Ostruzione intestinale adesiva acuta. Ostruzione intestinale adesiva precoce Diagnosi di ostruzione intestinale adesiva acuta nei bambini

10346 0

Il processo adesivo accompagna qualsiasi infiammazione o lesione della cavità addominale. Qualsiasi laparotomia, anche eseguita in condizioni asettiche, può essere un fattore predisponente alla formazione di aderenze, a causa dell'inevitabile danneggiamento della membrana sierosa con tamponi, strumenti, ecc. L'organismo risponde a questi danni con il seguente meccanismo: una pellicola protettiva di fibrina appare immediatamente sulla superficie danneggiata, svolgendo il ruolo di un cerotto che applichiamo sulla pelle danneggiata. Permette all'epitelio squamoso in rigenerazione di ripristinare la continuità del rivestimento epiteliale del peritoneo. Ad esso aderiscono dall'esterno anche le vicine membrane sierose dell'intestino, dell'omento e del peritoneo parietale.

Nascono le cosiddette aderenze (il termine è stato introdotto da G.A. Bairov), che sono i precursori delle aderenze. La loro organizzazione è ostacolata da un altro meccanismo protettivo molto importante: la fibrinolisi: ad essa sono soggetti i film di fibrina caduti e le aderenze si risolvono con il ripristino della copertura epiteliale del peritoneo senza formazione di aderenze. Le aderenze si formano quando la fibrinolisi non è sufficientemente attiva, rallentata o il processo infiammatorio in corso contribuisce alla sovrapposizione di nuovi film di fibrina. In questi casi, l'epitelio squamoso rigenerante viene trasferito lungo la superficie di incollaggio da una membrana sierosa all'altra. Il rivestimento epiteliale risultante dell'adesivo non subisce fibrinolisi, ma la pellicola di fibrina sottostante subisce un cambiamento cicatriziale e sul sito dell'adesivo temporaneamente esistente si forma un'adesione forte e duratura, che viene distrutta solo meccanicamente.

È importante ricordare sempre: se un bambino ha dolori addominali e ha una storia di interventi chirurgici sugli organi addominali, è necessario prima di tutto tenere presente l'ostruzione intestinale adesiva acuta. Molto spesso, l'ostruzione intestinale adesiva si verifica dopo un intervento chirurgico per appendicite acuta (circa l'80%), molto meno spesso - dopo laparotomia per malformazioni intestinali, intussuscezione e lesioni traumatiche agli organi addominali.

La scelta dei metodi di trattamento è significativamente influenzata dalla gravità della malattia, dalla gravità della paresi intestinale, dalla prevalenza delle aderenze e dalla frequenza delle recidive. Molti autori ritengono che il periodo di separazione tra ostruzione intestinale precoce e tardiva sia di 4-5 settimane dopo la laparotomia primaria. L'ostruzione adesiva precoce e tardiva può avere un decorso subacuto, acuto e iperacuto. La forma subacuta dell’ostruzione adesiva precoce si sovrappone spesso al decorso della “malattia postoperatoria”. L'insorgenza di un'ostruzione deve essere sospettata se vomito, gonfiore, aumento della peristalsi, dolore moderato alla palpazione dell'addome, insieme a qualche peggioramento della condizione, aumentano o ricompaiono dopo un intervallo "leggero".

Le radiografie rivelano livelli orizzontali poco chiari nelle anse intestinali, un riempimento irregolare di gas, la ritenzione dell’agente di contrasto nello stomaco e un passaggio più lento attraverso l’intestino. La mancanza di effetto delle misure conservative (svuotamento gastrico, anestesia epidurale, stimolazione farmacologica della peristalsi) effettuate nell'ambito della terapia disintossicante e della correzione dei disturbi dell'omeostasi è il segno più importante dell'ostruzione intestinale meccanica.

Quadro clinico

Il quadro clinico dell'ostruzione acuta dipende dalla durata della malattia. Le sue caratteristiche distintive sono un esordio più acuto, un'intensità pronunciata del dolore addominale, un aumento del volume del vomito e la comparsa di una miscela di bile. Nelle fasi successive si manifesta l'esicosi: i lineamenti del viso diventano più nitidi, la lingua diventa secca, l'addome si allarga e può diventare asimmetrico e si avverte un aumento della motilità intestinale. Anse intestinali gonfie si delineano attraverso la parete addominale (sintomo di Wal). All'esame rettale, il retto è vuoto, gonfio come un palloncino (un sintomo dell'ospedale Obukhov). I sintomi radiografici diventano più evidenti: con un'ostruzione bassa vengono rivelati più livelli nell'intestino (coppe di Kloiber, archi, sintomo del vetro dell'orologio), con un'ostruzione elevata sono singoli e viene determinato l'oscuramento del basso addome. Uno studio con mezzo di contrasto rivela un accumulo irregolare di sospensione di bario nelle singole anse dell'intestino tenue direttamente accanto all'ostruzione.

Anche l'ostruzione adesiva precoce causata da infiltrato infiammatorio è caratterizzata da un'insorgenza relativamente graduale. Tuttavia, i fenomeni di ostruzione sono solitamente preceduti da un peggioramento delle condizioni generali del bambino e da un aumento della temperatura corporea. Nella cavità addominale si palpa un infiltrato denso e doloroso. I risultati degli esami del sangue indicano un processo purulento. In rari casi infiltrarsi(ascesso interintestinale) si forma senza una chiara reazione generale da parte del paziente, e quindi l'esame del bambino in connessione con i fenomeni di ostruzione consente di diagnosticare la causa principale della catastrofe in via di sviluppo nella cavità addominale.

La forma iperacuta della malattia si osserva con ostruzione da strangolamento, che avviene in modo molto violento. Fin dall'inizio, il dolore è di natura crampa, il bambino non trova posto per se stesso, ha un volto sofferente, costante voglia di vomitare, il vomito non è abbondante, contiene cibo mangiato, muco. I fenomeni di tossicosi ed exicosi sono in rapido aumento. L'addome nelle fasi iniziali non è gonfio, simmetrico, molle, ma molto doloroso, soprattutto nella proiezione dello strangolamento. I suoni peristaltici intestinali sono generalmente udibili. Nelle fasi successive, il paziente diventa adinamico, la tossicosi, i disturbi idrici ed elettrolitici si intensificano e compaiono sintomi di peritonite.

