Tipi moderni di monitoraggio in anestesiologia. Monitoraggio emodinamico non invasivo come metodo di monitoraggio della terapia infusionale in corso. Monitoraggio della funzione cardiaca durante l'intervento chirurgico nei bambini
Monitoraggio della pressione sanguigna (metodi invasivi)
Indicazioni
Indicazioni al monitoraggio invasivo della pressione arteriosa mediante cateterizzazione: ipotensione controllata; alto rischio di cambiamenti significativi della pressione sanguigna durante l'intervento chirurgico; malattie che richiedono informazioni accurate e continue sulla pressione arteriosa per un'efficace gestione emodinamica; la necessità di frequenti analisi dei gas nel sangue arterioso.
Controindicazioni
Se possibile, il cateterismo deve essere evitato se non vi è evidenza documentata di flusso sanguigno collaterale intatto o se si sospetta un'insufficienza vascolare (ad esempio, sindrome di Raynaud).
Metodologia e complicazioni
A. Selezione dell'arteria per la cateterizzazione. Sono disponibili numerose arterie per il cateterismo percutaneo.
1. Arteria radiale viene cateterizzato più spesso, poiché si trova superficialmente e ha
collaterali. Tuttavia, nel 5% dei soggetti, gli archi palmari arteriosi non sono chiusi, il che rende inadeguato il flusso sanguigno collaterale.
Il test di Allen - un modo semplice, anche se non del tutto affidabile, per determinare l'adeguatezza della circolazione collaterale attraverso l'arteria ulnare in caso di trombosi dell'arteria radiale.
Innanzitutto, il paziente stringe e apre vigorosamente più volte il pugno finché la mano non diventa pallida; il pugno rimane chiuso. L'anestesista blocca le arterie radiale e ulnare, dopo di che il paziente apre il pugno. Il flusso sanguigno collaterale attraverso gli archi palmari arteriosi è considerato completo se il pollice acquisisce il suo colore originale entro e non oltre 5 s dalla cessazione della pressione sull'arteria ulnare. Se il ripristino del colore originale richiede 5-10 s, i risultati del test non possono essere interpretati in modo univoco (in altre parole, il flusso sanguigno collaterale è “dubbio”), se più di 10 s, il flusso sanguigno collaterale è insufficiente. Metodi alternativi per determinare il flusso sanguigno arterioso distale al sito di occlusione dell'arteria radiale comprendono la palpazione, il Doppler, la pletismografia o la pulsossimetria. A differenza del test di Allen, questi metodi di valutazione del flusso sanguigno collaterale non richiedono l'assistenza del paziente.
2. Cateterizzazione arteria ulnareÈ tecnicamente più difficile da realizzare perché si trova più in profondità ed è più tortuoso di quello radiale. A causa del rischio di alterazione del flusso sanguigno nella mano, l'arteria ulnare non deve essere cateterizzata se l'arteria radiale ipsilaterale è stata perforata ma non è avvenuta la cateterizzazione.
3. Arteria brachiale grande e abbastanza facilmente identificabile nella fossa antecubitale. Poiché lungo l'albero arterioso si trova non lontano dall'aorta, la configurazione dell'onda è solo leggermente distorta (rispetto alla forma dell'onda del polso nell'aorta). La vicinanza della piega del gomito favorisce l'attorcigliamento del catetere.
4. Durante il cateterismo arteria femorale il rischio di pseudoaneurisma e formazione di ateroma è elevato, ma spesso solo questa arteria rimane accessibile in caso di ustioni estese e traumi gravi. La necrosi asettica della testa del femore è una complicanza rara ma tragica del cateterismo dell'arteria femorale nei bambini.
5. Arteria dorsale del piede e arteria tibiale posteriore si trovano ad una distanza considerevole dall'aorta lungo l'albero arterioso, quindi la forma dell'onda del polso è notevolmente distorta. Il test di Allen modificato consente di valutare l'adeguatezza del flusso sanguigno collaterale prima della cateterizzazione di queste arterie.
6. Arteria ascellare circondato dal plesso ascellare, quindi esiste il rischio di danni ai nervi causati da un ago o dalla compressione di un ematoma. Quando si lava il catetere installato nell'arteria ascellare sinistra, l'aria e i coaguli di sangue entreranno rapidamente nei vasi del cervello.
B. Tecnica di cateterizzazione dell'arteria radiale.
Una delle tecniche per cateterizzare l'arteria radiale è mostrata nella figura seguente. La supinazione e l'estensione della mano forniscono un accesso ottimale all'arteria radiale. È necessario innanzitutto assemblare il sistema catetere-linea-trasduttore e riempirlo con una soluzione eparinizzata (circa 0,5-1 unità di eparina per ogni ml di soluzione), ovvero preparare il sistema per la connessione rapida dopo la cateterizzazione dell'arteria.
Disegno.
R. Il punto decisivo è il corretto posizionamento dell'arto e la palpazione dell'arteria. La pelle viene trattata con un antisettico e infiltrata con un anestetico locale attraverso un ago di calibro 25 nella proiezione dell'arteria,
B. Un catetere su un ago di calibro 20-22 perfora la pelle con un angolo di 45°.
B. La comparsa di sangue nel padiglione indica che è entrato nell'arteria. L'angolo di iniezione viene ridotto a 30° e il catetere sull'ago viene fatto avanzare di altri 2 mm nell'arteria.
D. Il catetere viene inserito nell'arteria attraverso un ago, che viene poi rimosso.
D. Comprimendo l'arteria con il medio e l'anulare prossimali al catetere, si impedisce al sangue di fuoriuscire durante il collegamento della linea attraverso il connettore di tipo Luer.
Con palpazione superficiale suggerimenti Utilizzando l'indice e il medio della mano non dominante, l'anestesista determina il polso sull'arteria radiale e la sua posizione, concentrandosi sulla sensazione di massima pulsazione. La pelle viene trattata con iodoformio e una soluzione alcolica e 0,5 ml di lidocaina vengono infiltrati nella proiezione dell'arteria attraverso un ago di calibro 25-27. Un catetere di Teflon su un ago di calibro 20-22 viene utilizzato per perforare la pelle con un angolo di 45°, dopodiché viene fatto avanzare verso il punto di pulsazione. Quando il sangue appare nel padiglione, l'angolo di iniezione dell'ago viene ridotto a 30° e, per affidabilità, spostato in avanti di altri 2 mm nel lume dell'arteria. Il catetere viene inserito nell'arteria mediante un ago, che viene poi rimosso. Quando si collega la linea, l'arteria viene compressa con il medio e l'anulare prossimali al catetere per impedire il rilascio del sangue. Il catetere viene fissato alla pelle con un nastro adesivo impermeabile o suture.
B. Complicazioni. Le complicanze del monitoraggio intraarterioso comprendono ematoma, spasmo arterioso, trombosi arteriosa, embolia gassosa e tromboembolia, necrosi della pelle sopra il catetere, danni ai nervi, infezioni, perdita delle dita (a causa di necrosi ischemica) e somministrazione involontaria di farmaci intraarteriosi. . I fattori di rischio comprendono il cateterismo prolungato, l'iperlipidemia, i tentativi multipli di cateterismo, l'essere donne, l'uso della circolazione extracorporea e l'uso di vasopressori. Il rischio di complicanze è ridotto da misure quali la riduzione del diametro del catetere rispetto al lume dell'arteria, l'infusione di mantenimento costante della soluzione di eparina ad una velocità di 2-3 ml/h, la riduzione della frequenza dei risciacqui del getto del catetere e attenta asepsi. L'adeguatezza della perfusione durante l'incannulazione dell'arteria radiale può essere monitorata continuamente mediante pulsossimetria posizionando un sensore sul dito indice della mano ipsilaterale.
Caratteristiche cliniche
Poiché il cateterismo intraarterioso fornisce una misurazione continua e a lungo termine della pressione arteriosa, questa tecnica è considerata il “gold standard” per il monitoraggio della pressione arteriosa. Allo stesso tempo, la qualità della conversione dell'onda di polso dipende dalle caratteristiche dinamiche del sistema catetere-linea-trasduttore (vedi figura). Un errore nei risultati della misurazione della pressione arteriosa può comportare la prescrizione di un trattamento sbagliato.
Disegno.
L'onda di impulso è matematicamente complessa; può essere rappresentata come la somma di semplici onde sinusoidali e coseno. Viene chiamata la tecnica di convertire un'onda complessa in più onde semplici Analisi di Fourier. Affinché i risultati della conversione siano affidabili, il sistema catetere-linea-trasduttore deve rispondere adeguatamente alle più elevate fluttuazioni di frequenza dell'onda del polso arterioso (vedi figura). In altre parole, la frequenza naturale di oscillazione del sistema di misurazione dovrebbe superare la frequenza di oscillazione del polso arterioso (circa 16-24 Hz).
Disegno. Queste illustrazioni mostrano una combinazione dell'onda di impulso originale con ricostruzioni ottenute utilizzando l'analisi di Fourier: a sinistra la ricostruzione è riprodotta da quattro armoniche, a destra da otto. Va notato che maggiore è il numero di armoniche, più accuratamente la ricostruzione corrisponde all'onda originale.
Inoltre, il sistema catetere-linea-trasduttore dovrebbe prevenire iperrisonante un effetto derivante dal riverbero delle onde nel lume dei tubi del sistema. Ottimale coefficiente di dumpingè 0,6-0,7. Il coefficiente di dumping e la frequenza naturale di oscillazione del sistema catetere-linea-trasduttore possono essere calcolati analizzando le curve di oscillazione ottenute dal lavaggio ad alta pressione del sistema.
Ridurre la lunghezza e l'estensibilità dei tubi, rimuovere le valvole di intercettazione non necessarie, prevenire la comparsa di bolle d'aria: tutte queste misure migliorano le proprietà dinamiche del sistema. Sebbene i cateteri intravascolari di piccolo calibro riducano la frequenza di oscillazione naturale, forniscono prestazioni migliori del sistema con un basso coefficiente di smorzamento e riducono il rischio di complicanze vascolari. Se un catetere di grande diametro occlude completamente l'arteria, la riflessione delle onde porta ad errori nella misurazione della pressione sanguigna.
I trasduttori di pressione si sono evoluti da dispositivi ingombranti e riutilizzabili a sensori monouso in miniatura. Il trasduttore converte l'energia meccanica delle onde di pressione in un segnale elettrico. La maggior parte dei convertitori si basa su questo principio Misure di tensione: allungando un filo o un cristallo di silicio si modifica la sua resistenza elettrica. Gli elementi sensibili sono disposti come un circuito a ponte di resistenza, quindi la tensione di uscita è proporzionale alla pressione che agisce sul diaframma.
