Резекция головки бедренной кости. Реабилитация животных. Восстановительный план может состоять из

Ветеринарная физическая реабилитация - комплекс мер, направленных на восстановление утраченных в результате травмы или заболевания функций.

В ветеринарном центре Зоостатус доступны следующие методики:
? гидротерапия:
? бассейн (терапевтическое плавание и упражнения в воде)
? водная беговая дорожка
? гидромассаж, упражнения с противотоком
? активная кинезиотерапия (терапия с помощью движения)
? упражнения на фитболах, балансировочных платформах, кавалетти
? сухая беговая дорожка
? мануальная терапия (массаж, поддержание пассивной амплитуды движений в суставах, растяжка, рефлексотерапия)
? электростимуляция:
? электромиостимуляция (повышение выносливости мышц);
? транскутанная электростимуляция (обезболивание);
? дарсонвализация
? Термотерапия (терапия теплом и холодом), ультразвуковая терапия
? ЭУВТ - экстракорпоральная ударно-волновая терапия.

Когда реабилитация возможна и необходима?
Спектр возможностей ветеринарной реабилитации чрезвычайно широк. Пациентов реабилитолога можно условно разделить на несколько больши групп:
? ортопедические пациенты;
? неврологические пациенты;
? пациенты, испытывающие хроническую боль
? спортивные и рабочие животные
? животные, страдающие излишним весом.
Разберем подробнее, с какими проблема можно бороться в каждой из групп.

Ортопедическая реабилитация.
К ортопедическим пациентам относятся животные с проблемами опорно-двигательного аппарата, как нуждающиеся в хирургическом вмешательстве, так и те, которые лечатся консервативно.

1. Подготовка к ортопедическим операциям.
Часть ортопедических операций плановые, к которым есть время подготовиться.
Например, это такое распространенное вмешательство, как резекция головки бедра. Эта операция показана при болезни Пертеса, дисплазии тазобедренного сустава, травматическом вывихе тбс.
Успех операции и скорость послеоперационного восстановления напрямую зависит от хорошего обмускуления пациента. При нарушении опороспособности на больную конечность развивается атрофия (гипотрофия) мышц, нарушается физиологическая амплитуда движений в суставах, формируются патологические паттерны шага (нефизиологичный постав конечности, который приводит к перераспределению нагрузки).
Однако, к сожалению, далеко не все хирурги знают о предоперационной подготовке и заинтересованы в ней, хотя постепенно ситуация меняется.
Предоперационная подготовка позволить в разы сократить период восстановления после операции, и значительно облегчит работу хирурга (а значит, и улучшит качество проводимой процедуры).
Операции на грудных конечностях (по поводу различных форм дисплазии локтя), коррекции вальгусной деформации (коррегирующие остеотомии) также часто проводятся планово и имеют лучший прогноз при правильной физической нагрузке в предоперационный период.
Безусловно, особо актуально применение методов физической реабилитации перед оперативным лечением у рабочих и спортивных собак, которым актуально скорейшее возвращение к обычной активности.

2. Восстановление после ортопедических операций.
Необходимость реабилитации после хирургического лечения травм опорно-двигательного аппарата более очевидна.
Вынужденная (непосредственно из-за повреждения) или необходимая ввиду операционной техники иммобилизация (обездвиживание) конечности или снижение нагрузки, неизбежно приводит к снижению мышечной массы, уменьшению эластичности связочного аппарата, что замедляет возвращение к полной функциональности или делает его вовсе невозможным.
Составление программы реабилитации актуально для пациентов, перенесших:
- остеосинтез (особенно при сложных или застарелых переломах, при переломах у возрастных животных, крупных и массивных собак, у животных с проблемами несращения костных отломков)
- хирургичскую стабилизацию травматических вывихов (вывих тбс)
- корректирующие остеотомии (операции при вальгусной деформации, разрыве передней крестообразной связки (TTO, TPLO), корректирующие операции при дисплазии тазобедренного сустава (TPO, DPO)
- операции по поводу нестабильности коленной чашечки (ушивание капсулы сустава, V-образное углубление блока колена, транспозицию бугристости)
- резекционную артропластику (резекцию головки бедра)
- операции, в том числе и артроскопические, на локтевом суставе
- артродез любого сустава
- ампутацию конечностей (возможно обучить автономности и самостоятельному передвижению собаку после ампутации как одной, так двух конечностей, и, что особенно важно, верно перераспределить нагрузку).

3. Помощь животным в условиях невозможности хирургической операции, консервативное лечение ряда патологий .
В ряде случаев животному может быть противопоказано проведение операции либо проблема не может быть решена хирургическим методом (например, артроз). В этом случае визит к реабилитологу поможет улучшить качество жизни питомца:
? снять болевой синдром (особенно актуально ввиду ограниченности доступных анальгетиков на российском рынке) - прежде всего, это методы физиотерапии - транскутанная электростимуляция, криотерапия, ударно-волновая терапия.
? улучшить состояние суставов, мышечно-связочного аппарата;
? улучшить мобильность и баланс
? продлить пожилым животным период активной жизни.
При своевременной диагностике дисплазии тазобедренных суставов (в раннем возрасте, от 4 месяцев) или при умеенной степени дисплазии тбс методами физической реабилитации можно полностью решить проблему нехирургическим путем. Также возможно консервативное лечение медиального вывиха коленной чашечки, в ряде случаев - разрыва ПКС.

Неврологическая реабилитация.
К неврологическим пациентам реабилитолога относятся животные с острыми и хроническими травмами спинного мозга, патологиями периферических нервов и нейромускулярными заболеваниями.

Для неврологических пациентов реабилитация зачастую единственный способ вернуться к полноценной жизни (особенно у животных с хроническими повреждениями спинного мозга или с полным разрывом спинного мозга).

Наиболее распространенные неврологические проблемы, с которыми можно обращаться к врачу-реабилитологу:
? болезнь межпозвонковых дисков (дископатия, IVDD) всех типов;
? механические травмы позвоночника (после падений с высоты, автотравм);
? фиброзно-хрящевая эмболия (для пациентов с ФХЭ реабилитация зачастую единственная возможность снова пойти);
? выработка спинальной походки;
? спондимиелопатия (вобблер-синдром)
? дегенеративные заболевания пояснично-крестцового отдела; пояснично-крестцовый стеноз
? повреждение седалищного нерва (в результате травмы, неудачной подкожной инъекции);
? полирадикулоневрит;
? дегенеративная миелопатия;
? дискоспондилит;
? миеломаляция.

Животные с избыточным/недостаточным весом
Каждая четвертая собака (из животных с домашним содержанием) страдает избыточным весом. Это приводит к проблемам со здоровьем (иногда очень серьезным), ухудшает состояние суставов и связок (с возрастом у собак развивается хромота), является важным усугубляющим фактором течения артрозов. У кошек ожирение часто ассоциировано с развитием липидоза печени. Для таких животных рекомендуется разработка программы по коррекции веса - совместно с диетологом, который разрабатывает новый рацион. К сожалению, часто проблему избыточного веса приходится решать уже после того, как это сказалось на здоровье питомца и вылилось в системную проблему. Поэтому если Вы подозреваете, что Вашему любимцу не помешает похудеть, он стал менее активен и игрив - обратитесь к реабилитологу.
Отдельной задачей является восстановление массы тела у животных с истощением.

Спортивные и рабочие животные
Отдельное направление - это работа со здоровыми животными. К ним относятся спортивные (аджилити, фрисби, флайбол, IPO и тд), рабочие, поисково-спасательные и выставочные собаки.
Спортивная медицина обеспечивает грамотную подготовку к физическим нагрузкам в зависимости от их разновидности, увеличивает эффективность и снижает травмоопасность тренировок и соревнований, обеспечивает лечение и реабилитацию после травм. Прием врача спортивной медицины позволит грамотно исправить недостатки экстерьера, подготовить собаку к высоким нагрузкам и улучшить ее координацию и чувство баланса, что крайне важно для профилактики отдаленных последствий микротравм.

Проблемы реабилитации.
Реабилитация - это шаманство
Реабилитация - область доказательной медицины. В России это направление начало развиваться не так давно, и вокруг него слишком много спорных методик - когда метод с доказанной эффективностью соседствует с лечением святой водой. Также часто методы реабилитации используются неграмотно, например, гидротерапия используется по принципу "пусть поплавает, авось поможет”. Хотя на самом деле занятия в воде - это большой пласт упражнений, назначение которых требует отличного знания биомеханики движения, анатомии и проблем конкретного пациента. Из-за избыточного количества неверной информации даже ветеринарные врачи-хирурги порою относятся к реабилитации как к "шаманству”. И одна из задач нашего ветеринарного центра - распространение информации о реабилитации именно как о области доказательной медицины, где все методики прошли проверку на эффективность на мировом уровне.

