Dolore Raccomandazioni per la gestione dei pazienti con dolore. Problemi nel trattamento del dolore cronico negli anziani Quali metodi esistono per trattare la sindrome del dolore?

Questioni di esame e qualità dell'assistenza medica N 6, 2013  

Pikalev T.B. - oncologo

Come sapete, il dolore è un accompagnamento frequente delle malattie e il compito del personale medico è alleviare la sofferenza del paziente. Il paziente ha diritto al sollievo dal dolore associato alla malattia e (o) all'intervento medico utilizzando i metodi e i farmaci disponibili. Attualmente è stato creato un certo quadro giuridico che regola il diritto del paziente alla riduzione del dolore. Il problema però non è ancora stato risolto e molti pazienti continuano a soffrire di dolore senza ricevere un aiuto adeguato.

Base giuridica per la gestione del dolore

Il diritto del paziente al sollievo dal dolore è garantito dalla clausola 4 dell’articolo 19 della Legge federale del 21 novembre 2011 N 323-FZ “Sui fondamenti della protezione della salute dei cittadini nella Federazione Russa”. Attualmente sono in vigore diversi documenti dipartimentali che impongono l'obbligo del medico curante del luogo di residenza e della commissione medica della clinica (un istituto che fornisce assistenza sanitaria di base) di fornire sollievo dal dolore ai pazienti. Sono stati approvati numerosi documenti che regolano la prescrizione degli antidolorifici.

Pertanto, le responsabilità delle istituzioni sanitarie primarie in termini di gestione del dolore per i pazienti affetti da cancro sono confermate dalle Raccomandazioni metodologiche “Identificazione delle neoplasie maligne e fornitura di assistenza medica ai pazienti affetti da cancro” (approvate dal Ministero della Sanità e dello Sviluppo Sociale della Russia Federazione del 27 dicembre 2007 N 9588-BC). Secondo loro, i compiti principali dei policlinici (cioè delle strutture sanitarie nel luogo di residenza) nella fornitura di cure oncologiche comprendono la fornitura di cure palliative ai malati di cancro in regime ambulatoriale e in ospedale (secondo le raccomandazioni delle istituzioni oncologiche). Allo stesso tempo, la legge definisce che le cure mediche palliative sono un complesso di interventi medici volti ad alleviare il dolore e ad alleviare altre gravi manifestazioni della malattia, al fine di migliorare la qualità della vita dei cittadini malati terminali. Può essere fornita in regime ambulatoriale o ospedaliero da operatori sanitari formati a fornire questa assistenza.

Molti malati di cancro, alla disperata ricerca di antidolorifici, li acquistano a proprie spese. Nel frattempo, se indicato, alle persone con disabilità che hanno diritto a ricevere un pacchetto sociale dovrebbero essere prescritti antidolorifici gratuitamente se il farmaco è incluso nell'elenco approvato con Ordinanza del Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale della Federazione Russa del 18 settembre. 2006 N 665 "Sull'approvazione dell'elenco dei medicinali dispensati su prescrizione di un medico (paramedico) quando si forniscono cure mediche aggiuntive gratuite a determinate categorie di cittadini aventi diritto a ricevere l'assistenza sociale statale."

Ai pazienti con malattie oncologiche che non appartengono a un gruppo di disabilità dovrebbero essere fornite prescrizioni gratuite per i medicinali necessari in base al decreto del governo della Federazione Russa del 30 luglio 1994 N 890 “Sul sostegno statale allo sviluppo delle cure mediche industria e miglioramento dell’offerta di medicinali e prodotti sanitari alla popolazione e alle istituzioni sanitarie” secondo l’elenco regionale dei medicinali contenuto nel programma territoriale di garanzie statali per la fornitura di cure mediche gratuite ai cittadini per il 2013. Potete informarvi sugli elenchi dei medicinali presso la compagnia assicurativa che ha emesso la polizza di assicurazione medica obbligatoria o presso il Fondo federale di assicurazione medica obbligatoria.

Se una persona disabile rifiuta una serie di servizi sociali, conserva il diritto di ricevere antidolorifici in conformità con il decreto specifico del governo della Federazione Russa N 890 e il programma territoriale di garanzie statali con il suo elenco regionale di farmaci. Inoltre, gli articoli 4 e 11 della legge federale del 21 novembre 2011 N 323-FZ “Sugli aspetti fondamentali della protezione della salute dei cittadini nella Federazione Russa” recitano: “Rifiuto di fornire assistenza medica in conformità con il programma di garanzie statali della fornitura gratuita di cure mediche ai cittadini e la riscossione dei "pagamenti per la sua fornitura da parte di un'organizzazione medica che partecipa all'attuazione di questo programma e degli operatori sanitari di tale organizzazione medica non sono consentiti. Per violazione dei requisiti previsti nelle parti 1 e 2 del presente articolo, le organizzazioni mediche e gli operatori sanitari sono responsabili in conformità con la legislazione della Federazione Russa."

La posizione a favore del paziente è espressa nella lettera del Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale della Federazione Russa del 02/03/2006 N 489-ВС “Sulla dispensazione di medicinali alla popolazione secondo le prescrizioni dei medici per pazienti ambulatoriali trattamento gratuito e con lo sconto del 50%”:

"...contemporaneamente avendo il diritto di ricevere medicinali come parte di un insieme di servizi sociali forniti a spese del bilancio federale, nonché nel quadro della procedura preferenziale per la fornitura di medicinali forniti a spese di un'entità costituente della Federazione Russa, i cittadini hanno il diritto di ricevere medicinali per due motivi.

A loro volta, se ai cittadini che hanno diritto a ricevere i medicinali per due motivi viene revocata una serie di servizi sociali, essi mantengono il diritto a ricevere i medicinali forniti a spese degli enti costituenti della Federazione Russa in conformità con il decreto del governo della Federazione Russa del 30 luglio 1994 N 890.

È auspicabile che gli organi governativi degli enti costituenti della Federazione Russa risolvano la questione della fornitura di medicinali alle categorie “preferenziali” di cittadini adottando le leggi pertinenti degli enti costituenti della Federazione Russa”.

Gli avvocati delle organizzazioni dei pazienti consigliano i pazienti: se i medici rifiutano di prescrivere antidolorifici gratuiti, per risolvere il problema è necessario contattare prima il Ministero regionale della Sanità, la compagnia assicurativa del paziente o l'Assicurazione medica obbligatoria obbligatoria federale (TFOMS) (nel caso di violazione dei diritti del paziente garantiti dal programma territoriale di garanzie statali e dall'elenco garantito dei farmaci), e se la risposta è negativa o il problema non viene risolto - con reclami scritti alle autorità di Roszdravnadzor e alla procura (per rifiuto fornire assistenza medica).

Sollievo dal dolore per il cancro e altre sindromi dolorose

Attualmente esistono diversi documenti dipartimentali che regolano la gestione del dolore. Pertanto, esistono istruzioni metodologiche "Procedura e tempi di prescrizione di analgesici narcotici" (approvate dal Ministero della Salute della Federazione Russa il 7 luglio 1999), che regolano i regimi di trattamento per le sindromi dolorose acute e croniche gravi, compresa l'oncologia, e confermano la necessità di modificare il regime di gestione del dolore a seconda delle sue manifestazioni.

In conformità con queste raccomandazioni, per il trattamento delle sindromi dolorose acute e croniche, viene utilizzata un'unica tattica, basata sul rigoroso rispetto degli analgesici prescritti con l'intensità del dolore. Quest’ultima viene stabilita da un medico (operatore sanitario) secondo una scala semplice:

>Nessun dolore (0)

>Dolore lieve (1)

>Moderato (2)

>Forte (3)

>Molto forte (4).

Per il dolore lieve vengono prescritti analgesici non narcotici. Per il dolore moderato (2 punti), l'analgesico oppioide ad azione centrale tramadolo, che non è un farmaco narcotico, viene prescritto in combinazione con analgesici non narcotici ad azione periferica e centrale. I veri narcotici dovrebbero essere prescritti solo per le sindromi dolorose acute e croniche gravi (3-4 punti). Durata della prescrizione e dose degli stupefacenti elencati nell'elenco del decreto del governo della Federazione Russa del 30 giugno 1998 N 681 "Sull'approvazione dell'elenco degli stupefacenti, delle sostanze psicotrope e dei loro precursori soggetti a controllo nella Federazione Russa " (tutti i preparati di morfina, omnopon, promedolo, prosidolo, buprenorfina , preparati di fentanil, pentazocina, destromoramide, piritramide, tilidina, ecc.), comprese le forme di dosaggio a rilascio prolungato, sono determinati dal medico individualmente per ciascun paziente a seconda del tipo, cause e caratteristiche del decorso di BS.

Sono state approvate e sono in vigore anche le Linee Guida “Principi per l'uso clinico degli analgesici narcotici e non narcotici nel dolore acuto e cronico”*. Lo scopo delle Linee Guida è quello di fornire in forma concisa e visiva le moderne conoscenze sulle sindromi dolorose acute e croniche (con particolare attenzione a quelle oncologiche acute postoperatorie e croniche) e i principi della loro farmacoterapia nei pazienti adulti, tenendo conto delle raccomandazioni del L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e le condizioni dell’assistenza sanitaria russa.
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* Approvato dal Dipartimento per lo sviluppo dell'assistenza medica e delle attività turistiche del Ministero della sanità e dello sviluppo sociale della Federazione Russa il 24 novembre 2004.

Ecco alcune delle disposizioni più importanti di queste Linee guida.

Viene fornita una definizione moderna di sindrome del dolore. Secondo le definizioni dell'Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (JASP, 1994), il dolore acuto (transitorio) dovrebbe essere inteso come dolore causato da una malattia acuta, da una lesione e dall'arresto man mano che le ferite guariscono e guariscono; il dolore cronico (persistente) è associato a un processo patologico a lungo termine o a una condizione post-traumatica, dura da 1 mese. fino a molti anni. In base all’eziologia, è necessario distinguere il dolore oncologico da quello non oncologico. Il dolore causato dalla progressione del processo oncologico si verifica in pazienti con una prognosi sfavorevole per la vita, è cronico, raggiunge quasi sempre un'intensità elevata e, di regola, richiede una terapia a lungo termine con analgesici narcotici.