La precisione della misurazione della pressione arteriosa dipende dalla corretta procedura di calibrazione e azzeramento. Il trasduttore è installato al livello desiderato: di solito si tratta della linea medio-ascellare, la valvola di arresto è aperta e sul monitor acceso viene visualizzato un valore di pressione sanguigna pari a zero. Se durante l'intervento viene modificata la posizione del paziente (quando viene modificata l'altezza del tavolo operatorio), il trasduttore deve essere spostato contemporaneamente al paziente o reimpostato sul valore zero ad un nuovo livello della linea medio-ascellare.
N.B. In posizione seduta, la pressione sanguigna nei vasi cerebrali differisce significativamente dalla pressione nel ventricolo sinistro del cuore. Pertanto, in posizione seduta, la pressione sanguigna nei vasi cerebrali viene determinata impostando il valore zero a livello del canale uditivo esterno, che corrisponde approssimativamente al livello del circolo di Willis (il circolo arterioso del cervello). .
Il trasmettitore deve essere controllato regolarmente per rilevare la deriva dello zero, una deviazione causata dai cambiamenti di temperatura.
La calibrazione esterna consiste nel confrontare i valori di pressione del trasduttore con i dati di un manometro a mercurio. L'errore di misurazione dovrebbe essere entro il 5%; se l'errore è maggiore, è necessario regolare l'amplificatore del monitor. I trasmettitori moderni raramente richiedono una calibrazione esterna.
Valori digitali di ADsyst. e ADdiast. sono i valori medi, rispettivamente, dei valori pressori più alti e più bassi in un determinato periodo di tempo. Poiché il movimento casuale o il funzionamento dell'elettrocauterizzazione possono distorcere i valori della pressione sanguigna, è necessario il monitoraggio della configurazione dell'onda del polso. La configurazione dell'onda del polso fornisce preziose informazioni emodinamiche.
N.B. Pertanto, la pendenza del ramo ascendente dell'onda del polso caratterizza la contrattilità miocardica, la pendenza della discesa del ramo discendente dell'onda del polso è determinata dalla resistenza vascolare periferica totale e dalla variabilità significativa nella dimensione dell'onda del polso a seconda la fase respiratoria indica ipovolemia.
Valore AVv calcolato integrando l'area sotto la curva.
I cateteri intraarteriosi offrono la possibilità di analizzare frequentemente i gas del sangue arterioso.
Recentemente è emerso un nuovo sviluppo: un sensore a fibra ottica inserito nell'arteria attraverso un catetere di calibro 20 e progettato per il monitoraggio continuo a lungo termine dei gas nel sangue. La luce ad alta energia viene trasmessa attraverso un sensore ottico, la cui punta ha un rivestimento fluorescente. Di conseguenza, il colorante fluorescente emette luce, le cui caratteristiche d'onda (lunghezza d'onda e intensità) dipendono da pH, PCO 2 e PO 2 (fluorescenza ottica). Il monitor rileva i cambiamenti nella fluorescenza e visualizza sul display i corrispondenti valori dei gas nel sangue. Sfortunatamente, il costo di questi sensori è elevato.
Capitolo 17 Monitoraggio non invasivo dell'emodinamica centrale
Il capitolo precedente ha esaminato i fondamenti teorici e clinici del metodo invasivo di valutazione e monitoraggio dell'emodinamica e ha definito chiare indicazioni
alla cateterizzazione dell'arteria polmonare vengono descritte le possibili complicanze e gli svantaggi del metodo. Rendendo omaggio allo standard "gold", lo riteniamo appropriato e competente
nym, senza opporsi tra loro, per presentarsi moderni non invasivo metodi per il monitoraggio della malattia coronarica, tra i quali il primo posto è dato al controllo impedenziometrico dell'emodinamica.
Metodo di bioimpedenza per la valutazione dei parametri CGD ben noto nella medicina pratica. La reografia toracica tetrapolare secondo W. Kubicek è da diversi decenni uno dei metodi non invasivi più accessibili e di uso diffuso (invasio - lat. invasione) Metodo di stima del CB. Allo stesso tempo, i metodi di bioimpedenza per la valutazione e il monitoraggio dell’emodinamica non erano considerati in competizione con il “gold standard”. Inoltre, sono stati considerati inaccettabili per la ricerca su pazienti durante l'intervento chirurgico e l'anestesia, nelle fasi di terapia intensiva e nella pratica di terapia intensiva. I loro principali svantaggi erano l'imperfezione dell'attrezzatura, la lunga calibrazione prima dello studio, l'elaborazione manuale delle informazioni ricevute, che escludeva completamente la possibilità di monitorare il CHD in modalità "on line" e consentiva un ampio errore nei valori assoluti dei valori ricercati [Kheimets G.I., 1991; Cassil V.L. et al., 1996; Frolov A.V. et al., 1996].
I moderni sistemi informatici con marcatura automatica dei reogrammi dimostrano non solo le curve native, ma anche le tendenze dei principali parametri emodinamici. Tali apparecchiature, come elemento dell'attrezzatura dei dipartimenti IT per il monitoraggio di SI, OPSS e altri parametri della CGD, sono attualmente prodotte da aziende in Russia, Stati Uniti, Germania, Giappone e Ungheria. Uno dei primi nel nostro paese è stato il Centro Scientifico di Chirurgia PAMH, i cui dipendenti hanno sviluppato e implementato un sistema monitor-computer domestico nella pratica dell'anestesia e hanno dimostrato che il monitoraggio intraoperatorio è una condizione necessaria per la sicurezza dell'anestesia [Bunyatyan A.A. et al., 1996].
I moderni analizzatori reografici sono complessi computerizzati che registrano, contrassegnano ed elaborano simultaneamente segnali ECG, misurazioni della pressione sanguigna e uno o più canali reografici, rispettivamente, monitorando i parametri del CHD, nonché indicatori di riempimento sanguigno di uno o più pool periferici. L'elenco dei parametri elaborati simultaneamente dagli analizzatori reografici è molto ampio: frequenza cardiaca e fino a 50 derivati utilizzando metodi di variabilità della frequenza cardiaca, volume sistolico e suoi derivati (MOC, SI, indice sistolico, gittata cardiaca), parametri del flusso sanguigno di pool regionali ( impedenza di base, volume circolatorio centrale, volume centrale specifico della circolazione sanguigna, resistenza periferica specifica totale, ecc.), indicatori dello stato della funzione contrattile del cuore ("caratteristiche post-carico del ventricolo sinistro del cuore", indicatori di la struttura della fase della sistole, ecc.), varie opzioni per i parametri del flusso sanguigno periferico (numero totale fino a 80-100 ). Il canale di ricerca periferico può talvolta essere utilizzato per registrare la risposta galvanica della pelle [Nikolaev D.V. et al., 2000].
Lo sviluppo di sistemi informatici per la valutazione emodinamica ha permesso di dare un contributo particolare al miglioramento dei metodi non invasivi per lo studio della CHD, per ridurre al minimo il ritardo nella misurazione del valore CB rispetto alle tecniche invasive [Vata-
Zin AV, 1998; Lebedinsky KM, 2000; Castore G., 1994; Calzolaio WS, 1994].
Attualmente, il metodo bioimpedenziometrico non invasivo per la valutazione della circolazione sanguigna nella pratica IT ha ricevuto una nuova “cittadinanza” e può essere considerato una componente necessaria e sufficiente del monitoraggio del sistema cardiovascolare.
Fondamenti biofisici della cardiografia ad impedenza (reografia). La reografia ad impedenza come metodo per studiare la circolazione sanguigna centrale e regionale si basa sulla registrazione delle fluttuazioni del polso nella resistenza dei tessuti viventi del corpo alla corrente alternata ad alta frequenza. Il sangue, il liquido cerebrospinale e il tessuto muscolare hanno la più alta conduttività elettrica, mentre la pelle, il grasso e il tessuto osseo hanno quella più bassa. Quando la corrente alternata passa attraverso il tessuto, la resistenza totale (impedenza) è composta da componenti ohmici (Zo) e capacitivi (Cx). Con una corrente alternata ad alta frequenza di 40-100 kHz è possibile isolare dalla resistenza elettrica totale una componente variabile causata dalle fluttuazioni degli impulsi nell'afflusso sanguigno. Isolamento di un componente variabile, il cui valore varia entro lo 0,5-1% dell'impedenza dell'area del paziente sottoposta a studio, amplificazione, nonché registrazione grafica o computerizzata di esso: questa è l'essenza del metodo della pletismografia ad impedenza (Fig. 17.1).
Esiste una relazione lineare tra i cambiamenti nella resistenza elettrica di una determinata area del corpo e il suo apporto sanguigno.
Il maggior “contributo” alla variazione dell’impedenza nello studio della CHD con il metodo Kubicek è dato dal flusso sanguigno pulsante nei grandi vasi, in particolare nell’aorta toracica discendente e, in misura minore, nell’aorta toracica ascendente e nelle arterie carotidi. Pertanto, il pletismogramma di impedenza (reogramma) riflette il cambiamento totale nella resistenza di tutte le strutture situate nello spazio interelettrodico sotto forma di una curva integrale, nella genesi della quale il ruolo principale appartiene alle fluttuazioni del polso nell'afflusso di sangue alle grandi arterie vasi.
Attrezzatura necessaria per lo studio della CHD utilizzando la reografia tetrapolare modificata:
Convertitore reografico di misura [ad esempio, RPTs-01 o RPKA-2-01 “Me-dass” (Mosca) o Reanpoli (Medicom MTD, Taganrog)];
Personal computer compatibile IBM;
Software;
Set di elettrodi e cavi.
Metodologia per lo studio della CGD. Da diversi anni utilizziamo nella pratica clinica il complesso hardware-computer “RPC-01 Medass” (Russia). Attualmente sono già stati completati più di 5.000 studi:
in pazienti chirurgici generali (nel periodo preoperatorio, nelle fasi dell'intervento chirurgico e dell'anestesia, nel periodo postoperatorio);
in pazienti cardiochirurgici con vari disturbi del ritmo cardiaco e della conduzione intracardiaca nelle fasi di posizionamento di un pacemaker artificiale e nel periodo postoperatorio;
in pazienti in terapia intensiva di profilo terapeutico, chirurgico e neurologico.
