Terapia infusionale in ambulatorio chirurgico nel periodo preoperatorio. Terapia infusionale perioperatoria La terapia infusionale in chirurgia

Ministero dell'Istruzione della Federazione Russa

Università statale di Penza

Istituto Medico

DipartimentoChirurgoII

« TERAPIA INFUSIONALE IN CLINICA CHIRURGICA»

Penza

Piano

1. Periodo preoperatorio

2. Periodo di funzionamento

3. Terapia infusionale durante il periodo operativo

4. Complicanze in terapia intensiva intraoperatoria

5. Periodo postoperatorio

Letteratura

1. Periodo preoperatorio

Nel periodo preoperatorio viene effettuato un esame approfondito del paziente al fine di identificare anomalie nell'attività dei sistemi respiratorio, cardiovascolare e di altro tipo, disfunzione del fegato e dei reni. La valutazione delle condizioni del paziente si basa sulla presa in considerazione dell'anamnesi, del quadro clinico e dei dati di laboratorio. Grande importanza è attribuita alla determinazione del contenuto di urea e creatinina nel sangue, agli ionogrammi plasmatici e alla CBS. Viene valutata la capacità escretoria e di concentrazione dei reni e viene registrata la diuresi giornaliera. Il bilancio proteico viene valutato determinando il contenuto di proteine ​​totali e di albumina plasmatica. Vengono eseguiti esami del sangue (ematocrito, emoglobina, numero di eritrociti e leucociti, VES, formula del sangue, gruppo di appartenenza, fattore Rh, coagulazione del sangue). È necessario un test ECG. Se necessario, consultare il paziente con un terapista, un neurologo e altri specialisti. Viene effettuata una registrazione dettagliata nell'anamnesi, indicando i reclami del paziente, l'anamnesi e i dati dell'esame clinico. Segue poi una diagnosi dettagliata: la malattia principale per la quale si intende eseguire l'intervento, la patologia concomitante, i disturbi sindromici. Vengono determinati il ​​grado di rischio chirurgico e anestetico e la necessità di un'adeguata preparazione preoperatoria. Sulla base di tutti i dati disponibili, la scelta del metodo di anestesia è giustificata.

Nei pazienti con malattie croniche debilitanti si osserva una tendenza alla disidratazione cellulare, alla carenza di elettroliti basici e alla diminuzione della quantità di proteine ​​plasmatiche, accompagnata da moderata ginovolemia; allo stesso tempo si osserva una moderata iperidratazione dello spazio extracellulare dovuta ad un aumento del liquido nel settore interstiziale. Nonostante la stabilità esterna delle condizioni dei pazienti, l’intervento chirurgico e l’anestesia sono accompagnati da un aumento del rischio a causa di possibili disturbi circolatori in qualsiasi fase dell’operazione e dell’anestesia.

Quando si prepara un paziente per un'operazione pianificata, è necessario eliminare completamente le violazioni identificate del bilancio idrico e salino, nonché della CBS, prescrivendo una terapia appropriata. Questi disturbi, di regola, si verificano in gravi malattie del tratto gastrointestinale, delle vie biliari e in processi patologici che portano alla perdita cronica di sangue e proteine. I livelli di proteine ​​plasmatiche vengono ripristinati mediante trasfusioni regolari di plasma, albumina e proteine. La carenza di sangue viene eliminata attraverso le trasfusioni di globuli rossi.

Nei pazienti anziani, così come nei pazienti con grave obesità, in tutti i casi, anche in assenza di disturbi identificati, viene eseguita la preparazione preoperatoria. Nel diabete mellito, il criterio di preparazione all'intervento chirurgico è considerato un livello di glucosio nel sangue normale o vicino al normale, l'assenza di glicosuria e chetoacidosi.

In preparazione a importanti operazioni in malattie accompagnate da carenza proteica, grave deplezione, viene effettuata la nutrizione parenterale. La nutrizione parenterale completa per 7-10 giorni è necessaria nei casi in cui la preparazione convenzionale non porta alla normalizzazione dei più importanti indicatori del bilancio proteico ed energetico (fistole intestinali multiple, colite ulcerosa, gravi malattie debilitanti).

Durante le operazioni di emergenza, la componente preventiva più importante del trattamento dovrebbe essere mirata all'eliminazione dello shock e dei disturbi associati dell'emodinamica centrale e periferica, dell'ipossia tissutale e del metabolismo anaerobico.

La parte più importante del trattamento è il ripristino del volume del sangue. A questo scopo vengono utilizzate soluzioni eterogenee sostitutive del plasma (destrano, amido e gelatina) e, secondo le indicazioni, plasma, albumina e sangue. Queste soluzioni vengono solitamente somministrate insieme a soluzioni elettrolitiche. È importante eliminare l'ipotensione arteriosa, migliorare lo stato della microcircolazione e creare le condizioni per eseguire l'operazione. Anche la preparazione attiva a breve termine del paziente all’intervento chirurgico riduce significativamente il rischio chirurgico e anestetico. Il volume e la composizione qualitativa delle soluzioni per infusione sono determinati dalla natura della patologia esistente. In caso di anemia grave è necessaria una trasfusione di sangue. Con una certa cautela è possibile navigare in base al valore dell'ematocrito. I trasportatori di ossigeno sono necessari se la concentrazione di emoglobina è inferiore a 100 g/l e l'ematocrito è inferiore a 0,3. Con grandi perdite proteiche, è importante ripristinare il COP plasmatico, che può essere giudicato dalla concentrazione proteica nel plasma. È importante che il livello delle proteine ​​plasmatiche totali sia normale o almeno vicino alla norma. Se il livello di proteine ​​totali è inferiore a 60 g/l è necessaria la loro sostituzione. Se si verifica ipoalbuminemia - l'albumina nel sangue è uguale o inferiore a 30 g/l, è necessaria un'infusione urgente. L'albumina è particolarmente necessaria in caso di grandi perdite proteiche (pancreatite acuta, massiccia perdita di sangue, ustioni, traumi multipli).

Nelle malattie accompagnate da significative perdite di acqua e sali (ostruzione intestinale, peritonite, fistole intestinali), è necessario trasfondere una quantità significativa di soluzioni elettrolitiche, per lo più isotoniche (soluzioni di Ringer, lactasolo, ionosteril).

Se queste soluzioni vengono utilizzate come sostituti del sangue, la loro quantità dovrebbe essere 2-4 volte il volume di sangue perso. Grazie all'uso di elettroliti, i processi di recupero nel corpo vengono accelerati. Allo stesso tempo rimangono nel letto vascolare per un tempo molto breve e passano nell'interstizio.

Il rifornimento del volume, in particolare l'introduzione dei primi 1,5-2 litri di soluzioni, deve essere effettuato rapidamente. Le soluzioni per infusione rapida devono essere riscaldate a 33 °C. A volte vengono trasfusi sotto pressione, ma in tutto ciò è necessario ricordare il pericolo dell'embolia gassosa. La correttezza della terapia infusionale viene monitorata mediante misurazioni ripetute della pressione venosa centrale e di altri parametri circolatori. Prima dell'intervento è consigliabile ripristinare il normale livello di pressione venosa centrale (6-12 cm di colonna d'acqua). Con una pressione venosa centrale fino a 12 cm di acqua. Arte. e oltre, la velocità di infusione deve essere ridotta, poiché un ulteriore carico di liquidi può portare a effetti inotropi e cronotropi negativi e alla deposizione di liquidi nei tessuti.

Per l’insufficienza cardiaca, i migliori farmaci che ripristinano la pressione sanguigna sono la dopamina e la dobutamina, che hanno un’emivita molto breve. La loro somministrazione per goccia può migliorare significativamente tutti i principali parametri della circolazione sanguigna. Tuttavia, in caso di ipovolemia non corretta, il loro utilizzo è controindicato.

In caso di insufficienza surrenalica, distonia vascolare e inefficacia degli stimolanti beta, è indicato l'uso di ormoni surrenalici il giorno dell'intervento e nei giorni immediatamente successivi all'intervento. I migliori risultati li abbiamo ottenuti con l'utilizzo di Celeston, poiché siamo riusciti a mantenere a lungo un livello sufficiente di pressione sanguigna.

Nonostante il tempo di preparazione estremamente limitato all'intervento chirurgico d'urgenza (1-2 ore), la sua condizione principale è l'eliminazione dello shock e dei profondi disturbi metabolici. L'intervento chirurgico sullo sfondo di una terapia antishock intensiva diventa possibile se il livello della pressione arteriosa sistolica è superiore a 80-85 mm Hg. Arte. o (meglio) raggiunto i 100 mmHg. Art., la frequenza cardiaca è scesa a 100 al minuto, la pelle ha acquisito un colore normale. Tuttavia, questi criteri indicativi non possono essere assoluti e rispondere a tutte le domande relative alla decisione sull’intervento chirurgico urgente. È meglio ritardare l'intervento chirurgico d'urgenza di 1-2 ore piuttosto che esporre il paziente al rischio di morte intraoperatoria.

2. Periodo operativo

Durante l'intervento chirurgico, molte ragioni portano a disturbi nell'equilibrio idrico ed elettrolitico.

Perdita di sangue . La perdita di sangue è della massima importanza come fonte di carenza acuta di liquidi. La perdita di sangue durante l’intervento può essere minima o massiccia; la possibilità di sanguinamento è difficile da determinare prima dell’intervento. Una perdita improvvisa di sangue può complicare l’operazione. Il suo volume non è sempre sufficientemente chiaro, soprattutto in caso di sanguinamento in corso. Il tempo è essenziale in tutto questo. L'anestesista, spesso senza la capacità di formulare una diagnosi accurata, deve tuttavia elaborare un proprio concetto che determini la causa dei cambiamenti nell'omeostasi. Nei pazienti con instabilità emodinamica causata da un massiccio deficit intravascolare, è necessaria una rapida trasfusione di colloidi e sangue.

Deposizione di liquido nel terzo spazio acquatico. Un'importante fonte di perdita di liquidi durante l'intervento chirurgico è il trasudamento e il deposito di liquido nel settore interstiziale con la formazione di un terzo spazio idrico patologico. La deposizione di liquidi nel settore interstiziale, nei polmoni, talvolta nelle cavità corporee, è accompagnata da un aumento del peso corporeo del paziente e da una diminuzione della circolazione attiva dei liquidi. Apparentemente, questo fenomeno può essere considerato una delle manifestazioni di stress. Il trasudamento del liquido extracellulare funzionale nel terzo spazio acqueo durante l'intervento avviene gradualmente e la sua velocità dipende dalla natura dell'intervento stesso (stress) e, ovviamente, dal volume della terapia infusionale. Uno studio su questo problema ha dimostrato che anche interventi relativamente minori come la colecistectomia negli adulti sono accompagnati dal sequestro di 1,5-3 litri di liquidi. Se il periodo postoperatorio è favorevole, questo liquido verrà rimobilizzato entro pochi giorni. Una deviazione eccessiva dal volume richiesto della fluidoterapia intraoperatoria può essere accompagnata da un significativo deposito di liquido nel terzo spazio e creare grossi problemi per il trattamento.

