Le infezioni in chirurgia addominale. Appendicite purulenta, ascesso periappendiceale

Un ascesso appendicolare è un ascesso nella cavità addominale, una complicazione dell'appendicite acuta. Si verifica prima dell'intervento chirurgico a causa della suppurazione dell'infiltrato appendicolare e può formarsi anche nel periodo postoperatorio. Frequenza di sviluppo 1-3%. Inizialmente si forma un infiltrato appendicolare che, sotto l'influenza del trattamento, si risolve o ascessi.

Cause di ascesso

L'ascesso è causato congiuntamente da cocchi, flora anaerobica non clostridica ed Escherichia coli.

La diagnosi tardiva di un processo acuto e la ricerca tardiva di aiuto contribuiscono allo sviluppo della malattia.

Cause nel periodo postoperatorio:

• difetti nella tecnica chirurgica,
• diminuzione della difesa immunologica del corpo,
• insensibilità dei microrganismi agli antibiotici utilizzati.

L'infiltrato si forma nei giorni 2-3 a causa del versamento fibrinoso e della formazione di aderenze tra grande omento, appendice e anse intestinali. Dopo il trattamento conservativo, il processo infiammatorio nell'appendice si attenua. Se si verifica la distruzione dell'appendice, l'infezione si diffonde oltre i suoi confini e si forma un ascesso. La formazione dell'ascesso avviene dopo 5-6 giorni.

A seconda della posizione dell'appendice, l'ascesso appendicolare può essere localizzato nella fossa iliaca destra o nella pelvi.

Le ulcere secondarie nel periodo postoperatorio sono associate alla diffusione dell'infezione da piogeni attraverso il tratto linfatico.

Sintomi

1. Peggioramento delle condizioni generali: brividi, malessere, debolezza, sudorazione, perdita di appetito.
2. Fenomeni di intossicazione.
3. Sintomi dispeptici: vomito, disturbi delle feci, gonfiore.
4. La lingua è rivestita.
5. Temperature elevate: particolarmente elevate la sera.
6. Dolore costante all'addome (regione iliaca destra) di natura pulsante. Peggiorano con la guida su strade sconnesse, camminando e tossendo.
7. La parete addominale è tesa, dolorosa nella posizione dell'ascesso e resta indietro durante la respirazione. Il sintomo di Shchetkin-Blumberg è determinato. Si palpa un infiltrato stazionario (formazione simil-tumorale, stazionario doloroso), talvolta fluttuante.
8. Quando il focus patologico si trova tra le anse intestinali, sono possibili manifestazioni di ostruzione intestinale (vomito, crampi, gonfiore).
9. Con localizzazione pelvica: si notano dolore e gonfiore nell'addome inferiore, frequente bisogno di urinare, muco dal retto, dolore durante i movimenti intestinali.
10. Se l'ascesso è vicino alla parete addominale: arrossamento locale della pelle e gonfiore.
11. Sfondamento di un ascesso nell'intestino: miglioramento della condizione, riduzione del dolore, abbassamento della temperatura, feci molli con un'enorme quantità di pus maleodorante.
12. Apertura di un ascesso nella cavità peritoneale: sviluppo di peritonite, formazione di focolai purulenti secondari, febbre, tachicardia, aumento dei fenomeni di intossicazione.

Metodi diagnostici speciali

1. L'esame rettale consente di identificare una protrusione dolorosa, spesso fluttuante. Se l'ascesso si trova in alto, i segni caratteristici potrebbero non essere rilevati.
2. In alcuni casi viene eseguito anche un esame vaginale, che rivela il dolore e talvolta la formazione stessa.
3. Nella formula dei leucociti c'è leucocitosi e uno spostamento a sinistra. Aumento della VES.
4. Esame radiografico: non rivela segni assoluti di infiltrato o ascesso. In posizione eretta è possibile rilevare un imbrunimento omogeneo in regione ileale con un leggero spostamento verso la linea mediana delle anse intestinali. Nelle situazioni avanzate, il livello del liquido è visibile nell'area dell'ascesso. Con ostruzione intestinale - liquido nelle anse intestinali.
5. Usando gli ultrasuoni, puoi determinare la posizione esatta dell'ascesso e la sua dimensione.

Complicanze dell'ascesso appendicolare

• trombosi, tromboflebiti delle vene pelviche,
• sepsi,
• perforazione del piccolo e del cieco con successiva formazione di fistole,
• peritonite purulenta diffusa,
• forme limitate di peritonite dovute a microperforazione dell'ascesso,
• perforazione della vescica, che porta a infezioni del tratto urinario ascendente, nonché urosepsi,
• blocco intestinale.

Trattamento

Stadio di infiltrato appendice

Il trattamento è conservativo. L'operazione è controindicata.

• Riposo a letto.
• Freddo allo stomaco per i primi 3 giorni.
• Una dieta delicata.
• Terapia antibiotica.
• Non sono prescritti narcotici e lassativi.
• A volte blocchi perinefrici di novocaina per risolvere l'infiltrato.

Dopo il completo riassorbimento, l'appendicectomia viene eseguita di routine dopo 1-2 mesi.

Ascesso appendicolare formato

Il trattamento chirurgico è obbligatorio: aprire l'ascesso, lavarlo e drenarlo. In alcuni casi, il drenaggio percutaneo ecoguidato viene eseguito in anestesia locale.

L'approccio classico è quello extraperitoneale destro. In caso di localizzazione pelvica l'ascesso si apre attraverso il retto; nella donna l'accesso avviene attraverso la volta vaginale posteriore. Il pus viene rimosso, la cavità viene lavata con antisettici e quindi vengono installati i tubi di drenaggio. È preferibile rimuovere il cieco, tuttavia, se esiste il rischio di danni alla parete intestinale infiammata e di diffusione del pus nella cavità peritoneale, allora viene lasciato.

Periodo postoperatorio:

• Cura attenta degli scarichi: risciacquo, rimozione del contenuto.
• Terapia antibiotica: con aminoglicosidi.
• Terapia disintossicante.
• Agenti rinforzanti generali.

I drenaggi vengono lasciati in sede finché è presente secrezione purulenta. Successivamente, il tubo di drenaggio viene rimosso e la ferita guarisce. Se non è stata eseguita l'appendicectomia, dopo 2 mesi è indicato un intervento chirurgico elettivo.

Prognosi e prevenzione

La prognosi in caso di ascesso appendicolare è grave. Il risultato dipende dall’adeguatezza e dalla tempestività dell’inizio della terapia.

La prevenzione dell'ascesso prevede la diagnosi tempestiva dell'appendicite acuta e l'intervento chirurgico entro i primi 2 giorni.

Complicanze dell'appendicite acuta: infiltrato appendicolare, ascesso periappendicolare, ascesso interintestinale, subfrenico e pelvico, pileflebite. Clinica di varie complicazioni; la loro diagnosi e il loro trattamento.

Ascessi locali nella cavità addominale:

• Ascesso intestinale
• Ascesso pelvico

Ascesso subfrenico

ASCESSI DELLA CAVITÀ PELVICA


Si tratta di accumuli delimitati di pus nello spazio rettovescicale negli uomini e nello spazio rettouterino anteriore e posteriore nelle donne.

La struttura anatomica della cavità addominale favorisce il deflusso di vari liquidi nella piccola pelvi, nella quale si aprono i canali laterali e i seni mesenterici. Con un drenaggio inadeguato della cavità pelvica o con la sua toilette negligente, sorgono i prerequisiti per la formazione di ascessi. Nella formazione di un ascesso, il ruolo principale è svolto dalle aderenze che delimitano gli accumuli di pus dalle parti libere della cavità addominale. Inizialmente si forma un infiltrato, che comprende anse dell'intestino tenue, grande omento, pareti della vescica, utero, sigma e retto. Quindi la reazione infiammatoria acuta si attenua e si forma una capsula di ascesso piogenico.

Con un ascesso pelvico, esiste il pericolo che il contenuto dell'ascesso si rompa nella cavità addominale libera, nel lume del retto, nel sigma o nell'intestino tenue, nella vescica o nell'utero. L'evacuazione nel lume intestinale può provocare l'autoguarigione.

Clinica. Un ascesso si forma in media entro 5-25 giorni dall'intervento.

aumento della temperatura corporea a 38-39°C;

lieve dolore al basso ventre, aggravato dalla palpazione;

Di solito non ci sono sintomi di irritazione peritoneale;

quando il peritoneo che ricopre la vescica o il retto è coinvolto nel processo purulento, compare dolore durante la minzione, frequenti feci molli miste a muco, tenesmo, possibile compressione del retto fino allo sviluppo di un'ostruzione intestinale meccanica;

per retto: apertura dello sfintere del retto, flaccidità delle pareti dell'ampolla, sporgenza della parete anteriore dell'ampolla, palpazione della parete anteriore del retto provoca dolore, si determina un infiltrato nella cavità pelvica, a volte sporgente nella cavità rettale, la fluttuazione è determinata al centro;

cambiamenti simili vengono determinati durante l'esame vaginale;

La diagnosi radiografica è difficile; talvolta nella proiezione laterale è possibile identificare una piccola cavità con livello del liquido orizzontale su uno sfondo di oscuramento diffuso.

Trattamento. Nella fase di infiltrato, al paziente vengono prescritti microclisteri caldi 3-4 volte al giorno e correnti UHF nell'area perineale. In caso di formazione di ascesso, l'ascesso viene aperto. Molto spesso viene aperto attraverso la parete anteriore del retto o il fornice vaginale posteriore. Dopo aver svuotato la vescica e l'intestino, il paziente viene posto sulla schiena con le gambe divaricate e piegate alle articolazioni dell'anca. In anestesia locale o endotracheale, lo sfintere anale esterno viene allungato. Uno speculum rettale viene inserito nel retto e, sotto il controllo dell'occhio, viene eseguita una puntura al centro della fluttuazione con un ago spesso. Dopo aver ottenuto il pus, la mucosa del retto accanto all'ago sinistro viene incisa con un bisturi in direzione trasversale, quindi la cavità dell'ascesso viene accuratamente penetrata con una pinza, i rami vengono aperti e la ferita viene aperta, dopo l'evacuazione e il lavaggio , la cavità dell'ascesso viene drenata con un tubo di drenaggio e un tampone di garza viene inserito nella cavità rettale. Il paziente deve mangiare cibo che non contenga fibre per 5-6 giorni.

Nelle donne, l'ascesso può essere aperto mediante una colpotomia posteriore. L’accesso transvaginale non dovrebbe essere effettuato su ragazze, giovani donne o donne durante il periodo mestruale.

Per una fissazione più affidabile del tubo nella cavità dell'ascesso, è possibile utilizzare un catetere con cuffia gonfiabile secondo il metodo Takson. Man mano che l'ascesso si svuota, il volume della cuffia diminuisce fino al completo collasso. Di solito entro 3 giorni la cavità ascessuale scompare completamente. Durante il trattamento, ogni 4-6 ore attraverso il catetere inserito, si può eseguire l'irrigazione della cavità ascessuale con agenti antibatterici e antisettici, l'ascessografia e l'aspirazione attiva.

Se è impossibile aprire un ascesso attraverso il retto, ascessi multipli della cavità addominale o rilevare la diffusione del processo infiammatorio, è possibile la laparotomia.

ASCESSI INTERLOOP


Si tratta di accumuli delimitati di pus situati tra le anse dell'intestino tenue e crasso. Esistono ascessi singoli e multipli, complicati e non complicati.

Frequenza 1,8 - 5,7 di tutti i casi di appendicite acuta.

I siti preferiti di formazione sono la regione ileocecale, il canale laterale destro e il seno mesenterico destro.

Clinica. Insorgenza graduale; febbre lieve e paresi intestinale persistono nel periodo postoperatorio. La natura del dolore addominale può essere diversa: dalla pressione costante al dolore parossistico acuto. Un sintomo comune è l'ostruzione intestinale, che può essere dinamica, sviluppandosi a causa dell'irritazione delle strutture nervose dell'intestino, o meccanica, derivante dalla compressione dell'intestino nell'infiltrato, attorcigliamento e interruzione della sua pervietà a causa dell'adesivo processi. Alla palpazione nell'area dell'ascesso si determina un infiltrato più doloroso rispetto ad altre parti della cavità addominale. Il segno Shchetkin-Blumberg è solitamente positivo in caso di ascesso. Cambiamenti tipici dei parametri di laboratorio.

La diagnostica radiografica si basa sullo studio delle radiografie dirette della cavità addominale e sull'analisi della funzione motoria-evacuante dell'intestino. Quando si stabilisce una diagnosi, può essere d'aiuto l'intenso oscuramento rilevato, a volte con presenza di gas, liquidi e spostamento degli organi circostanti. Il metodo più informativo per la diagnosi è la tomografia computerizzata e l'ecografia.

Trattamento. Nella fase di infiltrazione viene effettuato un trattamento conservativo: applicazione del freddo sulla zona infiltrata, disintossicazione e terapia antibatterica massiccia, procedure fisioterapeutiche.

Se compaiono segni locali di formazione di ascessi, è indicato l'intervento chirurgico. Viene creato un ascesso sopra l'ascesso. Dopo aver raggiunto il peritoneo parietale, è necessario determinare attentamente se è fuso con l'ascesso o l'intestino o se c'è una fluttuazione. La dissezione del peritoneo deve essere attenta, poiché esiste un alto rischio di aprire il lume di un organo cavo. Bisogna fare attenzione ad isolare attentamente la ferita chirurgica per evitare che contenuti purulenti entrino nella cavità addominale libera. Dopo che l'ascesso è stato svuotato, la cavità viene drenata con un guanto e un tampone di garza. Non devono essere utilizzati tubi in gomma dura poiché ciò può portare alla formazione di piaghe da decubito e fistole intestinali.

Gli ascessi multipli della cavità addominale, così come gli ascessi complicati dall'ostruzione intestinale meccanica, vengono aperti con un'ampia sezione centrale.

ASCESSO SUBFRAGMALE


Si tratta di un accumulo di pus nel piano superiore della cavità addominale, delimitata su entrambi i lati dal diaframma. Come conseguenza dell'appendicite acuta, si verifica meno frequentemente dell'appendicite pelvica - 0,1%.

Le cause dell'insorgenza sono la posizione alta dell'appendice, che crea alcune difficoltà nella diagnosi e, a sua volta, porta a un intervento chirurgico ritardato in caso di un processo distruttivo pronunciato.

Classificazione.

Sul lato interessato:

lato destro;

lato sinistro;

bilaterale (0,8-0,9%).