Nella fig. La Figura 17.2 mostra uno schema di applicazione degli elettrodi al paziente. Vengono utilizzati in totale 4 elettrodi: corrente - sulla fronte e sulla superficie accessibile di una delle gambe, a forma di anello
Riso. 17.1. Complesso geografico.
1 - l'inizio del periodo di esilio; 2 - massimo dell'onda sistolica; 3 - fine del periodo di massima espulsione; 4 - fine del periodo di esilio; 5 - inizio della fase di rapido riempimento dei ventricoli; 6 - massimo dell'onda diastolica.
o potenziale punto - situato a livello di CVH e busto a livello della base del processo xifoideo. Nella modalità di dialogo interattivo, dalla tastiera del display vengono inseriti i dati necessari sul paziente: sesso, età, altezza (cm); peso corporeo (kg), distanza tra i potenziali elettrodi (cm), valori di pressione arteriosa sistolica e diastolica, concentrazione di globuli rossi, circonferenza toracica per
Riso. 17.2. Applicazione degli elettrodi.
Riso. 17.3. Varianti delle curve reografiche.
livello della base del processo xifoideo (cm), circonferenza del collo (cm).
Le principali interferenze che accompagnano gli studi reografici vengono automaticamente rimosse dal reocardiosegnale differenziato: rete, respiratorio, muscolare. Con un errore dell'1%, vengono automaticamente identificati i principali punti di riferimento del segnale: l'inizio e la fine del periodo di eiezione, l'inizio dell'onda diastolica, i massimi delle onde sistolica e diastolica (vedi Fig. 17.1). Il tempo per ottenere un set completo di indicatori non supera i 3 minuti dall'applicazione degli elettrodi alla stampa del protocollo finale dell'esame. Le informazioni sui parametri CGD possono essere presentate (su richiesta dell'utente) sotto forma di una "tabella" in cui sono registrati gli indicatori di un segnale cardiaco, sotto forma di un'immagine di un segnale cardiaco con parametri CGD (vedere Fig. 17.1 ) o sotto forma di andamento dei parametri calcolati (Fig. 17.3 ).
È possibile ottenere in tempo reale i seguenti parametri CVP:
Indicatori dello stato della funzione di pompaggio del cuore: SV, UI, volume minuto di circolazione sanguigna (MCV), CI, HR, indice di lavoro meccanico del ventricolo sinistro (LVMI), LVMI;
Lo stato del letto vascolare: resistenza vascolare periferica generale (GPVR) e specifica (SPVR), ad es. indice OPSS;
Mappa di registrazione di un segnale cardiaco
Pressione nei punti strategicamente importanti del sistema circolatorio - LVDP;
Indicatori che consentono di controllare la dinamica della presenza di sangue nei vasi del torace - impedenza di base (BI) del torace, volume circolatorio centrale (CBV), CVC specifico;
All'utente può essere offerta una valutazione sintetica del tipo di circolazione sanguigna in base alla sindrome emodinamica (ipercinetica, normocinetica, ipocinetica, ecc.)
La traiettoria visiva della dinamica dello stato del ventricolo sinistro del cuore è presentata sotto forma di una curva di Frank-Starling;
Andamento dei principali parametri
Errore di metodo. I valori CB assoluti sono determinati utilizzando il metodo bioimpedenziometrico con un errore non superiore al 15%. Va tenuto presente che le componenti principali degli errori di questo metodo sono principalmente legate a violazioni metodologiche della ricerca condotta. Tuttavia, il fattore di precisione non dovrebbe essere considerato come fattore dominante. La dinamica degli indicatori studiati è più importante [Mishunin Yu.V., 1996; Lebedinsky K.M., 2000].
La tecnica della reopletismografia tetrapolare è un metodo affidabile per il monitoraggio dinamico dei parametri CHD e può essere utilizzata come monitoraggio emodinamico nelle fasi dell'IT.
E rianimazione
Istituto per gli studi medici avanzati, Penza, Russia
Uno dei problemi urgenti dell’anestesiologia è garantire la sicurezza del paziente durante l’intervento. La soluzione a questo problema dipende da molti fattori, tra cui il monitoraggio dei parametri fondamentali delle funzioni vitali dell'organismo.
Lo standard di monitoraggio durante l’anestesia, sviluppato dalla Harvard Medical School e adottato in molti paesi del mondo, prevede anche il monitoraggio continuo della circolazione sanguigna del paziente. .
A questo proposito, il monitoraggio continuo dei principali parametri del sistema cardiovascolare fornisce all'anestesista durante l'intervento un potente strumento per correggere l'anestesia.
Negli ultimi anni, le opinioni sui metodi invasivi per lo studio dei parametri emodinamici centrali sono state riviste. Per molti anni la termodiluizione è stata considerata il “gold standard” per i test della gittata cardiaca.
Le imperfette capacità diagnostiche della maggior parte degli ospedali multidisciplinari, a causa di finanziamenti sanitari insufficienti, costringono i medici a cercare metodi di monitoraggio alternativi.
I più accessibili oggi sono i sistemi diagnostici bioimpedenziometrici (reografici). Gli analizzatori di bioimpedenza attirano l'attenzione per il loro basso costo, la sicurezza per il paziente e la non invasività.
La bioimpedansometria è praticamente l'unico metodo per effettuare una diagnosi rapida dello stato del sistema circolatorio, in assenza degli svantaggi inerenti alle tecniche invasive (puntura venosa ripetuta e cateterizzazione cardiaca, intensità del travaglio, trauma).
I risultati della bioimpedansometria sono caratterizzati da un buon accordo con i dati di termodiluizione, ma allo stesso tempo hanno una maggiore riproducibilità. Questo, secondo numerosi autori, ci consente di parlare non dell'accuratezza della misurazione dei parametri emodinamici centrali, ma di uno standard di impedenza indipendente che ha il diritto di esistere nelle cliniche moderne.
Per il monitoraggio non invasivo dei parametri emodinamici centrali, la nostra clinica utilizza il complesso hardware-computer RPKA 2-01 Medass sviluppato dal Centro Ricerche Medass con il pacchetto software di elaborazione dati Reodin 504.
Questo sistema consente all'anestesista di monitorare in tempo reale (on-line) i principali parametri della circolazione sanguigna: volume sistolico, volume minuto di circolazione sanguigna, pressione di riempimento ventricolare sinistro, resistenza vascolare periferica totale, indice cardiaco e una serie di altri indicatori calcolati . Inoltre, "RPKA 2-02 Medass" può salvare questi dati nella memoria del computer e, se necessario, riprodurli sullo schermo di un monitor o stamparli su carta utilizzando una stampante.
La situazione in cui l'anestesista in sala operatoria, quando esegue l'anestesia, ha solo un dispositivo per determinare la pressione sanguigna dall'apparecchiatura di monitoraggio, dovrebbe essere considerata inaccettabile!
In alcuni casi, gli indicatori della pressione sistolica e diastolica rimangono a valori normali fino a un certo punto, sebbene in questo momento si stiano già verificando gravi cambiamenti fisiopatologici nel sistema circolatorio del paziente. Il monitoraggio continuo dei parametri emodinamici centrali consente all'anestesista di identificare tempestivamente tale situazione e apportare tempestivamente modifiche significative al processo di anestesia. Ciò aumenta la sicurezza del paziente, porta ad una riduzione del numero di complicanze durante l’anestesia e migliora la qualità del trattamento.
Gli sviluppatori e i produttori di apparecchiature impedenziometriche devono adattare i sistemi hardware e software per i servizi di anestesia e rianimazione. È necessario tenere conto del fatto che l'anestesista-rianimatore, a differenza di altri specialisti, è estremamente strettamente limitato nel periodo di tempo: analisi della situazione - processo decisionale.
Riteniamo che il monitoraggio dei parametri emodinamici centrali basato sulla bioimpedansometria possa essere incluso nello standard minimo del monitoraggio intraoperatorio.
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Riso. 1. Schermata degli indicatori emodinamici centrali, che riflettono le fasi dell'anestesia e dell'intervento chirurgico.
Il capitolo precedente ha esaminato i fondamenti teorici e clinici del metodo invasivo di valutazione e monitoraggio dell'emodinamica e ha definito chiare indicazioni
Per il cateterismo dell'arteria polmonare vengono descritte le possibili complicanze e gli svantaggi del metodo. Rendendo omaggio allo standard "gold", lo riteniamo appropriato e competente
In questo modo, senza opporli tra loro, immagina il moderno non invasivo metodi per il monitoraggio della malattia coronarica, tra i quali il primo posto è dato al controllo impedenziometrico dell'emodinamica.
^ Metodo di bioimpedenza per la valutazione dei parametri CGD ben noto nella medicina pratica. La reografia toracica tetrapolare secondo W. Kubicek è da diversi decenni uno dei metodi non invasivi più accessibili e di uso diffuso (invasio - lat. invasione) Metodo di stima del CB. Allo stesso tempo, i metodi di bioimpedenza per la valutazione e il monitoraggio dell’emodinamica non erano considerati in competizione con il “gold standard”. Inoltre, sono stati considerati inaccettabili per la ricerca su pazienti durante l'intervento chirurgico e l'anestesia, nelle fasi di terapia intensiva e nella pratica di terapia intensiva. I loro principali svantaggi erano l'imperfezione dell'attrezzatura, la lunga calibrazione prima dello studio, l'elaborazione manuale delle informazioni ricevute, che escludeva completamente la possibilità di monitorare il CHD in modalità "on line" e consentiva un ampio errore nei valori assoluti dei valori ricercati [Kheimets G.I., 1991; Cassil V.L. et al., 1996; Frolov A.V. et al., 1996].
I moderni sistemi informatici con marcatura automatica dei reogrammi dimostrano non solo le curve native, ma anche le tendenze dei principali parametri emodinamici. Tali apparecchiature, come elemento dell'attrezzatura dei dipartimenti IT per il monitoraggio di SI, OPSS e altri parametri della CGD, sono attualmente prodotte da aziende in Russia, Stati Uniti, Germania, Giappone e Ungheria. Uno dei primi nel nostro paese è stato il Centro Scientifico di Chirurgia PAMH, i cui dipendenti hanno sviluppato e implementato un sistema monitor-computer domestico nella pratica dell'anestesia e hanno dimostrato che il monitoraggio intraoperatorio è una condizione necessaria per la sicurezza dell'anestesia [Bunyatyan A.A. et al., 1996].