Trattamento

Il trattamento dell'ostruzione adesiva precoce richiede un approccio individuale a seconda delle condizioni generali del bambino, dello sviluppo della malattia di base, delle complicanze associate e del tempo trascorso dalla prima operazione. In tutti i casi, il trattamento inizia con una serie di misure conservative che, essendo la preparazione preoperatoria, consentono relativamente spesso di eliminare l'ostruzione. Molto importante è la sequenza delle misure conservative: svuotamento gastrico (tubo permanente) con lavanda periodica (ogni 2 - 3 ore), perinefrico bilaterale, presacrale (nei bambini sotto i 5 anni), stimolazione intestinale endovenosa (2 ml di sodio 10% soluzione di cloruro all'anno, 0,1 ml di soluzione di proserina allo 0,05% per anno di vita). 30 - 40 minuti dopo la stimolazione, viene eseguito un clistere a sifone. Allo stesso tempo viene effettuato il monitoraggio radiologico del passaggio del bario attraverso l'intestino. Le prescrizioni descritte vengono eseguite sullo sfondo della correzione dei disturbi dell'omeostasi, dell'emodinamica e della microcircolazione periferica.

Con dinamiche positive, si osserva una diminuzione dei sintomi di intossicazione, la stabilizzazione dei parametri emodinamici e il passaggio di feci e gas. Questa situazione predetermina un ulteriore trattamento conservativo e consente di aumentare il periodo di osservazione dinamica a 24 - 36 ore. L'assenza di cambiamenti positivi o peggioramento delle condizioni del paziente durante 8-12 ore di terapia detta l'indicazione all'intervento chirurgico.

In caso di ostruzione adesiva tardiva nelle fasi subacuta e acuta, vengono eseguite misure conservative con controllo radiografico parallelo per 4-6 ore.Se durante questo periodo, nonostante la stimolazione con farmaci 2-3 volte, il passaggio attraverso l'intestino non viene ripristinato , il paziente è sottoposto a trattamento chirurgico.

Per l'ostruzione adesiva precoce e tardiva tattica chirurgica determinato dai reperti chirurgici. Le singole aderenze vengono sezionate; nel caso di un processo adesivo continuo vengono eseguite la viscerolisi completa e l'intennoplicazione orizzontale con colla MK. In caso di paralisi intestinale, queste misure vengono integrate con l'intubazione decompressiva retrograda; in caso di ostruzione adesiva causata da infiltrazione, viene posizionata un'enterostomia sospesa sull'ansa afferente fino all'arresto del processo infiammatorio nella cavità addominale. Nei bambini non si usano suture durante l'intestinoplicazione, poiché la loro parete intestinale è sottile ed è possibile la perforazione; è consigliabile l'uso di colla medicale. È inoltre inappropriato eseguire un'intestinoplicazione parziale, poiché non esclude la possibilità di recidiva.

Negli ultimi anni, l’esame laparoscopico è stato utilizzato con successo nella diagnosi e nel trattamento dell’ostruzione intestinale adesiva acuta in molte cliniche. La tecnica sviluppata della laparoscopia con puntura consente di confermare o escludere la diagnosi di ostruzione adesiva acuta con elevata precisione nel più breve tempo possibile. L'esecuzione di interventi laparoscopici utilizzando il sistema endovideo consente di alleviare l'ostruzione intestinale ed evitare la laparotomia in oltre il 90% dei pazienti con ostruzione intestinale adesiva acuta, il che indica l'elevato potenziale terapeutico del metodo.

Più comune paretico varianti di alterato passaggio del contenuto intestinale, che si sviluppa come una sindrome concomitante causata dalla malattia di base. In questi casi è necessario eseguire l'intera gamma di misure antiparetiche. Trattamento paralitico l'ostruzione intestinale consiste nella correzione dei disturbi sistemici dell'omeostasi e nella lotta contro le manifestazioni locali della paresi. Nell'eliminazione dei disturbi sistemici, il ruolo principale appartiene alla terapia infusionale razionale. Le misure per il trattamento delle manifestazioni locali della paresi sono convenzionalmente divise in tre gruppi:

1. Misure mirate all'evacuazione passiva del contenuto stagnante: intubazione costante dello stomaco; metodi chirurgici di decompressione intestinale sondandolo attraverso una gastrostomia, attraverso un'enterostomia, un cecostoma; inserimento retrogrado di una sonda attraverso il retto.

2. Misure volte a rafforzare la motilità intestinale attraverso l'attivazione diretta del suo sistema neuromuscolare: a) migliorare il tono dell'innervazione parasimpatica con l'aiuto di inibitori della colinesterasi (proserina), b) rafforzare i riflessi “locali”: clisteri, stimolazione elettrica dell'intestino; c) effetti sugli osmocettori intestinali mediante somministrazione endovenosa di una soluzione ipertonica di cloruro di sodio.

3. Misure volte a migliorare il flusso sanguigno regionale, interrompendo il flusso degli impulsi patologici dal focolaio infiammatorio e creando un “riposo funzionale” dell'intestino: a) ripetuti blocchi perinefrici singoli; b) blocco epidurale prolungato; ossigenazione iperbarica.

Trattamento i bambini malati con forma paretica di ostruzione intestinale vengono eseguiti in modo differenziale; questi pazienti necessitano di terapia intensiva, effettuata congiuntamente da un chirurgo e da un rianimatore. L'ostruzione intestinale spastica è relativamente rara. Di solito la causa della sua comparsa è l'infestazione da elminti.

Quadro clinico spastico l'ostruzione intestinale è caratterizzata dalla comparsa di attacchi a breve termine di forti dolori addominali senza una localizzazione specifica. Nella stragrande maggioranza dei casi, le condizioni generali del bambino non ne risentono. La temperatura corporea è normale o subfebbrile. A volte il vomito si verifica una volta. L'addome non è rigonfio, simmetrico, talvolta infossato e molle alla palpazione in tutte le sue parti. L'auscultazione rivela chiaramente i suoni peristaltici. L'esame radiografico della cavità addominale ha solo un valore diagnostico differenziale. La diagnosi differenziale si pone con l'ostruzione meccanica e la colica renale.

