La terapia infusionale in chirurgia. Moderne soluzioni sintetiche sostitutive del plasma colloidale in terapia intensiva per perdite ematiche acute. Terapia infusionale in una clinica chirurgica Terapia infusionale in chirurgia addominale

Perdita di liquidi attraverso la respirazione, attraverso la pelle e la superficie della ferita. Una delle fonti di perdita di liquidi, esclusa la perdita di sangue e linfa, sono le perdite di sudore, perdite attraverso la pelle e la superficie della ferita durante la toracotomia e la laparotomia. Queste perdite di solito superano quelle fisiologiche di 1,5–2 volte. Quindi, se la perdita giornaliera di liquidi attraverso la pelle e durante la respirazione in una persona di 70 kg è in media di 1 litro (ovvero 40–50 ml/h), in condizioni chirurgiche queste perdite saranno di 60–100 ml/h.

Perdita di liquidi attraverso i reni. Queste perdite sono determinate dal tasso di diuresi, che dovrebbe essere di 50 ml/ora. Con oliguria e anuria è necessaria la stimolazione della diuresi.

3. Terapia infusionale durante il periodo operativo

La terapia infusionale di mantenimento per interventi con minima perdita di sangue e liquidi (operazioni oftalmologiche, microchirurgia, rimozione di tumori cutanei, ecc.) è di 2 ml/kg di peso corporeo/ora.

Terapia infusionale sostitutiva (operazioni non complicate come tonsillectomia, ecc.) – 4 ml/kg/ora.

Terapia infusionale per traumi chirurgici moderati (laparotomia, appendicectomia, riparazione di ernia, toracotomia) – 6 ml/kg/ora.

Terapia infusionale per traumi chirurgici significativi (resezione gastrica, resezione intestinale, mastectomia radicale, ecc.) – 8 ml/kg/ora.

La valutazione intraoperatoria dello stato del metabolismo dell'acqua influisce non solo sui problemi chirurgici, ma anche sui cambiamenti precedenti e sulla terapia in corso. Numerosi disturbi fisiopatologici portano ad una carenza del volume dei fluidi: perdite patologiche dal tratto gastrointestinale, drenaggio nella cavità pleurica e addominale, traumi e ustioni, terapia diuretica, febbre e sudorazione, obesità, chetoacidosi diabetica, alcolismo, iperkaliemia . Un volume eccessivo di liquidi è caratteristico dell'insufficienza cardiaca congestizia, dell'insufficienza renale acuta e cronica, della cirrosi epatica e degli squilibri ormonali antidiuretici. Sebbene questi squilibri possano non essere direttamente correlati al problema chirurgico primario, anch’essi devono essere corretti.

La natura delle perdite di liquidi intraoperatorie è determinata da molti fattori. Si tratta prevalentemente di perdite isotoniche di elettroliti insieme a perdite di acqua priva di elettroliti. Pertanto il rimborso deve tenere conto di queste caratteristiche. Durante le operazioni è consigliabile utilizzare soluzioni elettrolitiche prevalentemente isotoniche contenenti sodio e cloro, ma con l'aggiunta di soluzioni zuccherine che forniscono acqua libera.

4. Complicanze della terapia infusionale intraoperatoria

Le infusioni eccessive portano ad un aumento dei liquidi corporei totali, intossicazione da acqua, sintomi e segni di edema cerebrale e insufficienza cardiaca. Possono comparire ipertensione arteriosa e bradicardia, ma questi segni classici non sempre vengono osservati e vengono mascherati dall'anestesia generale. Il fluido lascia i vasi e si deposita nei tessuti. In questo caso, la pressione venosa centrale può rientrare nelle normali fluttuazioni. I sintomi di intossicazione da acqua sono particolarmente pronunciati nell'iponatriemia causata dalla somministrazione di composti privi di elettroliti in eccesso. Durante l'intervento devono essere mantenute un'adeguata perfusione renale e una produzione di urina di circa 50 ml/ora. Un volume eccessivo di liquidi può essere dovuto a oligo- o anuria.

Disturbi del COD plasmatico, il più delle volte verso il basso, si verificano a causa di una massiccia emodiluizione o di una carenza di composti proteici. Allo stesso tempo, il volume del liquido intravascolare diminuisce e si deposita negli spazi extravasali. Pertanto, la determinazione della concentrazione del COD plasmatico o delle proteine ​​plasmatiche è di grande importanza pratica. Il trasporto di ossigeno è significativamente compromesso a Ht inferiore a 0,2 e a bassi DM. Questa combinazione di due forme di ipossia è pericolosa a causa dello sviluppo della glicolisi anaerobica e dell'ipossia tissutale, che può portare a insufficienza multiorgano.

Come limitare il volume della trasfusione di sangue intraoperatoria? Sono noti molti aspetti negativi associati alla trasfusione di sangue e dei suoi componenti. Innanzitutto si tratta del rischio di immunizzazione, della possibilità di trasmettere infezioni virali e di uno stato immunosoppressivo a lungo termine. Durante l'intervento chirurgico, le trasfusioni di sangue devono essere eseguite solo secondo rigorose indicazioni. La perdita di sangue fino al 20% del volume del sangue dovrebbe essere compensata con l'aiuto di soluzioni colloidali e cristalloidi.

L’utilizzo del sangue del donatore può essere ridotto mediante il prelievo preoperatorio di sangue autologo. Nel corso di 4 settimane è possibile raccogliere dal paziente fino a 600-1000 ml di sangue, che verrà successivamente utilizzato durante l'intervento chirurgico. Come risultato del prelievo di sangue, l'eritropoiesi viene attivata e la curva di dissociazione dell'HbO 2 si sposta a destra, migliorando l'apporto di ossigeno ai tessuti. Questo metodo non è stato sufficientemente studiato dal punto di vista del sistema immunitario.

Utilizzando l'autoinfusione intraoperatoria, è possibile reinfondere fino al 75% del sangue perso. Ciò richiede dispositivi speciali in grado di filtrare e lavare il sangue del paziente, il che rende l’autoinfusione intraoperatoria più sicura. Questo metodo è controindicato nella chirurgia oncologica e nei pazienti infetti.

È possibile ridurre il volume della trasfusione di sangue intraoperatoria o addirittura abbandonarne l'uso utilizzando metodi di emodiluizione normovolemica o ipervolemica.

L'emodiluizione normovolemica prevede il prelievo di sangue immediatamente prima dell'intervento chirurgico con contemporanea sostituzione del suo volume con plasma o soluzioni sostitutive del plasma.

L'emodiluizione ipervolemica viene effettuata mediante trasfusione rapida di soluzioni cristalloidi o colloidali senza prelievo di sangue. Questi metodi consentono di eseguire interventi chirurgici maggiori con perdita di sangue fino al 50% del volume sanguigno senza trasfusione del sangue del donatore.

Allo stesso scopo durante l'intervento vengono utilizzate piccole dosi di perftoran in aggiunta alle altre tecniche sopra menzionate, esclusa l'emodiluizione ipervolemica.

5. Periodo postoperatorio

Anche con l’uso di numerosi metodi di ricerca, è difficile giungere ad una conclusione accurata sull’entità della perdita o dell’eccesso di liquidi. Spesso le ipotesi del medico basate su dati clinici e di laboratorio aiutano nella diagnosi della condizione. A volte è necessario effettuare una prova terapeutica, effettuare il monitoraggio necessario e determinare la risposta funzionale a questa terapia.

I pazienti clinicamente stabili possono presentare una significativa carenza di sangue nel periodo postoperatorio. La definizione abituale di sintomi vitali mostra una scarsa correlazione con i deficit intraoperatori. Questi cambiamenti possono rimanere compensati fino al momento in cui si verifica un ulteriore deficit inaspettato. La valutazione clinica di routine è spesso insufficiente per prevedere lo stato emodinamico. Pertanto, il monitoraggio cardiovascolare come elemento del monitoraggio funzionale è parte integrante dell'anestesia e della rianimazione clinica. Determinare le variazioni di CO, CVP o anche della pressione di incuneamento dopo la fluidoterapia è essenziale per monitorare lo stato del volume sanguigno. I benefici ottenuti dal cateterismo delle arterie, compresa l'arteria polmonare, sono indubbi, ma sono evidenti anche i pericoli derivanti dall'utilizzo di un monitoraggio invasivo. Si ritiene che il futuro appartenga al monitoraggio non invasivo.

Clinicamente espresso ipervolemia può verificarsi dopo trasfusioni massicce. Sintomi: insufficienza respiratoria, ipossia, aumento della pressione venosa centrale e della pressione di incuneamento dell'arteria polmonare, aumento del volume plasmatico, aumento della CO, pressione sanguigna sistolica e diastolica, aumento del peso corporeo. Il volume in eccesso solitamente si verifica a causa del sovraccarico della soluzione. Le misure correttive devono essere avviate immediatamente e dipendono dal grado di sovraccarico. Sono necessarie la terapia diuretica per rimuovere i liquidi in eccesso e la somministrazione di agenti inotropi positivi e di agenti che migliorano la perfusione renale.

