Anemia perniciosa e cancro gastrico. Anemia perniciosa: sintomi e trattamento. Cos'è

L'anemia perniciosa condivide i sintomi con altri tipi di anemia, ma la diagnosi si basa su dati clinici molto precisi. Consideriamo le caratteristiche e i metodi di trattamento di questo tipo di anemia.

Caratteristiche dell'anemia perniciosa

Anemia perniciosa è una malattia progressiva, cioè. gradualmente si intensifica. Associato a carenza di una specifica vitamina B12 o cobalamina, importante per la formazione e la maturazione dei globuli rossi nel sangue.

Inoltre, provoca la distruzione accelerata dei globuli rossi aumento dei livelli di bilirubina, una sostanza che si forma a seguito del catabolismo dell'emoglobina.

L'anemia perniciosa lo è abbastanza comune in età avanzata, a causa della ridotta funzionalità del tratto gastrointestinale, che perde la capacità di assorbire efficacemente molte vitamine, tra cui la B12.

Più raramente, l'anemia megaloblastica colpisce i bambini, in cui, come vedremo in seguito, è il più delle volte associato a cause genetiche o disturbi nutrizionali.

Sintomi dell'anemia megaloblastica

I sintomi dell'anemia perniciosa sono causati dalla scarsa efficienza nel trasporto dell'ossigeno ai tessuti e sono quindi comuni a tutti gli altri tipi di anemia.

In particolare:

• pallore associato a un ridotto afflusso di sangue alla pelle
• stanchezza e apatia causato dall’ipossia muscolare
• tachicardia, a causa del tentativo del cuore di compensare la riduzione del flusso di ossigeno
• vertigini, confusione e perdita di memoria, dovuto al fatto che la vitamina B12 è un cofattore importante per il funzionamento delle cellule nervose e la cui carenza porta a cambiamenti neurologici.

Come viene diagnosticata l'anemia perniciosa?

Un test diagnostico per l'anemia perniciosa comprende, prima di tutto, un emocromo completo, che conferma la diagnosi se:

• conta dei globuli rossi inferiore a 3 milioni per mm3
• c'è una diminuzione dei livelli di ferro nel siero
• test per la vitamina B12 inferiore ai valori di controllo – 200 - 900 pg/ml
• Il livello di ferritina è ridotto, ad es. riserve di ferro
• il volume medio degli eritrociti è aumentato, poiché gli eritrociti acerbi sono grandi

Altri test utilizzati per la diagnosi di anemia perniciosa:

• livello di bilirubina indiretta, che aumenta nell'anemia perniciosa
• livello della gastrina, è un ormone presente nella mucosa gastrica ed è necessario per l'assorbimento della vitamina B12
• livello di fosfatasi alcalina, che consente di valutare l'attività dei globuli bianchi per identificare le cause autoimmuni della malattia

Livelli ridotti di globuli rossi e di ferro hanno una prognosi negativa se non corretti, poiché possono portare a complicazioni significative, soprattutto quando il sistema nervoso è stressato: la carenza di cobalamina per un lungo periodo di tempo può portare a danni irreversibili ai nervi.

Cause dell'anemia perniciosa

Tipicamente la vitamina B12, presente nei prodotti di origine animale, si lega al fattore di Castle, che viene secreto dalla mucosa gastrica e ha il compito di favorire l'assorbimento della cobalamina a livello intestinale.

Così, carenza di vitamina B12 può derivare da:

• consumo insufficiente di alimenti di origine animale (dieta vegetariana): La vitamina B12 si trova naturalmente solo nei prodotti animali, quindi una dieta vegetariana (senza l'uso di integratori) porta inevitabilmente a una carenza di vitamina B12.
• Carenza di fattori intrinseci causato da danni alla mucosa gastrica. Le pareti gastriche possono essere danneggiate dal cancro dello stomaco, dall'alcol, dall'infezione dello stomaco da parte del batterio Helycobacter o dalla malattia di Biermer (una malattia autoimmune in cui gli anticorpi attaccano e distruggono la mucosa dello stomaco, provocandone l'atrofia).
• Malassorbimento nell'intestino, come nel caso del morbo di Crohn, in cui le cellule intestinali perdono la capacità di assorbire la vitamina B12.
• Deficit congenito del fattore intrinseco, una rara patologia genetica in cui la sintesi del fattore Castle è interrotta. La malattia è presente fin dalla nascita e si manifesta nei bambini fino ai cinque anni.

Terapia dell'anemia macrocitica: integratori alimentari e diete

In caso di anemia perniciosa la terapia consiste nel somministrare al paziente:

• compresse di vitamina B12 compensare la sua carenza;
• ghiandola ripristinare il livello di questo minerale nel sangue;
• acido folico, che stimola la sintesi e la produzione dei globuli rossi.

In caso di malassorbimento della vitamina B12 o di atrofia gastrica, la vitamina B12 viene somministrata tramite iniezione o spray nasale.

Ruolo importante nella prevenzione e nel trattamento dell'anemia perniciosa giochi di cibo. La cobalamina può essere trovata in alimenti come:

• fegato
• tuorlo d'uovo

e in misura minore in:

• formaggi stagionati
• alga spirulina

Una dieta varia ed equilibrata fornisce il giusto apporto di vitamina B12, ma le diete vegetariane, e soprattutto vegane, richiedono un'adeguata integrazione di questa importante vitamina per non rischiare le conseguenze dell'anemia perniciosa.

