e la minzione avviene in quantità sufficiente, in questo caso non è necessaria alcuna terapia. Le uniche eccezioni sono le pazienti in gravidanza, poiché tali indicatori della pressione sanguigna materna portano a cambiamenti nella frequenza cardiaca fetale che indicano un'inadeguata circolazione uteroplacentare e ipossia fetale. Sebbene l'ipotensione sia più comune quando si esegue un blocco subaracnoideo, la comparsa di ipotensione in combinazione con bradicardia dopo un blocco epidurale è un segnale inquietante, poiché può indicare non solo lo sviluppo di vasodilatazione sistemica, ma anche il blocco dei nervi acceleratori del cuore . Questa condizione richiede una terapia farmacologica immediata, ad esempio efedrina (10-15 mg per via endovenosa); nei casi più gravi, può essere necessaria l'adrenalina mediante iniezioni ripetute di boli endovenosi o mediante infusione endovenosa continua. È possibile prevenire lo sviluppo di ipotensione dopo un blocco epidurale nei seguenti modi:

• Fornire una rapida preidratazione endovenosa con soluzione salina priva di glucosio o soluzione salina bilanciata. Come notato in precedenza, la fattibilità di eseguire questo tipo di terapia in pazienti che non presentano carenza di liquidi preoperatoria sembra discutibile.
• Attualmente, i vasopressori vengono prescritti molto raramente prima di eseguire un blocco epidurale a scopo profilattico. Nelle pazienti in gravidanza con un periodo di gestazione di 18-20 settimane o più, è obbligatorio eseguire uno spostamento laterale dell'utero nel bambino.
• Una paziente con patologia ostetrica, obesità o ascite deve essere girata sul lato sinistro dopo un blocco epidurale; questo evita anche l'ipotensione.

Il trattamento dell'ipotensione a seguito di un blocco epidurale comprende:

• Infusione endovenosa rapida di soluzioni.
• Nelle pazienti in gravidanza, è necessario continuare a effettuare uno spostamento laterale costante dell'utero verso sinistra, aumentando allo stesso tempo gli sforzi.
• Uso di vasopressori per via endovenosa. Di solito, tra l'intero gruppo dei vasopressori, il farmaco preferito è l'efedrina in una dose di 5-15 mg. Tuttavia, in caso di tachicardia, o nei casi in cui la somministrazione di efedrina determina tachicardia senza un notevole aumento della pressione arteriosa, è indicata la somministrazione endovenosa dell'agonista α-adrenergico fenilefrina alla dose di 25-50 mcg. In contrasto con i dati precedentemente pubblicati, studi recenti che hanno incluso sia pazienti con gravidanza senza complicazioni sia pazienti ad alto rischio con alterata circolazione uteroplacentare hanno permesso di affermare che la prescrizione di tali dosi di fenilefrina non fornisce eventuali effetti collaterali sul feto.

Un blocco epidurale elevato, così come qualsiasi blocco prolungato nel tempo, porta spesso alla comparsa di “brividi” nei pazienti durante la veglia. Ciò potrebbe far sentire il paziente a disagio e rendere difficile la misurazione accurata della pressione sanguigna. La prevenzione e il trattamento dei brividi consistono nel: 1) riscaldare le soluzioni somministrate per via endovenosa, 2) riscaldare la soluzione anestetica locale a 37 ° C immediatamente prima della sua somministrazione, 3) aggiungere 25-50 mg di meperidina alla soluzione MA somministrata (sostituisce il fentanil da connessioni con le strutture spinali , il fentanil viene iniettato nello spazio epidurale per migliorare la qualità del blocco) e 4) somministrazione endovenosa di 12,5-25 mg di meperidina.

Blocco epidurale esteso in chirurgia

Il metodo del blocco epidurale prolungato (PEB) da solo o in combinazione con l'anestesia generale presenta numerosi vantaggi significativi, presentati di seguito.

1. Il PEB riduce la componente di stress in risposta all’aggressione chirurgica.
2. Il PEB fornisce una maggiore stabilità del sistema cardiovascolare, riduce il rischio di ipertensione grave e aritmie cardiache.
3. Il metodo aiuta a ripristinare completamente il passaggio attraverso il tratto gastrointestinale in una data precedente, soprattutto quando per il blocco vengono utilizzati solo gli MA.
4. Il PEB riduce la perdita di sangue durante l'intervento chirurgico, come dimostrato nella sostituzione totale del femore, nella resezione totale della prostata e nei tagli cesarei.
5. Il metodo consente di prevenire cambiamenti pronunciati nel bilancio idrico del corpo e riduce il rischio di sovraccarico di liquidi, cambiamenti che accompagnano interventi chirurgici estesi.
6. Il PEB riduce l'incidenza delle complicanze tromboemboliche, soprattutto durante gli interventi sui vasi sanguigni e sugli arti inferiori.
7. La durata dell’anestesia chirurgica non è limitata nel tempo.
8. La PEB in combinazione con l'“anestesia generale superficiale” porta ad un rapido ripristino della coscienza e dei riflessi protettivi.
9. La PEB può essere eseguita nel postoperatorio, fornendo un'analgesia eccellente con iniezioni ripetute di boli o somministrazione continua di soluzioni diluite di anestetico locale, analgesici narcotici o una combinazione di entrambi.
10. L'uso di questo metodo nel periodo postoperatorio per alleviare il dolore dopo l'intervento chirurgico spesso riduce la necessità di supporto respiratorio, riduce il numero di complicanze a carico del sistema respiratorio e accorcia la permanenza del paziente nel reparto di terapia intensiva.