Nei casi di spasmi intestinali acuti e gravi, a volte è difficile escludere un'ostruzione meccanica. L'accurata anamnesi ed i dati dell'esame oggettivo (assenza di peristalsi visibile, dolore locale o formazioni “similtumorali”) suggeriscono spasmi intestinali. Un aiuto significativo nella diagnosi è fornito dall'esame radiografico della cavità addominale e dal blocco perinefrico bilaterale secondo A.V. Vishnevskij. La persistente scomparsa del dolore dopo il blocco permette di escludere un'ostruzione intestinale meccanica.

Trattamento l'ostruzione spastica di solito consiste in misure conservative. Al paziente vengono prescritti agenti antispastici, un clistere detergente e una piastra elettrica viene posizionata sullo stomaco. Nei casi più gravi, viene eseguito più volte un blocco perirenale bilaterale. La causa dell'ostruzione spastica (ascariasis, ecc.) identificata durante l'esame del bambino è un'indicazione per un trattamento appropriato (sotto la supervisione di un chirurgo).

Stenosi circolari dell'intestino

Il quadro clinico dipende dal grado di restringimento e dalla sua localizzazione. I primi segni di ostruzione con restringimento significativo del lume dell'intestino tenue si osservano nella prima infanzia. Il bambino sperimenta attacchi periodici di ansia, gonfiore e vomito. Le feci sono rare, ma indipendenti, i gas scompaiono. A poco a poco, gli attacchi di dolore diventano più intensi, appare la ritenzione delle feci e le condizioni generali peggiorano. Quando si esamina il paziente, si attira l'attenzione sul gonfiore e su una certa asimmetria dell'addome. Di solito viene rilevata una peristalsi visibile. Si sentono suoni intestinali e si sente timpanite alle percussioni. L'addome è leggermente doloroso, la tensione muscolare non viene rilevata. All'esame rettale la fiala è vuota e potrebbe essere presente una piccola quantità di feci. Dopo un clistere ipertensivo, può verificarsi un miglioramento temporaneo e i gas possono scomparire. Lo stiramento eccessivo della parte prestenotica porta alla necrosi parziale della parete intestinale e allo sviluppo della peritonite.

Esame radiografico aiuta a fare una diagnosi. Le radiografie semplici mostrano molti livelli orizzontali nell'intestino superiore e le anse distese da gas dell'intestino tenue. L'esame con un mezzo di contrasto è possibile solo nell'intervallo “leggero”.

Bychkov V.A., Manzhos P.I., Bachu M. Rafik H., Gorodova A.V.

La rilevanza del problema del miglioramento della qualità della diagnosi e dell’efficacia del trattamento dei bambini con malattia adesiva intestinale continua a rimanere nell’assistenza sanitaria pratica. È noto che l'ostruzione intestinale adesiva è una violazione della pervietà del tratto gastrointestinale. È una delle manifestazioni della malattia adesiva peritoneale, caratterizzata dalla presenza di aderenze e aderenze intra-addominali. In un numero significativo di bambini è cronica e ricorrente. La percentuale di questa patologia tra gli altri tipi di ostruzione nei bambini arriva fino al 30-40%.

Nei bambini, fino al 60% di tutte le relaparotomie vengono attualmente eseguite per ostruzione intestinale adesiva acuta. Le aderenze si dividono in base alla loro origine in postoperatorie, post-traumatiche e congenite. Questi ultimi sono più comuni nei bambini piccoli che hanno sofferto di peritonite intrauterina e processi purulento-necrotici nella cavità addominale.

La manifestazione più grave di aderenze nella cavità addominale di un bambino è l'ostruzione intestinale acuta. Nella pratica clinica, i tempi dello sviluppo dell'ostruzione intestinale adesiva dopo l'intervento chirurgico primario sono di grande importanza, poiché determinano la natura e la durata delle misure di trattamento. S.Ya. Doletsky ha identificato tre tipi principali di ostruzione adesivo-intestinale: a) ostruzione adesivo-paretica - si sviluppa nei primi giorni dopo l'intervento chirurgico; b) ostruzione intestinale adesiva precoce - si sviluppa fino a 1 mese; c) ostruzione intestinale adesiva tardiva - si verifica dopo oltre 1 mese dall'intervento.

Le manifestazioni cliniche dell'ostruzione intestinale adesiva sono caratterizzate dalla presenza di cicatrici postoperatorie della parete addominale anteriore e nei bambini con grave malattia adesiva del peritoneo si osserva un processo cicatriziale grossolano; le cicatrici possono essere ipertrofiche, retratte o presentarsi come un cheloide .

La malattia, di regola, è di natura acuta, inizia improvvisamente, spesso dopo un errore nella dieta, sullo sfondo di un'infezione virale respiratoria acuta e si manifesta con forte dolore e ansia nei bambini piccoli. I bambini assumono una posizione forzata, con le gambe portate allo stomaco, sul loro viso è visibile una smorfia di dolore. I sintomi clinici sono dominati da vomito (riflesso e poi stagnante), gonfiore e mancanza di feci. La motilità intestinale nelle prime fasi della malattia aumenta, per poi svanire nel tempo e con lo sviluppo di complicanze.

La diagnosi di ostruzione intestinale adesiva e di malattia adesiva del peritoneo dovrebbe essere completa. Il ruolo principale appartiene al metodo di ricerca a raggi. Il sospetto di ostruzione intestinale adesiva è un'indicazione diretta per eseguire un'indagine radiografica degli organi addominali in posizione eretta (in pazienti particolarmente gravi - nella posizione successiva - sdraiati su un fianco. I principali sintomi radiologici dell'ostruzione intestinale adesiva sono la presenza di livelli di liquidi e gas, le cosiddette tazze di Kloiber, archi intestinali, anse intestinali sovrastirate con aria.Contemporaneamente, l'ostruzione intestinale adesivo-paretica si manifesta con la presenza di più piccoli livelli di liquido, ostruzione intestinale adesiva tardiva, come così come i casi avanzati di ostruzione, sono caratterizzati dalla presenza di singoli livelli di liquido sullo sfondo di un mancato riempimento di gas delle restanti parti del tratto gastrointestinale - ventre “muto” ».