2. In relazione al peritoneo:

extraperitoneale;

intraperitoneale;

3. In relazione alla parete addominale anteriore:

davanti;

Il rapporto tra destrimani e mancini è 3:1. La mortalità per questa complicazione è del 10,5 – 54,5%. Clinica e diagnostica. Nei giorni 3-10 successivi all’intervento, invece del miglioramento atteso delle condizioni generali del paziente, si verifica un peggioramento.

Aumento della temperatura (può essere costantemente elevato, frenetico, intermittente);

Debolezza, malessere;

Dolore nella parte superiore dell'addome, moderato, che si irradia al cingolo scapolare, alla scapola, alla clavicola, alla parte bassa della schiena, all'arco costale;

Sensazione di pressione e pesantezza nell'ipocondrio;

Singhiozzo causato dall'irritazione dei rami del nervo frenico; se il diaframma è immobilizzato, sono possibili vomito ed eruttazione;

L'impulso corrisponde alla temperatura: 100-120 al minuto;

I pazienti sono inattivi, giacciono sulla schiena o sul fianco, sul lato affetto con i fianchi addotti; il paziente assume questa posizione a causa dell'aumento del dolore con lo sforzo fisico e la respirazione profonda;

Le parti inferiori del torace e le parti superiori dell'addome restano indietro durante la respirazione;

L'addome è molle, i bordi del fegato sono ingrossati a causa del suo spostamento;

Il sintomo di Kryukov: quando si preme con la mano sulle arcate costali, si nota un aumento del dolore;

Il sintomo di Bokuradze: dolore alla palpazione degli spazi intercostali levigati sul lato interessato;

Il sintomo di Yaure: ballonzolamento del fegato (una mano è posizionata sull'ipocondrio destro e l'altra fa movimenti a scatti nella regione sottoscapolare);

Sintomo di Litten - nei soggetti magri, retrazione degli spazi intercostali durante la respirazione profonda;

Segno di Langebuch: asimmetria del torace;

Il sintomo del Senatore è l'inclinazione del busto in avanti e verso il lato colpito;

Il sintomo di Duchenne: respiro paradossale;

Il sintomo di Troyanov è una tosse secca e dolorosa;

Percussione, con sviluppo di pleurite, ottusità sulle parti inferiori del polmone;

Auscultazione - nelle fasi iniziali della pleurite, rumore di attrito pleurico, che, con la comparsa di liquido nel seno costofrenico, è sostituito dall'assenza di suoni respiratori nelle parti inferiori del polmone;

Raggi X – ispessimento, contorni poco chiari, posizione alta del diaframma, mobilità limitata, versamento nella cavità pleurica, può esserci una bolla di gas sotto il diaframma e un livello del liquido.

Per la diagnosi vengono utilizzate la tomografia computerizzata, l'ecografia, la scintigrafia del fegato, dei polmoni, della milza e la puntura dell'ascesso.

Tecnica di puntura. La pelle viene perforata lungo la linea medio-ascellare nell'ottavo o nono spazio intercostale con il paziente seduto. Muovendo l'ago rigorosamente perpendicolarmente lungo il bordo superiore della costola sottostante, il chirurgo penetra nella cavità del seno costofrenico. In questo momento, quando il pistone crea il vuoto nella siringa, si può ottenere un versamento sieroso o purulento (con pleurite). L'ago passa quindi attraverso il diaframma ed entra nello spazio subfrenico. La presenza di un ascesso è indicata dalla presenza di pus, che è un'indicazione per l'apertura dell'ascesso.

Trattamento. Esistono 2 tipi di interventi: transtoracico e transaddominale. A loro volta, entrambi possono essere extra-siero ed extra-siero.

Gli approcci transtoracici possono essere utilizzati per gli ascessi posteriori del lato destro; non dovrebbero essere utilizzati per quelli del lato sinistro. I metodi transtoracici extrapleurici includono il metodo Melnikov. La posizione del paziente è sul lato sano con un sostegno sotto la parte bassa della schiena. Viene praticata un'incisione tra le linee ascellari anteriore e posteriore sopra la 10a costola, questa viene esposta e resecata per 10-12 cm, quindi viene perforato l'ascesso. Dopo aver ottenuto il pus, senza rimuovere l'ago, il periostio della costola resecata viene accuratamente sezionato, il seno costofrenico viene mobilizzato senza mezzi termini verso l'alto. Se ciò non può essere fatto, gli strati della pleura costale e diaframmatica dovrebbero essere suturati sopra la futura incisione del diaframma, quindi il diaframma viene sezionato nel peritoneo. Successivamente, l'ascesso viene aperto per tutta la lunghezza della ferita, la sua cavità viene esaminata con un dito o una mano, lavata accuratamente con soluzioni antisettiche e drenata.

L'accesso intrasieroso transaddominale viene utilizzato:

con ascessi multipli della cavità addominale;

la posizione centrale dell'ascesso;

La diagnosi è stata fatta durante la laparotomia.

Gli approcci extrasierosi transaddominali sono ampiamente utilizzati per gli ascessi anterosuperiori del lato destro, subepatici e del lato sinistro. Metodo Clermont. Posizionare il paziente sulla schiena. L'incisione viene praticata parallelamente al margine costale, tagliando la pelle, il grasso sottocutaneo e l'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome. I muscoli addominali vengono separati lungo le fibre, la fascia trasversale dell'addome viene tagliata, raggiungendo il peritoneo. Il peritoneo parietale è separato nettamente dalla superficie inferiore del diaframma. Il peritoneo viene mobilizzato fino al raggiungimento della cavità ascessuale nella quale, dopo lo svuotamento, vengono inseriti i tubi di drenaggio, preferibilmente attraverso un'incisione separata il più in basso possibile rispetto alla cavità ascessuale.

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INFILTRATO APPENDICOLARE


Questo è un conglomerato di organi fusi insieme che circondano l'appendice vermiforme. Appare 2-5 giorni dopo l'inizio di un attacco di appendicite acuta.

Clinica:


- persistenza di dolore sordo alla regione iliaca destra;

— condizione soddisfacente dei pazienti;

- temperatura normale o subfebbrile;

- presenza di una formazione simil-tumorale palpabile e moderatamente dolorosa

nella regione iliaca destra;

- sintomi negativi di irritazione peritoneale;

- leucocitosi moderata.

Risultati:


Riassorbimento;

- formazione di ascessi.

Trattamento dell'infiltrato appendicolare


Il trattamento dell'infiltrato appendicolare è conservativo:

riposo a letto; È consentito alzarsi quando:

normalizzazione stabile della temperatura;

normalizzazione dei leucociti;

l'assenza di segni di irritazione del peritoneo, i confini chiari dell'infiltrato, la sua riduzione e scomparsa del dolore.

Freddezza sulla regione iliaca destra. Antibiotici ad ampio spettro.

Tabella n. Oa. Dopo che il dolore si è attenuato e la temperatura si è normalizzata, viene eseguita la fisioterapia (UHF, diatermia, amplipulse). Se l'infiltrato si risolve, l'appendicectomia viene eseguita dopo 2-3 mesi. Se viene rilevata un'infiltrazione durante l'intervento chirurgico:

1. sciolto: è possibile l'appendicectomia;

2. denso - la separazione degli organi è pericolosa a causa del loro danno, quindi in questo caso viene eseguita l'extraperitoneazione con l'applicazione di tamponi sull'infiltrato, quindi vedere la tattica sopra.

Ascesso appendicolare


Ascesso appendicolare - Si tratta di un ascesso addominale con tipica localizzazione nella regione iliaca destra. Un ascesso appendicolare è un'area delimitata di infiammazione purulenta del peritoneo che si verifica a seguito di cambiamenti distruttivi nell'appendice vermiforme (cieca). Un ascesso appendicolare si manifesta 5-6 giorni dopo la presentazione clinica dell'appendicite acuta con una forte esacerbazione di febbre e dolore, tachicardia, intossicazione e sintomi dispeptici. È uno degli esiti dell'infiltrazione.

Cause dell'ascesso appendicolare


Un ascesso appendicolare è solitamente causato da un'associazione di Escherichia coli, microflora anaerobica non clostridica e cocchi.

La suppurazione dell'infiltrato appendicolare con lo sviluppo di un ascesso è facilitata dalla tardiva richiesta di aiuto medico da parte del paziente e dalla diagnosi prematura di appendicite acuta. Dopo l'appendicectomia, lo sviluppo di un ascesso appendicolare può essere causato da una diminuzione della reattività immunologica del corpo, dall'elevata virulenza dei microrganismi e dalla loro resistenza agli antibiotici utilizzati e talvolta da difetti nella tecnica chirurgica.

La formazione di infiltrato appendicolare avviene solitamente 2-3 giorni dopo la comparsa dei primi segni di appendicite acuta. L'infiammazione dell'appendice non si diffonde all'intera cavità addominale a causa della funzione fisiologica protettiva del peritoneo. La delimitazione del focolaio infiammatorio primario nel cieco dagli organi circostanti avviene per la formazione di essudato fibrinoso, lo sviluppo di aderenze e la fusione del cieco stesso con le anse dell'intestino crasso, la porzione del cieco, maggiore omento e peritoneo parietale. L'infiltrato appendicolare formatosi può risolversi gradualmente quando l'infiammazione nel cieco si attenua (ad esempio dopo la terapia conservativa); quando l'appendice viene distrutta e l'infezione si diffonde oltre i suoi limiti, si aggrava con la formazione di un ascesso.

La posizione dell'ascesso appendicolare nella cavità addominale dipende dalla posizione del cieco: più spesso nella fossa iliaca destra, e può anche esserci una posizione retrocecale (retroperitoneale) o pelvica dell'ascesso.

Clinica:


- le condizioni del paziente peggiorano;

- la temperatura sale freneticamente con brividi;

- il dolore nella regione iliaca destra si intensifica;

- i contorni della formazione diventano poco chiari, si allargano e si ammorbidiscono;

— Emocromo: aumento della leucocitosi, spostamento dei neutrofili a sinistra, aumento della VES;

— sintomi peritoneali positivi sopra la formazione.

Sintomi di ascesso appendicolare


L'esordio della malattia si manifesta con il quadro clinico dell'appendicite acuta con una tipica sindrome dolorosa e aumento della temperatura corporea. Dopo 2-3 giorni dall'inizio dell'attacco, a seguito della delimitazione dell'infiammazione nel cieco, i fenomeni acuti si attenuano, il dolore diventa sordo, di natura tirante, la temperatura diminuisce e si nota la normalizzazione delle condizioni generali. Alla palpazione la parete addominale non è tesa, partecipa all'atto respiratorio, nella regione iliaca destra si avverte lieve dolore e presenza di un compattamento sedentario senza contorni netti - infiltrato appendicolare.

Lo sviluppo di un ascesso appendicolare nel 5°-6° giorno della malattia si manifesta con un peggioramento delle condizioni generali del paziente, improvvisi aumenti della temperatura (soprattutto la sera), brividi e sudorazione, tachicardia, sintomi di intossicazione, scarsa appetito, dolore intenso di natura pulsante nella regione iliaca destra o nel basso addome, dolore crescente quando si muove, tossisce, cammina.

Alla palpazione si notano lievi segni di irritazione del peritoneo: la parete addominale è tesa, molto dolorosa nella sede dell'ascesso appendicolare (segno di Shchetkin-Blumberg positivo), resta indietro durante la respirazione, si avverte una formazione elastica e dolorosa nel quadrante inferiore destro, talvolta con ammorbidimento al centro e fluttuazione.

La lingua è ricoperta da un rivestimento denso, si osservano sintomi dispeptici: disturbi delle feci, vomito, gonfiore; con una posizione interintestinale dell'ascesso appendicolare - il fenomeno dell'ostruzione intestinale parziale, con un ascesso pelvico - un aumento della voglia di urinare e del movimento intestinale, dolore durante la defecazione, secrezione di muco dall'ano.

Quando un ascesso appendicolare si rompe nell'intestino, si verifica un miglioramento del benessere, una diminuzione del dolore, una diminuzione della temperatura e la comparsa di feci molli con una grande quantità di pus maleodorante.

L'apertura di un ascesso appendicolare nella cavità addominale porta allo sviluppo di peritonite, accompagnata da setticopiemia - comparsa di focolai purulenti secondari di varie sedi, crescenti segni di intossicazione, tachicardia e febbre.

Diagnosi di ascesso appendicolare


La diagnosi di ascesso appendicolare viene stabilita dopo aver studiato l'anamnesi, eseguito un esame del sangue generale, un'ecografia e una radiografia degli organi addominali.

Nel riconoscere un ascesso appendicolare sono importanti i dati dell'anamnesi, dell'esame generale e i risultati di metodi diagnostici speciali. Durante l'esplorazione digitale vaginale o rettale è talvolta possibile palpare il polo inferiore dell'ascesso come una sporgenza dolorosa della volta vaginale o della parete anteriore del retto.

I risultati di un esame del sangue per un ascesso appendicolare mostrano un aumento della leucocitosi con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra e un aumento significativo della VES.

Viene eseguita un'ecografia addominale per chiarire la posizione e la dimensione dell'ascesso appendicolare e per identificare l'accumulo di liquidi nell'area dell'infiammazione. L'indagine radiografica degli organi addominali evidenzia un omogeneo scurimento della regione iliaca destra ed un leggero spostamento delle anse intestinali verso la linea mediana; nella zona dell'ascesso appendicolare si rileva il livello del liquido e l'accumulo di gas nell'intestino (pneumatosi).

Un ascesso appendicolare deve essere differenziato dalla torsione di una cisti ovarica, da una peritonite purulenta diffusa o da un tumore del cieco.

Trattamento: operativo. Apertura e drenaggio dell'ascesso. È preferibile utilizzare l'accesso extraperitoneale secondo Pirogov. Dopo la dissezione dell'aponeurosi e la dilatazione smussata dei muscoli, il peritoneo viene spinto verso l'interno; quando appare un'area di fluttuazione sotto le dita, viene aperto dopo una puntura preliminare. La cavità dell'ascesso viene lavata e drenata.

L'appendicectomia non dovrebbe essere eseguita, poiché la ricerca dell'appendice in una ferita purulenta non solo distrugge la barriera tissutale che delimita l'ascesso, ma può anche portare ad altre gravi complicazioni: sanguinamento massiccio, danni all'intestino.

Spesso, quando l'infiltrato diventa ascesso, si verifica la completa distruzione dell'appendice con la sua secrezione sotto forma di masse necrotiche nella composizione di secrezione purulenta. A volte rimane parte dell'appendice (quindi è necessario esaminare il paziente 3-4 mesi dopo l'apertura dell'ascesso, compresa l'irrigoscopia).