Disidratazione moderata rappresenta una carenza di 3-4 litri di liquidi in una persona con un peso corporeo di 70 kg. Sintomi: tachicardia, possibile collasso ortostatico, secchezza delle mucose, sete, oliguria. Grave disidratazione nasce a causa di una grande carenza. Sintomi: stupore, ipotensione, bulbi oculari infossati, ipotermia, oliguria. La terapia non può essere effettuata in un breve periodo e richiede 2-3 giorni.

Un importante indicatore del volume è la determinazione della concentrazione plasmatica di sodio, soprattutto se correlata al volume del sangue. Pertanto, la normale distribuzione dei liquidi nel corpo è caratterizzata da un normale livello di BCC, una normale concentrazione di sodio plasmatico (135-147 mmol/l) e una diuresi sufficiente.

Ipernatriemia ipovolemica indica una carenza di acqua libera e richiede la somministrazione di soluzioni di glucosio - donatori di acqua - con la completa esclusione dei composti contenenti sodio.

Iponatremia ipervolemica rappresenta l'eccesso di acqua libera. Questa condizione è accompagnata da intossicazione da acqua e richiede la prescrizione di diuretici, l'uso attento di soluzioni contenenti sodio e cloro e la completa esclusione delle soluzioni zuccherine.

Ipernatriemia ipervolemica indica un sovraccarico del corpo con soluzioni saline. Sono necessari diuretici e infusione lenta di soluzioni di glucosio.

Iponatremia ipovolemica – Questa è la perdita simultanea di sodio e acqua. Sono indicate soluzioni per infusione di elettroliti contenenti sodio e cloro.

Normonatriemia ipervolemica – aumento del volume isotonico. La terapia dipende dal grado di ipervolemia. In tutti i casi, il trattamento viene effettuato sotto controllo ionografico.

Nel periodo preoperatorio viene effettuato un esame approfondito del paziente al fine di identificare anomalie nell'attività dei sistemi respiratorio, cardiovascolare e di altro tipo, disfunzione del fegato e dei reni. La valutazione delle condizioni del paziente si basa sulla presa in considerazione dell'anamnesi, del quadro clinico e dei dati di laboratorio. Grande importanza è attribuita alla determinazione del contenuto di urea e creatinina nel sangue, agli ionogrammi plasmatici e alla CBS. Viene valutata la capacità escretoria e di concentrazione dei reni e viene registrata la diuresi giornaliera. Il bilancio proteico viene valutato determinando il contenuto di proteine ​​totali e di albumina plasmatica. Vengono eseguiti esami del sangue (ematocrito, emoglobina, numero di eritrociti e leucociti, VES, formula del sangue, gruppo di appartenenza, fattore Rh, coagulazione del sangue). È necessario un test ECG. Se necessario, consultare il paziente con un terapista, un neurologo e altri specialisti. Viene effettuata una registrazione dettagliata nell'anamnesi, indicando i reclami del paziente, l'anamnesi e i dati dell'esame clinico. Segue poi una diagnosi dettagliata: la malattia principale per la quale si intende eseguire l'intervento, la patologia concomitante, i disturbi sindromici. Vengono determinati il ​​grado di rischio chirurgico e anestetico e la necessità di un'adeguata preparazione preoperatoria. Sulla base di tutti i dati disponibili, la scelta del metodo di anestesia è giustificata.

Nei pazienti con malattie croniche debilitanti si osserva una tendenza alla disidratazione cellulare, alla carenza di elettroliti basici e alla diminuzione della quantità di proteine ​​plasmatiche, accompagnata da moderata ginovolemia; allo stesso tempo si osserva una moderata iperidratazione dello spazio extracellulare dovuta ad un aumento del liquido nel settore interstiziale. Nonostante la stabilità esterna delle condizioni dei pazienti, l’intervento chirurgico e l’anestesia sono accompagnati da un aumento del rischio a causa di possibili disturbi circolatori in qualsiasi fase dell’operazione e dell’anestesia.

Quando si prepara un paziente per un'operazione pianificata, è necessario eliminare completamente le violazioni identificate del bilancio idrico e salino, nonché della CBS, prescrivendo una terapia appropriata. Questi disturbi, di regola, si verificano in gravi malattie del tratto gastrointestinale, delle vie biliari e in processi patologici che portano alla perdita cronica di sangue e proteine. I livelli di proteine ​​plasmatiche vengono ripristinati mediante trasfusioni regolari di plasma, albumina e proteine. La carenza di sangue viene eliminata attraverso le trasfusioni di globuli rossi.

Nei pazienti anziani, così come nei pazienti con grave obesità, in tutti i casi, anche in assenza di disturbi identificati, viene eseguita la preparazione preoperatoria. Nel diabete mellito, il criterio di preparazione all'intervento chirurgico è considerato un livello di glucosio nel sangue normale o vicino al normale, l'assenza di glicosuria e chetoacidosi.

In preparazione a importanti operazioni in malattie accompagnate da carenza proteica, grave deplezione, viene effettuata la nutrizione parenterale. La nutrizione parenterale completa per 7-10 giorni è necessaria nei casi in cui la preparazione convenzionale non porta alla normalizzazione dei più importanti indicatori del bilancio proteico ed energetico (fistole intestinali multiple, colite ulcerosa, gravi malattie debilitanti).

Durante le operazioni di emergenza, la componente preventiva più importante del trattamento dovrebbe essere mirata ad eliminare lo shock e i disturbi associati dell'emodinamica centrale e periferica, dell'ipossia tissutale e del metabolismo anaerobico.

La parte più importante del trattamento è il ripristino del volume del sangue. A tale scopo vengono utilizzate soluzioni eterogenee sostitutive del plasma (destrano, amido e gelatina) e, secondo le indicazioni, plasma, albumina e sangue. Queste soluzioni vengono solitamente somministrate insieme a soluzioni elettrolitiche. È importante eliminare l'ipotensione arteriosa, migliorare lo stato della microcircolazione e creare le condizioni per eseguire l'operazione. Anche la preparazione attiva a breve termine del paziente all’intervento chirurgico riduce significativamente il rischio chirurgico e anestetico. Il volume e la composizione qualitativa delle soluzioni per infusione sono determinati dalla natura della patologia esistente. In caso di anemia grave è necessaria una trasfusione di sangue. Con una certa cautela è possibile navigare in base al valore dell'ematocrito. I trasportatori di ossigeno sono necessari se la concentrazione di emoglobina è inferiore a 100 g/l e l'ematocrito è inferiore a 0,3. Con grandi perdite proteiche, è importante ripristinare il COP plasmatico, che può essere giudicato dalla concentrazione proteica nel plasma. È importante che il livello delle proteine ​​plasmatiche totali sia normale o almeno vicino alla norma. Se il livello di proteine ​​totali è inferiore a 60 g/l è necessaria la loro sostituzione. Se si verifica ipoalbuminemia - l'albumina nel sangue è uguale o inferiore a 30 g/l, è necessaria un'infusione urgente. L'albumina è particolarmente necessaria in caso di grandi perdite proteiche (pancreatite acuta, massiccia perdita di sangue, ustioni, traumi multipli).

Nelle malattie accompagnate da significative perdite di acqua e sali (ostruzione intestinale, peritonite, fistole intestinali), è necessario trasfondere una quantità significativa di soluzioni elettrolitiche, per lo più isotoniche (soluzioni di Ringer, lactasolo, ionosteril).

Se queste soluzioni vengono utilizzate come sostituti del sangue, la loro quantità dovrebbe essere 2-4 volte il volume di sangue perso. Grazie all'uso di elettroliti, i processi di recupero nel corpo vengono accelerati. Tuttavia rimangono nel letto vascolare per un tempo molto breve e passano nell'interstizio.

Il rifornimento del volume, in particolare l'introduzione dei primi 1,5-2 litri di soluzioni, deve essere effettuato rapidamente. Le soluzioni per infusione rapida devono essere riscaldate a 33°C. A volte vengono trasfusi sotto pressione, ma bisogna ricordare il pericolo di embolia gassosa. La correttezza della terapia infusionale viene monitorata mediante misurazioni ripetute della pressione venosa centrale e di altri parametri circolatori. Prima dell'intervento è consigliabile ripristinare il normale livello di pressione venosa centrale (6-12 cm di colonna d'acqua). Con una pressione venosa centrale fino a 12 cm di colonna d'acqua. e oltre, la velocità di infusione deve essere ridotta, poiché un ulteriore carico di liquidi può portare a effetti inotropi e cronotropi negativi e alla deposizione di liquidi nei tessuti.

Per l’insufficienza cardiaca, i migliori farmaci che ripristinano la pressione sanguigna sono la dopamina e la dobutamina, che hanno un’emivita molto breve. La loro somministrazione per goccia può migliorare significativamente tutti i principali parametri della circolazione sanguigna. Tuttavia, in caso di ipovolemia non corretta, il loro utilizzo è controindicato.