Vengono formulati i principi del trattamento della sindrome del dolore. La scelta del sollievo dal dolore è determinata dall'intensità del dolore. La tattica tradizionale raccomandata dall’OMS (1986) per il trattamento del dolore cronico consiste nel prescrivere analgesici non oppioidi (FANS, paracetamolo) per il dolore lieve. ), per il dolore moderato - un oppioide di media potenza analgesica come tramadolo e codeina e per il dolore grave - un potente analgesico oppioide della serie della morfina. Allo stesso tempo, per aumentare l’efficacia e la tollerabilità della terapia analgesica, gli analgesici dovrebbero essere associati ad agenti adiuvanti e/o sintomatici a seconda delle indicazioni individuali. Questo principio della terapia analgesica graduale, a seconda dell'intensità del dolore, è applicabile anche a vari tipi di non cancro, in particolare al dolore acuto. Nel trattamento delle sindromi dolorose acute e croniche non dovrebbero essere consentiti i cosiddetti miglioramenti del dolore che destabilizzano la terapia, quindi è importante non solo scegliere l'analgesico giusto, ma anche prescriverlo in una dose adeguata e ad intervalli che lo facciano. non permettere al dolore di ritornare. Il tipo di dolore influenza la scelta di un agente analgesico (o di più agenti) di determinati gruppi farmacologici, a seconda della patogenesi della sindrome del dolore. Esistono dolori nocicettivi (semplici, non complicati) e neuropatici (complicati, patologici). La sindrome del dolore neuropatico può essere una conseguenza di malattie oncologiche e non oncologiche, lesioni gravi e interventi chirurgici (fantasma, post-toracotomia, post-colecistectomia, ecc.). Nella sindrome da dolore cronico neuropatico, gli analgesici tradizionali non oppioidi e persino oppioidi sono inefficaci; è necessaria una terapia complessa e complessa con agenti patogenetici speciali, nonché l'uso di metodi invasivi (blocchi regionali, simpatici, ecc.), che è possibile solo in un centro specializzato nel trattamento del dolore.

>I criteri per la selezione e le tattiche di prescrizione degli analgesici sono stati sviluppati a seconda dell'intensità e della natura del dolore. Per il dolore lieve di qualsiasi origine (acuto e cronico), vengono utilizzati analgesici non oppioidi di diversi gruppi in base alle indicazioni individuali (FANS, paracetamolo, metamizolo). Per il dolore di moderata intensità viene prescritto uno degli oppioidi di moderata potenza analgesica. Il tramadolo è preferito come il più sicuro e versatile per il dolore acuto e cronico grazie alla presenza di diverse forme di dosaggio (iniettiva, orale, rettale), ma codeina (per via orale), prosidolo (buccale), promedolo (per via orale, per iniezione), butorfanolo , nalbufina (solo per iniezione). Per il dolore grave, viene prescritto uno dei potenti analgesici narcotici: buprenorfina (sublinguale o per iniezione), morfina solfato o cloridrato (per via orale o per iniezione), fentanil (transdermico o per iniezione).

Gli analgesici narcotici nel trattamento delle sindromi dolorose acute e croniche dovrebbero essere combinati con analgesici non narcotici e agenti adiuvanti al fine di migliorare la qualità del sollievo dal dolore, ridurre la dose del farmaco richiesto per alleviare il dolore, le sue proprietà collaterali e la tolleranza. Per la prevenzione e il trattamento delle sindromi dolorose neuropatiche, insieme agli analgesici, è necessaria una speciale terapia adiuvante.

Sul problema del sollievo dal dolore postoperatorio

Dal 30 al 75% dei pazienti soffre di forti dolori nel periodo postoperatorio. Uno studio (su circa 20mila pazienti nei reparti chirurgici del Regno Unito) ha rilevato che un terzo dei pazienti ha sperimentato dolore postoperatorio di intensità moderata e ogni 10 pazienti ha sofferto di dolore severo. In Russia non sono stati condotti studi di questo tipo su larga scala. Il dolore postoperatorio non rappresenta solo la sofferenza del paziente, cosa di per sé inaccettabile, ma peggiora il decorso del periodo postoperatorio e complica il processo di recupero. Il dolore acuto postoperatorio può portare alla formazione della sindrome da dolore cronico (CPS). Il problema della malattia coronarica (sostanzialmente una sofferenza iatrogena) fu sollevato per la prima volta negli anni '90 del XX secolo. Un'analisi dei database dal 1966 al 1998 (Perkins F., Kehlet H., 2000) ha portato alla conclusione che esiste un'elevata incidenza di cardiopatie croniche nei pazienti sottoposti a interventi chirurgici programmati e d'urgenza. Si stima che l'incidenza della malattia coronarica post-toracotomia si avvicina al 45%, dopo mastectomia al 35-38%, dopo colecistectomia “aperta” la malattia coronarica si sviluppa in circa il 25% dei casi, in pazienti sottoposti a intervento chirurgico per ernie inguinali, le cosiddette la sindrome del dolore genitofemorale si verifica nel 10-12% dei casi, ecc. (Perkins F., Kehlet H., 2000). A questo proposito, il compito principale di aumentare l'efficacia del sollievo dal dolore postoperatorio nella fase attuale è la prevenzione della cronicità della sindrome postoperatoria acuta.

Sfortunatamente, in Russia non esistono standard per la gestione del dolore postoperatorio. Secondo un sondaggio condotto da una società indipendente nel settembre 2004 tra i chirurghi (313 persone) in alcune grandi città russe, l'analgesico iniettabile più frequentemente prescritto per alleviare il dolore postoperatorio è il metamizolo o analgin (34%).

Il secondo posto nella frequenza di prescrizione (20%) è occupato dal Promedol. Per confronto, un sondaggio simile condotto tra i partecipanti al congresso Euroanaesthesia 2005 (Vienna, giugno 2005) ha dato i seguenti risultati: 1) morfina - frequenza di prescrizione 73%; 2) paracetamolo per somministrazione endovenosa - 61%.

Nel frattempo, nella maggior parte dei paesi sviluppati, la gestione del dolore postoperatorio viene effettuata in conformità con gli standard nazionali e internazionali accettati. Attualmente, le raccomandazioni internazionali “Gestione del dolore acuto: evidenza scientifica” (2005), che riassumono i dati medici basati sull’evidenza sull’efficacia di vari mezzi e metodi di analgesia postoperatoria, nonché la guida “Gestione del dolore postoperatorio – Buona pratica clinica” (2005), sono stati tradotti in russo e molte cliniche chirurgiche ne tengono conto nel loro lavoro. Di seguito è riportato uno schema approssimativo di sollievo dal dolore per operazioni di vari livelli traumatici, contenuto in questi documenti.

Tabella 1

Classificazione degli interventi chirurgici in base al grado di trauma

Tavolo 2

Varianti di regimi di analgesia multimodale si sono concentrati sulla natura traumatica degli interventi chirurgici

Sulla violazione del diritto dei pazienti alla riduzione del dolore

Sfortunatamente, nella vita reale, il diritto dei pazienti alla riduzione del dolore è spesso violato e molti pazienti sono costretti a soffrire di dolore acuto e cronico senza ricevere un adeguato sollievo dal dolore. Spesso, quando si eseguono interventi medici, medici e infermieri avvertono il paziente: “Dobbiamo essere pazienti”. Centinaia di migliaia di pazienti affetti da dolore cronico, compresi i malati di cancro nelle fasi finali della malattia, non ricevono un adeguato sollievo dal dolore. Un gruppo speciale è formato da pazienti che non riescono ad esprimere la forza della loro sofferenza: bambini piccoli, persone con disabilità. Le persone sono spesso condannate a sofferenze insopportabili che possono equivalere a tortura.

Storie di corte

Il pensionato V. Zimin della città di Korolev, nella regione di Mosca, ha intentato una causa contro la clinica dove è stata curata sua moglie. Non può accettare che si sia suicidata a causa del dolore insopportabile. Lyudmila Zimina soffriva di coxartrosi con forti dolori. Il dolore si è intensificato in modo insopportabile, il ricovero in ospedale per il trattamento chirurgico è stato rinviato per vari motivi. Il paziente non ha ricevuto un adeguato sollievo dal dolore. La donna non ha potuto sopportare il dolore e ha preso una dose letale di sonniferi.

Un residente di 59 anni nel villaggio di Prosvet, distretto di Ketovsky, regione di Kurgan, ha strangolato la moglie di 55 anni con una cintura. "Su richiesta della moglie e per motivi umani", ha precisato in una nota il dipartimento investigativo del comitato investigativo della Federazione Russa per la regione di Kurgan. La donna soffriva di cancro da tre anni, è stata sottoposta a un intervento chirurgico e soffriva di dolori. La coppia non aveva speranza di alleviare il dolore.

Negli anni '90 è stato condotto uno studio sul comportamento suicida dei malati di cancro. È stato intervistato un campione di 50 pazienti, tra i quali sette avevano intenzione di suicidarsi; quattro casi sono stati successivamente completati e tre pazienti sono stati salvati, dopodiché sono stati ricoverati in un hospice. Sondaggio tra parenti e amici per un totale di 70 persone. hanno dimostrato che 56 (80%) di loro hanno notato una predisposizione al suicidio se gli fosse stato diagnosticato un cancro. Oggi la situazione con il sollievo dal dolore non è migliorata. La tragedia della situazione è evidenziata dai risultati di un sondaggio tra gli oncologi su cosa farebbero se scoprissero un tumore maligno. La maggioranza di loro (25 persone) ha risposto che, valutate le possibilità, avrebbero scelto l’opzione suicidaria; la metà degli intervistati non avrebbe condannato i pazienti che si sono suicidati.

Uno dei motivi della scarsa qualità del sollievo dal dolore sono le norme troppo rigide sull'uso di stupefacenti. Attualmente, la comunità medica ha iniziato a lottare per proteggere i diritti dei pazienti incurabili ad un adeguato sollievo dal dolore. Le pubblicazioni sui media e gli appelli alle autorità sono diventati più frequenti. Ecco alcune citazioni da tali discorsi.

"Le possibilità di ricevere aiuto per i malati terminali in Russia sono molto limitate", ha detto la pediatra Anna Sonkina, specialista nel campo delle medicine palliative. "Un numero enorme di pazienti incurabili non riceve alcun aiuto. Nel 1961, l'URSS , come molti altri paesi, hanno firmato la Convenzione internazionale. In tal modo, il nostro paese ha riconosciuto, in conformità con i requisiti internazionali, la responsabilità del traffico di stupefacenti, oltre a garantirne la disponibilità ai suoi cittadini per scopi medici e scientifici. All'inizio degli anni '80, l'ONU aveva il compito di elaborare raccomandazioni per i paesi su come bilanciare le politiche nazionali, garantendo il controllo e, allo stesso tempo, la disponibilità dei farmaci.Secondo le raccomandazioni dell'International Narcotics Control Board, il paese deve avere un organo nazionale competente responsabile di garantire la disponibilità di stupefacenti per i pazienti incurabili. In Russia, queste funzioni non sono svolte né dal Servizio federale di controllo dei farmaci né dal Ministero della Salute. Sul sito web del Comitato internazionale per il controllo dei farmaci, il Ministero dell'Economia Lo sviluppo è designato come Autorità nazionale in Russia!