Per valutare il passaggio del contrasto attraverso il tratto gastrointestinale e monitorare l'efficacia delle misure conservative nei pazienti con segni clinici di ostruzione intestinale adesiva (in assenza di componente di strangolamento e peritonite), uno studio con contrasto a raggi X del tratto gastrointestinale con bario è indicato il solfato.Nei bambini del periodo neonatale e dei primi mesi di vita dell'infanzia, con concomitante fibrosi cistica, tali studi vengono effettuati con contrasto idrosolubile. Le radiografie vengono eseguite alle ore 1, 3, 6, 9, ecc. orari secondo indicazioni. In questo caso, il tempo medio di eliminazione del contrasto dallo stomaco nei bambini è di 1-2 ore; entro 3-6 ore il contrasto riempie l'intestino tenue e nelle successive 9-12 ore raggiunge l'intestino crasso ed è escreto dallo stomaco. il corpo. Questo studio, oltre alla velocità di passaggio nel tratto gastrointestinale, permette di valutare la presenza di deformazioni gastriche, la natura della sua motilità, la presenza di conglomerati saldati di anse intestinali in cui avviene accumulo e ritenzione di contrasto, il livello dell'ostruzione intestinale (intestino tenue, crasso) e la sua natura (completa o parziale).In caso di ostruzione del colon basso, è indicato. L'uso del contrasto retrogrado - irrigografia, che consente di visualizzare la deformazione intestinale e identificare il livello di ostruzione.

L'esame ecografico (ecografia) ci consente di identificare i segni caratteristici dell'ostruzione intestinale: presenza di liquido nella cavità addominale, anse intestinali dilatate e collassate, peristalsi pendolare, disturbi circolatori nei vasi del mesentere e nella parete intestinale.

Tattiche terapeutiche. Se si sospetta che un bambino sviluppi un'ostruzione intestinale adesiva, è indicato il ricovero d'urgenza in un ospedale chirurgico. Va inoltre notato che nei bambini precedentemente operati, in tutti i casi di dolore addominale, vomito e gonfiore, si dovrebbe ricorrere alla consultazione con un chirurgo e al ricovero in ospedale. Le misure di emergenza per l'ostruzione intestinale adesiva comprendono: a) decompressione del tratto gastrointestinale (sezioni superiori - installando un tubo gastrico, sezioni inferiori - prescrivendo un clistere ipertensivo purificante e posizionando un tubo di uscita del gas); b) rifornimento di carenza di liquidi, correzione dei disturbi elettrolitici e acido-base; c) rimozione degli impulsi patologici (blocchi di novocaina, antispastici); d) la stimolazione intestinale è indicata nell'ostruzione intestinale dinamica, nell'ostruzione intestinale adesivo-paretica e nell'ostruzione intestinale adesiva precoce. Nei casi di ostruzione intestinale meccanica la stimolazione intestinale è controindicata; e) prescrizione di farmaci antibatterici;

f) ricovero d'urgenza di un bambino malato in un ospedale chirurgico.

Le indicazioni per l'intervento sono stabilite dal chirurgo sulla base dei dati dell'esame: la gravità generale della condizione e la gravità dei disturbi idrici ed elettrolitici, la presenza di una componente di strangolamento, nonché complicazioni (peritonite, necrosi intestinale. La natura dell'intervento l'operazione è determinata, di regola, intraoperatoriamente e dipende dall'entità della diffusione del processo adesivo e dalla gravità dei disturbi circolatori nella parete dell'ansa intestinale strozzata. Le operazioni oggi possono già essere eseguite per via laparoscopica o laparotomia tradizionale, accompagnata da dissezione delle aderenze e, se necessario, resezione dell'intestino interessato e persino rimozione di una stomia intestinale.

L'ostruzione intestinale adesiva tra tutti i tipi di ileo nei bambini è al secondo posto dopo l'intussuscezione. Di norma, si verifica in tempi diversi dopo gli interventi chirurgici nella cavità addominale; ci sono anche le cosiddette aderenze embrionali che si verificano dopo la peritonite intrauterina.

Qualsiasi intervento chirurgico addominale e processi infiammatori nella cavità addominale sono accompagnati da danni all'epitelio squamoso che copre le membrane sierose. L'organismo risponde a questi danni con un meccanismo molto interessante: sulla superficie danneggiata appare immediatamente una pellicola protettiva di fibrina. Permette all'epitelio squamoso in rigenerazione di ripristinare la continuità del rivestimento epiteliale del peritoneo. Tuttavia, la pellicola di fibrina è “appiccicosa” non su un lato, ma su entrambi i lati, perché ad essa aderiscono anche le vicine membrane sierose dell'intestino, dell'omento e del peritoneo parietale dall'esterno. Nascono le cosiddette aderenze (il termine è stato introdotto da G. A. Bairov), che sono i precursori delle aderenze. La loro organizzazione è impedita da un altro meccanismo protettivo: i film di fibrina caduti subiscono fibrinolisi e le aderenze si risolvono con il ripristino della copertura epiteliale del peritoneo senza formazione di aderenze.

Le aderenze si formano quando la fibrinolisi non è sufficientemente attiva, rallentata o il processo infiammatorio in corso contribuisce alla sovrapposizione di nuovi film di fibrina. In questi casi, l'epitelio squamoso rigenerante viene trasferito lungo la superficie di incollaggio da una membrana sierosa all'altra. Il rivestimento epiteliale risultante dell'adesivo non può subire fibrinolisi, il film di fibrina sottostante subisce un cambiamento cicatriziale e sul sito dell'adesivo temporaneamente esistente si forma un'adesione forte e duratura, che può essere distrutta solo con un bisturi.

Il meccanismo presentato per la formazione di aderenze porta a misure per la loro prevenzione. Sono:

Nell'eventuale “staccamento” precoce degli organi aderiti in modo che il ponte epiteliale non abbia il tempo di attraversare i collanti (rapido ripristino della peristalsi attiva e rapido sollievo del processo infiammatorio);

Nella soppressione della perdita di fibrina (introduzione di idrocortisone nella cavità addominale);

Nello stimolare i processi di fibrinolisi (fibrinolisina nella cavità addominale, elettroforesi con ioduro di potassio o lidasi nello stomaco, ecc.).