Prima di eseguire l'anestesia epidurale, è necessario determinare quale segmento di blocco fornirà un livello sensoriale adeguato di sollievo dal dolore per questa operazione e quanto dovrebbe essere pronunciato il rilassamento muscolare. Gli interventi sul perineo richiedono un blocco fino al livello sensoriale di L5. Per gli interventi sulla cervice, sui testicoli o durante le cistoscopie quando viene eseguita la trazione della vescica, è necessario effettuare un blocco a livello sensoriale T10. Durante l'isterectomia vaginale, il blocco deve essere effettuato almeno a livello sensoriale T4, per evitare reazioni di stress in risposta alla trazione degli organi perineali e pelvici. L'intervento chirurgico agli arti inferiori prevede l'esecuzione di un blocco almeno a livello sensoriale T10. L'applicazione di un laccio emostatico impone la necessità di eseguire un blocco saturo a livello sensoriale di T8-6, che evita il "dolore da laccio emostatico". Gli interventi chirurgici sugli organi addominali, inclusa la riparazione dell'ernia, richiedono un blocco almeno a livello sensoriale T4 ed è ancora più preferibile il livello sensoriale T2. Un livello inferiore di blocco provocherà nel paziente un dolore viscerale significativo una volta aperta la cavità addominale e iniziata la trazione sul peritoneo e sugli organi viscerali. Questo tipo di sensazione viene percepita dal paziente come un forte dolore toracico senza localizzazione specifica, accompagnato da vomito, che peggiora notevolmente le condizioni per l'intervento. Il fentanil può prevenire il dolore viscerale e le reazioni associate quando viene iniettato nello spazio epidurale con una soluzione di LA alla dose iniziale di 50-100 mcg e iniezioni ripetute alla dose di 50 mcg ogni 3-4 ore.

Nel recente passato, si riteneva che il blocco a livello sensoriale T8-6 fornisse condizioni soddisfacenti per il taglio cesareo, poiché: 1) il taglio cesareo durava raramente più di 30 minuti, 2) veniva utilizzata un'incisione cutanea verticale, in cui la trazione su il peritoneo viene effettuato con meno forza, 3) l'utero è stato sezionato con incisioni verticali “classiche”, 4) non è stato necessario portare l'utero nella ferita.

Attualmente, il taglio cesareo richiede un blocco elevato (al livello di T4 e superiore), poiché: 1) questa operazione dura solitamente 60 minuti o più; 2) viene utilizzata un'incisione cutanea trasversale bassa del tipo “bikini”, che comporta una trazione significativa degli organi pelvici e del peritoneo; e 3) l'utero viene portato fuori nella ferita quando viene suturato.

I blocchi eseguiti al di sotto del livello sensoriale T4 provocano dolore, nausea, vomito e disagio da parte della madre e dell'ostetrico. Le iniezioni ripetute di LA effettuate per mantenere il blocco, in volume e dose costituenti il ​​50-67% della quantità iniziale somministrata, devono essere effettuate tenendo conto della durata d'azione dell'anestetico locale specifico e prima della regressione del livello anatomico del blocco si verifica. Se, prima della ripetuta iniezione di LA, il livello di blocco è regredito di più di due dermatomi, allora per ripristinare il livello iniziale di anestesia sarà necessario somministrare dosi significativamente maggiori di anestetico locale, e tale situazione porta allo sviluppo di uno stato di tachifilassi in una data precedente. Di solito è possibile ripristinare il livello iniziale di blocco quando è regredito di più di due dermatomi introducendo la stessa quantità di LA utilizzata durante il primissimo blocco. Nei casi in cui si prevede che il paziente venga sottoposto ad anestesia generale oltre all'epidurale, e quando quest'ultima è la componente principale dell'analgesia prevista, solitamente si esegue prima un blocco epidurale e si verifica il suo livello, e solo successivamente si procede all'anestesia generale. Questa tattica consente di valutare la risposta del paziente al blocco. Ciò consente anche di eseguire l'induzione a un livello più superficiale dell'anestesia generale, in cui l'ipotensione è meno grave rispetto ai casi in cui viene eseguito un blocco epidurale dopo l'induzione dell'anestesia generale. La tabella 4 mostra il tempo per iniezioni ripetute di LA e il tempo durante il quale si verifica il livello di regressione del blocco epidurale in due segmenti, quando si utilizzano vari anestetici locali con adrenalina 1:200.000.

Se la paziente si sta preparando per il parto vaginale ed è sottoposta a un blocco epidurale prolungato attraverso un catetere preinstallato e l'ostetrico decide di eseguire un parto chirurgico (taglio cesareo), l'anestesista, nonostante il blocco prolungato, somministra prima l'anestesia nell'epidurale spazio con una dose intera di MA, necessaria per l'iniezione simultanea iniziale durante un taglio cesareo. Se in una situazione del genere viene utilizzata una dose minore di LA, il blocco a livello anatomico e di intensità sarà inadeguato. introduzione 3% di cloroprocaina , 1,5-2% lidocaina O 0,5% bupivacaina in una quantità compresa tra venti e venticinque millilitri fornisce un livello soddisfacente di analgesia. In situazioni di emergenza, quando è necessario aumentare rapidamente il livello anatomico del blocco (taglio cesareo d'urgenza), le seguenti misure possono ridurre il periodo di latenza dell'azione di MA: 1) aggiunta di una nuova soluzione di adrenalina 1:200.000-1:300.000 , 2) aggiungere 75-100 mcg di fentanil e 3) aggiungere bicarbonato di sodio per aumentare il pH della soluzione MA. Nei casi in cui il tempo non consente un “test” completo del catetere epidurale, una soluzione di lidocaina all’1,5% viene iniettata lentamente ad una velocità non superiore a 1 ml in 5 secondi. Se il paziente sviluppa segni clinici di somministrazione intravascolare o subaracnoidea di LA, l'iniezione della soluzione viene immediatamente interrotta. Questo di solito previene la comparsa di convulsioni come conseguenza della somministrazione intravascolare. così come danni neurologici al midollo spinale e alla cauda equina dovuti all'iniezione subaracnoidea di grandi volumi di LA. L'uso della cloroprocaina al 3% consente di avviare il blocco più rapidamente, tuttavia la durata dell'azione e l'efficacia degli anestetici locali amidici e della morfina somministrati nello spazio epidurale sono ridotte.