Perdita di liquidi attraverso la respirazione, attraverso la pelle e la superficie della ferita. Una delle fonti di perdita di liquidi, esclusa la perdita di sangue e linfa, sono le perdite di sudore, perdite attraverso la pelle e la superficie della ferita durante la toracotomia e la laparotomia. Queste perdite di solito superano quelle fisiologiche di 1,5-2 volte. Quindi, se la perdita giornaliera di liquidi attraverso la pelle e durante la respirazione in una persona con un peso corporeo di 70 kg è in media di 1 litro (cioè 40-50 ml/h), in condizioni chirurgiche queste perdite saranno di 60-100 ml/ H.

Perdita di liquidi attraverso i reni. Queste perdite sono determinate dal tasso di diuresi, che dovrebbe essere di 50 ml/ora. Con oliguria e anuria è necessaria la stimolazione della diuresi.

3. Terapia infusionale durante il periodo operativo La terapia infusionale di mantenimento per interventi con minima perdita di sangue e liquidi (operazioni oftalmologiche, microchirurgia, rimozione di tumori cutanei, ecc.) è di 2 ml/kg di peso corporeo/ora. Terapia infusionale sostitutiva (operazioni non complicate come tonsillectomia, ecc.) - 4 ml/kg/h Terapia infusionale per trauma chirurgico moderato (laparotomia, appendicectomia, riparazione di ernia, toracotomia) - 6 ml/kg/h Terapia infusionale per trauma chirurgico significativo (resezione gastrica, resezione intestinale, mastectomia radicale, ecc.) - 8 ml/kg/h La valutazione intraoperatoria dello stato del metabolismo dell'acqua influisce non solo sui problemi chirurgici, ma anche sui cambiamenti precedenti e sulla terapia in corso. Numerosi disturbi fisiopatologici portano ad una carenza del volume dei fluidi: perdite patologiche dal tratto gastrointestinale, drenaggio nella cavità pleurica e addominale, traumi e ustioni, terapia diuretica, febbre e sudorazione, obesità, chetoacidosi diabetica, alcolismo, iperkaliemia . Un volume eccessivo di liquidi è caratteristico dell'insufficienza cardiaca congestizia, dell'insufficienza renale acuta e cronica, della cirrosi epatica e degli squilibri ormonali antidiuretici. Sebbene questi squilibri possano non essere direttamente correlati alla malattia chirurgica primaria, devono comunque essere corretti. La natura della perdita di liquidi intraoperatoria è determinata da molti fattori. Si tratta prevalentemente di perdite isotoniche di elettroliti insieme a perdite di acqua priva di elettroliti. Pertanto il rimborso deve tenere conto di queste caratteristiche. Durante le operazioni è consigliabile utilizzare soluzioni elettrolitiche prevalentemente isotoniche contenenti sodio e cloro, ma con l'aggiunta di soluzioni zuccherine che forniscono acqua libera. 4. Complicanze della terapia infusionale intraoperatoriaUNIDE Le infusioni eccessive portano ad un aumento dei liquidi corporei totali, intossicazione da acqua, sintomi e segni di edema cerebrale e insufficienza cardiaca. Possono comparire ipertensione arteriosa e bradicardia, ma questi segni classici non sempre vengono osservati e vengono mascherati dall'anestesia generale. Il fluido lascia i vasi e si deposita nei tessuti. Con tutto ciò, la pressione venosa centrale può rientrare nelle normali fluttuazioni. I sintomi di intossicazione da acqua sono particolarmente pronunciati nell'iponatriemia causata dalla somministrazione di composti privi di elettroliti in eccesso. Durante l'intervento devono essere mantenute un'adeguata perfusione renale e una produzione di urina di circa 50 ml/ora. L'eccesso di volume dei liquidi può essere dovuto a oligo- o anuria, mentre alterazioni del COD plasmatico, nella maggior parte dei casi verso il basso, si verificano a causa di una massiccia emodiluizione o di una carenza di composti proteici. Allo stesso tempo, il volume del liquido intravascolare diminuisce e si deposita negli spazi extravasali. Pertanto, la determinazione della concentrazione del COD plasmatico o delle proteine ​​plasmatiche è di grande importanza pratica. Il trasporto di ossigeno è significativamente compromesso a Ht inferiore a 0,2 e a bassi DM. Questa combinazione di due forme di ipossia è pericolosa a causa dello sviluppo della glicolisi anaerobica e dell'ipossia tissutale, che può portare a insufficienza multiorgano. Come limitare il volume della trasfusione di sangue intraoperatoria? Sono noti molti aspetti negativi associati alla trasfusione di sangue e dei suoi componenti. Innanzitutto si tratta del rischio di immunizzazione, della possibilità di trasmettere infezioni virali e di uno stato immunosoppressivo a lungo termine. Durante l'intervento chirurgico, le trasfusioni di sangue devono essere eseguite solo secondo rigorose indicazioni. La perdita di sangue fino al 20% del volume sanguigno dovrebbe essere compensata con l'aiuto di soluzioni colloidali e cristalloidi.L'uso di sangue da donatore può essere ridotto attraverso il prelievo preoperatorio di sangue autologo. Nel corso di 4 settimane è possibile raccogliere dal paziente fino a 600-1000 ml di sangue, che verrà successivamente utilizzato durante l'intervento chirurgico. Come risultato del prelievo di sangue, l'eritropoiesi viene attivata e la curva di dissociazione dell'HbO 2 si sposta a destra, migliorando l'apporto di ossigeno ai tessuti. Questo metodo non è stato sufficientemente studiato dal punto di vista del sistema immunitario: utilizzando l'autoinfusione intraoperatoria è possibile reinfondere fino al 75% del sangue perso. Ciò richiede dispositivi speciali in grado di filtrare e lavare il sangue del paziente, il che rende l’autoinfusione intraoperatoria più sicura. Questo metodo è controindicato in chirurgia oncologica e nei pazienti infetti. È possibile ridurre il volume della trasfusione intraoperatoria o abbandonarne del tutto l'uso utilizzando i metodi dell'emodiluizione normovolemica o ipervolemica. L'emodiluizione normovolemica consiste nel prelevare il sangue immediatamente prima dell'intervento chirurgico e contemporaneamente sostituirlo volume con plasma o soluzioni sostitutive del plasma L'emodiluizione ipervolemica viene effettuata mediante trasfusione rapida di soluzioni cristalloidi o colloidi senza prelievo di sangue. Questi metodi consentono di eseguire interventi chirurgici maggiori con perdita di sangue fino al 50% del volume sanguigno senza trasfusione di sangue del donatore. Per lo stesso scopo, durante l'operazione vengono utilizzate piccole dosi di perftoran in aggiunta al altri metodi sopra menzionati, esclusa l'emodiluizione ipervolemica. 5. Periodo postoperatorio Anche con l’uso di numerosi metodi di ricerca, è difficile giungere ad una conclusione accurata sull’entità della perdita o dell’eccesso di liquidi. Spesso le ipotesi del medico basate su dati clinici e di laboratorio aiutano nella diagnosi della condizione. A volte è necessario condurre una terapia di prova, effettuare il monitoraggio necessario e determinare la risposta funzionale a questa terapia.I pazienti clinicamente stabili possono presentare una notevole carenza di sangue nel periodo postoperatorio. La definizione abituale di sintomi vitali mostra una scarsa correlazione con i deficit intraoperatori. Questi cambiamenti possono rimanere compensati fino al momento in cui si verifica un ulteriore deficit inaspettato. La valutazione clinica di routine è spesso insufficiente per prevedere lo stato emodinamico. Pertanto, il monitoraggio cardiovascolare come elemento del monitoraggio funzionale è parte integrante dell'anestesia e della rianimazione clinica. Determinare le variazioni di CO, CVP o anche della pressione di incuneamento dopo la fluidoterapia è essenziale per monitorare lo stato del volume sanguigno. I benefici ottenuti dal cateterismo delle arterie, compresa l'arteria polmonare, sono indubbi, ma sono evidenti anche i pericoli derivanti dall'utilizzo di un monitoraggio invasivo. Si ritiene che il futuro appartenga al monitoraggio non invasivo, clinicamente pronunciato ipervolemia può verificarsi dopo trasfusioni massicce. Sintomi: insufficienza respiratoria, ipossia, aumento della pressione venosa centrale e della pressione di incuneamento dell'arteria polmonare, aumento del volume plasmatico, aumento della CO, pressione sanguigna sistolica e diastolica, aumento del peso corporeo. Il volume in eccesso solitamente si verifica a causa del sovraccarico della soluzione. Le misure correttive devono essere avviate immediatamente e dipendono dal grado di sovraccarico. Sono necessarie la terapia diuretica per rimuovere i liquidi in eccesso e la somministrazione di agenti inotropi positivi e di agenti che migliorano la perfusione renale. Disidratazione moderata rappresenta una carenza di 3-4 litri di liquidi in una persona con un peso corporeo di 70 kg. Sintomi: tachicardia, possibile collasso ortostatico, secchezza delle mucose, sete, oliguria. Grave disidratazione nasce a causa di una grande carenza. Sintomi: stupore, ipotensione, bulbi oculari infossati, ipotermia, oliguria. La terapia non può essere effettuata in un breve periodo e richiede 2-3 giorni.Un importante indicatore del volume è la determinazione della concentrazione di sodio nel plasma, soprattutto se è correlata al valore del volume del sangue. Pertanto, la normale distribuzione dei liquidi nel corpo è caratterizzata da un normale BCC, una normale concentrazione di sodio plasmatico (135-147 mmol/l) e una diuresi sufficiente. Ipernatriemia ipovolemica indica una carenza di acqua libera e richiede la somministrazione di soluzioni di glucosio - donatori di acqua - con la completa esclusione dei composti contenenti sodio. Iponatremia ipervolemica rappresenta l'eccesso di acqua libera. Questa condizione è accompagnata da intossicazione da acqua e richiede la prescrizione di diuretici, l'uso attento di soluzioni contenenti sodio e cloro e la completa esclusione delle soluzioni zuccherine. Ipernatriemia ipervolemica indica un sovraccarico del corpo con soluzioni saline. Sono necessari diuretici e infusione lenta di soluzioni di glucosio. Iponatremia ipovolemica - Questa è la perdita simultanea di sodio e acqua. Sono indicate soluzioni per infusione di elettroliti contenenti sodio e cloro. Normonatriemia ipervolemica - aumento del volume isotonico. La terapia dipende dal grado di ipervolemia. In tutti i casi il trattamento viene effettuato sotto il controllo di uno ionogramma.Il livello di Ht può essere utilizzato come indicatore dell'adeguatezza della distribuzione dei liquidi. Durante la perdita ematica acuta, possono verificarsi livelli di Ht normali o elevati quando il volume intravascolare è basso. Un livello di Ht ridotto insieme a una bassa CVP indica un volume intravascolare ridotto insieme a una massa di globuli rossi inadeguata. Di conseguenza, un basso livello di Ht con pressione venosa centrale normale o elevata e poliuria indica un eccesso di volume derivante dalla somministrazione di cristalloidi o espansori plasmatici. Un'interpretazione più accurata dei cambiamenti è possibile determinando il volume del plasma circolante, il volume globulare insieme all'emodinamica e alla diuresi.