Реабилитация - это бассейн
К сожалению, существует несколько мифов, из-за которых пациенты слишком поздно обращаются к врачу. И первый из них - что реабилитация это "плавание”.
Поэтому ждут, пока снимутся швы, пока все заживет… Это приводит к атрофии мышц и суставов, и серьезному замедлению процесса восстановления.
Гидротерапия действительно, как правило, показана через 7-12 дней после операции, однако методы физической реабилитации не сводятся к занятиям в воде, и большинство из них применимы в первые дни и часы после операции.
Кроме того, не всегда плавание - панацея. При достаточно большом количестве патологий занятия в бассейне противопоказаны, они ухудшат течение заболевания, именно поэтому необходимо не "просто плавать”, а заниматься реабилитацией по индивидуальной программе исходя из целей и показаний.

Реабилитацию надо начинать через месяц после операции
Чем раньше Вы обратитесь к реабилитологу, тем лучше будет прогноз и результат реабилитационных мероприятий. Реабилитация - это не только занятия в воде, это множество различных методик, которые необходимо начинать применять уже в первые часы после операций или травм. Практически не существует таких проблем, для которых необходимо полная неподвижность животного, и даже в этих случаях есть методы реабилитации, которые улучшат качество его жизни.

Реабилитация требует постоянных посещений клиники

Львиная доля успеха реабилитационных мероприятий - "домашняя работа” владельца. Даже если посещение специальных тренажеров в условиях реабилитационного центра невозможно или затруднительно - почти всегда есть альтернативы, хотя, безусловно, специальное оборудование делает процесс восстановления легче, эффективнее и менее трудозатратным. Контроль ветеринарного врача-реабилитолога, в зависимости от патологии, необходим раз в 3-8 недель.

Екатерина Нигова
сотрудник отделения реабилитации

Результаты клинического осмотра, рентгенографии и анализа движения. Кафедра хирургии, ветеринарный факультет Университета Людвига-Максимилиана, Мюнхен, Германия.

VetCompOrthopTraumatol 2010; 23: 297-305

Оригинальныйисточник: Off W, Matis U. ResektionsarthroplastikdesHüftgelenkesbeiHundenundKatzen.

Klinische, röntgenologische und ganganalytische Erhebungen an der Chirurgischen Tierklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München. Tierärztl Prax 1997; 25: 379–387.

Резюме

С 1978 по 1989 гг. на кафедре ветеринарной хирургии Университета Людвига-Максимилиана, Мюнхен, Германия, было выполнено 132 операции остеотомии головки и шейки бедренной кости у собак и 51 – у кошек. 81 (44%) животное прошло повторный клинический осмотр и рентгенографию в среднем через 4 года после операции, при этом 17 животным также был проведен анализ движения. Функциональные результаты были оценены как хорошие в 38% случаев, удовлетворительные – в 20% и неудовлетворительные – в 42% случаев. Тем не менее 96% владельцев были удовлетворены результатами операции. Как показали кинетические и кинематические измерения, несмотря на облегчение боли после резекции головки и шейки бедренной кости, вследствие операции появились функциональные нарушения как у мелких, так и у крупных собак. Эти нарушения не были заметны при быстром аллюре.

Введение

Остеотомия головки и шейки бедренной кости (ОГБК) – относительно простая процедура, ставшая предметом многих исследований (1, 2, 4–8, 10–12, 18–24). Техники и хирургический доступ варьируются, как и результаты процедуры. Некоторые исследователи основывались исключительно на оценке результата владельцами путем заполнения анкет.

Данное исследование проведено с целью оценки эффективности ОГБК по данным клинического осмотра и рентгенографии пациентов после операции, проведенной на кафедре ветеринарной хирургии, Университет Людвига-Максимилиана, Мюнхен, Германия. Некоторым собакам также проводили анализ кинетики и кинематики, поскольку человеческий глаз не в состоянии правильно оценить движения четвероногого животного в полной мере.

Материалы и методы

В период с 1978 по 1989 г. операции ОГБК подверглись 132 собаки и 51 кошка. Эта процедура применялась в случаях, когда сохранение сустава было неосуществимо или нецелесообразно (рис. 1). Наиболее распространенным показанием у собак был аваскулярный некроз головки бедренной кости из-за болезни Легга-Кальве-Пертеса; большинство животных, страдавших от этой болезни, весило

Во всех случаях использовался краниолатеральный доступ к тазобедренному суставу. После отгибания капсулы сустава и пересечения круглой связки конечность поворачивали на 90° кнаружи. Для остеотомии головки бедренной кости использовали остеотом или вибрационную пилу. Иногда также отсекали малый вертел. Чтобы полностью удалить каудальный край шейки бедренной кости, остеотом или пилу держали перпендикулярно длинной оси шейки бедренной кости (рис.3). Целью этого вмешательства было создание гладкой плоскости резекции без костных выступов. В большинстве случаев суставную капсулу закрывали, чтобы создать слой ткани между вертлужной впадиной и поверхностью распила бедренной кости после удаления головки и шейки (рис. 4) (17). Ближе к концу исследования некоторым животным дополнительно накладывали два шва из прочного медленно рассасывающегося материала для фиксации сухожилий ягодичной мышцы к месту прикрепления прямой мышцы бедра во избежание каудодорсального смещения бедренной кости. Рану ушивали обычным способом. Сразу после операции делали снимки в вентродорсальной проекции для определения плоскости остеотомии.

Последующий осмотр 81 животного (66 собак и 15 кошек) проводился через 7 месяцев – 10 лет после операции (в среднем 4 года) в нашей клинике.

Рис. 1. Показания к остеотомии головки и шейки бедренной кости у 132 собак и 51 кошки.

Рис. 2. Распределение 132 собак и 51 кошки, перенесших остеотомию головки и шейки бедренной кости, по весу (вес 5 собак неизвестен).

Рис. 3. Ориентация остеотома во время остеотомии шейки бедренной кости.

Рис. 4. Капсулу сустава располагали в промежутке между участком остеотомии и вертлужной впадиной во избежание боли из-за контакта двух костных поверхностей.

а) вид тазобедренного сустава в поперечной плоскости до резекции;

b) вид после удаления головки и шейки бедренной кости;

c) закрытие суставной капсулы;

d) вид вертлужной впадины снизу после закрытия суставной капсулы.

Оценивали такие клинические параметры, как хромота, мышечная атрофия, боль при пассивных движениях, крепитация, каудодорсальное смещение бедренной кости и амплитуда движений. Эти объективные переменные дополняли оценкой владельцами следующих показателей:

1. длительность послеоперационных симптомов;
2. длительность послеоперационного периода восстановления;
3. опора на пораженную конечность при медленном аллюре, быстром аллюре, после напряженных физических нагрузок и в холодную или сырую погоду;
4. субъективная оценка успеха хирургического вмешательства.

Оценки присваивали следующим образом:

1. хорошо: отсутствие хромоты, животное полностью опирается на конечность при всех аллюрах;
2. удовлетворительно: легкая хромота, иногда скованность, иногда хромота без опоры на конечность;
3. неудовлетворительно: постоянная хромота от легкой до тяжелой степени, животное часто не опирается на конечность, хромота после физических нагрузок, хромота при рыси и/или галопе, хромота, связанная с погодой.

В 67 случаях (55 собак и 12 кошек) сразу после операции делали рентгеновские снимки, чтобы оценить полноту резекции шейки бедренной кости с удалением или без удаления малого вертела и убедиться в отсутствии острых костных краев по линии остеотомии. 17 собак также исследовали в лаборатории по оценке движения (18, 19). С помощью бегущей дорожки с четырьмя встроенными нагрузочными пластинами оценивали следующие кинетические показатели:

1. длительность фазы опоры (мсек);
2. пик вертикальной опорной нагрузки (% от массы тела);
3. наклон кривой опорной нагрузки (% от массы тела/сек);
4. интеграл (% от массы тела х сек).

Кинематические данные получали с помощью светоотражающих меток, помещенных на гребень подвздошной кости, большой вертел, латеральный мыщелок бедренной кости, лодыжку малоберцовой кости и предплюсну во время движения.

Результаты

Послеоперационная оценка показала укорочение конечности у 68 животных (84%) (каудодорсальное смещение бедренной кости), мышечную атрофию у 61 (75%) животных, уменьшение амплитуды движений при разгибании и отведении тазовой конечности у 60 (74%), симптомы хромоты у 45 (60%), симптомы или болезненность при пассивном движении конечности у 26 (32%) и крепитацию у 8 (10%) животных (таблица 1). Доля собак с весом более 15 кг была небольшой, однако в этой группе наблюдалась тенденция к худшим результатам, чем у более мелких пациентов. Субъективная оценка показала, что наименьшее количество послеоперационных проблем наблюдалось у кошек. Хотя клиническая хромота не была обнаружена ни у одной кошки, владельцы 5 из 15 кошек сообщили об укорочении шага после физической активности, при изменении погоды, быстром или медленном аллюре или после длительных периодов покоя. По наблюдениям владельцев, при нагрузке на оперированную конечность при медленном аллюре 69 (85%) животных выглядели нормально, а нормальная функция при быстром аллюре сохранялась у 52 животных (64%). Хромота после напряженной физической активности отмечена у 19 пациентов (23%), а в холодную погоду – у 20 (24%) (таблица 2).