I moderni analizzatori reografici sono complessi computerizzati che registrano, contrassegnano ed elaborano simultaneamente segnali ECG, misurazioni della pressione sanguigna e uno o più canali reografici, rispettivamente, monitorando i parametri del CHD, nonché indicatori di riempimento sanguigno di uno o più pool periferici. L'elenco dei parametri elaborati simultaneamente dagli analizzatori reografici è molto ampio: frequenza cardiaca e fino a 50 derivati utilizzando metodi di variabilità della frequenza cardiaca, volume sistolico e suoi derivati (MOC, SI, indice sistolico, gittata cardiaca), parametri del flusso sanguigno di pool regionali ( impedenza di base, volume circolatorio centrale, volume centrale specifico della circolazione sanguigna, resistenza periferica specifica totale, ecc.), indicatori dello stato della funzione contrattile del cuore ("caratteristiche post-carico del ventricolo sinistro del cuore", indicatori di la struttura della fase della sistole, ecc.), varie opzioni per i parametri del flusso sanguigno periferico (numero totale fino a 80-100 ). Il canale di ricerca periferico può talvolta essere utilizzato per registrare la risposta galvanica della pelle [Nikolaev D.V. et al., 2000].
Lo sviluppo di sistemi informatici per la valutazione emodinamica ha permesso di dare un contributo particolare al miglioramento dei metodi non invasivi per lo studio della CHD, per ridurre al minimo il ritardo nella misurazione del valore CB rispetto alle tecniche invasive [Vata-
Zin AV, 1998; Lebedinsky KM, 2000; Castore G., 1994; Calzolaio WS, 1994].
Attualmente, il metodo bioimpedenziometrico non invasivo per la valutazione della circolazione sanguigna nella pratica IT ha ricevuto una nuova “cittadinanza” e può essere considerato una componente necessaria e sufficiente del monitoraggio del sistema cardiovascolare.
Fondamenti biofisici della cardiografia ad impedenza (reografia). La reografia ad impedenza come metodo per studiare la circolazione sanguigna centrale e regionale si basa sulla registrazione delle fluttuazioni del polso nella resistenza dei tessuti viventi del corpo alla corrente alternata ad alta frequenza. Il sangue, il liquido cerebrospinale e il tessuto muscolare hanno la più alta conduttività elettrica, mentre la pelle, il grasso e il tessuto osseo hanno quella più bassa. Quando la corrente alternata passa attraverso il tessuto, la resistenza totale (impedenza) è composta da componenti ohmici (Zo) e capacitivi (Cx). Con una corrente alternata ad alta frequenza di 40-100 kHz è possibile isolare dalla resistenza elettrica totale una componente variabile causata dalle fluttuazioni degli impulsi nell'afflusso sanguigno. Isolamento di un componente variabile, il cui valore varia entro lo 0,5-1% dell'impedenza dell'area del paziente sottoposta a studio, amplificazione, nonché registrazione grafica o computerizzata di esso: questa è l'essenza del metodo della pletismografia ad impedenza (Fig. 17.1).
Esiste una relazione lineare tra i cambiamenti nella resistenza elettrica di una determinata area del corpo e il suo apporto sanguigno.
Il maggior “contributo” alla variazione dell’impedenza nello studio della CHD con il metodo Kubicek è dato dal flusso sanguigno pulsante nei grandi vasi, in particolare nell’aorta toracica discendente e, in misura minore, nell’aorta toracica ascendente e nelle arterie carotidi. Pertanto, il pletismogramma di impedenza (reogramma) riflette il cambiamento totale nella resistenza di tutte le strutture situate nello spazio interelettrodico sotto forma di una curva integrale, nella genesi della quale il ruolo principale appartiene alle fluttuazioni del polso nell'afflusso di sangue alle grandi arterie vasi.
Attrezzatura necessaria per lo studio della CHD utilizzando la reografia tetrapolare modificata:
Convertitore reografico di misura [ad esempio, RPTs-01 o RPKA-2-01 “Me-dass” (Mosca) o Reanpoli (Medicom MTD, Taganrog)];
Personal computer compatibile IBM;
Software;
Set di elettrodi e cavi.
Metodologia per lo studio della CGD. Da diversi anni utilizziamo nella pratica clinica il complesso hardware-computer “RPC-01 Medass” (Russia). Attualmente sono già stati completati più di 5.000 studi:
in pazienti chirurgici generali (nel periodo preoperatorio, nelle fasi dell'intervento chirurgico e dell'anestesia, nel periodo postoperatorio);
in pazienti cardiochirurgici con vari disturbi del ritmo cardiaco e della conduzione intracardiaca nelle fasi di posizionamento di un pacemaker artificiale e nel periodo postoperatorio;
in pazienti in terapia intensiva di profilo terapeutico, chirurgico e neurologico.
Riso. 17.1. Complesso geografico.
1 - l'inizio del periodo di esilio; 2 - massimo dell'onda sistolica; 3 - fine del periodo di massima espulsione; 4 - fine del periodo di esilio; 5 - inizio della fase di rapido riempimento dei ventricoli; 6 - massimo dell'onda diastolica.
O potenziale punto - situato a livello di CVH e busto a livello della base del processo xifoideo. Nella modalità di dialogo interattivo, dalla tastiera del display vengono inseriti i dati necessari sul paziente: sesso, età, altezza (cm); peso corporeo (kg), distanza tra i potenziali elettrodi (cm), valori di pressione arteriosa sistolica e diastolica, concentrazione di globuli rossi, circonferenza toracica per
Riso. 17.2. Applicazione degli elettrodi.
Riso. 17.3. Varianti delle curve reografiche.
Livello della base del processo xifoideo (cm), circonferenza del collo (cm).
Le principali interferenze che accompagnano gli studi reografici vengono automaticamente rimosse dal reocardiosegnale differenziato: rete, respiratorio, muscolare. Con un errore dell'1%, vengono automaticamente identificati i principali punti di riferimento del segnale: l'inizio e la fine del periodo di eiezione, l'inizio dell'onda diastolica, i massimi delle onde sistolica e diastolica (vedi Fig. 17.1). Il tempo per ottenere un set completo di indicatori non supera i 3 minuti dall'applicazione degli elettrodi alla stampa del protocollo finale dell'esame. Le informazioni sui parametri CGD possono essere presentate (su richiesta dell'utente) sotto forma di una "tabella" in cui sono registrati gli indicatori di un segnale cardiaco, sotto forma di un'immagine di un segnale cardiaco con parametri CGD (vedere Fig. 17.1 ) o sotto forma di andamento dei parametri calcolati (Fig. 17.3 ).
È possibile ottenere in tempo reale i seguenti parametri CVP:
Indicatori dello stato della funzione di pompaggio del cuore: SV, UI, volume minuto di circolazione sanguigna (MCV), CI, HR, indice di lavoro meccanico del ventricolo sinistro (LVMI), LVMI;
Lo stato del letto vascolare: resistenza vascolare periferica generale (GPVR) e specifica (SPVR), ad es. indice OPSS;
^
Mappa di registrazione di un segnale cardiaco
pressione in punti strategicamente importanti del sistema circolatorio - LVDP;
Indicatori che consentono di controllare la dinamica della presenza di sangue nei vasi del torace - impedenza di base (BI) del torace, volume circolatorio centrale (CBV), CVC specifico;
All'utente può essere offerta una valutazione sintetica del tipo di circolazione sanguigna in base alla sindrome emodinamica (ipercinetica, normocinetica, ipocinetica, ecc.)
La traiettoria visiva della dinamica dello stato del ventricolo sinistro del cuore è presentata sotto forma di una curva di Frank-Starling;
Andamento dei principali parametri
Errore di metodo. I valori CB assoluti sono determinati utilizzando il metodo bioimpedenziometrico con un errore non superiore al 15%. Va tenuto presente che le componenti principali degli errori di questo metodo sono principalmente legate a violazioni metodologiche della ricerca condotta. Tuttavia, il fattore di precisione non dovrebbe essere considerato come fattore dominante. La dinamica degli indicatori studiati è più importante [Mishunin Yu.V., 1996; Lebedinsky K.M., 2000].
La tecnica della reopletismografia tetrapolare è un metodo affidabile per il monitoraggio dinamico dei parametri CHD e può essere utilizzata come monitoraggio emodinamico nelle fasi dell'IT.
^ 17.1. Aspetti clinici del monitoraggio emodinamico non invasivo
L'applicazione clinica di tecnologie non invasive basate su metodi impedenziometrici per il monitoraggio e la valutazione dei parametri CGD ha confermato il loro elevato contenuto informativo, affidabilità e facilità d'uso; Nuove direzioni per il loro utilizzo sono emerse in anestesiologia, terapia intensiva IT e pratica generale di terapia intensiva.
Monitoraggio emodinamico della terapia infusionale. L'esecuzione di qualsiasi terapia infusionale è associata ad un certo carico idrodinamico (idrico) sul sistema cardiovascolare, che non è sempre facile da valutare in assenza di apposite apparecchiature. Nelle situazioni cliniche generali, questo controllo viene effettuato, di regola, sulla base dei segni clinici, nonché della dinamica della pressione sanguigna, della frequenza cardiaca e della pressione venosa centrale (a condizione che la vena centrale sia cateterizzata). I complessi hardware-computer impedenzametrici sviluppati consentono ai medici di ricevere informazioni di alta qualità in tempo reale su parametri CHD come CB, CI, OPSS, LVDP, CTC, ecc. Ciò è particolarmente importante nei pazienti con una storia cardiaca complicata (coronarica malattia arteriosa, ipertensione arteriosa), pazienti anziani e senili con cambiamenti fisiopatologici legati all'età nel sistema cardiovascolare, nonché pazienti chirurgici che ricevono terapia infusionale in un volume di 40-50 mlDkg al giorno o più.
Sfortunatamente, quando si esegue la terapia infusionale-trasfusionale, si verificano spesso casi di violazioni metodologiche, quando non vengono seguite le raccomandazioni sulla velocità e il volume di somministrazione dei singoli mezzi di infusione, non vengono prese in considerazione le caratteristiche individuali dei pazienti sopra menzionate, CVP e altri indicatori non vengono monitorati, il che crea una reale minaccia di complicanze cardiovascolari e respiratorie iatrogene.
Il monitoraggio dell’impedenza consente la correzione tempestiva della terapia infusionale e la prevenzione dello sviluppo di edema polmonare nella maggior parte dei pazienti [Vatazin A.V. et al., 1998].