Il criterio più importante per l'adeguatezza del bilancio idrico-elettrolitico e della perfusione renale è la produzione di urina, che dovrebbe essere di circa 50 ml/h o 1 ml/kg/h. Se la produzione di urina è inferiore a questo livello, sono necessarie misure diagnostiche e terapeutiche per eliminare questi disturbi. L'oliguria viene diagnosticata sulla base di una significativa diminuzione della produzione di urina, ad es. meno di 15 ml/ora. L'oliguria nell'immediato periodo postoperatorio può essere dovuta a ipovolemia o insufficienza cardiaca irrisolta o a necrosi tubulare acuta.

Tabella 1. Disturbi prerenali versus necrosi tubulare (Randall)

Indicatori	Disturbo prerenale
	ipovolemia	depressione miocardica	necrosi tubulare
Densità dell'urina			1010 o< 1010
Livello di sodio nelle urine	< 30 ммоль/л	> 30mmol/l	> 50mmol/l
Osmolalità urinaria	> 350 mOsm/kg	> 350 mOsm/kg	< 350 мосм/л
Urina/plasma/creatinina
Urina/plasma/urea
Diuresi durante l'attività fisica
Massa corporea		Promossa	Promossa
CVP e DZLK	Retrocesso	Promossa	Promossa

In conformità con le violazioni identificate, vengono eseguite misure terapeutiche.

Le soluzioni elettrolitiche bilanciate sostituiscono le perdite effettive o relative e non sono indicate per la terapia di base. Il liquido in eccesso, compreso quello sequestrato nel terzo spazio acquoso, deve essere rimobilizzato 2-3 giorni dopo l'intervento. Nei pazienti con cuore, polmoni e reni normalmente funzionanti, la compensazione porta alla rimozione indipendente dei liquidi in eccesso. Nei pazienti con insufficienza cardiaca, polmonare o renale, la terapia farmacologica è necessaria per prevenire l'insufficienza ventricolare sinistra spesso osservata con lo sviluppo di edema polmonare acuto.

Per correggere l'ipovolemia non è indicato l'uso di soluzioni prevalentemente cristalloidi, poiché ciò richiederebbe volumi di infusioni molto elevati. Con l'infusione di 1 litro di soluzione contenente sale, solo 200 ml (20%) rimangono nello spazio intravascolare e il resto - 800 ml (80%) passa rapidamente dai vasi allo spazio interstiziale. Per aumentare immediatamente lo spazio intravascolare, vengono utilizzate soluzioni colloidali. INTRODUZIONE 1 litro di destrano-40 grazie alla sua azione espandente plasmatica porta ad un aumento dello spazio intravascolare di 1600 ml. 1 L di albumina al 5% aumenta lo spazio intravascolare di 1200 ml. Per aumentare il volume plasmatico è necessaria una quantità inferiore di soluzione colloidale rispetto alla soluzione cristalloide. L'effetto dei colloidi è più pronunciato e la loro azione è più duratura.

In caso di shock, ustioni, sepsi, la permeabilità capillare aumenta in modo significativo e le soluzioni colloidali possono passare attraverso la parete vascolare. L'effetto dell'aumento della pressione colloido-osmotica del plasma con tutto ciò può essere piccolo o completamente assente. In questi casi le soluzioni colloidali probabilmente non presentano alcun vantaggio rispetto a quelle cristalloidi.

L'albumina, la più importante proteina plasmatica da cui dipende la pressione oncotica, è indicata nell'ipoalbuminemia e nel CODE plasmatico ridotto. Poiché la sua introduzione nel letto vascolare non porta ad un notevole aumento della PAWP, può essere utilizzata per l'ipovolemia associata a insufficienza cardiaca.

Caratteristiche del metabolismo postoperatorio. I cambiamenti metabolici di cui tenere conto sono essenziali per la scelta delle tattiche di gestione dei pazienti nel periodo postoperatorio. A causa dello stress operativo, l'intensità e la direzione di alcuni processi metabolici cambiano (Tabella 2).

Tabella 2. Cambiamenti metabolici nel periodo postoperatorio

Sotto l'influenza dello stress chirurgico nei primi giorni dopo l'intervento si osserva ritenzione di liquidi nei tessuti, diminuzione della diuresi e ritenzione di sodio. Allo stesso tempo aumenta la quantità di acqua endogena prodotta (fino a 300-400 ml/giorno) e aumentano le perdite immateriali. La fase catabolica del metabolismo proteico è caratteristica; le proteine ​​​​vengono utilizzate non solo per mantenere l'equilibrio proteico nel corpo, ma anche come fonte di energia. Si osservano perdite significative di plasma e di albumina interstiziale. Allo stesso tempo, aumenta la concentrazione di globuline (tutte le frazioni) nel plasma. La SOMMINISTRAZIONE di grandi quantità di preparati proteici non porta ad un catabolismo proteico positivo, ma lo riduce.Le modifiche del metabolismo dei carboidrati nei primi giorni dopo l'intervento comportano lo sviluppo di uno stato metabolico diabetogeno. La concentrazione di acidi grassi liberi nel plasma aumenta e contemporaneamente si verifica l'iperchetonemia. Le perdite di potassio e magnesio nelle urine aumentano a partire dal 2° giorno dopo l'intervento. Il primo periodo postoperatorio è caratterizzato da moderata acidosi respiratoria e talvolta metabolica. Nel sangue si osservano leucocitosi, neutrofilia, linfopenia ed eosinopenia. Le fasi adrenergica e corticoide progrediscono nella fase corticoide inversa e nella fase anabolica. Letteratura 1. "Assistenza medica di emergenza", ed. J.E. Tintinally, R. Kroma, E. Ruiz, Traduzione dall'inglese del Dr. med. Scienze V.I. Kandrora, MD M.V. Neverova, Dott. med. Scienze A.V. Suchkova, Ph.D. AV. Nizovoy, Yu.L. Amchenkova; a cura di Dottore in Scienze Mediche VT Ivashkina, dottore in scienze mediche P.G. Bryusova; Mosca "Medicina" 20012. Terapia intensiva. Rianimazione. Primo soccorso : Libro di testo / Ed. V.D. Malysheva. - M.: Medicina. - 2000. - 464 pag.: ill. - Manuale illuminato. Per gli studenti del sistema di istruzione post-laurea. - ISBN 5-225-04560-Х

Nel periodo preoperatorio viene effettuato un esame approfondito del paziente al fine di identificare anomalie nell'attività dei sistemi respiratorio, cardiovascolare e di altro tipo, disfunzione del fegato e dei reni. La valutazione delle condizioni del paziente si basa sulla presa in considerazione dell'anamnesi, del quadro clinico e dei dati di laboratorio. Grande importanza è attribuita alla determinazione del contenuto di urea e creatinina nel sangue, agli ionogrammi plasmatici e alla CBS. Viene valutata la capacità escretoria e di concentrazione dei reni e viene registrata la diuresi giornaliera. Il bilancio proteico viene valutato determinando il contenuto di proteine ​​totali e di albumina plasmatica. Vengono eseguiti esami del sangue (ematocrito, emoglobina, numero di eritrociti e leucociti, VES, formula del sangue, gruppo di appartenenza, fattore Rh, coagulazione del sangue). È necessario un test ECG. Se necessario, consultare il paziente con un terapista, un neurologo e altri specialisti. Viene effettuata una registrazione dettagliata nell'anamnesi, indicando i reclami del paziente, l'anamnesi e i dati dell'esame clinico. Segue poi una diagnosi dettagliata: la malattia principale per la quale si intende eseguire l'intervento, la patologia concomitante, i disturbi sindromici. Vengono determinati il ​​grado di rischio chirurgico e anestetico e la necessità di un'adeguata preparazione preoperatoria. Sulla base di tutti i dati disponibili, la scelta del metodo di anestesia è giustificata.

Nei pazienti con malattie croniche debilitanti si osserva una tendenza alla disidratazione cellulare, alla carenza di elettroliti basici e alla diminuzione della quantità di proteine ​​plasmatiche, accompagnata da moderata ginovolemia; allo stesso tempo si osserva una moderata iperidratazione dello spazio extracellulare dovuta ad un aumento del liquido nel settore interstiziale. Nonostante la stabilità esterna delle condizioni dei pazienti, l’intervento chirurgico e l’anestesia sono accompagnati da un aumento del rischio a causa di possibili disturbi circolatori in qualsiasi fase dell’operazione e dell’anestesia.

Quando si prepara un paziente per un'operazione pianificata, è necessario eliminare completamente le violazioni identificate del bilancio idrico e salino, nonché della CBS, prescrivendo una terapia appropriata. Questi disturbi, di regola, si verificano in gravi malattie del tratto gastrointestinale, delle vie biliari e in processi patologici che portano alla perdita cronica di sangue e proteine. I livelli di proteine ​​plasmatiche vengono ripristinati mediante trasfusioni regolari di plasma, albumina e proteine. La carenza di sangue viene eliminata attraverso le trasfusioni di globuli rossi.

Nei pazienti anziani, così come nei pazienti con grave obesità, in tutti i casi, anche in assenza di disturbi identificati, viene eseguita la preparazione preoperatoria. Nel diabete mellito, il criterio di preparazione all'intervento chirurgico è considerato un livello di glucosio nel sangue normale o vicino al normale, l'assenza di glicosuria e chetoacidosi.

In preparazione a importanti operazioni in malattie accompagnate da carenza proteica, grave deplezione, viene effettuata la nutrizione parenterale. La nutrizione parenterale completa per 7-10 giorni è necessaria nei casi in cui la preparazione convenzionale non porta alla normalizzazione dei più importanti indicatori del bilancio proteico ed energetico (fistole intestinali multiple, colite ulcerosa, gravi malattie debilitanti).

Durante le operazioni di emergenza, la componente preventiva più importante del trattamento dovrebbe essere mirata all'eliminazione dello shock e dei disturbi associati dell'emodinamica centrale e periferica, dell'ipossia tissutale e del metabolismo anaerobico.