I quadri clinici e radiologici dell'ostruzione adesiva sono estremamente diversi e mutevoli, non per niente questo tipo di ostruzione viene chiamata camaleonte. Le manifestazioni della malattia dipendono dall'altezza dell'ostruzione, dalla prevalenza delle aderenze nella cavità addominale, dalla gravità dell'ostruzione (ostruzione parziale o completa) e dallo strangolamento (anche con ostruzione parziale, a volte si verifica necrosi intestinale a causa dello strangolamento pronunciato del suo mesentere ) e dalla durata del periodo postoperatorio.

A seconda dei tempi di sviluppo, l'ostruzione adesiva è divisa in precoce e tardiva. Questo limite è un mese dopo l'ultima operazione.

Va sottolineato che anche durante il primo mese, quando le aderenze si formano, si risolvono e si organizzano, il quadro clinico e la tattica terapeutica non possono essere le stesse. Pertanto, G. A. Bairov e D. I. Parnes distinguono altre quattro forme di ostruzione adesiva precoce: adesivo-paretico, semplice e ritardato, nonché ostruzione che si verifica sullo sfondo di un infiltrato infiammatorio o di un ascesso della cavità addominale.

L'ostruzione adesivo-paretica si verifica dopo interventi estesi nella cavità addominale (più spesso dopo interventi chirurgici per peritonite). Si verifica sullo sfondo di un processo infiammatorio non ancora risolto (con tutti i suoi attributi: temperatura elevata, cambiamenti caratteristici nel sangue, ecc.) e di una paresi intestinale postoperatoria, che di solito si risolve entro il quarto giorno. Nel quarto o quinto giorno, dolore costante e segni di paresi sono accompagnati da sintomi di ostruzione meccanica: leggero dolore crampiforme all'addome, aumento della quantità di secrezione verde dallo stomaco attraverso il tubo (se è già stato rimosso, il bambino vomiterà verde). L'addome è disteso in modo uniforme. All'auscultazione si sentono occasionalmente ondate di aumento della peristalsi. Le feci e i gas non passano. Una radiografia semplice della cavità addominale mostra anse intestinali uniformemente dilatate con un gran numero di piccoli livelli orizzontali di liquido su tutta la sua superficie.

La componente dell'ostruzione intestinale meccanica, che si è aggiunta a quella dinamica, è causata dalla presenza in questo momento nell'addome di un numero enorme di aderenze planari sciolte, o meglio, ancora aderenze. Non possono causare strangolamento e quando la peristalsi viene ripristinata vengono facilmente distrutti. Pertanto, con questa forma di ostruzione adesiva precoce, il trattamento conservativo persistente deve essere effettuato senza alcun timore - entro 48 ore. Il numero di misure terapeutiche comprende la nomina dell'elettroforesi con ioduro di potassio o lidasi sullo stomaco.

Spesso non è necessario risolvere chirurgicamente l'ostruzione precoce: durante la laparotomia, di solito non viene trovata una sede chiara dell'ostruzione intestinale e un gran numero di aderenze vengono separate. Questa operazione ripetuta peggiora la paresi e dopo poche ore il numero di colle non sarà inferiore a prima. Nella stragrande maggioranza dei casi l’ostruzione adesivo-paretica si risolve con interventi conservativi intensivi.

Se l'ostruzione non può essere risolta entro 48 ore, il paziente dovrà comunque essere nuovamente operato. L'operazione non è finalizzata alla separazione di colle estese. Deve essere di volume minimo: si individua l'ansa intestinale più dilatata e su di essa si pratica un'enterostomia sospesa, che risolve parzialmente l'ostruzione. È meglio far uscire la cannula per enterostomia attraverso una piccola incisione separata nella parete addominale. Prima di suturare la ferita, si consiglia di iniettare soluzioni di fibrinolisina e una sospensione di idrocortisone (25 mg in 20-30 ml di soluzione di novocaina allo 0,25%) nella cavità addominale per risolvere le aderenze e prevenirne la formazione. Nel periodo postoperatorio viene continuato il trattamento intensivo effettuato prima dell'intervento. Con la risoluzione della paresi, la quantità di secrezione attraverso l'enterostomia diminuisce, ma compaiono feci indipendenti. Successivamente, il tubo viene rimosso dall'enterostomia e la ferita si chiude da sola.

La forma semplice e precoce di ostruzione si sviluppa nella seconda settimana del periodo postoperatorio. A questo punto il bambino aveva già risolto sia la paresi intestinale che il processo infiammatorio nella cavità addominale, stava già mangiando per via orale, aveva movimenti intestinali normali e il gonfiore era scomparso. Sullo sfondo di questo benessere compaiono improvvisamente dolori crampi all'addome e vomito, feci e gas vengono nuovamente trattenuti. L'addome è gonfio in modo asimmetrico: le anse intestinali gonfie si delineano attraverso la parete addominale (sintomo di Val) e sopra di esse si sente periodicamente un forte aumento della peristalsi. All'esame rettale, il retto è vuoto, gonfio come un palloncino (un sintomo dell'ospedale Obukhov). Una semplice radiografia della cavità addominale mostra diverse anse gonfie dell'intestino tenue che, a causa della maggiore pressione al loro interno, sono disposte in “arcate” e in esse si trovano ampi livelli orizzontali di liquido.

Il trattamento dell'ostruzione adesiva semplice precoce inizia con misure conservative. Lo stomaco viene svuotato con una sonda, vengono prescritti ripetuti clisteri purificanti (e se sono inefficaci, un clistere a sifone). Dopo i clisteri, si chiede al bambino di assumere una posizione ginocchio-gomito, mentre l'intestino appeso alla parete addominale posteriore sul mesentere e riempito di liquido (a causa dell'ostruzione) con il suo peso aiuta a separare le aderenze e a liberare le sue anse dal sotto i cordoni adesivi. Dato che le aderenze nella seconda settimana dopo l'intervento non sono ancora molto grossolane e la probabilità di uno strangolamento “forte” è ancora bassa, le misure conservative possono essere eseguite entro 24 ore. Prima di iniziare il trattamento conservativo, viene iniettato del bario nello stomaco del bambino per poi giudicare l'efficacia delle misure adottate mediante radiografie effettuate dopo 6, 12 e, se necessario, dopo 24 ore. Se il bario nelle radiografie si trova nell'intestino crasso, l'ostruzione può essere considerata risolta, poiché, di regola (con rare eccezioni), è nell'intestino tenue.