Trattamento dell'ascesso appendicolare


Nella fase di infiltrato appendicolare, l'intervento chirurgico d'urgenza per l'appendicite acuta è controindicato; viene trattato in modo conservativo in ambiente ospedaliero: viene prescritto un rigoroso riposo a letto, freddo sullo stomaco per i primi 2-3 giorni, poi calore, una dieta delicata e terapia antibiotica. Sono esclusi lassativi e stupefacenti. A volte, per risolvere l'infiltrato, vengono prescritti blocchi perinefrici con novocaina. Se l'infiltrato appendicolare è completamente risolto, dopo 1-2 mesi viene eseguita un'appendicectomia pianificata, poiché sono possibili ripetuti attacchi di appendicite acuta, lo sviluppo di infiltrato, ascesso e gravi complicazioni.

Il trattamento di un ascesso appendicolare formato è chirurgico: l'ascesso viene aperto e drenato, l'accesso dipende dalla posizione dell'ascesso. In alcuni casi, con un ascesso appendicolare, il drenaggio percutaneo può essere eseguito sotto guida ecografica utilizzando l'anestesia locale.

L'apertura chirurgica e lo svuotamento dell'ascesso vengono eseguiti in anestesia generale utilizzando un approccio extraperitoneale laterale destro. In caso di ascesso appendicolare pelvico, viene aperto negli uomini attraverso il retto, nelle donne - attraverso il fornice vaginale posteriore con una puntura di prova preliminare. Il contenuto purulento dell'ascesso appendicolare viene aspirato o rimosso con tamponi, la cavità viene lavata con antisettici e drenata utilizzando tubi a doppio lume. È preferibile la rimozione del cieco, ma se ciò non è possibile, non viene rimosso per il rischio che il pus si diffonda nella cavità addominale libera, ferendo la parete intestinale infiammata che forma la parete dell'ascesso appendicolare.

Nel periodo postoperatorio vengono eseguite un'attenta cura del drenaggio, il lavaggio e l'aspirazione del contenuto della cavità, la terapia antibiotica (una combinazione di aminoglicosidi con metronidazolo), la disintossicazione e la terapia riparativa. Il drenaggio rimane finché il contenuto purulento non viene separato dalla ferita. Dopo la rimozione del tubo di drenaggio, la ferita guarisce per seconda intenzione. Se non è stata eseguita un'appendicectomia, viene eseguita come previsto 1-2 mesi dopo la scomparsa dell'infiammazione.

Prognosi e prevenzione dell'ascesso appendicolare


Un ascesso appendicolare può rompersi spontaneamente nel lume intestinale, nella cavità addominale o nello spazio retroperitoneale, a volte nella vescica o nella vagina, molto raramente attraverso la parete addominale verso l'esterno. Tra le complicanze dell'ascesso appendicolare vi sono la peritonite purulenta diffusa, il flemmone retroperitoneale o pelvico, la paracolite e paranefrite purulenta, l'ascesso epatico, l'ascesso subfrenico, la tromboflebite purulenta della vena porta, l'ostruzione intestinale adesiva, le infezioni del tratto urinario, le fistole della parete addominale.

La prognosi per l'ascesso appendicolare è grave; L'esito della malattia è determinato dalla tempestività e dall'adeguatezza dell'intervento chirurgico.

La prevenzione dell'ascesso appendicolare consiste nel riconoscimento precoce dell'appendicite acuta e nell'esecuzione di un'appendicectomia nei primi 2 giorni.

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PILEFLEBITITE


La pileflebite è una tromboflebite purulenta della vena porta e dei suoi affluenti. Una complicanza estremamente grave con un alto tasso di mortalità, ma attualmente rara.

Il processo infiammatorio inizia nelle vene dell'appendice, si diffonde più in alto lungo la vena ileocolica e la vena mesenterica superiore fino ai rami extra e intraorganici del sistema portale con la formazione di ascessi epatici multipli. Potrebbe esserci un'estensione retrograda della vena splenica. Questa complicazione veniva spesso riscontrata prima dell'introduzione degli antibiotici e della chirurgia d'urgenza per l'infiammazione dell'appendice.

La pileflebite si verifica più spesso nelle forme gravi e distruttive di appendicite acuta.

Appare più spesso nelle fasi iniziali - 2-3 giorni dopo l'appendicectomia, raramente dopo 2-3 settimane.

aumenti periodici della temperatura con bruschi cali, brividi sorprendenti, sudorazione abbondante;

dolore all'ipocondrio destro che si irradia alla schiena, alla clavicola destra, alla coscia;

fegato ingrossato (di dimensioni significative quando si verificano ascessi);

pleurite reattiva del lato destro;

può esserci un piccolo accumulo di liquido libero nella cavità addominale;

polso di riempitura debole e tensione – 100-120 al minuto;

leucocitosi neutrofila con spostamento a sinistra, aumento della VES;

bilirubinemia, iperfibrinogenemia;

milza ingrossata;

l'addome è gonfio (solitamente molle alla palpazione; possono non esserci segni di irritazione peritoneale).

Trattamento. Se si sospetta una pileflebite, è necessario assicurarsi che non vi siano focolai purulenti nella cavità addominale. In loro assenza, è necessaria una terapia conservativa massima immediata, comprendente dosi di carico di antibiotici, anticoagulanti, fibrinolitici e terapia disintossicante.

Si può incannulare una delle vene del sistema portale: la vena ombelicale, la vena del grande omento, per l'infusione prolungata dei suddetti farmaci. Considerando l'estrema gravità della patologia e le minime speranze di guarigione anche con la terapia intensiva, è legittimo porsi la questione dell'apertura della vena porta all'interno del legamento epatoduodenale e della rimozione da esso di coaguli di sangue secondo le regole adottate per il trattamento della tromboflebite acuta delle vene principali.

Quando si esegue un'appendicectomia per appendicite cancrena, prestare particolare attenzione: se nel mesentere dell'appendice sono visibili segni di pileflebite incipiente (aspetto grigio-necrotico, membrana sierosa opaca attraverso la quale sono visibili vene trombizzate verdastre), allora è necessario rimuovere l'intero mesentere fino alla radice. Nel 1913 Brown raccomandò la medicazione v. per il trattamento della pileflebite. ileocolica. Successivamente è stata proposta un'emicolectomia destra. Ma entrambe queste operazioni sono inutili se è interessata la vena porta.

L'ostruzione intestinale, precoce e tardiva, è stata discussa in dettaglio nel ciclo di chirurgia della Facoltà; il Dipartimento di Chirurgia Ospedaliera dispone di linee guida su questo argomento.

Le ernie postoperatorie e le fistole intestinali rientrano nel ciclo della chirurgia generale; il Dipartimento di Chirurgia Ospedaliera dispone di linee guida in merito.

SANGUINAMENTO INTRA-ADDOMINALE


La causa potrebbe essere un'emostasi insufficiente durante la dissezione delle aderenze, la legatura del mesentere dell'appendice o lo scivolamento della legatura dall'arteria appendicolare.

Il quadro clinico dipende dalla velocità del sanguinamento, dal diametro del vaso sanguinante e dal punto in cui scorre il sangue (nella cavità addominale o nel tessuto retroperitoneale).

I sintomi di sanguinamento dai piccoli vasi compaiono entro 5 giorni dal periodo chirurgico:

le condizioni generali del paziente peggiorano;

la pelle e le mucose diventano pallide;

tachicardia;

potrebbe esserci perdita di sangue attraverso gli scarichi;

bocca asciutta;

dolore non localizzato nella cavità addominale;

Sintomo di Shchetkin-Blumberg con addome molle;

per retto: morbida sporgenza elastica della parete anteriore del retto;

ottusità del suono della percussione nelle aree inclinate dell'addome;

inibizione della motilità intestinale;

aumento della temperatura corporea;

ittero della sclera e della pelle;

nell'UAC: anemia (entro 4-5 giorni).

Per la diagnosi, vengono utilizzate l'osservazione dinamica del paziente, la dinamica del sangue rosso, la fluoroscopia della cavità addominale in diverse proiezioni (può essere il livello del fluido o l'oscuramento locale), la laparoscopia, la paracentesi, la puntura della volta vaginale posteriore nelle donne.

Trattamento. Relaparotomia, revisione degli organi addominali con eliminazione della fonte di sanguinamento, igiene della cavità addominale, drenaggio.

FALLIMENTO DELLA CULTURA CHO


Più spesso si verifica con tiflite concomitante. Quando il moncone dell'appendice viene immerso nella parete infiammata e infiltrata del cieco mediante sutura a borsa di giornale, esiste il pericolo di cedimento del moncone e di formazione di una fistola intestinale. Coprire il moncone del processo con suture interrotte separate può ridurre il rischio di complicanze.

Clinica di peritonite perforata.

Trattamento. Relaparotomia mediante approccio mediano, reimmersione del moncone dell'appendice con suture separate interrotte e delimitazione della cupola del cieco con tampone a sigaro; con peritonite - la formazione di un cecostoma (appendicostomia).

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Complicanze dell'appendicite acuta (per fasi)

Il primo periodo (i primi due giorni) è caratterizzato dall'assenza di complicazioni; il processo di solito non si estende oltre il processo, sebbene si possano osservare forme distruttive e persino perforazione, soprattutto spesso nei bambini e negli anziani.

Nel periodo interstiziale (3-5 giorni) di solito si verificano complicazioni: 1) perforazione dell'appendice, 2) peritonite locale, 3) tromboflebite delle vene del mesentere dell'appendice, 4) infiltrato appendicolare.

Nel periodo tardivo (dopo 5 giorni) si osservano: 1) peritonite diffusa, 2) ascessi appendicolari (a causa dell'ascesso dell'infiltrato o come risultato della delimitazione dopo peritonite), 3) tromboflebite della vena porta - pileflebite, 4) ascessi epatici, 5) sepsi.

Va notato che la divisione delle complicanze in base alle fasi del loro decorso è alquanto condizionale.

Perforazione - di solito si sviluppa 2-3 giorni dall'inizio di un attacco nelle forme distruttive di appendicite, caratterizzate da un improvviso aumento del dolore, dalla comparsa di sintomi peritoneali pronunciati, da un quadro di peritonite locale e da un aumento della leucocitosi. In alcuni casi, in presenza di lieve dolore nel periodo precoce, il momento della perforazione viene indicato dai pazienti come l'esordio della malattia. Il tasso di mortalità per perforazione secondo Kuzin raggiunge il 9%. L'appendicite perforata è stata osservata nel 2,7% dei pazienti ricoverati precocemente, tra quelli ricoverati tardivamente nel 6,3%.

L'infiltrato appendicolare è un conglomerato di alterazioni infiammatorie negli organi interni - omento, intestino tenue e cieco - fusi attorno all'appendice, formato secondo vari dati statistici dallo 0,3-4,6 al 12,5%. Raramente diagnosticato in fase preospedaliera, a volte solo durante l'intervento chirurgico. Si sviluppa 3-4 giorni dopo l'inizio dell'attacco, talvolta a seguito della perforazione. È caratterizzata dalla presenza di una densa formazione simil-tumorale nella regione iliaca destra, moderatamente dolente alla palpazione. I sintomi peritoneali, a seguito della delimitazione del processo, diminuiscono, l'addome diventa morbido, il che consente di palpare l'infiltrato. La temperatura di solito rimane a un livello fino a 38 °C, si nota leucocitosi, vengono trattenute le feci. Con una posizione atipica dell'appendice, l'infiltrato può essere palpato in base alla posizione dell'appendice, con una posizione bassa può essere palpato attraverso il retto o la vagina. L'esame ecografico aiuta nella diagnosi. Nei casi dubbi viene eseguita la laparoscopia.

La presenza di infiltrato è l'unica controindicazione all'intervento chirurgico (purché non si sia formato un ascesso), perché Un tentativo di isolare l'appendice dal conglomerato di organi ad essa collegati comporta il rischio di danni all'intestino, al mesentere e all'omento, che sono irti di gravi complicazioni.

Il trattamento dell'infiltrazione deve essere conservativo (effettuato in ospedale): I/ raffreddore locale, 2/ antibiotici ad ampio spettro, 3/ blocco perinefrico bilaterale a giorni alterni o blocco di Shkolnikov, 4/ AUFOK o irradiazione laser del sangue, 5/ metiluracile , 6/ sangue disaggregante, 7) enzimi proteolitici, 8) dieta - zuppe frullate, cereali liquidi, gelatine, succhi di frutta, cracker bianchi. L'infiltrato si risolve nell'85% dei casi, di solito ciò avviene entro un periodo compreso tra 7-19 giorni e 1,5 mesi. Il lento riassorbimento degli infiltrati fa sospettare la presenza di un tumore. Prima della dimissione è necessaria un'irrigoscopia per escludere un tumore del cieco.

Dopo la scomparsa di tutti i segni clinici, il paziente viene dimesso con l'indicazione obbligatoria della necessità di un intervento chirurgico - appendicectomia 2-2,5 mesi dopo il riassorbimento dell'infiltrato.

Se l'infiltrato non è stato diagnosticato prima dell'intervento chirurgico ed è stato trovato sul tavolo operatorio, non è consigliabile rimuovere l'appendice: l'operazione termina con l'introduzione di drenaggio e antibiotici nella cavità addominale.

Ascessi appendicolari - si sviluppano nel periodo tardivo, spesso come conseguenza della suppurazione dell'infiltrato appendicolare (prima dell'intervento chirurgico) o della delimitazione del processo durante la peritonite (più spesso dopo l'intervento chirurgico). Si sviluppa 8-12 giorni dopo l'esordio della malattia. Nel 2% è una conseguenza di forme complicate. In base alla localizzazione si distinguono: I/ ileocecale (paraappendicolare), 2/ pelvico (ascesso della tasca di Douglas), 3/ subepatico, 4/ subfrenico, 5/ interintestinale. Tutti sono sottoposti ad intervento chirurgico - apertura, sanificazione e drenaggio secondo le regole generali della chirurgia (ubi pus ibi evacuo)

Segni generali di formazione di ascessi sono a/ deterioramento delle condizioni generali, b/ aumento della temperatura corporea e il suo carattere frenetico, talvolta con brividi, g/ aumento della leucocitosi e spostamento della formula dei leucociti a sinistra, indice di intossicazione dei leucociti.

I. Ascesso ileocecale - si sviluppa nella maggior parte dei casi quando l'appendice non viene rimossa a causa della formazione di ascesso dell'infiltrato appendicolare. Segni di formazione di ascessi, oltre ai fenomeni generali, sono un aumento delle dimensioni dell'infiltrato o l'assenza di una sua diminuzione: non si può contare sulla comparsa di fluttuazioni, come raccomandato da numerosi autori!