La parte più importante del trattamento è il ripristino del volume del sangue. A questo scopo vengono utilizzate soluzioni eterogenee sostitutive del plasma (destrano, amido e gelatina) e, secondo le indicazioni, plasma, albumina e sangue. Queste soluzioni vengono solitamente somministrate insieme a soluzioni elettrolitiche. È importante eliminare l'ipotensione arteriosa, migliorare lo stato della microcircolazione e creare le condizioni per eseguire l'operazione. Anche la preparazione attiva a breve termine del paziente all’intervento chirurgico riduce significativamente il rischio chirurgico e anestetico. Il volume e la composizione qualitativa delle soluzioni per infusione sono determinati dalla natura della patologia esistente. In caso di anemia grave è necessaria una trasfusione di sangue. Con una certa cautela è possibile navigare in base al valore dell'ematocrito. I trasportatori di ossigeno sono necessari se la concentrazione di emoglobina è inferiore a 100 g/l e l'ematocrito è inferiore a 0,3. Con grandi perdite proteiche, è importante ripristinare il COP plasmatico, che può essere giudicato dalla concentrazione proteica nel plasma. È importante che il livello delle proteine ​​plasmatiche totali sia normale o almeno vicino alla norma. Se il livello di proteine ​​totali è inferiore a 60 g/l è necessaria la loro sostituzione. Se si verifica ipoalbuminemia - l'albumina nel sangue è uguale o inferiore a 30 g/l, è necessaria un'infusione urgente. L'albumina è particolarmente necessaria in caso di grandi perdite proteiche (pancreatite acuta, massiccia perdita di sangue, ustioni, traumi multipli).

Nelle malattie accompagnate da significative perdite di acqua e sali (ostruzione intestinale, peritonite, fistole intestinali), è necessario trasfondere una quantità significativa di soluzioni elettrolitiche, per lo più isotoniche (soluzioni di Ringer, lactasolo, ionosteril).

Se queste soluzioni vengono utilizzate come sostituti del sangue, la loro quantità dovrebbe essere 2-4 volte il volume di sangue perso. Grazie all'uso di elettroliti, i processi di recupero nel corpo vengono accelerati. Tuttavia rimangono nel letto vascolare per un tempo molto breve e passano nell'interstizio.

Il rifornimento del volume, in particolare l'introduzione dei primi 1,5-2 litri di soluzioni, deve essere effettuato rapidamente. Le soluzioni per infusione rapida devono essere riscaldate a 33°C. A volte vengono trasfusi sotto pressione, ma bisogna ricordare il pericolo di embolia gassosa. La correttezza della terapia infusionale viene monitorata mediante misurazioni ripetute della pressione venosa centrale e di altri parametri circolatori. Prima dell'intervento è consigliabile ripristinare il normale livello di pressione venosa centrale (6-12 cm di colonna d'acqua). Con una pressione venosa centrale fino a 12 cm di colonna d'acqua. e oltre, la velocità di infusione deve essere ridotta, poiché un ulteriore carico di liquidi può portare a effetti inotropi e cronotropi negativi e alla deposizione di liquidi nei tessuti.

Per l’insufficienza cardiaca, i migliori farmaci che ripristinano la pressione sanguigna sono la dopamina e la dobutamina, che hanno un’emivita molto breve. La loro somministrazione per goccia può migliorare significativamente tutti i principali parametri della circolazione sanguigna. Tuttavia, in caso di ipovolemia non corretta, il loro utilizzo è controindicato.

In caso di insufficienza surrenalica, distonia vascolare e inefficacia degli stimolanti beta, è indicato l'uso di ormoni surrenalici il giorno dell'intervento e nei giorni immediatamente successivi all'intervento. Abbiamo ottenuto i migliori risultati utilizzando Celeston, perché è riuscito a mantenere un livello sufficiente di pressione sanguigna per lungo tempo.

Nonostante il tempo di preparazione estremamente limitato all'intervento chirurgico d'urgenza (1-2 ore), la sua condizione principale è l'eliminazione dello shock e dei profondi disturbi metabolici. L'intervento chirurgico sullo sfondo di una terapia antishock intensiva diventa possibile se il livello della pressione arteriosa sistolica è superiore a 80-85 mm Hg. o (meglio) raggiunti i 100 mm Hg, la frequenza cardiaca è scesa a 100 al minuto, la pelle ha acquisito un colore normale. Tuttavia, questi criteri indicativi non possono essere assoluti e non possono rispondere a tutte le domande relative alla decisione di sottoporsi ad un intervento chirurgico urgente. È meglio ritardare l'intervento chirurgico d'urgenza di 1-2 ore piuttosto che esporre il paziente al rischio di morte intraoperatoria.

Nei pazienti ricoverati per il trattamento in un ospedale chirurgico, si osservano abbastanza spesso disturbi del bilancio idrico-elettrolitico (WEB). La causa di questi disturbi è sia la patologia chirurgica stessa (ad esempio peritonite, ostruzione intestinale, stenosi piloroduodenale) sia la patologia concomitante del paziente (diabete mellito scompensato, insufficienza cardiaca, ecc.).

Fluidoterapia preoperatoria

L’ambito e gli obiettivi della preparazione all’infusione preoperatoria dipendono da molti fattori e spesso differiscono in modo significativo nella preparazione per la chirurgia elettiva e urgente.

Interventi chirurgici programmati

Quando si preparano i pazienti al trattamento chirurgico programmato, è necessario innanzitutto compensare le violazioni esistenti dei parametri di emoconcentrazione. Pertanto, nella maggior parte delle situazioni cliniche, si raccomanda che prima di un intervento programmato, il livello di emoglobina sia compreso tra 90 e 100 g/l e superiore, il livello di ematocrito non sia inferiore al 34-36% e il livello di albumina il livello dovrebbe essere almeno 35 g/l.

Il mantenimento di tali indicatori crea condizioni ottimali per la guarigione delle ferite postoperatorie e protegge anche dallo sviluppo di pericolosa anemia a seguito del possibile sviluppo di perdita di sangue intraoperatoria.

Quando si prepara un'operazione pianificata, sono possibili tre opzioni per l'algoritmo della terapia infusionale:

1. i pazienti non necessitano di terapia infusionale. Questo vale per i pazienti che non presentano problemi di salute significativi e che sono sottoposti ad interventi chirurgici di breve durata e traumatici. Di norma, questi pazienti non presentano disidratazione e disturbi da EBV e dopo l'intervento chirurgico iniziano rapidamente ad assumere liquidi e acqua, quindi non sviluppano disturbi da EBV, il che significa che non necessitano di terapia infusionale nel periodo perioperatorio;

1. I pazienti presentano disturbi cronici del metabolismo dell'acqua e degli elettroliti, che richiedono un'adeguata correzione. Molto spesso si tratta di disturbi associati alla carenza di uno o più ioni. Ad esempio, con la stenosi piloroduodenale, si forma un'alcalosi ipocloremica ipokaliemica, che richiede una chiara definizione di carenza di potassio e cloro e la sua corrispondente correzione;

1. Nei pazienti prima di un'operazione programmata si sviluppano disturbi acuti da EBV o durante l'esame viene rivelata per la prima volta una nuova malattia concomitante, in cui sono possibili pericolosi disturbi da EBV. Un esempio di tali disturbi può essere il diabete mellito di nuova diagnosi.

Interventi d'urgenza

Molto spesso tali interventi vengono eseguiti per operazioni di emergenza sugli organi addominali. La terapia con fluidi in queste situazioni dovrebbe essere mirata a mantenere adeguati emodinamica, precarico e gittata cardiaca.

Va ricordato che nei pazienti con “addome acuto”, la preparazione preoperatoria riduce significativamente il rischio di complicanze e mortalità. E le carenze della terapia infusionale potrebbero non avere un impatto significativo sul corso dell'operazione, ma si manifesteranno sicuramente dopo.

Le conseguenze di una scarsa preparazione preoperatoria sono danni ai reni, ai polmoni e al fegato che avrebbero potuto essere evitati.

Le seguenti azioni sono generalmente accettate nella preparazione preoperatoria di pazienti con patologie urgenti della cavità addominale:

• cateterizzazione di due vene (una, preferibilmente centrale);
• cateterismo vescicale;
• posizionamento di un sondino nasogastrico;
• terapia infusionale con soluzioni cristalloidi e colloidali in un volume di almeno 1,5 litri.

Tuttavia, sorge la domanda: forniremo la terapia infusionale in un volume di 1,5 litri a tutti i pazienti con sintomi di “addome acuto”? Ad esempio, un giovane paziente di 19 anni senza patologie concomitanti e con una durata di malattia di 2-3 ore viene ricoverato in ospedale con sospetta appendicite acuta. Naturalmente, un paziente del genere non ha bisogno di sottoporsi a terapia per infusione in un volume di 1,5 litri. A chi allora è indicata tale terapia?

Indicazioni alla terapia infusionale prima di interventi di emergenza sugli organi addominali (secondo Park G., Rowe P., 2005).

Peritonite > 24 ore o Peritonite< 24 часов и любые 3 критерия из списка:

• Età > 65 anni
• Frequenza cardiaca > 100 o< 30 в 1 мин
• Frequenza respiratoria< 10 или >30 in 1 minuto
• Diuresi< 20 мл/ч в течение >2 ore
• Pressione sanguigna sistolica< 100 мм рт.ст.
• SpO2< 90 % при дыхании атмосферным воздухом
• PaO2< 75 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом
• Marmorizzazione e freddezza delle estremità
• Hb< 100 г/л
• Carenza di basi inferiore a –5 mmol/l
• Il tempo di protrombina è superiore a 25 s
• Leucocitosi inferiore a 2,0 109/l
• Temperatura corporea< 36,5 или более 38,5 °С
• Potassio plasmatico< 3 или >5mmol/l

Il programma di preparazione preoperatoria dell’infusione di un paziente per il trattamento chirurgico d’urgenza può includere:

• Soluzione di Ringer - 400 ml;
• soluzione polielettrolitica a base di soluzione di NaCl allo 0,9% - 500 ml;
• Reosorbilact - 200-400 ml;
• Gecoton (Gekodez) o Volutenz - 400-500 ml;
• soluzioni per la prevenzione delle infezioni chirurgiche (antibiotici per infusione) - 200 ml.

Totale: 1500ml.

Il programma di terapia infusionale presentato non è certamente un dogma. Tuttavia illustra i principi di base della terapia infusionale nel periodo preoperatorio. In particolare, va notato che la preparazione dell'infusione del paziente all'intervento chirurgico dovrebbe iniziare con la somministrazione di cristalloidi.