In caso di insufficienza surrenalica, distonia vascolare e inefficacia degli stimolanti beta, è indicato l'uso di ormoni surrenalici il giorno dell'intervento e nei giorni immediatamente successivi all'intervento. Abbiamo ottenuto i migliori risultati utilizzando Celeston, perché è riuscito a mantenere un livello sufficiente di pressione sanguigna per lungo tempo.

Nonostante il tempo di preparazione estremamente limitato all'intervento chirurgico d'urgenza (1-2 ore), la sua condizione principale è l'eliminazione dello shock e dei profondi disturbi metabolici. L'intervento chirurgico sullo sfondo di una terapia antishock intensiva diventa possibile se il livello della pressione arteriosa sistolica è superiore a 80-85 mm Hg. o (meglio) raggiunti i 100 mm Hg, la frequenza cardiaca è scesa a 100 al minuto, la pelle ha acquisito un colore normale. Tuttavia, questi criteri indicativi non possono essere assoluti e non possono rispondere a tutte le domande relative alla decisione di sottoporsi ad un intervento chirurgico urgente. È meglio ritardare l'intervento chirurgico d'urgenza di 1-2 ore piuttosto che esporre il paziente al rischio di morte intraoperatoria.

3. Terapia infusionale durante il periodo operativo

La terapia infusionale di mantenimento per interventi con minima perdita di sangue e liquidi (operazioni oftalmologiche, microchirurgia, rimozione di tumori cutanei, ecc.) è di 2 ml/kg di peso corporeo/ora.

Terapia infusionale sostitutiva (operazioni non complicate come tonsillectomia, ecc.) - 4 ml/kg/ora.

Terapia infusionale per traumi chirurgici moderati (laparotomia, appendicectomia, riparazione di ernia, toracotomia) - 6 ml/kg/ora.

Terapia infusionale per traumi chirurgici significativi (resezione gastrica, resezione intestinale, mastectomia radicale, ecc.) - 8 ml/kg/ora.

La valutazione intraoperatoria dello stato del metabolismo dell'acqua influisce non solo sui problemi chirurgici, ma anche sui cambiamenti precedenti e sulla terapia in corso. Numerosi disturbi fisiopatologici portano ad una carenza del volume dei fluidi: perdite patologiche dal tratto gastrointestinale, drenaggio nella cavità pleurica e addominale, traumi e ustioni, terapia diuretica, febbre e sudorazione, obesità, chetoacidosi diabetica, alcolismo, iperkaliemia . Un volume eccessivo di liquidi è caratteristico dell'insufficienza cardiaca congestizia, dell'insufficienza renale acuta e cronica, della cirrosi epatica e degli squilibri ormonali antidiuretici. Sebbene questi squilibri possano non essere direttamente correlati al problema chirurgico primario, anch’essi devono essere corretti.

La natura delle perdite di liquidi intraoperatorie è determinata da molti fattori. Si tratta prevalentemente di perdite isotoniche di elettroliti insieme a perdite di acqua priva di elettroliti. Pertanto il rimborso deve tenere conto di queste caratteristiche. Durante le operazioni è consigliabile utilizzare soluzioni elettrolitiche prevalentemente isotoniche contenenti sodio e cloro, ma con l'aggiunta di soluzioni zuccherine che forniscono acqua libera.

4. Complicanze della terapia infusionale intraoperatoria

Le infusioni eccessive portano ad un aumento dei liquidi corporei totali, intossicazione da acqua, sintomi e segni di edema cerebrale e insufficienza cardiaca. Possono comparire ipertensione arteriosa e bradicardia, ma questi segni classici non sempre vengono osservati e vengono mascherati dall'anestesia generale. Il fluido lascia i vasi e si deposita nei tessuti. In questo caso, la pressione venosa centrale può rientrare nelle normali fluttuazioni. I sintomi di intossicazione da acqua sono particolarmente pronunciati nell'iponatriemia causata dalla somministrazione di composti privi di elettroliti in eccesso. Durante l'intervento devono essere mantenute un'adeguata perfusione renale e una produzione di urina di circa 50 ml/ora. Un volume eccessivo di liquidi può essere dovuto a oligo- o anuria.

Disturbi del COD plasmatico, il più delle volte verso il basso, si verificano a causa di una massiccia emodiluizione o di una carenza di composti proteici. Allo stesso tempo, il volume del liquido intravascolare diminuisce e si deposita negli spazi extravasali. Pertanto, la determinazione della concentrazione del COD plasmatico o delle proteine ​​plasmatiche è di grande importanza pratica. Il trasporto di ossigeno è significativamente compromesso a Ht inferiore a 0,2 e a bassi DM. Questa combinazione di due forme di ipossia è pericolosa a causa dello sviluppo della glicolisi anaerobica e dell'ipossia tissutale, che può portare a insufficienza multiorgano.

Come limitare il volume della trasfusione di sangue intraoperatoria? Sono noti molti aspetti negativi associati alla trasfusione di sangue e dei suoi componenti. Innanzitutto si tratta del rischio di immunizzazione, della possibilità di trasmettere infezioni virali e di uno stato immunosoppressivo a lungo termine. Durante l'intervento chirurgico, le trasfusioni di sangue devono essere eseguite solo secondo rigorose indicazioni. La perdita di sangue fino al 20% del volume del sangue dovrebbe essere compensata con l'aiuto di soluzioni colloidali e cristalloidi.

L’utilizzo del sangue del donatore può essere ridotto mediante il prelievo preoperatorio di sangue autologo. Nel corso di 4 settimane è possibile raccogliere dal paziente fino a 600-1000 ml di sangue, che verrà successivamente utilizzato durante l'intervento chirurgico. Come risultato del prelievo di sangue, l'eritropoiesi viene attivata e la curva di dissociazione dell'HbO 2 si sposta a destra, migliorando l'apporto di ossigeno ai tessuti. Questo metodo non è stato sufficientemente studiato dal punto di vista del sistema immunitario.

Utilizzando l'autoinfusione intraoperatoria, è possibile reinfondere fino al 75% del sangue perso. Ciò richiede dispositivi speciali in grado di filtrare e lavare il sangue del paziente, il che rende l’autoinfusione intraoperatoria più sicura. Questo metodo è controindicato nella chirurgia oncologica e nei pazienti infetti.

È possibile ridurre il volume della trasfusione di sangue intraoperatoria o addirittura abbandonarne l'uso utilizzando metodi di emodiluizione normovolemica o ipervolemica.

L'emodiluizione normovolemica prevede il prelievo di sangue immediatamente prima dell'intervento chirurgico con contemporanea sostituzione del suo volume con plasma o soluzioni sostitutive del plasma.

L'emodiluizione ipervolemica viene effettuata mediante trasfusione rapida di soluzioni cristalloidi o colloidali senza prelievo di sangue. Questi metodi consentono di eseguire interventi chirurgici maggiori con perdita di sangue fino al 50% del volume sanguigno senza trasfusione del sangue del donatore.

Allo stesso scopo durante l'intervento vengono utilizzate piccole dosi di perftoran in aggiunta alle altre tecniche sopra menzionate, esclusa l'emodiluizione ipervolemica.

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A.V.Butrov, A.Yu.Borisov

Dipartimento di Anestesiologia e Rianimazione, Università RUDN, City Clinical Hospital No. 64,

Mosca

Sono inevitabili lesioni gravi, operazioni sulle cavità addominale e toracica, operazioni in traumatologia e ortopedia

accompagnato da perdita di sangue. Nella patogenesi dello sviluppo della sindrome da perdita di sangue acuta, è consuetudine distinguere tre fattori principali:

diminuzione del volume sanguigno circolante (il CBV è un fattore critico per il mantenimento di un’emodinamica stabile e

sistemi di trasporto dell’ossigeno nel corpo), cambiamenti nel tono vascolare e diminuzione della prestazione cardiaca. In risposta a

La perdita acuta di sangue nel corpo del paziente sviluppa un complesso di reazioni protettive compensative di risposta che hanno

carattere universale. La perdita acuta di sangue porta al rilascio di catecolamine da parte delle ghiandole surrenali, causando spasmi

vasi periferici e, di conseguenza, una diminuzione del volume del letto vascolare, che compensa parzialmente il risultante

Carenza di BCC. La centralizzazione della circolazione sanguigna consente di mantenere temporaneamente il flusso sanguigno negli organi vitali e

fornire supporto vitale in condizioni critiche. Tuttavia, in seguito questo meccanismo compensativo potrebbe diventare

causare lo sviluppo di gravi complicanze della perdita di sangue acuta. Il vasospasmo periferico provoca disturbi gravi

circolazione sanguigna nel letto microcircolatorio; questo a sua volta porta alla comparsa di ipossiemia e ipossia,

accumulo di prodotti metabolici sottoossidati e sviluppo di acidosi, che causa le manifestazioni più gravi

shock emorragico.