Тем не менее 78 из 81 (96%) владельцев считали результат операции успешным.

Средняя длительность восстановительного периода составила от 4 до 6 недель у кошек и мелких собак и от 7 до 9 недель у собак весом более 15 кг, хотя период послеоперационной хромоты в последней группе был в среднем короче, чем у пациентов меньшего размера. По информации, полученной из анкет владельцев, и по результатам повторного клинического осмотра функциональные результаты были оценены как хорошие в 38% случаев, удовлетворительные – в 20% и неудовлетворительные – в 42%. Корреляции между массой тела и функциональным результатом не выявлено (табл. 3). Симптомы, имевшиеся до операции, сохранялись в среднем 5 недель у животных с хорошими результатами и в среднем 7 недель у животных с худшими результатами операции (табл. 4).

Послеоперационные рентгеновские снимки показали полную остеотомию головки и шейки бедренной кости у 40 животных (60%), половине из которых также была проведена резекция малого вертела (табл. 5).

Таблица 1. Клинические признаки у 66 собак и 15 кошек через 7 месяцев – 10 лет (в среднем 4 года) после остеотомии головки и шейки бедренной кости.

Клинические параметры
Каудодорсальное смещение бедренной кости
Мышечная атрофия
Уменьшение амплитуды движений
Боль при пассивных движениях
Крепитация

Таблица 2. Субъективная информация, полученная от владельцев 66 собак и 15 кошек после остеотомии головки и шейки бедренной кости.

Клинические параметры	Всего n=81	Собаки			Кошки n=15
			15-25 кг n=51	> 25 кг n=11
Средняя длительность послеоперационных симптомов (П=собаки с болезнью Пертеса; О=остальные собаки)
Средняя длительность послеоперационного восстановления
Нормальная (100%) опора на оперированную конечность - при медленном аллюре - при быстром аллюре
Хромота после напряженной физической активности
Хромота в сырую или холодную погоду
Удовлетворительный результат

Таблица 3. Функциональный результат в зависимости от массы тела.

		Функциональный результат
		Хороший	Удовлетво-рительный	Неудовлетво-рительный
Собаки		16	7	28
	15-25 кг	3	1	-
	> 25кг	2	3	6
Кошки	4,4 кг (в среднем)	10	5	-

Таблица 4. Функциональный результат в зависимости от длительности послеоперационных симптомов.

Пропорция животных с удовлетворительным функциональным результатом была немного больше после неполной резекции, чем после полной резекции. Рентгеновские снимки, сделанные в период последующего наблюдения, показали пролиферацию костной ткани в области малого вертела у 34 животных (51%); 13 из этих животных была проведена резекция малого вертела, а в 21 случае она не проводилась (рис. 5). Окостенение в этой области отмечено у всех кошек (рис. 6), в то время как у собак частота формирования остеофитов после полной и неполной резекции головки и шейки бедренной кости была сходной. Корреляции между формированием остеофитов и функциональным результатом не выявлено.

В среднем анализ движений всех исследованных собак с использованием кинетических данных показал укорочение фазы опоры на оперированную конечность по сравнению с противоположной конечностью (таблица 6). У собак с массой менее 15 кг пик вертикальной опорной нагрузки был незначительно увеличен на шаге, однако увеличен до 13% от массы тела при рыси, в то время как у собак с массой более 25 кг нагрузка на оперированную конечность была ниже в среднем на 6% от массы тела при обоих аллюрах. Правда, лишь одна крупная собака была исследована на бегущей дорожке во время рыси. В качестве меры передачи усилия использовали наклон кривой опорной нагрузки, который у мелких собак был круче, чем у крупных. Интеграл (общая площадь под кривой), являющийся мерой импульса нагрузки, был увеличен только при рыси и снижен при остальных аллюрах из-за сокращения длительности фазы опоры (рис. 7). Кинематические амплитуды тазобедренного, коленного и предплюсневого суставов значительно варьировались, однако графики показали характерную картину для каждого сустава. Угол тазобедренного сустава был слегка уменьшен у мелких собак и заметно уменьшен у крупных, что указывает на сопротивление разгибанию сустава (рис. 8).

Уменьшение угла тазобедренного сустава компенсировалось в основном за счет разгибания в предплюсневом суставе.

Обсуждение

«Первопроходцы», впервые начавшие применять ОГБК в ветеринарии (21, 24), были рады найти многообещающий, простой и недорогой метод лечения сложных нарушений тазобедренного сустава. Однако применение ОГБК в качестве панацеи требует критического рассмотрения. В нашем исследовании эффективность ОГБК была исследована в популяции, ограниченной собаками и кошками с преимущественно хроническими (на протяжении недель) симптомами (14, 16). Наши результаты согласуются с данными Duff and Campbell, которые обнаружили, что прогрессирующая атрофия мышц и контрактуры, сопровождающиеся хромотой, отрицательно сказываются на результате операции (4). В противоположность полной замене тазобедренного сустава, полного восстановления мускулатуры после ОГБК обычно не происходит (9, 15). Возраст животных не коррелировал с результатом, что согласуется с данными Gendreau and Cawley (6).

Таблица 5. Результаты рентгенографии и функциональные результаты у 55 собак и 12 кошек сразу после операции остеотомии головки и шейки бедренной кости и в среднем через 4 года после операции.

Результаты рентгена	Функциональные результаты: собаки (n=55)				Функциональные результаты: кошки (n=12)
Сразу после операции
Неполная резекция
Полная резекция
С удалением малого вертела
Без удаления малого вертела
Последующее наблюдение*
Пролиферация кости
Неполная резекция
Полная резекция
С удалением малого вертела
Без удаления малого вертела
Отсутствие пролиферации кости
Неполная резекция
Полная резекция
С удалением малого вертела
Без удаления малого вертела

*Последующий осмотр проводился в среднем через 4 года после остеотомии головки и шейки бедренной кости.

Установить влияние изменения техники операции, в частности, интерпозиции суставной капсулы или фиксации большого вертела швами, на результат ретроспективно не представлялось возможным, так как истории болезни были неполными. Оценка рентгеновских снимков показала, что удаление малого вертела с целью устранения боли вследствие контакта бедренной и тазовой костей не влияет на исход; пролиферация костной ткани в области резецированного или оставленного малого вертела не коррелировала с функциональным результатом. Частота неудовлетворительных результатов после неполной резекции шейки бедренной кости была немного выше, чем после полной резекции, что соответствует результатам Lee and Fry (10). Однако корреляция между клинической картиной и результатами рентгенографии была незначительной, что согласуется с данными Duff and Campbell (5).

Из 81 собаки и кошки у 38% функция конечности в среднем через 4 года после операции была оценена как хорошая, у 20% – как удовлетворительная и у 42% – как неудовлетворительная. Эти результаты могут показаться плохими по сравнению с данными других исследований, однако следует учитывать, что большинство этих исследований основывались на мнении владельцев (1, 2, 4, 7, 8, 10–12, 20–22, 24). Подавляющее большинство (96%) владельцев наших пациентов также оценило результат как благоприятный.

Несмотря на хромоту и отсутствие опоры на конечность, у некоторых собак не было обнаружено болезненности или ограничения амплитуды движений, которые могут быть ответственны за хромоту.

Пассивное движение оперированной конечности вызывало боль лишь примерно у 33% животных, в то время как хромота наблюдалась в 56% случаев, кроме того, у большего числа животных имелись другие признаки нарушения функции, например, мышечная атрофия (таблица 1). Следовательно, причина хромоты не всегда очевидна. В отсутствии боли хромота может быть механической в результате рубцевания. Результаты анализа движения показали функциональные нарушения у всех 17 собак после ОГБК. У этих животных наблюдалось сокращение времени контакта с опорой независимо от массы тела, даже если хромота не была заметна при клиническом осмотре. У мелких собак вертикальная опорная нагрузка на шаге была почти равной на обеих тазовых конечностях, в то время как у (относительно небольшого числа) крупных собак эта сила была снижена на оперированной конечности, предположительно, из-за стремления животного щадить ее.

Рис. 5. Рентгеновские снимки 8-месячного джек-рассел-терьера весом 5 кг с болезнью Легга-Кальве-Пертеса. Вентродорсальный снимок таза:

a) до операции;

b) сразу после операции с полной резекцией, в том числе малого вертела;

c) через 8 месяцев после операции, легкая пролиферация костной ткани без ухудшения функции.