In nessun caso si deve iniziare la terapia infusionale con la somministrazione di colloidi! Mai! Innanzitutto è necessario reidratarsi ("idra" - acqua). Se un paziente ha una carenza d'acqua, prima di tutto gli dovrebbe essere somministrata acqua, ad es. soluzioni cristalloidi. Se si avvia un'infusione con colloidi, è probabile che il paziente sviluppi effetti collaterali. Cioè, nel periodo postoperatorio ci si dovrebbe aspettare la comparsa di sintomi di insufficienza renale acuta e vari disturbi della coagulazione del sangue.

Per attirare più efficacemente i liquidi dallo spazio interstiziale è consigliabile introdurre Reosorbilact nel programma di terapia infusionale. In questo caso viene implementato il concetto di terapia infusionale a basso volume, che verrà discusso di seguito.

E i colloidi? La moderna terapia infusionale è caratterizzata dal seguente approccio: se il programma di supporto infusionale è progettato per somministrare più di 1 litro di soluzioni, deve contenere una componente colloidale. Il rapporto ideale tra cristalloidi e colloidi è 3: 1. Pertanto, per ogni 1-1,5 litri di cristalloidi, dovrebbero essere infusi 400 o 500 ml di colloidi, a seconda della situazione clinica.

Sulla base di queste considerazioni, proponiamo di includere nel programma di terapia infusionale soluzioni di amido idrossietilico (HES) (Gecoton o Gekodez) e/o soluzioni di gelatina (Volutens). Informazioni più dettagliate su queste soluzioni verranno presentate di seguito.

Obiettivi della terapia infusionale. Quando si prepara un paziente per un intervento chirurgico d’urgenza, è utile avere delle linee guida specifiche quando possiamo dire: “Sì, abbiamo eseguito correttamente la terapia infusionale e il paziente è pronto per l’intervento”.

• Estremità calde
• Frequenza cardiaca< 120 в 1 мин
• Normokaliemia e normomagnesemia
• PaO2 > 75 mmHg. quando si respira aria atmosferica
• Pressione arteriosa sistolica ± 10% del normale
• Diuresi > 1 ml/kg/ora
• Emoglobina > 90 g/l
• Lattato< 2 ммоль/л или дефицит оснований >–5mmol/l

Non appena la terapia infusionale è completata, l’intervento chirurgico dovrebbe iniziare immediatamente.

Terapia infusionale intraoperatoria

Gli obiettivi principali della terapia infusionale intraoperatoria sono:

• eliminazione della carenza di liquidi che si è sviluppata prima dell'intervento chirurgico;
• rifornimento dei bisogni fisiologici di liquidi;
• compensazione delle perdite patologiche di liquidi che si verificano durante l'operazione.

Anche se il paziente sta subendo un'operazione programmata, avvertirà una certa carenza di liquidi al momento dell'inizio. Ciò è dovuto alla regola tradizionale di non assumere nulla per via orale 4-6 ore prima dell'intervento. Inoltre, per preparare l'intestino vengono spesso prescritti lassativi o clisteri.

Queste misure portano a perdite di liquidi ed elettroliti, che dovrebbero essere sostituiti con soluzioni cristalloidi bilanciate, ad esempio la soluzione di Hartmann alla dose di 1,5 ml/kg/h.

Va inoltre tenuto presente che il trauma chirurgico porta alla perdita di liquidi nei tessuti e al sequestro. Questa carenza si manifesta con una diminuzione del volume del fluido nello spazio interstiziale e intravascolare.

• Trauma chirurgico minimo (ad esempio, riparazione dell'ernia) – 3-4 ml/kg/h
• Trauma chirurgico moderato (ad esempio colecistectomia) – 5-6 ml/kg/h
• Trauma chirurgico grave (ad esempio, resezione intestinale) – 7-8 ml/kg/h

Tali esigenze possono essere soddisfatte aderendo al seguente regime di terapia infusionale. Entro la prima ora viene somministrato un litro di una soluzione elettrolitica bilanciata. Successivamente l'infusione viene effettuata ad una velocità di 300 ml/h, incrementabile a 600 ml/h in caso di grave trauma chirurgico. L’obiettivo è mantenere la produzione di urina >0,5 ml/kg/h.

Particolari difficoltà sorgono in caso di sanguinamento massiccio durante l'intervento chirurgico. A questo problema abbiamo dedicato le pagine seguenti.

Terapia infusionale-trasfusionale della massiccia perdita di sangue chirurgica

La massiccia perdita di sangue chirurgico (MOB), che accompagna interventi chirurgici estesi, è una condizione critica specifica, la cui patogenesi è dominata da grave ipovolemia persistente, anemia e coagulopatia minacciosa in combinazione con un potente stress simpatosurrenale shockogenico e il rilascio di mediatori infiammatori, nonché come raffreddamento del corpo.

Da un lato, tale perdita di sangue avviene durante l’intervento chirurgico, che avviene in anestesia, con monitoraggio costante da parte di un anestesista qualificato e monitoraggio costante dell’hardware delle funzioni vitali di base.

È ovvio che una massiccia perdita di sangue chirurgica dovrebbe essere tollerata dal paziente meglio della perdita anche di un piccolo volume di sangue al di fuori della sala operatoria. Ma, d'altra parte, ciò avviene solo con la corretta costruzione dell'intero complesso assistenziale anestesiologico, in cui la corretta e razionale terapia infusionale-trasfusionale (ITT) gioca un ruolo chiave.

La perdita di sangue è una conseguenza inevitabile di un intervento chirurgico. Se il chirurgo è adeguatamente qualificato, molto spesso è legato all’entità e alla complessità dell’intervento. Spesso è necessario tenere conto non solo della necessità di rimuovere gli organi colpiti all'interno dei tessuti sani, ma anche dell'angiogenesi patologica, che può portare ad una marcata vascolarizzazione dell'area chirurgica. Entrambi questi fattori possono influenzare notevolmente la quantità di perdita di sangue.

D'altra parte, l'uso di moderni strumenti chirurgici con proprietà emostatiche (ad esempio ultrasuoni, bisturi laser, ecc.), spugne emostatiche e medicazioni può ridurre significativamente la quantità di perdita di sangue. Tuttavia, una serie di operazioni (soprattutto quelle estese e non standard) sono accompagnate da una massiccia perdita di sangue, che richiede ITT attiva.

Tradizionalmente, per perdita massiva di sangue si intende la perdita di un volume di sangue entro 24 ore, dato che il volume di sangue circolante (CBV) è circa il 7% del peso corporeo ideale negli adulti e l'8-9% nei bambini. Definizioni alternative includono anche: perdita del 50% del volume entro tre ore o perdita di 150 ml al minuto in 20 minuti.

Secondo E.S. Gorobets (2011), per analizzare la situazione e costruire correttamente ITT, il secondo dei criteri citati è il più conveniente (perdita del 50% del volume sanguigno entro tre ore), poiché consente l'uso dell'algoritmo accettato delle misure terapeutiche.

Va notato che l'esito di una massiccia perdita di sangue è influenzato dalla tolleranza ad essa in un particolare paziente. La tolleranza alla perdita di sangue comprende tutta una serie di circostanze e condizioni, come l'età, il sesso, le riserve iniziali delle funzioni vitali del paziente, la funzione iniziale dell'ossigeno del sangue e lo stato del sistema di coagulazione, la temperatura corporea del paziente, il tipo dell’anestesia e della premedicazione iniziale contro la quale avviene l’intervento.

Naturalmente, la gravità e la durata dell’intervento sono importanti. Una rapida perdita dello stesso volume di sangue dovuta alla lesione di un grosso vaso durante l'intervento chirurgico (soggetto alle azioni corrette del chirurgo e dell'anestesista) è generalmente tollerata più facilmente del sanguinamento prolungato durante una procedura traumatica prolungata.

La base per un ITT efficace in caso di massiccia perdita di sangue in sala operatoria è:

• mantenimento di un precarico cardiaco sufficiente attraverso un'infusione endovenosa intensiva;
• manipolazione passo passo della composizione dell'infusione con particolare attenzione al volume della perdita di sangue sia già persa che prevista, tenendo conto dei parametri dell'emocoagulogramma;
• uso tempestivo di cardiovasotonici (efedrina, mesatone, norepinefrina, dopamina) per mantenere il post- e il precarico in caso di crisi emodinamica possibile o in via di sviluppo e shock ipovolemico;
• prevenzione e trattamento dei disturbi del sistema emostatico.

Quando si discute del problema del trattamento del CIO, non bisogna dimenticare che il sanguinamento si verifica in una persona malata, ad es. soffre di alcuni disturbi che si presentano sullo sfondo sia della malattia di base che di patologie concomitanti che creano uno sfondo premorboso per lo sviluppo di sanguinamento.

Inoltre, il paziente viene operato in anestesia (spesso combinata, multicomponente), che influisce anche sulla sua condizione prima della perdita di sangue, principalmente sull'emodinamica e sulle reazioni compensatorie.

Stima della perdita di sangue. Nella maggior parte dei casi è possibile solo una stima approssimativa del volume della perdita di sangue. È più o meno accurato se la maggior parte del sangue versato finisce nell'aspirazione. È utile pesare i fazzoletti imbevuti di sangue.

I tentativi di calcolare la perdita di sangue utilizzando i livelli di ematocrito e tutti i tipi di tabelle e strumenti sono allettanti e imprecisi. E, cosa più importante, la fiducia in tali metodi di valutazione porta a sottodiagnosi e sovradiagnosi dell’entità della perdita di sangue e a gravi errori nelle tattiche di fornitura delle cure.

Nella terapia intensiva del CIO, la gradualità dell'ITT gioca un ruolo importante: il passaggio dall'infusione di cristalloidi e colloidi sintetici alla trasfusione tempestiva e ragionevole di componenti del sangue (plasma fresco congelato (FFP), globuli rossi e piastrine del donatore). .

Il principio dell'ITT a fasi durante il sanguinamento in corso consente all'anestesista di gestire l'infusione endovenosa continua, mantenendo il volume di sangue necessario e senza creare un'eccessiva emodiluizione con la perdita del potenziale di coagulazione minimamente accettabile e della funzione di trasporto dell'ossigeno del sangue.

Separatamente, dovremmo soffermarci sull'ITT di emergenza del CIO acuto con rapida perdita di una grande quantità di sangue. In queste situazioni, il medico che effettua la terapia infusionale-trasfusionale ha il compito principale di riempire il letto vascolare nel modo più rapido ed efficiente possibile. Naturalmente sorge la domanda: quale farmaco soddisfa meglio questi requisiti - per ricostituire il volume del sangue in modo potente, rapido e sicuro e mantenere i parametri emodinamici?