Blocco epidurale esteso per il parto vaginale

Le indicazioni per eseguire un blocco epidurale durante il travaglio sono le seguenti: 1) dolore durante il travaglio (il blocco può essere eseguito per qualsiasi tipo di presentazione fetale, il grado di dilatazione cervicale non ha importanza) e 2) gravidanza ad alto rischio (il blocco viene eseguito nelle fasi più precoci seguite dal suo mantenimento al livello sensoriale T8 e superiore, protegge la madre e il feto dallo stress doloroso durante il parto e consente, quando necessario, di iniziare immediatamente il parto chirurgico per via addominale o vaginale). Il concetto di "gravidanza ad alto rischio" implica la seguente patologia: ipossia fetale intrauterina cronica, comparsa di tipi anormali di attività cardiaca fetale, ipertensione durante la gravidanza, parto prematuro, diabete, un gran numero di gravidanze nell'anamnesi e presentazione anormale di il feto. Sebbene nelle prime fasi del travaglio, il blocco dei segmenti T10-L1 possa ridurre la sensazione di disagio durante le contrazioni uterine, tuttavia, man mano che il feto scende nel canale del parto, la donna inizia a provare dolore anche prima dell'inizio della seconda fase del travaglio. lavoro. Il blocco di questi segmenti richiede la puntura dello spazio epidurale a livello di T10-T11 o T11-T12. Tuttavia, nella maggior parte dei casi durante il parto, la puntura epidurale viene eseguita più in basso, nelle regioni lombari, introducendo una quantità di LA tale da garantire un blocco totale dei segmenti T10-S5.

Un'adeguata analgesia si ottiene con la prima introduzione nello spazio epidurale di 12-15 ml (inclusa la “dose test”) di soluzioni di MA come bupivacaina 0,25% o 0,125%, lidocaina 1% o cloroprocaina 1%, con l'aggiunta di una soluzione fresca ex tempore di adrenalina in concentrazione 1:200.000-1:400.000. L'aggiunta di fentanil alla soluzione somministrata riduce il periodo di latenza e allunga la durata d'azione di MA. Inoltre, ciò consente l'utilizzo di soluzioni LA meno concentrate, quindi il blocco motorio è meno pronunciato; con tale blocco nella seconda fase del travaglio, la paziente non avverte dolore durante le contrazioni uterine ed è in grado di controllare più efficacemente l'avanzamento del feto lungo il canale del parto. Il fentanil non ha effetti indesiderati sul feto o sul neonato se la sua quantità totale non supera i 150 mcg o i 50 mcg/ora. Il blocco viene avviato somministrando 10-12 ml di bupivacaina allo 0,125% con 50 mcg di fentanil. Il mantenimento del blocco epidurale si effettua somministrando 10-14 ml di bupivacaina allo 0,125% con l'aggiunta di 25 mcg di fentanil ogni 2-2,5 ore. Gli oppioidi iniettati nello spazio epidurale sono inefficaci quando la cloroprocaina viene utilizzata come anestetico locale. A tutte le soluzioni viene aggiunta adrenalina 1:300.000-1:400.000. Se si desidera ottenere un'analgesia soddisfacente ma incompleta (soprattutto nelle prime fasi del travaglio), il blocco epidurale inizia con la somministrazione di 3 ml di bupivacaina allo 0,25% con adrenalina. Successivamente vengono iniettati nello spazio epidurale 50 mcg di fentanil, diluiti in 10-15 ml di soluzione salina senza conservanti. Questo “blocco epidurale con fentanil” può essere ripetuto se necessario. La bupivacaina in questo caso è necessaria per ottenere un'analgesia soddisfacente. Questo metodo non porta al blocco motorio, la gravità del blocco simpatico è minima e, di conseguenza, raramente si osservano reazioni ipotoniche in una donna che partorisce. Tuttavia, l’uso di tale regime nelle fasi successive del travaglio potrebbe non fornire un’analgesia adeguata e la somministrazione ripetuta di fentanil riduce l’efficacia del metodo. Un “blocco epidurale con fentanil” può essere utile nelle prime fasi del travaglio per quelle pazienti che vogliono sentire il proprio utero contrarsi e non vogliono sentirsi “paralizzate”.

Il blocco epidurale durante il travaglio non deve essere interrotto e viene effettuato fino alla fine del travaglio e al completamento dell'episiotomia. Non si dovrebbe permettere che il livello anatomico del blocco diminuisca, almeno questo è dimostrato in casi estremamente rari. Una diminuzione del livello anatomico di blocco durante il parto porta la paziente a provare forti dolori e disagi. A questo proposito è necessario effettuare il blocco epidurale ripetutamente ad intervalli prestabiliti, senza attendere la comparsa del dolore o una diminuzione del livello sensoriale del blocco. Per le iniezioni ripetute, il 75-100% della dose iniziale viene somministrata nello spazio epidurale, a seconda del livello di blocco ottenuto durante la prima somministrazione di MA. Se, prima di reintrodurre MA, il livello anatomico di blocco è sceso di due dermatomi o più, per ripristinare il livello originale di blocco sarà necessario somministrare la stessa dose di MA somministrata inizialmente. In generale, in caso di blocchi ripetuti, è necessario utilizzare una dose di LA pari a quella iniziale.