Si apre in anestesia breve con un'incisione extraperitoneale di Pirogov: verso l'esterno dal punto McBurney quasi alla cresta iliaca, si entra nella cavità ascessuale dalla parete laterale, la cavità viene drenata, esaminata con un dito (eventuale presenza di feci pietre da rimuovere) e drenate. La ferita guarisce per seconda intenzione. Il processo viene rimosso dopo 2-3 mesi. Con una posizione retrocecale dell'appendice, l'ascesso è localizzato retroperitonealmente posteriormente - ascesso psoas.

Tutte le altre localizzazioni dell'ascesso si osservano solitamente dopo appendicectomie in forme distruttive con sintomi di peritonite.

2. Ascesso pelvico - osservato nello 0,2-3,2% secondo Kuzin, secondo la nostra clinica - nel 3,5% con appendicite cancrena. Oltre ai fenomeni generali, è caratterizzata da frequenti feci molli con muco, tenesmo, apertura dell'ano o aumento della minzione, talvolta con dolore (a causa del coinvolgimento del tessuto peri-rettale o perivescicale nel processo).

La differenza tipica di temperatura tra ascella e retto è di 1-1,5 (normalmente 0,2-0,5). È necessario un esame rettale o vaginale quotidiano, in cui si determina prima la sporgenza del fornice e un denso infiltrato, quindi l'ammorbidimento e increspature.

Trattamento. Inizialmente, nella fase di infiltrazione: antibiotici, clisteri caldi 41-50?, lavande; in caso di formazione di ascessi - comparsa di rammollimento - autopsia. È necessario prima svuotare la vescica con un catetere! Anestesia generale. Posizione sul tavolo come su una sedia ginecologica. Il retto o la vagina vengono aperti con uno speculum e l'area rammollinte viene determinata con un dito - sulla parete anteriore dell'intestino o sul fornice vaginale posteriore. Qui si pratica una puntura con un ago grosso e quando si ottiene il pus, senza rimuovere l'ago, si apre l'ascesso lungo l'ago con una piccola incisione, che viene espansa senza mezzi termini, dopodiché la cavità viene lavata e drenata. Il drenaggio viene suturato sulla pelle dell'ano o delle piccole labbra.

3. Ascesso subepatico - aperto nell'area dell'ipocondrio destro, l'infiltrato esistente viene prima recintato dalla cavità addominale con tovaglioli, dopo di che viene aperto e drenato.

4. Ascesso subfrenico - (relativamente raro - nello 0,2% dei casi) - accumulo di pus tra la cupola destra del diaframma e il fegato. L'infezione entra qui attraverso il tratto linfatico dello spazio retroperitoneale. La forma più grave di ascessi, il cui tasso di mortalità raggiunge il 30-40%.

Clinica: mancanza di respiro, dolore durante la respirazione nella metà destra del torace, tosse secca (sintomo di Troyanov). All'esame, c'è un ritardo nella metà destra del torace nella respirazione, dolore quando si tocca; alla percussione: innalzamento del bordo superiore del fegato e abbassamento del bordo inferiore, il fegato diventa accessibile alla palpazione, rigonfiamento degli spazi intercostali, sintomo frenico a destra. La condizione generale è grave, febbre alta con brividi, sudorazione, talvolta ittero della pelle.

La fluoroscopia rivela una posizione elevata e una mobilità limitata della cupola destra del diaframma, versamento nel seno - "pleurite essudativa comune". Quando si forma un ascesso, c'è un livello orizzontale di liquido con una bolla di gas (a causa della presenza di forme di flora che formano gas).

Il trattamento è chirurgico. L'accesso è difficile a causa del rischio di infezione della pleura o della cavità addominale.

Accesso extrapleurico (secondo Melnikov) - lungo l'undicesima costola con la sua resezione, viene sezionato lo strato posteriore del periostio, si trova la piega transitoria della pleura (seno), che viene staccata senza mezzi termini dalla superficie superiore del diaframma verso l'alto , si seziona il diaframma e si apre l'ascesso, che viene drenato.

Extraperitoneale (secondo Clermont) - lungo il bordo dell'arco costale attraverso tutti gli strati raggiungono la fascia trasversale, che, insieme al peritoneo, si stacca dalla superficie inferiore del diaframma, dopo di che si apre l'ascesso. Entrambi questi metodi sono pericolosi per la possibilità di infezione della pleura o della cavità addominale per la presenza di infiltrati e aderenze che complicano l'isolamento.

Transaddominale: apertura della cavità addominale nell'ipocondrio destro, delimitandola con tovaglioli, seguita dalla penetrazione nella cavità ascessuale lungo il bordo esterno del fegato.

Transtorocale - attraverso la parete toracica nell'area dello spazio intercostale 10-11 o con resezione della costola 10-11 a) in uno stadio, se al raggiungimento della pleura risulta opaca, l'escursione polmonare non è visibile , il seno è sigillato; la puntura viene eseguita con un ago grosso e un'apertura lungo l'ago, b) a due stadi - se la pleura è trasparente - sono visibili le escursioni del polmone - il seno non è sigillato, la pleura è lubrificata con alcool e iodio, - / irritazione chimica e ben tamponato - (irritazione meccanica) (1° stadio) Attraverso Dopo 2-3 giorni si rimuove il tampone e, dopo essersi assicurati che il seno sia sigillato, si esegue una puntura e un'apertura con drenaggio dell'ascesso (2° palcoscenico). In alcuni casi, se il ritardo non è auspicabile, aprendo l'ascesso, il seno viene suturato al diaframma in un cerchio con un diametro di circa 3 cm utilizzando una sutura peduncolata con un ago atraumatico e l'ascesso viene aperto al centro dell'area suturata .

Pileflebite - tromboflebite della vena porta, è una conseguenza della diffusione del processo dalle vene del processo mesenterico lungo le vene mesenteriche. Si verifica nello 0,015-1,35% (secondo Kuzin). È una complicanza estremamente grave, accompagnata da febbre alta e frenetica, brividi ripetuti, cianosi e ittero della pelle. Ci sono dolori acuti in tutto l'addome. Successivamente - ascessi epatici multipli. Di solito termina con la morte dopo pochi giorni, talvolta con sepsi (nella clinica si sono verificati 2 casi di pileflebite ogni 3000 osservazioni). Trattamento: anticoagulanti in combinazione con antibiotici ad ampio spettro, preferibilmente con iniezione diretta nel sistema della vena porta mediante cateterizzazione della vena ombelicale o puntura della milza.

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Ascesso periappendicolare

Man mano che l'infiltrato appendicolare si risolve, la temperatura corporea si normalizza, il dolore scompare gradualmente, la dimensione dell'infiltrato diminuisce, il dolore nella regione iliaca destra scompare e i cambiamenti nel sangue scompaiono. Quando l'infiltrato appendicolare suppura, si forma un ascesso periappendicolare.

Le condizioni del paziente peggiorano e la temperatura corporea diventa alta e frenetica. Gli sbalzi improvvisi di temperatura sono accompagnati da brividi. Il dolore si intensifica nella regione iliaca destra, dove si palpa una formazione patologica acutamente dolorosa, che aumenta gradualmente di dimensioni, si ammorbidisce e i suoi contorni diventano poco chiari, sopra l'area dell'ascesso viene determinato un segno di Shchetkin-Blumberg positivo.

Un esame del sangue rivela un'elevata leucocitosi con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra e un aumento della VES. L'esclusione del pus può verificarsi non solo attorno all'appendice, ma anche in altri punti della cavità addominale, e quindi si formano ascessi interintestinali, pelvici, sottodiaframmatici (destro o sinistro), subepatici, nella regione iliaca sinistra. Il quadro clinico durante lo sviluppo di tali ascessi è sostanzialmente simile a quello di un ascesso appendicolare. Un ascesso pelvico può essere identificato mediante esame rettale (e vaginale).

Una grave complicanza dell'appendicite acuta è la peritonite purulenta diffusa, che può svilupparsi a causa della mancata delineazione del processo infiammatorio attorno all'appendice o dello sfondamento di un ascesso periappendicolare nella cavità addominale libera. La condizione dei pazienti peggiora bruscamente. Il dolore addominale è diffuso e si verifica vomito ripetuto. È presente una significativa tachicardia e la frequenza del polso non corrisponde alla temperatura corporea (sintomo patognomonico della peritonite). La lingua è secca, ricoperta da una patina bianca. L'addome non partecipa all'atto della respirazione, è gonfio. La palpazione determina dolore in tutte le parti dell'addome, tensione nei muscoli della parete addominale, sintomo positivo di peritoneale irritazione (sintomo di Shchetkin-Blumberg).

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Complicazioni di appendicite acuta. Senza un trattamento tempestivo e adeguato, è possibile lo sviluppo di forme complicate di appendicite acuta, che è associata a varie varianti della diffusione e del decorso del processo infiammatorio. Ognuna di queste forme ha le sue manifestazioni cliniche: 1. Appendicite acuta, complicata da peritonite diffusa o diffusa. La diffusione dell'infiammazione a una parte significativa del peritoneo avviene nei giorni 3-4 e prima a causa della cancrena o della perforazione dell'appendice. In questo caso il dolore, inizialmente localizzato nella regione iliaca destra, comincia a diffondersi rapidamente a tutto l'addome. Durante questo periodo, la tensione nella parete addominale anteriore viene sostituita dal gonfiore. Ciò distingue lo stadio iniziale della peritonite nell'appendicite acuta da quello della perforazione di un organo cavo, quando la parete addominale è tesa “come una tavola” fin dall'inizio. Il sintomo di Shchetkin-Blumberg è espresso in tutte le parti dell'addome, gradualmente la sua gravità si indebolisce. All'auscultazione dell'addome non si sentono suoni intestinali. C'è ritenzione di gas e feci. Esternamente, il paziente è irrequieto, i suoi occhi sono ansiosi, i lineamenti del viso sono affilati, la sua pelle assume una tinta grigio-verde. Tutto ciò può essere descritto come il volto di Ippocrate. La temperatura corporea sale a 39-40 gradi, il polso aumenta bruscamente fino a 120 o più battiti al minuto. La pressione sanguigna diminuisce gradualmente con il progredire della peritonite. Quando si esamina il sangue periferico, viene rivelato un aumento della leucocitosi e della VES e aumenta lo spostamento della formula dei leucociti a sinistra. Un esame radiografico dell'addome può rilevare l'accumulo di liquidi e gas nel cieco e in varie parti dell'intestino tenue (coppe di Kloiber). 2. Infiltrato appendicolare. Un infiltrato appendicolare può formarsi già dopo 3-4 giorni dall'esordio della malattia. È una conseguenza della delimitazione del processo infiammatorio dovuta al grande omento, alle anse dell'intestino tenue, alle tasche e alle pieghe del peritoneo parietale, che aderiscono tra loro. Al centro dell'infiltrato è presente un'appendice vermiforme infiammata. Inizialmente l'infiltrato è sciolto, gli organi fusi sono facili da separare. Ma 2-3 giorni dopo la formazione l'infiltrato diventa denso e quindi è impossibile separarne gli elementi senza danni. Le manifestazioni cliniche dell'infiltrato appendicolare all'esordio della malattia sono le stesse dell'appendicite acuta. Le condizioni del paziente sono generalmente soddisfacenti. Nella regione iliaca destra è palpabile una formazione grande o più piccola, dolente alla palpazione e dai contorni abbastanza netti. Il polo inferiore della formazione può talvolta essere palpabile durante l'esame digitale del retto o l'esame vaginale nelle donne. L'addome in altri luoghi è moderatamente gonfio, morbido, indolore. La temperatura è elevata. Tachicardia, leucocitosi moderata. Esistono due possibili decorsi di infiltrazione appendicolare. La prima, che procede favorevolmente, si conclude con il riassorbimento dell'infiltrato nel giro di 4-6 settimane. La seconda variante sfavorevole del decorso dell'infiltrato appendicolare è associata alla formazione di ascessi. La formazione di un ascesso è accompagnata da un deterioramento delle condizioni generali del paziente. La febbre diventa di natura frenetica con ampie fluttuazioni giornaliere e aumenta la leucocitosi. L'infiltrato aumenta di dimensioni e diventa più doloroso. A volte puoi sentire un gonfiore attraverso la parete addominale. L'ammorbidimento dell'infiltrato può essere determinato anche mediante palpazione attraverso la parete del retto o la parete destra della vagina nelle donne. L'ascesso può penetrare nella cavità addominale con lo sviluppo della peritonite. A volte il pus trova la sua via d'uscita e viene svuotato attraverso il cieco, sciogliendone la parete. In questo caso, il paziente avverte feci molli e maleodoranti, dopo di che la temperatura scende bruscamente. Sono noti casi di rottura di un ascesso in una delle anse adiacenti dell'intestino tenue o nella vescica. 3. Ulcere di varie localizzazioni. - Gli ascessi di Douglas sono un limitato accumulo di pus nel recesso rettovescicale negli uomini o nel recesso rettouterino (sacca di Douglas) nelle donne. Si verifica nello 0,2% dei casi. Clinicamente: al 4-5° giorno, spesso più tardi con un aumento della temperatura, possono verificarsi lievi dolori addominali, talvolta disuria, fastidio al retto e aumento della voglia di defecare. L'esame digitale del retto rivela una sporgenza della parete anteriore dell'intestino e si può palpare un infiltrato o un ascesso doloroso. Se viene identificato un focolaio di ammorbidimento (formazione di ascesso), aprendolo attraverso il retto (nelle donne, attraverso la vagina) e drenando la cavità dell'ascesso. - Ascesso sottodiaframmatico: un accumulo limitato di pus nello spazio sottodiaframmatico sopra il fegato. Sono meno comuni degli ascessi di Douglas, ma si distinguono per un decorso clinico più violento con grave intossicazione purulenta e gravi condizioni generali del paziente. Clinicamente: aumento significativo della temperatura, dolore nella metà destra del torace, difficoltà di respirazione, tosse secca (sintomo di Troyanov), ampio spasmo della colonna vertebrale durante i movimenti del corpo (sintomo del Senatore). All'esame obiettivo, l'addome è morbido, si può rilevare un aumento delle dimensioni del fegato e dolore alla palpazione, respirazione indebolita nella parte inferiore dei polmoni a destra. Per confermare la diagnosi, chiarire la localizzazione dell'ascesso e selezionare l'approccio chirurgico ottimale, è importante l'esame radiografico. A seconda della posizione dell'ascesso, la sua apertura viene eseguita mediante approcci extraperitoneali anteriori o posteriori o transpleurici. - Ascesso intestinale: un accumulo limitato di pus tra le anse dell'intestino tenue. Nell'appendicite acuta si verificano nello 0,02% dei casi. A livello dell'ascesso si determinano tensione locale nei muscoli della parete addominale, dolore e sintomi di irritazione peritoneale. L'infiltrato è spesso palpabile. Aumento della temperatura, leucocitosi. 4. Pileflebite - diffusione della tromboflebite alla vena porta (dalla vena appendicolare attraverso v. Ileocolica e poi v. Mesenterica superiore), che porta allo sviluppo di ascessi epatici. Prima del 1935 si verificava nello 0,4% di tutte le appendiciti. Ora molto meno spesso. Si sviluppa dopo 2-3 giorni o 2-3 settimane dall'esordio della malattia. Clinicamente: brividi e febbre sbalorditivi (39-40 gradi) con range di 1-2 gradi, viso pallido, lineamenti affilati, tachicardia, ipotensione. Sono preoccupato per il dolore nella metà destra dell'addome e nella regione epigastrica. Fegato ingrossato e doloroso, appare l'ittero. Se il deflusso attraverso la vena porta è significativamente compromesso, può verificarsi ascite. L'addome è molle e talvolta gonfio. Alcuni pazienti hanno la diarrea. La prognosi per la vita è molto seria. Trattamento: dosi massicce di antibiotici con eparina, somministrazione di fibrinolisina (è preferibile utilizzare la somministrazione attraverso i vasi del legamento rotondo del fegato), apertura di ascessi epatici. 5. Fistole intestinali. Cause di insorgenza: coinvolgimento nell'infiammazione delle pareti delle anse intestinali adiacenti con conseguente distruzione; tecnica chirurgica approssimativa associata a deserosi della parete intestinale o trattamento improprio del moncone dell'appendice; piaghe da decubito causate dalla pressione di drenaggi duri e tamponi stretti trattenuti nella cavità addominale per lungo tempo. Clinica: 4-7 giorni dopo l'appendicectomia, il dolore appare nella regione iliaca destra, lì viene determinato un infiltrato doloroso profondo. Alcuni pazienti manifestano sintomi di ostruzione intestinale parziale. Se la ferita non è stata suturata, già dal 6-7o giorno il contenuto intestinale inizia a fuoriuscire attraverso il tampone e si forma una fistola. Quando la ferita viene suturata, il quadro clinico è più grave: il paziente ha febbre, aumentano i sintomi di peritonite e intossicazione e possono formarsi gocce di feci. L'apertura spontanea della fistola avviene 10-30 giorni o prima, dopo l'intervento attivo del chirurgo. Solitamente si forma una fistola tubolare (la mucosa intestinale si apre in profondità, comunicando con l'ambiente esterno attraverso un passaggio rivestito di granulazioni), meno spesso una fistola labiforme (la mucosa si fonde con la pelle). Le fistole intestinali di origine appendicolare sono fatali nel 10% dei casi. Il trattamento è individuale. Nel processo di formazione della fistola, terapia antinfiammatoria e riparativa, apertura di perdite, rifornimento di proteine, ecc. Le fistole tubolari vengono solitamente chiuse in modo conservativo.