I parametri più importanti della CGD, determinati con il metodo della reografia tetrapolare secondo Kubizek, insieme agli indicatori di CB, CI, OPSS, LVMI, ecc., sono LVDP e l'impedenza toracica di base (BI).
La variazione del valore BI dipende principalmente dall'afflusso di sangue al sistema vascolare dei polmoni, ad es. sulla quantità di sangue che entra nel sistema di circolazione polmonare; il valore di LVDP è determinato dall'intensità del deflusso sanguigno dal cuore sinistro e dal suo ritorno dalla periferia [Reushkin V.N. et al., 2000].
Nei reografi moderni, l'indicatore LVDP viene calcolato automaticamente da un computer utilizzando un reogramma differenziato utilizzando la seguente formula:
^ LVDN = 26,76ADV/A + 11,47,
Dove A è l'ampiezza dell'onda sistolica, ADV è l'ampiezza dell'onda diastolica [Sidorenko G.I. et al., 1994]. I valori LVDP normali sono compresi tra 12 e 18 mm Hg. Si ritiene che LVDP sia superiore a 18 mm Hg. sullo sfondo di una diminuzione dell'IC, è un fattore prognostico sfavorevole e indica una discrepanza tra il carico volumetrico della contrattilità miocardica. Di norma, LVDP e CVP presentano spesso cambiamenti unidirezionali. Pertanto, una diminuzione della pressione venosa centrale (
Il valore dell'impedenza toracica di base in un adulto è compreso tra 20 e 30 ohm. Per un clinico è importante conoscere non tanto i valori assoluti della BI, ma la loro dinamica. Una diminuzione pronunciata di questo indicatore durante la terapia infusionale indica ritenzione di liquidi nei polmoni. Ciò deve essere tenuto in considerazione quando si effettua la terapia infusionale. Ad esempio, possiamo citare la dinamica di BI, CI e LVMI nel paziente K., 34 anni, nel periodo postoperatorio sullo sfondo della terapia infusionale pianificata (Tabella 17.1).
Si può presumere che la terapia per infusione in un volume di 2000 ml abbia portato ad un aumento del riempimento di sangue nei polmoni e, apparentemente, ad una diminuzione dei parametri emodinamici di base.
^ Tabella 17.1. Dinamica dell'IB nel periodo postoperatorio sullo sfondo della terapia infusionale (nel paziente K., 34 anni)
Grandi prospettive per l'IT in condizioni gravi e critiche sono associate allo sviluppo e all'implementazione clinica del metodo di spettroscopia di bioimpedenza integrale (bioimpedenziometria a doppia frequenza), che consente la determinazione non invasiva dei volumi dei settori fluidi dell'intero corpo: intracellulare, intravascolare e interstiziale. Attualmente, l’analizzatore dei settori idrici del corpo “ABC-Ol Medass” (Russia) funziona secondo questo principio. Insieme al controllo dinamico del CGD, la valutazione dei settori idrici del corpo forma una nuova direzione: monitoraggio emoidrodinamico.
Monitorare il supporto inotropo. Il supporto inotropo è parte integrante della moderna informatica in condizioni gravi e critiche, quando il miocardio, senza supporto esterno, non è in grado di mantenere la pressione di perfusione al livello adeguato. Di norma, la scelta di un farmaco e della sua dose iniziale e di mantenimento si basa sul quadro clinico. Se è impossibile effettuare un controllo invasivo della malattia coronarica sullo sfondo di infusioni, ad esempio, di dopamina o dobutamina, il metodo di controllo emodinamico non invasivo dell'impedenza consente una valutazione tempestiva e visiva dell'efficacia della terapia e l'ottimizzazione della velocità della somministrazione di agenti inotropi. Nella tabella La tabella 17.2 mostra gli indicatori che riflettono i cambiamenti nei parametri della pressione venosa centrale sullo sfondo della somministrazione di dopamina a una velocità di 3 mcgDkgmin nel paziente S., 73 anni, durante un intervento chirurgico d'urgenza per ostruzione intestinale acuta.
^ Tabella 17.2. Monitoraggio della CGD durante le infusioni di dopamina durante la chirurgia d'urgenza
Applicazione del monitoraggio non invasivo dell'CH in anestesiologia. Attualmente è stato sviluppato e approvato un elenco di monitoraggio minimo richiesto per qualsiasi tipo di anestesia generale [Likhvantsev V.V. et al., 1998]:
Monitoraggio elettrocardiografico con registrazione della frequenza cardiaca;
Pulsossimetria;
Misurazione della pressione sanguigna utilizzando un metodo non invasivo;
Termometria;
Capnografia con determinazione del contenuto CO 2 a fine scadenza (EyCO 2);
Determinazione del contenuto di ossigeno nell'aria inspirata (FiO 2);
Controllo della frequenza respiratoria.
L'elenco del monitoraggio minimo non invasivo può essere ampliato con l'aiuto di nuovi sviluppi altamente informativi che forniscono un quadro continuo degli indicatori fisiologici in tempo reale. I metodi di bioimpedenza per valutare la pressione venosa centrale hanno senza dubbio tali capacità.
Periodo preoperatorio. Quando si preparano i pazienti chirurgici per l'intervento chirurgico e l'anestesia, viene fornita una valutazione completa dello stato funzionale iniziale del sistema cardiovascolare.
^ Il metodo della bioimpedenza consente:
Valutare i parametri della CHD in pazienti in stato di riposo fisiologico (in posizione supina);
Analizzare i parametri della pressione venosa centrale nei pazienti durante test di stress funzionale, ad esempio test ortostatici attivi.
L'esame di routine della pressione venosa centrale nei pazienti chirurgici nel periodo preoperatorio determina le tattiche di base dell'anestesista in preparazione all'intervento chirurgico e all'anestesia, ottimizza la scelta del metodo di gestione dell'anestesia sulla base dei dati emodinamici e del tipo iniziale di regolazione della circolazione sanguigna (normocinetica, ipercinetica, ipocinetica , eccetera.). Ciò è particolarmente importante nei pazienti con una storia cardiovascolare grave (malattia coronarica, ipertensione arteriosa). Tali pazienti costituiscono un gruppo ad aumentato rischio chirurgico e anestetico. Come hanno dimostrato i nostri studi, solo il 52% dei pazienti chirurgici con concomitante ipertensione arteriosa e malattia coronarica viene inviato in clinica per interventi addominali programmati sullo sfondo di una regolazione circolatoria di tipo normocinetico (Tabella 17.3). La preparazione sistematica cardiotonica, antipertensiva e psico-emotiva, tenendo conto dei risultati del controllo quotidiano del sistema nervoso centrale, può migliorare (normalizzare) significativamente il contesto emodinamico generale nei pazienti prima dell'intervento chirurgico e dell'anestesia.
Tabella 17.3. Tipo iniziale di CHD e risultati della preparazione preoperatoria nei pazienti chirurgici prima degli interventi chirurgici pianificati
| Tipo di emodinamica | Tipo iniziale di CGD | CGD dopo la preparazione preoperatoria |
| numero di pazienti, % |
||
| Normocinetico | 52 | 74,4 |
| Ipercinetico | 11,4 | 3,3 |
| Ipocinetico | 31,7 | 22,3 |
| Ipocongestizio (con rischio di sviluppare insufficienza cardiaca) | 4,9 | Non aveva |
Ulteriori informazioni sullo stato funzionale del sistema cardiovascolare nei pazienti chirurgici nel periodo preoperatorio possono essere ottenute monitorando la CHD durante i test ortostatici attivi (OP). La reografia tetrapolare secondo Kubitschek in questo caso è il metodo più informativo per la registrazione dei parametri emodinamici. Abbiamo utilizzato il test funzionale più semplice, in cui i parametri del sistema nervoso centrale sono stati misurati nel paziente alternativamente in posizione supina e seduta e valutati
Fox come test attivi anti- e ortostatici [Glezer M.G. et al., 1999]. La natura e la direzione dei cambiamenti nei parametri CHD sono specifici per la maggior parte dei pazienti. Ciò ha permesso di distinguere le reazioni circolatorie normali (fisiologiche) e patologiche all'AP. Pertanto, con l'antiortostasi (trasferimento di una persona dalla posizione seduta a quella sdraiata), il valore CB aumenta in media del 45,3%, la frequenza cardiaca diminuisce del 10-15%, la resistenza periferica diminuisce nell'intervallo di 74-889 dine /s-cm" 5 dai valori iniziali ; LVMI aumenta in media del 24%. L'indicatore LVDP, di regola, non cambia e il valore BI diminuisce. In risposta a una reazione ortostatica (al paziente viene chiesto di seduto o in piedi), il valore SV diminuisce in media del 36,1%, la frequenza cardiaca aumenta del 3-20%, l'OPSS aumenta di 125-951 dine/s-cm~ 5 e l'LVMI diminuisce del 10-60%; l'IB aumenta Le reazioni circolatorie di cui sopra sono caratteristiche solo dei pazienti che non presentano disturbi pronunciati dello stato funzionale del sistema cardiovascolare. Al contrario, nel 20% dei pazienti con concomitante ipertensione arteriosa, la regolazione patologica della circolazione sanguigna si manifesta sullo sfondo di test ortostatici, dovuti ad una inadeguata risposta della circolazione sanguigna alla ridistribuzione dell'afflusso venoso al cuore.Questi pazienti necessitano di un ulteriore esame preoperatorio dettagliato e di una preparazione mirata dei farmaci.
Pertanto, il metodo reografico per lo studio della pressione venosa centrale nel periodo preoperatorio nei pazienti chirurgici può essere considerato un metodo di screening per valutare lo stato funzionale iniziale del sistema cardiovascolare.
Monitoraggio della CGD durante l'intervento chirurgico e l'anestesia. Il massimo valore informativo tecnica della reografia tetrapolare modificata secondo Kubizek Come si acquisisce il monitoraggio emodinamico nei pazienti chirurgici durante le fasi dell'anestesia generale, quando il sistema cardiovascolare è esposto a numerosi fattori cardiodepressori, quali:
Dolore intraoperatorio;
Effetto farmacologico degli agenti anestetici sulla contrattilità miocardica;
Perdita di sangue (o ipovolemia);
L'effetto della terapia infusionale non controllata e non controllata sulla contrattilità miocardica;
Posizione intraoperatoria del paziente (sul fianco, nella posizione di Fowler o Trendelenburg, sullo stomaco, ecc.).