Il blocco epidurale mediante infusione continua (EBPI) è stato utilizzato con successo sia durante l'ostetricia che per il sollievo del dolore postoperatorio. L'attuazione di tale blocco inizia nel modo consueto: prima viene installato un catetere nello spazio epidurale e quindi contemporaneamente viene iniettata la quantità calcolata di LA. Il blocco viene mantenuto mediante infusione continua di una soluzione diluita di anestetico locale (8-12 ml/ora di bupivacaina allo 0,125%, 15-20 ml/ora di lidocaina allo 0,5-0,75%, o 30-40 ml/ora di cloroprocaina allo 0,5-0,75%, con adrenalina 1:400.000). I vantaggi del metodo EBPI sono i seguenti: 1) il sollievo dal dolore non viene interrotto; 2) il livello anatomico di blocco non diminuisce; 3) aumenta la sicurezza, poiché quando il catetere migra nel vaso o nello spazio subaracnoideo non si creano grossi problemi, come accadrebbe quando si somministra LA attraverso il catetere con boli (non ho mai riscontrato casi di migrazione del catetere durante l'esecuzione dell'EBPI ); 4) le funzioni vitali del corpo sono più stabili; 5) il blocco motorio è meno pronunciato, soprattutto nelle fasi iniziali; e 6) il metodo è conveniente per l'anestesista. Tuttavia, l’utilizzo del metodo EBPI richiede un monitoraggio costante del paziente.

L'uso del fentanil nell'EBPI fornisce un'eccellente analgesia con un blocco motorio minimo. Il blocco inizia con l'introduzione di 10-14 ml di bupivacaina allo 0,125% con 50 mcg di fentanil. Il mantenimento viene effettuato mediante infusione continua di una soluzione allo 0,0625% (1/16%) di bupivacaina con 1-2 μg/ml di fentanil ad una velocità di 10-12 ml/ora. Alla soluzione iniettata occorre aggiungere adrenalina 1:300.000-1:400.000 per migliorare la qualità del blocco e prolungarne la durata d'azione.

In generale, il metodo EBPI viene utilizzato solo per mantenere il blocco e non per aumentarne il livello anatomico o aumentarne l'intensità. Quando si utilizza l'EBPI possono verificarsi alcune situazioni cliniche caratteristiche di questo metodo. In primo luogo, se si verifica una regressione del livello anatomico del blocco, è necessario verificare se il catetere è migrato nel vaso, quindi somministrare un bolo di LA e aumentare la velocità di infusione. In secondo luogo, a volte il paziente inizia a provare dolore nonostante un adeguato livello di blocco sensoriale, ciò si verifica soprattutto con tipi anormali di presentazione occipitale del feto. In questa situazione, somministrare nuovamente LA alla dose originale o una dose leggermente superiore e aumentare la concentrazione di LA infusa del 50%, oppure somministrare nuovamente LA alla dose originale insieme a 50 mcg di fentanil e aggiungere 1-2 mcg di fentanil per ogni millilitro di infusione. . In terzo luogo, se il livello sensoriale del blocco comincia ad aumentare, è necessario verificare se il catetere è migrato nello spazio subaracnoideo, quindi ridurre la velocità di infusione del 25-50%, senza mai interrompere completamente l'infusione. In quarto luogo, se l'EBPI non è stata interrotta durante il travaglio, nella maggior parte dei casi l'analgesia nell'area perineale sarà adeguata e consentirà l'estrazione con vuoto, l'episiotomia o l'applicazione del forcipe durante il parto. Se l'analgesia è inadeguata, interrompere l'infusione continua e somministrare una dose sufficiente di LA ad azione rapida, come 12-14 ml di lidocaina all'1,5% o la stessa quantità di 2-cloroprocaina al 2-3%. In quinto luogo, se le condizioni del paziente richiedono un taglio cesareo, interrompere l'infusione continua e somministrare un volume e una dose sufficienti di LA, come se non fosse stato eseguito alcun blocco. Quando si esegue l'EBPI, di solito non sono necessarie ulteriori iniezioni di boli di LA per potenziare il blocco o aumentarne il livello anatomico.

L'adeguatezza dell'analgesia nella zona perineale viene controllata poco prima della nascita. Se il blocco viene mantenuto dalle iniezioni ripetute del bolo LA descritte sopra o dal metodo EBPI, l'analgesia è solitamente sufficiente per il travaglio, l'episiotomia e probabilmente consentirà il posizionamento del forcipe durante il travaglio e l'estrazione con vuoto. Se l'analgesia è inadeguata, il blocco viene ripetuto utilizzando 12-14 ml di lidocaina all'1,5-2% o 2-cloroprocaina al 2-3%. In questo caso non è necessario somministrare LA con il paziente seduto, poiché questa posizione non accelera i tempi di insorgenza e la qualità dell'analgesia nella zona perineale.

I paragrafi seguenti forniscono indicazioni sull’efficacia e sulla sicurezza del metodo del blocco epidurale esteso.