Secondo il chirurgo oncologo, direttore della Federazione eurasiatica di oncologia Somasundaram Subramanian, la situazione con la disponibilità di stupefacenti per i malati terminali nella Federazione Russa è persino peggiore che in alcuni paesi africani. "Uno dei migliori sistemi di cura per i malati di cancro è stato creato in Unione Sovietica", ha spiegato, "purtroppo negli ultimi anni i suoi vantaggi sono andati perduti. Secondo le stime degli esperti, nel 2009 in Russia sono morte 183mila persone a causa di la necessità di alleviare il dolore. pazienti, di cui 23mila persone sono a Mosca. E di questi 23mila pazienti, solo poco più di 4mila persone hanno ricevuto un adeguato sollievo dal dolore." La base per le misure necessarie per aumentare la disponibilità delle cure palliative, secondo Somasundaram Subramanian, dovrebbe basarsi sull'esperienza europea, dove la disponibilità di antidolorifici narcotici per i pazienti incurabili è una delle più alte al mondo.

Olga Osetrova, primario del Samara Hospice ANO, ha parlato della situazione catastrofica con la disponibilità di narcotici per i pazienti incurabili. Ad esempio, ha citato i risultati di un'ispezione effettuata un mese fa nelle cliniche di Samara sulla prescrizione di antidolorifici narcotici da parte dei medici. Si è scoperto che solo il 10% dei pazienti con cancro terminale riceve farmaci, mentre, secondo le raccomandazioni dell'OMS, almeno il 70% dei pazienti di questo gruppo dovrebbe riceverli durante gli ultimi tre mesi di vita. "E questa non è la situazione peggiore; conosco regioni dove le cose vanno molto peggio", ha osservato Olga Osetrova.

La direttrice dell'Associazione delle Farmacie NP, Elena Nevolina, ha sottolineato l'enorme numero di ostacoli burocratici nell'organizzazione della distribuzione degli stupefacenti nelle farmacie. Secondo lei, il nostro Paese detiene un vero record nel numero di divieti, per cui l’accesso dei pazienti all’ottenimento dei farmaci e l’accesso dei medici al loro utilizzo nella pratica clinica è il più complicato possibile. "Abbiamo un numero enorme di restrizioni alla circolazione legale dei farmaci", afferma Elena Nevolina, "a partire dal fatto che non possono essere acquistati con denaro, poiché si tratta di un gruppo di farmaci che vengono distribuiti solo gratuitamente, per finire con il fatto che un medico privato non può prescriverli ha dei diritti. Sì, a Mosca la situazione per quanto riguarda la dispensazione di stupefacenti è un po' migliore, ma in tutta la capitale ci sono solo 70 farmacie che hanno il diritto di dispensare stupefacenti." Ha ricordato la situazione che si è sviluppata con la fornitura di farmaci ai pazienti nella regione di Mosca dopo la vendita dell'impresa unitaria statale Mosoblpharmacia. Quindi il nuovo proprietario ha smesso di distribuire stupefacenti, poiché si tratta di un'attività non redditizia.

Di chi è la colpa per aver violato il diritto dei pazienti alla riduzione del dolore?

Quando si analizzano i reclami dei pazienti, di solito viene stabilita la colpa di specifici medici. Tuttavia, la portata del problema suggerisce che esistono ostacoli sistemici a un’efficace gestione del dolore per i pazienti. "La ricezione di analgesici narcotici e non narcotici da parte dei pazienti è incredibilmente formalizzata. I medici nelle cliniche cercano semplicemente di non prescriverli, per non essere sepolti in chilogrammi di segnalazioni in seguito. Di conseguenza, alcuni pazienti gravemente malati muoiono in agonia, " ha detto in uno dei suoi discorsi il vicepresidente del Comitato del Formulario, il professor Pavel Vorobyov, che ha ripetutamente viaggiato in missione educativa da Mosca all'Estremo Oriente: - Il caos ufficiale ha portato al fatto che i medici semplicemente non prescrivono analgesici forti . Questa non è una lotta contro i tossicodipendenti, che otterranno comunque ciò di cui hanno bisogno, ma una lotta contro i pazienti sofferenti. Un oncologo non può prescrivere un medicinale, può solo prescriverlo. Anche se viene scritta una ricetta, ottenere un medicinale per un paziente è un intero problema. In primo luogo, deve andare lui stesso in farmacia a prenderlo: com'è una malattia grave? In secondo luogo, la medicina verrà somministrata solo nel luogo di residenza. E se una persona non vive dove Per ricevere sollievo dal dolore, il paziente deve recarsi in un ospedale che, in caso disperato, cerca di non ricoverare il paziente. Gli hospice sono pochissimi. Se il paziente è a casa, è necessario che l'ufficiale di polizia distrettuale lo visiti, il che aggrava la situazione dei medici, di cui molto spesso manca la clinica. Se parliamo dell’entroterra, e non di Mosca, allora il problema diventa ancora più complicato”.

L'organizzazione pubblica interregionale "Movimento contro il cancro", al contrario, spiega che il maggior numero di reclami sull'organizzazione dell'assistenza medica provengono da Mosca e San Pietroburgo. Tuttavia, secondo il leader del movimento, Nikolai Dronov, ciò è dovuto al fatto che qui “i pazienti sono più 'avanzati' che in luoghi remoti, nelle repubbliche nazionali, dove hanno semplicemente paura di lamentarsi per paura che la situazione peggiori. "

Chi ha inventato un sistema così crudele? È generalmente accettato che la colpa sia del Servizio statale di controllo della droga. Nel frattempo, il 26 febbraio 2013, il direttore del Servizio statale di controllo della droga, Viktor Ivanov, nella sua intervista con Rossiyskaya Gazeta, ha proposto di allentare le regole per la dispensazione di antidolorifici contenenti sostanze narcotiche ai malati di cancro. "Io sostengo che si applichino le stesse regole dei paesi sviluppati. E le persone ricevano il necessario sollievo dal dolore, sia per i denti, sia per i malati di cancro, sia per altre malattie che provocano forti dolori, e per la medicina veterinaria, in particolare, Stesso". Allo stesso tempo, Ivanov ha assegnato al Ministero della Salute la piena responsabilità dei severi requisiti che le farmacie e le istituzioni mediche devono rispettare quando dispensano e immagazzinano stupefacenti. "Le norme sull'uso di stupefacenti, anche per i malati di cancro, sono stabilite dal Ministero della Salute. Il nostro ruolo, il ruolo del Servizio federale di controllo dei farmaci, è quello di monitorare il rispetto di queste regole già stabilite." Per cambiare la situazione attuale, il direttore del Servizio federale di controllo dei farmaci ha proposto di allentare i requisiti per la conservazione degli antidolorifici narcotici in piccole quantità e di consentirne l'uso anche a dentisti e veterinari. "Se gli stupefacenti non sono contenuti in grandi quantità, non è necessario inasprire i requisiti: erigere un muro di cemento armato con sbarre spesse un dito. Devono essere adottate misure ragionevoli".

Si spera che nel prossimo futuro, attraverso sforzi congiunti, il diritto dei pazienti russi alla completa riduzione del dolore venga pienamente ripristinato. In questo, un ruolo significativo avranno gli infermieri, che dovranno essere in grado di:

- identificare i pazienti che soffrono di dolore e che necessitano di sollievo dal dolore (questo è particolarmente importante per i bambini piccoli, le persone che non possono esprimere attivamente i propri sentimenti),

- valutare l'intensità del dolore,

- valutare l'efficacia del sollievo dal dolore fornito,

- informare i medici se la terapia non dà risultati,

- identificare gli effetti collaterali del sollievo dal dolore.

Gli standard della tecnologia medica dovrebbero includere regole per alleviare il dolore durante il prelievo di sangue, iniezioni, medicazioni, ecc. Queste regole dovrebbero essere studiate durante la formazione degli operatori sanitari. La loro attuazione deve essere rigorosamente controllata. Il paziente non deve sopportare il dolore: ha diritto al sollievo dal dolore.

Il dolore è una sensazione molto spiacevole, segnala che c'è un problema con il corpo e che la persona deve liberarsi della sua fonte. Ogni anno vengono spesi 50 miliardi di dollari per lo sviluppo di nuovi antidolorifici. Il dolore acuto scompare rapidamente una volta identificata ed eliminata la causa. Il dolore cronico può durare per anni, influenzando negativamente la qualità della vita. Offriamo una valutazione del dolore più insopportabile che una persona possa provare.

Poiché il tendine di Achille è il più forte e il più lungo del corpo, quando viene strappato o ferito, una persona avverte un dolore molto acuto e intenso. Si trova dalla metà del polpaccio fino ai talloni, la lunghezza del tendine è di 15 cm e permette di camminare, saltare e correre. Quando un tendine viene ferito o rotto, cosa che spesso si verifica negli atleti, una persona avverte un dolore simile a quello di una ferita da proiettile. Se si verifica una rottura, è necessario un intervento chirurgico; se danneggiato, è necessaria una riabilitazione a lungo termine.

Sfortunatamente, molte persone che vengono attaccate in natura da grandi animali come leoni, tigri e orsi non sopravvivono e non possono dire quale sia stato il dolore che hanno provato. Questi animali grandi e forti colpiscono, mordono e graffiano quando attaccano. Durante gli attacchi, gli arti della vittima vengono strappati, grandi pezzi di carne vengono strappati: la bestia semplicemente fa a pezzi il corpo della vittima.

13. Nascita di un figlio

Solo una donna può descrivere il dolore del dare alla luce un bambino. Oggi diversi coraggiosi volontari maschi hanno accettato di sottoporsi all'esperimento. Al loro corpo erano attaccati degli elettrodi che simulavano le contrazioni e il travaglio. Non si sa se il dolore fosse così forte come quello che accade durante il parto reale, ma gli uomini soffrivano davvero. Lo descrissero in modo tale che i loro muscoli erano contorti dall'interno, gli faceva male lo stomaco, le ossa del bacino si allontanavano in modo che sembrava che i loro organi interni volessero strisciare fuori.

I calcoli nei reni o nella vescica si formano da depositi di sali di calcio, acido urico e cisteina. Gli scienziati chiamano il fenomeno della formazione di calcoli “nefrolitiasi”. Le persone che hanno calcoli renali avvertono un forte dolore spontaneo che si irradia al lato, alla parte bassa della schiena e alla spalla destra. Oltre al dolore insopportabile, la temperatura può aumentare, si può trovare sangue nelle urine e nelle feci e può verificarsi vomito. I calcoli escono da soli o vengono rimossi da un chirurgo durante l’intervento. La maggior parte dei calcoli ha un diametro di 3 mm, sufficiente affinché il calcolo blocchi il flusso di urina dai reni. Il calcolo più grande rimosso da un paziente aveva un diametro di 15 cm.