Lo sviluppo di un'appendicite acuta richiede quasi sempre un intervento chirurgico d'urgenza, durante il quale viene rimossa l'appendice infiammata. I chirurghi ricorrono alla chirurgia anche se la diagnosi è dubbia. Questo trattamento è spiegato dal fatto che le complicanze dell'appendicite acuta sono talvolta così gravi da poter essere fatali. Operazione: l'appendicectomia riduce il rischio di alcune delle pericolose conseguenze dell'appendicite per una persona.

Quando possono verificarsi complicazioni con l'appendicite

L'infiammazione acuta dell'appendice nell'uomo si verifica in più fasi. Innanzitutto, si verificano cambiamenti catarrali nelle pareti dei processi, che di solito durano 48 ore. In questo momento non si verificano quasi mai complicazioni gravi. Dopo lo stadio catarrale seguono cambiamenti distruttivi; l'appendicite da catarrale può diventare flemmonosa e poi cancrena. Questa fase dura da due a cinque giorni. Durante questo periodo si verifica lo scioglimento purulento delle pareti dell'appendice e possono svilupparsi una serie di complicazioni pericolose, come la perforazione seguita da peritonite, infiltrazione e una serie di altre patologie. Se non viene effettuato alcun trattamento chirurgico durante questo periodo, si verificano altre complicazioni dell'appendicite che possono causare la morte. Nel periodo tardivo dell'appendicite, che si verifica il quinto giorno dall'inizio dell'infiammazione dell'appendice, si sviluppa una peritonite diffusa e spesso vengono rilevati un ascesso appendicolare e una pileflebite.

Dopo l’intervento chirurgico sono possibili varie complicazioni. Le cause delle complicanze postoperatorie sono associate a interventi chirurgici prematuri, diagnosi tardiva di appendicite acuta ed errori del chirurgo. Più spesso, i disturbi patologici dopo l'intervento chirurgico si sviluppano nelle persone anziane con una storia di malattie croniche. Alcune complicazioni possono anche essere causate dal mancato rispetto da parte del paziente delle raccomandazioni del medico nel periodo postoperatorio.

Pertanto, le complicanze nei pazienti con appendicite acuta possono essere divise in due gruppi. Questi sono quelli che si sviluppano nel periodo preoperatorio e quelli che si sviluppano dopo l'intervento chirurgico. Il trattamento delle complicanze dipende dal tipo e dalle condizioni del paziente e richiede sempre un atteggiamento molto attento da parte del chirurgo.

Complicazioni di appendicite nel periodo preoperatorio

Lo sviluppo di complicanze prima dell'intervento chirurgico nella maggior parte dei casi è associato alla visita prematura di una persona in una struttura medica. Meno comunemente, i cambiamenti patologici nell'appendice stessa e nelle strutture che la circondano si sviluppano a seguito di tattiche errate per la gestione e il trattamento del paziente da parte del medico. Le complicazioni più pericolose che si sviluppano prima dell'intervento chirurgico comprendono la peritonite diffusa, l'infiltrato appendicolare, l'infiammazione della vena porta - pileflebite, l'ascesso in diverse parti della cavità addominale.

Infiltrato appendicolare

Un infiltrato appendicolare si verifica a causa della diffusione dell'infiammazione in via di sviluppo agli organi e ai tessuti situati vicino all'appendice, come l'omento, le anse dell'intestino tenue e il cieco. Come risultato dell'infiammazione, tutte queste strutture si saldano insieme e si forma un infiltrato, che è una formazione densa con dolore moderato nella parte inferiore destra dell'addome. Questa complicanza si verifica solitamente 3-4 giorni dopo l'inizio dell'attacco; i suoi sintomi principali dipendono dallo stadio di sviluppo. In una fase iniziale, l'infiltrato è simile nei sintomi alle forme distruttive di appendicite, cioè il paziente presenta dolore, sintomi di intossicazione e segni di irritazione peritoneale. Dopo la fase iniziale arriva la fase tardiva, che si manifesta con dolore moderato, lieve leucocitosi e aumento della temperatura fino a 37-38 gradi. Alla palpazione si rileva un tumore denso nel basso addome, non molto doloroso.

Se il paziente ha un infiltrato appendicolare, l'appendicectomia viene posticipata. Questo approccio al trattamento è spiegato dal fatto che quando si rimuove l'appendice infiammata, le anse intestinali, l'omento e il mesentere saldati ad essa possono essere danneggiati. E questo, a sua volta, porta allo sviluppo di complicazioni postoperatorie potenzialmente letali per il paziente. L'infiltrazione appendicolare viene trattata in ospedale utilizzando metodi conservativi, tra cui:

• Farmaci antibatterici. Gli antibiotici sono necessari per eliminare l'infiammazione.
• L'uso del freddo aiuta a limitare la diffusione dell'infiammazione.
• Antidolorifici o blocco bilaterale con novocaina.
• Gli anticoagulanti sono farmaci che fluidificano il sangue e prevengono la formazione di coaguli di sangue.
• Fisioterapia con effetto risolutivo.

Durante il trattamento, i pazienti devono attenersi a un rigoroso riposo a letto e a una dieta. Si consiglia di consumare meno alimenti con fibre grossolane.

L'infiltrazione appendicolare può inoltre manifestarsi in modi diversi. Se il decorso è favorevole si risolve nel giro di un mese e mezzo; se sfavorevole si aggrava e si complica con un ascesso. In questo caso il paziente presenta i seguenti sintomi:

• Aumento della temperatura corporea a 38 gradi o superiore.
• Aumento dei sintomi di intossicazione.
• Tachicardia, brividi.
• L'infiltrato diventa doloroso alla palpazione dell'addome.

L'ascesso può penetrare nella cavità addominale con lo sviluppo della peritonite. In quasi l'80% dei casi, l'infiltrato appendicolare si risolve sotto l'influenza della terapia, quindi dopo circa due mesi viene indicata la rimozione programmata dell'appendice. Accade anche che l'infiltrato venga rilevato anche quando viene eseguito un intervento chirurgico per l'appendicite acuta. In questo caso l’appendice non viene rimossa, ma drenata e la ferita viene suturata.

Ascesso

Gli ascessi appendiciali insorgono a causa della suppurazione di un infiltrato già formato o quando il processo patologico è limitato dalla peritonite. In quest'ultimo caso, l'ascesso si verifica più spesso dopo l'intervento chirurgico. Un ascesso preoperatorio si forma circa 10 giorni dopo l'inizio della reazione infiammatoria nell'appendice. Senza trattamento, l’ascesso può rompersi e rilasciare contenuto purulento nella cavità addominale. I seguenti sintomi indicano l'apertura di un ascesso:

• Rapido deterioramento della salute generale.
• Sindrome febbrile – febbre, brividi periodici.
• Segni di intossicazione.
• Aumento dei leucociti nel sangue.

Un ascesso appendicolare si può trovare nella fossa iliaca destra, tra le anse intestinali, nel retroperitoneale, nella tasca di Douglas (recesso rettovescicale), nello spazio subfrenico. Se l'ascesso si trova nella sacca di Douglas, i sintomi generali includono feci dolorose e frequenti, irradiazione del dolore nel retto e nel perineo. Per chiarire la diagnosi, nelle donne vengono eseguiti anche esami rettali e vaginali, a seguito dei quali è possibile rilevare un ascesso: un infiltrato con inizio rammollimento.

L'ascesso viene trattato chirurgicamente, viene aperto, drenato e quindi vengono utilizzati antibiotici.

Perforazione

Il 3-4o giorno dall'inizio dell'infiammazione nell'appendice si sviluppano le sue forme distruttive che portano allo scioglimento delle pareti o alla perforazione. Di conseguenza, i contenuti purulenti, insieme a un'enorme quantità di batteri, entrano nella cavità addominale e si sviluppa la peritonite. I sintomi di questa complicazione includono:

• Diffusione del dolore in tutte le parti dell'addome.
• La temperatura sale a 39 gradi.
• Tachicardia superiore a 120 battiti al minuto.
• I segni esterni sono l'inasprimento dei tratti del viso, il tono della pelle giallastra, l'ansia.
• Ritenzione di gas e feci.

La palpazione rivela gonfiore, il sintomo di Shchetkin-Blumberg è positivo in tutte le parti. In caso di peritonite è indicato l'intervento chirurgico d'urgenza; prima dell'intervento il paziente viene preparato somministrando agenti antibatterici e farmaci antishock.

Complicazioni postoperatorie in pazienti con appendicite acuta

L'appendicite complicata postoperatoria porta allo sviluppo di patologie dalla ferita e dagli organi interni. È consuetudine dividere le complicanze dopo l'intervento chirurgico in diversi gruppi, tra cui:

• Complicanze identificate dalla ferita suturata. Questi sono ematoma, infiltrazione, suppurazione, divergenza dei bordi della ferita, sanguinamento, fistola.
• Reazioni infiammatorie acute nella cavità addominale. Molto spesso si tratta di infiltrati e ascessi che si formano in diverse parti della cavità addominale. Inoltre, dopo l'intervento chirurgico, può svilupparsi una peritonite locale o generale.
• Complicanze a carico del tratto gastrointestinale. L'appendicectomia può portare a ostruzione intestinale, sanguinamento e formazione di fistole in diverse parti dell'intestino.
• Complicazioni al cuore, ai vasi sanguigni e al sistema respiratorio. Nel periodo postoperatorio, alcuni pazienti presentano tromboflebiti, pileflebiti, embolia polmonare, polmonite e ascessi polmonari.
• Complicazioni del sistema urinario: cistite acuta e nefrite, ritenzione urinaria.

La maggior parte delle complicazioni del periodo postoperatorio possono essere prevenute seguendo le raccomandazioni del medico. Ad esempio, l'ostruzione intestinale può verificarsi a causa del mancato rispetto della dieta e sotto l'influenza di un'attività fisica insufficiente. La tromboflebite viene prevenuta mediante l'uso di indumenti compressivi prima e dopo l'intervento chirurgico e la somministrazione di anticoagulanti.

Le complicazioni dell'appendicite acuta dalla ferita sono considerate le più comuni, ma anche le più sicure. Lo sviluppo della patologia è giudicato dalla comparsa di compattazione nell'area della ferita, dall'aumento della temperatura generale e locale e dal rilascio di pus dalla sutura. Il trattamento consiste nel ritrattare la ferita, introdurre il drenaggio e utilizzare antibiotici.

Le complicanze più gravi dopo l'intervento chirurgico comprendono la pileflebite e le fistole intestinali.

Pyleflebite

La pileflebite è una delle complicanze più gravi dell'appendicite acuta. Con la pileflebite, il processo purulento dall'appendice si diffonde alla vena porta del fegato e ai suoi rami, provocando la formazione di numerose ulcere nell'organo. La malattia si sviluppa rapidamente; può essere una conseguenza di un'appendicite acuta non trattata. Ma nella maggior parte dei pazienti si tratta di una complicanza dell'appendicectomia. I sintomi della malattia possono comparire 3-4 giorni dopo l'intervento oppure dopo un mese e mezzo. I segni più evidenti di pileflebite includono:

• Un brusco aumento della temperatura corporea, brividi.
• Il polso è frequente e debole.
• Dolore nell'ipocondrio destro. Possono irradiarsi alla scapola e alla parte bassa della schiena.
• Fegato e milza ingrossati.
• La pelle è pallida, il viso è smunto e itterico.