L'anemia perniciosa è una malattia che comincia a manifestarsi anni dopo la sua insorgenza. Durante questo periodo, si verificano cambiamenti irreversibili nel corpo umano nel tratto gastrointestinale, nel sistema nervoso e nel midollo osseo. Ciò porta allo sviluppo di molti sintomi e alle loro complicanze. Ecco perché questo tipo di anemia deve essere diagnosticato e trattato il più presto possibile. Conoscere i primi sintomi e le cause della malattia può aiutare a prevenire le complicanze.

L'anemia perniciosa (carenza di vitamina B12, malattia megaloblastica o malattia di Addison-Biermer) è una malattia del sistema sanguigno caratterizzata da una diminuzione dell'emoglobina e del numero dei globuli rossi, derivante da una carenza di vitamina B12 (cianocobalamina) e che colpisce il sistema digestivo, nervoso e sistemi emopoietici.

Cosa succede con l’anemia perniciosa?

Normalmente, la vitamina B12 viene assorbita nello stomaco quando viene separata dalle proteine ​​fornite con gli alimenti (carne, latticini). Questa degradazione richiede gli enzimi del succo gastrico e lo specifico fattore intrinseco di Castle, che funge contemporaneamente da proteina trasportatrice per la vitamina B12. Solo in presenza di questo fattore la vitamina viene assorbita nel flusso sanguigno, in sua assenza la cianocobalamina entra nell'intestino crasso e viene escreta dal corpo insieme alle feci.

La carenza di vitamina non si manifesta clinicamente immediatamente, poiché viene sintetizzata nel fegato e per qualche tempo (circa 2 - 4 anni) si verifica una compensazione dell'ipovitaminosi. Il fattore di castello è prodotto da specifiche cellule parietali della mucosa gastrica; quando vengono danneggiate o distrutte aumenta il rischio di anemia perniciosa.

Possibili cause di anemia perniciosa

Come si manifesta l'anemia perniciosa?

L'anemia perniciosa è una malattia polisindromica, cioè si manifesta con molti sintomi. La vitamina B12 è coinvolta nella formazione delle cellule del sangue e nei processi metabolici che si verificano nel sistema nervoso. Pertanto, una carenza di questa vitamina si manifesta principalmente con sintomi nel sistema sanguigno, nel tratto gastrointestinale e nel sistema nervoso.

1. Sindrome anemica. Con una mancanza di cianocobalamina, la formazione dei normali globuli rossi viene interrotta, smettono di trasportare ossigeno ai tessuti e agli organi. Ciò provoca debolezza, pallore, affaticamento, tachicardia (aumento della frequenza cardiaca), mancanza di respiro e vertigini. A volte può verificarsi una febbre lieve: un aumento della temperatura corporea a valori bassi (non superiori a 38 gradi).
2. Sindrome gastroenterologica – manifestazioni del sistema digestivo. Si osserva una diminuzione dell'appetito, disturbi delle feci (stitichezza o diarrea) e un aumento delle dimensioni del fegato (epatomegalia). Cambiamenti caratteristici nella lingua. Si manifestano sotto forma di reazioni infiammatorie della mucosa della lingua (glossite) o degli angoli delle labbra (angulite), sotto forma di bruciore e dolore alla lingua. Anche un sintomo specifico sarà una "lingua verniciata": è una lingua liscia, color cremisi. Nello stomaco si verificherà l'atrofia della mucosa e lo sviluppo della gastrite atrofica con diminuzione delle funzioni secretorie.
3. La sindrome neurologica è una manifestazione del sistema nervoso. Sorgono a causa di disturbi nel metabolismo dei grassi e della formazione di acidi tossici che danneggiano le cellule nervose. C'è anche un'interruzione nella sintesi della mielina, necessaria per la formazione della guaina protettiva dei nervi. La sindrome si manifesta sotto forma di intorpidimento degli arti, alterazione dell'andatura e delle capacità motorie fini e rigidità muscolare. Inoltre, a seguito del rilassamento degli sfinteri, possono verificarsi enuresi (incontinenza urinaria) ed encopresi (incontinenza fecale). Possono verificarsi sintomi mentali come insonnia, depressione, psicosi o allucinazioni.
4. Sindrome ematologica - sintomi del sangue. Appare nei risultati di un esame del sangue sotto forma di anemia progressiva (diminuzione dell'emoglobina e dei globuli rossi), leucopenia (diminuzione del numero dei globuli bianchi) e comparsa di globuli rossi atipici - forme megaloblastiche.

Carenza endogena di vitamina B12 causata dall'atrofia delle ghiandole del fondo dello stomaco che producono gastromucoproteine. Ciò porta ad un ridotto assorbimento della vitamina B12, necessaria per la normale emopoiesi, e allo sviluppo di un'ematopoiesi megaloblastica patologica, con conseguente anemia di tipo “pernicioso”. Le persone di età superiore ai 50 anni si ammalano.

Sintomi di anemia perniciosa

Caratterizzato da disturbi del sistema cardiovascolare, nervoso, digestivo ed ematopoietico.

Le lamentele dei pazienti sono varie:

• debolezza generale,
• dispnea,
• battito cardiaco,
• dolore nella zona del cuore,
• gonfiore delle gambe,
• sensazione di gattonare nelle mani e nei piedi,
• disturbo dell'andatura,
• dolore bruciante alla lingua,
• diarrea periodica.

L'aspetto del paziente è caratterizzato da una pelle pallida con una sfumatura giallo limone. La sclera è subitterica. I pazienti non sono esausti. Quando si esamina il sistema cardiovascolare, sono tipici soffi anemici associati a diminuzione della viscosità del sangue e aumento del flusso sanguigno.