Рис. 6. Рентгеновские снимки двухлетней кошки весом 3,5 кг с повторным вывихом тазобедренного сустава. Вентродорсальный снимок таза:

a) до операции;

b) сразу после операции с неполной резекцией малого вертела; выраженная пролиферация костной ткани в области малого вертела без ухудшения функции.

За исключением одной собаки, кинетические исследования при рыси были проведены только у мелких собак; результаты показали усиление нагрузки на оперированную конечность. Это явление было отмечено Dueland et al в ходе сравнительного исследования полной замены тазобедренного сустава и ОГБК, что заставило авторов усомниться в превосходстве замены тазобедренного сустава над ОГБК у четвероногих животных (3). Однако результаты анализа походки у людей с укорочением конечностей говорят о том, что усиление нагрузки вызвано сдвигом центра тяжести в сторону укорочения (13).

В нашем исследовании владельцы часто отмечали, что собаки избегали передвигаться рысью. Во время рыси пары конечностей по диагонали движутся навстречу друг другу, и в какой-то момент на одну из тазовых конечностей приходится примерно 60–80% веса тела. Неизвестно, связано ли избегание рыси с появлением этой кратковременной сильной нагрузки или с уменьшением способности к разгибанию в тазобедренном суставе. Судя по нашим кинематическим данным, собаки с уменьшенной амплитудой движений в тазобедренном суставе после ОГБК компенсируют это главным образом за счет большего разгибания в предплюсневом суставе.

В заключение отметим, что настоящее исследование выявило расхождения между результатами объективной клинической оценки и субъективных наблюдений владельцев животных, перенесших ОГБК. Это очевидно показывает: эффективность хирургического лечения не следует определять с помощью анкет. Принятое в настоящее время мнение, что мелкие собаки компенсируют последствия ОГБК лучше крупных, следует пересмотреть в свете наших результатов анализа движения. Уменьшение боли после ОГБК достигается за счет некоторого ухудшения функции конечности даже у мелких собак, у которых хромоту бывает сложно заметить невооруженным глазом из-за их быстрых движений. Таким образом, ОГБК следует ограничить исключительным обстоятельствами, когда сохранение сустава невозможно, либо инфекция или другие противопоказания не позволяют провести замену суставадаже у мелких собак (16).

Таблица 6. Результаты анализа движения 17 собак после остеотомии головки и шейки бедренной кости.

Средние значения			Собаки>15 кг (28,1 – 44,5 кг) Оперированная/ противоположная конечность
Длительность фазы опоры (мсек)
Пик вертикальной опорной нагрузки (% от массы тела)
Наклон кривой опорной нагрузки (% от массы тела)
Импульс (% от массы тела х сек.)
Диапазон угла тазобедренного сустава (градусов)
Диапазон угла коленного сустава (градусов)
Диапазон угла предплюсневого сустава (градусов)

Рис. 7. Кривая силы опоры, йоркширский терьер весом 5,8 кг через 6 лет после остеотомии головки и шейки правой бедренной кости при а) шаге и b) рыси. Ось Y: N = Ньютоны; ось X: время в секундах; F1 = правая грудная конечность; F4 = левая грудная конечность; F2 = правая тазовая конечность; F3 = левая тазовая конечность.

Рис. 8. Схематическое изображение угла тазобедренного и коленного суставов сенбернара весом 44,5 кг через 6 лет и 7 месяцев после остеотомии головки и шейки правой бедренной кости; a) правая тазовая конечность, b) левая тазовая конечность.

Зеленый: угол тазобедренного сустава; красный: угол коленного сустава; ось у: угол (градусы); ось х: время (сек).

Литература:

1. Berzon JL, Howard PE, Covell SJ, et al. A retrospective study of the efficacy of femoral head and neck excisions in 94 dogs and cats. Vet Surg 1980; 9: 88–92.
2. Bonneau NH, Breton L. Excision arthroplasty of the femoral head. Canine Pract 1981; 8, 2: 13–25.
3. Dueland R, Bartel DL, Antonson E. Force-plate technique for canine gait analysis of total hip and excision arthroplasty. J Am Anim Hosp Assoc 1977; 13, 5: 547–552.
4. Duff R, Campbell JR. Long term results of excision arthroplasty of the canine hip. Vet Rec 1977; 101: 181–184.
5. Duff R, Campbell JR. Radiographic appearance and clinical progress after excision arthroplasty of the canine hip. J Small Anim Pract 1978; 19, 8: 439–449.
6. Gendreau C, Cawley AJ. Excision of the femoral head and neck: The long-term results of 35 operations. J Am Anim Hosp Assoc 1977; 13, 5: 605–608.
7. Hofmeyr CFB. Excision arthroplasty for canine hip lesions. Mod Vet Pract 1966; 47, 2: 56–58.
8. Junggren GL. A comparative study of conservative and surgical treatment of Legg-Perthes" disease in the dog. Anim Hosp 1966; 2: 6–10.
9. Kosfeld HU. Der totale Hьftgelenkersatz beim Hund. Klinische, rцntgenologische und ganganalytische Erhebungen in den Jahren 1983 bis 1993. Diss med vet, Mьnchen 1996.
10. Lee R, Fry PD. Some observations on the occurance of Legg-Calvй-Perthes" disease (Coxaplana) in the dog, and an evaluation of excision arthroplasty as a method of treatment. J Small Anim Pract 1969; 5: 309–317.
11. Lippincott CL. Excision arthroplasty of the femoral head and neck utilizing a biceps femoris muscle sling. Part Two: The caudal pass. J Am Anim Hosp Assoc 1984; 20: 377–384.
12. Lippincott CL. A summary of 300 surgical cases performed over an 8 year period: excision arthroplasty of the femoral head and neck with a caudal pass of the biceps femoris muscle sling (Scientific Meeting Abstract). Vet Surg 1987; 16, 1: 96.
13. Lьttschwager P. Zum EinfluЯ statischer und muskulдrer Dysbalancen auf die Bewegungsasymmetrie beim Laufen mit unterschiedlichen Geschwindigkeiten. Dipl.-Arbeit 1992, Sporthochschule Kцln.
14. Matis U, Waibl H. ProximaIe Femurfrakturen bei Katze und Hund. Tierдrztl Prax 1985; Suppl.1: 159–178.
15. Matis U, Knobloch S, Off W. Der Hьftgelenkersatz beim Hund. 9 Jahre Erfahrung an der Chirurgischen Tierklinik der Ludwig-Maximilians-Universitat Mьnchen. 1. Seminar des AMC New York, Tegernsee, 1992 (Abstract).
16. Matis U. Operationsverfahren bei Hьftgelenkdysplasie. Tierдrztl Prax 1995; 23: 426–431.
17. Matis U, Schebitz H, Waibl H. Zugang zum Hьftgelenk von kraniolateral. In: Operationen an Hund und Katze, 2. Aufl. Schebitz H, Brass W (Hrsg.) Berlin: Blackwell.
18. Off W. Klinische und ganganalytische Erhebungen zur Resektionsarthroplastik des Hьftgelenks bei Hund und Katze in den Jahren 1978 bis 1989. Diss med vet Mьnchen 1993.
19. Off W, Matis U. Ganganalyse beim Hund. Teil 2: Aufbau eines Ganglabors und bewegungsanalytische Untersuchungen. Tierдrztl Prax 1997; 25: 303–311.
20. Olsson SE, Figarola F, Suzuki K. Femoral head excision arthroplasty. Clin Orthop Rel Res 1969; 62: 104–112.
21. Ormrod AN. Treatment of hip lamenesses in the dog by excision of the femoral head. Vet Rec 1961; 73: 576–577.
22. Piermattei DL. Femoral head ostectomy in the dog: Indications, technique and results in ten cases. Anim Hosp 1965; 1: 180–188.
23. Seer G, Hurov L. Simultaneous bilateral coxofemoral excision arthroplasty in the dog. Can Vet J 1968; 9: 70–73.
24. Spreull JSA. Excision arthroplasty as a method of treatment of hip joint diseases in the dog. Vet Rec1961; 73: 573–576.

Резекционная артропластика, или резекция головки бедра, является единственной операцией выбора при болезни Пертеса .

Болезнь Легга-Кальве-Пертеса, или просто болезнь Пертеса или асептический некроз головки бедра - патология, проявляющаяся в виде нарушения кровоснабжения головки бедренной кости, что постепенно приводит к ее некрозу и разрушению. По мере развития заболевания усиливаются болевые ощущения, собака полностью перестает пользоваться поврежденной конечностью. Для снятия болевого синдрома и восстановления возможности пользоваться лапой и проводится резекция головки бедра.

Патология имеет выраженную породную предрасположенность - карликовые и декоративные породы собак.

По мере развития болезни Пертеса состояние головки бедренной кости ухудшается. Это необратимые изменения, вернуть сустав в изначальное состояние, сделать его снова ровным и здоровым на данном уровне развития медицины нельзя. Поэтому визит к ветеринарному врачу-ортопеду и реабилитологу, и принятие решения об операции требуется провести как можно раньше, пока сустав не полностью деформирован.