Con la pileflebite il tasso di mortalità è molto elevato; raramente il paziente può essere salvato. Il risultato dipende dalla rapidità con cui viene rilevata questa complicanza e dall'esecuzione dell'operazione. Durante l'intervento chirurgico, gli ascessi vengono aperti, drenati e vengono somministrati antibiotici e anticoagulanti.

Fistole intestinali

Le fistole intestinali nei pazienti con appendicectomia si verificano per diversi motivi. Questo è molto spesso:

• L'infiammazione si diffonde alle anse intestinali e alla loro distruzione.
• Mancato rispetto della tecnica chirurgica.
• Piaghe da decubito che si sviluppano sotto la pressione di tamponi e drenaggi stretti utilizzati durante l'intervento chirurgico.

Lo sviluppo delle fistole intestinali può essere giudicato dall'aumento del dolore nella regione iliaca destra circa una settimana dopo la rimozione dell'appendice infiammata. Si possono osservare segni di ostruzione intestinale. Se la ferita non è completamente suturata, il contenuto intestinale viene rilasciato attraverso la sutura. I pazienti soffrono molto più gravemente della formazione di una fistola quando la ferita viene suturata: il contenuto dell'intestino penetra nella cavità addominale, dove si sviluppa un'infiammazione purulenta. Le fistole risultanti vengono eliminate chirurgicamente.

L'appendicite complicata richiede un'attenta diagnosi, l'identificazione dei cambiamenti patologici e un trattamento rapido. A volte la vita del paziente dipende solo da un tempestivo intervento chirurgico d’urgenza. I chirurghi esperti possono già assumersi il rischio di complicanze dopo l’appendicectomia in base all’età del paziente e alla sua storia di malattie croniche, come il diabete mellito. Cambiamenti indesiderati si verificano spesso nei pazienti inclini all'obesità. Tutti questi fattori sono presi in considerazione sia nel periodo preoperatorio che postoperatorio.

Il possibile numero di complicazioni può essere ridotto al minimo solo consultando tempestivamente un medico. La chirurgia precoce previene le complicanze più gravi e accorcia il periodo di recupero.

Nonostante i grandi progressi nella diagnosi e nel trattamento chirurgico dell’appendicite, questo problema non ha ancora pienamente soddisfatto i chirurghi. Un’elevata percentuale di errori diagnostici (15-44,5%), tassi di mortalità stabili e senza tendenza a diminuire (0,2-0,3%) con la diffusa incidenza di appendicite acuta confermano quanto detto [V.I. Kolesov, 1972; V.S. Mayat, 1976; YUL. Kulikov, 1980; V.N. Butsenko et al., 1983]

La mortalità dopo appendicectomia, causata da errori diagnostici e perdita di tempo, è del 5,9% [I.L. Rotkov, 1988]. Le cause di morte dopo appendicectomia risiedono principalmente in complicanze purulento-settiche [L.A. Zaitsev et al., 1977; VF Litvinov et al., 1979; I L. Rotkov, 1980, ecc.]. La causa delle complicanze sono solitamente forme distruttive di infiammazione della regione cervicale, che si diffondono ad altre parti della cavità addominale.

Secondo la letteratura, le ragioni che portano allo sviluppo di complicanze che portano a interventi ripetuti sono le seguenti.
1. Ricovero tardivo dei pazienti, qualifiche insufficienti degli operatori sanitari, errori diagnostici dovuti alla presenza di forme atipiche e difficili da diagnosticare della malattia, che spesso si verifica nelle persone anziane e senili, in cui cambiamenti morfologici e funzionali in vari organi e sistemi aumentano la gravità della malattia e talvolta vengono alla ribalta, mascherando l’appendicite acuta del paziente. La maggior parte dei pazienti non può nominare con precisione l'esordio della malattia, poiché inizialmente non hanno prestato attenzione al dolore lieve e costante all'addome.
2. Ritardo dell'intervento chirurgico in ospedale a causa di errori nella diagnosi, rifiuto del paziente o problemi organizzativi.
3. Valutazione imprecisa dell'entità del processo durante l'intervento chirurgico, con conseguente igiene insufficiente della cavità addominale, violazione delle regole di drenaggio e mancanza di un trattamento completo nel periodo postoperatorio.

Sfortunatamente, il ricovero tardivo di pazienti con questa patologia in ospedale non è molto raro. Inoltre, per quanto sia fastidioso ammetterlo, una percentuale considerevole di pazienti ricoverati in ospedale e operati in ritardo sono il risultato di errori diagnostici e tattici dei medici della rete ambulatoriale, delle ambulanze e, infine, dei reparti chirurgici.

La sovradiagnosi di appendicite acuta da parte dei medici preospedalieri è completamente giustificata, poiché è dettata dalle specificità del loro lavoro: osservazione a breve termine dei pazienti, mancanza di metodi di esame aggiuntivi nella maggior parte dei casi.

Naturalmente tali errori riflettono la nota diffidenza dei medici preospedalieri nei confronti dell'appendicite acuta e nella loro importanza non possono essere paragonati agli errori dell'ordine inverso. A volte i pazienti con appendicite non vengono affatto ricoverati in ospedale o non vengono inviati in un ospedale chirurgico, il che porta alla perdita di tempo prezioso con tutte le conseguenze che ne conseguono. Tali errori per colpa della clinica ammontano allo 0,9%, per colpa dei medici d'urgenza - 0,7% rispetto a tutti gli operati di questa malattia [V.N. Butsenko et al., 1983].

Il problema della diagnosi d'urgenza dell'appendicite acuta è molto importante, perché nella chirurgia d'urgenza la frequenza delle complicanze postoperatorie dipende in gran parte dalla diagnosi tempestiva della malattia.

Errori diagnostici vengono spesso osservati quando si differenziano le infezioni tossiche alimentari, le malattie infettive e l'appendicite acuta. Un esame approfondito dei pazienti, il monitoraggio della dinamica della malattia, la consultazione con uno specialista in malattie infettive e l'uso di tutti i metodi di ricerca disponibili in una determinata situazione aiuteranno notevolmente il medico a prendere la decisione giusta.

Va ricordato che l'appendicite perforata in alcuni casi nelle sue manifestazioni può essere molto simile alla perforazione delle ulcere gastroduodenali.

Il dolore addominale acuto, caratteristico della perforazione delle ulcere gastroduodenali, è paragonato al dolore di essere colpiti da un pugnale e viene chiamato improvviso, acuto e doloroso. A volte tale dolore può verificarsi con l'appendicite perforata, quando i pazienti spesso chiedono aiuto urgente, possono muoversi solo piegati, il minimo movimento provoca un aumento del dolore addominale.

Può anche essere ingannevole che a volte, prima della perforazione della coroide, in alcuni pazienti il ​​dolore diminuisca e le condizioni generali migliorino per un certo periodo. In questi casi, il chirurgo vede davanti a sé un paziente che ha avuto una catastrofe nell'addome, ma dolore diffuso in tutto l'addome, tensione nei muscoli della parete addominale, un sintomo pronunciato di Blumberg-Shchetkin - tutto ciò non consente identificare la fonte della catastrofe e formulare con sicurezza una diagnosi. Ma ciò non significa che sia impossibile stabilire una diagnosi accurata. Studiare la storia della malattia, determinare le caratteristiche del periodo iniziale, identificare la natura del dolore acuto che si è manifestato, la sua localizzazione e prevalenza ci consente di differenziare con maggiore sicurezza il processo.

Innanzitutto, quando si verifica una catastrofe addominale, è necessario verificare la presenza di ottusità epatica, sia percussiva che radiografica. Un'ulteriore determinazione del liquido libero nelle aree inclinate dell'addome e l'esame digitale del PC aiuteranno il medico a stabilire la diagnosi corretta. In tutti i casi, quando si esamina un paziente che presenta forti dolori addominali, tensione della parete addominale e altri sintomi indicanti una grave irritazione del peritoneo, insieme alla perforazione di un'ulcera gastroduodenale, si dovrebbe sospettare anche un'appendicite acuta, poiché l'appendicite perforata spesso si presenta sotto il " maschera” di una catastrofe addominale.

Le complicanze postoperatorie intra-addominali sono causate sia dalla varietà delle forme cliniche di appendicite acuta, dal processo patologico nell'area dell'emergenza, sia dagli errori organizzativi, diagnostici, tattici e tecnici dei chirurghi. La frequenza delle complicanze che portano alla RL nell'appendicite acuta è dello 0,23-0,55% [P.A. Aleksandrovich, 1979; N.B. Batyan, 1982; K.S. Zhitnikova e S.N. Morshinin, 1987], e secondo altri autori [D.M. Krasilnikov et al., 1992] addirittura del 2,1%.

Tra le complicanze intraddominali dopo appendicectomia si osservano relativamente spesso peritonite diffusa e limitata, fistole intestinali, sanguinamento e NK. La stragrande maggioranza di queste complicazioni dopo l'intervento chirurgico si osserva dopo forme distruttive di appendicite acuta. Tra i processi gasoinfiammatori limitati, l'ascesso pericultico o, come viene erroneamente chiamato, ascesso del moncone della parte centrale, la peritonite limitata nella regione iliaca destra, gli ascessi multipli (interintestinali, pelvici, sottodiaframmatici), gli ematomi infetti, nonché poiché si osserva spesso la loro svolta nella cavità addominale libera.

Le ragioni per lo sviluppo della peritonite sono errori diagnostici, tattici e tecnici. Quando si analizzano le storie mediche di pazienti deceduti per appendicite acuta, vengono quasi sempre rivelati molti errori medici. I medici spesso ignorano il principio del monitoraggio dinamico dei pazienti che soffrono di dolore addominale, non utilizzano i metodi più elementari degli esami di laboratorio e radiologici, trascurano l'esame rettale e non coinvolgono specialisti esperti per la consultazione. Gli interventi vengono solitamente eseguiti da chirurghi giovani e inesperti. Spesso, in caso di appendicite perforata con sintomi di peritonite diffusa o diffusa, l'appendicectomia viene eseguita da un'incisione obliqua secondo Volkovich, che non consente di igienizzare completamente la cavità addominale, di determinare l'entità della peritonite, e ancor più di eseguire gli ausili necessari come drenaggio della cavità addominale e intubazione intestinale.

La vera peritonite postoperatoria, che non è una conseguenza di cambiamenti purulento-distruttivi nella regione cervicale, di solito si sviluppa a causa di errori tattici e tecnici commessi dai chirurghi. In questo caso, l'insorgenza della peritonite postoperatoria è causata dal cedimento del moncone della paralisi cerebrale; attraverso la puntura del CS quando si applica una sutura a borsa di studio; sanguinamento capillare non diagnosticato e irrisolto; gravi violazioni dei principi di asepsi e antisepsi; lasciare parti della coroide nella cavità addominale, ecc.

Sullo sfondo della peritonite diffusa, possono formarsi ascessi della cavità addominale, principalmente a causa di servizi igienico-sanitari insufficientemente approfonditi e di un uso inetto della dialisi peritoneale. Dopo l'appendicectomia, spesso si sviluppa un ascesso pericultico. Le cause di questa complicazione sono spesso violazioni della tecnica di applicazione di una sutura a borsa di studio, quando è consentita la puntura dell'intera parete intestinale, l'uso di una sutura a forma di Z per la tiflite invece di suture interrotte, manipolazione grossolana dei tessuti, desolforazione della parete intestinale, cedimento del moncone dell'intestino parziale, emostasi insufficiente, sottovalutazione della natura del versamento e conseguente rifiuto ingiustificato del drenaggio.

Dopo l'appendicectomia per appendicite complicata, le fistole intestinali possono verificarsi nello 0,35-0,8% dei pazienti [K.T. Hovnatanyan et al., 1970; V.V. Rodionov et al., 1976]. Questa complicazione causa la morte nel 9,1-9,7% dei pazienti [I.M. Matyashin et al., 1974]. La comparsa di fistole intestinali è strettamente correlata anche al processo purulento-infiammatorio nella zona dell'angolo ileocecale, in cui le pareti degli organi sono infiltrate e facilmente ferite. Particolarmente pericolosa è la divisione forzata dell'infiltrato appendicolare, nonché la rimozione dell'appendice quando si è formato un ascesso.

Le fistole intestinali possono anche essere causate dalla permanenza prolungata di tamponi di garza e tubi di drenaggio nella cavità addominale, che possono causare piaghe da decubito della parete intestinale. Di grande importanza sono anche il metodo di lavorazione del moncone della coroide e il suo rivestimento in condizioni di infiltrazione del SC. Quando il moncone dell'appendice viene immerso nella parete infiltrata infiammatoria dell'appendice mediante suture a borsa, esiste il pericolo della comparsa di NK, del cedimento del moncone dell'appendice e della formazione di una fistola intestinale.

Per evitare questa complicanza, si consiglia di coprire il moncone del processo con suture separate interrotte utilizzando fili sintetici su un ago atraumatico e peritonizzare questa zona con un omento maggiore. In alcuni pazienti, l'extraleritonealizzazione del CS e persino l'applicazione di una cecostomia sono giustificati per prevenire lo sviluppo di peritonite o la formazione di una fistola.

Dopo l'appendicectomia è possibile anche il sanguinamento intraddominale (IA) dal moncone del mesentere. Questa complicanza può chiaramente essere attribuita a difetti della tecnica chirurgica. Si osserva nello 0,03-0,2% dei pazienti operati.

L’abbassamento della pressione sanguigna durante l’intervento chirurgico è di una certa importanza. In questo contesto, la VC da aderenze incrociate e separate in modo netto si interrompe, ma nel periodo postoperatorio, quando la pressione aumenta di nuovo, la VC può riprendere, soprattutto in presenza di alterazioni aterosclerotiche nei vasi. Errori nella diagnosi sono talvolta anche la causa di VK non riconosciuta durante l'intervento o insorta nel periodo postoperatorio [N.M. Zabolotsky e A.M. Semko, 1988]. Molto spesso, questo si osserva nei casi in cui viene fatta una diagnosi di appendicite acuta con apoplessia ovarica nelle ragazze e viene eseguita un'appendicectomia, mentre un piccolo VK e la sua fonte passano inosservati. In futuro, dopo tali operazioni, potrebbe verificarsi una grave VK.

Un grande pericolo in termini di insorgenza di VK postoperatoria è la cosiddetta diatesi emorragica congenita e acquisita: emofilia, malattia di Werlhof, ittero a lungo termine, ecc. Se non riconosciute in tempo o non prese in considerazione durante l'operazione, queste malattie può svolgere un ruolo fatale. Va tenuto presente che alcuni di essi possono simulare malattie acute degli organi addominali [N.P. Batyan et al, 1976].