Molte persone hanno mal di testa di tanto in tanto, ma il dolore parossistico si verifica a causa di disturbi neurologici. Il dolore è localizzato in un punto della testa, principalmente intorno all'occhio. Poiché nel corso di 6-12 settimane si verificano diversi attacchi di questo tipo, vengono chiamati attacchi cluster. Coloro che hanno sofferto di cefalea a grappolo affermano che le loro sensazioni sono simili a quelle di un attizzatoio caldo inserito negli occhi. Il mal di testa a grappolo è insopportabilmente grave e le persone hanno persino pensieri suicidi per fermarlo.

Naturalmente, molti diranno che un'ustione di terzo grado è più dolorosa, poiché danneggia diversi strati della pelle, ma poiché le terminazioni nervose si bruciano, il dolore in realtà non è così grave. Ma un'ustione di secondo grado provoca un dolore molto forte. Possono causare shock, sono così forti.

Le convulsioni, conosciute dal punto di vista medico come titanus o tetano, causano dolori insopportabilmente forti. Il Titanus è un'infezione batterica causata dal Clostridium tetani. Quando entra nel corpo, rilascia un veleno che provoca dolorosi crampi muscolari, soprattutto nei muscoli maxillo-facciali. Puoi infettarti calpestando un chiodo arrugginito e ferirti, anche se una persona non ha fatto il vaccino antitetanico.

8. Morso di verruca

Il verruco è un tipo di pesce che si trova nelle zone costiere del Pacifico e dell'Oceano Indiano e che possiede ghiandole contenenti una neurotossina. Il pesce verrucoso, o pesce pietra, può imitare le pietre del fondo, il che significa che mentre cammina lungo la riva, una persona può calpestarlo. Il pesce punge istantaneamente una persona con la sua spina dorsale contenente una neurotossina e la persona avverte un dolore acuto e insopportabilmente intenso. Se la dose di neurotossina era molto elevata, la vittima muore entro due ore. Si forma un gonfiore nel sito del morso e la tossina si diffonde molto rapidamente in tutto il corpo. La persona inizia a delirare, vomita, subentra la paralisi e iniziano le convulsioni. Se il morso di un pesce avviene nel torace o nell'addome, è quasi impossibile salvare la persona.

Un ascesso può essere localizzato in qualsiasi parte del corpo umano, ma se si verifica nella zona dei denti, il dolore è insopportabile. Grazie alla carie, i batteri penetrano nel dente e provocano infiammazioni e gonfiori. L’infezione si diffonde ulteriormente e copre l’osso attorno al dente, causando complicazioni. Oltre al forte dolore, il paziente avverte un aumento della temperatura, gonfiore dei tessuti adiacenti, ecc. Fortunatamente gli antibiotici possono aiutare, ma senza l’aiuto di un chirurgo che deve aprire l’ascesso è impossibile farlo.

Il tessuto peritoneale riveste non solo l'interno del peritoneo, ma anche gli organi pelvici. Quando si infiamma, inizia un dolore terribile. La peritonite si verifica a seguito di infiammazione dell'appendice, perforazione del tratto gastrointestinale, trauma al peritoneo, dopo l'intervento chirurgico, come complicazione. La persona avverte un dolore molto forte e acuto, la temperatura aumenta e inizia il vomito. Se una persona non viene aiutata, sopraggiungerà la morte.

La torsione dei testicoli negli uomini e delle ovaie nelle donne provoca dolore acuto e acuto. Quando il dotto spermatico di un uomo si attorciglia, il sangue scorre ai testicoli, causando un forte dolore. È necessario un intervento chirurgico urgente. La torsione ovarica si verifica più spesso nelle donne dopo i 30 anni. Quando ruotata, l'arteria viene pizzicata e si verifica un dolore acuto. Solo un intervento chirurgico urgente può aiutare.

Una frattura del pene provoca uno dei dolori più gravi e disumani. Può verificarsi durante i rapporti sessuali. Se fatto con negligenza, il corpo cavernoso, la tunica albuginea e in alcuni casi l'uretra si lacerano e l'uomo sente un caratteristico scricchiolio e avverte un dolore terribile. Nel tempo, il pene si gonfia e diventa blu. In questi casi è necessario l’intervento chirurgico.

La malattia di Dercum è caratterizzata da gonfiori dolorosi in tutto il corpo. Nell'85% dei casi questa malattia colpisce le donne, poiché le donne sono più inclini all'obesità. Tuttavia, recentemente questa malattia ha cominciato a manifestarsi negli uomini e non nelle donne obese. I tumori causano un dolore molto intenso, simile al dolore di un’ustione. I soliti processi di vestirsi o fare la doccia provocano attacchi insopportabili. La causa della malattia non è stata ancora identificata e il trattamento è sintomatico.

Quando il nervo trigemino è infiammato, il dolore sembra come se un fulmine fosse passato attraverso il corpo. Molto spesso, l'infiammazione si verifica negli uomini: 1 caso su 20.000 persone. Il dolore può durare da pochi secondi a diverse ore. Il trattamento per la neurite del trigemino consiste nell’alleviare i sintomi e prevenire le complicanze.

1. Morso di formica proiettile

Il volontario Gemish Blake infila volontariamente la mano in un guanto pieno di formiche proiettili: in pochi secondi la sua mano viene morsa fino a 100 volte. Questo è uno dei famosi riti di iniziazione delle tribù brasiliane e Blake ha deciso di testare quanto fosse doloroso. Secondo l'indice del dolore secondo la scala del dolore Schmidt sviluppata dal Dr. Justin O. Schmidt, l'indice del dolore di un morso di formica proiettile è 4,0+ (massimo). Questo dolore è simile a quello provato da una bruciatura di carbone o quando un lungo chiodo arrugginito penetra nel tallone. Non meno in altri luoghi del pianeta.

La professione di infermiera ha una serie di caratteristiche. Ma prima di tutto rappresenta un certo processo di interazione con medici e pazienti. Qual è l'oggetto del lavoro per questa categoria di personale infermieristico? Tutte le attività dell'infermiera sono rivolte direttamente al paziente. In questo caso, l’obiettivo finale di tutte le attività è la guarigione del paziente.

Per le malattie, combina metodi diagnostici e terapeutici e relazioni personali. Ecco perché vengono in primo piano gli aspetti morali e psicologici di questa categoria di lavoratori. Gli infermieri devono essere in grado di sentire e comprendere ciò che deprime e preoccupa una persona, attuando un approccio integrato al paziente. Ciò richiede che i rappresentanti di questa professione abbiano conoscenze non solo in campo medico e biologico, ma anche in campo psicologico.

Concetto di processo infermieristico

Oggi in medicina esiste una scienza speciale che prevede l'esecuzione di azioni volte a utilizzare l'ambiente che circonda il paziente per la sua guarigione. Questo è il processo infermieristico. Si basa sulla conoscenza delle scienze naturali e umane, come la medicina e la biologia, la sociologia e la psicologia.

L'infermiera, nell'esercizio delle sue funzioni professionali, deve assumersi la responsabilità e agire nell'ambito della sua autorità. Allo stesso tempo, ha bisogno di pianificazione e assistenza. Importante è anche il processo infermieristico nella riabilitazione di un paziente dopo una malattia.

Tutte le azioni del personale infermieristico devono essere eseguite in conformità con i requisiti dello standard educativo statale. Qual è il concetto di processo infermieristico secondo questo documento? Lo standard educativo statale afferma che questo è un metodo specifico per eseguire e organizzare l'assistenza infermieristica ai pazienti, il cui scopo è soddisfare i bisogni psicologici, sociali e fisici della società, della famiglia e dell'individuo.

Il corpo del paziente viene ripristinato e mantenuto in gran parte grazie al processo infermieristico. E questo richiede non solo un’ottima formazione tecnica da parte del personale infermieristico. Un ruolo enorme in questo problema è giocato dalla capacità dell'infermiera di lavorare con la personalità del paziente, nonché da un atteggiamento creativo nei confronti dell'adempimento dei propri compiti.

Fasi principali

La metodologia del processo infermieristico prevede l’esecuzione di determinate azioni. Queste sono cinque fasi che il personale infermieristico deve attraversare in sequenza:

Vantaggi

Il processo infermieristico è molto importante nella pratica medica. La sua importanza è dovuta a:

• universalità del metodo;
• fornire un approccio individuale e sistematico al processo di recupero del paziente;
• applicazione diffusa di standard professionali;
• garantire assistenza medica di alta qualità, affidabilità e sicurezza delle cure mediche;
• coinvolgere il paziente e la sua famiglia nel processo di guarigione.

Sensazioni dolorose

Qual è il motivo principale per cui le persone visitano le istituzioni mediche? È sicuramente un dolore. Tuttavia, questa sensazione è soggettiva e tutti i pazienti hanno sfumature emotive diverse. Le sensazioni dolorose non possono essere registrate in alcun modo. Inoltre, il loro carattere, valutazione e intensità dipendono direttamente dalla percezione soggettiva di una persona. A volte, per un motivo o per l'altro, nasconde il dolore al medico, a volte lo esagera notevolmente. In entrambi i casi, ciò rischia di distorcere il corso del trattamento prescritto.

Gli indicatori che indicano il tipo di dolore che un paziente sta vivendo non sono ancora stati creati. Tuttavia, sono stati sviluppati strumenti per valutare la forza e la natura del disagio. L'intensità del dolore che preoccupa il paziente può essere determinata anche osservando diversi fenomeni indiretti, come:

• aumento della pressione sanguigna;
• pupille dilatate;
• aumento della respirazione;
• arrossamento o pallore del viso;
• contrazioni muscolari;
• mordersi le labbra.

Tutto ciò si riferisce a valutazioni soggettive che definiscono il dolore (tipi di dolore). Il processo infermieristico per il dolore mira ad eliminare le cause della sua insorgenza, nonché ad alleviare la sofferenza umana.

Molte persone capiscono che è impossibile eliminare completamente il disagio. Un esempio di ciò sono le malattie croniche. In questi casi, il processo infermieristico per il dolore sarà finalizzato non solo a fornire la terapia farmacologica prescritta dal medico, ma anche ad aiutare il paziente a superare questa condizione. In questo caso è possibile utilizzare il caldo o il freddo, strofinando o accarezzando l'area patologica, ecc.