Purtroppo attualmente non esiste una metodica di anestesia generale e locoregionale ideale dal punto di vista emodinamico. Senza eccezioni, tutti i moderni anestetici per via endovenosa e inalatoria, analgesici narcotici, neurolettici, benzodiazepine, anestetici locali e altri farmaci hanno vari gradi di effetti cardio e vasodepressivi. L'anestesista deve anticipare possibili cambiamenti nella pressione venosa centrale nei pazienti durante l'intervento chirurgico e l'anestesia e prevenirne tempestivamente lo sviluppo. A questo proposito, il monitoraggio intraoperatorio dei parametri CHD non è solo auspicabile, ma anche una componente obbligatoria della moderna assistenza anestesiologica. Solo il monitoraggio intraoperatorio della pressione venosa centrale consente di tracciare l’intera gamma di complesse reazioni circolatorie adattative volte al mantenimento
Pressione arteriosa sistemica. I cambiamenti emodinamici intraoperatori più pronunciati possono verificarsi in pazienti durante interventi chirurgici estesi e traumatici con aumento della perdita di sangue, in pazienti con gravi malattie cardiovascolari concomitanti (cardiosclerosi post-infarto, malattia coronarica, ipertensione arteriosa, aritmie cardiache e disturbi della conduzione intracardiaca, ecc. ), con interventi videoendoscopici, ecc. Bisogna diffidare dei cambiamenti emodinamici di grande ampiezza con reazioni cardiodepressive pronunciate - una diminuzione di CB, MOC, LVMI, CI sullo sfondo di crescenti indicatori di resistenza vascolare periferica. Un metodo non invasivo per la valutazione dell'emodinamica basato su tecnologie impedenziometriche si è affermato come assistente affidabile dell'anestesista durante interventi non cardiaci di qualsiasi trauma e durata.
Gli aspetti dell'applicazione clinica del monitoraggio non invasivo della malattia coronarica basato sulla reografia toracica tetrapolare modificata secondo Kubizek presentati in questo capitolo indicano l'elevata informatività di questo metodo di monitoraggio emodinamico.
Lo scopo del monitoraggio in anestesia e terapia intensiva è garantire la sicurezza del paziente. Quando si esegue l'anestesia e si trattano pazienti in condizioni critiche, ciò è particolarmente importante, poiché i problemi di monitoraggio e gestione delle funzioni vitali, parzialmente o completamente, vengono risolti dal medico. Pertanto, il monitoraggio dovrebbe garantire la registrazione continua degli indicatori stabiliti, la loro presentazione in forme numeriche o grafiche in tempo reale e dinamico, l'interpretazione iniziale dei dati ottenuti e, infine, l'attivazione di un sistema di allarme. Naturalmente, il lavoro qualificato di un medico con le apparecchiature di monitoraggio richiede non solo determinate competenze tecniche e di "utente", ma anche la conoscenza dei principi del loro funzionamento, delle possibili fonti di errori, limitazioni, ecc.
I vantaggi e la necessità dell'utilizzo della tecnologia dei monitor durante l'anestesia e la terapia intensiva sono stati confermati in numerosi studi clinici. Attualmente, nella maggior parte dei paesi, sono stati adottati e approvati legalmente standard di monitoraggio medico, che obbligano il medico a utilizzare questa tecnica nel lavoro quotidiano. D’altra parte, non dobbiamo dimenticare che nessun singolo complesso di monitor può dare quell’impressione olistica delle condizioni del paziente che il medico riceve durante l’esame.
Questo capitolo descrive le tecniche di monitoraggio più importanti e comuni utilizzate in anestesiologia e terapia intensiva.
6.1. Monitoraggio del respiro.
Pulossimetriaè un metodo ottico per determinare la percentuale di saturazione dell'emoglobina con ossigeno (SaO 2). Il metodo è incluso nello standard del monitoraggio intraoperatorio obbligatorio ed è indicato per tutti i metodi di ossigenoterapia. Si basa su diversi gradi di assorbimento della luce rossa e infrarossa da parte dell'ossiemoglobina (HbO 2) e dell'emoglobina ridotta (RHb). La luce proveniente dalla sorgente passa attraverso il tessuto e viene rilevata da un fotorilevatore. Il segnale ricevuto viene calcolato da un microprocessore e il valore SaO 2 viene visualizzato sullo schermo del dispositivo. Per differenziare la saturazione dell'emoglobina nel sangue venoso e arterioso, il dispositivo registra il flusso luminoso che passa solo attraverso i vasi pulsanti. Pertanto, lo spessore e il colore della pelle non influiscono sui risultati della misurazione. Oltre alla SaO 2, i pulsossimetri consentono di valutare la perfusione tissutale (in base alla dinamica dell'ampiezza dell'onda del polso) e la frequenza cardiaca. I pulsossimetri non richiedono calibrazione preliminare, funzionano in modo stabile e l'errore nelle misurazioni non supera il 2-3%.
Riso. 6.1. Curva di dissociazione dell'ossiemoglobina e fattori che influenzano il suo spostamento.
La relazione tra PaO 2 e SaO 2 è determinata dalla curva di dissociazione dell'ossiemoglobina (Fig. 6.1), la cui forma e deriva dipendono da fattori come pH, to , pCO 2 , 2,3-DPG e dal rapporto tra fetale e emoglobina adulta. Questo dovrebbe essere preso in considerazione quando si interpretano i dati ottenuti. Allo stesso tempo, è ovvio che la diminuzione di SaO 2< 90% отражает развитие гипоксемии, а подъем SaO 2 >Il 98% indica un livello pericoloso di iperossiemia.
Le cause del funzionamento instabile del pulsossimetro possono essere un'eccessiva illuminazione esterna, una maggiore attività motoria del paziente, un calo della gittata cardiaca e uno spasmo pronunciato dei vasi periferici.
Un pulsossimetro non è in grado di “distinguere” tra ossiemoglobina, carboemoglobina e metaemoglobina. Ciò dovrebbe essere tenuto in considerazione quando si interpretano i risultati ottenuti in pazienti con livelli ematici elevati di queste forme patologiche di emoglobina.
Misurazione transcutanea di pO 2 e pCO 2 . Gli elettrodi polarografici (elettrodi Clark) consentono la determinazione non invasiva della tensione di ossigeno e anidride carbonica (P tc O 2 e P tc CO 2) nel sistema vascolare capillare del derma. Prima della misurazione è necessario calibrare il dispositivo. I sensori contenenti un elemento riscaldante sono incollati ermeticamente sulla pelle. Il riscaldamento viene effettuato per migliorare la microcircolazione e migliorare la diffusione dei gas. Di solito sono necessari almeno 15-20 minuti per stabilizzare le letture del dispositivo (raggiungere un plateau). Per evitare ustioni alla pelle, il sensore deve essere incollato nuovamente in una nuova posizione ogni 2-3 ore.
La correlazione tra gas nel sangue transcutaneo e arterioso dipende in larga misura dallo stato di perfusione tissutale, ma anche con una microcircolazione soddisfacente, la P tc O 2 è inferiore di circa il 25% alla PaO 2 e la P tc CO 2 è superiore del 30%. PaCO 2. Tutte queste carenze tecniche e operative limitano l'uso diffuso del monitoraggio transcutaneo in terapia intensiva. Allo stesso tempo, il confronto dei dati del monitoraggio transcutaneo con altri indicatori di ossigenazione (ad esempio con SaO 2) può essere utilizzato per giudicare lo stato di perfusione tissutale con un certo grado di sicurezza.
Ossimetria. Il monitoraggio della concentrazione di ossigeno nei gas respiratori è necessario, in primo luogo, per controllare il funzionamento di miscelatori e dispositivi di dosaggio e, in secondo luogo, per utilizzare il valore FiO 2 nel calcolo di vari indicatori di ventilazione (gradiente di O 2 alveolo-arterioso, indice di ossigenazione, ecc.) . L'uso del metodo è indicato per l'anestesia e il trattamento di tutti i pazienti a cui viene prescritta l'ossigenoterapia.
Per monitorare la concentrazione di ossigeno vengono utilizzati due tipi di sensori: lento - che registra solo il valore medio dell'indicatore e veloce - che registra la concentrazione istantanea di ossigeno.
L'azione del sensore lento si basa sul principio elettrochimico; l'elemento sensore genera una corrente proporzionale alla concentrazione di ossigeno nella miscela di gas. Un sensore lento viene solitamente posizionato alla fonte di una miscela di gas fresca (per monitorare il funzionamento del dispositivo di dosaggio) o nel circuito di inalazione di un'anestesia o di un respiratore (per monitorare la concentrazione di O 2 nel gas inalato). Lo svantaggio principale di questo sensore è associato alla sua elevata inerzia: il ritardo è di diverse decine di secondi. Inoltre, l'elemento sensore del dispositivo rimane operativo per un periodo di tempo relativamente breve (circa 1 anno), dopodiché deve essere sostituito con uno nuovo.
Il funzionamento del sensore rapido di ossigeno si basa sul principio paramagnetico. Questa tecnica consente di registrare un ossigramma, una visualizzazione grafica dei cambiamenti nella concentrazione (o pressione parziale) dell'ossigeno in tutte le fasi del ciclo respiratorio. L'analisi dell'ossigramma consente di monitorare l'efficacia della ventilazione e della perfusione polmonare, nonché la tenuta del circuito respiratorio. In particolare, la concentrazione di ossigeno nella porzione finale del gas espirato è strettamente correlata alla concentrazione alveolare e la differenza nelle concentrazioni di ossigeno nel gas inalato ed espirato consente di calcolare il consumo di ossigeno, uno degli indicatori più importanti del metabolismo.
Capnografia: la registrazione della concentrazione di CO 2 nei gas respiratori è uno dei metodi di monitoraggio più informativi e universali. Il capnogramma consente non solo di valutare lo stato della ventilazione polmonare, ma anche di monitorare lo stato del circuito respiratorio, verificare la posizione del tubo endotracheale e riconoscere disturbi acuti del metabolismo, del flusso sanguigno sistemico e polmonare. La capnografia è indicata per l'anestesia, la ventilazione meccanica e altri metodi di terapia respiratoria.
Il principio di funzionamento di un capnografo si basa sull'assorbimento della luce infrarossa da parte dell'anidride carbonica. I sensori capnografici si dividono in sensori di flusso diretto, quando l'analizzatore è installato direttamente nel circuito respiratorio, e sensori di flusso laterale, quando il gas proveniente dal circuito respiratorio viene aspirato nel dispositivo attraverso un catetere e ivi analizzato.