La perdita di sangue acuta rimane l'indicazione principale per la terapia intensiva, mirata principalmente a

ripristino dell’emodinamica sistemica. Il ruolo patogenetico di una diminuzione del BCC nello sviluppo di gravi disturbi dell'omeostasi

predetermina l'importanza di una correzione tempestiva e adeguata dei disturbi volemici sugli esiti del trattamento dei pazienti con

perdita ematica acuta e massiva. A questo proposito, la terapia infusionale-trasfusionale gioca un ruolo di primo piano

ripristino e mantenimento del bcc adeguato alle esigenze emodinamiche, normalizzazione delle proprietà reologiche del sangue e

equilibrio idrico ed elettrolitico. Tuttavia, l'efficacia della terapia infusionale-trasfusionale dipende in gran parte da

giustificazione mirata del suo programma, caratteristiche delle soluzioni per infusione, loro proprietà farmacologiche e

farmacocinetica. Il compito principale è normalizzare il volume e quindi la qualità del sangue. Ecco perché

le soluzioni infuse devono prima di tutto aumentare il volume del volume del sangue e quindi ripristinare le funzioni del sangue: trasporto,

tampone, immune. A causa di cambiamenti nel concetto transfusiologico dovuti a sfavorevoli

situazione epidemiologica, aumento del rischio di infezione dei riceventi per via ematica

malattie, il rischio di sviluppare gravi complicazioni post-trasfusionali, le moderne tattiche di infusione

la terapia trasfusionale prevede l'uso diffuso e primario di agenti sostitutivi del plasma, che

insieme alle autoemotrasfusioni e agli stimolatori dell'emopoiesi, si sono rivelati un'ottima alternativa alle trasfusioni

sangue allogenico e suoi componenti.

Tutti i farmaci sostitutivi del plasma possono essere suddivisi in due grandi gruppi: colloidali e cristalloidi (salini).

soluzioni.

Le soluzioni colloidali e cristalloidi hanno proprietà positive e negative e la loro combinazione è necessaria

applicazione selezionata in modo ottimale per ciascun caso specifico.

Le soluzioni cristalloidi sono disponibili in diversi tipi: ipotoniche (soluzione di glucosio al 5%), isotoniche (soluzione allo 0,9%).

cloruro di sodio, soluzione di Ringer) e ipertonico (soluzione di cloruro di sodio al 7,5%).

I principali vantaggi delle soluzioni cristalloidi sono la bassa reattogenicità, nessun effetto sulla funzione renale e

sistema immunitario, nonché l'assenza di un effetto significativo sul sistema emostatico. Soluzioni cristalloidi, soprattutto

soluzioni saline bilanciate (soluzione di Ringer, soluzione di Hartmann, mafusolo) correggono l'equilibrio elettrolitico. Principale

lo svantaggio dei cristalloidi è la loro rapida ridistribuzione dal letto vascolare allo spazio intercellulare: 75-80%

del farmaco somministrato compare nell'interstizio 1-2 ore dopo l'infusione. A causa di un così breve

l'effetto volemico per mantenere il bcc con l'uso isolato di soluzioni saline richiede l'introduzione

un grande volume di soluzioni, che è irto del rischio di ipervolemia e dello sviluppo della sindrome dell'edema.

Le soluzioni sostitutive del plasma colloidale sono divise in naturali (componenti del sangue), che includono

plasma fresco congelato (FFP) e albumina e colloidi sintetici.

Soluzioni colloidali naturali

Il FFP è il farmaco più utilizzato. È il plasma separato dai globuli rossi e rapidamente

congelato. Nel FFP i fattori della coagulazione I, II, V, VII, VIII e IX sono preservati.

In termini di effetto sul sistema emostatico, il FFP è un mezzo trasfusionale ottimale. Tuttavia, una serie di proprietà

ne limita notevolmente l'utilizzo. Innanzitutto il rischio di trasmettere infezioni virali è elevato. Oltretutto,

il plasma del donatore contiene anticorpi e leucociti, che sono un potente fattore nello sviluppo della leucoagglutinazione e

risposta infiammatoria sistemica. Ciò porta a un danno generalizzato all'endotelio, principalmente ai vasi sanguigni.

circolazione polmonare.

Oggi è generalmente accettato che la trasfusione di PFC nella pratica clinica venga eseguita solo allo scopo di

prevenzione o ripristino dei disturbi emostatici associati alla carenza di fattori della coagulazione del sangue.

L'albumina è una proteina con una mol. del peso di 69 kDa, sintetizzato nel fegato. L’industria medica produce il 5, 10 e 20%

soluzioni di albumina. Una soluzione di albumina al 5% è isooncotica, il 10 e il 20% sono iperoncotici.

Molti studi clinici condotti hanno portato alla conclusione che l’albumina non lo è

colloide ottimale per la sostituzione del volume durante la perdita di sangue, poiché le condizioni critiche sono caratterizzate da un aumento

permeabilità capillare, a seguito della quale l'albumina lascia il letto vascolare molto più velocemente, aumentando

pressione oncotica nel settore extravascolare. Quest'ultimo porta all'edema, compreso l'edema dei polmoni. Ci sono prove che

La trasfusione di albumina è accompagnata da un effetto inotropo negativo. In generale, indicazioni alle trasfusioni di albumina

oggi può essere ridotto solo alla necessità di correggere una grave ipoalbuminemia.

Inoltre, l’uso dell’albumina e del PFC è limitato dal loro costo elevato, che è di un ordine di grandezza o più superiore a quello

costo dei moderni sostituti sintetici del plasma colloidale.

Farmaci sostitutivi del plasma colloidale sintetico

Derivati ​​della gelatina (gelatinolo, gelofusina); destrani - peso molecolare medio con una mol. peso 60-70 kDa (poliglucina),

basso peso molecolare con mol. del peso di 40 kDa (reopoliglucina, reomacrodex); derivati ​​dell'amido idrossietilico

(HES) - alto peso molecolare con mol. del peso di 450 kDa (stabizol HES 6%); peso molecolare medio con mol. del peso di circa 200 kDa

(refortan HES 6% e 10%, HAES-steril, infucolo); peso molecolare medio con mol. del peso di 130 kDa (voluven).

La gelatina è una proteina denaturata isolata dal collagene. La parte principale della gelatina viene escreta dai reni, una piccola parte

il lobo viene scomposto dalle peptidasi o rimosso attraverso l'intestino. La somministrazione endovenosa di soluzione di gelatina porta a

aumenta la diuresi, ma non provoca disfunzione renale anche con somministrazioni ripetute. Agenti sostitutivi del plasma

a base di gelatina hanno un effetto relativamente debole sul sistema emostatico; hanno una durata limitata

azione volumetrica, dovuta al loro peso molecolare. Di questo gruppo, il farmaco di maggiore interesse è

"Gelofusin" è una soluzione al 4% di gelatina (gelatina liquida modificata) in una soluzione di cloruro di sodio. Questo

soluzione sostitutiva del plasma con un'emivita di circa 9 ore, avente una mol media. massa 30 kDa, colloidale

pressione osmotica (OP) 33,3 mm Hg. Arte. e osmolarità 274 mOsm/L. Gelofusin ha un effetto benefico sull'emodinamica e

funzione di trasporto dell'ossigeno in generale. L'esperienza basata su studi clinici conferma che gelofusin ha

vantaggi rispetto agli altri colloidi a base di gelatina artificiale attualmente utilizzati.

Il suo peso molecolare è vicino all'ideale e il suo indice di polidispersità è vicino a quello delle proteine ​​del plasma sanguigno. Gelofusin no

ha effetti significativi sulla coagulazione del sangue, anche quando i volumi di infusione superano i 4 litri al giorno.

Il destrano è un polisaccaride ad alto peso molecolare solubile in acqua. Gli agenti sostitutivi del plasma a base di destrano si dividono in

due gruppi principali: destrani a basso peso molecolare e destrani a medio peso molecolare. Destrani a medio peso molecolare

provocano un effetto volumetrico fino al 130% della durata di 4-6 ore I destrani a basso peso molecolare provocano un effetto volumetrico

fino al 175% per 3-4 ore L'uso pratico ha dimostrato che preparati a base di destrano hanno

impatto negativo significativo sul sistema emostatico e il grado di questo impatto è direttamente proporzionale

peso molecolare e la dose di destrano ricevuta. Ciò è spiegato dal fatto che, avendo un effetto “avvolgente”, il destrano

blocca le proprietà adesive delle piastrine e riduce l'attività funzionale dei fattori della coagulazione. In cui

l'attività dei fattori II, V e VIII diminuisce. Diuresi limitata e rapida escrezione della frazione destrano da parte dei reni con una mole.

un peso di 40 kDa provoca un aumento significativo della viscosità delle urine, con conseguente forte diminuzione dell'attività glomerulare

filtrazione fino all'anuria (“rene destrano”). Le reazioni anafilattiche comunemente osservate si verificano a causa di

il fatto che quasi tutte le persone hanno anticorpi contro i polisaccaridi batterici nel loro corpo. Questi anticorpi interagiscono con

destrani somministrati e attivano il sistema del complemento, che a sua volta porta al rilascio di vasoattivo

mediatori.

Negli ultimi dieci anni, in molti paesi del mondo, è diventata la classe degli agenti sostitutivi del plasma colloidale basati su HES

posizione di leadership, relegando in secondo piano i sostituti del plasma a base di destrano e gelatina.