Valutazione del dolore

Quali sono le modalità che il processo infermieristico prevede nella prima fase? In caso di dolore si prendono come punto di partenza le sensazioni soggettive del paziente stesso. Poi c'è una reazione ad esso. Spesso il paziente indica un'area abbastanza ampia, sostenendo che è qui che sente disagio. Sulla base di questa storia, la valutazione iniziale del dolore potrebbe essere errata. Per determinare la sua posizione, è necessario un interrogatorio più dettagliato. Allo stesso tempo, vengono chiarite la possibile causa delle sensazioni spiacevoli, il momento della loro comparsa, scomparsa, durata, nonché i fattori di rafforzamento e indebolimento.

Compito dell'infermiere è anche quello di individuare i principali aspetti che influenzano la sensazione di dolore, che possono essere:

1. Fisico, cioè essere un sintomo di una particolare malattia, una complicazione di una patologia esistente ed essere anche un effetto collaterale del trattamento. In questi casi, il disagio può portare allo sviluppo di stanchezza cronica e insonnia.
2. Psicologico. A volte il dolore si verifica a causa della rabbia o della delusione del paziente per i risultati del trattamento. In tali situazioni, una persona può essere portata alla disperazione. Sviluppa un sentimento di impotenza e il desiderio di isolarsi dal mondo che lo circonda. Allo stesso tempo, può esserci una costante paura del dolore, che provoca una sensazione di ansia. E se gli amici iniziano a visitare una persona simile meno spesso per non disturbarla, allora si sente inutile e abbandonato.
3. Sociale. Una persona, rendendosi conto che l'una o l'altra parte del corpo fa costantemente male, si rende conto che non sarà in grado di svolgere il suo solito lavoro. Allo stesso tempo, appare un sentimento di autostima con una simultanea perdita di fiducia in se stessi. Tutto ciò riduce la qualità della vita e l’autostima del paziente.
4. Spirituale. Il dolore costante e frequente provoca la paura della morte. Ciò è particolarmente vero nei pazienti affetti da cancro. La paura appare anche prima del processo della morte. Una persona ha un senso di colpa nei confronti degli altri per aver causato loro disordini. In questo caso, il paziente perde ogni speranza per il futuro.

Intensità del dolore

Cos’altro è il primo passo coinvolto nel processo infermieristico? Quando c'è dolore, è importante conoscerne l'intensità. Questo indicatore è determinato in base ai sentimenti del paziente. In questo caso, si consiglia di utilizzare una scala di valutazione del dolore. La valutazione delle sensazioni di disagio è determinata come segue:

• assenza di dolore sia durante il movimento che a riposo - 0 punti;
• leggero disagio durante il movimento, che scompare a riposo - 1 punto;
• moderata sensazione di dolore durante il movimento e lieve disagio a riposo - 2 punti;
• forte disagio durante il movimento, moderato a riposo - 3 punti;
• forte dolore in qualsiasi condizione - 4 punti.

Le informazioni sulle condizioni del paziente vengono raccolte anche durante le sue osservazioni. Questo metodo viene spesso utilizzato nel processo infermieristico per il dolore quando non è possibile comunicare verbalmente con la persona. Ciò può accadere, ad esempio, con l'annebbiamento della coscienza, ecc.

Un esempio del processo infermieristico in questi casi è l'identificazione di un forte dolore con la pelle pallida, la respirazione rapida, l'aumento della sudorazione, il mordersi il labbro inferiore e il digrignare i denti. A volte la reazione a tale stato è un gemito.

Natura del dolore

Cos'altro dovrebbe determinare l'infermiere nel valutare il disagio del paziente? In questa fase del lavoro, è importante chiarire i tipi di dolore che ne indicano la natura. Ad esempio, sordo o acuto, schiacciante o bruciante, lancinante, ecc. Allo stesso tempo, è necessario scoprire dal paziente come ha sopportato prima un dolore simile.

Sulla base dei risultati della valutazione iniziale, l'infermiera dovrebbe trarre alcune conclusioni. È necessario che si basino non solo sui risultati dell’esame di una persona e sul suo comportamento. È importante determinare la natura e i tipi di dolore che tormentano il paziente, basandosi sulle sue parole e sensazioni. Tutto ciò diventa particolarmente utile nei casi in cui la persona stessa prende parte attiva al monitoraggio delle sue condizioni. In questo caso, la prima fase del processo infermieristico fornisce tutti i prerequisiti per attuare misure efficaci per alleviare il dolore.

Definendo gli obiettivi

Come procede il processo di nursing, quando si accerta che fa male e con quale intensità? L'obiettivo principale della cura del paziente in questo caso è eliminare le cause del disagio. Ciò allevierà la sofferenza umana.

Intervento dell'infermiera

Per raggiungere gli obiettivi prefissati e valutare l'efficacia delle misure antidolorifiche, i rappresentanti del personale infermieristico devono conoscere chiaramente l'intera gamma dei fenomeni associati al disagio. Le responsabilità infermieristiche comprendono il monitoraggio del corretto utilizzo dei farmaci prescritti da un medico (sotto la lingua o per via orale), nonché la somministrazione dei farmaci (per via endovenosa, intramuscolare o sottocutanea). E qui è importante sapere come funziona l'antidolorifico che usi. Solo in questo caso l'infermiere, insieme al paziente, è in grado di indicare l'adeguatezza del farmaco.

Valutazione dei risultati

Quanto successo ha avuto il processo di cura del dolore? Per valutare la performance del personale infermieristico, è importante applicare criteri oggettivi. Uno di questi è l'intensità del dolore all'inizio e alla fine del percorso terapeutico. A questo scopo è stata sviluppata una scala speciale che indica le caratteristiche di riduzione del disagio.

Tiene conto di come è cambiato il dolore:

• scomparso completamente;
• lasciato parzialmente;
• è diminuito in modo significativo;
• non ci sono cambiamenti evidenti.

Ogni persona ha familiarità con il dolore. Da un lato, il dolore è una reazione protettiva del corpo. Il dolore acuto e improvviso ci avverte del pericolo e ci protegge da possibili danni. Tale dolore richiede un trattamento a breve termine con farmaci ad azione rapida. Nei pazienti affetti da cancro, il dolore è raramente acuto. Il dolore cronico è un'altra questione. Esaurisce, rende le persone incapaci di lavorare e porta a cambiamenti di personalità. Tale dolore, di regola, si sviluppa in risposta a gravi malattie croniche, come i tumori maligni. Un ruolo significativo è giocato dalla localizzazione del focus primario, dalla prevalenza del processo tumorale, dalla presenza o assenza di metastasi, che possono essere un'ulteriore fonte di impulsi dolorosi.

Dottore in scienze mediche, dottore onorato della Russia, ricercatore leader presso il Dipartimento di metodi ambulatoriali per la diagnostica e il trattamento delle sindromi dolorose presso il Centro oncologico russo intitolato a A. N.N. Blokhina RAMS Marina Efimovna Isakova.

Il dolore accompagna sempre il cancro?

No, non sempre. Nelle fasi iniziali, solo il 10-15% dei pazienti lamenta dolore, nello stadio II il 30-40% e la categoria più numerosa – 60-70% – sono pazienti con stadio III-IV della malattia. Di conseguenza, circa il 30% dei pazienti, anche con forme comuni di cancro, non avverte dolore.

Quali sono le cause del dolore nei malati di cancro?

Innanzitutto, il tumore stesso. In secondo luogo, il trattamento effettuato: chemioterapia, terapia ormonale, radioterapia ha spesso un effetto traumatico sulle terminazioni nervose. E, naturalmente, potrebbe esserci dolore di natura psicogena. Inoltre, ci sono dolori cronici che non sono direttamente correlati al cancro: vecchie malattie possono peggiorare o ne possono comparire di nuove.

Come determinare le cause del dolore? Esistono delle tecniche?

Non disponiamo di metodi diagnostici strumentali in quanto tali. L'oncologo determina se esiste un tumore, dove e come si trova e quanto si è diffuso. E teniamo conto di tutti questi dati. Ma dobbiamo anche raccogliere informazioni complete sui sentimenti di una persona. Il dolore è soggettivo. Per alcuni, anche un piccolo tumore può causare forti dolori e, al contrario, un tumore di grandi dimensioni non provoca alcuna sofferenza. Pertanto, la cosa più importante è la comunicazione con il paziente: ascoltalo e credi alle sue lamentele. Stiamo cercando di capire: come si manifesta il dolore; quando si verifica; dolore locale o errante; opaco, acuto, penetrante, sparante; dove “dà” il dolore; se è legato o meno all'assunzione di cibo; quanto dura o è permanente; che aumenta o allevia il dolore.

Prima di prescrivere un trattamento, dobbiamo comprendere la natura del dolore. Può trattarsi di dolore somatogeno (nocicettivo), derivante dall'attivazione dei recettori nocicettivi (cioè i recettori responsabili della sensazione di dolore). Di solito si manifestano con la presenza di dolore costante nell'area danneggiata. I pazienti di solito indicano facilmente la posizione di tale dolore e ne determinano chiaramente l'intensità e la natura. Un'altra categoria è il dolore neurogeno, quando vengono colpite le terminazioni nervose.

Esistono anche i cosiddetti dolori psicogeni. Possono verificarsi indipendentemente da eventuali danni e sono determinati piuttosto da fattori psicologici. Molto spesso, questi pazienti sperimentano la depressione: i pazienti si chiudono in se stessi, sono taciturni alle visite dal medico.

È importante che il paziente parli apertamente del suo dolore. Esiste una categoria di persone che concentra tutta la propria attenzione sul dolore e ne esagera l'intensità. Spesso le persone, dopo aver appreso la diagnosi, non hanno tanta paura della malattia stessa quanto del tormento imminente. Anche se potrebbe non esserci dolore.

Quali trattamenti esistono per la sindrome del dolore?

Per il dolore lieve - il 1o stadio del sollievo dal dolore - vengono prescritti farmaci non narcotici. Questi includono farmaci del gruppo di analgesici antinfiammatori non steroidei (aspirina, paracetamolo, ecc.). Per il dolore moderato - stadio 2 - vengono prescritti oppiacei deboli. E nella terza fase, per trattare il dolore grave vengono utilizzati oppiacei forti (morfina e analgesici simili alla morfina).

In tutte le fasi, il medico può prescrivere antidolorifici in combinazione con farmaci adiuvanti (farmaci prescritti per potenziare l'effetto analgesico): anticonvulsivanti, corticosteroidi, antidepressivi, antispastici, antiemetici, ecc.

Dosi e regimi vengono selezionati individualmente in base alla natura della sindrome del dolore e alle caratteristiche del corpo. Di norma, si consiglia di trattare in modo ascendente, iniziando con analgesici non narcotici e passando, se necessario, prima agli oppiacei deboli e poi a quelli forti.

Ma il dolore grave richiede un forte sollievo dal dolore. E se è chiaro che una persona soffre di forti dolori, non è necessario iniziare dalla prima fase.