Per il trattamento dello shock grave, nel 1944 fu proposto l'uso di soluzioni ipertoniche di NaCl. I. Velasco nel 1980 pubblicò dati sperimentali sulla rinascita di cani in cui era stato simulato un grave shock emorragico. Gli studi hanno dimostrato che anche in presenza di una perdita ematica pari al 50% del volume totale, un'infusione di 4 ml/kg di cloruro di sodio al 7,5% è sufficiente per ripristinare la gittata cardiaca e il flusso sanguigno regionale.

Allo stesso tempo, sono stati pubblicati i materiali di uno studio su 12 pazienti con shock ipovolemico ai quali, sullo sfondo del trattamento standard, sono stati somministrati per via endovenosa da 100 a 400 ml di soluzione di cloruro di sodio al 7,5% in boli da 50 ml. In risposta alla somministrazione si è verificato un aumento della pressione sanguigna, il ripristino della coscienza e la produzione di urina, ad es. sono stati osservati segni di reversibilità dello shock.

Questi lavori sono serviti da impulso per ulteriori ricerche e per l'emergere del concetto di rianimazione a piccolo volume come uno dei metodi di trattamento di emergenza di vari stadi di shock e condizioni terminali.

Questa terapia, basata su un'infusione rapida di piccoli volumi (4 ml/kg) di cloruro di sodio al 7,2-7,5%, è associata alla rapida mobilizzazione del fluido endogeno nel letto vascolare dall'interstizio e dallo spazio intracellulare lungo un gradiente osmotico. 250 ml di tale soluzione hanno lo stesso effetto volemico di 1 litro di soluzione di albumina al 5%.

Ma l'effetto emodinamico delle soluzioni ipertoniche è di brevissima durata, associato alla rapida equalizzazione del gradiente osmotico tra i settori extracellulare e intracellulare.

Per mantenere l'aumento ottenuto del volume intravascolare, è stato proposto di utilizzare una soluzione ipertonica di cloruro di sodio insieme a colloidi. La soluzione bicomponente risultante, da un lato, aiuta ad aumentare l'osmolarità plasmatica e a mobilitare l'acqua intracellulare (componente ipertonica) e, dall'altro, fornisce un aumento della pressione oncotica plasmatica e la conservazione del volume intravascolare (componente colloidale).

Oggi si ritiene che l'effetto volemico più stabile si ottenga quando si utilizza una miscela di soluzione ipertonica di NaCl con destrano o HES in rapporto 1: 1 alla dose di 4-5 ml/kg.

Una menzione speciale meritano le soluzioni di gelatina: soluzioni che hanno una struttura molecolare modificata. Sono costituiti da proteine ​​denaturate. Questa proteina viene isolata dal tessuto di collagene dei bovini mediante il metodo di degradazione termica, idrolisi e succinazione.

Le preparazioni di gelatina sono soluzioni di gelatina isotonica, iso-oncotica (4-8%) e sostituti del plasma a basso peso molecolare (20.000-40.000 Da). Hanno un livello di pH di 7,1-7,7, creano una pressione colloido-osmotica di 33,3 mm Hg o una colonna d'acqua di 453 mm, osmolarità - 274 mOsmol/l, l'effetto volumetrico di questi farmaci è del 40-100%.

È necessario prestare attenzione per evitare che l'ematocrito scenda al di sotto dei valori critici. I valori considerati critici per un paziente variano individualmente, a seconda dell'estrazione capillare di ossigeno, dell'età del paziente, della riserva circolatoria e delle condizioni cliniche.

Nei pazienti con fabbisogno di ossigeno normale e un meccanismo compensatorio intatto, l'emodiluizione a un livello di emoglobina di 8 g/100 ml o un ematocrito del 25% può essere accettabile; nei pazienti del reparto di terapia intensiva, l'emoglobina non deve essere inferiore a 10 g/100 ml e l'ematocrito non deve essere inferiore al 30%.

Se necessario, vengono eseguite ulteriori trasfusioni di sangue o di globuli rossi. Va inoltre notato che prima dell'emostasi chirurgica finale, è consigliabile pianificare l'ITT in modo tale che quando si reintegra il deficit di volume sanguigno si sviluppi un'emodiluizione, che è accettabile per un dato paziente.

Il significato della diluizione del sangue è il desiderio di ridurre al minimo la perdita degli elementi formati in quella fase dell'operazione in cui è inevitabile la perdita di un certo volume di sangue. Se l'emodiluizione non comporta sanguinamenti clinicamente significativi, allora si può contare su una minore perdita di emocomponenti (con perdita di un pari volume) a causa del basso ematocrito. Se la situazione lo consente, è necessario cercare di ripristinare la conta dei globuli rossi solo dopo che l'emorragia si è fermata.

Fabbisogno di liquidi nel periodo postoperatorio

Quando si elabora un programma di terapia infusionale per i pazienti nel periodo postoperatorio, è necessario tenere conto di diversi fattori. Per prima cosa bisogna calcolare il fabbisogno fisiologico, che è di circa 25-30 ml/kg/giorno - circa 2-2,5 l/giorno. A questo valore si aggiungono le perdite non avvertite (attraverso la pelle e i polmoni): 20 ml/h - 500 ml/giorno. Se il paziente ha la febbre, è necessario aggiungere 10 ml/ora (250 ml/giorno) per ogni grado superiore a 37 °C.

È inoltre necessario tenere conto delle perdite e dei requisiti specifici dei fluidi. Quindi, per la paresi intestinale, si aggiungono al programma di infusione 20 ml/ora (500 ml/giorno), ma solo nelle prime 24 ore dopo l'intervento.

In caso di perdite nel terzo spazio dopo laparotomia e toracotomia o in caso di danno tissutale massivo, anche solo nelle prime 24 ore dopo l'intervento, è necessario aggiungere 40 ml/ora (1000 ml/die). Vengono ripristinate anche le altre perdite (tramite sonde, da drenaggi, ecc.).

Shlapak I.P., Galushko A.A.

Il ruolo della terapia infusionale durante l'intervento chirurgico e nel periodo postoperatorio è quello di ridurre ed eliminare i disturbi che si verificano nel corpo sotto l'influenza della malattia e del trauma chirurgico. Sebbene durante l'intervento chirurgico sia certamente necessario mantenere l'equilibrio acido-base ed elettrolitico, il trasporto di ossigeno e la normale coagulazione del sangue, il parametro principale del supporto vitale rimane ancora il normale volume intravascolare.

Pertanto, l’obiettivo principale della fluidoterapia intraoperatoria è mantenere un’adeguata gittata cardiaca per garantire la perfusione tissutale alla pressione idrostatica più bassa possibile nel lume capillare. Ciò è necessario per evitare perdite di fluido nell'interstizio.

La gestione dei fluidi intraoperatori dovrebbe essere basata su una valutazione del fabbisogno fisiologico di liquidi, delle comorbidità, dei farmaci anestetici, della tecnica anestetica e della perdita di liquidi durante l'intervento.

I compiti principali della terapia infusionale durante gli interventi chirurgici vengono risolti utilizzando la cosiddetta emodiluizione controllata. L'emodiluizione, o diluizione del sangue, è una reazione protettiva naturale del corpo in risposta a situazioni stressanti, disturbi emodinamici e perdita di sangue. Quando il sangue viene diluito, la sua viscosità diminuisce, la resistenza al flusso sanguigno diminuisce, la funzione cardiaca diventa più facile e i processi di microcircolazione migliorano.

Pertanto, riducendo la viscosità del sangue del 25% si aumenta la prestazione cardiaca del 50%. Tuttavia, l'emodiluizione naturale è un processo lento che non ha il tempo di manifestarsi durante il periodo dell'intervento chirurgico. Al contrario, durante gli interventi chirurgici, si osserva il processo opposto: l'acqua scorre nello spazio intracellulare (il "terzo spazio"), causando una carenza non solo di liquido intravascolare, ma anche di liquido extracellulare, che impedisce l'emodiluizione.

L'emodiluizione controllata come metodo di terapia trasfusionale cominciò ad essere utilizzata alla fine degli anni '50 durante gli interventi con circolazione artificiale per prevenire danni ai globuli rossi nelle macchine cuore-polmone. È stato osservato che quando nei pazienti veniva utilizzata l'emodiluizione, il periodo postoperatorio procedeva più agevolmente e il numero di complicanze polmonari ed epatiche e di casi di insufficienza cardiaca diminuiva drasticamente. Tenendo conto di ciò, dalla fine degli anni '60, l'emodiluizione controllata cominciò ad essere utilizzata negli interventi chirurgici generali.

Inizialmente è stata utilizzata l'emodiluizione sostitutiva dello scambio, una manipolazione piuttosto complessa disponibile solo per poche istituzioni specializzate. Nei decenni successivi, la tecnica dell’emodiluizione intraoperatoria nella pratica chirurgica è cambiata in modo significativo. Oggi si tratta della rapida somministrazione di grandi volumi di soluzioni per infusione durante gli interventi chirurgici al fine di aumentare il volume del sangue e creare una riserva di liquido extracellulare. Pertanto, attualmente, il termine “emodiluizione” è ancora utilizzato solo in cardiochirurgia, mentre in chirurgia generale ha lasciato il posto al termine “terapia infusionale intensiva”.

La quantità di liquidi somministrati durante l’intervento chirurgico è influenzata da molti fattori diversi. Questi includono: il volume del liquido intravascolare prima dell'intervento, la funzione cardiaca prima dell'intervento, il metodo di anestesia, la farmacologia dell'anestetico, la posizione del paziente sul tavolo operatorio, lo stato di termoregolazione, la durata dell'intervento, la sede e l'entità dell'intervento, la presenza di ischemia degli organi interni, funzione cardiaca durante l'intervento chirurgico, condizione di permeabilità capillare e molto altro.

La velocità di infusione volumetrica deve garantire un’adeguata prestazione cardiaca e, di conseguenza, una corretta perfusione degli organi e dei tessuti.

Ciò richiede spesso grandi volumi di infusioni, talvolta a velocità significative. L'oliguria prerenale è un evento molto comune, soprattutto nel primo periodo postoperatorio. Allo stesso tempo, esiste un certo rischio di scompenso cardiaco con le iperinfusioni. Per molti anni, soprattutto prima dell’avvento dei moderni metodi di monitoraggio intraoperatorio degli organi e dei sistemi del paziente, il volume delle infusioni è stato calcolato sulla base di calcoli utilizzando formule empiriche, in base al luogo dell’intervento chirurgico e alla sua durata. Per le procedure addominali, la velocità di infusione variava da 10 a 15 ml/kg/ora di soluzioni di cristalloidi, più le soluzioni necessarie per compensare la perdita di sangue e somministrare farmaci. Per le procedure toraciche, la velocità di infusione variava da 5 a 7,5 ml/kg/ora.

Con l'introduzione nella pratica clinica del moderno monitoraggio emodinamico e di nuovi metodi di intervento chirurgico, questi schemi non vengono più utilizzati, lasciando il posto ad un approccio individuale a ciascun paziente basato sulla conoscenza della fisiopatologia di una particolare malattia, del metodo di intervento chirurgico e della proprietà farmacologiche degli anestetici utilizzati.