Gli agenti sostitutivi del plasma basati su HES sono intensamente utilizzati nelle fasi di trattamento di pazienti con emorragia,

shock traumatici, settici e ustioni, quando c'è una pronunciata carenza di volume del sangue, una diminuzione del cuore

rilascio e interruzione del trasporto di ossigeno. La materia prima per la produzione di soluzioni di infusione a base di HES è

amido di mais o di patate. Lo schema per ottenere HES prevede l'idrolisi parziale dell'amido nativo secondo quanto specificato

le proprietà fisico-chimiche dei farmaci a base di HES sono: peso molecolare, sostituzione molecolare, grado

sostituzioni. La quantità di sostituzione molecolare è l'indicatore principale che riflette il tempo di circolazione dell'HES in

letto vascolare. L'emivita di un farmaco con grado di sostituzione pari a 0,7 è di circa 2 giorni, con grado di sostituzione

0,6-10 ore e con un grado di sostituzione di 0,4-0,55 - anche meno. Viene presentato il peso molecolare di varie soluzioni HES

farmaci con mol. con peso compreso tra 130 kDa (voluven) e 450 kDa (stabizol). Più basso è il peso molecolare e molecolare

sostituzione, minore è il tempo di circolazione del farmaco nel plasma. Questa circostanza dovrebbe essere presa in considerazione quando si sceglie

un farmaco specifico a base di HES per la terapia infusionale mirata. Uno dei motivi per il lungo

il ritardo dell'HES nel letto vascolare è considerato la sua capacità di formare un complesso con l'amilasi, in conseguenza del quale risulta

un composto con un peso molecolare relativo più elevato. È tipico che l'osmolarità delle soluzioni HES sia

in media 300-309 mOsm/l, e i valori di COD per soluzioni di amido al 10% e al 6% sono 68 e 36 mm Hg. Arte. di conseguenza, quello in generale

rende queste soluzioni più preferibili per compensare la carenza di BCC.

Recentemente, un gruppo di farmaci per la cosiddetta rianimazione a basso volume ha suscitato notevole interesse. Questo

preparazioni combinate a base di soluzione ipertonica di cloruro di sodio al 7,5% e preparazioni colloidali -

amido idrossietilico o destrano. Con una singola iniezione endovenosa in bolo di soluzione ipertonica di sodio

il cloruro aumenta il BCC spostando il liquido interstiziale nel letto vascolare. Volemico immediato

l'effetto (almeno il 300%) dura non più di 30-60 minuti, diminuendo a 1/5 dell'originale. Introduzione di colloidi in

la soluzione ipertonica di cloruro di sodio prolunga la durata dell'effetto volemico.

Attualmente viene prestata molta attenzione allo studio dell'influenza di varie soluzioni di sostituzione del plasma

emodinamica, compensazione dei disturbi volemici, indicatori del sistema emostatico durante l'infusione

correzione dell'ipovolemia acuta in varie condizioni critiche.

Uno studio clinico condotto per valutare l'efficacia delle soluzioni sostitutive del plasma colloidale su

a base di destrano e amido idrossietilico nella correzione della sindrome da ipovolemia acuta in vittime di grave sindrome combinata

lesioni accompagnate da shock traumatico hanno dimostrato un'elevata efficacia d'uso

espansori plasmatici a base di HES rispetto alla poliglucina destrano.

Sebbene la stabilizzazione dei parametri emodinamici, volumetrici ed emoconcentrazione in tutte le vittime, a partire da

il primo giorno di cure chirurgiche e di terapia intensiva, è stato unidirezionale e non critico

carattere, il “prezzo” per raggiungere il livello adeguato nei gruppi studiati era diverso. Quando si utilizza la poliglucina

il volume e i tempi delle infusioni di SMP e delle trasfusioni di sangue erano 1,5-2 volte maggiori rispetto all'utilizzo di soluzioni colloidali al 6% e al 10%

refortan, che aumenta significativamente il rischio di complicanze della terapia infusionale-trasfusionale e aumenta i costi dei materiali

spese. Ciò è dovuto alle proprietà positive dell’HES identificate durante lo studio per migliorare la perfusione dei tessuti,

aumentare l'apporto e il consumo di ossigeno da parte dei tessuti, fornire un effetto volemico persistente (effetto volemico

Refortana 6% è 100%, Refortana 10% è 140%; la durata dell'azione volumetrica è rispettivamente di 3-4 e 5-6 ore; CODICE

28mmHg Arte.; dose giornaliera di Refortan 6% - 33 ml/kg, Refortan 10% - 20 ml/kg). Tutto ciò non solo migliora la sicurezza

terapia infusionale, comprese le soluzioni HES, ma amplia anche le possibilità di vendita di grandi volumi ad alti livelli

velocità di somministrazione, particolarmente indicata in condizioni di emergenza e in condizioni estreme (A.E. Shestopalov,

VG Pasko).

Quando si corregge la perdita di sangue intraoperatoria durante un intervento di sostituzione dell'anca, ci sono

i seguenti dati: in tutti i pazienti dopo l’inizio dell’anestesia spinale si è verificata una diminuzione dell’indice cardiaco (IC) del 13%,

resistenza periferica totale (TPPR) del 33%, volume sistolico (SV) del 20,6% rispetto ai valori iniziali. Massimo

una diminuzione di SI e SV e un aumento di OPSS sono stati notati nel momento della maggiore perdita di sangue. Dopo aver iniziato l'infusione

terapia trasfusionale utilizzando il farmaco "Polyglyukin", sangue autologo o componenti del sangue di donatori nei pazienti

Si è verificato un aumento dell'IC in media del 20%, una diminuzione dell'OPSS del 28,6%, un aumento dell'SV del 51,4% e nel gruppo di pazienti che

effettuata l'infusione di soluzioni HES, si è verificato un aumento dell'IC del 23,7%, una diminuzione dell'OPSS del 23,9%, SV del 67,3% rispetto all'infusione originale

le quantità 3 ore dopo la terapia infusionale, nel tempo è stata osservata una leggera diminuzione di CI e SV, ma questi indicatori

è rimasto al di sopra delle cifre originali. 6 ore dopo la terapia infusionale con destrani, l'IC era inferiore ai valori iniziali

del 6,2%, OPSS - del 15,5%, SV - dell'8,4% e quando si utilizzano farmaci a base di HES, i parametri emodinamici sono leggermente

superato i dati originali.

Il BCC è diminuito nel momento della maggiore perdita di sangue e si è stabilizzato quasi uniformemente alla fine del primo giorno

pazienti infusi con HES; la stabilizzazione del BCC sullo sfondo dell'infusione di destrani e componenti del sangue è stata in qualche modo

rallentato; entro il terzo giorno, nei pazienti che ricevevano soluzioni è stata osservata la normalizzazione del volume del sangue nell'intervallo dei valori fisiologici

HES, mentre nei pazienti trattati con poliglucina ed emocomponenti, il deficit di BCC è rimasto al terzo giorno.

Secondo l'emocoagulogramma, un giorno dopo la terapia infusionale, tutti i pazienti hanno mostrato uno spostamento verso

ipocoagulazione e nei pazienti trattati con destrani e componenti del sangue i cambiamenti sono stati maggiori. Notato

una diminuzione di Hb, Ht e del numero di globuli rossi nel momento della maggiore perdita di sangue, che coincideva con il momento dell'esordio

infusione di farmaci colloidali ed era una conseguenza dell'emodiluizione controllata e della perdita di sangue stessa. Entro la fine del primo

giorno, la stabilizzazione della conta dei globuli rossi è stata osservata in tutti i pazienti quasi allo stesso livello. Tuttavia, entro il terzo

giorni nei pazienti che ricevono poliglucina ed emocomponenti, contenuto di emoglobina, ematocrito e quantità

Ministero dell'Istruzione della Federazione Russa

Università statale di Penza

Istituto Medico

DipartimentoChirurgoII

« TERAPIA INFUSIONALE IN CLINICA CHIRURGICA»

Penza

Piano

1. Periodo preoperatorio

2. Periodo di funzionamento

3. Terapia infusionale durante il periodo operativo

4. Complicanze in terapia intensiva intraoperatoria

5. Periodo postoperatorio

Letteratura

1. Periodo preoperatorio

Nel periodo preoperatorio viene effettuato un esame approfondito del paziente al fine di identificare anomalie nell'attività dei sistemi respiratorio, cardiovascolare e di altro tipo, disfunzione del fegato e dei reni. La valutazione delle condizioni del paziente si basa sulla presa in considerazione dell'anamnesi, del quadro clinico e dei dati di laboratorio. Grande importanza è attribuita alla determinazione del contenuto di urea e creatinina nel sangue, agli ionogrammi plasmatici e alla CBS. Viene valutata la capacità escretoria e di concentrazione dei reni e viene registrata la diuresi giornaliera. Il bilancio proteico viene valutato determinando il contenuto di proteine ​​totali e di albumina plasmatica. Vengono eseguiti esami del sangue (ematocrito, emoglobina, numero di eritrociti e leucociti, VES, formula del sangue, gruppo di appartenenza, fattore Rh, coagulazione del sangue). È necessario un test ECG. Se necessario, consultare il paziente con un terapista, un neurologo e altri specialisti. Viene effettuata una registrazione dettagliata nell'anamnesi, indicando i reclami del paziente, l'anamnesi e i dati dell'esame clinico. Segue poi una diagnosi dettagliata: la malattia principale per la quale si intende eseguire l'intervento, la patologia concomitante, i disturbi sindromici. Vengono determinati il ​​grado di rischio chirurgico e anestetico e la necessità di un'adeguata preparazione preoperatoria. Sulla base di tutti i dati disponibili, la scelta del metodo di anestesia è giustificata.