Alcuni citostatici (farmaci chemioterapici che interrompono il processo di divisione cellulare) aumentano il dolore; anche questo viene preso in considerazione quando si sceglie la dose ottimale di antidolorifici.

Allo stesso tempo, la chemioterapia e la radioterapia vengono utilizzate per alleviare il dolore. Ad esempio, se l'effetto degli analgesici svanisce, può essere prescritto un ciclo di radioterapia. E dopo questo corso, gli analgesici ricominciano a "funzionare".

È possibile trattare il dolore in modi alternativi, come la terapia fisica?

Se il dolore è di natura psicogena, i neurologi ricorrono spesso alla fisioterapia. Sebbene, di regola, gli antidepressivi vengano ancora prescritti parallelamente. Ma con il dolore somatogeno non puoi fare a meno del trattamento farmacologico.

Le persone hanno paura delle parole “medicina narcotica”, hanno paura della dipendenza.

Sì, hanno molta paura. Ma non è giusto. Mi occupo esclusivamente del problema della gestione del dolore da più di 35 anni; non abbiamo avuto un solo caso in cui un malato di cancro sia diventato dipendente dai farmaci. Non c'è bisogno di temere che una persona che soffre di un forte dolore diventi dipendente dagli oppiacei.

Purtroppo anche alcuni terapisti hanno questo pregiudizio e prescrivono dosi sottostimate. Di conseguenza, non è possibile ottenere un effetto adeguato. E proprio in questo caso, quando il paziente si sente sollevato solo per un breve periodo di tempo, e il resto del tempo è costretto a sopportare il dolore e soffrire, può sorgere la dipendenza.

L’altro estremo è quando, in caso di dolore lieve, saltano i primi due passaggi e iniziano immediatamente a usare oppiacei forti. Non è necessario passare a potenti narcotici mentre c'è un effetto dall'uso di analgesici più semplici.

Di particolare importanza è il rispetto del principio di somministrare l'analgesico “a ore” e non “al bisogno”, quando il paziente non può più tollerare il dolore. L’obiettivo è prevenire il dolore piuttosto che trattarlo dopo che si è manifestato. L’uso di farmaci antidolorifici “on demand” comporterà l’assunzione di dosi molto maggiori per raggiungere un livello soddisfacente di analgesia.

Il dolore può essere tollerato se è moderato?

In nessun caso. Il dolore cronico può solo peggiorare senza trattamento.

Il dolore può e deve essere trattato. La cosa principale è valutare attentamente le sue cause, selezionare farmaci e dosi. Il medico spiegherà come assumere correttamente i farmaci e quali intervalli osservare. Ma se compare dolore e non è ancora arrivato il momento della dose successiva di medicinale, non è necessario resistere, è necessario assumere una dose straordinaria di antidolorifici. Se questi casi si ripresentano, dovresti discuterne con il tuo medico.

La scala OMS prevede gradini ascendenti, ma i pazienti hanno la possibilità di scendere dal 3° gradino fino al 2° o al 1°?

Sì, in alcuni casi è possibile sospendere gli stupefacenti e continuare ad alleviare il dolore con analgesici non narcotici o oppiacei deboli.

Come ogni terapia farmacologica, anche il trattamento del dolore può avere effetti collaterali. Raccontaceli.

Gli effetti collaterali più comuni sono nausea, vomito, stitichezza e sonnolenza. Di norma, questi fenomeni possono essere fermati.

In alcuni casi può svilupparsi resistenza all'azione degli oppiacei, che richiede un aumento della dose dell'analgesico. Se non si verificano effetti collaterali gravi e intrattabili, è necessario aumentare la dose. Nausea e vomito si verificano spesso durante la somministrazione iniziale di oppioidi. Di norma, con l'uso prolungato, gli analgesici narcotici inibiscono l'attività del centro del vomito e non causano nausea. Se questi fenomeni non scompaiono da soli, vengono utilizzati farmaci antiemetici. La stitichezza si verifica con l’uso a lungo termine di oppioidi, che inibiscono la secrezione gastrica e riducono il tono della muscolatura liscia intestinale. La stitichezza deve essere trattata poiché può portare a coliche intestinali e ostruzione intestinale. In questo caso vengono prescritti lassativi. Inoltre, si consiglia di mangiare cibi che regolano la funzionalità intestinale (alimenti ricchi di fibre vegetali: pane ai cereali, verdure e frutta crude e cotte) e, se possibile, di muoversi il più possibile. La sonnolenza di solito scompare gradualmente da sola.

O.S. Levin
Dipartimento di Neurologia, Accademia medica russa di formazione post-laurea

Nella pratica clinica, il medico si trova spesso a dover affrontare la necessità di trattare il dolore persistente in un paziente anziano. Almeno il 20% delle persone di età superiore ai 60 anni soffre di dolore cronico che dura più di 6 mesi e oltre i 75 anni il dolore cronico si osserva in più della metà degli uomini e quasi nel 90% delle donne. Le cause più comuni di dolore negli anziani sono alterazioni degenerative-distrofiche della colonna vertebrale, malattie articolari (osteoarterosi, artrite reumatoide, altre artropatie, stenosi spinale, poliamialgia reumatica), fratture delle vertebre o delle ossa degli arti associate all'osteoporosi, cancro e complicanze del loro trattamento, immobilizzazione a lungo termine e contratture associate, piaghe da decubito e contratture, malattie vascolari periferiche. I pazienti anziani spesso soffrono di sindromi dolorose neuropatiche causate da neuropatia diabetica, nevralgia posterpetica, nevralgia del trigemino e ictus, che sono inizialmente difficili da trattare. Tuttavia, spesso lo sviluppo del dolore cronico non può essere spiegato da alcun processo patologico specifico ed è più correttamente considerato come un processo multifattoriale, che comprende sia fattori fisiologici che psicogeni.

Il dolore cronico e il suo trattamento inadeguato sono associati a una serie di conseguenze per gli anziani, tra cui maggiori limitazioni funzionali, tendenza a cadere, riabilitazione ritardata, disturbi dell’umore (ansia, depressione), socializzazione limitata, difficoltà del sonno e diminuzione dell’appetito. In definitiva, ciò si traduce in un aumento dell’onere di assistenza sia per i parenti che per la società nel suo complesso. D'altra parte, l'uso di farmaci, sebbene riduca questi rischi, può essere di per sé fonte di complicazioni. Tuttavia, un trattamento efficace del dolore è del tutto possibile anche in età avanzata.

Percezione del dolore in età avanzata
La sensibilità agli stimoli dolorosi può cambiare con l'età a causa di cambiamenti naturali nel sistema somatosensoriale: aumenta il rapporto tra il numero di terminazioni nervose libere e incapsulate, diminuisce il numero di fibre mieliniche sia sottili (fibre C e Aδ) che spesse, e l'attività dei sistemi inibitori discendenti diminuisce. Di conseguenza, il grado di selettività nell’elaborazione degli impulsi del dolore diminuisce. In generale, la sensibilità agli stimoli dolorosi diminuisce, ma ciò non significa che quando compare il dolore sia meno intenso; anzi, il dolore intenso appare con una patologia più pronunciata rispetto all'età giovanile.

Anche la risposta emotiva al dolore può cambiare. Da un lato, a causa delle limitate capacità comunicative (nei pazienti con disturbi del linguaggio o demenza), è più difficile per i pazienti riferire i propri reclami e analizzarli. Ciò può essere accompagnato da una diminuzione dei disturbi o da una risposta atipica al dolore, tra cui ansia, aggressività o anoressia e desiderio di solitudine. D'altra parte, alcuni pazienti, a causa della disinibizione comportamentale ed emotiva, sono caratterizzati da una reazione più emotiva al dolore e da una tendenza alla catastrofizzazione. Le malattie concomitanti contribuiscono anche all'atipicità delle manifestazioni della sindrome dolorosa. Come reazione al dolore persistente, gli anziani sviluppano più spesso depressione e ansia, contatti sociali limitati, peggioramento dei disturbi cognitivi e disturbi del sonno.

Principi generali del trattamento del dolore nell'anziano
Qualsiasi dolore che limiti l’attività quotidiana o comprometta in altro modo la qualità della vita, indipendentemente dalla sua natura, dovrebbe essere considerato da un medico come un problema medico serio che richiede una gestione sistemica. In generale, l’approccio al trattamento del dolore nell’anziano è più complesso che nel giovane, poiché richiede la considerazione simultanea di molti fattori. Innanzitutto è necessario valutare la durata, l'intensità, la localizzazione, le caratteristiche temporali e i descrittori del dolore, ma ciò incontra una serie di ostacoli. I pazienti più anziani hanno maggiori probabilità di tollerare il dolore rispetto ai pazienti più giovani e, a causa delle difficoltà di comunicazione, possono fornire informazioni insufficienti sul dolore. Inoltre, il deterioramento cognitivo può rendere difficile la valutazione della propria condizione. Pertanto, nel valutare i reclami di un paziente, è necessario tenere conto del suo stato neuropsicologico.

Valutare le caratteristiche del dolore aiuta a scegliere un programma di esami che consenta, innanzitutto, di escludere malattie curabili che richiedono una specifica terapia eziopatogenetica. Se non è possibile eliminare la fonte del dolore, è necessaria una terapia sintomatica attentamente pianificata. Il suo obiettivo potrebbe non essere il completo sollievo dal dolore (in pratica questo non viene raggiunto così spesso), ma controllarlo, garantendo il raggiungimento di un certo stato di comfort che consenta al paziente di svolgere le attività quotidiane di cui ha bisogno e di raggiungere un livello di qualità accettabile. della vita. La scelta ottimale degli antidolorifici dovrebbe basarsi su un'analisi dei rischi e dei benefici di un particolare farmaco.

A causa delle caratteristiche del corpo, che determinano la differenza nella farmacocinetica e nella farmacodinamica dei farmaci, ci sono differenze nelle reazioni degli anziani e dei giovani agli stessi farmaci. L'assorbimento ritardato dei farmaci dal tratto gastrointestinale può ridurne l'efficacia, ma l'attività analgesica di alcune classi di farmaci (p. es., gli oppioidi) può essere aumentata negli anziani. Ma la caratteristica principale della vecchiaia è l'aumento della frequenza degli effetti collaterali, che non è da ultimo facilitato dalle frequenti malattie concomitanti, dal rischio di interazioni farmacologiche e dai cambiamenti nella farmacocinetica dei farmaci. Un aumento del volume di distribuzione, soprattutto per i farmaci lipofili, un metabolismo epatico alterato e un’escrezione renale più lenta possono aumentare il rischio e la gravità degli effetti collaterali del farmaco.