Va detto che i calcoli secondo le formule di cui sopra generalmente riflettono in modo abbastanza accurato le velocità di infusione che garantiscono un adeguato rifornimento della carenza di liquido extracellulare.

La scelta dell'una o dell'altra soluzione per infusione si basa sulla corretta interpretazione di vari indicatori che caratterizzano una specifica situazione clinica e sulla comparabilità delle proprietà fisico-chimiche del farmaco con essa. Va tenuto presente che le soluzioni cristalloidi somministrate sono distribuite nella seguente proporzione: 25% nello spazio intravascolare, 75% nello spazio interstiziale. Le soluzioni di glucosio sono distribuite in modo leggermente diverso: 12% - nel settore intravascolare, 33% - nel settore interstiziale e 55% - nel settore intracellulare. Le soluzioni colloidali hanno un'elevata pressione osmotica, per cui sono distribuite prevalentemente nel settore intravascolare e spostano lì l'acqua dallo spazio interstiziale. Una qualità preziosa dei colloidi a basso peso molecolare è la loro capacità di migliorare le proprietà reologiche del sangue, che porta ad un aumento del volume del flusso sanguigno nei tessuti.

Pertanto, il programma di terapia infusionale dovrebbe basarsi su una combinazione razionale di due tipi di soluzioni. Il componente principale della terapia infusionale intraoperatoria sono i cristalloidi (soluzioni saline e soluzioni di glucosio). Forniscono l'apporto di acqua, elettroliti, la correzione dell'equilibrio acido-base, l'ipoglicemia; ripristino delle perdite energetiche. La soluzione più utilizzata è ancora la soluzione isotonica di cloruro di sodio, anche se sono molto più preferibili soluzioni saline bilanciate (soluzione di Ringer), così come la soluzione di glucosio al 10%. Per mantenere la pressione osmotica del sangue, aumentare il volume del fluido intravascolare e migliorare le proprietà reologiche del sangue, vengono utilizzate soluzioni colloidali. Oggi, i derivati ​​​​dell'amido idrossietilico e i destrani sono riconosciuti come i più promettenti in questo gruppo di farmaci.

Nel primo periodo postoperatorio, la terapia infusionale è molto sfaccettata e richiede un approccio particolarmente individuale. Ciò è dovuto al fatto che in questa fase è necessario risolvere problemi come la lotta allo shock traumatico, emorragico, ipovolemico, disintossicazione, ecc. Un problema particolare è il ripristino delle perdite energetiche e plastiche, che richiede una nutrizione parenterale completa, di cui si parlerà nella sezione successiva di questo capitolo.

A.V.Butrov, A.Yu.Borisov

Dipartimento di Anestesiologia e Rianimazione, Università RUDN, City Clinical Hospital No. 64,

Mosca

Sono inevitabili lesioni gravi, operazioni sulle cavità addominale e toracica, operazioni in traumatologia e ortopedia

accompagnato da perdita di sangue. Nella patogenesi dello sviluppo della sindrome da perdita di sangue acuta, è consuetudine distinguere tre fattori principali:

diminuzione del volume sanguigno circolante (il CBV è un fattore critico per il mantenimento di un’emodinamica stabile e

sistemi di trasporto dell’ossigeno nel corpo), cambiamenti nel tono vascolare e diminuzione della prestazione cardiaca. In risposta a

La perdita acuta di sangue nel corpo del paziente sviluppa un complesso di reazioni protettive compensative di risposta che hanno

carattere universale. La perdita acuta di sangue porta al rilascio di catecolamine da parte delle ghiandole surrenali, causando spasmi

vasi periferici e, di conseguenza, una diminuzione del volume del letto vascolare, che compensa parzialmente il risultante

Carenza di BCC. La centralizzazione della circolazione sanguigna consente di mantenere temporaneamente il flusso sanguigno negli organi vitali e

fornire supporto vitale in condizioni critiche. Tuttavia, in seguito questo meccanismo compensativo potrebbe diventare

causare lo sviluppo di gravi complicanze della perdita di sangue acuta. Il vasospasmo periferico provoca disturbi gravi

circolazione sanguigna nel letto microcircolatorio; questo a sua volta porta alla comparsa di ipossiemia e ipossia,

accumulo di prodotti metabolici sottoossidati e sviluppo di acidosi, che causa le manifestazioni più gravi

shock emorragico.

La perdita di sangue acuta rimane l'indicazione principale per la terapia intensiva, mirata principalmente a

ripristino dell’emodinamica sistemica. Il ruolo patogenetico di una diminuzione del BCC nello sviluppo di gravi disturbi dell'omeostasi

predetermina l'importanza di una correzione tempestiva e adeguata dei disturbi volemici sugli esiti del trattamento dei pazienti con

perdita ematica acuta e massiva. A questo proposito, la terapia infusionale-trasfusionale gioca un ruolo di primo piano

ripristino e mantenimento del bcc adeguato alle esigenze emodinamiche, normalizzazione delle proprietà reologiche del sangue e

equilibrio idrico ed elettrolitico. Tuttavia, l'efficacia della terapia infusionale-trasfusionale dipende in gran parte da

giustificazione mirata del suo programma, caratteristiche delle soluzioni per infusione, loro proprietà farmacologiche e

farmacocinetica. Il compito principale è normalizzare il volume e quindi la qualità del sangue. Ecco perché

le soluzioni infuse devono prima di tutto aumentare il volume del volume del sangue e quindi ripristinare le funzioni del sangue: trasporto,

tampone, immune. A causa di cambiamenti nel concetto transfusiologico dovuti a sfavorevoli

situazione epidemiologica, aumento del rischio di infezione dei riceventi per via ematica

malattie, il rischio di sviluppare gravi complicazioni post-trasfusionali, le moderne tattiche di infusione

la terapia trasfusionale prevede l'uso diffuso e primario di agenti sostitutivi del plasma, che

insieme alle autoemotrasfusioni e agli stimolatori dell'emopoiesi, si sono rivelati un'ottima alternativa alle trasfusioni

sangue allogenico e suoi componenti.

Tutti i farmaci sostitutivi del plasma possono essere suddivisi in due grandi gruppi: colloidali e cristalloidi (salini).

soluzioni.

Le soluzioni colloidali e cristalloidi hanno proprietà positive e negative e la loro combinazione è necessaria

applicazione selezionata in modo ottimale per ciascun caso specifico.

Le soluzioni cristalloidi sono disponibili in diversi tipi: ipotoniche (soluzione di glucosio al 5%), isotoniche (soluzione allo 0,9%).

cloruro di sodio, soluzione di Ringer) e ipertonico (soluzione di cloruro di sodio al 7,5%).

I principali vantaggi delle soluzioni cristalloidi sono la bassa reattogenicità, nessun effetto sulla funzione renale e

sistema immunitario, nonché l'assenza di un effetto significativo sul sistema emostatico. Soluzioni cristalloidi, soprattutto

soluzioni saline bilanciate (soluzione di Ringer, soluzione di Hartmann, mafusolo) correggono l'equilibrio elettrolitico. Principale

lo svantaggio dei cristalloidi è la loro rapida ridistribuzione dal letto vascolare allo spazio intercellulare: 75-80%

del farmaco somministrato compare nell'interstizio 1-2 ore dopo l'infusione. A causa di un così breve

l'effetto volemico per mantenere il bcc con l'uso isolato di soluzioni saline richiede l'introduzione

un grande volume di soluzioni, che è irto del rischio di ipervolemia e dello sviluppo della sindrome dell'edema.

Le soluzioni sostitutive del plasma colloidale sono divise in naturali (componenti del sangue), che includono

plasma fresco congelato (FFP) e albumina e colloidi sintetici.

Soluzioni colloidali naturali

Il FFP è il farmaco più utilizzato. È il plasma separato dai globuli rossi e rapidamente

congelato. Nel FFP i fattori della coagulazione I, II, V, VII, VIII e IX sono preservati.

In termini di effetto sul sistema emostatico, il FFP è un mezzo trasfusionale ottimale. Tuttavia, una serie di proprietà

ne limita notevolmente l'utilizzo. Innanzitutto il rischio di trasmettere infezioni virali è elevato. Oltretutto,

il plasma del donatore contiene anticorpi e leucociti, che sono un potente fattore nello sviluppo della leucoagglutinazione e

risposta infiammatoria sistemica. Ciò porta a un danno generalizzato all'endotelio, principalmente ai vasi sanguigni.

circolazione polmonare.

Oggi è generalmente accettato che la trasfusione di PFC nella pratica clinica venga eseguita solo allo scopo di

prevenzione o ripristino dei disturbi emostatici associati alla carenza di fattori della coagulazione del sangue.

L'albumina è una proteina con una mol. del peso di 69 kDa, sintetizzato nel fegato. L’industria medica produce il 5, 10 e 20%

soluzioni di albumina. Una soluzione di albumina al 5% è isooncotica, il 10 e il 20% sono iperoncotici.

Molti studi clinici condotti hanno portato alla conclusione che l’albumina non lo è

colloide ottimale per la sostituzione del volume durante la perdita di sangue, poiché le condizioni critiche sono caratterizzate da un aumento

permeabilità capillare, a seguito della quale l'albumina lascia il letto vascolare molto più velocemente, aumentando

pressione oncotica nel settore extravascolare. Quest'ultimo porta all'edema, compreso l'edema dei polmoni. Ci sono prove che

La trasfusione di albumina è accompagnata da un effetto inotropo negativo. In generale, indicazioni alle trasfusioni di albumina

oggi può essere ridotto solo alla necessità di correggere una grave ipoalbuminemia.

Inoltre, l’uso dell’albumina e del PFC è limitato dal loro costo elevato, che è di un ordine di grandezza o più superiore a quello

costo dei moderni sostituti sintetici del plasma colloidale.

Farmaci sostitutivi del plasma colloidale sintetico

Derivati ​​della gelatina (gelatinolo, gelofusina); destrani - peso molecolare medio con una mol. peso 60-70 kDa (poliglucina),

basso peso molecolare con mol. del peso di 40 kDa (reopoliglucina, reomacrodex); derivati ​​dell'amido idrossietilico

(HES) - alto peso molecolare con mol. del peso di 450 kDa (stabizol HES 6%); peso molecolare medio con mol. del peso di circa 200 kDa

(refortan HES 6% e 10%, HAES-steril, infucolo); peso molecolare medio con mol. del peso di 130 kDa (voluven).