1. Cerca di ottenere un blocco ad un livello leggermente superiore al necessario, mentre dovrebbe essere un po' più intenso del necessario in termini di forza; Questa tecnica presenta vantaggi rispetto a un blocco eseguito “esattamente”. Utilizzare dosi di LA che non siano molto superiori al minimo richiesto per ottenere il blocco ad un dato livello.
2. Prima di somministrare l'intera dose calcolata di LA, verificare la corretta posizione e il funzionamento del catetere iniettando attraverso di esso una dose di prova di anestetico locale.
3. La somministrazione aggiuntiva di LA 10-15 minuti dopo l'iniezione iniziale alla dose del 20-30% di quella originale consente di prolungare il blocco nel tempo e di aumentarne l'intensità.
4. Iniezioni ripetute di MA devono essere effettuate tenendo conto del fattore tempo. Non aspettare che il livello di blocco regredisca e che il paziente inizi a sentire dolore.
5. Aggiungere adrenalina ex tempore alla soluzione MA in una quantità di 1:200.000-1:400.000, quando ciò non è controindicato (cosa rara).
6. Immediatamente prima della somministrazione vera e propria è necessario alcalinizzare la soluzione di MA utilizzando bicarbonato di sodio.
7. Aggiungere il fentanil alle soluzioni MA.
8. Prenditi il ​​tuo tempo per fare una serie di test. Attendere la comparsa dei segni oggettivi del blocco e solo allora controllarne il livello.
9. Evitare di testare il livello anatomico del blocco con un ago; Utilizzare invece un tampone imbevuto di alcol o un pezzo di ghiaccio.
10. Eseguire un blocco epidurale e somministrare una dose di prova di LA prima dell'induzione dell'anestesia generale. In una paziente in travaglio con una gravidanza ad alto rischio, il blocco epidurale dovrebbe essere iniziato prima e mantenuto ad un livello più alto del necessario, cercando di rendere il blocco leggermente più intenso del necessario.
11. Non perdere tempo e farmaci cercando di capire perché il blocco si è rivelato irregolare, unilaterale o comunque inefficace. Ripeti rapidamente il blocco in un altro spazio intervertebrale.
12. Sii sicuro di te.

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Anestesia epidurale e spinale

Tecnica per eseguire l'anestesia epidurale e spinale

L'anestesia epidurale e spinale hanno molto in comune sia nella preparazione alla procedura che nella tecnica di esecuzione. Prima di tutto, questo vale per la premedicazione. Quando lo scegli, dovresti essere guidato da principi generali, che includono, prima di tutto, la prevenzione dello stress emotivo. Oltre a ciò, la premedicazione dovrebbe, in un modo o nell'altro, aumentare l'efficacia dell'anestesia stessa. Come con altri metodi, i farmaci per la premedicazione vengono selezionati tenendo conto delle caratteristiche della condizione iniziale dei pazienti e della natura dell'operazione.

Una delle opzioni per la preparazione diretta del farmaco potrebbe essere la seguente. Di notte, viene prescritto per via orale il fenobarbital (0,1-0,15 g) e, se necessario, uno dei tranquillanti: clozepid (5-10 mg) o diazepam (10 mg). 40-60 minuti prima dell'inizio dell'anestesia, vengono somministrati per via intramuscolare diazepam (10-15 mg) o diprazina (25 mg), atropina (0,5 mg) e morfina (10 mg) o fentanil (0,05 mg). Nei casi in cui è prevista la somministrazione epidurale di un analgesico narcotico, questa è esclusa dalla premedicazione.

Una condizione importante per l'anestesia epidurale e spinale è la presenza di un posizionamento sterile precedentemente preparato. Dovrebbe includere diversi tovaglioli grandi e piccoli, palline di garza, guanti di gomma, due tazze per soluzioni anestetiche, due pinzette, siringhe, aghi, cateteri per l'inserimento nello spazio epidurale. Delle due siringhe inserite, una dovrebbe avere un volume di 5 ml e l'altra di 10 ml. Devono essere presenti almeno quattro aghi, di cui due per l'anestesia cutanea, uno per la somministrazione dell'anestetico e il passaggio del catetere e uno per il prelievo della soluzione anestetica in una siringa.

Poiché con i metodi di anestesia considerati non è possibile escludere completamente la possibilità di complicazioni sotto forma di gravi disturbi respiratori e circolatori, è necessario fornire tutto il necessario per eliminare questi disturbi.

La puntura del canale centrale del midollo spinale viene eseguita con il paziente seduto o sdraiato su un fianco. Quest'ultima posizione viene utilizzata più spesso. La schiena del paziente deve essere piegata il più possibile, la testa deve essere portata al petto, i fianchi devono essere tirati verso lo stomaco. La pelle nell'area della puntura viene trattata accuratamente come per un intervento chirurgico e quindi coperta con tovaglioli sterili. La pelle viene anestetizzata nel punto previsto per la puntura. Per facilitare il passaggio dell'ago attraverso la pelle, si consiglia di praticare prima una piccola foratura con la punta di un bisturi stretto. Esistono due approcci al canale centrale del midollo spinale: mediano e paramediano. Nel primo caso, l'ago viene inserito nello spazio tra i processi spinosi, tenendo conto dell'angolo da essi formato rispetto all'asse della colonna vertebrale nelle regioni toracica e lombare. Dopo aver oltrepassato la pelle e il tessuto adiposo sottocutaneo, l'ago incontra resistenza prima da parte dei legamenti sopraspinosi e poi di quelli interspinosi. Nei pazienti anziani e senili, questi legamenti sono generalmente molto densi e persino calcificati, il che può rendere difficile il passaggio dell'ago nello spazio tra gli archi vertebrali.

L'approccio laterale prevede l'inserimento di un ago nell'area del confine tra le vertebre da un punto situato a 1,5-2 cm dalla linea dei processi spinosi. In questo caso, l'ago viene diretto leggermente medialmente in modo che la sua punta raggiunga lo spazio interstiziale lungo la linea mediana. Questo approccio viene solitamente utilizzato quando non è possibile perforare il canale spinale dall'approccio mediano. Presenta vantaggi nei pazienti con legamenti gravemente sclerotici dei processi spinosi e nell'obesità.

Gli elementi considerati della tecnica sono gli stessi per l'anestesia epidurale e spinale. La sua successiva implementazione con questi metodi presenta alcune caratteristiche.