Подготовка к операции

После постановки диагноза, но до назначения срока операции рекомендуется показать питомца врачу-реабилитологу. Часто болезнь Пертеса сопровождается атрофией ягодичных и бедренных мышц. Это, во-первых, сильно затрудняет работу хирурга и увеличивает риск возможных осложнений, а во-вторых, замедлит восстановление опороспособности после операции (в некоторых случаях без помощи реабилитолога собака может так и не начать полноценно пользоваться конечностью). Реабилитолог разработает для Вас программу предоперационной подготовки и послеоперационного восстановления. После достижения поставленных целей (обычно это набор мышечной массы, улучшение эластичности связок и амплитуды движения в суставе), можно планировать совместно с реабилитологом день операции.

Операция

Операция проводится только по предварительной записи, под общим наркозом. Перед операцией необходимо выдержать 12-часовую голодную диету, и не давать воды в течение 4-6 часов. Перед операцией обязательно проводится осмотр Вашей собаки анестезиологом. Пожилых животных, или животных с хроническими заболеваниями желательно записать на прием анестезиолога за 5-7 дней до планируемого дня операции, чтобы в случае необходимости успеть сделать требуемые анализы.

Название операции содержит в себе краткое описание ее смысла - резекционная (resectio, в переводе с латыни - отсечение) артропластика (от греческого árthron — сустав и plastike - ваяние, пластика). Суть операции заключается в отсечении деформированной головки бедра и создании между суставной впадиной и поверхностью бедренной кости зазора из рубцовой ткани, который не позволит соприкасаться костным поверхностям, тем самым полностью предупреждая повторное возникновение болевого синдрома.

Существует два варианта проведения резекции - полная или с сохранением шейки бедра. Однако от второго варианта в современной ветеринарной практике отказались, так как при неполной остеотомии головки бедра часто происходит соприкосновение костных поверхностей, и рецидив болевого синдрома. На рисунке видна пунктирная линия, по которой проводится резекция.

Противопоказаний к проведению операции при болезни Пертеса не существует, возможны противопоказания к проведению анестезии.

После полного выхода из наркоза под наблюдением в стационаре с Вами свяжутся, и вечером этого же дня можно будет забрать собаку домой. Необходимо будет обрабатывать швы и выполнять назначенные реабилитологом упражнения.

Осложнения после операции

Осложнения после операции могут проявиться в виде сером в области шва. При отсутствии восстановительных упражнений возвращение опороспособности может не произойти или будет происходить длительное время, может сохраниться хромота. Снятие швов рекомендуется производить на 10-14 день после операции. Для защиты шва от разлизывания собакой советуем приобрести защитный воротник.

Послеоперационный период

Сразу после операции (в течение первых суток) необходимо продолжить реабилитационную программу . В первые дни необходима криотерапия и PROM, постепенно упражнения будут усложняться.

Цель послеоперационной реабилитации - возвращение опороспособности поврежденной конечности и восстановление обмускуления. Собака отвыкает пользоваться лапой, опора на которую вызывала боль, и эта привычка остается даже после исчезновения болевого синдрома. Длительность восстановления может занять от нескольких дней до нескольких месяцев - в зависимости от степени запущенности проблемы до операции, степени обмускуления, сохранности эластичности связок, и возможности выполнения программы реабилитации. Прогноз на восстановление дает врач-реабилитолог при первичном осмотре.

После грамотно проведенной операции при болезни Пертеса, соблюдении всех рекомендаций реабилитолога и своевременном выполнении упражнений прооперированный тазобедренный сустав практически ничем не будет отличаться от здорового, кроме чуть уменьшенной амплитуды движения.

Стоимость операции при болезни Пертеса

Можно приобрести абонементы на занятия в реабилитационном центре.

Результаты клинического осмотра, рентгенографии и анализа движения. Кафедра хирургии, ветеринарный факультет Университета Людвига-Максимилиана, Мюнхен, Германия.

VetCompOrthopTraumatol 2010; 23: 297-305

Оригинальныйисточник: Off W, Matis U. ResektionsarthroplastikdesHüftgelenkesbeiHundenundKatzen.

Klinische, röntgenologische und ganganalytische Erhebungen an der Chirurgischen Tierklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München. Tierärztl Prax 1997; 25: 379–387.

Резюме

С 1978 по 1989 гг. на кафедре ветеринарной хирургии Университета Людвига-Максимилиана, Мюнхен, Германия, было выполнено 132 операции остеотомии головки и шейки бедренной кости у собак и 51 – у кошек. 81 (44%) животное прошло повторный клинический осмотр и рентгенографию в среднем через 4 года после операции, при этом 17 животным также был проведен анализ движения. Функциональные результаты были оценены как хорошие в 38% случаев, удовлетворительные – в 20% и неудовлетворительные – в 42% случаев. Тем не менее 96% владельцев были удовлетворены результатами операции. Как показали кинетические и кинематические измерения, несмотря на облегчение боли после резекции головки и шейки бедренной кости, вследствие операции появились функциональные нарушения как у мелких, так и у крупных собак. Эти нарушения не были заметны при быстром аллюре.

Введение

Остеотомия головки и шейки бедренной кости (ОГБК) – относительно простая процедура, ставшая предметом многих исследований (1, 2, 4–8, 10–12, 18–24). Техники и хирургический доступ варьируются, как и результаты процедуры. Некоторые исследователи основывались исключительно на оценке результата владельцами путем заполнения анкет.

Данное исследование проведено с целью оценки эффективности ОГБК по данным клинического осмотра и рентгенографии пациентов после операции, проведенной на кафедре ветеринарной хирургии, Университет Людвига-Максимилиана, Мюнхен, Германия. Некоторым собакам также проводили анализ кинетики и кинематики, поскольку человеческий глаз не в состоянии правильно оценить движения четвероногого животного в полной мере.

Материалы и методы

В период с 1978 по 1989 г. операции ОГБК подверглись 132 собаки и 51 кошка. Эта процедура применялась в случаях, когда сохранение сустава было неосуществимо или нецелесообразно (рис. 1). Наиболее распространенным показанием у собак был аваскулярный некроз головки бедренной кости из-за болезни Легга-Кальве-Пертеса; большинство животных, страдавших от этой болезни, весило

Во всех случаях использовался краниолатеральный доступ к тазобедренному суставу. После отгибания капсулы сустава и пересечения круглой связки конечность поворачивали на 90° кнаружи. Для остеотомии головки бедренной кости использовали остеотом или вибрационную пилу. Иногда также отсекали малый вертел. Чтобы полностью удалить каудальный край шейки бедренной кости, остеотом или пилу держали перпендикулярно длинной оси шейки бедренной кости (рис.3). Целью этого вмешательства было создание гладкой плоскости резекции без костных выступов. В большинстве случаев суставную капсулу закрывали, чтобы создать слой ткани между вертлужной впадиной и поверхностью распила бедренной кости после удаления головки и шейки (рис. 4) (17). Ближе к концу исследования некоторым животным дополнительно накладывали два шва из прочного медленно рассасывающегося материала для фиксации сухожилий ягодичной мышцы к месту прикрепления прямой мышцы бедра во избежание каудодорсального смещения бедренной кости. Рану ушивали обычным способом. Сразу после операции делали снимки в вентродорсальной проекции для определения плоскости остеотомии.

Последующий осмотр 81 животного (66 собак и 15 кошек) проводился через 7 месяцев – 10 лет после операции (в среднем 4 года) в нашей клинике.

Рис. 1. Показания к остеотомии головки и шейки бедренной кости у 132 собак и 51 кошки.

Рис. 2. Распределение 132 собак и 51 кошки, перенесших остеотомию головки и шейки бедренной кости, по весу (вес 5 собак неизвестен).

Рис. 3. Ориентация остеотома во время остеотомии шейки бедренной кости.

Рис. 4. Капсулу сустава располагали в промежутке между участком остеотомии и вертлужной впадиной во избежание боли из-за контакта двух костных поверхностей.

а) вид тазобедренного сустава в поперечной плоскости до резекции;

b) вид после удаления головки и шейки бедренной кости;

c) закрытие суставной капсулы;

d) вид вертлужной впадины снизу после закрытия суставной капсулы.

Оценивали такие клинические параметры, как хромота, мышечная атрофия, боль при пассивных движениях, крепитация, каудодорсальное смещение бедренной кости и амплитуда движений. Эти объективные переменные дополняли оценкой владельцами следующих показателей:

1. длительность послеоперационных симптомов;
2. длительность послеоперационного периода восстановления;
3. опора на пораженную конечность при медленном аллюре, быстром аллюре, после напряженных физических нагрузок и в холодную или сырую погоду;
4. субъективная оценка успеха хирургического вмешательства.