Se la terapia conservativa fallisce, il bambino deve essere operato. L'intervento consiste nella laparotomia, dissezione delle aderenze che ostruiscono la pervietà intestinale. Prima di suturare la ferita, per evitare la formazione di nuove aderenze nella cavità addominale, alcuni autori consigliano di somministrare 1 ml di una sospensione di idrocortisone (25 mg) in 20 ml di una soluzione di novocaina allo 0,25%.

Se l'esperienza è disponibile, attualmente viene eseguita la dissezione laparoscopica delle aderenze.

Il quadro clinico, la diagnosi e i principi di trattamento dell'ostruzione adesiva precoce ritardata e tardiva sono identici a quelli della forma semplice. L'unica differenza sta nel momento della loro insorgenza (ritardato - dalla terza settimana a un mese, tardivo - oltre un mese dopo l'intervento) e nella durata consentita del trattamento conservativo: questo periodo è più breve a causa della crescente "forza" del trattamento i cordoni adesivi e il pericolo di strangolamento. Con l'ostruzione precoce ritardata è limitata a 12 e con quella tardiva - 3-6 ore. Nei casi di resezione intestinale causata da dubbi sulla sua vitalità, le anastomosi intestinali nei bambini dovrebbero essere eseguite “end to end”. L'imposizione di tale anastomosi è spiegata dal fatto che dopo l'anastomosi "laterale" si formano lunghi diverticoli dalle estremità "ovattate" dell'intestino man mano che cresce nel bambino, e questo è pericoloso a causa delle complicazioni insiti in essi.

Separatamente, dovremmo soffermarci sull'ostruzione adesiva che si verifica sullo sfondo di un infiltrato infiammatorio o di un ascesso della cavità addominale. Nelle sue manifestazioni, è identico alla forma semplice di ostruzione precoce, ma si verifica sullo sfondo di un quadro di infiammazione acuta: alta temperatura, intossicazione purulenta, con elevata leucocitosi. In questi casi è indicato un intervento chirurgico durante il quale è necessario separare le aderenze che causano l'ostruzione della pervietà intestinale. Tuttavia, ciò crea le condizioni per la trasformazione della peritonite limitata in illimitata. Pertanto la cavità ascessuale, dopo essere stata svuotata, viene accuratamente igienizzata prima di separare le aderenze, ed il periodo postoperatorio viene condotto secondo i principi adottati per la cura della peritonite.

I bambini che hanno subito un intervento chirurgico per ostruzione intestinale adesiva sono sottoposti a trattamento preventivo e riparativo in clinica. Durante il primo anno dopo l'intervento sono indicati tre o quattro cicli di 10 giorni di elettroforesi con ioduro di potassio e lidasi, due cicli di terapia con ozocerite o paraffina sull'addome. È auspicabile un ciclo di trattamento nei centri di fango.

Imballaggi, contenitori e contenitori in plastica: un'ampia scelta, in qualsiasi quantità, a prezzi ragionevoli.

Versione: Directory delle malattie MedElement

Aderenze intestinali con ostruzione (K56.5)

Gastroenterologia

informazioni generali

Breve descrizione

Aderenze intestinali con ostruzione rappresentano una completa cessazione o grave interruzione del passaggio del contenuto intestinale attraverso il tubo digerente a causa della formazione di aderenze fibrose tra organi e tessuti nella cavità addominale.

Nota 1. La malattia è una delle forme di malattia adesiva ("Adesioni peritoneali" - K66.0), ma è assegnata a una sottovoce separata a causa della necessità di differenziare la sindrome da ostruzione intestinale acuta da altre cause e, di conseguenza, selezionare le corrette tattiche di gestione .

Nota 2

Esclusi da questa sottocategoria:
- aderenze peritoneali senza ostruzione (K66.0);
- (K31.5);
- ostruzione intestinale postoperatoria (K91.3);
- ostruzione associata ad ernia (K40-K46);
- stenosi congenite o stenosi intestinali (Q41-Q42);
- aderenze postoperatorie nella pelvi (N99.4).

Classificazione

La classificazione delle aderenze intestinali con ostruzione rimane controversa. La classificazione dell'ostruzione adesiva acuta presentata di seguito sembra essere la più completa (anche se non priva di difetti) (Plechev V.V., Pashkov S.A., 2000).

Classificazione dell'ostruzione adesiva acuta

Visualizzazione:
1. Dinamico (parziale).
2. Meccanico (completo).

Varietà:
1. Ostruzione adesiva precoce.
2. Ostruzione intestinale adesiva acuta nella cavità addominale.
3. Ostruzione intestinale adesiva acuta nel sacco erniario.

Modulo:
1. Ostruttivo.
2. Strangolamento.

Livello:
1. Intestino tenue.
2. Due punti.

Fasi:
1. Ipertensione enterale (ischemica).
2. Insufficienza enterale (disturbi idrici ed elettrolitici).
3. Peritonite (endotossicosi).
4. Insufficienza multiorgano.

Eziologia e patogenesi

La causa principale dell'ostruzione intestinale adesiva è la cosiddetta “malattia adesiva” (“aderenze peritoneali” K66.0). A questo proposito, altre malattie nell'eziologia sono indicate come principali cause della malattia adesiva.

Le cause più comuni di aderenze:
- operazioni sulla cavità addominale, durante le quali si verificano traumi meccanici e secchezza del peritoneo (principalmente per appendicite acuta, ostruzione intestinale acuta, malattie genitali);
- emorragie nella cavità addominale;
- processi infiammatori nella cavità addominale (infiltrato appendicolare, infiammazione delle appendici uterine, peritonite);
- paresi intestinale postoperatoria;
- presenza di corpi estranei nella cavità addominale;
- malattie infiammatorie croniche degli organi addominali;
- ischemia tissutale locale.
Sono note anche forme congenite di ostruzione intestinale adesiva (aderenze congenite, membrane di Jackson). La membrana di Jackson è una membrana sottile e abbondantemente vascolarizzata tra il bordo interno del colon ascendente e il peritoneo parietale; può causare un'ostruzione intestinale
).

Tipi di aderenze addominali:
- planare - fusioni lungo il piano;

Membranoso: membrane del tessuto connettivo, solitamente situate nella direzione trasversale;

Cordoniformi: corde sottili tra gli organi;

Trazione: retrazione a forma di imbuto dell'intestino nel sito di attacco della commessura;

Le aderenze omentali sono formate da aderenze da trazione.