VK dopo l'appendicectomia è molto pericoloso per il paziente. Le ragioni della complicazione sono che, in primo luogo, l'appendicectomia è l'operazione più comune nella chirurgia addominale e, in secondo luogo, viene spesso eseguita da chirurghi inesperti, mentre le situazioni difficili durante l'appendicectomia non sono affatto comuni. Nella maggior parte dei casi il motivo sono errori tecnici. Il peso specifico di VK dopo appendicectomia è 0,02-0,07% [V.P. Radushkevich, I.M. Kudinov, 1967]. Alcuni autori forniscono cifre più elevate: 0,2%. I centesimi di punto percentuale sembrano un valore molto piccolo, tuttavia, dato il gran numero di appendicectomie eseguite, questa circostanza dovrebbe preoccupare seriamente i chirurghi.

Le VC il più delle volte nascono dall'arteria della paralisi cerebrale a causa dello scivolamento della legatura dal moncone del suo mesentere. Ciò è facilitato dall'infiltrazione del mesentere con novocaina e dai cambiamenti infiammatori in esso. Nei casi in cui il mesentere è corto, deve essere legato in alcune parti. Difficoltà particolarmente significative nell'arrestare il sanguinamento sorgono quando è necessario rimuovere retrogradamente il PO. La mobilizzazione dell'appendice viene effettuata per fasi [I.F. Mazurin et al., 1975; SÌ. Dorogan et al., 1982].

Spesso sono presenti VC da aderenze incrociate o separate e non legate in modo netto [I.M. Matyashin et al., 1974]. Per prevenirli, è necessario ottenere un aumento della pressione sanguigna, se è diminuita durante l'intervento chirurgico, controllare attentamente l'emostasi, fermare l'emorragia afferrando le aree sanguinanti con pinze emostatiche, seguite da sutura e bendaggio. Le misure per prevenire VK dal moncone della coroide sono la legatura affidabile del moncone, l'immersione in un cordone di borsa e le suture a forma di Z.

È stata notata anche VK da aree desertificate dell'intestino crasso e tenue [D.A. Dorogan et al., 1982; AL. Gavura et al., 1985]. In tutti i casi di deserosi intestinale è necessaria la peritonizzazione di quest'area. Questa è una misura affidabile per prevenire tali complicazioni. Se, a causa di infiltrazione della parete intestinale, risulta impossibile applicare suture sieromuscolari, è opportuno peritonizzare la zona deserosata mediante sutura di un lembo omentale peduncolato. Talvolta il VC nasce da una puntura della parete addominale effettuata per introdurre il drenaggio, pertanto, dopo averlo fatto passare attraverso la controapertura, è necessario accertarsi che non vi sia VC.

Un'analisi delle cause della VC ha mostrato che nella maggior parte dei casi si verificano dopo operazioni non standard, durante le quali si notano determinati momenti che contribuiscono al verificarsi di complicanze. Sfortunatamente, questi punti non sono sempre facili da tenere in considerazione, soprattutto per i giovani chirurghi. Ci sono situazioni in cui il chirurgo prevede la possibilità di una VC postoperatoria, ma l'attrezzatura tecnica non è sufficiente per prevenirla. Tali casi non si verificano spesso. Più spesso, i VK vengono osservati dopo interventi eseguiti da giovani chirurghi che non hanno sufficiente esperienza [I.T. Zakishansky, I.D. Strugatskij, 1975].

Tra gli altri fattori che contribuiscono allo sviluppo della VC postoperatoria, vorrei innanzitutto sottolineare le difficoltà tecniche: aderenze estese, scelta errata del metodo di anestesia, accesso chirurgico insufficiente, che complica le manipolazioni e aumenta le difficoltà tecniche, e talvolta addirittura le crea.
L’esperienza dimostra che le VC si verificano più spesso dopo operazioni eseguite di notte [I.G. Zakishansky, IL. Strugatsky, 1975, ecc.]. La spiegazione di ciò è che di notte il chirurgo non può sempre avvalersi del consiglio o dell’aiuto di un compagno anziano in situazioni difficili, e anche perché durante la notte l’attenzione del chirurgo diminuisce.

La VK può insorgere a seguito dello scioglimento di coaguli di sangue infetti nei vasi del mesentere della paralisi cerebrale o dell'erosione vascolare [AI. Lenyushkin et al., 1964], con diatesi emorragica congenita o acquisita, ma la causa principale della VK dovrebbe essere considerata un difetto della tecnica chirurgica. Ciò è evidenziato dagli errori identificati durante RL: rilassamento o scivolamento della legatura dal moncone del mesentere del processo, vasi non legati e sezionati nei tessuti adesivi, scarsa emostasi nell'area della ferita principale della parete addominale .

La VC può anche verificarsi dal canale della ferita da contropertura. Nelle appendicectomie tecnicamente complesse, la VC può derivare da vasi danneggiati del tessuto retroperitoneale e dal mesentere della TC.

Le VC a bassa intensità spesso si interrompono spontaneamente. Dopo pochi giorni può svilupparsi anemia e spesso in questi casi si sviluppa peritonite a causa di un'infezione.Se l'infezione non si verifica, il sangue rimasto nella cavità addominale, organizzandosi gradualmente, dà origine al processo adesivo.
Per prevenire il sanguinamento dopo l'appendicectomia, è necessario seguire una serie di principi, i principali dei quali sono un'attenta gestione del dolore durante l'intervento, garantendo il libero accesso, un attento trattamento dei tessuti e una buona emostasi.

Di solito si osserva un leggero sanguinamento da piccoli vasi danneggiati durante la separazione delle aderenze, l'isolamento della coroide, con la sua posizione retrocecale e retroperitoneale, la mobilizzazione del fianco destro del colon e in una serie di altre situazioni. Questi sanguinamenti si verificano in modo più nascosto, i parametri emodinamici ed ematologici di solito non cambiano in modo significativo, quindi, nelle fasi iniziali, questi sanguinamenti, sfortunatamente, vengono diagnosticati molto raramente.

Una delle complicanze più gravi dell'appendicectomia è il NK acuto postoperatorio, che secondo la letteratura è pari allo 0,2-0,5% [IM. Matyašin, 1974]. Nello sviluppo di questa complicanza assumono particolare importanza le aderenze che fissano l'ileo al peritoneo parietale all'ingresso della pelvi. Con l'aumento della paresi, le anse intestinali situate sopra il punto di piegatura, compressione o pizzicamento dell'ansa intestinale da parte delle aderenze si riempiono eccessivamente di liquidi e gas, pendono nella piccola pelvi, piegandosi sulle anse intestinali adiacenti, anch'esse allungate. tratto Si presenta una sorta di volvolo secondario [O.B. Milonov et al., 1990].

La NC postoperatoria si osserva principalmente nelle forme distruttive di appendicite. La sua frequenza è dello 0,6%. Quando l'appendicite è complicata da peritonite locale, NK si sviluppa nell'8,1% dei pazienti e quando è complicata da peritonite diffusa - nel 18,7%. Un grave trauma al peritoneo viscerale durante l'intervento chirurgico predispone allo sviluppo di aderenze nell'area dell'angolo ileocecale.

La causa delle complicanze può essere un errore diagnostico quando, invece di un processo distruttivo nel diverticolo di Meckel, viene rimossa l'appendice. Tuttavia, se consideriamo che l’allendectomia viene eseguita su milioni di pazienti [O.B. Milonov et al., 1980], questa patologia viene rilevata in centinaia e migliaia di pazienti.

Tra le complicazioni, gli ascessi intraperitoneali si verificano relativamente spesso (di solito dopo 1-2 settimane) (Figura 5). In questi pazienti i segni locali di complicanze appaiono poco chiari. Più spesso prevalgono sintomi generali di intossicazione, condizione settica e insufficienza multiorgano, che non sono solo allarmanti, ma anche preoccupanti. Con la posizione pelvica della coroide si verificano ascessi del recesso rettouterino o rettovescicale. Clinicamente, questi ascessi si manifestano con un deterioramento delle condizioni generali, dolore al basso ventre e temperatura corporea elevata. Un certo numero di pazienti presenta frequenti feci molli con muco e minzione frequente e difficile.

Figura 5. Schema di distribuzione degli ascessi nell'appendicite acuta (secondo B.M. Khrov):
a—localizzazione intraperitoneale del processo (vista frontale): 1—ascesso anteriore o parietale; 2 - ascesso laterale intraperitoneale; 3 - ascesso ileale; 4 - ascesso nella cavità pelvica (ascesso della sacca di Douglas); 5 - ascesso subfrenico; 6 - ascesso da sottotrattamento; 7: ascesso iliaco sinistro; 8—ascesso interintestinale; 9—ascesso intraperitoneale; b — localizzazione retrocecale extraperitoneale del processo (vista laterale): 1 — paracolite purulenta; 2 - paranefrite, 3 - ascesso subfrenico (extraperitoneale); 4 - ascesso o flemmone della fossa iliaca; 5 - flemmone retroperitoneale; 6 - flemmone pelvico

L'esame digitale del PC nelle prime fasi rivela dolore alla parete anteriore e sporgenza di quest'ultima per la formazione di un denso infiltrato. Quando si forma un ascesso, il tono dello sfintere diminuisce e appare un'area ammorbidente. Nelle fasi iniziali viene prescritto un trattamento conservativo (antibiotici, clisteri terapeutici caldi, procedure fisioterapeutiche). Se le condizioni del paziente non migliorano, l'ascesso viene aperto attraverso la volta vaginale negli uomini, attraverso il fornice vaginale posteriore nelle donne. Quando si apre un ascesso attraverso il PC dopo aver svuotato la vescica, lo sfintere della vescica viene allungato, l'ascesso viene perforato e, ottenuto il pus, la parete intestinale viene tagliata attraverso l'ago.

La ferita viene allargata con una pinza, un tubo di drenaggio viene inserito nella cavità dell'ascesso, fissato alla pelle del perineo e lasciato per 4-5 giorni. Nelle donne, quando si apre un ascesso, l'utero viene retratto anteriormente. L'ascesso viene perforato e il tessuto viene tagliato attraverso l'ago. La cavità dell'ascesso viene drenata con un tubo di gomma. Dopo l'apertura dell'ascesso, le condizioni del paziente migliorano rapidamente, dopo alcuni giorni lo scarico del pus si interrompe e si verifica il recupero.

Gli ascessi intestinali sono rari. Durante lo sviluppo, un'elevata temperatura corporea persiste per lungo tempo dopo l'appendicectomia, si nota leucocitosi con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra. Alla palpazione dell'addome, il dolore è vagamente espresso nella sede dell'infiltrato. Aumentando gradualmente di dimensioni, si avvicina alla parete addominale anteriore e diventa accessibile alla palpazione. Nella fase iniziale, di solito viene eseguito un trattamento conservativo. Se compaiono segni di formazione di ascessi, viene drenato.

L'ascesso subfrenico dopo l'appendicectomia è ancora meno comune. Quando ciò accade, le condizioni generali del paziente peggiorano, la temperatura corporea aumenta e appare dolore sul lato destro, sopra o sotto il fegato. Molto spesso, nella metà dei pazienti, il primo sintomo è il dolore. Un ascesso può comparire all'improvviso oppure essere mascherato da un vago stato febbrile, cancellato dall'esordio. La diagnosi e il trattamento degli ascessi subfrenici sono stati discussi sopra.

In un altro caso, un'infezione purulenta può diffondersi all'intero peritoneo e può svilupparsi una peritonite diffusa (Figura 6).

Figura 6. Diffusione della peritonite diffusa di origine appendicolare all'intero peritoneo (diagramma)

Una grave complicazione dell'appendicite acuta distruttiva è la pileflebite - tromboflebite purulenta delle vene del sistema portale. La tromboflebite inizia nelle vene della paralisi cerebrale e si diffonde attraverso la vena ileocolica alle vene. Sullo sfondo delle complicanze dell'appendicite acuta distruttiva con pileflebite, si possono formare ascessi epatici multipli (Figura 7).

Figura 7. Sviluppo di ascessi epatici multipli nell'appendicite acuta distruttiva complicata da pileflebite

La tromboflebite VV, che si verifica dopo l'alpendectomia e l'intervento chirurgico su altri organi del tratto gastrointestinale, è una complicanza grave e rara. È accompagnato da un tasso di mortalità molto elevato. Quando i vasi venosi del mesentere sono coinvolti nel processo purulento-necrotico con conseguente formazione di tromboflebite settica, di solito viene colpita la vena venosa. Ciò si verifica a causa della diffusione del processo necrotico della coroide al suo mesentere e ai vasi venosi che lo attraversano. A questo proposito durante l’intervento si consiglia [M.G. Sachek e V.V. Anechkin, 1987] per asportare il mesentere alterato della paralisi cerebrale in tessuto vitale.

La tromboflebite postoperatoria delle vene mesenteriche di solito si verifica quando si creano le condizioni per il contatto diretto di un'infezione virulenta con la parete del vaso venoso. Questa complicanza è caratterizzata da un decorso progressivo e dalla gravità delle manifestazioni cliniche. Inizia in modo acuto: da 1-2 giorni nel periodo postoperatorio compaiono ripetuti brividi tremanti e febbre con temperatura elevata (39-40 ° C). Si avverte un intenso dolore addominale, più pronunciato sul lato colpito, un progressivo deterioramento delle condizioni del paziente, paresi intestinale e una crescente intossicazione. Con il progredire della complicazione compaiono sintomi di trombosi della vena mesenterica (feci miste a sangue), segni di epatite tossica (dolore all'ipocondrio destro, ittero), segni di PN, ascite.

Ci sono cambiamenti pronunciati nei parametri di laboratorio: leucocitosi nel sangue, uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, granularità tossica dei neutrofili, un aumento della VES, bilirubinemia, una diminuzione della funzione proteica e antitossica del fegato, proteine nelle urine, elementi formati, ecc. È molto difficile fare una diagnosi prima dell'intervento chirurgico. I pazienti vengono solitamente trattati con RL per “peritonite”, “ostruzione intestinale” e altre condizioni.

All'apertura della cavità addominale si nota la presenza di un essudato chiaro con una tinta emorragica. All'esame della cavità addominale si riscontra un fegato ingrossato e maculato (per la presenza di molteplici ulcere sottocapsulari), un fegato denso, una milza grossa, un intestino paretico bluastro con un disegno vascolare congestizio, vene del mesentere dilatate e tese, e spesso sangue nel lume intestinale. Le vene trombizzate vengono palpate nello spessore del legamento epatoduodenale e del mesacolon sotto forma di formazioni dense simili a corde. Il trattamento della pileflebite è un compito difficile e complesso.