Оценки присваивали следующим образом:

1. хорошо: отсутствие хромоты, животное полностью опирается на конечность при всех аллюрах;
2. удовлетворительно: легкая хромота, иногда скованность, иногда хромота без опоры на конечность;
3. неудовлетворительно: постоянная хромота от легкой до тяжелой степени, животное часто не опирается на конечность, хромота после физических нагрузок, хромота при рыси и/или галопе, хромота, связанная с погодой.

В 67 случаях (55 собак и 12 кошек) сразу после операции делали рентгеновские снимки, чтобы оценить полноту резекции шейки бедренной кости с удалением или без удаления малого вертела и убедиться в отсутствии острых костных краев по линии остеотомии. 17 собак также исследовали в лаборатории по оценке движения (18, 19). С помощью бегущей дорожки с четырьмя встроенными нагрузочными пластинами оценивали следующие кинетические показатели:

1. длительность фазы опоры (мсек);
2. пик вертикальной опорной нагрузки (% от массы тела);
3. наклон кривой опорной нагрузки (% от массы тела/сек);
4. интеграл (% от массы тела х сек).

Кинематические данные получали с помощью светоотражающих меток, помещенных на гребень подвздошной кости, большой вертел, латеральный мыщелок бедренной кости, лодыжку малоберцовой кости и предплюсну во время движения.

Результаты

Послеоперационная оценка показала укорочение конечности у 68 животных (84%) (каудодорсальное смещение бедренной кости), мышечную атрофию у 61 (75%) животных, уменьшение амплитуды движений при разгибании и отведении тазовой конечности у 60 (74%), симптомы хромоты у 45 (60%), симптомы или болезненность при пассивном движении конечности у 26 (32%) и крепитацию у 8 (10%) животных (таблица 1). Доля собак с весом более 15 кг была небольшой, однако в этой группе наблюдалась тенденция к худшим результатам, чем у более мелких пациентов. Субъективная оценка показала, что наименьшее количество послеоперационных проблем наблюдалось у кошек. Хотя клиническая хромота не была обнаружена ни у одной кошки, владельцы 5 из 15 кошек сообщили об укорочении шага после физической активности, при изменении погоды, быстром или медленном аллюре или после длительных периодов покоя. По наблюдениям владельцев, при нагрузке на оперированную конечность при медленном аллюре 69 (85%) животных выглядели нормально, а нормальная функция при быстром аллюре сохранялась у 52 животных (64%). Хромота после напряженной физической активности отмечена у 19 пациентов (23%), а в холодную погоду – у 20 (24%) (таблица 2).

Тем не менее 78 из 81 (96%) владельцев считали результат операции успешным.

Средняя длительность восстановительного периода составила от 4 до 6 недель у кошек и мелких собак и от 7 до 9 недель у собак весом более 15 кг, хотя период послеоперационной хромоты в последней группе был в среднем короче, чем у пациентов меньшего размера. По информации, полученной из анкет владельцев, и по результатам повторного клинического осмотра функциональные результаты были оценены как хорошие в 38% случаев, удовлетворительные – в 20% и неудовлетворительные – в 42%. Корреляции между массой тела и функциональным результатом не выявлено (табл. 3). Симптомы, имевшиеся до операции, сохранялись в среднем 5 недель у животных с хорошими результатами и в среднем 7 недель у животных с худшими результатами операции (табл. 4).

Послеоперационные рентгеновские снимки показали полную остеотомию головки и шейки бедренной кости у 40 животных (60%), половине из которых также была проведена резекция малого вертела (табл. 5).

Таблица 1. Клинические признаки у 66 собак и 15 кошек через 7 месяцев – 10 лет (в среднем 4 года) после остеотомии головки и шейки бедренной кости.

Клинические параметры
Каудодорсальное смещение бедренной кости
Мышечная атрофия
Уменьшение амплитуды движений
Боль при пассивных движениях
Крепитация

Таблица 2. Субъективная информация, полученная от владельцев 66 собак и 15 кошек после остеотомии головки и шейки бедренной кости.

Клинические параметры	Всего n=81	Собаки			Кошки n=15
			15-25 кг n=51	> 25 кг n=11
Средняя длительность послеоперационных симптомов (П=собаки с болезнью Пертеса; О=остальные собаки)
Средняя длительность послеоперационного восстановления
Нормальная (100%) опора на оперированную конечность - при медленном аллюре - при быстром аллюре
Хромота после напряженной физической активности
Хромота в сырую или холодную погоду
Удовлетворительный результат

Таблица 3. Функциональный результат в зависимости от массы тела.

		Функциональный результат
		Хороший	Удовлетво-рительный	Неудовлетво-рительный
Собаки		16	7	28
	15-25 кг	3	1	-
	> 25кг	2	3	6
Кошки	4,4 кг (в среднем)	10	5	-

Таблица 4. Функциональный результат в зависимости от длительности послеоперационных симптомов.

Пропорция животных с удовлетворительным функциональным результатом была немного больше после неполной резекции, чем после полной резекции. Рентгеновские снимки, сделанные в период последующего наблюдения, показали пролиферацию костной ткани в области малого вертела у 34 животных (51%); 13 из этих животных была проведена резекция малого вертела, а в 21 случае она не проводилась (рис. 5). Окостенение в этой области отмечено у всех кошек (рис. 6), в то время как у собак частота формирования остеофитов после полной и неполной резекции головки и шейки бедренной кости была сходной. Корреляции между формированием остеофитов и функциональным результатом не выявлено.

В среднем анализ движений всех исследованных собак с использованием кинетических данных показал укорочение фазы опоры на оперированную конечность по сравнению с противоположной конечностью (таблица 6). У собак с массой менее 15 кг пик вертикальной опорной нагрузки был незначительно увеличен на шаге, однако увеличен до 13% от массы тела при рыси, в то время как у собак с массой более 25 кг нагрузка на оперированную конечность была ниже в среднем на 6% от массы тела при обоих аллюрах. Правда, лишь одна крупная собака была исследована на бегущей дорожке во время рыси. В качестве меры передачи усилия использовали наклон кривой опорной нагрузки, который у мелких собак был круче, чем у крупных. Интеграл (общая площадь под кривой), являющийся мерой импульса нагрузки, был увеличен только при рыси и снижен при остальных аллюрах из-за сокращения длительности фазы опоры (рис. 7). Кинематические амплитуды тазобедренного, коленного и предплюсневого суставов значительно варьировались, однако графики показали характерную картину для каждого сустава. Угол тазобедренного сустава был слегка уменьшен у мелких собак и заметно уменьшен у крупных, что указывает на сопротивление разгибанию сустава (рис. 8).

Уменьшение угла тазобедренного сустава компенсировалось в основном за счет разгибания в предплюсневом суставе.

Обсуждение

«Первопроходцы», впервые начавшие применять ОГБК в ветеринарии (21, 24), были рады найти многообещающий, простой и недорогой метод лечения сложных нарушений тазобедренного сустава. Однако применение ОГБК в качестве панацеи требует критического рассмотрения. В нашем исследовании эффективность ОГБК была исследована в популяции, ограниченной собаками и кошками с преимущественно хроническими (на протяжении недель) симптомами (14, 16). Наши результаты согласуются с данными Duff and Campbell, которые обнаружили, что прогрессирующая атрофия мышц и контрактуры, сопровождающиеся хромотой, отрицательно сказываются на результате операции (4). В противоположность полной замене тазобедренного сустава, полного восстановления мускулатуры после ОГБК обычно не происходит (9, 15). Возраст животных не коррелировал с результатом, что согласуется с данными Gendreau and Cawley (6).

Таблица 5. Результаты рентгенографии и функциональные результаты у 55 собак и 12 кошек сразу после операции остеотомии головки и шейки бедренной кости и в среднем через 4 года после операции.

Результаты рентгена	Функциональные результаты: собаки (n=55)				Функциональные результаты: кошки (n=12)
Сразу после операции
Неполная резекция
Полная резекция
С удалением малого вертела
Без удаления малого вертела
Последующее наблюдение*
Пролиферация кости
Неполная резекция
Полная резекция
С удалением малого вертела
Без удаления малого вертела
Отсутствие пролиферации кости
Неполная резекция
Полная резекция
С удалением малого вертела
Без удаления малого вертела

*Последующий осмотр проводился в среднем через 4 года после остеотомии головки и шейки бедренной кости.

Установить влияние изменения техники операции, в частности, интерпозиции суставной капсулы или фиксации большого вертела швами, на результат ретроспективно не представлялось возможным, так как истории болезни были неполными. Оценка рентгеновских снимков показала, что удаление малого вертела с целью устранения боли вследствие контакта бедренной и тазовой костей не влияет на исход; пролиферация костной ткани в области резецированного или оставленного малого вертела не коррелировала с функциональным результатом. Частота неудовлетворительных результатов после неполной резекции шейки бедренной кости была немного выше, чем после полной резекции, что соответствует результатам Lee and Fry (10). Однако корреляция между клинической картиной и результатами рентгенографии была незначительной, что согласуется с данными Duff and Campbell (5).