Anestesia epidurale

Prima di far passare l'ago attraverso il legamento giallo, è necessario rimuovere il mandrino e collegare una siringa riempita con soluzione isotonica di cloruro di sodio con una bolla d'aria. Dopo che la punta dell'ago è penetrata nel legamento giallo, fornendogli una notevole resistenza, l'ago deve essere fatto avanzare con molta attenzione. In questo caso la bolla d'aria appare compressa. Non appena l'ago oltrepassa il legamento, la bolla si raddrizza e si avverte il libero flusso della soluzione dalla siringa. Questo di solito indica che la punta dell'ago è entrata nello spazio epidurale.

Oltre alla tecnica descritta per determinare la posizione corretta dell'ago, è necessario tenere conto di altri segni. Questi includono l'assenza di flusso di liquido cerebrospinale attraverso l'ago dopo averne controllato la pervietà con un mandrino, un test di aspirazione negativo, l'assenza di flusso di ritorno della soluzione isotonica di cloruro di sodio somministrata in una piccola quantità (2-4 mm) dopo aver scollegato la siringa, aspira nel lume dell'ago “sospese” al suo padiglione gocce di soluzione. Sebbene ciascuno di questi segni non sia assoluto, insieme di solito consentono di determinare correttamente la posizione dell'ago.

Nei casi in cui è previsto il cateterismo dopo la puntura dello spazio epidurale, vengono spesso utilizzati aghi con taglio unico (ago di Tuohy).

L'inserimento di un catetere con la tecnica corretta non presenta difficoltà significative. Prima che inizi il cateterismo, sul catetere viene segnato il livello al quale deve essere fatto avanzare, tenendo conto della lunghezza dell'ago. Quindi all'ago viene assegnata una posizione in cui il suo taglio è rivolto verso l'alto o verso il basso. Una volta selezionato e controllato la pervietà del catetere, iniziano a farlo avanzare attraverso l'ago. A livello del catetere che esce dal lume dell'ago nello spazio epidurale si verifica una certa resistenza, che deve essere superata con attenti movimenti in avanti. Se la resistenza è insormontabile, è necessario iniettare attraverso il catetere 5 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio per espandere lo spazio epidurale nel sito di avanzamento del catetere. La rimozione del catetere dopo un tentativo fallito di farlo avanzare ulteriormente è associata al pericolo di tagliarne la parte che si trova all'esterno del lume dell'ago con il bordo della punta dell'ago.

Una volta raggiunto il livello di avanzamento previsto del catetere nello spazio epidurale, l'ago viene gradualmente rimosso e il catetere viene fatto avanzare man mano che viene rimosso nel lume. Una volta che l'estremità distale dell'ago emerge dalla pelle, il catetere viene fissato con le dita o con una pinzetta e l'ago viene rimosso. Il catetere è fissato alla pelle e il suo sito di uscita è coperto con un adesivo sterile o un cerotto battericida. Quindi il catetere viene portato sulla superficie anteriore del corpo e fissato alla pelle per tutta la sua lunghezza con un cerotto adesivo. Dopo essersi accertati ancora una volta che dal catetere non fuoriesca liquido cerebrospinale o sangue e che sia passabile, viene somministrata una dose di prova (3-5 ml) di soluzione anestetica. Se dopo 5-7 minuti non compaiono segni di anestesia spinale, viene somministrata la dose calcolata di anestetico. L'estremità del catetere deve essere mantenuta in condizioni rigorosamente asettiche.

Una soluzione anestetica iniettata nello spazio epidurale si diffonde su e giù lungo di esso e penetra parzialmente nel tessuto paravertebrale attraverso i fori intervertebrali laterali. Maggiore è la quantità di soluzione, maggiore è la concentrazione e più intensa la sua somministrazione, più ampia è la zona di anestesia. Nel calcolare il volume richiesto di soluzione anestetica, viene presa in considerazione l'età del paziente, che è associata alle condizioni del tessuto epidurale e alla dimensione dei fori intervertebrali. Nelle persone giovani e di mezza età sono necessari 2 ml per bloccare l'innervazione in un segmento e nei pazienti anziani - da 1 a 1,5 ml di soluzione anestetica. La dose massima di trimecaina e xicaina è di 25-30 ml di una soluzione al 2% [Lund P.K., 1975; Shchelkunov V.V., 1976]. Il livello di somministrazione dell'anestetico nello spazio epidurale dipende dall'area dell'operazione pianificata e dal suo volume (Tabella 18.2). Oltre alla trimecaina e alla xicaina vengono utilizzate soluzioni di marcaina (0,5%) e dicaina (0,2%). La necessità di dosi e concentrazioni più elevate di soluzioni anestetiche locali durante l'anestesia epidurale rispetto all'anestesia spinale è dovuta al fatto che nell'area di azione le loro radici nervose sono parzialmente coperte dalla dura madre.

L'anestesia epidurale sacrale, o caudale, differisce da quella discussa sopra per la tecnica unica di esecuzione e per il fatto che l'anestetico viene iniettato nella parte più caudale dello spazio epidurale. Si esegue in una delle tre posizioni del paziente: a pancia in giù con gli arti inferiori appesi al lettino, nella posizione ginocchio-gomito, oppure sul fianco con una leggera inclinazione del busto in avanti con la gamba sovrastante piegata.

L'ago utilizzato per l'anestesia spinale viene inserito dopo aver intorpidito la pelle tra le corna del sacro, dove si palpa la depressione corrispondente all'ingresso del canale sacrale. L'ago è diretto leggermente cranialmente con una deviazione di circa 20° dalla perpendicolare convenzionale alla superficie della pelle nella zona sacrale. Dopo la puntura della membrana sacrococcigea che copre l'apertura del canale sacrale, l'angolo viene aumentato a 40-50°. L'ago viene fatto avanzare lungo il canale sacrale di 4-4,5 cm.Il punto di riferimento è la distanza dall'ingresso del canale sacrale ad un punto situato 1 cm caudale rispetto alla linea che collega le spine iliache postero-superiori. A livello del punto indicato si trova il bordo inferiore del sacco durale. L'ago non deve raggiungere questo livello per evitare di perforare la dura madre.