Oltre al drenaggio razionale della fonte primaria di infezione, si raccomanda di eseguire la ricanalizzazione della vena ombelicale e l'incannulazione della flebo. Incannulando la vena porta, dal suo lume si può ottenere del pus, che viene aspirato fino alla comparsa del sangue venoso [M.G. Sachek e V.V. Anichkin, 1987]. Antibiotici, eparina, farmaci fibronolitici e agenti che migliorano le proprietà reologiche del sangue vengono somministrati per via transombelicale.

Allo stesso tempo viene effettuata la correzione dei disturbi metabolici causati dallo sviluppo della PN. In caso di acidosi metabolica associata alla PN, viene somministrata una soluzione al 4% di bicarbonato di sodio, viene monitorata la perdita di liquidi corporei e vengono somministrate per via endovenosa soluzioni di glucosio, albumina, reopoliglucina, emodez - un volume totale fino a 3-3,5 litri. Grandi perdite di ioni potassio vengono compensate introducendo una quantità adeguata di soluzione di cloruro di potassio all'1-2%.

I disturbi nella funzione di formazione delle proteine ​​​​del fegato vengono corretti somministrando una soluzione al 5% o al 10% di albumina, plasma nativo, miscele di aminoacidi, alvesina, aminosteril hep (aminoblovina). Per la disintossicazione utilizzare la soluzione hemodez (400 ml). I pazienti vengono trasferiti a una dieta priva di proteine, soluzioni di glucosio concentrate (10-20%) con una quantità adeguata di insulina vengono somministrate per via endovenosa. Vengono utilizzati farmaci ormonali: prednisolone (10 mg/kg di peso corporeo al giorno), idrocortisone (40 mg/kg di peso corporeo al giorno). Quando aumenta l'attività degli enzimi proteolitici è consigliabile somministrare Contrical per via endovenosa (50-100mila unità). Per stabilizzare il sistema di coagulazione del sangue vengono somministrati vikasol, cloruro di calcio e acido epsilonaminocaproico. Per stimolare il metabolismo dei tessuti vengono utilizzate vitamine del gruppo B (B1, B6, B12), acido ascorbico ed estratti di fegato (sirepar, campolon, vitohepat).

Per prevenire complicazioni purulente, viene prescritta una massiccia terapia antibatterica. Viene somministrata l'ossigenoterapia, inclusa la terapia HBOT. Per rimuovere i prodotti di degradazione proteica (intossicazione da ammoniaca), si consiglia la lavanda gastrica (2-3 volte al giorno), i clisteri purificanti e la stimolazione della diuresi. Se ci sono indicazioni, vengono eseguiti emo e linfoassorbimento, dialisi peritoneale, emodialisi, trasfusione di sangue sostitutivo, connessione di un fegato allo- o xenogenico. Tuttavia, con questa complicazione postoperatoria, le misure terapeutiche adottate sono inefficaci. I pazienti di solito muoiono per coma epatico.

Altre complicanze (peritonite purulenta diffusa, NK, malattia adesiva) sono descritte nelle sezioni pertinenti.

Qualsiasi complicanza postoperatoria elencata può manifestarsi in tempi molto diversi dal momento della prima operazione. Ad esempio, in alcuni pazienti si verifica un ascesso o un NK adesivo nei primi 5-7 giorni, in altri - 1-2, anche 3 settimane dopo l'appendicectomia. Le nostre osservazioni mostrano che le complicanze purulente vengono diagnosticate più spesso in un secondo momento (dopo 7 giorni). Notiamo inoltre che, ai fini della valutazione della tempestività della RL eseguita, il fattore decisivo non è il tempo trascorso dal primo intervento, ma il tempo trascorso dalla comparsa dei primi segni di una complicanza.

A seconda della natura delle complicanze, i loro segni in alcuni pazienti sono espressi dalla tensione muscolare locale con o senza irritazione del peritoneo, in altri - dal gonfiore e dall'asimmetria dell'addome o dalla presenza di un infiltrato palpabile senza confini chiari, un'infezione locale reazione al dolore.

I principali sintomi delle complicanze toinoinfiammatorie che si sviluppano dopo l'appendicectomia sono il dolore, la tensione muscolare moderata e poi crescente e i sintomi di irritazione peritoneale. La temperatura in questo caso è spesso bassa e può raggiungere i 38-39 °C. Dal lato del sangue si osserva un aumento del numero dei leucociti a 12-19mila unità con uno spostamento della formula a sinistra.

La scelta della tattica chirurgica durante il reintervento dipende dai risultati patomorfologici identificati.

Riassumendo quanto detto, arriviamo alla conclusione che i principali fattori eziologici nello sviluppo delle complicanze dopo l'appendicectomia sono:
1) trascuratezza dell'appendicite acuta dovuta alla tardiva presentazione dei pazienti in ospedale, la maggior parte dei quali ha una forma distruttiva del processo patologico, o a causa di errori diagnostici dei medici nelle fasi preospedaliere e ospedaliere del trattamento;
2) difetti nella tecnica chirurgica ed errori tattici durante l'appendicectomia;
3) situazioni impreviste associate all'esacerbazione di malattie concomitanti.

Se si verificano complicazioni dopo l'appendicectomia, l'urgenza della RL viene determinata in base alla sua natura. La radioterapia urgente viene eseguita (nelle prime 72 ore dopo l'intervento primario) per VK, incompetenza del moncone del processo e NK adesivo. Il quadro clinico delle complicanze in questi pazienti aumenta rapidamente e si manifesta con sintomi di addome acuto. Di solito non ci sono dubbi sull'indicazione alla RL in questi pazienti.La cosiddetta RL ritardata (nel periodo di 4-7 giorni) viene eseguita per ascessi singoli, NK adesivo parziale, meno spesso nei singoli casi di progressione della peritonite. In questi pazienti, le indicazioni per la RL si basano maggiormente sui sintomi addominali locali che prevalgono sulla reazione generale del corpo.

Per trattare la peritonite postoperatoria causata dall'incompetenza del moncone dell'appendice dopo laparotomia mediana e identificata attraverso una ferita nella regione iliaca destra, la cupola del SC deve essere rimossa insieme al moncone dell'appendice e fissata al peritoneo parietale a livello della pelle livello; eseguire un'accurata toilette della cavità addominale con relativo drenaggio adeguato e dialisi frazionata al fine di prevenire una peritonite progressiva postoperatoria dovuta a insufficienza di anastomosi interintestinali o perforazione intestinale suturata.

Per questo si raccomanda [V.V. Rodionov et al, 1982] ad utilizzare la rimozione sottocutanea di un segmento dell'intestino con suture, soprattutto nei pazienti anziani e senili, in cui lo sviluppo del fallimento della sutura è prognosticamente più probabile. Ciò avviene nel modo seguente: attraverso un'ulteriore controapertura, un segmento dell'intestino con una linea di sutura viene fatto uscire sottocute e fissato all'apertura dell'aponeurosi. La ferita cutanea viene suturata con rari punti interrotti. Le fistole intestinali puntuali che si sviluppano nel periodo postoperatorio vengono eliminate utilizzando un metodo conservativo.

La nostra pluriennale esperienza dimostra che le cause più comuni che portano alla LC dopo appendicectomia sono una revisione e un'igiene inadeguate e un metodo di drenaggio della cavità addominale scelto in modo errato. È anche interessante notare che molto spesso l'accesso chirurgico durante il primo intervento era di piccole dimensioni o era spostato rispetto al punto McBurney, creando ulteriori difficoltà tecniche. Può anche essere considerato un errore eseguire un'appendicectomia tecnicamente difficile in anestesia locale. Solo l'anestesia con accesso sufficiente consente un'ispezione e un'igiene complete della cavità addominale.

I fattori sfavorevoli che contribuiscono allo sviluppo di complicanze comprendono la mancata esecuzione della preparazione preoperatoria per la peritonite appendicolare, il mancato rispetto dei principi del trattamento patogenetico della peritonite dopo la prima operazione, la presenza di gravi malattie croniche concomitanti, anziani e età senile. La progressione della peritonite, la formazione di ascessi e la necrosi della parete del SC in questi pazienti è dovuta alla diminuzione della resistenza generale del corpo, ai disturbi dell'emodinamica centrale e periferica e ai cambiamenti immunologici. La causa immediata della morte è la progressione della peritonite e l'insufficienza CV acuta.

In caso di peritonite appendicolare in stadio avanzato, anche un'ampia laparotomia mediana in anestesia con revisione e trattamento radicale di tutte le parti della cavità addominale con la partecipazione di chirurghi esperti non può impedire lo sviluppo di complicanze postoperatorie.

La ragione per lo sviluppo di complicanze è una violazione del principio di adeguatezza della terapia antibiotica combinata, la modifica degli antibiotici durante il trattamento, tenendo conto della sensibilità della flora ad essi e soprattutto delle piccole dosi.

Altri aspetti importanti del trattamento della peritonite primaria sono spesso trascurati: la correzione dei disturbi metabolici e le misure per ripristinare la funzione di evacuazione motoria del tratto gastrointestinale.
Quindi, arriviamo alla conclusione che le complicazioni nel trattamento dell'appendicite sono principalmente dovute a diagnosi prematura, ricovero tardivo dei pazienti, accesso chirurgico inadeguato, valutazione errata dell'entità del processo patologico, difficoltà tecniche ed errori durante l'intervento chirurgico, trattamento inaffidabile di il moncone della regione cervicale e il suo mesentere e servizi igienici difettosi e drenaggio della cavità addominale.

Sulla base dei dati della letteratura e della nostra esperienza, riteniamo che il modo principale per ridurre la frequenza delle complicanze postoperatorie, e quindi la mortalità postoperatoria nell'appendicite acuta, sia ridurre gli errori diagnostici, tattici e tecnici dei chirurghi operatori.

Descrizione:

Un ascesso appendicolare è un ascesso che si forma nella cavità addominale durante l'appendicite acuta.

Patogenesi:

Una complicazione comune nell'infiammazione acuta dell'appendice.

Ci sono ascessi primari che si sviluppano vicino al processo stesso e secondari che si presentano a distanza. La formazione di un ascesso è preceduta dallo sviluppo di un infiltrato appendicolare, con il quale il corpo del paziente separa l’appendice infiammata dal resto della cavità addominale.

L'infiltrato si forma a seguito del versamento fibrinoso e dell'adesione dell'omento malato, delle anse intestinali, della parete addominale e dell'appendice stessa.

Quando il processo infiammatorio nell'appendice si attenua, l'infiltrato si risolve. Tuttavia, quando un'infezione piogenica si diffonde oltre l'appendice, cosa che si osserva più spesso nell'appendicite distruttiva, si sviluppa la suppurazione dell'infiltrato.

Le ulcere appendiciali, a seconda della posizione dell'appendice, possono essere localizzate in modo molto diverso nella cavità addominale.

Lo sviluppo di un ascesso nella regione iliaca è più favorevole per il paziente quando il processo si trova in posizione laterale, dove quest'ultimo è meglio recintato dalle aderenze con la parete addominale anterolaterale e posteriore.

Spesso il processo occupa una posizione mediale, a sinistra del cieco, inserendosi liberamente tra le anse dell'intestino tenue.

L'ascesso in quest'area si trova spesso in un conglomerato dell'intestino tenue, raramente aderisce alla parete addominale anteriore e minaccia costantemente di penetrare nella cavità addominale libera.

Con la localizzazione retrocecale dell'appendice, l'ascesso è localizzato all'esterno del peritoneo, spesso nella regione perirenale. Nella posizione pelvica dell'appendice, l'ascesso si sviluppa nella piccola pelvi.

Gli ascessi secondari si formano in modo diverso. Un'infezione piogenica, penetrando oltre l'appendice attraverso numerose vie linfatiche, in determinate condizioni provoca lo sviluppo di un ascesso in varie zone del mesentere dell'intestino tenue, sotto il fegato, sotto il diaframma e nella zona del rene destro .

Allo stesso modo, dopo la rimozione dell'appendice possono formarsi ulcere secondarie in forme distruttive.

Sintomi dell'ascesso appendicolare:

Sintomi: malessere generale, sudorazione. Temperatura serale elevata. Dolore addominale localizzato.

Il paziente ha paura di girarsi nel letto. La parete addominale è tesa a seconda della posizione dell'ascesso. Si palpa un infiltrato delimitato e stazionario. Spesso viene rilevata una fluttuazione. Alto (oltre 15000) con spostamento a sinistra della formula del sangue.

Quando l'ascesso si trova a livello interintestinale, l'addome è moderatamente gonfio, la natura del dolore è crampo e si osservano sintomi di ostruzione intestinale parziale. Con un ascesso pelvico, si osservano dolore e gonfiore nella metà inferiore dell'addome, dolore durante la defecazione, aumento della voglia di urinare e urinare e secrezione di muco dall'ano.

Durante l'esame obbligatorio con un dito attraverso il retto, viene determinata una dolorosa sporgenza della parete anteriore del retto; Spesso è possibile rilevare fluttuazioni in un'area limitata.

Diagnostica:

Il riconoscimento aiuta un'anamnesi ben raccolta, che indica un attacco di appendicite, in cui una settimana dopo l'inizio della malattia, il dolore non solo non diminuisce, ma si intensifica.

La temperatura continua a mantenersi elevata ed ha carattere remittente caratteristico del processo suppurativo. Aumenta la leucocitosi del sangue.

Viene rilevato un infiltrato, che aumenta e al suo posto appare un'ondulazione. Una puntura di prova diagnostica è consentita solo durante l'intervento chirurgico sul tavolo operatorio.

Trattamento dell'ascesso appendicolare:

Nella fase di infiltrazione, rigoroso riposo a letto sotto la supervisione di un chirurgo in ambiente ospedaliero. Ghiaccio sullo stomaco.

Penicillina per via intramuscolare in una dose da 400.000 a 1.000.000 di unità al giorno. Una dieta delicata: zuppe di verdure frullate, porridge sottile, verdure bollite, composta. Lassativi e narcotici sono controindicati.

Se si forma un ascesso o se si verifica un improvviso deterioramento delle condizioni generali, indicando uno sfondamento dell'ascesso nella cavità addominale libera, è indicato un intervento chirurgico d'urgenza.

Quando si apre tempestivamente un ascesso, è necessario limitarsi a rimuovere pus e calcoli fecali caduti nella cavità. Il processo non viene rimosso, la cavità ascessuale viene riempita con penicillina, norsulfazolo, streptomicina e tamponata; la ferita non viene ristretta con suture.