In generale, gli anziani costituiscono un gruppo abbastanza eterogeneo all’interno del quale è difficile raccomandare una dose ottimale e anticipare il rischio di effetti collaterali. Per la maggior parte degli analgesici non esistono raccomandazioni basate sull’evidenza riguardo all’aggiustamento della dose negli anziani. Tuttavia, la pratica clinica suggerisce che, di regola, il trattamento dovrebbe essere iniziato con una dose bassa e poi titolato lentamente, con un monitoraggio regolare dell’efficacia e della tollerabilità. Negli anziani la preferenza dovrebbe essere data ai metodi meno invasivi. Va tenuto presente che le iniezioni intramuscolari, pur fornendo un effetto più rapido, spesso non consentono di raggiungere una concentrazione costantemente elevata del farmaco nel sangue, il che determina la breve durata dell'effetto. L'uso di farmaci, soprattutto quelli ad azione prolungata, per via orale o transdermica fornisce un effetto più lungo e prevedibile. Gli analgesici ad azione rapida ma ad azione breve possono essere usati per trattare il dolore episodico grave e possono quindi essere prescritti in base alle necessità (ma questo principio è difficile da usare nei pazienti con deterioramento cognitivo). Per i dolori più persistenti è preferibile prescrivere il farmaco a determinate ore, senza attendere la ricomparsa del dolore.

Un compromesso tra efficacia e sicurezza nel trattamento del dolore negli anziani può essere trovato utilizzando una combinazione di analgesici con differenti meccanismi d’azione. Ciò può garantire un aumento sia dell'efficacia del trattamento (per l'additività o il sinergismo dell'azione di composti diversi ma complementari) sia della sicurezza del trattamento, poiché consente di ridurre la dose di uno o più componenti della combinazione. La combinazione di due farmaci a dosi da basse a moderate che aumentano gli effetti reciproci può causare meno effetti collaterali rispetto a un farmaco a una dose più elevata. Un altro importante principio generale per il trattamento del dolore nell’anziano è la combinazione di terapie farmacologiche e non farmacologiche. Ad esempio, ottenere un adeguato sollievo dal dolore per il mal di schiena muscolo-scheletrico cronico crea solo le condizioni per risolvere il problema principale: ripristinare la mobilità, che si ottiene utilizzando una serie di metodi non farmacologici (kinesiterapia, fisioterapia, massaggio, terapia manuale, ecc.) e la psicoterapia razionale.

Il paracetamolo è il farmaco di prima scelta
Il paracetamolo può essere utilizzato per il dolore relativamente lieve di varia origine, ma principalmente muscoloscheletrico, compreso il dolore alla schiena e alle articolazioni, e il suo utilizzo non è associato ad un aumento del rischio di sanguinamento gastrointestinale, danni renali o malattie cardiovascolari. Il meccanismo d'azione è associato all'inibizione della sintesi centrale delle prostaglandine (probabilmente a causa del blocco della cicloossigenasi di tipo 3). Il paracetamolo è privo di un effetto antinfiammatorio clinicamente significativo: sebbene abbia un potente effetto antipiretico, non influisce sull'aggregazione piastrinica. È caratterizzato da una rapida insorgenza dell'effetto analgesico (15-20 minuti). Per la sua sicurezza, il paracetamolo è spesso considerato il farmaco di prima scelta per le sindromi dolorose croniche. Il paracetamolo non è raccomandato per l'uso in dosi superiori a 4 g/die. È controindicato nelle malattie del fegato e nell'alcolismo cronico. L'epatotossicità inerente al paracetamolo si verifica solitamente solo a dosi elevate ed è spesso limitata ad un aumento transitorio dei livelli di transaminasi. Allo stesso tempo, l'effetto analgesico del paracetamolo è inferiore a quello dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), soprattutto se il dolore è causato da un processo infiammatorio cronico.

I pericoli dell'uso a lungo termine dei FANS negli anziani
Nell’ultimo decennio, il ruolo dei FANS nel trattamento delle sindromi dolorose è aumentato, ma la pratica del loro uso a lungo termine negli anziani a causa dell’alto rischio di effetti collaterali dovrebbe essere limitata. È stato dimostrato che circa il 25% dei casi di ricovero d'urgenza negli anziani sono in un modo o nell'altro associati agli effetti collaterali dei FANS. La prevalenza dell'effetto collaterale più comune dei FANS, la gastropatia, aumenta con l'età, nonché con l'aumento del dosaggio e della durata d'uso. Particolare cautela è necessaria quando si associano FANS e aspirina, spesso utilizzata dagli anziani per prevenire complicanze cardiovascolari. Fino a poco tempo fa, sembrava che gli svantaggi dei FANS tradizionali potessero essere eliminati creando farmaci con un effetto più selettivo, in particolare inibitori selettivi della cicloossigenasi di tipo 2 (COX-2), tuttavia, quando si utilizzano farmaci esistenti di questo gruppo, il rischio di le complicanze gastrointestinali non sono completamente eliminate e il rischio di danno renale rimane lo stesso degli inibitori della COX non selettivi. Inoltre, gli inibitori selettivi della COX-2 erano caratterizzati da un rischio più elevato di complicanze cardiovascolari e, secondo alcuni dati sperimentali, l'effetto analgesico dei farmaci di questo gruppo potrebbe essere inferiore a quello degli inibitori della COX non selettivi, poiché il blocco di entrambi i tipi di La COX è necessaria per ottenere la massima analgesia. Sebbene la reazione all'assunzione di FANS in ciascun paziente vari entro limiti molto ampi. Per ridurre il rischio di complicanze gastrointestinali, ai tradizionali FANS può essere aggiunto un inibitore della pompa protonica e ad oggi non è chiaro se una combinazione simile di FANS o un inibitore selettivo della COX-2 protegga il tratto gastrointestinale in modo più affidabile.

Sia i FANS tradizionali che gli inibitori selettivi della COX-2 possono aumentare la pressione sanguigna. È stato dimostrato che l'uso a lungo termine dei FANS nelle persone di età superiore ai 60 anni è un fattore indipendente nello sviluppo dell'ipertensione arteriosa. Nei pazienti con ipertensione arteriosa, durante l'assunzione di FANS, la capacità di controllare i livelli di pressione sanguigna si deteriora del 30%. Il rischio di sviluppare insufficienza cardiaca aumenta di oltre 2 volte e un caso su cinque del suo scompenso può essere associato all'assunzione di FANS. Infine, i FANS indeboliscono l’effetto terapeutico degli ACE inibitori e dei diuretici.

Con l'uso a lungo termine di inibitori selettivi della COX-2, aumenta la tendenza alle complicanze trombotiche e aumenta il rischio di infarto miocardico e ictus. Alcuni FANS tradizionali (es. l'ibuprofene) sono in grado (almeno in vitro) di ridurre l'effetto antiaggregante dell'aspirina.

Mentre in passato, una sperimentazione della terapia con FANS veniva generalmente raccomandata quando il paracetamolo era inefficace, le informazioni sull’aumento del rischio di effetti collaterali hanno portato a cambiamenti nella gestione del dolore cronico negli anziani. La prescrizione di FANS è ancora possibile nei pazienti di questa fascia di età, soprattutto se in precedenza hanno ricevuto sollievo da questo gruppo di farmaci, ma ciò richiede cautela e considerazione delle malattie concomitanti, dei farmaci assunti e della possibilità di interazioni farmacologiche. Controindicazioni all'uso dei FANS sono ulcere gastriche o duodenali fresche, danni renali cronici (ad esempio quelli con bassa clearance della creatinina) e insufficienza cardiaca. È necessaria cautela nei pazienti con ipertensione arteriosa, anamnesi di infezione da Helicobacter pylori o ulcera peptica e uso concomitante di corticosteroidi e inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.

Se si decide comunque di iniziare la terapia con FANS, se il rischio di complicanze gastrointestinali è basso, si consiglia l'ibuprofene; se il rischio è relativamente alto (nella maggior parte degli anziani), è necessario aggiungere un inibitore della pompa protonica al tradizionale trattamento con FANS. FANS. Se il rischio di complicanze gastrointestinali è elevato, ma il rischio di complicanze cardiovascolari è basso, può essere prescritto un inibitore selettivo della COX-2. Alcuni esperti consigliano in questo caso la somministrazione contemporanea di una bassa dose di aspirina per ridurre il rischio di complicanze cardiovascolari, ma ciò comporta un aumento del rischio di complicanze gastrointestinali e richiede l'aggiunta di un gastroprotettore.

I FANS dovrebbero essere prescritti in cicli brevi quando possibile, mentre con l’uso a lungo termine il rischio di complicanze può superare i potenziali benefici. Non è consentita la somministrazione simultanea di più di un FANS. Tutti i pazienti che assumono FANS devono essere monitorati per possibili effetti collaterali gastrointestinali, renali e cardiovascolari. Le forme di FANS per uso topico (gel e unguenti) sono prive di complicanze sistemiche, ma la loro efficacia è limitata e, inoltre, è stata valutata solo in studi a breve termine.

Combinazione di tramadolo con paracetamolo come alternativa relativamente sicura per il trattamento del dolore negli anziani
Nuove informazioni sui rischi derivanti dall’uso a lungo termine dei FANS hanno portato numerosi esperti a considerare la possibilità di un uso più ampio dei farmaci oppioidi nei pazienti anziani. Sono indicati principalmente per il dolore persistente o ricorrente da moderato a grave.

Tra i farmaci di questo gruppo, il tramadolo è più spesso utilizzato nella pratica clinica. Il tramadolo ha un duplice meccanismo d’azione, di cui il blocco della ricaptazione della serotonina e della norepinefrina sembra essere più importante. Questo effetto amplifica l’agonismo relativamente debole dei recettori μ degli oppioidi (la sua affinità per i recettori degli oppioidi è 6000 volte più debole della morfina e 10 volte più debole della codeina). L'efficacia del tramadolo nel dolore nocicettivo e neuropatico è stata dimostrata in diversi studi controllati, tuttavia effetti collaterali come vertigini, nausea, stitichezza, sonnolenza, ipotensione ortostatica, che sono relativamente comuni, ne limitano l'uso, soprattutto negli anziani. Il pericolo di sviluppare dipendenza durante il trattamento con tramadolo è chiaramente esagerato, tuttavia casi simili sono stati descritti in soggetti predisposti.