Da parte degli organi digestivi si rileva la cosiddetta glossite di Gunter (la lingua è di colore rosso vivo, le papille sono levigate), l'achilia resistente all'istamina (mancanza di acido cloridrico libero e pepsina nel contenuto gastrico). Il fegato e la milza sono ingranditi.

Con una significativa diminuzione del numero di globuli rossi (inferiore a 2 milioni), si osserva la febbre del tipo sbagliato. I cambiamenti nel sistema nervoso sono associati alla degenerazione e alla sclerosi delle colonne posteriori e laterali del midollo spinale (mielosi funicolare).

Immagine del sangue:

• anemia di tipo ipercromico,
• macrociti,
• megalociti,
• globuli rossi con corpi Jolly,
• Gli anelli di Caboto,
• leucopenia,
• trombocitopenia (durante l'esacerbazione).

Descrizioni dei sintomi dell'anemia perniciosa

Quali medici dovrei consultare per l’anemia perniciosa?

Trattamento dell'anemia perniciosa

Il trattamento viene effettuato con vitamina B12-100-200 mcg per via intramuscolare al giorno o a giorni alterni fino alla remissione. In caso di coma anemico, ricovero urgente, trasfusione di sangue, preferibilmente globuli rossi (150-200 ml). La terapia di mantenimento con vitamina B12 è necessaria per prevenire le ricadute.

È indicato il monitoraggio sistematico della composizione del sangue nelle persone con achilia persistente, così come in coloro che sono stati sottoposti a gastrectomia. I pazienti affetti da anemia perniciosa devono essere sotto controllo medico (può verificarsi il cancro allo stomaco).

L'anemia maligna fu descritta nel 1885 da Addison nel suo libro sulla malattia del bronzo delle ghiandole surrenali sotto il nome di anemia idiopatica e da Birmer nel 1872 sotto il nome di anemia perniciosa progressiva.
Per molto tempo questa malattia è stata classificata come anemia “primaria”. credendo che la sua causa risieda nel profondo del corpo. Già nel 1870, sulla base di casi pronunciati di completa atrofia del tratto digestivo, si cominciò a considerare la causa dell'anemia una mancanza di funzione digestiva. Tuttavia, per molti anni l’opinione prevalente è stata che “l’anemia si verifica a causa di un danno al midollo osseo causato dalle tossine intestinali o come risultato di un’infezione focale (“orale”). Botkin stabilì il significato per i singoli casi di anemia maligna da invasione da parte della tenia larga e spiegò il meccanismo dell'anemizzazione stessa come un disturbo riflesso nell'attività del centro ematopoietico nel cervello. L'achilia gastrica, che accompagna costantemente l'anemia maligna, ha attirato l'attenzione degli scienziati. Apparentemente l'Achilia si sviluppa non tanto a causa di una gastrite infiammatoria, quanto piuttosto per un effetto neurodistrofico, soprattutto con la mancanza di vitamine e proteine ​​nella dieta. Lo sviluppo dell'anemia è spesso preceduto da malattie del fegato (colecistite, colecistoepatite), che possono interrompere il metabolismo e peggiorare il trofismo gastrico. Apparentemente, a causa di persistenti disturbi metabolici e interruzione della regolazione nervosa della secrezione gastrica sotto l'influenza di influenze sfavorevoli, in una famiglia possono verificarsi più casi di anemia maligna. Come risultato degli stessi motivi, a causa di danni allo stomaco nella famiglia di un paziente con anemia maligna, possono verificarsi casi di clorosi, o nel paziente stesso compaiono segni di questa malattia come se sostituissero la clorosi. Nel paziente stesso, l'achilia può essere diagnosticata dieci anni prima dello sviluppo dell'anemia tipica. Con il metodo della gastroscopia è stato possibile individuare aree di rigenerazione del parenchima gastrico nei pazienti durante la remissione, soprattutto sotto l'influenza della terapia sostitutiva e dell'integrazione vitaminica intensiva, il che spiega in una certa misura il decorso ondulato della malattia e mostra la dipendenza del decorso dell’anemia maligna su fattori ambientali. Il tessuto ghiandolare dello stomaco può subire un'ulteriore ristrutturazione patologica e dare origine a escrescenze polipose e degenerazioni cancerose. Il lavoro degli ultimi anni ha chiarito il meccanismo con cui si sviluppa l'anemia e il danno al sistema nervoso centrale in base ai disturbi della digestione e della nutrizione gastrointestinale, sulla base del grande valore terapeutico rivelato della dieta epatica per l'anemia maligna.