Nella maggior parte dei casi le aderenze si localizzano tra le anse intestinali, le anse intestinali e la cicatrice postoperatoria. Più raramente, le aderenze fissano segmenti di intestino al peritoneo parietale o ad altri organi addominali.

Forme di ostruzione intestinale adesiva:
1. Otturazione L'otturazione è la chiusura del lume di un organo cavo, compreso un vaso sanguigno o linfatico, causando una violazione della sua pervietà.
intestini. Le aderenze, comprimendo l'intestino, non causano l'interruzione dell'afflusso di sangue e dell'innervazione.

2. Strangolamento Strangolamento: pizzicamento, blocco mediante compressione di qualsiasi apertura, ad esempio il tratto respiratorio, un vaso sanguigno o parte del tratto gastrointestinale
intestini. Si verifica la compressione del mesentere intestinale, che spesso è complicata dalla necrosi intestinale.

3. Ostruzione intestinale dinamica. Un esteso processo adesivo nella cavità addominale porta ad un rallentamento della funzione motoria di evacuazione dell'intestino.

Epidemiologia

Segno di prevalenza: comune

Rapporto tra i sessi (m/f): 0,9

Morbilità. L'ostruzione intestinale adesiva rappresenta il 4,5% di tutte le malattie chirurgiche degli organi addominali e varia dal 40% al 94,5% di tutti i tipi di ostruzione meccanica di origine non tumorale.

Rapporto con la patologia. Gli studi hanno dimostrato che il rischio di ostruzione intestinale acuta nelle persone con malattia adesiva varia dal 10% al 22%.

Età. Circa il 30% dei ricoveri per ostruzione intestinale adesiva si registra nella fascia di età compresa tra 45 e 64 anni, il 53% nella fascia di età pari o superiore a 65 anni, il che sembra essere dovuto al crescente numero di interventi chirurgici sull'intestino.
Non sono disponibili dati sull’incidenza e sulla prevalenza nei bambini. La causa più comune di ostruzione adesiva nei bambini è l’intussuscezione. Invaginazione - invaginazione di uno strato di cellule durante qualsiasi processo formativo
intestino, appendicite.

Pavimento. Le donne prevalgono leggermente. Ciò è probabilmente dovuto alle operazioni ostetriche, ginecologiche e alla prevalenza di malattie del sistema riproduttivo.

Fattori e gruppi di rischio

- traumi e infiammazioni degli organi addominali;
- endometriosi L'endometriosi è la comparsa in vari organi di aree di tessuto simili nella struttura alla mucosa uterina e soggette a cambiamenti ciclici in accordo con il ciclo mestruale
;
- emorragie nella cavità addominale.

Quadro clinico

Criteri diagnostici clinici

Dolore addominale; nausea; vomito; ritenzione di feci e gas; gonfiore; asimmetria addominale

Sintomi, ovviamente

L'ostruzione adesiva combina elementi di ostruzione intestinale dinamica e meccanica.
L'elemento dinamico è causato dal sovraccarico del segmento intestinale sovrastante in assenza di completa occlusione del lume intestinale e di ischemia intestinale.
L'elemento meccanico è causato dalla completa occlusione del lume intestinale e dall'ischemia della sua parete.

La malattia è caratterizzata classica triade di sintomi:
- dolore addominale (possibilmente nell'area di un precedente intervento chirurgico o lesione);
- nausea e vomito;
- ritenzione di feci e gas con gonfiore.

Dato che l’ostruzione può essere completa o incompleta e manifestarsi in modo acuto o subacuto, la sensibilità e la specificità dei sintomi possono variare in modo significativo.

Altri possibili sintomi:
- sanguinamento dal tratto gastrointestinale;
- febbre (la febbre indica cancrena e perforazione);
- segni di disidratazione (oliguria L'oligouria è una diminuzione della quantità di urina escreta dai reni. Può essere fisiologico (con regime di consumo limitato, perdita di liquidi nella stagione calda attraverso il sudore) e patologico (con vomito e diarrea prolungati, febbre alta, sanguinamento, glomerulonefrite acuta, formazione di edema, durante la gravidanza)
, ipotensione arteriosa Ipotensione arteriosa - diminuzione della pressione sanguigna di oltre il 20% rispetto ai valori iniziali/normali o in numeri assoluti - inferiore a 90 mm Hg. Arte. pressione sistolica o 60 mm Hg. pressione arteriosa media
);
- segni di intossicazione (tachicardia Tachicardia: aumento della frequenza cardiaca (più di 100 al minuto)
, disturbi dello stato mentale)
- segni di irritazione peritoneale (con perforazione La perforazione è la comparsa di un difetto passante nella parete di un organo cavo.
);
- asimmetria dell'addome;
- “rumore di schizzi” all'auscultazione L'auscultazione è un metodo di diagnosi fisica in medicina, che consiste nell'ascoltare i suoni prodotti durante il funzionamento degli organi.
intestino e altri segni fisici di ostruzione.

Opzioni di flusso

1. L'ostruzione adesiva acuta da strangolamento è causata dalla costrizione o dall'intrappolamento dell'intestino da parte di aderenze insieme al mesentere Il mesentere è una piega del peritoneo attraverso la quale gli organi intraperitoneali sono attaccati alle pareti della cavità addominale.
. Caratterizzato da un decorso clinico rapido con lo sviluppo di tutti i segni soggettivi e oggettivi di ostruzione intestinale acuta. L'anamnesi indica un precedente intervento chirurgico; sulla pelle della parete addominale anteriore è visibile una cicatrice postoperatoria.

2. L'ostruzione adesiva ostruttiva acuta si verifica a causa dell'attorcigliamento dell'ansa intestinale o della sua compressione mediante aderenze senza coinvolgere il mesentere nel processo. Caratteristico sviluppo più lento rispetto all'ostruzione da strangolamento. Il quadro clinico dipende dal livello di ostruzione.

3. La forma intermittente di ostruzione adesiva è caratterizzata da attacchi ricorrenti di ostruzione intestinale. Gli attacchi sono accompagnati da crampi, vomito, gonfiore, ritenzione di feci e gas. Storia: una serie di attacchi, interrotti da un trattamento conservativo o chirurgico, a seguito della presenza di più cicatrici sulla pelle dell'addome.