Prima di somministrare l'anestetico, è necessario assicurarsi che l'ago sia passabile, che non vi siano perdite di liquido cerebrospinale o sangue e che il test di aspirazione sia negativo. Se c'è una perdita di sangue, interrompere il flusso modificando leggermente la profondità di inserimento dell'ago. L'anestesia viene effettuata con soluzioni di trimecaina, xicaina (1,5-2%) o marcaina (0,5%) con o senza adrenalina. Innanzitutto viene iniettata una dose di prova di 5 ml. Se i segni dell'anestesia spinale non compaiono entro 5 minuti, viene somministrata l'intera dose, che per gli adulti è di 20-25 ml di soluzione anestetica. In questo caso, il limite superiore dell'anestesia raggiunge il livello del quarto-quinto segmento lombare.

Analgesia epidurale con morfina

Questo metodo è entrato in pratica di recente. La sua comparsa è associata alla scoperta del sistema oppioide antinocicettivo nel corpo umano. I recettori degli oppiacei sono stati trovati in molte strutture del sistema nervoso, compreso il midollo spinale. Si è scoperto che la morfina introdotta nel canale centrale del midollo spinale raggiunge relativamente rapidamente questi recettori, viene fissata da essi e inibisce la trasmissione degli impulsi nocicettivi dalle afferenze primarie ai neuroni di secondo ordine nelle corna dorsali del midollo spinale.

Su questa base è stato sviluppato il metodo considerato di analgesia regionale, che si è diffuso nel nostro Paese e all'estero. I risultati delle osservazioni indicano che la morfina somministrata per via epidurale penetra in quantità significativa nello spazio subaracnoideo, da dove ha l'effetto principale sulle strutture del midollo spinale [Vitenbek I.A., 1987].

L'esperienza accumulata nell'analgesia epidurale con morfina ha permesso di migliorare la tecnica della sua attuazione, determinare indicazioni, controindicazioni e possibili complicanze [Semenikhin A.A., 1984; Khapiy XX. et al., 1986; Blass J. et al., 1982]. La morfina può essere somministrata con o senza anestetici locali. Nella prima opzione, viene utilizzato principalmente a scopo anestetico durante le operazioni, nella seconda per alleviare il dolore postoperatorio. In entrambi i casi, lo spazio epidurale viene solitamente cateterizzato al centro dei segmenti la cui sensibilità al dolore deve essere disattivata.

Per interventi di grandi dimensioni e molto traumatici, l'analgesia epidurale con morfina è combinata con l'anestesia generale. Questa tecnica consente un'efficace prevenzione della reazione da stress al trauma chirurgico con dosi inferiori di anestetici generali.

Una singola dose di morfina viene determinata alla velocità di 0,08–0,1 mg/kg. Solo nei pazienti indeboliti e anziani la dose è limitata a 0,05 mg/kg. La morfina viene somministrata in 8-10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio. L'effetto analgesico comincia a manifestarsi dopo 10-15 minuti, raggiungendo un massimo di 30-60 minuti. La prima dose dura circa 10 ore e le dosi successive durano fino a 20 ore [Semenikhin A.A., 1984].

Anestesia spinale

Gli elementi della tecnica dell'anestesia spinale nella prima fase della sua attuazione sono gli stessi dell'anestesia epidurale. La particolarità della tecnica si riferisce all'avanzamento dell'ago direttamente nel canale centrale del midollo spinale. Con l'anestesia spinale non è necessario chiarire la posizione dell'ago dopo la perforazione del legamento giallo, come con l'anestesia epidurale. Devi solo rimuovere il mandrino e controllare se il liquido cerebrospinale esce dall'ago. In caso contrario, l'ago con il mandrino inserito viene fatto avanzare più in profondità. Il superamento della resistenza della dura madre è solitamente accompagnato da una sensazione di cedimento dell'ago. Per evitare che l'ago penetri in profondità e danneggi le radici del midollo spinale, il suo avanzamento deve essere controllato in modo affidabile. La prova della penetrazione dell'ago nello spazio subaracnoideo è il rilascio di liquido cerebrospinale dopo la rimozione del mandrino. L'apporto instabile e insufficiente può essere dovuto a tre ragioni: penetrazione incompleta della punta dell'ago attraverso la dura madre, copertura del lume dell'ago con una delle radici nervose e penetrazione della punta dell'ago nel semicerchio posteriore della dura madre. In tutti questi casi sarà utile un leggero cambiamento nella posizione della profondità di inserimento dell'ago e nella sua rotazione attorno al proprio asse.

Durante l'anestesia spinale, la puntura viene solitamente eseguita a livello della colonna lombare: per interventi sul torace e sull'addome, tra i processi spinosi del I e ​​del II, e per interventi sulla pelvi e sugli arti inferiori, tra i processi spinosi del la III e la IV vertebra lombare.

L'anestetico viene somministrato sotto forma di soluzione ipo-, iper- o isobarica; gli ultimi due sono usati più spesso. La base della soluzione iperbarica è una soluzione di glucosio al 7,5%. Questa soluzione viene utilizzata nei casi in cui è necessario spostare l'anestetico nello spazio subaracnoideo a una distanza considerevole dal sito di somministrazione o per fornire l'anestesia principalmente da un lato. La prima si ottiene inclinando l'estremità testa o piedi del tavolo operatorio, la seconda ponendo il paziente in posizione laterale dopo aver somministrato l'anestetico per il periodo di fissazione di quest'ultimo con i tessuti (circa 3 minuti). Il tavolo viene livellato una volta che l'anestesia si è diffusa al livello richiesto. Dosi di soluzioni iperbariche (5%): novocaina - non più di 3 ml, trimecaina e xicaina - 1,5 ml. La durata dell'anestesia quando si utilizza la novocaina è di circa 1 ora, trimecaina e xycaina - 1,5 ore.