Dovrebbe essere considerato dimostrato che in una persona sana, nel processo di digestione gastrica, oltre alla scomposizione delle proteine ​​​​da parte della pepsina, si forma una speciale sostanza antianemica, che viene assorbita nell'intestino, depositata, come il glicogeno, proteine , nel fegato e, al bisogno, viene consumato nel midollo osseo, garantendo la normale maturazione dei globuli rossi Nei pazienti con anemia maligna, questa sostanza non si forma nello stomaco e non è presente nel fegato; pertanto, l'emopoiesi nel midollo osseo non va oltre i megaloblasti e anuclea grandi eritrociti (megalociti), come nel feto; Con il fegato di vitello o i suoi estratti i pazienti ricevono questa sostanza mancante, che garantisce la formazione di normoblasti normali nel midollo osseo e di globuli rossi anucleati.
Castle nel 1928 effettuò il seguente esperimento, che dimostrò il ruolo dello stomaco nell'emopoiesi. Quando si alimenta un paziente con anemia maligna con carne digerita in un termostato con normale succo gastrico, la composizione del sangue migliora rapidamente, mentre il succo gastrico di un paziente con anemia maligna, anche con l'aggiunta di nepsina e acido cloridrico, non ha tale un effetto. Il principio attivo della carne, così come quello delle uova, dei cereali e del lievito, che agiscono in modo simile, è probabilmente vicino alle vitamine del complesso B. La formazione di una sostanza antianemica può essere rappresentata sotto forma del seguente schema: fattore esterno ( termostabile - resistente al calore) + fattore interno (termolabile - distrutto dal riscaldamento - enzima gastrico specifico) = sostanza antianemica termolabile depositata nel fegato.
Negli esseri umani un enzima specifico viene prodotto principalmente dalle ghiandole fundiche e forse solo in quantità minime da altre parti del tratto gastrointestinale. La natura chimica della sostanza antianemica non è stata chiarita, anche se negli ultimi anni è stata isolata una vitamina contenente cobalto, la vitamina B 12, che agisce in modo particolarmente energico in questa direzione.
Negli stadi tardivi dell'anemia perniciosa è estremamente caratteristico il danno al sistema nervoso centrale sotto forma di degenerazione delle colonne posteriori e laterali del midollo spinale, principalmente nella parte cervicale; è anche associato lo sviluppo di questa "mielosi funicolare" con un difetto digestivo - sottoproduzione nello stomaco e nell'intestino di una sostanza speciale, in assenza della quale Come con la pellagra, si verificano demielinizzazione e degenerazione dei cilindri assiali dei neuroni centrali.
L'anemia grave si manifesta con progressiva atrofia dello stomaco e dell'intestino (anemia maligna nella sua forma propria e con sprue), dopo ampia resezione dello stomaco (anemia maligna “gastrica”), con alterato assorbimento della sostanza antianemica da parte della parete intestinale (anemia gastrocolica fistola, sprue) e aumento della sua distruzione all'interno dell'intestino (con stenosi dell'intestino tenue, con infezione da tenia larga). L'anemia maligna può verificarsi nelle donne in gravidanza a causa dell'aumento del consumo di sostanze emopoietiche per l'emopoiesi fetale e, infine, per la mancanza di fattori esterni (vitamine appropriate) con una malnutrizione prolungata.
Il meccanismo immediato per lo sviluppo dell'anemia è presentato nella forma seguente. I globuli rossi difettosi rilasciati dal midollo osseo, come i globuli rossi patologici nell'ittero emolitico, vengono facilmente distrutti nella milza e in altri luoghi in cui si accumula il tessuto reticoloendoteliale. Il numero dei globuli rossi diminuisce progressivamente nonostante l'iperplasia del midollo osseo attivo.
La conseguenza di una maggiore disgregazione degli eritrociti è l'ittero nei pazienti, un aumento dei livelli di bilirubina indiretta nel sangue, urobilina nelle feci e nelle urine, sebbene in quantità molto inferiore rispetto all'ittero emolitico, a causa di un disturbo più profondo del metabolismo dei pigmenti con formazione di porfirina ed ematina. Nel siero del sangue aumenta il contenuto di ferro, che si deposita nelle cellule di Kupffer e nel parenchima alla periferia dei lobuli del fegato, nei polmoni, nella milza, nei reni - omosiderosi degli organi, conferendo loro una tinta arrugginita. Anatomicamente, un cervello rosso cremisi è caratteristico anche nella diafisi delle ossa lunghe, ad esempio il femore, ricco di megaloblasti, con scarsi focolai di formazione di leucociti granulari e megacariociti. La stessa metaplasia può verificarsi in una milza leggermente ingrandita. All'autopsia si riscontrano degenerazione grassa del fegato, degenerazione dei reni, emorragie nelle membrane sierose, nella retina e nel cervello.
Durante la remissione, i megaloblasti vengono sostituiti da eritroblasti, normoblasti ed eritrociti ordinari, l'emolisi patologica si interrompe, la necessità di emopoiesi colossale diminuisce, il midollo osseo della coscia acquisisce un normale aspetto grasso e lo sterno puntato non contiene megaloblasti dopo diversi giorni di trattamento con il fegato.