Из 81 собаки и кошки у 38% функция конечности в среднем через 4 года после операции была оценена как хорошая, у 20% – как удовлетворительная и у 42% – как неудовлетворительная. Эти результаты могут показаться плохими по сравнению с данными других исследований, однако следует учитывать, что большинство этих исследований основывались на мнении владельцев (1, 2, 4, 7, 8, 10–12, 20–22, 24). Подавляющее большинство (96%) владельцев наших пациентов также оценило результат как благоприятный.

Несмотря на хромоту и отсутствие опоры на конечность, у некоторых собак не было обнаружено болезненности или ограничения амплитуды движений, которые могут быть ответственны за хромоту.

Пассивное движение оперированной конечности вызывало боль лишь примерно у 33% животных, в то время как хромота наблюдалась в 56% случаев, кроме того, у большего числа животных имелись другие признаки нарушения функции, например, мышечная атрофия (таблица 1). Следовательно, причина хромоты не всегда очевидна. В отсутствии боли хромота может быть механической в результате рубцевания. Результаты анализа движения показали функциональные нарушения у всех 17 собак после ОГБК. У этих животных наблюдалось сокращение времени контакта с опорой независимо от массы тела, даже если хромота не была заметна при клиническом осмотре. У мелких собак вертикальная опорная нагрузка на шаге была почти равной на обеих тазовых конечностях, в то время как у (относительно небольшого числа) крупных собак эта сила была снижена на оперированной конечности, предположительно, из-за стремления животного щадить ее.

Рис. 5. Рентгеновские снимки 8-месячного джек-рассел-терьера весом 5 кг с болезнью Легга-Кальве-Пертеса. Вентродорсальный снимок таза:

a) до операции;

b) сразу после операции с полной резекцией, в том числе малого вертела;

c) через 8 месяцев после операции, легкая пролиферация костной ткани без ухудшения функции.

Рис. 6. Рентгеновские снимки двухлетней кошки весом 3,5 кг с повторным вывихом тазобедренного сустава. Вентродорсальный снимок таза:

a) до операции;

b) сразу после операции с неполной резекцией малого вертела; выраженная пролиферация костной ткани в области малого вертела без ухудшения функции.

За исключением одной собаки, кинетические исследования при рыси были проведены только у мелких собак; результаты показали усиление нагрузки на оперированную конечность. Это явление было отмечено Dueland et al в ходе сравнительного исследования полной замены тазобедренного сустава и ОГБК, что заставило авторов усомниться в превосходстве замены тазобедренного сустава над ОГБК у четвероногих животных (3). Однако результаты анализа походки у людей с укорочением конечностей говорят о том, что усиление нагрузки вызвано сдвигом центра тяжести в сторону укорочения (13).

В нашем исследовании владельцы часто отмечали, что собаки избегали передвигаться рысью. Во время рыси пары конечностей по диагонали движутся навстречу друг другу, и в какой-то момент на одну из тазовых конечностей приходится примерно 60–80% веса тела. Неизвестно, связано ли избегание рыси с появлением этой кратковременной сильной нагрузки или с уменьшением способности к разгибанию в тазобедренном суставе. Судя по нашим кинематическим данным, собаки с уменьшенной амплитудой движений в тазобедренном суставе после ОГБК компенсируют это главным образом за счет большего разгибания в предплюсневом суставе.

В заключение отметим, что настоящее исследование выявило расхождения между результатами объективной клинической оценки и субъективных наблюдений владельцев животных, перенесших ОГБК. Это очевидно показывает: эффективность хирургического лечения не следует определять с помощью анкет. Принятое в настоящее время мнение, что мелкие собаки компенсируют последствия ОГБК лучше крупных, следует пересмотреть в свете наших результатов анализа движения. Уменьшение боли после ОГБК достигается за счет некоторого ухудшения функции конечности даже у мелких собак, у которых хромоту бывает сложно заметить невооруженным глазом из-за их быстрых движений. Таким образом, ОГБК следует ограничить исключительным обстоятельствами, когда сохранение сустава невозможно, либо инфекция или другие противопоказания не позволяют провести замену суставадаже у мелких собак (16).

Таблица 6. Результаты анализа движения 17 собак после остеотомии головки и шейки бедренной кости.

Средние значения			Собаки>15 кг (28,1 – 44,5 кг) Оперированная/ противоположная конечность
Длительность фазы опоры (мсек)
Пик вертикальной опорной нагрузки (% от массы тела)
Наклон кривой опорной нагрузки (% от массы тела)
Импульс (% от массы тела х сек.)
Диапазон угла тазобедренного сустава (градусов)
Диапазон угла коленного сустава (градусов)
Диапазон угла предплюсневого сустава (градусов)

Рис. 7. Кривая силы опоры, йоркширский терьер весом 5,8 кг через 6 лет после остеотомии головки и шейки правой бедренной кости при а) шаге и b) рыси. Ось Y: N = Ньютоны; ось X: время в секундах; F1 = правая грудная конечность; F4 = левая грудная конечность; F2 = правая тазовая конечность; F3 = левая тазовая конечность.

Рис. 8. Схематическое изображение угла тазобедренного и коленного суставов сенбернара весом 44,5 кг через 6 лет и 7 месяцев после остеотомии головки и шейки правой бедренной кости; a) правая тазовая конечность, b) левая тазовая конечность.

Зеленый: угол тазобедренного сустава; красный: угол коленного сустава; ось у: угол (градусы); ось х: время (сек).

Литература:

1. Berzon JL, Howard PE, Covell SJ, et al. A retrospective study of the efficacy of femoral head and neck excisions in 94 dogs and cats. Vet Surg 1980; 9: 88–92.
2. Bonneau NH, Breton L. Excision arthroplasty of the femoral head. Canine Pract 1981; 8, 2: 13–25.
3. Dueland R, Bartel DL, Antonson E. Force-plate technique for canine gait analysis of total hip and excision arthroplasty. J Am Anim Hosp Assoc 1977; 13, 5: 547–552.
4. Duff R, Campbell JR. Long term results of excision arthroplasty of the canine hip. Vet Rec 1977; 101: 181–184.
5. Duff R, Campbell JR. Radiographic appearance and clinical progress after excision arthroplasty of the canine hip. J Small Anim Pract 1978; 19, 8: 439–449.
6. Gendreau C, Cawley AJ. Excision of the femoral head and neck: The long-term results of 35 operations. J Am Anim Hosp Assoc 1977; 13, 5: 605–608.
7. Hofmeyr CFB. Excision arthroplasty for canine hip lesions. Mod Vet Pract 1966; 47, 2: 56–58.
8. Junggren GL. A comparative study of conservative and surgical treatment of Legg-Perthes" disease in the dog. Anim Hosp 1966; 2: 6–10.
9. Kosfeld HU. Der totale Hьftgelenkersatz beim Hund. Klinische, rцntgenologische und ganganalytische Erhebungen in den Jahren 1983 bis 1993. Diss med vet, Mьnchen 1996.
10. Lee R, Fry PD. Some observations on the occurance of Legg-Calvй-Perthes" disease (Coxaplana) in the dog, and an evaluation of excision arthroplasty as a method of treatment. J Small Anim Pract 1969; 5: 309–317.
11. Lippincott CL. Excision arthroplasty of the femoral head and neck utilizing a biceps femoris muscle sling. Part Two: The caudal pass. J Am Anim Hosp Assoc 1984; 20: 377–384.
12. Lippincott CL. A summary of 300 surgical cases performed over an 8 year period: excision arthroplasty of the femoral head and neck with a caudal pass of the biceps femoris muscle sling (Scientific Meeting Abstract). Vet Surg 1987; 16, 1: 96.
13. Lьttschwager P. Zum EinfluЯ statischer und muskulдrer Dysbalancen auf die Bewegungsasymmetrie beim Laufen mit unterschiedlichen Geschwindigkeiten. Dipl.-Arbeit 1992, Sporthochschule Kцln.
14. Matis U, Waibl H. ProximaIe Femurfrakturen bei Katze und Hund. Tierдrztl Prax 1985; Suppl.1: 159–178.
15. Matis U, Knobloch S, Off W. Der Hьftgelenkersatz beim Hund. 9 Jahre Erfahrung an der Chirurgischen Tierklinik der Ludwig-Maximilians-Universitat Mьnchen. 1. Seminar des AMC New York, Tegernsee, 1992 (Abstract).
16. Matis U. Operationsverfahren bei Hьftgelenkdysplasie. Tierдrztl Prax 1995; 23: 426–431.
17. Matis U, Schebitz H, Waibl H. Zugang zum Hьftgelenk von kraniolateral. In: Operationen an Hund und Katze, 2. Aufl. Schebitz H, Brass W (Hrsg.) Berlin: Blackwell.
18. Off W. Klinische und ganganalytische Erhebungen zur Resektionsarthroplastik des Hьftgelenks bei Hund und Katze in den Jahren 1978 bis 1989. Diss med vet Mьnchen 1993.
19. Off W, Matis U. Ganganalyse beim Hund. Teil 2: Aufbau eines Ganglabors und bewegungsanalytische Untersuchungen. Tierдrztl Prax 1997; 25: 303–311.
20. Olsson SE, Figarola F, Suzuki K. Femoral head excision arthroplasty. Clin Orthop Rel Res 1969; 62: 104–112.
21. Ormrod AN. Treatment of hip lamenesses in the dog by excision of the femoral head. Vet Rec 1961; 73: 576–577.
22. Piermattei DL. Femoral head ostectomy in the dog: Indications, technique and results in ten cases. Anim Hosp 1965; 1: 180–188.
23. Seer G, Hurov L. Simultaneous bilateral coxofemoral excision arthroplasty in the dog. Can Vet J 1968; 9: 70–73.
24. Spreull JSA. Excision arthroplasty as a method of treatment of hip joint diseases in the dog. Vet Rec1961; 73: 573–576.