Tipicamente, le soluzioni al 5% di trimecaina e xicaina vengono utilizzate nelle stesse dosi. Quando vengono aggiunti 2-3 ml di liquido cerebrospinale, sono quasi isobarici. Tuttavia, l'inclinazione verso il basso dell'estremità della testa del lettino dopo l'inserimento provoca un certo spostamento degli stessi e, di conseguenza, l'anestesia craniale, cosa che non viene necessariamente utilizzata nella pratica.

Per l'anestesia spinale, la dicaina può essere utilizzata con successo anche in dosi fino a 15 mg, sia in soluzioni isobariche che tiperbariche, fornendo anestesia per 2 ore.

L'anestesia epidurale e spinale hanno in comune non solo la tecnica di esecuzione e la manifestazione dell'effetto analgesico, ma anche l'impatto sui sistemi funzionali del corpo. In entrambi i metodi l'anestetico ha un effetto specifico soprattutto sulle radici del midollo spinale. Poiché le fibre in essi contenute sono polimorfiche, gli impulsi lungo di esse vengono interrotti in tempi diversi. Innanzitutto vengono bloccate le sottili fibre autonomiche, quindi la temperatura, il dolore e la sensibilità tattile vengono successivamente disattivate e le fibre motorie vengono bloccate. A causa del fatto che nello spazio epidurale, a differenza di quello subdurale, le radici sono coperte da una membrana densa, l'effetto degli anestetici in esso si sviluppa più lentamente e per il blocco è necessaria una maggiore concentrazione delle loro soluzioni.

Di notevole importanza sono le caratteristiche della distribuzione dell'anestetico nel canale centrale del midollo spinale durante l'anestesia epidurale e spinale. Nello spazio epidurale, che è pieno di fibre, per ovvi motivi, il movimento della soluzione dal sito di iniezione in direzione craniale e caudale avviene entro limiti molto limitati. Nello spazio subaracnoideo la soluzione anestetica, mescolandosi con il liquido cerebrospinale, può penetrare relativamente lontano dal sito di iniezione. Allo stesso tempo, la zona della sua bassa concentrazione, che blocca solo le fibre sottili, in particolare quelle simpatiche, risulta essere più ampia della zona di disattivazione della sensibilità al dolore di 3-4 segmenti. Ciò non accade con l'anestesia epidurale, ma con essa la differenza tra la zona di spegnimento della sensibilità al dolore e la zona di blocco delle fibre motorie è più pronunciata.

Il sistema cardiovascolare durante questi metodi di anestesia è influenzato da una serie di fattori. L'importanza principale è il blocco dell'innervazione simpatica nell'area d'azione dell'anestetico sulle radici del midollo spinale. Il risultato di ciò è:

1) dilatazione dei vasi sanguigni nell'area dell'anestesia, che porta ad un aumento della capacità totale del letto vascolare;

2) durante l'anestesia a livello delle vertebre toraciche I-IV vengono bloccate le fibre simpatiche efferenti, fornendo la stimolazione del cuore;

3) Riflesso di Bain-bridge, causato da una diminuzione del flusso sanguigno al cuore sullo sfondo di una maggiore capacità vascolare.

Inoltre, può essere importante l’inibizione dei recettori beta-adrenergici del cuore dovuta all’effetto di riassorbimento dell’anestetico, nonché l’effetto sulla funzione cardiaca e sul tono vascolare dell’adrenalina aggiunta alla soluzione anestetica.

Pertanto, il sistema cardiovascolare durante l'anestesia epidurale e spinale subisce influenze che inibiscono principalmente la sua funzione. Allo stesso tempo, la probabilità di cambiamenti sfavorevoli nell'emodinamica è maggiore durante l'anestesia spinale, che è associata ad una zona d'azione più ampia dell'anestetico sull'innervazione simpatica rispetto all'anestesia epidurale. Di non poca importanza è anche l'insorgenza relativamente rapida dell'effetto bloccante durante l'anestesia spinale, che non consente all'organismo di attivare tempestivamente i meccanismi adattativi del sistema cardiovascolare.

I punti menzionati impongono la necessità di adeguate misure preventive, nonché di un attento monitoraggio dello stato della circolazione sanguigna nel periodo immediatamente successivo alla somministrazione dell'anestetico e alla correzione urgente dei disturbi emodinamici se insorgono.

L'anestesia epidurale e spinale in condizioni di emodinamica stabile di solito non ha un effetto negativo sulla respirazione esterna. Bisogna però tenere presente che quando l'anestetico si diffonde a livello delle vertebre cervicali, può verificarsi il blocco dei nervi frenici, che porta ad una significativa limitazione delle escursioni respiratorie. È anche importante tenere conto che con l'anestesia diffusa nella regione toracica, l'innervazione dei muscoli intercostali viene bloccata in una parte maggiore o minore dei segmenti. Se la funzione dei nervi frenici viene preservata, di solito non si verifica insufficienza respiratoria.

L'effetto dell'anestesia epidurale e spinale sulla funzione del tratto gastrointestinale è associato alla predominanza del tono del sistema nervoso parasimpatico ed è caratterizzato da un aumento della peristalsi e della secrezione delle ghiandole. Si ritiene che questa possa essere la causa della nausea e del vomito che talvolta si verificano con questi tipi di anestesia.

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