Quadro clinico. I pazienti lamentano debolezza generale gradualmente crescente, mancanza di respiro, palpitazioni, vertigini, dolore cardiaco, spesso gonfiore delle gambe o gonfiore generale e febbre. A prima vista, l'attenzione del medico è attratta dall'aspetto generale del paziente: davanti a lui c'è un uomo anziano che sembra più vecchio dei suoi anni, oppure una donna di 30-40-50 anni, spesso ingrigita precocemente con mucose esangui e buccia di colore giallo limone pallido; i pazienti non sono molto emaciati, spesso addirittura sovrappeso. Sul viso, sul busto, sulle braccia sono presenti macchie di pigmento (cloasma) e aree di depigmentazione (vitiligine), wen. I pazienti spesso arrivano con una diagnosi di malattia cardiaca, cardiosclerosi, angina pectoris o cancro allo stomaco. Dopo un interrogatorio approfondito, è possibile scoprire che negli ultimi mesi il paziente ha avuto dolore bruciante alla lingua a causa del cibo piccante, diarrea periodica e, durante l'esame del succo gastrico, è stata stabilita da tempo l'achilia; che prima, ad esempio, verso la fine dell'inverno scorso, il pallore del paziente attirava l'attenzione degli altri e un esame del sangue rivelava anemia; Recentemente, i polpastrelli del paziente sono diventati insensibili e avverte una sorta di formicolio e formicolio alle mani e ai piedi (parestesia). Spesso è presente una storia, soprattutto nelle donne, di attacchi di colica epatica e di colecistoepatite.
Il gonfiore può raggiungere il livello dell'anasarca con ascite, idrotorace, cuscinetti edematosi sul dorso delle mani, sulla parte bassa della schiena e sull'osso sacro, a volte il gonfiore è limitato alle gambe, gonfiore del viso. Nell'anemia molto grave si riscontrano alcune petecchie sulla pelle e piccole emorragie nelle mucose. Con pressione, dolore allo sterno (sternalgia), costole.
Il sistema cardiovascolare presenta i soliti cambiamenti dell'anemia grave: aumento dell'attività cardiaca con aumento della pulsazione della carotide e di altre arterie con aumento della pressione del polso; soffio sistolico acuto a tutti gli orifizi del cuore dovuto a movimenti vorticosi di sangue con viscosità ridotta, spesso doppia rispetto alla norma, con una forte accelerazione del flusso sanguigno. Queste condizioni provocano un soffio udibile sul bulbo giugulare, preferibilmente a destra. Questo rumore rotatorio continuo si intensifica durante l'inspirazione, quando il sangue venoso si riversa nel petto con una forza ancora maggiore. La massa sanguigna è solo leggermente ridotta: la perdita di massa eritrocitaria è compensata, come in generale nell'anemia, dall'aumento della parte liquida del sangue. L'accelerazione del flusso sanguigno e altri meccanismi adattativi della circolazione sanguigna assicurano una funzione respiratoria più o meno normale del sangue; Ciò deve essere visto anche come una spiegazione del fatto sorprendente che i pazienti con grave anemia maligna sono spesso ancora capaci di un lavoro fisico pesante. L'edema è, di regola, di natura "priva di proteine", cioè associato a un basso contenuto proteico nel siero del sangue. Con l'anemia prolungata dovuta all'anossiemia, si sviluppa la degenerazione grassa degli organi, incluso il "cuore di tigre". In questo caso, possono esserci segni di vera insufficienza circolatoria con espansione delle cavità del cuore, aumento della pressione venosa, rallentamento del flusso sanguigno, ecc. Con grave anemia, possono iniziare attacchi di angina pectoris di natura apossiemica funzionale, che si interrompono più tardi con un miglioramento della composizione del sangue. Naturalmente, nei pazienti anziani bisogna tenere in considerazione la possibilità di angina pectoris dovuta alla sclerosi coronarica.
Gli organi digestivi sono caratterizzati da una lingua pulita, di colore rosso vivo, liscia, priva di papille, atrofica, talvolta ricoperta di vescicole aftose o di ulcere superficiali (glossite). Il dolore bruciante alla lingua a volte è la principale lamentela dei pazienti. Lo stesso dolore bruciante può verificarsi nell'esofago a causa di un'esofagite simile. I disturbi dispeptici dallo stomaco sono insoliti, sebbene a causa del processo atrofico la secrezione di acido cloridrico non possa essere causata da un'iniezione sottocutanea di 0,5 mg di istamina, cioè è presente achilia resistente all'istamina (assenza di un enzima emopoietico nello stomaco il succo gastrico del paziente può essere dimostrato mediante test biologici: 1) l'alimentazione ripetuta di un altro paziente con indubbia anemia perniciosa in fase acuta non provoca remissione; 2) l'iniezione sottocutanea del succo gastrico neutralizzato di un paziente nei ratti non provoca, a differenza del succo normale, un aumento del numero dei reticolociti (il cosiddetto test dei reticolociti dei ratti). Con gradi estremi di anemia può verificarsi vomito persistente, che rende impossibile ingerire il fegato. La diarrea periodica ha la natura dell'enterite, accompagnata da gonfiore, brontolio e dolore vicino all'ombelico.
Il fegato è solitamente ingrossato durante le riacutizzazioni; Sono comuni la sensibilità nella zona della colecisti e altri segni di colecistoepatite.
Nella maggior parte dei casi non trattati si osserva un leggero ingrossamento della milza.
Da parte del sistema nervoso centrale si riscontrano segni di danno principalmente alle colonne posteriori del midollo spinale: riflessi ridotti e assenti, atassia, significativa compromissione della sensibilità profonda pur mantenendo la sensibilità superficiale (“pseudotabe”); Anche le colonne laterali sono colpite in misura minore, con predominanza di fenomeni spastici e disturbi della sensibilità superficiale spesso rilevati precocemente. Più spesso la lesione del midollo spinale è mista, con predominanza del tipo della colonna posteriore. Si sviluppa una paralisi flaccida o spastica degli arti inferiori e successivamente gli sfinteri della vescica e del retto vengono danneggiati. Meno comuni sono i processi degenerativi nel cervello con un quadro vario di astenia generale, psicosi e neurite periferica. I pazienti spesso lamentano perdita di memoria e irritabilità.
Quando il numero di globuli rossi scende a 2.000.000 o meno, c'è quasi sempre una febbre significativa dell'uno o dell'altro, solitamente del tipo sbagliato, che simula la malaria, la febbre tifoide, la sepsi e altre malattie infettive. L'aumento della temperatura può raggiungere i 39-40° ed è evidentemente associato ad una brusca disgregazione del sangue o ad un ringiovanimento del midollo osseo; questa febbre asettica “anemica” cessa rapidamente quando la composizione del sangue migliora.
I cambiamenti del sangue più caratteristici sono i seguenti. L'indice di colore è elevato, superiore a uno, a seconda della presenza di grandi eritrociti-macrociti, eccessivamente colorati con emoglobina (ipercromia), che crea un'impressione ingannevole di buona composizione del sangue durante un esame superficiale dello striscio (al contrario del ferro -anemia da carenza, in cui gli eritrociti rimangono completamente non colorati al centro). Pertanto, con il 40% di emoglobina, vengono spesso determinati 1.500.000 globuli rossi (30% della norma), ovvero l'indicatore di colore è pari a 1,3. L'indice di colore rimane elevato per lungo tempo e con un significativo miglioramento del sangue rosso, senza scendere, di regola, anche durante le remissioni al di sotto di 0,7-0,8, il che è in netto contrasto con il basso indice di colore dei pazienti con clorosi. Il sangue bianco è caratterizzato da leucopenia con neutrofili polisegmentati - cinque, sette lobi, ecc. - il cosiddetto spostamento a destra nella serie dei neutrofili.