I risultati dell'analisi vengono visualizzati sullo schermo sotto forma di una curva che riflette la variazione della concentrazione di CO 2 in tempo reale, un grafico della dinamica di questo indicatore (tendenza) e un valore digitale della pressione parziale di CO 2 in la porzione finale del gas espirato (P ET CO 2). L'ultimo indicatore è il più importante, poiché riflette effettivamente la pressione parziale della CO 2 nel gas alveolare (P A CO 2), che, a sua volta, ci consente di giudicare la pressione parziale della CO 2 nel sangue arterioso - P a CO 2 (normalmente la differenza tra P A CO 2 e P a CO 2 è di circa 3 mm Hg). Pertanto, per monitorare l'efficacia della ventilazione, nella maggior parte dei casi è sufficiente controllare P ET CO 2 senza ricorrere a tecniche invasive. Le capacità diagnostiche basate sull'analisi del capnogramma sono presentate in Fig. 6.2.
Il monitoraggio della concentrazione degli anestetici consente di controllare il funzionamento dei dispositivi di dosaggio e aumenta la sicurezza dell'anestesia per inalazione. Questo tipo di monitoraggio è obbligatorio quando si utilizza un circuito respiratorio reversibile, nonché quando si esegue l'anestesia utilizzando tecniche con un flusso ridotto di gas fresco (flusso basso e flusso minimo), quando la concentrazione di anestetico installato sull'evaporatore non coincide con la sua concentrazione nel gas inalato. Pertanto, le moderne macchine per anestesia sono dotate di serie di analizzatori di concentrazione anestetico che funzionano secondo il principio dell'assorbimento dei raggi infrarossi. La misurazione continua della concentrazione aiuta a prevenire il sovradosaggio o l'uso accidentale di un anestetico inalatorio non destinato a un vaporizzatore specifico. Non ci sono controindicazioni a questo tipo di monitoraggio.
Il monitoraggio grafico delle proprietà meccaniche dei polmoni durante la ventilazione artificiale è un metodo relativamente nuovo e promettente per diagnosticare lo stato della respirazione esterna. Fino a poco tempo fa, la registrazione dei circuiti respiratori “volume-pressione” e “volume-flusso” poteva essere effettuata solo utilizzando speciali apparecchiature diagnostiche. Oggigiorno i moderni ventilatori sono dotati di display grafici che consentono la registrazione in tempo reale non solo delle ormai tradizionali curve di pressione e flusso, ma anche dei circuiti respiratori. Il monitoraggio grafico fornisce informazioni molto importanti che non possono essere ottenute utilizzando altri metodi di ricerca. In particolare, l'analisi delle informazioni grafiche consente di ottimizzare parametri di ventilazione meccanica quali volume corrente, durata inspiratoria, pressione positiva di fine espirazione e molto altro. Un'illustrazione delle capacità di monitoraggio grafico è presentata in Fig. 6.3.
6.2. Monitoraggio della circolazione sanguigna.
Pressione sanguigna (BP). In anestesiologia pediatrica e informatica, il più comune è il metodo oscillometrico per misurare la pressione sanguigna. Un dispositivo per la registrazione delle oscillazioni di pressione è chiamato sfigmomanometro. Una pompa automatica, ad intervalli prestabiliti, gonfia un bracciale in gomma posto su uno degli arti. La pulsazione delle arterie provoca oscillazioni nel bracciale, la cui dinamica viene elaborata dal microprocessore e i risultati (pressione sis., pressione diast., pressione media e frequenza cardiaca) vengono visualizzati sul display del dispositivo.
Il vantaggio del metodo è che non è invasivo, non richiede la partecipazione di personale, non necessita di calibrazione e presenta piccoli errori di misurazione. Tuttavia, va ricordato che la precisione delle misurazioni dipende dalla dimensione del bracciale. Si ritiene che la larghezza della cuffia debba essere maggiore del 20-50% rispetto al diametro dell'arto. Un bracciale più stretto sovrastima la pressione arteriosa sistolica, mentre un bracciale più largo la sottostima. Un altro fenomeno dovrebbe essere preso in considerazione: con un tono normale o aumentato dei vasi arteriosi, l'onda del polso viene riflessa ripetutamente dalle pareti dei vasi e, di conseguenza, la pressione sanguigna sistolica e pulsatile diventa più alta che nell'aorta. Al contrario, dopo l’uso di vasodilatatori, la pressione sanguigna nei vasi periferici può essere significativamente inferiore a quella aortica. La distorsione dei risultati si verifica anche in caso di aritmie o pressione del polso estremamente bassa.
L’elettrocardiografia è la registrazione dell’attività elettrica del cuore. I potenziali elettrici vengono solitamente misurati da elettrodi cutanei posizionati sugli arti o sul torace. Il dispositivo misura e amplifica i segnali ricevuti, filtra parzialmente interferenze e artefatti e visualizza la curva elettrocardiografica sullo schermo del monitor. Inoltre, la frequenza cardiaca viene calcolata automaticamente e presentata in forma numerica. Pertanto, qualsiasi cardioscopio consente, come minimo, di controllare la frequenza e il ritmo delle contrazioni cardiache, l'ampiezza e la forma delle onde ECG.
Il valore diagnostico di un ECG dipende dalla scelta della derivazione. Ad esempio, nella derivazione II è più facile determinare i disturbi del ritmo e della conduzione, è più facile riconoscere l'ischemia della parete inferiore del ventricolo sinistro mediante la depressione del segmento ST sotto l'isolina in combinazione con un'onda T negativa.
Oltre a valutare lo stato dell'attività cardiaca, in alcuni casi un ECG aiuta a sospettare la presenza di alcuni disturbi elettrolitici. Ad esempio, l'ipocalcemia è caratterizzata da allungamento del tratto ST e “distanza” dell'onda T dal complesso QRS, e da iperkaliemia, allargamento del complesso QRS, accorciamento del tratto ST, allargamento e avvicinamento dell'onda T al Si osserva il complesso QRS. Il quadro elettrocardiografico cambia quando si verificano altre situazioni critiche. Lo sviluppo del pneumotorace porta ad una forte diminuzione dell'ampiezza di tutte le onde ECG.
Si verificano interferenze durante la registrazione dell'ECG quando il paziente si muove, durante il funzionamento di apparecchiature elettrochirurgiche o in caso di disturbi nel contatto degli elettrodi con la pelle o negli elementi di collegamento dei cavi. Quando si calcola automaticamente la frequenza cardiaca, gli errori del dispositivo possono essere dovuti al fatto che l'ampiezza dell'onda T risulta essere paragonabile all'ampiezza dell'onda R e il processore la legge come un altro battito cardiaco. Inoltre bisogna tenere presente che il valore numerico della frequenza cardiaca è sempre un valore medio, poiché gli indicatori sul display vengono aggiornati ad intervalli prestabiliti.
Monitoraggio della gittata cardiaca. La gittata cardiaca (CO) è uno degli indicatori più preziosi e informativi dell'emodinamica. Il valore di CO è necessario per calcolare gli indici cardiaci, la resistenza periferica totale, il trasporto di ossigeno, ecc. Pertanto, il monitoraggio della CO è indicato per tutte le condizioni critiche, soprattutto quelle accompagnate da insufficienza cardiaca e vascolare acuta, ipovolemia, shock, insufficienza respiratoria e renale.
Nel trattamento di pazienti adulti, per monitorare la CO viene spesso utilizzato il metodo della termodiluizione, basato sull'uso di un catetere a palloncino multilume (Swan-Ganz) inserito nell'arteria polmonare. La registrazione delle variazioni della temperatura del sangue nell'arteria polmonare dopo l'introduzione di una soluzione raffreddata nell'atrio destro consente di calcolare la quantità di gittata cardiaca. Nella pratica pediatrica questa tecnica non viene quasi mai utilizzata a causa delle difficoltà tecniche e dell'alto rischio di complicanze associate al cateterismo dell'arteria polmonare.
Nei bambini, l'SV viene spesso determinato diluendo il colorante indocianina, che viene iniettato attraverso un catetere in una vena centrale, e la curva di concentrazione del farmaco viene letta utilizzando un sensore densitometrico collegato al lobo dell'orecchio. La gittata cardiaca viene calcolata dal computer in base all'analisi della forma della curva di diluizione del colorante.
Un altro metodo molto comune per determinare la CO nella pratica pediatrica si basa sulla misurazione della bioimpedenza del torace durante la registrazione sincrona dell'ECG e la successiva elaborazione computerizzata dei dati ottenuti. Sfortunatamente, la precisione di questo metodo non è sufficientemente elevata e dipende fortemente dalla corretta applicazione degli elettrodi, dai cambiamenti dello stato volumetrico e dall’influenza dei farmaci vasoattivi utilizzati in terapia.
Recentemente sono stati introdotti nella pratica clinica metodi non invasivi per la determinazione del CO basati sull'effetto Doppler (ecocardiografia Doppler transesofagea, soprasternale, transtracheale). Quando si utilizzano questi metodi, la CO viene calcolata in base al diametro e alla velocità lineare del flusso sanguigno nell'aorta. L'uso diffuso di queste tecniche è limitato dall'elevato costo delle apparecchiature.
6.3. Monitoraggio del sistema nervoso
L'elettroencefalografia (EEG) è la registrazione dei potenziali elettrici generati dalle cellule cerebrali. Gli elettrodi a coppetta d'argento, secondo lo schema elettrico standard, vengono applicati al cuoio capelluto. I segnali elettrici vengono filtrati, amplificati e trasmessi allo schermo del dispositivo o registrati su carta. L'EEG consente di rilevare la presenza di attività patologica associata a patologia organica residua di natura focale o epilettoide. I disturbi dell'attività bioelettrica possono essere associati a disturbi della circolazione cerebrale, ipossia, azione degli anestetici, ecc. Limitazioni all'utilizzo di questo tipo di monitoraggio sono legate all'impossibilità di elaborare ed interpretare rapidamente i risultati ottenuti. Alcune prospettive sono legate al miglioramento e all'implementazione di nuovi programmi informatici per l'analisi automatica dei dati. Attualmente il monitoraggio EEG viene utilizzato principalmente negli interventi sui vasi cerebrali e negli interventi che utilizzano la circolazione artificiale.