Nei pazienti con malattie croniche debilitanti si osserva una tendenza alla disidratazione cellulare, alla carenza di elettroliti basici e alla diminuzione della quantità di proteine ​​plasmatiche, accompagnata da moderata ginovolemia; allo stesso tempo si osserva una moderata iperidratazione dello spazio extracellulare dovuta ad un aumento del liquido nel settore interstiziale. Nonostante la stabilità esterna delle condizioni dei pazienti, l’intervento chirurgico e l’anestesia sono accompagnati da un aumento del rischio a causa di possibili disturbi circolatori in qualsiasi fase dell’operazione e dell’anestesia.

Quando si prepara un paziente per un'operazione pianificata, è necessario eliminare completamente le violazioni identificate del bilancio idrico e salino, nonché della CBS, prescrivendo una terapia appropriata. Questi disturbi, di regola, si verificano in gravi malattie del tratto gastrointestinale, delle vie biliari e in processi patologici che portano alla perdita cronica di sangue e proteine. I livelli di proteine ​​plasmatiche vengono ripristinati mediante trasfusioni regolari di plasma, albumina e proteine. La carenza di sangue viene eliminata attraverso le trasfusioni di globuli rossi.

Nei pazienti anziani, così come nei pazienti con grave obesità, in tutti i casi, anche in assenza di disturbi identificati, viene eseguita la preparazione preoperatoria. Nel diabete mellito, il criterio di preparazione all'intervento chirurgico è considerato un livello di glucosio nel sangue normale o vicino al normale, l'assenza di glicosuria e chetoacidosi.

In preparazione a importanti operazioni in malattie accompagnate da carenza proteica, grave deplezione, viene effettuata la nutrizione parenterale. La nutrizione parenterale completa per 7-10 giorni è necessaria nei casi in cui la preparazione convenzionale non porta alla normalizzazione dei più importanti indicatori del bilancio proteico ed energetico (fistole intestinali multiple, colite ulcerosa, gravi malattie debilitanti).

Durante le operazioni di emergenza, la componente preventiva più importante del trattamento dovrebbe essere mirata ad eliminare lo shock e i disturbi associati dell'emodinamica centrale e periferica, dell'ipossia tissutale e del metabolismo anaerobico.

La parte più importante del trattamento è il ripristino del volume del sangue. A tale scopo vengono utilizzate soluzioni eterogenee sostitutive del plasma (destrano, amido e gelatina) e, secondo le indicazioni, plasma, albumina e sangue. Queste soluzioni vengono solitamente somministrate insieme a soluzioni elettrolitiche. È importante eliminare l'ipotensione arteriosa, migliorare lo stato della microcircolazione e creare le condizioni per eseguire l'operazione. Anche la preparazione attiva a breve termine del paziente all’intervento chirurgico riduce significativamente il rischio chirurgico e anestetico. Il volume e la composizione qualitativa delle soluzioni per infusione sono determinati dalla natura della patologia esistente. In caso di anemia grave è necessaria una trasfusione di sangue. Con una certa cautela è possibile navigare in base al valore dell'ematocrito. I trasportatori di ossigeno sono necessari se la concentrazione di emoglobina è inferiore a 100 g/l e l'ematocrito è inferiore a 0,3. Con grandi perdite proteiche, è importante ripristinare il COP plasmatico, che può essere giudicato dalla concentrazione proteica nel plasma. È importante che il livello delle proteine ​​plasmatiche totali sia normale o almeno vicino alla norma. Se il livello di proteine ​​totali è inferiore a 60 g/l è necessaria la loro sostituzione. Se si verifica ipoalbuminemia - l'albumina nel sangue è uguale o inferiore a 30 g/l, è necessaria un'infusione urgente. L'albumina è particolarmente necessaria in caso di grandi perdite proteiche (pancreatite acuta, massiccia perdita di sangue, ustioni, traumi multipli).

Nelle malattie accompagnate da significative perdite di acqua e sali (ostruzione intestinale, peritonite, fistole intestinali), è necessario trasfondere una quantità significativa di soluzioni elettrolitiche, per lo più isotoniche (soluzioni di Ringer, lactasolo, ionosteril).

Se queste soluzioni vengono utilizzate come sostituti del sangue, la loro quantità dovrebbe essere 2-4 volte il volume di sangue perso. Grazie all'uso di elettroliti, i processi di recupero nel corpo vengono accelerati. Allo stesso tempo rimangono nel letto vascolare per un tempo molto breve e passano nell'interstizio.

Il rifornimento del volume, in particolare l'introduzione dei primi 1,5-2 litri di soluzioni, deve essere effettuato rapidamente. Le soluzioni per infusione rapida devono essere riscaldate a 33 °C. A volte vengono trasfusi sotto pressione, ma in tutto ciò è necessario ricordare il pericolo dell'embolia gassosa. La correttezza della terapia infusionale viene monitorata mediante misurazioni ripetute della pressione venosa centrale e di altri parametri circolatori. Prima dell'intervento è consigliabile ripristinare il normale livello di pressione venosa centrale (6-12 cm di colonna d'acqua). Con una pressione venosa centrale fino a 12 cm di acqua. Arte. e oltre, la velocità di infusione deve essere ridotta, poiché un ulteriore carico di liquidi può portare a effetti inotropi e cronotropi negativi e alla deposizione di liquidi nei tessuti.

Per l’insufficienza cardiaca, i migliori farmaci che ripristinano la pressione sanguigna sono la dopamina e la dobutamina, che hanno un’emivita molto breve. La loro somministrazione per goccia può migliorare significativamente tutti i principali parametri della circolazione sanguigna. Tuttavia, in caso di ipovolemia non corretta, il loro utilizzo è controindicato.

In caso di insufficienza surrenalica, distonia vascolare e inefficacia degli stimolanti beta, è indicato l'uso di ormoni surrenalici il giorno dell'intervento e nei giorni immediatamente successivi all'intervento. I migliori risultati li abbiamo ottenuti con l'utilizzo di Celeston, poiché siamo riusciti a mantenere a lungo un livello sufficiente di pressione sanguigna.

Nonostante il tempo di preparazione estremamente limitato all'intervento chirurgico d'urgenza (1-2 ore), la sua condizione principale è l'eliminazione dello shock e dei profondi disturbi metabolici. L'intervento chirurgico sullo sfondo di una terapia antishock intensiva diventa possibile se il livello della pressione arteriosa sistolica è superiore a 80-85 mm Hg. Arte. o (meglio) raggiunto i 100 mmHg. Art., la frequenza cardiaca è scesa a 100 al minuto, la pelle ha acquisito un colore normale. Tuttavia, questi criteri indicativi non possono essere assoluti e rispondere a tutte le domande relative alla decisione sull’intervento chirurgico urgente. È meglio ritardare l'intervento chirurgico d'urgenza di 1-2 ore piuttosto che esporre il paziente al rischio di morte intraoperatoria.

2. Periodo operativo

Durante l'intervento chirurgico, molte ragioni portano a disturbi nell'equilibrio idrico ed elettrolitico.

Perdita di sangue . La perdita di sangue è della massima importanza come fonte di carenza acuta di liquidi. La perdita di sangue durante l’intervento può essere minima o massiccia; la possibilità di sanguinamento è difficile da determinare prima dell’intervento. Una perdita improvvisa di sangue può complicare l’operazione. Il suo volume non è sempre sufficientemente chiaro, soprattutto in caso di sanguinamento in corso. Il tempo è essenziale in tutto questo. L'anestesista, spesso senza la capacità di formulare una diagnosi accurata, deve tuttavia elaborare un proprio concetto che determini la causa dei cambiamenti nell'omeostasi. Nei pazienti con instabilità emodinamica causata da un massiccio deficit intravascolare, è necessaria una rapida trasfusione di colloidi e sangue.

Deposizione di liquido nel terzo spazio acquatico. Un'importante fonte di perdita di liquidi durante l'intervento chirurgico è il trasudamento e il deposito di liquido nel settore interstiziale con la formazione di un terzo spazio idrico patologico. La deposizione di liquidi nel settore interstiziale, nei polmoni, talvolta nelle cavità corporee, è accompagnata da un aumento del peso corporeo del paziente e da una diminuzione della circolazione attiva dei liquidi. Apparentemente, questo fenomeno può essere considerato una delle manifestazioni di stress. Il trasudamento del liquido extracellulare funzionale nel terzo spazio acqueo durante l'intervento avviene gradualmente e la sua velocità dipende dalla natura dell'intervento stesso (stress) e, ovviamente, dal volume della terapia infusionale. Uno studio su questo problema ha dimostrato che anche interventi relativamente minori come la colecistectomia negli adulti sono accompagnati dal sequestro di 1,5-3 litri di liquidi. Se il periodo postoperatorio è favorevole, questo liquido verrà rimobilizzato entro pochi giorni. Una deviazione eccessiva dal volume richiesto della fluidoterapia intraoperatoria può essere accompagnata da un significativo deposito di liquido nel terzo spazio e creare grossi problemi per il trattamento.