Dopo un attento esame di uno striscio colorato, si trovano una varietà di altre forme cellulari: megaloblasti patognomonici con una caratteristica struttura reticolare del nucleo ("come gocce di pioggia nella sabbia") e spesso protoplasma basofilo; megalociti-eritrociti giganti anucleati su 12 r. diametro; poichilociti (eritrociti dalla forma più bizzarra - sotto forma di racchetta da tennis, nastro); frammenti di eritrociti, policromatofili, eritrociti con punteggiatura basofila, con anelli di Cabot, corpi Jolly, mielociti neutrofili, ecc.

Un aumento del numero di reticolociti, eosinofili e piastrine indica il ripristino della normale emopoiesi del midollo osseo ed è un buon indicatore dell'inizio della remissione. La terapia epatica provoca naturalmente un forte aumento del numero dei reticolociti al 7-10° giorno con un successivo calo più lento. Dopo il picco dei reticolociti, dal 10° al 14° giorno di trattamento, si verifica un aumento costante e a lungo termine del numero dei globuli rossi e dell'emoglobina, che continua dopo la caduta della reticolocitosi. Il numero di eosinofili durante il trattamento con fegato crudo rimane estremamente elevato per lungo tempo, raggiungendo il 50-60% di tutti i leucociti; gli estratti di fegato danno solo una moderata eosinofilia.

Svolta, complicazioni ed esiti. L'esordio della malattia è graduale. Ovviamente passano almeno sei mesi o un anno prima che il sangue scenda a quei valori bassi ai quali il paziente di solito consulta un medico. Un peggioramento significativo della condizione è spesso preceduto da attacchi di glossite con diarrea, come in altre malattie da carenza, o da un'infezione acuta accidentale.
Prima dell’introduzione della terapia epatica, la malattia giustificava pienamente il suo nome in quanto perniciosa (“disastrosa”) e progressiva. È vero, anche senza trattamento, la malattia ha dato una o due, raramente tre, remissioni caratteristiche della durata da 2-3 mesi a 1 anno, che portavano comunque alla morte di solito dopo 1-3 anni, eccezionalmente dopo 7-10 anni. Il trattamento con il fegato ha cambiato significativamente il decorso della malattia, consentendo di indurre immediatamente la remissione al primo attacco e di mantenere questo stato di pratica salute e piena prestazione, apparentemente per un tempo indefinito, almeno fino a 10-15 anni. La malattia resta tuttavia grave a causa del riconoscimento, spesso tardivo, di molte complicanze (pielite, colecistite, edema deproteico) e soprattutto per la difficoltà di effettuare una terapia sostitutiva del fegato a lungo termine; alla fine la malattia porta ancora a gravi danni al midollo spinale con paralisi, infezione urinaria (urosepsi), polmonite e morte.

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Un attacco grave, non riconosciuto e non trattato in modo tempestivo, può portare a uno stato comatoso peculiare - coma perniciosum, quando i pazienti con una quantità di emoglobina di circa il 10% (difficile da determinare con precisione), edema generale, ittero, ipotermia, problemi circolatori i disturbi sperimentano grave letargia, sonnolenza, persino completa perdita di coscienza, e il paziente può essere portato fuori da questo stato pericoloso solo con misure urgenti: trasfusione di sangue a goccia, somministrazione parenterale di farmaci epatici attivi in ​​grandi dosi, farmaci cardiovascolari, ossigenoterapia.
Un quadro completamente diverso è presentato dai pazienti in remissione, quando, in completa assenza di disturbi, né l'aspetto del paziente né l'esame dei singoli organi (colore normale della pelle e delle mucose, ingrossamento della milza e del fegato ), né un esame del sangue (numero normale di globuli rossi e di emoglobina); le alterazioni morfologiche più persistenti sono macrocitosi con ipercromia e leuconeutropenia, ma apparentemente possono scomparire; anche la puntura dello sterno rivela midollo osseo normoblastico). Ma questo benessere è costantemente minacciato dalla restante attività compromessa del sistema nervoso e del tratto digestivo: attacchi di diarrea, esacerbazione della glossite, sviluppo di poliposi e cancro allo stomaco e, soprattutto, i sintomi nervosi possono progredire. Anche con una composizione del sangue normale, il paziente può diventare gravemente disabile, costretto a letto a causa della paraplegia, ecc. Ignorare la terapia del fegato può anche portare alla ricaduta dell'anemia.

Macrocitica di tipo pernicioso un quadro ematico senza altri segni classici di anemia maligna può essere causato da malattie come cirrosi epatica, malaria, leucemia acuta, ecc. La leucemia cronica, soprattutto linfatica, è talvolta combinata con l'anemia perniciosa - in realtà “leucanemia”. Nell'ittero emolitico familiare, l'anemia è ipercromica, ma allo stesso tempo di natura microcitica; Questa malattia si distingue per un quadro clinico unico e ben definito.