Il monitoraggio dei potenziali evocati è un metodo non invasivo per valutare la funzione del sistema nervoso centrale misurando la risposta elettrofisiologica alla stimolazione sensoriale. Il metodo consente di identificare e localizzare il danno in varie parti del sistema nervoso centrale.
La stimolazione sensoriale consiste nell'applicazione ripetuta di segnali luminosi o acustici o nella stimolazione elettrica dei nervi periferici sensoriali e misti. I potenziali evocati corticali vengono registrati utilizzando elettrodi posizionati sul cuoio capelluto.
La tecnica dei potenziali evocati è indicata durante gli interventi neurochirurgici, nonché per la valutazione dello stato neurologico nel periodo postoperatorio.
Il monitoraggio della trasmissione neuromuscolare è indicato in tutti i pazienti che ricevono miorilassanti, nonché durante l'anestesia regionale, per identificare il nervo e determinare il grado di blocco sensoriale. L'essenza del metodo è la stimolazione elettrica del nervo periferico e la registrazione delle contrazioni del muscolo innervato. Nella pratica anestesiologica, il nervo ulnare viene spesso stimolato e si nota la contrazione del muscolo adduttore del pollice.
La tecnica di stimolazione standard consiste nell'emettere quattro impulsi consecutivi ad una frequenza di 2 Hz. L'assenza di risposta a tutti e quattro gli impulsi corrisponde al 100% di blocco neuromuscolare, a 3 impulsi - 90%, a 2 impulsi - 80% e ad 1 impulso - 75% di blocco. I segni clinici di rilassamento muscolare si verificano quando il blocco neuromuscolare è superiore al 75%.
Nel valutare i risultati dello studio, è necessario tenere conto del fatto che il verificarsi del blocco e il successivo ripristino della conduttività in diversi gruppi muscolari non si verificano contemporaneamente. Ad esempio, dopo l'uso di miorilassanti, la conduzione neuromuscolare nel diaframma si interrompe più tardi e viene ripristinata prima rispetto al muscolo adduttore del pollice.
Spettroscopia cerebrale. Un metodo relativamente nuovo di neuromonitoraggio è l'ossimetria cerebrale o la spettroscopia nel vicino infrarosso. Questo metodo non invasivo consente la misurazione continua e in tempo reale dell'emoglobina e delle sue frazioni (ossi- e deossiemoglobina) nel tessuto cerebrale. Inoltre, utilizzando la spettroscopia cerebrale, è possibile valutare la dinamica dello stato redox della citocromo ossidasi nelle cellule cerebrali. La citocromo ossidasi, essendo l'enzima finale della catena respiratoria, catalizza oltre il 95% dell'utilizzo dell'ossigeno cellulare e il suo stato ossidativo riflette direttamente lo stato della respirazione tissutale delle cellule cerebrali.
L'essenza del metodo è misurare il grado di assorbimento della luce nell'intervallo di lunghezze d'onda da 700 a 1000 nm. Il sensore del saturimetro cerebrale viene applicato sulla superficie priva di peli del cuoio capelluto del paziente, preferibilmente sulla zona frontale. Il design del sensore include un emettitore che emette luce laser monocromatica con lunghezze d'onda specifiche e due rilevatori che percepiscono la luce situati a diverse distanze dall'emettitore. Il primo rilevatore, situato più vicino all'emettitore, percepisce la luce riflessa dai tessuti superficiali. Un rilevatore più distante riceve la luce riflessa dall'intero spessore del tessuto. L'elaborazione computerizzata dei segnali ricevuti consente di calcolare i valori direttamente correlati al cervello.
Il contenuto totale di emoglobina riflette il grado di afflusso di sangue nelle aree pericorticali del cervello. Quando la concentrazione di emoglobina cambia a causa di una perdita di sangue o dopo una trasfusione di sangue, questo valore può indicare l'entità di questi cambiamenti. Il rapporto tra ossiemoglobina e deossiemoglobina è espresso come saturazione di ossigeno tissutale locale dell'emoglobina (rS02) e caratterizza i processi di apporto e consumo di ossigeno da parte dei tessuti. Questo valore dipende dalla perfusione dei tessuti, dalla capacità di ossigeno del sangue e dal livello di metabolismo nelle cellule cerebrali. Nei bambini di età superiore ai 6 anni, i valori normali di saturazione cerebrale locale sono del 65-75%. Un aumento del contenuto di ossiemoglobina può indicare un aumento della saturazione di ossigeno nel sangue o un'iperemia arteriosa nell'area osservata. Di conseguenza, una diminuzione di questo indicatore indica processi opposti. Un aumento della quantità di deossiemoglobina indica ipossiemia, che si manifesta con una diminuzione della saturazione di ossigeno arterioso, o un aumento del consumo di ossigeno nei tessuti. Se per un motivo o per l'altro il deflusso venoso è compromesso, anche questo valore può aumentare. Lo stato ossidativo della citocromo ossidasi dipende interamente dai processi di consegna degli elettroni alla catena degli enzimi respiratori e dalla loro accettazione da parte dell'ossigeno e dell'ossidazione. L'erogazione è un processo relativamente stabile ed è determinata dalla presenza di un substrato (glucosio), mentre l'ossidazione è più labile e dipende dalla presenza di ossigeno nell'ambiente. Una rapida diminuzione della frazione ossidata di Cytaa3 indica una carenza di ossigeno o una diminuzione del metabolismo cellulare. Sulla base della totalità dei dati ottenuti si può giudicare con certezza l'ossigenazione e lo stato metabolico del cervello.
L'ossimetria cerebrale come metodo per monitorare il probabile danno cerebrale ipossico o ischemico può essere utilizzata in pazienti in condizioni critiche durante varie modalità di ventilazione artificiale, fornendo supporto inotropo e volemico, con edema cerebrale e vasospasmo cerebrale. L'opportunità del suo utilizzo in anestesiologia ai fini del monitoraggio intraoperatorio dello stato di ossigeno del cervello nella chirurgia cardiovascolare, nella chirurgia endovascolare dei vasi della testa e del collo, in neurochirurgia e in tutti gli altri casi in cui il rischio di danno cerebrale ipossico o compromesso la perfusione cerebrale è estremamente elevata è evidente. I vantaggi della spettroscopia cerebrale includono la non invasività e la sicurezza di questo metodo, la possibilità di monitoraggio continuo con documentazione dei dati ottenuti.
6.4. Metodi di monitoraggio invasivi.
Il monitoraggio della composizione gassosa del sangue arterioso rappresenta il “gold standard” della terapia intensiva, consentendo una valutazione accurata dello stato degli scambi gassosi polmonari, dell'adeguatezza della ventilazione e dell'ossigenoterapia.
Il sangue arterioso può essere ottenuto in vari modi, il più conveniente è il cateterismo arterioso periferico. Per la valutazione dinamica dello scambio gassoso, è consentito utilizzare punture periodiche delle arterie o condurre un'analisi del sangue capillare arterializzato. I vantaggi e gli svantaggi dei vari metodi di monitoraggio dei gas nel sangue sono presentati nella Tabella 6.4.
| Tabella 6.4. Metodi di monitoraggio invasivo dei gas ematici | ||
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Metodologia |
Vantaggi |
Screpolatura |
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Cateterizzazione arteriosa periferica Punture arteriose periodiche Sangue capillare arterializzato |
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Considerando che il cateterismo delle arterie periferiche, soprattutto nei bambini piccoli, è una procedura difficile e potenzialmente pericolosa, nel loro lavoro quotidiano i medici del reparto di terapia intensiva si accontentano solitamente dell'analisi del sangue capillare arterializzato.
Le indicazioni al cateterismo arterioso nei bambini si presentano quando è necessario utilizzare miscele respiratorie iperossiche (FiO 2 > 0,8) per più di 6 - 12 ore, nonostante la terapia respiratoria intensiva.
Nei bambini, l'arteria radiale viene spesso cateterizzata. Prima del cateterismo è necessario garantire l'adeguatezza del flusso sanguigno collaterale attraverso l'arteria ulnare. La posizione ottimale per la puntura si ottiene con l'estensione e la supinazione della mano. Dopo aver chiarito con la palpazione la posizione dell'arteria radiale (lateralmente al tendine flessore superficiale), la pelle viene trattata con una soluzione antisettica e viene eseguita una puntura con un angolo di 30° contro la direzione del flusso sanguigno. Quando appare il sangue nel padiglione dell'ago, la cannula viene inserita nell'arteria e l'ago viene rimosso. Dopo il fissaggio, la cannula viene collegata ad un sistema di lavaggio continuo con soluzione salina eparinizzata ad una velocità di 1,0-1,5 ml/ora.
La pressione venosa centrale (CVP) viene monitorata utilizzando un catetere inserito nella vena succlavia o giugulare interna, la cui estremità deve trovarsi alla giunzione della vena cava superiore nell'atrio destro. La posizione del catetere nel letto vascolare è necessariamente monitorata durante l'esame radiografico. La CVP viene solitamente misurata utilizzando un tubo graduato collegato a un catetere (apparecchio Waldmann). Il valore CVP corrisponde approssimativamente alla pressione nell'atrio destro e quindi ci permette di giudicare il volume telediastolico (precarico) del ventricolo destro. La CVP dipende in larga misura dal volume del sangue circolante e dalla contrattilità del lato destro del cuore. Pertanto, il monitoraggio dinamico del valore CVP, soprattutto rispetto ad altri indicatori emodinamici, consente di valutare sia il grado di volume che la contrattilità miocardica.
6.5. Altri metodi di monitoraggio.
Il monitoraggio della temperatura è indicato durante l'anestesia, il trattamento degli stati febbrili e l'allattamento dei neonati. Per il controllo della temperatura in anestesia e terapia intensiva vengono utilizzati termometri elettronici con display digitale. I sensori di questi dispositivi sono termistori di varie forme, adatti ad aderire alla pelle o ad inserirsi in un organo cavo. Le informazioni più complete si possono ottenere monitorando contemporaneamente la temperatura periferica (sensori cutanei) e la temperatura centrale (sensori rettali, esofagei, intravascolari). In questo caso, non solo vengono monitorate le deviazioni dalla temperatura normale (iper o ipotermia), ma viene valutato indirettamente anche lo stato emodinamico, poiché il gradiente della temperatura centrale e periferica è correlato al valore dell'indice cardiaco. Ad esempio, con ipovolemia e shock, sullo sfondo di una diminuzione della gittata cardiaca e della perfusione tissutale, si verifica un aumento significativo del gradiente di temperatura.
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