Diagnostica

La diagnosi di ostruzione intestinale adesiva si basa su:
- una storia di malattia adesiva o malattie che possono portare al suo sviluppo;
- diagnostica clinica;
- visualizzazione dell'ostruzione intestinale.

1. Esame radiografico

Una radiografia semplice della cavità addominale rivela:
1.1 Nelle persone con ostruzione intestinale a bassa adesione:
- ciotole Kloiber intensive;
- le arcate dell'intestino tenue che, a differenza di altri tipi di ostruzione intestinale, sono fisse;
- ispessimento delle pieghe di Kerkring Pieghe circolari (sin. pieghe di Kerkring) - rivestimenti della mucosa dell'intestino tenue, disposti circolarmente, che aumentano la superficie di lavoro e aiutano l'assorbimento e il movimento del chimo
;
- stiramento delle anse intestinali sopra un ostacolo (meteorite locale).
1.2 Con elevata sovrapposizione del lume intestinale:
- Ciotole Kloiber Il sintomo di Kloiber (sin. Coppe di Kloiber) - la presenza su una radiografia dell'addome (con il paziente in posizione eretta) di ombre che ricordano tazze di liquido; un segno di accumulo di liquidi e gas nell'intestino a causa dell'ostruzione
;
- le arcate sono singole, ma si riscontrano scurimenti nel basso ventre.

Segni di ostruzione intestinale adesiva quando si studia il passaggio di una sospensione acquosa di solfato di bario attraverso l'intestino:
- la comparsa di livelli orizzontali di liquido in assenza di archi (sintomo di “livelli orizzontali”), che conferiscono “volubilità” all'immagine (sintomo di “molla allungata”);
- ritenzione della sospensione di bario nelle singole anse intestinali;
- un sintomo di anse intestinali “cedenti”, manifestato dall'abbassamento delle anse terminali dell'ileo nella cavità addominale inferiore e perfino nella cavità pelvica.

Il sintomo dei "livelli orizzontali" è formato da diversi mezzi di contrasto, ma non come al solito - aria (arco) - liquido, ma solo liquido. Il livello inferiore del liquido è costituito da una sospensione di bario più pesante, il livello superiore è costituito dal liquido risultante dall'essudazione. Il livello del liquido senza gas appare 2-4 ore prima, indicando disturbi microcircolatori già verificatisi.

Il sintomo principale dell'ostruzione intestinale adesiva con esame a raggi X con contrasto - ritenzione della sospensione acquosa di solfato di bario nell'intestino tenue per più di 4-5 ore.
Quando una sospensione di bario viene introdotta nel duodeno attraverso una sonda, un ritardo del contrasto nell'intestino per più di 1,5-2 ore è considerato patologico.
Nella malattia adesiva, la ritenzione della sospensione acquosa di solfato di bario per più di 9-12 ore si osserva solo nelle singole anse intestinali (sintomo di “deposito locale”) quando entra tempestivamente nel cieco.

2. Tomografia computerizzata- è considerato il “gold standard” della diagnosi.

3. Laparoscopia La laparoscopia (peritoneoscopia) è lo studio degli organi addominali esaminandoli mediante endoscopi medici inseriti nella cavità peritoneale attraverso una puntura della parete addominale.
- utilizzato nei casi dubbi.

4. Ultrasuoni La cavità addominale rivela non solo la presenza di liquido, ma anche il diametro dell'intestino tenue, lo spessore della sua parete, la natura pendolare della peristalsi o l'assenza di movimenti peristaltici.

Diagnostica di laboratorio

Non esistono test di laboratorio specifici per diagnosticare l'ostruzione intestinale adesiva, né per distinguere le tipologie nosologiche di ostruzione intestinale le une dalle altre. Tuttavia, è necessario uno studio di laboratorio completo (soprattutto nei pazienti anziani e nei bambini) per calcolare la terapia conservativa e valutare i rischi dell'anestesia e dell'intervento chirurgico.

1. Analisi del sangue generale.
Cambiamenti moderati: leucocitosi, aumento della VES, aumento dell'ematocrito Ematocrito: determinazione del numero di ematocrito (il rapporto tra il volume delle cellule del sangue e il volume del plasma).
(disidratazione dovuta al vomito).
Cambiamenti pronunciati: leucocitosi La leucocitosi è un aumento del contenuto di leucociti nel sangue periferico.
più di 18x10 9 indica cancrena La cancrena è un tipo di necrosi in cui il tessuto morto si mummifica (si secca) o subisce un decadimento putrefattivo
e/o peritonite.

2. Biochimica. Risultati normali dei test del fegato e del pancreas. Possibile ipoproteinemia L'ipoproteinemia è un basso contenuto proteico nel siero del sangue, osservato quando vi è un apporto insufficiente nel corpo o perdite significative
associato a disturbi alimentari; ipokaliemia Ridotto contenuto di potassio nel siero del sangue.
, ipocloremia Contenuto ridotto di cloruro nel siero del sangue.
associato alla perdita di elettroliti durante il vomito e alla deposizione di liquidi nel terzo spazio.

3. Feci. Potrebbero essere presenti tracce di sangue (di solito con danni all'intestino crasso).

Diagnosi differenziale

L'ostruzione intestinale adesiva deve essere differenziata dalle seguenti malattie:
- altri tipi di ostruzione intestinale;
- appendicite;
- colecistite acuta;
- pancreatite acuta;
- ischemia intestinale;
- diverticolite;
- ernie con sintomi di ostruzione;
- tumori del tratto gastrointestinale;
- infarto miocardico acuto;
- polmonite e/o pleurite.

I principali metodi di diagnosi differenziale sono i metodi di imaging.

Complicazioni

- perforazione La perforazione è la comparsa di un difetto passante nella parete di un organo cavo.
intestino con lo sviluppo di peritonite La peritonite è un'infiammazione del peritoneo.
;
- sepsi;
- disidratazione con sviluppo di shock ipovolemico Lo shock ipovolemico è una condizione causata da una diminuzione del volume del sangue circolante. Caratterizzato da una mancata corrispondenza nella richiesta di ossigeno dei tessuti, acidosi metabolica (aumento di acidità)
e/o shock tossico;
- Sanguinamento dal tratto gastrointestinale.

Cure all'estero