E l’anemia plastica (aleukia), e la leucemia acuta vengono spesso diagnosticate erroneamente come “anemia perniciosa acuta”. Entrambe le malattie presentano un quadro clinico molto simile, che si differenzia però significativamente dall'anemia perniciosa; Ci sono anche differenze ematologiche significative.

Anemia da cancro, ad esempio, nel cancro gastrico, di solito è facile differenziarlo dall'anemia maligna per un basso indice di colore, per la neutrofilia con un numero normale o aumentato di leucociti, per la presenza di disturbi gastrici persistenti e, soprattutto, per un difetto di riempimento lo stomaco su una radiografia. L'esame radiografico permette di riconoscere la poliposi gastrica, che spesso provoca anche una grave anemia.
Va tuttavia notato che con l'anemia maligna, il gonfiore della mucosa gastrica può dare un'immagine radiografica simile a un difetto di riempimento e, soprattutto, che con un lungo decorso di anemia maligna può portare a una vera neoplasia gastrica. Questa combinazione può essere riconosciuta, oltre ad un quadro radiografico persistente, dal continuo deterioramento delle condizioni del paziente con grave cachessia, insolita per l'anemia maligna, un sintomo ematico positivo - sangue nelle feci, nel vomito, leucocitosi (e trombocitosi) . In casi isolati riconosciuti precocemente, tali pazienti sono stati sottoposti a un intervento chirurgico radicale per rimuovere il tumore e sono guariti con una terapia sostitutiva del fegato.
Oltre al cancro, altre gravi anemie ipocromiche vengono spesso erroneamente confuse con anemia maligna, come ad esempio: anemia dovuta a sanguinamento emorroidario prolungato, con nefrite azotemica cronica (anemia chiara). A prima impressione (viso pallido, gonfiore delle palpebre e altri segni di cachessia sclerotica), un paziente anziano con aterosclerosi, così come i pazienti con malattia edematosa o sindrome lipoide-nefrosica, possono essere confusi con un paziente con anemia perniciosa, ma in questi casi malattie il sangue rosso non è quasi influenzato.
A causa della presenza di febbre, insieme al gonfiore della milza, leucopenia, anemia, l'anemia perniciosa viene talvolta erroneamente diagnosticata come malaria (anche la punteggiatura basofila grande e brillante e gli anelli di Cabot negli eritrociti vengono spesso scambiati per lo stadio di sviluppo del plasmodio malarico), febbre tifoide (diarrea, leucopenia, ecc.), sepsi-endocardite lenta (soffio al cuore, pulsazione delle arterie, ingrossamento della milza, ecc.).
Infine, spesso un danno significativo al midollo spinale nell'anemia maligna porta ad una diagnosi errata della stessa sofferenza nervosa, in particolare tabe dorsale, sclerosi multipla, tumori del midollo spinale, polineurite; questo errore è ancora più facile da commettere se, dopo il trattamento con il fegato, rimane solo una sindrome anemica cancellata. Sono note forme di mielosi funicolare dovute a insufficienza della digestione gastrointestinale senza alcuna anemia. A differenza della tabe dorsale, nell'anemia maligna, il liquido cerebrospinale rimane normale, le reazioni pupillari, di regola, sono preservate, la forza dei muscoli motori è fortemente compromessa e i dolori lancinanti sono insoliti. La differenza rispetto alla sclerosi multipla è l'età avanzata dei pazienti, l'assenza di sintomi oculari e danni al nervo ottico, l'assenza di riflessi profondi e la disfunzione dello sfintere solo nelle fasi successive della malattia.

Prevenzione. Va ricordato che ogni paziente con achilia persistente, così come dopo un'ampia resezione dello stomaco, può sviluppare una grave anemia, pertanto in tali persone è necessario monitorare sistematicamente le condizioni generali e la composizione del sangue (ipercromia, macrocitosi, ecc.) .), fornire loro una dieta nutriente e, se necessario, applicare un trattamento precoce della sindrome anemica e altre misure. Pertanto, sarà possibile ridurre il numero di pazienti affetti da anemia maligna che si rivolgono per la prima volta a un medico con anemia grave (spesso con un numero di globuli rossi di circa 2.000.000), che richiede il ricovero ospedaliero e porta a disabilità a lungo termine. Di indubbia importanza per la prevenzione della malattia sono anche un regime igienico generale corretto e la protezione del sistema nervoso da esperienze difficili.