La gelatina è una proteina denaturata isolata dal collagene. La parte principale della gelatina viene escreta dai reni, una piccola parte

il lobo viene scomposto dalle peptidasi o rimosso attraverso l'intestino. La somministrazione endovenosa di soluzione di gelatina porta a

aumenta la diuresi, ma non provoca disfunzione renale anche con somministrazioni ripetute. Agenti sostitutivi del plasma

a base di gelatina hanno un effetto relativamente debole sul sistema emostatico; hanno una durata limitata

azione volumetrica, dovuta al loro peso molecolare. Di questo gruppo, il farmaco di maggiore interesse è

"Gelofusin" è una soluzione al 4% di gelatina (gelatina liquida modificata) in una soluzione di cloruro di sodio. Questo

soluzione sostitutiva del plasma con un'emivita di circa 9 ore, avente una mol media. massa 30 kDa, colloidale

pressione osmotica (OP) 33,3 mm Hg. Arte. e osmolarità 274 mOsm/L. Gelofusin ha un effetto benefico sull'emodinamica e

funzione di trasporto dell'ossigeno in generale. L'esperienza basata su studi clinici conferma che gelofusin ha

vantaggi rispetto agli altri colloidi a base di gelatina artificiale attualmente utilizzati.

Il suo peso molecolare è vicino all'ideale e il suo indice di polidispersità è vicino a quello delle proteine ​​del plasma sanguigno. Gelofusin no

ha effetti significativi sulla coagulazione del sangue, anche quando i volumi di infusione superano i 4 litri al giorno.

Il destrano è un polisaccaride ad alto peso molecolare solubile in acqua. Gli agenti sostitutivi del plasma a base di destrano si dividono in

due gruppi principali: destrani a basso peso molecolare e destrani a medio peso molecolare. Destrani a medio peso molecolare

provocano un effetto volumetrico fino al 130% della durata di 4-6 ore I destrani a basso peso molecolare provocano un effetto volumetrico

fino al 175% per 3-4 ore L'uso pratico ha dimostrato che preparati a base di destrano hanno

impatto negativo significativo sul sistema emostatico e il grado di questo impatto è direttamente proporzionale

peso molecolare e la dose di destrano ricevuta. Ciò è spiegato dal fatto che, avendo un effetto “avvolgente”, il destrano

blocca le proprietà adesive delle piastrine e riduce l'attività funzionale dei fattori della coagulazione. In cui

l'attività dei fattori II, V e VIII diminuisce. Diuresi limitata e rapida escrezione della frazione destrano da parte dei reni con una mole.

un peso di 40 kDa provoca un aumento significativo della viscosità delle urine, con conseguente forte diminuzione dell'attività glomerulare

filtrazione fino all'anuria (“rene destrano”). Le reazioni anafilattiche comunemente osservate si verificano a causa di

il fatto che quasi tutte le persone hanno anticorpi contro i polisaccaridi batterici nel loro corpo. Questi anticorpi interagiscono con

destrani somministrati e attivano il sistema del complemento, che a sua volta porta al rilascio di vasoattivo

mediatori.

Negli ultimi dieci anni, in molti paesi del mondo, è diventata la classe degli agenti sostitutivi del plasma colloidale basati su HES

posizione di leadership, relegando in secondo piano i sostituti del plasma a base di destrano e gelatina.

Gli agenti sostitutivi del plasma basati su HES sono intensamente utilizzati nelle fasi di trattamento di pazienti con emorragia,

shock traumatici, settici e ustioni, quando c'è una pronunciata carenza di volume del sangue, una diminuzione del cuore

rilascio e interruzione del trasporto di ossigeno. La materia prima per la produzione di soluzioni di infusione a base di HES è

amido di mais o di patate. Lo schema per ottenere HES prevede l'idrolisi parziale dell'amido nativo secondo quanto specificato

le proprietà fisico-chimiche dei farmaci a base di HES sono: peso molecolare, sostituzione molecolare, grado

sostituzioni. La quantità di sostituzione molecolare è l'indicatore principale che riflette il tempo di circolazione dell'HES in

letto vascolare. L'emivita di un farmaco con grado di sostituzione pari a 0,7 è di circa 2 giorni, con grado di sostituzione

0,6-10 ore e con un grado di sostituzione di 0,4-0,55 - anche meno. Viene presentato il peso molecolare di varie soluzioni HES

farmaci con mol. con peso compreso tra 130 kDa (voluven) e 450 kDa (stabizol). Più basso è il peso molecolare e molecolare

sostituzione, minore è il tempo di circolazione del farmaco nel plasma. Questa circostanza dovrebbe essere presa in considerazione quando si sceglie

un farmaco specifico a base di HES per la terapia infusionale mirata. Uno dei motivi per il lungo

il ritardo dell'HES nel letto vascolare è considerato la sua capacità di formare un complesso con l'amilasi, in conseguenza del quale risulta

un composto con un peso molecolare relativo più elevato. È tipico che l'osmolarità delle soluzioni HES sia

in media 300-309 mOsm/l, e i valori di COD per soluzioni di amido al 10% e al 6% sono 68 e 36 mm Hg. Arte. di conseguenza, quello in generale

rende queste soluzioni più preferibili per compensare la carenza di BCC.

Recentemente, un gruppo di farmaci per la cosiddetta rianimazione a basso volume ha suscitato notevole interesse. Questo

preparazioni combinate a base di soluzione ipertonica di cloruro di sodio al 7,5% e preparazioni colloidali -

amido idrossietilico o destrano. Con una singola iniezione endovenosa in bolo di soluzione ipertonica di sodio

il cloruro aumenta il BCC spostando il liquido interstiziale nel letto vascolare. Volemico immediato

l'effetto (almeno il 300%) dura non più di 30-60 minuti, diminuendo a 1/5 dell'originale. Introduzione di colloidi in

la soluzione ipertonica di cloruro di sodio prolunga la durata dell'effetto volemico.

Attualmente viene prestata molta attenzione allo studio dell'influenza di varie soluzioni di sostituzione del plasma

emodinamica, compensazione dei disturbi volemici, indicatori del sistema emostatico durante l'infusione

correzione dell'ipovolemia acuta in varie condizioni critiche.

Uno studio clinico condotto per valutare l'efficacia delle soluzioni sostitutive del plasma colloidale su

a base di destrano e amido idrossietilico nella correzione della sindrome da ipovolemia acuta in vittime di grave sindrome combinata

lesioni accompagnate da shock traumatico hanno dimostrato un'elevata efficacia d'uso

espansori plasmatici a base di HES rispetto alla poliglucina destrano.

Sebbene la stabilizzazione dei parametri emodinamici, volumetrici ed emoconcentrazione in tutte le vittime, a partire da

il primo giorno di cure chirurgiche e di terapia intensiva, è stato unidirezionale e non critico

carattere, il “prezzo” per raggiungere il livello adeguato nei gruppi studiati era diverso. Quando si utilizza la poliglucina

il volume e i tempi delle infusioni di SMP e delle trasfusioni di sangue erano 1,5-2 volte maggiori rispetto all'utilizzo di soluzioni colloidali al 6% e al 10%

refortan, che aumenta significativamente il rischio di complicanze della terapia infusionale-trasfusionale e aumenta i costi dei materiali

spese. Ciò è dovuto alle proprietà positive dell’HES identificate durante lo studio per migliorare la perfusione dei tessuti,

aumentare l'apporto e il consumo di ossigeno da parte dei tessuti, fornire un effetto volemico persistente (effetto volemico

Refortana 6% è 100%, Refortana 10% è 140%; la durata dell'azione volumetrica è rispettivamente di 3-4 e 5-6 ore; CODICE

28mmHg Arte.; dose giornaliera di Refortan 6% - 33 ml/kg, Refortan 10% - 20 ml/kg). Tutto ciò non solo migliora la sicurezza

terapia infusionale, comprese le soluzioni HES, ma amplia anche le possibilità di vendita di grandi volumi ad alti livelli

velocità di somministrazione, particolarmente indicata in condizioni di emergenza e in condizioni estreme (A.E. Shestopalov,

VG Pasko).

Quando si corregge la perdita di sangue intraoperatoria durante un intervento di sostituzione dell'anca, ci sono

i seguenti dati: in tutti i pazienti dopo l’inizio dell’anestesia spinale si è verificata una diminuzione dell’indice cardiaco (CI) del 13%,

resistenza periferica totale (TPPR) del 33%, volume sistolico (SV) del 20,6% rispetto ai valori iniziali. Massimo

una diminuzione di SI e SV e un aumento di OPSS sono stati notati nel momento della maggiore perdita di sangue. Dopo aver iniziato l'infusione

terapia trasfusionale utilizzando il farmaco "Polyglyukin", sangue autologo o componenti del sangue di donatori nei pazienti

Si è verificato un aumento dell'IC in media del 20%, una diminuzione dell'OPSS del 28,6%, un aumento dell'SV del 51,4% e nel gruppo di pazienti che

effettuata l'infusione di soluzioni HES, si è verificato un aumento dell'IC del 23,7%, una diminuzione dell'OPSS del 23,9%, SV del 67,3% rispetto all'infusione originale

le quantità 3 ore dopo la terapia infusionale, nel tempo è stata osservata una leggera diminuzione di CI e SV, ma questi indicatori

è rimasto al di sopra delle cifre originali. 6 ore dopo la terapia infusionale con destrani, l'IC era inferiore ai valori iniziali

del 6,2%, OPSS - del 15,5%, SV - dell'8,4% e quando si utilizzano farmaci a base di HES, i parametri emodinamici sono leggermente

superato i dati originali.

Il BCC è diminuito nel momento della maggiore perdita di sangue e si è stabilizzato quasi uniformemente alla fine del primo giorno

pazienti infusi con HES; la stabilizzazione del BCC sullo sfondo dell'infusione di destrani e componenti del sangue è stata in qualche modo

rallentato; entro il terzo giorno, nei pazienti che ricevevano soluzioni è stata osservata la normalizzazione del volume del sangue nell'intervallo dei valori fisiologici

HES, mentre nei pazienti trattati con poliglucina ed emocomponenti, il deficit di BCC è rimasto al terzo giorno.

Secondo l'emocoagulogramma, un giorno dopo la terapia infusionale, tutti i pazienti hanno mostrato uno spostamento verso

ipocoagulazione e nei pazienti trattati con destrani e componenti del sangue i cambiamenti sono stati maggiori. Notato

una diminuzione di Hb, Ht e del numero di globuli rossi nel momento della maggiore perdita di sangue, che coincideva con il momento dell'esordio

infusione di farmaci colloidali ed era una conseguenza dell'emodiluizione controllata e della perdita di sangue stessa. Entro la fine del primo

giorno, la stabilizzazione della conta dei globuli rossi è stata osservata in tutti i pazienti quasi allo stesso livello. Tuttavia, entro il terzo

giorni nei pazienti che ricevono poliglucina ed emocomponenti, contenuto di emoglobina, ematocrito e quantità