Существует несколько форм хирургического вмешательства , которые применяются для лечения . Они индивидуальны и зависят от возраста животного, состояния и степени выраженности дисплазии.

Ювенильный лонный симфизиодез

Ювенильный лонный симфизиодез (ЮЛС) выполняется у собак возрастом менее шести месяцев. Идеальный возраст для ЮЛС - 4 месяца. Операция включает в себя стимуляцию сращения лонного сочленения в период роста щенка для улучшения устойчивости тазобедренного сустава. В сущности, ЮЛС имеет тот же эффект, что и тройная остеотомия таза (TOТ), за исключением того, что для этого требуется всего лишь одна процедура. Во время проведения ЮЛС животное желательно стерилизовать, это поможет избежать неэтичного разведения и распространения дисплазии у собак в дальнейших поколениях. В целом ЮЛС является менее инвазивным и дорогостоящим методом, чем ТОТ хирургия.

Концепция тройной остеотомии таза

Концепция тройной остеотомии таза (TOТ) заключается в стабилизирующей реконструкции тазобедренного сустава. Обычно она применима у молодых собак с дисплазией до 12 месячного возраста, у которых головка бедренной кости покрыта гиалиновым хрящом в недостаточной степени (то есть значительно повреждена). Операция помогает остановить подвывих и минимизировать гиперподвижность, которые приводят к тяжелым артритам. При первых признаках дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов (ДДЗ) у собаки, необходимо обсудить вопрос о применении ТОТ хирургии. ТОТ, как правило, используется у собак со смещениями бедер. Если необходима двусторонняя процедура ТОТ, то желательно провести не одну сложную операцию сразу, а разделить их на две операции с интервалом в 30-60 дней. Подобная техника более приемлема и менее травматична для собаки.

Остэктомия головки бедра

Остэктомия головки бедра (ОГБ), замена тазобедренного сустава, это наиболее сложный вид оперативной восстановительной хирургии, обычно применяющийся у взрослых собак, страдающих от сильного остеоартрита. Замена тазобедренного сустава рекомендована многим собакам с дисплазией еще и потому, что она имеет неплохие результаты в период восстановления после операции. Процедура включает удаление головки бедренной кости, ее шейки и ушивание суставной капсулы. Проводить операцию желательно животному без излишнего веса, а если собака все же имеет лишний вес, необходимо предварительно назначить низкокалорийную диету и максимально снизить его. После операции необходимо назначение комплексной физиотерапии. Собаки малых и средних размеров, как правило, чувствуют себя после ОГБ хорошо. У крупных собак результат операции не прогнозируем, однако он все же успешен в 85% случаев.

Тотальное замещение тазобедренного сустава

Тотальное замещение тазобедренного сустава (ТЗТС) - включает в себя замену суставной впадины на элемент из полиэтилена высокой плотности, а головки, на протез из металлического сплава кобальт-хрома или титана. Для крепления протезов используется специальный костный цемент (полиметил-метакрилат), хотя существуют и бесцементные системы или комбинированные системы, которые так же хорошо себя зарекомендовали. В сущности, техника ТЗТС обеспечивает собаку искусственным бедром. Для подобного рода операции необходимо дождаться прекращения роста собаки, что обычно происходит между 9 и 12 месяцами ее жизни. Как правило, ТЗТС применима для животных весом от 20 килограмм. Собака с артритом ТБС, но не страдающая от сильных болевых ощущений и имеющая нормальные функции бедра не является кандидатом для данной операции. ТЗТС - это дорогостоящая процедура, но она имеет высокий процент успеха. Собаки чувствуют себя более комфортно, и качество их жизни улучшается более чем на 90%.

Пластика поврежденного сустава

Пластика поврежденного сустава у собак с дисплазией выполняется тогда, когда эндопротезирование тазобедренного сустава является экономически нецелесообразным. Данный вид хирургической операции предполагает удаление головки тазобедренного сустава, оставляя мышцы для взаимодействия в качестве пружинящей основы и своеобразной замены сустава. Эта операция наилучшим образом зарекомендовала себя у собак весом до 24 килограммов и у собак с хорошо развитой мускулатурой бедра.

Владельцу животного следует учесть тот факт, что, как и при любой хирургической процедуре, все вышеизложенные варианты хирургической коррекции дисплазии тазобедренного сустава у собак , могут предполагать осложнения, ибо любая операция влечет определенную степень риска. Подобные осложнения включают в себя инфекции, вывихи, переломы бедренной кости, расшатывание имплантатов и повреждение нервов. Однако, в целом, процент возникновения осложнений довольно невелик.

Профилактика дисплазии тазобедренного сустава у собак

Если перед человеком стоит выбор приобретения породистой собаки, то обязательным фактором при этом является поиск ответственного селекционера. Это, к сожалению не так просто. Неверным является распространенное мнение, что если у двух собак-родителей нет дисплазии тазобедренного сустава, то дисплазии, якобы, не может быть и у их потомства. Это совершенно не соответствует действительности. Две собаки, обследованные рентгенологически и не имеющие дисплазии могут производить потомство с этим заболеванием, при условии, что у них есть гены, ответственные за появление и развитие дисплазии. Поэтому решающее значение в снижении вероятности разведения собак с дисплазией тазобедренного сустава имеет жесткая и правильная селекция.

Ответственность селекционеров обеспечивает собакам, которых они разводят, хорошее здоровье на многие поколения вперед. Они также должны следить за сбалансированностью мускулатуры задних конечностей собак, так как данный показатель в целом снижает количество случаев дисплазии. Для тех, кто хочет купить собаку и снизить риск возможности приобретения животного с дисплазией ТБС, лучшим способом будет изучение распространения этого заболевания в родословной щенков. Лучше всего изучить родителей, бабушек и дедушек трех или четырех поколений.

К сожалению, некоторые заводчики в питомниках, а заводчики-любители тем более, уделяют очень мало внимания генетическому здоровью своих питомцев, поэтому существует большая вероятность дисплазии тазобедренного сустава в потомстве собак от недобросовестных селекционеров.

Для собак, у которых дисплазия тазобедренного сустава усугублена неправильным питанием, не рекомендуются прыжки. Владельцам собак с генетической предрасположенностью к дисплазии важно знать основную информацию по правильному питанию животных с подобными отклонениями. Если щенок имеет генетическую предрасположенность к дисплазии тазобедренного сустава , то кормление с большим содержанием калорий и высоким содержанием белка позволит ему набрать лишний вес, который только повысит вероятность развития заболевания, потому что кости и мышцы растут слишком быстро.

Перекармливание собаки вызывает ожирение и также усугубляет дисплазию, вызывая воспаление суставов и дополнительное давление на суставные поверхности.

Сбалансированные, правильные физические упражнения при дисплазии у собак особенно важны. Например, силовые упражнения в виде прыжков оказывают дополнительную нагрузку на задние ноги собаки, что может привести к ухудшению состояния тазобедренных суставов. Важно избегать повторяющихся действий, которые могут вызывать повторяющиеся растяжения мышц.

После того, как у собаки выявили или дисплазию тазобедренного сустава , владельцы собаки должны следовать рекомендациям ветеринара по правильным физическим нагрузкам и правильному питанию.

Большинство собак с дисплазией тазобедренных суставов способны прожить полноценную активную жизнь при эффективном соблюдении рекомендаций и правил, которые на самом деле не так уж и сложны. Самое главное - не терять времени и начинать заботиться о здоровье собаки как можно скорее, при самых начальных признаках дисплазии. Это залог успеха и длительной качественной жизни собаки. Любой ответственный владелец животного должен помнить об этом.