Perdita di liquidi attraverso la respirazione, attraverso la pelle e la superficie della ferita. Una delle fonti di perdita di liquidi, esclusa la perdita di sangue e linfa, sono le perdite di sudore, perdite attraverso la pelle e la superficie della ferita durante la toracotomia e la laparotomia. Queste perdite di solito superano quelle fisiologiche di 1,5-2 volte. Quindi, se la perdita giornaliera di liquidi attraverso la pelle e durante la respirazione in una persona con un peso corporeo di 70 kg è in media di 1 litro (cioè 40-50 ml/h), in condizioni chirurgiche queste perdite saranno di 60-100 ml/ H.

Perdita di liquidi attraverso i reni. Queste perdite sono determinate dal tasso di diuresi, che dovrebbe essere di 50 ml/ora. Con oliguria e anuria è necessaria la stimolazione della diuresi.

3. Terapia infusionale durante il periodo operativo La terapia infusionale di mantenimento per interventi con minima perdita di sangue e liquidi (operazioni oftalmologiche, microchirurgia, rimozione di tumori cutanei, ecc.) è di 2 ml/kg di peso corporeo/ora. Terapia infusionale sostitutiva (operazioni non complicate come tonsillectomia, ecc.) - 4 ml/kg/h Terapia infusionale per trauma chirurgico moderato (laparotomia, appendicectomia, riparazione di ernia, toracotomia) - 6 ml/kg/h Terapia infusionale per trauma chirurgico significativo (resezione gastrica, resezione intestinale, mastectomia radicale, ecc.) - 8 ml/kg/h La valutazione intraoperatoria dello stato del metabolismo dell'acqua influisce non solo sui problemi chirurgici, ma anche sui cambiamenti precedenti e sulla terapia in corso. Numerosi disturbi fisiopatologici portano ad una carenza del volume dei fluidi: perdite patologiche dal tratto gastrointestinale, drenaggio nella cavità pleurica e addominale, traumi e ustioni, terapia diuretica, febbre e sudorazione, obesità, chetoacidosi diabetica, alcolismo, iperkaliemia . Un volume eccessivo di liquidi è caratteristico dell'insufficienza cardiaca congestizia, dell'insufficienza renale acuta e cronica, della cirrosi epatica e degli squilibri ormonali antidiuretici. Sebbene questi squilibri possano non essere direttamente correlati alla malattia chirurgica primaria, devono comunque essere corretti. La natura della perdita di liquidi intraoperatoria è determinata da molti fattori. Si tratta prevalentemente di perdite isotoniche di elettroliti insieme a perdite di acqua priva di elettroliti. Pertanto il rimborso deve tenere conto di queste caratteristiche. Durante le operazioni è consigliabile utilizzare soluzioni elettrolitiche prevalentemente isotoniche contenenti sodio e cloro, ma con l'aggiunta di soluzioni zuccherine che forniscono acqua libera. 4. Complicanze della terapia infusionale intraoperatoriaUNIDE Le infusioni eccessive portano ad un aumento dei liquidi corporei totali, intossicazione da acqua, sintomi e segni di edema cerebrale e insufficienza cardiaca. Possono comparire ipertensione arteriosa e bradicardia, ma questi segni classici non sempre vengono osservati e vengono mascherati dall'anestesia generale. Il fluido lascia i vasi e si deposita nei tessuti. Con tutto ciò, la pressione venosa centrale può rientrare nelle normali fluttuazioni. I sintomi di intossicazione da acqua sono particolarmente pronunciati nell'iponatriemia causata dalla somministrazione di composti privi di elettroliti in eccesso. Durante l'intervento devono essere mantenute un'adeguata perfusione renale e una produzione di urina di circa 50 ml/ora. L'eccesso di volume dei liquidi può essere dovuto a oligo- o anuria, mentre alterazioni del COD plasmatico, nella maggior parte dei casi verso il basso, si verificano a causa di una massiccia emodiluizione o di una carenza di composti proteici. Allo stesso tempo, il volume del liquido intravascolare diminuisce e si deposita negli spazi extravasali. Pertanto, la determinazione della concentrazione del COD plasmatico o delle proteine ​​plasmatiche è di grande importanza pratica. Il trasporto di ossigeno è significativamente compromesso a Ht inferiore a 0,2 e a bassi DM. Questa combinazione di due forme di ipossia è pericolosa a causa dello sviluppo della glicolisi anaerobica e dell'ipossia tissutale, che può portare a insufficienza multiorgano. Come limitare il volume della trasfusione di sangue intraoperatoria? Sono noti molti aspetti negativi associati alla trasfusione di sangue e dei suoi componenti. Innanzitutto si tratta del rischio di immunizzazione, della possibilità di trasmettere infezioni virali e di uno stato immunosoppressivo a lungo termine. Durante l'intervento chirurgico, le trasfusioni di sangue devono essere eseguite solo secondo rigorose indicazioni. La perdita di sangue fino al 20% del volume sanguigno dovrebbe essere compensata con l'aiuto di soluzioni colloidali e cristalloidi.L'uso di sangue da donatore può essere ridotto attraverso il prelievo preoperatorio di sangue autologo. Nel corso di 4 settimane è possibile raccogliere dal paziente fino a 600-1000 ml di sangue, che verrà successivamente utilizzato durante l'intervento chirurgico. Come risultato del prelievo di sangue, l'eritropoiesi viene attivata e la curva di dissociazione dell'HbO 2 si sposta a destra, migliorando l'apporto di ossigeno ai tessuti. Questo metodo non è stato sufficientemente studiato dal punto di vista del sistema immunitario: utilizzando l'autoinfusione intraoperatoria è possibile reinfondere fino al 75% del sangue perso. Ciò richiede dispositivi speciali in grado di filtrare e lavare il sangue del paziente, il che rende l’autoinfusione intraoperatoria più sicura. Questo metodo è controindicato in chirurgia oncologica e nei pazienti infetti. È possibile ridurre il volume della trasfusione intraoperatoria o abbandonarne del tutto l'uso utilizzando i metodi dell'emodiluizione normovolemica o ipervolemica. L'emodiluizione normovolemica consiste nel prelevare il sangue immediatamente prima dell'intervento chirurgico e contemporaneamente sostituirlo volume con plasma o soluzioni sostitutive del plasma L'emodiluizione ipervolemica viene effettuata mediante trasfusione rapida di soluzioni cristalloidi o colloidi senza prelievo di sangue. Questi metodi consentono di eseguire interventi chirurgici maggiori con perdita di sangue fino al 50% del volume sanguigno senza trasfusione di sangue del donatore. Per lo stesso scopo, durante l'operazione vengono utilizzate piccole dosi di perftoran in aggiunta al altri metodi sopra menzionati, esclusa l'emodiluizione ipervolemica. 5. Periodo postoperatorio Anche con l’uso di numerosi metodi di ricerca, è difficile giungere ad una conclusione accurata sull’entità della perdita o dell’eccesso di liquidi. Spesso le ipotesi del medico basate su dati clinici e di laboratorio aiutano nella diagnosi della condizione. A volte è necessario condurre una terapia di prova, effettuare il monitoraggio necessario e determinare la risposta funzionale a questa terapia.I pazienti clinicamente stabili possono presentare una notevole carenza di sangue nel periodo postoperatorio. La definizione abituale di sintomi vitali mostra una scarsa correlazione con i deficit intraoperatori. Questi cambiamenti possono rimanere compensati fino al momento in cui si verifica un ulteriore deficit inaspettato. La valutazione clinica di routine è spesso insufficiente per prevedere lo stato emodinamico. Pertanto, il monitoraggio cardiovascolare come elemento del monitoraggio funzionale è parte integrante dell'anestesia e della rianimazione clinica. Determinare le variazioni di CO, CVP o anche della pressione di incuneamento dopo la fluidoterapia è essenziale per monitorare lo stato del volume sanguigno. I benefici ottenuti dal cateterismo delle arterie, compresa l'arteria polmonare, sono indubbi, ma sono evidenti anche i pericoli derivanti dall'utilizzo di un monitoraggio invasivo. Si ritiene che il futuro appartenga al monitoraggio non invasivo, clinicamente pronunciato ipervolemia può verificarsi dopo trasfusioni massicce. Sintomi: insufficienza respiratoria, ipossia, aumento della pressione venosa centrale e della pressione di incuneamento dell'arteria polmonare, aumento del volume plasmatico, aumento della CO, pressione sanguigna sistolica e diastolica, aumento del peso corporeo. Il volume in eccesso solitamente si verifica a causa del sovraccarico della soluzione. Le misure correttive devono essere avviate immediatamente e dipendono dal grado di sovraccarico. Sono necessarie la terapia diuretica per rimuovere i liquidi in eccesso e la somministrazione di agenti inotropi positivi e di agenti che migliorano la perfusione renale. Disidratazione moderata rappresenta una carenza di 3-4 litri di liquidi in una persona con un peso corporeo di 70 kg. Sintomi: tachicardia, possibile collasso ortostatico, secchezza delle mucose, sete, oliguria. Grave disidratazione nasce a causa di una grande carenza. Sintomi: stupore, ipotensione, bulbi oculari infossati, ipotermia, oliguria. La terapia non può essere effettuata in un breve periodo e richiede 2-3 giorni.Un importante indicatore del volume è la determinazione della concentrazione di sodio nel plasma, soprattutto se è correlata al valore del volume del sangue. Pertanto, la normale distribuzione dei liquidi nel corpo è caratterizzata da un normale BCC, una normale concentrazione di sodio plasmatico (135-147 mmol/l) e una diuresi sufficiente. Ipernatriemia ipovolemica indica una carenza di acqua libera e richiede la somministrazione di soluzioni di glucosio - donatori di acqua - con la completa esclusione dei composti contenenti sodio. Iponatremia ipervolemica rappresenta l'eccesso di acqua libera. Questa condizione è accompagnata da intossicazione da acqua e richiede la prescrizione di diuretici, l'uso attento di soluzioni contenenti sodio e cloro e la completa esclusione delle soluzioni zuccherine. Ipernatriemia ipervolemica indica un sovraccarico del corpo con soluzioni saline. Sono necessari diuretici e infusione lenta di soluzioni di glucosio. Iponatremia ipovolemica - Questa è la perdita simultanea di sodio e acqua. Sono indicate soluzioni per infusione di elettroliti contenenti sodio e cloro. Normonatriemia ipervolemica - aumento del volume isotonico. La terapia dipende dal grado di ipervolemia. In tutti i casi il trattamento viene effettuato sotto il controllo di uno ionogramma.Il livello di Ht può essere utilizzato come indicatore dell'adeguatezza della distribuzione dei liquidi. Durante la perdita ematica acuta, possono verificarsi livelli di Ht normali o elevati quando il volume intravascolare è basso. Un livello di Ht ridotto insieme a una bassa CVP indica un volume intravascolare ridotto insieme a una massa di globuli rossi inadeguata. Di conseguenza, un basso livello di Ht con pressione venosa centrale normale o elevata e poliuria indica un eccesso di volume derivante dalla somministrazione di cristalloidi o espansori plasmatici. Un'interpretazione più accurata dei cambiamenti è possibile determinando il volume del plasma circolante, il volume globulare insieme all'emodinamica e alla diuresi.