Trattamento. Il trattamento dell'anemia maligna è finalizzato principalmente alla regolazione del regime generale, al miglioramento della regolazione neurotrofica degli organi digestivi e di altri sistemi, all'eliminazione di vari focolai di irritazione (malattie infettive, infiammazione della cistifellea, ecc.), Fornendo un'alimentazione adeguata, in particolare sostanze che sono più strettamente correlati al trofismo: tratto gastrointestinale, organi ematopoietici e sistema nervoso (frazioni separate di vitamina B, lievito autoclavato, ecc.). Durante l'esacerbazione della malattia è necessario il riposo a letto. L'alimentazione è varia, sufficiente, sempre con un normale apporto di proteine ​​complete: carne, uova, latte; Lo stesso principio nutrizionale si osserva in caso di gradi estremi di anemia e presenza di diarrea: soufflé di carne, albumi sbattuti, purea di ricotta fresca, yogurt, ecc.
Il fegato è sia un alimento che il miglior medicinale; La dose abituale è di 200 g al giorno. Il fegato fresco (vitello, bovino) viene lavato in acqua tiepida, ripulito dalle fibre del tessuto connettivo, passato al tritacarne e dato crudo o leggermente scottato esternamente con acqua bollente su un setaccio, con eventuali condimenti, a seconda del gusto del paziente - sale, cipolla, pepe, aglio, nonché sotto forma di panini, piatti dolci, ecc. Per la prima volta, quando fu proposto il trattamento dell'anemia maligna nel fegato (1926), si ritenne necessario prescrivere uno speciale dieta povera di grassi e ricca di frutta. Ben presto però si è capito che la cura del fegato è valida per qualsiasi dieta, anche se è consigliabile fornire al paziente una nutrizione proteica completa. È auspicabile l'aggiunta di acido cloridrico, come con qualsiasi achilia. Il fegato crudo non rappresenta un pericolo per quanto riguarda l'infestazione da elminti; l'eosinofilia molto elevata che spesso si sviluppa è una conseguenza dell'ingestione di fegato crudo come tale. La diarrea non è controindicata al trattamento con fegato crudo; al contrario, con tale trattamento solitamente cessa presto.
Vari concentrati di fegato per somministrazione orale - liquidi, polvere essiccata - hanno praticamente meno valore; non sempre soddisfano il gusto dei pazienti e, soprattutto, non sono sempre sufficientemente attivi; Uno dei migliori è l'estratto di fegato, prescritto in una dose di circa 2 cucchiai al giorno. Ha effetto terapeutico anche il “gastrocrino”, lo stomaco di maiale essiccato, contenente, oltre al fattore interno, formato principalmente dalle ghiandole piloriche nei suini, anche quello esterno, dagli strati muscolari dello stomaco.
Il fegato di vitello fresco è un affidabile portatore di una sostanza antianemica; inoltre è ricco di vitamine, ferro, rame. Se il paziente rifiuta di assumere il fegato per via orale, nonché in una condizione grave e pericolosa per la vita e, naturalmente, in caso di forte compromissione dell'assorbimento intestinale, si dovrebbe dare la preferenza alla somministrazione parenterale di preparati epatici.
I farmaci iniettabili attivi, ad esempio Soviet Campolon, Hepalon, Hepatium, vengono somministrati per via intramuscolare, solitamente 1-2 ml, e nei casi più gravi fino a 5-8 ml al giorno (il cosiddetto trattamento “Campolon shock”) fino al inizia una remissione evidente. In futuro, garantiscono un rapido aumento dei globuli rossi fino a valori normali, che richiede almeno 2-4 iniezioni intramuscolari di 1-2 ml del farmaco attivo a settimana o l'assunzione giornaliera di fegato crudo. Nei casi di gravità moderata (con un numero di globuli rossi di circa 1.500.000 e un’emoglobina di circa il 40%), il benessere del paziente migliora significativamente entro la fine della prima settimana di trattamento. Il 7-10 giorno si osserva un picco di reticolocitosi, seguito da un aumento del numero di globuli rossi e di emoglobina, che si verifica tanto più vigorosamente quanto più bassi sono i numeri iniziali. Avendo raggiunto una remissione stabile durante il trattamento con fegato crudo, spesso fanno una pausa per diverse settimane e quando trattano con iniezioni si accontentano di 1-2 iniezioni a settimana o anche più raramente.
Nei casi di apparente inefficacia della terapia epatica, spesso si verifica una diagnosi errata di anemia maligna o di dosaggio insufficiente del fegato. Pertanto, in caso di complicazioni infettive - pielite, polmonite, così come in alcuni pazienti meno curabili, può essere necessaria una dose doppia di 400 g di fegato crudo al giorno. In questi casi, così come nei casi di anemia estrema, è indicata un'ulteriore trasfusione di sangue per flebo di 100-150 ml o più o, meglio, una massa eritrocitaria (sospensione) di 100-200 ml.
Recentemente è stato raccomandato il trattamento con vitamina B2, che è attiva in dosi molto piccole e, inoltre, ha un buon effetto sul ripristino del sangue e, se prescritta in modo tempestivo, apparentemente previene danni al sistema nervoso. (Un'altra vitamina antianemica, l'acido folico, non previene le manifestazioni neurologiche della malattia e quindi è attualmente considerata meno indicata per l'anemia maligna.)
Per prevenire e migliorare il danno ai nervi, una preziosa aggiunta al trattamento del fegato, soprattutto quando si tratta con iniezioni di farmaci epatici, è la somministrazione sistematica di vitamina B 1 (tiamina sotto la pelle o per via orale, lievito autoclavato in un'incubatrice insieme al succo gastrico); per la paralisi spastica si effettua la motomeccanoterapia, l'allenamento ai movimenti, la deambulazione, come con la tabe, ecc.
L'arsenico attualmente non trova sostenitori nella cura dell'anemia maligna; il ferro è indicato soprattutto in contemporanea presenza di anemia sideropenica.
Nei casi di anemia sintomatica e maligna - con tenia diffusa, gravidanza, anomia agastrica, ecc. - anche, prima di tutto, si effettua un trattamento vigoroso con fegato crudo o iniezioni di farmaci appropriati (le iniezioni sono necessarie per la sprue, la fistola gastrocolica, quando l'assorbimento a livello intestinale è ovviamente estremamente ridotto), trasfusione di sangue. In questo modo è possibile portare le donne incinte a un parto normale, in caso di infestazione da tenia larga, migliorare significativamente la composizione del sangue e l'intero quadro clinico, dopo di che effettuano un trattamento con felce, che è controindicato in condizioni gravi dei pazienti a causa del suo effetto tossico generale e dei danni al fegato che provoca; per la fistola gastrocolica e la stenosi dell'intestino tenue, è indicato un intervento chirurgico precoce prima che si verifichi una grave cachessia.