Una maggiore sicurezza del tramadolo può essere ottenuta quando è combinato con paracetamolo. Zaldiar, una combinazione fissa di 35,5 mg di tramadolo e 325 mg di paracetamolo, è un esempio riuscito di combinazione efficace di due analgesici con diversi meccanismi d'azione. L'efficacia di questa combinazione si basa sul profilo farmacodinamico complementare dei componenti del farmaco e, di conseguenza, sulla combinazione di tre meccanismi d'azione complementari: 2 meccanismi caratteristici del tramadolo, più il meccanismo d'azione del paracetamolo (presumibilmente inibizione della COX-3). . Per questo motivo, la probabilità di un adeguato sollievo dal dolore quando si utilizza zaldiar è 1,5-3 volte superiore rispetto a quando si utilizza ciascuno dei componenti in dosi appropriate. Inoltre, la riduzione della dose di tramadolo e paracetamolo (rispetto ai corrispondenti farmaci standard) ha portato ad una significativa riduzione del rischio di effetti collaterali. L'incidenza degli effetti collaterali durante l'utilizzo di zaldiar è stata inferiore di circa la metà rispetto all'assunzione di una dose equianalgesica di tramadolo da solo e per alcuni effetti collaterali (ad esempio nausea o vertigini) è stata molte volte inferiore.

Va menzionato anche il profilo farmacocinetico complementare dei composti combinati. Grazie all'azione del paracetamolo, Zaldiar fornisce una rapida insorgenza del sollievo dal dolore e, grazie al tramadolo, fornisce un effetto analgesico a lunga durata. In studi controllati, l’efficacia di Zaldiar è stata dimostrata sia nei pazienti con dolore nocicettivo che neuropatico. In uno studio di 3 mesi volto a valutare l’efficacia e la tollerabilità di zaldiar rispetto al placebo in soggetti affetti da mal di schiena cronico da moderato a grave, zaldiar ha dimostrato di fornire un adeguato sollievo dal dolore in oltre il 60% dei pazienti. Inoltre, nel gruppo che assumeva zaldiar, il 22% dei pazienti si è ritirato dallo studio a causa dell’inefficacia del trattamento, mentre nel gruppo che assumeva placebo il 41%. L’uso di Zaldiar per due anni in più di 300 pazienti con mal di schiena cronico e dolore causato da osteoartrite, alla dose media di 3,5 compresse al giorno, ha fornito un effetto analgesico adeguato e non è stato accompagnato dallo sviluppo di dipendenza o da una diminuzione della efficacia della terapia, che indica indirettamente l'assenza di dipendenza dal farmaco. , che di solito è accompagnato dallo sviluppo di tolleranza. La buona tollerabilità e il basso rischio di dipendenza consentono l'uso di Zaldiar per cicli lunghi, anche negli anziani. La prescrizione di Zaldiar non richiede la titolazione della dose a lungo termine; il trattamento può essere iniziato con una dose di 1-2 compresse al giorno, successivamente la dose può essere aumentata a 4 compresse al giorno. La combinazione di Zaldiar con FANS consente di ridurre la dose richiesta di questi ultimi di quasi 2 volte e quindi aumentare significativamente la sicurezza della terapia.

Farmaci adiuvanti
Per il dolore neuropatico, la fibromialgia o qualsiasi dolore resistente agli antidolorifici tradizionali è indicata la cosiddetta terapia adiuvante (ausiliaria), che prevede principalmente l'uso di antidepressivi e anticonvulsivanti. Senza avere un effetto analgesico diretto, gli agenti adiuvanti, tuttavia, riducono la gravità del dolore agendo su varie parti dei sistemi nocicettivi o antinocettivi. Gli antidepressivi triciclici (ad esempio l'amitriptilina), con il loro pronunciato effetto anticolinergico, dovrebbero essere evitati nei pazienti anziani a causa dell'alto rischio di effetti collaterali. Un’alternativa più sicura può essere rappresentata dagli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della norepinefrina, come duloxetina e venlafaxina. L'efficacia di quest'ultimo è particolarmente evidente nel dolore neuropatico e nella fibromialgia. Tra gli anticonvulsivanti, il gabapentin e il pregabalin, che agiscono sui canali del calcio voltaggio-dipendenti, hanno l'effetto più universale sulle sindromi dolorose. Tutti i farmaci richiedono un'attenta titolazione della dose e si deve tenere conto del fatto che il loro effetto potrebbe essere ritardato (ad esempio, l'efficacia del gabapentin può richiedere 2-3 settimane per manifestarsi). A questo proposito, ogni rimedio prescritto deve avere piena possibilità di dimostrarsi. I farmaci adiuvanti possono essere utilizzati da soli o in combinazione con analgesici non oppioidi o oppioidi. L'uso di tramadolo o zaldiar nella fase di titolazione della dose consente al paziente di "attendere" l'effetto clinico ritardato dei farmaci adiuvanti, che è particolarmente importante per le sindromi dolorose neuropatiche.

I corticosteroidi possono essere utilizzati anche come adiuvanti (nelle malattie infiammatorie del tessuto connettivo, nella distrofia simpatica riflessa, nel dolore da cancro, soprattutto con metastasi ossee, ma l'alto rischio di effetti collaterali limita la dose e la durata del loro utilizzo. Nella patologia degenerativo-distrofica del della colonna vertebrale e delle articolazioni, è possibile, ma deve essere limitato nel tempo. Per alleviare il dolore vengono utilizzati anche benzodiazidi e miorilassanti (cicuzioni brevi). Nei pazienti con fratture causate da osteoporosi, farmaci che aumentano la densità ossea (ad esempio, calcitonina, bifosfonati, preparati di vitamina D) sono indicati con patologia degenerativa-distrofica delle articolazioni e della colonna vertebrale - condroptotettori.

L'uso di fogli di lidocaina per il trattamento del dolore cronico negli anziani
Il dolore locale, principalmente neuropatico, è un'indicazione all'uso delle piastre di lidocaina (Versatis). La lidocaina, rilasciata lentamente dalla piastra, penetra negli strati superficiali della pelle e si lega ai recettori all'interno del canale del Na. Bloccando l'eccesso di apporto di ioni Na, stabilizza l'attività delle fibre nervose. Tuttavia, blocca la conduzione degli impulsi solo lungo le sottili fibre A-delta e C, mentre la conduzione attraverso le fibre mielinizzate più spesse non cambia, il che fornisce un adeguato sollievo dal dolore senza perdita di sensibilità cutanea. Tuttavia, il meccanismo dell'effetto terapeutico delle piastre non si limita solo all'azione della lidocaina rilasciata da esse. È inoltre importante che la placca “chiuda” la fonte del dolore, prevenendo l'irritazione della zona cutanea con sensibilità alterata, ed abbia inoltre un leggero effetto rinfrescante. La penetrazione della lidocaina nella circolazione sistemica è ridotta al minimo, pertanto la concentrazione di lidocaina nel plasma sanguigno quando si utilizza versatis è 20 volte inferiore alla concentrazione che ha un effetto antiaritmico e 60 volte inferiore alla concentrazione tossica del farmaco. Inoltre, con l'uso a lungo termine di Versatis, la concentrazione di lidocaina nel plasma rimane stabile - non vi è alcun effetto di accumulo del principio attivo.

In studi controllati, l'efficacia di una piastra di lidocaina è stata dimostrata per la nevralgia post-erpetica e la polineuropatia diabetica, tuttavia, numerosi studi aperti hanno dimostrato che versatis può essere efficace per altri tipi di dolore neuropatico focale, in particolare nei pazienti con sindrome del tunnel carpale . Alcuni ricercatori, inoltre, hanno notato che Versatis può essere efficace anche contro alcuni tipi di dolore locale, tradizionalmente classificati come nocicettivi: mal di schiena, miosite, artrite, metastasi ossee. Secondo la nostra esperienza e quella di numerosi colleghi stranieri, Versatis può essere particolarmente efficace nei casi in cui è applicato su un'area in cui all'esame viene rilevata iperalgesia, e questa può essere la zona del dolore principale o la zona di riferimento Dolore. Un elenco completo delle condizioni per le quali viene mostrato l'effetto terapeutico dei fogli di lidocaina è presentato nella Tabella 1.

Tabella 1. Sindromi dolorose per le quali viene mostrata l'efficacia delle piastre di lidocaina

Numerosi studi hanno dimostrato che Versatis riduce il dolore di 2 volte, aiutando anche quei pazienti in cui altri farmaci erano inefficaci, e questo effetto può essere mantenuto persistentemente per lungo tempo.

Il vantaggio delle piastre di lidocaina non è solo l'assenza di azione sistemica e di effetto tossico, ma anche la rapida insorgenza dell'effetto analgesico. L'effetto analgesico si ottiene spesso entro diverse decine di minuti e persiste non solo mentre la placca è attaccata alla pelle, ma anche dopo la sua rimozione. In questo modo diventa possibile ridurre significativamente il dolore notturno che preoccupa così tanto i pazienti. Sebbene i pazienti spesso notino un effetto analgesico subito dopo l'applicazione della prima placca, in alcuni casi può essere necessario attendere più a lungo per ottenere un effetto terapeutico sufficiente. Si ritiene che un trattamento di prova con Versatis dovrebbe durare almeno 2 settimane prima che venga presa una decisione sulla sua insufficiente efficacia.

È possibile agganciare da 1 a 3 piastre versatis alla volta. Il numero di piastre è determinato dalla dimensione della zona del dolore. Le piastre dovrebbero coprire l'area dolorante (se non è troppo grande). Le piastre vengono attaccate per non più di 12 ore al giorno. Un vantaggio importante di Versatis è che non è necessario titolare la dose. Qualora si verificassero reazioni avverse è possibile interrompere immediatamente il trattamento rimuovendo la placca dalla pelle. Semplicità, praticità e sicurezza d’uso garantiscono un’elevata aderenza del paziente al trattamento.

Gli effetti collaterali durante l'utilizzo di Versatis sono minimi e sono associati a fenomeni locali sulla pelle: arrossamento, irritazione, prurito, orticaria. Tali reazioni cutanee sono lievi e scompaiono da sole entro poche ore dalla rimozione della placca. Controindicazioni all'uso del farmaco sono l'ipersensibilità alla lidocaina o ad uno qualsiasi dei componenti inclusi nel farmaco, nonché gravi danni al fegato (a causa del rallentamento del metabolismo della lidocaina). Le forme topiche di lidocaina includono anche una crema composta da lidocaina e prilocaina che, quando penetra nella pelle, provoca l'anestesia cutanea, consentendo l'esecuzione di procedure dolorose, come le iniezioni. Ma quando si utilizza la crema esiste il rischio di effetti collaterali sistemici.

L'assenza di interazioni farmacologiche rende possibile l'utilizzo delle piastre con lidocaina in pazienti con patologie concomitanti, nonché l'utilizzo in combinazione con altri farmaci, sia analgesici che adiuvanti. È stato dimostrato che l'uso di piastre di lidocaina consente di ridurre la dose necessaria di altri farmaci senza perdere l'effetto analgesico. La combinazione di piastre di zaldiar e lidocaina è promettente, poiché consente la riduzione del dolore neuropatico e nocicettivo intenso, pur mantenendo un’elevata sicurezza della terapia.

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