Il criterio più importante per l'adeguatezza del bilancio idrico-elettrolitico e della perfusione renale è la produzione di urina, che dovrebbe essere di circa 50 ml/h o 1 ml/kg/h. Se la produzione di urina è inferiore a questo livello, sono necessarie misure diagnostiche e terapeutiche per eliminare questi disturbi. L'oliguria viene diagnosticata sulla base di una significativa diminuzione della produzione di urina, ad es. meno di 15 ml/ora. L'oliguria nell'immediato periodo postoperatorio può essere dovuta a ipovolemia o insufficienza cardiaca irrisolta o a necrosi tubulare acuta.

Tabella 1. Disturbi prerenali versus necrosi tubulare (Randall)

Indicatori	Disturbo prerenale
	ipovolemia	depressione miocardica	necrosi tubulare
Densità dell'urina			1010 o< 1010
Livello di sodio nelle urine	< 30 ммоль/л	> 30mmol/l	> 50mmol/l
Osmolalità urinaria	> 350 mOsm/kg	> 350 mOsm/kg	< 350 мосм/л
Urina/plasma/creatinina
Urina/plasma/urea
Diuresi durante l'attività fisica
Massa corporea		Promossa	Promossa
CVP e DZLK	Retrocesso	Promossa	Promossa

In conformità con le violazioni identificate, vengono eseguite misure terapeutiche.

Le soluzioni elettrolitiche bilanciate sostituiscono le perdite effettive o relative e non sono indicate per la terapia di base. Il liquido in eccesso, compreso quello sequestrato nel terzo spazio acquoso, deve essere rimobilizzato 2-3 giorni dopo l'intervento. Nei pazienti con cuore, polmoni e reni normalmente funzionanti, la compensazione porta alla rimozione indipendente dei liquidi in eccesso. Nei pazienti con insufficienza cardiaca, polmonare o renale, la terapia farmacologica è necessaria per prevenire l'insufficienza ventricolare sinistra spesso osservata con lo sviluppo di edema polmonare acuto.

Per correggere l'ipovolemia non è indicato l'uso di soluzioni prevalentemente cristalloidi, poiché ciò richiederebbe volumi di infusioni molto elevati. Con l'infusione di 1 litro di soluzione contenente sale, solo 200 ml (20%) rimangono nello spazio intravascolare e il resto - 800 ml (80%) passa rapidamente dai vasi allo spazio interstiziale. Per aumentare immediatamente lo spazio intravascolare, vengono utilizzate soluzioni colloidali. INTRODUZIONE 1 litro di destrano-40 grazie alla sua azione espandente plasmatica porta ad un aumento dello spazio intravascolare di 1600 ml. 1 L di albumina al 5% aumenta lo spazio intravascolare di 1200 ml. Per aumentare il volume plasmatico è necessaria una quantità inferiore di soluzione colloidale rispetto alla soluzione cristalloide. L'effetto dei colloidi è più pronunciato e la loro azione è più duratura.

In caso di shock, ustioni, sepsi, la permeabilità capillare aumenta in modo significativo e le soluzioni colloidali possono passare attraverso la parete vascolare. L'effetto dell'aumento della pressione colloido-osmotica del plasma con tutto ciò può essere piccolo o completamente assente. In questi casi le soluzioni colloidali probabilmente non presentano alcun vantaggio rispetto a quelle cristalloidi.

L'albumina, la più importante proteina plasmatica da cui dipende la pressione oncotica, è indicata nell'ipoalbuminemia e nel CODE plasmatico ridotto. Poiché la sua introduzione nel letto vascolare non porta ad un notevole aumento della PAWP, può essere utilizzata per l'ipovolemia associata a insufficienza cardiaca.

Caratteristiche del metabolismo postoperatorio. I cambiamenti metabolici di cui tenere conto sono essenziali per la scelta delle tattiche di gestione dei pazienti nel periodo postoperatorio. A causa dello stress operativo, l'intensità e la direzione di alcuni processi metabolici cambiano (Tabella 2).

Tabella 2. Cambiamenti metabolici nel periodo postoperatorio

Sotto l'influenza dello stress chirurgico nei primi giorni dopo l'intervento si osserva ritenzione di liquidi nei tessuti, diminuzione della diuresi e ritenzione di sodio. Allo stesso tempo aumenta la quantità di acqua endogena prodotta (fino a 300-400 ml/giorno) e aumentano le perdite immateriali. La fase catabolica del metabolismo proteico è caratteristica; le proteine ​​​​vengono utilizzate non solo per mantenere l'equilibrio proteico nel corpo, ma anche come fonte di energia. Si osservano perdite significative di plasma e di albumina interstiziale. Allo stesso tempo, aumenta la concentrazione di globuline (tutte le frazioni) nel plasma. La SOMMINISTRAZIONE di grandi quantità di preparati proteici non porta ad un catabolismo proteico positivo, ma lo riduce.Le modifiche del metabolismo dei carboidrati nei primi giorni dopo l'intervento comportano lo sviluppo di uno stato metabolico diabetogeno. La concentrazione di acidi grassi liberi nel plasma aumenta e contemporaneamente si verifica l'iperchetonemia. Le perdite di potassio e magnesio nelle urine aumentano a partire dal 2° giorno dopo l'intervento. Il primo periodo postoperatorio è caratterizzato da moderata acidosi respiratoria e talvolta metabolica. Nel sangue si osservano leucocitosi, neutrofilia, linfopenia ed eosinopenia. Le fasi adrenergica e corticoide progrediscono nella fase corticoide inversa e nella fase anabolica. Letteratura 1. "Assistenza medica di emergenza", ed. J.E. Tintinally, R. Kroma, E. Ruiz, Traduzione dall'inglese del Dr. med. Scienze V.I. Kandrora, MD M.V. Neverova, Dott. med. Scienze A.V. Suchkova, Ph.D. AV. Nizovoy, Yu.L. Amchenkova; a cura di Dottore in Scienze Mediche VT Ivashkina, dottore in scienze mediche P.G. Bryusova; Mosca "Medicina" 20012. Terapia intensiva. Rianimazione. Primo soccorso : Libro di testo / Ed. V.D. Malysheva. - M.: Medicina. - 2000. - 464 pag.: ill. - Manuale illuminato. Per gli studenti del sistema di istruzione post-laurea. - ISBN 5-225-04560-Х